CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Chăm sóc vết thương

1. Phân loại vết thương và hướng xử trí
♦ Có 4 loại (theo mức độ NT) :
1/Vết thương SẠCH : vết thương không do chấn thương, không liên quan đến đường hô hấp, hầu họng,
ruột, niệu dục và không bị nhiễm trùng. Ví dụ như mổ thoát vị bẹn,cắt lách ,cắt gan,u buồng trứng,cắt
túi mật do sỏi…
2/Vết thương SẠCH NHIỄM : vết thương không do chấn thương có mở ống tiêu hoá, hầu họng, hô hấp,
niệu dục, không bị nhiễm bẩn.ví dụ như mổ chương trình cắt dạ dày,cắt đại tràng,mở OMC,mổ tuỵ…
3/Vết thương NHIỄM :
 Vết thương do chấn thương < 4h;
 đang vị viêm nhưng không tiết mủ
 các thủ thuật có dây nhiễm với chất tiết từ đường tiêu hóa, hô hấp, hầu họng, niệu dục
 ví dụ như: mổ thừa cấp,viêm túi mật cấp,NT đường mật…
4/Vết thương BẨN :
 do chấn thương >4h
 tiết mủ hoặc có mô hoại tử
 vết mổ VPM do thủng tạng rỗng ,VPM ruột thừa,VPM mật, áp xe gan vỡ,hậu môn nhân tạo…
♦Thay băng :
-vết thương sạch và sạch nhiễm : không thay đến ngày cắt chỉ ,trừ khi sau mổ có dịch máu thì thay.
-vết thương nhiễm : thay băng ngày đầu,sau đó để đến ngày cắt chỉ.
-vết thương bẩn : thay băng mỗi ngày.Nếu mủ ra nhiều có thể thay 2-3lần/d
♦ Cắt chỉ :
-Chỉ tan  không cắt
-Chỉ thép  cắt chỉ ngày 15-20 sau mổ
-Chỉ không tan thường cắt sau 7ngày.Nếu vết mổ dài ,cắt chỉ bỏ mối ,cắt hết vào ngày hôm sau.
-Có dấu hiệu NT vết mổ (thường ngày 3,4 sau mổ) cắt sớm

Chăm sóc dẫn lưu

Dẫn lưu:
 Cần theo dõi: Tình trạng lưu thông của ống dẫn lưu; Dịch ra mỗi ngày (lượng, tính chất, màu
sắc,…); Chân ống (cố định, nhiễm trùng, chảy máu)
 Rút ống dẫn lưu khi đã đạt được mục đích
o Dự phòng
 Dự phòng: chảy máu rút sau 24 – 48 giờ
 Nếu DL theo dõi bc bục miệng nối thì để lâu , sau 3-5 ngày khi cho BN ăn uống
lại bằng đường miệng.
 Mổ cắt TM có mủ nhiều, dính, thì sợ tổn thương giường mật lúc bóc tách, dịch
chảy ra. Khi đó sẽ đặt dẫn lưu dưới gan, 3 ngày sau rút
o Dẫn lưu điều trị: DL ổ áp xe thì để lâu đến khi hết mủ, rút khi dịch vàng nhạt, trong, số
lượng < 30 ml/ngày (20?)
 Biến chứng của ống DL: dính ruột xung quanh, chèn ép mạch máu (hiếm)
Ống Kehr
 Số lượng :dịch mật xuống tá tràng trung bình 700-1200ml/d.Những ngày đầu mật tiết ra Kehr
nhiều ,nhưng sau đó sẽ giảm còn 300-500ml/d (vì Oddi thông).Nếu trên 1500ml tắc nghẽn
dưới Kehr.Nếu không ratắc nghẽn trên Kehr hoặc tắc Kehr bơm rửa.
  Màu sắc :sau mổvàng nâu sậm (do ứ đọng,do sỏi bùn..), vài ngày sau đó vàng trong tiến
triển tốt.Nếu còn lợn cợn bơm rửa. Nếu ra máu chảy máu ĐM sau mổ.
 Chụp kiểm tra qua Kehr ở ngày thứ 7-10 sau mổ, sau đó cho cột thử Kehr
Chụp kiểm tra đường mật sau mổ 7ngày :
a/ Nếu thuốc cản quang thông xuống tá tràng tốt và không có dấu hiệu tắc nghẽnkẹp ống lại 1 ngày ,
rút vào ngày hôm sau nếu ko có dấu hiệu tắc nghẽn trên LS.
b/ Nếu còn sót sỏi nhưng thuốc thông xuống tá tràng, lưu ống Kehr (có thể kẹp) 3 tuần (tgian để tạo
đường hầm Kehr vững chắc) .Sau 3w, hẹn BN lấy sỏi sót.
c/ Nếu còn sót sỏi , thuốc không xuống được tá tràng , lưu ống Kehr 3 tuần (không được kẹp) , sau đó
lấy sỏi qua Kehr.
Nếu Bn già , suy dinh dưỡng , tgian để tạo đường hầm Kehr vững chắc có thể lâu hơn (4-6w)

Biến chứng hậu phẫu

1. Loét dạ dày do stress
Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự hình thành loét là thiếu máu niêm mạc, dẫn đến suy yếu hàng
rào bảo vệ chống lại loét.
Ức chế H2 là thuốc dự phòng chính loét do stress. Tuy nhiên, ở bệnh nhân mổ chương trình và thể trạng
không quá yếu, tần suất loét do stress thấp và việc sử dụng thuốc dự phòng thường qui cần xem xét lại.
việc dùng ức chế H2 thường qui có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi do dịch dạ dày mất khả năng diệt vi
trùng.
2. Liệt ruột
Liệt ruột thường xảy ra sau phẫu thuật bụng, bất kể có thao tác lên ruột hay không. Nó còn có thể gặp
trong phẫu thuật ngoài ổ bụng, do thuốc (narcotics), rối loạn điện giải (hạ K)…
Đa số liệt ruột hết sau 3 – 5 ngày. Ruột non ít bị ảnh hưởng nhất, có thể duy trì nhu động trong suốt giai
đoạn quanh phẫu thuật. dạ dày thường hồi phục chức năng co bóp trong 24h, đại tràng thường 48-72h.
Cơ chế liệt ruột sau mổ chưa rõ, nghĩ là do 2 yếu tố: ức chế phản xạ thần kinh từ trung ương và thay đổi
phản xạ thần kinh trong lòng ruột. Đôi khi bn bị liệt ruột kéo dài sau mổ, có thể do các yếu tố: nhiễm
trùng trong ổ bụng, tụ máu, do thuốc và rối loạn điện giải, do đau.
Vai trò của phẫu thuật nội soi để giảm liệt ruột sau mổ còn nhiều tranh cãi, một số nghiên cứu thấy có
hiệu quả. Đặt ống thông mũi dạ dày thường qui sau mổ cần xem xét lại.
Bn không được ăn uống cho tới khi có bằng chứng của nhu động ruột trở lại, thường là trung tiện được
(người trẻ thường sau 24-72h, người già có thể sau 96h)

3. Tắc ruột sớm sau mổ

Chủ yếu là tắc ruột non, xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau mổ, tần số khoảng 0,7-9,5% các trường hợp
phẫu thuật ổ bụng.
90% tắc ruột sớm sau mổ là do dây dính viêm, do tổn thương bề mặt ruột và phúc mạc thành, dẫn đến
hình thành dây dính giữa ruột và thành bụng. Trong giai đoạn này, chủ yếu các dây dính mới hình thành,
còn trong giai đoạn viêm (giai đoạn sau hết viêm, chỉ còn dây dính chắc, dạng sợi), nên thường không
gây tắc ruột hoàn toàn.
Thoát vị nội là nguyên nhân thường gặp thứ 2, xảy ra khi có một khe hở giữa mạc nối, mạc treo ruột,
hoặc các túi được hình thành trong lúc mổ. Thường nhất là sau phẫu thuật cắt đại tràng, bóc tách mạc
treo nạo hạch. Không giống như tắc do dây dính, loại này thường cần phải can thiệp phẫu thuật do khả
năng cao tắc ruột hoàn toàn và xoắn ruột.
Lồng ruột là nguyê nhân hiếm, thường gặp hơn ở trẻ em. Điểm khởi đầu thường là một khối tại thành
ruột, như u, mỏm cụt cắt ruột thừa…
CT bụng có cản quang có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc ruột sớm và liệt ruột.
Điều trị: đặt thông mũi dạ dày giải áp. Tắc ruột do dính có thể theo dõi một thời gian và điều trị nâng đỡ,
đa số sẽ tự hết, thời gian theo dõi là 14 ngày. Nếu sau 14 ngày, chỉ <10% trường hợp tự thuyên giảm,
nên phẫu thuật được chỉ định. Tắc ruột do thoát vị nội cần mổ sớm.
 4. Nhiễm trùng
Sốt sau mổ:
• Sốt nhẹ trong 24 giờ đầu do đáp ứng chuyển hóa của cơ thể với tổn thương, xẹp phổi
• Sốt trong 1 – 3 ngày sau mổ do nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu
• Sốt từ 5 – 7 ngày sau mổ do nhiễm trùng vết mổ
• Sốt sau 7 ngày do áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc
5. Các biến chứng liên quan vết mổ: tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng, thoát vị, hở
 Hở vết mổ thành bụng: là vết mổ thành bụng bị hở ở phần cân. Chỗ hở có thể là một phần hay
toàn bộ vết mổ Thường được phát hiện sau khi cắt chỉ vết mổ, sau một cơn ho, vết mổ bị bung
• Xử trí: Tạm che ruột bằng dung dich NaCl 0,9%, cho kháng sinh, chuyển bệnh nhân vào
phòng mổ. Phương pháp phẫu thuật: khâu đóng lại thành bụng
 Tụ máu vết mổ: nguyên nhân do cầm máu không kĩ, bệnh nhân có rối loạn đông máu
• Xử trí:
• Tụ máu ít: theo dõi
• Tụ máu nhiều: mở vết mổ, lấy hết máu tụ, cầm máu, đặt dẫn lưu kín, khâu lại
vết mổ
 Tụ dịch vết mổ: xảy ra khá phổ biến sau mổ, dich tụ có thể là huyết thanh hay bạch dịch, có thể
nhiễm trùng thứ phát dẫn đến hình thành ổ áp xe. Tụ dịch vết mổ có thể gặp sau các phẫu thuật
có bóc tách nhiều ở mô dưới da như đoạn nhũ, thoát vị bẹn...
• Xử trí: Chọc hút dịch, băng ép vết thương
 Nhiễm trùng vết mổ: là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho
đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu
thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant)
• Tác nhân: Hơn ½ là vi khuẩn gram(+) (Staphylococcus aureus (MRSA)…), 1/3 là trực
trùng gram(-) (Escherichia coli, Pseudomonas Aeruginosa…), 5% do vi khuẩn yếm khí, do
nấm (Candida Albican). Chia làm 2 loại là nội sinh (vi khuẩn thường trú trên cơ thể người
bệnh) và ngoại sinh (các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời
gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ)
• Phân loại:
• Nhiễm khuẩn vết mổ nông: ở lớp da hay dưới da
• Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: ở lớp cân, cơ.
• Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật
• Nghĩ tới NTVM khi: Đỏ, đau quanh vết mổ; Dẫn lưu thấy có dịch đục thoát ra từ vết mổ;
Sốt
• Kháng sinh dự phòng:
• Được sử dụng trong 2 trường hợp:
o Nguy cơ nhiễm trùng tương đối cao, thường dùng cho phẫu thuật sạch-
nhiễm và nhiễm.
o Nhiễm trùng sau phẫu thuật gây nên những hậu quả tai hại cho BN (cấy
ghép hoặc lắp bộ phận giả).
• Nguyên tắc:
o Nên sử dụng 1 liều KS duy nhất. Cân nhắc thêm 1 liều trong các trường
hợp:
 Phẫu thuật kéo dài >= 4h.
 Phẫu thuật mất máu nhiều.
 Phẫu thuật ở người béo phì.
 Phẫu thuật đại trực tràng (metronidazole uống).
o không dùng KSDP quá 24h sau phẫu thuật.
 Thoát vị vết mổ: có thể xảy ra hoàn toàn (toàn bộ các lơp cân cơ thành bụng bị hở, túi thoát vị
nằm ngay dưới lớp mỡ dưới da) hoặc một phần các lớp cân cơ (khó phát hiện). điều trị: nếu lỗ
nhỏ thì mổ khâu khép lại thành bụng, nếu lớn (>=4cm) thì có thể dùng mảnh ghép.
 6. Áp xe tồn lưu :
gồm 3 loại:
+Áp xe túi cùng Douglas : mót rặn , đi cầu ra phân nhày ,thăm trực tràng cơ vòng nhão và đụng vô túi
cùng Douglas rất đau
 chọc xuyên qua trực tràng hoặc rạch tháo mủ qua âm đạo.Nếu thất bạimở bụng rửa.
+Áp xe dưới hoành: khi áp xe trên mạc treo đại tràng ngang.Trchứng :đau ,sốt ,khó thở ,TDMP, nấc cụt ,
bất thường trên XQ bụng đứng không sửa soạn,SÂ,CT…
chọc dò qua SÂ.Nếu thất bại mở bụng rửa.
+Áp xe trong ổ bụng : RL tiêu hoá , điểm đau mơ hồ ,thay đổi ,SÂ có dịch giữa các quai ruột.
Dùng KS.Nếu thất bại mở bụng rửa.

Dinh dưỡng, dịch truyền, kháng sinh

Vận động:
 Nên ngồi dậy và vận động sớm
 Ngồi dậy và tập đi trong ngày hậu phẫu 1
 Đi lại vào ngày hậu phẫu 3 – 5
Chỉ định nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (tĩnh mạch)
• Suy dinh dưỡng nặng trước mổ
• Hội chứng ruột ngắn

• Tắc ruột, liệt ruột, viêm ruột. Dò đường tiêu hóa (CCĐ fortrans: TR, liệt ruột, thủng ruột, mở hồi
tràng ra da)
Giảm đau: opioid, NSAIDS, acetaminophen.

Hậu môn nhân tạo

HMNT kiểu nòng súng HMNT kiểu quai
- Có xẻ mạc treo Đại tràng - Không xẻ mạc treo
- KT khó hơn - Dễ làm hơn
- Khi đóng HMNT cũng khó hơn vì 2 nòng dính - Đóng dễ , có thể thực hiện ngoài PM.
nhau - Phân xuống được 1 phần
- Phân không xuống được phía dưới  Dùng trong những TH có thể cho 1 ít phân
 Dùng trong những TH tuyệt đối không cho phân xuống (VD nối đại tràng )
xuống dưới (VD vết thương vùng chậu- đại trực
tràng)

HMNT trong hay ngoài phúc mạc:

 HMNT ngoài PM : + ưu điểm : nếu rò thì không gây viêm PM
+ nhược điểm : chảy máu , dễ thoát vị , PM xiết có thể gây hẹp HMNT
-Đóng HMNT trong PM : cắt rời cân , lôi HMNT lên , cắt lọc và đóng lại
-Đóng HMNT ngoài PM : cắt lọc và khâu vùi dưới da  xì rò cũng không vào ổ bụng , tuy nhiên
lưu thông ruột bị thay đổi.
Biến chứng hậu môn nhân tạo:
Sớm Muộn
Chung cho hậu phẫu: Chảy máu, tắc, nhiễm trùng Tắc, hẹp. Sa, thoát vị, u hạt, dãn TM quanh HMNT
Tụt, hoại tử, rò chân HM (Tao Hư Rồi)
Đánh giá khi nào: trong vòng 24-72h sau nhập viện. Đương nhiên là phải giải quyết bệnh cấp cứu xong
mới đánh giá
Đối tượng nào: tất cả

I. Thông tin cần thu thập

1. Thể trạng
 Cân nặng và chiều cao hiện tại (lấy 2 chữ số sau dấu phẩy).
o Cân nặng thường ngày, cân nặng đã mất, trong thời gian bao lâu. Quẩn jean phải trừ
500 gram
o Chiều cao: 5 đểm chạm tường là đầu, vai, mông, bắp cân, gót
 BN ko đứng đc thì dùng chiều dài sải tay phải và vòng cánh tay trái
o Chiều dài sải tay: từ hõm ức  đầu kẽ ngón 3 và 4. Chiều cao = Chiều dài sải tay x2
o Vòng cánh tay trái
 Xác định vị trí đo: BN nằm, cẳng tay gập vuông góc ánh tay, bàn tay ngửa. Dùng bút
chẩm măt sau, điểm giữa đầu vai và mỏm khuỷu
 Đo: BN nằm, cánh tay thả dọc thân người. Đo vòng tròn vuông góc cánh tay
 Ý nghĩa : VCT < 26.2  BMT < 20.5
VCT < 25.3  BMT < 18.5
VCT < 23.4  BMT < 16
2. Tình trạng ăn uống trong 1 tuần trước nhập viện
 Số lượng: ko ăn, ăn 25-50-75%.
 Chất lượng: ăn cái gì: chỉ ăn cháo, súp, sữa, nước …

II. Đánh giá nguy cơ SDD (NRS: nutrition risk screening)

BATS: những con dơi hút máu: BMI, Ăn, Tuổi, Sụt cân
1 2 3
BMI <20.5 hay VCT < 26.2 2
Ăn < 75% 1
Ăn < 50% 2
Ăn < 25% 3
Tuổi 70 1
Sụt 5% 1 tháng 3
Sụt 5% 2 tháng 2
Sụt 5% 3 tháng 1
Sụt 15% 3 tháng 3
Tim mạch: ĐTĐ 1
Hô hấp: đợt cấp COPD
Tiêu hóa: xơ gan có biến chứng
Thận: chạy thận định kz
Ung thư
Gãy xương đùi
Phẫu thuật lớn vùng bụng 2
Tai biến
Viêm phổi nặng
Bệnh máu ác tính
Chấn thương đầu 3
Ghép tủy
Bệnh ặnng (APACHE >10)
 <3: đánh giá lại sau 1 tuần
o 1: bổ sung đường miệng
o 2: đặc trị, có thể cải thiện
 3: đánh giá lại sau 3 ngày. Cần đặc trị nhưng ít cải thiện
 BN cần phẫu thuật thì ngoài NRS 3 thì Albumin máu < 30 g/L cũng cần can thiệp dinh dưỡng
o Chương trình: 14 ngày
o Bán khẩn: 5 ngày
o Khẩn: ngay sau mổ

III. Can thiệp

a) Đường nuôi dưỡng
 TM: sẽ gây thiểu sản ruột, hạn chế dịch truyền, hạn chế vận động. Mắc
 Thường đặt TM ngoại biên vì TM trung tâm (dưới đòn) khó đặt, dễ nhiễm trùng, ko để lâu
đc. Chỉ khi nào P thẩm thấu >860 mOsm/L thì mới truyền TM trung tâm để tránh tắc TM
ngoại biên.
 Sonde dạ dày: thích hợp cho BN phải nuôi ăn lâu dài
b) Chế phẩm
 Bịch 3 ngăn là tốt nhất, có điện giải. Nhưng mắc, mở ra là phải xài hết luôn, ko kẹp lai đc .
Còn phải hội chẩn dinh dưỡng nữa
 Bịch 3 ngăn ko có viatmin. Truyền lâu dài, BN thiếu vitamin B1, gây bệnh não Wernicke, làm
giảm định hướng lực
 Chai đường 20% cần truyền TM trung tâm, nhưng có thể khắc phục bằng cách truyền chạc 3
vào TM ngoại biên
 Chai đường 30% phải truyền trung ương, < 20g/p
 Các chế phẩm thường dùng
o Lipidem 20%
o Glucose 10%
o Aminoplasma 10%
c) Tốc độ bù
Dựa trên nguy cơ BN có thể bị HC refeeding syndrome hay ko

 1 điểm: nguy cơ trung bình 20 kCal/kg trong 48h đầu

 2 điểm: nguy cơ cao 10
 10 điểm: nguy cơ rất cao 5
48h sau tăng thêm 5 kCal/kg

BN 38 kg, cao 1.66 m. Sụt 12 kg trong 6 tháng. Cân nặng l{ tưởng là 66 kg (BMI 18.5). Hiện chỉ ăn được
25% bình thường
Chọn đường nuôi dưỡng: ăn + truyền TM
30 kCal/kg/ngày 1830 kCal/ngày
30 ml/kg/ngày 1830 ml/ngày
Đạm 1.2-1.5 g/kg/ngày 80 g/ngày
Mỡ 0.8-1.2 g/kg/ngày 60 g/ngày
Đường 3-5 g/kg/ngày 250 g/ngày
Sau khi tính xong phải lấy đạm x4, mỡ x9, đường x4, c9o65ng lại coi bằng tổng kCal yêu cầu hay ko
BN ăn đc 25% nên sẽ bù 1395 kCal qua đường TM. Chỉ bù 1/3 trong 48h do BN có nguy cơ cao HC nuôi
ăn lại  466 kCal/ngày

BN này chọn
Glucose 10% 250 +500 ml
Aminoplasma 5% 500 ml
Lipidem 20% 100 ml

Na 60-80 mmol/ngày
Mg, K 40 mmol/ngày
P 10-20 mmol/ngày

CÁC CHẾ PHẨM THƯỜNG DÙNG: Thiện ghi là TTM XL g/p hết. Năng lượng cho dễ nhớ pé H ko ghi,
tính ra số gam đạm/đường/mỡ rồi nhân vô thôi: VD aminoplasmal 5% 100ml có 5g đạm 
E=20 Kcal
Tên Dung lượng P thẩm thấu Điện giải Ghi chú
ml Osm/L
Đạm Aminoplasmal 5% 100, 250, 500 590 + Có dạng
10%, khi đó
P thẩm thấu
cứ x2
Mỡ Lipidem 20% 100, 250, 500 410 -
Đường Glucose 10% 100, 250, 500 600 - Có dạng 5%,
20%, 30%
3 ngăn Combilipid peri 1440 750 + E=1000 Kcal
OliClinomel N7- 1000 1450 + E=1200 Kcal
1000E
Đạm + đường Nutriflex peri 1000 900 + Đạm 40g,
đường 80g

Hình các chế phẩm:

GHI CHÚ LS NGOẠI Y6- CR
1 SĂN SÓC SAU MỔ
- Khiêng bệnh nhân nhẹ nhàng: tránh rối loạn huyết động.
- Mặc quần áo hậu phẫu: thấm nước, rộng rãi.
- Nhiệt độ phòng 20 độ.
- Đo sinh hiệu mỗi 30’ vì: mất máu độ 1 thì huyết động học chưa đối. Nếu chảy máu ổ bụng thì sẽ
mất >500ml trong 30’  t/d mỗi 30’.
- t/dõi ống dẫn lưu:
o mổ dd : coi chừng xuất huyết ngày 1. Xì dò miệng nối ngày 3, nếu xì ngay ngày 1 là do
mổ sót tổn thương cấp cứu. SDD, ăn kém sẽ làm vết thương lành không tốt.
- tube levin : mổ cắt dd mà ra máu  chỗ nối có vấn đề ko ? có thì hồi sức nội khoa, ko đc thì mổ.
- nước, năng lượng : coi bài chăm sóc hậu phẫu anh Tuấn Lý.
- O2 : nhu cầ gấp đôi
- Vận động : khi bn huyết áp ổn định  cho bn xoay trở mỗi 2h. Khi khỏe, cho bn ngồi dậy, nếu
chóng mặt thì nằm. Ngồi được thì cho đi lại. Người nuôi cần vỗ lưng : chụm kín bàn tay từ giữa
lưng vỗ lên 2 bên.
- Các biến chứng sau mổ :
o Tim mạch :
 Tắc mạch
 Thuyên tác phổi
o Phổi :
 Viêm phổi.
 Xẹp phổi
o Bụng :
 Nhiễm trùng vết mổ : thường ở ngày 3. Ấn đau, da nền, đỏ chân chỉ, thường ở 1,
2 chỗ  cắt chỉ chỗ NT, bỏ mối, lấy kelly tách nhẹ để dịch thoát ra. Nếu ko cắt
mà để thành mủ thì phỉa bung vết mổ ra, rửa sạch rồi để khâu da thì 2.
 Chảy máu vết mổ :
 Khâu kim tại mm  khâu ép.
 Rlđm : do tắc mật hay do nhiễm trùng nặng : DIC, giảm tiểu cầu  thử
yếu tố đông máu, bù chứ ko khâu lại.
 Bung thành bụng : do nhiễm trùng or do dinh dưỡng, thiếu collagen.
 Liệt dạ dày: tube Levin hút dịch, bù nước điện giải, thuốc tăng co.
 Bục khâu: xem old ra dịch tiêu hóa, tình trạng bụng có đau, sốt, ko trung tiện đc,
siêu âm có dịch trong ổ bụng.
 Áp xe tồn lưu:
 Douglas
 Dưới hoành
 Giữa các quai ruột
 1. TIỀN PHẪU – HẬU PHẪU
Trường hợp cấp cứu: K > 3 thì mổ được. Bù K đường uống (K > 3): thuốc, ăn muối, uống nước
dừa
KCl 10% 10ml/ống: 1 ống có 13 mmol/L Kali. 1 bịch 3 trong 1 có 32 mmol Kali  nếu chỉ cho
bịch 3 trong 1 mà ko bù K thì bn bị thiếu K
Nhu cầu protein trong các bệnh lý:
 Não gan: 0,5-0,7 g/kg/ngày
 Suy thận mạn: 0,6-1
Hậu phẫu: 30 Kcal/kg/ngày; N1 cho 50-60% nhu cầu năng lượng BN cần, sau đó mỗi ngày tăng
10%. ở Chợ Rẫy bn trước mổ mà suy kiệt thì khởi đầu cứ cho 50-60% năng lượng rồi tăng dần
lên hết, khỏi tính nguy cơ refeeding.
Nuôi ăn lâu dài 10-15 ngày/BN hẹp môn vị thì mở hỗng tràng là tốt nhất.
Mở dạ dày nuôi ăn thì dùng chế phẩm giống ăn đường miệng bình thường. nếu mở hỗng tràng
thì phải dùng đạm thủy phân (sữa peptamin), do ko men pepsin của dạ dày nên ko hấp thu đạm
chưa thủy phân được
Cho ăn sau mổ:
 Trước kia khi bn có nhu động ruột trở lại thì cho ăn, thường sau 1-2 ngày
 Hiện tại: cho ăn thì tạo điều kiện thuận lợi cho có nhu động trở lại, ngay cả khi BN chưa
trung tiện. cho ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu; nếu bn còn buồn nôn thì đừng cho ăn sớm, nếu
không có thể bị viêm phổi hít. Nếu không cho ăn lâu ngày niêm mạc đường tiêu hóa sẽ
giảm sản, khâu nối đường TH sẽ lành kém.
Dẫn lưu Kehr: rút sau 7-10 ngày, tốt nhất sau 2 tuần để tạo đường hầm, sau này ko bị rò dịch
Xì miệng nối gây hậu quả
 Rò: khu trú lại được
 VPM: ko khu trú lại được
Nếu miệng nối cách bờ HM < 5cm thì đươc hồi tràng ra da
Biến chứng miệng nối sau mổ: chú ý dùng từ
 Rò: hơi hướng sẽ điều trị bảo tồn
 Xì: điều trị phẫu thuật.

BN đau bụng/HP 5 khâu thủng bờ cong nhỏ DD: nghi xì chỗ khâu: cần làm CLS gì:
 XQ bụng đứng: ko dùng được, vì bn lúc mổ nội soi có bơm CO2 nên hiện tại nếu thấy có
hơi tự do trong ổ bụng, liềm hơi dưới hoành là bình thường
 CT: thấy thành dạ dày dày, phản ứng viêm quanh chỗ khâu
 XQ bơm thuốc cản quang tan trong nước
BN này chụp CT ra thấy abces dưới hoành, dày dính ko đồng nhất ở bên P gan, hơi tự do
trong ổ bụng
Xì có thể vì lý do:
 Khâu vào mô viêm, mô K
 Xiết chỉ chưa chặt
 Hẹp môn vị nên tăng áp lực gây xì
 Điều trị hậu phẫu ko tốt
Lo ngại điều gì: viêm phúc mạc, rò tái phát. Rò/xì ở dạ dày rất khó lành, điều trị bảo tồn thường
thất bại do acid dạ dày tiết liên tục và dự trữ dịch dạ dày tăng theo thời gian  khó lành
Sau mổ khâu thủng dạ dày: dịch vị, nước bọt tiết nhi8ều có thể gây tăng P, bung vết khâu: mở
dạ dày giải áp, mở hỗng tràng nuôi ăn. Cần chú ý nước điện giải, vì mở DD giải áp gây mất Cl

Câu 10

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ dạ dày:

1. Đối với bn đến vì bị thủng dạ dày phải mổ cấp cứu:
- Cho bn dùng thuốc giảm đau ngay khi có chẩn đoán xác định và chuẩn
bị bn để mổ
- Hút dạ dày để nước trong dạ dày đỡ chảy vào khoang bụng làm nặng
thêm tình trạng viêm phúc mạc, tránh cho bn hít sặc vào đường thở khi
gây mê
- Bồi hoàn nước điện giải trong những trường hợp thủng đến muộn, bn
nhiều ngày không được nuôi dưỡng, tổng trạng kém, bn huyết áp thấp

- Điều trị kháng sinh ngay khi có chẩn đoán

2. Bn mổ cắt dạ dày theo chương trình:

- Bn ăn uống kém, nôn ói nhiều trước đó nên tổng trạng thường kém,suy
kiệt, thiếu máu nên phải bồi hoàn dinh dưỡng, nước và điện giải, truyền
máu nếu bn thiếu máu cho bn trước mổ( thường kéo dài khoảng 1
tuần) tùy theo mỗi bn.
- Bn hẹp môn vị:
+ rửa dạ dày bằng sonde Faurcher( là một ống cao su có đường kính
8-10mm, dài 1,5m có mặt vát chéo để làm tăng thêm diện tích của lỗ.
Cách đầu dưới 40cm có một vạch đánh dấu. đầu trên gắn thêm một
phễu thủy tinh chứa nước muối khi rửa để bn đõ mất thêm điện giải.
mỗi lần rửa nên rửa cho đến khi nước rửa không còn cặn thức ăn. Đặt
sonde dạ dày và nhịn ăn đêm trước mổ.
- Cho kháng sinh dự phòng
1. Chuẩn bị tinh thần:
iải th ch, an ủi, giải đáp thắc mắc về:
- Bệnh t t : xác định t nh cần thiết của bệnh t t
- Tai biến, biến chứng: đau,tàn t t, xấu, chết
- Điều trị tiếp theo nấu phu t thu t thành công hoặc không
- Tài ch nh: chi ph ph u thu t, nằm viện sau mổ, khó khăn tài ch nh
- ấn đề gia đình, người thân
- thủ tục hành ch nh: k cam kết
2. Chuẩn bị thể chất:
- đánh giá tình trạng sức kh e bệnh nhân:
 tổng trạng
 dấu hiệu sinh tồn
 cân nặng, chiều cao, BM
 bệnh l đi k m : tim,phổi, gan, th n, truyền nhiễm
- Chuẩn bị các xét nghiệm c n lâm sàng:
Xét nghiệm cơ bản :
 Máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, tốc độ
lắng máu, thời gian đông máu, thời gian máu chảy, protid toàn
phần, đường huyết, ure huyết.
 Nước tiểu: tổng phân t ch nước tiểu
 Chức năng gan: S OT, S PT, Prothrombin, Bilirubin
 Chức năng th n: Ure, creatinin
 Chức năng hô hấp: X quang phổi
 Chức năng tuần hoàn: đo điện tim, siêu âm tim
Các xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm, Xquang có cản quang, nội soi,
CT scan, MRI
• Khám các chuyên khoa : Tim mạch, hô hấp, thần kinh,
=> Mục tiêu : Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
mổ ( các bệnh kèm theo, bệnh tiềm ẩn chưa được chẩn đoán trước
mổ )
3. Chuẩn bị đặc biệt:

- Không dùng các thuốc NSA D, Aspirin trước mổ 5 ngày.

 - Chế độ nuôi dưỡng những ngày trước mổ: ăn l ng (xúp xay, sữa,..), nhịn
uống từ sáng trước mổ t nhất 3giờ (trừ trường hợp hẹp môn vị), truyền
dịch bổ sung.

- Hẹp môn vị:

Rửa dạ dày: nhiều nước đến lúc sạch Nhịn ăn

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 4-5 ngày trước mổ. Đặt tube Levin
sáng đi mổ.

- Làm sạch đại tràng trước mổ: kết hợp với nội soi đại tràng.

Fortrans: 2 gói/ngày trước mổ, pha trong 2 l t nước, uống từ sáng đén
trước 12 giờ trưa hoặc chế độ làm sạch đại tràng 3 ngày.

Cần để cho đại tràng nghĩ ngơi 12 giờ trước mổ.

Thụt tháo đại tràng 1 lần đêm trước mổ.

- Cắt dạ dày mở rộng:

Chuẩn bị dạ dày: chỉ cần cho bệnh nhân uống sữa và nước đường ngày
N1 trước mổ. Ngày đi mổ (No) không uống nước trong t nhất 3 giờ trước mổ.

4. Ngày đi mổ:
- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
- Kiểm tra việc nhịn ăn uống hoàn toàn của người bệnh
- Kiểm tra chế độ vệ sinh toàn thân của người bệnh: người sạch sẽ,
làm gọn tóc, b lại tư trang tháo răng giả, rửa sạch các vết sơn
móng tay chân, thay quần áo lên phòng mổ.
- Kiểm tra việc thực hiện các thủ thu t cần thiết: Thụt tháo, đặt thông
mũi dạ dày, thông tiều.
- Thực hiện thuốc cần thiết.
- Chuyển người bệnh lên phòng mổ và bàn giao cho nhân viên phòng
mổ.
Câu 19
Chu n b b rước mổ
1. Bệnh nhân mổ chương trình:
Chuẩn bị tinh thần: giải thích về bệnh, hướng điều trị, chi ph
• Thủ tục hành chính
Tính pháp lý: Hồ sơ bệnh án, biên bản hội chẩn, giám định, giấy cam kết
đồng thu n ( bệnh
nhân hay người có trách nhiệm)
• Chuẩn bị thể chất:
Đánh giá tình trạng sức kh e bệnh nhân
– Tổng trạng
– Dấu hiệu sinh tồn
– Cân nặng
– Chiều cao
– Bệnh lý kèm theo: tim, phổi, gan ,th n, truyền nhiễm
• Chuẩn bị các xét nghiệm c n lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản :
– Máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, tốc độ lắng
máu, thời gian đông máu, thời gian máu chảy, protid toàn phần,
đường huyết, ure huyết.
– Nước tiểu
– Chức năng gan
– Chức năng th n
– Chức năng hô hấp
– Chức năng tuần hoàn
Các xét nghiệm hình ảnh học: tùy theo bệnh mà có thể làm thêm các xét
nghiệm đặc biệt như siêu âm, Xquang có cản quang, nội soi, CT scan,
MRI
• Khám các chuyên khoa :
– Tim mạch, hô hấp, thần kinh,

Chuẩn bị vệ sinh cá nhân, tắm rửa sạch sẽ, cạo lông vùng mổ.
Dinh dưỡng đầy đủ . Không hút thuốc uống rượu ít nhất 1 tuần trước
mổ, phải tuân thủ chế độ ăn của một số bệnh tim, th n ( kiêng muối,
hạn chế nước )
Những ngày trước mổ, bệnh nhân ăn nhẹ buổi sáng, chiều uống nước
đường hay chỉ truyền dịch . Nhịn ăn uống hoàn toàn 6-8 giờ trước mổ.
Đặt thông dạ dày, bơm rửa dạ dày
Thụt tháo phân trực tràng, thụt tháo phân đại tràng
Đặt thông tiểu
2. Ngày đi mổ
a. Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
b. Kiểm tra việc nhịn ăn uống hoàn toàn của người bệnh
c. Kiểm tra chế độ vệ sinh toàn thân của người bệnh: người sạch sẽ,
làm gọn tóc, b lại tư trang tháo răng giả, rửa sạch các vết sơn
móng tay chân, thay quần áo lên phòng mổ.
d. Kiểm tra việc thực hiện các thủ thu t cần thiết: Thụt tháo, đặt thông
mũi dạ dày, thông tiều.
e. Thực hiện thuốc cần thiết.
f. Chuyển người bệnh lên phòng mổ và bàn giao cho nhân viên phòng
mổ.
3. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu
Hồi sức bệnh nhân : truyền máu, truyền dịch, thở oxy, hút dạ dày, chống
sốc, chống nhiễm trùng.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, các chất bài xuất( nôn, phân, nước tiểu)
Làm các xét nghiệm cơ bản, hình ảnh học cần thiết ( X quang, siêu âm tại
giường )
Thủ tục hành chính khẩn trương
Làm sạch vùng mổ.
Chuyển bệnh lên phòng mổ nhẹ nhàng.
 CHĂM SÓC HẬU PHẪU
- Quan trọng nhất là ăn, dẫn lưu và rút dẫn lưu

- Phân loại bệnh tiêu hóa thành 2 nhóm:

+ Bệnh ống tiêu hóa:

• Cổ điển: ngày 3 mới cho ăn

• Theo nghiên cứu thì: cho ăn sau hậu phẫu không làm gia tăng tỉ lệ xì miệng nối mà chỉ làm cho mức độ biến
chứng khi bị xì nặng hơn

• Bụng BN quá chướng: cho uống ít nước trước, tập vận động, cho thuốc tăng nhu động ruột

+ Không phải ống tiêu hóa (kể cả ruột thừa)

• Cần cho ăn, kích thích sớm nhằm lưu thông ruột

• BN tổng trạng tốt (ít biến chứng), nếu hẫu phẫu mà muốn ăn thì cho ăn ngay

- Hậu phẫu Whipple

+ Miệng nối tụy ruột: kĩ thuật khó, dễ xì (30%)

+ Cho ăn từ ngày thứ 7

+ Dịch mật và tụy ăn vào động mạch vị tá, …

+ Xì nhiều nhưng ít tử vong

+ Mổ lại lần 2 mô tụy bở khó khâu, mục đích mổ lần 2 là để khỏi thực hiện mổ lần 3 chứ không thể thực hiện khâu
nối như mô bình thường

→ Mổ Whipple sợ nhất điều gì?

→ Xì miệng nối tụy. Tại sao?

→ Chảy máu động mạch gan

+ Phẫu thuật cắt thân đuồi tụy là dễ

- 5 nhóm thuốc dùng sau mổ

+ Dịch truyền

+ Kháng sinh dự phòng và điều trị

+ Giảm đau

+ Kháng tiết acid dạ dày

+ Khác

- Dịch truyền

+ Đối với phẫu thuật viêm ruột thừa, viêm túi mật do sỏi, BN không cần nhịn thì không cần dùng, chỉ dùng cho phẫu
thuật lớn

+ Hỗ trợ dinh dưỡng

 • BN cần 30 kcal/kg x 50 kg = 1500 kcal. BN nam, to, khỏe có thể 1600 đến 1700 kcal, nữa 1300 đến 1400 kcal

• V nhập = 2000ml/ngày, riêng viêm tụy cấp 4000-5000 ml/ngày do mất dịch nhiều

• Đạm 4 kcal/g, đường 4 kcal/g, lipid 9 kcal/g  lipid quan trọng nhất

• 1 chai Glucose 10% 500ml = 200 kcal, Đạm 10% 500ml = 200 kcal; 1 chai lipid 20% 500ml = 900 kcal  tổng
cộng 1300 kcal

• Có thể dùng đường 20% nhưng gây viêm TM nhưng hiếm  cần truyền thêm Kali và insulin, đường 10% nếu
an toàn thì phải dùng kèm Kali và insulin

• Lưu ý: BN dùng thêm dung dịch ngoài thì thêm lipid  lipid + đạm; không truyền đường vì BN có thể uống
được nước đường

• Cần cắm dịch truyền vào1 chạc ba để các dung dịch vào chung 1 lần

• Truyền tinh thể: TACE có cản quang nhiều → cần truyền dịch tinh thể

• Dung dịch điện giải tốt nhất là Ringerfundin  lưu ý BN suy thận

• Các dung dịch:

▪ Olidinomel  không gia tăng phản ứng viêm

▫ N7 1200 kcal/500ml → truyền TM trung tâm

▫ N4 600 kcal/500 ml →

▫ N4 1500 kcal/1000 ml

▪ Nuriflex → thận

- Kháng sinh

+ Dự phòng: 30 phút trước rạch da → vì lúc đó nồng độ kháng sinh đạt cao nhất trong lúc mổ

• Phẫu thuật > 3 tiếng, chảy máu nhiều (do mất kháng sinh) → dùng thêm 1 liều

• Nhóm Penicillin, C1, C2, Carbapenem. Carbapenem rất tốt vì không ảnh hưởng gan thận

• Mổ trung phẫu, ruột thừa chưa biến chứng → vết thương sạch và sạch nhiễm: dùng C3 + Metronidazol

+ Kháng sinh điều trị 5-7 ngày

• C3 tốt nhất: Cefoperazon, chế phẩm Sulperazol (Cefoperazol + Sulbactam) 1g

▪ Liều Cefoperazol liều ít nhất là 1g x 2 lần/ngày

→ Dung Sulperazon 2g x 2 lần/ngày

• Viêm đường mật

▪ C3 + Metronidazol có thể kèm Amikacin (dùng 3-5 ngày)

▪ Amikacin tác dụng trong máu, khôn tác dụng trên đường mật → tác dụng hiệp đồng

▪ Amikacin nên thử chức năng thận sau 5 ngày, cẩn thận hơn thì nên thử sau 3 ngày, không nên kéo dài quá
7 ngày

• Điều trị 48h không hiệu quả → neeng liều Carbapenem (Meropenem)
- Giảm đau

- Khác

+ Vitamin C: tạo Collagen trong tạo lành vết thương

+ Phẫu thuật Whipple: Sandostatin 0.1 mg/ml 1 ống x 3 cách 8h, bắt đầu từ giờ thứ 12
 CHĂM SÓC SAU MỔ

2 nhóm

- có khâu nối tiêu hóa

- không có khâu nối tiêu hóa ( PT cắt gan, cắt túi mật, lấy sỏi OMC, PT thoát vị
bẹn, PT cắt ruột thừa )

1. vấn đề cho ăn

Đối với PT không có khâu nối tiêu hóa

o Cho ăn liền
 mục đích của cho ăn sớm: kích thích nhu động ruột, BN trung tiện sớm
o Khuyến khích BN vận động đi lại

Quan sát tổng trạng BN sau mổ là quan trọng: nếu BN tươi tỉnh, đòi ăn, tinh
thần tốt: thường ko có biến chứng gì sau mổ

Đối với PT có khâu nối tiêu hóa

o vì nhu động ruột sẽ có trở lại từ 24-48h sau mổ
 cho BN ăn từ ngày 3 trở đi
Vấn đề cho ăn sớm: cho ăn không làm tăng tỉ lệ xì dò vết mổ, tuy nhiên
nếu có xì dò, lượng chất qua lỗ xì nhiều, dơ tăng nguy cơ phải mổ lại sau
đó
o Quan sát tình trạng BN:
bụng xẹp, gas (+): cho ăn nước sữa từ từ
bụng còn chướng: chỉ nên cho Bn nhấp nước, khuyến khích vận động ±
dùng thuốc kích thích NĐR
Lưu ý: phẫu thuật Whipple
 Biến chứng sợ nhất: xì miệng nối tụy – ruột vì dễ gây chảy máu
ĐM gan
 Không được cho ăn sớm, cụ thể: nuôi ăn đường TM sau đó mới
cho ăn từ ngày 7 trở đi

2. thuốc

Về dịch truyền:
 o Đối với những PT không lớn ( cắt ruột thừa, túi mật …), những PT mà
BN được cho ăn sớm, không phải nhịn đói sau mổ: không cần dịch truyền
o Đối với PT lớn, BN không được ăn: phải truyền dịch đầy đủ về
(1) Năng lượng: 30kcal/kg  TB 1 người 50kg cần 1500kcal 1
ngày

Vd: nữ: 1300-1400 kcal, nam: 1600-1700 kcal

(2) Thể tích: 2000ml/ngày ( tăng giảm dịch tùy trường hợp cụ thể,
vd: giảm dịch với suy tim, tăng dịch với viêm tụy cấp )

1 g đạm: 4 hcal

1 g đường: 4 kcal

1 g mỡ: 9 kcal  quan trọng nhất trong cung cấp năng lượng

Vd: để cung cấp đủ 1500 kcal cho 1 người cần 10% đạm ( 500ml )+ 20%
đường ( 500ml ) + 20% mỡ ( 500ml )

Chú ý

 Đối với đường

 Không truyền đường 30% vì nguy cơ gây viêm TM
 Với đường từ 20% cần pha thêm kali + insulin truyền chung
 Đường 10% là đường truyền NB
 Đối với lipid: cần chọn loại không làm tăng phản ứng viêm
(3) Điện giải
Truyền dung dịch tinh thể ( trong TH dùng cản quang nhiều như TACE ):
dung dịch phù hợp nhất là Ringer fundin :
 dung dịch điện giải giống huyết tương
 không dùng cho BN suy thận
về kháng sinh

có 2 loại là: kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị

(1) kháng sinh dự phòng:

o tiềm 1 liều 30 phút trước khi rạch da
o tiêm thêm 1 liều nếu PT kéo dài >3h hoặc chảy máu nhiều
 o ngưng kháng sinh ngay sau mổ
đối với mổ sạch, trung phẫu ( viêm ruột thừa ): cefa 2 + PNC
PT lớn ( Whipple ): cefa 3 + carbapenem ( đặc biệt Invanz: không cần
chỉnh liều với BN suy gan, thận )
PT đại tràng: cefa 3 + metronidazole
(2) kháng sinh điều trị
o dùng từ 5-7 ngày
o cần đúng, đủ liều tùy thuốc

2 vấn đề nhiễm trùng hậu phẫu cần lưu ý:

1. viêm đường mật: cefa 3 + metronidazole ± amikacin

 sau 48h không đáp ứng: chuyển sang Meropenem
 amikacin:
 có ảnh hưởng đến thận, cần theo dõi CN thận sau 3-5
ngày điều trị
 không kéo dài thuốc quá 7 ngày
 cơ chế: không tác dụng VK trong đường mật mà có tác
dụng hiệp đồng với Metronidazole đối với VK trong
máu ( viêm đường mật nặng, NTH )
 kháng sinh điều trị viêm đường mật tốt nhất là Sulperazone (
Cefoperazone + sulbatam ): liều 2gx2
do VK kháng thuốc cao, tiết beta lactamase ( đặc biệt E.coli,
Klebsiella )
cân nhắc ± amikacin
 không đáp ứng: nâng cấp meropenem
2. viêm phổi bệnh viện
về giảm đau
phác đồ giảm đau theo WHO
thuốc kháng tiết acid dạ dày
đường (u) nếu BN uống được hoặc TM
1. CT-scan:
 Đường mật trong gan: bt` ko thấy trên CT-scan  thấy là dãn
 Đường mật ngoài gan (OMC) dãn khi đường kính > 7mm
 Film không cản quang: xem sỏi rõ nhất, ĐM và TM đều ko bắt thuốc
 Sỏi túi mật & polyp túi mật/CT-scan: sỏi theo trọng lực, ở dưới, polyp ở bất kz vị trí nào
 OMC dãn/CT-scan khi > 8mm đường kính
 Hạch: thấy được trên CT-scan khi hạch >1cm.
đậm độ hạch có thể khác nhau tùy gđoạn. Lưu {: hạch >1cm cũng có thể là hạch viêm, hạch
<1cm cũng có thể là K.
 TM cửa trái luôn cao hơn TM cửa phải
 Hạ phân thùy của gan:
giường túi mật  4B

5,6,7,8: gan phải; 2,3,4a,4b: gan trái

4,5,6,7,8: thùy phải gan; 2,3: thùy trái gan
 Định vị tụy: dựa vào film TM, tìm lách  xđ TM lách và TM MTTTren hợp thành TM cửa  trước
nó là tụy
Đuôi tụy ở cao hơn  đầu tụy, thân tụy thấp hơn, đầu tụy bao lấy OMC, bên phải là tá tràng

thấy hình:  lên 1 slide: TM cửa; xuống 1 slide: TM MTTTren

móc tụy: sau TM MTTTren, trước TM chủ dưới

 ĐM MTTTren: ở bên trái TM, đường kính nhỏ hơn

. mô tụy bt`: đậm độ # gan, đồng nhất, bờ tụy rõ ràng, ko phù nề, ko tụ dịch xq
mô tụy tt: ngược lại
. vỡ tụy: thấy tụy mất liên tục
. u tụy: tt khối choán chỗ giảm đậm độ (giảm bắt thuốc) so với mô tụy bt` trong cùng thì ĐM;
60-70% nằm ở đầu tụy;
đđ h/ả học thđổi đậm độ, chỉ 70-80% K tụy có băt thuốc  h/ả học ko phải tiêu chuẩn
vàng để cđoán K tụy
đọc TM MTTTren và ĐM MTTTren, vì u đầu tụy có xlấn ĐM MTTTren hay ko là 1 yếu tố quyết
định có PT được ko
PL u của WHO: trong u tụy, phần xơ chiếm rất nhiều nên film ĐM ko thấy tăng bắt thuốc
≠ u gan: tăng sinh MM, 3 thì rõ, bắt thuốc sớm thì ĐM, thải thuốc thì TM  tiêu chuẩn
vàng cđoán K gan bằng h/ả học
Why chia đầu-thân?  pp đtrị khác nhau: PT Whipple (đầu tụy), PT cắt tụy xa (thân, đuôi tụy)
* Mốc khác để xđ tụy: tìm tá tràng  ch’thg tụy luôn phải ktra có vỡ tá tràng ko (khối tá tụy), bt`
tá tràng còn đều, ko tụ dịch, khí xquanh.
. ống tụy: bt` ko thấy hoặc rất nhỏ trên CT-scan
 . ống tụy ở đuôi tụy <2mm; ở thân tụy <3mm; ở đầu tụy <4mm
. dãn ống tụy: 1 ctrúc dạng ống, ở trong lòng tụy, đậm độ dịch
 H/ả ống tụy và ống mật chủ dãn: Double duct sign/CT-scan  nghĩ nhiều u bóng vater ác tính, K
tụy. Sỏi lành tính thường chỉ dãn đường mật, ko dãn ống tụy.
2 NN thường gặp nhất: carcinoma đầu tụy và u bóng vater. NN khác: sỏi OMC gây tắc nghẽn phù
nề, cũng có thể làm dãn ống tụy
 https://radiopaedia.org/articles/double-duct-sign
 Nốt di căn gan: nốt viền tăng đậm độ
 Phân độ vỡ gan trên CT-scan???
 Manh tràng: tìm manh tràng trong K đại trực tràng
tìm từ dưới lên, lúc bắt đầu thấy cấu trúc dưới cùng bên phải, có 3 túi phình

2. MRI:
 Ưu
o Ko bị ả/h bởi tia xạ, ko bị ả/h về sinh học, ko xâm lấn
o Thu được hình chụp đa mặt phẳng: coronal, axial, sagittal or bất kz mặt phẳng nghiêng nào
o Độ phân giải mô mềm cao, hiển thị đặc điểm mô tốt hơn CT
o Chụp được MRA kể cả khi ko dùng chất tương phản
o Chất tương phản có rất ít tác dụng phụ
 Khuyết
o Giá cao
o Tgian chụp lâu  khó khăn nếu bn nặng or ko hợp tác
o Vỏ xương & tt calci: khảo sát ko tốt bằng XQ, CT
o Ko dùng được nếu bn bị chứng sợ nơi chật hẹp, sợ nơi đóng kín
o Ko chụp được nếu bn có máy tạo nhịp, clip phẫu thuật, mô cấy ở mắt/tai…
o Ko thể mang theo thiết bị hồi sức vào phòng chụp
 Nguyên lý: Proton ở các vị trí khác nhau trong cơ thể sẽ chuyển động đảo với tần số khác nhau
 tín hiệu MRI khác nhau ở các điểm trong cơ thể  nhận ra được tín hiệu phát ra từ vị trí nào
trong cơ thể bn
 T1 = Tl = longitudinal relaxation time = spin-lattice-relaxation time (T1 dài hơn T2)
T2 = TT = transversal relaxation time
Film T1w  DNT đen (tín hiệu thấp) (nước, chất lỏng, mô blý: tín hiệu thấp; mỡ: tín hiệu cao)
Film T2w  DNT trắng (nước, chất lỏng, mô blý: tín hiệu cao; mỡ: tín hiệu thấp)
 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
- CT bụng hầu hết là CT có cản quang, trừ vài trừng hợp suy thận, cản quang giúp tang mạch máu ở gan

- Chụp CT gan có thì Đm, TM, và thì delay (thì muộn TM cửa)  dynamic CT  4 phase

+ Thì Đm 25-30s: có 258 lát cắt vì chỉ chẩn đoán chủ yến động học gan, lách bắt thuốc hình da beo

+ Thì TM 60s: 511 lát cắt nhiều lát cắt vì khảo sát các mạch máu từ bờ trên cơ hoành tới vùng chậu hông

+ Thì Delayed 90s: đánh giá tính chất u

- CT đại tràng đọc từ dưới lên vì

+ Thương tổn vùng dưới nhiều

+ Có mốc giải phẩu hậu môn dễ lần lên

- Gan: giải phẫu phẫn chia phân thùy gan

- Tính chất HCC

+ Thì động mạch: máu nuôi u là đm cản quang 100%, nhu mô được nuôi bởi 25%, nên động mạch và khối u bắt
thuốc hơn

+ Thì TMC: Nhu mô gan được nuôi bởi 75% máu TM cửa còn lại, và khối u thoát thốc ra ngoài nhưng vẫn giữ máu có
cản quang nhưng ít hơn so với trong nhu mô gan  hình ảnh khuyết thuốc (lưu ý không phải thải thuốc mà nhu mô
khối u đọng thuốc kém hơn)

+ Thải thuốc thì delayed là tiêu chuẩn vàng

- Có bắt thuốc thì TM ở dạ dày là TALTM cửa ở TM phình vị

- Gastrorenoshunt là máu ở TM phình vị đổ về TM thận T, nên dựa vào đó đi từ TM đùi T lên Gastrorenoshunt để thuyên
tắc TM phình vị trong xuất huyết tiêu hóa

- K di căn u ít bắt thuốc

- Bánh mạc nối là di căn mạc nối

- MRI primovist  đánh giá tính chất u

+ Chất cản từ giống Gadolium nhưng ở pha nội bào thì TB gan nhạy với bắt thuốc

+ Phân biệt TB gan hay không thì dựa vào pha nội bào bắt thuốc ở phút thứ 20

+ Thải qua đường mật tốt, nên đánh giá tốt nhất là dùng MRI Primovist
1 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
CT 64 lát cắt trở lên là dựng hình được mạch máu (có cản quang). MRI cũng dựng hình được.

Đánh giá: Huyết áp tụt do

- Chảy máu  hồi sức thì lên dễ

- Sốc nhiễm trùng  hồi sức khó lên àh.

Phân biệt sao? Cơ chế chấn thương, thời gian chấn thương. Vết xây xát ở đâu.

2 hội chứng trong chấn thương bụng kín:

- Xuất huyết nội

- Viêm phúc mạc

Loại trừ xuất huyết nội = cách hỏi cơ chế chấn thương, khám mạch và huyết áp, da niêm.  rút máu
thử, truyền dịch/ truyền máu. Quan sát bụng xem vết trầy, vết bầm, bụng chướng, gõ đục  chọc hút.
Trước khi đẩy đi mổ: dùng siêu âm rà gan, lách, nếu gan lách bình thường mà có xuất huyết nội  chảy
máu khung chậu thấm qua phúc mạc.

Chấn thương sọ não  ko biết có đau bụng ko.

Đang thở máy  ko biết có đề kháng bụng không.

chấn thương
bụng kín

huyết động ổn,

huyết động
khám bụng bình
không ổn
thường

siêu âm bụng
dịch ổ bụng (+) siêu âm bụng
dịch ổ bụng (+)

không có nguồn
chảy máu khác dịch ổ bụng (-)
CTscan tìm
có nguồn chảy thương tổn gan,
máu lách, tụy
mổ thăm dò
ko: nghĩ thủng theo dõi khám
có: cân nhắc
tạng rỗng. Chọc lại
điều trị bảo tồn
ổ bụng

Lưu đồ chẩn đoán:

 1. CHẤN THƯƠNG – VẾT THƯƠNG BỤNG
Tiếp cận chấn thương bụng kín:
 Có XH nội hay VPM ko
 Tạng nào bị tổn thương
 Có mổ hay ko mổ
siêu âm coi
dịch ổ bụng

có không

huyết động huyết động

ổn ko ổn

hồi sức 30
CT scan
phút

ổn không ổn

CT scan mổ

Máu tụ sau phúc mạc, ngấm vào mạc treo ruột  liệt ruột.
Bụng chướng trong chấn thương/vết thương bụng có thể ko phải hơi trong lòng ruột mà do hơi
tự do trong ổ bụng
Chấn thương tủy sống: liệt 2 chi dưới, rối loạn cảm giác vùng bụng, liệt ruột, rối loạn tiết
niệu/sinh dục.
BN có bạch cầu tăng:
 Vỡ tạng rỗng, gây viêm phúc mạc
 Mất máu  máu chảy nhanh, mà BC to và nặng hơn HC sẽ bị cuốn vào giữa dòng máu
(khi máu chảy chậm thì sẽ dạt ra 2 bên bám vào thành mạch).
Do đó nếu chấn thương bụng, ko sốt mà bạch cầu tăng (thường > 15K) thì phải nghĩ tới
XH nội
Hct giảm 3% tương đương mất 500ml máu; Hct giảm sau chấn thương 2-6h
Xuất huyết nội có thể thấy dịch ở:
 gan: rãnh morrison (giữa gan và thận); giữa gan và cơ hoành
 xung quanh lách
 cạnh dạ dày, trước tụy
 giữa các quai ruột non
vỡ tụy: thấy tụy mất liên tụy; phải coi tá tràng có vỡ ko: tá tràng còn đều ko, có tụ dịch/khí
xuang quanh hơn
CT scan nếu không thấy khí trong ổ bụng rõ, ta nghĩ tới vỡ ruột non khi:
 Thâm nhiễm mỡ mạc treo
 1 đoạn ruột non dày bất thường
Chấn thương gan không biết chảy máu từ đâu: làm TAE (DSA số hóa xóa nền)
Dù vết thương có bùn đất hay vết thương do dao sạch đâm thì cũng đều coi là dơ, chích uốn
ván thương qui
1. Tác dụng của ống dẫn lưu ổ bụng:
- Theo dõi lượng dịch ổ bụng sau mổ
- Theo dõi nhiễm trùng ổ bụng/ mổ bụng dơ
- Theo dõi chảy máu sớm, xì dò
2. 2 bệnh thường dẫn lưu ổ bụng sau mổ:
- Viêm phúc mạc
- Chấn thương bụng kín vỡ tạng đặc

2 vị trí dẫn lưu ổ bụng thường gặp:

- Túi cùng Douglas
- Dưới gan

1. Lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết nội sau chấn thương bụng kín
a) Lâm sàng: Mạch nhanh nhỏ , tứ chi lạnh ẩm, HA tụt , đáp ứng tạm thời hay không
với hồi sức ban đầu, Đau bụng liên tục , vùng đau cố định , lan rộng dần.
Cảm ứng phúc mạc rõ, đề kháng ít, Bụng trướng dần , gõ đục vùng thấp.
Túi cùng Douglas căng rất đau
b) Cận lâm sàng: Dung tích hồng cầu hạ thấp , Chọc ổ bụng ra máu không đông
Siêu âm có dịch trong ổ bụng .
2. Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc sau chấn thương bụng kín
a) Lâm sàng: Vẻ mặt hốc hác , nhiễm trùng sốt, Đau bụng liên tục , vùng đau cố
định , lan rộng dần, Bụng đề kháng , gồng cứng Bụng trướng dần , liệt ruột , gõ mất
vùng đục trước gan . Túi cùng Douglas đau chói.
b) Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng cao. X-quang bụng không chuẩn bị : liềm hơi dưới
hoành . Siêu âm có thể có hơi tự do , liệt ruột
Câu 30: các phương pháp điều trị vỡ lách do chấn thương:
1. Phẫu thuật cắt lách:
1. Vỡ lách gây xuất huyết nội, lượng máu mất nhiều, bn có sốc và có nguy
cơ tử vong.
2. Lách vỡ độ V (vỡ nát lách hoặc tổn thương nặng ĐM lách)
3. Thương tổn phối hợp khác trong ổ bụng nặng nề hơn và có yếu tố nhiễm
trùng.
4. lách bệnh lý, lách to do xơ gan, bn có RL đông máu.
5. Điều trị bảo tồn thất bại (gồm bảo tồn ko mổ, khâu lách, cắt ban phần
lách).
2. Các PT bảo tồn lách:
1. Đốt điện cầm máu, tấn gạc cầm máu, keo sinh học.
2. Khâu lách: cđ trong vỡ lách độ I, II, III có đường vỡ đơn giản.
3. Cắt 1 phần lách (hay bán phần) được CĐ trong vỡ độ III có đường
vỡ phức tạp và độ IV.
4. Bọc lách bằng rọ Dexon trong vỡ độ III.
3. Bảo tồn lách theo dõi không mổ:
CĐ: 1. Chỉ có tồn thương lách đơn thuần, không có tổn thương khác đi kèm.
2. Vỡ lách độ I, II (qua khảo sát CT)
3. Sinh hiệu ổn, ko sốc và truyền dịch rất ít.
4. tỉnh táo, ko có RL đông máu.
5. khám bụng ko có dịch hoặc rất ít trong ổ bụng, ko có VPM.
6. BN < 55t, tổn thương nhu mô ít, lượng máu trong ổ bụng < 300ml.

ĐT: bn nhập ICU, nằm yên trên giường, đặt thông mũi dạ dày gải áp.
Khám LS mỗi 4-6h, đo HGB, chụp CT scan 48-72 giờ khi nhịp tim nhanh dai
dẳng và giảm nhẹ HGB.

Câu 24:
biến chứng cắt lách:
+ Chảy máu sau cắt lách ( nguyên nhân thường do lỗi kĩ thuật ( tuột
chỉ sau cắt lách))
+ Áp xe dưới hoành sau cắt lách
+ Dãn dạ dày cấp tính, hoại tử dạ dày, viêm tụy, tràn dịch màng phổi
và xẹp phổi
+ Muộn hơn: suy giảm miễn dịch, dễ bị nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm
khuẩn Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và Haemophilus
influenzae. Những vi khuẩn này gây viêm phổi nặng, viêm màng não và những
tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng khác. Tiêm chủng phòng ngừa các vi khuẩn
này ở những bệnh nhân không còn lách là điều nên làm.)

Câu 29
1. Điều trị vỡ lách

a. Điều trị bảo tồn:

_vỡ lách độ 1, 2 vài trường hợp độ 3
_Vỡ lách đơn thuần, không có lách bệnh lý
_Tỉnh, sinh hiệu ổn, không rối loạn đông máu
Truyền dịch, KS, thuốc giảm đau, theo dõi sinh hiệu mỗi 4 – 6h

b. Khâu lách:
_Độ 1 2 3, có thủng tạng rỗng kèm theo, không viêm nhiễm nhiều

c. Cắt 1 phần lách: Độ 4

d. Cắt lách: độ 5
 CHẤN THƯƠNG
Vết thương: bạch khí và hoả khí: ở Mỹ tỷ lệ như nhau
Hoả khí nguy hiểm hơn
Khai thác bệnh sử từ ai: BN khai/người đưa bn đến bv khai (ko đáng tin)/người nhà khai
nhân viên bảo vệ cần hỏi thông tin người đưa bn đến
I. BỆNH SỬ
 Người khai bệnh
Cơ chế chấn thương: té ngồi (xương chậu, chấn thương cột sống), té đứng (gãy cổ xương đùi, chấn
thương cột sống), cơ chế mở cuốn sách-đè lên khung chậu, H/C seatbelt-vỡ tá tràng (nước ngoài), Việt
nam thì vỡ tá tràng do đập vào vô lăng, tay lái
 Thời gian tai nạn: đến càng trễ càng nhẹ
 Sơ cứu
Tiền căn: khai thác những bệnh thật sự nặng
II. KHÁM
1. Airway: tắc nghẽn khí đạo: khò khè, tiếng rít thanh quản, hít vào dài, ngửa cổ, soi đèn, hút đàm
nhớt. Nếu tổn thương  đặt nội khí quản, mở khí đạo
2. Breathing: kussmaull. Mất máu  shock  suy đa cơ quan  toan. Thở nhanh nông: nông do đau.
Chèn ép tim phổi
3. Circulation: nghe tim, mạch chi (chấn thương chi). Mạch, ha, tiêng tim
4. Disability: yếu liệt
5. EMV Tri giác: glasgow, đánh giá sự tin cậy của bn (conscious). Emv=15đ-3đ
Khám đầu-chân
- Gãy xương sườn: điểm đau chói
- Tràn máu màng phổi thường gặp hơn tràn khí màng phổi
- TKMP áp lực có van: suy hô hấp. TKMP nhiều, tim lệch, suy hô hấp
- Mảng sườn di động
- Có vết thương: ko bị áp lực, chỉ tkmp có vết thương hở
- Tổn thương khung chậu chèn ép TK: yếu liệt chi
Khám bụng:
 TH1: ko VPM, ko mất máu, bụng mềm  vỡ bàng quang
 TH2: VPM: vỡ tạng rỗng, thủng tạng rỗng
 TH3: mất máuvỡ gan, lách, mm ruột (mạc treo ruột, mạc nối lớn)
 TH4: VPM + mất máu
TH1 nguy hiểm nhất vì dễ bỏ sót, theo dõi 4-6h, mỗi 1h đều được khám bởi cùng 1 người, cần CT scan, mổ
nội soi ổ bụng đê thám sát. Nội soi ổ bụng thám sát khi chấn thương, có chống chỉ định là bn suy tim do bơm
hơi ngăn máu về tim.
TH 2,3,4: 95% là mổ nhất là VPM. 5% mất máu điều trị bảo tồn
Nếu mất máu:
ổn  CT scan. Thấy dấu thoát mạch (chất cản quang chảy ra ngoài)DSA hoặc mổ. Nếu dấu thoát
mạch (-) thì điều trị nội
shock: mổ
Chấn thương bụng kín: tổn thương tạng ko, mổ ko
Phác đồ chấn thương: khám có dịch  chọc  máu ko đông  mổ: có thể mổ vào đã hết chảy máu
Phác đồ mới: bn hôn mê mới chọc dịch. ổn thì CT, hướng đến đtrị bảo tồn ko mổ
non-operative treatment: nội khoa hoặc DSA
Phác đồ mới: thay đổi phương pháp chẩn đoán, điều trị
DSA: máy chụp XQ tại giường, luồn catheter đm đùi, bơm cản quang vào đm gan, bơm gelfoam tăc mạch.
thủ thuật TAE: trans arterial embolisation
CT thấy cầm máu thì chỉ đúng lúc đó
Mạch máu 2-3 mm tự cầm nếu thành mạch, yếu tố đông máu, tiểu cầu bình thường
Máu trong ổ bụng điều trị nội:
o Tự hấp thu
o Áp xe tồn lưu: nội soi hút hoặc SA sau 2-3 tuần
Thông tiểu có máu  vỡ bàng quang, nước tiểu có thể trào vào 2 nơi
o Vào phúc mạc: đau bụng, dịch ổ bụng, chụp XQ bơm cản quang vào thông tiểu
o Ngoài phúc mạc

Câu hỏi thêm:

- Chích vào mạch máu, máu đông do yếu tố đông máu, để lâu chia 2 phần, còn cục máu đông. Xuất huyết
nội: máu cục + máu loãng, yếu tố tiêu sợi huyết ly giải, ko còn yếu tố đông máu. Để 7 phút mới nói máu ko
đông
- Dựa vào túi thừa Meckel để chia hỗng tráng và hồi tràng. Túi này cách van hồi manh tràng 80cm, là di tích
của ống noãn hoàng
- Khi đốt điện nếu tay bác sĩ chạm vào người bệnh nhân sẽ tích điện, khi tay mình đụng vào người bác sĩ diện
tích tiếp xúc nhỏ sẽ phỏng
- Cách đổi mg/dl sang mmol/l. glucose, creatinin, ure, bilirubin
CHẤN THƯƠNG – VẾT THƯƠNG BỤNG
Chẩn đoán
Lâm sàng nghi ngờ chấn thương – vết thương bụng:
 Tổn thương tạng đặc: hội chứng xuất huyết nội.
 Tổn thương tạng rỗng: hội chứng viêm phúc mạc.
HC xuất huyết nội HC viêm phúc mạc
TCCN Đau bụng với vùng đau cố định, liên tục, tăng dần lan ra khắp bụng
Toàn thân Mạch nhanh nhỏ, HA tụt; tứ chi Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng
lạnh ẩm
Bụng Nhìn Bụng chướng dần
Nghe Liệt ruột
Gõ Gõ đục vùng thấp Mất vùng đục trước gan
Sờ Bụng đề kháng ít, cảm ứng phúc Bụng đề kháng, gồng cứng
mạc rõ
Douglas Căng đau Đau chói
CTM Hct thấp Bạch cầu tăng cao
XQ Liềm hơi dưới hoành
SA Có dịch Có dịch tự do, liệt ruột
Chọc dò Máu ko đông
Cận lâm sàng trong chấn thương bụng:
 XQ: liềm hơi dưới hoàng
o bụng không sửa soạn: chụp đứng; hoặc ko được thì chụp nằm nghiêng T. Dấu hiệu xuất
huyết nội: mất viền sáng bên hông, mất góc nhọn bờ dưới gan, mờ tiểu khung-ổ bụng,
tăng khoảng cách giữa các quai ruột.
o phổi thẳng tư thế đứng hoặc nửa ngồi: gãy xương sườn thấp liên quan tổn thương gan,
lách; ống thông mũi dạ dày nằm cao trong ngực gợi ý vỡ cơ hoành.
o khung chậu, cột sống nếu nghi ngờ
 Siêu âm: đầu tay để chẩn đoán XH nội;
o Ưu điểm: có thể phát hiện tụ dịch dù rất ít 250ml ở vùng dưới gan hay rãnh đại tràng –
thành bụng, túi cùng Douglas.
o Nhược điểm:
1. ít có giá trị phân độ tổn thương tạng đặc
2. không giúp ích gì nhiều trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng
3. gặp khó khăn khi liệt ruột, tràn khí dưới da.
 CT: đánh giá mức độ tổn thương tạng đặc. nhưng chỉ thực hiện được ở bn huyết động ổn. Làm
trong những trường hợp: nghi ngờ có chấn thương bụng, bn kèm chấn thương cột sống/sọ não,
không thể theo dõi tiếp được bằng khám bụng vì BN được gây mê.
o Nhược điểm:
1. ít có giá trị trong vỡ cơ hoành hay vỡ tụy;
2. ít tương quan giữa hình ảnh tổn thương trong lách, gan với nguy cơ chảy máu.
 Chọc dò/chọc rửa ổ bụng chẩn đoán:
o Chọc dò: 4 điểm chọc là 1/3 ngoài đường nối rốn và 2 gai chậu trước trên, 2 đầu dưới
xương sườn 10. Dương tính khi chọc ra máu không đông, hoặc dịch mật, dịch ruột.
o Chọc rửa: rạch da 1,5cm dưới rốn, truyền 1lít dung dịch mặn đẳng trương. Dương tính
khi hút ra dịch ruột và đếm bạch cầu >1000/mm3 (sách bệnh học ghi >500/mm3), ra
được >10ml máu đỏ tươi hoặc hồng cầu > 100K/mm3, amylase >175 UI/dL. Phương
pháp này có độ nhạy và đặc hiệu > chọc dò ổ bụng.
  Các xét nghiệm máu, sinh hóa: amylase tăng cao dần gợi ý chấn thương tụy hay vỡ tá – hỗng
tràng  amylase ngày càng cao kết hợp với triệu chứng bụng rõ thì mổ bụng.
Nếu nghi ngờ vết thương bụng có thể cho làm:
 XQ bụng, siêu âm, CT giá trị không nhiều trong vết thương tạng rỗng do lượng khí/dịch trong ở
bụng ít.
 Chọc rửa ổ bụng
 Thám sát vết thương dưới gây tê tại chỗ: rất tốt để xác định tính chất thấu bụng của vết thương
thành bụng trước.
 Nội soi ổ bụng chẩn đoán hoặc mở bụng thăm dò: khi vết thương ở vùng cạnh bụng do bề dày
của khối cơ lưng và vị trí dưới phúc mạc của một số tạng, thám sát vết thương sẽ khó, khi đó thà
mở bụng/soi trắng còn hơn bỏ sót. Nội soi quan sát rất tốt gan, cơ hoành, thành bụng trước, có
vai trò loại trừ khả năng thấu bụng của vết thương tiếp tuyến hay vết thương nông thành bụng.

Xử trí
Xử trí chấn thương bụng
 Cấp cứu ABCDE
 2 tình huống:
o Huyết động không ổn: nghi ngờ XH nội cho làm siêu âm hoặc chọc dò ổ bụng, nếu
dương tính  mở bụng thăm dò
o Huyết động ổn: cho làm siêu âm bụng.
 Ko có dịch, khám không thấy gì: theo dõi thêm
 Có dịch, ko biểu hiện viêm phúc mạc  chụp CT:
 nếu có tổn thương gan, lách thì điều trị tùy vào mức độ thương tổn. bn
được điều trị bảo tổn được chụp CT kiểm tra ngày 4-7; thời gian theo
dõi chấn chương lách > chấn thương gan do nguy cơ vỡ lách thì 2 kéo
dài đến ngày thứ 14.
 Không tổn thương gan lách, nhưng có dịch trên CT, dù không có viêm
phúc mạc vẫn phải nghĩ đến tổn thương tạng rỗng  chẩn đoán bằng
chọc rửa/nội soi/mở ổ bụng thăm dò
Chỉ định điều trị bảo tổn vỡ gan/lách khi có những điều kiện sau: 11100
 Huyết động ổn: chỉ số sốc <1
 Mức độ tổn thương nhẹ và vừa: độ I, II
 Truyền <= 1 đơn vị máu
 Không có dấu hiệu viêm phúc mạc
 Không có thương tổn trong và sau phúc mạc cần phải mở bụng
Xử trí vết thương bụng:
 Cấp cứu ABCDE
 Nếu có
1. dấu hiệu viêm phúc mạc rõ, lòi ruột, mạc nối qua vết thương thì chẩn đoán rõ ràng
2. hoặc các trường hợp ói ra máu, máu ra qua ống thông mũi dạ dày, tiểu máu
3. hoặc tình trạng bụng ko thể theo dõi được (hôn mê, ngộ được rượu, phải gây mê để xử
trí tổn thương #) thì cũng mổ
 nếu bn huyết động ổn, khám bụng ko thấy gì nhiều:
o Vết thương do hỏa khí: mở bụng thám sát; do xuất độ thương tổn trong ổ bụng rất cao
trên 90%
o Vết thương do bạch khí: thám sát vết thương
 Ko thấu bụng: tiếp tục theo dõi
 Thấu bụng: có thể mở bụng thăm dò, hoặc theo dõi sát bằng lâm sàng cận lâm
sàng
  Có thể nội soi ổ bụng chẩn đoán ở bn huyết động ổn, không biểu hiện viêm phúc mạc, không
biểu hiện gợi ý tổn thương tạng rỗng trên CĐHA: cho phép xác định tính chất thấu bụng với độ
nhạy và đặc hiệu gần 100%, hiệu quả trong đánh giá tổn thương tạng đặc, cơ hoành, tuy nhiên
kém đặc hiệu hơn trong vết thương tạng rỗng; giúp tránh được các tình huống mở bụng không
có ích, rút ngắn thời gian nằm viện.
Đường mổ: thường đường giữa bụng trên hoặc dưới rốn tùy vị trị tổn thương.
Cách xử trí các thương tổn:
 Vỡ gan: hơn phân nửa các trường hợp đã tự cầm máu vào thời điểm mổ, nếu chưa cầm có thể
khâu bằng chỉ tan, cột mạch máu bị đứt, nặng thì cắt gan.
 Vỡ lách nếu còn chảy máu có thể khâu cầm máu, hoặc cắt 1 thùy hoặc tòan bộ lách.
 Tổn thương đại – trực tràng:
 Đại tràng P và đại tràng ngang:
o Có thể khâu lỗ thủng kz đầu nếu: cách nhớ: con dao  vết thương  bụng  toàn
thân
 vết thương do bạch khí
 thương tổn khu trú và ít mô giập nát, không tổn thương mạch máu nuôi
 mổ sớm <6h, ổ bụng tương đối sạch, đại tràng không chứa nhiều phân
 không phải truyền nhiều máu/không bị sốc,.
o Nếu tổn thương nặng có thể cắt đại tràng; sau đó nếu vết thương bạch khí, ổ bụng
sạch và ko có tổn thương đi kèm thì có thể khâu kì đầu, còn không mở hậu môn
tạm.
 Đại tràng T và trực tràng: không khâu kz đầu do đại tràng T chưa nhiều phân cứng và vi
trùng, hệ mạch máu nuôi đại tràng T không được phong phú. Do đó tổn thương ở đây sẽ
đưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài. Tổn thương trực tràng ngoài
tầng sinh môn còn phải đặt dẫn lưu tầng sinh môn.

Linh tinh
Vết thương bụng tùy theo lá phúc mạc thành bị thủng ko mà phân ra: VT thấu bụng ko thấu bụng.
Tổn thương tụy hiếm gặp nhưng tử vong cao lên đén 25%. Tổn thương dạ dày: chú ý kiếm tra mặt sau
dạ dày đối với vết thương thấu bụng. Tổn thương ruột non dễ bỏ sót nếu bị ở bờ mạc trong.
Gan Lách
I  Tụ máu dưới bao < 10% Giống
 Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu
II  Tụ máu dưới bao < 50% hay trong nhu mô  Tụ máu dưới bao < 50% hay
< 10cm đường kính trong nhu mô<5cm bề sâu
 Vỡ gan < 3cm bề sâu, < 10cm bề dài  Vỡ lách < 3cm bề sâu, ko ảnh
hưởng mạch máu bè
III > >
IV Vỡ >=25% thùy gan hay Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu
>=1 hạ phân thùy rốn lách chi phối >=25%
V  >=75 hay >=3
 Có thương tổn mạch máu
VI Gan bị đứt ra khỏi dây chằng treo gan, V: vỡ nát, đứt cuống lách
cuống gan
Các câu hỏi (giống tắc ruột: vị trí, nguyên nhân, biến chứng)
1. Có ứ đọng dạ dày ko
2. Cơ năng hay cơ học
3. Nguyên nhân
4. Giai đoạn
5. Biến chứng

1. CHẨN ĐOÁN Ứ ĐỌNG DẠ DÀY (gastric outlet obstruction)

Bệnh sử Ói lặp đi lặp lại, ói vẹt hoặc ói về đêm
Ói ra thức ăn cũ (thức ăn đã sử dụng trên 4h)

Khám Bụng lõm lòng thuyền

Bouveret
Tiếng óc ách sau ăn trên 4h

Khám Hút dịch dạ dày Dịch tồn đọng qua đêm trên 200ml
xâm lấn Dịch tồn đọng trên 300ml 4h sau ăn
Dịch tiết dạ dày trên 750ml trong 12h

Nghiệm pháp Uống hoặc bơm vào dạ dày 750ml dịch mặn đẳng
nước muối trương, sau 30 phút còn ứ đọng trên 400ml

CLS XQ dạ dày Ú đọng barium trên 50% sau 4h

Dạ dày giãn lớn ko có nhu động
Ứ đọng barium sau 6h đối với dạ dày nguyên vẹn
hoặc 3h đối với dạ dày đã cắt

Nôn điển hình của hẹp môn vị: nôn muộn sau ăn nhiều giờ, trước nôn có đau, nôn xong giảm đau, dịch
nôn màu đen lẫn thức ăn cũ.
Chụp XQ dạ dày cản quang
 Bình thường sau 2-2,5h thuốc đã thoát hoàn toàn khỏi dạ dày. Nếu sau 4-6h mà còn thuốc trong
dạ dày là chắc chắn có hẹp môn vị
 Cần rửa dạ dày trước và sau khi chụp để lấy bớt chất cản quang, tránh dạ dày co bóp nhiều gây
khó chịu cho bệnh nhân. Thủng dạ dày khi đầy barium có tiên lượng rất nặng (Ba là kim loại
nặng, khi vào máu đào thải qua thận sẽ làm tắc ống thận, dẫn đến tổn thương không hồi phục)
Nội soi dạ dày tá tràng:
 Bn cần nhịn ăn 4h trước khi soi; phải hút rửa dạ dày qua ống thông trước khi làm thủ thuật để
tránh viêm phổi hít
 Ống soi không qua được chỗ hẹp là tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp

2. PHÂN BIỆT LIỆT DẠ DÀY VÀ HẸP MÔN VỊ

Liệt dạ dày Hẹp môn vị
Bệnh sử 3D (chú thích bên dưới) Bệnh lý dạ dày
XQ dạ dày Ko thấy nhu động Giai đoạn sớm thấy tăng nhu động,
giai đoạn muộn không thấy nhu động
Ko thấy nguyên nhân tắc nghẽn. Thấy nguyên nhân tắc nghẽn: loét, u…
Chẩn đoán Xạ hình làm trống dạ dày với thức Nội soi tiêu hóa trên giúp xác định
xác định ăn (gastric emptying scintigraphy) nguyên nhân hẹp
Liệt dạ dày do sự mất cân bằng phối hợp giữa hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm, thường xảy ra trên
một số cơ địa đặc biệt: 3D: diabetes, dementia, depressants
 Đái tháo đường: thường gặp nhất
  Bệnh thần kinh, tâm thần
 Thuốc: chống trầm cảm 3 vòng, narcotic, thuốc kháng thụ thể muscarinic…
 Sau phẫu thuật dạ dày
 Xơ cứng bì, bệnh lý mô lien kết

3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN HẸP MÔN VỊ

Lành tính Ác tính
Bệnh sử: thời gian bệnh Dài Ngắn, thường <3 tháng
Khám:
 Triệu chứng giãn dạ dày (sóng Thường gặp Ít gặp
nhu động, tiếng óc ách)
 Sờ thấy u
XQ dạ dày hoặc nội soi  Dạ dày giãn to, đối xứng  Dạ dày giãn ít, ko đều, hang vị
kéo dài cách xa môn vị
 Ko có hình khuyết thuốc  Có hình khuyết thuốc
 Ổ loét nằm ngoài thành dạ dày  Ổ loét nằm trong thành dạ dày
(nếu thủng bít), hình tròn
 Bờ nhẵn đều  Bờ gồ ghề, sắc nhọn
 Viền mỏng, mờ dần ra ngoài,  Viền rộng, rõ nét, ko đều,
xung quanh có nếp niêm mạc  Tổn thương ở bờ cong lớn
hội tụ thường là K.
 Ngoài ra có hình u chồi sùi,
nhiễm cứng
Các nguyên nhân hẹp môn vị:
 Loét: tá tràng, hang vị, ống môn vị
 U
o Lành: u mỡ dạ dày, adenoma, polyp
o Ác: K phần dưới dạ dày, lymphoma, GIST, u quanh bong valter: ung thư chiếm 50-80%
nguyên nhân hẹp môn vị
 Viêm: viêm tụy cấp/mạn; viêm túi mật cấp; viêm ruột:
o sự lan tràn dịch viêm từ mặt trước tụy đưa đến viêm và tạo mô sợi chủ yếu ở tá tràng,
hỗng tràng và đại tràng ngang
o trong viêm tụy cấp tụy phù nề có thể chèn ép tá tràng
 Nguyên nhân khác:
o Hội chứng Bouveret: hẹp môn vị do sỏi mật (rò túi mật tá tràng)
o Nuốt hóa chất: thường bị hẹp thực quản nhiều hơn
o Bã thức ăn, sau chấn thương

4. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Mất trương lực dạ dày: do sự di chuyển vào nội bào của ion K và Mg; triệu chứng trong giai đoạn muộn
cho thấy tình trạng liệt dạ dày hơn là mức độ tắc nghẽn
Tăng trương lực Mất trương lực
Bệnh sử Đau quặn từng cơn, sau đó Bớt đau, nôn trễ
nôn (sớm), rồi giảm đau
Khám Lõm lòng thuyền Dấu óc ách khi đói
Dấu Bouveret

5. BIẾN CHỨNG HẸP MÔN VỊ

Cách nhớ VNH + Long (thiếu máu, suy dinh dưỡng, tay chân co cắp do hạ Canxi)
  Giảm V tuần hoàn, suy thận trước thận (BUN/cre >20, cre có thể bình thường nếu giảm khối
lượng cơ)
 Hạ Na, K, Cl: do có tình trạng mất nước, nồng độ các chất này có thể tăng giả tạo; sau khi bồi
hoàn dịch thì hạ Na, K, Cl sẽ bộc lộ.
Lưu ý: mất Cl nhiều hơn K
 Tăng HCO3-
 Thiếu máu, suy dinh dưỡng (giảm albumin máu)
 Hạ calcium ion hóa (tổng lượng calcium không đổi; do calcium phosphate dạng ion hóa chuyển
thành dạng ko ion hóa để làm giảm kiềm chuyển hóa)

6. ĐIỀU TRỊ
Đây là cấp cứu ngoại khoa trì hoãn. Hồi sức 1-2 tuần
Nội khoa:
 Rửa dạ dày - sonde Faucher: bắt buộc cho mọi trường hợp hẹp môn vị, bằng nước muối sinh lý
ấm; sau khi rửa vẫn đặt sonde mũi dạ dày để hút dịch liên tục. Ưu điểm:
o Bớt đau: làm trống dạ dày  dạ dày ko cần co bóp  bớt đau
o Làm sạch dạ dày trước mổ, sạch phẫu trường
o Niêm mạc bớt phù nề, viêm do ứ đọng, cải thiện 1 phần tình trạng hẹp; thành dạ dày
bớt nề giúp khâu nối dễ hơn
 Bồi hoàn nước điện giải; nâng đỡ thể trạng
 Thụt tháo: do rối loạn điện giải nên làm suy yếu sức co bóp đại tràng  bn thường bị bón 
thụt tháo làm sạch phân, chuẩn bị phẫu thuật
Can thiệp ko phẫu thuật: nội soi nong môn vị bằng bóng:
 Chỉ nên áp dụng cho hẹp do nguyên nhân lành tính
 Biến chứng ko nhiều, thường gặp là chảy máu và thủng. khi nong bóng d<15mm thì rất hiếm xảy
ra biến chứng
Phẫu thuật
 Hẹp do K
 Hẹp do loét:
o Nối vị tràng: nối xuyên mạc treo đại tràng ngang hoặc trước mạc treo đại tràng ngang (nối
trước thì miệng nối ở xa góc Treitz hơn, khi nghi K). chỉ định khi bn ko mổ được: 3L: LỚN,
LẤN, LOÉT: lớn tuổi, K xâm lấn sâu, loét lớn và sâu
 Lớn tuổi; bệnh mạn tính; rối loạn nước điện giải dù đã hồi sức nội
 K di căn xa hay xâm lấn quá sâu ko cắt bỏ đc
 Loét quá lớn hay loét hành tá tràng nằm sâu, có nhiều nguy cơ gây biến chứng pẫu thuật
 Năng lực phẫu thuật viên và trang thiết bị ko đáp ứng yêu cầu
o Cắt dạ dày
o Cắt thần kinh X: trong hẹp do loét tá tràng: ngày càng ít được chỉ định
Tiệt trừ HP:
 K dạ dày giai đoạn sớm, sau cắt đốt nội soi
 Hẹp môn vị do loét
 Sau các phẫu thuật điều trị hẹp môn vị do loét
 HẸP MÔN VỊ
1. Định nghĩa
tình trạng hẹp  Môn vị
 Vùng gần môn vị (hang vị + tá tràng đoạn trên bóng Vater)
Nguyên nhân:
Thƣờng gặp:
Ung thƣ
K dạy dày phần xa 35% (hang môn vị, u sùi).
K biểu mô tuỵ xâm lấn tá tràng/ dạ dày 15-25%
Loét dạ dày tá tràng: Hành tá tràng + ống môn vị
Các NN ít gặp khác:
- Bệnh Crohn
- Viêm tụy
- Tiêu hóa chất hóa học
- Polyp dạ dày
- Lao dạ dày…

2. Lâm sang và cận lâm sàng

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

SINH LÝ BỆNH
TCCN TCTT

GĐ TĂNG TRƢƠNG LỰC

Lƣu thông dạ - Đầy bụng ậm ạch, khó
dày bị cản trở  tiêu
tăng co bóp - ĐAU: sau khi ăn, quặn
từng cơn, giảm đau sau
nôn
- NÔN: xảy ra sớm sau
khi ăn; thức ăn chƣa đƣợc
tiêu hóa, dịch vị xanh đen,
mùi hăng nồng; nôn xong
giảm đau
- Bụng trên rốn trƣớng, - Chiếu X quang: hình ảnh
bụng lõm hình lòng tuyết rơi
thuyền - Chụp X quang:
- Dấu Bouveret Dạ dày lớn, ứ đọng 3 lớp:
hơi, nƣớc, barium
- Nội soi dạ dày-tá tràng.

GĐ MẤT TRƢƠNG LỰC

Dạ dày dãn - ĐAU: giảm bớt nhiều
- NÔN: ít lần hơn, lƣợng
nhiều hơn, thức ăn ứ đọng
rất lâu
- Dấu óc ách khi đói (sáng
sớm, BN nhịn đói)
- Hút dạ dày: buổi sáng
khi mới ngủ dậy, lƣợng
dịch vị
> 100 ml.
HẬU QUẢ - Mệt - Dấu hiệu mất nƣớc - CTM
- Mất nƣớc - Sụt cân - Dấu hiệu thiếu máu - Ion đồ
 giảm thể tích - Tiểu ít - Albumin máu
tuần hoàn, suy - Táo bón - Ure máu, creatinine HT
thận trƣớc thận
- Mất điện giải:
giảm Cl-, giảm
+
K-, giảm Na 
kiềm chuyển hóa
- Rối loạn dinh
dƣỡng: giảm
Albumin máu,
thiếu máu.

HẸP MÔN VỊ TẮC RUỘT CAO VIÊM TỤY CẤP

BỆNH - ĐAU BỤNG: sau khi ăn,
SỬ quặn từng cơn, giảm đau sau
nôn
- NÔN: xảy ra sớm sau khi
ăn; thức ăn chƣa đƣợc tiêu
hóa, dịch vị xanh đen, không
có màu vàng của dịch mật,
mùi hăng nồng; nôn xong
giảm đau
- ĐAU BỤNG: không liên - ĐAU BỤNG: vùng thƣợng vị
quan bữa ăn lan sau lƣng, xảy ra sau bữa ăn
- NÔN: không liên quan bữa thịnh soạn/tiệc rƣợu, khởi phát
ăn, thức ăn + dịch mật màu đột ngột, đạt đến mức tối đa sau
vàng 10-15ph, đau liên tục, không tƣ
- BÍ TRUNG và ĐẠI TIỆN thế giảm đau
- NÔN: nhiều, nôn xong không
giảm đau.

TIỀN Đau thƣợng vị kéo dài nhiều - Phẫu thuật trong khoang - Uống rƣợu nhiều
CĂN năm (loét DD-TT) bụng - Vàng da từng đợt/ sỏi
mật/bệnh lý đƣờng mật
- PT đƣờng mật, ERCP
KHÁM - Bụng trên rốn trƣớng, bụng - Bụng trƣớng - Bụng trƣớng
lõm hình lòng thuyền - Quai ruột nổi - Đề kháng thành bụng (thƣờng
- Dấu Bouveret - Dấu rắn bò nửa bụng trên)
- Dấu óc ách khi đói (sáng - SIRS
sớm, BN nhịn đói)
- Hút dạ dày: buổi sáng khi
mới ngủ dậy, lƣợng dịch vị
> 100 ml.
CLS - X quang dạ dày có cản - X quang bụng không sửa - Amylase máu, amylase niệu,
quang: soạn: mực nƣớc hơi, ruột non lipase máu
Dạ dày lớn, ứ đọng 3 lớp: hơi, dãn. - Siêu âm bụng
nƣớc, barium - CTscan bụng.
- Nội soi DD-TT

Điều trị:
NGOẠI KHOA CẤP CỨU TRÌ HOÃN
 Nâng đỡ thể trạng
 Chuẩn bị dạ dày
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
 Bồi phụ nước và điện giải:
- Bắt đầu bằng truyền dd NaCl 0.9%
- Căn cứ vào ion đồ
- Truyền 2000 – 2.500ml nƣớc/ngày
(1.500 ml dd mặn đẳng trƣơng)
- Kali rất tốt làm cho dạ dày co bóp.
 Nâng đỡ thể trạng:
- Truyền dd đạm và vitamin cần thiết
- Truyền máu (khi có chỉ định)
- Ăn uống là nguồn cung cấp năng lƣợng tốt nhất.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HẸP MÔN VỊ DO LOÉT ĐIỀU TRỊ HẸP MÔN VỊ DO UNG THƢ
Nối vị tràng Cắt dạ dày
Cắt đoạn 2/3 dạ dày và nối dạ dày hỗng Nối vị tràng
tràng
PT cắt thần kinh X và dẫn lƣu dạ dày Mở thông
hỗng tràng
nuôi ăn
Nong bằng bóng qua nội soi Đặt stent qua chỗ hẹp môn vị

NỐI VỊ TRÀNG :
chỉ điều trị biến chứng hẹp, không điều trị đƣợc nguyên nhân
HMV do LOÉT HMV do UNG THƢ
- Chỉ định: - Chỉ định:
+ Thể trạng BN yếu + Thƣơng tổn ung thƣ lan quá rộng,
+ BN có bệnh mạn tính kèm theo không thể cắt bỏ
(ĐTĐ, THA, xơ gan, lao phổi…) + Di căn xa
+ Thƣơng tổn tại chỗ quá lớn / ổ + Thể trạng BN quá xấu, không đủ
loét hành tá tràng nằm sâu. sức chịu đựng PT cắt dạ dày.
 15-20% loét miệng nối sau nhiều
tháng/năm.
 MỞ THÔNG HỖNG TRÀNG NUÔI ĂN
Chỉ định:
 Thƣơng tổn ung thƣ xâm lấn lên quá cao ở cả 2 mặt trƣớc và sau của dạ dày
 Tiên lƣợng rất xấu, tử vong sau 1-2 tháng.

ĐẶT STENT QUA CHỖ HẸP MÔN VỊ

1 K DẠ DÀY
TC sớm là ăn uống kém (chán ăn).

Tầm soát bằng:

 chụp đại tràng cản quang. XQ dạ dày cản quang xem có u ko, vị trí, dạng đại thể. Tuy nhiên có
CTscan rồi thì khỏi XQ.
 soi
 nội soi đt ảo qua CT
 máu ẩn trong phân.

Thủng tá tràng 95% là do loét.

Thủng dạ dày 70% do loét, 30% do ung thư. Đa số thủng bờ cong lớn, phình vị. Nếu thủng bờ cong nhỏ
 70% nghĩ ung thư.

Hậu phẫu khâ miệng nối : bù albumin quan trọng trong sự lành vết thương, tăng sức đề kháng. Mục
tiêu là > 3g/dl.

Hậu phẫu ngày 5 ra dịch lợn cợn là bình thường do trước mổ có VPM

ODL :

 viêm phúc mạc : dịch có thể lợn cợn nhưng ít, nhỏ hơn 100ml
 dẫn lưu do thao tác mổ trên ruột : dịch hồng, trong, giảm dần.

Về nạo hạch : mổ K dd phải nạo hạch, lấy tối thiểu 16 hạch ? K trực tràng lấy 12 hạch. Có hóa trị hay ko
còn tùy thuộc vào phân độ TNM (T3 trở lên, hay có hạch di căn). Hóa trị 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 3-4w.
Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng đầu, mỗi 6 tháng trong 2 năm tiếp, mỗi năm trong 6 năm tiếp

1. K DẠ DÀY
XQ dạ dày:
 Dạ dày có sóng nhu động; nếu chụp đúng lúc DD co bóp sẽ thấy đường cong mềm mại,
ko tạo góc
  Bình thường XQ dạ dày chụp 1 phim toàn thể trước, thấy 2 vòm hoành và gai chậu trước
trên luôn
 Phim nằm ngửa: DD/phần ngang bờ cong nhỏ bè ra 2 bên
 Phim đứng: phần đứng bờ cong nhỏ bị kéo căng
 Phải coi thuốc có qua được hang/môn vị không (thuốc xuống tá tràng, ruột non), nếu
qua được chứng tỏ BN có hẹp môn vị
So sánh dấu hiệu trên nội soi và XQ dạ dày
Nội soi XQ dạ dày
U sùi Hình khuyết thuốc
ống soi ko qua được hang môn vị Hẹp môn vị, hình ảnh cắt cụt
Loét cứng Thâm nhiễm như tấm ván/mặt nước
Uống thuốc cản quang vô sau mấy ngày mới thải hết được baryt; trước khi chụp CT phải hỏi BN
trước đó có `uống cản quang ko
CT trong K dạ dày: ở phình vị thấy hơi dày thành do lát cắt chéo chứ ko phải do u. cần đọc:
 U
o Vị trí u
o Kích thước u: 3 chiều: coi kích thước ở lát to nhất và đếm số lát
o Mức độ xâm lấn u. nếu có xâm lấn thường đọc là “có thâm nhiễm xung quanh”.
U hang môn vị có thể xâm lấn tụy, tá tràng, rốn gan, mạch máu lớn
 Di căn hạch: hơi tăng quang so với mô mềm nhưng ko tăng quang như mạch máu
 Di căn xa
o Gan: nốt di căn, dãn đường mật trong gan
o ổ bụng: dịch ổ bụng, dày thành phúc mạc
o niệu quản: đài bể thận 2 bên dãn
Bệnh cảnh K dạ dày có dịch ổ bụng thì nghĩ đã có di căn ổ bụng

1. Đường xâm lấn di căn của ung thư đường tiêu hóa:
- Tại chỗ
- Xâm lấn cơ quan xung quanh
- Di căn theo đường bạch huyết
- Di căn theo đường máu
- Di căn theo đường ống tiêu hóa (có nghe trên lâm sàng mà ko nhớ kĩ lắm)
2. Biến chứng sớm của mổ cắt bán phần dạ dày:
- Chảy máu
- Bục miệng nối
- Nhiễm trùng
- Viêm tụy cấp

K dạ dày
1. Hẹp môn vị: cần lưu ý gì
- BN nôn ói nhiều  ion đồ, mất dịch, kiềm chuyển hóa
- ứ đọng dịch dạ dày
- nuôi ăn đường TM

2. phẫu thuật ung thư dạ dày phụ thuộc điều gì:

- ko phải phụ thuộc vào di căn
- can thiệp phụ thuộc nhiều cấp độ
- pt triệt để: cắt bán phần, hoặc cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch
- pt ko triệt để:mở hỗng tràng nuôi ăn, nối vị tràng, phẫu thuật làm sạch
3. BN ko ăn mà vẫn ói: do dạ dày vẫn tiết dịch mà môn vị bị hẹp
4. Cùng TNM, BN có hẹp môn vị nguy hiểm:
- Dạ dày dãn  mất trương lực  liệt dạ dày
- Phù nề do dãn  dễ xì miệng nối
- Hẹp

5. Đọc x-quang dạ dày cản quang, chỉ tổn thương, phân biệt loét ác và loét lành. Cách đọc
dạ dày nhiễm cứng. Cách phân biệt sóng nhu động vs u. Môn vị kích thước là bn.
6. Phân độ k dd theo borhman, xét nghiệm phân biệt. Ca này phân loại borhman nào.
7. Carcinoma là tiếng anh hay tiếng pháp, cách đọc đúng (đọc theo lâm sàng hay đọc là
đọc sai nha). Carcinoma tế bào nhẫn là ntn? Tiên lượng ntn
8. Cách chẩn đoán hẹp môn vị trên lâm sàng, triệu chứng đặc hiệu nhất là gì?
9. Các nguyên nhân thường gặp của xhth trên.
10. Điều trị trên bệnh nhân này làm gì. Ngoài pt thì làm thêm gì ( ca này t4a tui nói làm thêm
hoá). Điều trị sau mổ là gì.
11. Vẽ hình dạ dày, trực tràng, chú thích
12. hội chứng Reynalds là gì ?
13. bil tu dau, chu trinh cua no. Neu cac nguyen nhan vang da. Vang da do tan huyet tren LS
thay j. Tren LS dUa vao dau de phan biet vang da tai gan va sau gan,co Che 2 cai do. Y
nghia dinh luat Courvoisier. Tai sao BN nay tac mat ma tui mat ko to. Neu chon 1 CLS
hinh anh thi chon cai j,tai sao. Sao chon pp dt do .
14. Tiêu chuẩn nào em nói bệnh nhân có viêm túi mật cấp trên phim?
15. 2. Ống mật chủ trên bệnh nhân này có dãn hay không? Nguyên nhân gì? Như vậy có
bình thường hay không?
16. Hướng điều trị của em trên bệnh nhân này là gì?
17. 2. Nếu bệnh nhân nhập viện với tình trạng sốc, em sẽ làm gì?
 18. 3. Dẫn lưu túi mật ra da dùng kim gì?

Thầy Long + chị Ngâu – K dạ dày

1. CEA để làm gì:

- Carcinoma embryonic antigen
- Trước PT: trên 20 ng/ml có nguy cơ di căn
- Sau mổ:
o giảm  tiên lượng cắt hết u
o vẫn bình thường: còn di căn hoặc ko hết u
o tăng: tái phát, di căn
2. Đọc CT
3. Nêu tên CLS tiền phẫu
4. Tiêu chuẩn phẫu thuật từng loại dạ dày
5. HbA1C 10.5 em điều trị sao? GS Thanh trả lời: e sẽ ngưng các thuốc hạ đường huyết uống td kéo
dài, chuyển sang dùng các thuốc tác dụng ngắn hoặc insulin và mời hội chẩn chuyên khoa nội
tiết. Chị Ngâu said: “e khôn đó, chớ ko nói hội chẩn nội tiết là chị hỏi liều tới chết”
6. Đọc tên các nhóm hạch D2, cắt bán phần dưới dạ dày
7. Nhóm hạch số 6?????????
8. Tại sao em hóa trị
9. Sỏi OMC đoạn cuối mới ERCP, đoạn giữa thì phía dưới hẹp nên ko ERCP đc  PT mở OMC lấy sỏi
(c Ngâu)

K trực tràng

10. Chỉ định PT miles

11. Nếu bn ko muốn Miles thì lầm gì  xạ trị
12. Kể tên 2 loại thuốc xổ + cơ chế

K dạ dày

13. Bn có tiền căn viêm loét dạ dày mạn, 2 lần GPB viêm mạn, đến lần này làm sao thuyết phục bn
làm lại gpb
14. Thể bệnh K nào mình ko thấy trên nội soi
15. Nếu nội soi ko thấy ta làm gì
16. Đánh giá dạ dày bằng bảng gì, viết tắt của từ gì

6/Trình bày lâm sàng – CLS của hẹp môn vị:

+ Giai đoạn tăng trương lực dạ dày:
Đau: đau quặn từng cơn, đau sau ăn, đau giảm sau khi nôn.
 Nôn: nôn sau khi ăn, nôn ra thức ăn chưa được tiêu hóa
Khám: nhìn bụng hình lõm lòng thuyền
Dấu hiệu Bouveret
Dịch dd màu xanh đen không có màu vàng của dịch mật.
+ Giai đoạn mất trương lực dd:
Đau giảm nhiều do dd bị liệt hay mất trương lực
Nôn xảy ra ít hơn nhưng khi nôn thì thức ăn nhiều hơn và liên quan thức ăn đã ứ đọng
rất lâu từ 2-3 ngày hôm trước.
Khám: dấu hiệu óc ách khi đói. Nếu đặt sonde dd thì dịch dd > 100ml
Tổng trạng: gầy sút nhanh do BN nôn nhiều. Dấu hiệu mất nước: mắt trũng sâu, dấu véo
da +
Cận lâm sàng:
XQ dạ dày:
Dạ dày dãn lớn
Có 3 lớp phân cách nhau rõ rết: hơi – dịch dd – baryt
Chiếu XQ: hình ảnh tuyết rơi
Nội soi dd – tt xác định cđ hẹp môn vị
Ion đồ: bun – creatinin
A. K Dạ Dày
a/LS
b/CLS
1. CT:hẹp môn vị làm sao biết tiêu chuẩn dạ dày dãn? Tiêu chuẩn hẹp trên CT như thế
nào?
2. CT: nếu u dạ dày dạng thâm nhiễm cứng, chỉ có dày thành khu trú thì có đọc u nằm vị trí
đó được không? Đánh giá chặng hạch nếu trên CT không thấy hạch to > 1cm có thể
đánh giá LS N0 được không anh hay vẫn để Nx? Đánh giá di căn xa không thấy nốt di
căn gan, không nốt thành bụng, Xq phổi không có u, hạch thượng đòn ko to để Mo được
ko hay vẫn Mx vậy anh?
c/ĐT
Câu 4
Biến chứng trong cắt bán phần dạ dày + nạo D2:
Biến chứng sớm:
Chảy máu: miệng nối, trong ổ bụng
 nhiễm trùng
liệt dạ dày
bục xì gây rò tiêu hoá, VPM hậu phẫu
tụ dịch sau mổ
áp xe tồn lưu sau mổ
nhiễm trùng vết mổ
bung thành bụng
khác: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, viêm tuỵ cấp, nấc cục, vàng da,
nhồi máu phổi…
Biến chứng muộn:
Hội chứng Dumping
Rối loạn chuyển hóa: giảm hấp thu B12, mỡ, canxi…
Hội chứng quai tới: xảy ra ở kiểu nối Biroth II
Trào ngược dịch mật
Thủng, rò miệng nối
Thoát vị thành bụng
Tắc ruột do dính sau mổ
Thiếu máu, suy dinh dưỡng.
Câu 1
lâm sàng hẹp môn vị:
- Cảm giác đầy bụng, ậm ạch là sớm nhất.
- Đau: thường có, đau trễ sau ăn, đau từng cơn, đau là do dạ dày tăng
cường nhu động, co bóp để tống thức ăn qua chỗ hẹp. Nôn ra sẽ hết đau
ngay.

