PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode
Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com
FORMULIR PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN DAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………
Alamat :…………………………………
Nomor Telepon :…………………………………
Sebagai : Pasien/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/…………………dari pasien berikut ini :
Nama Pasien :…………………………………
Nomor BPJS/KTP :…………………………………

Bahwa telah diberikan penjelasan tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien dan
keluarga di UPTD Puskesmas Ulak Rengas sebagai berikut:

HAK PASIEN
1. Hak atas pelayanan yang manusiawi adil dan jujur.
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu.
3. Hak memilih tenaga kesehatan
4. Hak meminta pendapat
5. Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki.
6. Hak untuk memperoleh penjelasan secara lengkap tentang tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap dirinya.
7. Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
8. Hak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
9. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan.
10. Hak untuk mengajukan usul, saran atas pelayanan puskesmas.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu berobat seperti : Kartu BPJS/KIS/Askes/KTP dan
Membawa KK.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan
kepada dokter/dokter gigi yang merawatnya.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter/dokter gigi dalam pengobatannya.
4. Mematuhi peraturan/ketentuan dan tata tertib yang berlaku di puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat, saya ucapkan terimaksih.

Ulak Rengas,……………………...
Pasien/Keluarga Petugas Pemberi Informasi

-------------------------------- -----------------------------------
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
 PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan
saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Ulak Rengas, akan
terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Ulak rengas
melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Ulak Rengas …………………………………..

Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode
Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN PASIEN RAWAT JALAN Nama :
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Tgl. Lahir :
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas
 Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 No. Rm :
(DIISI DOKTER) Alamat :
No. Hp :

FORM ISIAN DOKTER

UNIT :…………………………………….. Tanggal : ………………………………………. Jam :………..

ANAMNESIS (S) □Auto anamnesis □ Alloanamnesis dengan:

1. Keluhan Utama : …….……………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….……………………………………………
3. Riwayat Penyakit Terdahulu : .………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya: ……………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN UMUM (O)

Tanda-tanda vital : TD :…………/………….mmHg. RR :…………….x/menit. Suhu :………..C
HR :………..x/menit SpO2 :…………..% Skala Nyeri:…………………
Keadaan Umum : Kesadaran :

1. Kepala : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….

2. Mata : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
3. Leher : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
4. THT : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
5. Paru : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
6. Jantung : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
7. Abdomen : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
8. Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
9. Kulit : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
10.……………………

Gambar Depan Gambar Belakang

PENGKAJIAN AWAL DOKTER LEMBAR 1

PEMERIKSAAN KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A)
Primer :

Sekunder :

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

Edukasi :

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
□ Hasil pemeriksaaan
□ Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
□ Komplikasi yang mungkin terjadi

DIRUJUK KE:

Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Pasien/ keluarga

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

PENGKAJIAN AWAL DOKTER LEMBAR 2

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN PASIEN RAWAT JALAN Nama :
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Tgl. Lahir :
 Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas No. Rm :
Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556
Alamat :
(DIISI PERAWAT) No. Hp :
UNIT :…………………………………….. Tanggal : ………………………………………. Jam :………..
FORM ISIAN PERAWAT □Auto anamnesis □ Alloanamnesis dengan………………………………………

1.Keluhan Utama : …….……………………………………………………………………………………………………………………

2.Riwayat Kesehatan Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Hipertensi  Hepatitis  Jantung
 Diabetes  TB Paru 
 Opname di RS………x  Lain- Ginjal
lain……………
4. Riwayat Alergi : □ Tidak Ada □ Ada :………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………..
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)
 Spontan  Operasi  Di Rumah Sakit………….
 Cukup Bulan  Kurang Bulan
 BB lahir……….. gram  PB lahir………………..cm
Riwayat Vaksinasi Dasar :
 BCG  Hepatitis  DPT  Campak  Polio
 lanjutan…………
6. Riwayat Kebiasaan :
Rokok :  YA  Tidak Alkohol :  YA  Tidak
Obat tidur :  YA  Tidak Olah raga :  YA  Tidak

