febr!l nötropen!kl!n!

notroren!ned!r
febr!l

Febril Nötropeni
Doç.Dr. Onur Eşbah
Febril Nötropeni

• Febril nötropeni: Ulusal Febril Nötropeni

Derneği Çalışma Gurubu’nun hazırladığı
kılavuza göre nötropenik hastada ateşin oral
veya aksiller olarak bir kez 38.3 C°’den yüksek
B

veya 1 saat süre ile 38-38.2 C°olması

• Nötropenik hasta: nötrofil sayısı 500/mm³’den az
olması veya nötrofil düzeyi 500-1000/mm³
arasında olup 48 saat içinde 500/mm³’ün altına
düşmesi beklenilen şartlar olarak tanımlanabilir.
 Nötrof!l
sefer 2000'den
500 kadar
lökos!t her
woo'den unden I
vergge
Nötropen!
-I

hoc
Al

• Grade 1: lökosit 3000-4000/mm³(nötrofil 1500-

2000/mm³) NBC total beyaz k!e)
• Grade 2:lökosit 2000-3000/mm³ (nötrofil 1000-
1500/mm³)
• Grade 3 :lökosit 1000-2000/mm³ (nötrofil 500-
1000/mm³)
-

• Grade 4:lökosit <1000/mm³ (nötrofil <500/mm³)

 hasta h!ssetmez A

!l!ğ!
~
b!l!n!r d!ge alak
A
l

I↳erk
Cus h!de
- ~

yara de
-
ağızda !ntrapher
de
es
-
verotabl h!sseder
staldrah. s!z d!ge ⑯

↑
dasen bas!t
2. 27
2-
I

hasta
D
da
WI n lab.
• Nötropeni genellikle malign hastalıkların tedavisi
sırasında kullanılan kemoterapötik ilaçların yan
etkisine bağlı ortaya çıkar.
• Nötropeninin şiddeti
yağz"s"yakalar
değişkendir, bazen
kemoterapinin geciktirilmesini gerektirecek kadar
*

nas"t gazete
fazla olabilir. Kt saman
• Bazen ise daha sonraki kemoterapilerde bu durum
A
bilindiğinde doz ayarlamasını gerektirebilir.
statacte
mottopen! koz!td!kl
r!sk!n!n"e !shal
oper!
As
seahe b!le -
*

gebre!gel!sme
l -
not
A

Kazak ~ - - *gebr!l -

-- geraueydu
gu
1

-da b!le!
exegag!t
↑ *
-
-

sampfar -
&
 febr!n!topen! kemotera oy
K! fazla Bölündüğü !ç!n mg ederD!ye
GOR sırada G!smakazaa faka Bölündüğü !ç!n müköz!t
Tablosu meydanagel!r ateş ağızdayaralar !shal
Febril Nötropenide Enfeksiyon Ajanları
hersınavda Soruyorumll
• Febril nötrepenide farklı patojenler enfeksiyöz komplikasyonlara
neden olabilir.
• Erken dönemlerde sıklıkla enfeksiyonlardan sorumlu olan patojenler
bakterilerdir.
• Günümüzde febril nötropeniden sorumlu olan başlıca
etkenler; A
9
• Gram pozitif olarak, koagülaz-negatif stereptokok, S. Aureus ve
enterokok,A
• Gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter
spp ve P. Aeruginosa’dır.
• Kandida ve aspergillusAgibi fungal enfeksiyonlar nötropeninin
uzadığı daha ileri dönemlerde gözlenir .
 • Febril nötropenik hastaların yarısında gizli veya
gösterilmiş bir enfeksiyon varlığı söz konusudur.
• Bakteriyemi sırasında hastaların en azından
yarısında nötrofil sayısı<100/mm³’dür.
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanılan
G hastalarda, fungal enfeksiyonlar sekonder
enfeksiyon nedeni olabilir veya primer bir
Kültü enfeksiyon olarak da ortaya çıkabilir.
alde!ten
Sohbet
 Febril Nötropenide Enfeksiyon kau
!cha ,
bultular
Kült -
al
Kaynakları A In önce
ant!A
ampre!tbA
!yote
-
8
I bogat A
/ basku
.

• Enfeksiyon kaynağı başlıca olarak kemoterapiye sekonder, !

mukozal hasar oluşan gastrointestinal sistemdir.
• Kateter varlığı veya sık enjeksiyon nedeni ile deri
bütünlüğün bozulması mikroorganizmaların deri yolu ile
vücuda girişine olanak hazırlar.
A *

bast!cal
• Ortaya çıkan enfeksiyon bölgeleri: kan dolaşımı (%15-20),
A
gastrointestinal sistem (enterokolit ve perirektal
-
enfeksiyon), deri ve yumuşak doku (kateter giriş yerleri)
I ve solunum sistemidir (sinüzit ve pnömoni gibi).
* *

Anal japs labu per!nat ab!l!r!

unager be
Febril Nötropenide Hastaların
Değerlendirilmesi

• Febril nötropeni tanısı konulan hasta, en kısa sürede

enfeksiyon odakları yönünden değerlendirilmelidir.
• Bu hastalarda inflamasyona ait semptom ve bulgular
geri planda olabilir (Örneğin pnömonili bir hastada
akciğer bulgularının olmaması, üriner sistem
enfeksiyonunda idrarda lökosit görülmemesi gibi).
&