Khi đến trễ, đau có thể giảm bớt do dạ dày giãn to, không co bóp
hay bóp yếu
- Nôn: là triệu chứng bao giờ cũng có, với tính chất:
+ Nôn trễ sau ăn ( nhiều giờ)
+ Nôn ra nước xanh đen, có khi rất nhiều
+ trước khi nôn đau bụng quặn từng cơn, sau nôn giảm nhiều
Nôn ko phải là triệu chứng sớm, thường là đã hẹp nhiều

Thăm khám: +lúc đầu bụng trên trướng nhẹ, vỗ vào có cảm giác đầy hơi
 + sau có dấu bouveret ( đặt tay lên vùng dạ dày có cảm
giác cuộn dưới tay)
+ Lõm lòng thuyền
+ Óc ách khi đói ( sáng sớm, lắc bụng bệnh nhân nghe óc
ách do dịch vị không xuống được)

Thể trạng: trừ trong giai đoạn đầu, hầu hết bệnh nhân đến có thể trạng
gầy sút do ăn uống không được và nôn ói. Khi đến trễ thì tình trạng mất nước rõ
rệt, biểu hiện da khô, véo da để lại nếp, mắt trũng , tiểu ít, táo bón.
Hút dạ dày: bình thường chỉ có khoảng 30ml, trong hẹp môn vị có thể
hút ra 100ml
Câu 22
Câu hỏi: Các phương pháp điều trị thủng dạ dày
Thủng dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, mọi lỗ thủng ở dạ dày
hay tá tràng đều phải được mổ và phải mổ cấp cứu, càng sớm càng tốt.
Các phương pháp:
1. Phẫu thuật triệt căn: nhằm điều trị cùng lúc biến chứng thủng và điều trị
bệnh loét
 Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:
Đối với thủng dạ dày do K, tốt nhất là cắt dạ dày cấp cứu nếu đk cho
phép.
Đối với biến chứng thủng do loét, đây là 1 phẫu thuật nặng chỉ định chặt
chẽ không nên lạm dụng. Chỉ được cắt trong những điều kiện sau: thể
trạng cho phép, BN ko phải người già, BN đến sớm trước 6-12h, dạ dày
thủng khi đói, khoang bụng phải sạch.
 Cắt thần kinh X kèm khâu thủng có hay không kết hợp phẫu thuật
dẫn lưu:
Các phẫu thuật cắt thần kinh X chỉ dùng cho các ổ loét tá tràng, không
dùng cho các ổ loét dạ dày.
2. Phẫu thuật khâu lỗ thủng: chỉ điều tri được biến chứng thủng, ko điều trị
được nguyên nhân là loét dd tá tràng
 Khâu lỗ thủng đơn thuần
 Khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi: nên dùng cho các ổ loét tá
tràng, nếu thủng ở dạ dày thì sinh thiết trở thành nguyên tắc trước
khi khâu tại lỗ thủng.
  Điều trị bằng phương pháp khâu thủng với thuốc kháng tiết
 Điều trị bằng phương pháp khâu thủng kết hợp tiệt trừ HP
Câu 26
Ls, cls thủng dd
 Ls:
 Cơ năng:
 Đau bụng đột ngột dữ dội, thượng vị sau đó lan khắp bụng
 Nôn : không đặc hiệu
 Bí trung đai tiện: muộn, liệt ruột cơ năng
 Thực thể:
 Nhìn: bn nằm im, không dám cử động vì sợ đau. Thành bụng không di
động theo nhịp thở. Nhìn thấy cơ thẳng bụng to ( trẻ, khỏe). trễ sau 24h
bụng trướng
 Sờ : co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc ( bn trễ or phụ nữ có thai,
già)
 Gõ : mất vùng đục trước gan, nếu trướng thì khó biết
 Thăm trực tràng hậu môn: đau doughlas
 Cls :
 Xquang:
 Bụng đứng o sửa soạn : liềm hơi dưới hoành
 Bụng nằm : dấu quả bong ( khí ở phần cao trong ổ bụng), dấu rigler
(thấy 2 bên thành ống tiêu hóa), dấu tam giác(hình sáng tam giac giữa
các quai ruột), dấu dây chằng liềm(đường mờ ¼ trên phải cạnh cột
sống.
 Siêu âm, ct : hơi tự do trong ổ bụng

K DẠ DÀY
1. Chẩn đoán xác định: nội soi thực quản dạ dày tá tràng
2. Chẩn đoán giai đoạn: Ctscan ngực bụng cản quang
3. Chẩn đoán vị trí K dạ dày
a. Nội soi thực quản dạ dày tá tràng thường sai vị trí
b. Ctscan ngực bụng cản quang chính xác hơn
c. Xquang thực quản dạ dày tá tràng cản quang đánh giá vị trí tốt nhất
4. Phương tiện xác định T tốt nhất trong K dạ dày  siêu âm qua nội soi dạ dày
5. Độ biệt hóa trên sinh thiết: tỉ lệ tế bào u / tế bào bình thường
a. Tốt: > 95
b. Trung bình: 50-95%
c. Kém: 5-50
d. Không biệt hóa: <5%
6. Giá trị của siêu âm
a. Dấu hiệu gián tiếp K dạ dày: thành dày ko đều
b. Tìm di căn hạch
c. Di căn gan
d. Di căn mạc nối, dịch ổ bụng
7. Hút dịch qua đêm  đặt Levine  100ml  gần như hẹp môn vị
8. Nôn thức ăn cũ > 6h hoặc ói ra thức ăn bữa trước
9. Khi ghi tiền căn là Viêm loét DDTT thì phải có bằng chứng nội soi. Nếu ko có thì nên ghi đau thượng
vị
10. Thói quen cần khai thác trên bệnh tiêu hóa
a. Ít chất xơ  K đại trực tràng
b. Ăn đồ chua, lên men  K dạ dày
11. Suy dinh dưỡng  triglyceride, albumin
12. Các triệu chứng tiêu hóa >2w thì nên tầm soát bằng nội soi, nếu soi cách đây 3 tháng thì ko cần soi
lại.
13. K dạ dày ko có nguyên nhân, chỉ có YTNC
 UNG THƯ DẠ DÀY

1. Yếu tố thuận lợi

Tăng Giảm
1) Nam 1) Aspirin
2) Hút thuốc lá 2) Vitamin C, Selen
3) Tiền căn gia đình 3) Chế độ ăn nhiều rau quả, trái cây
4) Chế độ ăn nhiều, muối, nitrate, hoặc
thực phẩm ngâm
5) Viêm dạ dày mạn tính – Loét dạ
dày
6) Nhiễm H. Pylori
7) Thiếu máu ác tính
8) Tình trạng vô toan của dạ dày
9) Polyp gia đình
10) U tuyến dạ dày
11) U đại trực tràng di truyền không do
polyp
12) Tiển sử cắt dạ dày/ dạ dày-tá tràng.
13) Bệnh Ménétrier

2. Giải phẫu học

Danh pháp:
 U ở vùng ký hiệu chữ cái theo vùng đó: (1/3 trên: U, 1/3 giữa: M, 1/3 dưới: L)
 U ở hơn 1 vùng của dạ dày kí hiệu chữ cái vùng có u chiếm nhiều nhất đứng
trước. Ví dụ u chủ yếu ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa, ký hiệu là LM, u ở 1/3 giữa là
chủ yếu ăn lan xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu là MLU/MUL
 U ăn lan lên thực quản thì ký hiệu E, ăn xuống tá tràng ký hiệu D
5 lớp dạ dày:
 Thanh mạc
 Tấm dưới thanh mạc
 Lớp cơ ( dọc, vòng, chéo)
 Tấm dưới niêm mạc
 Niêm mạc
Mạch máu:
Động mạch
 Cung động mạch bờ cong nhỏ: ĐM vị trái (ĐM thân tạng) và ĐM vị phải
(ĐM gan riêng)
 Cung động mạch bờ cong lớn: ĐM vị mạc nối trái (ĐM lách) và ĐM vị
mạc nối phải (ĐM vị tá tràng)
 ĐM vị ngắn
 Nhánh TQ của ĐM vị trái (cho vùng đáy và tâm vị)
Tĩnh mạch dạ dày theo nhánh tương ứng động mạch đổ về hệ thống TM cửa
Hạch:
Chặng 1 Chặng 2 Chặng 3
Nhóm 1: bên P tâm vị Nhóm 7: dọc đm vị trái 13: mặt sau đầu tụy
Nhóm 2: bên T tâm vị Nhóm 8: dọc đm gan chung 14 v/a: dọc theo TM/ĐM
Nhóm 3: dọc BCN DD 8a: nhóm trước, trên mạc treo tràng trên
Nhóm 4: 8p: nhóm sau 15: dọc bó mạch đại tràng
4sa: dọc đm vị ngắn Nhóm 9: quanh đm thân giữa
4sb: dọc bó mạch vị mạc tạng 16: dọc ĐM chủ bụng
nối trái Nhóm 10: rốn lách A1: giữa trụ hoành
4d: dọc bó mạch vị mạc nối Nhóm 11: dọc đm lách A2 : bờ trên ĐM thân tạng
phải 11p: phần gần đến bờ dưới ĐM thận trái
Nhóm 5: trên môn vị 11d: phần xa B1: bờ dưới ĐM thận trái
Nhóm 6: dưới môn vị Nhóm 12: d/c gan tá tràng đến bờ trên ĐM mạc treo
12b: dọc đường mật tràng dưới
12p: phía sau TM cửa B2: bờ trên ĐM mạc treo
tràng dưới đến chỗ chia đôi
17: mặt trước đầu tụy
18: dọc theo bờ dưới tụy
19: dưới cơ hoành
20: khe hoành thực quản
110: dọc theo 1/3 dưới thực
quản
111: trên cơ hoành
112: trung thất sau

3. Giải phẫu bệnh:

Vi thể:
 90-95% ung thư dạ dày là carcinoma
 3% là lymphoma
 2% là sarcoma cơ trơn
 Ngoài ra còn có u tế bào ưa bạc, …
 Các kết quả giải phẫu bệnh khác:
 Viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính
 Chuyển sản ruột
 Nghịch sản
 Polyp dạ dày
 Bệnh Menetrier
Đại thể:
Type Tên Đặc điểm
0 Bề mặt u điển hình của khối u T1
• Type 0-I trồi U dạng polyp, >3mm
• Type 0-II bề mặt
o Type 0-IIa: hơi gồ lên so với niêm mạc xung
quanh
o Type 0-IIb: không lõm không gồ
o Type 0-IIc :Phẳng lõm: hơi lõm type này
thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 30-50%.
• Type 0-III - type loét: tổn thương loét sâu nhiều

1 Khối u dạng polyp, ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh
2 Loét u dạng loét với bờ cao lên được bao quanh bởi thành dạ dày
dầy với bờ rõ.

3 Loét thâm nhiễm giống type 2 nhưng bờ không rõ

4 Thâm nhiễm lan U không có dạng loét hay có bờ nhô cao, thành dạ dày dày và
toả cứng, không rõ bờ u.
5 Không xếp loại Những khối u mà không thể được phân loại thành bất kỳ loại
được trên.

4. Diễn tiến lan rộng:

Các vị trí ung thư hay gặp:
• Hang vị- môn vị (50-60%),
• Bờ cong nhỏ (20-30%)
• Tâm vị (10-20%)
• Bờ cong lớn( 0,5%), đáy dạ dày , mặt trước, mặt sau

Các kiểu lan rộng:

1) Trực tiếp: mạc treo và các dây chằng
2) Gieo rắc trong phúc mạc
3) Xâm lấn mạch bạch huyết
4) Đường máu.
 Trực tiếp: mạc treo và các dây chằng
 Mạc nối nhỏ:
o Dây chằng gan vị, gan tá tràng.
o Vị trí thường bị xâm lấn từ K dạ dày, thực quản
 Dây chằng vị đại tràng :
o Một phần mạc nối lớn
o Dẫn K  đại tràng ngang.
 Dây chằng vị lách
o Giới hạn bên của túi mạc nối, liên tục với dây chằng vị hoành, lách
thận.
o K BCL thân và đáy vị  lách, đuôi tụy.
  Gieo rắc trong phúc mạc:
 Tb ác tính sẽ ↑ ở nơi dịch ổ bụng có thể đọng lại
 Thường gặp nhất:
o Túi cùng Douglas
o Phần thấp mạc treo ruột non, gần góc hồi manh tràng
o Đại tràng chậu hông
o Cạnh đại tràng (P), dưới gan, hoành (P)

 Xâm lấn mạch bạch huyết

Thường xâm lấn bạch huyết, đi cùng với mạch máu.
lan tràn u vào ruột lân cận hoặc phần xa ống TH

 Đường máu.
Gan và ruột là vị trí thường gặp
TM cửa dẫn tb u vào gan
± ↑ gấp 4 - 6 lần K di căn từ nơi khác.
Vị trí ít gặp hơn: phổi, thượng thận, xương

5. Lâm sàng
Giai đoạn sớm: Triệu chứng rất mơ hồ, thường gặp nhất là sụt cân (62%) và đau bụng âm
ỉ (52%).
 Nôn ói (32%)
 Chán ăn (32%)
 Nuốt khó (26%)
 Tiêu phân đen (20%)
 Đau như loét (17%)
Giai đoạn tiến triển= Ung thư xâm lấn lớp cơ hay xa hơn, tương đương T2 -> T4.
 Đau thượng vị thường chỉ đau nhẹ, mơ hồ, âm ỉ, không lan, không giảm sau ăn.
 25% đau như loét dd-tt.
 Da xanh, thiếu máu.
 Các triệu chứng tùy thuộc vị trí của khối u.
 Tâm vị: nuốt khó
 Thân vị: không có triệu chứng
 Hang môn vị: nôn ói
Giai đoạn muộn:
 Suy kiệt
 Da xanh, thiếu máu nặng
 Đau rõ rệt, liên tục
 Khối u lổn nhổn, ranh giới không rõ, không di động
 Các di căn xa
 Có thể có vàng da, báng bụng, phù chân
 Các triệu chứng của di căn:
o Hạch: thượng đòn trái (Virchow), hạch nách trái (Irich), hạch quanh rốn (
Sister Mary Joseth).
o Tràn dịch màng phổi
o Phúc mạc: báng bụng, u Krukenberg của buồng trứng, mảng Blumer.
 o Gan to, vàng da
o Có thể nôn dịch đục, thối do dò vị - tràng; tắc ruột do u to chèn ép đại
tràng ngang,…
 chấn đoán dễ nhưng không giúp ích cho phẫu thuật triệt căn
Biến chứng:
 Hẹp môn vị
Gặp nhiều vì ung thư hang vị chiếm ~ 2/3
Lâm sàng gần giống như hẹp môn vị do loét
 Thủng
Thủng do hoại tử mô ung thư từ niêm mạc ra tới thanh mạc
Lâm sàng giống trong thủng do loét dạ dày tá tràng, khác thường không có tiền sử
 Chảy máu
Máu chảy rỉ rả từ mô ung thư bị hoại tử
Có thể chảy từ mạch máu do hoại tử thành mạch
Chảy máu cấp tính hiếm gặp
6. Cận lâm sàng
Chẩn đoán bệnh và chẩn đoán sớm
Xquang dạ dày Chẩn đoán vị trí Hạn chế của XQ dạ dày
cản quang Chẩn đoán mức độ  Không phát hiện được tổn
Chẩn đoán hình thái thương thương nhỏ
tổn  Khó đánh giá chính xác tổn
 Hình lồi (Additional thương niêm mạc
image)  Khó quan sát được: phình vị,
 Hình khuyết (Filling mặt trước, mặt sau, bờ cong
defect) lớn
 Hình hẹp  Chỉ thực hiện được khi BN
 Hình nhiễm cứng hợp tác, tình trạng toàn thân ổn
định

Xquang dạ dày Tầm soát K dạ dày sớm

đối quang kép  K sớm: loại 1,2,3
 K tiến xa:
 Dạng chồi, loét, thâm nhiễm hoặc hỗn hợp
 K thể xơ chai
 K tâm vị
Nội soi dạ dày Dựa vào thay đổi hình thái, độ nhạy là 93,8%, độ đặc hiệu 96,7%
tá tràng màu niêm mạc Độ c.xác trong đánh giá xâm lấn # 70-
Ung thư niêm mạc gồm loại 80%
0, I, II
Nếu sinh thiết nhiều vị trí và nhiều lần
EMR hay ESD θ KDD sớm trên cùng vị trí, độ chính xác đạt 98%
 Tránh PT cắt dạ dày - Ưu điểm: hỗ trợ chẩn đoán, can thiệp
 Bắt buộc có tiêu điều trị ung thư giai đoạn sớm, điều trị
chuẩn rất chặc chẽ biến chứng (chảy máu, hẹp)
trước thủ thuật - Khuyết điểm: xâm lấn, không đánh
 Mô lấy được phải giá được u dưới niêm mạc, độ sâu xâm
 bảo đảm lấy hết tb lấn u, hạch xung quanh, các cấu trúc
K. lân cận

Hạn chế trong ∆ K thể xơ cứng

Tb K thường rời rạc trong mô sợi
NS chải niêm mạc + ST độ nhạy <
50%

Chẩn đoán giai đoạn

CT Ung thư thể xơ cứng - Ưu điểm: Thấy được khối u, bề dày
- Dày thành khu trú hoặc thành dạ dày, hạch vùng, xâm lấn, di
thành vòng tròn 1-3cm căn xa, đánh giá giai đoạn của K
- Tăng quang đồng nhất - Hạn chế: Không phải là phương tiện
hoặc không chẩn đoán sớm, không phát hiện các
- Có thể có dạng hình bia, nhân di căn < 5mm.
đóng vôi
- Hình ảnh # có thể gặp Khả năng phát hiện
trong di căn từ phổi, vú, 80-90% EGC, 100% AGC
lymphoma, bệnh hệ thống, NS ảo, phát hiện # 100%
viêm…
Đánh giá gđ T: chính xác 43-82%.
∆≠ loét lành và ác tính: Đánh giá xâm lấn: chính xác 53 - 98%
- Loét lành tính: bắt quang
kém, dày thành nhẹ, bảo tồn Đánh giá gieo rắc phúc mạc
phân lớp CT là lựa chọn hàng đầu
- Loét ác tính: bắt quang Độ nhạy thấp, đặc hiệu cao
mạnh hơn, thành quanh ổ Độ nhạy tùy thuộc:
loét dày nhiều, mất phân - Vị trí, kích thước, hình dạng ổ di
lớp căn
- Có hay không dịch ổ bụng
Chẩn đoán hạch di căn - Mỡ trong ổ bụng
Hình dạng: - Mức độ cản quang của ruột.
- Tròn - Dấu hiệu CT
- Hoại tử trung tâm  Dịch ổ bụng: khách quan, dễ
- Tăng quang mạnh hay thấy, chìa khóa gợi ý
không đồng nhất  Bánh mạc nối ày, tăng
- Tua gai quanh hạch quang phúc mạc, thành ruột
 Mảng hoặc nốt trong phúc
mạc (khó phát hiện nếu <
5mm)
 Thâm nhiễm mỡ
 Thận ứ nước.

Siêu âm nội soi Đánh giá được các phân - Ưu điểm: đánh giá được các lớp của
(EUS) loại KDD sớm
- Loại I, IIa,b,c:niêm mạc
không đều, không liên quan
lớp dưới niêm.
- Loại III: liên quan dưới
niêm mạc.
Đối với KDD tiến xa:
U phản âm kém, không
đồng nhất, lan từ niêm mạc
qua các lớp thành dạ dày.
K xơ cứng: dày lan tỏa+
phá hủy lớp dưới niêm, cơ.
thành dạ dày -> độ sâu xâm lấn u, các
hạch bạch huyết và các cấu trúc lân
cận, hướng dẫn sinh thiết
- Khuyết điểm: không thể đánh giá
được các hạch hay di căn xa
Độ c.xác trong đánh giá T: 65-92%.
Độ c.xác thấp: u góc BCN, tâm vị, có
biến đổi loét
So với MDCT:
Gđ T
- KDD sớm: EUS cx hơn
- KDD tiến xa: độ cx #
Hạch:
- EUS ± nhận định hình thái hạch tại
chỗ
- Không khảo sát được toàn bộ hạch
vùng
Không đánh giá được di căn
Xâm lấn, phụ thuộc người làm: không
sử dụng thường qui làm phương tiện
đánh giá gđ trước PT

MRI Thấy được các lớp thành dạ Hạn chế:

dày, đánh giá tốt gđ T - giá thành cao
Cần làm căng dạ dày, thuốc - ảnh giả do chuyển động
giảm nhu động và chích - độ phân giải không gian kém
tương phản # CT. Vai trò trong đánh giá N và M chưa có
khác biệt rõ so với CT
PET CT Vai trò thứ yếu trong ung thư dạ dày
Độ nhạy kém trong ∆ UTBMT dạ dày, di căn hạch
Không có vai trò đánh giá gđ T
Khả năng phát hiện rất khác nhau, tùy vào kích thước, gđ, loại mô
học u
Đối với di căn, gieo rắc phúc mạc: PET-CT có độ đặc hiệu >CT, độ
nhạy < hơn CT, độ cx # CT.
Nội soi ổ bụng Nghi ngờ di căn gan hay không thể phát hiện nhân di căn có
(laparoscopy) phúc mạc kích thước < 5mm
Phối hợp rửa ổ bụng tìm tế Nội soi ổ bụng có độ c.xác > CT trong
bào ác tính đánh giá xâm lấn, gieo rắc phúc mạc
Theo dõi bệnh
CEA, AFP, CA19.9
Tăng trong giai đoạn muộn, không có giá trị trong chẩn đoán sớm, có giá trị trong theo
dõi bệnh
 7. Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm:
• Triệu chứng giai đoạn sớm:
– Đau TV, ăn không tiêu (65-90%)
– Buồn nôn, nôn (6-40%)
– Chán ăn (12-40%)
• Triệu chứng cảnh báo chuyển giai đoạn:
– Thiếu máu (5-15%)
– Sụt cân (4-40%) 60% trong giai đoạn K xâm lấn
 Nguyên tắc chẩn đoán sớm:
 Tuổi từ khoảng 50 trở lên
 Thay đổi ăn uống: ăn không ngon miệng, chán ăn
 Ăn vào đầy bụng, khó tiêu
 Thay đổi thể trạng: da xanh, mệt mỏi, gầy sút
 Chụp xquang dạ dày, chụp đối quang kép
 Nội soi dạ dày tá tràng: phát hiện thay đổi và thương tổn sớm ở niêm mạc
dạ dày. Qua NS, ST, GPB chẩn đoán chính xác ung thư và giai đoạn.
TMN:
Tx: không thể xác định Nx: k thể xác định Mx: không thể xác định
T0: không có dữ kiện N0: không có di căn M0: không có di căn xa.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, N1: 1-6 hạch vùng. M1: di căn xa.
không xuyên qua màng đáy. N2: 7-15 hạch vùng.
T1: khối u xâm lấn lớp niêm mạc N3: >15 hạch vùng.
và dưới niêm mạc.
T2: khối u xâm lấn lớp cơ và
dưới thanh mạc.
T3: khối u xuyên qua thanh mạc,
chưa xâm lấn cơ quan lân cận.
T4: khối u xâm lấn cấu trúc lân
cận.

N0 N1 N2 N3 Tỉ lệ sống 5 năm
T1a (M), T1b (SM) IA IB II A II B I A 71%
T2 (MP) IB II A II B III A IB 57%
II A 46%
T3 (SS) II A II B III A III B II B 33%
T4a (SE) II B III A III B III C III A 20%
T4b (SI) III B III B III C III C III B 14%
III C 9%
Có M IV
IV 4%
 Giai đoạn 0: ung thư khu trú ở lớp biểu mô của niêm mạc dạ dày.
• Giai đoạn 1: ung thư còn khu trú ở thành dạ dày.
• Giai đoạn 2: ung thư đã di căn tới chặng hạch N1.
• Giai đoạn 3: ung thư đã ra khỏi dạ dày,lan tới chặng hạch N1,N2.
• Giai đoạn 4: đã có di căn xa khỏi vùng dạ dày.
 8. Điều trị

Phẫu thuật
Phẫu thuật triệt để
PT tiêu chuẩn cắt trên 2/3 dạ dày kèm nạo hạch PT tiêu chuẩn áp dụng cho cN+ hoặc T2-
D2 T4a

PT không tiêu chuẩn cắt rộng dạ dày tùy theo đặc điểm
của u
- PT cải biên: Mức độ cắt DD và
nạo hạch GIẢM so với cắt DD tiêu
chuẩn
- PT mở rộng: Cắt DD kèm theo
các cơ quan lân cận hoặc cắt DD
kèm theo nạo hạch rộng hơn D2
các phương pháp cắt rộng:
1. Cắt toàn bộ dạ dày
2. Cắt bán phần dưới dạ dày
3. Cắt bán phần trên dạ dày
4. Cắt dạ dày bảo tồn môn vị
5. Cắt dạ dày từng đoạn
6. Cắt dạ dày khu trú
7. Phẫu thuật tạm (nối tắt, mở
dạ dày ra da, mở hỗng tràng
ra da)
Cắt bán phần dưới dạ dày:
 Ung thư ở 1/3 dưới DD
 Nối vị tràng theo kiểu Billroth I
hoặc Billroth II
Cắt toàn bộ dạ dày:
 Ung thư 1/3 trên hay 1/3 giữa dạ
dày
 Ung thư nằm ở tâm vị hay chỗ nối
thực quản- tâm vị
 Ung thư hang vị xâm lấn tụy,
có thể cắt lách và tụy kèm theo
PT bảo tồn môn vị: mặt cắt đầu xa khối u
cách môn vị >= 4cm

Nạo hạch:
D1 T1a mà không đáp ứng tiêu chí để thực hiện EMR/ESD Chặng 1
cT1bN0 : đường kính u =< 1,5 cm và u dạng có biệt hóa

D1 + các dạng cT1N0 còn lại D1 và 8a, 9, 11p

D2 T2-T4 hoặc cTN+ D1 và D2

Tuy nhiên, chẩn đoán hạch di căn trước và trong phẫu thuật  phẫu thuật R2
không đáng tin cậy, nạo hạch D2 nên được thực hiện bất cứ
khi nào có hạch nghi ngờ
D3 D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tụy

• Lí tưởng: sinh thiết lạnh

• Thực tế: tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của khối u (T), tổn thương thanh mạc của DD, độ biệt hóa,
tính trạng hạch lympho của các chặng

Chống chỉ định phẫu thuật:

  Di căn màng bụng
 Di căn xa
 N3-N4 (hình ảnh học/sinh thiết)
 Xâm nhập mạch máu lớn (trừ MM lách)
 Tình trạng BN không chịu
được cuộc mổ
Bờ cắt:
Theo sách giáo khoa:
 Quan trọng trong PT triệt căn
 Cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư
 Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5 - 6cm
 Với ung thư 1/3 dưới chỉ cần cắt xuống dưới môn vị 2cm
Theo JGCA:
 T1 : khoảng cách giữa 2 bờ cắt là 2 cm
 T2 : bờ cắt cách u ít nhất 3 cm
 U sâu hơn T2 phát triển dạng xâm lấn : bờ cắt cách u ít nhất 5 cm
Các phương pháp nối sau PT
 Cắt toàn bộ DD: Nối thực quản-hỗng tràng theo Roux-en-Y
 Cắt bán phần dưới DD: Billroth I, Billroth II, Nối vị-hỗng tràng theo Roux-en-Y,
 Cắt DD bảo tồn môn vị: Nối DD-DD
 Cắt bán phần trên DD: Nối TQ-DD, Jejunal interposition, Double tract method
Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt dạ dày
- Sớm :
 Xì miệng nối
 Xì mỏm tá tràng
 Chảy máu
- Muộn :
 HC dumping
 HC quai đến, HC quai đi
 Viêm DD do trào ngược dịch mật

Cắt qua nội soi dạ dày:

Chỉ định: Ung thư biểu mô tuyến loại biệt hóa cao mà không có loét, T1a trên lâm sàng và d<=2cm
Phẫu thuật không tiệt để: PT tạm bợ và PT giảm nhẹ
Tạm bợ ( Non- Curative Surgery )
 PT giảm nhẹ ( Palliative Surgery ) :
Nhằm giải quyết biến chứng ( chảy máu, hẹp môn vị, ..) ở BN có di căn xa
Tạo hình DD + nối vị tràng có hiệu quả trội hơn so với nối vị tràng đơn thuần
 PT làm sạch ( Reduction Surgery ) :
PT cắt DD trên BN có di căn xa nhưng không có biến chứng
Hiện chưa có bằng chứng chứng minh PT làm sạch có khả năng kéo dài thời gian sống

Nối vị tràng Chỉ định:

  Khối u làm chít hẹp vùng hang môn
vị
 Khối u dính chặt vào cuống gan
hoặc tụy

Mở thông hỗng tràng Chỉ định:

nuôi ăn  Khối u làm chít hẹp lòng DD
 Khối u dính chặt vào tụy
 Di căn gan không thể cắt bỏ
Hoá trị
• Bổ túc cho phẫu thuật:
 Trước mổ: giảm tổng khối TB ung thư
 Sau mổ: diệt các TB ung thư còn sót
• Vài công thức thường dùng:
- 5-FU đơn thuần
- 5-FU kết hợp với folinic acid (FUFA)
- Paclitaxel, 5-FU và Cisplatin
Xạ trị
Còn đang nghiên cứu
Liệu pháp nhắm đích
• HER2: human epidermal growth factor receptor 2
Xét nghiệm HER2: 2 phương pháp
– Hóa mô miễn dịch (IHC)
– Lai tạo phát huỳnh quang (FISH)
Khuyến cáo NCCN
Ung thư dạ dày thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, xét nghiệm HER2 được khuyến cáo
cho tất cả bệnh nhân di căn, tiến triển tại thời điểm chẩn đoán
• Trastuzumab: kháng thể đơn dòng kháng thụ thể HER2
Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp này làm bệnh tiến triển chậm hơn, phối hợp với hóa trị cho kết
quả tốt hơn

Hội chứng Dumping

 Thường xảy ra sau nối vị tràng hay Billroth II
 Nguyên nhân: miệng nối dạ dày quá rộng hay phần da dày còn lại quá ít
 Xuất hiện sớm: 10-30 phút sau ăn, triệu chứng tiêu hóa và triệu
chứng vận mạch
 Xuất hiện muộn: 2-3 giờ sau ăn, ít phổ biến, triệu chứng mạch
nhanh, đổ mồ hôi
 Điều trị nội khoa: Tránh ăn đường, giảm khẩu phần carbohydrate, hạn chế uống
nuớc trong khi ăn, Sandostatin
 Điều trị phẫu thuật: nối vị tràng theo phương pháp Roux-en Y
đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10-20 cm

HC quai đến (Afferent Loop Syndrome)

  Quai đến là đoạn ruột đưa dịch mật, dịch tụy vào dạ dày
 Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II
 Hội chứng quai đến cấp tính thường do tắc nghẽn hoàn toàn của quai ruột đến và
là một trường hợp khẩn cấp cần phẫu thuật. Cần được chẩn đoán và phẫu thuật
khẩn trương. Mãn tính thường do tắc nghẽn một phần. Không cần phải phẫu thuật
khẩn cấp
 Triệu chứng đặc hiệu là đau bụng và nôn ra dịch mật, sau nôn thì đỡ đau. Chẩn
đoán xác định bằng quang vị: trên phim thấy quai đến dãn to
 Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến là điều trị bằng phẫu thuật: chuyển
phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y.
HC quai đi ( Efferent Loop Syndrome )
 Xảy ra sau phẫu thuật Billroth II
 Nguyên nhân:
– Thoát vị nội qua lỗ mạc treo ruột
– Dính ruột
– Lồng miệng nối vị tràng
 Điều trị ngoại khoa: tùy theo nguyên nhân
Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật
 Xảy ra sau phẫu thuật Billroth II
 Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt,nôn ra dịch mật, sau khi
nôn thì không bớt đau
 Chẩn đoán CLS:
– Xét nghiệm acid mật trong dịch vị
– Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ, có
nhiều sang thương loét chợt
 Điều trị:
– Nội khoa: thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine,
metoclopramide
– Phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu
thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en Y..
RL chuyển hóa
 Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate.
 Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ.
 Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi
K DẠ DÀY
1. Chẩn đoán
 Nội soi
 CT-scan: đánh giá giai đoạn
 HER 2
Tầm soát bằng nội soi: BN có triệu chứng, đi khám, nếu trên 40 tuổi
thì nội soi. Nếu polyp, loét, Hp (+) thì nội soi lại 2-3 năm 1 lần. Nếu
ko có các yếu tố này thì nội soi lại mỗi 5 năm

2. Các hạch có nhóm phụ: 4, 8, 12, thêm 11

CHẶNG 1
 Nhóm 1: bên phải tâm vị
 Nhóm 2: bên trái tâm vị
 Nhóm 3: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
 Nhóm 4sa: dọc theo các mạch máu vị ngắn
 Nhóm 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối trái
 Nhóm 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải
 Nhóm 5: trên môn vị
 Nhóm 6: dưới môn vị
CHẶNG 2
 Nhóm 7: dọc động mạch vị trái
 Nhóm 8a (anterior): dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên)
 Nhóm hạch số 8p (posterior): dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau)
 Nhóm 9: quanh động mạch thân tạng
 Nhóm 10: vùng rốn lách
 Nhóm 11p (proximal): dọc theo động mạch lách (phần gần)
 Nhóm 11d (distal): dọc theo động mạch lách (phần xa)
 Nhóm 12a (artery): dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch gan)
 Nhóm 12b (biliary): dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)
 Nhóm 12p (portal vein): dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh mạch cửa)

3. GIAI ĐOẠN K DẠ DÀY: theo TNM lần thứ 7 năm 2009

T:
Tx không đánh giá được u nguyên phát
T0 không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis carcinoma tại chỗ: u trong lớp biểu mô chưa xâm lấn lớp cận niêm, loạn sản nặng
T1a cận niêm, cơ niêm T3 lớp dưới thanh mạc
T1b lớp dưới niêm mạc T4a xuyên thanh mạc
T2 lớp cơ T4b cấu trúc lân cận
N:
Nx ko đánh giá được di căn
hạch vùng
N0 chưa di căn hạch vùng
N1 di căn 1-2 hạch vùng 1
N2 di căn 3-6 hạch 3
N3
N3a di căn 7-15 hạch 7
N3b di căn >=16 hạch
 16
M:
M0 ko di căn xa
M1 di căn xa

4. ĐIỀU TRỊ K DẠ DÀY

a) Phác đồ

b) Chuẩn bị trước mổ
 Bồi hoàn nước điển giải, dinh dưỡng
 Chuẩn bị ruột trước mổ
 Bệnh nhân không hẹp môn vị: Fleet soda, Fortrans
 Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị: thụt tháo
c) Phương pháp mổ
Bờ cắt dưới cách môn vị 2cm; bờ cắt trên cách bờ khối u tối thiểu 4cm. Cắt bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối
nhỏ và lá trước của mạc treo đại tràng ngang
 Cắt bán phần dưới dạ dày: chỉ định
o U ở 1/3 dưới dạ dày
o U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị >= 6 cm
o Không di căn hạch nhóm 1 , 2
 Cắt toàn bộ dạ dày
 o U ở 1/3 trên dạ dày
o U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị < =6 cm
o Có di căn hạch nhóm 1 , 2
 Cắt dạ dày làm sạch: chỉ định khi u gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để được
 Nối vị tràng:
o U ở 1/3 dưới dạ dày mà không thể cắt triệt để được
o Kèm hẹp môn vị
 Mở hỗng tràng nuôi ăn: chỉ định
o U ở 1/3 giữa và 1/3 trên dạ dày mà không thể cắt triệt để được
o Bệnh nhân không thể ăn uống được
d) Cách phân loại phẫu thuật khác
 Phẫu thuật tiệt căn
o Cắt dạ dày tiêu chuẩn: cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo hạch D2
o Cắt dạ dày không tiêu chuẩn
 Phẫu thuật cải biên: mức độ cắt dạ dày và nạo hạch thấp hơn cắt dạ dày tiêu
chuẩn
 Phẫu thuật mở rộng: gồm cắt dạ dày kèm nạo hạch hơn mức D2; cắt dạ dày kết
hợp cắt bỏ các tạng khác bị K xâm lấn hoặc di căn
 Phẫu thuật tạm thời: để điều trị biến chứng K dạ dày, gồm nối vị tràng, mở hỗng tràng nuôi ăn
 Phẫu thuật giảm thiểu tế bào ung thư (cắt dạ dày làm sạch): dùng cho K di căn không thể phẫu
thuật triệt để.
e) Nạo hạch: theo phương pháp cắt dạ dày
Cắt toàn bộ, nạo D2: cắt hết đến 12a
Cắt bán phần dưới, nạo D2: cắt hết đến 12a, chừa 2, 4sa, 10, 11d

5. Định nghĩa K dạ dày giai đoạn sớm và cách điều trị

Early gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that invades no more deeply than the
submucosa, irrespective of lymph node metastasis (T1, any N)
Điều trị:
 Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (EMR): cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc xung quanh bằng
cách chích nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm và dùng thọng lọng để cắt
 Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): bóc tách cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc và lớp dưới
niêm cho đến lớp cơ bằng cách dùng dao điện qua một kênh nhỏ ở ống nội soi dạ dày

6. BIẾN CHỨNG SAU CẮT DẠ DÀY

Sớm (cách nhớ: giống 3 biến chứng của K dạ dày: chảy máu, thủng, hẹp môn vị-tâm vị)
 Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội
 Thủng: Xì miệng nối, xì mỏm tá tràng
 Hep: Hội chứng ứ đọng dạ dày
 Nhiễm trùng: viêm phúc mạc, áp xe tồn lưu
 Tổn thương cơ quan xung quanh: Viêm tụy cấp, tổn thương đường mật
Muộn
 HC dumping
 HC quai đến/quai đi
 Viêm dạ dày trào ngược dịch mật
 Capacity is reduced
 Các rối loạn chuyển hóa:
 Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate.
 Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ.
 Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi
7. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM H.PYLORI
 Các pp ko qua nội soi:
o nghiệm pháp hơi thở C13 hoặc C14
o huyết thanh chẩn đoán
o tìm kháng thể trong nước bọt, nước tiểu
o tìm kháng nguyên/PCR chẩn đoán trong phân
 các pp qua nội soi dạ dày tá tràng: chẩn đoán nhiễm H.pylori trên bn K dạ dày nên kết hợp khi
nội soi. Về nguyên tắc, người bệnh không được uống kháng sinh hoặc các thuốc kháng tiết ít
nhất 1 tháng
o thử nghiệm urease hoặc CLO test
o nuôi cấy: chỉ trong nghiên cứu
o chẩn đoán mô bệnh học
o PCR

8. SO SÁNH NỐI THEO BILLROTH I VỚI BILLROTH II

Ưu điểm
1/ Nối theo billroth I thức ăn vẫn xuống tá tràng
cùng với việc tiết dịch mật, dịch tụy nên hợp
với sinh l{ hơn
2/ Hội chứng dumping ít gặp hơn
3/ Tránh được biến chứng của quai đến có thể
gặp khi nối billroth II
Nhược điểm
1/ Tỉ lệ xì miệng nối cao hơn
2/ Trong pt billroth I, để tránh căng miệng nối và
nguy cơ bục xì miệng nối, các phẫu thuật viên
cắt tiết kiệm dạ dày: mà cắt tiết kiệm hoặc cắt
ko đủ rộng là sai nguyên tắc “cắt bỏ rộng rãi”
trong điều trị K dạ dày
3/ Tái phát ở giường u sẽ gây hẹp

9. Biệt hóa và di căn

 K dd biệt hóa tốt thường xâm nhập vào mạch máu ở lớp dưới niêm, dưới thanh mạc  TM cửa
 gan (P)
 K dd biệt hóa kém thường xâm nhập hệ thống mạch lympho trong ổ bụng, thượng đòn (T), nách,
quanh rốn. Cũng thường di căn phúc mạc, buồng trứng (Krukenberg), túi cùng Douglas (mảng
Blummer)

Theo dõi sau mổ: 3 tháng/2 năm đầu, 6 tháng

trong 3 năm sau, giống K đại tràng: lâm sàng +
marker
Siêu âm/CTT mỗi năm. Nội soi năm thứ 1-3-5
Hội chứng dumping:

Xảy ra sau tất cả các phẫu thuật dạ dày, nhưng thường nhất là sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II
(50-60% BN).
Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (thường gặp
hơn, gồm đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch
nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt). do một lượng thức ăn có
áp lực thẩm thấu cao nhanh chóng từ dạ dày xuống ruột non (dạ dày mất cơ chế cơ vòng môn vị, không
thể chuyển xuống ruột non một cách điều hòa từng lượng nhỏ thức ăn có áp lực thẩm thấu bằng với
huyết tương), dẫn đến dịch chuyển dịch ngoại bào vào lòng ruột, làm ruột căng đột ngột và kích hoạt
đáp ứng thần kinh tự động gây nên các triệu chứng trên.

Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch
nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ. Do một lượng lớn carbohydrate được chuyển nhanh xuống ruột non,
nó được hấp thu nhanh vào máu làm tăng đường huyết, dẫn tới giải phóng một lượng lớn insulin. Đáp
ứng bù trừ quá mức này dẫn tới hạ đường huyết, kích thích tuyến thượng thận giải phóng catecholamin
 triệu chứng

Triệu chứng có thể xuất hiện với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường sẽ giảm dần và thoái lui.
Điều trị nội khoa: tránh ăn thức ăn nhiều đường, ăn nhiều bữa nhỏ giàu protein và chất béo, và hạn chế
uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống
không làm cải thiện triệu chứng, có tác dụng ức chế thoát lưu dạ dày và điều hòa nhu động ruột non
Khoảng 1% các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị bằng phẫu thuật. Các
phương pháp phẫu thuật:
o Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn trước tiên: làm chậm thoát lưu
dạ dày (có thể do rối loạn nhu động tron quai Roux); nó có thể làm chậm quá mức, loét miệng nối do
một lượng lớn acid tích tụ.
o Đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10-20 cm

Hội chứng quai đến

Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.

do tắc nghẽn không hoàn toàn ở quai đến, cấp tính hay mãn tính. Khi quai đến bị tắc, dịch tụy và dịch
mật sẽ tích tụ và làm quai bị giãn, gây nên đau bụng thượng vị; khi áp lực trong quai tăng đến có thể đẩy
dịch ứ đọng vào dạ dày, gây nôn ra mật và nôn xong thì đỡ đau
Triệu chứng đặc hiệu là đau bụng và nôn ra dịch mật, sau nôn thì đỡ đau. Chẩn đoán xác định bằng
quang vị: trên phim thấy quai đến dãn to.
Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến là điều trị bằng phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II
thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y

Hội chứng quai đi:

Tắc quai đi hiếm gặp, hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II, hơn 50% xảy ra trong tháng đầu sau phẫu
thuật. biểu hiện đau bụng quặn cơn, nôn dịch mật và chướng bụng.
Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột, dính ruột, lồng miệng nối vị tràng.
Điều trị ngoại khoa, tuz theo nguyên nhân mà xử trí

Viêm dạ dày trào ngược dịch mật

Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II. Vai trò của mật trong cơ chế sinh bệnh vẫn không rõ ràng,
nhiều bn có trào ngược mật lên dạ dày nhưng không có triệu chứng, và không có tương quan giữa số
lượng và thành phần dịch mật với sự tiến triên thành viêm dạ dày.
Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nôn dịch mật, sau khi nôn thì không bớt đau.
Chẩn đoán cận lâm sàng:
o HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dạ dày
o Xét nghiệm acid mật trong dịch vị
o Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ và có nhiều sang thương loét chợt.
Điều trị bắt đầu bằng nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine, metoclopramide. Một số ít
trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị bằng phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật
được lựa chọn là chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-
Y.

ROUX SYNDROME

Một số bn cắt dạ dày kèm nối roux-en-Y có khó khăn trong thoát lưu dạ dày mà không có tắc cơ học,
biểu hiện ói, đau thượng vị, sụt cân. Nội soi và chẩn đoán hình ảnh thấy có giãn phần dạ dày còn lại và
giãn quai Roux.

Điều trị: đầu tiên bằng thuốc kích thích nhu động; nếu không được thì phẫu thuật
TRÌNH BỆNH K TRỰC TRÀNG – A TUẤN ANH
Tóm tắt BN: BN nữ
 3 tháng: đi cầu nhiều lần, mót rặn, phân nhày nhớt
 1 tháng: phân nhỏ đi dần, phân đen, đau rát vùng hậu môn
 1 tuần: phân nhày máu đỏ bầm
 Sụt 50 47kg / 3 tháng
 Da niêm hồng nhạt (nếu ghi “nhợt nhạt” thì tức là XHTH nhiều, ồ ạt lắm)
 Thăm trực tràng: sờ thấy khối u cách rìa HM 4cm, sờ được cực trên, lổm nhổm, chiếm 3/4 chu
vi, di động

Không khám túi cùng douglas được vì u đã chiếm hết ¾ chu vi rồi, khó mà đút tay lên trên nữa để khám
douglas được

Khám di đông u: khám tư thế nằm ngửa, coi u cách rìa hậu môn bao nhiêu, lắc u có di động ko; rồi
chuyển qua tư thế khác (nghiêng, nằm sấp) cũng coi khoảng cách u tới rìa hậu môn có thay đổi ko; ko
thay đổi coi chừng u không di động.

Khám âm đạo trước, trực tràng sau do âm đạo sạch hơn thì khám trước. khám coi niêm mạc âm đạo
trơn láng ko, coi u có xâm lấn âm đạo chưa

BN này có đau vùng hậu môn (ko đi cầu vẫn đau): u xâm lấn cơ thắt rồi.

Đặt vấn đề: ko đặt vấn đề “xuất huyết tiêu hóa dưới” do đây là triệu chứng của u trực tràng luôn rồi
 Hội chứng trực tràng
 U trực tràng

Bn này nghĩ có 2 khả năng:

 K 1/3 dưới trực tràng;

 K buồng trứng/tử cung xâm lấn trực tràng

Khi chỉ có khám lâm sàng thôi thì đừng chẩn đoán giai đoạn; khám thấy hạch ngoại biên cũng chưa chắc
là hạch di căn, mà phải sinh thiết mới biết, nhiều khi chỉ là hạch viêm

Chẩn đoán sơ bộ chỉ ghi: K trực tràng 1/3 dưới, chưa biến chứng

Kết quả CLS

 Nội soi: carcinoma tuyến trực tràng có xâm lấn; u chiếm 2/3 chu vi, cách rìa 4cm. Nội soi trực
tràng: soi tới chỗ nối ĐT xích ma, ko cần chuẩn bị ruột # nội soi đại trực tràng; BN này ko biết là
soi trực tràng hay soi đại trực tràng.
 CT scan: K trực tràng T3N1Mx (vài hạch cạnh trực tràng, thành trực tràng dày ko đều, có thâm
nhiễm mỡ xung quanh). Bn có hình ảnh hủy xương ở cột sống L4-5 nhưng ko biết là di căn hay
 ko, có thể chỉ là thoái hóa xương ở người lớn tuổi  hội chẩn ngoại thần kinh để quyết định,
cuối cùng vẫn chẩn đoán là M0
 XQ đại tràng cản quang: hình khuyết lõi táo ở trực tràng, thuốc vẫn đi qua được chỗ hẹp, lên
toàn bộ khung đại tràng. Nếu dùng sonde foley để chụp thì có thể thấy bóng của sonde ở cuối
trực tràng. Nếu chuẩn bị đại tràng ko sạch, có phân thì ko kết luận được là có u hay ko.

Điều trị: u ở 1/3 dưới nên pt Miles. ống hậu môn phẫu thuật: cách rìa hậu môn 3cm. nếu u còn di
động, chưa xâm lấn mà < 5cm cách rìa hậu môn thì tùy vào trình độ phẫu thuật viên thì vẫn có thể nối lại
luôn được, còn nếu đã xâm lấn thì phải pt Miles.

Kháng sinh dự phòng: khuyến cáo thế giới là xài cepha 2, ở BN gia định thì xài augmentin, unasyn (ampi
+ sulbactam), sau khi mổ xong thì xài kháng sinh điều trị do pt Miles là pt tàn phá lớn. ở GĐ nếu trước
mổ xài augmentin, thì sau mổ cứ xài tiếp, nếu lâm sàng nghi ngờ thì mới tăng bậc lên (còn đúng ở thế
giới với kháng sinh điều trị là phải xài xuống thang: khởi đầu ks mạnh luôn như tienam, rồi mới hạ dần
bậc xuống)

Fleet soda ngày tối đa cho uống 1 chai thôi. Mấy ngày trước ăn uống bình thường, ngày trước mổ thì ăn
lỏng, cho uống trước 8h tối. Chống chỉ định:

 Bn đang mất nước

 Tắc/bán tắc ruột: thăm trực tràng ngón tay qua được

Nếu thụt tháo: ăn lỏng dần 2 ngày trước mổ: cháo, súp, rồi tới ngày mổ đi thụt tháo

Anh Sơn: nói là Phospho soda chứ ko nói là fleet soda: uống vô rồi trong vòng 12h uống 2 lít nước; nếu
vẫn chưa sạch thì sau 12h lặp lại

Fleet enema: bơm vô, kêu bn nín lại trong vòng 15 phút, sạch tới đại tràng xích ma
Phạm Minh Tiến – Tổ 11 Lớp Y08B

BỆNH ÁN
I) Hành chính
- Họ tên: Trần Thành Tông
- Giới: nam
- Tuổi: 77 (năm sinh?)
- Địa chỉ: Mỹ Hòa Hưng, Long Xuyên, An Giang.
- Nghề nghiệp: già (trước đây làm ruộng)
- Nhập viện: 21 giờ ngày 10/12/2013.
- Giường: 3, khoa Ngoại tiêu hóa.
II) Lý do nhập viện
Tiêu phân nhầy máu.
III) Bệnh sử
Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân bắt đầu đi tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, phân nhầy như nước
mũi lẫn ít máu đỏ sậm. (khai thác triệu chứng quá sơ xài… phải nêu được các tính chất
của phân và các tính chất của thoi quen đi cầu. VD: lượng phân? Tiêu phân đen hay đỏ,
tiêu toàn máu hay ít máu sau khi tiêu, máu theo phân hay bắn thành tia? Phân nhỏ dẹt???.
Đi cầu ngày mấy lần? đi cầu có phải rặng nhiều hay ko? Đi dễ ko? Sau khi tiêu cảm giác
còn phân ko? Cảm giác dễ chịu sau khi đi tiêu ko?...)…Ngoài ra bệnh nhân còn than
phiền cảm giác đau quặn dọc theo khung đại tràng khi đi tiêu. bệnh nhân đi khám bệnh
viện An Giang, điều trị ngoại trú (không rõ thuốc) nhưng bệnh không giảm→ cách nhập
viện 3 ngày, tái khám bệnh viện An Giang, được nội soi đại tràng: cách rìa hậu môn
20cm có khối u sùi làm hẹp lòng đại tràng; chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do K
đại tràng sigma (ko nên đưa cái nội soi vô đây… vì nếu vậy đã quá rõ ràng rồi còn biện
luận gì nữa???) → chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 9kg, từ 55→ 46kg,(trong vòng bao lâu?) ăn uống
kém hơn trước. Không khó thở, không ho, không đau ngực.
IV) Tiền căn
1) Bản thân:
a) Bệnh lý:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu + thức ăn, nôn 2 lần,
lượng mỗi lần khoảng 100ml (1 chén ), máu đỏ bầm, đồng thời đi tiêu máu đỏ
sậm lẫn phân vàng lỏng. Sau khi nôn và đi tiêu, bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt
 và được đưa nhập viện An Giang, nội soi thực quản dạ dày: loét thực quản +
loét dạ dày; chẩn đoán và điều trị 1 tuần không rõ, bệnh nhân được xuất viện.
Chưa từng phẫu thuật trước đây.
Chưa từng tiêu máu bầm.
Không THA, không ĐTĐ, không suyễn, không bướu giáp.
Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
b) Thói quen:
Không ăn nhiều mỡ, ăn nhiều rau.
Hút thuốc lá: ½ gói/ngày khoảng 50 năm.
Rượu: khoảng 250ml/ngày x khoảng 40 năm.
2) Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng.
Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa.
V) Khám:
1) :
- ệnh nhân tỉnh, tiếp x c tốt.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần ph t
Huyết áp: 20 70
Nhịp thở: 6l p
Nhiệt độ: 7
- Thể trạng gầy. BMI = 46/1,672 = 16,5
- Không vàng da
- Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
- Niêm hồng hay nhạt?????
- Không lòng bàn tay son
- Hạch ngoại cổ, thượng đòn, nách không sờ chạm, hạch bẹn đâu????
2)
- Cân đối.
- Họng sạch, lưỡi sạch.
- Tuyến giáp không to.
- Động mạch cảnh 2 bên, đều rõ, không âm thổi.
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế 45 độ không thấy nổi
3)
- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch
- Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
- Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, dấu nảy trước ngực, hardzer (-);
nghe: T1 &T2 đều rõ, tần số 80lần/ phút, không âm thổi.
4)
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng hệ,
không báng bụng.
- m ruột: 5 lần ph t
- Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u. (cần xác định được vị trí đau.. để gợi ý
vị trí thương tổn)
- Gan, lách không sờ chạm, rung gan (-), ấn k sườn (-)
- Chạm thận(-).
- Cầu bàng quang (-).
- Gõ trong khắp bụng.
- Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không sa trĩ, da quanh hậu môn
không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn bình thường. Trực tràng mềm mại, không sờ
đụng u. T i cùng Douglas không sưng đau. Tiền liệt tuyến mềm mại, kích thước
3x4cm. R t găng không có máu.
5)
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
6) C
- Không biến dạng
- Không giới hạn vận động
VI) Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 77 tuổi, nhập viện vì tiêu phân nhày máu, bệnh 1 tháng.
TCCN: Tiêu phân lỏng 4-5 lần/ngày.
Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm.
Sụt cân: 9kg/1 tháng
TCTT: ???????????????????????????? (đâu rồi?) (thể trang gầy BMI?????)
Tiền căn:?????????????????????????????(đâu rồi?)
VII) Đặt vấn đề:
1) Tiêu phân nhầy máu bầm.
2) Thay đổi thói quen đi tiêu..
3) Sụt cân nhanh.
4. tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên…?
VIII) Chẩn đoán sơ bộ:K đại tràng Sigma cT3NxMx
Chẩn đoán phân biệt đâu????????
IX) Biện luận
 Bệnh nhân có triệu chứng tiêu lỏng, 4-5 lần ngày, trước đó lần ngày nên có thay đổi
thói quen đi tiêu. Tiêu máu bầm trên bệnh nhân nghĩ là do xuất huyết tiêu hóa dưới,
không nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên (từ đường tiêu hóa trên vẫn được vậy… máu đỏ
bầm chứ có phải đỏ tươi đâu….bó tay. Hơn nữa bệnh nhân có tiền căn xuất huyết tiêu
hóa trên lượng nhiều...cách có 1 tháng, khả năng lần này bị chảy máu lại được ko?)
vì nếu xuất huyết tiêu hóa trên mà máu đỏ bầm thì phải xuất huyết nhiều, bệnh nhân
đã có triệu chứng 3 tuần, nếu xuất huyết nhiều thì phải có thiếu máu nặng, có thể sốc.
Trên một bệnh nhân nam, 77 tuổi, có kèm theo sụt cân và thay đổi tính chất đi tiêu thì
nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ nhiều nhất là K đại tràng hoặc K trực
tràng. Tuy nhiên K trực tràng ít nghĩ vì bệnh nhân không có mót rặn, không có phân
nhỏ dẹt (mấy cái này ở đâu ra? ệnh sử ko mô tả sao dám đưa vào đây biện luận?),
thăm trực tràng không đụng u, và kết quả nội soi tuyến trước gợi ý ung thư đại tràng
sigma (vậy còn biện luận gì nữa?...bó tay. Ko nên đưa cái này vào đây) (cần phân biệt
k đại tràng lên hoặc đại tràng ngang)→ đề nghị : nội soi đại trực tràng và X quang
đại tràng cản quang để chẩn đoán.

Di căn xa:
- gan: biểu hiện đau hạ sườn phải, vàng da, phù chân, báng bụng, sao mạch,
lòng bàn tay son, khám thấy gan to, cứng, bờ không đều, bề mặt lổn nhổn…
- phổi: biểu hiện ho ra máu, đau ngực, khám thấy vùng đục mất âm phế
bào…
- não: biểu hiện đau đầu, mờ mắt, dấu TKĐV
- xương: biến dạng xương, đau nhức
- hạch: sờ thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch nách.
chưa thấy nhưng không thể loại trừ đã di căn xa.
X) Đề nghị CLS
- Chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng, sinh thiết; XQuang đại tràng cản quang.
- Đánh giá giai đoạn: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, Xquang phổi thẳng.
- Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG, CEA,
CA19-9
- Chuẩn bị tiền phẫu: nhóm máu, đông máu toàn bộ, protid máu, albumin máu.
XI) Kết quả CLS:
1) Nội soi đại trực tràng:
Hậu môn: cơ vòng đóng kín, không trĩ.
Trực tràng: niêm mạc trơn láng, mềm mại.
Sigma: cách rìa hậu môn # 17cm có u sùi nhiễm cứng làm hẹp lòng. Sinh thiết
làm giải phẫu bệnh → phù hợp chẩn đoán sơ bộ.
2) X Quang đại tràng cản quang: hẹp lòng đại tràng sigma, thuốc cản quang không
qua được.
Trên phim thấy hình ảnh khuyết thuốc dạng lõi táo ở đại tràng sigma, nghĩ u.
3) CTscan: (11/12/2013)
Gan: Không lớn, bờ đều. Tổn thương gan hạ phân thùy II – III và V,
bắt thuốc kém, kích thước <3cm. Không dãn đường mật trong và
ngoài gan. Không thấy sỏi trong đường mật. T i mật không to.
Tụy: đầu thân đuôi tụy bình thường. Dãn ống tụy chính.
Lách: bình thường
Thận: Cấu tr c và chức năng hai thận bình thường.
Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường.
Dày thành đại tràng sigma # ,5cm, kéo dài đoạn 4cm.
Kết luận: Nghĩ u đại tràng sigma. Tổn thương gan hạ phân thùy II, III,
V nghĩ di căn.
4) Siêu âm bụng: (không làm)
5) Giải phẫu bệnh: Carcinoma tế bào tuyến biệt hóa trung bình.

6) CTM (10/12)
RBC 4.12 T/L 3.8-5.5
HGB 113 g/L 120-170
HCT 33.2 % 34-50
MCV 80.5 fL 78-100
MCH 27.4 pg 24-33
MCHC 340 g/L 315-355
WBC 4.03 G/L 4-11
%NEU 44.4 % 45-75
 %LYM 32.5 % 20-40
%MONO 10.5 % 4-10
%EOS 8.6 % 2-8
%BASO 1.1 % 0-2
PLT 349 G/L 200-400
→ CTM cho thấy tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, bạch
cầu và tiểu cầu bình thường. (thiếu cái gi mà thiếu… giá trị gần bình
thường như thế mà…)
7) Sinh hóa máu và ion đồ:
Đường huyết 93 mg/dl 70-110
ALT 13 U/L 5-49
AST 26 U/L 9-48
Bil TP 0.42 mg/dL 0.2-1
Bil TT 0.22 mg/dL 0-0.2
Bil GT 0.2 mg/dL 0.2-0.8
BUN 6 mg/dL 7-20
Cré 1 mg/dL 0.7-1.5
→ Chức năng gan, thận bình thường.
Ion đồ máu (10/12) (12/12)
Na+ 141 147 mmol/L 135-150
K+ 2.8 3.7 mmol/L 3.5-5.5
Cl- 107 114 mmol/L 98-106
Ca TP 2.17 1.99 mmol/L 2.2-2.6
→ Hạ Kali máu và Ca máu.
8) Đông máu (10/12) (12/12)
PT 16.9 12 giây 10-13
INR 1.29 1.06 1-1.2
FIB 3.7 3.2 g/L 2-4
APTT >120 30.1 giây 26-37
→ Chức năng đông máu còn trong giới hạn bình thường.
9) Tổng phân tích nước tiểu.
pH 5.5 5-8
S.G 1.020 1.003-1.030
Glucose - mg/dL âm tính
Protein - mg/dL âm tính/vết
Bilirubin - mg/dL âm tính
Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0
 Ketone - âm tính
Blood - RBC/uL âm tính
Leukocytes - WBC/uL âm tính
Nitrite - neg âm tính
XII) Chẩn đoán xác định: K đại tràng Sigma di căn gan hạ phân thùy II, III, V;
cTNxM1 ( T mấy???)

XIII) Hướng điều trị:

. Nội khoa:
- bệnh nhân có tình trạng sụt cân nhanh (>10% cân nặng trong 2 tháng),
BMI<18  chỉ định bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch để nâng cao thể trạng
trước mổ.
- nhu cầu năng lượng mỗi ngày của bệnh nhân: 30kcal/kg/ngày x 46kg =
1380kcal/ngày
Nhu cầu glucid = 1380 x 60% / 4 = 207 gr
Nhu cầu protid = 1380 x 15% / 4 = 51.75 gr
Nhu cầu lipid = 1380 x 25% / 9 = 38.3 gr
Vậy truyền cho bệnh nhân: 1 gói Combilipid 1440ml (97gr glucid, 34gr
protid, 51gr lipid), 1 chai Aminoplasmal 5% 500ml, 1 chai Glucose 20% 250ml
tổng năng lượng truyền là 1300kcal/ngày, tổng lượng dịch nhập là
2190ml.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ nhịn ăn ngày trước mổ
+ Fortrans gói pha lít nước, uống vào chiều ngày trước mổ. (X-quang đại
tràng thuốc ko qua được, nội soi ko qua được…u đã gây tắc rồi… uống thuốc sổ
vào cho chết ah???)
2. Ngoại khoa: phẫu thuật làm sạch
- cắt đoạn đại tràng có khối u, trên và dưới u 5cm.
- nối 2 đầu
- hóa trị sau mổ.
XIV. Tiên Lượng.
- Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy, MI 6.5, tiên lượng cuộc mổ dè dặt.
- Ung thư đã ở giai đoạn di căn xa, phẫu thuật chỉ mục đích làm sạch, tránh biến
chứng, tiên lượng sống 5 năm 5-10%
BÀN 8: BS Phát Đạt - BS Nguyên Phong
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 5 tháng, có các bất thường sau
TCCN: Đau bụng ¼ dưới (T) + tiêu nhầy máu + thay đổi số lần đi tiêu + sụt cân 4 kg/5 tháng
TCTT: niêm nhạt + toucher rectal găng dính máu
CLS:
NS: U ở đại tràng xích ma, sinh thiết: Carcinoma tuyến biệt hóa trung bình
XQĐTCQ: Hình lõi táo ở đại tràng xuống
CT SCan bụng chậu có CQ đánh giá GĐ: T3
#: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc

Chẩn đoán sb: U đại tràng (T)

Chẩn đoán pb: U trực tràng - Polyp đại tràng - Viêm loét TT-ĐT XH
Chẩn đoán xác định: K đại tràng xuống
1. Kể nguyên nhân XHTH dưới
2. Nêu pp điều trị ngoại khoa
3. Nêu PP chuẩn bị đại tràng trước mổ
4. NS và XQ ko không giống nhau thì tin cái gì, vì sao

Anh Việt – K trực tràng

1. Cơ chế di căn hạch bạch huyết

a. 1/3 trên trực tràng  tm mtt dưới
b. 1/3 giữa  tm trực tràng giữa vào hạch hạ vị
c. 1/3 dưới  vừa lan lên, vừa lan xuống vào hạch bẹn
d. Đại tràng góc gan hoặc 1/3 phải ĐT ngang  bó mạch hồi đại tràng và đt giữa
e. Góc lách hoặc 1/3 trái ĐT ngang  bó mạch đt giữa và đt trái
f. Ngoài ra lên ống ngực/tm chủ, di căn phổi
2. Đọc CT MRI: hạch
3. Xác định MRF:
a. MRF đo trên MRI từ bờ ngoài u đến mạc riêng trực tràng.
b. CRM đo sau mổ, nhuộm mực tàu, đo khoảng cách ngắn nhất từ u/hạch đến mạc riêng
trực tràng
c. Đo khi K trực tràng 2/3 dưới (nơi ko có phúc mạc che phủ)
d. Dương tính khi < 1mm  tái phát sau mổ cao
4. Cách chuẩn bị trước chụp MRI
5. Tại sao lại hóa xạ cùng lúc
a. Xạ trị làm giảm tái phát tại chỗ, tăng tg sống còn và tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
b. Hóa trị làm chặm sự tiên triển ung thư, tăng tg sống còn
 c. 1 số thuốc hóa trị làm tăng hiệu quả xạ trị
d. Xạ trị liều cao có thể tổn thương các tb bình thường  hóa trị kèm theo để giảm liều
6. Chặn hạch của đại tràng
7. Chỉ các ngách trên MRI, nếp phúc mạc,…

http://radiocr.vn/Files_Upload/MRI/DANH_GIA_UNG_THU_TRUC_TRANG_TREN_MRI.pdf?fbclid=IwAR2
Z70hK2DOkX9XDqtjkHBpE0wCmUh6giyb-R6TEDUnQ-6CcHAsL62U9iXU

8. Biến chứng sau mổ theo thứ tự ngày

- N1: chảy máu chỗ thắt mạch máu  chảy máu ổ bụng: xuất huyết nội cấp
Chảy máu miệng nối: xuất huyết rỉ rả, ODL
- N2: chảy máu giảm xuống, hoại tử muộn
- N3,4: nhiễm trùng sau mổ, liệt ruột (ko sài giảm đau ức chế tktw), xì miệng nối (ko nên sài NSAID
do tăng nguy cơ xì)
9. Tại sao di căn hạch bẹn, thượng đòn trái: hạch bạch huyết đi từ 2 chân và tay trái hợp thành
thân chung đổ vào ống ngực  chỗ hạch thượng đòn troiser
10. Ưu nhược điểm các loại PT harman, miles
- Hartmann:
o Ưu: còn giữ lại cơ vòng hậu môn, ko sợ biến chứng bục xì sau mổ
o Nhược: phải mạng HMNT suốt đời, mặc dù HM thật vẫn còn. Trực tràng vẫn còn bài tiết
ra chất nhầy của đoạn trực tràng còn lại, ko phải PT triệt căng nên sẽ tái phát ở mỏm
- Miles:
o Ưu: cắt rộng rãi hết cả u và hạch vùng
o Khuyết: pt nặng, nhiều tai biến và biến chứng hậu phẫu, tai biến chảy máu trước xương
cùng hay gặp nhất, tổn thương niệu quản, bàng quang và niệu đạo/âm đạo, NTVM kéo
dài, HMNT vĩnh viễn
11. Bơm chất tương phản đường nào
12. CT với MRI làm cách nhau ntn
a. MRI an toàn, thuốc tương phản ít gây dị ứng, Gadolinium, suy thận. Nhược hội chứng sợ
khoang kín, stent kim loại, máy tạo nhịp, bất động, ko ho, nhịn ăn uống 4-6h

Thầy Tín + cô Ngọc – K đại tràng

13. Fleet soda và fortran cái nào gây rối loạn điện giải nặng hơn và nặng hơn ntn
- Fleet naphosphat / enema: gây RLĐG nhiều hơn, tăng áp lực thẩm thấu máu
- Fortrans: polythenlen glycol + nước đẳng trương  ALTT cao: kéo nước vào đường ruột  tăng
NDR
14. Xem di căn gan, dịch bụng,…
15. Ctscan thấy hẹp lòng, lâm sàng ko bán tắt, ko tắt  sài fortrans có nguy cơ tắc

Thầy LQA Tuấn – K đại tràng

16. Yêu cầu phải khám đc HMTT, ko khám đc thì kêu nội trú khám dùm…..gắt
17. Nghĩ K thì đem đi nội soi lun, này là đi thi, ko tiếp cận bn kiểu có u thì siêu âm bụng
18. Trước mổ có gpb rồi thì làm CEA chi
 19. Đề nghị CLS phải theo thứ tự từng bước: nội soi, gpb, Ctscan
20. TNM trên CT: T nếu ko thấy rõ thì gọi là dày thành chứ ko gọi là u. M thì phải Ctscan ngực bụng
chậu, đánh giá di căn phổi. Nếu u trực tràng thì Ctscan ngực bụng, MRI chậu
21. Đi khá sâu vào điều trị,
22. Sau điều trị theo dõi ntn: phác đồ 3 tháng 2 năm,,…nhưng phải nói là bắt đầu sau khi bn hóa trị
xong
23. Bn thiếu máu làm sao biết cấp hay mạn
- Cấp: xuất huyết, sinh hiệu ko ổn định, RLTG, thiếu máu đẳng sắc bào
- Mạn: đau đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, kém tập trung, kém hoạt động, mệt mỏi
24. Bn lớn tuổi vô vì thiếu máu, ko có triệu chứng khác, thì e tầm soát bệnh gì
25. Các biến chứng K đại tràng
26. Trên GPB kêu K xâm lấn là xâm lấn cái gì: lớp cơ niêm
27. Bn có u bụng trên trái + thiếu máu nghĩ bệnh gì

K trực tràng

28. Sao BN đc làm MRI, nó tốt ntn

29. MRI chậu rồi làm CT có thừa ko
30. Thầy bắt chỉ mạc nối, bang quang babla trên MRI

1 K ĐẠI TRỰC TRÀNG

điều trị UT trực tràng mới: điều trị tân hỗ trợ [neoadjuvant] hóa xạ trước rồi mới phẫu thuật nếu T3, T4.

 U nhỏ hơn 2 cm
 Biệt hóa tốt Điều trị bảo tồn cơ thắt
 Ko có hạch
 T2 trở lại

Hóa xạ cổ điền: sau mổ 3 tuần mới hóa xạ.

Về tầm soát và phòng ngừa đối với UT trực tràng, ĐT có tính chất gia đình  40 tuổi đi nội soi, soi phân.
Tương tự cho đa polype gia đình cũng phải tầm soát.

Liệu pháp ngắm trúng đich: máy xạ gia tốc hiện có ở FV. CR, UB, 115: máy xạ. Điều trị UT DD có thuốc
ức chế thụ thể HER-2.

Hạch di căn thì thấy tăng cản quang viền trên CT.

 T của UT trực tràng:

 XQ cản quang
 US qua nội soi
 CT
 MRI
 PET-CT
Tắc ruột do u : gặp nhiều nhất trong đại tràng trái. làm hậu môn nhân tạo trên dòng ; mở 2 đầu ra da.

Khám 2 hố chậu :

1) Hố chậu phải : vì áp lực tăng lên trên manh tràng  hoại tử trước theo định luật Laplace áp lực
tỷ lệ thuận với bán kính. Có valve Bauhin mà đóng  tắc ruột quai kín 2 đấu -> có thiếu máu,
hay xì phân  mổ.
2) Hố chậu trái : khám khi u ở phần thấp, u đại tràng sigma, cũng sợ u thủng và hoại tử.

Chiến lược điều trị tắc ruột do u :

1) Làm hậu môn nhân tạo đơn thuần + đánh giá giai đoạn.
2) Cắt u không nối, đưa 2 đầu ruột ra da [Hartmann] do chưa chuản bị đại tràng.
3) Cắt và nối luôn
4) Dặt stent, không mổ. Không đánh giá u ở gđ nào, nhưng nếu CT có di căn rồi thì làm 1, or 4, or
ICI : intraoperative colons irrigation.

U trực tràng đánh giá tốt nhất bằng MRI, nhưng trong cấp cứu thì không chụp. Chống chỉ định CT trên
những bệnh nhân tắc lâu vào sốc-đẩy đi mổ luôn, BN dị ứng với thuốc cản quang.

Theo MRI thì sẽ có 3 nhóm bệnh nhân :

1) Cắt bỏ triệt căn được

2) Di căn rồi nhưng còn điều trị được
3) U không thể cắt được [dính nhiều]

3 cách giải quyết tắc nghẽn :

1) Nhiều thì – 1 thì : hmnt thì đầu, cắt triệt căn _ nối lại trong 10 ngày thì 2, thì 3 đóng hmnt.
2) Stent + liệu pháp toàn thân
3) Hậu môn nhân tạo + liệu pháp toàn thân. Cắt u ko nối, đưa đc 2 đầu ruột ra da.

Mổ cấp cứu thì ko có cắt u làm sạch sẽ gọn ghẽ 1 lần được. Chụp CT trong lúc mổ thấy manh tràng dãn
to>12cm, manh tràng dơ?

R0 : PT UT mà biên của mô tb lấy ra ko còn tb ác tính trên vi lẫn đại thể.

R1 : PT UT mà biên còn tb ác tính trên vi thể.

R2 : Trên cả đại thể.  giải quyết cắt làm sạch, để trị biến chứng (đau, tắc ruột, hẹp môn vị… )

Tiêu chuẩn quyết định phương pháp phẫu thuật :

- Tuổi
- ASA
Trước mổ
- Gđ bệnh (T4b thì ko mổ nữa)
- PT cấp cứu

U trực tràng thấp : có kết quả gpb mới đặt vấn đề cắt u, vì phẫu thuật Miles là đeo hmnt suốt đời. CCĐ
tương đối stent trực tràng : vì stent dài lòi ra Hm.

Về giải phẫu, mạch máu nuôi trực tràng chia làm 3 chặng :
 - Dm trực tràng trên : từ đm mạc treo tràng dưới
- Dm trưc tràng giữa : từ đm chậu trong
- Dm trực tràng dưới : từ đm thẹn, nhánh của đm hạ vị.

Tầm soát u trực tràng bằng :

- Máu ẩn trong phân (Fecal Occult Blood testing) : giúp giảm 15-33% tử suất, giảm 17-20% tỉ lệ
mắc phải CRC (colorectal cancer). Là test không xâm lấn và tiện lợi, lấy mẫu dễ dàng. Nồng độ
để phát hiện là 100ng hemoglobin/1ml phân. Độ nhạy 68%, đặc hiệu 94,4%. Theo dõi trong 2
năm, nếu làm kèm với nội soi ống mềm  nhạy lên 82%. Lấy 3 mẫu thì độ nhạy lên 83%.
- Nội soi đại tràng sigma : ống soi mềm dài từ 60, 70cm. Cải thiện được outcome với chi phí chấp
nhận được, giúp giảm 60% nguy cơ bị u/năm. Tuy nhiên bị ít dùng dần ở Mỹ do : giới hạn vốn,
đào tạo nhân lực quá ngắn. Nếu dùng để theo dõi sự tiến triển của u : thì khả năng cũng ngang
bằng với ống soi cứng.
- Nội soi đại tràng.
- Chụp đối quang kép : DCBE : hiện không có trong guideline nữa. Ko có RCT nào nói về
screening bằng DCBE nữa.

1. K ĐẠI TRỰC TRÀNG

Bn K trực tràng trên CT có thận ứ nước: phải nghĩ K xâm lấn niệu quản: xem BUN, cre ngay coi
bn có suy thận chưa, bn có thể chết vì suy thận trước khi chết vì K
Ống hậu môn giải phẫu là 2cm cách hậu môn (đường lược). Ống hậu môn phẫu thuật là 4 cm
(cơ thắt)
Anal rectal ring: cách bờ hậu môn 4cm, mà bờ dưới an toàn u khi cắt u là 2cm  quan điểm cũ
là u cách bờ hậu môn >=6 cm thì mới bảo tồn
A. K Đại Trực Tràng
 a/LS
b/CLS
1. -

c/ĐT
1. V ươ ý ặt bi ưB ê Dạ dày không anh hay chỉ cần
nói với thầy cắt u bờ ưới ở â ê ở â +T
2. B â ạ ắ ạ ướ ư
â ư ơ - ạ
ờ
Câu 23

Chuẩn bị trước mổ KĐT

a. Chuẩn bị đại tràng  mục tiêu: phục hồi lưu thông
đường tiêu hóa trong mổ.

- Không có d u hi u tắc ru t: chuẩn bị ại tràng bằng Fortrans hoặc

Fleet phospho soda.

 Fortran (polyethylene glycol):

Nhu n tràng ti p xúc ĐR.

Không làm r i loạ n gi i trong lòng ru t.
Cách s dụ : 3 + 3 ước u ng trong 3h.
 Fleet soda ( muối natri phosphas):

Dung dị ư ươ ạnh.
Dễ dung nạ ơ .
M ướ n gi i.
Cách s dụ : + 45 ước. u ng 2 lần.
 suy tim sung huy t, suy gan, suy th n: nên dùng fortrans
- Có d u hi u tắc ru ( q ặn bụng t ơ â ẹ ò ại
tràng trên n i soi, hình nh cắt cụt trên phim chụ ại tràng c n quang,
hình nh m ướ ơ ê ụp bụng không chuẩn bị): thụt tháo
bằ ước m.

Thụt tháo 4 ước m

Ch ã 4 ước m ước m chỉ u ước , b nh
â ư c truy n dị 2 ước m .
b. Kháng sinh dự phòng
 Dùng kháng sinh dự ò i với vi trùng hi u khí và kỵ khí
(cephalosporin th h th 3 + z ) 30 ước m .
Câu 27
Bi n ch u trị ại tràng:
Bục xì mi ng n i
Tắc ru t
Viêm khoang t bào sau phúc mạc
Tiêu lỏng (là tri u ch ng của cắ ại tràng ph i)

1. B ớ :
-
- ươ
- ươ q
- ụ â ê ạ
- ê ạ
2. B :
-
- ắ
Câu 14

T ủ T :

T :
 ướ ươ
 T ươ q q ạ ( ) â ạ ( ).
B : ễ ầ .
Câu 15
Biến chứng ung thư đại trực tràng
- Tắc ru t
- Viêm phúc mạc
- Nhiễm trùng kh i u , áp xe quanh kh i u
- Xu t huy t tiêu hóa
- Rò
Câu 20
Phân độ Duck
A: niêm mạc, dưới niêm
B: cơ, thanh mạc
C: hạch
D: di căn xa

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1. Đề nghị CLS: để chẩn đoán xác định đều là nội soi đại tràng (ko cần ghi chữ sinh thiết vi nội soi
bao gồm sinh thiết trong đó rồi). Tiếp theo cần đề nghị CLS để đánh giá TNM
a. K đại tràng: CTscan ngực bụng
b. K trực tràng: CTscan ngực bụng + MRI chậu
c. Vì sao MRI chậu:
i. Đánh giá tốt mô mềm, nhất là mạc treo trực tràng
ii. Chụp MRI chụp chậm, đánh giá tốt các tạng ít di động, ít co bóp
iii. Vùng trực tràng nhu động ruột thưa, ít co bóp nên dùng MRI
iv. Đại tràng co bóp liên tục nên dùng CTscan bụng
2. MRF và CRM
a. MRF:
Đánh giá trước mổ, xem trên MRI
Là khoảng cách đo từ bờ ngoài u đến bờ ngoài mạc treo trực tràng
Dương tính khi < 1mm
Ý nghĩa: tái phát sau mổ cao. Khi MRF (+) phải xạ trị trước mổ.
b. CRM: circumferential resection margin
Đánh giá sau mổ, PTV sẽ cắt nguyên khối mạc treo trực tràng + trực tràng. Sau đó nhuộm mực tàu mạc
treo trực tràng, rồi cắt lát mỏng như cắt thịt hủ tiếu gõ, xem cái nào u gần mạc treo nhất thì đo. Kết quả
cũng tương tự.
3. Nội soi đại tràng là soi tới manh tràng, phải gây mê, phải chuẩn bị ruột trước 1 ngày.
4. Nội soi trực tràng là soi tới đại tràng chậu hông, nguyên tắc nếu thấy u, bs nội soi sẽ đưa chỉ định
soi đại tràng, ko cần gây mê, chuẩn bị ruột trong ngày đến khám là được.
5. Đoạn nào chiếm tỉ lệ ung thư nhiều nhất --> Trực tràng 38%, đại tràng chậu hông 20%. Do đó
thường tầm soát bằng nội soi trực tràng, lợi là chuẩn bị ruột trong ngày, tỉ lệ cao, ko gây mê,
nhưng sẽ bỏ sót. Chuẩn nhất vẫn là nội soi đại tràng.
6. CĐSB: tiêu máu nhiều thì ghi biến chứng XHTH, ít thì coi như là triệu chứng, ko cần ghi
7. Nội soi đại tràng ảo là chụp bằng CTscan dựng hình khung đại tràng
8. Khi đại tràng có u to, ống nội soi ko qua đc thì có 2 câu hỏi:
a. Tỉ lệ thấy u thứ 2 trên đại tràng là bn%: 3-5%
b. Làm sao để thấy u đó: CTscan, thám sát khung đại tràng lúc mổ
9. Biến chứng sau mổ theo ngày:
- N1: chảy máu ổ bụng, miệng nối  máu ra phân hoặc máu ra ống dẫn lưu  khám sinh hiệu,
xem ống dẫn lưu, siêu âm bụng tại giường
 - N2: chảy máu do hoại tử muộn mạch máu do đốt bằng dụng cụ điện
- N3: nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột sau mổ, tắc ruột sớm
10. PT Hartmann ko có biến chứng xì miệng nối do cắt đoạn đại trực tràng, ko có khâu nối đoạn đại
tràng – trực tràng.
11. Chuẩn bị đại tràng trước mổ: có trong các bệnh án đã sửa.
1. Hội chứng trực tràng:
1) Đi cầu nhiều lần, ko hết phân, mót rặn
2) Phân thay đổi hình dạng: nhỏ dẹt
3) Đi cầu ra chất nhầy
4) Táo bón xen kẽ tiêu lỏng
5) Đi cầu mất tự chủ
2. Các bệnh di căn hạch thượng đòn trái:
- Ung thư dạ dày
- Ung thư đại tràng
- Ung thư thực quản
- Ung thư phổi
- Ung thư vú

Các bệnh di căn hạch thường đòn phải

- Ung thư gan
- Ung thư vú
- Ung thư phổi

K đại tràng
1. K đại tràng xuống và đại tràng chậu hông:
- Mổ cắt trên u và dưới u 5cm
- Cắt đại tràng trái và mạch máu mạc treo tràng dưới
- Di động đc đại tràng góc lách thì cắt đại tràng trái
2. Có dùng kháng sinh dự phòng ko
3. Ko phẫu thuật đc thì làm gì?
- Nối tắt trên và dưới u nên làm
- Mở hậu môn nhân tạo
4. Khi nào cần bù Na
- Na bình thường: 135-145
- <130: giảm
- <125: giảm nặng
- <113: giảm rất nặng
5. Búi trĩ tắc mạch thường cứng, trĩ tắc mạch bề mặt trơn láng, nhưng sờ vào thấy cứng, ko
sần sùi.
6. Tiên lượng mổ phụ thuộc:
- Thể trạng BN
- U di động  mổ dễ
- BN có bệnh lí kèm theo
- BN bán tắc  nên mổ vì diễn tiến tiếp theo là tắc  mổ khó khăn hơn
 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Tăng
Bản thân
- Tuổi > 40
- Chế độ nhiều thịt, mỡ
động vật, ít chất xơ
- Ít vận động, hút thuốc lá.
- Viêm loét đại trực tràng,
Crohn
- Polyp đại trực tràng
- Ung thư đại trực tràng
- Tiếp xúc tia xạ
Yếu tố nguy cơ
Giảm
Gia đình - Tập thể dục, giữ cân nặng
hợp lí
- Ung thư đại trực tràng:
- Sử dụng thức ăn giàu chất xơ
HNPCC (K ĐT di truyền
- Hạn chế ăn thịt đỏ
ko polyp)
- Không uống rượu, hút thuốc
- Polyp đại trực tràng:
lá
FAP (đa polyp tuyến gia
đình), Peutz-Jeghers

1. Bệnh học
Phân bố của ung thư đại-trực tràng
 Đại tràng lên 30%
 Đại tràng ngang 10%
 Đại tràng xuống 15%
 Đại tràng sigma 25%
 Trực tràng 20%

Tầm soát ung thư đại tràng theo ACS

Từ 50 tuổi và không có yếu tố nguy cơ:
-1 năm/ lần : tìm máu ẩn trong phân
-5 năm/lần : nội soi đại tràng sigma hoặc chụp đối quang kép khung đai tràng
-10 năm/lần: nội soi toàn bộ khung đại tràng

các phương tiện tầm soát

Phạm vi Độ đặc hiệu Độ nhạy
Tìm máu ẩn trong Toàn bộ khung đại tràng Thấp 40%
phân
Nội soi ĐT sigma Tới ĐT góc lách 92% 95%
với ống soi mềm
Nội soi ĐT Tới manh tràng 90% 95%
CT xoắn ốc Toàn bộ khung đại tràng Thấp Tương đương
nội soi
 Giải phẫu bệnh
Đại thể Vi thể
Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải. U thường Ung thư tế bào tuyến: đa số (90-95%)
to, lổn nhổn, như bông cải. Mô dễ mủn nát,hoại Ung thư thể keo: ít gặp (5%)
tử tạo nên ổ loét, nằm sâu trong long khối u. Sarcom, lymphom: ít gặp.

Thể loét: thường kết hợp sùi loét, gặp nhiều ở

đại tràng phải.

Thể chai: còn gọi là thể thâm nhiễm hay thể

vòng nhẫn, thường là các u nhỏ, phát triển theo
chu vi, dễ gây hẹp lòng đại tràng và gây tắc ruột.
Thường gặp ở đại tràng trái và trực tràng.

Lâm sàng
Toàn Giai đoạn sớm: không có triệu chứng
thân
Giai đoạn muộn: thể trạng suy sụp, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu.

TCCN Triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào vị trí khối u

Ung thư đại tràng Ung thư trực tràng

- Rối loạn tiêu hoá
- Rối loạn thói quen đi tiêu
- Tiêu máu
- Đau bụng
- Chướng bụng, bí trung đại
tiện
- Bán tắc ruột (dấu Koenig)
- Tiêu máu
- Hội chứng trực tràng:
 Rối loạn đi tiêu
 Tống phân nhiều lần mỗi lần ít
phân
 Đau quặn từng cơn dọc khung DT,
mót rặn, đau buốt
- Đau bụng
- Táo bón xen kẽ tiêu chảy
- Phân nhỏ dẹt

TCTT - Sờ thấy khối u dọc theo khung đại tràng

- Thăm khám hậu môn trực tràng thấy khối u
- Dấu thiếu máu mạn
- Dấu hiệu của biến chứng: các dấu của tắc ruột, viêm phúc mạc (thủng),
shock (chảy máu).

Biến - Tắc ruột.

chứng - Thủng gây viêm phúc mạc.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Áp xe thành bụng.
- Rò sang cơ quan lân cận.
 Cận lâm sàng
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Ghi chú
Nội soi đại Chính xác, đặc Xâm lấn, gây khó - Là “tiêu chuẩn vàng” trong
trực tràng biệt với các tổn chịu chẩn đoán và tầm soát các
sinh thiết thương từ 1cm Cần thuốc an bệnh lý ác tính của đại trực
trở lên thần tràng.
- Cung cấp hình ảnh khối u.
- Xác định được vị trí, giới
hạn, kích thước khối u.
- Nội soi sinh thiết.

Xquang đại Cho hình ảnh Tai biến: dị ứng - Dễ thực hiện ở tuyến cơ sở.
trực tràng toàn bộ khung thuốc, thoát - Đánh giá được khi lòng ĐT
cản quang ĐT khi ống soi thuốc qua lỗ hẹp ống soi không qua được.
không qua được thủng. - Phát hiện các khối u > 2cm,
(thuốc vẫn qua Tỉ lệ chụp thất khối u < 2cm -> đối quang
được) bại cao kép.
Đánh giá được vị - Hình ảnh điển hình:
trí, kích thước  Khối nhô vào lòng đại
tổn thương tràng với đường bờ
không đều.
 Lòng đại tràng bị hẹp
lại.
 Hình ảnh cắt cụt.
 Giới hạn khảo sát vùng
ĐT sigma, trực tràng.

Đối quang Độ nhạy cao, Kĩ thuật khó,

kép thấy được các không phổ biến
thương tổn nhỏ
CT scan bụng Ít được sử dụng để chẩn đoán, được sử dụng khi BN không thể thực
chậu hiện được nội soi hay Xquang ĐT: BN không chấp nhận, BN không
giữ dc barium, tắc ruột, thủng ruột.
Hình ảnh điển hình:
 Khối đậm độ mô mềm nhô vào lòng ĐT
 Dày thành ĐT
 Hẹp lòng ĐT

Chỉ định phổ biến: đánh giá giai đoạn, phát hiện di căn.
MRI Đánh giá tốt K trực tràng, di căn do vùng chậu có nhiều cấu trúc sát
nhau
Siêu âm qua Đánh giá xâm lấn qua thành trực tràng, di căn hạch
ngả trực Khảo sát tốt trong vòng bán kính ≤ 6cm.
tràng Có thể kết hợp với FNA lấy mẫu các tổn thương nghi ngờ ngoại
thành.
 CEA Theo dõi điều trị
Bình thường: Người không hút thuốc: 0-2.5 ng/mL, người hút thuốc:
0-5 ng/mL.
Ung thư đại tràng, trực tràng (50% có giá trị CEA>10 ng/ml)
CEA giảm sau phẫu thuật cắt u, và tăng trở lại khi có tái phát =>
dùng để theo dõi điều trị

Phân độ TMN
T N M
Tx: không đánh giá được T0: không có bằng Nx: không thể đánh giá Mx: không thể đánh giá
chứng của u nguyên phát N0: chưa di căn hạch M0: chưa di căn xa.
Tis: U tại chỗ N1: 1-3 hạch vùng M1: di căn xa
T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc  N1a: 1 hạch M1a: di căn xa khi trú
T2: U xâm lấn tới lớp cơ  N1b: 2-3 hạch trong 1 cơ quan/ vùng
T3: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc  N1c: có mô u M1b: di căn xa nhiều
(hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần phân bố ngoài hơn 1 cơ quan/ vùng
ngoài phúc mạc) hạch
T4: U xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận N2: > = 4 hạch
hay thủng  N2a: 4-6 hạch
T4a: U xâm lấn đến phúc mạc tạng của các  N2b: >= 7 hạch
tạng khác
T4b: U trực tiếp xâm lấn, dính với các tạng
khác xung quanh
 Điều trị ung thư đại trực tràng
Điều trị khi đã có biến chứng:  giải quyết biến chứng trước
Tắc ruột.
Thủng gây viêm phúc mạc.
Xuất huyết tiêu hóa.
Áp xe thành bụng.
Rò sang cơ quan lân cận.

Điều trị khi chưa có biến chứng:

Cắt rộng rãi đoạn đại –trực trang mang u cung với mạc treo tương ứng, mạch máu
nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện cắt an toàn.
˃ 5 cm – đại tràng
˃ 2 cm – trực tràng
Nguyên tắc điều trị:Điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu
 Phẫu thuật triệt căn
 Phẫu thuật mở rộng
 Phẫu thuật làm sạch
 Phẫu thuật tạm bợ
Ung thư đại tràng Ung thư trực tràng
Tiêu chuẩn: Cắt đoạn đại trực tràng qua
ngã bụng (Low anterior resection)
Chỉ định: thường cho K 1/3 trên và giữa
trực tràng, có khi 1/3 dưới
Yêu cầu: Lấy toàn bộ mạc treo trực
tràng (TME)

Cắt trực tràng qua ngã bụng ngoài phúc

mạc (Abdominoperineal resection)
Chỉ định: ung thư 1/3 dưới trực tràng,
có xâm lấn cơ vòng

Cắt u qua ngã hậu môn (transanal

excision)
Cắt u nội soi xâm lấn tối thiểu qua hậu
môn (transanal endoscopic
microsurgery-TEM)
Chỉ định: T1, T2
 Sang thương độ ác thấp
 Sang thương nhỏ dưới 3cm
đường kính
 Sang thương chiếm dưới 1/3
đường kính trực tràng
 Sang thương cách rìa hậu môn
dưới 8cm
 Hoá trị
Hóa trị bổ trợ: cho bệnh nhân tổng trạng không cho phép phẫu thuật,ung thư ĐTT
không cắt được.

Hóa trị hậu phẫu:

Đối với Ung thư đại tràng
- Giai đoạn II có nguy cơ tái phát cao(1 trong các yếu tố sau T4(IIA/IIB),biệt hóa
kém,xâm lấn bạch mạch hoặc thần kinh,tắc ruột,thủng,diện cắt (+),lấy <12 hạch) nên
xem xét hóa trị với 5-FU/LV,capecipatine,FOLFOX,CapeOx,FLOX Theo từng trường
hợp cụ thể
- Giai đoạn III:hóa trị 6 tháng sau khi điều trị phẩu thuật với FOLFOX hoặc
CapeOx,FLOX
Đối với ung thư trực tràng :cân nhắc hóa trị cho bệnh nhân từ T3 trở lên
Xạ trị
Hóa xạ trị tiền phẫu
• Một số nghiên cứu cho thấy hóa trị có tác dụng hiệp đồng với xạ, tăng khả năng
chống u, tuy nhiên cũng làm tăng độc tính cho cơ thể
• Chưa có sự đồng thuận về chỉ định, thường được xem xét sử dụng trong ung thư
đại trực tràng xâm lấn cơ quan lân cận
Xạ trị hậu phẫu
• Trong ung thư đại tràng:
+ Xạ trị hậu phẫu ít sử dụng trong những trường hợp K đại tràng có thể cắt được
+ Xạ trị hậu phẫu có hiệu quả trên một số bệnh nhân có khả năng tái phát cao ( rìa
cắt (+), có thủng ruột hay abscess, T4)
• Trong ung thư trực tràng: chưa có bằng chứng cụ thể về lợi ích của xạ trị hậu phẫu
Theo dõi sau phẫu thuật
- Thăm khám LS: mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu tiên, mỗi 6 tháng trong năm 3,
4 và 5 để khám lâm sàng.
- CEA mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu .
- Nội soi ĐTT trong 3-6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng cho 2 năm tiếp
- CT mỗi năm trong 5 năm

Biến chứng sau mổ đại tràng

Chảy máu sau mổ 24-48 giờ -Vào đường tiêu hóa: Tiêu phân đen, tiêu máu đỏ
- Vào ổ bụng: HC xuất huyết nội (Da xanh, niêm
nhạt, M nhanh, HA hạ, rối loạn tri giác, ấn đau
vùng thấp, phản ứng dội +)
Nhiễm trùng (vết mổ, Từ ngày 3 - Sốt, thở nhanh nông, M nhanh
áp xe tồn lưu) -Đau bụng ngày càng tăng, - Bụng chướng
- Vết mổ sưng, đỏ, rỉ dịch, máu
- Ấn đau khắp bụng, đề kháng +
Bục xì miệng nối Từ ngày 5 - Sốt cao
- Chướng bụng, Đau bụng lan tỏa, ngày càng tăng
- Ấn đau khắp bụng, đề kháng +
- Túi cùng Douglas rất đau
BIẾN CHỨNG CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

TẮC RUỘT
1. đặc điểm
- Là biến chứng thường gặp nhất, tỉ lệ 10-30% (8-10%).
- Thường gặp ở đại tràng (T) (2/3 đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải).
- 2 dạng:
- Tắc ruột thấp: do khối u to chèn bít kín lòng đại tràng (vì khối u xâm lấn theo
chu vi và theo chiều cao nên dễ gây hẹp lòng).
- Tắc ruột cao: do quai ruột non thâm nhiễm dính vào khối u gây gập góc.
- Hầu hết các trường hợp tiên lượng không thuận lợi (tuổi tác của bệnh nhân, ung
thư giai đoạn đã tiến triển và tình trạng khẩn cấp cần phải can thiệp ngoại khoa).
- Tăng nguy cơ biến chứng của cuộc mổ: vì hầu hết bệnh nhân này phải mổ cấp
cứu, ruột không được chuẩn bị tốt.
 Cân nhắc giữa mổ cấp cứu hay mổ chương trình.
→ Lựa chọn thường áp dụng nhất hiện nay là mổ cấp cứu cắt nối ruột thì đầu.

2. lâm sang
TCCN: Đau – nôn – bí – chướng.
• Đau: là triệu chứng sớm nhất, đau bụng dọc theo khung đại tràng, đau từng
cơn với cường độ vừa, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, khoảng cách giữa các
cơn từ 15-20 phút.
• Nôn: mức độ và tính chất phụ thuộc vào vị trí tắc, ói ra phân ở giai đoạn
muộn.
• Bí: trung tiện và đại tiện.
• Bụng căng chướng.
TCTT:
 Toàn thân: dấu mất nước, thân nhiệt, mạch, huyết áp có thể thay đổi.
Giai đoạn trễ: ói ra phân → mất dịch nặng (sốc với mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, lạnh,
tím, da khô, huyết áp kẹp, tụt).

 Bụng:
- Nhìn:
+ Bụng chướng: tùy vị trí tắc, mức độ tắc.
+ Quai ruột nổi, dấu rắn bò.
- Nghe: NĐR lúc đầu tăng → giảm → mất.
- Sờ:
+ Ngoài cơn đau thường không đau.
+ Có thể sờ thấy u ở trực tràng.
Gõ: gõ vang 1 vùng → khắp bụng

3. cận lâm sang

X-quang bụng đứng không sửa soạn: có thể cho thấy mực nước hơi và chẩn đoán
được tắc ở ruột già.
Siêu âm: có thể thấy các quai ruột non dãn rộng chứa dịch và tăng nhu động, có thể
thấy khối u nếu nó lớn, thấy dịch trong ổ bụng và các di căn trong ổ bụng.

CT-scan bụng: đánh giá tắc ruột, vị trí khối u và di căn chính xác hơn siêu âm.

Khi tổng trạng bệnh nhân cho phép có thể Nội soi đại tràng xác định vị trí bấm sinh
thiết gửi GPB, có thể khoan xuyên qua khối u để giải phóng tắc nghẽn, trì hoãn can
thiệp phẫu thuật cấp cứu.

X-quang ngực thẳng: tìm di căn.

Vì bệnh nhân thường lớn tuổi nên sẽ có nhiều bệnh kết hợp do đó cần đánh giá toàn
diện trước khi phẫu thuật: creatinin HT, ure, điện giải đồ, khí máu động mạch.

Nếu có mất nước cần cung cấp đủ.

ECG: là bắt buộc đối với XN tiền phẫu.

4. chẩn đoán phân biệt

- Tắc ruột cao: đau quặn từng cơn với triệu chứng học nổi bật là tần số và
cường độ nhiều hơn, nôn ói ra thức ăn và để tắc nghẽn quá lâu thì nôn ra
phân. X-quang bụng đứng không sửa soạn: mực nước hơi phân bố ở trung
tâm, đường kính chân lớn.
- Lồng ruột.
- Xoắn đại tràng xích ma.
- Thoát vị nghẹt.
- U từ các cơ quan lân cận xâm lấn thành ruột (dạ dày, tụy, hệ niệu, sinh dục…)
- U lành.
Thường trong cấp cứu, phẫu thuật sẽ được thực hiện trước và nguyên nhân sẽ được
chẩn đoán trong lúc mổ.

5. xử trí
Chuẩn bị tiền phẫu:
 Đánh giá kĩ lưỡng và nhanh chóng vì người bệnh có thể sẽ thay đổi tri giác
hoặc sinh hiệu không ổn định.
 Toan chuyển hóa, hạ hay tăng đường huyết, rối loạn cân bằng điện giải (nếu
có) phải được điều chỉnh.
 Kháng sinh dự phòng được lựa chọn là Cephalosporin thế hệ 2 hay 3 kết hợp
với Metronidazol hay Vancomycin.
 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch với heparin trọng lượng phân tử thấp.
 Điều trị triệu chứng với giảm đau, chống nôn, kháng tiết dạ dày và kháng phó
giao cảm.
 Chống chỉ định thuốc nhuận tràng uống.
 Đặt sonde NG: giải áp cải thiện phần ruột bị ảnh hưởng, giảm phù nề, phục
hồi tưới máu ruột.
 Nếu có làm hậu môn giả nên đánh dấu trước vị trí.
Nguyên tắc điều trị:
 Phải điều trị tối ưu hóa các bệnh kèm theo.
 Điều trị tạm bợ khi bệnh nhân suy kiệt hoặc khối u di căn gan không có khả
năng cắt bỏ
 Điều trị tạm bợ → tạo lập lại kênh bằng bóng hoặc tia laze Nd - YAG.
 Nội soi đặt ống kim loại.
 Đặt stent kim loại khi đã di căn xa và di căn phúc mạc.
 Jeffrey H.Lee nghiên cứu thấy rằng một ekip có kinh nghiệm sẽ thành công
với tỉ lệ 94%. Tỉ lệ thất bại chỉ 7,3% do K tăng sinh. Tử vong hầu hết liên quan
K tăng sinh hơn là do can thiệp phẫu thuật.
 Nhược điểm của stent là do kỹ thuật bao gồm di lệch 11%, thủng 4,5%, K
phát triển gây tắc nghẽn 12%.
 Thế kỉ 20, tiến trình bao gồm 3 bước sau:
Làm hậu môn nhân tạo giải quyết tắc nghẽn.
Cắt bỏ khối u.
Tái lập lại lưu thông ruột.
Thuận lợi là làm khi đã chuẩn bị ruột kỹ càng nhưng nhược điểm là tỉ lệ tử
vong 7% cho mỗi lần can thiệp.
1921, Hartman đề nghị phẫu thuật 2 thì: cắt u và làm hậu môn nhân tạo một
thì và sau đó sẽ tái thông ruột. Thậm chí nếu có thể được thì làm 1 thì.
 Khi không có điều kiện cắt đại tràng trong cấp cứu → đưa đại tràng trước
khối u làm hậu môn nhân tạo tạm → cắt bỏ đại tràng sau vài tuần lễ khi đại
tràng đã được chuẩn bị và bệnh nhân được hồi sức tốt.
 Nhưng trong đa số các trường hợp tắc ruột, ung thư đã ở giai đoạn muộn →
hầu hết chỉ là phẫu thuật tạm bợ và để hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật
 K đại tràng (P): có thể cắt bỏ đại tràng phải có u và nối với hồi tràng thì đầu.
BN lớn tuổi, RL tri giác và di căn trong khoang phúc mạc có thể nối hồi tràng
với đại tràng vòng qua khối u.
 K đại tràng ngang: thống nhất cắt nối thì đầu, ở những ca mà ruột căng nhiều,
người già với suy chức năng đa cơ quan, RL tri giác hay di căn phúc mạc, can
thiệp 2 thì: mở hậu môn nhân tạo trên khối u và sau đó cắt đoạn đại tràng
chứa u rồi nối đại tràng với đại tràng.
 K đại tràng (T): hạn chế nối ngay vì dễ bục, chỉ nối khi đã thực hiện phương
pháp tưới rửa đại tràng thật tốt trong lúc mổ.
Có rất nhiều tranh cãi quanh việc K đại tràng (T) nên phẫu thuật 1 thì hay 2
thì.
Lý tưởng nhất là cắt đại tràng (T) và nối đại tràng - trực tràng 1 thì.
Nếu đại tràng căng nhiều hay khó khăn trong kỹ thuật cắt u hay ASA
(American Society of Anesthesiologist) score > 3 nên làm 2 thì.

 K trực tràng: điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào tổng trạng chung của bệnh
nhân, vị trí và giai đoạn ung thư.
Có thể thực hiện cắt trực tràng đoạn trước, phẫu thuật Hartmann hay làm
hậu môn nhân tạo đơn giản.
 NHIỄM TRÙNG KHỐI U VÀ ÁP XE QUANH KHỐI U
Tỉ lệ: 1-7%.
Lâm sang
- Sốt, có khi sốt cao và tổng trạng suy sụp nhanh.
- Đau nhiều nơi khối u, thành bụng vùng khối u co cứng đau.
 Nhiễm trùng khối u → áp xe quanh khối u.
 Nếu áp xe khu trú → viêm phúc mạc tại chỗ khối u với dấu nhiễm trùng và
dấu phập phều dưới da.
 Chẩn đoán phân biệt: áp xe ruột thừa, áp xe thành bụng, đám quánh túi mật.

VIÊM PHÚC MẠC

 Tỉ lệ: 3-6%.
 Do áp xe quanh khối u vỡ, do khối u thủng hoặc do đại tràng phía trên khối u
căng dãn và vỡ (thường xảy ra với K ở đại tràng trái gây xơ cứng hoàn toàn
và căng đoạn ruột ở phía trên).
 Thủng là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng.
 Thủng cạnh u thường ở đại tràng (P) gây áp xe thủng vào phúc mạc tự do.
 Lâm sàng:
o TCCN:
Đến vì đau bụng cấp dữ dội và lan tỏa.
Bệnh sử cho thấy có rối loạn đi tiêu (tiêu chảy xen kẽ với táo bón), máu trong
phân, nhầy và mủ kèm sụt cân.
o TCTT:
Dấu hiệu nhiễm trùng.
Dấu hiệu của sốc (huyết áp thấp, lạnh, tím, da khô và rối loạn tri giác).
Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, trễ mất nhu động ruột.
 Cận lâm sàng:
o X-quang:
Có thể có khí trong ổ bụng.
Manh tràng có thể dãn rộng báo trước thủng do trướng.
X-quang hoặc CT-scan bụng có thể cho hình ảnh áp xe bít kín lỗ thủng do khối u.
o CTM và SH máu: có tăng bạch cầu và có nguy cơ suy thận (creatinine máu
tăng).
 Chẩn đoán phân biệt: áp xe ruột thừa, áp xe từ thận.
 Xử trí
Chuẩn bị tiền phẫu:
Cần chuẩn bị nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng.
Sử dụng kháng sinh phòng ngừa phổ rộng, làm xét nghiêm tiền phẫu (ECG, sinh
hóa, KMĐM, X-quang ngực thẳng).

Viêm phúc mạc do u vỡ:

  Cắt bỏ đoạn đại tràng có u vỡ và không được nối ngay mà làm hậu môn nhân
tạo tạm sẽ phục hồi sau vài tháng.
 Hoặc đưa chỗ vỡ của đại tràng trước u ra làm hậu môn nhân tạo tạm và phẫu
thuật triệt để ở thì 2 sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt
được.
 Rửa ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng.

Áp xe thành bụng do u vỡ ra thành bụng

 Rạch tháo mủ.
 Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì 2.
 Nối tắt hay hậu môn vĩnh viễn trên dòng.

RÒ

 Hiếm gặp (0,5%).

 Từ khối u ra thành bụng.
 Rò sang các tạng lân cận:
o Rò trực tràng-bàng quang: tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu ra mủ, ra phân, ra hơi.
o Rò trực tràng-âm đạo: có phân ở âm đạo.
o Rò đại tràng-dạ dày hoặc tá tràng (do khối u ở đại tràng góc gan và đại tràng
ngang): tiêu chảy, tiêu phân sống, nôn ra phân, thể trạng suy sụp nhanh.
o Rò đại tràng-ruột non: tiêu chảy, tổng trạng suy sụp dần.
 Lâm sàng:
o Có phân ở âm đạo.
o Lỗ rò to có thể thấy lỗ thông giữa trực tràng và âm đạo, có thể dễ dàng luồn
que thăm qua được lỗ rò.
o Lỗ nhỏ khó xác định có thể đặt một miếng tampon trắng trong âm đạo, bơm
xanh methylen vào trực tràng thấy tampon chuyển màu xanh.
 Cận lâm sàng:
o Chụp X-quang âm đạo có bơm cản quang: thấy đường rò.
o CT-scan, MRI: có thể xác định lỗ rò và nguyên nhân của lỗ rò.
 Xử trí:
Phẫu thuật thường 2 thì:
Thì 1: làm hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng chậu hông.
Thì 2: phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần
phụ và âm đạo hoặc bàng quang).
 Rò đại tràng-dạ dày hoặc ruột non  Cắt đại tràng và cơ quan bị rò.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

 Hiếm gặp (0,5%).
 Lâm sàng:
o TCCN:
Tiêu phân đen: K đại tràng (P).
Tiêu máu đỏ tươi: thường gặp ở K đại tràng xích ma và trực tràng.
Mệt mỏi, xanh xao.
Rối loạn đi tiêu (táo bón xen kẽ tiêu chảy), sụt cân, thay đổi tổng trạng.
Đau bụng từng cơn, mót rặn, phân có nhầy.
o TCTT:
Da niêm nhạt, có thiếu máu cấp hoặc mạn.
TR: Phát hiện máu trong phân.
 Cận lâm sàng:
o Nội soi đại trực tràng: xác định vị trí khối u và bấm sinh thiết gửi GPB.
o Siêu âm, CT-scan bụng: được dùng chẩn đoán di căn trong ổ bụng.
o X-quang ngực thẳng: chẩn đoán di căn phổi.
o Xạ hình TC99: nhạy 91%, đặc hiệu 100% trong việc khu trú nguồn chảy máu.
o Sinh hóa máu và công thức máu: phát hiện các bất thường cần điều chỉnh
trước phẫu thuật.
 Chẩn đoán phân biệt:
o Cần phân biệt xuất huyết tiêu hóa trên (thường nôn ra máu kèm tiêu phân
đen) và xuất huyết tiêu hóa dưới (thường tiêu ra máu đỏ).
o Các bệnh gây xuất huyết khác (nhưng bệnh cảnh sẽ rất khác với K đại trực
tràng):
Viêm loét đại trực tràng xuất huyết.
U lành gây xuất huyết.
Nhồi máu mạc treo (viêm phúc mạc và sốc).
Lồng ruột (tắc ruột).
Trĩ và nứt hậu môn (có thể chẩn đoán bằng khám hay soi hậu môn).
 Xử trí
Chuẩn bị tiền phẫu:
 Đánh giá cấp cứu để tránh trì hoãn việc phẫu thuật.
 Nhanh chóng truyền máu (thường Rh- vì là trường hợp khẩn cấp) và điều
chỉnh rối loạn điện giải.
 Mục đích là loại bỏ nguồn chảy máu như K trực tràng. Nếu tình trạng bệnh
nhân ổn định nên can thiệp triệt để.
 Nếu K đại tràng (P) gây xuất huyết thì cắt đại tràng phải, bên trái thì cắt đại
tràng (T). Ở đại tràng xích ma có thể cắt khối u hay cắt u và đóng mỏm trực
tràng phụ thuộc vào khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn.
 Đôi khi u đã ở giai đoạn muộn, khó phẫu thuật lấy u, người ta làm hậu môn
nhân tạo phía trên khối u hay nối đại tràng-đại tràng, đại tràng-ruột non với
hy vọng đoạn ruột chứa u sẽ được nghỉ ngơi tránh các chấn thương tại chỗ do
sự thoát phân, từ đó ngưng chảy máu.
SV: Trần Cao Như Hạnh
Lớp Y08B_Tổ 10 .

BỆNH ÁN
I/HÀNH CHÁNH :

Họ và Tên : Trần Kinh Nghiệm Nam SN 1924 (89 tuổi)

Nghề nghiệp : già _mất sức lao động

Địa chỉ : Đồng xoài _ Bình Phước

NV :16h30 ngày 26/11/2013

II/LDNV: đau bụng dưới lệch trái + tiêu phân đen

III/ Bệnh sử : Bệnh 2 tháng

Cách NV 2 tháng , Bn cảm giác đau âm ỉ, vùng bụng dưới lệch trái , đau liên tục ,không lan ,
không tư thế giảm đau ,BN thấy số lần đi cầu nhiều hơn trước khoảng 10 lần / ngày ,nhưng mỗi lần đi
cảm giác khó đi hơn,lượng ít hơn thường ngày, phân đen,đóng khuôn, không mùi tanh,không rỉ máu
đỏ,cứng hơn, nhỏ dẹt,tiêu xong bn có giảm đau chút ít nhưng vẫn còn cảm giác mót rặn . BN tự uống
thuốc nam nhưng không giảm .

Cách NV 20 ngày BN tự sờ thấy khối u vùng bụng dưới bên trái , không đau trên u, kèm đau
bụng không giảm , BN đến khám tại BV Bình phước , Bn được chẩn đoán viêm đại tràng , được điều
trị ngoại trú nhưng không giảm người nhà xin chuyển viện chợ rẫy

Trong quá trình bệnh , BN không ho , không sốt , ăn được ,không buồn nôn , không nôn , tiểu
vàng trong , không gắt buốt , sụt cân từ 57 kg -> 50 kg (trong thời gian bao lâu?)