7. Riwayat Psikososial dan Pengetahuan

Pengetahuan tentang penyakit ini : □ Tidak Tahu □ Tahu
Perawatan / Tindakan yang dilakukan : □ Tidak Tahu □ Tahu
Adakah keyakinan/Pantangan ? : □ TidakAda □ Ada Jelaskan:………………………………………………………
Kendala komunikasi : □ TidakAda □ Ada Jelaskan: ……………………………………………………
Yang Merawat di rumah : □ TidakAda □ Ada Jelaskan:………………………………………………………

8. Riwayat Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) Asuransi/ BPJS

TANDA VITAL
TD :…………/………...…mmHg RR:…….x/menit Nadi :……….x/menit Suhu :……….C
Nutrisi : BB : …….Kg TB : ……cm Lingkar Kepala ( Khusus Pediatric): ………cm
Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( )Depresi ( ) Lain-lain………….

ASEAMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau anak yang mampu berkomunikasi)
Apakah pasien merasakan nyeri ?
 Ya  Tidak
Pencetus :…………………………………………………………………….
Kualitas :  Tertekan  Terbakar  Melilit
 Tertusuk  Diiris  Mencengkram
Lokasi:…………………………………………………………………………
Skala :……………………………………(berdasarkan skala nyeri) Waktu :  intermiten  Hilang timbul

PENGKAJIAN AWAL PERAWAT/BIDAN LEMBAR 1

No Hasil Kajian Penilaian/Pengkajian

ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO) 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan point (A) dan (B)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
2 Resiko Ditemukan pada salah satu point
Rendah (A) atau (B)
3 Resiko Tinggi Ditemukan pada point (A) dan (B)
 kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
 Ya  tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya  tidak

Resiko Jatuh :  Tinggi………………..,  Sedang………………,  Rendah……………….

Aktifitas Latihan
Jenis Aktivitas Skor Keterangan
Mobilisasi
Skor:
ToiletingMakan/Minum
0 (mandiri)
Mandi 1 (dibantu sebagian)

Berpakaian 2 (perlu bantuan orang lain)

3 (perlu bantuan orang lain dan alat)
Mobilisasi
4 (tergantung / tidak mampu)

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
 Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien untuk makan teratur
 Keseimbangan cairan dan elektrolit  Menganjurkan pasien untuk minum hangat
 Gangguan komunikasi verbal
 Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
 Pola nafas tidak efektif
 Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
 Resiko Infeksi/ sepsis
 Gangguan integeritas kulit / jaringan  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan pola tidur  Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
 Nyeri  Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat
 Intoleransi aktivitas habis
 Cemas  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
 Hipertermi / Hipotermi  …………………………………………………………………………………..
 Konstipasi / diare
 Lain-lain……..
Masalah :
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
Rencana Tindakan :
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………………………………………..
………………………………………………………………...

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian

(…………………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang
PENGKAJIAN AWAL PERAWAT/BIDAN LEMBAR 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
 Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :................................... Jenis Kelamin :  L / P 
Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di R. Tindakan dan kontak Rujukan : Keluhan utama :
awal dengan Petugas Triase  Tidak
Tanggal :  Ya, dari:
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas  Frek. Nafas (24x/Mnt)
 RR < 10x/Mnt >32x/Mnt  Normal
 RR > 32x/Mnt
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler
>2detik
PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI
 Resiko tinggi DI IGD TINDAKAN DI IGD
memburuk  Ada ≥2  Tidak ada
 Nyeri Berat  Problem Kompleks
 Gangguan Psykis  Klinis Stabil
berat
 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE

 R. Tindakan
 R. Pendaftaran
.....................................
Tanda tangan & nama lengkap

LAPORAN OPERASI NAMA : UMUR :

RUANG : NO RM:
BEDAH MINOR
 NAMA ASISTEN NAMA ASISTEN 2
NAMA OPERATOR

DIAGNOSA PRE OPERASI

JENIS ANESTESI NAMA/ MACAM OPERASI BEDAH MINOR:

TANGGAL OPERASI: JAM OPERASI JAM OPERASI LAMA OPERASI

SELE

LAPORAN OPERASI

Tanda tangan Operator

( )

FORMULIR PENANDAAN OPERASI

Prosedur : Tanggal prosedur: