PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR

DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR STOP WORKING AUTHORITY (SA)
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 1

1. Nama Pemegang SA : Muhammad Haris

2. Lokasi Pekerjaan : PAITON - SITUBONDO T.001 s/d T.157
Penggantian Isolator Polimer Pada SUTT 150 kV Paiton - Situbondo 1,2
3. Jenis Pekerjaan :
T. 107 & SUTT 150 kV Situbondo - Banyuwangi 1 T. 28
4. Waktu Inspeksi : 2022-07-12 15:18:01

A. KEGIATAN

NO KRITERIA KRITERIA KRITERIA

a. Working Permit yang telah di sah kan

Ada
oleh pejabat yang berwenang

b. SOP (Prosedur/lnstruksi
1 Ada
Kerja/Formulir Checklist)

c. Job Safety Analysis (JSA) telah di sah

Ada
kan oleh pejabat yang berwenang
PEKERJAAN DAPAT DILANJUTKAN
Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan
2 Ada
yang Berkompeten

3 Pekerja memiliki sertifikat kompetensi Ada

Peralatan Kerja yang layak dan sesuai

4 Ada
dengan jenis pekerjaan

5 Rambu - rambu K3 dan LOTO Ada

Alat Pelindung Diri (APD) yang layak

6 dan tersedia sesuai dengan kebutuhan Ada
dilapangan

B. TINDAKAN

NO JENIS TINDAKAN WAKTU KETERANGAN

Pelaksanaan pekerjaan dihentikan

1 -
sementara

2 Pekerjaan dilanjutkan kembali -

C. TEMUAN Dl LAPANGAN (TINDAKAN TIDAK AMAN & KONDISI TIDAK AMAN)

JENIS TEMUAN
NO TEMUAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1 - -
2 - -
D. REKOMENDASI

PENGAWAS K3 / PENGAWAS PEKERJAAN PEMEGANG SA

UPT PROBOLINGGO

SYAHDINDA RESTU P Muhammad Haris

E. DOKUMENTASI