IV/ Tiền Căn:

1/ Bản thân :

-BN chưa có TC đau bụng và tiêu phân đen tương tự trước đây
-Không ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp , đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, bệnh phổi.
-Mổ áp xe đùi bên Trái 2 lần cách đây 20 năm tại bv Chợ Rẫy.
-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
-Sinh hoạt: hút thuốc lào 5-10 điếu/ngày trong 50 năm ngưng cách đây 20 ngày , uống rượu khoảng 500ml
x 3/tuần.
2. Gia đình
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa, bệnh lý ung thư dạ dày, đại tràng và các loại ung thư
khác.

V. Khám : 7h ngày 29/11/2013

1. Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, chi ấm

Sinh hiệu : mạch 80 l/p, đều rõ

Nhịp thở 20 l/p

NĐ 370C

HA 110/60 mmHg

CN 50kg, CC 160 cm BMI 18,8

2. Đầu mặt cổ

Cân đối không biến dạng

Hạch thượng đòn, hạch bẹn không sờ chạm

Tuyến giáp, tuyến mang tai không to

3. Tim mạch

T1T2 đều rõ , 80l/p, không âm thổi

Mõm tim liên suờn V đường trung đòn T không ổ đập bất thường

4. Hô hấp

Lồng ngực cân đối không u sẹo

Không dấu sao mạch

Phổi trong không rale

 tim mạch và hô hấp có thể để chung

5.Tiêu hóa

Bụng cân đối không sẹo mổ cũ, không quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ

Âm ruột 5 l/p

Bụng mềm, Gan lách không sờ chạm

Ấn đau vùng hố chậu trái

Sờ thấy 1 khối u ở vùng hố chậu T giới hạn rõ, khoảng 1x2 cm (có dễ sờ thấy không???),
nhẵn, di động, không đau,

Gõ trong khắp bụng

Thăm trực tràng: cơ thắt hậu môn co thắt tốt, niêm mạc trơn láng, bóng trực tràng lổm
nhổm??? (lổn nhổn?) phân, không sờ thấy u, rút găng không dính máu.

6. Cơ xương khớp
 Không biến dạng, không giới hạn vận động

7. Thần kinh : Không dấu thần kinh định vị

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 89 tuổi nhập viện vì đau bụng dưới lệch T và tiêu phân đen. Bệnh 2 tháng:

+TCCN: đau bụng

Tiêu phân đen

Mót rặn

Sụt cân

Khối u bụng dưới bên T

+TCTT:ấn đau hố chậu T

Sờ thấy u 1x2 cm hố chậu T

VII. Đặt vấn đề

1. Tiêu phân đen

2. Hội chứng trực tràng  có thể gom chung lại được không?
3. Sụt cân
4. Khối u bụng dưới bên
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: K đại _trực tràng giai đoạn CT4aN0M0 biến chứng xuất huyết tiêu hóa
Chẩn đoán phân biệt : U lao đại trực tràng biến chứng XHTH.
 chẩn đoán không rõ ràng (cần định khu đại tràng T, P, ĐT ngang, sigma hay trực tràng?);
XHTH là biến chứng hay chỉ là triệu chứng tiêu máu? Vì sao nghĩ T4a (có quá chi tiết
không?, lâm sàng T4 là đủ)
 N, M nên để NxMx vì u giai đoạn trễ thường đã có hạch vùng di căn
IX.Biện luận:
-Trên Bn nam lớn tuổi đi cầu phân cứng hơn thường ngày , nhỏ dẹt, đen đóng khuôn , không rĩ
máu, không hôi tanh  BN có thay đổi tính chất đi cầu . Hiện Bn đi cầu khoảng 10 lần/ ngày,cảm
giác khó đi hơn, đi xong còn cảm giác mót rặn  bn có thay đổi thói quen đi cầu
-Trên BN có thay đổi tính chất phân + thay đổi thói quen đi cầu nghĩ nhiều BN có hội chứng trực
tràng
-Trên BN có hội chứng trực tràng + khám sờ thấy u vùng HC(T) ta thường gặp do các nguyên
nhân sau đây :
+ K đại trực _trực tràng : nghĩ nhiều trên Bn này vì BN lớn tuổi nhập viện vì đau bụng và
tiêu phân đen kèm với hội chứng trực tràng trên BN sụt cân nhanh 7 kg/ 2 tháng . Đề nghị CLS :
Nội soi đai trực tràng , X q đai tràng cản quang để chẩn đoán lại làm rõ chẩn đoán .  đã định
khu u ở HC (T) nên nghĩ đến u đại tràng (T) hoặc sigma
+U lao : ít nghĩ trên Bn này do BN chưa có biểu hiện của hội chứng nhiễm lao chung : sốt về
chiều , đổ mồ hôi trộm , mệt mỏi , nhưng sờ thấy khối u + hội chứng trực tràng nên không loại trừ
 không loại trừ, nhưng BN lao đại tràng ít có HC trực tràng điển hình như ung thư, ít khi có
tiêu máu  giải phẫu bệnh + bilan lao để chẫn đoán .
+ GIST ruột non : thường ít gặp trên Bn có hội chứng trực tràng nên ít nghĩ
+ GIST đại _trực tràng : trên Bn này không loại trừ được  CLS nội soi đại trực tràng + CT
scan để kiểm tra lại . GIST ở đại tràng thường tỉ lệ không cao
 -BN có tiêu phân đen kéo dài trong 2 tháng nên nghĩ BN có biến chứng XHTH do u gây ra mức
độ nhẹ  đây là biến chứng XHTH hay là triệu chứng tiêu máu trên BN K đại tràng?
-Trên LS khám sờ thấy gan không to, bề mặt trơn láng chưa nghĩ di căn gan chủ quan (nốt di
căn thường nhỏ, nếu nằm sâu trong gan thì không sờ thấy), bụng không báng  ít nghĩ di căn phúc
mạc, khám phổi trong rì rào phế nang êm dịu nên ít nghĩ di căn phổi, không sờ chạm hạch bẹn , hạch
thượng đòn  chưa di căn xa  Đề nghị SA bụng , CT scan để kiểm tra lại.
Do vậy , ta nghĩ nhiều trên BN này có K vùng đại _trực tràng giai đoạn CT4aN0Mo biến chứng
XHTH mức độ nhẹ .  nên xếp giai đoạn N, M thận trọng hơn.

X. Đề nghị cận lâm sàng

1. Cận lâm sàng chẩn đoán  xếp CLS chẩn đoán theo trình tự ưu tiên: Nội soi – XQ – CT scan
v.v.
- Siêu âm bụng
- Xquang đại tràng cản quang
- Nội soi đại – trực tràng _sinh thiết
- CT scan bụng chậu

2. Cận lâm sàng hỗ trợ

- Công thức máu, chức năng đông cầm máu, nhóm máu
- Ion đồ , albumin, prealbumin
- CEA, CA19-9
- AST, ALT
- BUN, CRE
- TPTNT
- Đường huyết
- ECG

XI. Kết quả CLS

1. Nội soi đại trực tràng

Hậu môn cơ vòng đóng kín, không trĩ. Trực tràng niêm mạc trơn láng, mềm mại.
Sigma: đoạn trực tràng – đại tràng sigma cách bờ hậu môn # 16-17 cm có u sùi làm hẹp lòng.
Sinh thiết u đại tràng sigma theo dõi K. phù hợp với lâm sàng .
2. Siêu âm bụng
Gan kích thước không to, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn, TM trên gan không dãn , nhánh gan
phải , gan trái không dãn ,túi mật không to ,OMC không dãn ,
Lách tụy thận không ghi nhận bất thường
Bàng quang : bình thường
Tiền liệt tuyến : không to
Ống tiêu hóa : Các quai ruột dãn , ứ đọng nhiều dịch và hơi , tăng nhu động
 Bệnh lý đường tiêu hóa
3. Kết quả CT :Dày thành đại tràng vùng sigma không đều,bắt thuốc cản quang kèm thâm nhiễm mỡ
xung quanh , nghĩ u , vài mức nước hơi trong ruột , nang gan .
4. X-q đại tràng cản quang : hẹp lõi táo vùng đại tràng sigma  phù hợp với lâm sàng .
5. CTM : RBC: 3,59 Hgb: 111 Hct: 33,59 MCV:94,4 MCH:30,9
MCHC: 328 WBC: 13,63 %Neu : 43,3
 CTM có bạch cầu tăng nghĩ có tình trạng đáp ứng viêm .
6. Ion đồ : Na+: 153 có tăng nhẹ nhưng không đáng kể

K+: 2,0 có hạ K máu có thể do tình trạng Bn ăn uống kém, thiếu chất
 CL-: 116 có tăng nhẹ

Catp: 1,84 có giảm nhẹ

Đường huyết : 124 mg %

7. Alb : 3,5 Prealbumin 11,0 mg%

ALT: 13
AST:44
BUN:17
Cre:1,20 GFR>= 60 lần/p/1,73m2
CEA: 3,36 ng% CA19_9 : 11,7 IU/ml
Chức năng gan , thận chưa thấy bất thường trên xét nghiệm .
Marker ung thư trong giới hạn cho phép nhưng cũng không loại trừ có tb ung thư
8. TPTNT : không ghi nhận bất thường
XII/ Chẩn đoán xác định: K đại tràng sigma giai đoạn CT4aN0M0 biến chứng xuất huyết tiêu
hóa mức độ nhẹ  đánh giá lại giai đoạn N (nên để là Nx nếu chưa có bằng chứng)
XIII/ Hướng điều trị :
1/ Hồi sức :
Bù Kali + Dinh dưỡng trước mổ (nêu cụ thể hơn chiến lược như thế nào? đường nuôi ăn, chế
phẩm, thời gian v.v..)
2/ Phẫu thuật :
BN k đại tràng sigma gd CT4aN0M0 chưa xâm lấn cơ quan xung quanh , chưa di căn xa . trên BN
có thể trạng tương đối tốt có thể chịu được phẫu thuật  Phẫu thuật triệt căn
Kỹ thuật : Cắt đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5 cm
Cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấy hạch mạc treo vùng .
Lập lại lưu thông ruột , nối 2 đầu đại tràng xuống và trực tràng
Theo dõi các biến chứng sau mổ cụ thể?
 BN có K T4Nx có chỉ định hóa trị sau mổ, chiến lược hóa trị như thế nào?
XIV/ Tiên lượng :

BN nam 89 tuổi,K đại tràng sigma chưa di căn hạch vùng,di căn xa có biến chứng XHTH
tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 20-30%,tỉ lệ sống thêm sau điều trị 5 năm khoảng 40-55%
 đã tính tới khả năng hóa trị chưa? kế hoạch theo dõi sau mổ ntn?
Trần Cao Như Hạnh

TỔ 10-Y08B

BỆNH ÁN
I. Hành chính
- Họ tên : Lê Hoàng Duy nam 58 tuổi
- Nghề nghiệp : làm ruộng
- Địa chỉ : Bến Tre
- Nhập viện ngày : 14/11/2013 số giường, phòng, khoa
II. LDNV : đau bụng + Nôn ói
III. Bệnh sử :
Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 1/2 tháng Bn cảm thấy đau âm ĩ vùng
thượng vị ngày càng tăng dần không lan không yếu tố tăng giảm
(Cách đây rất lâu bn đã có cảm giác nặng đau âm ĩ vùng thượng vị
nhưng cũng không để ý đi khám và điều trị),  nên mở đầu BA bằng
câu này không tư thế giảm đau cũng như không dùng thuốc gì giảm
đau. Kèm theo đó là tình trạng nôn ói ngày càng tăng dần, chỉ nôn ra
nước bọt và nhớt, nôn rất nhiều lần trong ngày, dịch nôn không có
thức ăn, không kèm máu, nôn xong cảm thấy dễ chịu nhưng cũng
không giảm đau. nhấn mạnh không có tr/chứng nôn thức ăn cũ
Cách nhập viện 10 ngày bn có tiêu phân đen sệt, lượng ít 1 lần, tiêu 1
lần sau đó phân càng bình thường ???--> Nhập viện Bv Bến Tre điều
trị thuốc uống không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm, bn xin
chuyển viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh, bn không ăn uống được, sụt 10 kg/ nửa tháng,
tiểu vàng trong không gắt buốt.
IV. Tiền căn:
1. Cá nhân :
- Xuất huyết tiêu hóa ( nôn ra máu 3 lần) điều trị tại bệnh viện Bến
Tre, không có nội soi DD-TT. Chẩn đoán ntn?
Lần 1 : cách nhập viện 1 năm.
Lần 2: Cách 3-4 tháng.
Gần đây nhất Cách 2 tháng. Không đem giấy ra viện
 - Không ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, ĐTĐ, bệnh phổi, các bệnh
lí về tim mạch.
- Không tiền căn bệnh lí ngoại khoa.
- Không tiền căn tiếp xúc hóa chất.
- Thói quen: Uống rượu : 250-500ml/ngày.
hút thuốc lá 30gói/năm
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh ung thư dạ dày, đại trực tràng
và các lọi ung thư khác.
V. Khám : ngày 18/11/2013
1. Tổng trạng :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng gầy.
- Niêm mạc mắt hơi nhạt. Da không vàng. Kết mạc mắt không vàng.
- Hạch bẹn không sờ chạm. Hạch thượng đòn (T ) Kích thước 1 x
2cm, mật độ chắc, không di động.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Sinh hiệu : Mạch : 84 lần/phút
Huyết áp : 110/70 mmHg
Nhiệt độ : 370C
Nhịp thở : 20lần/phút
2. Đầu – mặt – cổ:
- Cân đối, không u sẹo.
- Tĩnh mạch cổ/Fowler (-)
- Tuyến giáp không to.
3. Ngực:
- Cân đối, không u sẹo.
- Không sao mạch,không XHDD.
- Rung miêu(-), dấu nảy trước ngực(-), hardzer(-).
- T1,T2 đều, rõ.
- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không ran.
4. Bụng:
- Bụng cân đối, tham gia thở tốt.
- Tube Levine ra nhiều dịch: 100ml/ đêm.
- Nghe : tiếng ruột 2 l/p âm sắc có thay đổi?
- Bụng gõ trong, không dấu gõ đục vùng thấp.
 - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, sờ được khối u vùng
thượng vị 2 x2 cm, hình tròn, trơn láng, mật độ chắc, không di động,
ấn đau, không đập theo nhịp mạch.
- Gan lách không sờ chạm.
- Chạm thận (-),bập bềnh thận(-).
5. Thần kinh – cơ –xương – khớp:
Không giới hạn vận động, không dấu thần kinh định vị.
VI. Tóm tắt:
Bn nam, 58 tuổi nhập viện vì đau bụng + nôn ói. bệnh ??? ngày/tháng
Qua thăm khám và hỏi bệnh sử ghi nhận:
TCCN:
- Nôn ói.
- Đau thượng vị
- Sụt cân.
Tiêu máu?
TCTT:
- U thượng vị 2x2 cm
- Hạch thượng đòn 1x2 cm
- Tube Levine ra nhiều dịch.
Tiền căn: Xuất huyết tiêu hóa trên 3 lần.
VII. Đặt vấn đề :
1.Hẹp môn vị
2.U thượng vị + Hạch thượng đòn trái.
3.Suy kiệt ( sụt cân + không ăn uống được)
VIII. Biện luận:
Trên bệnh nhân này có bụng nặng dần+ khó chịu+ nôn ói nhiều lần,
tube levine ra nhiều dịch nên nghĩ bệnh nhân có hội chưng hẹp môn
vị.  chưa nêu được triệu chứng điển hình của hẹp MV, BN loét dạ
dày, viêm DD hay K DD cũng có tr/ch này  nhấn mạnh có nôn dịch
cũ không? nôn xong đỡ đau đỡ trướng bụng ko? v.v.
Hẹp môn vị thường có 2 nguyên nhân:
+ Loét: Ổ loét vùng hang vị có phù nề gây hẹp, và bệnh sử có phần
phù hợp cho tình trạng đau bụng âm ĩ, tiền căn xuất huyết tiêu hóa
trên, nhưng khám lâm sàng không phù hợp vì sờ thấy u vùng thượng
vị nên khả năng hẹp môn vị do loét trên bệnh nhân này ít nghĩ.
 + U hang vị:
* Sờ được khối u vùng thượng vị kèm với hội chứng hẹp môn vị =>
nghĩ đến khối u vùng hang vị.
* Các chẩn đoán phân biệt với u hang vị thường là u gan trái, đại
trang ngang, đầu tụy không cần thiết trong trường hợp này nhưng để
chẩn đoán chắc chắn hơn là dùng siêu âm để kiểm tra.
* Khối u hang vị xuất hiện trên bệnh nhân lớn tuổi hút thuốc lá,
uống rựou nhiều, thể trạng suy kiệt kèm theo có hạch thượng đòn =>
K dạ dày di căn hạch. Nhưng cũng không loại trừ GIST đường tiêu
hóa + Hạch trong bệnh cảnh khác dẫn đến hạch to như lao hạch,
lympho....Tuy không phù hợp với tính chất hạch => nội soi dạ dày
sinh thiết + sinh thiết hạch bằng kim.
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
K hang vị giai đoạn C TxNxM1 biến chứng hẹp môn vị / suy kiệt.
Sờ được u trên LS ít/không di động  nghĩ nhiều u lan ra thanh mạc,
xâm lấn xung quanh  u T4 => GĐ cT4NxMx
X. Chẩn đoán phân biệt :
GIST đường tiêu hóa + Lympho / suy kiệt.  Bệnh Lympho là bệnh
gì???
XI. Đề nghị cận lâm sàng:
1 Cận lâm sàng chẩn đoán :
Siêu âm bụng
Nội soi dạ dày sinh thiết
Xquang dạ dày Tá tràng cản quang.
Sinh thiết hạch bẳng kim
CT scan bụng.
2. Công thức máu , chức năng đông máu .
Ion đồ
CEA, CA 19-9
Sinh hóa máu
XII. Kết quả cận lâm sàng:
1. Nội soi dạ dày- tá tràng :
Tổn thương u sùi, loét to, nhiễm cứng --> sinh thiết.
=> điều này phù hợp nhiều với lâm sàng.
Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến biệt hóa kém.
 Sinh thiết hạch : Carcinoma tuyến di căn.
2. Xquang dạ dày cản quang : Hẹp lõi táo vùng môn vị
3. CT scan: dày thành dạ dày 1,3 cm, u hang vị kích thước 2x3 cm 
có xâm lấn các cấu trúc lân cận không ? Hạch vùng (thân tạng, rốn gan, dọc
bờ trên tụy, rốn lách v.v.) ntn ?
4. CEA 14.2 ng/ml ( bình thường < 5)
CA19-9 64.32 IU/ml ( <35)
5.Siêu âm: dày bất thường vách dạ dày . Các phần khác bình thường .
6. CTM:
RBC 5.13 Hgb: 99
HCT : 34
MCV: 66,3 MCH : 19,4 MCHC : 293
WBC 9.49
PLT 209
=> Thiếu máu nặng hồng cầu nhỏ nhược sắc, bạch cầu trong giới hạn bình
thường không có tình trạng viêm.
7. Ion đồ bình thường
8. Sinh hóa máu
BUN, CRE, AST, ALT trong giới hạn bình thường.
XIII. Chẩn đoán Xác Định:
K hang vị giai đoạn c T4N2M1 biến chứng hẹp môn vị / suy kiệt.  vì
sao đánh giá N2, lưu ý: di căn hạch thượng đòn đc xếp vào loại di căn xa,
không xếp vào N.
XIV: Hướng Điều trị:
1. Hồi sức: dinh dưỡng trước mổ.  kế hoạch như thế nào?
2. Phẫu thuật: do Bn K hang vị giai đoạn c T4N2M1 chưa xâm lấn cơ
quan xung quanh, có di căn hạch thượng đòn, chưa di căn gan lách.
- Phương pháp : triệt căn cắt bán phần dưới dạ dày+ nạo hạch + nối
thực quản dạ dày .  cắt bán phần dưới dạ dày, nối với thực quản ntn??? (1/2
trên dạ dày thông với TQ qua phần tâm vị) => Xem lại các phương pháp phục
hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày (Sách Bệnh học ngoại khoa)
 BN này xếp giai đoạn 4 (T4N2M1) có chỉ định hóa-xạ trị sau mổ
XV. Tiên lượng:
 Bn nam 58 tuổi, K hang vị giai đoạn C T4N2M1 chưa xâm lấn cơ xung
quanh, có di căn hạch thượng đòn, chưa di căn gan lách, sau mổ tiên lượng
sống trung bình là 5 tháng. (tiên lượng chính xác chưa?)
 kế hoạch hóa-xạ sau mổ ntn? theo dõi BN ntn?
K ĐẠI TRÀNG
1 chẩn đoán đầy đủ: K ở đâu (đại tráng lên/ 1/3 trên trực tràng), giai đoạn, biến chứng

Chẩn đoán
Nội soi và sinh thiết: cho các thương tổn dưới 60 cm cách rìa hậu môn. Sinh thiết ngay trung tâm và
chung quanh u.
XQ đại tràng cản quang: ưu điểm là có thể định vị chính xác vị trí u trên khung đại tràng; nhược điểm: bỏ
sót hoặc nhầm lẫn đối với u nhỏ (<=5mm), nhất là khi đại tràng ko sạch.
Đặc điểm CT K di căn?
PET scan: giá mắc, dương giả cao, có thể dùng để chẩn đoán K di căn hoặc tái phát.
CEA trước mổ cao gợi ý khả năng di căn cao.

Giai đoạn: chung cho K đại tràng và trực tràng

Giai đoạn K đại tràng/trực tràng giống K dạ dày
T:
Tis carcinoma tại chỗ: u trong lớp biểu mô, hoặc xâm lấn lớp mô đệm (lamina propria)
T1 u xâm lấn lớp dưới niêm
T2 u xâm lấn lớp cơ
T3 u xâm lấn lớp dưới thanh mạc hoặc mô quanh đại tràng/trực tràng phần ko có phúc mạc
che phủ
T4 (giống K dạ dày)
T4a u xâm lấn xuyên thanh mạc
T4b u xâm lấn vào cấu trúc lân cận
N:
Nx không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 chưa di căn hạch vùng
N1
N1a di căn 1 hạch
N1b di căn 2 hạch
N1c u gieo rắc đến dưới thanh mạc/mạc treo ruột và ko di căn hạch
N2
N2a 4 hạch
N2b 7 hạch
M:
M0 ko di căn xa
M1
M1a di căn 1 tạng/1 vị trí
M1b di căn hơn 1 tang/vị trí hay di căn phúc mạc
T1, T2  gđ I T1  IA; T2  1B
T3, T4  gđ II T3  IIA; T4a  IIB; T4b  IIC
Có N  gđ III Nhiều quá nhớ không nổi.
Có M  gđ VI M1a  VIA; M1b  VIB

Điều trị
Giai đoạn K đại tràng
GĐ 0 hay T1 xâm lấn nhẹ, Cắt u qua nội soi: thòng lọng, EMR, ESD
 có thể cắt trọn u qua NS
GĐ I, II; hoặc các giai Cắt đoạn đại tràng, ko hóa trị hỗ trợ.
đoạn nhẹ hơn nhưng ko Trừ trường hợp sau: cách nhớ: mô K  thành ruột:
thể cắt trọn u qua nội soi tắc, thủng  mô xung quanh: T4b  hạch vùng
 Mô học biệt hóa kém
 U gây tắc hoặc thủng ruột
 T4b, xâm nhiễm mạch máu, bạch huyết, thần kinh
 Số lượng hạch khảo sát không đầy đủ (<=12 hạch)
GĐ III Cắt đoạn đại tràng + hóa trị hỗ trợ
GĐ IV, K tái phát Theo phác đồ bên dưới

K đại tràng K trực tràng

GĐ0: nội soi
GĐ 1, 2: cắt T1-2: cắt
GĐ3: cắt + hóa T3: hóa xạ trước, sau mổ
GĐ4: cắt hết + hóa Hóa xạ trước mổ
Diện cắt an toàn: 5cm ở đại tràng; 2cm ở trực tràng.
Các phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng: tùy theo vị trí u
Cắt đại tràng phải U ở manh tràng, đại tràng lên.
Cắt từ cuối hồi tràng  giữa đại tràng ngang; thắt sát gốc bó mạch hồi đại
tràng, đại tràng phải
Cắt đại tràng phải mở rộng U ở đại tràng góc gan, 2/3 phải đại tràng ngang
Cắt từ cuối hồi tràng  đại tràng góc lách; thắt bó mạch hồi đại tràng, đại
tràng phải, đại tràng giữa
Cắt đại tràng ngang U ở 1/3 giữa đại tràng ngang.
Cắt đại tràng ngang; bó mạch đại tràng giữa
Phẫu thuât ít được áp dụng do đại tràng ngang không đủ dài để thực hiện
miệng nối, phải hạ cả đại tràng góc gan và góc lách, nguy cơ căng miệng
nối dùng pt cắt đại tràng phải mở rộng hoặc cắt đại tràng trái
Cắt đại tràng trái  U ở 1/3 trái đại tràng ngang và đại tràng góc lách. Cắt đại tràng
ngang  đoạn đầu đại tràng chậu hông; bó mạch đại tràng giữa,
đại tràng trái.
 U ở đại tràng xuống, đoạn gần đại tràng chậu hông: cắt từ đại
tràng góc lách  đại tràng chậu hông; bó mạch: nhánh trái của
mạch đại tràng giữa, mạch đại tràng trái, có thể thắt mạch mạc

Cắt đại tràng chậu hông
Phẫu thuật cắt trước
treo tràng dưới
U ở 1/3 giữa đại tràng chậu hông
Cắt đại tràng chậu hông; thắt mạch mạc treo tràng dưới.
U đoạn cuối đại tràng chậu hông.
Thắt mạch mạc treo tràng dưới; nối phần gần đại tràng chậu hông với trực
tràng

Hình 1: cắt ĐT (P) và ĐT (P) mở rộng

Hình 2, 3: cắt ĐT (T)

Cắt ĐT trái Cắt ĐT chậu hông Cắt trước

Nạo hạch sâu nhất là các hạch cạnh ĐM chủ bụng

Hóa trị hỗ trợ: dùng các thuốc: FOLFOX (oxaliplatin/5-FU/leucovorin), capecitabin+oxaliplatin
FOL = Leucovorin Calcium (Folinic Acid)
F = Fluorouracil
IRI = Irinotecan Hydrochloride
 FOL = Leucovorin Calcium (Folinic Acid)
F = Fluorouracil
OX = Oxaliplatin
Theo dõi sau điều trị:
GĐ 0, 1 Nội soi đại tràng sau mổ 1 năm
nếu có polyp tuyến thì làm lại sau 1 năm
nếu bình thường: làm lại sau 3 năm, rồi mỗi 5 năm
GĐ 2, 3 Tái khám: mỗi 3 tháng/2 năm đầu
6 tháng/3 năm tiếp.
Nội soi đại tràng sau mổ 1 năm
nếu có polyp tuyến thì làm lại sau 1 năm
nếu bình thường: làm lại sau 3 năm, rồi mỗi 5 năm
CT: làm mỗi năm/5 năm đầu cho bn có nguy cơ tái phát cao hoặc dấu hiệu lâm
sàng nghi ngờ trên siêu âm.

Linh tinh
 K đại trài phải: đại tràng rộng hơn, u thường dạng chồi sùi  phân thường lỏng, triệu chứng muộn
hơn; K đại tràng trái: đại tràng hẹp hơn, K thường dạng vòng nhẫn  phân thường cứng và biểu
hiện lâm sàng thường sớm.
 K đại tràng chiếm 60% tắc ruột ở bn lớn tuổi, u thường nằm ở đại tràng trái.
Polyp đại tràng: trên đại thể chia làm có cuống và không cuống; trên mô học chia làm:
 Lành tính: polyp tăng sản, hamartoma, polyp viêm
 Tuyến: có nguy cơ hóa ác, được xem là những tổn thương tiền ung; thời gian để một polyp
tuyến phát triển thành K khoảng 5-10 năm  phát hiện sớm và cắt bỏ các polyp tuyến.
o tuyến ống: 60-80%, thường là loại có cuống
o tuyến nhánh: 5-10%; thường là loại không cuống; nguy cơ thành K > polyp tuyến ống
o tuyến ống nhánh: 10-25%
Độ biệt hóa mô của K đại tràng: theo UICC chia thành 4 độ:
 G1: biệt hóa tốt
 G2: biệt hóa trung bình
 G3: biệt hóa kém
 G4: không biệt hóa
Các hội chứng trong K đại tràng-trực tràng
 Đa polyp tuyến có tính gia đình (FAP):
o di truyền trội, NST thường; chiếm 1% K đại tràng;
o thường xuất hiện polyp ở 10-20 tuổi và 100% trở thành K ở 40-45 tuổi  tầm soát từ
10-15 tuổi
 K đại tràng di truyền không liên quan đến đa polyp (HCCC; còn gọi là hội chứng Lynch):
o di truyền trội, NST thường; chiếm 6% K đại tràng.
o Thường xảy ra ở người trẻ 35-45 tuổi, thường ở đại tràng P, mô học là carcinoma dạng
tủy  tầm soát từ tuổi 25 hoặc trước thời điểm xuất hiện K sớm nhất của thành viên
trong gia đình 10-15 năm. >80% thành K
 Hội chứng đa polyp hamartoma: hội chứng Peutz-Jeghers là bệnh thường gặp nhất trong hội
chứng này, gồm polyp ống tiêu hóa thường nhất là tiêu hóa trên kèm mảng sắc tố ở miệng, niêm
mạc má. 2-3% thành K
Tuổi tầm soát Tuổi K Tỷ lệ K
FAP 15 45 100%
 Lynch 25 Di truyền trội, NST thường 80%
Peutz-Jeghers Di truyền trội, NST thường 2-3%
Tầm soát
 Từ 50 tuổi và không có yếu tố nguy cơ. Chọn 1 trong 3
-1 năm/ lần : tìm máu ẩn trong phân
-5 năm/lần : nội soi đại tràng sigma (ống mềm, tới góc lách) hoặc chụp đối quang kép khung đai tràng
-10 năm/lần: nội soi toàn bộ khung đại tràng
 FAP, Lynch: nội soi toàn bộ 1-2 năm
 IBD: nội soi toàn bộ 1-2 năm, sinh thiết ngẫu nhiên sang thương loạn sản. 8 năm sau loét toàn
bộ, 12 năm sau loét bên T
 Tiền căn gia đình có K: nội soi toàn bộ mỗi 10 năm, hoặc NS mỗi 5 năm nếu có người bị K trước
60 tuổi. Thời điểm là 40 tuổi hoặc 10 năm trước người bị sớm nhất

Nếu >=10 polyp thì tầm soát như HC đa polyp

K đại tràng lan rộng trong lòng ruột theo chiều ngang nhanh hơn theo chiều dọc. K ở vị trí đại tràng di
động có thể gieo rắc vào khoang phúc mạc, ở vị trí đại tràng cố định có thể xâm lấn các tạng sau phúc
mạc (thận, niệu quản, tụy).
K TRỰC TRÀNG
Chẩn đoán
1. Nội soi trực tràng và sinh thiết: cho các thương tổn dưới 60 cm cách rìa hậu môn. Sinh thiết ngay
trung tâm và chung quanh u.Ống nội soi cứng thấy đc 25 cm
2. Siêu âm qua nội soi:
Ưu Nhược
Chính xác cao Trường khảo sát nhỏ
Khảo sát hạch trong mô mỡ quanh trực tràng Không thấy mạc treo trực tràng
 Ko khảo sát được khi lòng hẹp trên 2cm; phụ thuộc người đọc
3. CT và MRI
 CT có những hạn chế:
o Thiếu độ phân giải làm giảm độ chính xác với những u còn trong thành
o Khả năng đánh giá mạc treo trực tràng thấp
 MRI: chính xác cao, phân biệt được các lớp trực tràng, hình ảnh có tính đặc trung mô-hóa học
cao, có thể phát hiện hạch nhỏ 2-3mm.
4. CEA: dùng để đánh giá hiệu quả phẫu thuật, theo dõi tái phát và di căn sau phẫu thuật. nồng độ
CEA cao trước phẫu thuật và chuỗi CEA tăng liên tiếp sau phẫu thuật (2 lần) có nguy cơ tái phát
và di căn cao.

Giai đoạn: coi bài K đại tràng

Điều trị
Điều trị K trực tràng:
Nhóm Giai đoạn Điều trị
1 T1-2 Mổ, làm giải phẫu bệnh:
- PT1-2: theo dõi
- pT3 hoặc pN1-2: hóa xạ sau mổ
2 T3 hoặc N1-2 Hóa-xạ trước mổ, mổ, hóa trị sau mổ
3 T4 hoặc u không cắt được Hóa-xạ trước mổ, mổ nếu được, hóa trị sau mổ
4 M1 Hóa-xạ trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng
1. T1-2: coi có thỏa tiêu chuẩn cắt qua tầng sinh môn ko; nếu ko thì cắt qua ngã bụng bình
thường
Tiêu chuẩn cắt qua tầng ngã hậu môn (100-100-8333-12)
• T1N0M0
• Di động (không dính), không xâm lấn mạch lympho (lymphovascular) và PNI (perineural invasion)
• U trong vòng 8 cm từ mép hậu môn, khối u < 30% chu vi của ruột, kích thước < 3 cm, rìa sạch (>3
mm)
• Biệt hóa mức độ cao đến trung bình (G1-2)
• Nội soi cắt polyp với ung thư hoặc bệnh học không rõ
T1, T2 mổ ra T3 hoặc N: chọn 1 trong 2

 hóa trị hỗ trợ với FOLFOX hoặc CapeOx

 hóa xạ hỗ trợ: xạ kèm truyền 5-FU hoặc uống capecitabine
2. T3, N1-2:
 Chọn phác đồ hóa xạ trước mổ  hóa sau mổ cho dễ; có thể xài phác đồ hóa trị trước  hóa xạ  mổ
 hóa trị nhưng phức tạp hơn

Nếu T3, N mà có biến chứng hoặc chống chỉ định hóa xạ, mổ được: mổ luôn rồi đánh giá giai đoạn sau
mổ rồi quyết định có hóa/xạ hỗ trợ ko

3. M1 hoặc T4 mà ko cắt được

hóa trị hoặc hóa xạ rồi đánh giá lại
 nếu cắt được cả u nguyên phát và u di căn thì cắt luôn. Sau đó nếu trước đó hóa trị hỗ trợ thì
hóa xạ sau mổ; nếu hóa xạ trước mổ thì sau mổ hóa trị.
 Nếu không cắt được thì cứ điều trị hỗ trợ, rồi đánh giá lại khả năng cắt mỗi 2 tháng

Tái phát u:
 tại chỗ: nếu cắt được thì cắt; sau đó hóa xạ trị
 di căn xa trên CT/MRI: có thể xem xét làm PET-CT.
o nếu cắt được hết thì có thể cắt luôn rồi hóa trị; hoặc hóa trị 2-3 tháng rồi cắt, sau đó hóa
trị tiếp.
o nếu ko cắt được: hóa trị, đánh giá lại cắt được ko mỗi 2 tháng, cắt được thì cắt luôn.
A. Các phương pháp điều trị phẫu thuật:
 Phẫu thuật triệt để
o Các phương pháp giữ lại cơ thắt hậu môn
 Cắt đoạn đại-trực tràng và nối đại tràng-trực tràng bằng tay hoặc máy khâu
 Cắt đại-trực tràng và nối đại tràng-ống hậu môn theo phương pháp kéo tuột
 Phẫu thuật Hartmann: hiện nay ít sử dụng, chỉ dùng cho trường hợp u to, xâm
lấn xung quanh: cắt đại tràng chậu hông và trực tràng, đóng mỏm trực tràng,
đưa đại tràng chậu hông ở trên ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo.
o Phương pháp cắt bỏ cơ thắt hậu môn: phẫu thuật Miles
o Phẫu thuật mở rộng: khi K xâm lấn các tạng hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được; đây
là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi, kết hợp cắt bỏ cơ quan bị xâm lấn, di căn
 PT làm sạch: cắt đoạn đại tràng mang u để tránh biến chứng: nhiễm trùng, rò, tắc ruột, vỡ u,
xuất huyết (cũng giống biến chứng K DD nhưng thêm nhiễm trùng, rò)
 Phẫu thuật tạm bợ: làm hậu môn nhân tạo
Phương pháp Chỉ định Ưu điểm Khuyết điểm
Cắt đoạn đại-trực tràng u ở đoạn trên và giữa trực tràng,
và nối đại tràng-trực cách bờ hậu môn trên 6cm
tràng bằng tay hoặc
Cắt bỏ u và tạo lập lưu
máy khâu
thông tiêu hóa, đảm bảo
Cắt đại-trực tràng và nối  U ở trực tràng thấp cách bờ Phẫu thuật khó vì u ở thấp, nguy
chức năng sinh l{ của hậu
đại tràng-ống hậu môn hậu môn 3-6 cm cơ biến chứng bục xì miệng nối, K
môn
theo phương pháp kéo  K giai đoạn sớm (Dukes A, B: tái phát tại chỗ
tuột N0, M0) và kích thước < 2cm
 Không xâm lấn cơ vòng
phẫu thuật Miles không bảo tồn cơ vòng hậu môn Cắt bỏ rộng rãi triệt để u Phẫu thuật nặng, tai biến và biến
được: và hạch vùng, cơ quan bị chứng nhiều (chảy máu trước
 u ở 1/3 dưới trực tràng cách bờ xâm lấn ở vùng chậu xương cùng, tổn thương bàng
hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ quang, niệu đạo, âm đạo, nhiễm
vòng trùng vết mổ tầng sinh môn);
 u to ở 1/3 giữa có khả năng cắt mang hậu môn nhân tạo suốt
được mà không bảo tồn cơ đời.
vòng được
Phẫu thuật Hartmann hiện nay ít sử dụng, dùng khi Giữ lại cơ vòng, không sợ Mang hậu môn nhân tạo suốt đời
không thể cắt nối ngay, cũng bục xì sau mổ, tử vong ít
không thỏa tiêu chuẩn phẫu
thuật Miles (u to, xâm lấn xung
quanh, ko khâu nối được)

Nạo hạch: nạo hết các hạch dọc mạch mạc treo tràng dưới và những hạch xung quanh nghi ngờ, số hạch
tối thiểu khảo sát là 12

B. Điều trị hỗ trợ (adjunvant therapy):

 tổng thời gian dùng trước và sau mổ là 6 tháng.
 Hóa trị: FOLFOX, FOLFIRI, CapeOx
o CapeOx: chu kz 3 tuần
 Capecitabine 1000mg/m2 da x2 lần/ngày trong 2 tuần. uống, viên 500mg
 Oxaliplatin 130mg/m2 da truyền trong 2h, vào ngày thứ 1
o FOLFOX: chu kz 2 tuần
 Leucovorin 400mg/m2 IV ngày 1
 5-FU 400mg/m2 IV ngày 1; sau đó 1200 mg/m2/ngày x 2 ngày tiếp theo
 Oxaliplatin 85 mg/m2 IV ngày 1
 Xạ trị: xạ vào u và giường u, bờ 2-5cm, hạch trước xương cùng, hạch chậu trong
 Phẫu thuật: sau hóa-xạ tân hỗ trợ 5-12 tuần (hỗ trợ 5,5 tuần)

Xạ trị: tia xạ có khả năng làm giảm sử dụng O2 tổ chức nên tác dụng trực tiếp lên hạch di căn có đường
kính < 4mm (mà 50-80% di căn hạch ở những hạch < 5mm)
Xạ trước mổ Xạ sau mổ
Ưu  Tăng nhạy xạ Biết chính xác giai đoạn K
 Dung nạp tốt hơn vì trường chiếu vừa phải
 Hạ thấp giai đoạn bướu trong 50-60%,
tăng khả năng cắt trọn bướu, tăng khả
năng bào tồn cơ thắt
 Giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ
Nhược Chưa xác định giai đoạn Sẹo xơ  giảm nhạy xạ  phải tăng trường
Tăng biến chứng phẫu thuật chiếu  tăng độc tính lên ruột non  giảm
thời gian hóa trị toàn thân
Linh tinh
Trực tràng dài khoảng 15cm; nếp phúc mạc ngăn cách đoạn trực tràng trong và ngoài ổ bụng cách bờ
hậu môn 7-9 cm. Ống nội soi cứng thấy đc 25 cm
Phân chia trực tràng:
1/3 dưới: 0-5cm cách bờ hậu môn
1/3 giữa: 6-10cm
1/3 trên: 11-15cm
Mạc treo trực tràng là một lớp mô mỡ bao quanh trực tràng chứa mạch máu, thần kinh, bạch huyết của
trực tràng; ranh giới của nó:
 Phía sau bên: mạc trước xương cùng
 Phía trước: ở trên là phúc mạc, phía dưới là mạc Denonvilliers
 Phía dưới: mỏng lại và tận cùng ở ống hậu môn
 Hai bên: dây chằng bên trực tràng, đám rối hạ vị dưới
Giữa mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt là khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch
nằm trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu: holy plane.
Mạc riêng trực tràng còn gọi là lá tạng của cân chậu, bao lấy mạc treo trực tràng, có lỗ thủng để mạch
máu và thần kinh đi qua. Việc lấy được trực tràng kèm với mạc treo trực tràng còn vỏ bọc nguyên vẹn sẽ
giảm nguy cơ tái phát tại chỗ rất nhiều.cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng được xem là tiêu chuẩn vàng
trong phẫu thuật K trực tràng 1/3 giữa và dưới
Hướng xâm lấn di căn của K trực tràng:
 Tại chỗ: lan theo chu vi rất nhanh, theo chiều cao rất chậm; xâm lấn theo chiều sâu vào mạc treo
trực tràng, các tạng lân cận.
 Theo hệ bạch huyết: tỉ lệ di căn nhảy cóc khoảng 1-3%, có thể do tắc nghẽn bạch huyết
o 1/3 trên: theo chuỗi hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
o 1/3 giữa: theo chuỗi hạch dọc tĩnh mạch trực tràng giữa vào hạch hạ vị
o 1/3 dưới và hậu môn: vừa lan lên trên, vừa xuống dưới vào hạch bẹn
 Theo đường máu: đến gan thường nhất; ngoài ra: phổi, não, xương, buồng trứng.
Giải phẫu bệnh:

 U xâm lấn: qua lớp cơ niêm

 CRM (+) được định nghĩa là tế bào u cách mặt cách <= 1mm
 Đáp ứng với hóa/xạ tân hỗ trợ: 4 mức độ từ 0-3
o 0: đáp ứng hoàn toàn: ko còn tb K
o 1: trung bình: còn rải rác vài đám tb K nhỏ
o 2: ít: còn tb K, nhưng chủ yếu là mô xơ
o 3: đáp ứng kém: ko hoặc chỉ diệt được ít tb K
 N1c: tb K xâm lấn nốt nhỏ trong mạc treo trực tràng, ko nằm trong u, không nằm trong hạch
 Để đánh giá chính xác di căn hạch thì chuẩn là số lượng hạch tối thiểu khảo sát là 12. Tuy nhiên
khi có điều trị hỗ trợ trước mổ, thì số lượng hạch lấy được ít khi đạt được con số này, do đó, vẫn
chưa có đồng thuận về số lượng hạch khảo sát tối thiểu trong trường hợp có hóa/xạ trước mổ.
 Hạch canh gác: đánh giá vi di căn (micrometastasis) bởi hóa mô miễn dịch
 Các bn K đại trực tràng di căn cần được khảo sát đột biến KRAS, NRAS (nếu có thì không nên
điều trị với cetuximab), BRAF
Câu 3
Biến chứng pt cắt gan
 Tỉ lệ biến chứng chung: 30-40%( nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phúc mạc, tràn dịch
màng phổi, tràn dịch màng bụng..)
 Biến chứng nặng: chảy máu, suy gan, rò mật: < 5%

HCC
1. Cách trình bày CLS:
 Nguyên tắc là đọc mô tả và cho kết luận zậy giảng viên mới mát tai, chớ ko đọc luôn kết
quả của BS CĐHA.
a. Siêu âm:
 Gan bề mặt thô --> xơ gan
 Huyết khối tĩnh mạch cửa --> K gan xâm lấn --> giai đoạn C theo BCLC
b. CTscan theo thầy Long:
 Chụp CTscan bụng thì có 4 thì: ko cq, cq đm, cq tm, muộn
 Xem u gan thì chọn 2 thì cq đm và cq tm là điển hình nhất
 Mô tả:
1. Bề mặt nhu mô gan:
 Đậm độ nhu mô gan ko đồng nhất --> xơ gan
 Đậm độ nhu mô gan tương đối đồng nhất --> gan ko xơ
2. Dịch màng bụng:
3. Tính chất u:
o Vị trí hạ phân thùy mấy
o Kích thước
o Vỏ
o Ranh giới
o Tăng bắt thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch là hỉnh ảnh điển hình HCC
o Xem có xâm lẫn TM cửa ko: hình ảnh khuyết thuốc trong lòng tm cửa
o Hình ảnh CCC: CÓ THI LÝ THUYẾT LS:
 Bao gan bị co lõm
 Thì động mạch ít tăng quang. Có thể tăng quang ngoại vi
 Tăng quang so vơi snhu mô gan ở các thì muộn do thành phần sẹo, mô sợi
 Giãn đường mật phía xa u
 -> Kết luận: HCC có xâm lấn tĩnh mạch cửa ko --> giai đoạn C theo BCLC

2. Cách phân chia hạ phần thùy gan trên CTscan:

TM gan phải TM gan giữa TM gan trái
7 8 4a 2
TM cửa trái 7 8 4a/4b 2/3
 7 8 4b 3
TM cửa phải 7/6 8/5 4b 3
6 5 4b 3
 Kéo chuột từ trên xuống, tới chỗ 3 nhánh tĩnh mạch gan phải/giữa/trái thì đọc HPT 7-8-
4a-2
 Kéo chuột tiếp sẽ thấy TM cửa trái (tm cửa trái sẽ cao hơn tm cửa phải), lúc này tùy gv,
có người sẽ đọc theo tầng trên (7-8-4a-2), có người sẽ đọc theo kiểu vì tĩnh mạch chạy
giữa ranh giới 2 HPT nên ko rõ HPT nào (7 – 8 – 4a hoặc b - 2 hoặc 3).
 Kéo tiếp mất TM cửa trái thì sẽ đọc (7-8-4b-3)
 Kéo chuột tiếp sẽ thấy TM cửa phải, cũng tương tự, có người sẽ đọc theo tầng trên (7-8-
4b-3), có người sẽ đọc theo kiểu vì tĩnh mạch chạy giữa ranh giới 2 HPT nên ko rõ HPT
nào (7 hoặc 6 -8 hoặc 5 - 4b - 3)
 Kéo tiếp mất TM cửa phải thì sẽ đọc (6-5-4b-3)
1. Tầm soát
Đối tượng Cách tầm soát
Nguy cơ cao Xơ gan liên quan HBV, HCV Mỗi 3-4 tháng
 Siêu âm
 AFP/PIVKA-II-AFP-L3
Mỗi 6 tháng
 Dynamic CT or MRI
Nguy cơ rất cao Viêm gan B, C mạn Mỗi 6 tháng
Xơ gan nguyên nhân khác  Siêu âm
 AFP/PIVKA-II-AFP-L3
AFP có cut-off value là 200 ng/ml

2. Chẩn đoán K gan

3. Phân biệt u gan lành tính

a) Hemangioma
 Ngấm máu tư từ trên phim CT 4 thì
 Có thể tăng size nhưng rất chậm, ko bao giờ hóa ác
 Ko điều trị nếu ko biến chứng
b) Sang thương tăng sản dạng nốt (Focal Nodular Hyperplasia)
 Thì động mạch: Tăng giữ thuốc cản quang
 Thì tĩnh mạch: Đồng hay giảm đậm độ so nhu mô
 Thì muộn: Đồng đậm độ nhu mô
 Sẹo trung tâm tăng sáng
 Ko lớn, ko hóa ác
 c) U tuyến gan (Liver Adenoma)
 U lành tính thường gặp thứ 3
 Dạng hỗn hợp, vỏ bao rỏ, đôi khi xuất huyết ở trong
 Thì động mạch: Tăng quang
 Thì tĩnh mạch, trễ: đồng hoặc giảm so với nhu mô
 Phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai
 Kích thước lớn (8-10, có thể đến 30cm), có thể hóa ác (khi lớn hơn 10cm), đôi khi không thể
phân biệt với HCC  Có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ

4. HCC và CCC
HCC CCC
90% 5-10%
Nếu biệt hóa cao thì khó phân biệt với tế bào gan bt. Các tế bào có cấu trúc tuyến ống, nhưng thường
Nếu biệt hóa kém, thì tế bào bướu nhỏ hơn, có thể ko có mật, chỉ có nhầy
thấy mật trong mật quản hoặc trong tế bào gan
Sinh AFP Ko sinh AFP

5. Đánh giá giai đoạn K gan

Barcelona clinic liver cancer (BCLC) staging classification
 Tình trạng thể chất bn (PST)
 Chức năng gan: Child-Pugh score, tăng áp cửa, bilirubin
 U: minsm: metastasis, invasive, number, size (okuda), morphology
o Di căn xa
o Xâm lấn tĩnh mạch
o Kích thước, số lượng

6. Các phương pháp điều trị K gan

Điều trị triệt để Điều trị giảm nhẹ
– Cắt gan – TACE (Bơm hóa chất, làm tắc động mạch gan)
– Ghép gan – TAE (Làm tắc động mạch gan)
– Can thiệp qua da (RFA, PEI theo đúng – Hoá trị tại chỗ liên tục qua động mạch gan
chỉ định) – Liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted Therapy)

a) Chỉ định hủy u tại chỗ (3 ý)

<3u
Mỗi u < 3cm
Ko nằm gần bề mặt, cấu trúc quan trọng như cuống gan
b) Chỉ định cắt gan (giống phân độ BCLC)
Chức năng gan: - Child Pugh A
- Varice: Tĩnh mạch thực quản chưa dãn hay độ 1
- Bilirubin ≤ 1,2 mg/dl
U: - Chưa có thuyên tắc tĩnh mạch cữa (hoặc có nhưng có thể cắt trọn với khối u)
- Chưa có di căn xa
Thêm: - V gan bảo tồn ≥ 30-40% V gan chuẩn (V gan người bình thường phải >30%,
người xơ gan phải >40% mới sống đc)
- Platelet ≥ 100 000/ml
c) Chỉ định ghép gan
Milan criteria
Single tumor < 5cm
Multiple tumor 3 u, mỗi u < 3cm (giống chỉ định hủy u tại chỗ)
No major vessel involvement
(xơ gan nặng???)
TACE: chưa huyết khối TM cửa, TM gan, child-pugh A-B
BỆNH ÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT
1. Lưu ý trong phần bệnh sử, tiền căn, khám
Bệnh sử:

 Đau bụng: sau ăn bao nhiêu lâu, nếu đau dữ dội thì có lăn lộn ôm bụng không.
 Nước tiểu vàng sậm: giống nước trà đặc ko?
 Sốt không rõ nhiệt độ: ghi là sốt nhẹ hay sốt cao?

Tiền căn:

 đau bụng, sốt tái đi tái lại, vàng da lúc tăng lúc giảm?
 Thói quen ăn gỏi, cá sống

Khám:

 Kết mạc mắt vàng: vàng sậm hay vàng nhạt, ánh vàng
 Rung gan, ấn ke sườn ?
 Điểm sườn lưng, Mayo Robson ? Dấu Culen, Turner ?

2. Biện luận
BN nhập viện vì đau bụng, bệnh cảnh cấp tính (vài ngày), qua thăm khám có các triệu chứng: đau bụng-
sốt- vàng da. Thứ tự xuất hiện các triệu chứng theo trình tự như trên, nghĩ nhiều bệnh nhân có Tam chứng
Charcot. Mà tam chứng Charcot là đặc trưng của một tình trạng nhiễu trùng đường mật.
Một bệnh nhân lớn tuổi, bệnh cảnh cấp tính (nếu bệnh cảnh mạn tính thì nguyên nhân khác), nguyên nhân
thường gặp của nhiễm trùng đường mật có thể có là:
1. NTĐM do sỏi: nghĩ nhiều nhất vì BN này có triệu chứng điển hình của viêm đường mật do
sỏi: đau khởi phát đột ngột, xuất hiện nhiều giờ, lan ra sau lưng, đau dữ dội làm bệnh nhân
nôn nói. Sốt lạnh run, sốt trước rồi mới đến vàng da. Vàng da lúc tăng lúc giảm, bệnh nhân có
kèm tiểu sậm màu. Vị trí của sỏi có thể từ:
 Đường mật trong gan: Nếu vị trí sỏi từ đường mật trong gan, thì tình trang vàng da
cũng không rõ như của BN này. Và cũng không thể giải thích được tình trạng nôn ói
nhiều của bệnh nhân. Nên ít nghĩ nguyên nhân từ sỏi đường mật trong gan đơn thuần,
mà có thể kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Đề nghị siêu âm bụng và CT scan
bụng chậu cản quang để giúp xác định chẩn đoán.
 OMC và Ống gan: Đây là 2 vị trí nghĩ nhiều nhất. Tuy nhiên sỏi từ OMC là nghĩ
nhiều hơn cả vì triệu chứng vàng da lúc tăng lúc giảm; trong đợt cấp này bệnh nhân
vàng da, tiểu sậm màu. Hơn nữa tình trạng đau bụng của bệnh nhân đau quặng từng
cơn trên nền âm ỉ, đau dữ dội tăng dần; đi kèm với tình trạng nôn ói nhiều, liên tục,
sau nôn không giảm đau. Trên BN NTĐM do sỏi có đau bụng dữ dội + nôn ói phải
nghĩ đến vị trí sỏi ở thấp và có thể có biến chứng viêm tụy cấp đi kèm. Đề nghị siêu
âm bụng, CT scan bụng chậu cản quang, Lipase, Amy lase máu + nước tiểu để giúp
xác định chẩn đoán.
Các biến chứng của NTĐM do sỏi: Như đã biện luận ở trên biến chứng nghĩ đến nhiều nhất
trên bệnh nhân này là viêm tụy cấp. Ngoài ra một số biến chứng khác không nghĩ đến vì:
  Nhiễm trùng huyết – shock nhiễm trùng: thường BN có tam chứng Charcot nhưng ở
mức độ nặng hơn, đi kèm với rối loạn tri giác và tụt huyết áp (ngũ chứng Reynolds).
BN này mach lúc khám 100 lần/phút, mặc dù hơi nhanh nhưng vẫn trong giới trên
của mức bình thường. Huyết áp 120/80mmHg là bình thường →nên không nghĩ.
 Viêm mủ đường mật: BN có tam chứng Charcot nhưng ở mức độ nặng hơn. Sốt cao
39-400C, đau nhiều hơn và có đề kháng HS (P). Thường dễ dẫn đến nhiễm trùng
huyết và shock nhiễm trùng. Trên bệnh nhân này không rơi vào tình trạng nặng như
trên nên không nghĩ.
 Áp xe đường mật: Bệnh nhân sốt cao, vàng da, gan to và rất đau. Trên BN này gan
không to, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) →Loại
 Viêm phúc mạc mật – thấm mật phúc mạc: Khám bụng mềm, không đề kháng, ấn
đau nhẹ vùng HS (P). → Loại
2. NTĐM do giun chui ống mật: BN sẽ đau lăn lộn, nằm chổng mông → trên BN này không có
các triệu chứng trên. Bệnh nhân cũng không có tiền căn ăn gỏi, cá sống. Nên ít nghĩ nhưng
không thể loại trừ
Biện luận kết quả cận lâm sàng:
 Bạch cầu tăng: phù hợp với tình trạng nhiễm trùng
 Men gan tăng nhẹ nghĩ có thể do tình trạng tắc mật ngoài gan làm tổn thương tế bào gan.
 Bilirubin tăng chủ yếu trực tiếp phù hợp với tắc mật sau gan
 PT tăng, aPTT bình thường: do rối loạn đông máu ngoại sinh, bn này có tình trạng tắc mật sau
gan nên rối loạn này có thể do thiếu vit K

3. Điều trị
Nội khoa:
BN có nhiễm trùng → kháng sinh
BN có nôn ói nhiều: bồi hoàn nước điện giải.
BN có RLĐM: nghĩ do tắc mật → chích vitamin K
Ngoại khoa: mổ chương trình: mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr do khả năng lấy hết sỏi cho bệnh nhân
trong 1 thì cũng rất khó khăn vì bệnh nhân có nhiều sỏi đầy 2 bên gan (Hẹn tái khám sau 3 tuần tán sỏi
qua đường hầm Kerh đến khi sạch sỏi)

4. Tiên lượng
BN tuổi?, thể trạng ?, BMI ?, không có bệnh lý nội ngoại khoa khác đi kèm→ nên khả năng chịu được
cuộc mổ lần này có tiên lượng tốt.
Tuy nhiên BN này phải nhiều lần nhập viện vì tình trang nhiễm trùng đường mật do sỏi trước đây → khả
năng viêm tái đi tái lại có thể gây xơ hóa, hẹp đường mật hoặc viêm dính các câu trúc lân cận → nên cần
chú ý các cấu trúc giải phẫu cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để tránh các biến chứng có thể xảy ra
trong mổ.
Ngoài ra BN có nhiều sỏi ở đường mật trong gan nên khả năng PTNS có thể chỉ lấy được sỏi OMC, còn
sỏi đường mật trong gan sẽ tán sỏi lần sau.
 Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Mạnh Đức
Lớp Y2008B- Tổ 12

BỆNH ÁN 04
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên b n n n:Trần Văn Na Giới tín :Nam Tuổi: 53 (1960)
Ng ề ng i p: công c ức
Địa c ỉ: Cần T ơ
T ời gian n ập vi n: 19/11/2013
Gi ờng 12 - Khoa Gan ật T 4b3 - B n vi n C ợ Rẫ .
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ạ s ờn p ải Vàng Da
III. BỆNH SỬ:
B n 06 tuần, b n n n k ai:
Các n ập vi n 06 tuần, b n nhân bắt đầu đau m ỉ vùng trên rốn gần ạ s ờn p ải (??? Là
đau t ợng vị l c (P)? a đau t ợng vị ạ s ờn (P)?, ben sử là b n n n k ai n ng
k i là BA p ải mô tả t eo từ c u ên môn của mìn ) , không lan, sâu (??? Cảm giác đau trong
sâu?), cơn, lúc đầu c ỉ n ói, dần dần đau l u ơn, kéo dài vài giờ, k ông t a đổi t eo t t ế,
k ông liên quan bữa ăn. B n n n có đi bác sĩ t , đ ợc điều trị và c o t uốc k ông rõ, vẫn
k ông ết đau. Đồng t ời b n n n đ ợc ng ời n à nói vàng mắt, vàng da ngày càng n iều
tăng dần. BN k ông ngứa, tiểu vàng sậm, tiêu p n màu bìn t ờng (màu bìn t ờng là màu
gi? àu đen? Trắng?), điều trị tiếp t c ở bác sĩ t k ông đỡ nên đi k ám ở b n vi n Cần T ơ.
Các n ập vi n 02 tuần, b n n n đi k ám ở b n vi n Cần T ơ, đ ợc n ập vi n, c ẩn
đoán viêm gan, điều trị 02 tuần k ông rõ t uốc. BN k ông bớt đau k ông giảm, k ông bớt
vàng da tăng dần, vẫn đi tiểu vàng sậm nên , tự xin c u ển lên b n vi n C ợ Rẫ .
đ ợc c u ển b n vi n C ợ Rẫ .
Trong t ời gian b n , bên n n k ông sốt ớn lạn (ý là ko sốt cao???? Vậ có sốt n ẹ
ko????), s t 5/70kg (k ông iểu???? VD: s t 7kg/t áng??), c án ăn, ngủ đ ợc, k ông buồn
nôn, k ông nôn, k ông tiêu c ả , k ông táo bón, p n vàng t ơi, k ông có cảm giác đầ ơi,
ăn k ông tiêu.
T nh trạng c nhập viện:
ạc 86l/ph
Hu ết áp 110/60 mmHg
T n n i t 37 đ C.
N ịp t ở 19 l/ph
Vàng kết mạc mắt, ấn đau ạ s ờn p ải.
Diễn ti n từ c nhập viện: 03 ngà
B n n n vẫn còn đau ạ s ờn p ải, còn vàng da.

IV.TIỀN CĂN:
1. Cá Nhân
A. Bệnh ý:
Đái t áo đ ờng đ ợc c ẩn đoán các đ 5 năm ở b n vi n Cần T ơ, uống t uốc điều
trị ằng ngà .(đ ờng u ết bìn t ờng bao n iêu? Nến ỏi uống t uốc gi? Ngà mấ
viên?)
 Viêm đa xoang mạn tín đ ợc c ẩn đoán các đ 3 năm ở b n vi n Cần T ơ, n ỏ
t uốc ằng ngà .
Gai c t sống đ ợc c ẩn đoán ở b n vi n Cần T ơ các đ 2 năm tr ớc, c ỉ uống t uốc
điều trị ết đợt b n .
ông b n lý gan mật, c a từng vàng da tr ớc đ .
Không rối loạn đông máu.
Không tăng u ết áp.
ông dị ứng
ông b n lý n i ngoại k oa nào k ác.
B. Sinh hoạt:
Hút t uốc: 10 điếu/ ngà => 10 pack-year.
Uống r ợu bia t ờng xu ên mỗi k i ti c tùng (t ờng xu ên là sao? i nào có ti c? ac
ac… Tốt n ất g i t ỉn t oảng uống r ợu ? bia? oảng 2-3 lần/ tuần?
mỗi lần bao n iêu lít, bao nhiêu lon, bao nhiêu chai?
Ăn uống: k ông kiêng cử, ăn c ia n iều cử từ k i bị đái t áo đ ờng.
ông đi du lịc xa vài năm gần đ . (ko đi du lịc n ng đi t ăm bà con ở Cà au đ ợc
ko?....ặc ặc)
2. Gia Đ nh
ông p át i n b n lý liên quan. ( b n lý liên quan là b n gi?...VD: gia đin ko ai
mất vì b n lý gan mật, b n lý ung t đ ờng tiêu óa)
V.LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Bn đau b ng mức đ vừa, không sốt ớn lạn , k ông m t, k ông k ó t ở, k ông đau ngực,
k ông ồi p, đi tiêu bìn t ờng, p n vàng đóng k uôn, tiểu k ông buốt rát, n ớc tiểu màu
vàng sậm, k ông ngứa, k ông đau n ức cơ x ơng k ớp.
VI KHÁM:
Khám lúc 07 giờ ngà 22 / 11/ 2013 ( 03 ngà sau n ập vi n)
1. Tổng quát:
Bênh nhân tỉn , tiếp xúc tốt, ợp tác tốt.
Sin i u:
 ạc : 86 lần/p út, mạc quay nả mạn đều 2 bên.
 N ịp t ở: 18 lần/p út, t ở c ậm đều.
 Hu ết áp: 100/60 mmHg
 T n n i t: 370 C
 N ớc tiểu/24 : ~ 01 lít / 24 giờ.
Bấm móng ta : ồng trở lại < 2 gi . ( có t ực sự cần t iết trong b n án nà ko?. Niêm
mạc móng đang vàng… bấm ồng là sao trời… ặc ặc… c uẩn bị đập…!!!!)
Đầu c i k ông lạn , k ông tím tái
ông có vết t ơng ở b ng, k ông sẹo mổ, k ông u (k ám b ng mà!!!!!)
ông có co cứng t àn b ng. k ông p ản ứng p úc mạc, k ông có p ản ứng d i.
T ể trạng trung bình (BMI???????????)
Bn nằm t ẳng
Da niêm ồng (da có vàng ko? Da vàng sao biết ồng???.. ặc ặc …XẠO) kết mạc mắt
vàng đậm.
Sao mạc (-), ngón ta dùi trống (-) (đ u p ải b n án tim mạc , tập trung
vào cái cần quan t m giùm… k ám lang mang)
Tuần oàn bàng (-)
2. Từng vùng:
a.Đầu-Mặt-Cổ:
Niêm mạc mắt ồng, kết mạc mắt vàng đậm
ôi k ông k ô, l ỡi k ông dơ.
Niêm mạc d ới l ỡi vàng.
í quản k ông di l c .
Hạc cổ, t ợng đòn k ông sờ c ạm
b.Lồng ngực
Lồng ngực k ông gù vẹo , k ông biến dạng, t am gia t ở tốt, k ông tuần oàn bàng .
Tim: mỏm tim nằm ở liên s ờn 5 trên đ ờng trung đòn trái, di n đập 1x1 cm, n ịp tim
đều, tần số 86 lần/p út, ,T1 T2 đều , k ông m t ổi, k ông ngoại t m t u.
P ổi: Rung t an đều, gõ trong, k ông ng e rale b n lý.
c.Bụng:
B ng c n đối, k ông bè 2 bên, k ông tuần oàn bàng , t am gia t ở tốt, b ng mềm,
không đề k áng t àn b ng, k ông xuất u ết t àn l ng, k ông xuất u ết quan rốn. (mỗi
cái mỗi xuống dòng giùm…)
N u đ ng ru t : 4 lần/p út, m sắc cao.( m sắc cao??? Có t ật sự ng e đ ợc ko vậ ????
đừng có bịa…. nếu ko ng e đ ợc t ì đừng có mô tả… nếu ko sẽ bị đập… ặc ặc)
Gõ trong k ắp b ng. Có gõ đ c vùng t ấp ko?
Có sờ t ấ u ko?
Ấn đau tức ở vùng ạ s ờn p ải.
Gan : không v ợt quá bờ s ờn gan ngấp ng é ạ s ờn (P) => c iều cao :9 cm
Túi mật sao ko k ám?????
Lách không to.
d.Ti t niệu: ( ặc ặc…. đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan à
sao?.... cái này ghi trong phần khám bụng)
C ạm t ận (-), rung t ận(-).
Điểm đau ni u quản trên và giữa (-)
Cầu bàng quang (-).
e.Thần kinh: đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan à sao?
Dấu t ần kin địn vị (-)
P ản xạ g n-x ơng bìn t ờng
P ản xạ da bìn t ờng.
f.Cơ-xƣơng-khớp:
C t sống k ông k ông gù vẹo, tứ c i k ông biến dạng
ông s ng bầm tím, k ông có vết trầ x ớc.
ông đau c ói k i ấn. .
Không hạn c ế cử đ ng tứ c i
Ng i m p áp dồn gõ: b n n n không t an đau ở vùng nào.
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bn nam 53 tuổi, địa c ỉ Cần T ơ, b n 06 tuần NV vì đau vùng ạ s ờn p ải vàng da
Qua t ăm k ám t ấ :
Triệu chứng cơ năng:
 Đau vùng ạ s ờn p ải
 ết mạc mắt vàng sậm
 Tiểu màu vàng sậm.
  C án ăn,
 s t c n.(?kg/tháng)
Triệu chứng thực thể:
 _Ấn đau vùng ạ s ờn p ải.
 _ Vàng da, (ko mô tả sao dám đ a vô đ ?????)
 kết mạc mắt vàng
Tiền căn đ u mất tiêu rồi???????????????????
VIII ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Đau vùng ạ s ờn p ải.
2. ết mạc mắt ơi vàng ( ặc ặc….tóm tắt BA g i “Kết mạc mắt vàng sậm” vậ mà
ở đ g i vậ a ???….) tiểu vàng sậm + da vàng. {ngu ên cái nà đặt i
c ứng vàng da đ ợc ko???? --- bó tay.com)
3. C án ăn, S t c n n an ???
4. Tiền căn: Đái t áo đ ờng – viêm xoang – gai c t sống
IX CHẨN ĐOÁN
1. SƠ BỘ
_ U đ ờng mật khu trú (là sao???? ặc ặc… giống viêm p úc mạc k u trú a? – bó tay
), c a di căn, c a biến c ứng.
U quanh bóng vater/ Đái t áo đ ờng t pe 2 – gai c t sống
2. PHÂN BIỆT:
_ Sỏi đ ờng mật c a biến c ứng/ Đái t áo đ ờng t pe 2 – gai c t sống
_ U vùng rốn gan.
_ Viêm gan cấp
X BIỆN LUẬN:
(Đi từ hội chứng vàng da: cần khẳng định vàng da này à vàng da do tắc mật)
Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện v đau hạ sƣờn phải có hội chứng vàng da. N u
vàng da trƣớc gan hoặc tại gan th vàng da này thƣờng à vàng nhạt hoặc vàng rực.
Trên bệnh nhân này niêm vàng sậm + da vàng sậm → đây à vàng da mức độ nặng,
kèm tiểu vàng sậm chứng tỏ vàng da này à vàng da tắc mật (nếu có ngứa + phân bạc
màu càng ủng hộ). Đề nghị àm xét nghiệm Bi irubin TP, TT, GT. N u có tăng
Bi irubin, trong đó Bi irubin TT chi m ƣu th th khẳng định hội chứng vàng da tắc
mật.
Bệnh nhân ớn tuổi nhập viện v đau hạ sƣờn (P) có hội chứng vàng da tắc mật. Các
nguyên nhân thƣờng gặp à:
Đau ạ s ờn p ải vàng da
Bn nam 53 tuổi n ập vi n vì đau từng cơn ở vùng ạ s ờn p ải kèm vàng da ng ĩ đến các
nguyên nhân sau:
1. B n lý sau gan: vàng da tắc mật gồm tiểu vàng sậm, kết mạc mắt vàng đậm, da
vàng. Các ngu ên n n g vàng da tắc mật có t ể ng ĩ đến trên bn nà gồm:
a) U quanh bóng vater: vàng da trên b n n n nà là vàng da sậm, vàng da tăng
dần trong 6 tuần → c ứng tỏ vàng da nà tìn trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ
n ẹ đến nặng. Hơn nữa m t b n n n nam, lớn tuổi (>40), đau m ỉ ạ s ờn
(P) kéo dài, kèm tìn trạng s t c n n an . Nên ng ĩ n iều đến ngu ên n n ác
tín . Nên các b n lý u quan bóng vater ng ĩ n iều n ất. U quan bóng vater
gồm 4 b n :
 U đầu t
  U bóng vater
 U đ ờng mật
 U tá tràng
Về dịc tễ u đầu t t ờng gặp n ất, kế đến là u bóng vater – u đ ờng
mật, u tá tràng rất iếm gặp. Bốn b n lý nà k ông t ể p n bi t đ ợc
trên l m sàng nên em đề ng ị làm: Siêu m b ng, CTscan b ng c ậu cản
quang, n i soi bằng ống soi ng iên sin t iết, CEA, CA19-9 để c ẩn
đoán và có ớng điều trị c t ể.
b) Sỏi đ ờng mật: ngu ên n n nà cũng có t ể ng ĩ tới vì: m t b n n n lớn
tuổi n ập vi n vì đau ạ s ờn (P) và vàng da t ì Sỏi đ ờng mật là m t trong
n ững ngu ên n n t ờng gặp. Tu n iên nếu ngu ên n n do sỏi t ì có
n ững điểm k ông ợp lý n : B n lý sỏi mật t ờng gặp ở b n n n nữ,
béo p ì, sin đẻ n iều, trên 40 tuổi. Đặc bi t vàng da trong tắc mật do sỏi là
vàng da lúc tăng lúc giảm, ở b n n n nà là vàng da tăng dần. Ngoài ra
cũng k ông t ể giải t íc đ ợc tìn trạng s t c n n an của b n n n nà .
Đề ng ị siêu m b ng CT-scan b ng c ậu cản quang để c ẩn đoán p n
bi t. ng ĩ đến vì bn đau n ói vùng ạ s ờn p ải k i k ám, biểu i n của i
c ứng vàng da tắc mật, cơ địa bn lớn tuổi( từ 40-60).
Biến c ứng: c a có trên b n n n nà .
c) U đ ờng mật: ng ĩ đến n iều n ất vì k ám b n n n vàng da dần dần, kèm
c án ăn, s t c n.
U ng ĩ trên l m sàng còn k u trú, từ T3 trở xuống vì k ám b ng k ông lổn
n ổn, k ông biểu i n bất t ờng cơ quan k ác n gan, não, p ổi, x ơng,
ạc t ợng đòn, ạc bẹn.
d) Nang đ ờng mật: k ông ng ĩ đến vì b n t ơng đối iếm gặp, bn k ông đau ở
vùng t ợng vị, k ông sờ đ ợc nang.
e) U gan oặc ạc cuống gan đè vào: ít ng ĩ B n n n k ông có tiền căn vàng
da hay viêm gan B, C tr ớc đ ( đ là ngu ên n n t ờng gặp củ HCC),
ơn nữa để diễn tiến t àn ung t gan, t ờng b n n n diễn tiến từ viêm
gan → xơ gan → ung t gan. B n n n này k ông sờ đ ợc u vùng gan, bn
k ông có biểu i n: báng b ng, gan to lổn n ổn, lách không to phù chân, tê
ta c n….
2. B n lý tại gan:
a) Viêm gan cấp: ít ng ĩ vì k ám gan k ông to, k ông m t mỏi c án ăn tr ớc đó,
k ông ếu tố gợi ý n r ợu bia t ờng xu ên mỗi ngà , n iễm siêu vi tr ớc
đ .
b) Sốt rét t ể vàng da: k ông ng ĩ vì k ông nằm vùng dịc tễ, k ông sốt, k ông
đi du lịc gần đ .
c) N iễm leptospira: k ông ng ĩ vì b n n n không làm ru ng, k ông có biểu
i n b n t ận và vàng da từng đợt nên loại trừ.
3. B n lý từ ống tiêu óa: k ông ng ĩ đến vì bn c ỉ đau ạ s ờn p ải k i k ám, không
rối loạn tiêu óa (tiêu c ả , táo bón, p n bất t ờng), buồn nôn và nôn, tr ớc đ
c a từng bị b n lý gì về ống tiêu hóa. Nếu m t k ối u từ đ ờng tiêu óa đè vàng
đ ờng mật oặc x m lấn đ ờng mật t ì k ối u nà đã p át triễn m t t ời gian dài, và
kic t ớc của nó p ải lớn. Tu n iên trên l m sàng k ông sờ t ấ đ ợc u ở vùng
b ng.
 4. B n lý t ận- ni u quản: k ông có bất t ờng về đi tiểu(tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu lắt
n ắt..) và màu sắc n ớc tiểu (đỏ, n u…) k ông ng ĩ đến vì bn k ông đau lan xuống
bẹn,
XI.ĐỀ NGHỊ CLS
A.Thƣờng quy:
 Công t ức máu
 Đông cầm máu
 T ời gian đông máu
 Xét ng i m men gan: AST/ALT
 Bilirubin TP, TT, GT
 Bun, Creatinin
 Đ ờng u ết, HbA1c
 Tổng p n tíc n ớc tiểu.
 X-Q ngực t ẳng
 Ion đồ.
 Bilan lipid máu.
 ECG
B.Chẩn đoán
 Siêu m b ng.
 X-Q b ng k ông sửa soạn.
 X-Q đ ờng mật sau tiêm t uốc cản quang. ( là làm gi? Bơm t uốc vào đ u?)
 Xét ng i m CEA, CA19-9, AP, GGT.
 CT b ng c ậu cản quang.
 N i soi bằng ống soi ng iên sin t iết (ERCP)
XII. T QU BIỆN LUẬN CLS:
1) Siêu âm bụng 19/11/2013
 Dịc ổ b ng: k ông
Dịc màng p ổi: k ông
Gan: cấu trúc c a t ấ bất t ờng.
Tĩn mạc cửa: k ông dãn
Tĩn mạc gan: không dãn
Nhánh gan (P) dãn Nhánh gan (T) dãn
Túi mật: căng to, k ông t ấ sỏi ( túi mật to.. vậ k ám sao ko t ấ ? k ám có đúng
c a?)
Ống mật c ủ: dãn, đoạn cuối k ó k ảo sát
Lác : c a t ấ bất t ờng
T : u vùng mỏm móc
T ận P T ận T
íc t ớc: bìn t ờng. íc t ớc: bìn t ờng.
Cấu trúc: p n bi t tủ vỏ rõ Cấu trúc: p n bi t tủ vỏ rõ
Đ ec o: bìn t ờng Đ ec o: bìn t ờng
Bàng quang: c a t ấ bất t ờng
Tiền li t tu ến: c a t ấ bất t ờng
Ống tiêu óa: c a t ấ bất t ờng.
ết luận:
Tắc mật do u vùng mỏm móc tụy
2) CT bụng 20/11/2013
 ô tả ìn ản
GAN: k ông lớn, k ông t ấ bất t ờng đậm đ n u mô gan trên p im, dãn đ ờng
mật trong và ngoài gan, i n di n cấu trúc c oáng c ỗ đoạn cuối O C # 3cm, đậm
đ mô, ít bắt quang
Dãn dạ dà , tá tràng.
T Tạng: u đầu t , t n, đuôi t bìn t ờng.
Lác : bìn t ờng
T ận: c ức năng và cấu trúc 2 t ận bìn t ờng.
 Các mạc máu: Đ C b ng bìn t ờng, T C d ới bìn t ờng.
ết quả:
Dãn đ ờng mật trong và ngoài gan
U mỏm móc t
3) C ng thức máu: 19/11/2013
Số l ợng tế bào ết quả Trị số bìn t ờng Đơn vị
RBC 4,06 (4,2-5,4) M/µL
HGB 129 (120-170) g/L
HCT 37,2 (34-50) %
MCV 91,5 (80-99) fL
MCH 31,8 (27-31) pg
MCHC 347 (315-355) g/L
PLT 331 (150-400) K/dL
WBC 7,5 (4-11) K/dL
%NEUT 64,7 (45-75) %
%LYMP 21,3 (20-40) %
%MONO 9,3 (4-10) %
%EOS 4,5 (0-7) %
%BASO 0,2 (0-1,5) %
 3 dòng tế bào máu đều bìn t ờng.
4) Sinh hóa máu 19/11/2013
Xét ng i m ết quả Trị số bìn t ờng Đơn vị
ALT 114 (0-41) U/L
AST 76 (0-37) U/L
Glucose 202 (70-110) mg/dL
BUN 16 (7-20) mg/dL
Creatinin 0,6 (0,7-1,5) mg/dL
GFR >60 ml/p út/ 1,73 m2
Bilirubin total 12,60 < 17,1 mg/dL
Bilirubin direct 8,18 (0,0-3,4) mg/dL
Bilirubin indire t 4,42 < 12,8 mg/dL
Na+ 136,3 135-150 mmol/L
K+ 3,74 3,5-5,5 mmol/L
Cl- 99,5 98-106 mmol/L
2+
Ca 2,5 2,2-2,6 mmol/L
HbA1C 7,0 4-7 %
 Tăng AST ALT n ẹ p ù ợp trong b n cản vàng da tắc mật
 tăng n iều bilirubin u t ế trực tiếp biểu i n c o tìn trạng vàng da tắc mật b n
nhân.
 Tăng đ ờng u ết ng ĩ n iều c a kiểm soát tốt. (sao ko làm HbA1c????)
5) CA19-9 20/11/2013
Prealbumin 32,7 20-40 mg/ml
CA 19-9 633,7 <35 UI/mL
CA 19-9 tăng biểu i n c o tìn trạng tắc mật oặc u đi kèm
6) Tổng phân t ch nƣớc tiểu 19/11/2013
Đại l ợng ết quả Đơn vị
 SG 1,015
Leukocytes âm tính WBC/uL
Nitrite âm tính
PH 6,0
Ery m tín RBC/uL
Protein âm tính mg/dL
Glucose âm tính mg/dL
Ketones +/- mg/dL
Urobilinogen âm tính mg/dL
Bilirubin +++ 3 mg/dL
 Bilirubin k ông xuất i n n ớc tiểu, urobilinogen tăng n ẹ k ông ủng c o tìn
trạng tắc mật tăng Bil TT. (ặc ặc…. Bilirubin 3 mà bảo là ko xuất i n là sao
trời… còn lại p ủ địn vàng da tắc mật nữa c ứ…ặc ặc)
7) Đ ng cầm máu 05/11/2013
Xét ng i m ết quả xét ng i m Trị số bìn t ờng Đơn vị
PT(TQ) 14,7 (10-13) giây
PTbn/PT c ứng 1,10 (<1,2)
APTT bn 31,9 giây
Fibrinogen 4,98 (2-4,0) g/L
Xét ng i m đông cầm máu bìn t ờng
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
U đầu t T3NXMX, c a biến c ứng. (Nếu c ẩn đoán sơ b t eo bạn t ì c ẩn đóan đó là
sai oàn toàn rồi???? vì c ẩn đoán xác địn của bạn k ác oàn toàn với c ẩn đoán sơ b
và c ẩn đoán p n bi t… ặc ặc…. làm b n án mà có iểu mìn viết cái gi ko vậ ?....)
XIV. ĐIỀU TRỊ
A. Nguyên Tắc
N i k oa tạm:
-N ng đỡ tổng trạng, điều c ỉn đ ờng u ết tr ớc mổ
Ngoại oa
- Cắt u P ẫu t uật W ipple ( tự n iên bảo cắt u là cắt sao?...bó ta …) (T ầ sẽ ỏi
p ẫu t uật W ipple là làm n ững gi? Có bao n iêu mi ng nối? mi ng nói nào dễ
xì n ất? tỷ l xì là vao n iêu%? ….. cần t ủ sẵn)
B. Cụ Thể
Amigold 8,5% 800ml
XXX giọt/p út TT
NaCl 0,9%
XXX giọt/ p út TT
Vitamin K1
2 ống tiêm bắp
Vitamin B complex
1 viên x 2 uống.
C ăm sóc cấp 3
H i c ẩn ngoại k oa. (vô duyên !!!…. Đang ở k oa ngoại còn i chẩn với ai
nữa???)
XV TI N LƢỢNG
Cần nói rõ tiên ƣợng:
Trong mổ: khả năng bệnh nhân có chịu đƣợc cuộc mổ này hay ko? Có cắt đƣợc u hay
ko? Có bi n chứng gi trong mổ thƣờng gặp.
Hậu phẫu: theo dõi gi? Tỷ ệ x miệng nối tụy bao nhiêu %? Thƣờng xảy ra vao ngày
thứ mấy?
Xa: tỷ ệ tử vong %? Sống 5 năm %?
Gần: trung bìn vì
Tốt: - U c a di căn, còn k u trú
Xấu:- Lớn tuổi
Gầ
U lớn
Xa: tù diễn tiến điều trị
XVI PH NG NG A
T eo dõi tái k ám địn kỳ sau mổ xuất vi n.
Giữ đ ờng u ết mức bìn t ờng
Họ tên SV: VŨ ĐỨC NAM Chữ kí giảng viên phụ trách
Tổ 10 Lớp Y08B
Nhóm: 1 Khoa 4B3
…………………………………

BỆNH ÁN
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới: Nam
Năm sinh: 1960 (53 tuổi) Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Bình Thuận Nghề nghiệp: làm nông
Nhập viện: 23/12/2013, BCP2, khoa 4B3
II. LDNV: vàng da + ngứa
III. Bệnh sử:
BN khai khoảng 20 ngày nay BN thấy vàng da, vàng mắt ngày càng tăng dần kèm ngứa nhiều. Bn
tiểu vàng sậm như nước trà, lượng như ngày thường, tiêu phân bạc màu  bệnh nhân tự mua
thuốc nam uống nhưng không hết có triệu chứng gì khác kèm theo không?
Cách nhập viện 10 ngày, BN thường hay có những cơn sốt nhẹ vào buổi chiều-tối, không rõ nhiệt
độ, tự hết không cần uống thuốc; vàng da và ngứa vẫn ngày càng tăng khiến BN mệt mỏi, không
ngủ được  nhập viện ĐK Bình Thuận, được chẩn đoán: T/d U bóng Vater – suy thận
chuyển viện BVCR
Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 6kg/3 tuần (55-49kg) , không đau bụng, không
buồn nôn, không nôn
IV. Tiền căn
1. Bản thân
a. Bệnh lý:
- VGSVB trên 10 năm, chẩn đoán tại BV ĐK Bình Thuận, điều trị không liên tục
- Viêm cầu thận mạn, chẩn đoán cùng lúc với VGSVB, không theo điều trị của BV
- Tiền căn vàng da + sốt lạnh run tái đi tái lại nhiều lần  chẩn đoán sốt rét, điều trị tại địa
phương.
- Không tiền căn sỏi mật
- Không tiền căn phẫu thuật
- Không tiền căn bệnh lý nội khoa: tim mạch, gan mật, huyết học, lao, ĐTĐ
- Không tiền căn dị ứng
b. Thói quen:
- Hút thuốc lá 3 gói ngày x 40 năm
- Uống bia 1lit/ngày
2. Gia đình: không ghi nhận tiền căn ung thư
V. Khám (24/12/2013)
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/70 mmHg, NT: 20 l/p, NĐ: 370C
- Thể trạng trung bình, CC:160cm, CN: 49 kg  BMI=19
- Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng
- Niêm hồng nhạt
- Tay, chân, lưng, bụng nhiều vết cào gãi: loét, trợt, đóng mài, sừng hóa
- Hạch thượng đòn không sờ chạm, hạch bẹn không sờ chạm
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
2. Khám vùng
a. Đầu mặt cổ:
 - Cân đối không biến dạng
- Họng sạch
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
b. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không sao mạch
- Tim: đều, tần số 80 l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi
- Phổi: trong, không rale
c. Bụng:
- Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không báng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm u
- Gan 4 – 5cm dưới HSP, chiều cao 20cm ở đường trung đòn (P), mật độ chắc, bề mặt trơn
láng, bờ tù, ấn không đau. Túi mật căng to, ấn không đau
- Không sờ chạm lách
d. Thần kinh, cơ xương khớp: không ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện ngày 23/12/2013 vì vàng da+ ngứa, bệnh 20 ngày
TCCN:
- Vàng da, vàng mắt tăng dần
- Ngứa
- Tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu
- Sốt
- Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân
TCTT:
- Vàng da sậm
- Vết cào gãi toàn thân
- Gan to
TC:
- VGSVB
- Sốt rét tái đi tái lại
- Hút thuốc lá nhiều
VII. Đặt vấn đề
1. Vàng da tắc mật
2. Sốt nhẹ
3. Sụt cân
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật
Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật do K đoạn cuối OMC, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật
Tắc mật do u bóng vater, t/d biến chứng NTĐM
IX. Biện luận:
- BN nhập viện với bệnh cảnh vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, kèm
ngứa nhiều  BN có hội chứng vàng da tắc mật đề nghị bilan Bilirubin
- BN 53 tuổi, vàng da tăng dần, không kèm đau bụng, không tiền căn sỏi mật, không tiền căn
nhiễm trùng đường mật tái đi tái lại  nghĩ nhiều đến nguyên nhân do u quanh bóng Vater
 CLS chẩn đoán: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang
Biện luận đơn giản, phân tích thêm các nguyên nhân vàng da, vì sao chẩn đoán sơ
bộ là u đầu tụy? phân biệt với u đoạn cuối OMC và u Vater
Giải quyết tình trạng viêm gan thế nào? Viêm gan cũng gây vàng da?
Tình trạng sốt rét tái lại (trong tiền căn) thế nào? có ảnh hưởng lần này?
Kết quả:
1. Bilan Bilirubin:
- Bilirubin TP 39.52 mg/dl
- Bilirubin TT 21.69 mg/dl
- Bilirubin GT 17.83 mg/dl
Kết luận: Bilirubin máu tăng, tăng trực tiếp nhiều, phù hợp với lâm sàng BN vàng da
sậm, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa nhiều.
2. Siêu âm bụng:
- Gan: Kích thước không to, cấu trúc thô, độ echo kém
- TM trên gan, TMC ko giãn.
- Giãn ống gan (P), ống gan (T)
- Túi mật: không to, vách mỏng, không sỏi, có bùn
- OMC: dãn 20 mm, quan sát đến đầu tụy
- Tụy: khó khảo sát
- Lách, thận, bàng quang, TLT: không ghi nhận bất thường
 Viêm gan mạn, dãn đường mật trong và ngoài gan, bùn túi mật
3. CTscan:

- Gan: không lớn, bờ đều, không bất thường đậm độ trên nhu mô trên phim. Giãn
đường mật trong và ngoài gan, hẹp OMC đoạn đổ vào cơ vòng oddi.
- Tụy: đầu, thân đuôi bình thường
- Lách: bình thường
- Thận: cấu trúc 2 thận bình thường
- Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường
 Giãn đường mật trong và ngoài gan. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater
 Ít nghĩ đến u đầu tụy và u tá tràng (vì không thấy trên phim)  đề nghị làm ERCP để đánh
giá các u quanh bóng Vater khác chẩn đoán phân biệt: u Vater, u đoạn cuối OMC và các
NN lành tính như hẹp đường mật, xơ hóa đường mật v.v.

4. Kết quả ERCP

- Nhú Vater phồng to

- Bóng Vater có u d# 6-7mm
- OMC dãn # 20mm
- Nhánh gan P, T dãn nhẹ, không sỏi
- Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua vị trí precut hình ảnh không đặc trưng của u Vater, vì
niêm mạc trơn láng.
 Kết luận: Tắc mật do u bóng Vater
đề nghị sinh thiết, làm GPB
- Trước nhập viện khoảng 10 ngày, BN bắt đầu có sốt, sốt nhẹ và tự hết nên nghĩ có thể đây
là triệu chứng của ung thư, nhưng không loại trừ b/chứng nhiễm trùng đường mật  đề
nghị CTM, CRP, procalcitonin
5. Kết quả CTM
WBC 12.09 %NEU 78 %LYM 6.4 %EOS 11.7
RBC 4.47 HGB 13.7 HCT 39.1
MCV 87.4 MCH 30.6 MCHC 35
PLT 291
kết luận: Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu neutrophil nghĩ BN có tình trạng nhiễm trùng
đường mật. Tỉ lệ BC eosin cao  có thể có tình trạng nhiễm kí sinh trùng đi kèm
Hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Không thiếu máu
6. CRP, procalcitonin: không làm
***Các CLS hỗ trợ:
- ERCP có u bóng Vater  đề nghị thêm CEA, CA 19.9 để hỗ trợ chẩn đoán, làm mốc
để theo dõi sau này
o CEA 9.60 (<5)
o CA 19.9 3.30 (<35)
CEA tăng ít, CA 19.9 không tăng
 - BN u bóng Vater+ sụt cân, nghĩ nhiều do K, có thể cần điều trị phẫu thuật đề nghị
các CLS hỗ trợ: Xquang ngực thẳng, Đông máu, Ion đồ, AST, ALT, Bun, Creatinin,
Đường huyết
Kết quả:
- Xquang ngực thẳng: không ghi nhận bất thường
- Đông máu:
o PT 18.7
o aPTT 33.6
o INR 1.44
o FIB 1.96
PT kéo dài
- Ion đồ: Na 133 K 3.4 Cl 101 CaTP 2.11
- ĐH 84 mg/dl
- AST 30 ALT 78
- BUN 45 Creatinin 3.29 eGFR 21.02  suy thận
- Tại sao không thử các chỉ dấu của viêm gan???
X. Chẩn đoán xác định: K bóng Vater cT2NxM0, biến chứng tắc mật, nhiễm trùng đường mật,
rối loạn đông máu / BN suy thận chưa có kết quả giải phẫu bệnh không nên vội kết luận là K
Vater đặc biệt hình ảnh ERCP không điển hình.
XI. Hướng điều trị: Phẫu thuật triệt căn
- Chuẩn bị BN trước mổ:
o Vitamin K1 điều chỉnh RLĐM
o Dinh dưỡng: dinh dưỡng trước mổ chuẩn bị cho phẫu thuật lớn,
E=45kcal/kg/ngày, Protein 1.5g/kg/ngày, giới hạn nước 2kcal/ml
o Kháng sinh dự phòng
- Phẫu thuật DPC viết tắt của chữ gì? nội dung phẫu thuật?
- Theo dõi sau mổ:
o Giảm tiết dạ dày và dịch tụy: dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong 5-7 ngày
đầu. Thuốc ức chế proton.
o Theo dõi biến chứng sau mổ: chảy máu, bục xì miệng nối, nhiễm trùng
- Chưa ghi nhận lợi ích của hóa xạ trị đối với u bóng vater Hóa trị với Gemzar
(Gemcitabine) có khả năng cải thiện chất lượng sống, chưa thấy cải thiện tiên
lượng sống.
XII. Tiên lượng:
- BN nam 53 tuổi, K bóng vater, bệnh nền VGSVB không thấy đề cập đến trong chẩn
đoán và điều trị tự nhiên có tiên lượng???, suy thận hoàn toàn không thấy đề cập,
không kèm bệnh lý tim mạch, hô hấp, qua CLS nghĩ K ở gđ II-III, K chưa xâm lấn nhiều
xung quanh  nghĩ BN có thể chịu đựng được phẫu thuật Whipple và có khả năng cắt
được u cao, tuy nhiên, cần đánh giá thêm trong mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật
Whipple 5%, tỉ lệ sống 5 năm 40-67%
BỆNH ÁN K QUANH BÓNG VATER

1. Lưu ý phần bệnh sử, tiền căn, khám

Tiền căn: gia đinh ko ai mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hóa

Khám:
 Vết cào gãi
 Chú ý khi ghi “da niêm hồng”: da có vàng ko? Da vàng sao biết hồng
 Gan to do ứ mật trong hội chứng vàng da tắc mật thường thì gan ko to nhiều
(trong bệnh án khám chiều cao gan 20cm, không phù hợp, cần tìm nguyên nhân
khác).
 Khám túi mật: Sờ thấy một khối hình bầu dục ở vùng dưới hạ sườn phải, cách
bờ sườn khoảng 10 cm, kích thước khoảng 4x5 cm, giới hạn khá rõ, bề mặt
láng, mật độ mềm, ấn không đau, liên tục với bờ dưới gan, di động theo nhịp
thở, nghĩ nhiều là túi mật.

2. Chẩn đoán
Tắc mật do u quanh bóng Vater
Bn có CT không thấy hạch, bướu nghĩ là là giai đoạn T3, cần cẩn thận xếp N0 trên u
tụy giai đoạn T3, nếu không chắc thì ghi Nx

Chưa có kết quả giải phẫu bệnh không nên vội kết luận là K Vater đặc biệt hình ảnh
ERCP không điển hình (niêm mạc trên u trơn láng)

3. Biện luận
Nên biện luận vàng da tắc mật theo 2 nhóm nguyên nhân:

 nguyên nhân lành tính: bệnh sỏi đường mật, nang đường mật v.v.
 nguyên nhân ác tính: u rốn gan, u quanh Vater, hạch chèn ép đường mật (hạch
di căn hoặc lymphoma), u lân cận như u dạ dày/đại tràng xâm lấn chèn ép gây
tắc mật.
Bệnh nhân có da niêm vàng sậm, nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu. Đây là các
triệu chứng điển hình của hội chứng vàng da tắc mật.Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin
TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội
chứng vàng da tắc mật.
 - Bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vàng da tắc mật, lâm sàng khám thấy có túi mật
to.Chứng tỏ vị trí tắc mật phải nằm bên dưới chổ đổ của ống túi mật vào OMC.Các
nguyên nhân thường gặp là:
1.U quanh bóng vater: bệnh nhân này có vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 3
tuần → chứng tỏ tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một
bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), hút thuốc lá kèm tình trạng sụt cân nhanh nên nghĩ
nhiều đến nguyên nhân ác tính.Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U
quanh bóng vater gồm 4 bệnh:U đầu tụy, u bóng vater, u đường mật, u tá tràng.
Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất.Kế đến là u bóng vater – u đường mật. U tá
tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề
nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên +
sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.
2.U từ ống tiêu hóa chèn ép đường mật: không nghĩ đến vì bn không rối loạn tiêu
hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), không buồn nôn và nôn, trước đây chưa
từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vào đường mật
hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triển một thời gian dài, và kich thước
của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.
3.Sỏi đường mật (sỏi đoạn cuối ống mật chủ) một bệnh nhân lớn tuổi, vàng da
tắc mật tăng dần thì sỏi đường mật là nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên
nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như bệnh nhân không đau vùng thượng vị/
hạ sườn phải, vàng da do sỏi thường là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là
vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh
của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn
đoán phân biệt.

K đường mật: cần xác định rõ K đường mật vị trí nào? (Rốn gan, 1/3 giữa hay
đoạn cuối OMC): nếu ở trên chỗ đổ vào của ống túi mật thì túi mật không to.
U gan: ít nghĩ Bệnh nhân không có tiền căn vàng da hay viêm gan B, C, xơ gan.
Đồng thời u gan gây vàng da thường ở giai đoạn trễ, gây vàng da nhẹ do suy tế bào
gan, trừ trường hợp u chèn ép đường mật hoặc K tế bào ống mật. BN này không sờ
được u vùng gan, bn không có biểu hiện gan to lổm nhổm, hội chứng suy tế bào
gan/tăng áp TM cửa. Đồng thời BN K gan gây vàng da ko có túi mật to.

BN chỉ có da vàng sậm, tiểu vàng sậm, không ngứa, phân không bạc màu: anh biện
luận ra hội chứng vàng da tắc mật luôn: Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau hạ
sườn phải có hội chứng vàng da. Nếu vàng da trước gan hoặc tại gan thì vàng da
này thường là vàng nhạt hoặc vàng rực. Trên bệnh nhân này niêm vàng sậm + da
vàng sậm → đây là vàng da mức độ nặng, kèm tiểu vàng sậm chứng tỏ vàng da này
là vàng da tắc mật (nếu có ngứa + phân bạc màu càng ủng hộ). Đề nghị làm xét
nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu
thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

4. Cận lâm sàng

 men gan tăng nhẹ nghĩ có thể do tình trạng tắc mật ngoải gan gây ứ mật làm tổn
thương tế bào gan
 CT scan đơn độc là chưa đủ để chẩn đoán u quanh bóng Vater cũng như để xếp
giai đoạn. Trên CTscan OMC - ống tụy dãn, chứng tỏ tình trạng tắc này nằm ở
gần chổ hợp lưu của OMC và ống tụy -> bóng vater khả năng U vater. Hình ảnh
K tụy trên CT?
 ở VN chưa có XN để sinh thiết u tụy làm GPB trước mổ, hiện nay trên TG: có thể
sinh thiết tụy qua siêu âm nội soi (Echoendoscopy) để có chẩn đoán xác định K
đầu tụy.
 K tá tràng: nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng .
 ERCP: nếu niêm mạc trên u trơn láng thì không đặc trưng cho u Vater

5. Điều trị
Ngoại khoa: Phẫu thuật Whipple.(Thầy có thể hỏi: Phẫu thuật Whipple có bao nhiêu
miệng nối? tỷ lệ xì miệng nối nào cao nhất? Phẫu thuật whipple là làm gi? Vẽ hình?)
Phẫu thuật Whipple: đường mổ giữa trên rốn, dưới sườn 2 bên (hoặc nội soi). Tử vong
5%, xì miệng nối tụy 20%. 3 thì mổ
 Đánh giá khả năng cắt u
 Cắt khối tá tụy: 4 vị trí cắt
o Cắt dạ dày: hang vị hoặc nếu bảo tồn môn vị thì cắt dưới môn vị
o Cắt túi mật và ống mật chủ: cắt OMC ngay chỗ đổ vào của túi mật
o Cắt tụy ngang mức tĩnh mạch cửa
o Cắt quai hỗng tràng đầu tiên (cách góc Treitz 10-20cm)
 Nối lại: 3 miệng nối
o Nối tụy hỗng tràng (hoặc tụy dạ dày)
o OMC hỗng tràng
o Vị tràng
 Trong mổ cần chú ý tránh các biến chứng thường gặp, mà nguy hiểm nhất là phạm vào
động mạch mạc treo tràng trên.
có xét chỉ định hóa trị sau mổ không?

6. Tiên lượng
Cần nói rõ tiên lượng:
 Trong mổ:
o Khả năng bệnh nhân có chịu được cuộc mổ này hay ko: thể trạng, bệnh kèm
theo
o Có cắt được u hay ko: giai đoạn, độ xâm lấn u vào tạng xung quanh, mạch
máu
o Có biến chứng gi trong mổ thường gặp: chảy máu (đm mạc treo tràng trên,
đm vị tá…)
 Hậu phẫu: theo dõi gi?
o Tỷ lệ xì miệng nối tụy bao nhiêu 20%. Thường xảy ra vao ngày thứ 3-5
 Xa: tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật Whipple 5%. Tiên lượng sống 5 năm %?
 Câu Hỏi Lâm Sàng Gửi Anh Vàng

Ngoại TQ Chợ Rẫy Đợt 2 (2013-2014)

A. U Vater
a/LS
b/CLS
c/ĐT
1.

2.

BÀN 1: BS Dũng Tiến + BS Vinh

BN nam, 53 tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

TCCN: Đau bụng âm ỉ quanh thương vị lan sau lưng + tiểu vàng sậm, vàng da, vàng mắt, tiêu phân bạc
màu, sụt 4kg/ 1 tháng.

TCTT: kết mạc mắt vàng + túi mật to.

Tiền căn: hút thuốc lá.

CĐSB: u quanh bóng vater.

CDPB: sỏi OMC.

CT scan: khối giảm đậm độ vùng móc tụy, chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

CĐXĐ: u móc tụy.

1. U này ở vùng nào của tụy? (móc tụy)

2. BN này cần dẫn lưu đường mật trước khi whipple ko? (ko vì bilirubin có 8 + ko có tình
trạng viêm đường mật)
3. Tiêu chuẩn dẫn lưu đường mật? Theo guidelines nào? (anh nói của châu Âu)
4. Tại sao dẫn lưu đường mật ko làm thường quy? (lợi và hại tương đương nhau)
5. Dẫn lưu bằng pp gì? thất bại thì làm cái gì? tại sao cái đó ko dùng ưu tiên ma dùng thứ 2.
6. Cách chăm sóc PTBD?
7. Em biết uống mật hay ko?? (uống chung coca cho bớt đắng :v)

bàn 8: Anh Phát Đạt vs Anh Phong

tóm tắt bệnh án:

bệnh nhân nam 54 tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 2 tuần, ghi nhận:

TCCN
 Đau âm ỉ vùng thượng vị

vàng da, vàng mắt,ngứa

tiểu vàng sậm

phân bạc màu,

chán ăn, sụt 4kg/tháng

TCTT

vàng da, kết mạc mắt vàng

ấn đau nhẹ vùng thượng vị

túi mật to,ấn không đau

TIỀN CĂN

hút thuốc là 20 gòi.năm

CĐSB: u quanh bòng vater

cCT-SCAN: dãn đường mật trong và ngoài gan, vùng đầu tụy bắt thuốc không đều, xâm lấn D3,
TMMTTT.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: u đầu tụy T4NxMx

câu hỏi: 1.phân độ u tụy

2. em có làm ERCP trên bn này ko?vì sao? khi nào làm ERCP giải áp?

3. chỉ trên CT bó mạch mạc treo tràng trên, làm sao phân biệt nó với đm thân tạng

4. bn có thể làm Whipple ko? vì sao? nếu ko làm thì phải làm j? vì sao?

5.biến chứng gần,xa, tiên lượng.

U đầu tụy

1. Sao biết u xâm lấn đường mật

2. Sao biết u đầu tụy hay cổ tụy
3. Xem phim chụp, sao biết chụp trước hay sau làm ERCP: sau làm ERCP sẽ có đặt stent
4. Mổ triệt để: xâm lấn TM cửa, ĐM mạc treo tràng trên

Di căn xa: T xâm lấn: TM cửa, ĐM mạc treo tràng trên

 N: có hạch dọc Đm mạc treo tràng trên  lấy được nhưng tiên lương xấu

M: di căn xa: gan, phúc mạc (dịch ổ bụng)

5. Vàng da tìm ở đâu

6. Đặt stent dễ hay khó, tiên lượng đặt stent
- OMC dãn sát xuống tá tràng: dễ đặt
- Có túi thừa tá tràng: đặt khó khăn
7. Túi thừa tá tràng thường nằm ở bờ tụy  gây viêm quanh túi thừa  viêm tắc mật
8. Lựa chọn giữa đặt stent và nối mật ruột
- BN tiên lượng xấu thì nối mật ruột do BN sẽ ko bị tái đi tái lại do tắc stent
- BN còn sống lâu, mà đặt stent tắc, nhiễm trùng  nối mật ruột tiếp
9. Tiên đoán 3 tháng tắc stent  tái khám sau 3 tháng
10. . Em nói khám thấy bn bị xâm lấn đường mật, tại sao (tlời: chèn ép thôi chứ k thể nói
xâm lấn được)
11. 2. Đọc ct: u đầu tuỵ k phải u nào cũng giảm đậm độ, em chỉ ra giới hạn u, chỉ hệ thống
cửa, hệ động tĩnh mạch mạc treo tràng trên đi
12. 3. Các yếu tố nào giúp em nghĩ bn này k cắt u được (theo tnm)
13. 4. Bây giờ em cho bn về hay mổ? Em theo dõi bn ntn? Em dặn dò gì bn trước khi bn ra
viện?
14. 5. Tiên lượng sống qua 5 năm, tiên lượng tgian sống trung bình nếu k mổ k hoá, và mổ
có hoá xạ
15. 6. Túi mật ca này k to nhưng căng, có thể dịch ổ bụng là thấm mật phúc mạc
16. 7. Tại sao em lại truyền NaCl, ca này có ứ mật, men gan tăng, em cho panadol độc gan,
em nên cho 1 giảm đau khác (vd NSAIDS)
17. 8. Theo em ca này ercp dễ hay khó (trường hợp này u sát tá tràng thường dễ, nhưng ca
này có túi thừa tá tràng nên không dễ => hình ct là 1 ống mật độ khí trong bóng Vater,
lát Đức up sau)
18. 9. Tại sao ca này em nối mật ruột, tại sao ca này em lại nối vị tràng (vì 1/3 trường hợp là
có tắc tá tràng sau đó. Thứ 2 là tiên lượng bn này ít nhất 12tháng nên nối mật ruột sẽ
tốt hơn, vì stent dễ tắc tái phát)
19. Tại sao em lại tiên lượng bn là dè dặt, xong thầy và anh cùng giảng.
20. Nói chung anh và thầy muốn chỉnh thành tiên lượng trung bình để dụ bn đi mổ, bn này
tính chất u có thể cắt dc.
21. 2. Cea là j, mục đích làm, anh Nam chỉ chỗ, mới bik mình sai ngu.
22. 3. Đoạn đại tràng di động cố định j đó, tui trả lời đại tràng góc lách.
23. 4. Nếu em ko cắt dc u kiểu triệt để thì có kiểu xử trí j mà khỏi cắt ko? Có đưa đoạn đại
tràng ko u ra làm hậu môn nhân tạo, với nối đại tràng ngang với đoạn sigma bên dưới ko
u.
 24. 5. Cắt đoạn đại tràng em cắt thế nào? Dưới 5cm, trên cắt hết đoạn đại tràng trái, cộng
nạo hạch vùng, thắt mạch.
25. . Chương:
26. - hỏi các triệu chứng âm tính có giá trị như: nước tiểu, phân, nôn, ngứa.
27. - mô tả tính chất đau, tại sao lại loại viêm tụy cấp.
28. - BN này tiêm insulin 100 UI , em nghĩ gì.
29. - theo TG13 thì BN này phân mức độ nhẹ thì e xứ trí gì tiếp theo ( theo TG13, theo sách
giáo khoa).chẩn đoán xđ là viêm đường mật cấp do sỏi OMC mức độ nhẹ/ THA- ĐTĐ.
30. - đọc kết quả SA: chỉ ra đường mật giãn chỗ nào, sỏi ở đâu trên hình SA.
31. a.Khánh:
32. - HA ntn thì tiến hành thủ thuật( là HA dễ chịu của BN).
33. - ĐH ntn thì tiến hành thủ thuật( 180 mg/dl).
34. - mô tả sơ về làm ERCP, nhớ nêu cắt cơ vòng oddi hoặc làm dãn cơ vòng oddi.
35. - ống soi ERCP khác với ống soi dd chỗ nào.( soi dd là ống soi thẳng, soi ercp là ống soi
nghiêng).
-

1 U QUANG BÓNG VATER

Ung thư tụy chiếm đa số, tỉ lệ dao động từ 40%- 80% do bỏ sót ung thư không mổ.
Ung thư bóng vater 20%
Ung thư đoạn xa omc 10%
Ung thư tá tràng 10%

Giải phẫu bện: adenocarcinoma 10-20% lành tính. Tần suất thấp, nhưng tỉ lệ tử vong cao.

Yếu tố nguy cơ của K tụy:

- Trên 60 tuổi, nam

- Thuốc lá
- Di truyền
- Đái tháo đường 2
- Béo phì
- Viêm tụy mạn
Yếu tố nguy cơ của K quanh bóng vater khác:

- Tăng theo tuổi

- Viêm đường mật xơ hóa, nang omc, sỏi đường mật
Triệu chứng khởi đầu: vàng da, đau, sờ thấy u. Đối với K tụy, 2/3 ở đầu, cổ, móc. Chỗ cổ là nơi
mạch mạc treo tràng bắt qua.
Tân sinh dạng nang có thể là lành tính (đa số), có thể là tiền ung  ERCP xem chất tiết ra là gì,
nếu là IPMN (intraductal papillary mucious neoplasm) thì nên cắt vì tỉ lệ hóa ác cao.

Dấu hiệu lâm sang:

- Giai đoạn sớm: triệu chứng mơ hồ.

- Vàng da
- Khó chịu mơ hồ vùng bụng trên, lan sau lưng
- Sụt cân
- Nôn ói
- Viêm tụy cấp.

