Professional Documents
Culture Documents
Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas A Latar Belakang
Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas A Latar Belakang
PUSKESMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas
karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang
segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau
paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan
dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan
• Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
• Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang
diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan
penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli
lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan
medic
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis
tahun 2006
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi
Nomor Nama Keterangan
Jabatan Formal
1 Koordinator rekam medis D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
B. Distribusi Ketenagaan
A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri
sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan
unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis
dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang
luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap
saat
B. Standar Fasilitas
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan
minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya
nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama
sendiri.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila
sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama
seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.
A. Nama
1. Nama Orang Indonesia
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusum,Suwito
Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari
nama Contoh: santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph,
santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
6. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford
Dinndeks
b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks
B. SISTEM PENOMORAN
C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam
kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam
Medik Tahun kunjungan
Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru
Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan mencari RM
Pendaftaran Pasien Baru,membuatkan KTP, memberi no. antrian poli dan membuat RM baru
Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju
Selesai
BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh
tim pemeriksa