Detalle de la Solicitud 1006939 NO REQUIERE

Obra Social Afinidad Zona Plan Origen

OSPOCE OSPOCE AMBA GAMA Monotributo Social

Extra Capita NO
27988607 - GRAMAJO, ENZO FERNANDO,
Afiliado
DOMICILIO : PEDERNERA 1772 0 - BARRIO OBRERO FERROVIARIO

Ticket NO

Recetario Fecha Receta: 2023-10-18 Fecha Solicitud: 2023-10-18

Los estudios diagnósticos de baja complejidad incluidos en PMO y listado ampliado convenido con Ensalud,podrán ser
realizados sin autorización previa
Prácticas de la Especialidad y Estudios Complementarios dentro de PMO que se detallan a continuación se realizaran 'SIN
AUTORIZACION PREVIA'
Incluyendo:
Alergia - Código 14.01.03
Dermatologia - Código 13.01.04 al 13.01.07
Ecografías/Doppler - Códigos 18
Neumología - Códigos 28 Ej.: espirometría
Anatomía Patológica - Códigos 15. Ej.: Pap
ORL- Códigos 31. Ej: otoemisiones acústicas
Radiografias Simples, mamografías - Códigos 34 Excepto
Intervecionismo CON AUTORIZACION PREVIA
Cardiología - Códigos 17 Ej: Electrocardiograma, Holter,
Ecocardiograma
Urología - Códigos 36. Ej: uroflujometria
Consultas ambulatorias - Códigos 42
Ginecología - Códigos 22 Ej.: Colposcopia
Oftalmología - Códigos 30
Laboratorio en PMO y listado ampliado de PMO cubierto por
Ensalud - Códigos 66
Neurología - Códigos 29 Excepto 290203 Intervencionismo.
Ej.: Electroencefalograma

Se abonan los siguientes coseguros:

Práctica
Coseguro
Consulta Clínica-Gineco-Pediatría
$ 1175.00
Consulta otros especialistas
$ 2203.00
Laboratorio
$ 734.00 cada 6 det + 294.00 cada det extra.
APB
Abona el Afiliado
Radiología
$ 734.00 por estudio

1 de 2
 Ecografía
$ 734.00 por estudio
Otras prácticas de baja complejidad
$ 734.00 por estudio
Otras prácticas de mediana complejidad
$ 1469.00 por estudio
Prácticas de alta complejidad
$ 3671.00 por estudio
Kinesiología-Fonoaudiología
$ 734.00 por sesión
*Coseguros actualizados RESOL-2022-15-APN-CNEPYSMVYM#MT. Consulte aquí
Quedan excluidos de los coseguros pacientes en las categorías Plan Materno Infantil, Discapacidad, Oncologia y HIV.
Toda la medicacion en Vademecum se retira en cualquier farmacia de la red con los descuentos de vademécum. Para
conocer la red de farmacias y vademécum vigente visite Vademécum vigente.
Para acceder a descuentos por cronicidad debe completar formularios especiales.

TODOS LOS ITEMS AUTORIZADOS DEBEN FACTURARSE A LOS VALORES CONVENIDOS

ESTA AUTORIZACIÓN SE ENCUENTRA SUJETA A AUDITORIA DE POST UTILIZACIÓN Y CONDICIONES CONTRACTUALES

Esta orden ha sido gestionada a través de la página web:

San Martin 480

autorizaciones@ensalud.org
Capital Federal
Telefax: 4394-9955 www.ensalud.org

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