Xét nghiệm sinh hóa:

- Bilirubin
- Men gan
- ALP
- Khởi phát ĐTĐ, thiếu máu  đường huyết, CTM.
- Marker: CA19.9 (tăng trong 75% trường hợp, nhưng cũng có thể tăng trong bệnh lành
tính ở gan, tụy, đường mật, hút thuốc lá). CEA (K đường mật, tá tràng)
- Gene K-ras: lấy mẫu từ phân, dịch tiết lấy từ ERCP.
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, CT, MRI (MRCP), ERCP, PTC. Trong đó ERCP và PTC ít được sử
dụng trong chẩn đoán vì tăng biến chứng trước và sau mổ nếu dung thường quy, hơn nữa
phẫu thuật viên ko ngại mổ bn vàng da miễn là ko có nhiễm trùng và suy dinh dưỡng.
Hình ảnh SA: gián tiếp: dãn đường mật. Trực tiếp thấy u. Di căn: thấy hạch.
Hình ảnh CT: hữu ích, ít biến chứng, chẩn đoán được di căn gan >1cm. Chỉ tiên lượng cuộc mổ,
không có giá trị quyết định có mổ không, vì CT ở mặt phẳng này có xâm lấn mà mặt phẳng
khác thì ko, phải kiểm tra bằng tay mới biết nó có xâm lấn hay không.
Hình ảnh MRI: MRCP có thể dựng hình cây đường mật, và khảo sát được các cơ quan xung
quanh.
Hình ảnh EUS: phát hiện tốt xâm lấn mạch máu, là phương pháp duy nhất sinh thiết được u
tụy.
PET: chưa rõ.
Sinh thiết: ít dùng.

Đánh giá giai đoạn trước mổ:

- Cắt u được không

- Có di căn xa không
- Hạch
- Thám sát ổ bụng trước mổ.
Điều trị không phẫu thuật: 80% K tụy không thể cắt được. Trong khi những thằng khác cắt
được.

Điều trị giải áp: PTBD, ERCP đặt stent nhựa or kim loại. Không nên đặt stent trước mổ vì biến
chứng cao, chỉ nên làm ở bn cần hóa trị trước mổ, trì hoãn cuộc mổ.

Biến chứng đặt stent:

- Nhiễm trùng đường mật 35%  KS dự phòng trước mổ, KS điều trị 3 ngày.
- VTC 20%
- Chảy máu.
- Tắc stent
- Di chuyển stent
Điều trị giảm đau, block thần kinh

- Block bằng ethanol giúp giảm đau trong 6 tháng.

- Nối vị tràng, nối mật ruột.
Điều trị phẫu thuật: whipple: cắt luôn hang môn vị vì nếu giữ: tăng tỉ lệ loét miệng nối, giảm
hội chứng dumping hiếm gặp. Cắt thân đuôi tụy thì cắt lách luôn, trường hợp lách được
nhánh vị ngắn bắt qua nuôi thì giữ lách, chỉ cắt đm lách.

Yếu tố tiên lượng tốt:

- Ro
- U<3 cm
- Hạch –
- Máu mất <750 ml
- Hóa trị sau mổ.

Nạo hạch ít ý nghĩa.

Kết luận: khó điều trị, phẫu thuật là pp duy nhất kéo dài sự sống. tiên lượng xấu.

1. K QUANH BÓNG VATER

U đầu tụy thường vàng da sậm, bili tăng nhiều > 10-20
Hình ảnh 2 ống tụy và ống mật chủ dãn: dấu double duct sign trên CT: nghĩ nhiều u bóng vater.
Sỏi lành tính thường chỉ dãn đường mật, ko dãn ống tụy
BN vàng da tắc mật có:
  Dãn đường mật trong gan, OMC không giãn: u đường mật trong gan, u Klaskin, u cơ
quan lân cận chèn ép đường mật, u dạ dày/đại tràng di căn hạch rốn gan
 Dãn đường mật trong và ngoài gan: u quanh bóng vater
CT thấy OMC giãn rồi nhỏ đột ngột: nang đường mật hoặc u đường mật. trong u vater thì
đường mật dãn từ từ.
Tụy:
 Mô tụy bình thường: đậm độ # gan, đồng nhất, ko phù nề, ko tụ dịch xung quanh, bờ tụy
rõ ràng
 U tụy: khối choán chỗ giảm đậm độ so với mô tụy bình thường trong thì ĐM (giảm bắt
thuốc. 60-70% nằm ở đầu tụy. do u tụy phần xơ chiếm rất nhiều nên phim thì ĐM thấy
ko bắt thuốc # u gan tăng sinh mạch máu. Do đó tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán K gan
là hình ảnh học; còn K tụy thì hình ảnh thay đổi đậm độ, bắt thuốc trong K tụy chỉ trong
70-80%, nên hình ảnh học ko là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán K tụy
Điều trị u bóng vater:
 Mổ:
o Triệt để
 Pt Whipple
 Mổ cắt u: khoét bóng vater, chỉ định cho u gđ sớm
o Không triệt để: pt nối tắt: nối mật ruột, vị tràng
 Không mổ:
o Dẫn lưu dưới ERCP
o Dẫn lưu trên PTBD

K TỤY

1. K quanh bóng vater gồm: xem bệnh án Vàng da có biện luận

K đầu tụy: thường gặp nhất

K bóng vater:

K đoạn cuối OMC:

K tá tràng:
 UNG THƯ QUANH BÓNG VATER
• Ung thư đầu tụy 40%
• Ung thư tá tràng 20%
• Cholangiocarcinoma (bệnh ung thư đầu dưới cùng của mật) 20%
• Ung thư vùng bóng Vater 10%

UNG THƯ TUỴ

1. Đại cương
• Chiếm 85% trong các loại u quanh bóng Vater
• Nam hơn nữ 2 lần
• Tuổi trên 60
• YẾU TỐ THUẬN LỢI
Chủng tộc: da đen 30-40% hơn da trắng
Bệnh: đái đường, viêm tụy mạn
thiếu máu ác tính, xạ trị vùng bụng
An uống: đạm nhiều hơn rau
Thói quen: hút thuốc, Nitrosamine, uống rượu
• 90% ung thư tế bào ống tuyến
• 2/3 ở đầu tụy
• Biệt hóa kém đến trung bình
• Kích thước u đầu tụy thường nhỏ hơn thân và đuôi tuỵ
• Phát hiện muộn
20% giai đoạn I và II
35% giai đoạn III
45% giai đoạn VI
• Xâm lấn nhiều
70 – 90% thần kinh
50% tĩnh mạch
25% tá tràng

2. Chẩn đoán
Lâm sàng
TCCN: Đau bụng, vàng da, sụt cân
Đau bụng
70-89% có đau bụng
64% triệu chứng đầu
Đau lưng  xâm lấn (không mổ được)
Vị trí
 46% thượng vị
 18% trên phải
 13% trên trái
 20 % hạ vị
 ban đêm, nặng khi nằm, giảm khi ngồi →Cơ chế: Xâm lấn thần kinh
Vàng da
¾ trường hợp, Tăng dần
Không nhiễm trùng, (bilirubin >10mg%)
Sụt cân: 75% trường hợp
Triệu chứng khác: Chán ăn, Rối loạn tiêu hóa, Nôn

- Đầu tụy:
Tắc mật  vàng da
Tắc tá tràng  ói mửa
Tắc ống tụy  viêm tụy
- Thân đuôi tụy:
Sụt cân + đau thượng vị (mơ hồ  rõ)

TCTT:
• Vàng da, Gan to
• Túi mật to
• Khối u thượng vị.
• Hạch ngoại biên: Virchow, Sister Mary Joseph
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Cổ chướng

Triệu chứng khác

• Mệt mỏi, suy yếu, ngứa (có trước vàng da), nôn ói.
• Rối loạn tâm thần
• Rối loạn tiêu hóa
• Viêm tụy cấp
• Viêm tụy mạn

Cận lâm sàng

• Công thức máu:
Thiếu máu
Bilirubin tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp
Phosphatase kiềm tăng
• CEA(Carcinom Ebryonic Antigen: K ĐTràng), CA 19.9:
Phản ứng chéo, Hỗ trợ chẩn đoán, Theo dõi bệnh
• Kết hợp nhiều:
CA 19.9 và Serum DU PAN 2 Antigen.
• CA 19.9 (Cancer Antigen):
Độ chinh xác 80%, về bình thường sau 2w, 50% trường hợp
Siêu âm Phát hiện u >2cm
Nhạy 87% chuyên 74%
Nhược điểm
Khó phát hiện di căn hạch
Khó phát hiện xâm lấn mạch máu
Giá trị
ung thư đầu tụy
 kém trong ung thư thân và đuôi
Siêu âm qua nội soi Kích thước nhỏ <2 cm
EUS Phát hiện di căn hạch
Phát hiện di căn mạch máu
Phát hiện tính cắt được của u 95%
Chụp X Quang Giá trị 50 – 60% chẩn đoán đúng
khung tá tràng có Dấu hiệu
cản quang Khuyết bờ trong tá tràng và mất nếp niêm mạc
Hành tá tràng biến dạng
OMC bị chèn ép
Loét u thâm nhiễm
U lòng tá tràng
CT scan Độ nhạy 94%
U nhỏ 1cm
Chỗ teo, phù nề, dãn ống tụy
Phân biệt viêm tụy mạn 77%
Sử dụng cản quang
Ưu điểm
U cắt được không
Phân biệt viêm tụy mạn
ERCP Ưu điểm Thấy u trực tiếp
Sinh thiết
Độ nhạy 89%
Hình ảnh Tắc ống tụy
Chít hẹp ống tụy
Tạo hốc
Can thiệp : Đặt stent
Chụp đường mật qua Trong trường hợp đường mật bị trít hẹp nặng
da Vai trò Dẫn lưu: Bàn cãi
Hình ảnh
Chít hẹp
Vị trí tắc
Vị trí tắc mật
Chụp động mạch Vai trò Bàn cãi
cản quang Chụp cắt lớp có cản quang đánh giá được mạch máu.
Bất thường mạch máu vùng tụy
Ưu điểm
Không xâm lấn mạch máu 77%
Có xâm lấn 35%
thuyên tắc 0%
Hình ảnh: Nghèo mạch máu và Tân sinh mạch máu
Sinh thiết tuỵ Vai trò 82%
Không tử vong
Âm tính không loại trừ và Không dương tính giả
Phương tiện khác Xạ hình: Vai trò ngày càng giảm
MRI
 PET : phát hiện u nhỏ khi CT hoặc MRI không phát
hiện
Nội soi ổ bụng: đánh giá di căn ổ bụng, giúp sinh thiết u
qua nội soi

TMN
T M N
T1 : Bướu còn nằm N0 : Không có di căn M0 : Không có di căn
trong nhu mô tụy. hạch vùng. xa.
T2 : Bướu xâm lấn tá N1 : Có di căn hạch M1 : Có di căn xa.
tràng, đường mật, mô vùng.
quanh tụy. NX : Không thể đánh
T3 : Bướu lan tới dạ giá hạch vùng.
dày, đại tràng, lách, và
các mạch máu lân cận.

• Giai đoạn T N M sống còn

• Giai đoạn 1 T1,T2 N0 M0 20-40%
• Giai đoạn 2 T3 N0 M0 10-25%
• Giai đoạn 3 Mọi T N1 M0 10-15%
• Giai đoạn 4 Mọi T Mọi N M1 0-8%

I,II: cắt được.

- Dự hậu xấu: > 2cm, có N1, bờ cắt (+)
III, IV: thường không cắt được (di căn, xâm lấn)
- xâm lấn TM cửa, ĐM TM tràng trên
- CT: - xâm lấn ngòai bao, TK hạch x/q trục thân tạng-tràng trên
- xâm lấn d/c gan tá
Vai trò nội soi ổ bụng:
- 20-40% stage I,II: có di căn (gan, PM)  tránh mở bụng
- Townsend: K đầu tụy: không cần nội soi
K thân đuôi tụy: nên NS trước mổ

Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm tụy mãn
• Viêm loét DD-TT
• K dạ dày
• K gan thùy trái
• K vùng quanh bóng Vater
• K đường mật
• Sỏi đường mật
DIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY
K đầu tụy: K thân đuôi tụy
Cắt tá -tụy (Whipple): 2 lọai (tử vong, Phát hiện trễ (xâm lấn, di căn) chỉ
biến chứng # 10% cắt được
bảo tồn môn vị: gastric emptying kéo Phẫu thuật: cắt lách+thân đuôi tụy
dài hơn
không bảo tồn môn vị Biến chứng:
áp xe dưới hòanh (5-10%)
Whipple mở rộng (Nhật): Rò tụy: 20%
nạo hạch rộng sau PM
Cắt tòan bộ tụy + mạch máu lớn ™ Kết quả:
(Mỹ  không sống thêm) sống 5 năm thấp hơn K đầu tụy (8-
14%)
Biến chứng:
Tử vong: 2-4% Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ
Xì miệng nối, áp xe
Rò tụy: 15-20%, tự lành (DL tốt) Khi u đa ổ hoặc tránh sót mô ung thư
Rò mật: tự lành BN phải được trị liệu bổ sung insulin
Ứ đọng dạ dày: 15-40%, vài tuần – ngoại sinh suốt đời
tháng
Tiểu đường
Giảm hấp thu tiêu phân mỡ: thường Phẫu thuật tạm thời
gặp
Khi u không thể cắt bỏ tắc mật ,tắc tá
tràng/ hang vị
- Kết quả:
Sống 5 năm: 10-20%, chết trong 5 năm
Phương pháp:
kế
Tắc TT/hang vị  nối vị tràng
Tắc mật  nối túi mật- hỗng tràng
Yếu tố ảnh hưởng:
Bờ cắt: (+) 6%, (-) 26%
Kích thước bướu
Di căn hạch: (+) 14%, (-) 36%
 U ỐNG MẬT CHỦ

Trong gan 10%

U rốn gan (u Klatskin) 80%
K đường mật U ống mật chủ Đoạn giữa
Ngoài gan 90%
20%
Đoạn xa

K đường mật ngoài gan:

- Vàng da tắc mật ngày càng tăng, không sốt, đau âm ỉ hạ sườn phải
- Có thể sờ thấy túi mật căng to, không đau
- Buồn nôn, nôn,ăn không ngon, sụt cân, mệt mỏi
- Gan to mềm, bờ tù, mật độ chắc
- Túi mật căng to (dấu Courvoisier)
- Thiếu máu, viêm tụy, tiêu phân mỡ (K quanh bóng Vater)

Siêu âm Đường mật trong và ngoài gan dãn + túi mật căng to  K OMC

CT scan bụng Đặc trưng bởi hình ảnh dãn đường mật trong và ngoài gan
không và có - Khối trong lòng hay bao xquanh ống mật (40%)
cản quang - U dạng thâm nhiễm với hình ảnh tăng đậm độ ( 22%)
- Tình trạng gan, mạch máu chính,hạch lân cận, di căn xa đánh
giá khả năng cắt u
* Nhược điểm :
Khó phát hiện các tổn thương thâm nhiễm phát triển theo
chiều dài ống mật hay các tổn thương dạng polyp trong lòng ống
mật ( 22-25%)

ERCP Đánh giá cấu trúc giải phẫu đường mật, vai trò trong u đoạn xa
OMC
Kết hợp điều trị (đặt stent giải áp tạm )
Hình ảnh khuyết thuốc, cắt cụt
Biến chứng : VTC, Nhiễm trùng, thủng tá tràng, chảy máu

PTC Đánh giá cấu trúc giải phẫu đường mật, vai trò trong u vùng rốn
gan
Hình ảnh khuyết thuốc, cắt cụt
Biến chứng : chảy máu, rò mật, TKMP

MRCP Không xâm lấn, an toàn

Có giá trị cao trong chẩn đoán. Đặc biệt giúp đánh giá sự xâm
lấn của u vào các ống gan  hỗ trợ điều trị
Nhược điểm :
- Không thể kết hợp điều trị
- Khó phát hiện các trường hợp u hẹp ít hoặc xơ cứng
 Sinh hoá máu Bilirubin tăng rất cao (TT là chủ yếu)
AST, ALT tăng
ALP tang
Marker : CA19.9 , CEA

TX không đánh giá được NX không thể đánh M0 không di căn

T0 không có bằng chứng giá M1 di căn xa
Tis tại chỗ N0 không hạch
T1 giới hạn tại ống mật vùng
T2 xâm lấn thành ống mật N1 hạch gần
T3 xấm lấn túi mât, tuỵ, tá tràng,
hoặc các cơ quan khác nhưng không
lien quan mạch máu
T4 mạch máu
Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 Any N M0
IV Any T Any N M1

Chống chỉ định PT triệt để

• Di căn ngoại vi 2 thùy gan
• Di căn ngoài gan
• Xâm lấn nhu mô 2 thùy gan
• Tắc ĐM gan chung
• Tắc thân TMC

Giải áp đương mật:

Vấn đề giải áp trước mổ thường được đặt ra khi:
• BN bị viêm đường mật
• BN bị suy thận
• BN mắc bệnh nội khoa, yếu, sdd,SGMD, không thể PT ngay
• Dự trù cắt phần lớn gan kèm u đường mật (phần gan lành tái tạo nhanh hơn nếu
không ứ mật
PP:
PTC  đặt catheter dẫn lưu qua chỗ hẹp
ERCP  đặt stent qua chỗ hẹp
 U BÓNG VATER
UNG THƯ BIỂU MÔ BÓNG VATER
Đại cương:
- Ung thư biểu mô-bóng Vater là một khối u ác tính hiếm gặp phát sinh trong vòng 2 cm
đầu xa của ống mật chủ, nơi mà nó đi qua thành tá tràng và đổ vào nhú tá.
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) là loại mô học thường gặp nhất .
- Nguyên nhân:
• Nguyên nhân của bệnh chưa được hiểu rõ.
• Bệnh nhân polyp tuyến gia đình (FAP) có nguy cơ cao có các khối u lành tính và
ác tính quanh bóng Vater.
• Có đến 50-90% bệnh nhân với FAP phát triển u tuyến tá tràng, chủ yếu tập trung
trên hoặc xung quanh nhú lớn.
Triệu chứng thực thể:
- Dấu hiệu Courvoisier: vàng da không đau kết hợp với túi mật to có thể sờ thấy.
- Sốt.
- Gan to
- Viêm tụy cấp,viêm tắc tĩnh mạch.
- Sờ thấy khối vùng thượng vị,hạch thượng đòn.

Cận lâm sang:

Xét nghiệm máu:
-Thiếu máu
-Tăng bilirubin (trực tiếp)
-Tăng alkaline phosphatase
-Tăng ALT và AST khi tắc nghẽn mật lâu dài
Elevation of AST is significantly more common in unresectable lesions (83%) than in
resected lesions (22%)
- Tăng amylase (30%)
- Rối loạn đông máu
Xét nghiệm nước tiểu:
-Có bilirubin trong nước tiểu
-Không có urobilinogen khi tắc mật hoàn
toàn
Hình ảnh học:
-Siêu âm bụng
-Siêu âm qua nội soi
-CT
-MRI,MRCP
-ERCP
-PTC
 K TÁ TRÀNG
Yếu tôs nguy cơ
• Tiếp xúc các chất gây ung thư , phóng xạ.
• Hút thuốc lá.
• Đa polyp gia đình.
• Hc Gardner.
• Hc Lynch.
• Hc Muir-Torre.
• Puetz-Jeghers.
• Crohn.
Chia giai đoan
4 giai đoạn chính:
• I : khu trú ở tá tràng.
• II : lan đến các mô lân cận : mỡ , dây chằng , cơ , các hạch bạch huyết.
• III : lan đến các cơ quan lân cận : dạ dày , hồi tràng , hỗng tràng , đại tràng.
• IV : lan tràn khắp ổ bụng hay cho di căn xa , gan , phổi , tụy , xương.
Triêu chứng cơ năng
• Đau bụng.
• Buồn nôn , nôn.
• Sụt cân.
• Vàng da.
• Xuất huyết tiêu hóa mạn , thiếu máu.
• Khối u ¼ trên phải.
Cận lâm sang
• Nội soi DD-TT + ST
• Siêu âm qua nội soi
• X quang DD cản quang
• CT-scan
Điều trị
1. Phẫu thuật: là pp ưu tiên trong điều trị K tá tràng . Gồm :
• Cắt bỏ toàn bộ khối tá tụy (Whipple).
• Cắt tá tràng theo từng đoạn.
2. Xạ trị và hóa trị không có hiệu quả rõ rệt trong điều trị K tá tràng nhưng có thể
kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân
K quanh vater
Nhiều nhất là K đầu tụy  K đoạn xa OMC  K vater  K tá tràng
SA  CT  MRI  nội soi dạ dày ống nghiêng. Ở BV GĐ ko làm nội soi ống nghiêng riêng lẻ, chỉ làm khi
có ERCP

Chẩn đoán
1. Chẩn đoán bằng hình ảnh học
 Khi kết quả CT-scan là mổ đc, thì
o Nếu u Vater, u tá tràng thì cho nội soi ống nghiêng để sinh thiết. Rồi mổ sau
o Nếu là u tụy, u đoạn cuối OMC thì sẽ nội soi thám sát. U còn cắt đc thì whipple; ko cắt đc
thì bấm sinh thiết thôi.
 Khi CT-scan nói ko mổ đc, thì ERCP để đặt stent dẫn lưu đường mật, sẵn sinh thiết luôn
(nhưng K tụy ko sinh thiết bằng cách này đc)
2. Hình ảnh ko chẩn đoán đc
 CT ko rõ thì ERCP chẩn đoán, sinh thiết. K tụy ko sinh thiết đc thì tìm hạch ngoại biên. Ko có
hạch luôn thì nội soi thám sát, sinh thiết lạnh, 30p sau có kết quả thì mổ luôn.
 Muốn sinh thiết lạnh thì phải báo trước với giải phẫu bệnh; do GPB làm sinh thiết lạnh buổi
sáng nên ta phải mổ sớm

Điều trị
1. Vitamin K1
Tắc mật 2 tuần là phải xài vitamin K1 2 ống/ngày tiêm bắp sâu, đến khi nào giải quyết đc tắc mật
thì thôi
2. Dẫn lưu đường mật
 Bili bình thường là 0.8-1.2. Bili >15 là phải dẫn lưu xuống <10. Do >15 tăng nguy cơ hủy hoại
tế bào gan, <10 an toàn cho gây mê
 Thường phải dẫn lưu 2 tuần – 1 tháng mới đạt mục tiêu
(trong slide ghi >20 mg/dl vẫn an toàn cho phẫu thuật, và ko nên đặt stent quá 2 tuần???)
 Phương pháp
o ERCP: stent rất mắc. Stent kim loại ít tắc hơn stent nhựa
o PTBD: ống gan > 10 mm
o Pezzer
Dẫn lưu ngoài lâu dài gây mất dịch mật
 Chọn lựa
o 1 BN dẫn lưu trong thời gian chờ Whipple: chọn dẫn lưu ngoài vì rẻ. Còn sang thì stent
nhựa
o 1 BN ko whipple đc, phải dẫn lưu đến khi chết
 Nếu tiên lượng sống >6 tháng: phẫu thuật nối mật ruột
 Sống <6 tháng, đặt stent kim loại. Khi BN ko đủ tiền đặt stent, thì có thể đặt dẫn
lưu ngoài, sau đó khuyên BN uống dịch mật

1 BN vàng da tăng dần trong 2 tuần, ngứa, phân bạc màu. Có thể U dạ dày, u Klatskin, u đại tràng
ngang…K vater và K đầu tụy xâm lấn tá tràng, thường bị thiếu máu do thức ăn đi qua, cạ vào, gây XHTH.
K quanh vater vẫn có thể sốt do viêm quanh u hay tắc mật gây nhiễm trùng (sốt trên nên vàng da lâu dài
trước đó). K vater: dễ bị nhiễm trùng hơn do thức ăn qua lại, cạ vào; K đầu tụy ít nhiễm trùng
Đối với 1 BN phải PTBD suốt đời, thì sau 1 tháng, bili giảm 75% thì coi như hiệu quả
K tuy
ĐẠI CƯƠNG
 Đa số K từ ngoại tiết: carcinoma tuyến tế bào ống tụy, chủ yếu ở đầu tụy và móc tụy, biệt hóa
kém đến trung bình. Phát hiện muộn, xâm lấn nhiều
 U đầu tụy thường nhỏ hơn thân và đuôi tụy (vì nó gây vàng da nên phát hiện sớm hơn thôi !!!)
 Đau thượng vị lệch phải lan sau lưng, ban đêm, tăng khi nằm, giảm khi ngồi. Đau do xâm lấn
 Nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu, ăn nhiều đạm hơn rau, ĐTĐ, viêm tụy mạn. ĐTĐ vừa làm tăng
nguy cơ K tụy, vừa có thể là biểu hiện sớm của K tụy (ĐTĐ mới phát hiện, khó kiểm soát đường
huyết)
 Tis : The tumor is confined to the top layers of pancreatic duct cells
T1 : Bướu dưới 2 cm
T2 : Bướu trên 2 cm còn nằm trong nhu mô tụy.
T3 : Bướu xâm lấn tá tràng, đường mật, mô quanh tụy.
T4 : Bướu lan tới dạ dày, đại tràng, lách, và các mạch máu lân cận.
N0 : Không có di căn hạch vùng. N1 : Có di căn hạch vùng.
M0 : Không có di căn xa. M1 : Có di căn xa.
T N M
Giai đoạn 0 Tis
Giai đoạn 1a T1
Giai đoạn 1b T2
Giai đoạn 2a T3
Giai đoạn 2b T1-3 N1
Giai đoạn 3 T4 Any N
Giai đoạn 4 M1

CHẨN ĐOÁN
SA  CT-scan  nội soi ổ bụng
Thấy u Xấm lấn Ưu điểm Nhược điểm
SA >2 cm Tại chỗ Tầm soát bệnh Chủ quan người đọc
vàng da Hơi trong đường tiêu hóa
SA qua <2 cm Hạch vùng và mạch máu Hướng dẫn  100% phát hiện u trong
nội soi  Đánh giá tính cắt sinh thiết khoảng 3 cm, còn khảo
được của u sát > 4 cm là thua
 Ko phân biệt được viêm
tụy mạn
 Ko phân biệt được hạch
viêm hay di căn
CT <1 cm Thấy hết  u cắt đc hay Phân biệt viêm
ko tụy mạn 77%
Nội soi Phát hiện 40% xâm lấn
ổ bụng ngoài tụy mà CT ko thấy
MRI : không hơn CT
PET: Khả năng phân biệt u lành và u ác. Dương giả còn cao.
CA 19.9: sau cắt u về bình thường sau 2 tuần
PHẪU THUẬT
Chỉ định phẫu thuật triệt để: giai đoạn I, II
- Tổng trạng bệnh nhân cho phép.
- Không xâm lấn mạch máu (diên cắt R0, hoặc R1 có hóa trị tân hỗ trợ).
Hóa trị tân hỗ trợ chỉ khoảng 15% đáp ứng
Đánh giá hình ảnh trước mổ
Cắt đc (R0) Ranh giới (R1) Tiến triển (R2)
ĐMMTTT Dính Xâm lấn
Thân tạng Dính Xâm lấn
Gan chung
TMMTTT Dính nối đc Dính ko nối đc
R0 bờ cắt không còn u
R1 bờ cắt còn u vi thể
R2 bờ cắt còn u đại thể
Chỉ định phẫu thuật nối tắt (mật ruột, vị tràng): giai đoạn III, IV
1. Phẫu thuật triệt để
Khi mổ mục đích chính để lại tụy là duy trì chức năng nội tiết, tránh tiểu đường. nếu cột ống tụy thì bị
thiếu men tiêu hóa, có thể bù dễ bằng đường uống nên không quá quan trọng; tuy nhiên nếu nối ống
tụy được thì vẫn nối
 U đầu tụy: u nhỏ xa tá tràng: có thể chỉ cắt đầu tụy; nhưng xử lý rất phức tạp nên Whipple hết đi
 U đầu tụy lan thân và đuôi tụy: cắt hết tụy (gây tiểu đường khó trị; hi vọng có mô tụy lạc chỗ ở
nơi khác)
 U thân, đuôi tụy: Cắt thân đuôi tụy.
 Nạo hạch: tụy, tĩnh mạch cửa, môn vị
Hạch tụy: động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đm thân tạng, vị tá, hạch dọc đm lách
2. Phẫu thuật nối tắt
 Nối mật ruột
o Dùng cho BN có tiên lượng sống >6 tháng (đã giải thích ở trên)
o Có thể nối ống mật chủ hoặc túi mật với hỗng tràng; ko nối với tá tràng do K làm tắc tá
tràng. Dùng túi mật để nối dễ hơn (do dãn lớn, nằm nông hơn). Do bn cũng ko sống lâu nên
dùng túi mật tiện hơn, nhưng ống túi mật phải ko bị tắc.
o Nếu bn chưa bị tắc tá tràng, nhưng bị tắc mật phải nối mật ruột, thì trong phẫu thuật nối vị
tràng luôn (do sau này nếu K làm tắc tá tràng thì mổ lại rất khó; bn đã suy kiệt)
 Nối vị tràng: tránh hội chứng quai đến: nối 2 quai hỗng tràng với nhau bằng miệng nối Braunn,
ngoài ra còn tránh trào ngược thức ăn. Nối hỗng tràng trước đại tràng ngang để tránh ứ đọng

HỖ TRỢ
Gemcitabine 6 chu kz có cải thiện DFS. 5-FU (20%) và xạ trị
Hiện nay: Gemcitabine kết hợp nab paclitaxel hay elortinib. FOLFIRINOX (5-FU, Irinotecan, oxaliplatin)

Yếu tố tiên lượng

Độ biệt hóa
Độ lớn u >3 cm
Di căn hạch
Tế bào ung thư ở diện cắt.

Whipple
Tủy: mở bụng ra ko thấy: phải mở dây chằng vị đại tràng, sau đó kéo dạ dày lên, kéo đại tràng xuống 
vào hậu cung mạc nối
Phân biệt tụy với các mô màu vàng khác trong bụng:
- Mỡ (trong mạc treo, mạc nối): màu vàng trong, không dễ chảy máu # tụy màu vàng ngà, dễ chảy máu
- Tuyến thượng thận
Móc tụy có mạch máu nuôi riêng, khó mổ
Tụy dính vào thành sau ổ bụng bởi mạc dính, muốn tách ra dùng thủ thuật Kocher: rạch mạc treo D2 tá
tràng vào thành sau (rạch quá bờ của TM chủ dưới), bóc cả khổi tá tụy ra

Cắt 4 vị trí, dùng 3 miệng nối

Ba thì mổ chính
Đánh giá khả năng cắt u
Cắt khối tá tụy
Nối lại.

1. Đánh giá khả năng cắt u

Thám sát đánh giá di căn
Bộc lộ vùng tuỵ
Mở dây chằng vị đại tràng
Hạ góc gan
Kocher
Phẫu tích OMC và các động mạch
Phẫu tích OMC: Phẫu tích OMC thường dễ: do ống dãn to, không nhiễm trùng, ko dính
Phẫu tích mạch máu (TM cửa) và cắt động mạch vị tá
Tách tĩnh mạch cửa khòi tụy

2. Cắt khối tá tụy

Cắt dạ dày ở hang vị
Cắt túi mật ngay chỗ đổ của ống túi mật và cắt OMC cách u 2cm
Cắt tụy ngang mức tĩnh mạch cửa: Sau cắt phải sinh thiết mặt cắt liền
Cắt quai hỗng tràng đầu tiên: cách góc Treitz 10-20cm

3. Khâu nối
 Nối tụy hỗng tràng:
 o Miệng nối dễ xì nhất trong 3 miệng nối (gót chân Achi).
o Ống tụy thường nhỏ (<=3mm). Trong u thường ống tụy dãn ra 5-8mm. Nếu phẫu thuật: ống
tụy > 5mm là dễ khâu; < 5mm khó khâu (khi đó có thể cắt vát ống tụy). Nếu ống tụy nhỏ quá,
ko thấy có thể chùm cả đầu tụy vào đường tiêu hóa
o Nối tụy dạ dày: dạ dày dày hơn, khi nối vùi sâu được hơn, ít xì hơn; nhưng nối vào hỗng
tràng đúng sinh l{ hơn
 OMC - hỗng tràng.
 Vị tràng

Biến chứng
 Chảy máu sau mổ
o Sớm là trước 5 ngày, muộn là sau 6 ngày.
o Trong ổ bụng: từ ĐM vị tá, gây bệnh ảnh xuất huyết nội. Tùy mức độ, có thể can thiệp nội
mạch hay mổ bụng
o Trong ống tiêu hòa: từ miệng nối tụy > miệng nối vị tràng. Nội soi ống tiêu hóa để cầm máu
o Điều trị bảo tồn trước Thất bại sẽ mổ.
 Xì miệng nối tụy 20%
o Liên quan: kích thước ống tụy, mô tụy. Mô tụy mềm và kích thước dưới 3mm rò cao
Nối ống tụy niêm mạc ruột ít rò hơn nối mặt cắt tụy tiêu hóa.
Nối tụy vào dạ dày ít rò hơn
o Amylase dịch dẫn lưu vào ngày HP3 sẽ >3 lần giới hạn trên
o Gây VPM khu trú, toàn thể, áp xe tồn lưu
 Chậm thoát lưu dạ dày 15%
o Bảo tồn môn vị cao hơn qui ước.
o Nguyên nhân do cắt nhánh môn vị của dây TK X.
o Dùng Erythromycin, nối hỗng – hỗng tràng.

1 case sốt liên tục sau mổ, ngày HP3 thì bụng đề kháng, siêu âm có ổ tụ dịch, dẫn lưu dịch vàng trong.
Nghĩ xi tụy nên đi mổ. Mổ ra thấy ổ dịch đó là máu nên là hoại tử tụy, ko phải xì
Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Đức
Lớp Y2008B- Tổ 11

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên ệnh nh n: Nguyễn Vũ Hùng Giới tính:Nam Sinh năm: 1960 (53 tuổi)
Nghề nghiệp: làm nông.
Địa chỉ: Hàm Thuận Nam – Bình Thuận
Thời gian nhập viện: 9 giờ ngày 23/12/2013
hoa Gan ật T y 4 3 - Bệnh viện Chợ Rẫy.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng a ngứa.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh 3 tu n ệnh nh n hai:
Cách nhập viện 3 tu n người nhà thấy ệnh nh n ắt đ u vàng a vàng mắt.
Vàng a ngày càng tăng n an đ u vàng da nhẹ ở mặt ngực àn tay sau đó vàng sậm
màu tăng n hắp người èm với đi tiểu vàng sậm như nước trà lượng hông đổi so với
ình thường (#1,5l/ngày) và tiêu ph n ạc màu. Bệnh nh n ngứa nhiều toàn th n không
ngủ được đến hám tại ệnh viện đa hoa Bình Thuận được siêu m chẩn đoán theo õi
u quanh óng Vater chưa điều trị gì đặc hiệu sau đó chuyển ệnh viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình ệnh ệnh nh n mệt mỏi chán ăn ăn cảm giác hông tiêu s t
6kg trong 1tháng (từ 64 xuống 58 g) hông đau ng hông nôn ói hông sốt.
Tình trạng l c nhập viện:
ạch 100 l ph. Huyết áp 110/60 mmHg. Th n nhiệt 37 đ C.Nhịp thở 16 l/ph
Da niêm vàng. Tim đều phổi hông ran. B ng mềm.
IV. TIỀN CĂN:
1.Bản th n:
Bệnh lý:
Cách 20 năm ệnh nh n sốt éo ài được chẩn đoán sốt rét tại ệnh viện huyện
điều trị thuốc hông rõ thì có hết sốt, trong 5 năm đ u sốt tái phát nhiều l n mỗi l n điều
trị tại ệnh viện huyện sau 5 năm đó thì không còn tái phát.
Cách 15 năm ệnh nh n mệt mỏi ăn uống hông ngon được chẩn đoán viêm gan
siêu vi B tại ệnh viện đa hoa Bình Thuận điều trị thuốc trong vòng 6 tháng, tái khám
2-3 l n, không rõ đã điều trị hết hay chưa nhưng hông có triệu chứng mệt mỏi chán ăn
vàng da hay phù.
hông tiền căn đái tháo đường hông có triệu chứng uống nhiều ăn nhiều tiểu
nhiều s t c n nhiều trước đ y.
Không ệnh lý đông máu hông tiền căn chảy máu hó c m.
Không ệnh lý tim mạch tăng huyết áp thiếu máu cơ tim hông suyễn lao, ướu
giáp.
hông ị ứng thuốc thức ăn. hông ùng thuốc gì éo ài.
hông ăn gỏi sống hông thường xuyên ăn ốc hông nuôi chó mèo hông xổ
giun thường xuyên.
Thói quen:
H t thuốc lá 3 gói ngày trong 40 năm.
Ít uống rượu. Thường xuyên uống ia 1-2 l n tu n mỗi l n uống 10-15 chai.
2.Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan đái tháo đường tăng huyết áp lao.
hông ai ị mất vì ệnh lý gan mật ệnh lý ung thư đường tiêu hoá.
V. KHÁM:
hám l c 15 giờ ngày 25 12 2013 ( 2 ngày sau nhập viện)
1.Tổng quát:
Bênh nhân tỉnh tiếp x c tốt.
Sinh hiệu: ạch : 80 l n ph t. Nhịp thở: 20 l n ph t.
Huyết áp: 100/60 mmHg. Th n nhiệt: 370 C.
Thể trạng trung ình chiều cao 1 64m nặng 58 g B I 21 5 g m2
Vàng a sậm niêm vàng.
Vết cào gãi nhiều sẹo gãi toàn th n.
hông phù hông xuất huyết a niêm. Không lòng bàn tay son.
2.Đ u mặt cổ:
C n đối.
ết mặc mắt vàng sậm.
ôi hông hô lưỡi hông ơ niêm mạc ưới lưỡi vàng.
Tuyến giáp hông to.
Hạch cổ hạch thượng đòn hông sờ chạm
3.Lồng ngực
C n đối i đ ng đều theo nhịp thở hông sao mạch.
Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái Hardzer (-), iện đập 1x1
cm nhịp tim đều t n số 86 l n ph t T1 T2 đều , không m thổi.
Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, m phế ào êm ịu hông nghe rale ệnh lý.
4.B ng:
-C n đối tham gia thở tốt hông chướng hông è 2 ên hông tu n hoàn àng hệ.
-Âm ru t 4 l n ph t
B ng mềm ấn hông đau. Sờ thấy m t hối hình u c ở vùng ưới hạ sườn phải cách
ờ sườn hoảng 10 cm ích thước hoảng 4x5 cm, giới hạn há rõ ề mặt láng mật đ
mềm ấn hông đau liên t c với ờ ưới gan i đ ng theo nhịp thở nghĩ nhiều là t i
mật.
- hông gõ đ c vùng thấp.
-Gan: ờ ưới gan cách ờ sườn hoảng 10 cm tại đường trung đòn phải ờ trên gan ở
hoang liên sườn 4 đường trung đòn chiều cao gan hoảng 20 cm. Bề mặt gan láng mật
đ mềm ấn hông đau. Rung gan (-). Nghiệm pháp ấn ẽ sườn (-).
-Lách không to.
-Chạm thận (-). C u àng quang (-).
-Hạch ẹn hông sờ chạm.
5.Th n inh cơ xương hớp:
Cổ mềm hông ấu th n inh định vị.
Tứ chi c t sống hông iến ạng hông giới hạn vận đ ng.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nh n nam 53 tuổi ệnh 3 tu n nhập viện vì vàng da và ngứa có các triệu chứng:
Triệu chứng cơ năng:
Vàng a tăng n. Tiểu vàng sậm.
Ph n ạc màu. Ngứa.
 Ăn uống ém. S t c n nhanh.
Triệu chứng thực thể:
Da niêm vàng sậm. Nhiều vết cào gãi toàn th n.
Gan to. T i mật to.
Tiền căn:
Viêm gan siêu vi B.
Sốt rét.
H t thuốc lá.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1.H i chứng vàng a tắc mật.
2.Gan to t i mật to.
3.S t c n nhanh.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tắc mật o u quanh bóng Vater/ theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.
Chẩn đoán ph n iệt:
Tắc mật o sỏi đoạn cuối ống mật chủ.
IX. BIỆN LUẬN:
- Bệnh nh n nam 53 tuổi nhập viện vì ngứa có a niêm vàng sậm nước tiểu vàng sậm
tiêu ph n ạc màu. Đ y là các triệu chứng điển hình của h i chứng vàng a tắc mật. Đề
nghị làm xét nghiệm Biliru in TP TT GT. Nếu có tăng Biliru in trong đó Biliru in TT
chiếm ưu thế thì hẳng định h i chứng vàng a tắc mật.
- Bệnh nh n lớn tuổi có hội chứng vàng da tắc mật, gan to, túi mật to. Các nguyên
nhân có gặp là:
1.U quanh bóng vater: vàng a trên ệnh nh n này là vàng a sậm vàng a tăng
n trong 3 tu n → chứng tỏ vàng a này tình trạng tắc mật từ từ tăng n từ nhẹ đến
nặng. Hơn nữa m t ệnh nh n nam lớn tuổi (>40), h t thuốc lá èm tình trạng s t c n
nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nh n ác tính. Nên các ệnh lý u quanh óng vater
nghĩ nhiều nhất. U quanh óng vater gồm 4 ệnh: U đ u t y, u bóng vater, u đường mật,
u tá tràng.
Về ịch tễ u đ u t y thường gặp nhất ế đến là u óng vater – u đường mật u tá tràng
rất hiếm gặp. Bốn ệnh lý này hông thể ph n iệt được trên l m sàng nên em đề nghị
làm: Siêu m ng CTscan ng chậu cản quang n i soi ằng ống soi nghiên sinh
thiết CEA CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị c thể.
2.Sỏi đường mật (sỏi đoạn cuối ống mật chủ) m t ệnh nh n lớn tuổi vàng a tắc
mật tăng n thì sỏi đường mật là nguyên nh n thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nh n
o sỏi thì có những điểm hông hợp lý như ệnh nh n hông đau vùng thượng vị hạ
sườn phải vàng a o sỏi thường là vàng a l c tăng l c giảm ở ệnh nh n này là vàng
a tăng n. Ngoài ra cũng hông thể giải thích được tình trạng s t c n nhanh của ệnh
nh n này. Đề nghị siêu m ng CT-scan ng chậu cản quang để chẩn đoán ph n iệt.
3.Bệnh lý từ ống tiêu hóa: hông nghĩ đến vì n hông rối loạn tiêu hóa (tiêu
chảy táo ón ph n ất thường) không uồn nôn và nôn trước đ y chưa từng ị ệnh lý
gì về ống tiêu hóa. Nếu m t hối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc x m lấn
đường mật thì hối u này đã phát triển m t thời gian ài và ich thước của nó phải lớn.
Tuy nhiên trên l m sàng hông sờ thấy được u ở vùng ng.
(U gan: không nghĩ. Mặc dù bệnh nhân có tiền căn viêm gan B trước đây (đây là nguyên
nhân thường gặp của ung thư gan nguyên phát) nhưng đây là lần vàng da đầu tiên, nếu
viêm gan gây ung thư gan thì phải diễn tiến diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư
gan, bệnh nhân sẽ có vàng da kéo dài trước đây, khám thấy hội chứng suy tế bào gan và
tăng áp lực cửa. Ngoài ra, nếu u gan thì không giải thích được túi mật to.)
X. ĐỀ NGHỊ CLS
Thường quy:
Công thức máu. Đông c m máu
Xét nghiệm men gan: AST ALT
Bilirubin TP, TT, GT. Ion đồ.
Bun, Creatinin. Đường huyết.
Tổng ph n tích nước tiểu.
XQuang ngực thẳng. ECG
Chẩn đoán
Siêu m ng.
Xét nghiệm CEA CA19-9, AP, GGT.
CT ng chậu cản quang.
N i soi ằng ống soi nghiêng sinh thiết (ERCP)
XI. T QU CLS: (23/12)
1.Bilirubin total 39,52 mg/dL
Bilirubin direct 21,69 mg/dL
Bilirubin indiret 17,83 mg/dL
=> Biliru in tăng ưu thế trực tiếp phù hợp với vàng a tắc mật.
2.Siêu m ng
Dịch ổ ng: hông. Dịch màng phổi: hông
Gan: không to? ờ góc gan (T) tù cấu tr c thô đ echo ém.
Tĩnh mạch cửa: hông ãn. Tĩnh mạch gan: hông ãn
Nhánh gan (P) dãn. Nhánh gan (T) dãn
T i mật: hông to hông thấy sỏi vách mỏng có ùn
Ống mật chủ: ãn # 20mm đoạn cuối hó hảo sát
Lách: chưa thấy ất thường
Thận P Thận T
ích thước: ình thường. ích thước: ình thường.
Cấu tr c: ph n iệt tủy vỏ rõ Cấu tr c: ph n iệt tủy vỏ rõ
Đ echo: ình thường Đ echo: ình thường
Bàng quang: chưa thấy ất thường. Tiền liệt tuyến: chưa thấy ất thường
Ống tiêu hóa: chưa thấy ất thường.
ết luận:
Viêm gan mãn?
Giãn đường mật trong và ngoài gan.
Bùn t i mật.
=> siêu m giãn đường mật trong ngoài gan nghĩ o nguyên nh n nào đó g y tắc phía
ưới tuy nhiên o hông tìm được nguyên nh n o hạn chế của siêu m trong hảo sát
đoạn cuối ống mật chủ đồng thời hám l m sàng phát hiện gan t i mật to nhưng siêu
m hông ghi nhận nên đề nghị xét nghiệm Ctscan.
3.CT ng
Gan: to, không thấy ất thường đậm đ nhu mô gan trên phim ãn đường mật trong và
ngoài gan. T i mật ích thước # 4x13 cm vách hông ày hông sỏi hông ịch quanh
t i mật.
Ống mật chủ ãn chỗ r ng nhất # 2 5 cm. Hẹp O C chỗ đổ vào nh Vater.
T y tạng: ống Wirsung giãn.
Lách: ình thường. Thận: chức năng và cấu tr c 2 thận ình thường. Các mạch máu:
Đ C ng ình thường T C ưới ình thường.
ết quả:
Dãn đường mật trong và ngoài gan
Hẹp O C chỗ đổ vào nh Vater
Dãn ống tuỵ.
=> Siêu âm không phát hiện gan to t i mật to giữa ết quả CTscan và siêu m thì tin ết
quả CTscan (hơn nữa hi hám thấy gan to t i mật to.)
4.N i soi:
Bệnh nh n nằm sấp mặt nghiêng phải.
Đặt máy n i soi qua miệng đến D2 tá tràng.
Nh Vater phồng to precut thông vào đường mật.
Nhánh gan P ãn nhẹ hông sỏi. Nhánh gan T ãn nhẹ hông sỏi.
T i mật hông hiện hình. Ống mật chủ ãn 20mm óng Vater có u # 6-7mm. Sinh thiết.
iểm tra thấy mật thoát tốt qua precut.
Công thức máu:
Số lượng tế ào ết quả Trị số ình thường Đơn vị
RBC 4,47 (4,2-5,4) M/µL
HGB 137 (120-170) g/L
HCT 39,1 (34-50) %
MCV 87,4 (80-99) fL
MCH 30,6 (27-31) pg
MCHC 350 (315-355) g/L
PLT 291 (150-400) K/dL
WBC 12,09 (4-11) K/dL
%NEUT 78,1 (45-75) %
%LYMP 6,4 (20-40) %
%MONO 1,8 (4-10) %
%EOS 11,7 (0-7) %
%BASO (0-1,5) %
=> hông thiếu máu tiểu c u trong giới hạn ình thường ạch c u tăng nhẹ ưu thế
neutro nghĩ do ?
Sinh hoá:
Xét nghiệm ết quả Trị số ình thường Đơn vị
ALT 78 (0-41) U/L
AST 30 (0-37) U/L
=>Tăng ALT nhẹ phù hợp trong ệnh cảnh vàng a tắc mật
PT(TQ) 18,7 (10-13) giây
PTbn PT chứng 1,44 (<1,2)
APTT bn 33,6 giây
Fibrinogen 1,96 (2-4,0) g/L
 => Xét nghiệm đông c m máu ình thường
Các xét nghiệm tổng ph n tích nước tiểu trong giới hạn ình thường XQ ngực thẳng
ECG chưa phát hiện ất thường.
XII. CHẨN ĐOÁN ÁC ĐỊNH:
Tắc mật o u óng Vater ùn t i mật theo õi viêm gan siêu vi B mãn.
XIII. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
N i hoa: Bổ sung các xét nghiệm Ion đồ BUN creatinin CEA CA19.9 đường huyết
prealbumin máu.
N ng đỡ tổng trạng.
Ngoại hoa: Phẫu thuật Whipple.
C Thể
Amigold 8,5% 800ml, TT XXX giọt ph t.
NaCl 0,9%, TT XXX giọt ph t.
Vitamin K1, 2 ống tiêm ắp
Vitamin B complex, 1 viên x 2 uống.
Chăm sóc cấp 3
XIV. TI N L NG
Phẫu thuật Whipple là m t phẫu thuật lớn thời gian mỗ éo ài có thể trên 5 tiếng.
Bệnh nh n này:
-Tình trạng inh ưỡng còn tốt tổng trạng há: B I 21 5 g m2.
-Chức năng thận và chức năng gan còn ình thường.
- hông ệnh lý n i ngoại hoa hác đi èm. hông tình trạng nhiễm trùng.
-Vàng a tắc mật đã được giải quyết tạm thời ằng ERCP.
-Hình ảnh CTScan và n i soi thì thấy hối u còn nhỏ chưa x m lấn các tạng và
các mạch máu xung quanh.
=> Tiên lượng ệnh nh n có thể chịu được cu c mỗ. Cắt được hối u. Tuy nhiên trong
mổ c n ch ý tránh các iến chứng thường gặp mà nguy hiểm nhất là phạm vào đ ng
mạch mạc treo tràng trên đòi hỏi e ip mổ phải có inh nghiệm cao trong phẫu thuật cắt
hối tá tuỵ.
Về hậu phẫu tỷ lệ iến chứng của phẫu thuật Whipple cao #30% trong đó thường
gặp là iến chứng xì miệng nối tuỵ-ru t thường xảy ra ngày thứ 3-5 sau mổ trong mổ
c n h u nối cẩn thận giải áp trong lòng ống tiêu hoá đặt ống ẫn lưu ổ ng c n phải
theo õi sát lượng ịch từ ống ẫn lưu nếu nghi ngờ iến chứng thì làm xét nghiệm
amylase máu amylase ịch ống ẫn lưu nếu có xì ò thì mỗ lại sớm tỷ lệ mỗ lại # 3%.
Tiên lượng g n- tỷ lệ tử vong là hoảng 3-4% tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%.
 BỆNH ÁN

I. Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Thị Tr. Giới: Nữ Tuổi: 62
Nghề nghiệp: Nội trợ Lên trình chứ ko phải lên đọc.
Mở đầu: bn nữ, 62 tuổi, đến
Địa chỉ: TP Vũng Tàu, Tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu khám vì..
Ngày giờ nhập viện: 18 giờ, ngày 11 tháng 10 năm 2018
Phòng 8, khoa Ngoại Gan Mật Tụy, BV ĐHYD TP.HCM
II. Lý do nhập viện: Bệnh viện Lê Lợi chuyển tuyến với chẩn đoán giãn đường mật trong gan
chưa rõ nguyên nhân.
III. Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh:
CNV 16 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ, uống thuốc hạ sốt (không rõ loại) thì sốt giảm nhưng sau
Không được viết tắtđó sốt lại, sốt liên tục (không rõ nhiệt độ), kèm ớn lạnh, ho khan. Sốt diễn tiến tăng dần
trong 4 ngày sau đó.
CNV 12 ngày, bệnh nhân sốt cao, kèm ho khan tăng, không đáp ứng thuốc hạ sốt → Nhập
viện Lê Lợi, chẩn đoán Viêm phổi, điều trị không rõ trong 12 ngày.
CNV 5 ngày (bệnh nhân đang điều trị ở BV Lê Lợi), bác sĩ khám phát hiện bệnh nhân vàng
da, vàng mắt tăng dần, kèm tiểu vàng sậm, ngứa cả người cả ngày, khoảng 2 ngày sau đó đi
phân bạc màu, đóng khuôn, 1 lần/ngày. Bệnh nhân sốt giảm còn 38oC, ớn lạnh, liên tục,
không còn ho khan. Ghi triệu chứng là da vàng, mắt vàng
Ghi vàng da là hội chứng rồi
CNV 1 ngày, bệnh nhân được chụp CT-scan bụng, thấy bất thường đường mật nên được
chuyển lên BV ĐHYD.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân chán ăn (1 bữa ½ chén), sụt 2 kg/16 ngày, đầy bụng, khó
tiêu sau ăn, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không khó thở, không đau ngực.
Sinh hiệu lúc nhập viện:
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Diễn tiến sau nhập viện:
-N1-4 sau nhập viện: vẫn còn sốt 38oC, ớn lạnh, hết ho khan, các triệu chứng
vàng da, tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa không thay đổi
-N5: bệnh nhân đi phân có ánh vàng trở lại, sốt giảm
IV. Tiền căn:
1/Bản thân:
CNV 5 năm, bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi,
được phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở BV ĐHYD TP.HCM.
CNV 7 tháng, bệnh nhân vàng da, sốt, đau hạ sườn phải, được chẩn đoán Viêm tụy cấp –
Sỏi OMC – Viêm đường mật – ĐTĐ2 – THA, điều trị ERCP lấy sỏi ở BV ĐHYD
TP.HCM, điều trị + tái khám THA/DTD2 ở bệnh viện Lê Lợi đều đặn.
Chưa ghi nhận tiền căn chích ngừa viêm gan B, không truyền máu gần đây.
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, các bệnh lý huyết học.
Không đồ sống, không sổ giun định kì.
Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
2/Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường.
V. Lược qua các cơ quan: 15/10/2018
Tim mạch, hô hấp: không đau ngực, không khó thở, không ho.
Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn, tiêu phân hơi vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày.
Tiết niệu: nước tiểu vàng sậm, lượng bình thường.
Thần kinh: không cổ gượng, không dấu thần kinh định vị.
Cơ, xương, khớp: không đau chi, các khớp, không yếu liệt.
Khám chỉ cần khám và ghi cái cần thiết thôi, không ghi các cơ quan khác
VI. Khám lâm sàng: 15/10/2018 cũng được, ko khám mà ghi --> gian dối xảo trá =.=
1. Tổng trạng:
19.5 kg/m2 da
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Cân nặng: 47kg, chiều cao: 1m55 → BMI: 19.5 kg/m2. Thể trạng trung bình.
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Tại sao khám vàng thì xem mắt và lưỡi
Môi không khô, lưỡi sạch. Mắt thì nền trắng, nhưng nhiều mạch máu
Kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, da vàng. Lưỡi thì lớp thượng bì mỏng, ít mạch máu
Niêm mạc mắt nhợt.
 Không u vàng, ban vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da, không sao mạch, không lòng bàn tay son, không
ngón tay dùi trống.
2. Khám vùng:
a.Đầu – mặt – cổ:
Cân đối, tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
Hạch thượng đòn và hạch nách không sờ chạm.
Không TMCN, phản hồi bụng – cảnh (-).
b. Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
*Tim mạch:
Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2.
Không rung miêu, không ổ đập bất đường.
Hardzer (-), không dấu nảy trước ngực.
Tần số: 80 lần/phút, đều. T1, T2 rõ. Không âm thổi.
*Phổi:
Rung thanh đều bên.
Gõ trong khắp phổi.
Âm phế bào êm dịu 2 phế trường. Không rale.
c. Bụng:
Cân đối, di động khi thở, có 3 sẹo mổ cũ vùng thượng vị 1cm, hông phải 1cm, rốn 1cm,
không u, không tuần hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch vùng bụng.
Không ai gõ trong khắp bụng cả.
Ấn không điểm đau, sờ không thấy u bụng. Nên ghi gõ trong vùng rốn.
Khám ấn kẽ sườn (+) thì ko làm rung gan,
Gõ trong khắp bụng. Gõ đục vùng thấp (-).
ấn kẽ sườn (-) thì mới làm rung gan. Thứ tự
Gan, lách không sờ chạm. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-). ghi cũng z
Tương tự: chạm thận, bập bềnh thận, rung
Thận: rung thận (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-). thận
d. Thần kinh – cơ – xương khớp: cổ mềm, không sưng nóng, đỏ, đau các khớp.
VII. Tóm tắt bệnh án:
 Bn nữ 62 tuổi, nhập viện vì bệnh viện Lê Lợi chuyển tuyến do bất thường đường mật, bệnh
16 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
Da vàng sậm, tiểu vàng sậm, ngứa, phân bạc màu
Chán ăn, ăn khó tiêu
Không đau bụng
Sốt liên tục 38oC
TCTT:
Kết mạc mắt vàng, niêm mạc mắt nhợt
Không sờ thấy u vùng bụng
Tiền căn:
Cắt túi mật cách đây 5 năm
7 tháng trước, viêm tụy cấp – sỏi OMC – viêm đường mật – THA – ĐTĐ đã ERCP lấy sỏi
VIII. Đặt vấn đề:
1/Hội chứng vàng da tắc mật Bệnh mãn đi kèm thì ko cần đặt riêng vấn đề
2/THA Nên ghi là bệnh đi kèm: THA, ĐTĐ2 đã ổn
3/ĐTĐ2 Ghi chẩn đoán là Sỏi OMC - Viêm đường mật - THA -
ĐTĐ
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Do bệnh nguyên là Sỏi, gây biến chứng viêm đường mật
Viêm đường mật cấp do sỏi – THA – DTD Chứ ko có viêm đường mật nào gây sỏi
ý thầy là cái nào biến chứng của của bệnh thì ghi sau
X. Chẩn đoán phân biêt:
Viêm đường mật cấp do hẹp đường mật sau ERCP – THA – DTD
Viêm đường mật cấp do u quanh bóng Vater – THA – DTD
U quanh bóng vater – THA – ĐTĐ
XI. Đề nghị cận lâm sàng: Đọc CLS thú vị đây: 1 là đọc theo bảng chữ cái tiếng việt, 2 là đọc tiếng anh
CRP: 1 cờ rờ phi, 2 si r: pi
-CLS chẩn đoán: AST: 1 a sờ tờ, 2 ei ết ti quá mệt mỏi
.Viêm đường mật: CTM, CRP, AST, ALT, GGT, ALP, Creatinin, BUN, PT, INR,
SAB / MRCP / CT-scan bụng – chậu có cản quang, Albumin
.Sỏi OMC: SAB / MRCP
.U quanh bóng Vater: CT-scan bụng – chậu có cản quang, MRI, siêu âm qua nội
soi dạ dày tá tràng
Biện luận theo style thầy Đạt thì chỉ biện luận lâm sàng, ko dựa vào CLS
Theo style thầy Tuấn thì: bệnh này, ai đến khám cũng làm combo bili, GGT, siêu âm. Lúc biện luận lấy LS + CLS biện
luận lun 1 lần, bỏ qua bước trước gan, tại gan.

-CLS thường quy: ECG, XQ phổi, TPTNT

XII. Biện luận lâm sàng:
-Bệnh nhân có da vàng, kết mạc mắt vàng, tiểu vàng sậm nên có hội chứng vàng da.
Không ghi "không nghĩ". "Không nghĩ" là cái xàm nhất trên đời,
-Vàng da có 3 nhóm nguyên nhân: chuyện gì cũng có thể xảy ra, nên mình ghi "ít nghi", nghĩ nhiềũ.
1/Vàng da trước gan: không có ngứa và tiêu phân bạc màu → Không nghĩ
2/Vàng da sau gan: bệnh nhân có ngứa, tiêu phân bạc màu, da vàng sậm nên nghĩ thuộc
nhóm vàng da sau gan. Hạch gây tắc mật: tùm lum thứ trên đời, hạch lao, K dạ dày di căn hạch, K đại tràng di
căn hạch, lymphoma, AIDS/HIV. Nên mình chỉ biện luân cái thường gặp thôi.
-Viêm đường mật: thỏa tiêu chuẩn A (sốt 38oC), và tiêu chuẩn B (BN có vàng da sậm)
nên nghi ngờ có viêm đường mật → Đề nghị CLS trước tiên là SAB
-Sỏi đường mật: bệnh cảnh không điển hình với tam chứng Charcot, không đau bụng,
không nôn, sỏi đường mật ít khi gây phân bạc màu do ít tắc nghẽn hoàn toàn (chỉ 10% tắc nghẽn
hoàn toàn), tuy nhiên bệnh nhân có tiền căn sỏi ống mật chủ nên không loại trừ
-Hẹp đường mật do biến chứng của ERCP: có nghĩ
-K đường mật: thường vàng da tăng dần trong thời gian dài, kèm sụt cân, bệnh nhân LS
không phù hợp → Ít nghĩ
-U quanh bóng Vater: thường bệnh sử vàng da tăng dần kéo dài, vàng da sậm, tiêu phân
bạc màu, BN NV ngày thứ 7 ở BV Lê Lợi bác sĩ mới phát hiện vàng da nên có thể trước đó
không có vàng da → Ít nghĩ K tá tràng thì u nhỏ chèn dzô đường mật cũng gây tắc mật rồi,
+K đầu tụy: không loại trừ không cần u bự hẹp tá tràng đâu.

+K bóng vater: khám thấy thiếu máu nên có nghĩ, dù không ghi nhận các đợt vàng
da tăng dần từng đợt
+K tá tràng: thường bệnh nhân sẽ có triệu chứng hẹp tá tràng nên không nghĩ.
3/Vàng da tại gan: nghĩ tới khi đã loại trừ vàng da sau gan
-Xơ gan: không nghĩ do không thấy HCSTBG: lòng bàn tay son, ngón tay dùi trống, sao
mạch, không xuất huyết da niêm, phù chân, không hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to,
tuần hoàn bàng hệ, báng bụng.
-Áp xe gan do vi trùng: không nghĩ do gan không to đau, rung gan (-), AKS (-).
-K gan: thường không gây vàng da
-Viêm gan cấp
XIII. Kết quả CLS:
1. Vàng da?
11/10 (ngày NV) 18/10
Bilirubin toàn phần (mg/dl) 9.68 12.35
Bilirubin trực tiếp (mg/dl) 5.84 6.94
➔ Bilirubin toàn phần > 2mg/dl → tăng bilirubin
➔ Bilirubin TT/TP > 50% → tăng bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế
➔ Phù hợp đến nguyên nhân vàng da sau gan và tại gan.

2. Viêm đường mật?

-Theo TG2018:
.A:
.Bệnh nhân có sốt 38oC
.WBC = 5.52 G/L (không thỏa), có thể do đã dùng kháng sinh, CRP 2.3
mg/dl (không thỏa)
.B:
.BilirubinTT tăng >= 2 mg/dl
.AST = 91 U/L, ALT = 178 U/L: thỏa tăng gấp 1.5 lần giá trị bình thường
trên
.GGT, ALP: không thấy kết quả
.C: hình ảnh học có giãn đường mật hoặc chỉ điểm nguyên nhân
Phản âm dầy + bóng lưng --> sỏi Nếu cơ chế tạo sỏi do hẹp đường mật (sỏi ứ
-Siêu âm bụng: Phản âm kém --> u đọng) thì kích thước nhỏ <7mm
GAN: Không to, bờ đều, gan phải có vài nốt phản âm dày d</= 7mm.
Các TM trên gan và TM cửa bình thường.
ĐƯỜNG MẬT: Trong và ngoài gan giãn, không sỏi. Ống mật chủ d# 18 mm, đoạn cuối có cấu
trúc phản âm kém, giới hạn rõ KT # 15 x 13mm.
TÚI MẬT: Không thấy (đã cắt)
LÁCH: Không to, đồng nhất.
TỤY: Không to, đồng nhất. Ống tụy chính d# 4mm.
Thận phải: Kích thước: bình thường. Phân biệt vỏ - tủy rõ, không ứ nước, có sỏi d# 4mm, và
nang d# 4mm.
Niệu quản phải: Không giãn. Thượng thận: không thấy.
Thận trái: Cấu trúc và kích thước: bình thường. Phân biệt vỏ - tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.
Niệu quản trái: Không giãn. Thượng thận: không thấy.
BÀNG QUANG: Thành đều, lòng phản âm trống.
TỬ CUNG & 2 PHẦN PHỤ: Tư thế và kích thước bình thường (theo tuổi).
CÁC BỘ PHẬN KHÁC: Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy gì lạ.
Dịch màng phổi (-).
→Gan có nốt phản âm dầy → Đề nghị CT-scan bụng có cản quang

7 tháng trước, bn bị sỏi OMC, gây giãn đường mật, đến giờ thì chưa chắc hẹp lại đâu.
Nên siêu âm hiện tại thấy giãn, chưa chắc là giãn mới hay giãn cũ
 →Ống mật chủ 18mm (> 7mm): là có dãn, tổn thương đoạn cuối ống mật chủ có thể là
sỏi, khối u… vẫn chưa kết luận được trên siêu âm bụng
→Dãn ống tụy chính 4mm (> 3mm): nguyên nhân tắc nghẽn có thể nằm dưới chỗ đổ vào
của ống tụy
-Vậy bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn TG18 về viêm đường mật, chưa xác định được do sỏi
hay khối u

3. Phân độ nặng viêm đường mật:

-Viêm đường mật Grade I: không HHA, không SHH, không RLTG, INR 0.96, PLT 315
G/L, không thiểu niệu, Creatinin 0.85 mg/dl, WBC = 5.52 G/L, tuổi 62, sốt < 39oC, Bilirubin TP
> 5mg/dl (thỏa), Albumin máu 32.2 g/l Độ nhạy MRI ở vn thấp hơn nước ngoài do máy ở VN chụp
-Nghĩ viêm đường mật Grade I còn chậm, bn nín thở ko đủ lâu
Ngta chụp MRI trực tràng do nó cố định
4. Nguyên nhân của viêm đường mật: Ko chụp MRI đại tràng do nó co bóp liên tục
-MRCP: để loại trừ sỏi ống mật chủ
Mô tả hình ảnh GAN
Không lớn, bờ đều. Không thấy bất thường tín hiệu nhu mô gan.
ĐƯỜNG MẬT - TỤY
- Đường mật trong gan giãn nhẹ, không sỏi.
- Ống mật chủ d # 17mm, có vài sỏi đoạn sau tụy d </= 7mm, hẹp đoạn cuối và không thấy
hình ảnh sỏi tại vị trí hẹp.
- Tụy không to. Bờ dưới đầu tụy có ổ bất thường kt # 12 x 16mm, tín hiệu thấp trên T1Ws,
cao nhẹ trên T2Ws, sáng nhẹ trên Diffusion, bắt thuốc kém từ trong thì động mạch, chưa thấy
xâm lấn ra ngoài tụy. Giãn ống tụy chính d </= 7mm, không thấy sỏi tụy.
TÚI MẬT
Túi mật không thấy.
CƠ QUAN KHÁC
Không thấy hình ảnh bất thường các tạng khác trong ổ bụng.
Không thấy dịch tự do trên phim.
Vài hạch rốn gan kt </= 10 x 17mm.
→ Sỏi ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan do hẹp đoạn cuối ống mật chủ,
nghi ngờ u đầu tụy, gây giãn ống tụy và giãn đường mật, vài hạch lớn nhẹ vùng rốn gan.
-CT-scan bụng có cản quang:
Gan và đường mật :
- Gan : Không to, bờ đều.
- Nhu mô gan : Nốt nhỏ hạ phân thùy VI đồng đậm dộ mạch máu trên các thì khả năng u
mạch máu #7mm
- Đường mật : Đường mật trong gan 2 bên giãn. Ống mật chủ giãn đều #17mm, không
sỏi cản quang, đoạn cuối hẹp lại không thấy tổn thương \ choán chổ
 - Túi mật : Đã cắt
Tụy :
- Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tuỵ. Ống tụy chính #3mm
Lách :
- Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.
Thận và niệu quản :
- Nang thận phải #5mm
- Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.
Mạch máu :
- Không thấy bất thường mạch máu trên phim.
Hạch :
- Không phát hiện hạch to trên phim.
Ghi nhận khác :
- Thoái hóa cột sống thắt lưng
→Nốt ở gan gợi ý u mạch máu
→Không thấy hạch di căn, không ghi nhận u trên CT-scan, nhưng trên MRI (kích thước
12x16mm). Nghi ngờ K đầu tụy giai đoạn cT1N0M0
5/Khác:
-Lipase máu không tăng
-HBsAg 0.6 ÂM TÍNH S/CO <1
-Anti-HCV 0.03 ÂM TÍNH S/CO <1

XIV. Chẩn đoán xác định:

-Viêm đường mật cấp Grade I – Sỏi OMC – Theo dõi K đầu tụy – THA – DTD
Sỏi OMC, viêm đường mật grade I - THA - ĐTĐ2
XV. Điều trị:
Ghi Cephalosparin trước,
Bệnh nhân viêm đường mật grade I theo hướng dẫn TG18, nguyên tắc điều trị: Metronidazole sau do phải đánh
+Kháng sinh: Metronidazole + Cephalosporin thế hệ 3 (Sulperazole) con vi khuẩn thường gặp trước
+Điều trị nâng đỡ: giảm ngứa, hỗ trợ dinh dưỡng, ổn định HA, đường huyết
+Điều trị căn nguyên:
-Dẫn lưu đường mật: Đã ERCP 1 lần rồi, đã cắt cơ vòng nên lần 2 làm rất dễ

.ERCP đặt stent: nguy cơ thất bại cao do bệnh nhân đã từng được ERCP,
nguy cơ u gây tắc nghẽn stent sau đó
.Nếu ERCP thất bại thì làm PTBD: dẫn lưu và bơm rửa đường mật mỗi
ngày
-Xác định chính xác K đầu tụy: siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng kèm sinh thiết
qua ngã nội soi
 -Phẫu thuật Whipple cắt khối tá tụy
XVI/Tiên lượng:
-K đầu tụy giai đoạn 1 cT1N0M0 nên tiên lượng sống 5 năm sau mổ là 25%
Thầy Tấn giải đáp thắc mắc 7/11/2018

Thực quản:
- K tquan:, nghẹn tăng dần trog tgian ngắn (ông già)
Nhiều cách chia: tq cổ-ngực-bụng, tq ngực chia 1/3 trên, giữa (đáng lo nhất, có carina sợ bị xâm
lấn, đg thở phía trc là sụn phía sau là màng mỏng manh dễ lủng), dưới. Cắt toàn bộ TQ, dùng dạ
dày nối lên.
Nếu cắt không được thì mở nuôi ăn (di căn xa, u xâm lấn mạch máu, tạng xquanh)
Mở dạ dày nuôi ăn sinh lý hơn mở hỗng tràng: có túi chứa bơm 1 lần nhìu food được, có acid dễ
loét ntrung chân ống  mở càng cao càng tốt
- Co thắt tâm vị: lúc nghẹn lúc không (tương tự cô gái đỏng đảnh :v). Ng lớn tuổi có co thắt tâm vị.
Đtri:
Nong: phải còn tương đối thẳng trục, nếu TQ uốn hình bít tất thì ống soi không xuống được, k
bơm hơi bóng được.
PT
DẠ DÀY:
K dạ dày: sang thương nghi ác tính mà chỉ cần cắt bán phần dưới thì cứ mạnh dạn cắt nếu chưa đủ gpb.
Nếu cắt toàn bộ thì đợi gpb hẵng làm (hậu quả lớn). PT miles, cắt toàn bộ Thực quản cũng cần bằng
chứng gpb
- Cắt được thì cắt, k được thì nuôi ăn.
- Nếu có di căn bụng r mà nếu cắt bán phần dứoi được thì cứ cắt để làm sạch, giảm kluong bướu,
tăng hiệu quả hoá trị
- Có di căn bụng, phải cắt toàn bộ thì nên xem xét, có biến chứng này kia thì làm, không thì mở
nuôi ăn
Hẹp môn vị:
- Đtri biến chứng và bệnh gốc (K or loét). Loét thì nối vị tràng, K thì cắt được thì cắt
ĐƯỜNG MẬT
Sỏi túi mật:
- STM không trchung: ko cần làm gì. Sợ nhỏ lọt qua omc, sợ to vì có mối lhe vs K túi mật. Mổ khi:
đtđ, thuỷ thủ viễn dương nên mổ. Đtri: cắt túi mật or để theo dõi.
- STM có trchung: phải mổ
- VTMC do sỏi: mổ cấp cứu
- VTMM do sỏi: giống sỏi có trchung, SÂ vách dày cũng phải cắt (khó do nó xơ dày)
Polyp túi mật:
- Cđoan dựa vào siêu âm (khối bám thành túi mật khi xoay trở bn)
- Cdpb: tinh thể cholesterol bám thành.
- Polyp thật > 1cm thì nên mổ
- STM + polyp (kích thước 2 cái này bnhiu cũng kệ) thì mổ đi có nguy cơ hoá K
- K túi mật cắt khác phải xén thêm vào rốn gan…
Sỏi đường mật:
Ngoài gan: ÔGC, ÔMC
- Tam chứng charcot
- TG2018
- Đtri: ERCP (phải tiếp cận được nhú, thường chưa cắt dạ dày, nếu nối billroth I thì xuống được, II
thì không xún được; có khi tiếp cận được nhú mà k đặt được). Mở omc lấy sỏi thì ít chết, ercp dễ
ded do viêm tuỵ cấp.
- Ercp cắt vách chung  dễ viêm tuỵ, thủng tá tràng, phải ktra lipase lại, bụng mềm,...
 - Đặt Kehr: bình thg cơ Oddi đóng, ăn trog dạ dày mới mở, pxa túi mật cơ vòng, có cck pz, túi mật
nhũ tương hoá chất béo. Mật xuống không được do Oddi đóng, nó dội ngược lại lên túi mật.
- Bình thường dịch mật 800-1200ml, túi mật 30- 60ml cô đặc lại. Đặt Kehr để nó không xì.
- Thươnfg để Kehr 2w r rút, có 4 tiêu chuẩn rút kehr tự kiếm
Cách khác:
 Xẻ chủ mô gan lấy sỏi
 Đưa ống nội soi mềm lấy sỏi

K GAN:
- K gan không cần bằng chứng gpb, Chỉ cần HAH
- RFA hiện nay tính là dtri triệt căn luôn: tạo nhiệt, đối vs protein thì biến tính k hồi phục
- Đưa năng lượng vào các phân tử chuyển động nhanh ma sát tạo nhiệt  chín từ trog ra (Tương
tự Microwave). RFA đốt vừa vừa hoy chứ nó thành than là sóng không txuc được nữa. Multi tip.
Khối u gần mạch máu lớn thì không làm được do nó dẫn nhiệt, ở bề mặt cũng k được do nóng
vỡ ra.
- TACE: K có nhìu bàng hệ thì vô ích do máu nuôi dồi dào (đặc điểm lớn của K gan tăng bắt thuốc).
- Tối ưu: ghép gan. Hiếm, tỉ lệ tái phát K trên gan ghép cao.
ÁP XE GAN:
- 5cm trở lên thì nên chọc hút.
- Soi tươi, cấy gram, huyết thanh chẩn đoán.
- Chỉ mổ khi bể trog bụng.
K ĐẠI TRÀNG:
- RL đi tiêu phải sinh thiết
K TRỰC TRÀNG:
- Ngoài di căn như đại tràng còn di căn hạch bẹn  nhớ khám hạch bẹn, chụp mri chậu ktra
- Nếu xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF +), phải hoá xạ trc, chỉ cải thiện mổ, trchung.
- Cắt trước: tạo miệng nối (cắt trc thấp:sợ dễ xì do không có thanh mạc, ng ta thường làm mở hồi
tràng ra da, nếu dưới có j thì không dám đóng lại)
- HMNT: đưa đại tràng ra da tháo lưu phân, thay thế chức năng hậu môn.
1. ERCP:
- Endoscopic Retrograde Cholangio- Pacreaticgraphy: chụp mật tụy
ngược dòng qua nội soi
- Biến chứng:
+ Viêm tụy cấp 3-7%
+ chảy máu 2%
+ thủng tá tràng 1%
+viêm đường mật ngược dòng
+kẹt rọ
2. PTC, PTBD:
- PTC: Percutenuos Transhepatic Cholangiography: chụp đường mật
xuyên gan qua da
- PTBD: Percutenuos Transhepatic Biliary Dranage: dẫn lưu đường mật
xuyên gan qua da
- Biến chứng: chảy máu, chảy mật vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc
mật
3. CEA: carcino embryonic antigen: kháng nguyên ung thư bào thai
bình thường < 10 ng/ml
4. CA 19.9: carcinoma antigen 19.9: kháng nguyên ung thư 19.9
5. HER2: human epidermal growth factor receptor 2 : thụ thể yếu tổ tang
trưởng thượng bị người type 2
Xét nghiệm HER2 có 2 cách: hoá mô miễn dịch IHC và lai tạo hoá huỳnh
quang FISH.
Theo khuyến cáo thì ung thư dạ dày thường được chẩn đoán ở giai đoạn
tiến triển, xét nghiệm HER2 được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân di
căn, tiến triển ở giai đoạn chẩn đoán.
Trastuzumab là kháng thể đơn dòng kháng thụ thể HER2, liệu pháp này
khiến bệnh tiến triển chậm hơn, phối hợp vs hoá trị cho kết quả tốt hơn.
6. AFP: alphafoeto protein , bình thường < 10 ng/ml
7. Các thuốc dung trong bệnh trĩ

Các loại thuốc uống hướng tĩnh mạch (Daflon, Ginkgo Forte,…) có thể
làm giảm các triệu chứng bệnh trĩ (xếp loại B theo Y học chứng cứ). Các
loại thuốc này thường là chọn lựa đầu tiên trong điều trị bệnh trĩ.- Thuốc
tọa dược và kem bôi tại chỗ thường được phối hợp với thuốc uống. Chưa
có công trình nào chứng minh tính hiệu quả được y học chứng cứ công
nhận.

Thuốc điều trị táo bón: Khi điều trị, các thầy thuốc thường chú ý đến việc
điều trị các rối loạn lưu thông ruột như tiêu chảy và táo bón. Các khuyến
cáo khi sử dụng thuốc trị táo bón là nên dùng thuốc tạo khối phân (bulking
 agents) và tránh sử dụng các loại thuốc nhuận tràng (laxative) và thuốc xổ
(purgative) vì sẽ làm tăng triệu chứng trĩ.

8. MSCT: multi slice computed tomography : xquang cắt lớp vi tính đa lớp
cắt
9. MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatogram: chụp cộng hưởng từ
đường mật
10. EUS: endoscopic ultrasound : nội soi siêu âm
11. PET CT: positron emission tomography : chupk positron cắt lớp
12. EMR: Endoscopic Mucosal Resection: Cắt bỏ niêm mạc đường tiêu hóa qua
nội soi
13. ESD: Endoscopic Submucosal Dissection: cắt dưới niêm mạc qua nội soi
14. Các kiểu nối ruột
CT
 Thì ĐM: lách rằn ri, thận mờ. Thì TM: thận sáng
 Nước: 0 Hf. Khí -1000 Hf. Xương 1000 Hf
 Nhu mô 0-100 Hf. Cửa sổ chụp ở BV GĐ <140-200 Hf. Khi cửa sổ càng rồng thì phân biệt đậm độ tổ
thương trên nhu mô càng khó
 Thâm nhiễm mỡ xung quanh tổn thương: tia tia, thành mờ
 Ống tụy bình thường ko thấy. Thấy là đã dãn rồi
 Hạch di căn: (vị trí, hình dạng, kích thước, 1-1), gần cơ quan bị K, tròn, nhỏ, chỉ xuất hiện trong 1 lát
cắt, đi chung 1 đám.

K trực tràng
BN nữ 83 tuổi, 2 tháng nay bị bón, bữa nay đi tiêu ra máu đỏ tươi, lượng ít. BN sụt cân nhiều. Nhập cấp
cứu thì sinh hiệu ổn, thăm khám hậu môn trực tràng có trĩ, rút găng ko có máu. Bác sĩ chẩn đoán trĩ,
theo dõi 12 tiếng, ko chảy máu nữa thì cho về
 Sut cân: phải hỏi ăn đc ko, có thèm ăn ko. Đừng lấy lý do ko rõ ràng (ko sụt cân) để loại trừ K
 BN này lớn tuổi, sụt cân, thay đổi thói quen đi tiêu thì phải cho nội soi. Trong trường hợp này, đi tiêu
máu đỏ tươi thì có thể chỉ trực tràng (ống cứng, 30 cm), có thể tầm soát 60% K. Có thể cho về nhưng
phải dặn dò tái khám để nội soi
 BN này sinh hiệu ổn (chứng tỏ lượng máu đã mất ko ảnh hưởng), máu ko tiếp tục chảy sau khi theo
dõi 12h  có thể cho về. Nhưng phải coi nhà ở đâu, bà sống chung với ai, người đó có đủ hiểu biết
để chăm sóc bà ko
 Máu đỏ tươi, bao ngòai phân, tiếp tục nhỏ giọt sau khi đi tiêu: trĩ
Máu lẫn trong phân: chứng tỏ máu chảy trong lòng ruột

Vết thương bụng

2 vơ chồng cãi nhau. Chồng đánh vợ, vợ đâm chồng 2 nhát: 1 ở phía trước-ngay hạ sườn trái, 1 ở phía
sau-ngay dưới xương sườn 12 trái, cách cột sống #10cm. Vợ bị tạm giam, người nhà đưa chồng vào viện.
Khám thì BN tỉnh, chỉ đau ở vết thương. Siêu âm có tụ máu sau thận, lách, dưới gan, TDMP trái. Cho nội
soi thám sát. Máu đông ở lách, máu ko đông ở gan
 Phải khai thác thật kỹ hoàn cảnh: để bik vợ có mún giết chồng luôn hay ko, trước giờ vợ có dã man
vậy ko…Ngoài ra nếu BN mới bị đâm cách đây 10p mà BN nhợt nhạt thì coi chứng trúng ĐM lớn
 TDMP có thể do vết thương ở chân cơ hoành gây tràn máu hay tụ dịch sau thận gây TDMP phản
ứng. Nội soi ổ bụng muốn thấy đc cơ hoành phải vén đại tràng ngang, thận…khá khó. Đánh giá lợi
hại: nếu TDMP nặng thì làm, ko thì thôi ko kiểm tra cơ hoành, chỉ nội soi tạng trong ổ bụng. Vết
thương cơ hòanh chỉ hết chảy máu, ko bao giờ tự lành. Về sau có thể gây thoát vị hoành
 Máu đông ở lách, máu ko đông ở gan  nguồn gốc chảy máu là ở lách
CT-scan lách phải đọc ở thì TM. Đọc ở thì ĐM, lách sẽ có hình rằn ri, ko bik bất thường hay ko

VRT
BN nam 22 tuổi. Đau thượng vị rồi xuống hố chậu phải. Đau âm ỉ, ko thành cơn. SA ra VRT, bạch cầu tăng
cao, CRP ko tăng. Tự nhiên BN giảm đau rồi hết hẳn.
 Phải làm sao? Thăng khám trực tràng tìm dấu VPM để đi mổ, hoặc chụp CT. Nếu tất cả đều bình
thường thì theo dõi tiếp 6h, nếu đau lại là VRT, đi mổ thôi. Nếu sau 6h vẫn ko đau thì cho thử lại
CTM, CRP
 Tại sao CRP ko tăng? CRP tăng sau 6-12h khi có viêm mô cấp tính. Có thể BN đến sớm nên chưa tăng
 Tại sao BN hết đau? Nhiều trường hợp BN đau 2 thì: ban đầu đau kéo dài trong nhiều giờ rồi giảm
(hay hết đau luôn) nhưng VRT vẫn tiến triển. Khi đau trở lại sẽ dữ dội hơn, đó là lúc ruột thừa vỡ
1 BN khác
 Điểm Mac-Burney nằm ngoài hố chậu (P). Phải ghi ấn đau ¼ dưới (P)
 Thang điểm VRT Alvado
 Coi chừng đau bụng do ngộ độc chì ở công nhân, người làm bình ắc quy
 Có thể đặt 2 ống DL ở HC (P) và túi cùng Douglas
Thầy Thành
 VRT thủng sau 48-72h (70-80%).

Vàng da sau K gan

BN nam 52 tuổi, vàng da 2 tháng
TCCN: tiểu vàng sậm, vàng da, vàng mắt, tiêu phân bạc màu, ngứa ít, đau âm ỉ hạ sườn P, sụt 2kg/2
tháng. TCTT: vàng da, gan to, móng sọc, niêm nhạt. Đã cắt dạ dạ vì K cách nay 9 tháng, hóa trị 8 lần.
 Chẩn đoán ở BN này
K gan: vàng da, gan to, đau hạ sườn P là các triệu chứng rất trễ rồi. Ít nghĩ lắm
K dạ dày di căn hạch nhóm 12: nghĩ nhiều nhất
 BN này đc làm PTBD. Để làm gì: giảm tắc mật  cải thiện chức năng gan, bớt ngứa  cải thiện chất
lượng sống, ngừa NTĐM

Viêm túi mật mạn

BN nam 33 tuổi đau hạ sườn P 3h, nhập cấp cứu. BN đau 1 tuần rồi, giờ đau lại. Khám: Murphu (+), túi
mật to. Tiền căn: 3 tháng trước cắt ruột thừa.
Chẩn đoán sơ bột: VTM cấp giờ thứ 3
Chẩn đoán phân biệt: viêm dạ dày
CTM: BC 7.88, neu 64.8%
SA: túi mật bề ngang 3 cm, thành dày 10 mm, có sỏi ở phễu, có u cơ tuyến
 Murphy: hạ sườn P giao với bờ ngoài cơ thẳng bụng
 Túi mật căng to thì ấn đau nguyên vùng hạ sườn P rồi, làm Murphy chi nữa. Cấp trên nền mạn thì
mới Murphy (+) do túi mật teo, khó sờ tới, phải nhờ gan đẩy xuống mới sờ đc
 BN đau cả tuần rồi, ko sốt sao VTM cấp đc. SA phù hợp với VTM mạn  chẩn đoán XĐ: cơn đau
quặn mật/VTM mạn, sỏi TM, u cơ tuyến TM
 U cơ tuyến: lành tính, lắng đọng cholesterol thành túi mật, gây dày thành TM vùng đáy, hình đuôi
sao chổi
 Xử trí: cắt túi mật chương trình. Để làm gì? Để tránh biến chứng VTM cấp
 Mổ vào, sợ gì?
 Chảy máu (ĐM túi mật)
 Rò mật: tổn thương ống mật chủ, cột ống túi mật ko chắc, có ống mật dẫn vào giường mật
 Hẹp đường mật
 Thủng tạng lân cận: tá tràng
 Càng VTM mạn, càng dính vào OMC, coi chừng có HC Mirrizi, nên xét nghiệm bilirubin trước mổ.
Nhưng nghĩ bili ko tăng đâu, vì trên SA, đường mật ko giãn
Case khác: 1 BN VTM cấp mức độ 1, nhập viện cấp cứu ngày thứ 7. Đáng lẽ theo tokyo guideline thì sẽ
điều trị kháng sinh và theo dõi để mổ cắt chương trình. Nhưng BN này đc mổ cấp cứu luôn vì chờ đến
thứ 5 mới duyệt mổ, 2 tuần sau mới mổ, lâu quá. Nên nếu lúc cấp cứu có phòng mổ thì mổ luôn cho BN

Hậu phẫu
 Sốt sau cắt nối đại tràng: xì miệng nối, áp xe tồn lưu, viêm phổi-tiết niệu-tắc TM
 Biến chứng sau mổ rò hậu môn: chảy máu. Dặn BN xuất viện phải ở gần bệh viện không quá 2h đi xe,
khi máu chảy lênh láng ướt quần là phải nhập viện liền. 30% RHM sẽ tái phát sau mổ
 Biến chứng sau mổ cắt RT nội soi
 Liệt ruột <48h: khám nhu động ruột, coi bản tường trình coi kiểm soát góc RT tốt chưa, thử ion đồ.
Nếu mọi thứ bình thường thì cho thuốc tăng nhu động: neostigmine hoặc prostigmine 0.5 mg tiêm
bắp hoặc vincomid (metoclopramid). Nếu bản tường trình ghi kiểm soát góc RT chưa tốt thì cho
thuốc tăng nhu động sẽ nguy hiểm
 Nếu >48h thì coi chừng TR sớm sau mổ, phải cho CT. TR sớm là trước 30 ngày
 Áp xe tồn lưu: nếu ở túi cùng Douglas sẽ gây đi cầu lắt nhắt
 Ống foley: mổ mở thì ngày 2 rút, mổ nội soi thì ngày 1 rút
 Sau mổ, BN thèm ăn lại, là dấu hiệu hồi phục

Xì miệng nối ĐT, HP 5

BN đc mổ chương trình cắt ĐT trái do u, nối lại liền trong 1 thì mổ. Sau mổ BN sốt 38-39oC, bụng đề
kháng nhẹ, dẫn lưu ra dịch mủ, ngày 3 thử CRP là 180 mg/L. Đến ngày 5 thì dẫn lưu ra phân  xì miệng
nối, mổ cấp cứu, làm hậu môn nhân tạo
 Chẩn đoán xì miệng nối
o Lâm sàng: sốt, đề kháng bụng, dẫn lưu bất thường
o CRP >150 mg/L thì rất có thể đã xì miệng nối
o Nếu SA sẽ thấy tụ dịch ở mệng nối. Nhưng HP sớm thì có liệt ruột sau mổ, hơi nhiều, SA ko tốt.
Vậy CT-scan là tốt nhất
Ở BN này dẫn lưu ra phân rồi, viêm phúc mạc rồi, CT làm gì nữa, mổ cấp cứu đi. BN này chẩn đoán
trễ, đáng lẽ ra ngày thứ 3 khi có triệu chứng lâm sàng, CRP tăng cao thì nên SA hay CT đi
 1 BN chỉ rò, áp xe thôi thì có thể đánh kháng sinh và chọc hút. Chứ xì phân ra khoang PM rồi thì mổ
 Muốn làm miệng nối trong cùng 1 thì mổ, phải coi
1. Yếu tố tại chỗ: (sao mày ko cắn vú tao): sạch, máu, kỹ thuật, viêm, tắc
 Máu nuôi: mặt cắt ruột chảy máu đỏ, kiểm tra cung ĐM Riolan
 Kỹ thuật làm
 Ko căng: ruột nối di động đc
 Ngoài ra còn có: lòng ruột sạch, ko viêm, ko tắc nghẽn đầu xa
2. Yếu tố toàn thân
 THA, ĐTĐ: xơ vữa ĐM
 Suy dinh dưỡng
 Corticoid, NSAiDs
 COPD: PaO2 thấp

TR HP 10 (thầy Thành)
BN nữ mổ mở u nang buồng trứng. HP3 thì xì hơi đc, cho ăn cháo lỏng, rồi cho về. HP10, BN bị đau quặn
cơn chừng 1p, các cơn cách nhau #5-10p, có nôn dịch vàng. Lúc đầu có tiêu lỏng, sau đó bí đại tiên, vẫn
trung tiện được. XQ có mực nước hơi ruột non. Chẩn đoán TR non do dính, mổ nội soi cấp cứu
 Ở BN này phải phân biệt liệt ruột kéo dài hay TR sớm sau mổ. Vậy phải ghi kỹ bệnh án những ngày
HP 3-10
 Có nhiều hơi trong ruột là TR đến sớm và nhẹ. BN càng đến trễ, càng ít hơi
 BN tiêu lỏng coi chừng thoát vị Richter
 Chẩn đoán TR non thì đau là quan trọng nhất. Đau có chu kz chỉ có thể là TR non, do đám rối TK nội
tại ruột khiến ruột tăng co bóp. Còn đau quặn mật, niệu quản thì cơn đau kéo dài hơn nhiều, chỉ đơn
thuần là do căng chướng. TR non thì đau vùng rốn, chứ đau nguyên bụng al2 coi chừng có biến
chứng rồi đó (hoại tử, thủng gây VPM)
 Phân biệt xoắn và bít: xoắn sẽ đau dữ dội
 TỔNG TẠNG PHẢI GHI THÊM TƯ THẾ
 XQ bình thường: ko có hơi ở ruột non, có hơi ở ruột già. TR non thì XQ ngược lại: mất hơi RG đầy hơi
RN. Còn tư thế nằm thì thấy ruột dãn >3cm. Liệt ruột thì có hơi ở RN và RG
 Chỉ CT-scan khi hình ảnh TR trên XQ ko rõ ràng hoặc tìm nguyên nhân ( như lồng ruột). Chứ xoắn rồi
thì mổ đi chứ CT chi nữa
 Case này mổ sớm vì càng để lâu ruột càng chướng, khó vô trocar
 BN này mổ u nang buồng trứng. Mổ dưới khung chậu thường tắc hồi tràng
 TR do dính có thể thử test prostigmine

TV bẹn
BN nam, xơ gan child B, K gan đa ổ, phát hiện khối ở bẹn P 6 tháng trước, lúc có lúc ko, 2 tháng nay thì
lúc nào cũng có, 1 ngày trước nhập viện thì sưng, đỏ, đau.
 TV bẹn kẹt rồi thì ít khi bị nghẹt. Nên 2 tháng trước có thể là dịch ổ bụng nhiều quá, nên khối thoát
vị còn hoài, nong ống bẹn ngày càng to ra , 1 ngày nay mới là ruột chui xuống
 SA bẹn bùi là bao gồm doppler lun rồi
 TV bẹn nghẹt đến sớm trước 6h, mới cố gắng điều trị nội (nằm chổng mông, thuốc dãn cơ…), rồi đẩy
ruột lên (bằng tay, ko mổ). Chứ đến trễ thì đi mổ để kiểm tra ruột hoại tử ko, rồi mới dám đẩy lên
 BN này nếu chỉ TV, ko bị nghẹt thì ko mổ đâu do xơ gan gây giảm tổng hợp collagen, dù dùng lưới
ghép, cũng ko lành đc

Áp xe gan
Fontan chỉ 40%
Áp xe gan do amip: khởi phát sốt cao, hết thuốc hạ sốt thì sốt lại. Khi gan hoại tử thì hết sốt. Phải chọc
mủ, soi tươi
Nhỏ: điều trị nội
Lớn hay có biến chứng vỡ thì mổ

Áp xe túi thừa
1 BN nam, trẻ tuổi, đau âm ỉ 1/2 bụng (P), kéo dài 2 tuần  NV. Siêu âm ra hình ảnh tụ dịch len lỏi các
quai ruột. Tiền căn: có những đợt đau như vậy nhưng nghĩ là đau dạ dày nên ko đi khám
 Túi thừa: viêm rồi có thể tự hết. Nên BN sẽ có tiền căn đau nhiều lần như vậy. Khi có biến chứng mới
đến khám. Khi đó, nhiều khi túi thừa bị áp xe hóa, tiêu hủy hết rồi. Mình cũng ko bik bệnh gì
 BN trẻ: đau lặp đi lặp lại: coi chừng lao
 Nếu nghi u đại tràng ở người trẻ thì phải hỏi tiền căn gia đình
 Siêu âm ra hình ảnh tụ dịch len lỏi các quai ruột mà tự nhiên hôm qua BN đau đột ngột dữ dội hơn
thì nghĩ áp xe túi thừa vỡ. Còn nếu BN vẫn ổn thì nghĩ PỨ viêm đang khu trú lại, sắp thành áp xe
 Trên SA phải coi bờ áp xe rõ hay ko, áp xe cách thành bụng trước bao nhiêu cm, cái gì xung quanh áp
xe, còn ruột thừa thì sao. Để coi có chọc hút đc ko
 Ko thấy rõ các yếu tố trên thì cho CT. Trên CT thường thấy nhiều túi thừa
 Điều trị: bảo tồn (cho kháng sinh), chọc hút, mổ dẫn lưu
 Chỉ định bảo tồn: thể trạng BN, vách mỏng, size < 3cm
 Dẫn lưu: giải quyết trước tình trạng nhiễm trùng, có thời gian tìm tiếp nguyên nhân. Tốt hơn al2 phải
đi mổ cấp cứu trên 1 BN đang nhiễm trùng
 Mổ: dẫn lưu sạch hơn, có thể tìm nguyên nhân
 Phân độ dính: coi slide của Phước

K đại tràng mà ho đàm phải coi chừng di căn phổi

K trực tràng phải chia 1/3 trên, giữa, dưới.
Tắc ruột do u ĐT (T) nếu ĐT trên u còn tốt thì có thể cắt nối 1 thì luôn
K gan vỡ xuất huyết nội: có thể mổ khâu cầm máu rồi cắt u, hoặc làm tắc mạch trước để cầm máu, sau
đó mổ sau
Amylase bình thường là 100. VTC khi tăng trên 3 lần
Thủng loét thì trong mổ sẽ bơm blue methylene để biết lỗ thủng vít chưa
Mổ cắt TM mà phải cột ống túi mật dãn thì nguy cơ sỏi OMC cai
ĐM gan nuôi đường mật, TM cửa nuôi nhu mô gan. K gan nuôi bởi ĐM thì mới làm TACE đc, còn K gan
nuôi ởi TM cửa (di căn từ đại tràng) thì nhạy với hóa trị
CT gan: bình thường đậm độ gan <lách, thì TM gan=lách. CT ko tiêm thuốc thì HCC sẽ giảm đậm độ. Gan
nhiễm ỡ: thì TM gan < lách
BN Nguyễn Thị Ánh
- Nếu BN có di căn phúc mạc lúc nội soi ổ bụng, nhưng u ở 1/3 dưới thì có thể phẫu thuật làm sạch cho
BN (cắt bán phần dưới dạ dày, nối billroth 2) để cải thiện chất lượng cuộc s61ng, sợ sau này hẹp môn vị
- Nhưng BN Ánh thì u ở 1/3 trên-giữa dạ dày, muốn làm sạc thì phải cắt toàn bộ dạ dày. Đây là 1 thủ
thuật lớn, biết BN qua khỏi ko, mà cũng ko điều trị tiệt căn đc bệnh, nên thôi mỡ hồng tràng nuôi ăn cho
nhẹ nhàng
K gan
 Phải cắt gan theo HPT
 RFA gần mạch máu thì máu dẫn lưu nhiệt, khiến nhiệt độ ko đủ
 Tế bào gan rất thích lipodol nên pha chất diệt tế bào K vào lipodol rồi chích vào
 K ở 1 thùy sẽ di căn qua thùy khác bằng đường TM cửa. 1 BN K gan P, ta cho TACE và tắc TM cửa gan
P. Sau đó chờ gan T lớn lên (tái khám sau 2 tuần), sẽ cắt gan P đi. Nhưng coi chừng bên T bị K rồi mà
ko thấy trên hình ảnh học  phải test lipiodol
 Khi BN phải TACE cầm chừng suốt đời, thì sẽ TACE mỗi 2 tháng do thể trạng BN ko chịu nổi thuốc cản
quang đâu mà làm 2 lần TACE sát nhau

K gan đa ổ
HBV thường gây K 1 ổ, có thể xuất hiện bất cứ giai đoạn nào. Khi K đa ổ mà do HBV thì sẽ có 1 ổ chính và
nhiều ổ phụ, và ổ chính đó phải xâm lấn TM cửa
HCV phải diễn tiến qua viêm gan, xơ gan rồi mới tới K
K đa ổ mà do di căn thì chỉ mổ, bóc ổ đó ra thôi. Còn K đa ổ nguyên phát thì phai cắt hạ phân thùy

K gan-a Luân
 Chẩn đoán: yếu tố nguy cơ + AFP + h/ả học. YTNC có ứ sắt di truyền
 HPT sau: 6-7, HPT trước 6-7, HPT giữa: 4, HPT bên: 2-3
 Tại sao lại chia phân thùy gan theo TM trên gan và TM cửa? vì nó ít biến thể
 Trên hình CT các lát cắt thấp thì TM trên gan rất mảnh mai
 80% máu nuôi gan từ TM cửa
 TOCE=TACE=cTACE: pha thuốc vào chất dầu (lipiodol)
 DEBTACE: drug eluting beads: hạt tải thuốc, ko dùng lipiodol

Phần còn lại-a Luân

 Lách huấn luyên lympho B, cắt xong dễ nhiễm phế cầu
 Dấu thoát mạch: 1 đốm sáng giống đậm độ mạch máu, nằm giữa vùng vô mạch
 Xơ gan phải có THBH mới bị bệnh não gan
 Stent ERCP chỉ 10 cm. U trên OTM là trên 10 cm, phải dẫn lưu PTBD thôi. Stent kim loại ko phủ thì K
xâm lấn vào gây hẹp. Nếu phủ thì ko

Hội chẩn ĐHYD

 Cắt gan xong, phải còn 0.8% cân nặng hoặc RLV/SLV >=40%
 Khi tiểu cầu <200k là phản ánh có TAC
 MRI phân biệt tốt nước.đặc  phân biệt u và hemangioma
 RFA phải đốt dư rìa u 1 cm
 Khi đã thấy thận là chỉ còn HPT 5,6. Trước ĐM chủ bụng là 5
 Với cung lượng tim 60%, thì tuốc cản quang tới gan sau 25-30s. Trên hình thì ĐM, ít nhất thuốc phải
tới ĐM gan riêng
 U<2cm thì wash-out quan trọng hơn là thì bắt thuốc
 RFA phải đi qua mô lành trước khi tới u. Nếu đâm trực tiếp vào u thì máu phun ra, tế bào K rơi vãi
 Tiên lượng: vỏ tốt hơn ko vỏ; HCV > HBV.
 Túi mật nối với tĩnh mạch chủ dưới sẽ gần tương đương với vị trí TM trên gan giữa (trên CT)
 Gan co rút: khe rộng, mặt trước – sau cách thành bụng.
 Case1
 BN bị HCV bili 25 mol/l, AST 200, có u 2.5 cm gần vòm hoành. Nếu RFA sẽ thủng hoành, ngưng tim.
Còn sóng siêu âm thì không ảnh hưởng tới dẫn truyền của tim nhưng vẫn có thể thủng hoành. Lựa
chọn BN nầy là điều trị HCV 2 tuần, men gan sẽ về bình thường, sau đó sẽ mổ cắt gan
 Case 2
 K đại tràng di căn gan 2cm gần cơ hoành: cắt đại tràng, đồng thời bóc u gan sau đó hóa trị. Nhưng
BN này đã được mổ cắt đại tràng rồi, đã đóng bụng nên được đốt u gan nhưng đốt ko cần rìa 1cm
sau đó hóa trị
 Case 3
 K đại tràng di căn gan 2 cm gần thành bụng: đốt u xuyên qua mô lành
 Case 4
 BN nhập viện với KQ CT là hemangioma đa ổ ( gần 10 ổ)
 U mạch máu có hình ảnh bắt thuốc từ từ: thì ĐM dạng dots  các thì sau: snow. Thường tối đa 3-4
ổ  bn này ko phù hợp, phải để ý K xương di căn gan hoặc AML (u mỡ, mạch máu, cơ; thường gặp ở
BN xơ cứng bì)
 Bn này nên làm tiếp MRI hoặc sinh thiết

Sỏi OMC
 SA có sỏi OMC, giãn Wirsung, phải CT coi tụy có viêm ko
 Sỏi OMC muốn làm ERCP phải coi size sỏi, vi trí sỏi, tổng trạng BN
 PTBD chỉ dẫn lưu 1 nhánh ống gan T hoặc P
 MỞ OMC là rạch ngay dưới hợp lưu ống túi mật và ống gan chung
 Kháng sinh ko hiệu quả tại chỗ, mà chỉ ngừa nhiễm trùng huyết mà thôi
 Grade 2, phải cấy dịch mật trong mổ. Để hậu phậu, kháng sinh kinh nghiệm ko hiệu quả (BN sốt
hoài) thì sẽ xài theo kháng sinh đồ
 Cấy nhanh nhất là 3 ngày mọc, trung bình 5-7 ngày. 15 ngày mà ko mọc là cấy âm

Chuyên đề TR
 TR đang đau, tự nhiên giảm đau thì có thể là bán tắc (tổng trạng BN khá hơn) hoặc biến chứng liệt
ruột (BN nhiễm trùng nhiễm độc rõ hơn)
 Các thuốc gây chậm tiêu: codein, chống trầm cảm, giãn cơ-salbutamol
 TR già: BN tới trễ, với triệu chứng chướng là chính.
TR non: BN tới sớm, với triệu chứng đau là chính
 TR do thắt sẽ đau âm ỉ liên tục do thiếu máu nuôi ruột và căng kéo mạc nối. Vì vậy nhiều BN cứ ngồi
hoài để mạc nối bớt căng, bớt đau
 Nghe vùng cạnh rốn
 Kích thước dãn của ruột non-ĐT- manh tràng: 3-6-9. Dày thành ruột là >5mm
 Thăm trực tràng sẽ đưa hơi vào trực tràng  muốn nói TR phải là ko có hơi trng ĐẠI TRÀNG
 TR do dính 80-90% là bảo tồn. Sau đó hướng dẫn BN chế độ ăn, mổ chương trình. Khi đã quyết định
bảo tồn thì phải chụp CT để loại trừ TR do thắt
 Vi khuẩn tăng sinh mà niêm mạc tốt thì vk ko vào máu đc  trong TR đơn thuần thì kháng sinh là dự
phòng. Nhưng trong TR do thắt, niêm mạc hoại tử, đây là kháng sinh điều trị
 Bari: nhũ tương, ko tan, phải có máy khuấy rồi cho BN uống; hình ảnh đẹp nhất. Gastrograffin thì
hình bị nhòe do cản quang tan trong nước, sẽ bị hấp thu vào máu.
 Gastro giảm TR
o Hút nước vào lòng ruột, làm cột nước nặng hơn, vượt qua chỗ tắc  hết tắc
o Ruột giảm phù nề nên co bóp tốt hơn
o Đánh tan bã TA
 Liệt ruột sau mổ: cho nhay chewing gum

Chuyên đề sỏi gan

 RPC: recurrent pyogenic cholangitis
 MRCP: chụp đường mật ở trạng thái tĩnh, dễ thấy hẹp đường mật hơn (CT cũng vậy). Còn ERCP, PTC
thì bơm cản quang và đườn mật, chỗ hẹp sẽ bị dãn ra, ko thấy nữa
 Chụp ERCP coi chừng sốc vì bơm thuốc, đẩy vi trùng vào máu
 Hẹp đường mật thường thứ phát sau nhiễm trùng tái đi tái lại, hiếm khi nguyên phát. Thường hẹp ở
hạ phân thùy 2-3
 Khi có gập góc đường mật thì nội soi đường mật ko đi qua đc
 Nguyên nhân của VĐM là nhiễm trùng và KST. Bik bao nhiêu người nhiễm giun đũa nhưng chỉ vài
người bị sỏi
 Sỏi gan T gặp nhiêu hơn P do ống gan P thẳng đứng, ống gan T nằm nghiêng, dòng mật bên T chảy
chậm hơn bên
 Tắc 75% đường mật trong gan mới gây vàng da
 Nghi sỏi trong gan + siêu âm thấy sỏi. Để điều trị cần biết giải phẫu đường mật. Ưu tiên MRCP 
PTC  ERCP. CT chỉ có tác dụng đánh giá xơ gan kèm theo
 Điều trị
o Lấy sỏi qua nội soi chỉ điều trị ngọn. Khó lấy thì có thể tán sỏi bằng thủy lực, laser. Ưu tiên PTC
nếu ống gan dãn hay Kehr OMC
o Nối mật ruột: ống gan chung với hỗng tràng là chuẩn nhất, ít bị viêm đường mật trào ngược
o Sỏi khu trú hạ phân thùy, gan xơ rồi (đánh giá thể tích nhu mô gan =CT, MRCP), có chít hẹp
đường mật khu trú thì cắt gan đi. Cũng chỉ điều trị ngọn, nhưng tái phát ít hơn
o Sỏi trong gan ko triệu chứng, OMC ko dãn thì ko điều trị
 Trong giai đoạn cấp, ưu tiên dẫn lưu thôi, sau đó chụp đường mật lại sau. ERCP coi chừng sốc đó

Chuyên đề K đại trực tràng

 Polyp lớn là >2.5 cm
 Khám trực tàng sẽ thấp 15% u đại trực tràng
 Đối quang kép: bơm khí O2 vào, phát hiện sang thương <1cm mà nội soi có thể bỏ sót
 Ở GĐ chụp 3 phim: toàn bộ khung đại tràng, khu trú tổn thương, ép thuốc (ép 2 thành ống tiêu hóa
lại gần nhau)
 Chuẩn bị trước mổ: ăn trưa xong thì uống Fleet hoặc cho ăn lỏng 3 ngày trước đó
 Bờ mạc treo cách CRM hơn 2 cm thì CRM (-) có nghĩa là ko xâm lấn
 SA trong lòng trực tràng chỉ thấy T, còn MRI thấy T,N,M

Thủng hồi tràng do lao

Lao hồi tràng là thứ phát do nuốt đàm từ phổi. Còn lao ruột nguyên phát là do uống sữa bò, bị nhiễm
M.bovis
Tại sao lao thường bị ở hồi tràng
Mảng peyer đề kháng lại lao, tổn thương
Lòng ruột hẹp để nhu động chậm lại, tăng tái hấp thu (van Bauhin cũng giống môn vị, ko mở liên tục)
Thủng hồi tràng có các nguyên nhân: lao, thương hàn, dị vật, K, virus/BN HIV
SA có viêm hồi tràng gây VRT thứ phát
CT điển hình cuả lao ruột: dày thành ruột + nhiều hạch mạc treo (vôi hóa càng tốt)

Chụp ĐT cản quang

Uống Fleet soda trước
Chụp phim KUB trước coi bụng sạch phân ko
Bơm cản quang vào, chụp nghiêng trái thấy trược tràng. Chụp chếch sau trái thấy góc láh, chếnh sau
phải thấy góc gan, nằm sấp để thuốc tới manh tràng. Xả thuốc chụp lại 1 lần nữa

Nội soi đại tràng

7h sáng hôm trước bắt đầu ăn nhẹ (cháo), 10h tối nhịn ăn. Sáng hôm đó uống fleet soda, chiều uống
fleet ennema

Chích insulin, 15p thử đường lại là hok sợ tụt đường

Đường tăng cao, BN tỉnh táo thì truyền dịch để hạ áp lực thẩm thấu trước đã
Cách rìa hậu môn <5cm thì phẫu thuật Mile
Ống dẫn lưu có thể tích ống là 15 ml. Trước khi rút ống, phải cho SA
Trong mổ cắt dạ dày, đặt tube levin để coi có chảy máu ko
K dạ dày xâm lấn gan: nếu cắt đc thì cắt. Ko cắt đc thì hóa trị trước, sau đó, đánh giá lại coi có mổ đc ko
Bấm sinh thiết qua nội soi dd-tt sẽ có kết quả sau 10 ngày, còn GPB dạ dày đã cắt thì 1 tháng sau mới có
do phải làm hóa mô miễn dịch
1 BN NV vì táo bón 5 ngày, khám thấy phân cứng, sẽ điều trị bằng fleet enema, có tác dụng: làm mềm
phân (phải giữ trng hậu môn 10-15p), tăng nhu động ruột
Ở BV GĐ, cắt ĐT trái, chỉ lau lòng ruột, chứ ko rửa
CA 19.9 >1000 thì gần như là K từ tụy
XQ đường mật trong mổ chỉ dùng trong cắt túi mật, bơm thuốc vào ống túi mật, coi c1 sỏi OMC hay ko
Đóng HMNT sau 3 tháng
VTM cấp ko do sỏi: nếu ko hoại tử thì chỉ dùng kháng sinh thôi, ko cắt
VTC cấp do sỏi: lấy sỏi sớm nhất trước 24h
Túi thừa đại tràng (P) dễ xuất huyết hơn bên (T) do thành mỏng, ĐM thẳng tới nhiều
Sốc: thử lactat
Khi chấn thương bụng, có thể bị vở tạng rỗng do tăng AL đột ngột trong lòng. Tạng xẹp sẽ ít bị chấn
thương hơn
Vỡ lách thì đầu có phân độ càng nặng thì nguy cơ vỡ lách thì 2 nhiều hơn
ERCP xong bị viêm tụy cấo do dịch ruôt, dịch mật trào vào ống tụy
Diện tích da (m2) = Căn bậc 2 [(Chiều cao (cm) x cân nặng(kg))/ 3600]
TR do dính

VTM
Cắt TM nội soi chuyển qua mổ mở: ko bộc lộ đc tam giác Calot do giải phẫu bất thường/viêm, chảy máu
ồ ạt ko cầm đc
Vàng da
SA: Không khảo sát được đoạn cuối OMC và sỏi nhỏ
XQ đường mật trong mổ: Chỉ định khi nhiễm trùng đường mật do sỏi hoặc sỏi túi mật có các yếu tố:
- Đường mật dãn > 8 mm.
- T- Bil ≥ 2mg/dL
- Men gan tăng > 1.5 STD giá trị bình thường cao
- Túi mật có nhiều sỏi nhỏ
- Có gợi ý viêm tụy cấp

K ĐT (american cancer society)

SA TT: Khảo sát tốt trong vòng bán kính ≤ 6cm
Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u: cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại gốc và 2
đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u

CT xoắn ốc: độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp. Có sang thương cũng phải nội soi
Biến chứng sau cắt đại tràng: chảy máu ngày 1-2, nhiễm trùng-bục xì miệng nối ngày 3-5
Polyp: Tổn thương nhô lên bề mặt niêm mạc
1. Kích thước
2. Cuốn
3. Mô học: lành tính (viêm, tăng sản, hamartoma) hay tuyến

Sỏi đường mật

Thấm mật PM
- Do áp lực trong đường mật tăng cao, dịch mật
thấm qua thành túi mật dãn mỏng vào ổ bụng
- Dịch mật thường trong, lượng ít hay rất ít
- Ổ bụng không mủ ,không giả mạc
- Lâm sàng không rầm rộ, ít thấy thành
bụng co cứng, thường chỉ có cảm ứng
phúc mạc
- Điều trị sớm tiên lượng tốt =>HS nội khoa+ phẫu
thuật
Viêm PM mật
- Do hoại tử hay thủng tại một vị trí của đường
mật: túi mật, ống mật
- Dịch mật đục bẩn hay có mủ
- Phát hiện trễ ổ bụng bẩn với nhiều mủ và giả mạc
ở trên gan, dưới gan hay khắp bụng
- Lâm sàng : bệnh nhân lơ mơ do nhiễm
trùng nhiễm độc, da vàng đậm, thành bụng
co cứng.
- Điều trị: HS nội khoa+ phẫu thuật

Áp xe gan do amip Áp xe đường mật

Sốt +/- bạch cầu tăng Sốt dao động, bạch cầu tăng cao
• Không vàng da • Vàng da
• Vị trí thường bên phải • Vị trí thường bên trái
• Thường là abscess 1 ổ • Có nhiều abscess
• Chọc dò: mủ chocolate không có vk • Mủ xanh, thối, có vk đường ruột
• Không có thông thương ổ abscess và đường mật • Có thông thương ổ abscess và đường mật
trong gan

Mổ nội soi TV bẹn

CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 Bệnh nhân có mổ vùng chậu hay khoang tiền phúc mạc
 Thoát vị bìu to và dính
Biến chứng
1. Da: nhiễm trùng vết mổ, bầm máu và tràn khí dưới da.
2. Ruột: rách ruột non, đại tràng
3. Bàng quang: bí tiểu, tiểu máu
4. Thừng tinh
Ống dẫn tinh
Mạch máu
TK: thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị, thần kinh sinh dục đùi
Bạch huyết: tràn dịch màng tinh hoàn, tụ thanh dịch
5. Tinh hoàn: viêm

Khối phồng vùng bẹn xuất hiện sau mổ 2-5 tháng có triệu chứng giống như thoát vị bẹn bao gồm:
(1) Tụ dịch – chẩn đoán tốt bằng siêu âm, khối phồng sẽ giảm dần và mất hẳn sau vài tháng.
(2) Tụ máu – khối phồng chắc hơn, có thể kèm bầm máu dưới da, chẩn đoán tốt bằng siêu âm, khối
phồng cũng giảm dần và mất hẳn sau vài tháng.
(3) Búi mỡ tiền phúc mạc: khối phồng nhỏ, không to theo thời gian, không gây đau, đè ép không có tiếng
ruột

Dinh dưỡng
Kiểm soát đường <140
Ngưng chất cứng 6 tiếng, dịch 2 tiếng

HC trực tràng:
Mót rặn  đi cầu nhiểu lần trong ngày, ko hết phân
Đi cầu ko ra phân, chỉ ra chất nhầy
Thay đổi hình dạng phân
Táo bón
GHI CHÚ LS NGOẠI Y6- CR
1 K ĐẠI TRỰC TRÀNG
điều trị UT trực tràng mới: điều trị tân hỗ trợ [neoadjuvant] hóa xạ trước rồi mới phẫu thuật nếu T3, T4.

 U nhỏ hơn 2 cm
 Biệt hóa tốt Điều trị bảo tồn cơ thắt
 Ko có hạch
 T2 trở lại

Hóa xạ cổ điền: sau mổ 3 tuần mới hóa xạ.

Về tầm soát và phòng ngừa đối với UT trực tr{ng, ĐT có tính chất gia đình  40 tuổi đi nội soi, soi phân.
Tương tự cho đa polype gia đình cũng phải tầm soát.

Liệu pháp ngắm trúng đich: m|y xạ gia tốc hiện có ở FV. CR, UB, 115: máy xạ. Điều trị UT DD có thuốc
ức chế thụ thể HER-2.

Hạch di căn thì thấy tăng cản quang viền trên CT.

 T của UT trực tràng:

 XQ cản quang
 US qua nội soi
 CT
 MRI
 PET-CT

Tắc ruột do u : gặp nhiều nhất trong đại tràng trái. làm hậu môn nhân tạo trên dòng ; mở 2 đầu ra da.

Khám 2 hố chậu :

1) Hố chậu phải : vì áp lực tăng lên trên manh tr{ng  hoại tử trước theo định luật Laplace áp lực
tỷ lệ thuận với b|n kính. Có valve Bauhin m{ đóng  tắc ruột quai kín 2 đấu -> có thiếu máu,
hay xì phân  mổ.
2) Hố chậu trái : khám khi u ở phần thấp, u đại tr{ng sigma, cũng sợ u thủng và hoại tử.

Chiến lược điều trị tắc ruột do u :

1) Làm hậu môn nhân tạo đơn thuần + đ|nh gi| giai đoạn.
2) Cắt u không nối, đưa 2 đầu ruột ra da [Hartmann] do chưa chuản bị đại tràng.
3) Cắt và nối luôn
4) Dặt stent, không mổ. Không đ|nh gi| u ở gđ n{o, nhưng nếu CT có di căn rồi thì làm 1, or 4, or
ICI : intraoperative colons irrigation.

U trực tr{ng đ|nh gi| tốt nhất bằng MRI, nhưng trong cấp cứu thì không chụp. Chống chỉ định CT trên
những bệnh nhân tắc lâu vào sốc-đẩy đi mổ luôn, BN dị ứng với thuốc cản quang.
Theo MRI thì sẽ có 3 nhóm bệnh nhân :

1) Cắt bỏ triệt căn được

2) Di căn rồi nhưng còn điều trị được
3) U không thể cắt được [dính nhiều]

3 cách giải quyết tắc nghẽn :

1) Nhiều thì – 1 thì : hmnt thì đầu, cắt triệt căn _ nối lại trong 10 ng{y thì 2, thì 3 đóng hmnt.
2) Stent + liệu pháp toàn thân
3) Hậu môn nhân tạo + liệu pháp toàn thân. Cắt u ko nối, đưa đc 2 đầu ruột ra da.

Mổ cấp cứu thì ko có cắt u làm sạch sẽ gọn ghẽ 1 lần được. Chụp CT trong lúc mổ thấy manh tràng dãn
to>12cm, manh tr{ng dơ?

R0 : PT UT mà biên của mô tb lấy ra ko còn tb ác tính trên vi lẫn đại thể.

R1 : PT UT mà biên còn tb ác tính trên vi thể.

R2 : Trên cả đại thể.  giải quyết cắt làm sạch, để trị biến chứng (đau, tắc ruột, hẹp môn vị… )

Tiêu chuẩn quyết định phương ph|p phẫu thuật :

- Tuổi
- ASA
Trước mổ
- Gđ bệnh (T4b thì ko mổ nữa)
- PT cấp cứu

U trực tràng thấp : có kết quả gpb mới đặt vấn đề cắt u, vì phẫu thuật Miles l{ đeo hmnt suốt đời. CCĐ
tương đối stent trực tràng : vì stent dài lòi ra Hm.

Về giải phẫu, mạch máu nuôi trực tràng chia làm 3 chặng :

- Dm trực tràng trên : từ đm mạc treo tr{ng dưới

- Dm trưc tr{ng giữa : từ đm chậu trong
- Dm trực tr{ng dưới : từ đm thẹn, nhánh của đm hạ vị.

Tầm soát u trực tràng bằng :

- Máu ẩn trong phân (Fecal Occult Blood testing) : giúp giảm 15-33% tử suất, giảm 17-20% tỉ lệ
mắc phải CRC (colorectal cancer). Là test không xâm lấn và tiện lợi, lấy mẫu dễ dàng. Nồng độ
để phát hiện l{ 100ng hemoglobin/1ml ph}n. Độ nhạy 68%, đặc hiệu 94,4%. Theo dõi trong 2
năm, nếu làm kèm với nội soi ống mềm  nhạy lên 82%. Lấy 3 mẫu thì độ nhạy lên 83%.
- Nội soi đại tràng sigma : ống soi mềm dài từ 60, 70cm. Cải thiện được outcome với chi phí chấp
nhận được, giúp giảm 60% nguy cơ bị u/năm. Tuy nhiên bị ít dùng dần ở Mỹ do : giới hạn vốn,
đ{o tạo nhân lực quá ngắn. Nếu dùng để theo dõi sự tiến triển của u : thì khả năng cũng ngang
bằng với ống soi cứng.
- Nội soi đại tràng.
- Chụp đối quang kép : DCBE : hiện không có trong guideline nữa. Ko có RCT nào nói về
screening bằng DCBE nữa.
2 NHIỄM TRÙNG TÚI MẬT – ĐƯỜNG MẬT
1) Viêm túi mật cấp là 1 chỉ định mổ cấp cứu trì ho~n (tùy đ|nh gi| m{ có thể ở các khung giờ 72,
48 hay 36).
2) Chẩn đo|n giai đoạn :
a. Sỏi kẹt cổ túi mật
b. Viêm dày xuất tiết
c. Thiếu máu thành túi mật -> hoại tử
d. Thấm mật phúc mạc [túi mật còn nguyên vẹn, trong ổ bụng có dịch mật vô trùng]
e. Viêm phúc mạc mật : có nhiễm trùng do để lâu mật chảy ra ngoài ??? kh|m đề kháng ½
bụng P.
3) Vỡ lách : phải chụp CT rồi mới mổ trừ khi BN huyết động ko ổn.
4) NTĐM :
Tiền căn : ERCP, mổ bao nhiêu lần, khi nào ?
Dẫn lưu Kehr ra gì ? lượng ? Khi nào rút ?
Có tán sỏi không ?
Sỏi đường mật ở vùng nhiệt đới : dễ tái phát. Sỏi ĐM v{o cấp cứu : đau-sốt-vàng da.  CLS :
CBC, CRP, procalcitionin
US [sỏi ở đ}u, túi mật còn/mất, đường mật dãn ?]
Bilirubin
TH US ko tin tưởng, làm CT.
NTĐM phải tiên lượng khả năng v{o sốc, bằng: WBC, PLT, PT. Nguy cơ v{o sốc dễ hơn ở người
bị tắc hoàn toàn ống mật, áp lực cao, bilirubin tăng. Xử trí đặt stent ERCP cứu BN giải áp.
Nhiễm trùng đường mật do sỏi: tam chứng Charcot + tiền căn v{ng da t|i đi t|i lại. Dù vậy, u
quanh vater cũng có thể v{ng da lúc tăng lúc giảm. NTĐM ít có ói.

Kh|ng sinh trong NTĐM:

- Gram âm, và kị khí: do E.Coli 85%, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas.

- Đ|nh v|ch TB: beta-lactam: đ|nh gram + dữ nhất là Staphylo, Strepto. Còn Beta-lactam nhóm
mới: đ|nh gram -. Ở nước ngoài ng ta dung cepha 2 trong dự phòng, nếu ko hiệu quả mới xem
xét loại thuốc khác or them thuốc. Augmentin v{ carbapenem cũng đ|nh gr -, riêng carba đ|nh
kị khí cũng mạnh.
- Quinolone: có 2 thế hệ: ofloxacin v{ levofloxacin. Levo đ|nh gram }m ko điển hình. Xài cho
nhiễm trùng phổi, hô hấp trên, đường tiểu.
- Aminoglycoside: đ|nh gram -. Đại diện: Amykacin. Dùng kèm beta-lactam, không dung 1 mình.
Tác dụng hiệp đồng giúp diệt vk trong máu, chứ ko thể thấm v{o đường mật.
- Metronidazole: đ|nh kị khí. Cho ngay từ đầu nếu nghĩ kị khí, nhiễm trùng mô kín.
3 K DẠ DÀY
TC sớm l{ ăn uống kém (ch|n ăn).

Tầm soát bằng:

 chụp đại tràng cản quang. XQ dạ dày cản quang xem có u ko, vị trí, dạng đại thể. Tuy nhiên có
CTscan rồi thì khỏi XQ.
 soi
 nội soi đt ảo qua CT
 máu ẩn trong phân.

Thủng tá tràng 95% là do loét.

Thủng dạ d{y 70% do loét, 30% do ung thư. Đa số thủng bờ cong lớn, phình vị. Nếu thủng bờ cong nhỏ
 70% nghĩ ung thư.

Hậu phẫu khâ miệng nối : bù albumin quan trọng trong sự lành vết thương, tăng sức đề kháng. Mục
tiêu là > 3g/dl.

Hậu phẫu ngày 5 ra dịch lợn cợn l{ bình thường do trước mổ có VPM

ODL :

 viêm phúc mạc : dịch có thể lợn cợn nhưng ít, nhỏ hơn 100ml
 dẫn lưu do thao tác mổ trên ruột : dịch hồng, trong, giảm dần.

Về nạo hạch : mổ K dd phải nạo hạch, lấy tối thiểu 16 hạch ? K trực tràng lấy 12 hạch. Có hóa trị hay ko
còn tùy thuộc v{o ph}n độ TNM (T3 trở lên, hay có hạch di căn). Hóa trị 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 3-4w.
Theo dõi mỗi th|ng trong 6 th|ng đầu, mỗi 6 th|ng trong 2 năm tiếp, mỗi năm trong 6 năm tiếp

4 TẮC RUỘT
Bệnh nh}n thường đến vì:

1. Hội chứng tắc ruột

2. Hội chứng nhiễm trùng
3. Mất nước –điện giải
4. Viêm phúc mạc

Đau do bít: đau từng cơn. Đau do thắt: đau liên tục (do thiếu máu).

Đau quặn cơn:

 Tắc ruột (điển hình)

 Đau quặn thận
 Đau quặn mật
 Viêm dạ dày
Khám:

 bụng chướng, quai ruột nổi, dấu rắn bò

 nhu động ruột tăng }m sắc, tần số. Nghe trong ít nhất 3 phút, nếu ko nghe thấy:
o Giả tắc ruột
o Liệt ruột
o Tắc ruột muộn
 gõ vang
 touché rectal: bóng trực tràng trống, hoặc sờ thấy u…

Toàn thân: mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc.

Cận lâm sàng:

1. x quang bụng không sửa soạn:

- Giúp rất nhiều trong vấn đề có tắc hay không
- Biết tắc ở đ}u
- Ko biết nguyên nhân
- Hình ảnh:

a. Ruột non dãn >3cm, già >5cm, manh tràng >6cm.

b. Mực nước hơi: 12- 24h sau tắc
c. Thành ruột dày >3mm.
d. Hình ảnh chuỗi tràng hạt (trong tắc ruột non).
e. Có hơi torng ruột non / mà tắc đại tràng: valve hồi manh tràng dãn; nếu ko có hơi: tắc
quai kín.
- Theo dõi: ruột dãn nhiều hơn? Số lượng, kích thước?
<3 tuổi: không thấy quai ruột nếu nó chứa đầy dịch  không phải chỗ mực nước hơi cuối là chỗ
tắc. Nếu thấy hơi trong đại tràng, manh tràng, nhiều khả năng tắc khoan hoàn toàn nhiều khả
năng tắc không hoàn toàn: có thể điều trị bảo tồn ??
2. Siêu âm:
- Quai ruột dãn cạnh quai ruột xẹp
- Dấu máy giặt
- Dịch ổ bụng
- Thành ruột dày >3mm
- Doppler đ|nh gi| tưới máu quai ruột:
o Nhẹ: quai chướng hơi,…
3. CTscan:
- Chẩn đo|n đc, mức độ, vị trí và nguyên nhân.
- Vùng chuyển tiếp: dãn-tắc-quai xẹp
- Dày thành ruột: do thiếu máu nuôi: áp lực quai ruột >áp lực tiểu TM nên máu không hồi lưu.
- Nếu áp lực > áp lực tiểu ĐM  thành ruột không bắt thuốc.
- Hơi trong th{nh ruột, ổ bụng, hệ cửa
4. Sinh hóa:
CTM, Ion đồ,
BUN, Cre trong gđ trễ.
Tiếp cận TR:

1) Có tắt ruột?
2) Hoàn toàn hay bán tác
3) Hoàn toàn: cao hay thấp
4) Nghẽn hay thắt
5) Nguyên nhân
6) Biến chứng
Tắc ruột non: Tắc ruột già
- Đau: cơn khoảng cách ngắn - Đau cơn d{i
- Nôn sớm, rối loạn điện giải sớm - Nôn muộn, ít rối loạn điện giải
- Bí muộn - Bí sớm
- Chướng: tắc cao-chướng ít - Chướng dọc khung đại tràng
- Hơi vòm rộng, thấp, ở trung tâm - Hơi vòm hẹp, cao, ở ngoại vi
Tắc cao là những quai hỗng tr{ng đầu trên. Thấp là hồi tr{ng, đại tr{ng…

Tắc do thắt: Tắc do nghẽn:

- Lâm sàng rầm rộ: xuất hiện sớm - Lâm sàng không rầm rộ, xuất hiện
- Bụng trướng không đều muộn
- Ctscan nhạy 90% - Bụng trướng đều
- Cần mổ sớm - Ctscan cũng nhạy 93%
- Xem xét trì hoãn hay cấp cứu
Nguyên nhân:

1) Mổ: dây dính

2) Thoát vị nội: bn có tiền căn mổ (nhất là nối vị tràng Roux-en-y, Billroth I, hay không đóng kín
mạc treo mà tắc ruột đột ngột); Thoát vị ngoại
3) Khối lồng
4) Tuổi: rụng răng
5) Chướng lệch?
6) Lao

Mổ  dây dính. Không mổ  dây dính: chỉ có thể là viêm phần phụ.

Biến chứng:

- Thủng  vpm
- Shock nhiễm trùng
- Rối loạn nước điện giải
- Suy thận.

Điều trị:

1) Nội khoa:
- Hút dạ dày –ruột: nhằm giảm áp lực dạ dày, tránh viêm phổi hít. Nếu tắc thấp: đặt sonde qua TT
nếu xuyên đươc qua chỗ hẹp  giải áp bớt. Ở nước ngoài: u thấp: đặt stent qua u để bn đi tiêu
1-2 th|ng, điều trị nội rồi mổ 1 lần.
- Bù nước – điện giải: do giảm Na, K, Cl. Cách bù:
Cứ 1 ống KCl 10% 100ml => 10ml. Mỗi 10ml là 13mEq K+  20ml K+ là 26 mEq K.
NS 500 + 2 ống K+, 1 ống Mg 15% 10ml  tăng K+ 0,2 -0,3 mEq/L. Mục tiêu l{ n}ng K lên hơn
3.0 mEq/L
Na , Cl giữ cho >130 mEq/L.
- Kháng sinh
- Nếu sonde dd sáng ra dịch xanh chiều ra dịch phân/ hoặc sáng 50ml chiều lên 1l thì mổ.

Tiếp cận:

tắc ruột

cơ học cơ năng

hoàn toàn không hoàn toàn giả tắc ruột liệt ruột

có xì hơi
xq có cải thiện
ns tube có cải thiện

CTscan: thấy toàn bộ đường tiêu hóa

Chụp cản quang đường tiêu hóa: gastrography

12h sau uống thuốc cản quang: thuốc xuống valve hồi manh tràng. Nếu sau 24h chưa xuống: là tắc
hoàn toàn. (ai chờ lâu vậy?)

Có thể bơm thuốc cản quang vào hậu môn rồi chụp nếu có dấu cắt cụt  tắc thấp.

Muốn chụp cản quang: loại trừ thủng ruột (chưa hoại
tử)
5 dấu hiệu TR do thắt:
Mổ cấp cứu khi:
1) Đau liên tục
- Viêm phúc mạc 2) sốt
- Thoát vị đẩy không lên 3) Tim nhanh
- Tắc ruột do thắt: tử vong cao hơn TR bít 6 lần. 4) Viêm phúc mạc
- Xoắn đại tràng sigma có dấu nhiễm trùng hay 5) WBC tăng
viêm phúc mạc
- Tụ khí thành ruột
 - Xoắn ruột non, đại tràng trên sigma
- Xoắn trên đại tràng sigma
- U phân.

Cần chắc chắn ko hoại tử ruột mới theo dõi

Xoắn đại tràng chậu hông không là chỉnh định mổ cấp cứu. Chỉ khi có viêm phúc mạc hay nhiễm
trùng nhiễm độc mới mổ cấp cứu. Còn không thì tháo xoắn bằng bơm hơi, nội soi. Xoắn ở chỗ khác
là mổ cấp cứu.

Theo dõi mần răng?

- Lâm sàng mỗi 4h

- X quang mỗi 6h
- Theo dõi tối đa 48h.
- Chụp cản quang đường uống (gastrograpy): áp lực thẩm thấu cao  hút nước vào long ruột
nhiều hơn nữa  mất nước ác liệt.

Điều trị bảo tồn:

- Không phẫu thuật: đ|p ứng tốt với mọi điều trị bảo tồn do dính sau mổ, sau viêm nhiễm (cho
phép theo dõi 2w).
- Bán cấp: đ|p ứng kém sau 48h.
- Biến chứng sớm sau mổ: abcès, máu tụ, lồng ruột (?), tắc miệng nối
- Mổ chương trình:
o Xoắn đại tràng sigma không biến chứng đ~ th|o xoắn dưới nội soi
o Tắc/ hẹp ruột non do dính tái phát
o Tắc ruột trên bn chưa phẫu thuật
o Bán tắc ?

TR do ph}n: trên c|c cơ địa sau:

- Già: thức ăn g}y t|o bón l}u năm  phân ứ ở đại tràng sigma, trực tràng, sờ tưởng u.
- BN có phình đại tràng (megacolon) mà không biết: BN trẻ, con nít (hirsprung)
- BN tâm thần: ăn đất sét, gạo sống, vv.
- Rụng ăn rồi m{ rang ăn rau -> TR do bã thức ăn.
- Sỏi mật l}u năm  rò đường tiêu hóa  kẹt chỗ hẹp.
- Do giun.
- Do rối loạn nuốt.

5 DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

chỉ định dẫn lưu đường mật:

- Giải áp đường mật, giải quyết tắc nghẽn và nhiễm trùng

- Viêm đường mật, viêm túi mật mà ko thể phẫu thuật
 - Chuẩn bị cho phẫu thuật (cải thiện chức năng gan trong trường hợp bili tăng quá cao)
- Tắc nghẽn đường mật do nguyên nhân không thể giải quyết được.
- Sau mổ ống mật chủ, thám sát lấy sỏi
- Nối ống mật chủ - tá tràng/ ruột non.

Phương pháp dẫn lưu:

1) Ngoài:
- PTBD
- Qua ống Kehr
- Stent qua da
- Mở túi mật xuyên gan qua da
2) Trong
- Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- PTBD
- Stent qua da
- Nối gan-hổng tràng

Sau mổ, cơ vòng Oddi co thắt -> nếu khâu kín sẽ dễ xì => đặt ống Kehr để :

- Giải áp đường mật sau mổ

- Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
- Bơm rửa
- Chụp hình đường mật sau mổ, hay nội soi lấy sỏi

Mở ống mật chủ ở vị trí thấp nhất có thể để lấy sỏi, rồi đặt Kehr. Biến chứng dẫn lưu Kehr :

- Nhiễm trùng chân ống (hiếm)

- Rò mật : sợ nhất  đặt thêm OLD dưới gan
- Tổn thương đường mật, chảy máu đường mật : do lúc lấy sỏi Randall làm tổn thương
- Viêm phúc mạc mật
- Tụt Kehr do Kĩ thuật khâu

Lượng dịch mật bình thường sau mổ:

- Lúc chưa có nhu động ruột: 300 -500ml/d

- Khi có trung tiện ( từ 3-4 ngày): 200 – 300 ml/d
- Ngày 5- 6 trở đi: 150-200 ml/d.

Nếu ngày 5-6 vẫn 500ml/d --? Chụp đường mật xem còn tắc ở dưới không (nếu có sỏi  ercp lấy sỏi)

Nếu không sỏi  do sinh lý mật chảy qua Kehr: xử trí kẹp Kehr 24h, nếu bệnh nhân không đau  rút
ốgn theo lịch bình thường. Rút sau 10-14 ngày, nhưng trên lâm sàng thường rút sau 1 tháng vì sợ rò
mật.

PTBD: làm khi tắc mật cao [trong gan], dẫn lưu nội soi ko khả thi, đường mật dãn >8mm. CCĐ: RLĐM
chưa ổn định, báng bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng cho xẹp báng. [nếu ko, khi đặt ống, gan tách ra ra -> rò
mật)
Biến chứng nhiễm trùng huyết: khi tắc PTBD, ngoài ra còn chảy máu, rò mật, TDMP.
Trước thủ thuật cần khám tiền mê.
Cách làm: Đâm kim vào Khoang liên sường 8, 9, song song với mặt bàn. Dẫn lưu nhánh gan T vì bên P di
động nhiều dễ tụt ống. Muốn lấy sỏi thì phải nong nhưng ít làm vì khó lấy do đường mật gấp khúc. Để
lấy sỏi trong gan thường ng ta nối mật ruột ra, bơm rửa qua Kehr.

Stent đường mật: để dẫn lưu nhưng ko giải quyết được u. Thường ng ta nối mật ruột, khi nguy cơ của
phẫu thuật cao, ng ta mới đặt stent.

Mở túi mật xuyên gan ra da: cho VTM cấp có cơ địa yếu, nguy cơ phẫu thuật cao. Hay khi hoại tử túi mật
thì phải cắt.
Dẫn lưu bằng Kehr, cho nằm viện 1 tuần rồi hen tháng sau tái khám rút.

Như vậy:

Thủ thuật ít xâm lấn: PTBD, ERCP, dẫn lưu túi mật qua da.

THủ thuật xâm lấn: dẫn lưu Kehr, nối mật ruột, mở túi mật ra da.

Nối mật ruột da:

- Nang omc (hiện ko làm)

- Nhiều sỏi gan ko lấy hết đc
- Hẹp omc đoạn dưới
- Hẹp cơ vòng oddi
- Sỏi to (hiện dung pp tán sỏi)
Vì đường hầm kehr sau 3 tháng sẽ tự bít, đường mật mổ nhiều lần sẽ bị dính, xơ, hẹp. Còn
đường mật ruột da thì ko bị bít.

Chỉ định ERCP cấp cứu:

- Nhiễm trùng đường mật grade 3 do sỏi

- VTC nặng do sỏi.

Chống chỉ định ERCP: RLĐM.

Đối với sỏi tái phát: ERCP tốt vì ít đụng vào đường mật, ít xơ sẹo.

Làm sao biết sỏi OMC là do sỏi túi mật rớt vào?

- Kích thước sỏi omc giống kt sỏi trong túi mật

- Đậm độ giống nhau trên ctscan
- Đường mật trong-ngoài gan ko dãn

6 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

CT 64 lát cắt trở lên là dựng hình được mạch máu (có cản quang). MRI cũng dựng hình được.

Đánh giá: Huyết áp tụt do

 - Chảy máu  hồi sức thì lên dễ
- Sốc nhiễm trùng  hồi sức khó lên àh.

Phân biệt sao? Cơ chế chấn thương, thời gian chấn thương. Vết xây xát ở đâu.

2 hội chứng trong chấn thương bụng kín:

- Xuất huyết nội

- Viêm phúc mạc

Loại trừ xuất huyết nội = cách hỏi cơ chế chấn thương, khám mạch và huyết áp, da niêm.  rút máu thử,
truyền dịch/ truyền máu. Quan sát bụng xem vết trầy, vết bầm, bụng chướng, gõ đục  chọc hút. Trước
khi đẩy đi mổ: dùng siêu âm rà gan, lách, nếu gan lách bình thường mà có xuất huyết nội  chảy máu
khung chậu thấm qua phúc mạc.

Chấn thương sọ não  ko biết có đau bụng ko.

Đang thở máy  ko biết có đề kháng bụng không.

chấn thương
bụng kín

huyết động ổn,

huyết động
khám bụng bình
không ổn
thường

siêu âm bụng
dịch ổ bụng (+) siêu âm bụng
dịch ổ bụng (+)

không có nguồn
chảy máu khác dịch ổ bụng (-)
CTscan tìm
có nguồn chảy thương tổn gan,
máu lách, tụy
mổ thăm dò
ko: nghĩ thủng theo dõi khám
có: cân nhắc
tạng rỗng. Chọc lại
điều trị bảo tồn
ổ bụng

Lưu đồ chẩn đoán:

7 U QUANG BÓNG VATER

Ung thư tụy chiếm đa số, tỉ lệ dao động từ 40%- 80% do bỏ sót ung thư không mổ.
Ung thư bóng vater 20%
Ung thư đoạn xa omc 10%
Ung thư tá tràng 10%
Giải phẫu bện: adenocarcinoma 10-20% lành tính. Tần suất thấp, nhưng tỉ lệ tử vong cao.

Yếu tố nguy cơ của K tụy:

- Trên 60 tuổi, nam

- Thuốc lá
- Di truyền
- Đái tháo đường 2
- Béo phì
- Viêm tụy mạn

Yếu tố nguy cơ của K quanh bóng vater khác:

- Tăng theo tuổi

- Viêm đường mật xơ hóa, nang omc, sỏi đường mật

Triệu chứng khởi đầu: vàng da, đau, sờ thấy u. Đối với K tụy, 2/3 ở đầu, cổ, móc. Chỗ cổ là nơi mạch mạc
treo tràng bắt qua.

Tân sinh dạng nang có thể là lành tính (đa số), có thể là tiền ung  ERCP xem chất tiết ra là gì, nếu là
IPMN (intraductal papillary mucious neoplasm) thì nên cắt vì tỉ lệ hóa ác cao.

Dấu hiệu lâm sang:

- Giai đoạn sớm: triệu chứng mơ hồ.

- Vàng da
- Khó chịu mơ hồ vùng bụng trên, lan sau lưng
- Sụt cân
- Nôn ói
- Viêm tụy cấp.

Xét nghiệm sinh hóa:

- Bilirubin
- Men gan
- ALP
- Khởi ph|t ĐTĐ, thiếu máu  đường huyết, CTM.
- Marker: CA19.9 (tăng trong 75% trường hợp, nhưng cũng có thể tăng trong bệnh lành tính ở
gan, tụy, đường mật, hút thuốc l|). CEA (K đường mật, tá tràng)
- Gene K-ras: lấy mẫu từ phân, dịch tiết lấy từ ERCP.

Chẩn đo|n hình ảnh: Siêu }m, CT, MRI (MRCP), ERCP, PTC. Trong đó ERCP v{ PTC ít được sử dụng
trong chẩn đo|n vì tăng biến chứng trước và sau mổ nếu dung thường quy, hơn nữa phẫu thuật viên ko
ngại mổ bn vàng da miễn là ko có nhiễm trùng v{ suy dinh dưỡng.
Hình ảnh SA: gián tiếp: d~n đường mật. Trực tiếp thấy u. Di căn: thấy hạch.
Hình ảnh CT: hữu ích, ít biến chứng, chẩn đo|n được di căn gan >1cm. Chỉ tiên lượng cuộc mổ, không
có giá trị quyết định có mổ không, vì CT ở mặt phẳng này có xâm lấn mà mặt phẳng khác thì ko, phải
kiểm tra bằng tay mới biết nó có xâm lấn hay không.
Hình ảnh MRI: MRCP có thể dựng hình c}y đường mật, và khảo s|t được c|c cơ quan xung quanh.
Hình ảnh EUS: phát hiện tốt xâm lấn mạch m|u, l{ phương ph|p duy nhất sinh thiết được u tụy.
PET: chưa rõ.
Sinh thiết: ít dùng.

Đ|nh gi| giai đoạn trước mổ:

- Cắt u được không

- Có di căn xa không
- Hạch
- Thám sát ổ bụng trước mổ.

Điều trị không phẫu thuật: 80% K tụy không thể cắt được. Trong khi những thằng khác cắt được.

Điều trị giải |p: PTBD, ERCP đặt stent nhựa or kim loại. Không nên đặt stent trước mổ vì biến chứng
cao, chỉ nên làm ở bn cần hóa trị trước mổ, trì hoãn cuộc mổ.

Biến chứng đặt stent:

- Nhiễm trùng đường mật 35%  KS dự phòng trước mổ, KS điều trị 3 ngày.
- VTC 20%
- Chảy máu.
- Tắc stent
- Di chuyển stent

Điều trị giảm đau, block thần kinh

- Block bằng ethanol giúp giảm đau trong 6 th|ng.

- Nối vị tràng, nối mật ruột.

Điều trị phẫu thuật: whipple: cắt luôn hang môn vị vì nếu giữ: tăng tỉ lệ loét miệng nối, giảm hội
chứng dumping hiếm gặp. Cắt th}n đuôi tụy thì cắt l|ch luôn, trường hợp l|ch được nhánh vị ngắn
bắt qua nuôi thì giữ lách, chỉ cắt đm l|ch.

Yếu tố tiên lượng tốt:

- Ro
- U<3 cm
- Hạch –
- Máu mất <750 ml
- Hóa trị sau mổ.

Nạo hạch ít ý nghĩa.

Kết luận: khó điều trị, phẫu thuật là pp duy nhất kéo dài sự sống. tiên lượng xấu.

8 SĂN SÓC SAU MỔ

- Khiêng bệnh nhân nhẹ nhàng: tránh rối loạn huyết động.
- Mặc quần áo hậu phẫu: thấm nước, rộng rãi.
- Nhiệt độ phòng 20 độ.
- Đo sinh hiệu mỗi 30’ vì: mất máu độ 1 thì huyết động học chưa đối. Nếu chảy máu ổ bụng thì sẽ
mất >500ml trong 30’  t/d mỗi 30’.
- t/dõi ống dẫn lưu:
o mổ dd : coi chừng xuất huyết ngày 1. Xì dò miệng nối ngày 3, nếu xì ngay ngày 1 là do
mổ sót tổn thương cấp cứu. SDD, ăn kém sẽ làm vết thương lành không tốt.
- tube levin : mổ cắt dd mà ra máu  chỗ nối có vấn đề ko ? có thì hồi sức nội khoa, ko đc thì mổ.
- nước, năng lượng : coi bài chăm sóc hậu phẫu anh Tuấn Lý.
- O2 : nhu cầ gấp đôi
- Vận động : khi bn huyết áp ổn định  cho bn xoay trở mỗi 2h. Khi khỏe, cho bn ngồi dậy, nếu
chóng mặt thì nằm. Ngồi được thì cho đi lại. Người nuôi cần vỗ lưng : chụm kín bàn tay từ giữa
lưng vỗ lên 2 bên.
- Các biến chứng sau mổ :
o Tim mạch :
 Tắc mạch
 Thuyên tác phổi
o Phổi :
 Viêm phổi.
 Xẹp phổi
o Bụng :
 Nhiễm trùng vết mổ : thường ở ngày 3. Ấn đau, da nền, đỏ chân chỉ, thường ở 1,
2 chỗ  cắt chỉ chỗ NT, bỏ mối, lấy kelly tách nhẹ để dịch thoát ra. Nếu ko cắt
mà để thành mủ thì phỉa bung vết mổ ra, rửa sạch rồi để khâu da thì 2.
 Chảy máu vết mổ :
 Khâu kim tại mm  khâu ép.
 Rlđm : do tắc mật hay do nhiễm trùng nặng : DIC, giảm tiểu cầu  thử
yếu tố đông máu, bù chứ ko khâu lại.
 Bung thành bụng : do nhiễm trùng or do dinh dưỡng, thiếu collagen.
 Liệt dạ dày: tube Levin hút dịch, bù nước điện giải, thuốc tăng co.
 Bục khâu: xem old ra dịch tiêu hóa, tình trạng bụng có đau, sốt, ko trung tiện đc,
siêu âm có dịch trong ổ bụng.
 Áp xe tồn lưu:
 Douglas
 Dưới hoành
 Giữa các quai ruột
 1) K trực tràng: triệu chứng có giá trị nhất: đi tiêu lắt nhắt, phân nhỏ dẹt
2) Cd: u trực tràng
3) Rửa đt an toàn nhất: thụt tháo, uống thì dễ tắc ruột
4) Bệnh cảnh hẹp môn vị, sut cân, niêm nhật, nội soi thấy hẹp môn vị ko soi qua đc, dạ dày ko bất
thường…, cls nào làm tiếp  ct-scan
5) Ct-scan k tá tràng D2 nghi K T4N2Mx, siêu am tim EF 70%  PT cắt khối tá tụy\
6) VTM độ 3  DL túi mật xuyên gan qua da

2) Sỏi ống mật chủ: hình ảnh học tốt nhất là MRCP

3) Sỏi OMC đơn thuần: điều trị tốt nhất ERCP

4) K dạ dày T4, di căn xa, còn ăn được: không cần mở hồi tràng ra da.

Chưa biến chứng: không cần cắt làm sạch

5) Liệt ruột do viêm phúc mạc, CLS cần để đưa ra cđ ban đầu: KHÔNG cần CT-scan.

6) Liệt ruột do VPM chưa rõ nguyên nhân: điều trị tốt nhất là mổ thám sát

7) Nam 28t, nhập viện vì đau HSP 5 ngày, sốt nhẹ, tiêu tiểu bình thường, khám lừ đừ, ấn đau HSP, rung
gan (+), siêu âm khối áp xe gan kích thước 7x8cm, phân tách, hóa lỏng, BC 12k, eso 30%  sán lá gan

8) Chỉ định mổ áp xe gan: ổ áp xe gan vỡ

(chưa vỡ thì chọc dẫn lưu được rồi)

9) Áp xe gan do amip bội nhiễm: dùng ks Cepha 3 + metronidazole

10) Chấn thương bụng: HA chưa giảm thì chụp CT được. HA giảm (<90) là CCĐ của CT, phải hồi sức
trước.

11) Chấn thương bụng: HA tuột rồi thì phải mổ hở xử lí (HA giảm không thể can thiệp nội mạch)

12) Có YTNC (VG, xơ gan,...), SÂ ra cục u gan dù chưa rõ bản chất, AFP bình thường cũng phải nghĩ HCC
đầu tiên.

13) HCC chẩn đoán = CT / MRI có cản quang / cản từ được. Chỉ sinh thiết khi CT / MRI xong vẫn còn
nghi ngờ.

14) U kích thước 2x3 cm nằm sâu trong nhu mô, không xâm lấn tĩnh mạch -> tốt nhất là làm RFA.

=> 2 đề giống y chang câu này

15) Vết thương bụng có ấn đau, đề kháng khắp bụng, bụng chướng mà chưa xác định được có tổn
thương tạng rỗng hay không: lí tưởng nhất là nội soi ổ bụng chẩn đoán.

16) Vết thương bụng sau truyền dịch hồi sức HA vẫn không lên -> mổ hở xử lí mà không cần chụp CT.

17) Da niêm vàng, tiểu vàng sậm: rất đặc trưng cho viêm gan cấp, không có thì không nghĩ viêm gan cấp
* Bệnh nhân Nữ, 24t, nv vì đau HSP, đau, đau âm ỉ HSP tăng dần trong 7 ngày, sốt nhẹ, ấn HSP đau
nhẹ, không sờ thấy túi mật, không vàng da, rung gan không rõ, không TC VG B,C:

18) Áp xe gan do amip: đau tăng dần, không có triệu chứng nhiễm trùng rõ như áp xe gan do vi trùng, có
thể rung gan cũng không rõ ràng.

19) Đau âm ỉ (ít), ấn HSP chỉ đau nhẹ, túi mật không to: loại viêm túi mật cấp.

20) Viêm đường mật do sỏi: đau thay đổi, thường chỉ tăng dần trong 2 ngày đầu rồi thay đổi lên xuống,
nhưng trong trường hợp này không loại trừ được.

21) Bệnh cảnh trên phù hợp với Áp xe gan do amip. CĐPB Viêm đường mật do sỏi.

* Nam, 64 tuổi, mổ nội soi OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr, hậu phẫu 5:

+ Khám sốt 38 độ, căng tức HSP.

+ ODL Kehr: ra 50 ml dịch/24h (trước đó 500 ml/24h)

=> 2 trường hợp:

+ Sỏi phía trên chặn không cho dịch mật vào ODL Kehr: có thể có nhiễm trùng đường
mật do sỏi.

+ Tuột ODL Kehr: dịch mật chảy vào phúc mạc gây viêm phúc mạc: khám thấy dấu hiệu
viêm phúc mạc.

* Nam, 63 tuổi, NV vì đau HSP, 2 ngày đau HSP, không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường.

* TC: 2008: Mổ mở cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr

2015: mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr

* Khám + CLS: ấn đau HSP, không đề kháng

Bil: bình thường

SÂ bụng: đường mật giãn

Không ghi nhận bất thường khác

22) => CLS tốt nhất trên bệnh nhân này là: MRCP > MSCT bụng chậu

23) Kết quả: MRCP

+ Đường mật giãn, có sỏi đk 10-15mm đoạn cuối OMC

+ Đường mật trong gan không giãn

=> Phương pháp điều trị phù hợp nhất: ERCP

24) Nếu ERCP thất bại thì nối mật ruột da (Bích said)

=> + ERCP lấy sỏi: thất bại rồi thì thôi khỏi làm lại
 + Lấy sỏi xuyên gan qua da: không chỉ định vì đây là sỏi đoạn cuối OMC

+ Mổ nội soi mở OMC lấy sỏi + dl Kehr: đã làm 2 lần rồi -> lần này không phải là sự lựa chọn
ưu tiên.

+ Mổ hở mở OMC lấy sỏi + dl Kehr: có thể đúng

+ Nối mật ruột da (Bích said): cũng đúng luôn. Chọn D hay E đều đúng tùy quan điểm, nhưng
đáp án bộ môn là câu E =))

Slide thì có thêm cái này

25) THĂM TRỰC TRÀNG: không cần đánh giá số lượng máu theo găng, chỉ cần đánh giá có hay không là
được rồi.

26) K trực tràng T4aN2M1, di căn phổi 2 bên, cách rìa hậu môn 3 cm/ suy tim độ 3, khám vì tiêu ra nhầy
máu, điều trị: hóa trị + mở hậu môn nhân tạo.

27) Mổ thoát vị bẹn gián tiếp: Hậu phẫu ngày 1, vết mổ bầm, căng to => chảy máu vết mổ (chứ không
phải thoát vị tái phát)

* Nữ, 50 tuổi, vàng da tăng dần 2 tuần, ăn uống khó tiêu, ngứa, không sốt, không đau bụng. Khám:
vàng da sậm, gan to, túi mật căng, không sờ thấy u bụng

28) CĐSB: U quanh bóng vater

SÂ bụng + Bil: điển hình của tắt mật, không thấy u hay sỏi.

29) CLS giá trị nhất lúc này: MRI đường mật (?) do có 3 ưu điểm so với CT

+ Không phơi nhiễm tia xạ.

+ Khảo sát chi tiết hơn.

+ ???

=> Đi thực hành LS thấy CT nhiều hơn do giá rẻ hơn nhưng thực tế giá trị không = MRI.
GHI CHÉP CHỢ RẪY
1. Thủng tạng rỗng
Bn đau bụng nhớ rõ giờ khởi phát thường là thủng tạng. còn đau âm ỉ thì không nhớ rõ. Nhưng
sau đó nếu bớt đau, không sốt, bụng vẫn tham gia nhịp thở đều thì có thể nghĩ:
 Thủng bít: mạc nối lớn bao lấy chỗ thủng và dịch: có the điều trị nội bảo tổn
 Bệnh khác không phải viêm phúc mạc do thủng
Liềm hơi dưới hoành bên T phân biệt những gì:
 Thủng tạng rỗng
 Bóng hơi dạ dày
 Đại tràng góc lách
 Ruột non chồi lên
CT bụng nếu mở cửa số hơi thấy rất rõ hơi tự do trong ổ bụng. siêu âm cũng rất nhạy với hơi tự
do
SA, CT vẫn ưu tiên hơn nội soi ổ bụng thám sát nếu chưa định hướng được tổn thương ở đâu
gây viêm phúc mạc
Thủng tạng rỗng tới sớm < 12h thì mổ nội soi được
Mổ thủng dạ dày tá tràng: ngoài kiếm ổ loét thì phải tìm các dấu hiệu trực tiếp và dán tiếp của
hẹp môn vị, nếu có hẹp thì mở dạ dày ra da luôn, hết VPM thì phẫu thuật

2. K đại trực tràng

Bn K trực tràng trên CT có thận ứ nước: phải nghĩ K xâm lấn niệu quản: xem BUN, cre ngay coi
bn có suy thận chưa, bn có thể chết vì suy thận trước khi chết vì K
Ống hậu môn giải phẫu là 2cm cách hậu môn (đường lược). Ống hậu môn phẫu thuật là 4 cm
(cơ thắt)
Anal rectal ring: cách bờ hậu môn 4cm, mà bờ dưới an toàn u khi cắt u là 2cm  quan điểm cũ
là u cách bờ hậu môn >=6 cm thì mới bảo tồn

3. K quanh bóng vater

U đầu tụy thường vàng da sậm, bili tăng nhiều > 10-20
Hình ảnh 2 ống tụy và ống mật chủ dãn: dấu double duct sign trên CT: nghĩ nhiều u bóng vater.
Sỏi lành tính thường chỉ dãn đường mật, ko dãn ống tụy
BN vàng da tắc mật có:
 Dãn đường mật trong gan, OMC không giãn: u đường mật trong gan, u Klaskin, u cơ
quan lân cận chèn ép đường mật, u dạ dày/đại tràng di căn hạch rốn gan
 Dãn đường mật trong và ngoài gan: u quanh bóng vater
CT thấy OMC giãn rồi nhỏ đột ngột: nang đường mật hoặc u đường mật. trong u vater thì
đường mật dãn từ từ.
Tụy:
  Mô tụy bình thường: đậm độ # gan, đồng nhất, ko phù nề, ko tụ dịch xung quanh, bờ tụy
rõ ràng
 U tụy: khối choán chỗ giảm đậm độ so với mô tụy bình thường trong thì ĐM (giảm bắt
thuốc. 60-70% nằm ở đầu tụy. do u tụy phần xơ chiếm rất nhiều nên phim thì ĐM thấy
ko bắt thuốc # u gan tăng sinh mạch máu. Do đó tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán K gan
là hình ảnh học; còn K tụy thì hình ảnh thay đổi đậm độ, bắt thuốc trong K tụy chỉ trong
70-80%, nên hình ảnh học ko là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán K tụy
Điều trị u bóng vater:
 Mổ:
o Triệt để
 Pt Whipple
 Mổ cắt u: khoét bóng vater, chỉ định cho u gđ sớm
o Không triệt để: pt nối tắt: nối mật ruột, vị tràng
 Không mổ:
o Dẫn lưu dưới ERCP
o Dẫn lưu trên PTBD

4. Sỏi mật
sỏi mật:
 sỏi cholesterol: thành phần cholesterol > 70%, thường to, sáng màu (xanh, vàng nhạt).
 sỏi sắc tố: màu nâu đen, sậm (nó ghi ko ko rõ: hình như là thành phần bilirubin > 70)
 sỏi hỗn hợp: ko thành phần nào ưu thế
Túi mật người bình thường, người có sỏi túi mật ko triệu chứng thường ko có vi trùng.
Chảy máu đường mật: biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, do di chứng sỏi đường mật tái phát nhiều
lần.
Viêm túi mật mạn:
 Có thể gây rò túi mật tá tràng; mirrizi
 Sỏi > 3cm: YTNC của K túi mật  sỏi quá lớn thì chỉ định cắt túi mật
 Túi mật dày thành, mất chức năng  túi mật teo
 Túi mật sứ do thành bị calci hóa
viêm ruột thừa, viêm túi mật:
 chưa biến chứng: bạch cầu tăng nhưng < 12-13K
 có biến chứng: BC > 15K
siêu âm trong VTM:
 thành dày, phù nề do dịch tách lớp niêm mạc khỏi lớp cơ.
 Nếu sỏi cứng thì có bóng lưng rõ; sỏi mềm, sỏi bùn thì bóng lưng ko rõ.
 Nếu ko rõ sỏi hay u thì thay đổi tư thế BN rồi kiểm tra lại.
 Có dịch xung quanh: thấm mật phúc mạc hoặc thủng túi mật  có dịch là mổ cấp cứu
Phân biệt sỏi và polyp túi mật/CT: sỏi thường nằm ở dưới, do trọng lực; polyp ở bất kz vị trí
nào.
BN đã cắt túi mật 13 năm, nhiễm trùng, sốt cao, men gan cao 300-400. Hình ảnh học thấy OMC
dãn, ko thấy sỏi, bili không tăng. Làm ERCP nếu dịch mật dơ nghĩ choáng NT đường mật; nếu
dịch mật sạch coi chừng viêm gan
Kháng sinh trong NTĐM:
 Aminoglycosid: KS kiềm khuẩn, tác dụng hiệp đồng với cepha 3 nhưng độc thận
 Nhóm carbapenem:
o Imipenem: ko đánh kỵ khí  kết hợp với metro
o Ertapenem: chỉ dùng 1 liều/ngày, đánh kỵ khí luôn nên không cần kết hợp metro
PTGBD: tại sao lại đâm xuyên gan: do giường túi mật áp sát vào gan, nên hạn chế được rò mật
ra ổ bụng. biến chứng: rò mật, áp xe quanh túi mật, VPM mật, tràn mật màng phổi, chọc trúng
mạch máu trong gan
Thuốc tan sỏi giờ ko xài nữa do:
 Phải uống lâu khoảng 18 tháng
 Chỉ có hiệu quả với sỏi cholesterol (trong 30-50% trường hợp); dễ tái phát
 Nhiều tác dụng phụ

5. Chấn thương – vết thương bụng

Tiếp cận chấn thương bụng kín:
 Có XH nội hay VPM ko
 Tạng nào bị tổn thương
 Có mổ hay ko mổ
siêu âm coi
dịch ổ bụng

có không

huyết động huyết động

ổn ko ổn

hồi sức 30
CT scan
phút

ổn không ổn

CT scan mổ

Máu tụ sau phúc mạc, ngấm vào mạc treo ruột  liệt ruột.
Bụng chướng trong chấn thương/vết thương bụng có thể ko phải hơi trong lòng ruột mà do hơi
tự do trong ổ bụng
Chấn thương tủy sống: liệt 2 chi dưới, rối loạn cảm giác vùng bụng, liệt ruột, rối loạn tiết
niệu/sinh dục.
BN có bạch cầu tăng:
 Vỡ tạng rỗng, gây viêm phúc mạc
 Mất máu  máu chảy nhanh, mà BC to và nặng hơn HC sẽ bị cuốn vào giữa dòng máu
(khi máu chảy chậm thì sẽ dạt ra 2 bên bám vào thành mạch).
Do đó nếu chấn thương bụng, ko sốt mà bạch cầu tăng (thường > 15K) thì phải nghĩ tới
XH nội
Hct giảm 3% tương đương mất 500ml máu; Hct giảm sau chấn thương 2-6h
Xuất huyết nội có thể thấy dịch ở:
 gan: rãnh morrison (giữa gan và thận); giữa gan và cơ hoành
 xung quanh lách
 cạnh dạ dày, trước tụy
 giữa các quai ruột non
vỡ tụy: thấy tụy mất liên tụy; phải coi tá tràng có vỡ ko: tá tràng còn đều ko, có tụ dịch/khí
xuang quanh hơn
CT scan nếu không thấy khí trong ổ bụng rõ, ta nghĩ tới vỡ ruột non khi:
 Thâm nhiễm mỡ mạc treo
 1 đoạn ruột non dày bất thường
Chấn thương gan không biết chảy máu từ đâu: làm TAE (DSA số hóa xóa nền)
Dù vết thương có bùn đất hay vết thương do dao sạch đâm thì cũng đều coi là dơ, chích uốn
ván thương qui

6. Tiền phẫu – hậu phẫu

Trường hợp cấp cứu: K > 3 thì mổ được. Bù K đường uống (K > 3): thuốc, ăn muối, uống nước
dừa
KCl 10% 10ml/ống: 1 ống có 13 mmol/L Kali. 1 bịch 3 trong 1 có 32 mmol Kali  nếu chỉ cho
bịch 3 trong 1 mà ko bù K thì bn bị thiếu K
Nhu cầu protein trong các bệnh lý:
 Não gan: 0,5-0,7 g/kg/ngày
 Suy thận mạn: 0,6-1
Hậu phẫu: 30 Kcal/kg/ngày; N1 cho 50-60% nhu cầu năng lượng BN cần, sau đó mỗi ngày tăng
10%. ở Chợ Rẫy bn trước mổ mà suy kiệt thì khởi đầu cứ cho 50-60% năng lượng rồi tăng dần
lên hết, khỏi tính nguy cơ refeeding.
Nuôi ăn lâu dài 10-15 ngày/BN hẹp môn vị thì mở hỗng tràng là tốt nhất.
Mở dạ dày nuôi ăn thì dùng chế phẩm giống ăn đường miệng bình thường. nếu mở hỗng tràng
thì phải dùng đạm thủy phân (sữa peptamin), do ko men pepsin của dạ dày nên ko hấp thu đạm
chưa thủy phân được
Cho ăn sau mổ:
 Trước kia khi bn có nhu động ruột trở lại thì cho ăn, thường sau 1-2 ngày
 Hiện tại: cho ăn thì tạo điều kiện thuận lợi cho có nhu động trở lại, ngay cả khi BN chưa
trung tiện. cho ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu; nếu bn còn buồn nôn thì đừng cho ăn sớm, nếu
không có thể bị viêm phổi hít. Nếu không cho ăn lâu ngày niêm mạc đường tiêu hóa sẽ
giảm sản, khâu nối đường TH sẽ lành kém.
Dẫn lưu Kehr: rút sau 7-10 ngày, tốt nhất sau 2 tuần để tạo đường hầm, sau này ko bị rò dịch
Xì miệng nối gây hậu quả
 Rò: khu trú lại được
 VPM: ko khu trú lại được
Nếu miệng nối cách bờ HM < 5cm thì đươc hồi tràng ra da
Biến chứng miệng nối sau mổ: chú ý dùng từ
 Rò: hơi hướng sẽ điều trị bảo tồn
 Xì: điều trị phẫu thuật.

BN đau bụng/HP 5 khâu thủng bờ cong nhỏ DD: nghi xì chỗ khâu: cần làm CLS gì:
 XQ bụng đứng: ko dùng được, vì bn lúc mổ nội soi có bơm CO2 nên hiện tại nếu thấy có
hơi tự do trong ổ bụng, liềm hơi dưới hoành là bình thường
 CT: thấy thành dạ dày dày, phản ứng viêm quanh chỗ khâu
 XQ bơm thuốc cản quang tan trong nước
BN này chụp CT ra thấy abces dưới hoành, dày dính ko đồng nhất ở bên P gan, hơi tự do
trong ổ bụng
Xì có thể vì lý do:
 Khâu vào mô viêm, mô K
 Xiết chỉ chưa chặt
 Hẹp môn vị nên tăng áp lực gây xì
 Điều trị hậu phẫu ko tốt
Lo ngại điều gì: viêm phúc mạc, rò tái phát. Rò/xì ở dạ dày rất khó lành, điều trị bảo tồn thường
thất bại do acid dạ dày tiết liên tục và dự trữ dịch dạ dày tăng theo thời gian  khó lành
Sau mổ khâu thủng dạ dày: dịch vị, nước bọt tiết nhi8ều có thể gây tăng P, bung vết khâu: mở
dạ dày giải áp, mở hỗng tràng nuôi ăn. Cần chú { nước điện giải, vì mở DD giải áp gây mất Cl

7. K dạ dày
XQ dạ dày:
 Dạ dày có sóng nhu động; nếu chụp đúng lúc DD co bóp sẽ thấy đường cong mềm mại,
ko tạo góc

 Bình thường XQ dạ dày chụp 1 phim toàn thể trước, thấy 2 vòm hoành và gai chậu trước
trên luôn
 Phim nằm ngửa: DD/phần ngang bờ cong nhỏ bè ra 2 bên
  Phim đứng: phần đứng bờ cong nhỏ bị kéo căng
 Phải coi thuốc có qua được hang/môn vị không (thuốc xuống tá tràng, ruột non), nếu
qua được chứng tỏ BN có hẹp môn vị
So sánh dấu hiệu trên nội soi và XQ dạ dày
Nội soi XQ dạ dày
U sùi Hình khuyết thuốc
ống soi ko qua được hang môn vị Hẹp môn vị, hình ảnh cắt cụt
Loét cứng Thâm nhiễm như tấm ván/mặt nước
Uống thuốc cản quang vô sau mấy ngày mới thải hết được baryt; trước khi chụp CT phải hỏi BN
trước đó có `uống cản quang ko
CT trong K dạ dày: ở phình vị thấy hơi dày thành do lát cắt chéo chứ ko phải do u. cần đọc:
 U
o Vị trí u
o Kích thước u: 3 chiều: coi kích thước ở lát to nhất và đếm số lát
o Mức độ xâm lấn u. nếu có xâm lấn thường đọc là “có thâm nhiễm xung quanh”.
U hang môn vị có thể xâm lấn tụy, tá tràng, rốn gan, mạch máu lớn
 Di căn hạch: hơi tăng quang so với mô mềm nhưng ko tăng quang như mạch máu
 Di căn xa
o Gan: nốt di căn, dãn đường mật trong gan
o ổ bụng: dịch ổ bụng, dày thành phúc mạc
o niệu quản: đài bể thận 2 bên dãn
Bệnh cảnh K dạ dày có dịch ổ bụng thì nghĩ đã có di căn ổ bụng

8. CT GAN MẬT TỤY

Mắt thường phân biệt được 2 đậm độ khi có cách biệt từ 15-20HV. Độ rộng của sổ thường đặt
là 350 (-125  225HV). Lấy gan làm trung tâm (đậm độ 50-60HV).
Các thì:
 ĐM: 20-30s sau tiêm thuốc
 TM: 60-70s
 Thì thải thuốc: 2-3 phút. Chủ yếu để phân biệt hemagioma với các u lành tính ở gan khác
móc tụy: sau TMMTTT và trước TM chủ dưới
ĐMMTTT: ở bên trái TM, nhỏ hơn

CT nốt di căn gan: nốt có viền tăng đậm độ

PET-CT: tb K hấp thu nhiều glucose hơn tb bình thường; dùng khi không biết u nguyên phát ở
đâu
LDNV:
Cách rìa HM 6cm 1 khối. Tiêu phân đen, mót rặn, táo bón.
Tiền căn: 4 người bị ung thư  có nguy cơ thoy, chưa chắc bị.
Sinh thiết 3 lần viêm mạn tính
Thăm HMTT tổ chức xơ chít hẹp
CDSB:
Chẩn đoán: Tổ chức xơ chít hẹp vùng trực tràng.
Có thể đưa vào tầm soát nguy cơ cao do có sang thương. Nội soi định kz. BN ko
tr/chứng thì 5 năm/lần. BN này có thể 3 – 6m/lần.
VN người ta khuyên 40 tuổi đi tầm soát (nước ngoài thường 50y tới 75 tuổi ko còn
tầm soát nữa)
Chương trình tầm soát = có hỗ trợ tài chính. Có nhiều mức độ :
- Soi trực/đại tràng chậu hông. Rẻ dễ làm
- Soi toàn bộ đại tràng. Khó làm hơn. Ở BN này có soi đại tràng 1 lần chỉ có
sang thương vùng trực tràng thôi.
- Gây mê có đc hỗ trợ ko ? Phải nói rõ ràng.
Nếu lành tính (chắc chắn):
- Có thể ko điều trị gì. Do BN đi tiêu bt, ko đi khám vì chít hẹp. BN đi khám vì
tiền căn.
Nếu ko lành tính:
- BN sợ gì? BN ko muốn từ bỏ công việc  chuyện đề bạt khó khăn
- Tiêu chuẩn ác tính:
o Bắt buộc: giải phẫu bệnh. BN sinh thiết 4 lần lành tính, được làm
MRI: “Nếu ung thư” thì T3MRF(+). Khó khăn cho nhà lâm sàng
o MRI ko có giá trị chẩn đoán ung thư.  thầy sinh thiết lần thứ 5 là
mô viêm. Mô viêm thì ko nên mổ.
o Không cần thêm 1 cái MRI nữa
- Chưa có bằng chứng ung thư thì ko đc đi hóa xạ
 - Có mổ cái cục đó ko. Không mổ vì ko bằng chứng trừ khi BN yêu cầu. Thầy
nghĩ BN này ko làm vì phải làm HMNT ảnh hưởng công việc.
- Sinh thiết ko phải là vô hại.
- MRI có hạch nghi K thì cũng ko sinh thiết. Sang thương chính lấy còn ko đc.
- Giải phẫu bệnh qua nhiều khâu. Trong đó có khi lấy mẫu vô mô viêm.
HNPCC Amsterdam Criteria/Modified Amsterdam/Bethesda Criteria
Mà thường liên quan polyp, người nhà trong gia đình ko biết có phải adenoma
ko??
U quanh bóng Vater: có cách nào phân biệt 4 cái trên lâm sàng?
- U bóng Vater: thường đi kèm XHTH của bóng Vater. Vàng da có thể từng
đợt, phụ thuộc quá trình viêm tại chỗ của bóng Vater.
- U tá tràng: na ná bóng Vater, cũng có XHTH, Vda cũng thay đổi liên quan tới
viêm.
- U đầu tụy/U đoạn cuối OMC.
Siêu âm qua nội soi là cách lấy mẫu tốt nhất.
Hồi xưa cắt khối tá tụy đòi giải phẫu bệnh là K tụy. Do cuộc mổ lớn có nhiều nguy
cơ. Nhưng làm xong kết quả ko đạt đc như mong muốn + cắt khối tá tụy ko chỉ
dành cho K tụy nên hiện tại chỉ định hiện tại khác. Nếu có GPB mà “Ko loại đc ung
thư tụy” thì mình vẫn cắt
Chỉ định Whipple và Whipple Nsoi: gần như ko có, tùy thuộc trung tâm và khuynh
hướng của phẫu thuật viên (VD: Bên Mỹ ông kia auto mở)
Xâm lấn mạch máu là chống chỉ định mổ (tùy). Xâm lấn ko quá ½ thì cắt vát, quá ½
thì cắt nối MM.
K tụy: TMC bị tổn thương thì bắt buộc phải nối lại
 TRĨ
BN đau hậu môn
Khám khối mềm 6h  3h. Ấn đau 11h.
Trĩ nhìn thấy sờ thấy đc là ngon rồi.
- Trĩ vs áp xe cạnh HM. Trĩ ko trở thành áp xe; còn áp xe diễn biến tới rò.
- Biến chứng trĩ:
o Sa
o Tắc mạch  nhiễm trùng búi trĩ, có thể sưng, mủ. Cục máu đông là
YTNC n/trùng búi trĩ. Thường gặp từ độ 2 trở lên (độ 1 hiếm bị).
Thuốc sử dụng xài kháng sinh ngừa nhiễm trùng/tạo mủ.
o Tắc mạch nhìn màu đen, sờ cứng, đau. Thường tắc mạch nhìn rõ, trừ
khi phù nề lên.
- Trĩ hỗn hợp khi trĩ nội + ngoại liên kết với nhau. Ko l/kết thì c đoán trĩ nội +
trĩ ngoại.
- Tắc mạch thì cứ đtrị cắt búi trĩ đi.
- Theo thầy cas này cắt trĩ từng búi vì có trĩ ngoại và tắc mạch.
- Longo:
o Có da thừa rồi sau mổ vẫn còn. Có thể cắt thêm da thừa tiểu phẫu
nhưng mà người ta chọn Longo vì ít đau, nằm viện ít mà cắt da thừa
thì đau.
o Có huyết khối ko chắc lớn/nhỏ. Sưng, máu đông to nhiều khi kéo vô
cắt khoanh niêm mạc cắt ko hết
Thế nào là đau bụng cấp? Có thể nói là <7 ngày (thường ko quá 48h). Nhưng đúng ra là ko có giới hạn thời
gian cụ thể. Chỉ là đau bụng dữ dội, diễn tiến nhanh chóng

I/ Tiếp cận CAB  trả lời có shock hay ko  nguyên nhân và điều trị
II/ Có viêm phúc mạc ko
III/ Tắc ruột hay ko
IV/ Nguyên nhân gì

II/ Viêm phúc mạc

1. Có hay ko?
Nông <2cm Sâu
Co cứng Gồng cứng - VPM
Cảm ứng Đau -
Đề kháng - Gồng Dấu hiệu sắp VPM
VPM vi thể, chưa lâm sàng
Ấn đau - +
Phản ứng dội - - Chỉ làm khi ấn ko đau hay đau nhẹ
(đau khi gõ) Buông tay ra đau (triệu chứng bụng ko rõ)
 Co cứng: trong bệnh án bác sĩ thường ghi là đề kháng rõ
 Cảm ứng phúc mạc: (trong bài tự soạn thủng dd cũng có nói)
o Mấy đứa choi choi: nghiện ma túy
o BN trẻ đến trễ: mỏi cơ sau gồng lâu, hạ kali
o Nữ đẻ nhiều
o Già
 Thứ tự kích thích phúc mạc:
o axit>amylase>mủ
o dịch ruột, mật, phân
o nước tiểu, máu
Axit kích thích phúc mạc mạnh nhất. Máu kích thích phúc mạc nhẹ nhất. Phân: ban đầu kích
thích yếu, sau mạnh lên do vi khuẩn trong phân sinh sôi. Dịch báng ko có vk: kích thích rất ít
2. Nguyên phát hay thứ phát
 Chẩn đoán dựa vào vị trí đau đầu tiên và vị trí đau nhất
 Phải loại trừ thứ phát mới được chẩn đoán nguyên phát
 Viêm phúc mạc nguyên phát: đau bụng ko có pư dội. Chẩn đoán bằng chọc dịch báng (wbc >
500, neu>250, cấy thường âm tính)
VPM toàn thể khi chiếm 2 trong 4 phân vùng

III/ Tắc ruột hay ko

1. Có tắc ruột hay ko
 Bí trung tiện quan trọng nhất (1 người bình thường 24h phải trung tiện 1 lần)
 XQ mực nước hơi (có thể ko rõ khi tới sớm trước 2h hoặc bán tắc), hoặc chuỗi hạt nếu đến trễ
Thêm lý thuyết:
 Ruột dãn trên chỗ tắc. 3 cm ruột non, 5 cm ruột giảm
 Giảm hay mất phân/hơi ở ĐT
 Dày thành ruột >5mm
2. Cơ năng hay cơ học:
 Nghe nhu động ruột 8+-4
 Dấu rắn bò
Còn dấu quai ruột nổi thì có ở cả 2 trường hợp nhaz!!!
 Thêm lý thuyết
Cơ học Liệt ruột
Đau cơn Căng tức liên tục
XQ
 Ruột dãn trên chỗ tắc  Ruột dãn toàn bộ (Rnon+Rgià)
 Mực nước hơi chênh nhau  Mực nước hơi bằng nhau
 Thay đổi theo tgian  Ko thay đổi theo tgian
3. Hoàn toàn hay bán tắc:
Koenig: trung tiện xong bớt đau phải để 24h mới chắc
4. Bít hay thắt: thắt có
Anh HƯNG Thầy HẢI
Điểm đau chói Đau bụng liên tục, dữ dội
Viêm phúc mạc Âm ruột giảm hay mất
Ấn bụng đau, đề kháng
Nhiễm trùng nhiễm độc sớm (<24h sau đau) Sốt cao, mạch nhanh, sốc.
Bạch cầu tăng
5. Vị trí
Cao-quanh góc Treitz, thấp-quanh van hồi manh tràng.
Cao Thấp
Nôn Sớm, nhiều Trễ hoặc ko ói
Bí Trễ hoặc ko bí SỚm
Chướng Trên rốn Tòan thể hoặc lệch 1 bên
XQ 2, 3 mực nước Nhiều mực nước hơi trên
hơi trên rốn dưới rốn
Thêm lý thuyết: phân biệt ruột non hay ruột già
 Cơn đau vài giây, nghỉ 3-5 phút: tắc ruột non. Còn trong tắc ruột già thì 15-20p mới có 1 cơn
 Trên XQ phân biệt ruột non và đại tràng quan trọng nhất là nếp van. Còn chân rộng vòm cao, vị
trí thì ko chính xác bằng
6. Nguyên nhân
 Trong lòng: bã TĂ, sỏi, búi giun, phân (nhớ theo thứ tự từ trên xuống dưới)
 Trên thành: viêm (vi khuẩn-lao, ko do vi khuẩn-Crohn), u (lành-polyp, lồng ruột, ác)
 Từ ngoài: dây dính, thoát vị
POLYP GÂY LỒNG RUỘT CHỨ KO GÂY TẮC RUỘT NHAZ !!!
7. Rối loạn nước điện giải + nhiễm trùng
 Mất nước: tắc ruột cao thường mất nước nhiều , nhanh , do nôn ói còn tắc ruột thấp mất nước
chủ yếu vào khoang thứ 3. Mất nước trung bình: khô khóc 22 giác hơi
  Mất điện giải: Na, K, Cl. Coi slide RL điên giải
 Nhiễm trùng: Lúc nào TR cũng cho kháng sinh. Chỉ trường hợp bán tắc + ko có nhiễm trùng trên
LS và CLS mới ko cho kháng sinh

IV/ Nguyên nhân

Từ nơi khác tới: thủng dạ dày chảy xuống hố chậu phải

3 yếu tố quan trọng nhất: vị trí, thời điểm, tính chất đau
Triệu chứng đi kèm ko phải tính chất đau bụng
Dựa vào vị trí đau:
o Đau đột ngột dữ dội hạ sườn (P): áp xe gan vỡ, thủng ổ loét dd-tt, K gan vỡ hay K gan hoại tử, áp xe
quanh thận vỡ. U gan vỡ: mất máu. U gan hoại tử: ko mất máu, rung gan (+), sốt cao ko lạnh run
Triệu chứng đi kèm
o Niệu quản bị bệnh cũng gây rối loạn đi tiểu. Ruột thừa thể tiểu khung cũng gây tiểu lắt nhắt
o Túi mật, đường mật, bàng quang, niệu quản cũng đau thành cơn, đau quy chiếu, ko rõ rang
o Viêm dạ dày ruột: ko kích thích PM thành, trừ phi là Salmonella paratyphi
o Viêm hạch mạc treo: ko kích thích PM thành, do Yersinia, hay ở cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc thiếu
bổ thể, hay ở trẻ em sau viêm đường hô hấp cấp

LINH TINH
- Kháng sinh dễ che mờ triệu chứng hơn là thuốc giảm đau nhẹ
- Khám: quan trọng nhất là tìm dấu VPM để đi mổ.
- VPM KHÔNG CẦN MỔ: VPM nguyên phát, VPM do viêm phần phụ
- Nhồi máu mạc treo thì điều trị kháng đông chỉ đề phòng bị nhồi máu thêm chỗ khác
1 TẮC RUỘT
Bệnh nhân thường đến vì:

1. Hội chứng tắc ruột

2. Hội chứng nhiễm trùng
3. Mất nước –điện giải
4. Viêm phúc mạc

Đau do bít: đau từng cơn. Đau do thắt: đau liên tục (do thiếu máu).

Đau quặn cơn:

 Tắc ruột (điển hình)

 Đau quặn thận
 Đau quặn mật
 Viêm dạ dày

Khám:

 bụng chướng, quai ruột nổi, dấu rắn bò

 nhu động ruột tăng âm sắc, tần số. Nghe trong ít nhất 3 phút, nếu ko nghe thấy:
o Giả tắc ruột
o Liệt ruột
o Tắc ruột muộn
 gõ vang
 touché rectal: bóng trực tràng trống, hoặc sờ thấy u…

Toàn thân: mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc.

Cận lâm sàng:

1. x quang bụng không sửa soạn:

- Giúp rất nhiều trong vấn đề có tắc hay không
- Biết tắc ở đâu
- Ko biết nguyên nhân
- Hình ảnh:

a. Ruột non dãn >3cm, già >5cm, manh tràng >6cm.

b. Mực nước hơi: 12- 24h sau tắc
c. Thành ruột dày >3mm.
d. Hình ảnh chuỗi tràng hạt (trong tắc ruột non).
e. Có hơi torng ruột non / mà tắc đại tràng: valve hồi manh tràng dãn; nếu ko có hơi: tắc
quai kín.
- Theo dõi: ruột dãn nhiều hơn? Số lượng, kích thước?
 <3 tuổi: không thấy quai ruột nếu nó chứa đầy dịch  không phải chỗ mực nước hơi cuối là chỗ
tắc. Nếu thấy hơi trong đại tràng, manh tràng, nhiều khả năng tắc khoan hoàn toàn nhiều khả
năng tắc không hoàn toàn: có thể điều trị bảo tồn ??
2. Siêu âm:
- Quai ruột dãn cạnh quai ruột xẹp
- Dấu máy giặt
- Dịch ổ bụng
- Thành ruột dày >3mm
- Doppler đánh giá tưới máu quai ruột:
o Nhẹ: quai chướng hơi,…
3. CTscan:
- Chẩn đoán đc, mức độ, vị trí và nguyên nhân.
- Vùng chuyển tiếp: dãn-tắc-quai xẹp
- Dày thành ruột: do thiếu máu nuôi: áp lực quai ruột >áp lực tiểu TM nên máu không hồi lưu.
- Nếu áp lực > áp lực tiểu ĐM  thành ruột không bắt thuốc.
- Hơi trong thành ruột, ổ bụng, hệ cửa
4. Sinh hóa:
CTM, Ion đồ,
BUN, Cre trong gđ trễ.

Tiếp cận TR:

1) Có tắt ruột?
2) Hoàn toàn hay bán tác
3) Hoàn toàn: cao hay thấp
4) Nghẽn hay thắt
5) Nguyên nhân
6) Biến chứng
Tắc ruột non: Tắc ruột già
- Đau: cơn khoảng cách ngắn - Đau cơn dài
- Nôn sớm, rối loạn điện giải sớm - Nôn muộn, ít rối loạn điện giải
- Bí muộn - Bí sớm
- Chướng: tắc cao-chướng ít - Chướng dọc khung đại tràng
- Hơi vòm rộng, thấp, ở trung tâm - Hơi vòm hẹp, cao, ở ngoại vi
Tắc cao là những quai hỗng tràng đầu trên. Thấp là hồi tràng, đại tràng…

Tắc do thắt: - Bụng trướng đều

- Ctscan cũng nhạy 93%
- Lâm sàng rầm rộ: xuất hiện sớm
- Xem xét trì hoãn hay cấp cứu
- Bụng trướng không đều
- Ctscan nhạy 90%
- Cần mổ sớm

Tắc do nghẽn:

- Lâm sàng không rầm rộ, xuất hiện

muộn
Nguyên nhân:

1) Mổ: dây dính

2) Thoát vị nội: bn có tiền căn mổ (nhất là nối vị tràng Roux-en-y, Billroth I, hay không đóng kín
mạc treo mà tắc ruột đột ngột); Thoát vị ngoại
3) Khối lồng
4) Tuổi: rụng răng
5) Chướng lệch?
6) Lao

Mổ  dây dính. Không mổ  dây dính: chỉ có thể là viêm phần phụ.

Biến chứng:

- Thủng  vpm
- Shock nhiễm trùng
- Rối loạn nước điện giải
- Suy thận.

Điều trị:

1) Nội khoa:
- Hút dạ dày –ruột: nhằm giảm áp lực dạ dày, tránh viêm phổi hít. Nếu tắc thấp: đặt sonde qua TT
nếu xuyên đươc qua chỗ hẹp  giải áp bớt. Ở nước ngoài: u thấp: đặt stent qua u để bn đi tiêu
1-2 tháng, điều trị nội rồi mổ 1 lần.
- Bù nước – điện giải: do giảm Na, K, Cl. Cách bù:
Cứ 1 ống KCl 10% 100ml => 10ml. Mỗi 10ml là 13mEq K+  20ml K+ là 26 mEq K.
NS 500 + 2 ống K+, 1 ống Mg 15% 10ml  tăng K+ 0,2 -0,3 mEq/L. Mục tiêu là nâng K lên hơn
3.0 mEq/L
Na , Cl giữ cho >130 mEq/L.
- Kháng sinh
- Nếu sonde dd sáng ra dịch xanh chiều ra dịch phân/ hoặc sáng 50ml chiều lên 1l thì mổ.

Tiếp cận:
 tắc ruột

cơ học cơ năng

hoàn toàn không hoàn toàn giả tắc ruột liệt ruột

có xì hơi
xq có cải thiện
ns tube có cải thiện

CTscan: thấy toàn bộ đường tiêu hóa

Chụp cản quang đường tiêu hóa: gastrography

12h sau uống thuốc cản quang: thuốc xuống valve hồi manh tràng. Nếu sau 24h chưa xuống: là tắc
hoàn toàn. (ai chờ lâu vậy?)

Có thể bơm thuốc cản quang vào hậu môn rồi chụp nếu có dấu cắt cụt  tắc thấp.

Muốn chụp cản quang: loại trừ thủng ruột (chưa hoại
tử)
5 dấu hiệu TR do thắt:
Mổ cấp cứu khi:
1) Đau liên tục
- Viêm phúc mạc 2) sốt
- Thoát vị đẩy không lên 3) Tim nhanh
- Tắc ruột do thắt: tử vong cao hơn TR bít 6 lần. 4) Viêm phúc mạc
- Xoắn đại tràng sigma có dấu nhiễm trùng hay 5) WBC tăng
viêm phúc mạc
- Tụ khí thành ruột
- Xoắn ruột non, đại tràng trên sigma
- Xoắn trên đại tràng sigma
- U phân.

Cần chắc chắn ko hoại tử ruột mới theo dõi

Xoắn đại tràng chậu hông không là chỉnh định mổ cấp cứu. Chỉ khi có viêm phúc mạc hay nhiễm
trùng nhiễm độc mới mổ cấp cứu. Còn không thì tháo xoắn bằng bơm hơi, nội soi. Xoắn ở chỗ khác
là mổ cấp cứu.
 Theo dõi mần răng?

- Lâm sàng mỗi 4h

- X quang mỗi 6h
- Theo dõi tối đa 48h.
- Chụp cản quang đường uống (gastrograpy): áp lực thẩm thấu cao  hút nước vào long ruột
nhiều hơn nữa  mất nước ác liệt.

Điều trị bảo tồn:

- Không phẫu thuật: đáp ứng tốt với mọi điều trị bảo tồn do dính sau mổ, sau viêm nhiễm (cho
phép theo dõi 2w).
- Bán cấp: đáp ứng kém sau 48h.
- Biến chứng sớm sau mổ: abcès, máu tụ, lồng ruột (?), tắc miệng nối
- Mổ chương trình:
o Xoắn đại tràng sigma không biến chứng đã tháo xoắn dưới nội soi
o Tắc/ hẹp ruột non do dính tái phát
o Tắc ruột trên bn chưa phẫu thuật
o Bán tắc ?

TR do phân: trên các cơ địa sau:

- Già: thức ăn gây táo bón lâu năm  phân ứ ở đại tràng sigma, trực tràng, sờ tưởng u.
- BN có phình đại tràng (megacolon) mà không biết: BN trẻ, con nít (hirsprung)
- BN tâm thần: ăn đất sét, gạo sống, vv.
- Rụng ăn rồi mà rang ăn rau -> TR do bã thức ăn.
- Sỏi mật lâu năm  rò đường tiêu hóa  kẹt chỗ hẹp.
- Do giun.
- Do rối loạn nuốt.

1. Phân biệt tắc ruột non và ruột già trên Xquang bụng ko sửa soạn

Ruột non Ruột già

+ mức nước hơi ở giữa bụng + mức nước hơi ở hai bên
+ chân rộng vòm thấp + chân hẹp vòm cao
+ thấy nếp niêm mạc chạy suốt + nếp niêm mạc chiếm 1 phần lòng
chiều ngang ruột
2. Tắc ruột do nghẽn thường gặp trên lâm sàng
- Tắc ruột do ung thư đại trực tràng

Câu 13
Lâm sàng tắc ruột:
 *Triệu chứng cơ năng:
+Đau bụng:
Đau từng cơn
Thường là triệu chứng xuất hiện đầu tiên
+Nôn ói:
Thường gặp
Bệnh nhân nôn dịch vàng lợn cợn, có thể lẫn thức ăn, sau
nôn BN bớt đau bụng
Kèm theo dấu mất nước , RLĐG khi nôn nhiều
Sau nôn thấy đắng miệng, dịch có mùi hôi nếu BN đến trễ
*Tắc ruột càng cao, BN càng nôn ói sớm và càng nhiều. Tắc
thấp có thể không gây ra nôn.
+Bí trung đại tiện:
Là triệu chứng chẩn đoán quyết định
Tắc cao: có thể BN vẫn trung tiện và đại tiện được trong giai
đoạn đầu, sau đó bí hoàn toàn.

*Triệu chứng thực thể:

+Bụng trướng:
Luôn có
Tắc ít hay nhiều tùy thuộc vào vị trí tắc cao hay thấp
Tắc do xoắn ruột: thường chỉ thấy trướng 1 nơi, làm bụng
trướng lệch.
+Quai ruột nổi: ở BN gầy ốm, thành bụng mỏng
+Dấu rắn bò: Tr/c quan trọng nhất của TRCH, dung để phân biệt
TRCH và TRCN
+Các dấu hiệu khác khi sờ nắn:
Bụng mềm, ko co cứng, ko cảm ứng phúc mạc
 Có thể sờ thấy u nếu TR do u.
Trg hợp muộn BN có thể bị hoại tử ruột gây thủng sờ thấy
tr/c của VPM
+Gõ: vang vì ruột trướng đầy hơi
+Quan sát thấy sẹo mổ cũ: gợi ý tắc ruột do dính sau mổ.
+Thăm khám các vùng thường xảy ra thoát vị
+Thăm hậu môn trực tràng:
Ko thấy phân
Có máu: nghĩ do u

 Cận Lâm Sàng:

*X-Quang:
-X-Q bụng ko sửa soạn: 5 dấu hiệu: Ruột non giãn >3cm
Đại tràng xẹp
Hình ảnh mực nước hơi
Thành ruột dày
Hình ảnh chuỗi ngọc hay tràng hạt
-X-Q cản quang: được chỉ định để:
- Chẩn đoán xác định tắc ruột cao
-Chẩn đoán xác định tắc đại tràng
- Chẩn đoán phân biệt tắc và bán tắc ruột non

*Siêu âm bụng: - Quai ruột giãn nằm kề các quai ruột xẹp
- Dấu hiệu máy giặt

*CT-scan: -Quai ruột giãn >2,5cm nằm cạnh quai ruột xẹp
- Dấu mỏ chim ở vùng chuyển tiếp giữa quai ruột giãn
và xẹp
- Hình ảnh chuỗi ngọc hay dấu phân
*MRI
*XN: -CTM:RBC, Hct tăng do nôn nhiều mất nước
-Ion đồ: Na, Cl, K giảm do mất nước
 TẮC RUỘT
1. Dịch tễ
 Hầu như gặp ở tất cả các lứa tuổi.
 » Nam : nữ ~ 1,5:1
 » Tắc ruột non chiếm tỉ lệ khoảng 70-80%
 » Tỉ lệ tử vong # 3-5%. Tăng lên 10- 37% nếu bị tắc mạch máu kèm theo

2. Phân loại
Sinh lí: cơ học và cơ năng
Mức độ: hoàn toàn – không hoàn toàn
Vị trí: ruột non- đại tràng
Số chỗ tắc và mạch máu: đơn thuần- thắt- quai kín

Số chỗ tắc ảnh hưởng mạch máu nuôi

Tắc ruột đơn thuần 1 Không
Tắc ruột thắt nghẹt 1 hay 2 Có
Tắc ruột quai kín 2 Có hoặc không
• Tắc ruột đơn thuần là loại tắc ruột chỉ có tắc đơn thuần ở lòng ruột, mạch
máu nuôi còn nguyên vẹn
• Tắc ruột do thắt ngoài tắc ở lòng ruột còn tắc cả mạch máu nuôi.
• Tắc ruột quai kín xảy ra khi một đoạn ruột bị tắc tại hai đầu, mạch máu có thể
bị ảnh hưởng hoặc không.

Liệt ruột
 Sau PT: dạ dày 24h, RN 48h, RG 3-5 ngày
 Viêm phúc mạc, tụ máu sau phúc mạc
 Rối loạn điện giải: hạ Na, K, Mg
 Thuốc hướng thần, chẹn canxi

3. Nguyên nhân
TẮC RUỘT NON
a. Nghẽn
i. Trong long: bã thức ăn, búi giun, sỏi, dị vật
ii. Trên thành: lao, u, bệnh crohn
iii. Ngoài thành: dính, dây chằng, Nang giả tụy, Áp xe, U các cơ
quan lân cận
b. Thắt
i. Lồng ruột
ii. Thoát vị
iii. Xoắn ruột
TẮC RUỘT GIÀ
c. Nghẽn: U
d. Thắt: XOẮN
 4. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: bao giờ cũng có và sớm nhất, đau từng cơn (tắc cao: 3-4 phút, tắc thấp:
15-20 phút)
Tắc ruột do thắt có thể đau cơn trên nền âm ỉ hay đau liên tục.
- đau từng cơn pb với đau trong viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, VRT là đau ltục.
-càng về sau thời gian đau càng kéo dài và khoảng cách giữa các cơn đau càng ngắn
lại

Nôn: tuỳ vị trí tắc, tắc càng cao nôn càng sớm.
-nếu tắc ở vị trí thấp có thể nôn trễ hoặc không nôn. Sau nôn BN giảm đau. Nếu đến
muộn dịch nôn có thể có mùi giống phân do dịch ứ đọng VK phát triển.

Bí trung đại tiện là triệu chứng quan trọng quyết định chẩn đoán TẮC RUỘT. Trong
TH tắc cao thì bn vẫn có thể đi tiêu và trung tiện chút ít nhưng sau đó bí hoàn toàn.
Bí trung và đại tiện: BN có thể còn trung đại tiện được một ít sau khi bắt đầu đau
bụng. Nếu thời gian này kéo dài > 6h: bán tắc ruột.

5. Triệu chứng thực thể

 Triệu chứng toàn thân
 Tri giác
 Nhiệt độ, mạch, huyết áp,
 Dấu mất nước
Biến chứng sốc nhiễm trùng ?
 Bụng trướng
 Quai ruột nổi
 Dấu rắn bò: đặc hiệu của TRCH.
 Âm ruột: thay đổi tuỳ thời gian tắc, loại tắc, tăng hay giảm.
 Gõ vang
 Sờ nắn thành bụng: bụng mềm, không co cứng, không cảm ứng phúc
mạc.
 Thăm khám vùng thường xảy ra thoát vị
 Thăm trực tràng
 6. Cận lâm sang

Chẩn đoán hình ảnh

X quang Tư thế: đứng, nằm ngửa, nằm nghiêng Ưu điểm: tiện lợi, rẻ tiền, hữu
bụng không trái. íchPhương tiện chẩn đoán
sửa soạn Tư thế nằm ngửa và nghiêng dành cho đầu tiên khi nghi ngờ tắc ruột
bệnh nhân không đi đứng được
bế tắc đơn giản: X quang bụng đứng Khuyết điểm:
chính xác hơn Hầu như không khảo sát
được ruột dưới chỗ tắc
Có thể phải chụp nhiều phim để chẩn Hạn chế chẩn đoán sớm tắc
đoán và theo dõi. ruột do thắt
Nếu kết hợp TCLS thì có thể chẩn đoán
50-60% trường hợp. Độ nhạy: 75%
Độ đặc hiệu: 53%
Dấu hiệu:
Ruột dãn trên chỗ tắc > 25 mm Nguyên nhân xuất hiện mực
Có mức nước hơi, chuỗi hạt nước hơi ngoài tắc ruột:
Giảm hay mất phân/hơi ở đại tràng – Liệt ruột
Dịch bụng, dày thành ruột, mở vùng – Viêm ruột
chậu – Viêm tụy cấp
Dấu hiệu nguyên nhân: ít thấy (<10%) – Viêm phúc mạc
– Tắc mạch mạc
Hình ảnh x quang xuất hiện rất sớm, chỉ treo
sau 2 giờ đã thấy có hình ảnh mức nước
hơi, sau 3-7 gờ có ứ đọng nhiều dịch và
hơi.
Sau 12-24h, đại tràng xẹp, có hình ảnh
điển hình của 1 trường hợp tắc ruột non
hoàn toàn:
+ ruột non chướng hơi, không có hơi
trong đại tràng
+ nhiều mức nước hơi ruột non xếp
theo hình bậc thang theo chiều từ hạ
sườn (T) đến hố chậu (P)

xoắn ruột non:

(1) Một quai ruột non trướng hơi với
mức độ vượt trội so với các quai còn lại,
đồng thời mức nước hơi của quai này
không chênh nhau.
(2) Hình ảnh “hạt cà-phê”, nếu quai ruột
bị xoắn chứa toàn hơi (hình 4).
(3) Hình ảnh “giả khối u”, nếu quai ruột
bị xoắn chứa toàn dịch.
Chụp đại Chỉ định khi X quang bụng đứng thông thường không rõ ràng
tràng cản Chống chỉ định: nghi ngờ thủng ruột.
quang
Mục đích:
- Chẩn đoán xác định tắc ruột cao
- Xác định tắc đại tràng
- Phân biệt giữa tắc với bán tắc ruột
- Phân biệt dược tình trạng dây dính và di căn, khối u tái phát và những
tổn thương do phóng xạ

Để chẩn đoán tắc ruột cao, cho bn uống thuốc cản quang  Hình ảnh
điễn hình
+ tá tràng và các quai ruột đầu tiên của hỗng tràng dãn to
+ khung tá tràng bung rộng
+ thuốc ít/không thoát qua được chỗ tắc.

Trong trường hợp tắc đại tràng, chụp phim vs barium được thụt váo lòng
đại tràng qua ngã hậu môn, không cần thiết phải chụp với kỹ thuật đối
quang kép vì mục đích không phải để đánh gí các tổn thương niệm mạc.
+ Tắc hoàn toàn hình ảnh cắt cụt đại tràng
+ Tắc không hoàn toàn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bán tắc cho
hình ảnh khác nhau.

Siêu âm Dấu hiệu Ưu điểm:

Quai ruột dãn >2.5cm, nằm kế quai ruột
xẹp
Dấu hiệu “máy giặt” do di chuyển tới lui
của dịch trong lòng ruột bị dãn.
Hình ảnh quai ruột dãn/SA có độ nhạy
91% và độ đặc hiệu 84%.
Ít tốn kém, ít xâm lấn
Độ tin cậy để loại trừ tình
trạng tắc ruột có thể đạt
100%
Khảo sát được cả trên và
dưới chỗ tắc  nguyên nhân:

Khuyết điểm:
Phụ thuộc vào người làm
Hạn chế khảo sát các cấu trúc
chứa khí
Có ưu thế hơn X quang bụng
đứng không sửa soạn trong
chẩn đoán:
 Tắc ruột do thắt
 Nguyên nhân tắc
 Vị trí tắc
 Tắc ruột trên bệnh
nhân mang thai
Chụp cắt lớp Các dấu hiệu
vi tính - Quai ruột trên chỗ tắc dãn ≥2,5cm. Quai ruột dưới chỗ tắc xẹp
- Có dấu hiệu “hình ảnh giống phân trong ruột non” khi ở giai đoạn trễ.
- Các quai ruột dãn nằm cạnh các quai ruột xẹp
- Dấu hiệu của tắc ruột dạng thắt là thành ruột dày, có khí trong thành
ruột, khí trong tĩnh mạch cửa
Ưu điểm:
- Nhanh, Chẩn đoán sớm tắc ruột do thắt nghẹt,
- Không cần cản quang uống
- Xác định các nguyên nhân đau bụng cấp khi LS và X quang mơ hồ
- Phân biệt các nguyên nhân gây tắc ruột bên ngoài hoặc nội tại
- Phát hiện áp xe, viêm nhiễm, thiếu máu mạc treo, bệnh lý ngoài ống tiêu
hóa gây tắc nghẽn

Độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 94%

Cộng hưởng Độ chính xác gần bằng CT scan

từ Hiệu quả trong xác định vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn
Hạn chế:
Không có sẵn ở các BV nhỏ
Đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân
Khó quan sát và đánh giá viêm nhiễm, các khối mass…
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm máu: Hct – WBC - Ure, creatinin/máu - Ion đồ, dự trữ kiềm
X quang phổi

Xn sinh hóa-huyết học ít có giá trị chẩn đoán tắc ruột nhưng giúp ích trong quá trình
điều trị
- Trong giai đoạn đầu của tắc ruột, hầu hết các xét nghiệm đều bình thường
- Bạch cầu có thể tăng cao trong tắc ruột do thắt hoặc do nhiễm trùng dịch ruột ứ
đọng.
- Trường hợp nhẹ, ure + cre có thể tăng nhẹ do có hiện tượng mất nước, nặng  hct,
HGB, albumin tăng
- Na+ có có thể tăng/giảm nhẹ tùy thuộc đáp ứng ADH của cơ thể đ/v sự mất nước,
tuy nhiên cơ thể luôn có sự thiếu hụt Na+ và các anion kèm theo (do nôn ói)
- Bn tắc tá tràng thường nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3- ( nồng độ HCO3-
huyết tương giảm, Cl- tăng, khoảng trong anion không thay đổi), khi có hoại tử
hoặc mất nước trầm trọng toan acid lactic ( HCO3- giảm, khoảng trống anion
tăng)  KMĐM có giá trị hơn các XN sinh hóa huyết tương
- Thành ruột bị nhồi máu/ hoại tử  men xuyên thành ruột vào tuần hoàn  tăng
nồng độ amylase, phosphotase kiềm (ALP), SGOt, SGAT…
- X quang phổi thẳng cũng được xem là 1 phương tiện chẩn đoán được chỉ định
thường qui trước 1 bn có HC tắc ruột vì 2 lí do:
- Loại trừ 1 số bệnh lý khác có thể lầm với tắc ruột: viêm phổi, thủng tạng rỗng
- Đánh giá tình trạng tim phổi trước mổ
 7. Có thắt nghẹt hay không
 Sốt
 Mạch nhanh
 Đau bụng liên tục
 Viêm phúc mạc
 Tăng bạch cầu
8. Phân biệt tắc ruột non hay tắc ruột già

Tắc ruột non Tắc ruột già

Lâm sang
Khởi phát Cấp tính Từ từ
Kiểu đau Đau nhiều, dữ dội, các cơn đau Đau ít hơn, không dữ đội, các cơn thưa
liên tiếp nhau, khoảng cách giữa nhau hơn, khoảng cách giữa các cơn dài
các cơn ngắn 3-5 phút hơn, từ 15 -20 phút
Nôn Nôn sớm, nôn nhiều Nôn ít, nôn trễ

Bí Muộn Sớm

Chướng Vừa, quanh rốn Nhiều

Xquang
Mực nước hơi Nằm giữa bụng hoặc ¼ trên bên Nằm hai bên bụng
trái Quai ruột có chân hẹp, vòm cao.
Quai ruột có chân rộng, vòm
thấp
Nếp niêm mạc Chạy hết chiều ngang lòng ruột, Chạy một phần lòng ruột, mật độ thưa
mật độ dày và sát nhau
Hơi ở ruột già Không có hoặc có rất ít hơi ở Xuất hiện mức nước hơi ở ruột già
ruột già

Tắc ruột quai kín:

• Bao gồm: xoắn ruột, tắc ruột trong thoát vị nghẹt,...
• TCLS: đau liên tục, kiểu đau xoắn vặn, bóp chẹt. Bụng trướng ít hoặc không.
Sờ nắn bụng cảm giác quai ruột căng, ấn đau, quai ruột này nằm im không co
bóp (dấu Von Wahl).
Xoắn đại tràng chậu hông:
• Là loại tắc ruột quai kín, diễn tiến chậm.
• LS: bụng trướng rất căng và lệch, quai ruột giãn lớn, nghe thì im lìm.
• CLS: X-quang bụng không sửa soạn: thấy một quai ruột dãn rất to, hình chữ U
lộn ngược. Chụp đại tràng với barýt thấy hình mỏ chim.
Bán tắc ruột:
• Bao gồm: dính ruột sau mổ, u thành ruột, lao hồi manh tràng...
• Không gây tắc ruột hoàn toàn mà lưu thông vẫn còn nhưng khó khăn.
• BHLS: HC Koenig...
 Giả tắc ruột (HC Ogilvie):
• Là các loại giả tắc ruột cấp và mạn tính, thường gặp ở đại tràng >> ruột non
• LS có HC tắc ruột
• Thực tế lòng ruột hoàn toàn thông thoáng, chỉ có các quai ruột giãn ra
• Cơ chế (còn bàn cãi): rối loạn nước-điện giải (hạ K+ máu), tổn thương hạch
giao cảm ruột, bệnh TK, bệnh tim mạch, thuốc…

8. Chẩn đoán phân biệt:

 Tắc mạch mạc treo
Yếu tố nguy cơ: xơ vữa, viêm, phình động mạch, nhiễm trùng, phẫu thuật,
thuyên tắc động mạch, huyết khối,…
Triệu chứng : đau bụng cấp +/- nôn ói, tiêu chảy
Các dấu hiệu đặc hiệu của cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thiếu máu
mạc treo bao gồm: huyết khối ĐMMTTT hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng
trên, hơi trong thành ruột, thành ruột không bắt cản quang, và dấu hiệu
thiếu máu tạng đặc
 Viêm dạ dày ruột
Thường đau bụng cơn ngắn, kèm tiêu chảy +/- nôn ói 1 – 3 ngày, thường
do các nguyên nhân siêu vi, nhiễm trùng thực phẩm. BN ko có chướng
bụng, không bí trung đại tiện. Có thể tự hết sau vài ngày bù dịch, KS nếu
cần.
 Loét dạ dày
 Sỏi mật
 Hẹp môn vị
Bn thường nôn ra thức ăn cũ, bụng chướng thượng vị nhưng lõm vùng hạ
vị tạo hình ảnh lõm lòng thuyền, Khám: dấu óc ách (+). Xquang: hình ảnh
tuyết rơi, ứ đọng dạ dày 3 lớp.
 Viêm túi mật
đau quặn cơn or âm ĩ, đau thượng vị  hạ sườn P lan vai phải, Np Murphy
+, Siêu âm: túi mật dãn, thành dày, có sỏi.
 Viêm tụy cấp
đau bụng dữ dội thượng vị lan sau lưng, nôn ói không giảm đau, xuất hiện
sau ăn, uống nhiều rượu, không bí trung đại tiện. Khám: bụng chướng ít
gặp giai đoạn trễ. CLS: Amylase, lypase, CT-scan or siêu âm.
 Viêm ruột thừa cấp
đau âm ĩ, đau di chuyển từ quanh rốn xuống hố chậu P. Khám: Điểm MC
Burney +, pư dội, co cứng đề kháng Siêu âm: lòng dãn > 6mm, hình bia,
hình ngón tay chỉ, Ctscan: tăng khẩu kính lòng ruột, thành dày, tụ dịch
xung quanh.

9. Biến chứng
Tại chỗ Toàn thân
Liệt ruột Rối loạn nước-điện giải
Thủng ruột Rối loạn toan kiềm
Viêm phúc mạc Nhiễm trùng huyết, shock nhiễm trùng
ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Mục tiêu: nâng thể trạng của bệnh nhân để có thể chịu đựng được cuộc mổ nhưng
không được quá lâu để ruột bị hoại tử

• Nhịn ăn
• Bù nước điện giải
• Giải áp:
+ Ống thông mũi-dạ dày (tube Levin)
+ Ống thông mũi-ruột non (tube Miller-Abbott)
• Kháng sinh
• Theo dõi lâm sàng và XQ
Đánh giá hồi sức nội khoa
• Cải thiện
• Lâm sàng
 Đỡ đau
 Bụng bớt chướng
 Hết nôn
 Trung tiện được
 M-HA cải thiện
 Nước tiểu nhiều
• CLS
 Mực nước hơi giảm
 Quai ruột bớt giãn
 Có khí hơi-phân dưới chỗ tắc

Bù nước và Mục đích: tái lập thăng bằng nội môi

điện giải Dựa vào
- Lâm sàng: HA, nước tiểu, thể trạng BN, CVP
- CLS: ion đồ, BUN, Creatinin, Hct

Dùng dd NaCl, KCl, Lactate ringer (Dung dịch LR: ưu điểm bù được
nhiều ion, chú ý trên Bn suy gan cấp do thiếu máu gan)

Lưu ý: dịch duy trì + dịch đã và đang mất qua thông mũi dạ dày
Giải áp Là một thủ thuật luôn phải làm trên BN nhập viện có chẩn đoán tắc
ruột hoặc chưa lọai trừ tắc ruột
Mục đích:
 Bảo đảm sự tưới máu thành ruột
 Ngừa trào ngược vào khí quản
 Chuẩn bị mổ
 Giảm bớt căng chướng, bớt đau, dễ thở hơn
Phương pháp: đặt sonde mũi-dạ dày
Kháng sinh • Vai trò: ngăn chặn vi trùng, làm
chậm hoại tử ruột
• Loại KS: thường dùng kháng sinh
phổ rộng, phủ VK Gr (-) và kỵ khí
• Kháng sinh đường tĩnh mạch
• Thường phối hợp: Cephalosporin 3 + Metronidazole (thay
thế: Fluoroquinolone + Clindamycin)

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định:
• Phẫu thuật cấp cứu
- Tắc ruột hoàn toàn
- Có biến chứng viêm phúc mạc, tràn khí phúc mạc, khí trong thành ruột hoặc
nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân
- Tắc ruột do thắt
- Tắc ruột quai kín
- Thoát vị kẹt hoặc nghẹt
- Xoắn đại tràng không phải đại tràng sigma

• Phẫu thuật khẩn cấp

- Không đáp ứng điều trị bảo tồn sau 24-48h
- Tắc ruột sớm sau mổ do biến chứng cơ học: có thể điều trị bảo tồn hay phẫu
thuật phụ thuộc vào đánh giá lại nguyên nhân tắc ruột
- Tắc ruột tiếp tục diễn tiến nặng hơn sau khi bắt đầu điều trị nội khoa

• Phẫu thuật chương trình

- Xoắn đại tràng sigma, đã tháo xoắn thành công bằng nội soi đại tràng sigma
- Bán tắc ruột mạn tính, tái phát hay có thể tự giải quyết
- Tắc ruột ở BN chưa có tiền căn phẫu thuật bụng
- Thoát vị cạnh tá tràng
- Tắc ruột sớm sau mổ do dây dính
- Bệnh Crohn, viêm túi thừa, viêm ruột do tia xạ

• CĐ điều trị bảo tồn

- Bán tắc ruột
- Tắc ruột sớm sau mổ do liệt ruột
- Tắc ruột do bệnh Crohn giai đoạn cấp
- Ung thư lan tràn ổ bụng

Những trường hợp bán tắc ruột do dính ít khả năng thành công với điều trị
nội khoa:
Tiền căn phẫu thuật thông qua đường dọc giữa
Tiền căn phẫu thuật liên quan động mạch chủ bụng, đại trực tràng, ruột thừa,
phần phụ
Tiền căn phẫu thuật tắc ruột do ung thư lan tràn ổ bụng
 • Khoảng thời gian trì hoãn an toàn cho phép: 12-24h
• Điều kiện được phép duy trì điều trị bảo tồn: không có dấu hiệu thiếu máu
ruột (5 dấu hiệu cổ điển):
- Bụng đau liên tục
- Sốt
- Tần số tim nhanh
- Bụng đề kháng
- Bạch cầu tăng

các trường hợp đặc biệt

1. Xoắn đại tràng sigma
- Nội soi giải áp tháo xoắn
- Sau 1 tuần: mổ chương trình cắt bỏ đoạn đại tràng sigma quá dài để tránh
xoắn tái phát
2. Tắc ruột do dính
- Cân nhắc nội soi ổ bụng cắt dây dính
- Lý do: càng mổ hở nhiều càng tạo dây dính tái phát => Vòng lẩn quẩn +
Nguy cơ biến chứng khác (thủng ruột)
3. Lồng ruột ở trẻ em: tháo lồng bằng hơi hoặc baryt

Tắc ruột non Tắc ruột do dây dính

- Cắt bỏ dây dính
- Cắt đoạn ruột
- Phòng ngừa tái phát bằng thủ thuật đính ruột hay đính mạc
treo theo Noble hoặc Childs-Phillips

Tắc ruột do thoát vị

- Giải phóng ruột
- Ruột chưa hoại tử: phục hồi thành bụng trong cùng thì mổ
- Nếu ruột đã hoại tử:
+ Cắt quai ruột chết rồi nối lại ngay, hạn chế đưa ruột
non ra ngoài vì gây rối loạn nước điện giải và viêm da
+ Nếu đoạn hoại tử quá dài: cắt quai ruột chết rõ ràng
-> 24h sau mở bụng lại (second-look), nếu cần cắt thêm (tránh nguy
cơ rối loạn dinh dưỡng)
- Đóng kín lỗ thoát vị

Tắc ruột do sỏi mật

- Mở ruột lấy sỏi
- Thường không cho phép giải quyết bệnh đường mật trong
cùng thì mổ do thể trạng và tuổi tác BN
Tắc đại tràng - Cắt đoạn đại tràng
- Có thể đưa hai đầu ruột ra ngoài, nối lại thì sau (cách 3-6
tuần) hoặc ngay cùng thì
- Cắt toàn bộ khung đại tràng: nối hồi-trực tràng
- Có thể mở hậu môn nhân tạo

Chỉ định hậu môn nhân tạo

Ung thư đại tràng  tắc ruột:
- không thể cắt được  mục đích giải áp- nối kiểu tận-
để vĩnh viễn
- có thể cắt được  mục đích Chờ nối đại tràng thì sau-
kiểu nối tận/quai – thời gian tạm thời

Tiên lượng
• Phụ thuộc
Tuổi và thể trạng BN
Tình trạng tổn thương mạch máu nuôi ruột
Có/không thủng ruột
Nguyên nhân tắc ruột
Vị trí tắc ruột
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
• Tỉ lệ tử vong chung: 3-5%
Ruột non: 2%
Đại tràng: 20%
TR
Hẹp môn vị hay tắc tá tràng… tóm lại là tắc trên góc Treitz ko gọi là TR, mà là gastric outlet obstruction

TRIỆU CHỨNG
 Đau nôn  bí  chướng. Thường đau trước rồi mới nôn. Sau 24h mới kết luận có bí trung tiện hay
ko. Sau 36h mới kết luận bí đại tiện (24-48h)
 Lúc đầu, đau từng cơn do TK tạng. Trên và dưới chỗ tắc đều tăng co bóp, đặc biệt là trong tắc ruột do
thoát vị Richter (thoát vị 1 phần của thành ruột phía bên đối diện với mạc treo)
 Sau đó chuyển sang đau liên tục do:
o Tại ruột: thiếu máu, viêm quá mức, TK nội tại (khi trong bụng có tai nạn, thì ngừng nhu động, ngừng
hấp thu để giảm nhiễm độc)
o Biến chứng: rối loạn nước điện giải, VPM

KHÁM
Nhìn, nghe, gõ, sờ lúc đau và lúc ko đau. Khám hậu môn
 Nhìn
o Chướng ít, vừa, nhiều, ở vùng nào của bụng
o Dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò: nhìn ở mp tiếp tuyến thành bụng trước.
 Nghe âm ruột ở cả 4 phân khu ổ bụng
 Gõ vang
 Sờ: dấu rắn bò
 Khám hậu môn. Coi triệu chứng (+) là u, máu, triệu chứng (-) là phân. Sờ thấy lòng trực tràng trống,
nhưng rút găng dính phân thì cũng là ko có phân thôi!!!

CÁC THỂ
 Bán tắc: trung tiện được, đại tiện ko được, có tiền sử đau giống vậy
 Thắt nghẹt thì ruột sẽ hoại tử ruột sau 6h
 Tắc ruột già, van hồi manh tràng đóng kín trong 40% các trường hợp  tắc ruột quai kín. Manh tràng
trên 10 cm thì lo đi mổ đi
 Tắc ruột non, ứ đọng ngược lên dạ dày rất ít gặp vì khúc nối tá tràng-hỗng tràng ngăn cách rất tốt
 Lồng ruột non do u lành tính ở người lớn bị Peurtz-Jeghers thường tự tháo lồng được, khi chụp lại không
thấy hình ảnh bất thường, sẽ chẩn đoán nhầm là viêm ruột

NGUYÊN NHÂN-tắc ruột

TR do dính (40%)  TR do K (20%)  thoát vị (10%)
1. TR do dính: thường gặp nhất.
 Dây dính bẩm sinh ở người trẻ, chưa từng mổ, hiếm gặp, thường do sự quay ruột không hoàn
chỉnh hay tồn tại dầy chằng rốn.
 Dây dính sau mổ
Sẹo mổ cũ: ko chỉ nhìn mà còn phải hỏi bn vì vết mổ nội soi có thể khó thấy, có thể bỏ qua
dây dính sau mổ.
Thường gây tắc ruột non do ruột non di động, đường kính nhỏ, đặc biệt sau những phẫu
thuật ở khoang mạc treo tràng dưới hay khung chậu.
Vết mổ trên rồn, sau lưng: ít gây TR
Mổ cắt dạ dày ở trên, có đại tràng ngang và mạc nối lớn che phủ ruột, ít gây TR do dính. Mổ
sỏi thận đường hông lưng, ko liên quan tắc ruột.
2. TR do K: đứng thứ 2
TR do K nguyên phát, ngoài K đường ruột thì K buồng trứng cũng thường gặp. Tắc ruột do K thứ
phát, thường nhất là K biểu bì phúc mạc
 3. TR do thoát vị: đứng thứ 3, thường gặp nhất do thoát vị bẹn.
Thoát vị bẹn nghẹt/đùi nghẹt thì rất dễ nhận biết, thoát vị bịt nghẹt rất dễ bị bỏ sót-nữ già, ko
tiền căn mổ bụng, có dấu Howship Romberg (đau lan xuống mặt trong đùi khi dạng duỗi đùi
hoặc khi xoay trong đầu gối). Thoát vị vết mổ: khi sờ dọc theo vết mổ, sẽ thấy 1 chỗ có cân hõm
xuống
Thoái vị nội có thể do bẩm sinh hay do phẫu thuật. Thoát vị nội bẩm sinh qua lỗ mạc treo, thoát
vị nội mắc phải khâu ruột chưa khâu mạc treo.
4. Nếu ko phải thì bắt đầu xét:
 Trong lòng: bã TĂ, sỏi, búi giun, phân (nhớ theo thứ tự từ trên xuống dưới)
o TR do bã thức ăn: BN bị rụng răng, nối vị tràng, cắt dạ dày. Khi mổ, nếu bã mềm thì đẩy qua
van hồi manh trành. Nếu cứng thì đầy lên đoạn ruột phía trên, mổ ruột, lấy bã thức ăn ra
o BN tâm thần, ăn tóc, thường bị hẹp môn vị hay tắc hỗng tràng
 Trên thành: viêm (vi khuẩn-lao, ko do vi khuẩn-Crohn), u lành (polyp, lồng ruột), u ác
 Từ ngoài: dây dính, thoát vị
TR sau xạ trị: tắc ruột mạn tính tái đi tái lại (do dính nhiều), tiêu chảy kém hấp thu, tổn thương
mạch máu

NGUYÊN NHÂN-liệt ruột

Nguyên nhân liệt ruột Nguyên nhân Olivie
Nhiễm trùng trong ổ bụng K xâm lấn hạch giao cảm trong ổ bụng
RL nước điện giải Hạ Kali
Thuốc Thuốc hướng thần kinh
Đường huyết cao Bệnh tim mạch
Ure huyết cao

 Hội chứng giả tắc đại tràng Ovilgie:

o Thường xảy ra ở BN lớn tuổi, chấn thương nặng (đặc biệt bỏng do nhiệt), nằm liệt giường, hoặc
trong gđ hậu phẫu PT tim ,PT vùng bụng chậu …
o Triệu chứng: ko đau, nôn, bí, chỉ có chướng. Khám bụng không đau và nhu động ruột bình thường.
o XQ bụng kss : ĐT chướng đầy hơi , đặc biệt ĐT lên và ĐT ngang. Chụp ĐT cản quang không thấy tắc
ruột cơ học.
o Câu trắc nghiệm: bệnh cảnh tắ đại tràng nhưng chụp XQ đại tràng thì bình thường

CẬN LÂM SÀNG

1. XQ bụng đứng ko sửa soạn
 Ko sửa soạn: ko thụt tháo, ko uống thuốc. KUB có tia cứng hơn vì muốn thấy sỏi thận, sau PM
 Khi nằm, ruột đổ về 1 bên, chỉ thấy ruột giãn, ko thấy mực nước hơi. Nếu BN ko đứng được thì chụp
XQ tư thế Fowler hay nằm nghiêng 1 bên
 Bình thường: ko thấy ruột non, thấy hơi trong ruột già. Thành ruột <3mm
 TR
o Mực nước hơi: xuất hiện sau 2h có thể ko rõ khi tới sớm trước 2h hoặc bán tắc. Chuỗi hạt nếu
đến trễ, 1 dấu hiệu để mổ
o Ruột dãn trên chỗ tắc. 3 cm ruột non, 5 cm ruột gìa
o Giảm hay mất phân/hơi ở ĐT
o Dày thành ruột >3mm
 Vẫn còn hơi trong ruột già  chẩn đóan bán tắc cận lâm sàng.
o Có thể là bán tắc thật. Khi chụp lại XQ mà hơi nhiều hơn, dịch ít hơn, đó là dấu hiệu tốt
o Có thể do lồng ruột
o Có thể là TR tới sớm, cần chụp nhiều phim XQ để theo dõi.
 Thắt nghẹt ruột: hình ảnh 1 quai ruột cố định ở phim chụp đứng và phim chụp nằm
2. Siêu âm: ko gặp khó khăn dù mới chụp XQ barit
  TRCH
o Dấu hiệu máy giặt do dịch di chuyển tới lui
o Quai ruột dãn >= 2.5 cm, nằm kế quai ruột xẹp.
 TR do thắt
o Dãn im lìm: quai dãn tăng nhu động nằm kế quai dãn im lìm
o Dịch ổ bụng thành lập nhanh
o Dày thành ruột >3mm
3. CT-scan:
 TR
o Dấu hiệu mỏ chim ở vùng chuyển tiếp
o Quai ruột dãn >= 2.5 cm, nằm kế quai ruột xẹp
 Thắt:
o Quai ruột ko bắt cản quang, hơi trong thành ruột
Hình xoắn hay ứ đọng trong lòng của mạch máu mạc treo
o Dịch ổ bụng
o Dày thành ruột
 Chẩn đoán xác định thì CT>SA> XQ. Chẩn đoán nguyên nhan : CT>SA, XQ=0
 CT tương đương XQ cản quang. Bán tắc thì CT ko chẩn đoán được, phải làm XQ cản quang
4. XQ cản quang
 Không chụp XQ cản quang trước, vì sẽ làm chóa hình, không chụp CT được
 Chỉ định
o BN có LS và XQ ko sửa soạn rất phù hợp với tắc ruột non đoạn thấp nhưng không có tiền căn
Pthuật hoặc không có bằng chứng của thoát vị ngoài.
o Nghi ngờ tắc ĐẠI TRÀNG
o ∆bán tắc ruột
 Đường dùng : bơm hậu môn (đa số) hoặc uống (nếu tắc hoàn toàn thuốc sẽ không lấy ra được)
 Chất cản quang : Barit hoặc chất cản quang tan trong nước (gastrografin)
Barit Tan trong nước
Niêm mạc rõ hơn Pha loãng làm lu mờ các dữ liệu liên quan
đến nguyên nhân tắc ruột.
Cô đặc lại ở trên chỗ tắc Độ thẩm thấu cao hút nước từ thành ruột
làm nặng thêm tắc vào lòng ruột  giảm phù nề thành ruột 
ruột tăng nhu động: có thể giảm tỉ lệ TR phải mổ
Thủng sẽ VPM VPM ít hơn
Hít sặc nhẹ hơn do barit Hít sặc nặng hơn do lan ra
khu trú trong phổi
 Chống chỉ định trên những BN
o 1 chẩn đoán rõ ràng là tắc ruột hoàn toàn
o Nghi ngờ có thủng ruột (tới trễ hơn 48h, dấu viêm phúc mạc) hoặc tắc ruột loại thắt nghẹt.

BIẾN CHỨNG: toàn thân, tại chỗ

 Tại chỗ: hoại tử ruột.
o LS: BN sẽ đau liên tục, dấu VPM, sốt
o CLS
 Toan CH , tăng BC , tăng amylase máu , tăng LDH máu : có thể gợi ý nhưng ko đặc hiệu.
 SA bụng , SA Doppler: phát hiện sớm thiếu máu nuôi: quai ruột dãn ,nằm bất động trên SA
 Toàn thân: ngoài nhiễm trùng, RL nước điện giải. Còn có RL toan kiềm do:
o Nôn ói nhiều  mất HCl  kiềm chuyển hoá.
 giảm V tuần hoàn  tăng a.lactic + suy thận  toan chuyển hoá
o VPM, NT huyết  toan chuyển hoá .
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội
1) Hút dạ dày ruột: tube Levin
 Giảm áp  bớt chướng, bớt đau.
 Ngừa trào ngược vào KQ
 Chuẩn bị mổ
Trong TR, 75% hơi là nitrơ do nuốt vào. Phần khí còn lại là do sự lên men đường, CO2 (do axit dịch vị
phản ứng với bicarbonate từ dịch tụy và dịch mật), CO2, O2 khếch tán từ máu vào lòng ruột. Nitơ ko
hấp thu được sẽ gây chướng, nên đặt tube Levin để giảm bớt nuốt nitơ, bớt chướng
2) Bù nước điện giải: truyền Lactat Ringer
BN nhịn ăn uống: dịch duy trì (khoảng 2 lít) + dịch đã và đang mất qua tube Levin
3) Kháng sinh
Đánh giá hồi sức: Cải thiện khi bớt đau-nôn-chướng, nước tiểu nhiều hơn, M, HA tốt. Ko cải thiện khi
VPM, mấy cái trên nặng hơn
2. Mổ
 Tắc ruột do bít có thể hồi sức nội khoa đến 24-48h.
Tắc ruột do thắt: hồi sức + mổ khẩn (thời gian vàng là 6h)
 Chỉ định mổ :
- Tất cả TR DO THẮT (ko cố chờ hồi sức)
- TR do dính sau mổ không bớt với điều trị nội
- Tắc ruột hoàn toàn do nguyên nhân khác (sỏi mật, bã thức ăn, búi giun, lao HMT…)
- Tắc đại tràng: do sợ close-loop, đường kính manh tràng 10 cm là lo đi mổ đi
 Cách mổ: hoại tử thì cắt bỏ, VPM thì phải đưa 2 đầu ruột ra ngoài
o Xoắn ĐT chậu hông: nếu chưa VPM thì đặt ống thông trực tràng qua nội soi để tháo xoắn. 1 tuần
sau sẽ mô phiên, cắt đoạn đại tràng chậu hông quá dài, để tránh tái phát
o Xoắn manh tràng: chưa hoại tử ruột thì khâu cố định. Nếu hoại tử thì cắt bỏ đại tràng phải, nối 2
đầu lại luôn
o Thoát vị bẹn: khi nghi ruột hoại tử mà đoạn đó quá dài, cát bỏ có nguy cơ RL dinh dưỡng về sau.
Thì cắt đoạn chết rõ ràng, 24h sau mở bụng thám sát lại
o Dây dính: nên nội soi, để bớt gây dính chỗ khác tiếp
Nếu tắc ruột non mà có VPM thì sau khi cắt xong đoạn ruột hoại tử, sẽ đưa 2 đầu ruột ra ngoài,
3-6 tuần sau mổ lại
o Ung thư đại tràng (P): cắt, nối liền
Ung thư đại tràng (T): cắt nối có rửa ĐT trong mổ
K đại tràng thủng: đưa 2 đầu ra ngoài. Nếu đoạn dưới thấp quá, ko dưa đc, có thể khâu kín đầu
dưới nhưng chỗ khâu trên bướu thường bị bục
o Ung thư trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông. Sau 3-6 tuần sau mô lại
3. Sau mổ: y chang trước mổ
Hút cho tới khi trung tiện trở lại
 Giảm chướng bụng  ruột được nuôi dưỡng tốt hơn
 Đỡ khó thở do bụng chướng và do dạ dày ứ nước

XOẮN RUOT
Xoắn đại tràng sigma chiếm 75% trường hợp xoắn ruột, 25% còn lại là xoắn manh tràng. Xoắn ruột thường
xảy ra ở người già, táo bón lâu dài, hay BN rối loạn thể chất, tâm thần. Xoắn đại tràng sigma thường gặp ở
nơi núi cao. Điều đặc biệt là bệnh thường diễn tiến trong nhiều ngày. Nguyên nhân xoắn đại tràng sigma:
- Đại tràng sigma dài, 2 chân xích gần nhau do dây dính
- Táo bón
 - Phình đại tràng bẩm sinh
Xoắn manh tràng là nguyên nhân tắc ruột già thường gặp nhất ở phụ nữ có thai. Có 2 dạng
- Xoắn thật sự (2/3 trường hợp): manh tràng lỏng lẻo, không dính vào thành bụng sau, xoay quanh trực đại
tràng lên dẫn đến hoại tử sớm
- Manh tràng gập góc, đè lên phía trước của đại tràng lên, do dây dính, gây tắc ruột từng đợt, lặp lại, khó
chẩn đoán. Có thể tháo xoắn bằng nội soi hay thụt baryt
Nhưng tóm lại manh tràng khó xoắn hơn đại tràng sigma vì nó thường được cố định vào thánh bụng sau

TR sau mổ
-Liệt ruột sau mổ : tất cả các PT vùng bụng đều đưa đến liệt ruột. Thông thường sẽ hồi phục sau 24-48h, tối
đa là 3-5 ngày. Nếu quá thời gian trên  bất thường. Nguyên nhân: thường là VPM do bục miệng nối tiêu
hoá hoặc rửa bụng không kỹ.
-Tắc ruột sau mổ:
♦ Tắc ruột sớm sau mổ :
+ là những tắc ruột xảy ra trong 30 ngày đầu hậu phẫu
+ Nguyên nhân : dây dính (90%) , thoát vị nội , abcess tồn lưu ,tụ máu thành ruột..
♦ Tắc ruột muộn sau mổ :
+ Nguyên nhân : luôn phải nghĩ đến dây dính trước tiên , rồi mới tìm những nguyên nhân khác.
Để tránh dây dính
 Trong mổ: tưới nước ruột (do khi đem ruột ra ngoài ổ bụng, đèn chiếu vào, sẽ khô). Ngoài ra, cần
mổ nhẹ nhàng, đóng bụng đúng cách (có thể phủ mạc nối lên ruột, ngăn cách ruột với đường mổ)
 Sau mổ: đi lại vận động sớm
Giai đoạn diễn ra hiện tượng viêm-tạo dây dính mạnh mẽ nhất: Hậu phẫu N10Hậu phẫu tuần thứ 6 PT
mở bụng lại trong trường hợp này nguy cơ rất cao (thủng ruột , chảy máu …)

LINH TINH
 Ở đoạn đầu của ruột non, vk thường trú chủ yếu là gram (+), càng xuống phía đưới sẽ là coliform và vk kị
khí. Khi tắc ruột, vk sẽ tăng sinh và đạt bình nguyên cao nhất sau 12-48h. Vk thường trú phía dưới chỗ
tắc thì vẫn bình thường
 Sau 4h, TB ruột bị giãn hệ thống võng nội mô, sau 6-12h, phù ti thể, hoại tử, thoái hóa nhân…  vk xâm
nhập vào máu thông máu hệ TM cửa và mạch bạch huyết
 Trong 12h đầu, dịch trong lòng ruột tích tụ do kém hấp thu. Sau 24h, dịch trong lòng ruột là kết quả của
sự kém hấp thu, bài tiết thêm, tăng tính thấm
 Phản xạ ruột-ruột: 1 quai ruột dãn thì quai kia dãn theo
 Dịch ruột thấm vào khoang màng bụng sẽ ko có vi khuẩn vì là dịch thấm


BỆNH ÁN THOÁT VỊ BẸN
1. LƯU Ý KHI PHẦN BỆNH SỬ, TIỀN CĂN, KHÁM
 Bệnh sử:
1. có vướng víu không
2. có tự đẩy lên được không.
 Tiền căn: khai thác các yếu tố nguy cơ (bên dưới)
 Khám:
1. Khám khối thoát vị phải chia làm 2 tư thế, nằm và đứng, phải mô tả riêng mỗi tư thế. ở mỗi
tư thế phải khám 2 nghiệm pháp luôn (chẹn lỗ bẹn sâu + chạm ngón) (cách khám thế nào sẽ
bị thầy hỏi liền… nên thủ sẵn)
o Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón tay II đội da bìu để tìm lỗ bẹn nông, yêu cầu
bệnh nhân ho hoặc rặn:
 Khối thoát vị chạm lòng ngón => thoát vị trực tiếp.
 Khối thoát vị chạm đầu ngón => thoát vị gián tiếp.
o Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu (trên điểm giữa của dây
chằng bẹn 1.5-2 cm). Sau đó yêu cầu bệnh nhân rặn hoặc ho:
 Khối phồng không xuất hiện => nghiệm pháp (-).
 Khối phồng vẫn xuất hiện => nghiệm pháp (+).
2. Khám tinh hoàn: có đủ 2 tinh hoàn, tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
3. Thăm hậu môn trực tràng là bắt buộc. Có u trực tràng ko? Các tính chất giống bệnh án K
trực tràng. Có sờ thấy rãnh tiền liệt tuyến ko? Tiền liệt tuyến có to ko?

: thoát vị gì (bẹn trực tiếp/bẹn gián tiếp/đùi), bên nào, biến chứng, YTNC

3. BIỆN LUẬN
a. Chẩn đoán xác định thoát vị
 Thoát vị bẹn
o Cảm giác co kéo, đau lan xuống bìu
o Triệu chứng đặc hiệu: khối phồng vùng bẹn xuất hiện khi BN đứng/ho/rặn, biến mất khi
nằm/dùng tay đẩy vào
o CLS: siêu âm bẹn bìu (mấy cái khác: chụp thoát vị cản quang-herniography, CT/MRI)
 Các nguyên nhân khác: 1-khối xuất hiện thường xuyên, cố định, 2-ho hay phình bụng không
làm tăng kích thước, 3-không dùng tay đẩy vào cho biến mất được
o Viêm, xoắn tinh hoàn: khám tinh hoàn: xem bảng bên dưới
o Dãn tm thừng tinh: Phồng gốc bìu có dạng búi ngoằn ngoèo; Sờ cảm giác lổn nhổn như
búi giun
o U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: vị trí ở bìu, soi đèn thấy có dịch. U nang thì thấy
bìu bên đó có 2 khối (tinh hoàn và u nang)
o Khối u, hạch: mật độ chắc, và kích thước có thể ngày càng to dần; Nếu khối u hóa áp xe
thì phải có dấu phập phiều, bệnh nhân phài có dấu hiệu nhiễm trùng, sung, nóng, đỏ đau.
Thoát vị đùi cần phân biệt với: thoát vị bẹn, dãn tĩnh mạch hiển trong (sờ thấy rung miu khi bn ho,
khối phồng biến mất tự nhiên khi bn nằm), hạch bẹn

Nếu bn vô với bệnh cảnh cấp tính, khối phồng cố định, đau thì phân biệt:
Thoát vị nghẹt: TR Xoắn tinh hoàn= nút xoắn + TH Viêm tinh hoàn cấp
Không sốt Sốt nhẹ Sốt cao
Sờ được tinh hoàn trong bìu Tinh hoàn bị kéo lên trên, lệch trục. Tinh hoàn to, trục bình thường.
 Khi nâng tinh hoàn, BN đỡ đau rõ Khi nâng tinh hoàn, BN không đỡ đau.
Không sờ được nút xoắn Sờ được nút xoắn Không sờ được nút xoắn
Hội chứng tắc ruột Không có hội chứng tắc ruột Không có hội chứng tắc ruột
b. Chẩn đoán loại thoát vị
THOÁT VỊ DỊ DẠNG THOÁT VỊ BẸN GIÁN TIẾP : THOÁT VỊ BẸN TRỰC TIẾP: THOÁT VỊ ĐÙI: nữ
KHÁC NGƯỜI gặp ở nam nhiều nam
Thay đổi xuất hiện và biến mất Xuất hiện và biến mất Khó đẩy vào hơn là
nhanh, dễ đẩy vào chậm, khó đẩy vào hơn thoát vị bẹn
Vị trí xuất hiện ban đầu Lỗ bẹn sâu, trên d/c bẹn Tam giác bẹn, trên d/c bẹn Dưới dây chằng bẹn
Hướng di chuyển Từ ngoài vào trong từ trên Từ sau lưng ra trước bụng,
xuống dưới, xuống bìu ít khi xuống bìu
Hình dạng Hình elip Hình tròn
Khác Sờ thành bẹn sau chắc Sờ thành bẹn sau yếu hoặc Có dãn tĩnh mạch
khuyết hẳn kèm theo
Nghiệm pháp chạm Chạm đầu ngón Chạm cạnh ngón
ngón
Nghiệm pháp chẹn lỗ - +
bẹn sâu
Biến chứng nghẹt Hay gặp hơn Ít gặp hơn Hay gặp
c. Chẩn đoán biến chứng
 Biến chứng: nghẹt, kẹt, chấn thương: bn có khối thoát vị không đau, không gây cảm giác vướng
víu, khối thoát vị xuất hiện không thường xuyên, biến mất khi đẩy vào  Nên nghĩ chưa biến
chứng
 Thoát vị trượt:
 Dạng đặc biệt của thoát vị bẹn.
 Tạng thoát vị đồng thời cũng là 1 phần của túi thoát vị.
 Nghi ngờ: người già, thoát vị lớn mà không đẩy xẹp hoàn toàn được.
 Khi mổ dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mổ túi thoát vị.
d. Yếu tố nguy cơ
 Tăng áp lực ổ bụng (cách nhớ: từ trên xuống dưới: tay – phổi – bụng – tiêu tiểu)
 Nghề nghiệp: gắng sức, vận động mạnh
 Ho kéo dài (COPD, viêm phế quản mạn)
 Cổ trướng, khối u bụng
 Táo bón kéo dài
 Tiểu khó (phì đại tiền liệt tuyến)
 Cơ địa xấu ảnh hưởng phẫu thuật: già yếu, suy kiệt, THA, đái tháo đường, rồi loạn đông máu…
Xơ gan làm giảm tổng hợp collagen nên sau mổ lâu lành thương, dễ tái phát

4. ĐIỀU TRỊ
 Chỉ định điều trị thoát vị bẹn đùi
o Gây khó chịu trong sinh hoạt và lao động
o Có khả năng gây biến chứng (Nghẹt, kẹt, chấn thương)
 Thoát vị nghẹt đến trước 6h có thể thử điều trị nội (nằm chổng mông, thuốc giãn cơ, dùng tay
đẩy lên), rồi sau đó mổ chương trình. Chứ đến trễ sau 6h là ruột hoại tử rồi, mổ cấp cứu đi
 Phương pháp
MÔ TỰ THÂN MẢNH GHÉP
D/c bẹn: Mổ mở:
Bassini Lichtenstein
Shouldice Rutkow
Dải chậu mu: MG đôi (Gilbert)
Condon Stoppa, Kugel
Nyhus Mổ nội soi:
D/c Cooper: TAPP
Mc Vay TEP
IPOM

So sánh dùng mô tự thân và mảnh ghép

MOÂ TÖÏ THAÂN MAÛNH GHEÙP
Öu Ñôn giaûn, deã thöïc hieän Khoâng caêng ít ñau, hoài phuïc
ñieåm: nhanh
Taùi phaùt thaáp: <1%
Nhöôïc Caêng  ñau, chaäm hoài Foreign bodies reaction (FBR)
ñieåm: phuïc Nhieãm truøng MG (goùt chaân
Taùi phaùt cao: 1-20%(??) Achille)

5. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng vào thoát vị có biến chứng ko, các yếu tố nguy cơ.

Chuyên đề
 Lỗ bẹn sâu: Nếu lỗ lớn sẽ gây thoát vị bẩm sinh. Nếu lỗ nhỏ, thì cần thêm tăng áp lực ổ bụng thời
gian dài mới gây thoát vị
 SA, CT là đủ rối, ít khi MRI. Trong trường hợp, thoát vị có tạng đã lên ổ bụng. thì SA tốt hơn CT. Để
đầu dò SA ngay bẹn, kêu BN ho, rặn để khối thoát vị chạy xuống. Còn bình thường thì CT vẫn tốt hơn
 Kỹ thuật mổ
Đặt Mesh qua nội soi tốt hơn mổ mở do đúng vật lý hơn. Áp lực dương trong ổ bụng đẩy Mesh
vào sát thành bụng
Mổ mở ở BVGĐ: gây tê tủy sống. Tê tại chỗ cũng đc nhưng BN đau, gồng cơ lên, khó làm lắm
 TEP: phải mê nội khí quản, nằm đầu thấp
Cơ thẳng bụng có 2 cân trước sau, 3 cm dưới rốn chỉ có cân trước. Mình tận dụng điều đó. Vào
trocar ở rốn, tới cân sau thì dừng, ko rạch, Đi tiếp xuống dưới 3 cm là hết cân sau

Giải phẫu
 Ống bẹn
o Thành trước: cân cơ chéo bụng ngoài
o Thành trên: bờ dưới chéo bụng trong và cơ ngang bụng
o Thành sau: mạc ngang và 1 số ít cân cơ ngang bụng
o Thành dưới: dây chằng bẹn
 Lỗ bẹn nông: nằm giữa 2 cột trụ của cân cơ chéo ngoài. Nằm
sát phía trên gai mu
 Lỗ bẹn sâu: là 1 chỗ lõm của mạc ngang. Trên điểm giữa của
dây chằng bẹn 1.5-2 cm
 Các hố bẹn và ranh giới
o Hố bẹn ngoài: lỗ bẹn sâu
o Hố bẹn trung gian: tam giác Hesselbach (ĐM thượng vị dưới, bờ ngoài cơ thẳng bụng, dây
chằng bẹn)
 Nếp rốn ngoài: ĐM thượng vị dưới
 Nếp rốn trung gian: dây chằng rốn trong từ ĐM rốn
 Nếp rốn giữa: dây treo bàng quang
 Ống đùi: trên là vòng đùi, dưới là mạc sàng, trước là dây chằng bẹn, sau là dây chằng khuyết,
trong là dây chằng Coopper, ngoài là TM đùi
 2 cơ chế chống thoát vị bẹn
Cơ chế 1: chống TV gián tiếp
Cơ chéo bụng trong co, thành trên của lỗ bẹn sâu sẽ xuống dưới
vào trong. Cơ ngang bụng co, kéo dây chằng Hesselbach lên trên,
ra ngoài
Cơ chế 2: chống TV trực tiếp. Màn trập của cung cân cơ ngang
bụng: bình thường cung này cong lên, nhưng khi co cơ thì cung này
thẳng lại, gần với dây chằng bẹn
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

Bệnh án
I. Hành chính:
Họ và tên: HUỲNH NGỌC KHÔI sinh năm: 1945 (68 tuổi) Giới tính: nam
Địa chỉ: Đà Lạt- Lâm Đồng.
Nghề nghiệp: làm nông.
Ngày nhập viện: 19/12/2013
Khoa: 4B1- Phòng 1- Bệnh viện Chợ Rẫy.
II. Lý do nhập viện: khối phồng vùng bẹn bên phải
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy xuất hiện một khối
phồng vùng bẹn bên phải, hình tròn, kích thước 1x 1 cm, (mật độ? Mềm..), không đau, không
gây cảm giác vướng víu, xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng( khuân, vác đồ); biến mất khi
bệnh nhân nằm nghỉ ngơi. Khối phồng ngày càng to dần.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khối phồng ngày càng to hơn, xuất hiện thường
xuyên hơn khi ho, rặn,(tự đẩy lên được) không đau nên đi khám bệnh viện Chợ Rấy.
Trong thời gian bệnh,bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu
không gắt buốt, không tiểu khó; đi tiểu có phải rặn hay ko?
IV. Tiền căn:
1. Bản thân
a. Thói quen:
Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc .
Thói quen ăn uống nhiều rau, chất xơ.
Làm việc nặng? VD: khuân vác nặng
Thói quen đi tiêu không táo bón thường xuyên.(là có táo bón?... BN đi tiêu mấy lần
/ngày, đi tiêu có phải rặn ko?, đi)

b. Bệnh lý:
Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.
Không có tiền căn kiết lỵ, không táo bón.
Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.
Không bệnh lý tim mạch.
Không có tiền căn Phì đại tiền liệt tuyến.
Không bệnh lý viêm phế quản mạn (COPD), lao phổi.
Không bệnh lý về gan, không báng bụng.
Chưa phẫu thuật vùng bụng trước đây.
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. Khám: 7h 20/12/2013
1. Tổng quát:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Thể trạng trung bình (BMI: 21 kg/cm2)
o Sinh hiệu: Mạch 80l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở 20l/p
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

o Da niêm hồng.
o Không phù.
o Không dấu xuất huyết.
o Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ:
o Cân đối, không lồi mắt.
o Họng sạch, lưỡi sạch.
o Tuyến giáp không to
o Không sờ chạm hạch dưới hàm, dưới cằm, hạch dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn.
3. Ngực: không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
o Phổi: gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
o Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 80l/p
4. Bụng:
o Cân đối, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, rốn phẳng.
o Âm ruột 4 l/p.
o Bụng mềm, không đau điểm đau,gan lách không sờ chạm.
o Chạm thận âm tính.
o Cầu bàng quang (-).
o Khám khối thoát vị phải chia làm 2 tư thế, nằm và đứng, phải mô tả riêng mỗi tư thế. ở
mỗi tư thế phải khám 2 nghiệm pháp luôn ( chẹn lỗ bẹn sâu + chạm ngón) (cách khám thế
nào sẽ bị thầy hỏi liền… nên thủ sẵn)
 Khối phồng vùng bẹn bên phải, khối phồng có xuống bìu ko?, hình tròn, kích
thước 3x3 cm, xuất hiện khi rặn, sờ nắn không đau, giảm kích thước khi ngưng
rặn và mất khi đẩy ngược khối vào. Hướng đi của khối thoát vị ( khối phồng
xuất hiện phía trên dây chằng bẹn, hướng từ trên xuống dưới gần về phía củ mu)
 Nghiệm pháp chạm ngón: khối phồng trồi ra trước chạm lòng ngón.
 Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu đâu?
 Tư thế đứng: khối phồng không xuất hiện.
o Gõ trong khắp bụng.
o Thăm hậu môn trực tràng là bắt buộc. PHỉa mô tả có u trực tràng hay ko? Các tính chất
giống bệnh án K trực tràng. Và phải mô tả rãnh tiền liệt tuyến, có sờ thấy ko? Tiền liệt
tuyến co to ko?
o có đủ 2 tinh hoàn, tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
5. Tiết niệu sinh dụcTứ chi:
o Không biến dạng, không giới hạn vận động
o Tỉnh mạch hiển không giãn (thường gặp giãn trong thoát vị đùi)
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn bên phải, bệnh 1 tháng ( ở trên 6
tháng sao giờ còn 1 tháng vậy?)
TCCN: khối phồng vùng bẹn phải.
TCTT: khối phồng vùng bẹn phải, không đau.
Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu?
Tiền căn:Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.
 ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

VII. Đặt vấn đề:

1. Khối thoát vị phồng bẹn bên phải
2. Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
VIII. Chẩn đoán sơ bộ:
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
IX. Biện luận:
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có khối phồng vùng bẹn bên phải xuất hiện khoảng 6 tháng nay,
khối phồng này mật độ mềm, lúc có lúc không, xuất hiện khi bệnh nhân vận động nặng hoặc ho,
biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi hoặc đẩy lên được.
o U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường
xuất hiện vùng bìu, soi đèn thấy có dịch. Trên bệnh nhân này không có những triệu chứng
trên nên không nghĩ
o Bệnh lý của viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: không nghĩ vì trên bệnh
nhân này tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
o Không nghĩ là một khối u vì u thì mật độ chắc, xuất hiện thường xuyên, và kích thước có
thể ngày càng to dần; Nếu khối u hóa áp xe thì phải có dấu phập phiều, bệnh nhân phài có
dấu hiệu nhiễm trùng, sung, nóng, đỏ đau.
o Cũng không nghĩ là hạch vì hạch thì mật độ phải chắc hơn và không thể lúc có lúc không
hoặc tự đẩy lên được.
o Nghĩ nhiều khối phồng này là 1 khối thoát vị và gần đây xuất hiện thường xuyên hơn khi
ho, rặn nên nghĩ nhiều bệnh nhân có thoát vị bẹn bên phải.(sao biết thoát vị bẹn mà ko
phải thoát vị đùi???)
Khối thoát vị này xuất hiện ở vùng bẹn (P), vị trí xuất hiện ở trên nếp dây chằng bẹn
hường xuống dưới gần củ mu, hơn nữa bệnh nhân nam lớn tuổi tần xuất thoát vị bẹn là thường
gặp nhất nên nghĩ nhiều là thoát bị bẹn (P). Ở đây không nghĩ thoát vị đùi vì thoát vị đùi thường
gặp ở nữ hơn nam, thoát vị đùi thường chỉ được phát hiện khi có biến chứng nghẹt, và thường
khó ấn xẹp được; có thể có giản tĩnh mạch hiển trong và sờ thấy hạch bẹn.
Khối thoát vị này hình tròn, không xuống bìu, nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón
nên nghĩ đây là thoát vị bẹn (P) này là trực tiếp.Để xác định chẩn đoán đề nghị cận lâm sàng siêu
âm bụng bẹn.
Hai Biến chứng thường gặp nhất của thoát vị bẹn là : thoát vị nghẹt và kẹt: trên bệnh
nhân này bệnh đã 6 tháng, khối thoát vị không đau, không gây cảm giác vướng víu, khối thoát vị
xuất hiện không thường xuyên, biến mất khi đẩy vào=> không nghĩ. Nên nghĩ khối thoát vị bẹn
(P) trực tiếp chưa biến chứng

X. Đề n
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: iêu âm bụng, bẹn.
- Trên bệnh nhân nam được chẩn đoán thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng, hướng điều
trị chính là phẫu thuật nên đề nghị nhóm xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật:
Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu.
Sinh hóa máu: ion đồ, BUN, Creatinin, A T, ALT, đường huyết, albumin máu.
Tổng phân tích nước tiểu.
X quang ngực thẳng.
ECG.
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

XI.
1. Siêu âm bẹn:
Vùng bẹn bên phải có túi thoát vị, tạng thoát vị là quai ruột ( tư thế đứng).
2. Công thức máu:
RBC 4.88 T/L 3.8-5.5
HGB 149 g/L 120-170
HCT 44.6 % 34-50
MCV 91.2 fL 78-100
MCH 30.5 pg 24-33
MCHC 334 g/L 315-355
WBC 7.91 G/L 4-11
%NEU 61.0 % 45-75
%LYM 23 % 20-40
%MONO 6.8 % 4-10
%EOS 6.0 % 2-8
%BASO 1.0 % 0-2
PLT 257 G/L 200-400
→ CTM trong giới hạn bình thường.
3. Đông cầm :
PT 11 giây 10-13
INR 1.02 1-1.2
FIB 3.37 g/L 2-4
APTT 31.6 giây 26-37
→ Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường.
4. Sinh hóa máu:
Đường huyết 98 mg/dl 70-110
Albumin 4.1 g/dL 3.5-5.5
ALT 48 U/L 5-49
AST 39 U/L 9-48
BUN 18 mg/dL 7-20
Creatinine 0.89 mg/dL 0.7-1.5
Na+ 141 mmol/L 135-150
K+ 4.0 mmol/L 3.5-5.5
Cl- 104 mmol/L 98-106
Ca TP 2.47 mmol/L 2.2-2.6

→ Các chỉ số sinh hóa nằm trong giới hạn bình thường.

5. ổng h n h n i
pH 5.0 5-8
S.G 1.025 1.003-1.030
Glucose - mg/dL âm tính
Protein - mg/dL âm tính/vết
Bilirubin - mg/dL âm tính
Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0
 ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

Ketone - âm tính
Blood - neg RBC/uL âm tính
Leukocytes - WBC/uL âm tính
Nitrite - neg âm tính
 Trong giới hạn bình thường.
XII. ẩn đoán ác đ n
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
XIII. Đề
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn phải, qua bệnh sử, khám và
hỗ trợ của siêu âm bụng bẹn chẩn đoán xác định: thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
Hướng điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi thành bụng.
Qua khám lâm sàng và hỗ trợ cận lâm sàng tiền phẫu cho thấy thể trạng bệnh nhân tốt,
không co bệnh lý nên kèm theo, khả năng có thể chịu đựng được cuộc mổ.
Phương pháp phẫu thuật có thể được lựa chọn:
 Phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép. (thường được sử dụng nhất hiện nay, vì
có nhiều ưu điểm, tỉ lê tái phát thấp)
 Lichsteinsten( thường được sử dụng nhiều nhất hiện nay, bệnh nhân chỉ
cần gây tê tủy sống, tì lệ tái phát rất thấp #0.6%)
 TEP (BN phải gây mê, bóc tách khoang tiền phúc mạc, tỉ lê tái phát
thấp)
 TAPP (nhược điểm là BN phải gây mê, phải đi vào trong ổ bụng qua
phúc mạc)
 Dùng mô tự thân:
 Bassini : phổ biến nhất trong số các phương pháp dùng mô tự thân, đơn
giãn và hiệu quả. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp dùng
mãnh ghép.

Chọn phương pháp nào còn tùy thuộc vào khả năng và kỹ năng của từng phẫu thuật
viên. Tuy nhiên trên bệnh nhân này nếu được chọn em vẫn ưu tiên phẫu thuật theo phương pháp
Lichsteinsten vì tính hiệu quả và đơn giản của nó.

XIV. n n và dự phòng:
- Tiên lượng gần: tổng trạng và dinh dưỡng của bệnh nhân còn tốt, bệnh nhân không có các bệnh lí
nội khoa kèm theo nên tiên lượng cuộc mổ tốt.
- Tiên lượng xa: bệnh nhân làm nghề nông, khuân vác nặng nhưng không có bệnh lí kèm theo làm
tăng áp lực ổ bụng. Do đó, trên bệnh nhân này, giáo dục bệnh nhân hạn chế những vận động nặng
làm tăng áp lực ổ bụng thì nguy cơ tái phát thấp.
 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hoa giới: Nam tuổi: 80
Địa chỉ: TPHCM
Nhập viện ngày 8/10/2018 phòng 5 lầu 11 khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Đại Học
Y Dược
Số hồi sơ: N17-0063128

II. Lý do nhập viện:

khối phồng vùng bẹn (P)

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tuần, bênh nhân xuất hiện khối phồng vùng bẹn bên phải hình
cầu kích thước 3x5cm, mật độ mền, không sưng nóng đỏ đau, không chảy dịch, đi
động tốt, xuất hiện khi bệnh nhân đướng đi lại nhiều hoặc khi bệnh nhân ho
nhưng không bao giờ xuống bìu, mất khi bệnh nằm nghỉ ngơi hoặc bệnh nhân đẩy
khối đó lên trên. Khối phồng tăng dần về kích thước  nhập viện
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, tiểu khó phải rặn tiểu và đi
tiểu nhiều lần trong ngày, nước tiểu vàng trong không gắt buốt.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị thuốc không rõ huyết áp trung bình khoảng
130-140mmHg huyết áp cao nhất là 180mmHg
Nhồi máu cơ tim đang đặt stent LAD và RCA đang dùng flavix
Phì đại tuyến tiền liệt lành tính 1 năm nay
Chấn thương gãy cung sườn số 7
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
 3. Thói quen:
Hút thuốc lá đã bỏ 20 năm nay
Thỉnh thoảng uống rượu bia
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thước ăn trước đây

V. Lược sơ các cơ quan:

Tuần hoàn: không hồi hộp đánh trống ngực
Hô hấp: không ho, không khó thở
Tiêu hóa tiêu phân vàng đóng khuông không táo bón
Tiết niệu sinh dục: tiểu khó do phì đại tiền liệt tuyến bệnh nhân phải rặn tiểu
nhiều lần
Thần kinh: không đau đầu chóng mặt

VI. Khám:
1. Tổng quát
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch: 66l/p huyết áp 150/70mmHg nhiệt độ 370C nhịp
thở: 24l/p
Chiều cao: 156cm cân nặng 55kg BMI: 22
Da niêm hồng
Kết mạc mắt không vàng
Hạch ngoài biên không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Không phù
2. Lồng ngực:
Cân đối di động theo nhịp thở không u không sao mạch không tuần hoàn bàng hệ
Phổi trong rì rào phế nang êm dịu
Tim: mỏm tim gian sườn V trung đòn trái, T1, T2 đều rõ không âm thổi
3. Bụng
Bụng cân đối di động khi thở, không u không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ
Gõ bụng trong
Bụng mềm không điểm đau khu trú
4. Khám khối thoát vị:
Khối phồng vùng bẹn bên phải cạnh xương mu kích thước 4x5cm, hình cầu, trên
nếp lằn bẹn, không xuống bìu, không đau khi sờ.
Tăng khi bệnh nhân đứng hoặc ho rặn, xẹp khi bệnh nhân nằm và khi ấn đẩy vào
được
Nghiệp pháp chặn lỗ bẹn sâu âm tính
Nghiệm pháp chạm ngón chạm vào mặt lòng ngón tay
Khám hậu môn trực tràng đánh giá kích thướng tiền liệt tuyến không làm
Khám xác định lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu, dây chằng bẹn
- Dây chằng bẹn: củ mu và gai chậu trước trên
- Lỗ bẹn nông: mặt bên bìu đội lên trên lỗ bẹn sâu
- Lỗ bẹn sâu: trung điểm dc bẹn lên 1.5-2 cm
Mục đích phân biệt gián tiếp và trực tiếp: vì cơ chế bệnh sinh 2 cái khác nhau
- Gián tiếp: lối sống, tư vấn nhiều hơn, tìm yếu tố thúc đẩy, dễ tái phát cần tư
vấn về vấn đề tái phát
- Trực tiếp: yếu thành bụng
5. Thần kinh:
cổ mền, không dấu thần kinh định vị
6. cơ xương khớp
không giới hạn vận động khớp

VII. tóm tắt bệnh án:

bệnh nhân nam 80 tuổi nhận viện vì khối phồng vùng bẹn bên P bệnh 2 tuần với
các triệu chứng sau
- triệu chứng cơ năng:
khối phồng vùng bẹn bên P
tiểu khó phải rặn tiểu
- triệu chứng thực thể
khối phồng vùng bẹn bên P
- tiền căn:
tăng huyết áp
NMCT đã đặt Stent đang dùng flavix
Phì đại tiền liệt tuyến

VIII. Đặt vấn đề:

Khối phồng vùng bẹn P
Tiểu khó  đánh giá BN sau điều trị đi tiểu đc không
Tăng huyết áp
Đang sử dụng thuốc kháng đông
Phì đại tiền liệt tuyến

IX. Chẩn đoán sơ bộ

Thoát vị bẹn P trực tiếp, chưa biến chứng/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng
flavix, phì đại tiền liệt tuyến

X. Chẩn đoán phân biệt không cần chẩn đoán phân biệt
Thoát vị bẹn P gián tiếp, chưa biến chứng/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng
flavix, phì đại tiền liệt tuyến
Dãn tĩnh mạch thường tinh P/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng flavix, phì đại
tiền liệt tuyến
Hạch chưa rõ bản chất vùng bẹn P/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng flavix, phì
đại tiền liệt tuyến

XI. Biện luận:

Bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn nghĩ nhiều do các nguyên nhân sau:
 - Thoát vị bẹn: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có khối vùng bẹn P tăng khi ho và
khi đi lại mất khi nghỉ ngơi, ấn xẹp đồng thời bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
lớn tuổi phì đại tiền liệt tuyến  nghĩ nghiều
Thoát vị này là trực tiếp vì: khối phồng hình cầu không xuống bìu,
nghiệp pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-), và chạm lòng ngón khi khám nghĩ nhiều
Bệnh nhân không đau khối thoát vị không chấn thương khối thoát
vị, đẩy vẫn lên được nên nghĩ nhiều là chưa có biến chứng
- Xoắn tinh hoàn: ít nghĩ vì bệnh cảnh thường là đau nhiều đột ngột ở bệnh
nhân này lớn tuổi diễn tiến gần 2 tuần nay nên không nghĩ
- sưng hạch bạch huyết: có nghĩ bệnh nhân có khối ở vùng bẹn phải không
đau có thể nghĩ là một hạch ở vùng bẹn trên bệnh nhân lớn tuổi có thể
gặp ung thư di căn nên không thể loại trừ
dãn tĩnh mạch thường tinh: có nghĩ bệnh nhân có khối vùng bẹn tuy không
giống nhưng dãn tĩnh mạch thừng tinh nhưng trên bệnh nhân lớn tuổi không
thể loại trừ
- Tràn dịch tinh mạch vàTật ẩn tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em ít gặp người
lớn

XII. Cận lâm sàng:

- Chẩn đoán
Siêu âm bẹn bìu, MRI bụng chậu
- Xét nghiệm khác
Công thức máu , đông máu toàn bộ, AST,ALT, creatin, ure, Albumin, tropinin I,
siêu âm tim, siêu âm bụng đánh giá tuyến tiền liệt

XIII. Chẩn đoán xác định

Thoát vị bẹn P trực tiếp, chưa biến chứng/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng
flavix, phì đại tiền liệt tuyến

XIV. Điều trị:

Yếu tố nguy cơ nếu BN không mổ:

- Kh
Nêu ý kiến thuyết phục:
- Diễn tiến bệnh rầm rộ hơn
Đặt mesh qua mổ mở như thế nào
Túi thoát vị độn mạc ngang lên
- Phẫu tích đến cơ ngang bụng
- Đặt mesh
 - Đính mesh vào củ mu và dây chằng bẹn
BN này mổ nội soi vẫn tốt hơn
- Ít sang chấn
Chống chỉ định nội soi
- Bệnh lý đông máu nặng
- Bệnh lý hô hấp
Phân biệt các phương pháp
- TAPP: sinh lí nhất không cần phải cố định, không cần phải rạch mổ
- TEP:
- Lichtensten: thì bắt buộc làm ở BN có thoát vị kẹt, nghẹt, vẫn đặt mảnh ghép nếu không nhiễm
trùng vùng đó
Mổ thoát vị sợ nhất là nhiễm trùng mảnh mesh, phải lấy mảnh mesh ra
1. ổn định tình trạng nội khoa của bệnh nhân
ổng định tăng huyết áp
ổn định tình trạng mạch vành
đánh giá chức năng tim, gan, thận
đánh giá hô hấp cho bệnh nhân
2. ngưng flavix
ngưng flavix từ 5-7 ngày trước mổ
3. phẩu thuật
lựa chọn phẩu thuật cho bệnh nhân
- dùng mô tự thân
- phẩu thuật lichtensten

XV. tiên lượng

- tiên lượng gần:
phẫu thuật thoát vị bẹn tương đối an toàn, nhưng trên bệnh nhân này có nhiều
bệnh nội khoa chưa ổn định nên có thể ảnh hưởng đến cuộc mổ
- tiên lượng xa:
bệnh nhân vẫn còn yếu tố nguy cơ: tuổi già +phì đại tiền liệt tuyến nên có nguy cơ
tái phát
Tư vấn:
 - Chế đọ sinh hoạt: tiêu, tiểu , hô hấp, tư thế ngồi (xổm)
Biến chứng:
- Chảy máu, tràn dịch xảy ra sau ngày 1 gây phù nề, hoặc ngày 3-4  siêu hay
CT đều phân đc đậm độ của máu, chảy máu rỉ rả thì cả tuần sau mới phát
hiện. Chảy máu chắc chắn nhiễm trùng  lấy mảnh ghép
- Nhiễm trùng trễ hơn  chỉ càn điều trị nội khoa
 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Bệnh án này thường dễ nên sẽ hỏi điều
trị, tư vấn, khá nữa thì cơ chế bệnh
sinh.
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hoa giới: Nam tuổi: 80
Địa chỉ: TPHCM
Nhập viện ngày 8/10/2018 phòng 5 lầu 11 khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Đại Học
Y Dược
Số hồi sơ: N17-0063128

II. Lý do nhập viện:

khối phồng vùng bẹn (P)

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tuần, bênh nhân xuất hiện khối phồng vùng bẹn bên phải hình
cầu kích thước 3x5cm, mật độ mền, không sưng nóng đỏ đau, không chảy dịch, đi
động tốt, xuất hiện khi bệnh nhân đướng đi lại nhiều hoặc khi bệnh nhân ho
nhưng không bao giờ xuống bìu, mất khi bệnh nằm nghỉ ngơi hoặc bệnh nhân đẩy
khối đó lên trên. Khối phồng tăng dần về kích thước  nhập viện
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, tiểu khó phải rặn tiểu và đi
tiểu nhiều lần trong ngày, nước tiểu vàng trong không gắt buốt.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị thuốc không rõ huyết áp trung bình khoảng
130-140mmHg huyết áp cao nhất là 180mmHg
Nhồi máu cơ tim đang đặt stent LAD và RCA đang dùng flavix
Phì đại tuyến tiền liệt lành tính 1 năm nay
Chấn thương gãy cung sườn số 7
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
3. Thói quen:
Hút thuốc lá đã bỏ 20 năm nay
Thỉnh thoảng uống rượu bia
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thước ăn trước đây

V. Lược sơ các cơ quan:

Tuần hoàn: không hồi hộp đánh trống ngực
Hô hấp: không ho, không khó thở
Tiêu hóa tiêu phân vàng đóng khuôn không táo bón
Tiết niệu sinh dục: tiểu khó do phì đại tiền liệt tuyến bệnh nhân phải rặn tiểu
nhiều lần
Thần kinh: không đau đầu chóng mặt

VI. Khám:
1. Tổng quát
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch: 66l/p huyết áp 150/70mmHg nhiệt độ 370C nhịp
thở: 24l/p
Chiều cao: 156cm cân nặng 55kg BMI: 22
Da niêm hồng
Kết mạc mắt không vàng
Hạch ngoài biên không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Không phù
2. Lồng ngực:
Cân đối di động theo nhịp thở không u không sao mạch không tuần hoàn bàng hệ
Phổi trong rì rào phế nang êm dịu
Tim: mỏm tim gian sườn V trung đòn trái, T1, T2 đều rõ không âm thổi
3. Bụng
Bụng cân đối di động khi thở, không u không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ
Gõ bụng trong
Bụng mềm không điểm đau khu trú
4. Khám khối thoát vị:
Khối phồng vùng bẹn bên phải cạnh xương mu kích thước 4x5cm, hình cầu, trên
nếp lằn bẹn, không xuống bìu, không đau khi sờ.
Tăng khi bệnh nhân đứng hoặc ho rặn, xẹp khi bệnh nhân nằm và khi ấn đẩy vào
được
Nghiệp pháp chặn lỗ bẹn sâu âm tính .
Đầu tiên xđ
- Lỗ bẹn nông
- Lỗ bẹn sâu
- Dây chằng bẹn : dễ lầm nếp bẹn ( pb đùi với bụng) củ mu với gai chậu
trước trên. Đa phần rất cao so với d/c bẹn. Lấy trung điểm 1,5-2cm là lỗ
bẹn sâu. Đi từ mặt bên bìu đi theo hướng d/c với lỗ bẹn sâu
- Đặt tay vào lỗ bẹn nông hướng về lỗ bẹn sâu, đi trong ống bẹn, là động
tác đẩy khối thoát vị vào ổ bụng
- Gián tiếp đậu vào ngón tay vì nó ở trong lỗ bẹn sâu thì sẽ chạm vào. Trực
tiếp thì nó k liên quan tới ống bẹn nên sẽ k chạm được mà nó trượt qua
Nghiệm pháp chạm ngón chạm vào mặt lòng ngón tay
Khám hậu môn trực tràng đánh giá kích thướng tiền liệt tuyến không làm
5. Thần kinh:
cổ mền, không dấu thần kinh định vị
 6. cơ xương khớp
không giới hạn vận động khớp

VII. tóm tắt bệnh án:

bệnh nhân nam 80 tuổi nhận viện vì khối phồng vùng bẹn bên P bệnh 2 tuần với
các triệu chứng sau
- triệu chứng cơ năng:
khối phồng vùng bẹn bên P
tiểu khó phải rặn tiểu
- triệu chứng thực thể
khối phồng vùng bẹn bên P
- tiền căn:
tăng huyết áp
NMCT đã đặt Stent đang dùng flavix
Phì đại tiền liệt tuyến

VIII. Đặt vấn đề:

Khối phồng vùng bẹn P
Tiểu khó, rặn nhiều khi tiểu, : yếu tố nguy cơ , xử lý
Tăng huyết áp
Đang sử dụng thuốc kháng đông
Phì đại tiền liệt tuyến

IX. Chẩn đoán sơ bộ

Thoát vị bẹn P trực tiếp( thường do tuổi già] , chưa biến chứng/ THA, MNCT đã
đặt stent đang dùng flavix, phì đại tiền liệt tuyến
X. Chẩn đoán phân biệt vì 2 bệnh có bệnh sinh khác nhau
Thoát vị bẹn P gián tiếp, ( thường do lối sống, tìm ra yttđ, để tư vấn nhiều hơn,
tư vấn về tái phát) chưa biến chứng/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng flavix,
phì đại tiền liệt tuyến, chỉ chẩn đoán này khi nghiệm pháp làm k được, cơ nhão.
Dãn tĩnh mạch thường tinh P/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng flavix, phì đại
tiền liệt tuyến
Hạch chưa rõ bản chất vùng bẹn P/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng flavix, phì
đại tiền liệt tuyến

XI. Biện luận:

Bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn nghĩ nhiều do các nguyên nhân sau:
- Thoát vị bẹn: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có khối vùng bẹn P tăng khi ho và
khi đi lại mất khi nghỉ ngơi, ấn xẹp đồng thời bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
lớn tuổi phì đại tiền liệt tuyến  nghĩ nghiều
Thoát vị này là trực tiếp vì: khối phồng hình cầu không xuống bìu,
nghiệp pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-), và chạm lòng ngón khi khám nghĩ nhiều
Bệnh nhân không đau khối thoát vị không chấn thương khối thoát
vị, đẩy vẫn lên được nên nghĩ nhiều là chưa có biến chứng
- Xoắn tinh hoàn: ít nghĩ vì bệnh cảnh thường là đau nhiều đột ngột ở bệnh
nhân này lớn tuổi diễn tiến gần 2 tuần nay nên không nghĩ
- sưng hạch bạch huyết: có nghĩ bệnh nhân có khối ở vùng bẹn phải không
đau có thể nghĩ là một hạch ở vùng bẹn trên bệnh nhân lớn tuổi có thể
gặp ung thư di căn nên không thể loại trừ
dãn tĩnh mạch thường tinh: có nghĩ bệnh nhân có khối vùng bẹn tuy không
giống nhưng dãn tĩnh mạch thừng tinh nhưng trên bệnh nhân lớn tuổi không
thể loại trừ
- Tràn dịch tinh mạch vàTật ẩn tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em ít gặp người
lớn

XII. Cận lâm sàng:

- Chẩn đoán
Siêu âm bẹn bìu, MRI bụng chậu
- Xét nghiệm khác
Công thức máu , đông máu toàn bộ, AST,ALT, creatin, ure, Albumin, tropinin I,
siêu âm tim, siêu âm bụng đánh giá tuyến tiền liệt
XIII. Chẩn đoán xác định
Thoát vị bẹn P trực tiếp, chưa biến chứng/ THA, MNCT đã đặt stent đang dùng
flavix, phì đại tiền liệt tuyến

XIV. Điều trị:

hướng điều trị

- Ở ng trẻ khỏe mạnh thì mổ không bàn cãi

- Ở ng già trên cơ địa nguy hiểm như thế này thì có mổ k ? Mổ thì có yếu tố nguy cơ gì trên bn
này :
- Stent
- Kháng đông
- THA
Nhưng vẫn mổ vì :
- nếu k mổ thì đợi nó có biến chứng thì phải mổ cấp cứu bỏ qua tất cả yếu tố nguy cơ. Thì lúc
này nặng nề tỉ lệ tử vong tăng cao.
- Yếu tố thúc đẩu k điều trị thì càng ngày bệnh càng này
1. ổn định tình trạng nội khoa của bệnh nhân
ổng định tăng huyết áp
ổn định tình trạng mạch vành
đánh giá chức năng tim, gan, thận
đánh giá hô hấp cho bệnh nhân
2. ngưng flavix
ngưng flavix từ 5-7 ngày trước mổ
3. phẩu thuật
lựa chọn phẩu thuật cho bệnh nhân
Thành bụng yếu nên mới làm tap và tep
Bn nên mổ nội soi vì
- Ít sang chấn
- Mổ nội soi .
- Mổ thoát vị bẹn sợ nhất là nhiễm trùng mảnh mesh vì bắt buộc phải lấy
mảnh mesh nhưng khó vì nó dính, k điều trị được nguyên nhân, điều trị
 tới khi nào, đặt lại mesh sẽ tái nhiễm trùng rất cao nên phải dùng thuốc
mảnh ghép tự thân thì bệnh nhân đau căng tức.
- K có chống chỉ định nội soi :
 Không có bli đường hô hấp
 Không viêm phúc mạc
 Không có bli rối loạn đông máu

- Giảm đau hơn

- Sinh lý hơn vì
- Đỡ phải cố định : vì đó là khoàng ảo nên chắc ( theo texbook )
Nguyên tắc đẩy khối thoát vị phải phẫu tích khối thoát vị xem ruột nếu có biến
chứng. Không nghĩ tới mổ nội soi trong trường hợp này, nếu nhiễm trùng thì
khâu, k nhiễm trùng thì có thể đặt mesh
Bt đặt mesh ở dưới ống bẹn
Khối thoát vị độn mạc ngang, mạc ngang liền với trước với phúc mạc. Khối
thoát vị bao gồm tạng, phúc mạc, mạc ngang, thì sẽ đẩy tạng vào, cái bóng còn
lại sẽ cột lại và cắt nó đi  phẫu thuật triệt để
Chỉ phẫu tích tới lớp cơ
Cố định mesh với củ mu, vào xương,và dây chằng bẹn
Tapp : transabdominal pre pertial, nhước điểm tạo thêm đường rạch, k sinh lí,
từ ổ bụng phẫu tích vào khoang tiền phúc mạc
Từ tròn bụng đi ra, tới phúc mạc, cắt
Tep : total extrapertoneal
Đặt trocal đi qua rốn nhưng k tới ổ bụng , k quá phúc mạc, dùng bóng tách
trong khoang tiền phúc mạc r đặt mesh tại đây
Không phẫu thuật khi bệnh nhân già yếu, không đi lại được
Ks dự phòng tiêm 30p trước khi rạch da, vì có miếng mesh
Ks điều trị nếu có thoát vị nghẹt thoát vị kẹt
Đa số kẹt nghẹt thì lâu ngày. Nếu gián tiếp thì thường xuống bìu.
Đều phải qua ổ bụng
- Tư vấn
o Hỏi chế độ sinh hoạt
o Tiểu rặn
o Tiêu rặn
o Tư thế ngồi chồm hổm làm tăng áp lực ổ bụng
o Ho nhiều
- Biến chứng
o Chảy máu : mổ, đốt chạm vô hoại tử muộn vì đó là sur sạch nên
chảy máu lúc đó sẽ k ai đặt mà chỉ có thể là hoại tử muộn, bhien sẽ
sưng phù nề  siêu âm  cắt chỉ vết môt nếu quá sợ. Từ ngày thứ
3, thứ 4
 Đậm độ trên siêu âm và ct phân biệt được máu với dịch.
 Chảy máu thường rỉ rả, cả tuần, điều trị nhiễm trùng , bỏ
mảnh ghép
o Tràn dịch viêm. Điều trị nội khoa vài ngày là êm

- dùng mô tự thân
- phẩu thuật lichtensten

XV. tiên lượng

- tiên lượng gần:
phẫu thuật thoát vị bẹn tương đối an toàn, nhưng trên bệnh nhân này có nhiều
bệnh nội khoa chưa ổn định nên có thể ảnh hưởng đến cuộc mổ
- tiên lượng xa:
bệnh nhân vẫn còn yếu tố nguy cơ: tuổi già +phì đại tiền liệt tuyến nên có nguy cơ
tái phát
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

Bệnh án
I. Hành chính:
Họ và tên: HUỲNH NGỌC KHÔI sinh năm: 1945 (68 tuổi) Giới tính: nam
Địa chỉ: Đà Lạt- Lâm Đồng.
Nghề nghiệp: làm nông.
Ngày nhập viện: 19/12/2013
Khoa: 4B1- Phòng 1- Bệnh viện Chợ Rẫy.
II. Lý do nhập viện: khối phồng vùng bẹn bên phải
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy xuất hiện một khối
phồng vùng bẹn bên phải, hình tròn, kích thước 1x 1 cm, (mật độ? Mềm..), không đau, không
gây cảm giác vướng víu, xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng( khuân, vác đồ); biến mất khi
bệnh nhân nằm nghỉ ngơi. Khối phồng ngày càng to dần.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khối phồng ngày càng to hơn, xuất hiện thường
xuyên hơn khi ho, rặn,(tự đẩy lên được) không đau nên đi khám bệnh viện Chợ Rấy.
Trong thời gian bệnh,bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu
không gắt buốt, không tiểu khó; đi tiểu có phải rặn hay ko?
IV. Tiền căn:
1. Bản thân
a. Thói quen:
Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc .
Thói quen ăn uống nhiều rau, chất xơ.
Làm việc nặng? VD: khuân vác nặng
Thói quen đi tiêu không táo bón thường xuyên.(là có táo bón?... BN đi tiêu mấy lần
/ngày, đi tiêu có phải rặn ko?, đi)

b. Bệnh lý:
Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.
Không có tiền căn kiết lỵ, không táo bón.
Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.
Không bệnh lý tim mạch.
Không có tiền căn Phì đại tiền liệt tuyến.
Không bệnh lý viêm phế quản mạn (COPD), lao phổi.
Không bệnh lý về gan, không báng bụng.
Chưa phẫu thuật vùng bụng trước đây.
2. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. Khám: 7h 20/12/2013
1. Tổng quát:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Thể trạng trung bình (BMI: 21 kg/cm2)
o Sinh hiệu: Mạch 80l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở 20l/p
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

o Da niêm hồng.
o Không phù.
o Không dấu xuất huyết.
o Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ:
o Cân đối, không lồi mắt.
o Họng sạch, lưỡi sạch.
o Tuyến giáp không to
o Không sờ chạm hạch dưới hàm, dưới cằm, hạch dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn.
3. Ngực: không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
o Phổi: gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
o Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 80l/p
4. Bụng:
o Cân đối, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, rốn phẳng.
o Âm ruột 4 l/p.
o Bụng mềm, không đau điểm đau,gan lách không sờ chạm.
o Chạm thận âm tính.
o Cầu bàng quang (-).
o Khám khối thoát vị phải chia làm 2 tư thế, nằm và đứng, phải mô tả riêng mỗi tư thế. ở
mỗi tư thế phải khám 2 nghiệm pháp luôn ( chẹn lỗ bẹn sâu + chạm ngón) (cách khám thế
nào sẽ bị thầy hỏi liền… nên thủ sẵn)
 Khối phồng vùng bẹn bên phải, khối phồng có xuống bìu ko?, hình tròn, kích
thước 3x3 cm, xuất hiện khi rặn, sờ nắn không đau, giảm kích thước khi ngưng
rặn và mất khi đẩy ngược khối vào. Hướng đi của khối thoát vị ( khối phồng
xuất hiện phía trên dây chằng bẹn, hướng từ trên xuống dưới gần về phía củ mu)
 Nghiệm pháp chạm ngón: khối phồng trồi ra trước chạm lòng ngón.
 Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu đâu?
 Tư thế đứng: khối phồng không xuất hiện.
o Gõ trong khắp bụng.
o Thăm hậu môn trực tràng là bắt buộc. PHỉa mô tả có u trực tràng hay ko? Các tính chất
giống bệnh án K trực tràng. Và phải mô tả rãnh tiền liệt tuyến, có sờ thấy ko? Tiền liệt
tuyến co to ko?
o có đủ 2 tinh hoàn, tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
5. Tiết niệu sinh dụcTứ chi:
o Không biến dạng, không giới hạn vận động
o Tỉnh mạch hiển không giãn (thường gặp giãn trong thoát vị đùi)
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn bên phải, bệnh 1 tháng ( ở trên 6
tháng sao giờ còn 1 tháng vậy?)
TCCN: khối phồng vùng bẹn phải.
TCTT: khối phồng vùng bẹn phải, không đau.
Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu?
Tiền căn:Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.
 ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

VII. Đặt vấn đề:

1. Khối thoát vị phồng bẹn bên phải
2. Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
VIII. Chẩn đoán sơ bộ:
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
IX. Biện luận:
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có khối phồng vùng bẹn bên phải xuất hiện khoảng 6 tháng nay,
khối phồng này mật độ mềm, lúc có lúc không, xuất hiện khi bệnh nhân vận động nặng hoặc ho,
biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi hoặc đẩy lên được.
o U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường
xuất hiện vùng bìu, soi đèn thấy có dịch. Trên bệnh nhân này không có những triệu chứng
trên nên không nghĩ
o Bệnh lý của viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: không nghĩ vì trên bệnh
nhân này tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
o Không nghĩ là một khối u vì u thì mật độ chắc, xuất hiện thường xuyên, và kích thước có
thể ngày càng to dần; Nếu khối u hóa áp xe thì phải có dấu phập phiều, bệnh nhân phài có
dấu hiệu nhiễm trùng, sung, nóng, đỏ đau.
o Cũng không nghĩ là hạch vì hạch thì mật độ phải chắc hơn và không thể lúc có lúc không
hoặc tự đẩy lên được.
o Nghĩ nhiều khối phồng này là 1 khối thoát vị và gần đây xuất hiện thường xuyên hơn khi
ho, rặn nên nghĩ nhiều bệnh nhân có thoát vị bẹn bên phải.(sao biết thoát vị bẹn mà ko
phải thoát vị đùi???)
Khối thoát vị này xuất hiện ở vùng bẹn (P), vị trí xuất hiện ở trên nếp dây chằng bẹn
hường xuống dưới gần củ mu, hơn nữa bệnh nhân nam lớn tuổi tần xuất thoát vị bẹn là thường
gặp nhất nên nghĩ nhiều là thoát bị bẹn (P). Ở đây không nghĩ thoát vị đùi vì thoát vị đùi thường
gặp ở nữ hơn nam, thoát vị đùi thường chỉ được phát hiện khi có biến chứng nghẹt, và thường
khó ấn xẹp được; có thể có giản tĩnh mạch hiển trong và sờ thấy hạch bẹn.
Khối thoát vị này hình tròn, không xuống bìu, nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón
nên nghĩ đây là thoát vị bẹn (P) này là trực tiếp.Để xác định chẩn đoán đề nghị cận lâm sàng siêu
âm bụng bẹn.
Hai Biến chứng thường gặp nhất của thoát vị bẹn là : thoát vị nghẹt và kẹt: trên bệnh
nhân này bệnh đã 6 tháng, khối thoát vị không đau, không gây cảm giác vướng víu, khối thoát vị
xuất hiện không thường xuyên, biến mất khi đẩy vào=> không nghĩ. Nên nghĩ khối thoát vị bẹn
(P) trực tiếp chưa biến chứng

X. Đề n
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: iêu âm bụng, bẹn.
- Trên bệnh nhân nam được chẩn đoán thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng, hướng điều
trị chính là phẫu thuật nên đề nghị nhóm xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật:
Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu.
Sinh hóa máu: ion đồ, BUN, Creatinin, A T, ALT, đường huyết, albumin máu.
Tổng phân tích nước tiểu.
X quang ngực thẳng.
ECG.
ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

XI.
1. Siêu âm bẹn:
Vùng bẹn bên phải có túi thoát vị, tạng thoát vị là quai ruột ( tư thế đứng).
2. Công thức máu:
RBC 4.88 T/L 3.8-5.5
HGB 149 g/L 120-170
HCT 44.6 % 34-50
MCV 91.2 fL 78-100
MCH 30.5 pg 24-33
MCHC 334 g/L 315-355
WBC 7.91 G/L 4-11
%NEU 61.0 % 45-75
%LYM 23 % 20-40
%MONO 6.8 % 4-10
%EOS 6.0 % 2-8
%BASO 1.0 % 0-2
PLT 257 G/L 200-400
→ CTM trong giới hạn bình thường.
3. Đông cầm :
PT 11 giây 10-13
INR 1.02 1-1.2
FIB 3.37 g/L 2-4
APTT 31.6 giây 26-37
→ Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường.
4. Sinh hóa máu:
Đường huyết 98 mg/dl 70-110
Albumin 4.1 g/dL 3.5-5.5
ALT 48 U/L 5-49
AST 39 U/L 9-48
BUN 18 mg/dL 7-20
Creatinine 0.89 mg/dL 0.7-1.5
Na+ 141 mmol/L 135-150
K+ 4.0 mmol/L 3.5-5.5
Cl- 104 mmol/L 98-106
Ca TP 2.47 mmol/L 2.2-2.6

→ Các chỉ số sinh hóa nằm trong giới hạn bình thường.

5. ổng h n h n i
pH 5.0 5-8
S.G 1.025 1.003-1.030
Glucose - mg/dL âm tính
Protein - mg/dL âm tính/vết
Bilirubin - mg/dL âm tính
Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0
 ĐỖ ANH PHƯỢNG- TỔ 12- LỚP Y08_B- ĐHYD

Ketone - âm tính
Blood - neg RBC/uL âm tính
Leukocytes - WBC/uL âm tính
Nitrite - neg âm tính
 Trong giới hạn bình thường.
XII. ẩn đoán ác đ n
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
XIII. Đề
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn phải, qua bệnh sử, khám và
hỗ trợ của siêu âm bụng bẹn chẩn đoán xác định: thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
Hướng điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi thành bụng.
Qua khám lâm sàng và hỗ trợ cận lâm sàng tiền phẫu cho thấy thể trạng bệnh nhân tốt,
không co bệnh lý nên kèm theo, khả năng có thể chịu đựng được cuộc mổ.
Phương pháp phẫu thuật có thể được lựa chọn:
 Phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép. (thường được sử dụng nhất hiện nay, vì
có nhiều ưu điểm, tỉ lê tái phát thấp)
 Lichsteinsten( thường được sử dụng nhiều nhất hiện nay, bệnh nhân chỉ
cần gây tê tủy sống, tì lệ tái phát rất thấp #0.6%)
 TEP (BN phải gây mê, bóc tách khoang tiền phúc mạc, tỉ lê tái phát
thấp)
 TAPP (nhược điểm là BN phải gây mê, phải đi vào trong ổ bụng qua
phúc mạc)
 Dùng mô tự thân:
 Bassini : phổ biến nhất trong số các phương pháp dùng mô tự thân, đơn
giãn và hiệu quả. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp dùng
mãnh ghép.

Chọn phương pháp nào còn tùy thuộc vào khả năng và kỹ năng của từng phẫu thuật
viên. Tuy nhiên trên bệnh nhân này nếu được chọn em vẫn ưu tiên phẫu thuật theo phương pháp
Lichsteinsten vì tính hiệu quả và đơn giản của nó.

XIV. n n và dự phòng:
- Tiên lượng gần: tổng trạng và dinh dưỡng của bệnh nhân còn tốt, bệnh nhân không có các bệnh lí
nội khoa kèm theo nên tiên lượng cuộc mổ tốt.
- Tiên lượng xa: bệnh nhân làm nghề nông, khuân vác nặng nhưng không có bệnh lí kèm theo làm
tăng áp lực ổ bụng. Do đó, trên bệnh nhân này, giáo dục bệnh nhân hạn chế những vận động nặng
làm tăng áp lực ổ bụng thì nguy cơ tái phát thấp.
BA thoát vị bẹn.
Phần bệnh sử, tiền căn nhớ nêu các yếu tố nguy cơ thoát vị bẹn.
Khám BN thoát vị bẹn ở 2 tư thế: đứng và nằm. Sau đó so sánh. Nhớ khám hạch bẹn, tinh hoàn.
BN có khối phồng vùng bẹn đừng biện luận phân biệt tràn dịch tinh mạc nhen (tại mình bị chỗ này).
Thay vào đó hãy biện luận tinh hoàn lạc chỗ và hạch bẹn.
Điều trị theo EHS. Chú ý bệnh viện mình ưu tiên mổ nội soi hơn. Học nguyên tắc phẫu thuật của
Lichtensten, Shouldice, so sánh mô tự thân và đặt mảnh ghép.
Nhớ phần tiên lượng và dặn dò BN.
Tóm lại, đây là bệnh dễ chịu. Chúc các bạn thi tốt.
1. Nghiệm pháp phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp
- Nghiệm pháp chạm ngón
- Nghiệm pháp chạm lỗ bẹn sâu

1. Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp: khỏi phân biệt vì điều trị như nhau
- Cách 1: Nhìn bìu to thì 100% là gián tiếp
- Cách 2: Nhìn elip khó mất là gián tiếp, tròn dễ mất là trực tiếp
- Cách 3: Sờ khuyết thành bẹn sau là trực tiếp
- Cách 4: Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu
- Cách 5: Nghiệm pháp chạm ngón
Câu 17

Triệu chứng thoát vị nghẹt

 Khối thoát vị ngày càng to và không nhỏ lại được

 Đau nhiều
 Khám:
o Khối phồng căng chắc, có thể thay đổi màu da phía trên.
o Ấn khối phồng đau, đặc biệt là ở cổ túi.
o Có thể có dấu hiệu của tắc ruột.

Câu 282. Biến chứng PT Lichtenstein

+ Biến chứng sớm:

- Chảy máu, tụ máu vết mổ

- Tụ máu bìu
- Viêm phúc mạc: do làm tổn thương tạng hoặc tạng hoại tử mà không biết
- Nhiễm trùng vết mổ
- Nhiễm trùng mảnh ghép
+ Biến chứng muộn:

- Teo tinh hoàn

- Sa tinh hoàn
- Tràn dịch bao tinh hoàn
 - Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu
- Thải trừ mảnh ghép
- TVB tái phát
- Đau kéo dài sau mổ

CÂU 38: CÁC PP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

 THOÁT VỊ BẸN
1. Dịch tễ
Theo vị trí thoát vị
 75% vùng bẹn
 14% thoát vị rốn
 10% là thoát vị vết mổ
 3-5% là thoát vị đùi
Thoát vị bẹn:
 Nam: nữ = 7:1
 Theo cơ chế:
o 50% gián tiếp
o 25% trực tiếp
o 3% trượt (thường là bên trái)
 Theo vị trí:
o 27% bên trái
o 73% bên phải
 Yếu tố nguy cơ:
o Tuổi cao, 60-79 đối với nữ, 50-69 đối với nam
o Suy dinh dưỡng hoặc béo phì
o Có vết mổ hoặc thương tích vùng bẹn
o Các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên, kéo dài như
 Táo bón
 Tiểu khó
 Ho kéo dài: viêm phế quản
 Báng bụng
 U lớn trong ổ bụng
 Vận động mạnh thường xuyên: nghề nghiệp, tập luyện thể thao
o Các yếu tố liên quan suy yếu lớp cơ, cân mạc
 Tuổi già.
 Sinh nhiều con.
 Bệnh rối loạn tổng hợp collagen.

2. Giải phẫu
ống bẹn 4 thành Trước  Thành dưới cân cơ chéo ụng
ngoài
Sau  Mạc ngang + 1 ít thớ cân cơ
ngang bụng
Trên  Bờ dưới cơ chéo bụng trong +
cân cơ ngang bụng => gân kết hợp
Dưới  Dây chằng bẹn + dải chậu mu

2 lỗ bẹn Lỗ bẹn nông  2 cột trụ của cân cơ chéo

ngoài + thớ liên trụ + dây chằng bẹn phản
chiếu
Lỗ bẹn sâu  Phía trên và ngoài: Cân cớ
chéo trong + cân cơ ngang bụng.
  Phía trong: Động mạch
thượng vị dưới và dây chằng Hesselbach

3 nếp rốn Nếp rốn ngoài: ĐM thượng vị dưới.

Nếp rốn trung gian: dây chằng rốn trong.
Nếp rốn giữa: dây treo bàng quang.
3 hố bẹn Hố bẹn ngoài => thoát vị bẹn gián tiếp
Hố bẹn trung gian => thoát vị bẹn trực tiếp
Hố trên bàng quang => thoát vị cạnh bàng quang
Thành phần trong Thừng tinh:
ống bẹn • Ống dẫn tinh
• Động mạch tinh hoàn
• Tĩnh mạch => đám rồi hình dây leo
• Dây chằng phúc tinh mạc.

3. Phân loại NYHUS

1 Thoát vị bẹn gián tiếp + lỗ bẹn sâu bình thường

2 Thoát vị bẹn gián tiếp + lỗ bẹn sâu bình dãn rộng
3a Thoát vị bẹn trực tiếp
3b Thoát vị bẹn gián tiếp gây yếu thành sau ống bẹn
3c Thoát vị đùi
4 Thoát vị tái phát

4. Tiếp cận
1. Thoát vị bẹn?
2. Thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp?
3. Biến chứng?
4. Yếu tố nguy cơ?

1. có thoát vị bẹn hay không?

 Lâm sàng:
 Bệnh sử:
Khối phồng vùng bẹn
Cảm giác co kéo, đau nhẹ, khó chịu khi xuất hiện khồi phồng.
 Tiền căn: khối phồng xuất hiện và biến mất nhiều lần.
 Khám:
Nhìn hoặc sờ thấy khối phồng.
Khối phồng đẩy xẹp (+/-).
Triệu chứng của biến chứng thoát vị (kẹt, nghẹt, chấn thương).
Các nghiệm pháp.
  Cận lâm sàng:
 Trong phần lớn các trường hợp thoát vị bẹn rõ ràng, chẩn đoán dựa
vào lâm sàng Trong các trường hợp cơn đau tắc nghẽn hoặc khối
phồng nghi ngờ vùng bẹn mới cần làm thêm CLS chẩn đoán
 Đánh giá tình trạng bệnh nhân và phát hiện các bệnh tạo yếu tố
thuận lợi (nếu có).
o Siêu âm:
 Có giá trị để phân biệt một khối ở vùng bẹn, có thể đánh giá được
khối đó là abscess hay là một khối thoát vị
 Siêu âm hổ trợ trong trường hợp thăm khám khó khăn.
o CT cản quang:
 Thấy rõ hơn cấu trúc bên trong khối ở vùng bẹn.
 Chỉ định khi thăm khám khó khăn, không rõ ràng.

Nhạy Chuyên
Siêu âm 33-100% 81-100%
CT cản quang 83% 67-83%

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lý ống bẹn: u nang thừng tinh, thủy tinh mạc.
• Bệnh lý tinh hoàn: viêm tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ.
• Dãn tĩnh mạch thừng tinh:

TVB nghẹt Xoắn tinh hoàn Viêm tinh hoàn cấp

Mọi lứa tuổi Thanh thiếu niên Người lớn

Đau nhiều, đột ngột Đau nhiều, đột ngột Đau nhiều, tăng dần

Sốt (-) Sốt nhẹ Sốt cao

Sờ được tinh hoàn bình Tinh hoàn bị kéo lên trên, Tinh hoàn to, trục bình
thường trong bìu lệch trục. Khi nâng tinh thường. Khi nâng tinh hoàn
hoàn bệnh nhân đỡ đau. bệnh nhân không đỡ đau
Không sờ được nút xoắn Sờ được nút xoắn Không sờ được nút xoắn

Hội chứng tắc ruột (+/-) Hội chứng tắc ruột(-) Hội chứng tắc ruột(-)
 2. Trực tiếp hay gián tiếp?

Trực tiếp Gián tiếp

Hiếm khi xuống bìu. Xuống bìu.
Khối tròn, đối xứng. Khối dạng ê-líp
Xuất hiện và biến mất nhanh. Xuất hiện và biến mất chậm.
Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị chạm
chạm lòng ngón. đầu ngón.
Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: dương tính. Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: âm tính

Nghiệp pháp chạm ngón:

 Dùng ngón tay II đội da bìu để tìm lỗ bẹn nông, có thể yêu cầu bệnh nhân ho
hoặc rặn:
 Khối thoát vị chạm lòng ngón => thoát vị trực tiếp.
 Khối thoát vị chạm đầu ngón => thoát vị gián tiếp.

Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu:

 Xác định lỗ bẹn sâu:
 Lỗ bẹn sâu nằm trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1,5 – 2 cm.
 Là 1 chỗ lõm của mạc ngang.
 Khám: dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu sau đó yêu cầu bệnh nhân rặn hoặc ho:
 Khối phồng không xuất hiện => nghiệm pháp (-).
 Khối phồng vẫn xuất hiện => nghiệm pháp (+).

Thoát vị trượt:
 Dạng đặc biệt của thoát vị bẹn.
 Tạng thoát vị đồng thời cũng là 1 phần của túi thoát vị.
 Nghi ngờ: người già, thoát vị lớn mà không đẩy xẹp hoàn toàn được.
 Khi mổ dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mổ túi thoát vị.

3. biến chứng?
Thoát vị nghẹt - Nguy hiểm và thường gặp nhất.
- Tạng thoát vị => xiết, chèn ép => thiếu
máu => hoại tử.
- Thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị đùi: cổ túi
hẹp.
- Cần can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử
ruột.
- TCCN: đau vùng bẹn dữ dội, đột ngột.
- TCTT:
Khối vùng bẹn, đau, căng, chắc, không đẩy
xẹp.
Hội chứng tắc ruột.

Thoát vị kẹt Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy

lên được.
 => vướng víu, dễ bị chấn thương.
Chức năng và sự tưới máu tạng thoát vị
không bị ảnh hưởng.
=> không đau, không tắc ruột.

Chấn thương Khối thoát vị lớn, xuống thường xuyên .

=> chấn thương từ bên ngoài gây dập, vỡ
tạng bên trong.

4. Yếu tố nguy cơ?

Tăng áp lực ổ bụng:
 Táo bón kéo dài?
 Tiểu khó?
 Ho kéo dài?
 Nghề nghiệp: gắng sức, vận động mạnh?
 Cổ trướng, khối u bụng?
Cơ địa xấu ảnh hưởng phẫu thuật: già yếu, suy kiệt, đái tháo đường, rồi loạn đông máu…

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

1. Nguyên tắc
 Không có điều trị nội khoa cho thoát vị bẹn
 Phẩu thuật tùy theo tuổi
Trẻ nhỏ, sơ sinh: nên chờ ống phúc tinh mạc có thể tự bít khâu ống phúc tinh mạc
Người lớn phục hồi thành bụng
o Mô tự thân
o Mảnh ghép nhân tạo
 Sau mổ cần loại trừ hoặc giảm thiểu những bệnh, tình trạng làm tăng áp lực ổ
bụng

2. Lưu đồ
Thoát vị bẹn
 Nghẹt  Phẩu thuật cấp cứu, (Không dùng Mesh nếu có nguy cơ nhiễm trùng)
 Không hoặc ít triệu chứng  Có thể chờ
 Có triệu chứng  Mổ chương trình
 Lần đầu 1 bên  Sử dụng mesh: Lichtenstein/Nội soi
 Tái phát
o Trước đó mổ ngả trước  Đặt mesh, nội soi hoặc
đi ngả sau mở mở
o Trước đó mổ ngả sau  Đặt mesh theo
Lichtenstien
 Lần đầu 2 bên  Sử dụng mesh: Lichtenstein/Nội soi
Các phương pháp khác : treo bìu
 Chỉ định: không triệu chứng, triệu chứng tối thiểu
 Biến chứng: teo thừng tinh, viêm dây thần kinh sinh dục, thần kinh đùi, thoát vị
kẹt
Phẫu thuật:
 Chỉ định:
o Ngẹt: mổ khẩn nếu không đẩy lên được hoặc nghi ngờ hoại tử
o Khả năng nghẹt: TVB gián tiếp, TV đùi
o Gây khó chịu trong sinh hoạt và lao động
 Chống chỉ định: cơ địa kém, bệnh nặng khác, nguy cơ cuộc mổ cao

3. Một số PP phẫu thuật:

Mô tự thân Mảnh ghép

Khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Mổ mở:
Marcy Lichtenstein
D/c bẹn: Rutkow
Bassini MG đôi (Gilbert)
Shouldice Stoppa, Kugel
D/c Cooper: Mổ nội soi:
Mc Vay TAPP
Dải chậu mu: TEP
Condon IPOM
Nyhus

Ưu điểm Ưu điểm
- Đơn giản, dễ thực hiện - Không căng đau
- Khá hiệu quả - Hồi phục nhanh
- Tái phát thấp <1%
Nhược điểm
- Căng đau Nhược điểm
- Chậm hồi phục - Phản ứng vật lạ
- Tái phát cao 1-20% - Nhiễm trùng mảnh ghép

Bassini- shouldice:
Bassini Shouldice
3 thành phần: 4 thành phần: 4 lớp:
 cơ chéo trong  lớp 1+2: gấp đôi mạc ngang
 cơ ngang  Cải tiến   lớp 3+4: cơ ngang, chéo
 mạc ngang trong, dây chằng bẹn, cân
thực tế không lấy mạc ngang chéo ngoài
Tái phát 3,6% Tái phát 1%

Mc Vay
Kĩ thuật:
 Trong: khâu vào dc Cooper  che cả lỗ bẹn-đùi
 Mũi khâu chuyển: thêm dây chằng bẹn hay dải chậu mu
 Ngoài: khâu  bao đùi hay dây chằng bẹn
Tái phát 1%
Căng  rạch giãn
Tai biến: phạm TM đùi
Lichtenstein
Tái phát 0%, nhiễm trùng 0%

Nội soi
TAPP: trans abdominal pre peritoneal
TEP: total extra peritoneal

So sánh mổ mở và nội soi

Mổ mở Nội soi
Thời gian mổ (1 bên) Nhanh hơn Lâu hơn 5-15p
Vô cảm Đơn giản hơn Phức tạp hơn
Tai biến mm, nội tạng Không (hiếm) Có
NT, hematoma, seroma Tương đương
Đau hậu phẫu- hồi phục Vừa, chậm Ít, nhanh
Giá Rẻ Mắc
Tỉ lệ tái phát Tương đương
Đau bẹn mãn tính 38% 23%
Đau bìu mãn tính Ít hơn Nhiều hơn
Chống chỉ định Không Có
Huấn luyện Dễ Khó

4. Biến chứng
o Tái phát
o Nhiễm trùng vết mổ
o Máu tụ
o Đau vùng bẹn mạn tính
o Ảnh hưởng tinh hoàn và ống dẫn tinh
o Tổn thương bàng quang
o Máu tụ
o Biến chứng liên quan mảng ghép
o Biến chứng của phẩu thuật nội soi
Đau sau mổ
 Đau sớm sau mổ
 Đau mạn tính ( > 3 tháng sau mổ)
 Đau bản thể: do tổn thương gân cơ
 Đau tạng: liên quan chức năng của tạng ví dụ như phóng tinh, do tổn
thương thần kinh giao cảm
 Đau thần kinh tại chỗ: đau khu trú tại chỗ do tổn thương thần kinh tại chỗ
GHI CHÉP CHỢ RẪY
1. Thủng tạng rỗng
Bn đau bụng nhớ rõ giờ khởi phát thường là thủng tạng. còn đau âm ỉ thì không nhớ rõ. Nhưng
sau đó nếu bớt đau, không sốt, bụng vẫn tham gia nhịp thở đều thì có thể nghĩ:
 Thủng bít: mạc nối lớn bao lấy chỗ thủng và dịch: có the điều trị nội bảo tổn
 Bệnh khác không phải viêm phúc mạc do thủng
Liềm hơi dưới hoành bên T phân biệt những gì:
 Thủng tạng rỗng
 Bóng hơi dạ dày
 Đại tràng góc lách
 Ruột non chồi lên
CT bụng nếu mở cửa số hơi thấy rất rõ hơi tự do trong ổ bụng. siêu âm cũng rất nhạy với hơi tự
do
SA, CT vẫn ưu tiên hơn nội soi ổ bụng thám sát nếu chưa định hướng được tổn thương ở đâu
gây viêm phúc mạc
Thủng tạng rỗng tới sớm < 12h thì mổ nội soi được
Mổ thủng dạ dày tá tràng: ngoài kiếm ổ loét thì phải tìm các dấu hiệu trực tiếp và dán tiếp của
hẹp môn vị, nếu có hẹp thì mở dạ dày ra da luôn, hết VPM thì phẫu thuật

7/ trình bày LS và CLS của thủng dạ dày. Điều trị:

+ Lâm sàng:
Đau đột ngột dữ dội ( lúc đầu đau thƣợng vị ắp bụng)
Nôn: hiếm khi nôn
Nôn do phúc mạc bị kích thích
Bí trung đại tiện: do liệt ruột (VPM) giai đoạn trễ
Khám: bụng không di động theo nhịp thở . Bn đến trễ 48h: bụng chƣớng
Co cứng thành bụng- ấn đau ( cảm ứng phúc mạc)
Gõ mất vùng đục trƣớc ganonglas
Dấu hiệu toàn thân: sốt, lƣợng nƣớc tiểu giảm.
+ Cận lâm sàng:
XQ bụng không sửa soạn: liềm hơi dƣới hoành
CTM: số lƣợng BC tăng, Neu tăng, CRP
Ure, cre
 + Điều trị: a) hồi sức trƣớc mổ
Hút dịch dạ dày
Bồi hoàn nƣớc và điện giải
Kháng sinh trƣớc mổ
Giảm đau cho BN
b) Phẫu thuật: triệt căn Khâu lỗ thủng
CÂU 37:TRÌNH BÀY CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA THỦNG DẠ DÀY:
A. CƠ NĂNG:
1. Đau bụng đột ngột và dữ dội
 HOÀN: Đau có thể xảy ra khi bn đang làm việc, đng ăn cơm, đang nghỉ hay đang nằm ngủ
 CƢỜNG: Có thể vài ngày vài giờ trƣớc khi thủng, bn đau bụng lâm râm, nhƣng
thƣờng thì đau xảy ra đột ngột, dữ dội
 HƢỚNG:
 TÍNH:
 VỊ: lúc đầu đau ở vùng thƣợng vị, sau đó lan khắp ổ bụng
 CHU/ THỜI GIAN: thƣờng bn nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau.
 KÈM:
 GIẢM:
 KẾT:
 ĐAU LÀ TRCH CÓ GIÁ TRỊ GẶP TRONG 100% TRƯỜNG HỢP VÀ LÀ LÝ DO
ĐƯA BN ĐẾN BỆNH VIỆN.
2. BÍ TRUNG ĐẠI TIỆN
 Gặp trong 85% trường hợp.
 Thƣờng gặp ở giai đoạn bn đến muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ khi viêm phúc mạc
gây liệt ruột

3. ± NÔN
 Bn hiếm khi nôn
 Nôn không phải là trch đặc hiệu.
 Nôn nếu có là do phúc mạc bị kích thích
 Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì thƣờng gặp trong thủng do ổ loét đối nhau.
B. THỰC THỂ
1. TỔNG TRẠNG
 Thời gian đầu: bn thƣờng không bị sốc: mạch, HA gần nhƣ bình thƣờng, không sốt. 30%
bn bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng: vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ
 hãi, mũi và đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt hạ, tình trạng sốc chỉ thoáng qua,
sau đó bn trở lại bình thƣờng.
 Giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn: mạch nhanh nhỏ và yếu, sốt tăng cao, lƣợng
nước tiểu giảm.
 Bn đến muộn 4-5 ngày sau khi thủng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng có thể đƣa
đến hôn mê và tử vong.
2. KHÁM BỤNG:
a) NHÌN
 Bn nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thành bụng không lên xuống theo nhịp
thở, thở bằng ngực và nhịp thở nhanh nông.
 Ở những bn trẻ, khỏe mạnh, có thể nhìn thấy hai cơ thẳng bụng nổi rõ hằn trên thành
bụng
 Giai đoạn muộn, khi bn đến trễ sau 24-48 giờ, có thể thấy bụng trƣớng.
b) SỜ
 Biểu hiện của viêm phúc mạc: Co cứng thành bụng: co cứng thƣờng xuyên và khi ấn
rất đau→biểu hiện của viêm phúc mạc bao giờ cũng có (tuy mức độ có thể khác
nhau)→rất có giá trị trong chẩn đoán thủng loét dạ dày-tá tràng→90% trƣờng hợp có
co cứng thành bụng (theo Trần Thiện Trung)
 Cảm ứng phúc mạc: khi bn đến trễ hoặc ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hay ở ngƣời lớn tuổi
già yếu thì thành bụng nhão, khi khám sẽ không phát hiện đƣợc co cứng thành bụng
và thay vào đó là cảm ứng phúc mạc.
c) GÕ
 Tƣ thế nằm: nằm ngửa, đầu hơi cao→ mất vùng đục trƣớc gan→có trong 83,5%
trƣờng hợp (theo Trần Thiện Trung)
d) THĂM TRỰC TRÀNG-ÂM ĐẠO
 Đau túi cùng Douglas→dấu hiệu viêm phúc mạc nói chung và là động tác thăm khám
không thể thiếu khi các triệu chứng của thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
C. CẬN LÂM SÀNG
i. XÉT NGHIỆM
 MÁU: WBC > 10.000-20.000/mm3. NEU tăng. Hct tăng trong những giờ đầu do giảm
thể tích huyết tƣơng.
 SINH HÓA: ure và creatinin giúp đánh giá tình trạng suy thận cấp mà bao giờ cũng
có trong những trƣờng hợp viêm phúc mạc nặng. Điện giải đồ cần thiết cho công tác
hồi sức trƣớc, trong và sau mổ.
ii. HÌNH ẢNH

 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN: đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi: liềm hơi
dƣới hoành: 80-90% trƣờng hợp.→ x quang có liềm hơi thì chẩn đoán trở nên chắc
chắn, không có liềm hơi thì không đƣợc loại trừ chẩn đoán.
 SIÊU ÂM BỤNG: thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng
 CHỤP CẮT LỚP: thấy hơi và dịch tự do trong ổ bụng, trong cấp cứu, để chẩn đoán
thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, chụp cắt lớp thƣờng không cần thiết
Bệnh học
 Biến chứng của loét: chảy máu > thủng > hẹp môn vị. K thì tỷ lệ hẹp môn vi nhiều hơn
 Hình dung BN: nam>nữ, 20-50 tuổi, lao động chân tay, sáng sớm. Nằm ngửa thì chống chân, gối đầu
cao. Hoặc nằm nghiêng, cong lưng tôm
 Lỗ thủng
o Loét xơ chai > loét non
o Loét mạn > loét cấp (<3 tháng)
o Loét tá tràng > loét dạ dày 3-4 lần. Thường thủng loét mặt trước hành tá tràng nên mới có thể
chảy ra đầy ổ bụng
o Lỗ thủng tá tràng (1cm) < lỗ thủng dd
 Triệu chứng
o Đau: 100%
Bí trung đại tiện 80%
Nôn ra máu: kissing ulcer.
1 số ít BN sốc trong giờ đầu. Đó chỉ là thoáng qua
o Tiền căn đau 80%. BN K thườnng ko đau
o Co cứng 90%. 10% chỉ cảm ứng PM (nhớ từ trẻ đến già)
 Mấy đứa choi choi: nghiện ma túy
 BN trẻ đến trễ >24h: mỏi cơ sau gồng lâu, hạ kali
 Nữ đẻ nhiều
 Già
o Hp (+) 90%
o Liềm hơi 80%
 Thủng lúc dd sạch
 Ổ loét nhỏ khi thủng đc mạc nối bao lại
Thủng tạng rỗng ko nội soi dd-tt nhaz!!! Vì khi bơm hơi sẽ đẩy thức ăn vào khoang phúc mạc.
 VPM hóa học chuyển sang VPM vi khuẩn sau 12h
 Chẩn đoán phân biệt (nhớ theo thứ tự từ trên  dưới ống tiêu hóa)
o Viêm tụy cấp: BN rên la, tư thế gập người/cò súng chứ ko nằm im. Khám ko co cứng, ấn đau
điềm sường-thắt lưng P. Amylase máu-nước tiểu, SA, XQ, CT
o Thấm phúc mạc mật/VPM mật: đau, sốt, vàng da, bụng ko co cứng. Siêu âm đi
o Thủng tạng khác (ruột non): ko co cứng rõ
o Viêm ruột thừa: bệnh sử
 Điều trị nội (hẹp môn vị là: hút dd, bồi hoàn, thụt tháo)
1) Hút dạ dày
2) Bồi hoàn nước điện giải, chất dinh dưỡng (đặc biệt ở BN hẹp môn vị  thiếu chất, hạ HA, tổng
trạng kém)
3) Giảm đau
4) Kháng sinh
5) KHÁNG TIẾT

Mổ
1) Cắt dạ dày
 Chỉ định (cách nhớ: trước-trong-sau mổ)
o Chắc chắn K (chẩn đoán trước đó)
o Nghi K
o Đang khâu thủng thì GPB về K
Mấy trường hợp này mà chỉ khâu thủng thôi thì 2 tuần sau mới mổ lại cắt dd
 Điều kiện
 o Đến sớm trước 12h
o Khoang bụng phải sạch
o BN ko phải người già: vì thưởng có bệnh mạn tính, chưa kiểm tra kỹ trước mổ
o BN chịu đc cuộc mổ
o DD thủng khi đói
2) Cắt TK X
 Chỉ định: loét tá tràng
 Sợ nhất là phải bóc tách, gây nhiễm khuẩn trung thất
 Điều kiện
o Đến sớm
o Khoang bụng phải sạch
o Ko hẹp môn vị
3) Khâu thủng
 Cách làm
o Cắt rộng lỗ thủng vì : ổ loét bên trong niêm mạc rộng hơi phần nhìn thấy ngoài thanh mạc
o Khâu chữ X khi mô xung quanh mềm mại, khâu chữ I khi mô xơ chai làm hẹp môn vị (mũi
chữ I đi theo trục dọc dd, ko làm hẹp lòng)
o Có thể tạo hình bằng mạc nối lớn lên đường khâu
o Nối vị tràng khi môn vị đã hẹp
 Biến chứng (giống biến chứng của loét: chảy máu, thủng, hẹp MV; thêm cái áp xe tồn lưu thôi)
o Chảy máu: kissing ulcer có thể gây chảy máu mấy ngày sau khi khâu thủng
o Xì chỗ khâu: nặng thì gây VPM, phải mổ lại để dẫn lưu ra da hay cắt dd. Nếu nhẹ có thể hút
liên tục, chờ tự bít
o Hẹp môn vị: mổ lại, nối vị tràng
o Áp xe sót: thường ở túi cùng Douglas
4) Khâu thủng qua nội soi
 Chỉ định: nên dùng cho loét tá tràng
 Điều kiện (cách nhớ = ĐK cắt TK 10 + ko CCĐ nội soi)
o Đến sớm trước 12h
o Khoang bụng phải sạch
o Ko hẹp môn vị
o BN ko phải người già: vì thường có bệnh tim, hô hấp…ảnh hưởng bơm hơi nội soi
5) Tiệt trừ Hp
 Omeprazole 20 mg x2 lần/ngày, uống trước ăn 30p
Amox 1000 mg x2 lần/ngày
Metro, clarithro, tetra 500 mg x2 lần/ngày
Bismuth 240 mg x2 lần/ngày
 Phác đồ 3 thuốc: PPI+AC, PPI+MC, PPI+AM
 Thất bại với 1 trong 3 phác đồ trên thì chuyển sang 4 thuốc: PPI+BMT
 Uống kháng sinh trong 1 tuần, rồi duy trì PPI: 3 tuần với loét hành tá tràng, 5 tuần với loét dd
TRÌNH BỆNH THỦNG MẶT TRƯỚC DẠ DÀY – A SƠN

Cách đọc bệnh án: Nếu bn tên “Nguyễn Văn N” thì ko đọc giới nữa, đọc “nhập viện vì”.

Trong bệnh sử chỉ dùng 1 loại đơn vị thời gian: ngày hoặc giờ.

Nói “viêm phúc mạc” khi có sự thông thương giữa tạng trong ổ bụng với khoang phúc mạc. nếu mở
bụng thấy có dịch, ruột thừa hoại tử mà chưa bể thì chỉ nói là “VRT hoại tử”.

các trường hợp VPM dễ bỏ sót: VPM do nước tiểu, dịch mật, vỡ ruột non, vỡ tá tràng ( do tá tràng nằm
sau, có thể chỉ đau lưng, phát hiện ra thì đã nặng do dịch tụy làm hoại tử mô).

Điều trị:

 Trong hẹp môn vị: cấm xài lactate ringer, xài NaCl. Vì BN nôn ói nhiều nếu truyền lactate ringer
vô có thẻ gây kiềm chuyển hóa
 Nuôi ăn trong trường hợp cấp tính, ko dùng đạm, mỡ do không hấp thu được, chỉ dùng đường
 Kháng sinh: dựa vào bệnh nền của BN, tình trạng nhiễm trùng
o Nếu nặng, thủng lâu rồi: Cepha 4, metro
o Vô sớm, bụng đói: có thể xài cepha 2, augmentin
 Giảm đau:
o Morphin (nguy cơ suy hô hấp, nhất là các BN có bệnh phổi),
o Perfangan, paracetamol kabi: là giảm đau nhẹ, nhưng nếu truyền tốc độ nhanh
100g/phút thành giảm đau mạnh
o Tramadol
o Không được xài NSAIDS
o Kháng tiết: PPI đường tĩnh mạch: pantoloc.

Sinh thiết trong mổ:

 Nếu ra K: nguy cơ carcinomatosis do tế bào K gieo rắc vào ổ bụng

 Do loét: thử H.pylori

Mổ thủng dạ dày xong sợ gì?

 PHAN ĐIỀN MẠNH NGUYÊN
Tổ 7Y13B
Bệnh án ngoại khoa
I.Hành chính:
Họ tên BN: Ngô Minh T.. Giới tính: Nam. Tuổi: 33 tuổi.
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ : phường Hiệp Thành, Quận 12, Tp HCM
Ngày nhập viện : 29/10/2018
Giường bệnh : Giường 1 phòng 17A lầu 12 khoa ngoại tiêu hóa, bệnh viện
ĐHYD
II. Lý do nhập viện: đau hậu môn
III. Bệnh sử:
10 năm nay, Bn đi cầu thấy cố khối sa ra ngoài, lúc đầu nhỏ, sau tự thụt vào, sau
to dần, Bn phải tự đẩy vào, thỉnh thoảng Bn đi cầu đau rát HM (đau rát vùng hậu
môn khi đi tiêu), có máu đỏ tươi lượng ít bám quanh phân (máu bám quanh phân là
dưới đại tràng chậu hông, tiêu máu của trĩ là đi kèm phân, ghi là máu nhỏ giọt
trước phân, hoặc thấy có máu khi chùi hậu môn sau đi tiêu),.
1 năm nay, khối u to nhiều, tự trồi ra khi bệnh nhân ngồi lâu hoặc làm việc nặng,
gây khó chịu nhiều cho Bn, sau nghỉ ngơi khoảng 1 tiếng khối u tự thụt vào (1 năm
nay BN thấy khối “này” sa ra ngoài nhiều những lúc bệnh nhân ngồi lâu hay mang
vác nặng, khối không tự vào được, gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, làm bệnh
nhân phải tự đẩy vào), (tiêu máu không thay đổi), Bn đi khám, được chẩn đoán trĩ,
tự mua thuốc uống, không rõ loại. Triệu chứng không giảm, tăng dần lên.
Cách nhập viện10 ngày, sau khi đi cầu(tiêu), khối u lồi ra, sưng to,đau nhiều kèm
tiêu máu , máu đỏ tươi, bao quanh phân, sau khi đi tiêu máu chảy máu nhỏ giọt, Bn
tự nhét vào lại. (không khác so với 1 năm, khỏi ghi vô cũng được :v)
Cách nhập viện 6 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hậu môn, đau liên tục, không
lan, đau nhiều khi bệnh nhân đi tiêu, khi khối lồi ra ngoài lúc Bn làm việc nặng
hoặc ngồi lâu .
Cách nhập viện 4 ngày, đau tăng dần, đau nhiều làm bệnh nhân phải ngồi nghiêng
1 bên, đau ngay cả khi nằm hoặc nghỉ ngơi, Bn đi khám và nhập viện ĐHYD mô tả
gì như áp xe vậy ba. Mô tả bộ 3: khối lồi ra ngoài hậu môn, đau hậu môn, với tiêu
máu, tả tả nó tăng để focus vô chẩn đoán
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, thường xuyên tiêu bón, không kèm
nhầy nhớt, BN đi tiêu x ngày/lần bla bla, ghi mấy cái âm tính vô.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn polyp đại trực tràng,sa trực tràng, viêm loét trực
tràng…
- Chưa ghi nhận tiền căn THA,bệnh thận, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, gan
nhiễm mỡ, lao,...
b. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.
c. Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn,…
d. Thói quen:
- Thuốc lá : 10 gói-năm . Rượu bia : ít
- Hay ăn cay
- công việc: thường xuyên phải ngồi lâu hay khuân vác vật nặng
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn polyp tuyến gia đình, K đại trực tràng…
V. Lược qua các cơ quan
Chưa ghi nhận bất thường.
VI. Khám: 8h ngày 30/10/2018
A. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt,thể trạng trùng
- Sinh hiệu:
+ Mạch: đều, 90 lần/phút + HA: 140/90 mmHg
+ Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở: đều, 18 lần/phút
- Thể trạng trung bình. CC 160cm, CN 58kg, BMI = 22,6
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Không phù không sốt.
B. Khám từng vùng :
1. Đầu mặt cổ :
- Mặt cân đối, môi không hô, lưỡi không dơ.
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
- Không tĩnh mạch cổ nổi
2. Lồng ngực: Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không dấu sao
mạch , không THBH.
a. Tim:
- Mỏm tim: khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2.
- Dấu Harzer (-), không dấu nảy trước ngực, không rung miêu.
- Nhịp tim: đều, tần số 90 lần/phút. T1,T2: rõ, không âm thổi, không tiếng
tim bệnh lý.
b. Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường, rì rào phế nang êm dịu,
không rale.
3. Bụng
- Bụng cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không
THBH.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mền, không co cứng co thành bụng.
- Gan, lách không sờ chạm
-Thận: dấu chạm thận (-), rung thận (-).
4. Cơ, xương, khớp: không đau, không giới hạn vận động.
5. Thần kinh : Cổ mền, không dấu TK định vị.
6. Khám hậu môn trực tràng
- Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn, không thấy trĩ ngoại.
- Trương lực cơ hậu môn: bình thường
- sờ thấy 2 khối mềm kích thước không rõ, ở vị trí 6h-3h , cách rìa hậu môn 2cm
cách rìa hậu môn 2 cm coi chừng trĩ ngoại nghen :v, bề mặt trơn láng, giới hạn
không rõ, ấn đau vùng 11h, ấn đau này là gì vậy :v hình nội soi là 3 búi mà :v.
Sách ngoại có mô tả trĩ nội tắc mạch, giở ra chém theo đi: thăm trực tràng ấn tay
vào thành trực tràng thấy một cục cứng có ranh giới rõ rệt.
- bóng trực tràng trống, rút găng không dính phân, máu.
VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 33 tuổi, nhập viện vì lý do đau hậu môn, bệnh 6 bệnh sử ghi 10 năm :v
ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng:
TCCN:
- Khối trồi ra hậu môn mỗi khi đi tiêu
- Đau hậu môn
- Tiêu ra máu đỏ tươi không lẫn phân
TCTT
- khối mềm kích thước không rõ 6h-3h , cách rìa hậu môn 2cm, bề mặt trơn
láng, giới hạn không rõ, ấn xẹp, ấn đau nhiều 11h :VVVVV check lại thử
TC
- Trĩ nội 10 năm.

VIII. Đặt vấn đề:

- Khối mềm trong lòng hậu môn
- Đau hậu môn
- Tiêu ra máu
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
- huyết khối/trĩ nội độ 3 Trĩ P2E0C1 + huyết khối trĩ
X. Chẩn đoán phân biệt :
- Ung thư trực tràng thấp xâm lấn ống hậu môn
- polyp trực tràng Sờ không thấy cuống chắc khỏi nghĩ polyp
Trĩ diễn tiến thành áp xe mà diễn tiến thành sa, tắc mạch và có thể có nhiễm
trùng nhưng không phải áp xe.
Nhiễm trùng búi trĩ liên quan tới :
- Cục máu đông
- Say sát
Tắc mạch có thể gặp độ 1. Độ 234 có. Vì thế để tránh nhiễm trùng tạo mủ có
thể dùng kháng sinh.
Da thưa là trĩ độ ngoại lâu ngày tắc mạch thôi
Trĩ nội độ 3 có can thiệp phẫu thuật
Điều trị huyết khối thì cut. K ks.
Chỉ đính sur logo vì
 - Đã có da thừa, longo kéo da thừa vô khói
- Có tắc mạch nên kĩ thuật longo khó khăn, không hết cục huyết khối
- - mong muốn sur này là gim đau. Lành sớm. Nhưng trong trường hợp này có
da thừa nên se lâu hơn, đau lâu
Có trĩ ngoại, có tắc mạch thì cut từng búi
Tắc mạch sờ cứng, đen, đau, thấy rõ vì nó vẫn nằm trong đó. K thấy rõ vì nó
phù nề làm hạn chế khả năng nhận định của mình
Diễn tiến áp xe hậu môn là tiến tới rò
XI. Biện luận:
- Bệnh nhân có khối mềm trong lòng hậu môn, có thể có các nguyên nhân:
 Trĩ: nghĩ nhiều vì khối mềm bề mặt trơn láng, ấn xẹp, đau vùng 11
giờ, tiền căn trĩ nội 10 năm, nay kèm đau hậu môn nhiều và bệnh nhân
phải đẩu khối trĩ vào sau khi đi tiêu nên nghĩ huyết khối/ trĩ nội độ 3.
 Ung thư trực tràng - ống hậu môn: khối sần sùi, cứng, bệnh nhân
trẻ, không rối loạn thói quen đi tiêu khám không thấy máu theo găng
nên ít nghĩ Khám khối mềm mà ba. “Cần phải phân biệt với trĩ triệu
chứng trong ung thư đại trực tràng, nên em đề nghị nội soi trực tràng
kiểm tra…bla bla
 Polyp trực tràng: khối mềm ấn xẹp từ 6h-3h cách rìa hậu môn 2cm
nên ít nghĩ ít nghĩ thì đưa vô chi ba
 Áp xe cạnh hậu môn: không sưng nóng đỏ đau : ít nghĩ ông tả là đau
1 bên hậu môn, Bn phải ngồi lệch 1 bên kìa :v, ấn đau kìa :v
 Sa trực tràng: ít nghĩ, Khám này đâu giống sa trực tràng đâu, khỏi
phân biệt

XII. CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán: nội soi hậu môn trực tràng, videoproctoscope, đo áp lực cơ vòng hậu
môn.
Thường quy: CTM, đường huyết, albumin, AST,ALT, albumin, BUN-creatinin,
TPTNT…
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
Nội soi: 29/10: trĩ hỗn hợp chỉnh font chữ + dán hình vô ba, thêm cái video
proctoscopy nữa
Áp lực cơ vòng hậu môn bình thường.
SH 29/10
Glucose 6.2 3.9-6.4 mmol/L
. Glucose 112 70-115 mg/dL
Albumin 42.29 35 – 52 g/L
Ure 24.57 10.2-49.7 mg/dL
Creatinine 1.09 Nam: 0.84-1.25; Nữ: 0.66-1.09 mg/dL
. eGFR (MDRD) 78 >= 60 ml/ph/1.73 m2
GOT/ASAT 24 Nam <40 U/L; Nữ <31 U/L
GPT/ALAT 30 Nam <41 U/L; Nữ <31 U/L
Natri 136 136 – 146mmol/L
Kali 3.73 3.4 – 5.1 mmol/L
Định lƣợng Clo 100 98 – 109 mmol/L
Định lƣợng Calci toàn phần 2.27 2.10 – 2.55 mmol/L
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser
WBC 7.12 4 - 10 G/L
- NEU % 47.1 45 - 75% N
- NEU # 3.35 1.8 - 7.5 N
- LYM % 45.2* 20 - 35% L
- LYM # 3.22 0.8 - 3.5 L
- MONO % 4.9 4 - 10% M
- MONO # 0.35 0.16 - 1.0 M
- EOS % 2.7 1 - 8% E
- EOS # 0.19 0.01 - 0.8 E
- BASO % 0.1 0 - 2% B
- BASO # 0.01 0 - 0.2 B
- LUC%
- LUC#
- IG% 0.3 0.16 - 0.61 %
. RBC 5.13 3.8 - 5.5 T/L
. HGB 149 120 - 175 g/L
. HCT 0.434 0.35 - 0.53 L/L
. MCV 84.6 78 - 100 fL
. MCH 29.0 26.7 - 30.7 pG
. MCHC 343 320 - 350 g/L
. CHCM
. RDW 12.2 12 - 20 %
. HDW
. CH
. NRBC % 0.1 0.0-2.0 %
. NRBC# 0.0 0.0 - 2.0 G/L
PLT 265 150 - 450 G/L
MPV 11.3 7 - 12 fL
PDW
Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động
- PT 12.5 11.0-14.5 giây (STAGO)
- PT % 107 70-140%
- INR 0.96 0.8-1.2
- PT (bn)/PT (chứng) 0.97 0.8-1.2
Thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)
. APTT30.9 25.0 -34.0 giây (STAGO)
. APTT (bn)/APTT (chứng)1.00 0.8 - 1.2
Định nhóm máu hệ ABO thuận nghịch và Rh (D) (bằng phƣơng pháp Gelcard)

Phƣơng pháp Anti ABO B .

Phƣơng pháp hồng cầu mẫu B
Rh(D) DƢƠNG TÍNH .
HBsAg 0.22 ÂM TÍNH S/CO <1
Anti- HIV 0.14 KHÔNG PHẢN ỨNG S/CO <1
Nƣớc tiểu 10 thông số (máy)
. . COLOR MÀU VÀNG ( Vàng nhạt )
. . CLARITY TRONG ( Trong)
. . GLU ÂM TÍNH ( Bình thƣờng: <1.7 mmol/L)
. . BIL ÂM TÍNH ( Âm tính: <3.4 umol/L)
. . KET ÂM TÍNH Âm tính: <0.5 mmol/L
. . SG 1.021 ( 1.01 - 1.025)
. . pH 7.0 (4.8 - 7.5)
. . . Alb/Cre (bán định lƣợng) BÌNH THƢỜNG* <3.4 mg/mmoL
. . PRO ÂM TÍNH ( Âm tính: <0.1 g/L)
. . URO 3.2 ( Bình thƣờng: <17 umol/L)
. . NIT ÂM TÍNH ( Âm tính )
. . LEU ÂM TÍNH Âm tính: <10 /uL
. . BLOOD ÂM TÍNH ( Âm tính: <5 Ery/uL)
. . Pro/Cre BÌNH THƢỜNG mg/mmoL
Siêu âm 29/10
Siêu âm ổ bụng Sỏi thận phải.
GAN : Không to, đồng nhất, bờ đều.
Các TM trên gan và TM cửa bình thƣờng.
ĐƢỜNG MẬT : Trong và ngoài gan không giãn. Không sỏi.
TÚI MẬT : Vách đều, không dày, lòng không có gì lạ.
LÁCH : Không to, đồng nhất.
TỤY : Không to, đồng nhất.
Thận phải : Cấu trúc và kích thƣớc : bình thƣờng. Phân biệt vỏ - tủy rõ,
không ứ nƣớc, 1/3 trên có sỏi d# 4 mm.
Niệu quản phải : Không giãn. Thƣợng thận: không thấy.
Thận trái : Cấu trúc và kích thƣớc : bình thƣờng. Phân biệt vỏ - tủy rõ,
không ứ nƣớc, không sỏi.
Niệu quản trái : Không giãn. Thƣợng thận: không thấy.
BÀNG QUANG : Thành đều, lòng phản âm trống.
TIỀN LIỆT TUYẾN : Không to, khá đồng nhất, vỏ bọc đều.
CÁC BỘ PHẬN KHÁC : Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy
gì lạ.
Dịch màng phổi (-).
XOANG BỤNG : Chƣa ghi nhận bất thƣờng.
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Huyết khối trĩ/ trĩ hõn hợp
XV. ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật Longo thua, không kiếm thấy huyết khối thì làm gì. Cắt trĩ được không
ta :v
XVI. TIÊN LƯỢNG
Tốt
Kiếm cái cam kết phẫu thuật
Tiên lượng gần: mấy cái biến chứng trong mổ đó
Tiên lượng xa: tái phát bao nhiêu
 Trĩ

Bệnh án Trĩ cần chú ý các phần sau: ( theo ý thầy Chương)

1. Hành chính:
- + Nam : nghề lao động nặng, ăn cay, uống rượu bia, chế độ ăn ít xơ
+ Nữ: táo bón, thai kz, thuốc ngừa thai
- Nghề nghiệp: các nghề ngồi lâu như tài xế, thợ may, NVVP
- Tuổi: quan trọng
2. Lý do nhập viện: đi tiêu máu/ khối sa ra ngoài hậu môn/ đau hậu môn
3. Bệnh sử: Vì trĩ là bệnh kéo dài, khi gây khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân mới
NV, nên vì vậy nên lấy bệnh sử kéo dài: 1 năm, 2 năm…
- Khai thác các triệu chứng của bệnh trĩ:
+ tiêu ra máu: máu đi ra có phân kèm theo không, trước hay sau phân, máu đỏ tươi, bầm,
lượng máu vài giọt, hay nhiều, có chóng mặt gì không ( theo bảng phân loại trong slide lựa
chọn điều trị trĩ)
+ khối sa ra ngoài hậu môn: khi nào sa ra, có tự thụt lên không, có kèm theo đau?
+ đau hậu môn:
- Khai thác thói quen đi tiêu của bệnh nhân:
+có hôi chứng trực tràng: tiêu tiêu mót rặn, cảm giác không hết phân, thay đổi hình dạnh
phân: nhỏ dẹt, có kèm nhày máu
+ thói quen đi tiêu: mấy lần/ ngày, tính chất phân
4. Tiền căn
- các yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ:
+ táo bón kinh niên, HC lỵ
+ các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng: viêm phế quản, giãn phế quản, làm việc nặng nhọc
+ chế độ ăn
+ tiền căn dùng thuốc ngừa thai
5. Khám:
Khám HM trực tràng:
+ nhìn da xung quanh hậu môn có sưng đỏ, có khối sa ra ngoài, nếp nhăn da đều hướng tâm, lỗ
hậu môn đóng kín, có chảy dịch chảy mủ gì không
+ Thăm HM trực tràng: khám thấy khối phồng ở vị trí ?, mềm, ấn xẹp; lòng trực tràng trơn láng,
có sờ thầy u không? Có thì mô tả tính chất? co thắt cơ vòng? Rứt găng có máu hay phân không
6. Đặt vấn đề
+ tiêu ra máu: ở đây đặt VĐ tiêu ra máu mà không phải là CMTH, vì đã xem như máu chảy từ đại
tràng đến ống hậu môn
+ khối sa ra ngoài HM
7. Chẩn đoán:
+ trĩ PEC
+ K trực tràng+ trĩ PEC
8. Biện luận: vì sao nghĩ đây là trĩ, vì sao phân độ như vậy, vì sao nghĩ K trực tràng nhưng không để
đầu tiên: Bn chỉ đi tiêu ra máu, không sờ thấy khối u, BN không có HC trực tràng, không loại
trừ NS trực tràng để XĐ
9. Điều trị: Phương pháp điều trị cho Bn này là gì? Tại sao lại chọn phương pháp này:
 - Không xâm hại: 50% (1) ăn chất xơ; (2) thuốc tăng cường thành TM: Bonivein, Daflon, lá
sung; (3) thuốc đặt tại chỗ
- Dùng dụng cụ: 40%
Nguyên tắc:
+ tạo sẹo xơ để cố định trĩ
+ giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, thu nhỏ búi trĩ
+ ít đau (can thiệp ở trên đường lược)
(1) Chích xơ: (Jean Denis-CÂ)
+ CĐ cho trĩ độ 1-2
+ dd: dầu phenol, polidocanol
+ biến chứng: viêm tấy lan rộng tầng sinh môn; chảy máu, bí tiểu; chích ở vị trí 11h-1h:
viêm TLT, viêm mào tinh hoàn + tinh hoàn, rò HM âm đạo
Mục đích: (1) tạo mô xơ để phục hồi mô LK/đệm HM -> cố định búi trĩ; (2)giảm lượng
máu đến búi trĩ; (3) can thiệp vùng trên đường lược: ít đau
Tiêm vào GỐC búi trĩ (chất xơ không vào máu), không tiêm trực tiếp vào trong búi trĩ:
gây tắc mạch HM -> tắc mạch chậu -> tắc mạch phổi
(2) Thắt trĩ bằng vòng cao su: TỐT NHẤT, thắt gốc búi trĩ trên đường lược: thiếu máu nuôi -
> hoại tử -> rụng trong 2-3 ngày;
+ CĐ: độ 1-2 ± 3
+ kết quả tốt hơn chích xơ và IRC (quang đông hồng ngoại)
+ biến chứng: thắt 1-2-3 lần đều có biến chứng như nhau: nhiễm trùng vùng chậu (nếu
không tuân thủ KT vô trùng); trĩ ngoại tắc mạch; nứt HM
(3) Quang đông hồng ngoại:
+ CĐ: 1-2
+ không đau, an toàn, cầm máu hiệu quả
+ nhược: giá máy cao, thực hiện nhiều lần
- Phẫu thuật: giải quyết 10%
Có 2 loại PT: PT nhóm A (dưới đường lược, phân định bằng cảm giác) và nhóm B (trên
đường lược)

Nhóm A = PT cắt trĩ kinh điển (tiêu chuẩn cho PT búi trĩ)

- Nhược điểm: đau nhiều hơn (do dưới đường lược nhiều dây TK); can thiệp trực tiếp vào
vùng đệm
- Có 2 PT:
+ PT cắt khoanh niêm mạc: (PT Whitehead, PT Toupet-không sd nữa): triệt để, nhưng có
biến chứng: mất kiểm soát hơi (xì hơi)
+ PT cắt trĩ từng búi (PT mở: PT Milligan Morgan, PT Nguyễn Đình Hối; PT kín: PT Ferguson):
cắt búi trĩ to nhất (da-tới gốc búi trĩ-kẹp và cắt: khâu hoặc dể hở), bằng 5 phương tiện:
(1) Dao, kéo thường
(2) Cắt đốt điện
(3) Cắt đốt bằng Laser
(4) Cắt đốt bằng sóng cao tầng (HCPT)
(5) Cắt đốt bằng sóng SÂ (Harmonic Scalpel)

Nhóm B: ít đau hơn, có 3 PT

 - PT Longo:
+ Nguyên tắc: làm giảm lượng máu đến búi trĩ + treo đệm HM vào Ô HM
+ Ưu: ít đau, thời gian nằm viện ngắn
+ Khuyết: chi phí cao, chưa đánh giá về hiệu quả
- PT khâu trĩ bằng tay: cải biên từ PT Longo, chưa đánh giá hiệu quả
- PT khâu cột ĐM trĩ dưới hướng dẫn SÂ Doppler (DGHAL): dùng đầu dò SÂ để dò tìm ĐM trĩ
và khâu cột ĐM trĩ => giảm lượng máu đến búi trĩ

CĐ điều trị:

- Điều trị Ngoại: chỉ khi có biến chứng

- Điều trị Nội: tùy mức độ
+ độ 1-2: ưu tiên không xâm hại (1)
+ độ 2: uống thuốc không hết -> chích xơ (2)
+ độ 3-4: ưu tiên phẫu thuật (B: hay hơn nhưng đắt hơn; A: dễ làm, nhưng đau hơn)
10. Dặn dò bệnh nhân sau mổ trĩ ( tờ dặn dò ở trên khoa)

1. Ba điểm khác nhau giữa trĩ nội và trĩ ngoại

Trĩ nội Trĩ ngoại

-giãn đám rối TM trĩ trong nằm trên
đường lược.
-bao phủ lên búi trĩ là niêm mạc
-búi trĩ nằm trong hay sa xuống ống
hậu môn
-giãn đám rối TM trĩ ngoài nằm dưới
đường lược
-bao phủ lên búi trĩ là da quanh hậu
môn
-búi trĩ nằm ngoài ống hậu môn

CÂU 29: PHÂN ĐỘ TRĨ: TRĨ NỘI: 4 ĐỘ:

Độ 1: búi trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn.
Độ 2: sa ra ngoài khi đại tiện, tự thụt vào.
Độ 3: sa ra ngoài khi đại tiện, ngồi xổm, ho…phải dùng tay đẩy vào.
Độ 4: thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn.
TRĨ NGOẠI: KO PHÂN ĐỘ VÌ lúc nào cũng nằm ngoài ống hậu môn

Câu 18

Câu hỏi của n là phân độ trĩ:

Trĩ nội được chia thành 4 mức độ:
Độ 1:Búi trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn
Độ 2:Lúc thường thì búi trĩ nằm gọn trong ống hậu môn.Khi rặn đi tiêu,búi trĩ thập
thò ở lỗ hậu môn hay lòi ít ra ngoài,khi đi cầu xong đứng dậy,búi trĩ tự thụt vào
Độ 3:Mỗi lần đại tiện hay đi lại nhiều,ngồi xổm,làm việc nặng thì búi trĩ lại sa ra
ngoài.Khi đã sa ra ngoài,thì phải nằm nghỉ một lúc búi trĩ mới tụt vào hay phải
dùng tay ấn nhẹ mới vào
Độ 4:Búi trĩ gần như thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn.Lúc này các búi trĩ
khá to,thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.

Câu 21
Câu hỏi:Các phương pháp mổ trĩ
Trả lời:
-Dùng dụng cụ:
+Chích xơ
+Thắt trĩ bằng vòng cao su
+Quang đông hồng ngoại
-Phẫu thuật:
+Phẫu thuật nhóm A (PT can thiệp dưới đường lược):
 PT cắt khoanh niêm mạc (PT Whitehead):cắt khoanh niêm mạc và
lớp dưới niêm mạc có các búi trĩ,sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống
khâu với da ở HM.Hiện k sdụng vì bc nặng nề như hẹp HM,đi tiêu
mất tự chủ và rỉ dịch HM)
 PT cắt trĩ từng búi (PT Milligan Morgan,PT Ferguson,PT Nguyễn
Đình Hối):cắt riêng biệt từng búi trĩ một,nhóm này k có bc của nhóm
cắt khoanh nm nhưng vẫn còn đau sau mổ,tgian nằm viện dài,trở lai
lđộng muộn

+Phẫu thuật nhóm B (PT can thiệp trên đường lược):

 PT Longo(ưu điểm không đau,thời gian nằm viện ngắn,trở lai lđông
sớm,nhược điểm chi phí cao)
 PT khâu treo trĩ bằng tay(giá thành thấp hơn Longo,nguyên tắc
giống Longo)
 PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm (ưu điểm không
đau,bảo toàn được lớp đệm HM)

=>Hiện nay sử dụng PT nhóm B

Không khuyến cáo học thuộc các phần in nghiêng,đó chỉ là giải thích thêm thôi!

TRĨ
1. Phân độ trĩ theo Masuda: phân độ này cho thấy được cả trĩ ngoại và nội
a. P: sa
P0: ko sa
P1: sa mà đẩy lên đc
P2: sa mà ko đẩy lên đc
b. E: trĩ ngoại
E0: ko trĩ ngoại
E1: trĩ ngoại chiếm < ½ chu vi
E2: trĩ ngoại chiếm > ½ chu vi
c. C:
C0: các búi trĩ riêng biệt
C1: các búi trĩ liên kết 1 phần
C2: các búi trĩ liên kết hoàn toàn
2. Phân độ Goligher: xem phân độ trong sách cũ sẽ cụ thể hơn

TRĨ

I. CHUẨN BỊ TRƯƠC MỔ

Thuận tiện thao tác lúc mổ

Fleet/thụt tháo trươc 2h

CB hay không thì tai biến biến chứng cũng ko tăng

II. PHƯƠNG PHÁP MỔ

Mổ Lông được thì cắt trĩ được

Không phải cắt trĩ nào cũng Longo được

Độ 3 ưu tiên longo

Độ 4, nhỏ ưu tiên cắt vì nó xuống gần đường lược hơn, đau hơn, mất ưu điểm
Longo
Sa lớn quá ??

Mẫu da thừa nhỏ , ko phiền gì thì thôi cắt trên thôi

 Longo có khi đau nhiều esp Nam do co thắt cơ HM nhiều => nong HM

III. CHĂM SÓC SAU MỔ ??

IV. Xuất viện

1 ngày, bớt đau, không chảy máu

Tái khám 1w, 2w

Lành hoàn toàn sau 6-12w

Rò lành sau 4 tháng -??

BN còn đau thì ở lại 1-2 ngày

V. HƯỚNG DẪN bệnh nhân

Hạn chế đi xe máy dằn xóc nhiều

Biến chứng kẹt phân sau mổ gây:

Nhiễm trùng

Đi tiêu máu

??

Hẹp hậu môn là di chứng sau 4w

Thuốc xuất viện

Kháng sinh 7 – 14 ngày cefa3 +metro (KSDP là phải có)

Giảm đau

Kháng viêm

Nhuận tràng

Tăng tính bền thành mạch Daflon?? 2 tháng

Sa là tròn đồng tâm, có khi 1 điểm như trĩ lun, không rõ giới hạn

Polyp rõ giới hạn

Trĩ loét, sờ sượng thì sinh thiết

Trĩ tắc mạch huyết khối to thì đi cầu máu cục đen, nhiều cục nhỏ rạch không
hết, cục to thì rach tiểu phẫu

K OHM T3 xạ trị??

Trĩ HK là CCD tuong đối của Longo

Soi trực tràng thường quy ở mổ trĩ ( có ytnc,>60t thì soi đại tràng)

AX khối ấn đau chói, chắc, ngoài thì phập phều?

Ax có khi 1 2 tháng mà ko sốt

HK thấy xanh đen treen búi trĩ

Polyp tuyến nhánh nhìn đặc trưng ?

Trĩ chảy máu do shunt động tĩnh mạch vỡ

SỎI LẦN 1
Cắt TM
CC
Dẫn lưu: Pezzer,
STM PTGBD

CT Cắt TM

ERCP Sỏi <1 cm

Mở OMC + Kehr OMC phải dãn >8mmđể

CC (bắt buộc) sau khâu ống Kehr ko hẹp

Dẫn lưu: PTBD Đường mật trong gan

phải dãn > 5mm
SOMC
ERCP
Ko Kehr khi:
Mở 1. Ko sỏi
OMC±𝑲𝒆𝒉𝒓 2. Ko viêm
CT 3. Oddi thông

Đường mật trong gan phải dãn 5mm

Nong cách ngày 8F 10F ... 16F.
PTBD Nếu tụt làm lại từ đầu.
Mấy soi đường mật 15F

 Mở OMC là rạch dọc theo OMC. Ko rạch ngang sẽ gây hẹp về sau. Với lại rạch dọc dễ lấy sỏi hơn
 7 ngày sau sẽ chụp ống Kehr do đó là thời gian lành thường (vết mổ ở bụng cũng 7 ngày cắt chỉ). Nếu
hết sỏi thì ngày 10 rút ống. Nếu còn sỏi thì về nhà, tập cột ống Kehr, ko đau bụng, ko sốt thì cột luôn.
Đau, sốt thì mở ra, hết đau, hết sốt thì lại cột tiếp. Đến tuần thứ 3 quay lại tán sỏi qua đường hầm
 Người già yếu thì 4 tuần mới rút Kehr. Rút ra mà soi vào chưa lành đường hầm thì phải đặt lại

Mở OMC + Kehr
CC
PTBD
- Hẹp ĐM
SG - Nhiều sỏi+ gan teo
- Nghi K
Chỉ định cắt gan Thường cắt thùy trái của
gan: hạ phân thùy 2,3. Còn
CT Mở OMC + Kehr gan trái là bao gồm hạ phân
thùy 2,3,4
PTBD
 Cắt TM + lấy sỏi qua
VTM rõ
ống túi mật
CC
VĐM rõ ERCP trước,
STM + SOMC: cắt TM sau
ko mở OMC,
thay = lấy sỏi Ống túi mật
Cắt TM + lấy sỏi
qua OTM dãn > 5mm,
qua ống TM
sỏi < 1cm
CT
ERCP trước, cắt TM sau
hoặc cùng lúc
Cắt TM + PTBD

Tránh cắt TM trước rồi ERCP sau vì nếu ERCP thất bại thì lôi BN ra mổ nữa hả
ERCP lấy sỏi rồi thì cắt túi mật trong cùng 1 lần nhập viện đó. Chứ cho về thì sỏi TM rớt xuống, gây VĐM
nữa hả

VTM rõ Cắt TM
CC
STM + SG Mở OMC +
CT VĐM rõ
Kehr + cắt TM

CC Mở OMC + Kehr

SOMC + SG Chỉ định cắt gan + mở OMC

Kehr
CT
Mở OMC + Kehr

Bị cả 3 cái thì lấy phác đồ 1+6

SỎI LẦN 2
Sỏi lần 2 + ko hẹp: điều trị như lần 1
Sỏi lần 2 + hẹp: điều trị như lần 3

SỎI LẦN 3
Sau khi rút ống Kehr, đường hầm sẽ bít sua 24h. Vậy làm sao để giữ đường hầm: vừa đặt Kehr lúc mổ
vừa làm các thủ thuật sau
1. Làm mật da bằng túi mật
 Do ống TM có van Heister nên phải nối phễu TM vào OMC, chỗ nối phải có đường kính >2cm
 Điều kiện: còn túi mật, Oddi thông
2. Làm mật-ruột-da bằng quai hỗng tràng + CẮT TÚI MẬT
 Nếu còn TM thì phải cắt chứ VTM sau này khó cắt lắm
 Oddi tắc, mật vẫn xuống đc
 Khuyết điểm: VĐM ngược dòng
3. Làm mật-ruột-da bằng quai ruột biệt lập
 Ít xài do nếu Oddi hẹp thì mật vẫn ko xuống đc ruột; ngoài ra, mạc treo bị căng, dễ thiếu
máu quai ruột

Biến chứng của các thủ thuật này: Xì miệng nối, VĐM ngược dòng
Sỏi đường mật ngoài gan – thầy Thành
Chẩn đoán sỏi OMC dựa vào tam chứng Charcot: không cần đủ cả 3, 2/3 cũng được. nếu nghi ngờ thì
cho siêu âm

 Nếu thấy OMC giãn + sỏi: cho ERCP, không để lâu; khi làm ERCP thì chụp đường mật trước (trừ
trường hợp viêm mủ đường mật) rồi lấy sỏi, nếu nhiều sỏi quá lấy 1 lần ko hết thì đặt sten, lần
sau làm ERCP lại hoặc mổ. ERCP là phương pháp xâm hại, chỉ làm để điều trị, ko dùng với mục
đích đơn thuần là chẩn đoán.
 Nếu OMC giãn + không có sỏi:
o có thể điều trị nội nếu ổn thì ngày hôm sau cho nhịn ăn, siêu âm lại (phát hiện thêm 10-
20% sỏi nữa); nếu ko thấy thì cho MRCP (độ nhạy 100%), có khả năng loại trừ sỏi (nếu ko
có thì làm MSCT)
o Hoặc nếu nghi ngờ sỏi (trên lâm sàng, bilirubin, men gan) thì có thể cho MRCP hoặc
MSCT luôn. Các xét nghiệm khác xác định sỏi là chụp đường mật trong mổ, siêu âm
trong lúc mổ
 Nếu CT hoặc MRCP kết hợp với lâm sàng và sinh hóa thấy khả năng bị sỏi cao thì
cho ERCP
 Nếu siêu âm thấy OMC giãn ít, sinh hóa bình thường thì thôi, chỉ cần theo dõi

Sỏi ống mật chủ thứ phát thường nhỏ, ít triệu chứng # sỏi nguyên phát.

Điều trị viêm đường mật cấp: điều trị nội + nhịn ăn chẩn bị mổ + kháng sinh

 Khang sinh là kháng sinh điều trị, dùng 7-10 ngày, nếu còn sốt, bạch cầu vẫn tăng thì có thể dùng
kéo dài hơn. Hết sốt 48h có thể cắt KS.
 Nếu bn già >=65 tuổi thì cần giải quyết tắc nghẽn sớm, nếu để vô sốc nhiễm trùng thì >50% tử
vong.
 Sau điều trị nội 2 ngày, nếu đáp ứng thì mổ chương trình; nếu ko đáp ứng hoặc có biểu hiện
viêm mủ đường mật (bn có tụt HA, rối loạn tri giác) thì cần giải áp đường mật khẩn. 3 phương
pháp
o ERCP: bơm rửa hút dịch mật, đặt stent
o PTBD
o Mổ

Tác nhân có thể gặp trong nhiễm trùng đường mật:

 Gram (-): nhiều nhất

 Gram (+) đường ruột: Enterococcus
 Kị khí: gặp ở bn già, suy giảm miẽn dịch, bị nhiều lần
 Nấm: suy giảm miễn dịch
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Sinh viên: Trần Cao Như Hạnh
Tổ 10- Lớp Y2008B

BỆNH ÁN
I.Hành chính:
-Họ và tên: Võ Thị Thu Giang
-Năm sinh: 1960( 53 tuổi) Giới: Nữ
-Nghề nghiệp: Nội trợ
-Địa chỉ: Mỹ Tho- Tiền Giang.
-Nhập viện: 15h30 phút ngày 18/12/2013 Khoa 4B3 phòng 10
II.Lí do nhập viện: Đau bụng
III.Bệnh sử: bệnh 2 tuần . BN khai :
Cách nhập viện 2 tuần , sau khi ăn trưa khoảng 2 giờ, BN đột ngột đau hạ sườn P dữ dội ,ôm
bụng lăn lộn , lan ra sau lưng, đau quặn cơn trên nền âm ỉ câu này không hợp lý lắm vì đau dữ dội lại còn
trên nền âm ỉ???, khoảng 4 cơn, mỗi cơn kéo dài #2 phút, không tư thế tăng, giảm đau. Bệnh nhân có kèm
nôn ói ra thức ăn vừa ăn + dịch vàng, nôn 3-4 lần, sau nôn BN có giảm đau ít nhưng không hết. Nước
tiểu vàng sậm màu giống nước trà đặc, kèm sốt nhẹ , cảm giác ớn lạnh người .
Cách NV 1 tuần , BN đột ngột ho ra máu đỏ tươi ho ra máu hay ói ra máu? , lượng ít , 2 lần ,
không kèm đàm nhớt, sau ho BN vẫn tỉnh , không chóng mặt.  NV Tiền Giang , được điều trị thuốc
giảm đau , hạ sốt 1 tuần , Bn hết ho ra máu , còn đa hạ sườn phải , nôn ói  Chuyển viện Chợ Rẫy
Trong quá trình bệnh BN vàng da lúc tăng lúc giảm , tiêu phân vàng sệt 1 lần/ ngày .
Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
 Sinh hiệu: Mạch 110 lần/phút. Huyết áp 110/70mmHg. Nhiệt độ 37oC. Nhịp thở 20 lần/phút
 Niêm mạc mắt, kết mạc mắt vàng.
 Tim đều, phổi trong
 Ấn đau hạ sườn phải
 Gan lách không sờ chạm
IV.Tiền căn:
1.Bản thân:
Bệnh lý:
BN chán ăn + nôn ói khoảng 1 năm nay.
Không ghi nhận tiền căn viêm gan B, C; chưa chích ngừa VG B.
Không tiền căn phẫu thuật.
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh phổi .
Thói quen:
Không tiền căn hút thuốc, uống rượu
Không tiền căn thói quen ăn gỏi, cá sống
Không tiền căn dị ứng.
2.Gia đình:
Không ghi nhận bất thường.
V.Khám: 7h ngày 23/12/2014
1.Tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Chi ấm, mạch rõ
Mạch : 100 l/ph; Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37,5°C; Nhịp thở: 20l/ph
Da vàng, không dấu xuất huyết, không phù.
Thể trạng trung bình. Cân nặng 55kg, chiều cao 1,60m → BMI = 21.48 kg/m2
2.Đầu - mặt - cổ:
Cân đối
Niêm mạc mắt, kết mạc mắt vàng
Tuyến giáp không to.
Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm
3.Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch.
Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút , không âm thổi.
Phổi: không ran nếu có triệu chứng ho ra máu, nên khám hô hấp kĩ hơn (làm rõ triệu chứng)
4.Bụng:
Cân đối, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không u, sẹo
Ấn đau nhiều hạ sườn P. Xác định xem có sờ thấy túi mật không?
Gan , lách không sờ chạm
Rung gan(-), ấn kẽ sườn (-)
Điểm Murphy(-).
5.Các cơ quan khác:
Không ghi nhận bất thường.
VI.Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 53 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 1 tuần :
TCCN: Đau bụng
Sốt
Nôn ói
Vàng da, niêm
Nước tiểu vàng sậm.
Ho ra máu
TCTT: Sốt 37o5.
Da vàng, kết mạc mắt vàng
Ấn đau nhiều vùng hạ sườn P
Tiền căn : Nôn ói trong 1 năm .
VII.Đặt vấn đề:
1.Tam chứng Charcot cẩn thận khi đặt vấn đề là hội chứng (tam chứng Charcot phải diễn tiến
đúng theo trình tự các triệu chứng)
2. Nôn ói.
3. Ho ra máu
VIII.Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC theo dõi biến chứng viêm tụy cấp/ dãn phế
quản
IX.Chẩn đoán phân biệt:
 1. Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC + sỏi gan theo dõi biến chứng viêm tụy cấp/
dãn phế quản
2. Nhiễm trùng đường mật do giun chui ống mật, dõi biến chứng viêm tụy cấp/ dãn phế
quản
còn chẩn đoán phân biệt nào khác không? Vì sao ho ra máu chỉ nghĩ do dãn phế quản?
X.Biện luận:
BN nữ 53 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 2 tuần , qua thăm khám có các triệu chứng: đau
bụng- sốt- vàng da. Thứ tự xuất hiện các triệu chứng theo trình tự như trên, nghĩ nhiều bệnh nhân có Tam
chứng Charcot. Mà tam chứng Charcot là đặc trưng của một tình trạng nhiễu trùng đường mật. Cẩn thận
khi đặt thành tam chứng Charcot, vì BN có kèm triệu chứng hô hấp (ho ra máu)
Một bệnh nhân nữ lớn tuổi, bệnh cảnh cấp tính, nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng đường mật có
thể có là:
1. NTĐM do sỏi : nghĩ nhiều nhất vì BN này có triệu chứng điển hình của viêm đường mật do
sỏi: đau khởi phát đột ngột, xuất hiện nhiều giờ, lan ra sau lưng, đau dữ dội làm bệnh nhân
nôn nói. Sốt kèm ớn lạnh,sốt trước rồi mới đến vàng da. Vàng da lúc tăng lúc giảm , bệnh
nhân có kèm tiểu sậm màu. Vì vậy nguyên nhân của NTĐM này nghĩ nhiều là do sỏi. Vị trí
của sỏi có thể từ:
 Túi mật: Trên bệnh nhân này khám thấy túi mật không to, nghiệm pháp Murphy âm
tính nên không nghĩ viêm túi mật cấp. Không đúng, vì cả vùng dưới sườn đều đau
khó có thể sờ đc túi mật, không làm được nghiệm pháp Murphy.
 Đường mật trong gan: Nếu vị trí sỏi từ đường mật trong gan, thì tình trang vàng da
cũng không điển hình như của BN này nếu sỏi gan đơn thuần phần lớn không gây
vàng da do không có tắt mật. Và cũng không thể giải thích được tình trạng nôn ói
nhiều của bệnh nhân. Nên ít nghĩ nguyên nhân từ sỏi đường mật trong gan đơn thuần,
mà có thể kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Đề nghị siêu âm bụng và CT scan
bụng chậu cản quang để giúp xác định chẩn đoán.
 OMC và Ống gan: Đây là 2 vị trí nghĩ nhiều nhất. Tuy nhiên sỏi từ OMC là nghĩ
nhiều hơn cả vì triệu chứng vàng da lúc tăng lúc giảm; trong đợt cấp này bệnh nhân
vàng da, tiểu sậm màu. Hơn nữa tình trạng đau bụng của bệnh nhân đau quặng từng
cơn trên nền âm ỉ, đau dữ dội tăng dần; đi kèm với tình trạng nôn ói nhiều, liên tục,
sau nôn không giảm đau. Trên BN NTĐM do sỏi có đau bụng dữ dội + nôn ói phải
nghĩ đến vị trí sỏi ở thấp và có thể có biến chứng viêm tụy cấp đi kèm. Đề nghị siêu
âm bụng, CT scan bụng chậu cản quang, Lipase, Amy lase máu + nước tiểu để giúp
xác định chẩn đoán. sỏi rơi vào OMC gây tắt nghẽn ngay vị trí cơ vòng Oddi có thể
cho triệu chứng rất dữ dội, với bệnh cảnh như vậy có thể nghĩ ngay sỏi kẹt Oddi.
Các biến chứng của NTĐM do sỏi: Như đã biện luận ở trên biến chứng nghĩ đến nhiều nhất
trên bệnh nhân này là viêm tụy cấp. Ngoài ra một số biến chứng khác không nghĩ đến vì:
 Nhiễm trùng huyết – shock nhiễm trùng: thường BN có tam chứng Charcot nhưng ở
mức độ nặng hơn, đi kèm với rối loạn tri giác và tụt huyết áp (ngũ chứng Reynolds).
BN này mach lúc khám 100 lần/phút, mặc dù hơi nhanh nhưng vẫn trong giới trên
của mức bình thường. Huyết áp 120/80mmHg là bình thường →nên không nghĩ. với
tình trạng ổn định như miêu tả, không nghĩ BN có choáng nhiễm trùng
 Viêm mủ đường mật: BN có tam chứng Charcot nhưng ở mức độ nặng hơn. Sốt cao
39-400C, đau nhiều hơn và có đề kháng HS (P). Thường dễ dẫn đến nhiễm trùng
 huyết và shock nhiễm trùng. Trên bệnh nhân này không rơi vào tình trạng nặng như
trên nên không nghĩ. nên lưu ý vì diễn tiến nhanh, choáng khó hồi phục.
 Áp xe đường mật: Bệnh nhân sốt cao, vàng da, gan to và rất đau. Trên BN này gan
không to, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) →Loại Các bệnh cảnh này thường khá tương
tự, độ nặng như nhau
 Viêm phúc mạc mật – thấm mật phúc mạc: Khám bụng mềm, không đề kháng, ấn
đau nhẹ vùng HS (P). → Loại
2. NTĐM do giun chui ống mật: BN sẽ đau lăn lộn, nằm chổng mông → trên BN này không có
các triệu chứng trên. Bệnh nhân cũng không có tiền căn ăn gỏi, cá sống. Nên ít nghĩ nhưng
không thể loại trừ → Đề nghị siêu âm bụng, CTM , CT scan bụng chậu cản quang vừa để
chẩn đoán xác định và để chẩn đoán phân biệt. Lưu ý xác giun cũng là một nguyên nhân tạo
sỏi.
3. Trên BN có ho ra máu , 1 cách đột ngột , không đàm nhớt , nghĩ nhiều bn có dãn phế quản đi
kèm => CT scan ngực để chẩn đoán . Biện luận ho ra máu quá đơn giản. ( có lẽ đã biết trước
chẩn đoán).
XI.Cận lâm sàng:
1.Đề nghị CLS:
CLS chẩn đoán : SA bụng , CT ngực bụng chậu cản quang ,
Bilirubin TP,TT ,
AST, ALT
CLS thường quy : CTM, Nhóm máu ,Đông máu toàn bộ , ion đồ , BUN, Creatinin, TPTNT,
Lipase, amylase máu , amylase niệu , X- Quang phổi.
2.Kết quả CLS:
• Siêu âm bụng: (18/12/2013)
Dịch tự do ổ bụng : không
TDMP: không
Gan: không to , cấu trúc đồng nhất , bờ đều
TM Cửa : không dãn TM Gan : không dãn
Nhánh gan (P), (T) : dãn , không sỏi .
Túi mật: không dãn, không sỏi
OMC: dãn , đoạn cuối sỏi d#20mm
Lách : không to cấu trúc đồng nhất
Tụy: không to , cấu trúc đồng nhất .
KL: dãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi  phù hợp với lâm sàng
•CT-scan bụng:
Gan: không to, bờ đều, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim.
Sỏi OMC gây dãn đường mật trong và ngoài gan.
Tụy: bình thường.
KL: Sỏi OMC gây dãn đường mật trong và ngoài gan.  phù hợp với lâm sàng
.CT scan ngực :
-Cửa sổ trung thất : Không phát hiện khối choáng chỗ và đậm độ bất thường
KHông phát hiện hạch phì đại trung thất
Không phát hiện TDMP
 Các mạch máu lớn bình thường .
-Cửa sổ phổi :Dãn phế quản rải rác 2 bên phổi
Các PQ và mạch máu trong giới hạn bình thường
KL: Dãn PQ 2 bên phổi  phù hợp với lâm sàng ho ra máu
Như đã nói ở trên, em đã biết trước chẩn đoán!!!
•Công thức máu:
RBC:4,80 T/L
HGB:136
HCT:41,5
WBC: 9,19 G/L (Neu 76,6%) -> Tuy bạch cầu không tăng nhưng không loại được nhiễm trùng do
BN đã được điều trị gần 1 tuần tại BV TG .
Bệnh nhân không có thiếu máuvà tiểu cầu trong giới hạn bình thường
•Sinh hóa:
AST: 289 U/L; ALT: 419 U/L -> men gan tăng nghĩ có thể do tình trạng tắc mật ngoải gan gây ứ
mật làm tổn thương tế báo gan là một dấu hiệu của tắc nghẽn cấp tính và hoàn toàn.
Bilirubin TP: 13,26 mg/dL
Bilirubin TT: 8,8 mg/dL
Bilirubin GT: 4,46 mg/dL
→ Bilirubin tăng chủ yếu trực tiếp phù hợp với tình trạng tắc mật sau gan.

•Đông máu:
PT: 12,5s
APTT: 28,8s
INR: 0,92
→ PT APTT trong giới hạn bình thường
•Ion đồ:
Na: 140 mmol/l
K: 3,7 mmol/l
Cl: 103 mmol/l
Ca TP: 2,12 mmol/l
→ Điện giải torng giới hạn bình thường

.TPTNT : pH:7.0 d:1,015 Glu(-) Pro(-) Bilirubin(+) Uro(-)

Ketone(-) Blood(-) Leu(-) Nitrit(-)
•Amylase máu: 74,6 U/L →bình thường
XII.Chẩn đoán xác định:
Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC / dãn phế quản .
XIII.Hướng điều trị:
Nguyên tắc điều trị: phối hợp nội-ngoại khoa
Nội khoa: trong đợt cấp. Không mổ cấp cứu
BN có nhiễm trùng → kháng sinh
BN có nôn ói nhiều: bồi hoàn nước điện giải.
Điều trị dãn phế quản .
Ngoại khoa: Làm ERCP dẫn lưu mật + lấy sỏi qua ERCP . ERCP là một can thiệp nội khoa, BN này nên
được làm ERCP giải áp +/- lấy sỏi đường mật sớm, không nên trì hoãn.
XIV.Tiên lượng:
BN 53 tuổi, thể trạng khá, BMI = 21.48 không suy dinh dưỡng, kèm dãn phế quản , hơn nữa bệnh nhân
chưa có tiền căn phẫu thuật trước đây →nhưng dãn phế quản hiện đã ổn nên khả năng chịu được ERCP
nên tiên lượng tốt
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Sinh viên: Nguyễn Hà Phương
Tổ 11. Lớp Y2008B

BỆNH ÁN
I.Hành chính:
Họ và tên: Trịnh Quốc Sự
Năm sinh: 1950.( ghi rõ tuổi BN) Giới: Nam
Nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: Giồng Trôm – Bến Tre.
Nhập viện: 20/11/2013 (giờ)
II.Lí do nhập viện: Đau bụng
III.Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn trưa (bao nhieu giờ), BN đột ngột đau hạ sườn P dữ (ôm bụng lăn
lộn?) , lan ra sau lưng, đau quặn cơn trên nền âm ỉ, khoảng 4 cơn, mỗi cơn kéo dài #2 phút, không tư thế
tăng, giảm đau. Bệnh nhân có kèm nôn ói ra thức ăn vừa ăn rồi ra + dịch vàng, nôn 3-4 lần, sau nôn BN
có giảm đau ít nhưng không hết. Nước tiểu vàng sậm (có giống nước trà đặc ko?, có thực sự là tiểu sậm?),
sốt ( nhẹ, cao???) (không rõ nhiệt độ) → nhập viện 120 Bến Tre (Đã điều trị, xử trí gì quan trọng ko?)
Ngày nhập viện, BN vẫn còn đau bụng ngày càng tăng + nôn nói tính chất như trên nhiều với tính chất
như trên sau đó đau liên tục, dữ dội, nôn ói 2 lần không giảm đau, da vàng (bệnh sử 2 ngày… là một bệnh
cảnh cấp tính…vàng da này xuất hiện trong vòng 1 ngày là xuất hiện một cách đột ngột… có thực sự
bệnh nhân với vàng da trong vong 1 ngày ko? Hay da vàng da truoc do? Vàng da này có lúc tăng lúc giảm
ko?), tiểu sậm màu, chưa đi tiêu -> chuyển viện BVCR
Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
 Sinh hiệu: Mạch 110 lần/phút. Huyết áp 110/70mmHg. Nhiệt độ 38oC. Nhịp thở 20 lần/phút
 Vẻ mặt đừ, môi khô, lưỡi dơ.
 Niêm mạc mắt, kết mạc mắt vàng.
 Tim đều, phổi trong
 Ấn đau hạ sườn phải
 Gan lách không sờ chạm
IV.Tiền căn:
1.Bản thân:
Bệnh lý:
BN từng có những cơn đau tương tự, lần đầu tiên cách 3 năm, lần cuối cách 1 năm; nhập viện và
điều trị Nội khoa tại bv Nguyễn Tri Phương 3 lần với chẩn đoán là sỏi đường mật. (Các dấu hiện vàng da,
tiểu sậm có xuất hiện ko? Lúc tăng lúc giảm ko?)
Không ghi nhận tiền căn viêm gan B, C; chưa chích ngừa VG B.
Không tiền căn phẫu thuật.
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa khác (nên ghi rõ ko có tiền căn THA + ĐTĐ…
vì tình trang bệnh nhân nhập viện: có dấu hiệu nhiễm trùng, mạch nhanh…HA đo duoc có bình thường
hay ko? Hay là HA tuột? bệnh nhan dang vào tình trang shock?)
Thói quen:
Hút thuốc, uống rượu ít.(Hút thuốc bao nhiều gói/năm, uống rượu bao nhiều?)
 Thói quen ăn gỏi, cá sống hoặc thói wen lạ khác ( để có dữ kiện biện luận)
Không tiền căn dị ứng.
2.Gia đình:
Không ghi nhận bất thường.
V.Khám: 7h ngày 21/11/2013
1.Tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Chi ấm, mạch rõ
Mạch : 100 l/ph; Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37,5°C; Nhịp thở: 20l/ph
Da vàng, không dấu xuất huyết, không phù.
Thể trạng trung bình. Cân nặng 57kg, chiều cao 1,65m → BMI = 20.9 kg/m2
2.Đầu - mặt - cổ:
Cân đối
Niêm mạc mắt, kết mạc mắt vàng (vàng sậm hay vàng nhạt, hay ánh vàng?)
Tuyến giáp không to.
Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm
3.Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch.
Tim: T1, T2 đều rõ, không âm thổi. Nhịp tim bao nhiểu ?
Phổi: không ran.
4.Bụng: (phần này quan trọng, phải mô tả đầy đủ các chi tiết)
Cân đối, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không u, sẹo
Ấn đau nhiều hạ sườn P.
Gan, túi mật không khám được do bụng BN đề kháng ( ????... đề kháng này là sao ? --- Viêm phúc
mạc ?...hay là bụng bệnh nhân to, bung gồng khó khám ???) (Đi thi tốt nhất là phải khám cho ra… ko nên
ghi không khám được..).
Gan to ko ? chiều cao gan ? Rung gan, ấn ke sườn ?
Điểm sườn lưng, Mayo Robson ? Dấu Culen, Turner ?
Nghiệm pháp Murphy ????
Lách, thận không sờ chạm.
5.Các cơ quan khác:
Không ghi nhận bất thường.
VI.Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 63 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 2 ngày:
TCCN: Đau bụng
Sốt
Nôn ói
Vàng da, niêm
Nước tiểu vàng sậm.
TCTT: Sốt 38,5ºC, mặt đừ, môi khô, lưỡi dơ.
Da vàng, kết mạc mắt vàng
Ấn đau nhiều vùng hạ sườn P
Tiền căn : Sỏi đường mật
VII.Đặt vấn đề:
1.Tam chứng Charcot
2. Nôn ói.
3. Tiền căn : Sỏi đường mật
VIII.Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC theo dõi biến chứng viêm tụy cấp
IX.Chẩn đoán phân biệt:
1. Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC + sỏi gan theo dõi biến chứng viêm tụy cấp
2. Nhiễm trùng đường mật do giun chui ống mật, dõi biến chứng viêm tụy cấp
X.Biện luận:
BN nam 63 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh cảnh cấp tính 2 ngày, qua thăm khám có các triệu chứng:
đau bụng- sốt- vàng da. Thứ tự xuất hiện các triệu chứng theo trình tự như trên, nghĩ nhiều bệnh nhân có
Tam chứng Charcot. Mà tam chứng Charcot là đặc trưng của một tình trạng nhiễu trùng đường mật.
Một bệnh nhân nam lớn tuổi, bệnh cảnh cấp tính, nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng đường mật có
thể có là: của tam chứng Charcot:
1. NTĐM do sỏi OMC (làm sao biết vị trí sỏi ở OMC???? Tiền căn chỉ ghi nhận sỏi đường
mật…thôi mà. Đường mật gồm những gi?): nghĩ nhiều nhất vì BN này có triệu chứng điển
hình của viêm đường mật do sỏi: đau khởi phát đột ngột, xuất hiện nhiều giờ, lan ra sau lưng,
đau dữ dội làm bệnh nhân nôn nói. Sốt lạnh run (?), sốt trước rồi mới đến vàng da. Vàng da
lúc tăng lúc giảm, bệnh nhân có kèm tiểu sậm màu. Hơn nữa BN có tiền căn sỏi đường mật,
đã nhiều lần nhập viện được chẩn đoán và điều trị nhiều lần chỉ được điều trị nội khoa tại bv
NTP, không được phẫu thuật lấy sỏi. Vì vậy nguyên nhân của NTĐM này nghĩ nhiều là do
sỏi. Vị trí của sỏi có thể từ:
 Túi mật: Trên bệnh nhân này khám thấy túi mật không to, nghiệm pháp Murphy âm
tính nên không nghĩ viêm túi mật cấp.
 Đường mật trong gan: Nếu vị trí sỏi từ đường mật trong gan, thì tình trang vàng da
cũng không điển hình như của BN này. Và cũng không thể giải thích được tình trạng
nôn ói nhiều của bệnh nhân. Nên ít nghĩ nguyên nhân từ sỏi đường mật trong gan đơn
thuần, mà có thể kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Đề nghị siêu âm bụng và CT
scan bụng chậu cản quang để giúp xác định chẩn đoán.
 OMC và Ống gan: Đây là 2 vị trí nghĩ nhiều nhất. Tuy nhiên sỏi từ OMC là nghĩ
nhiều hơn cả vì triệu chứng vàng da lúc tăng lúc giảm; trong đợt cấp này bệnh nhân
vàng da, tiểu sậm màu. Hơn nữa tình trạng đau bụng của bệnh nhân đau quặng từng
cơn trên nền âm ỉ, đau dữ dội tăng dần; đi kèm với tình trạng nôn ói nhiều, liên tục,
sau nôn không giảm đau. Trên BN NTĐM do sỏi có đau bụng dữ dội + nôn ói phải
nghĩ đến vị trí sỏi ở thấp và có thể có biến chứng viêm tụy cấp đi kèm. Đề nghị siêu
âm bụng, CT scan bụng chậu cản quang, Lipase, Amy lase máu + nước tiểu để giúp
xác định chẩn đoán.
Các biến chứng của NTĐM do sỏi: Như đã biện luận ở trên biến chứng nghĩ đến nhiều nhất
trên bệnh nhân này là viêm tụy cấp. Ngoài ra một số biến chứng khác không nghĩ đến vì:
 Nhiễm trùng huyết – shock nhiễm trùng: thường BN có tam chứng Charcot nhưng ở
mức độ nặng hơn, đi kèm với rối loạn tri giác và tụt huyết áp (ngũ chứng Reynolds).
BN này mach lúc khám 100 lần/phút, mặc dù hơi nhanh nhưng vẫn trong giới trên
của mức bình thường. Huyết áp 120/80mmHg là bình thường →nên không nghĩ.
  Viêm mủ đường mật: BN có tam chứng Charcot nhưng ở mức độ nặng hơn. Sốt cao
39-400C, đau nhiều hơn và có đề kháng HS (P). Thường dễ dẫn đến nhiễm trùng
huyết và shock nhiễm trùng. Trên bệnh nhân này không rơi vào tình trạng nặng như
trên nên không nghĩ.
 Áp xe đường mật: Bệnh nhân sốt cao, vàng da, gan to và rất đau. Trên BN này gan
không to, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) →Loại
 Viêm phúc mạc mật – thấm mật phúc mạc: Khám bụng mềm, không đề kháng, ấn
đau nhẹ vùng HS (P). → Loại
2. NTĐM do giun chui ống mật: BN sẽ đau lăn lộn, nằm chổng mông → trên BN này không có
các triệu chứng trên. Bệnh nhân cũng không có tiền căn ăn gỏi, cá sống. Nên ít nghĩ nhưng
không thể loại trừ → Đề nghị siêu âm bụng, CTM (tăng Eos – trong bệnh cảnh nhiễm trùng
như thế này có thể Neu vẫn tăng ưu thế → nên không thể dùng CTM để phân biệt), CT scan
bụng chậu cản quang vừa để chẩn đoán xác định và để chẩn đoán phân biệt.
XI.Cận lâm sàng:
1.Đề nghị CLS:
 Công thức máu
 CRP
 Bilirubin TP, TT, GT
 Siêu âm bụng
 AST, ALT
 BUN, Creatinin
 Đông máu toàn bộ
 Ion đồ
 TPTNT
 Lipase
 Amylase máu, amylase niệu.
 CT –scan bụng chậu cản quang
2.Kết quả CLS:
•Công thức máu:
Bạch cầu: 13,17 G/L (Neu 87,1%) -> Phù hợp với tình trạng nhiễm trùng đường mật trên bệnh nhân.
Bệnh nhân không có thiếu máu Hồng cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường
•Sinh hóa:
AST: 215 U/L; ALT: 233 U/L -> men gan tăng nhẹ nghĩ có thể do tình trạng tắc mật ngoải gan gây ứ mật
làm tổn thương tế báo gan gakhông loại trừ viêm gan cấp -> đề nghị HbsAg, anti-HCV
Bilirubin TP: 7,75 mg/dL
Bilirubin TT: 6,31 mg/dL
Bilirubin GT: 1,44 mg/dL
→ Bilirubin tăng chủ yếu trực tiếp gợi ý phù hợp với tình trạng tắc mật sau gan.
• Siêu âm bụng:(siêu âm làm ngày nào? Cấp cứu hay trên trại?)
Dịch tự do ổ bụng, ít dịch giữa các quai ruột.
Gan: thô, bờ không đều, có vài cấu trúc echo dày không đồng nhất.
Nhánh gan (P) (T): dãn
Túi mật: to
OMC: khó khảo sát đoạn cuối do thượng vị có nhiều hơi.
Tụy: khó khảo sát do thượng vị nhiều hơi.
KL: theo dõi u gan, dãn đường mật trong gan, ascites (+).
•CT-scan:(chụp ngày nào)
Gan: không to, bờ đều, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim. Sỏi OMC và sỏi rải rác
đường mật trong gan 2 bên gây dãn đường mật trong và ngoài gan.
Tụy: bình thường.
KL: Sỏi OMC và sỏi rải rác đường mật trong gan 2 bên gây dãn đường mật trong và ngoài gan.
→ sở dĩ có sự khác nhau giữa siêu âm và CT vì: Siêu âm này được làm tại cấp cứu, do các bác sĩ cấp cứu
thực hiện, không phải do các BS tại khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện. Mà siêu âm thì phụ thuốc nhiều
vào người thực hiện. Nên mức độ tin cậy của siêu âm này không cao. CTscan có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao trong chẩn đoán sỏi gan và sỏi đường mật (>90%). Nên giữa siêu âm và CT này em tin tưởng ở CT
nhiều hơn → kết quả này phù hợp với chẩn đoán lâm sàng.
•Đông máu:
PT: 18,3s
APTT: 38,3s
INR: 1,5
→ PT tăng nhẹ, APTT trong giới hạn bình thường. PT tăng thường do rối loạn đông máu ngoại sinh. Trên
BN này có tình trang vàng da do tắc mật sau gan, nên rối loạn đông máu này do BN bị tắc mật → có thể
là do thiếu không thể hấp thụ vitamin K.
•Ion đồ:
Na: 133 mmol/l
K: 3,2 mmol/l
Cl: 94 mmol/l
Ca TP: 1,8 mmol/l
→ Điện giải thay đổi nhẹ nghĩ do BN có rối loạn điện giải nghĩ do tình trang nôn ói nhiều.
•Amylase máu: 74,6 U/L →bình thường
XII.Chẩn đoán xác định:
Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC và sỏi đường mật trong gan 2 bên
XIII.Hướng điều trị:
Nguyên tắc điều trị: phối hợp nội-ngoại khoa
Nội khoa: trong đợt cấp. Không mổ cấp cứu
BN có nhiễm trùng → kháng sinh
BN có nôn ói nhiều: bồi hoàn nước điện giải.
BN có RLĐM: nghĩ do tắc mật → chích vitamin K
Sau đó lên chương trình mổ sớm cho bệnh nhân
Ngoại khoa: mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. Hẹn tái khám sau 3 tuần tán sỏi qua đường hầm Kerh đến
khi sạch sỏi. BN lớn tuổi, mổ lần đầu nên chọn phương pháp mổ ít xâm xấn cho bệnh nhân; ngoài ra dự
kiến nếu mổ mở khả năng lấy hết sỏi cho bệnh nhân trong 1 thì cũng rất khó khăn vì bệnh nhân có nhiều
sỏi đầy 2 bên gan→ nên chọn phương pháp mổ nội soi.
XIV.Tiên lượng:
BN 63 tuổi, thể trạng khá, BMI = 20.9 không suy dinh dưỡng, không có bệnh lý nội ngoại khoa khác đi
kèm, hơn nữa bệnh nhân chưa có tiền căn phẫu thuật trước đây → nên khả năng chịu được cuộc mổ lần
này có tiên lượng tốt.
Tuy nhiên BN này phải nhiều lần nhập viện vì tình trang nhiễm trùng đường mật do sỏi trước đây → khả
năng viêm tái đi tái lại có thể gây xơ hóa, hẹp đường mật hoặc viêm dính các câu trúc lân cận → nên cần
chú ý các cấu trúc giải phẫu cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để tránh các biến chứng có thể xảy ra
trong mổ.
Ngoài ra BN có nhiều sỏi ở đường mật trong gan nên khả năng PTNS có thể chỉ lấy được sỏi OMC, còn
sỏi đường mật trong gan sẽ tán sỏi lần sau.
có nhiều lần đau tương tự được chẩn đoán là sỏi đường mật nhưng không được lấy sỏi → viêm tái đi tái
lại có thể gây xơ hóa, hẹp đường mật → tiên lượng trung bình.
BỆNH ÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT
1. Lưu ý trong phần bệnh sử, tiền căn, khám
Bệnh sử:

 Đau bụng: sau ăn bao nhiêu lâu, nếu đau dữ dội thì có lăn lộn ôm bụng không.
 Nước tiểu vàng sậm: giống nước trà đặc ko?
 Sốt không rõ nhiệt độ: ghi là sốt nhẹ hay sốt cao?

Tiền căn:

 đau bụng, sốt tái đi tái lại, vàng da lúc tăng lúc giảm?
 Thói quen ăn gỏi, cá sống

Khám:

 Kết mạc mắt vàng: vàng sậm hay vàng nhạt, ánh vàng
 Rung gan, ấn ke sườn ?
 Điểm sườn lưng, Mayo Robson ? Dấu Culen, Turner ?

2. Biện luận
BN nhập viện vì đau bụng, bệnh cảnh cấp tính (vài ngày), qua thăm khám có các triệu chứng: đau bụng-
sốt- vàng da. Thứ tự xuất hiện các triệu chứng theo trình tự như trên, nghĩ nhiều bệnh nhân có Tam chứng
Charcot. Mà tam chứng Charcot là đặc trưng của một tình trạng nhiễu trùng đường mật.
Một bệnh nhân lớn tuổi, bệnh cảnh cấp tính (nếu bệnh cảnh mạn tính thì nguyên nhân khác), nguyên nhân
thường gặp của nhiễm trùng đường mật có thể có là:
1. NTĐM do sỏi: nghĩ nhiều nhất vì BN này có triệu chứng điển hình của viêm đường mật do
sỏi: đau khởi phát đột ngột, xuất hiện nhiều giờ, lan ra sau lưng, đau dữ dội làm bệnh nhân
nôn nói. Sốt lạnh run, sốt trước rồi mới đến vàng da. Vàng da lúc tăng lúc giảm, bệnh nhân có
kèm tiểu sậm màu. Vị trí của sỏi có thể từ:
 Đường mật trong gan: Nếu vị trí sỏi từ đường mật trong gan, thì tình trang vàng da
cũng không rõ như của BN này. Và cũng không thể giải thích được tình trạng nôn ói
nhiều của bệnh nhân. Nên ít nghĩ nguyên nhân từ sỏi đường mật trong gan đơn thuần,
mà có thể kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan. Đề nghị siêu âm bụng và CT scan
bụng chậu cản quang để giúp xác định chẩn đoán.
 OMC và Ống gan: Đây là 2 vị trí nghĩ nhiều nhất. Tuy nhiên sỏi từ OMC là nghĩ
nhiều hơn cả vì triệu chứng vàng da lúc tăng lúc giảm; trong đợt cấp này bệnh nhân
vàng da, tiểu sậm màu. Hơn nữa tình trạng đau bụng của bệnh nhân đau quặng từng
cơn trên nền âm ỉ, đau dữ dội tăng dần; đi kèm với tình trạng nôn ói nhiều, liên tục,
sau nôn không giảm đau. Trên BN NTĐM do sỏi có đau bụng dữ dội + nôn ói phải
nghĩ đến vị trí sỏi ở thấp và có thể có biến chứng viêm tụy cấp đi kèm. Đề nghị siêu
âm bụng, CT scan bụng chậu cản quang, Lipase, Amy lase máu + nước tiểu để giúp
xác định chẩn đoán.
Các biến chứng của NTĐM do sỏi: Như đã biện luận ở trên biến chứng nghĩ đến nhiều nhất
trên bệnh nhân này là viêm tụy cấp. Ngoài ra một số biến chứng khác không nghĩ đến vì:
  Nhiễm trùng huyết – shock nhiễm trùng: thường BN có tam chứng Charcot nhưng ở
mức độ nặng hơn, đi kèm với rối loạn tri giác và tụt huyết áp (ngũ chứng Reynolds).
BN này mach lúc khám 100 lần/phút, mặc dù hơi nhanh nhưng vẫn trong giới trên
của mức bình thường. Huyết áp 120/80mmHg là bình thường →nên không nghĩ.
 Viêm mủ đường mật: BN có tam chứng Charcot nhưng ở mức độ nặng hơn. Sốt cao
39-400C, đau nhiều hơn và có đề kháng HS (P). Thường dễ dẫn đến nhiễm trùng
huyết và shock nhiễm trùng. Trên bệnh nhân này không rơi vào tình trạng nặng như
trên nên không nghĩ.
 Áp xe đường mật: Bệnh nhân sốt cao, vàng da, gan to và rất đau. Trên BN này gan
không to, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) →Loại
 Viêm phúc mạc mật – thấm mật phúc mạc: Khám bụng mềm, không đề kháng, ấn
đau nhẹ vùng HS (P). → Loại
2. NTĐM do giun chui ống mật: BN sẽ đau lăn lộn, nằm chổng mông → trên BN này không có
các triệu chứng trên. Bệnh nhân cũng không có tiền căn ăn gỏi, cá sống. Nên ít nghĩ nhưng
không thể loại trừ
Biện luận kết quả cận lâm sàng:
 Bạch cầu tăng: phù hợp với tình trạng nhiễm trùng
 Men gan tăng nhẹ nghĩ có thể do tình trạng tắc mật ngoài gan làm tổn thương tế bào gan.
 Bilirubin tăng chủ yếu trực tiếp phù hợp với tắc mật sau gan
 PT tăng, aPTT bình thường: do rối loạn đông máu ngoại sinh, bn này có tình trạng tắc mật sau
gan nên rối loạn này có thể do thiếu vit K

3. Điều trị
Nội khoa:
BN có nhiễm trùng → kháng sinh
BN có nôn ói nhiều: bồi hoàn nước điện giải.
BN có RLĐM: nghĩ do tắc mật → chích vitamin K
Ngoại khoa: mổ chương trình: mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr do khả năng lấy hết sỏi cho bệnh nhân
trong 1 thì cũng rất khó khăn vì bệnh nhân có nhiều sỏi đầy 2 bên gan (Hẹn tái khám sau 3 tuần tán sỏi
qua đường hầm Kerh đến khi sạch sỏi)

4. Tiên lượng
BN tuổi?, thể trạng ?, BMI ?, không có bệnh lý nội ngoại khoa khác đi kèm→ nên khả năng chịu được
cuộc mổ lần này có tiên lượng tốt.
Tuy nhiên BN này phải nhiều lần nhập viện vì tình trang nhiễm trùng đường mật do sỏi trước đây → khả
năng viêm tái đi tái lại có thể gây xơ hóa, hẹp đường mật hoặc viêm dính các câu trúc lân cận → nên cần
chú ý các cấu trúc giải phẫu cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để tránh các biến chứng có thể xảy ra
trong mổ.
Ngoài ra BN có nhiều sỏi ở đường mật trong gan nên khả năng PTNS có thể chỉ lấy được sỏi OMC, còn
sỏi đường mật trong gan sẽ tán sỏi lần sau.
CHẨN ĐOÁN
Cần để ý tiền căn có sỏi mật, thủ thuật hoặc đặt stent đường mật
VTM VĐM
Dấu hiệu Murphy Vàng da tắc mật
tại chỗ Đau, đề kháng, khối HSP 1. Vàng da hay bili >=2 mg/dl
2. ALP, GGT, AST, ALT >1.5 STD
(abnormal liver function test)
Dấu hiệu Sốt >38oC Sốt/ lạnh run
toàn thân BC <4 >10 BC
CRP 3 mg/dl CRP 1 mg/dl
Hình ảnh SA, CT scan Gián tiếp: giãn đường mật
học Trực tiếp: thấy nguyên nhân gây
giãn (sỏi, hẹp, stent)
Khi nghi ngời VTM mà chưa chẩn đoán đc, thì khám lại BN sau 6-12h
Khi chẩn đoán đc rồi thì đánh giá độ nặng ngay khi chẩn đoán, rồi 6h, 12h, 24h, 48h lăp lại phân độ nặng.
Công thức máu chỉ làm lại sau 12-24h
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo guidelines 2013 có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 77%
 Phân bạc màu cho thấy tình trạng tắc mật lâu dài. Không chờ dấu hiệu này trong trong nhiễm trùng
đường mật do sỏi
 Tam chứng Charcot: độ đăc hiệu rất cao nhưng độ nhạy thấp (chỉ gặp trong 50% NTĐM). Việc có hay
không có tam chứng Charcot không phản ánh độ nặng của NTĐM.
Ngũ chứng Reynold: Charcot + tụt huyết áp + rối loạn tri giác (dấu hiệu Reynolds và Dargan)
 BN có NTĐM kèm đi cầu ra máu: nghi IBD (bệnh viêm ruột) kèm với viêm đường mật xơ hóa nguyên
phát. ERCP có hình ảnh chuỗi hạt do đường mật chỗ hẹp, chỗ dãn.
 Bilirubin 2-2.5 mg/dl: vàng da dưới lâm sàng
 Khi tắc mật AST, ALT tăng nhanh sau đó giảm trong vòng 24-72h dù chưa hết tắc mật. Còn GGT,
phosphatase kiềm tăng sau nhưng kéo dài hơn. Các chất này bán hủy 7 ngày nên vẫn còn cao sau khi
hết tắc mật 1 tuần. GGT nữ bình thường 30 U/L, nam 50 U/L
Còn nếu AST, ALT tăng rất cao thì coi chừng NTĐM kéo dài có thể gây vi áp xe trong gan.
 CT có cản quang: giúp chẩn đoán NTĐM: quá trình viêm quanh ống mật lan tới vùng quanh tĩnh
mạch cửa gây giảm dòng máu tĩnh mạch cửa và tăng dòng máu động mạch bù trừ vùng tăng đậm
độ nhu mô gan không đồng nhất (inhomogeneous hepatic parenchymal enhancement) ở thì động
mạch, biến mất ở thì tĩnh mạch cửa và equilibrium phases.
 MRCP: T1 thì dịch màu đen, T2 thì dịch màu trắng. Muốn biết T1 hay T2 thì coi dịch não tủy. Đường
mật thấy rõ ở T2
 XQ đường mật trong mổ và ERCP thì cản quang có màu đen khi lên hình. ERCP là tiêm thuốc từ dưới
lên, XQ thì từ trên xuống. XQ đường mật trong mổ phải pha loãng thuốc cản quang, ko thôi nó sẽ
che mờ luôn sỏi
 Khả năng phát hiện sỏi OMC: siêu âm <CT < ERCP, XQ đường mật trong mổ < SA trong mổ < MRCP

PHÂN ĐỘ
Độ 3: giống VTM cấp
Độ 2: Có 2 trong 5 tiêu chuẩn sau. AAHHH
 Abnormal WBC >12k, <4k
 Age 75
 High fever 39
 Hyperbilirubin 5 mg/dl
  Hypoalbumin <STD x 0.7

ĐIỀU TRỊ
2 yếu tố quan trọng nhất trong điều trị: dẫn lưu đường mật và kháng sinh thích hợp.
Độ 1: Lúc 6h, 12h, đánh giá lại chuyển độ nặng thì phải đổi cách xử trí ngay. Còn nếu sau 24h bảo tồn, ko
đáp ứng thì dẫn lưu/mổ

1. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ

2. CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT (coi file phác đồ mổ)

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

Sỏi OMC ko triệu chứng chỉ mổ khi sỏi >1 cm
a. Biến chứng ERCP
◦ Viêm tụy cấp: 3%
◦ Chảy máu: 2%
◦ Thủng tá tràng: 1%
◦ Viêm đường mật ngược dòng: do chưa dẫn lưu đường mật tốt
◦ Kẹt rọ
b. Các trường hợp ko làm ERCP được (nhớ từ dạ dày  tá tràng  OMC  lên đến gan)
 Đã cắt dạ dày, nối dạ dày hỗng tràng
 Túi thừa tá tràng
 Sỏi quá lớn, quá nhiều
 Sỏi gan
c. Chỉ định mở OMC lấy sỏi
 ERCP thất bại
 Sỏi to, nhiều
 Có hẹp đường mật
d. Chỉ định mở OMC + nối mật ruột: Khi có tắc đoạn cuối OMC
Nhược diểm: nhiễm trùng ngược dòng
e. Biến chứng Kehr
 Kehr gập góc  VĐM lại
Tụt Kerh: rò mật ít thì thôi chứ VPM là phải mổ lại
Đường hầm ko lành: phải đặt ống dẫn lưu vào chỗ tụ dịch

3. DẪN LƯU
Dẫn lưu đường mật: 3 cách: bằng nội soi, chọc xuyên gan qua da và bằng phẫu thuật.
a. Nội soi: ưu tiên số 1 cho nhiễm trùng đường mật cấp, bất kể nguyên nhân lành tính hay ác tính.
Dẫn lưu mật: 2 kĩ thuật sau hiệu quả tương đương nhau:
 Endoscopic naso-biliary drainage (ENBD): dẫn lưu ngoài; không nên dùng trong các t rường hợp
bn ko hợp tác, có thể tự rút ống thông ở mũi ra, hoặc các trường hợp cấu trúc mũi bất thường
làm đặt ống khó khăn.
 Endoscopic biliary stening (EBS): dẫn lưu trong.
Endoscopic sphincterotomy (EST): chỉ đinh tùy tình trạng bệnh nhân và kỹ thuật của phẫu thuật viên. EST
sau đó lấy sỏi mà không dẫn lưu mật có thể được chỉ định như một phương pháp ở bệnh nhân nhiễm
trùng đường mật do sỏi. bất lợi: có thể gây chảy máu, nhất là ở bệnh nhân độ III có kèm rối loạn đông
máu; gây viêm tụy cấp. Ưu điểm: vừa dẫn lưu mật, vừa điều trị nguyên nhân là sỏi trong một lần nội soi,
rút ngắn thời gian nằm viện
Endoscopic papillary balloon dilation (EPBD): được dùng thay cho EST để lấy sỏi ống mật chủ. Ưu điểm
tương tự EST. nghiên cứu cho thấy EPBD lấy sỏi kém hiệu quả hơn, cần tán sỏi cơ học nhiều hơn nguy cơ
viêm tụy cấp cao hơn, nhưng ít gây chảy máu hơn. Do đó, nó có lợi thế trong trường hợp rối loạn đông
máu, sỏi mật nhỏ; và nên tránh trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật.
Các kỹ thuật đặc biệt: single balloon enteroscopy (SBE) và double balloon enteroscopy (DBE),
ultrasonography guided biliary drainage: khi thay đổi cấu trúc đường ruột làm nội soi bình thường ko
tiếp cận được (roux-en-Y): chỉ dùng khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

b. Xuyên gan qua da (PTCD: percutaneous transhepatic cholangial drainage):

ưu tiên số 2 do các biến chứng có thể của nó như chảy máu trong phúc mạc, viêm phúc mạc mật, và
nằm viện kéo dài; tuy nhiên được dùng trong một số trường hợp:
 ở bn không thể tiếp cận nhú tá tràng bằng nội soi được: tắc tá tràng, thay đổi cấu trúc giải phẫu
(bn đã được pt Whipple, nối Roux-en-Y)
 bệnh viện không có kỹ thuật nội soi
 nội soi thất bại
chống chỉ định tương đối: rối loạn đông máu; nhưng nếu không có phương pháp nào khác thì PTCD vẫn
có thể làm.
Cách làm: dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kim 18-22G chọc qua da vào đường mật trong gan (kim nhỏ
khi đường mật trong gan ko giãn), rồi đặt catheter vào. Tỉ lệ thành công: 86% khi đường mật dãn; 63%
khi đường mật không giãn.
U gây tắc mật luôn thì lấy mật dẫn lưu từ PTBD ra uống
c. Phẫu thuật: tử vong cao nhất.
Làm trong một số trường hợp nhiễm trùng đường mật do K làm tắc mật: tắc mật kèm tắc tá tràng, phẫu
thuật nối vị tràng và đường mật – hỗng tràng.

Biến chứng của viêm đường mật

 Áp xe đường mật: gan to, đau, rung gan, ấn kẽ sườn (+)
 Viêm đường mật mủ: sốt cao 39, 40oC, đề kháng hạ sườn (P)
 Viêm tụy cấp: ói dữ dội, amylase, lipase rất cao, bili >3 mg/dl
 Viêm PM mật, thấm mật PM
 RL đông máu: thử TQ, TCK. Do yếu tố 7 có thời gian bán hủy ngắn nhất nên TQ sẽ giảm đâu tiên
 Nhiễm trùng huyết: ngũ chứng Reynolds

LINH TINH
Sỏi sắc tố: chứa < 30% cholesterol
 Sỏi đen: chứa calcium bilirubinate, thường gặp trong bệnh tán huyết, thường thấy trong túi mật
 Sỏi nâu: thường thấy trong đường mật, lớn hơn và mềm hơn sỏi đen; kết hợp với nhiễm trùng.
Bệnh sinh của NTĐM cần 2 yếu tố: phát triển vi trùng trong ống mật và tăng áp lực trong đường mật đẩy
vi trùng và độc tố của nó vào máu và hệ bạch huyết.
 VIÊM TÚI MẬT CẤP
I. Đại cương
- Yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi:
+ 5F: Female – Forty – Fat – Fetus – Family history
+ thuốc: thuốc ngừa thai, estrogen, thuốc tăng choslesterol
+ Bệnh: bệnh Cronh, cắt mất nhiều hồi tràng
Tăng lipid máu, đái tháo đường
Tán huyết, xơ gan, thiếu vitB12, acid folic
Chit hẹp đường mật
+ vệ sinh kém, nhiễm trùng, nhiễm giun đũa
- Cơ chế tạo sỏi: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố (sỏi sắc tố đen- sỏi sắc tố nâu)
+ sỏi cholesterol: 4 giai đoạn
 Dịch mật quá bão hòa cholesterol: do tăng tiết cholesterol của gan gián tiếp thông
qua cơ chế điều hòa sự phân phối cholesterol và dịch mật bất thường.
 Túi mật giảm co bóp: cholesterol tăng cao  vượt quá sự este hóa của niêm mạc
 tổn thương niêm mạc  thấm nhập cholesterol  giảm co bóp.
 Hình thành nhân cholesterol: do rối loạn thần kinh – cơ nội tại và giảm đáp ứng
với CCK, sự mất cân bằng protein dịch mật  hình thành nhân
 Sự tăng tiết chất nhầy của túi mật: giai đoạn lớn của sỏi.
 Yếu tố tác động của hình thành sỏi cholesterol
o Quá bão hòa: cholesterol tăng, muối mật giảm, lecithin giảm
o Giảm co bóp túi mật: thai kì, cắt thần kinh X, giảm CCK, quá bão hòa cholesterol
o Hình thành sỏi: mucin, quá bão hòa Cholesterol

+ sỏi sắc tố đen:

 + sỏi sắc tố nâu:

- Nguyên nhân viêm túi mật:

+ sỏi túi mật: 90-95%
+ không do sỏi: 5%
 Nhiễm trùng E.coli (thường gặp ở PN có thai)
 Thương hàn, nhiễm trùng huyết
 Tắc ống túi mật do ung thư, xơ hóa, gập góc, tắc ở ống mật chủ
 Hẹp cơ vòng Oddi hay nhú tá lớn
 Chấn thương
 Bệnh collagen (theo slide thầy Hải)
 Chuyển hóa
 Phản ưng dị ứng
 Thiếu máu nuối
 Hóa chất
II. Lâm sàng:
- Giai đoạn 1: cơn đau quặn mật
+ túi mật co bóp sỏi kẹt cổ túi mật  tắc ống túi mật, căng vách túi mật
+ đau thương vị từng cơn
+ giống viêm loét dạ dày tá tràng:
 Đau sau ăn 15-30 phút (dạ dày tá tràng: đau sau ăn 1-2h)
 Nôn xong không giảm đau (dạ dày tá tràng: nôn xong giảm đau)
 Dạ dày tá tràng: triệu chứng đau hằng định, đáp ứng với antacid
- Giai đoạn 2: viêm túi mật cấp
+ hòn sỏi kẹt ở cổ hay ống túi mật  dịch mật không thoát được  vách túi mật bị viêm
+ đau liên tục ở hạ sườn phải, có thể lan ra sau lung hay lan lên vaai phải
+ sốt nhẹ, tăng bạch cầu
 + khám: đề kháng thành bụng ở hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy (+)
- Giai đoạn 3:
+ ống túi mật tiếp tục tắc nghẽn  vách túi mật luôn căng  vi khuẩn phát triển, triệu
chứng viêm phúc mạc xuất hiện
+ sốt cao, tăng bạch cầu, dậu hiệu nhiễm độc
+ phản ứng thành bụng, co cứng hay phản ứng dội ở hạ sườn phải
- Giai đoạn 4: thủng túi mật
+ sau 48-72h
+ viêm phúc mạc mật
III. Chẩn đoán
- Trước 2007: chẩn đoán dựa và dấu hiệu Murphy (ra đời 1903, độ nhạy 50-65%, đặc hiệu
79-96%)
- Tokyo guideline 2007: độ nhạy 92.1%, độ đặc hiệu 93.3%, còn gặp các vấn đề
+tiêu chuẩn chẩn đoán mơ hồ, khó áp dụng
+ đòi hỏi phải có các y học chứng cứ
+ nhiều tiến bộ trong liệu pháp kháng sinh
- Tokyo guideline 2013: độ nhạy: 91,2%, đặc hiệu:96,9%
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo guideline 2013:
A. Dấu hiệu viêm tại chỗ
(1) Dấu Murphy
(2) Khối ở hạ sườn phải/ đau/ phản ứng thành bụng
B. Dấu hiệu viêm toàn thân:
(1) Sốt >38 độ C
(2) Tăng CRP: ≥3mg/dl
(3) Tăng bạch cầu: <4000 hay >10 000/mm3
C. Hình ảnh học: hình ảnh viêm túi mật cấp
IV. Cận lâm sàng
1. Siêu âm
- Thực hiện đầu tiên, áp dụng cho tất cả trường hợp nghi viêm túi mật cấp
- Dễ thực hiện, không xâm lấn, giá trị chẩn đoán tốt
- Độ nhạy 50-88%, đặc hiệu 80-88%: độ nhạy cao hơn CT, tuy nhiên phụ thuộc vào người
đọc và thời gian thực hiện.
- Các dấu hiệu trên siêu âm
+ dày thành túi mật >5mm, có thể kèm dịch quanh túi mật, hình ảnh hỏi trong túi mật
+ túi mật căng to: ĐK >3cm, dài > 10cm
+ dấu Murphy trên siêu âm (+): đau dữ dội khi ép đầu dò trực tiếp vào vùng túi mật, độ
nhạy 63%, đặc hiệu 93.6%
+ hình ảnh sỏi, cặn lắng trong túi mật .
2. CT-scan:
- Độ nhạy , đặc hiệu
- Không thấy được sỏi cản quang
- Các dấu hiệu
+ túi mật căng
+ dày thành túi mật
+ hơi trong lòng túi mật
+ dịch quanh túi mật
+thâm nhiễm mỡ quanh túi mật
+ tăng quang niêm mạc
+ phù dưới thanh mạc
+ dấu tương phản khu trú tạm thời ở vùng gan cạnh túi mật
+ sỏi vùng cổ túi mật
3. Nhấp nháy đồ (ít dùng trên lâm sàng)
- Tiêm chất có gắn đồng vị phóng xạ vào tĩnh mạch.
- Dùng đầu thu ghi nhận độ tập trung của chất phóng xạ trong gan sau đó bài tiết vào dịch
mật
- BT: Túi mật hiện hình sau 30p
- Ống túi mật bị tắc do viêm túi mật: Túi mật không hiện hình sau 60p
- Nhạy: 80-90%
V. Phân độ
- Grade III: mức độ nặng: bất cứ dấu hiệu suy cơ quan:
(1) Tuần hoàn: tụt HA phải sử dụng thuốc vận mạch (dopamine, NE)
(2) Thần kinh: dấu hiệu giảm hay rối loạn tri giác
(3) Hô hấp: PaO2/FiO2 <300
(4) Suy gan: PT-INR >1.5
(5) Rối loạn huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3
- Grade II: mức độ trung bình: bất cứ dấu hiệu nào :
(1) Bạch cầu >18.000/mm3
(2) Đề kháng, co cứng ¼ trên bụng phải
(3) Viêm kéo dài >72h
(4) Dấu hiệu viêm khu trú hay lan tỏa: viêm túi mật hoại tử, áp xe quanh túi mật, áp xe
gan, viêm phúc mạc mật, thủng túi mật.
Note: Dấu hiệu trên siêu âm hướng đến viêm túi mật hoại tử, hoại thư sinh hơi: dày
thành không đều, thành mất liên tục, khí trong thành túi mật
- Grade I: mức độ nhẹ: không có các triệu chứng nặng của grade III và grade II
VI. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm loét dạ dày tá tràng: triệu chứng đau hằng định, đáp ứng antacid, không sốt  phân
biệt bằng nội soi dạ dày tá tràng
- Sỏi ống mật chủ: theo thống kê tại BV Đại học Y dược TPHCM, chỉ có 50% BN sỏi
OMC có vàng da  do đó BN không có vàng da cũng không được loại trừ sỏi OMC
- Viêm tụy cấp: triệu chứng phù hợp với viêm tụy cấp, nôn xong không giảm đau, tiền căn
uống rượu, tăng lipde máu, sỏi mật  phân biệt: amylase, lipase, hình ảnh học
- Nhồi máu cơ tim, Bệnh động mạch vành: ở BN lớn tuổi, có tiền căn THA, bệnh tim mạch
cần phải loại trừ nguyên nhân này  loại trừ: ECG, troponin
- Viêm ruột thừa:, có thể dựa vào thời gian đau
- Cơn đau quặn thận:
- Viêm túi thừa đại tràng ngang
- Viêm phần phụ
- Hẹp, tắc mạch mạc treo
VII. Biến chứng
- Biến chứng sỏi túi mật: tắc ruột do sỏi mật, HC Mirizzi
- Biến chứng viêm túi mật cấp:
+hoai tử túi mật: dẫn đến : đám quánh túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật
+ viêm đường mật
+ viêm tụy cấp
VIII. Điều trị
- Lựa chọn phương pháp điều trị
+Theo mức độ nặng viêm túi mật cấp
+Đánh giá thêm tính chất khó của phẫu thuật cắt túi mật
+Đánh giá thêm tổng trạng chung của bệnh nhân
+Theo đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu
- Theo Tokyo guideline 2013:
+Grade III: hồi sức nội khoa tích cực, dẫn lưu túi mật trì hoãn, phẫu thuật thực hiện sau
6-12 tuần khi tình trạng BN đã cải thiện
+ Grade II:
 cắt túi mật nội soi hoặc mổ mở sớm
 trường hợp khó cắt túi mật do hiện tượng viêm tại nhiều chỗ: điều trị nội
khoa hoặc dẫn lưu túi mật rồi cắt túi mật trì hoãn sau khi hiện tượng viêm
đã cải thiện
 biến chứng tại chỗ như viêm túi mật mưng mủ, hoại tử, áp xe quanh túi
mật, áp xe gan, xoắn túi mật, viêm phúc mạc mật  mổ cấp cứu cắt túi
mật.
+Grade I: phẫu thuật nội soi cắt túi mật, điều trị kháng sinh và theo dõi nếu chưa có điều
kiện phẫu thuật
- sử dụng kháng sinh:
+ Mục đích sử dụng kháng sinh:
Giảm đáp ứng nhiễm khuẩn toàn thân
Giảm viêm tại chỗ (đường mật)
Ngăn chặn diễn tiến thành áp xe gan
Phòng ngừa nhiễm khuẩn vùng mổ
 Trì hoãn phẫu thuật: điều chỉnh các rối loạn, mổ chương trình

+ kháng sinh sử dụng: cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole ± meropenem

+ Bắt đầu:

 Càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán VTM cấp
 Sốc nhiễm trùng: trong vòng 1 giờ
 BN khác: trong vòng 4 giờ

+Ngưng

 Grade I : trong vòng 24 giờ sau cắt túi mật

 Grade II, III: 4 - ngày
 Chỉ dẫn lưu mật: hết nhiễm trùng trên lâm sàng + CLS
- Can thiệp phẫu thuật:
+Lựa chọn đầu tiên: cắt túi mật (phẫu thuật nội soi)
+Không lựa chọn phẫu thuật được: dẫn lưu túi mật
+Phương pháp dẫn lưu:
 Phương pháp tiêu chuẩn: PTGBD (1, B)
 Các phương pháp khác:
o PTGBA
o Dẫn lưu mũi - mật -túi mật qua nội soi
o Stent túi mật qua nội soi
o Dẫn lưu túi mật dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi
o Phẫu thuật mở túi mật ra da
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
A. Dấu hiệu tại chổ
- Dấu hiệu Murphy
- Khối HS (P), đau, phản ứng thành bụng
B. Dấu hiệu toàn thân
- Sốt
- Tăng BC
- Tăng CRP
B. Hình ảnh học viêm túi mật ( SA,CT Scan bụng)
- Gợi ý chẩn đoán: 1 dữ kiện A + 1 dữ kiện B
- Xác định chẩn đoán: A + B + C
Khi nghi ngời VTM mà chưa chẩn đoán đc, thì khám lại BN sau 6-12h
Khi chẩn đoán đc rồi thì đánh giá độ nặng ngay khi chẩn đoán, rồi 6h, 12h, 24h, 48h lặp lại phân độ nặng.
Công thức máu chỉ làm lại sau 12-24h

CÁCH CHẨN ĐOÁN

1) Triệu chứng
Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán viêm túi mật cấp là đau bụng.
2) Siêu âm
Độ nhạy 95%, đặc hiệu 97% trong sỏi túi mật. Chỉ 50% phát hiện đc sỏi ống mật chủ (do nằm gần tá
tràng, có nhiều hơi)
Các trường hợp lâm sàng nghi ngờ viêm túi mật cấp nhưng siêu âm ko thấy sỏi:
 Siêu âm âm giả (<5%): khi sỏi quá nhỏ
 Viêm túi mật cấp ko do sỏi (chiếm 10% VTM cấp): tiên lượng nặng hơn
o thường gặp ở BN ĐTĐ do thiếu máu nuôi
o gặp ở bn nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch thời gian dài: mật vẫn tiết nhưng túi
mật ko co bóp, ứ đọng hoài nên viêm
test chuẩn đoán: HIDA scan: tiêm radiolabeled hepatic iminodiacetic acid, chất này được tế
bào gan hấp thu rồi tiết vào mật, thấy trong túi mật sau 30 phút. Test dương tính khi không
thấy chất này trong túi mật sau 60 phút, chứng tỏ ống túi mật bị tắc. độ nhạy 97%, đặc hiệu
90%. Trên HIDA có thể thấy “rim sign”: tăng phát phóng xạ quanh túi mật.
Dấu Murphy: độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp. dấu Murphy trên siêu âm: có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao khoảng 90%, cao hơn dâu Murphy trên lâm sàng.
3) CT scan
Siêu âm ra VTM rồi, vẫn phải đi CT để coi có hoại tử ko. SA ra wirsung dãn phải CT coi tụy có viêm ko
Dấu hiệu CT của viêm túi mật cấp: túi mật to, phù dưới thanh mạc, tụ dịch quanh túi mật, dày thành túi
mật, thâm nhiễm mỡ, áp xe quanh túi mật, khí trong túi mật;
Trên dynamic CT có hình ảnh tăng quang khu trú ở vùng gan quanh túi mật ở thì ĐM, do PỨ viêm gây
tăng tưới máu
Viêm túi mật hoại tử (necrotizing cholecystitis) trên CT thấy thành túi mật mất liên tục, không bắt thuốc.
Viêm túi mật hoại thư (emphysematous cholecystitis) thấy có khí trong thành túi mật, thành túi mật dày
không đều, do nhiễm trùng vi khuẩn kị khí sinh hơi (Clostridium perfringens).
4) Xét nghiệm men gan:
 Trong cơn đau quặn mật: bình thường
 Viêm túi mật cấp: tăng nhẹ
 Tăng đáng kể ALP và GGT so với AST, ALT: viêm đường mật
 Tăng đáng kể AST, ALT so với ALP, GGT: tổn thương gan
Tăng men gan (Y3)
 Giữa túi mật và gan có thông nối bằng các mạch bạch huyết nên có thể gây viêm gan
 Hay sỏi kẹt luôn ống gan chung (Mirizzi)
ĐỘ NẶNG
Mức độ nặng: có suy cơ quan hay hệ thống
1. Thần kinh: có dấu hiệu giảm hay rối loạn tri giác
2. Tuần hoàn: tụt HA phải sài vận mạch (dopamine, norepinephrine)
3. Hô hấp: PaO2/Fio2 < 300 (thường trên lâm sàng sử dụng SpO2 <90%)
4. Suy gan: (PT-INR > 1.5)
5. Suy thận: thiểu niệu <0.5 ml/kg/h, creatinine > 2 mg/dl
6. Rối loạn huyết học: TC < 100.000/mm3
Mức độ trung bình 1 trong các tiêu chuẩn sau (cách nhớ 18x4=72)
1. BC > 18.000/ mm3
2. Đề kháng, co cứng ¼ bụng trên P
3. Viêm kéo dài > 72 giờ
4. Dấu hiệu: áp xe quanh túi mật, áp xe gan, VTM hoại tử, thủng túi mật, viêm phúc mạc mật
Mức độ nhẹ: Không có các tiêu chuẩn trên, VTM trên bệnh nhân khỏe mạnh, nguy cơ PT thấp

ĐIỀU TRỊ
1. PHÁC ĐỒ
Mức độ nhẹ:
- Tiến hành PTNS cắt túi mật-đơn giản trong vòng 72h. Vì sau 72h là qua Grade II rồi nha!!!
- Điều trị kháng sinh và theo dõi nếu chưa phẫu thuật đc. Lúc 6h, 12h, đánh giá lại chuyển độ
nặng thì phải đổi cách xử trí ngay. Còn nếu sau 24h bảo tồn, ko đáp ứng thì mổ cắt TM (nếu
vẫn trong vòng 72h)
Mức độ trung bình:
- Độ II có biến chứng tại chỗ (viêm PM mật, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử,
xoắn túi mật), thì phải cắt túi mật cấp cứu.
- Các trường hợp còn lại
 PTNS cắt túi mật (PTV phải có kinh nghiệm+ phương tiện)
 Kháng sinh không hiệu quả  Dẫn lưu túi mật ngay
Mức độ nặng: hồi sức nội khoa tích cực, dẫn lưu túi mật trì hoãn, PT cắt túi mật sau 6 – 12 tuần
(giống áp xe, đám quánh ruột thừa)
Ở BV NDGĐ, Grade 2,3 là mổ cấp cứu (trong ngày), Grade 1 là bảo tồn. Khi dẫn lưu túi mật bằng
Pezzer 3 tuần rồi mà BN vẫn yếu, ko mổ đc thì lấy sỏi qua ống Pezzer rồi rút dẫn lưu
Viêm túi mật cấp độ I mắc phải trong cộng đồng: không cấy máu và cấy dịch mật. VĐM cấy hết
Độ 1: điều trị nội
Cắt trong vòng 72h
trước

Có biến chứng tại

VTM chỗ: cắt cấp cứu
Độ 2: điều trị nội Cơ sở tốt thì cắt
trước trong 72h
Ko biến chứng tại Đáp ứng nội: cắt
chỗ sau 6-12 tuần
Độ 3: nội + dẫn lưu
Cơ sở ko cắt đc
liền
Ko đáp ứng nội:
dẫn lưu
2. DẪN LƯU TÚI MẬT
Các phương pháp:
 Ống Pezzer: rạch da, vào ổ bụng, đặt dẫn lưu vào túi mật, chứ ko xuyên gan
 PTGBD: vẫn là phương pháp chuẩn nhất để dẫn lưu, tỉ lệ tử vong do thủ thuật và tỉ lệ biến chứng
thấp. Kim 18G. Bất lợi:
o ống dẫn lưu không thể rút cho tới khi một đường hầm hình thành quanh ống
 o nguy cơ xê dịch vị trí ống
o gây khó chịu cho bệnh nhân
 PTGBA: kim 21G, nhỏ hơn PTGBD, nên khi dịch mật đặc khì khó rút dịch ra, phải chọc nhiều lần.
 Endoscopic naso-biliary gallbladder drainage (ENGBD)
Endoscopic gallbladder stening (EGBS)
EUS guided gallbladder drainage: có thể làm rò mật, đặc biệt nếu thủ thuật thất bại có thể gây
viêm phúc mạc mật
3. PHẪU THUẬT
 Tam giác gan mật: ống gan chung, ống túi mật, bờ dưới gan. ĐM túi mật và ĐM gan phải hầu
như lúc nào cũng nằm trong tam giác này
 Nếu phẫu thuật nội soi khó khăn, nên chuyển qua phẫu thuật mở để tránh biến chứng. Khi phẫu
thuật nội soi, bắt buộc phải bộc lộ được critical view of safety: tam giác Calot (không cần bộc lộ
được ống mật chủ), nếu ko được thì là chỉ định chuyển qua mổ mở.
 Các biến chứng kết hợp với phẫu thuật nội soi cắt túi mật: hẹp, rò đường mật, chảy máu, tổn
thương ruột, gan, các biến chứng khác (nhiễm trùng, liệt ruột, xẹp phổi, huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới…).
 Chụp XQ đường mật trong mổ: bơm cản quang qua ống túi mật, tìm sỏi đường mật, biến thể
đường mật, nhưng sẽ mất thêm thời gian 30 phút, ngoài ra phải pha loãng thuốc cản quang để
tránh che mờ sỏi nhỏ
 Lưu đồ chẩn đoán tổn thương đường mật sau phẫu thuật nội soi:

Các nguyên nhân gây triệu chứng giống cơn đau quặn mật trên bệnh nhân đã cắt túi mật:
 4. KHÁNG SINH
Mức độ Thuốc Thời gian
Nhẹ Cef+metro - Có thể ngưng kháng sinh sau khi PT 24h nếu BN ổn định
Medocef - Nếu lúc PT phát hiện dấu hiệu nặng hơn, làm thủng dây nhiễm
bẩn, phát hiện TM hoại tử có thể kéo dài KS 4 – 7 ngày sau mổ
Trung Invanz - Sau khi giải quyết nguyên nhân cần duy trì KS tiếp tục từ 4 – 7
bình ngày sau mổ
Nặng Tienam - Nếu có nhiễm trùng huyết với cầu trùng Gram (+): Enterococcus
spp, Streptococcus spp cần phải duy trì kháng sinh điều trị tối
thiểu 2 tuần sau mổ (các tác nhân này có thể gây viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng)
Dị ứng β-lactam hoặc bệnh phẩm cấy ra nhạy với cipro thì dùng ciprofloxacin 0.2g/100 ml x2 TTM XXX
giọt/p

HỘI CHỨNG SAU CẮT TM

– Đường TH trên: Tăng lưu lượng dịch mật chảy liên tục vào đường tiêu hóa trên gây viêm dạ dày,
thực quản
– Đường TH dưới: đau quặn bụng, tiêu chảy
– Sót sỏi OMC, sỏi mỏm cắt ống TM

LINH TINH
Sỏi túi mật: 0-1-2-3-4
 Sỏi TM phải mổ cắt TM khi
o 0: Ko triệu chứng nhưng THA, ĐTĐ
o 1: Sỏi to >1cm, nhiều sỏi
o Có triệu chứng: đau, VTM câp, viêm đường mật cấp do sỏi, viêm tụy cấp do sỏi
 2 đặc điểm của nôn: ko buồn nôn trước đó, nôn xong ko giảm đau
 3 vị trí đau
o Đau tạng: thượng vị
o Đau thành: hạ sườn phải
o Bả vai phải (dây TK C3-5)
 4F: fat, female, forty, fertile

DIỄN TIẾN VTM

 4 giai đoạn VTM cấp
o GĐ1: sỏi kẹt cổ, 15-30p sau ăn, nôn ko giảm đau  cơn đau quặn mật
o GĐ2-3: tiếp tục kẹt  VTM
o GĐ4: thủng túi mật. Túi mật thủng sau 48-72h (sớm hơn nếu lòng ĐM hẹp sẵn do ĐTĐ, xơ vữa…)
GĐ1 2 3
Đau quặn cơn ở Đau liên tục hạ sườn phải, sau lưng
thượng vị <4h >6h
Ấn đau nhẹ Đề kháng thành Phản ứng dội,
 bụng co cứng
Sốt nhẹ, tăng BC Sốt cao, tăng BC
 Cơn đau quặn mật: khởi phát đột ngột sau nữa ăn nhiều mỡ hay ban đêm (do nằm), đau liên tục (có cơn
nếu là túi mật co bóp sau ăn), xuyên lên cao, đạt cực điểm sau 15p, kéo dài 3-5h, chấm dứt đột ngột
 Khi tổn thương niêm mạc, các lớp của túi mật tiếp xúc với leicithin của dịch mật, sẽ gây VTM cấp  có
thể VTM cấp ngay cả khi sỏi ko kẹt cổ; sỏi kẹt cổ mà ko tổn thương niêm mạc thì chỉ gây túi mật nước
(căng phồng, thành mỏng, ko viêm)
Vậy VTM là do nguyên nhân hóa học, chỉ 30-40% có vi trùng
 Trước 6h, không viêm  không sốt, không tăng bạch cầu. Đau qua 6h là VTM cấp phù nề. Qua 12h là
mưng mủ. Hơn 24h là hoại tử hay VPM mật (học hồi y3, cần coi lại, coi chừng sai)

Vàng da trong VTM cấp

 HC Mirizzi: sỏi kẹt cổ túi mật, đè vào ống gan chung, gây vàng da
 VTM kèm sỏi đường mật thứ phát
 VTM kèm viêm gan
 Viêm hoại tử túi mật hay VPM mật

K TÚI MẬT
Viêm túi mật mạn sẽ lắng đọng Canxi gây túi mật sứ, 1 tổn thương tiền ung
Polyp túi mật: >1cm nghi K; >2cm khả năng K cao

KHÁC
 Ống mật chủ có 4 đoạn: tự do, sau tá tràng, sau tụy, đoạn đổ vào
 Tam giác Small: 3 thành phần chính của dịch mật là cholesterol, muối mật, leicithin
 Sỏi đen do tán huyết cũng xuất hiện chủ yếu trong túi mật. Còn sỏi sắc tố nâu là do nhiễm trùng
đường mật
 Sự tiến triển thành viêm túi mật cấp do 2 yếu tố quyết định: mức độ tắc nghẽn và thời gian tắc
nghẽn; nếu tắc ko hoàn toàn và thời gian ngắn thì chỉ là cơn đau quặn mật.
 10% dân số có sỏi mật; mỗi năm có 1-2% cas không triệu chứng tiến triển thành có triệu chứng.
 Hội chứng Mirizzi: hẹp ống mật chủ do sỏi ở cổ hoặc ống túi mật. có 2 type:
o Type 1: OMC bị ép bởi sỏi ở cổ/ống túi mật và những biến đổi do viêm ở quanh túi mật
o Type 2: thông nối ống túi mật-ống mật chủ do sỏi chèn ép làm hoại tử.
 Hội chứng Lemmel: túi thừa ở quanh nhú tá tràng gây chèn ép chỗ đổ của ống mật hoặc ống tụy
gây tắc mật, vàng da, sỏi mật, nhiễm trùng đường mật và viêm tụy.
 Tỉ lệ tử vong: viêm túi mật 1%, NTĐM 2,7-10%
 NSAIDs: có hiệu quả ngăn chặn sự tiến triển từ cơn đau quặn mật thành viêm túi mật cấp; có
hiệu quả cải thiện chức năng túi mật trong viêm túi mật mạn; nhưng khi đã tiến triên thành viêm
túi mật cấp thì thuốc ko có hiệu quả ngăn chặn bệnh tiến triên thêm.
TRÌNH CASE VÀNG DA TẮC MẬT

triệu chứng đau + sốt + vàng da luôn đi kèm

- Bệnh sử:

+ Đau: 7 tính chất

+ Sốt: sốt do tắc mật là sốt lạnh run (tác nhân Gram âm)

+ Vàng da:

• BN hút thuốc lá thì vàng mắt nhiều, nên không đánh giá kết mạc mắt khi BN có hút thuốc lá

• Diễn tiến vàng da: đầu tiên người khác nhìn thấy vàng → tiểu sậm → vàng da → kết mạc mắt

+ Ngứa: không tương quan vàng da (tăng bilirubin)

+ Phân bạc màu

• Tại sao phân bạc màu?

• Phân bạc màu gợi ý ác tính: do ung thư là siết vòng nhẫn gây tắc hoàn toàn

+ Tại cấp cứu:

• Đau tăng về cường độ

• Sốt

• Vàng da: tăng nhiều hơn lần trước

- Tiền căn:

+ Vàng da: bao nhiêu đợt vàng da? Các đợt cách nhau bao lâu? Thời gian có gần lại không?

+ Siêu âm: sỏi túi mất, đường mật?

+ Phẫu thuật

+ Theo cây biện luận:

• Trước gan: tán huyết, truyền máu, thức ăn (nghệ, cà rốt → không vàng niêm), miễn dịch

• Tại gan: viêm gan siêu vi, xơ gan, thuốc?

• Sau gan: sỏi túi mật đường mật

+ Bệnh lý ảnh hưởng phẫu thuật

• ĐTĐ, THA, RL lipid máu, suy sinh dưỡng

• Thận, hô hấp, suy tim

+ Gia đình:

- Khám

+ Vàng da: niêm mạc đáy lưỡi, lòng bàn tay-chân, kết mạc mắt, móng tay

+ Sốt: đo nhiệt độ
 + Đau: tam giác Chauffard-Rivet (tam giác đầu tụy): hợp bởi đường rốn - mũi ức với đường phân giác của góc phần
tư trên phải. Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này

+ Khám chẩn đoán phân biệt

• Xơ gan: TALTM cửa, suy tế bào gan

• Tán huyết, xuất huyết

• Điểm đau túi mật

▪ Điểm Murphy: VTM cấp

▪ Nghiệm pháp Murphy: VTM mạn, do túi mật viêm mạn nên không to, mình phải đi tìm

• Khám túi mật to: mềm, căng, liên tục dưới bờ sườn P, di động theo nhịp thở

- Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm đường mật cấp

-Viêm túi mật cấp (trong bệnh cảnh tắc đoạn cuối OMC)

�Viêm túi mật gây vàng da?

- Sỏi di trú OMC

- Mirrizi

- Thủng túi mật (dịch mật thấm ra ngoài phúc mạc gây vàng da)

+ Phân biệt 1: Viêm đường mật cấp-VTM cấp do sỏi túi mật

+ Phân biệt 2: U quanh bóng Vater

* Sỏi, u tắc sẽ gây viêm nhưng tam chứng Charcot chỉ đặc trưng cho sỏi OMC

- Biện luận:

+ Vàng da rõ, đau, sốt, túi mật to → tắc mật sau gan

+ Triệu chứng cấp: viêm đường mật cấp

+ Túi mật to, căng, ấn đau

• Viêm túi mật gây tắc

• Viêm túi mật cấp do sỏi đi kèm

• Viêm túi mật cấp gây Mirizi

• Viêm túi mật cấp gây thủng

+ Đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc → thủng do viêm túi mật, vỡ áp xe quanh túi mật

+ Giun chui óng mật: hiếm gặp

+ U quanh bóng Vater: u đầu tụy nhiều nhất (85%)

- Cận lâm sàng:

+ Vàng da: bilirubin

 + Sỏi: siêu âm

+ Sốt: BC, CRP, Procalcitonin

- Kết quả cận lâm sàng

+ Siêu âm

• Đường mật: BN < 60 tuổi thì đường mật chính 6-7 mm, ống gan chung 5mm, ống gan riêng 3mm, đường mật
trong gan 1mm hoặc không thấy

• Túi mật: bình thường 8x4 cm

• Sỏi: tròn, cản quang, sau có bóng lưng; sỏi 5-6 mm không kẹt cổ mà di trú; sỏi 1 cm.

�Trường hợp có sỏi đường mật mà không vàng da do dịch mật vẫn đi qua sỏi được

• Viêm/siêu âm: dày thành, thâm nhiễm mỡ, có tụ dịch xung quanh

+ CT

• Siêu âm tương đương thì TM của CT

• Các bước đọc

(1) Xem có tắc mật không → venous phase: không đọc đường mật trong thì động mạch, plain, do trong thì
TM máu trám hết nên không thấy mạch máu

Xem có sỏi không → Plain phase

(2) Sỏi kẹt ở cổ nếu có sỏi túi mật

(3) Sỏi đoạn cuối OMC

(4) Xem tụy:

▪ Kích thước: đầu 3.5cm – cổ 2cm – thân 2.5cm – đuôi 2cm

▪ Viêm: to, phù nền, phẳng , không gồ ghề

- Biến chứng

+ Viêm đường mật

+ Viêm mủ đường mật

+ Áp xe đường mật

+ Chảy máu đường mật

+ Viêm túi mật cấp

+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

+ Nhiễm trùng huyết-Sốc nhiễm trùng

+ Rối loạn đông máu

+ Suy thận cấp - Hội chứng gan thận

+ Viêm tụy cấp

 • Đau dữ dội, vùng thượng vị, lan sau lưng, sau ăn 30 phút

• Lipase tăng ngày 3-7 (ngày 1-3 có thể không tăng), sau ngày 7 có thể giảm

• Hình ảnh học: CT

• Đánh giá đap ứng điều trị viêm tụy → đánh giá CT sau 48h để đánh giá VTC

* Lên quan đường mật thì dùng MRCP, đánh giá tụy thì dùng MRI

- Chẩn đoán xác định: viêm đường mật do sỏi đoạn cuối OMC-sỏi túi mật grade

- Điều trị

+ Phương pháp cắt túi mật + ERCP

+ Nguyên tắc không mở OMC → hẹp đường mật, phải nối đường mật, gây sẹo hẹp, tắc → tái phát nhiều lần → K
đường mật → ERCP trước và cắt túi mật sau

+ Tiêu chuẩn ERCP đối với sỏi 1 viên

• < 1cm → thành công

• 1-2 cm → 50%

• > 2cm → thất bại

Vài viên sỏi nỏ có thẻ lấy được, nếu sỏi đổ khuốn đường mật thì không lấy được

+ Nhược điểm của ERCP → cắt cơ vòng và gây trào dịch mật ngược dòng, mở OMC thì gây sẹo hẹp

+ Soi lấy sỏi qua ống túi mật khi kích thước ống túi mật kích thước tối thiểu 5 mm

+ PTBD: giải áp Percutaneous transhepatic gallbladder drainage-PTGBD

- Tiên lượng

+ Gần → biến chứng

+ Xa → Tái phát sỏi

I. Gan – mật – tụy
1. Hội chứng Mirizzi: sỏi ở ống túi mật hay túi Hartmann chèn ép gây hẹp OMC
hay ống gan chung  là biến chứng của sỏi túi mật
- Lâm sàng: cơn đau quặn mật, vàng da…
- Cận LS: sỏi ở ống túi mật/ túi Hartmann, giãn đường mật trong gan, đường
mật phía dưới bình thường
2. Tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải  sốt lạnh run  vàng da ; xuất hiện
cách nhau 12-24h theo thứ tự và biến mất cũng theo thứ tự.  dùng để chẩn
đoán nhiễm trùng đường mật (trước đây)
3. Tam giác Calot: đáy là ĐM túi mật, 2 cạnh: ống gan chung và ống túi mật  ko
phải lúc nào ĐM túi mật cũng ở vị trí này.
Tam giác gan mật: đáy là mặt dưới gan, 2 cạnh: ống gan chung và ống túi mật 
đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt túi mật: ĐM gan phải và ĐM túi
mật lúc nào cũng nằm trong tam giác này.
4. Ngũ chứng Renolds: đau hạ sườn (P) + sốt + vàng da + RL tri giác + tụt HA 
chẩn đoán: sốc NT đường mật
5. Sỏi OMC+ sỏi ống gan chung: pp điều trị
- Mở OMC lấy sỏi
- Lấy sỏi qua ERCP
- Lấy sỏi qua da
- Mở OMC + cắt gan.
6. Sỏi mật ở ống hạ phân thùy , ống gan chung: lấy sỏi bằng pp:
- Tán sỏi qua hầm PTBD
7. Sỏi ống gan (T), (P) ,mà OMC ko dãn: mở OMC lấy sỏi.
8. Sỏi kẹt đoạn cuối OMC, OMC dãn >10mm: lấy sỏi qua ERCP
9. Khó khăn trong cắt túi mật khi viêm túi mật cấp:
- Dễ chảy máu
- Túi mật căng to khó nắm
- Túi mật dễ thủng
- Tam giác gan mật phù nề, che khuất các cấu trúc bên trong
10. Thời gian phẫu thuật viêm túi mật cấp: nên <72h vì tam giác gan mật chưa xơ
chai, ít tổn thương đường mật
11. Biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật/ nội soi cắt túi mật
- Chảy máu giường túi mật
- Tổn thương đường mật chính: do clip kẹp, đốt nhiều gây nên xơ hẹp đường
mật, cắt nhầm đường mật
- Thủng túi mật, chảy dịch mật vào phúc mạc
- Xì dò chỗ khâu nối
 - Áp xe tồn lưu
- Nội soi: thủng tá tràng, biến chứng của trocard
 Đáng sợ nhất là tổn thương đường mật chính
12. Chẩn đoán sót sỏi: phương tiện chẩn đoán:
- Trong mổ: Xquang đường mật trong mổ
Dùng ống soi đường mật trong mổ
Dùng tay sờ thám sát OMC
- Sau mổ: Chụp Xquang đường mật qua ống Kerh
Chụp Xquang đường mật qua da (PTBD)
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
Siêu âm bụng
Theo dõi lượng dịch qua ống Kerh
13. Xử trí sót sỏi:
- Phát hiện ngay sau mổ:
 Cách 1: bơm rửa đường mật qua hầm Kerh vs NaCl 0.9% + thuốc dãn
cơ vòng (hiệu quả đối với sỏi <7mm)
 Cách 2: lấy sỏi qua đường hầm Kerh
 Cách 3: lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vong Oddi
 Cách 4: làm tan sỏi bằng hóa chất (đối với sỏi cholesterol, sỏi sắc tố
chưa có thuốc)  cách này chưa nghe các thầy nói bao giờ
 Cách 5: mổ lại nếu các pp trên thất bại hết
- Sót sỏi hay sỏi tái phát sau nhiều năm:
 Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi
 Lấy sỏi xuyên gan qua da
 Mổ lại
14. Các nguyên nhân ống Kerh ko ra mật: bình thường gan tiết khoảng 800ml dịch
mật 1 ngày
- Nghẹt ống Kerh
- Tụt ống Kerh
- Xì chân ống Kerh
- Tổn thương đường mật
15. Xử trí viêm tụy cấp do sỏi đoạn cuối OMC:
- Nội khoa: ổn định tình trạng BN
 Sonde mũi dạ dày
 Bồi hoàn nước điện giải
 Giảm tiết dịch tụy
 Giảm đau
 Kháng sinh
  Nuôi ăn qua đường TM
 Điều chỉnh RL hô hấp tuần hoàn (nếu có)

- Sau khi tình trạng viêm tụy đã ồn  điều trị sỏi OMC
 Viêm tụy cấp nhẹ , điều trị nội khoa ít ảnh hưởng toàn thể: mổ sau 3-
5 ngày
 Viêm tụy cấp nặng nhưng giảm dần với điều trị: nên mổ trong 4 tuần
 Viêm tụy cấp nặng có vàng da + sốt + ko đáp ứng điều trị nội khoa: lấy
sỏi qua nội soi trong 72h
 Sỏi kẹt bóng Vater gây viêm đường mật kết hợp vs viêm tụy cấp: nên
phẫu thuật sớm trong 72h đầu
- Các pp lấy sỏi:
 Lấy sỏi qua ERCP
 Mở OMC lấy sỏi
16. 3 nguyên nhân gây vàng da tăng dần, không sốt, không đau
- U đầu tụy
- Ung thư bóng vater
- Ung thư đoạn cuối OMC
17. Biến chứng của PT Whipple
- Tổn thương gan
- Chảy máu do bóc tách phần tụy liên quan đến TM cửa
- Bục xì miệng nối sau mổ
- NT ngược dòng
18. ERCP:
- Endoscopic Retrograde Cholangio- Pacreaticgraphy: chụp mật tụy ngược
dòng qua nội soi
- Biến chứng:
+ Viêm tụy cấp 3-7%
+ chảy máu 2%
+ thủng tá tràng 1%
+viêm đường mật ngược dòng
+kẹt rọ
19. PTC, PTBD:
- PTC: Percutenuos Transhepatic Cholangiography: chụp đường mật xuyên gan
qua da
- PTBD: Percutenuos Transhepatic Biliary Dranage: dẫn lưu đường mật xuyên
gan qua da
- Biến chứng: chảy máu, chảy mật vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc mật
Đại Học Y Dược TP HCM
Lớp Y2008B- Tổ 12
SV: Nguyễn Hữu Mạnh Đức
Bài làm Câu Hỏi Về Nhà ( 03/12/2013)
1/ Sỏi túi mật:
Phẫu thuật khi:
Sỏi túi mật có triệu chứng.
a. Mổ trì hoãn, nội khoa trước:
-Viêm túi mật giai đoạn 1,2: đau quặn từng cơn, sốt nhẹ, đề kháng hạ sườn phải
b. Mổ cấp cứu
-Viêm túi mật giai đoạn 3,4: đau liên tục, sốt cao, dấu nhiễm độc,
- Viêm túi mật đã có biến chứng.
-Viêm túi mật trên nền đái tháo đường, lớn tuổi, viêm tắc động mạch…
2/ Biến chứng sỏi túi mật:
a. Hoại tử túi mật
i. Đám quánh túi mật
Sờ được 1 khối do tạng xung quanh túi mật như dạ dày, đại tràng ngang
kéo tới lấp.
 Đánh giá sang thương, mổ chương trình
ii. Thấm mật phúc mạc
Túi mật tăng tính thấm do viêm, phù nề dẫn thấm mật ra
 Mổ súc rửa ổ bụng
iii. Viêm phúc mạc mật
Bệnh cảnh viêm phúc mạc do túi mật thủng ra: đau, nôn, bí trung đại tiện.
 Mổ giải quyết nguyên nhân
b. Viêm đường mật
Đau bụng + sốt + vàng da.
 Kháng sinh
 Giải áp mật
c. Viêm tụy cấp.
Đau bụng liên tục + sốt cao.
 Nội khoa
 Ngoại khoa.
3/ Hội chứng Mizziri:
Sỏi túi mật kẹt vùng phễu, chèn ép ống gan chung từ bên ngoài làm bệnh nhân vàng
da.
4/ Tam giác gan mật: tam giác lộn ngược với đáy nằm mặt dưới gan, 2 cạnh là ống gan
chung, ống túi mật, động mạch gan phải và động mạch túi mật luôn nằm trong tam giác
này.
Tam giác calot cũng có 2 cạnh dưới là ống gan chung và ống túi mật, khác ở chỗ cạnh
trên là động mạch túi mật.
5/Sỏi túi mật mổ phải chỉ định cắt túi mật:
-Điều trị triệt để, loại bỏ ổ tạo sỏi sau này.
-Giảm tử vong và biến chứn, ngừa ung thư túi mật.
- Phòng ngừa viêm túi mật cấp cho bệnh nhân có bệnh kèm như đái tháo đường, tim
mạch…
6/Biến chứng cắt túi mật nội soi
-Tổn thương, hẹp đường mật
-Chảy máu đường mật
-Sỏi rơi vãi trong ổ bụng
-Sót sỏi OMC
-Nhiễm trùng trocar
-Ung thư túi mật bỏ sót
-Tiêu chảy sau cắt túi mật
7/Triệu chứng lâm sàng viêm túi mật
A. Cấp:
4 giai đoạn:
-1: sỏi rơi vào cổ do túi mật co bóp => bệnh nhân đau + nôn ói, nghỉ ngơi sỏi tự
rơi vào lại
-2: sỏi kẹt, dịch không thoát ra được => cơn đau quặn mật, lan lưng bả vai, sốt
nhẹ, khám có thể đề kháng thành bụng.
-3: túi mật tiếp tục tắc nghẽn, triệu chứng viêm túi mật xuất hiện, phản ứng thành
bụng, co cứng thành bụng, phản ứng dội
-4: hoại tử túi mật, thủng mủ chảy ra => viêm phúc mạc mật.
B. Mạn
- Cơn đau quặn mật, lan lưng, bả vai, sau ăn đồ béo.
- Hiếm khi vàng da
- Ấn đau Murphy
- Ợ hơi, đầy bụng, nôn ói.
8/Viêm túi mật/siêu âm:
- Tăng âm kèm bóng lưng, riêng sỏi bùn có thể thấy đậm âm không kèm bóng lưng.
Sỏi có thể di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
- Thành túi mật căng, đường kình ngang > 4cm, vách túi mật dày >3mm, có dịch
quanh túi mật.
- Túi mật hoại tử có thể thấy giảm âm vách, khí tự do trong vách, dịch tự do trong ổ
bụng.
9/ Viêm túi mật cắt túi mật tùy tùy trường hợp:
-Không cắt túi mật: bệnh nhân già, suy kiệt, đến muộn, nhiễm độc nặng, bệnh mạn tính
như lao phổi, đái tháo đường, tim mạch, túi mật không viêm nặng lắm.
- Cắt túi mật: bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72 giờ, túi mật viêm nặng,
mưng mủ, hoại tử.
10/Thời điêm mổ:
Mổ trì hoãn: Bệnh nhân viêm túi mật giai đoạn 1,2
Mổ cấp cứu: điều trị nội diễn tiến thành viêm phúc mạc, hoại tử túi mật, bệnh nhân viêm
túi mật giai đoạn 3,4.
11/Mổ cắt túi mật nội soi khó khăn:
-Tai biến tổn thương đường mật
- Phẫu trường nhỏ
-Thao tác bằng dụng cụ, không bằng tay.
-Bất thường giải phẫu khó xoay trở.
-Túi mật đã có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc…
- có thể phát tán vi khuẩn, dịch bẩn lan rộng trong xoang bụng.
-Xử trí khó khăn thương tổn vùng sau phúc mạc.
-Không cảm giác cầm nắm
-Bơm hơi vào xoang bụng cản trở hô hấp, tuần hoàn, nguy cơ tai biến khi phẫu thuật.
A. Sỏi Mật
a/LS
1. Khám túi mật to trong vàng da tắc mật khi gặp bệnh nhân lao động, cơ thẳng
bụng dày chắc, cong chân lên khám vẫn mơ hồ, không thấy căng thì có nói
túi mật to được không?
b/CLS
1. ếu đông cầm máu bị rối loạn do rối loạn hấp thu chu trình mật ruột do thiếu
vitamin thì trước mổ cần tiêm liều? Vitamin là đủ vậy anh?
c/ĐT
1. Tiêu chuẩn khi nào cho bệnh nhân xuất viện sau mổ sỏi đường mật?
Câu 31
2. Sỏi túi mật
- Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn 1: Sỏi vừa chẹn vào cổ túi mật làm túi mật co bóp không tống mật ra ngoài
được gậy căng túi mật tạo thành cơn đau do tạng ở thượng vị, có thể ói do phản ứng,
ấn thấy túi mật căng và đau.
Giai đoạn 2: Túi mật bắt đầu bị viêm do ứ đọng mật và vi khuẩn, tới khi toàn vách túi
mật bị viêm và kích thích phúc mạc thành gây đau hạ sườn phải, đau quy chiếu bả vai
phải, đề kháng hạ sườn phải, ấn điểm đau Murphy, sốt nhẹ.
Giai đoạn 3: là giai đoạn 2 tiến triển, túi mật viêm nhiều hơn, kích thích phúc mạc nhiều
hơn, đau hạ sườn phải nhiều hơn, đau quy chiếu rõ hơn, đề kháng rõ hơn, ấn điểm đau
Murphy nhiều hơn, sốt cao hơn.
Giai đoạn 4: thủng túi mật và viêm phúc mạc mật sau 48-72h tắc hoàn toàn.
Giai đoạn 1 gọi là cơn đau quặn mật, giai đoạn 2 3 gọi là viêm túi mật cấp, giai đoạn 3
có thấm mật phúc mạc, giai đoạn 4 là viêm phúc mạc mật.
- Cận lâm sàng:
Xét nghiệm: giai đoạn 1 thì bình thường, giai đoạn sau:
1. Bạch cầu tăng (đáp ứng viêm túi mật cấp)
2. Bilirubin tăng nhẹ (mật thấm vào túi mật và phúc mạc)
3. Alkaline phosphatase tăng nhẹ (ALP do tế bào gan tiết vào ống mật và có vai trò hấp
thu calcium trong đường tiêu hóa, khi tắc mật thì gan tăng sản xuất ALP)
4. ALT và AST tăng nhẹ (khi tắc mật thì gan tăng sản xuất)
5. Amylase tăng nhẹ (khi tắc mật thì gan tăng sản xuất)
Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm (tốt nhất) thấy sỏi kẹt ở cổ túi mật với bóng lưng, sỏi bùn, Echo Murphy
dương tính, dịch quanh túi mật, thành túi mật dày > 4mm.
- CT scan để chẩn đoán biến chứng như áp xe, thủng

3. Sỏi đường mật

- Triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng từ nhẹ đến nặng, từ sớm đến muộn gồm đau thượng vị rồi di chuyển
hạ sườn phải, sốt lạnh run, vàng da niêm (tam chứng Charcot). Sau đó sẽ xuất hiện
thêm 2 triệu chứng của sốc nhiễm trùng nhiễm độc là rối loạn tri giác và hạ huyết áp
(ngũ chứng Reynolds).
- Cận lâm sàng:
Xét nghiệm:
1. Bạch cầu tăng (đáp ứng viêm đường mật)
2. Bilirubin tăng (mật thấm vào máu qua mhu mô gan)
3. Alkaline phosphatase tăng (ALP thấm vào máu qua nhu mô gan)
4. ALT và AST tăng (ứ mật làm tổn thương màng tế bào gan làm tăng tính thấm, AST
và ALT thoát khỏi tế bào gan vào mạch máu)
5. Amylase tăng cao khi kèm theo viêm tụy cấp do sỏi kẹt Oddi (khi tắc mật thì gan tăng
sản xuất + amylase ứ trong tụy thấm ngược vào máu)
- Cấy máu dương tính.
Chẩn đoán hình ảnh:
1. Siêu âm thấy sỏi ống mật chủ, ống mật chủ dãn > 6mm
2. Siêu âm nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và loại trừ (chủ yếu để loại
trừ)
3. ERCP chẩn đoán và điều trị sỏi khi đường mật dãn (chủ yếu để xác định)
4. MRCP chẩn đoán trong trường hợp đường mật không dãn, kiểm tra gan và tụy cùng
lúc
5. CT scan để chẩn đoán biến chứng như áp xe, thủng, viêm tụy cấp

Câu 11 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SỎI ĐƯỜNG MẬT

LÂM SÀNG

1/ Cơn đau quặn mật

- Đau hạ sườn phải hay thượng vị khởi phát đột ngột, kéo dài nhiều giờ
- Có thể lan sau lưng hoặc bả vai phải
- Mức độ đau có khi dữ dội khiến bệnh nhân nôn ói, đổ mồ hôi
- Cơn đau kéo dài từ 12-14h
 - Sau đó sốt lạnh run và vàng da xuất hiện

2/ ước tiểu sậm màu, phân ít khí bạc màu, ngứa ít gặp

3/ Đa số bn có tiền sử đau nhiều lần tương tự hay đã từng mổ đường mật

Khám lâm sàng

- Đau vùng hsp nhiều nhất là ở tam giác Chauffard-rivet

- Có thể đề kháng
- Gan thường to đau
- Túi mật có thể căng to
- Định luật Courvoisier-Terrier có thể không đúng ở VN
- Nếu tắc mật cấp có viêm mủ đường mật, biểu hiện bới áp xe gan và nhiễm trùng
huyết, tình trạng bệnh nhân rất nặng: sốt cao, vàng da, đau bụng nhiều ,tri giác
lơ mơ, tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, giảm tiểu cầu
CẬN LÂM SÀNG
A- SINH HÓA
1/ Máu
- Tình trạng vàng da tắc mật
+ tăng phosphatase kiềm, có thể gấp 2-3 lần hay hơn
+ tăng bilirubin, nhất là bili liên hợp
Tình trạng tăng này không luôn tương xứng với tình trạng tắc nghẽn
- Men gan tăng nhẹ
- Tăng 5` nucleotidase, GGT
- PT giảm, TQ kéo dài
- WBC tăng
- Men tụy có thể tăng nếu có biến chứng viêm tụy cấp

2/ ước tiểu có sắc tố mật và muối mật

3/ Phân giảm hay không có stercobilin

B- Chẩn đoán hình ảnh

1/ Siêu âm bụng
- Dấu trực tiếp: Hình ảnh sỏi với vị trí và kích thước rõ ràng
- Dấu gián tiếp: Đường mật trong và ngoài gan dãn

2/ XQ
- PTC ( percutaneous transhepatic cholangiogram- chụp đường mật xuyên gan
qua da)
- Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)
 - Chụp XQ đường mật trong mổ
- Chụp đường mật sau mổ

3/ CT hay MRI khi siêu âm gặp khó khăn( bn mập , nhiều hơi trong ruột…)

Câu 12Phương pháp điều trị sỏi đường mật:

- Nguyên tắc là mổ khi được chuẩn bị bệnh nhân tốt, ổn định (Trừ TH mổ CC).
- Mục tiêu là cần lấy hết sỏi, tránh sót sỏi + Dẫn lưu đường mật tốt.

Bao gồm:
1/ PT mở OMC lấy sỏi ( có thể kèm cắt túi mật).
2/ PT nối mật ruột.
3/ PT cắt cơ vòng Oddi và tạo hình cơ vòng.
4/ PT mở ống gan lấy sỏi qua nhu mô.
5/Cắt gan.

* Cụ thể:
1/ PT mở OMC lấy sỏi:
-Mổ mở qua: đường giữa, đường Mayo Robson hay PTNS.
-Chỉ định thăm dò OMC trong lúc mổ:
@Cđ tuyện đối:
* Sờ thấy sỏi.
* Xq đườg mật thấy sỏi.
* Vàng da kèm viêm đường mật.
* Đường mật dãn d >12 mm
@Cđ tương dối:
-Trình tự:
@ 2 đường mở OMC: dọc (Floerken) hay ngang (Sasse).
@ Thăm dò OMC và ống gan trước bằng XQ đường mật trong mổ.
+ Dùng kềm Randall hay Derjardins lấy sỏi.
+ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng Rọ Dormia/ ống Fogarty hoặc tán sỏi bằng sóng thủy
điện lực.
@ Bơm rửa cho sỏi rơi xuống.
@ Dẫn lưu đường mật bằng ống Kehr (T tube) => thường dl 2 tuần, có thể đặt ống hơn 3 tuần
với ống 18 tạo đường hầm lấy sỏi nếu sót.

2/ PT nối mật ruột:

-Khi có hẹp đoạn dưới OMC,có sỏi trong gan không lấy được.
-Nguy cơ Nhiễm trùng ngược dòng.
Bao gồm:
@Nối OMC-Tá tràng theo 2 đường mổ (Floerken hay Sasse)
@Nối OMC/Ống gan- Hỗng tràng theo kiểu Y.
( Các bạn đọc chỉ định/ chống chỉ định Bảng 1 trang 150 sách Điều Trị)
- Biến chứng :
+ Xì rò miệng nối.
+ Nhiễm trùng đường mật ngược dòng ( Hội chứng túi cùng).
+ Giun chui lên đường mật qua miệng nối.

3/ Cắt cơ vòng Oddi và tạo hình cơ vòng:

- Mổ mở (cắt,tạo hình) hay qua ERCP (chỉ cắt).
- Chỉ định:
+ Sỏi kẹt bóng Vater kèm Viêm tụy cấp.
+ Hẹp cơ vòng Oddi + đường kính OMC <1,5 cm.
+ Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan không lấy được.
+ Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT.

-Biến chứng:
+Viêm tụy cấp.
+Rò tá tràng.
+Chảy máu.

4/ Mở ống gan lấy sỏi qua nhu mô (PTCS):

+ Sỏi khó sát mặt gan (thường gan T)
+ Khâu cầm máu kỹ tránh rò hay chảy máu. Kỹ thuật đơn giản.
+ Tỷ lệ tái phát sỏi cao.

5/ Cắt gan:
Chỉ định chặt chẽ khi PTCS thất bại và chỉ cắt HPT hay Phân Thùy, không cắt rộng:
+ Sỏi nhiều, khó lấy khu trú ở 1 phân thùy hay HPT.
+ Trong gan có những túi chứa sỏi, có hẹp đường mật dưới chỗ sỏi nằm.
+ Sỏi trong gan gây áp xe đường mật khu trú hoặc chảy máu đường mật.

*** Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát:

Sỏi tái phát khi khởi phát sau >6 thág PT hoặc đợt trước được cđ sạch sỏi)

@Sỏi sót (còn ống Kehr):

- Bơm rửa qua Kehr.
- Tan sỏi bằng hoá chất.
- Lấy sỏi qua Kehr (sau tg tạo đường hầm 3 tuần).
- Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi.
- Mổ lại.

@Sỏi tái phát (Không còn ống Kehr):

- Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi.
- Lấy sỏi xuyên gan qua da (PTCS).
- Mổ lại.
Câu 9
Biến chứng của ERCP: Viêm tụy cấp, chảy máu, nhiễm trùng ngược dòng, thủng tá tràng hay ống
mật, kẹt dụng cụ, phản ứng của người bệnh với thuốc dùng...

Câu 5

1. Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân đặt dẫn lưu Kehr:
Giống như chăm sóc bệnh nhân mổ bụng chung, tuy nhiên cần lưu { theo dõi và chăm sóc khác
biệt sau:
Chăm sóc tại chỗ:
- Ống Kehr nối vô trùng vào túi. Túi đặt thấp hơn vị trí ống mật để tránh trào ngược
- Làm đường gấp khúc : quấn ống K 1 vòng quanh cuộn băng mềm ở đoạn vừa chui ra khỏi
thành bụng, tránh gấp ở chỗ ngã 3.
- Chân ống Kehr: bình thường dịch mật ko qua chân ống. Nếu có, thì phải khâu bớt da tại chân
ống,nếu thấy sưng, nóng, đỏ, đau thì tiến hành thay băng chân Kehr hằng ngày.
- Theo dõi số lượng dich mật qua Kehr hằng ngày:
+ Sau phẫu thuật, ngày đầu chưa có nhu động ruột, cơ oddi bị viêm, phù nề, nên dịch mật chủ
yếu qua Kehr ra ngoài 300-500 ml/24h
+ Khi có trung tiện: (3-4 ngày sau mổ)
1 phần dịch mật xuống tá tràng, DM qua Kehr giảm xuống còn 200-300 ml/24h
+ Từ ngày thứ 5 -6 trở đi: 150-200 ml/24h
- Màu sắc:bình thường màu xanh đen ánh vàng, bôi ra bông có màu vàng.
- Theo dõi có mủ hay máu chảy qua Kehr không, nếu có -> súc rửa bằng nước muối sinh lý ấm

1 NHIỄM TRÙNG TÚI MẬT – ĐƯỜNG MẬT- GHI CHU Y6 CR

1) Viêm túi mật cấp là 1 chỉ định mổ cấp cứu trì ho~n (tùy đ|nh gi| m{ có thể ở các khung
giờ 72, 48 hay 36).
2) Chẩn đo|n giai đoạn :
a. Sỏi kẹt cổ túi mật
b. Viêm dày xuất tiết
c. Thiếu máu thành túi mật -> hoại tử
d. Thấm mật phúc mạc [túi mật còn nguyên vẹn, trong ổ bụng có dịch mật vô
trùng]
e. Viêm phúc mạc mật : có nhiễm trùng do để lâu mật chảy ra ngoài ??? kh|m đề
kháng ½ bụng P.
3) Vỡ lách : phải chụp CT rồi mới mổ trừ khi BN huyết động ko ổn.
4) NTĐM :
Tiền căn : ERCP, mổ bao nhiêu lần, khi nào ?
Dẫn lưu Kehr ra gì ? lượng ? Khi nào rút ?
Có tán sỏi không ?
 Sỏi đường mật ở vùng nhiệt đới : dễ tái phát. Sỏi ĐM v{o cấp cứu : đau-sốt-vàng da. 
CLS :
CBC, CRP, procalcitionin
US [sỏi ở đ}u, túi mật còn/mất, đường mật dãn ?]
Bilirubin
TH US ko tin tưởng, làm CT.
NTĐM phải tiên lượng khả năng v{o sốc, bằng: WBC, PLT, PT. Nguy cơ v{o sốc dễ hơn
ở người bị tắc hoàn toàn ống mật, áp lực cao, bilirubin tăng. Xử trí đặt stent ERCP cứu
BN giải áp.
Nhiễm trùng đường mật do sỏi: tam chứng Charcot + tiền căn v{ng da t|i đi t|i lại. Dù
vậy, u quanh vater cũng có thể v{ng da lúc tăng lúc giảm. NTĐM ít có ói.

Kh|ng sinh trong NTĐM:

- Gram âm, và kị khí: do E.Coli 85%, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas.

- Đ|nh v|ch TB: beta-lactam: đ|nh gram + dữ nhất là Staphylo, Strepto. Còn Beta-
lactam nhóm mới: đ|nh gram -. Ở nước ngoài ng ta dung cepha 2 trong dự phòng, nếu
ko hiệu quả mới xem xét loại thuốc khác or them thuốc. Augmentin và carbapenem
cũng đ|nh gr -, riêng carba đ|nh kị khí cũng mạnh.
- Quinolone: có 2 thế hệ: ofloxacin v{ levofloxacin. Levo đ|nh gram }m ko điển hình. Xài
cho nhiễm trùng phổi, hô hấp trên, đường tiểu.
- Aminoglycoside: đ|nh gram -. Đại diện: Amykacin. Dùng kèm beta-lactam, không dung
1 mình. Tác dụng hiệp đồng giúp diệt vk trong máu, chứ ko thể thấm v{o đường mật.
- Metronidazole: đ|nh kị khí. Cho ngay từ đầu nếu nghĩ kị khí, nhiễm trùng mô kín.

2 DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

chỉ định dẫn lưu đường mật:

- Giải áp đường mật, giải quyết tắc nghẽn và nhiễm trùng

- Viêm đường mật, viêm túi mật mà ko thể phẫu thuật
- Chuẩn bị cho phẫu thuật (cải thiện chức năng gan trong trường hợp bili tăng quá cao)
- Tắc nghẽn đường mật do nguyên nhân không thể giải quyết được.
- Sau mổ ống mật chủ, thám sát lấy sỏi
- Nối ống mật chủ - tá tràng/ ruột non.
Phương pháp dẫn lưu:

1) Ngoài:
- PTBD
- Qua ống Kehr
- Stent qua da
 - Mở túi mật xuyên gan qua da
2) Trong
- Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- PTBD
- Stent qua da
- Nối gan-hổng tràng
Sau mổ, cơ vòng Oddi co thắt -> nếu khâu kín sẽ dễ xì => đặt ống Kehr để :

- Giải áp đường mật sau mổ

- Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
- Bơm rửa
- Chụp hình đường mật sau mổ, hay nội soi lấy sỏi
Mở ống mật chủ ở vị trí thấp nhất có thể để lấy sỏi, rồi đặt Kehr. Biến chứng dẫn lưu Kehr :

- Nhiễm trùng chân ống (hiếm)

- Rò mật : sợ nhất  đặt thêm OLD dưới gan
- Tổn thương đường mật, chảy máu đường mật : do lúc lấy sỏi Randall làm tổn thương
- Viêm phúc mạc mật
- Tụt Kehr do Kĩ thuật khâu
Lượng dịch mật bình thường sau mổ:

- Lúc chưa có nhu động ruột: 300 -500ml/d (BD: 600-800ml)

- Khi có trung tiện ( từ 3-4 ngày): 200 – 300 ml/d (100-200ml)
- Ngày 5- 6 trở đi: 150-200 ml/d.
Nếu ngày 5-6 vẫn 500ml/d --? Chụp đường mật xem còn tắc ở dưới không (nếu có sỏi 
ercp lấy sỏi)

Nếu không sỏi  do sinh lý mật chảy qua Kehr: xử trí kẹp Kehr 24h, nếu bệnh nhân không
đau  rút ốgn theo lịch bình thường. Rút sau 10-14 ngày, nhưng trên lâm sàng thường rút
sau 1 tháng vì sợ rò mật.

PTBD: làm khi tắc mật cao [trong gan], dẫn lưu nội soi ko khả thi, đường mật dãn >8mm. CCĐ:
RLĐM chưa ổn định, báng bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng cho xẹp báng. [nếu ko, khi đặt ống, gan
tách ra ra -> rò mật)
Biến chứng nhiễm trùng huyết: khi tắc PTBD, ngoài ra còn chảy máu, rò mật, TDMP.
Trước thủ thuật cần khám tiền mê.
Cách làm: Đâm kim vào Khoang liên sường 8, 9, song song với mặt bàn. Dẫn lưu nhánh gan T vì
bên P di động nhiều dễ tụt ống. Muốn lấy sỏi thì phải nong nhưng ít làm vì khó lấy do đường
mật gấp khúc. Để lấy sỏi trong gan thường ng ta nối mật ruột ra, bơm rửa qua Kehr.
Stent đường mật: để dẫn lưu nhưng ko giải quyết được u. Thường ng ta nối mật ruột, khi nguy
cơ của phẫu thuật cao, ng ta mới đặt stent.

Mở túi mật xuyên gan ra da: cho VTM cấp có cơ địa yếu, nguy cơ phẫu thuật cao. Hay khi hoại tử túi mật
thì phải cắt.
Dẫn lưu bằng Kehr, cho nằm viện 1 tuần rồi hen tháng sau tái khám rút.
Như vậy:
Thủ thuật ít xâm lấn: PTBD, ERCP, dẫn lưu túi mật qua da.
THủ thuật xâm lấn: dẫn lưu Kehr, nối mật ruột, mở túi mật ra da.
Nối mật ruột da:
- Nang omc (hiện ko làm)
- Nhiều sỏi gan ko lấy hết đc
- Hẹp omc đoạn dưới
- Hẹp cơ vòng oddi
- Sỏi to (hiện dung pp tán sỏi)
Vì đường hầm kehr sau 3 tháng sẽ tự bít, đường mật mổ nhiều lần sẽ bị dính, xơ, hẹp.
Còn đường mật ruột da thì ko bị bít.

Chỉ định ERCP cấp cứu:

- Nhiễm trùng đường mật grade 3 do sỏi

- VTC nặng do sỏi.
Chống chỉ định ERCP: RLĐM.

Đối với sỏi tái phát: ERCP tốt vì ít đụng vào đường mật, ít xơ sẹo.

Làm sao biết sỏi OMC là do sỏi túi mật rớt vào?

- Kích thước sỏi omc giống kt sỏi trong túi mật

- Đậm độ giống nhau trên ctscan
- Đường mật trong-ngoài gan ko dãn

1. SỎI MẬT
sỏi mật:
 sỏi cholesterol: thành phần cholesterol > 70%, thường to, sáng màu (xanh, vàng nhạt).
 sỏi sắc tố: màu nâu đen, sậm (nó ghi ko ko rõ: hình như là thành phần bilirubin > 70)
 sỏi hỗn hợp: ko thành phần nào ưu thế
Túi mật người bình thường, người có sỏi túi mật ko triệu chứng thường ko có vi trùng.
Chảy máu đường mật: biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, do di chứng sỏi đường mật tái phát nhiều
lần.
Viêm túi mật mạn:
 Có thể gây rò túi mật tá tràng; mirrizi
  Sỏi > 3cm: YTNC của K túi mật  sỏi quá lớn thì chỉ định cắt túi mật
 Túi mật dày thành, mất chức năng  túi mật teo
 Túi mật sứ do thành bị calci hóa
viêm ruột thừa, viêm túi mật:
 chưa biến chứng: bạch cầu tăng nhưng < 12-13K
 có biến chứng: BC > 15K
siêu âm trong VTM:
 thành dày, phù nề do dịch tách lớp niêm mạc khỏi lớp cơ.
 Nếu sỏi cứng thì có bóng lưng rõ; sỏi mềm, sỏi bùn thì bóng lưng ko rõ.
 Nếu ko rõ sỏi hay u thì thay đổi tư thế BN rồi kiểm tra lại.
 Có dịch xung quanh: thấm mật phúc mạc hoặc thủng túi mật  có dịch là mổ cấp cứu
Phân biệt sỏi và polyp túi mật/CT: sỏi thường nằm ở dưới, do trọng lực; polyp ở bất kz vị trí
nào.
BN đã cắt túi mật 13 năm, nhiễm trùng, sốt cao, men gan cao 300-400. Hình ảnh học thấy OMC
dãn, ko thấy sỏi, bili không tăng. Làm ERCP nếu dịch mật dơ nghĩ choáng NT đường mật; nếu
dịch mật sạch coi chừng viêm gan
Kháng sinh trong NTĐM:
 Aminoglycosid: KS kiềm khuẩn, tác dụng hiệp đồng với cepha 3 nhưng độc thận
 Nhóm carbapenem:
o Imipenem: ko đánh kỵ khí  kết hợp với metro
o Ertapenem: chỉ dùng 1 liều/ngày, đánh kỵ khí luôn nên không cần kết hợp metro
PTGBD: tại sao lại đâm xuyên gan: do giường túi mật áp sát vào gan, nên hạn chế được rò mật
ra ổ bụng. biến chứng: rò mật, áp xe quanh túi mật, VPM mật, tràn mật màng phổi, chọc trúng
mạch máu trong gan
Thuốc tan sỏi giờ ko xài nữa do:
 Phải uống lâu khoảng 18 tháng
 Chỉ có hiệu quả với sỏi cholesterol (trong 30-50% trường hợp); dễ tái phát
 Nhiều tác dụng phụ

2. CT GAN MẬT TỤY

Mắt thường phân biệt được 2 đậm độ khi có cách biệt từ 15-20HV. Độ rộng của sổ thường đặt
là 350 (-125  225HV). Lấy gan làm trung tâm (đậm độ 50-60HV).
Các thì:
 ĐM: 20-30s sau tiêm thuốc
 TM: 60-70s
 Thì thải thuốc: 2-3 phút. Chủ yếu để phân biệt hemagioma với các u lành tính ở gan khác
móc tụy: sau TMMTTT và trước TM chủ dưới
ĐMMTTT: ở bên trái TM, nhỏ hơn
CT nốt di căn gan: nốt có viền tăng đậm độ
PET-CT: tb K hấp thu nhiều glucose hơn tb bình thường; dùng khi không biết u nguyên phát ở
đâu

3 SỎI MẬT- BÀN ANH SƠN- ANH TUẤN ANH- ĐHYD

1. ống Kehr kích thước bao nhiêu: 18F = 6mm

2. tam chứng Charcot: đau – sốt – vàng da xuất hiện và biến mất theo thứ tự

4 SỎI GAN- BÀN CHỊ NGÂU- ANH ĐẠI

BN nữ, 29 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 6 giờ

 TCCN:
o đau thượng vị + hạ sườn phải, sốt 39 độ, buồn nôn.
o CLS tuyến trước: WBC 15K, siêu âm bụng: dãn đường mật kèm sỏi gan T
 TCTT: ấn đau hạ sườn phải, ko vàng da vàng mắt
 Tiền căn: mổ sỏi đường mật cách 15 năm, cắt túi mật cách 5 năm, nhiều đợt đau – sốt –
vàng da tái đi tái lại
 Kết quả CLS tại Gia Định:
o Bilirubin, AST, ALT, ALP, GGT: bình thường
o CT: giãn đường mật kèm sỏi cành cây ở hạ phân thùy II, III; gan hạ phân thùy II, III
teo. Đường mật trong gan P và ngoài gan ko giãn. Tụy bình thường
o Amylase bình thường
 phù hợp với viêm đường mật do sỏi gan T, loại viêm tụy cấp
 chẩn đoán: viêm đường mật do sỏi gan T tái phát grade II chưa biến chứng
 điều trị: kháng sinh + phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy II, III.

Câu hỏi:

1. Cách làm PTBD

2. Trường hợp nào làm được PTBD: ống gan dãn đủ, không có chống chỉ định (rối loạn
đông máu, báng bụng)
3. Tại sao báng bụng thì ko làm PTBD được: do có dịch báng giữa thành bụng và gan, làm
đường hầm ko lành, dễ rò mật.
4. Khi có xơ gan báng bụng mà bị viêm đường mật do sỏi gan phải dẫn lưu mật mới cứu
sống được BN, thì làm sao: PTBD kèm với dẫn lưu dịch báng
 5. BN bị viêm đường mật do sỏi gan tái phát nhiều lần, chưa có chỉ định cắt gan: làm nối
mật ruột da.
6. Các cách nối mật ruột da: 3 cách, ở BN này thì chỉ còn 2 cách là nối mật ruột da qua quai
hỗng tràng và nối mật da qua quai ruột biệt lập. Biến chứng thường gặp nhất của nối
mật ruột da: nhiễm trùng ngược dòng
Vấn đáp Y13 đợt 1

Vàng da

1. Bn vô với vàng da, tiền căn cắt túi mật, ERCP lấy sỏi, lần này vô làm gì đầu tiên?
2. Sao em làm MRI??? chỉ OMC trên MRI???

NGOẠI GĐ:
Trang LU
Bn viêm tui mat hoai tử thi p kham np murphy, rut ống dẫn lưu khi nào, ngày 1 cho về đc hk?
Cho ăn đc hk? Cho rút ống đc hk?
Trả lời khi trung tiện đc thì có thể bắt đầu cho ăn lại-> a sơn ko đồng ý nói là vtm mổ đâu có vô
đg ruột mà 24h đầu chưa trung tiện đc là bình thường. Rồi t trả lời nghe có nhu động ruột cho
ăn lại thì a nói cũng đồng {. Nhưng bs thêm 24h ăn đc r. Vs trc khi cho ăn uống thì sờ bụng hk
chướng là ăn đc.
Rút ống dẫn lưu trong ngày đầu hk đc tại bn này vtm hoại tử bụng có giả
mạc tui nói muốn rút siêu âm lại coi hết dịch thì rút-> a nói chỉ cần trả lời tuz mục đich ống dẫn
lưu nói chung { a là ngày đầu rút đc hết.
Thầy thành thì ctscan ko cho, bắt p khám murphy,
#teamngắngọn bổ sung thêm bệnh án
Những dấu hiệu cho biết có viêm túi mật cấp:
_Đau HSP kéo dài trên 6h
_WBC tăng 12,29k
_Sờ được túi mật to, ấn đau
_Đã sờ được túi mật rồi thì không làm NP Murphy
_Siêu âm: túi mật thành dày, tụ dịch quanh túi mật, có sỏi, NP Murphy trên SA

Ngoại Chợ Rẫy, thi thầy Tấn Cường và anh Phát Đạt
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, bệnh 16 ngày, nhập viện vì tiểu vàng sậm chuyển tuyến dưới lên do
không đủ phương tiện điều trị.
TCCN:
_ Tiểu vàng sậm.
_ Vàng da vàng mắt ( vàng da đơn thuần - không đau không sốt).
_ Phân bạc màu.
_ Ngứa.
_ Không đau bụng.
_ Không sốt.
TC: _ Không ghi nhận bất thường.
TCTT:
_ Túi mật to, ấn không đau.
_ Sụt cân nhanh 7kg/8 ngày.
=> Đặt vấn đề:
Hội chứng vàng da tắc mật
Túi mật to
Sụt cân nhanh
=> Chẩn đoán sơ bộ: Tắc mật do u đầu tụy chưa có biến chứng.
Chẩn đoán phân biệt:
Tắc mật do mấy thể của u quanh bóng vater chưa có biến chứng Biểu tượng cảm xúc pacman
Tắt mật do sỏi đường mật chưa có biến chứng
=> Chẩn đoán xác định: Tắc mật do u đoạn cuối ống mật chủ chưa có biến chứng (TNM chỗ này
ko thấy rõ trên CT nên cũng không bít cỡ nào @@)
=> CT-Scan:
Dãn đường mật trong và ngoài gan.
Túi mật to
U vùng đoạn cuối ống mật chủ
Dãn ống tụy ( thấy rõ >4mm)
Không xâm lấn mạch máu + u thấy cũng không rõ nên chắc cho T2NxMx thôi @@.
=> CLS khác bình thường hết
.....................
Bị la bệnh án làm lộn xộn nhiều nên câu hỏi thêm không hỏi mình được gì hết trơn, híc, buồn tê
tái Biểu tượng cảm xúc frown.

Ngoại Chợ Rẫy, thi thầy Trí và anh Tuy

[Trả bài] Bệnh nhân nữ 89 tuổi (BCP9), nhập viện vì đau thượng vị + hạ sườn phải, bệnh 9 ngày.
Qua thăm khám ghi nhận:
TCCN:
- Đau thượng vị + hạ sườn phải.
- Không sốt, không vàng da.
- Đáp ứng điều trị (Ceftazidime, Gentamycin, Paracetamol) ở tuyến trước.
TCTT:
- Ấn đau 1/4 bụng trên phải.
- Sờ thấy khối 8x4cm ở hạ sườn phải.
TC:
- Mở ống mật chủ lấy sỏi cách nay 18 năm.
- Không ăn cá sống, rau sống.
CLS:
- CTM: Bạch cầu 13 G/L, Neu 80%.
- CRP 9.
- Bil không tăng.
- Ion đồ, TPTNT bình thường.
- CT:
+ Túi mật to 8x4x4 cm3, dày thành túi mật 5mm, có sỏi trong túi mật, thâm nhiễm quanh túi
mật.
+ Ống mật chủ dãn nhẹ 10mm.
+ Không thấy sỏi ống mật chủ, sỏi gan.
Chẩn đoán xác định: viêm túi mật cấp độ 2 chưa biến chứng/ tiền căn sỏi ống mật chủ.
Hướng điều trị:
- Nhập khoa, lên lịch mổ cắt túi mật nội soi.
- Điều trị nâng đỡ trước mổ cho bệnh nhân.
Câu hỏi:
Thầy Trí hỏi:
1. Tiêu chuẩn nào em nói bệnh nhân có viêm túi mật cấp trên phim?
2. Ống mật chủ trên bệnh nhân này có dãn hay không? Nguyên nhân gì? Như vậy có bình
thường hay không?
Anh Tuy hỏi:
1. Hướng điều trị của em trên bệnh nhân này là gì?
2. Nếu bệnh nhân nhập viện với tình trạng sốc, em sẽ làm gì?
3. Dẫn lưu túi mật ra da dùng kim gì?

Ngoại Chợ Rẫy

Tường thuật buổi thi anh Tiến và anh Lộc
Mỗi bé sẽ có 15 phút trình bày và mỗi giảng viên hỏi 5 phút
Tổng quan chung: Các anh không chú { đến bệnh sử mình khai thác lắm. Chủ yếu đến những
câu hỏi trên lâm sàng, một số câu học từ đời nào và một số câu không biết ở đâu ra. Riêng anh
Tiến thích hỏi TNM và nhận xét về tình hình đi lâm sàng của Y6 rồi rút ra kết luận: các em phải
đi học chăm chỉ hơn Biểu tượng cảm xúc colonthree
Minh Đoàn:
Thi trúng bệnh u đầu tụy:
+Phân độ TNM của u đầu tụy
+ Những yếu tố nào để biết được đây là K đầu tụy trên BN này (LS + CLS)
+ Yếu tố nào quyết định pp điều trị trên bệnh nhân này

Lê Phương Phương
Bệnh nhiễm trùng đường mật
+ ERCP có làm cho BN có hơi trong đường mật ko? Nguyên nhân nào làm xuất hiện hơi trong
đường mật
+ Độ 2 NTĐM là ntn? Xử trí ntn?
+ Định nghĩa tụt HA Biểu tượng cảm xúc pacman
+ERCP viết tắt là gì? Biến chứng ERCP? Em coi ERCP ca nào chưa
+ Điểm Mayo Robson, điểm Tôn Thất Tùng
+ Định nghĩa viêm tụy cấp
Đức:
1. Em nói khám thấy bn bị xâm lấn đường mật, tại sao (tlời: chèn ép thôi chứ k thể nói xâm lấn
được)
2. Đọc ct: u đầu tuỵ k phải u nào cũng giảm đậm độ, em chỉ ra giới hạn u, chỉ hệ thống cửa, hệ
động tĩnh mạch mạc treo tràng trên đi
3. Các yếu tố nào giúp em nghĩ bn này k cắt u được (theo tnm)
4. Bây giờ em cho bn về hay mổ? Em theo dõi bn ntn? Em dặn dò gì bn trước khi bn ra viện?
5. Tiên lượng sống qua 5 năm, tiên lượng tgian sống trung bình nếu k mổ k hoá, và mổ có hoá
xạ
6. Túi mật ca này k to nhưng căng, có thể dịch ổ bụng là thấm mật phúc mạc
7. Tại sao em lại truyền NaCl, ca này có ứ mật, men gan tăng, em cho panadol độc gan, em nên
cho 1 giảm đau khác (vd NSAIDS)
8. Theo em ca này ercp dễ hay khó (trường hợp này u sát tá tràng thường dễ, nhưng ca này có
túi thừa tá tràng nên không dễ => hình ct là 1 ống mật độ khí trong bóng Vater, lát Đức up sau)
9. Tại sao ca này em nối mật ruột, tại sao ca này em lại nối vị tràng (vì 1/3 trường hợp là có tắc
tá tràng sau đó. Thứ 2 là tiên lượng bn này ít nhất 12tháng nên nối mật ruột sẽ tốt hơn, vì stent
dễ tắc tái phát)
Ngoại Chợ Rẫy
h hi h hi h y h y
i
h i
Ch o h
i ạ y i h y
C h i
h i i o h h h
hi i ợ oo h
h y h h i o h i
C h i i o i o o i o i y
i ợ y
y i i h o h i h h h o
h hạ h y h h o o ạ h i hạ h ẫ
h i
h y y h h h h y h h oạ io oại i o o i
i i h o RC RC i oại i o h
o h h h oại i
h i i y o C i o RC
RC i
ẫ o h y o i o i y h ợ h h i
h hạ h y i h i
i ợ oo h
h h ẫ o RC i -
o h i - h h h i - o

i y i o hi -> 1,8l) *th y i y h h

VIÊM TÚI THỪA
1. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán: khi có những biểu hiện sau thì nghi viêm túi thừa hơn là viêm ruột thừa. 2 biểu hiện quan
trọng là không có đau di chuyển, bạch cầu < 10K

 Bệnh sử
o Vị trí đau: bên trên và ra ngoài hơn so với vị trí đau của viêm ruột thừa, đau bắt đầu từ ¼
dưới phải (không có đau di chuyển)
o Thời gian đau: kéo dài hơn (có thể >7 ngày) VRT
o Ít nôn/buồn nôn hơn, có tiêu chảy/táo bón
 Tiền căn đau bụng tương tự hay tiền căn viêm túi thừa
 ít đáp ứng viêm hệ thống hơn (bạch cầu < 10K)

Chẩn đoán dựa vào CT. CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán viêm túi thừa khoảng 80-90%. Dấu
hiệu:

1. Dày thành đại tràng (>5mm), thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng, abces cạnh đại tràng
2. Khí trong thành ruột và ngoài ruột, đường dò (sinus tract).
Tuy nhiên CT khó phân biệt chắc chắn viêm túi thừa với K đại tràng.

Do chẩn đoán viêm túi thừa là chẩn đoán trên lâm sàng, và trong giai đoạn cấp ko thể làm nội soi đại
tràng được (chống chỉ định nội soi đại tràng và chụp cản quang bằng barium khi đang vào đợt cấp vì
nguy cơ thủng) nên không thể phân biệt chắc chắn với K đại tràng, viêm đại tràng, nên sau khi điều trị
đợt cấp ổn 6-8 tuần: cho nội soi đại tràng kiểm tra.

2. Phân độ HINCHEY
Hinchey classification Modified Hinchey classification by Sher et al.
I Áp xe, đám quánh quanh ĐT
II Áp xe bụng, chậu, sau phúc mạc IIa Distant abscess amendable to percutaneous drainage
IIb Complex abscess associated with fistula
III VPM mủ toàn thể
IV VPM phân toàn thể

3. ĐIỀU TRỊ
a. Viêm túi thừa không biến chứng
Lâm sàng Điều trị
No SIRS Ko nhập viện, uống nước 2-3 ngày,
kháng sinh uống 7-10 ngày
SIRS Nhập viện, NPO, kháng sinh TM
Thất bại với kháng sinh TM Mổ khẩn cắt ĐT, mở HMNT

Điều trị nội: 3 loại kháng sinh tiêm (cephalorprin, aminoglycoside, metronidazole) trong lúc nằm việm,
chuyển sang dùng kháng sinh uống 7 ngày sau khi về nhà. Cho uống nước khi BN hết đau bụng (có thể ấn
vẫn còn đau), xuất viện khi không có triệu chứng khi ăn thức ăn rắn.
Sau khi điều trị nội khoa thành công, tỉ lệ tái phát viêm túi thừa là 10-30%. Do đó, nếu bn bị viêm túi
thừa ko biến chứng tái phát vẫn có thể điều trị nội khoa tiếp.

b. Viêm túi thừa có biến chứng

Biến chứng Điều trị
Thủng gây VPM Mổ cấp cứu cắt ĐT, nối luôn tùy tình trạng ổ bụng
Tắc ĐT Mổ khẩn cắt ĐT, nối luôn
Áp xe khu trú >=4cm Dẫn lưu dưới hướng dẫn CT, cắt ĐT chương trình
Áp xe <4cm Kháng sinh TM, cắt ĐT chương trình
Dò đại tràng, bàng quang Kháng sinh TM, tạo hình bàng quang, cắt ĐT sau

Cắt túi thừa: ít biến chứng, tỉ lệ tái phát tương đương với cắt đại tràng phải, chỉ định cho những trường
hợp chỉ có một túi thừa hoặc phát hiện viêm túi thừa không biến chứng tình cờ trong mổ (như khi chẩn
đoán lầm là viêm ruột thừa).

Cắt đại tràng:

 Túi thừa bên trái: bờ trên là giới hạn trên của đoạn ruột bệnh (thành ruột dày, sẹo) nhưng ko
cần phải cắt hết đoạn đại tràng có polyp nếu nó ko bị viêm; bờ dưới là chỗ bắt đầu của trực
tràng.
 Túi thừa bên phải: Cắt đại tràng phải hay cắt hồi-manh tràng: có phép chẩn đoán chắc chắn dựa
trên giải phẫu bệnh; nhược điểm là biến chứng nhiều, thay đổi sinh lý do cắt đi van hồi manh
tràng. Chỉ định khi viêm túi thừa phải có biến chứng; không thể thực hiện cắt túi thừa được (do
dính, nhiều túi thừa, multicentric diverticulitis…); không thể loại trừ ung thư
Túi thừa bên T thường nhiều, khu trú nên cắt cả đoạn. Còn túi thừa bên P thì ít hơn

4. LINH TINH
Túi thừa ở người Việt Nam (người châu Á) thường bên phải (55-70%), thường gặp ở nam (tỉ lệ nam/nữ
=2,5:1), tuổi tương đối trẻ (30-50 tuổi), là túi thừa thật (nghĩ do cơ chế gen, tuy nhiên không có bằng
chứng rõ ràng), số lượng thường ít hơn, khác với túi thừa ở phương Tây thường ở đại tràng bên trái
thường gặp ở nữ và tuổi thường lớn hơn, là túi thừa giả (chỉ có lớp niêm mạc và dưới niêm, ko có lớp
cơ), có nhiều túi thừa.

Suất độ túi thừa: 30 viêm ruột thừa : 1 viêm túi thừa

Bệnh túi thừa giờ mới phát hiện ở VN nhiều do:

 Bệnh được quan tâm nhiều hơn, khả năng chẩn đoán tăng (CT scan)
 Trước đây, do viêm túi thừa tự khỏi nên bị bỏ qua, khi mổ bụng trong viêm túi thừa cũng có thể
thấy ruột thừa viêm phản ứng nên tưởng là viêm ruột thừa, cắt luôn.

Túi thừa không gặp ở trực tràng do ở đây các dải cơ dọc (taenia coli) hòa lẫn vào nhau bao quanh trực
tràng, che đi các điểm yếu trên thành trực tràng.

60% viêm túi thừa đại tràng phải có >=2 túi thừa, 2/3 là multicentric.

Biến chứng viêm túi thừa: giống biến chứng K đại tràng
Biến chứng Biểu hiện
Thủng Thủng vào ổ bụng Có thể đc bít kín bởi mạc nối lớn
Hoặc VPM mủ, phân
Rò vào bàng Bàng quang: nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại, tiểu khí, tiểu phân
 quang, âm đao Feculent vaginal discharge
Hẹp Bán tắc
Tắc ruột
Nhiễm trùng Áp xe túi thừa
Viêm túi thừa có dày thành ĐT, thêm vào PỨ viêm nên gây hẹp, TR

Siêu âm thấy áp xe cần phải coi: bên trong khối có gì, vỏ bao rõ ko, xung quanh là gì, cách thành bụng
bao nhiêu.
 1. 5 chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp
1) Viêm đài bể thận phải
2) Sỏi niệu quản phải
3) U nang buồng trứng xoắn
4) Vỡ nang De Graff
5) Thai ngoài tử cung vỡ
6) Thủng bít dạ dày
7) Tắc ruột do u đại tràng phải
8) Viêm hạch mạc treo ruột cấp
9) Áp xe cơ Psoas

14/ các biến chứng của bệnh VRT

- Viêm phúc mạc (sau 12-24h)

+ Đau khắp bụng, co cứng dần, bụng trướng, nghe không thấy tiếng ruột

+ “Thời gian giảm đau đánh lừa” (2 thì): thoạt đầu đau → giảm đau →đau lại dữ dội là
lúc RT vỡ

- Áp xe ruột thừa(4-5ngày)

+ “Thành hoá” bởi các tạng xung quanh

+ Vùng sưng và rất đau hố chậu (P), giới hạn rõ. TR: có thể thấy khối lung nhùng. Phần
bụng còn lại mềm còn tiếng ruột

- Đám quánh ruột thừa (≥ 7ngày)

+ Mảng tương đối cứng ở hố chậu (P), giới hạn không rõ

+ Đau giảm dần →hết hẳn

+ Viêm về sau

15/ các biến chứng sau mổ VRT cấp

- Xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu ĐM ruột thừa: đau bụng, tụt HA, da xanh,
niêm nhợt, thở nhanh, Hct giảm

- Chảy máu vết mổ

- Tắc ruột sau mổ: đau bụng từng cơn, dấu rắn bò..
- Viêm phúc mạc: sốt cao, đau bụng, cảm ứng phúc mạc

- Apxe và viêm tấy quanh thành bụng

- Ápxe túi cùng douglas

- Rò phân

16/ các bệnh lí đau ngoài HC phải ở phụ nữ:

Hố chậu phải thường có ruột thừa, manh tràng, hồi tràng, đại tràng lên, niệu quản phải, cơ
thắt lưng chậu, buồng trứng, tai vòi

Các bệnh có thể gặp:

- Thủng dạ dày tá tràng chảy dịch hc phải
- Thủng ruột non
- Lao hồi manh tràng
- Viêm manh tràng
- Viêm ruột thừa
- Bệnh crohn
- Viêm đại tràng co thắt
- Thủng túi thừa meckel
- Viêm phần phụ
- Thai ngoài tử cung vỡ
- U nang buồng trứng xoắn
- Apxe tai vòi
- Viêm phổi màng phổi phải
- Apxe cơ thắt lưng chậu P
- Sỏi niệu quản phải

CÂU 33: BIẾN CHỨNG SAU CẮT RUỘT THỪA:

Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ hoặc nứt vết mổ

(đặc biệt ở những bn viêm ruột thừa hoại tử hoặc thủng ruột thừa)

Những biến chứng tim mạch (ví dụ như nhồi máu cơ tim) hoặc phổi (ví dụ như viêm phổi
hoặc thuyên tắc phổi) đã được ghi nhận

Viêm mỏm cụt ruột thừa

(theo Medscape)
Câu 16

Biến chứng sau mổ ruột thừa

Đối với mổ mở: thường là biến chứng sớm

Nhiễm trùng vết mổ

Thoát vị thành bụng

( xử trí cắt ruột thừa ngoài thành bụng nên ko nhiễm trùng xoang bụng)

Đối với mổ nội soi: thường là biến chứng muộn

Tụ dịch nhiễm trùng

Viêm phúc mạc thường do ruột thừa nằm sau manh tràng biến chứng
hoại tử vô manh tràng

Rò phân

Bục xì miệng nối

Chảy máu

Tắc ruột do dính

( xử trí trong xoang bụng nên rơi rớt vi khuẩn nguy cơ nhiễm trùng xoang bụng
cao hơn hẳn so với mổ mở)

Câu 6Các nguyên nhân gây đau HCP.

 BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HÓA

BS Ung Văn Việt

I- HÀNH CHÍNH
 Bệnh nhân: Lương Văn H Giới: nam Tuổi: 57
 Nghề nghiệp: Buôn Bán
 Địa chỉ: Bình Thạnh, TP HCM
 Ngày giờ nhập viện: 24/09/2018
 Số hồ sơ: N18-0224954.
II- LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu ra máu
 BN NV với lý do đi tiêu ra máu: cần phải chú trọng 2 tính chất:
tính chất đi tiêu: phân lỏng, có nhày nhớt, có cảm giác mót rặn, có cảm giác
không hết phân?
 Máu đi trước phân, cùng phân, hay sau phân
III- BỆNH SỬ:
 Cách nhập viện 6 tháng, BN thỉnh thoảng đi cầu ra máu đỏ thẩm , máu chảy thành giọt sau đi
cầu với lượng ít, phân vàng đóng khuôn mềm mại,không kèm nhầy nhớt, 1 lần /ngày. Bn
không có cảm giác mót rặn, không đau bụng, bụng không trướng, không thấy khối thập thò ở
hậu môn,những lúc không đi cầu hậu môn không chảy máu. Bn đi khám tại BV Nguyễn Tri
Phương được chẩn đoán Trĩ nội độ II, điều trị thuốc không rõ 1 tháng. Cách nhập viện 2
tháng , BN đi cầu ra máu đỏ tươi lượng ít, có lúc máu chảy trước đi cầu, có lúc bao lấy phân,
lúc máu chảy giọt sau đi cầu. BN đi khám BV ĐH Y Dược chẩn đoán Trĩ nội độ II, sau điều
trị, sau điều trị bệnh không giảm, kèm tiêu phân máu nhiều chất nhày.BN có cảm giác mắc đi
cầu liên tục 6-7 lần /ngày, cảm giác đi không hết phân, tức hậu môn, phân dẹt dài, khối lượng
phân mỗi lần đi ít hơn trước.BN không đau bụng , không chướng bụng, không sốt, không đi
cầu không tự chủ. BN đi khám BV ĐH Y Dược chẩn đoán áp xe hậu + nghi u trực tràng
→BN được chỉ định nhập viện nhưng về nhà sắp xếp chuyện gia đình.
 Ngày nhập viện BN đi cầu ra máu đỏ tươi lượng nhiều hơn, không chóng mặt →nhập cấp cứu
BV ĐH Y Dược.
 Tình trạng lúc nhập viện : Mạch : 84 lần/phút , Huyết áp: 160/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần
/phút, Nhiệt độ : 37.2 oC, Sp02: 98%
 Trong 6 tháng bệnh, BN thường chán ăn, mệt mỏi, sụt 5kg/ 1 tháng.
IV- TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
Chưa ghi nhận bệnh lý nôi ngoại khoa
Chưa ghi nhận TC viêm loét đại trực tràng
Chưa ghi nhận tiền căn polyp đại trực tràng
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
HTL 20 pack years
Chế độ ăn nhiều thịt, nhiều chất xơ, trái cây, ít mỡ
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận các thành viên trực hệ trong gia đình măc các hội chứng di truyền, polyp
đại trực tràng, bệnh crohn.
V- KHÁM: sau nhập viện 2 ngày.
1) n qu t:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- inh hiệu: Mạch: 8 lần phút
Huyết áp: 14 8
Nhịp thở: 18l p
Nhiệt độ: 37
- Thể trạng trung bình BMI=19kg/m2
- Niêm mạc mắt nhạt
- Hạch ngoại cổ, thượng đòn, nách, bẹn không sờ chạm.
2) um t :
- Cân đối.
- Họng sạch, lưỡi sạch.
- Tuyến giáp không to.
3)
- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
- Phổi: ung thanh đều hai bên, g trong, rì rào phế nang êm dịu
- Tim: mỏm tim KL 5 trên đường trung đòn trái,T1 &T2 đều rõ, tần số 80lần/ phút, không
âm thổi.
 4) n
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- m ruột: 5 lần phút
- G trong khắp bụng.
- Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng.
- Không sờ thấy u
- Gan, lách không sờ chạm
- Chạm thận(-).
- Cầu bàng quang (-).
5) Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không sa trĩ( không thấy búi trĩ sa), da
quanh hậu môn không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn bình thường. Vị trí 4h cách bờ hậu môn
3 cm sờ thấy 1 khối phồng mềm, niêm mạc trơn láng, không đau, không sờ thấy u, rút
găng máu dính trong phân.
 Khám HMTT thì ngón tay trỏ có thể vào sâu tối đa khoản 8 m, ó trường hợp
khối u cách bờ hậu môn > 8cm thì vẫn có thể kh m được, vì khối u to quá nó
thòng xuống, có thể dùng cách nói bệnh nhân nằm ngửa 2 chân dạn ra đ u
hơi ao ho c BN r n thì có thể kh m đượ sâu hơn
6) h n kinh
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
7) ơ ươn kh p
- Không biến dạng
- Không giới hạn vận động
VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nhập viện vì tiêu ra máu, bệnh 6 tháng ,qua thăm khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng:
 Tiêu ra máu
 Tiêu 6-7 lần /ngày
 Cảm giác đi không hết phân, tức hậu môn
 Phân dẹt dài, kèm nhầy nhớt, khối lượng phân mỗi lần đi ít hơn trước bệnh.
 Không đau bụng , không chướng bụng.
 Triệu chứng thực thể: khám hậu môn: Vị trí 4h cách rìa hậu môn 3 cm sờ ( nếu nghĩ trĩ thì
không ghi như vậy, ghi như vậy sẽ nghĩ đó là khối u) thấy 1 khối phồng mềm, niêm mạc
trơn láng, không đau,không sờ thấy u, rút găng máu dính trong phân.
VII- ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tiêu ra máu
2. Thay đổi thói quen đi cầu
3. Thay đổi tính chất phân
4. Trĩ nội độ II

VIII-BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

1. BN nam 57 tuổi NV vì tiêu ra máu 6 tháng
 Đi cầu ra máu đỏ tươi lượng ít, có lúc máu chảy trước đi cầu, có lúc bao lấy phân,
lúc máu chảy giọt sau đi cầu, xen kẽ với những ngày đi tiêu phân đen, kèm nhiều
chất nhày nên nghĩ BN có chảy máu tiêu hóa dưới, nghĩ tới các nguyên nhân:
 K trực tràng : BN có cảm giác mắc đi cầu liên tục 6-7 lần /ngày, cảm giác đi
không hết phân, tức hậu môn, phân dẹt dài, khối lượng phân mỗi lần đi ít
hơn trước nên nghĩ nhiều , khám rút găng có máu nên nghĩ nhiều.
 K đại tràng : Bn đi cầu ra máu , thay đổi thói quen đi cầu. không đau bụng
nên ít nghĩ.
 Trĩ : Bn có đi cầu ra máu đỏ tươi , khám hậu môn ở vị trí 4h cách rìa hậu
môn 3 cm sờ thấy 1 khối phồng mềm, niêm mạc trơn láng, không đau nên
nghĩ Bn có trĩ đi kèm.
 Viêm loét đại trực tràng : BN không đi cầu phân lỏng, không sốt, nhưng tiêu
nhày máu nên ít nghĩ
 Nếu đã CĐ B là K trực tràng thì không chẩn phân biệt là K đại tràng, vì
không ai chẩn đoán PB trên các vị trí khác nhau.
CĐ B: K trực tràng- trĩ nội độ II, tăng huyết áp
CĐPB: viêm loét đại trực tràng- trĩ nội độ II, tăng huyết áp
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Chẩn đoán
 Nội soi đại tràng + sinh thiết
 MRI vùng chậu
 CT scan ngực bụng chậu
 Siêu âm bụng
 CEA
CLS chẩn đoán ung thư trực tràng: gồm 4 CLS sau:
 Nội soi đại trực tràng và sinh thiết: độ đặc hiệu 1 %, độ nhạy cũng gần 100%, có thể
trong trường hợp u nhỏ, năm ở nếp niêm mạc khi bạn soi bơm hơi không đủ, thì có
thể bỏ sót khối u. Sinh thiết làm GPB là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
  CEA: không dùng để chẩn đoán, độ nhạy ?, dùng để theo dõi sau mổ
 CT Scan bụng chậu: dùng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn luôn: T, N,
M. trong trường hợp khối u không thể soi được, thì chụp CT scan bụng chậu vẫn có
thể CĐ ung thư, độ nhạy cũng hơn 95%
 Siêu âm bụng: có giá trị thấp vd như u thủng gây áp xe
 MRI chậu chỉ có giá trị khi đánh giá u khi khối u cách rìa hậu môn 10cm ( vì
có mạc treo trực tràng) , có thể có giá trị khi đánh giá đáp ứng sớm sau hóa xạ
trị
 Khi đánh gia M I chậu: cần phải đánh giá thêm 2 yếu tố: CRM và bờ duoi
khối u cách bờ trên cơ thắt bao nhiêu cm
 MRF: mesorectal fascia ( lớp mạc treo trực tràng)
 CRM ( Circumferential Resection Margin) : Khoảng cách ngắn nhất của khối
u hoặc hạch đến cân mạc treo trực tràng (MRF) CRM (+): khoảng cách u đến
MRF 1mm CRM (-): khoảng cách u đến M F > 1mm Tiên lượng quan trọng
đánh giá liên quan giữa khối u lan rộng đến bờ diện cắt và Tiên lượng tái phát
2. Thường quy
 Công thức máu, nhóm máu, APTT, PT, INR
 Tổng phân tích nước tiểu
 Glucose máu, ALT, AST, Creatinine, ure, Albumin, Protein toàn phần, bộ lipid máu,
ion đồ,
 HbsAg, Anti HCV
 X quang ngực
Anh chỉ sửa tới đây thôi nha
IX-KẾT QUẢ CẦN LÂM SÀNG
- Nội soi đại tràng và sinh thiết ( 27/8/2018): cách bờ hậu môn 10cm có 1 khối u dạng chồi
sùi, niêm mạc bở, dễ chảy máu, chiếm trọn lòng chi vi trực tràng máy soi không đi qua
được KL: nghi K trực tràng+ trĩ nội
Giải phẫu bệnh: carcinom tuyến biệt hóa
- MRI chậu 26/9/2018: dày thành trực tràng đoạn 1/3 giữa và đến trực tràng cao trên đoạn
dài 8cm với bề dày dmax # 2cm, phát triển thành toàn bộ thành trực tràng, lan vào mô mỡ
xung quanh, tạo khối gây hẹp lòng, xâm lần đến mạc treo ( CRM+). Không thấy xâm lấn
hay dính vào các cơ quan xung quanh hay thành chậu. Bờ dưới tổn thương cách bờ trên
khối cơ thắt 5cm, khối cơ thắt có hình thái và tín hiệu bình thường, có nhiều hạch
dmax#1.3cm bờ không đều trong mô mỡ quanh tổn thương, bắt thuốc không đồng nhất
gợi ý K trực tràng trên giữa, giai đoạn T3 (CRM+) N2
- CT scan ngực bụng chậu: (25/9/2018)
dày không đều thành trực tràng giữa dưới d<=1,5cm trên 1 đoạn dài 7,5cm mất cấu trúc
lớp tăng quang mạnh, tổn thương lan ra mô mỡ xung quanh, xâm lấn mô mỡ xung quanh
và chỗ phúc mạc.Nhiều hạch quanh tổn thương d<=1cm. Không phát hiện tổn thương cơ
quan khác K trực tràng giữa dưới T4a N2
Ngực không phát hiện tổn thương
- CEA: 14,2 ng/ml ( <=4,7ng/ml)
 - Các CLS khác:
X. CHẨN ĐOÁN: Chảy máu tiêu hóa dưới do K trực tràng giữa trên T3N2M0 CRM (+) - Trĩ
nội độ II.
XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
 Đánh giá,chuẩn bị BN trước mổ : BN thể trạng trung bình, hiện chưa phát hiện có
các bệnh lý nội khoa đi kèm, giai đoạn T3 N2 M0 CRM+ nên chọn phương pháp
phẫu thuật để điều trị triệt căn.
 Hướng phẫu thuật : cắt một đoạn đại tràng và trực tràng có u, nối đại tràng phía
trên với trực tràng.
 Theo dõi sau mổ
XII. TIÊN LƯỢNG
 TIÊN LƯỢNG GẦN :BN K trực tràng giữa trên T3 (CRM+) N2 + thể trạng trung bình +
không có bệnh lý nội khoa đi kèm → phẫu thuật ít nguy cơ, ít biến chứng.
 TIÊN LƯỢNG XA: nếu tuân thủ điều trị có khả năng sống sau 5 năm.
Các câu hỏi BS Việt yêu c u phải biết:
Cách chuẩn bị đại tràng: có 2 cách d a vào bệnh nhân có triệu trứng tắc hay bán tắc ruột hay
không, nếu BN có bán tắc ruột thì th t tháo, không thì sử d ng thuốc s , phải biết th t tháo
như thế nào, thuốc s là gì, uốn như thế nào
C n em 1 ase soi đại tràng cho biết

1. Đánh giá giai đoạn TNM: ( AJCC 2010)

T( tumor)
Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được
To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis: u tại chỗ còn trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn đến lớp màng đáy
T1: u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc
T2: u xâm lấn đến lớp cơ niêm
T3: u xâm lấn qua lớp cơ niêm hoặc mô xung quanh trực tràng phần không có phúc mạc
che phủ
T4a: u xuyên qua bề mặt của phúc mạc tạng
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
N ( nodule)
Nx: hạch không đánh giá được
N0: không có hạch di căn
N1: di căn từ 1-3 hạch mạc treo vùng
N2: di căn >= 4 hạch mạc treo vùng
M ( metastasis)
Mx: di căn xa không đánh giá được
 M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
M1a: có di căn ở 1 cơ quan hoặc 1 vùng ( như gan, phổi, buồng trứng, hạch không phải
hạch vùng:
+ hạch vùng: Hạch trong mạc treo trực tràng, quanh động mạch trực tràng trên, chuỗi hạch
chậu trong
+ hạch di căn: hạch chậu ngoài, bịt, sau phúc mạc
+ hình ảnh gợi ý hạch ung thư trên CDHA: hạch có kt>= 1cm, bờ không đều, không đồng
nhất
M1b: di căn đến hơn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc
2. Carcinom biệt hóa cao, trung bình, kém: Biệt hóa tốt (G1): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào
bình thường chiếm trên 95%. - Biệt hoá vừa (G2): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm
50-95%. - Biệt hóa kém (G3): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm 5-50%. - Không biệt
hoá (G4): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm dưới 5%.

3. Chuẩn bị đại tràng trước mổ:

PEG (Fortrans): làm tăn nhu độn ruột

- Uống 3 gói pha trong 3 lít nước. Nếu soi buổi sáng, uống vào tối hôm trước. Neu soi buổi
chiều, uống vào buổi sáng, cần uống nhanh cả 3 lít trong vòng lh3 - 2h và chấm dứt ít nhất 3 h
trước thủ thuật. Bệnh nhân thường bắt đầu đi tiêu lh sau khi uống và tiếp tục đi cho đến khi ra
nước trong hoàn toàn. Nếu đã ra nước trong, bệnh nhân có thể ngưng uống.

- Tác dụng phụ của thuốc: buồn ói và ói do vị mặn của dung dịch, có thể giảm bớt bằng
metochlorpramide. Các tai biến khác chủ yếu là hậu quả của ói nhiều hay đi tiêu nhiều: sa niêm
mạc trực tràng, HC Mallory Weiss, rối loạn nhịp tim, viêm phúc mạc nguyên phát. Có thể xảy ra
thủng ruột hay thúc đẩy tắc ruột nếu bệnh nhân đang ở giai đoạn bán tắc.

- Không dùng Fortrans khi:

+ Bệnh nhân suy tim, suy thận hoặc phải kiêng dùng muối

+ Tắc ruột, chướng bụng, không đi cầu được

+ Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

+ Trẻ em dưới 15 tuổi

* Fleet phospho Soda:

- Một ngày trước soi ăn cháo sáng - trưa - tối:

- Ngày soi:
+ Nhịn ăn sáng

+ 7 giờ sáng uống chai thuốc + 2 lít nước trong vòng 1 -> 2 giờ (pha 1 hai thuố + 200 ml
nư )

+ au khi hết thuốc + nước sẽ đi cầu nhiều

+ Nếu đói bụng thì uống nước đường

+ Nhịn ăn cho tới khi soi đại tràng

+ 1 giờ nằm nghiêng bơm thuốc Fleet Enema qua hậu môn trực tràng, cố gắng nín 1 -> 15’ rồi
đi cầu

3. Điều trị ung thư trực tràng

Trực tràng được nuôi dưỡng từ 3 động mạch: trực tràng trên, trực tràng giữa ( từ DM chậu
trong), đm trực tràng dưới ( từ đm thẹn trong).

Nguyên tắc phẫu thuật ung thư trực tràng: cắt đoạn trực tràng mang u cùng với toàn bộ mạc treo,
hạch vùng,mạch máu nuôi dưỡng, đảm bảo diện cắt an toàn

Phẫu thuật K trực tràng khối u cách rìa hậu môn 1 cm thì cần phải cắt hết toàn bộ mạc treo trực
tràng ( TME total mesorectal excision)

ửa Bệnh án B Trần Đức Huy

Type của anh Huy là thích suy luận, cái gì cũng r ràng, cần phải có đánh giá tình trạng BN, anh
đặc biết thích các bệnh nội khoa đi kèm

- Ý nghĩa của cân riêng trực tràng: C M (+) tế bào ung thư đã ăn ra đến cân riêng trực
tràng có chỉ định điều trị tân hóa trị nhằm mục đích diệt bớt tế bào ung thư, gom khối u
lại, với hi vọng vẫn có thể phẫu thuật TME cho bệnh nhân, giảm khả năng tái phát
- Điều trị: theo hướng cá thể hóa tùy vào từng tình trạng bệnh nhân
+ xem xét tổng thể bệnh nhân, tuổi, tổng trạng, máu, albumin, các bệnh nội khoa đi kèm,
có cho phép phẫu thuật không, đã có biến chứng gì cần phải xử trí cho bệnh nhân chưa,
cuối cùng mới đến khối u
+ ví dụ như theo BN trình bệnh án, BN nữ, 63 tuối, BMI= 22, có sụt bao nhiêu kg trong ?
tháng, hiện hgb ( thường thì PT cần trên 1 nhưng tùy trường hợp), albumin bao nhiêu,
có cần truyền thêm hay hỗ trợ dinh dưỡng không?
+ xét các biến chứng của khối u: đã có tắc ruột chưa? Nguy cơ tắc: trên CT hay nội soi
chô đi qua được hay không. Trên BN K trực tràng, nếu BN có triệu chứng tiêu khó thì rất
có thể xem xét làm HMNT cho BN
+ tính trạng các bệnh lý nội khoa đi kèm: huyết áp, tiểu đường, tim mạch, cường giáp…
+ xét đến khối u: T3 trở lên thì có thể xem xét hóa xạ tân hỗ trợ, trong vòng khaongr 2-3
tháng thì BN có thể quay trở lại phẫu thuật
 XHTH
I. Có XHTH ko
II. Trên –dưới
III. Mức độ
IV. Còn ko
V. Nguyên nhân

I. Chắc chắn XHTH khi: tiêu máu đỏ, nôn máu đỏ, tiêu đen đúng tính chất
II. Tiêu máu đỏ: 90% dưới, 10% trên (rối loạn huyết động)
III. Mức độ
I II III
Mạch bt Tăng Tăng
HA bt Bt Tụt
Niêm: hồng Hơi nhạt Nhạt
Hct: >30 20-30% <20
Hb: >9 6-9 g/dl <6
Mạch sớm nhất
Khi mất máu độ 3 thì huyết áp mới thay đổi (có thể tới 2l máu  cần 6 gói máu để truyền)
Mạch, HA quan trọng nhất
Mạch: 80, HA 120/70, Hct 15%  nhẹ trên nền thiếu máu mạn
Thiếu máu mạn sẽ ảnh hưởng lông tóc móng do thiếu sắt
IV. Hết XHTH khi: hồi sức rồi ổn định. đi tiêu phân vàng
V. Nguyên nhân
Dị dạng mạch máu: có thể xuất hiện ở mọi vị trí khắp đường tiêu hoá
Sonde blakemore: điều trị vỡ dãn tm thực quản, ko có tác dụng với vỡ dãn tm phình vị
U ruột non, meckel: rỉ rả. Soi đại tràng không thấy chỗ xuất huyết, nhưng thấy van hồi manh tràng có máu 
cần soi lên ruột non
Nội soi bằng viên nang sẽ không thấy chỗ xuất huyết nếu vẫn còn nhiều máu trong ruột
1. CT trước để tìm u. Nếu không thấy bất thường thì DSA
2. Chụp mạch máu DSA tìm chỗ chảy máu
Polyp chảy máu khi bị phân cạ vào, tổn thương niêm mạc, nên chỉ có máu, không có nhầy. Dị dạng mạch
máu cũng vậy
Thiếu máu mạc treo, gây hoại ử ruột, đi tiêu đỏ bầm là dịch ruột hoại tử, không hẳn là máu
XHTH dưới kèm nhầy thì phải nghĩ đến u, viêm

CHẤN THƯƠNG
Vết thương: bạch khí và hoả khí: ở Mỹ tỷ lệ như nhau
Hoả khí nguy hiểm hơn
Khai thác bệnh sử từ ai: BN khai/người đưa bn đến bv khai (ko đáng tin)/người nhà khai
nhân viên bảo vệ cần hỏi thông tin người đưa bn đến
I. BỆNH SỬ
 Người khai bệnh
Cơ chế chấn thương: té ngồi (xương chậu, chấn thương cột sống), té đứng (gãy cổ xương đùi, chấn
thương cột sống), cơ chế mở cuốn sách-đè lên khung chậu, H/C seatbelt-vỡ tá tràng (nước ngoài), Việt
nam thì vỡ tá tràng do đập vào vô lăng, tay lái
 Thời gian tai nạn: đến càng trễ càng nhẹ
  Sơ cứu
Tiền căn: khai thác những bệnh thật sự nặng
II. KHÁM
1. Airway: tắc nghẽn khí đạo: khò khè, tiếng rít thanh quản, hít vào dài, ngửa cổ, soi đèn, hút đàm
nhớt. Nếu tổn thương  đặt nội khí quản, mở khí đạo
2. Breathing: kussmaull. Mất máu  shock  suy đa cơ quan  toan. Thở nhanh nông: nông do đau.
Chèn ép tim phổi
3. Circulation: nghe tim, mạch chi (chấn thương chi). Mạch, ha, tiêng tim
4. Disability: yếu liệt
5. EMV Tri giác: glasgow, đánh giá sự tin cậy của bn (conscious). Emv=15đ-3đ
Khám đầu-chân
- Gãy xương sườn: điểm đau chói
- Tràn máu màng phổi thường gặp hơn tràn khí màng phổi
- TKMP áp lực có van: suy hô hấp. TKMP nhiều, tim lệch, suy hô hấp
- Mảng sườn di động
- Có vết thương: ko bị áp lực, chỉ tkmp có vết thương hở
- Tổn thương khung chậu chèn ép TK: yếu liệt chi
Khám bụng:
 TH1: ko VPM, ko mất máu, bụng mềm  vỡ bàng quang
 TH2: VPM: vỡ tạng rỗng, thủng tạng rỗng
 TH3: mất máuvỡ gan, lách, mm ruột (mạc treo ruột, mạc nối lớn)
 TH4: VPM + mất máu
TH1 nguy hiểm nhất vì dễ bỏ sót, theo dõi 4-6h, mỗi 1h đều được khám bởi cùng 1 người, cần CT scan, mổ
nội soi ổ bụng đê thám sát. Nội soi ổ bụng thám sát khi chấn thương, có chống chỉ định là bn suy tim do bơm
hơi ngăn máu về tim.
TH 2,3,4: 95% là mổ nhất là VPM. 5% mất máu điều trị bảo tồn
Nếu mất máu:
ổn  CT scan. Thấy dấu thoát mạch (chất cản quang chảy ra ngoài)DSA hoặc mổ. Nếu dấu thoát
mạch (-) thì điều trị nội
shock: mổ
Chấn thương bụng kín: tổn thương tạng ko, mổ ko
Phác đồ chấn thương: khám có dịch  chọc  máu ko đông  mổ: có thể mổ vào đã hết chảy máu
Phác đồ mới: bn hôn mê mới chọc dịch. ổn thì CT, hướng đến đtrị bảo tồn ko mổ
non-operative treatment: nội khoa hoặc DSA
Phác đồ mới: thay đổi phương pháp chẩn đoán, điều trị
DSA: máy chụp XQ tại giường, luồn catheter đm đùi, bơm cản quang vào đm gan, bơm gelfoam tăc mạch.
thủ thuật TAE: trans arterial embolisation
CT thấy cầm máu thì chỉ đúng lúc đó
Mạch máu 2-3 mm tự cầm nếu thành mạch, yếu tố đông máu, tiểu cầu bình thường
Máu trong ổ bụng điều trị nội:
o Tự hấp thu
o Áp xe tồn lưu: nội soi hút hoặc SA sau 2-3 tuần
Thông tiểu có máu  vỡ bàng quang, nước tiểu có thể trào vào 2 nơi
o Vào phúc mạc: đau bụng, dịch ổ bụng, chụp XQ bơm cản quang vào thông tiểu
o Ngoài phúc mạc

Câu hỏi thêm:

- Chích vào mạch máu, máu đông do yếu tố đông máu, để lâu chia 2 phần, còn cục máu đông. Xuất huyết
nội: máu cục + máu loãng, yếu tố tiêu sợi huyết ly giải, ko còn yếu tố đông máu. Để 7 phút mới nói máu ko
đông
- Dựa vào túi thừa Meckel để chia hỗng tráng và hồi tràng. Túi này cách van hồi manh tràng 80cm, là di tích
của ống noãn hoàng
- Khi đốt điện nếu tay bác sĩ chạm vào người bệnh nhân sẽ tích điện, khi tay mình đụng vào người bác sĩ diện
tích tiếp xúc nhỏ sẽ phỏng
- Cách đổi mg/dl sang mmol/l. glucose, creatinin, ure, bilirubin
 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. n c n
Họ và tên: Nguyễn Minh Tr.
Giới: Nam
Tuổi: 48 (1970)
Nghề nghiệp:công nhân viên
Địa chỉ: A2/36B ấp 1,xã Phong Phú, huyện Bình Chánh, TPHCM
Ngày NV: 2/11/2018 ,Phòng 21A, Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược
Số hồ sơ: N18-0376717
do n p v n
Tiêu máu đỏ tươi/ Đi cầu ra máu
II. B nh sử
Tiêu ra máu phả k a t ác được
-Hình dạng phân
-Máu ra cùng vớ p ân, sau p ân, trước phân, nhỏ giọt/ thành tia
-Có mót rặn/ nhầy máu không
Bệnh nhân khai bệnh:
Cách nh p viên tháng ệnh nh n đi tiêu ph n vàng nhỏ t n nhầ máu đ i hi máu bầm
bao ngo i ph n hi h ng đi cầu th h ng c máu chả r h ng c hối s hi đi cầu h ng
đ u rát h u m n s u m i ần đi cầu t ng số ần đi tiêu 1- ần /ng ên đ n 7-8 ần /ng Bệnh
nhân h ng điều trị g .
Cách nh p viên 1 tháng ệnh nh n đi tiêu máu đỏ tươi, ượng t máu o ên ngo i ph n vàng,
s u hi đi tiêu th cảm thấ hơi ho m t ch ng m t ngồi 1- ph t h t Các triệu ch ng đi cầu
ph n nhỏ t tiêu nhiều ần trong ng t nh chất tương t Bệnh nhân đi hám ệnh viên Nhiệt
Đới được chẩn đoán tiêu chả nhiễm tr ng điều trị ngoại tr 1 ng , các triệu ch ng h ng
giảm nên bệnh nh n đi hám Trung tâm Y Khoa Medic được n i soi sinh thi t nghi ung thư
tr c tr ng ệnh nh n nh p Bệnh viện Đại học Y ược
rong quá tr nh ệnh ệnh nh n h ng đ u ụng h ng sốt h ng uồn n n h ng n n h ng
trướng ụng h ng táo n không tiêu ti u mất t ch n uống được h ng sụt c n
u nh p viện ng ệnh nh n đi tiêu ph n v ng sệt, n nhầ máu ầm, ần/ng u hi đi
tiêu ệnh nh n h ng ho m t, không ch ng m t
IV. T ền căn

1) Bản thân:
a) N i khoa
Chư từng tiêu máu trước đ
Chư ghi nh n u , polyp ống tiêu hóa
Kh ng t ng hu t áp h ng đái tháo đường
Chư ghi nh n bệnh tim mạch, bệnh đ ng máu
 Chư ghi nh n dị ng thuốc, th c n

b) Ngoại khoa

Chư ghi nh n ph u thu t tiêu hóa

án sỏi th n cách đ 1 n m

a) Thói quen:
Kh ng n nhiều thịt mỡ n nhiều rau.
Không hút thuốc lá, uống rượu i h ng thường xuyên
2) Gi đ nh:
Không ghi nh n bệnh ý đ po p đại tr ng c t nh gi đ nh
Cha m , anh chị em ru t không ai m c ung thư đường tiêu hóa

V. Khám (5/11/2018, sau nh p viện 3 ngày)

1) :
- Bệnh nh n tỉnh ti p c tốt
- inh hiệu: Mạch: 72 ần/ph t
Hu t áp:110/70mmHg
Nhịp thở: 18l/p
Nhiệt đ : 370C
- Cân n ng 64kg Chiều cao 164cm BMI 23.8
- Th trạng trung bình
- Da niêm hồng, k t mạc m t không vàng
- Không phù, không xuất huy t da niêm, không dấu bầm v t chích.
- Hạch thượng đòn trái, hạch n nông không sờ chạm đã i c n hạch b n ic n
2)
- C n đối.
- Họng sạch ưỡi sạch.
- Tuy n giáp không to.
3)
- Ng c c n đối i đ ng đều theo nhịp thở, không s o
- Tim: mỏm tim KL 5 trên đường trung đòn trái 1 ,T2 đều rõ, tần số 72 lần/ phút, không âm thổi.
- Phổi: ung th nh đều h i ên g trong r r o ph nang êm dịu, không rale.
4)
- Bụng c n đối i đ ng đều theo nhịp thở, không u,không s o, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu đ ng ru t: 6 ần/ph t
- G trong h ng g đục vùng thấp
- Bụng mềm, ấn h ng đ u h ng sờ thấy u.
- Gan, lách, th n không sờ chạm
- Khám h u môn tr c tràng:
  L h u m n đ ng n n p h u m n hướng tâm, da quanh h u m n h ng sưng, đỏ,chảy
dịch.
 Vị trí 7h có 1 khối ,màu tím( trĩ ngoại, màu hồng đỏ trĩ n i),giới hạn rõ, ấn x p, không
đ u
 Cơ th t h u m n nh thường.
 Ống h u môn, niêm mạc tr c tr ng trơn áng h ng sờ thấy u. Túi cùng Douglas mềm,
không đ u
 Tiền liệt tuy n không to.
 t g ng có nhầy máu đỏ bầm.
5) Tiết niệu: cầu bàng quang (-)
6)
- Cổ mềm
- Kh ng ấu thần inh định vị
7)
- Kh ng i n ạng
- Kh ng giới hạn v n đ ng

VI) Tóm tắt b n án

Bệnh nh n n m 48 tuổi nh p viện v tiêu máu đỏ tươi ệnh tháng.
TCCN:
Tiêu ph n nhỏ t 7-8 ần/ng
Ph n nh n máu đỏ ầm
iêu máu đỏ tươi
TCTT:
h m h u m n tr c tr ng:
Vị tr 7h c 1 hối mềm,màu hồng t m giới hạn r ấn p h ng đ u
Kh ng sờ thấ u Doug s mềm
t g ng c máu ầm
Cơ th t h u m n nh thường n u em h ng sờ thấ hối u th h ng cần qu n t m cái n
VII) Đặt vấn đề
1) Tiêu máu đỏ tươi
) h đổi th i quen đi tiêu
3) rĩ ngoại
VIII) C ẩn đoán
Xuất hu t tiêu h ưới nh ổn o Viêm oét tr c tr ng / rĩ ngoại
ẩ đo â bệ
Xuất hu t tiêu h ưới nh ổn o U tr c tr ng – rĩ ngoại
Xuất hu t tiêu h ưới nh ổn o Po p tr c tr ng – rĩ ngoại
IX) B n lu n
Bệnh nh n tiêu máu đỏ tươi ượng t 1 tháng n h ng n n s u đi tiêu ch ng m t ho m t
ngồi nghĩ 1- ph t th h t hiện tại ệnh nh n h t tiêu máu đỏ chỉ còn tiêu phân vàng kèm nhầ
máu ầm ần/ ng hám sinh hiệu n  nên nghĩ ệnh nh n c uất hu t tiêu h ưới
m c đ nh đã ổn
 U tr c tràng : Bệnh nhân có cảm giác m c đi cầu 7-8 lần /ngày, phân nhỏ d t kèm
nhầ máu th m h u môn tr c tràng r t g ng c nhầy máu nên nghĩ nhiều.
 Po p đại tr c tràng: không loại trừ
 Trĩ : bệnh nhân c đi cầu r máu đỏ tươi hám h u môn ở vị trí 7h sờ thấy 1 khối
phồng mềm,ấn x p, trơn áng giới hạn rõ, h ng đ u nên nghĩ c trĩ đi èm
 Viêm oét đại tr c tràng : Bệnh nhân tiêu nhầy máu nhưng h ng đi cầu phân lỏng,
nên t nghĩ. Viêm loét tr c tr ng cũng c đi tiêu nhầ máu cũng c m t r n Đi cầu
phân nhỏ d t là triệu ch ng y u. Ở ca này không sờ thấy u, BN th trạng tốt, không sụt
c n hướng nghĩ viêm oét hơn

X) Đề ng ị c n lâm s ng
- Chẩn đoán ác định:CEA iêu m ụng C sc n ụng-ch u c cản qu ng N i soi đại
tr c tr ng
- CL đ st ging: M I ch u cản từ Ctsc n ng c ụng cản qu ng

- hường qu : C M đường hu t A AL BUN Creatinin, TPTNT, ECG,Protid

máu, albumin máu

XI) Kết quả c n lâm s ng

1. N i soi đại tr c tr ng v sinh thi t
oi tới m nh tr ng
- Miệng hồi tr ng: nh thường
- M nh tr ng: nh thường
- Đại tr ng ên: nh thường
- Đại tr ng g c g n: nh thường
- Đại tr ng ng ng: nh thường
- Đại tr ng g c ách: nh thường
- Đại tr ng uống: nh thường
- Đại tr ng sigm : nh thường
- r c tr ng: cách ờ h u m n 1 -15cm c s ng thương ướu to chồi s i m ấn ½ òng,
sinh thi t
- H u m n: c i trĩ ngoại

GIẢI PHẨU BỆNH:

Các t o ị ạng nh n quái nh n t ng s c Các t on họp th nh ạng ống tu n
h ng r rệt M đệm c phản ng viêm
K t u n: C rcin m tu n iệt h vừ c tr c tr ng
 U cách r h u m n 1 cm đề nghị M I ch u cản từ Ctsc n ng c ụng c cản qu ng đ
đánh giá gi i đoạn
2. iêu m ụng
GAN :Không to,đồng nhất ờ đều
Các TM trên gan v M cử nh thường
ĐƯỜNG MẬ : rong v ngo i g n h ng giãn Kh ng sỏi
ÚI MẬ :Kh ng to vách đều h ng òng h ng c g ạ
LÁCH :Kh ng to đồng nhất
ỤY :Kh ng to đồng nhất
HẬN:
h n phải :Cấu tr c v ch thước : nh thường Ph n iệt vỏ - t r h ng
nước h ng sỏi
Niệu quản phải : Kh ng giãn hượng th n: h ng thấ
h n trái : Cấu tr c v ch thước : nh thường Ph n iệt vỏ - t r h ng
nước h ng sỏi
Niệu quản trái : Kh ng giãn hượng th n: h ng thấ
BÀNG QUANG : h nh đều òng phản m trống.
IỀN LIỆ UYẾN:Kh ng to há đồng nhất vỏ ọc đều
CÁC BỘ PHẬN KHÁC :Các mạch máu ớn v ho ng s u ph c mạc h ng thấ g
ạ Dịc m ng bụng (-)
XOANG BỤNG :Trực tr ng g ữa v trực tr ng cao có đoạn d y t n k ông đều
#5-13mm, đoạn d #56mm, t âm n ễm mỡ xung quan
.

3. CTscan ng c-bụng có cản quang

CTscan ng c:

Không thấy hình ảnh i c n phổi

Nhân giáp thùy phải #1.5x2cm, b t cản qu ng ém hơn m giáp ung qu nh

CTscan bụng

Dày thành tr c tràng giữa và tr c tràng cao trên đoạn dài #9cm, bề dày thành #1.5cm.Bờ ưới tổn
thương cách ờ trên ống h u môn #5cm.Vài hạch nhỏ quanh tr c tràng

Không thấy hình ảnh i c n g n i c n ph c mạc. Dịch ổ bụng (-)

4. MRI ch u có cản từ
 D th nh h ng đều thành tr c tràng giữa, thành dày </=15mm éo i trên đoạn #5cm, chi m gần
hoàn toàn chu vi tr c tràng, bờ ưới tổn thươn cách ờ trên khối cơ th t #6cm.Tổn thương t thuốc
ém h ng đồng nhất
Trong thành tr c tràng, u xâm lấn khỏi lớp cơ v o m mỡ ung qunh đ n sát vị trí qu t ngược phúc
mạc.Khoang sau tr c tr ng còn nh thường
Vài hạch quanh tr c tràng (<5 hạch), d<8mm, hạch tròn và bầu dục, b t thuốc đồng nhất
Vài hạch vách ch u hai bên , hình bầu dục, trục ng n </=6mm đồng nhất
Các tạng khác trong vùng ch u: ng qu ng hung ương m mềm, mạch máu vùng ch u không ghi
nh n bất thường
K t lu n:
K tr c tràng giữa T4a
Vài hạch quanh tr c tràng </=5 hạch , dạng ác tính
Vài hạch hình bầu dục vách ch u h i ên h ng đi n hình ác tính
5. CEA: 1.77
6. Công th c máu
RBC 5.14
HGB 145
HCT 0.438
MCV 85.2
MCH 28.2
7. Các xét nghiệm hác chư ghi nh n bất thường
XII) Chẩn đoán xác định
Xuất huy t tiêu h ưới, nh đã ổn do Ung thư tr c tràng giữa T4aN2Mx – rĩ ngoại
V n phân chia trên, giữ ưới d a vào n i soi/ còn cao, thấp chư đồng thu n
Ghi Mx ít bị hỏi, n u có hỏi th n i các cơ qu n hác chư i t c i c n h h ng ( não ương phổi nè)
Ghi M0 thì bị hòi vì sao em bi t i c n  trả ơi cơ qu n thương i i c n nhất là gan với phổi trên lâm
sàng thì không thấy. Chẩn đoán NM trước mổ có quyền sai
XIII) ướng đ ều trị
 Hóa xạ trước mổ: 12-16w FOLFOX  Capecitabine/xạ trị  đánh giá ại gi i đoạn
Gđ 4 M F+ hóa xạ trước mổ
CRM: circumferential resection margin (khoảng cách ng n nhất từ u hay hạch đ n cân mạc treo tr c
tràng)  đánh giá s u mổ : sau mổ c t bệnh phẩm thành từng lát nhu m m c t u đo hoảng cách từ
u or hạch i c n đ n bờ có màu m c <1mm +, >1mm là -)
MRF mesorect f sci : đánh giá trên M I
CRM/MRF + tỉ lệ tái phát sau mổ cao
 Phẩu thu t triệt c n: c t đoạn đại tr c tràng mang u,TME, nối đại tr c tràng
TME total mesorectal excesion
Cách làm:
Chuẩn bị bệnh nh n trước mổ
-BN không có các bệnh n i khoa: tim mạch HA Đ Đ th trạng tốt, không thi u máu
-Chuẩn bị đại tràng
+Ch đ n: oại bỏ chất ơ ng trước mổ
Ng trước mổ: n cháo- súp không rau
Ng trước mổ: uống sữ h ng n
Ng 1 trước mổ: uống nước đường ho c nước trái cây
Ng đi mổ: nhịn n uống. Glucose 5% truyền tĩnh mạch
+Làm sạch đại tràng
Bệnh nhân không t c ru t, không rối loạn điện giải ung Fortr ns: 1 g i ph 1 nước x 3 , uống trong 3 giờ
ng trước mổ
+Kháng sinh: cephalosporin 3, 30 phút trước mổ

N u bệnh nhân có bán t c ru t, thụt tháo bằng nước ấm 2 lần/ ngày x 3 ngày, + chuẩn bị = ch đ n như trên
N u bệnh nhân không có bán t c, uống thuốc xổ Fortr ns: M crogo g i ph L nước uống trong 3h , ngày
trước mổ , không cần chuẩn bị = đường n
Fortrans: macrogol 4000 64 g + KCl 0,75 g + saccharin Na 0,1 g + Na bicarbonate 1,68 g + NaCl 1,46 g +
Na sulphate khan 5,7 g .
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, cảm giác no
CCđ: m ng th i người cao tuổi, trẻ em, suy tim
N u bệnh nhân t c ru t  xử tr như c t c ru t
 Hóa xạ sau mổ
XIV) T ên lượng
Bệnh nhân th trạng tốt, không có bệnh n i ho đi èm t ngu cơ ph u thu t
iên ượng xa: tỉ lệ sống 5 n m a vào GPB sau mổ
 Sinh viên: Nguyễn Minh Phương_tổ 7_lớp Y13B

Bệnh án ngoại khoa

I. Hành chính:
Họ tên BN: Nguyễn Xuân Đức Giới tính: Nam. Tuổi: 70 tuổi.
Nghề nghiệp: Hưu trí (viên chức)
Địa chỉ : tỉnh Bình Thuận
Ngày nhập viện : nhập khoa cấp cứu ngày 5/10/2018
Giường bệnh : Giường 1 phòng 12A lầu 11 khoa ngoại tiêu hóa, bệnh viện DHYD
II. Lý do nhập viện: đi cầu ra máu
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tháng, BN bắt đầu đi bón, 2-3 ngày/lần (bón chứ mót rặn là đi 10 lần/ngày), phân dẹt,
đóng khuôn, nâu đen, không nhầy máu, sau đi cầu BN còn cảm giác đi cầu không hết, mót rặn. Ngoài ra BN không
cảm thấy đau bụng, không chướng bụng.
Cách nhập viện 1 tháng, BN còn đi cầu bón với tính chất như trên kèm máu đỏ lẫn nhầy, máu ra trước phân,
thỉnh thoảng tự chảy máu ra, nhỏ giọt, lượng ít (bao nhiêu là ít, bao nhiêu là nhiều), không đi kèm với phân. BN đi
cầu không thấy khối gì lòi ra khỏi hậu môn, không đau bụng, không đau vùng tầng sinh môn, không nôn không
buồn nôn. Bệnh diễn tiến 1 tháng không giảm  BN đi khám ở BV tỉnh Bình Thuận được làm CT scan có cản
quang vùng tiểu khung chẩn đoán K trực tràng  Chuyển BV DHYD TPHCM
Trong quá trình bệnh không sốt, không đau bụng không nôn không buồn nôn, không chướng bụng, đi cầu và
trung tiện được, tiểu bình thường, chán ăn mệt mỏi, không hoa mắt, không chóng mặt đâu đầu, sụt 3 kg trong 2
tháng.

IV. Tiền căn:

Chú ý 3 thứ
- Mổ gì chưa?
- Dị ứng
- Tim, phổi, thận
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tương tự.
- Chưa ghi nhận tiền căn polyp đại trực tràng, trĩ, bệnh thận, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, gan nhiễm mỡ, lao,...
b. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.
c. Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn,…
d. Thói quen:
- Thuốc lá : 60 gói-năm . Rượu bia : 10g cồn/ ngày
- Ăn uống: ăn ít rau xanh, nhiều dầu mỡ
2. Gia đình:
 - Chưa ghi nhận tiền căn polyp tuyến gia đình, K đại trực tràng
V. Diễn tiến sau nhập viện :
VI. Khám: 8h ngày 8/10/2018
Theo nhóm
- Toàn thân
+ Suy kiệt
+ CN, thiếu máu
+ Dinh dưỡng
- Biến chứng
+ tắc ruột

+ Xâm lấn
- Hạch

A. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: đều, 85 lần/phút + HA: 100/70 mmHg
o
+ Nhiệt độ: 37 C + Nhịp thở: đều, 14 lần/phút
- Thể trạng trung bình. CC 165cm, CN 55kg, BMI = 20
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Hạch bẹn trong K trwucj tràng là di căn xa hay hạch vung
+ Đối với trực tràng thấp là hạc vùng
+ Đối với trực tràng trao là di căn xa
- Không phù không sốt.
B. Khám từng vùng :
1. Đầu mặt cổ :
- Mặt cân đối, môi không hô, lưỡi không dơ.
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
- Không tĩnh mạch cổ nổi
2. Lồng ngực: Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không dấu sao mạch , không THBH.
a. Tim:
- Mỏm tim: khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2.
- Dấu Harzer (-), không dấu nảy trước ngực, không rung miêu.
- Nhịp tim: đều, tần số 85 lần/phút. T1,T2: rõ, không âm thổi, không tiếng tim bệnh lý.
b. Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
3. Bụng
- Bụng cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không THBH.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mền, không co cứng co thành bụng, đau khu trú ở hố chậu phải, phản ứng dội (+) ở hố chậu phải.
- Gan, lách không sờ chạm
-Thận: dấu chạm thận (-), rung thận (-).
4. Cơ, xương, khớp: không đau, không giới hạn vận động.
5. Thần kinh : Cổ mền, không dấu TK định vị.
6. Khám hậu môn trực tràng
- Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn, rỉ máu và phân vàng lỏng.
- Trương lực cơ hậu môn: bình thường
- Sờ khối u cách lỗ hậu môn 3 cm, vị trí kéo dài từ hướng 3 giờ tới 9 giờ, kích thức 4 (cm), mật độ chắc, bề
mặt sần sùi, giới hạn không rõ, không di động, không đau, không sờ được giới hạn trên
- Tuyến tiền liệt không to, ấn không đau.
- Hậu môn rỉ máu nhầy nhớt và phân vàng lỏng trong lúc khám.
VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì lý do đi cầu nhầy máu bệnh 2 tháng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu
chứng:
TCCN:
- Táo bón
- Đi cầu nhầy máu
- Sụt cân
TCTT
- Khối u trực tràng
VIII. Đặt vấn đề:
- Xuất huyết tiêu hóa dưới
- Khối u trực tràng
- Táo bón

IX. Chẩn đoán sơ bộ:

K trực tràng dưới
X. Chẩn đoán phân biệt :
Polyp tràng
Polyp trực tràng
XI. Biện luận:

XII. Đề nghị cận lâm sàng:

- Nội soi trực tràng và sinh thiết
- CT-scan ngực-bụng có quang
 - MRI vùng bụng chậu
- Công thức máu, chức năng thận,
- Chia ống hậu môn trực tràng
+ Giải phẫu: 3 vùng 1/3 trên giữa dưới
+ Phẫu thuật: trwucj ràng cao hay thấp dựa vào nếp phúc mạc, xác định được dựa trên MRI hoặc lúc phẫu thuật
- Di căn:
+ K đại tràng di căn gan  TM cửa
+ K trực tràng di căn phổi  TM chủ
- MRI đánh giá vùng chậu tốt hơn CT
+ Đánh giá yếu tố T và N của hạch chậu, không đánh giá được N của trực tràng trên, vì hạch của trwucj tràng
trên là nhóm hạch động mạch chủ bụng  điều trị phác đồ nào
- K trực tràng thấp
+Hóa trị xạ trị trước mổ nếu MRF (+)
+ K trực tràng thấp không có T4avì không có thanh mạc của phúc mạc che phủ
+ Chia giai đoạn trực tràng thấp: T3 MRF (-). T3 MRF (+) (tương đương T4a trong trực tràng cao) và T4b
- K trực tràng cao phân giống đại tràng:
+ T3
+ T4a (qua lớp thanh mạc)
+ T4b
- Phân biệt MRF và CRM
+ CRM chỉ đánh giá sau khi mổ xong, đánh giá chu vi của lòng trực tràng với nhiều lát cắt sau khi đã được
nhuộm với mực tàu và xem với nhiều lát
+ MRF đánh giá u trực tràng thấp  u cách rìa hậu môn < 10cm  chụp MRI
- Điều trị tân hỗ trợ: xạ trị phải cố định khi K trực tràng thấp
- BN có u cách cơ thắt 2-3 cm thì hóa xạ để bảo tồn cơ thắt nhằm downstaging , giảm MRF
- U đã ăn vào cơ thắt rồi thì phẫu thuật Miles
- Hóa trị di căn hạch nhiều