• Ağız, farinks, akciğer, perine, göz, deri ve damar

A

>

kateterleri giriş yerleri çok dikkatli bir şekilde

değerlendirilmelidir.
Febril Nötropenide Tanı Yöntemleri
• Hastalarda klinik ip uçlarının az olabilmesi nedeni ile
A
mikrobiyolojik ve radyolojik tüm olanaklar kullanılmalıdır.
I
• Laboratuar çalışması; kan kültürleri (periferik ve varsa kateter)
ve her enfeksiyon odağından kültür alınmalıdır.
A

• Mikrobiyoloji servisleri hematoloji ve onkoloji hastalarından

gelen örneklerinde istek olarak belirtilmemiş olsa bile
&
mantar kültürlerini de yapmalıdır.
*

• Bilhassa antibakteriyel ve antifungal tadaviye cevap vermeyen

I

hastalarda viral kültür yadaIELISA-PCR-immunfloresan ile viral

enfeksiyonların tanınmasına çalışılmalıdır.
 A -

• ilave olarak mutlaka tam kan, serum kreatinin

A &
seviyesi,kan üre-nitrojen,transaminaz
h

düzeylerine bakılmalıdır.
• Daha sonra radyolojik işlemlere geçilmelidir. I
A
Semptom olmasa da tüm hastalara akciğer grafisi
-

çekilmelidir. Sa
• Toraks tomografisi akciğer infiltrasyonlarının
tanısında yardımcı olabilir.
!nf!ttrasyonu
AC
görmek !ç!n1
Febril Nötropenide Antibiyotik Seçimi
-

• Hastalarda lokal bakteri izolasyonu ve direnç

paterni ampirik antibiyotik tedavisi seçiminde
en önemli konulardır. b
* A

• Bu hastalarda imipenem, meropenem,sefepim

·a
ve seftazidim ampirik tedavide ilk tercih edilecek
antibiyotiklerdir.
⑧
ì
• Kombinasyon tedavisinde aminoglikozid bu
antibiyotiklere eklenebilir. Ancak yan etkiler
A
özellikle psödomembranöz enterokolit daha sık
E

ortaya çıkmaktadır.
• Santral İV kateteri olan hastalarda febril nötropeni varlığında
A
kateter çıkarılmadan enfeksiyonları büyük bir kısmı tedavi
*

edilebilir. B
• Tünel enfeksiyonlarında, uygun tedaviye rağmen sebat eden,
&
I
atipik mikobakteriyel enfeksiyonlarda ve kandidemiAvarlığında
kateter çıkarılmalıdır.Tedaviye glikopeptit antibiyotik
eklenilmeli ve mümkünse kateter lümeninden verilmelidir.
• Sellülit varlığında da glikopeptit endikasyonu mevcuttur.
A

a
A A
• İshali olan hastalarda clostridium difficile varlığı
A araştırılmalıdır. Eğer bu enfeksiyon mevcut ise metranidazol ile
tedavi edilmelidir. .
-

!shal! hastada
şuanda
1

dan
2
a
 A
re
• Deride viral enfeksiyondan şüphe ettiren
veziküler lezyonlar mevcut ise asiklovir A-

kullanılmalıdır. ⑧

• SitomegalovirüsR enfeksiyonu şüphesinde

gansiklovir B kullanılır.
-8
A A
• Menenjit veya ensefalit şüphe edildiğinde
lomber ponksiyon zorunludur. D Bakteriyel
A *

menenjit seftazidim veya meropenem ile birlikte

A

ampisilin ile tedavi edilir. Viral

-

Et ansefalitte yüksek
doz asiklovir kullanılır.
*

-
Febril Nötropenide Takip
Cu
D• Eğer hasta 48. saat sonunda ateşsiz ve
mutlak nötrofil ≥500/mm3
A E

• Düşük riskte ve enfeksiyon etkeni I

bulunamadı -ise oral antibiyotiğe geçilebilir.
A

A
• Hasta yüksek riskte ve kombinasyon tedavisi
alıyor ise aminoglikozit kesilebilir.
↑

• Hastalık etkeni bulunur ise tedavi ona göre

yapılır.
=
 A
• Hasta eğer 48. saat sonunda hala ateşli; ötelene
~ - -
-
yausa
• Klinik durumu stabil ise aynı tedaviye devam edilir.
• Klinik olarak stabil değil ise antibakteriyel tedavi değiştirilir⑩ve
klinik şartlar varlığında antibiyotik ilavesi yapılır.
I
• Eğer hastada 4-6. günde ateş devam ediyor ise antifungal ⑧
* D
tedavi gerekli olabilir.
-
• Antibiyotik direç gelişimine neden olacağından
profilaktik olarak rutin antibiyotik
kullanılmamalıdır.

"stan
Çünkü AB D!renc!n No
• Trimetoprim-sulfametaksazol ile profilaksi
pneumocytis jiroveci için yüksek risk taşıyan
hastalarda tavsiye edilir. *
* A A
• Buna ek olarak allojenik kök hücre nakli olan
hastalarda flukanazol ile antifungal, asiklovir
D
veya gansiklovir ile antiviral profilaksi tavsiye
edilir.
+

I
• Koloni stimule edici ajanların (CSF) profilatik
olarak kullanılımı ile myelosupressif ajanlara
bağlı nötropeninin şiddetinden korunulmaya
A
çalışılır. *

Ö& ,pelfilgrastim ve lenograstim

-
• Bu amaçla filgastrim
kullanılmaktadır. 1-3 gün
• Her üç CSF’de kemoterapiden 24-72 saat sonra
başlanır. CSF’ler kemoterapi ile aynı gün
As

verilmemelidir. * Berb!t,
-
• Bu ajanlar hastanın hastanede kalma süresi
kısaltabilir, febril nötropenide ateş süresi etkisi
tartışmalıdır, antibiyotik tedavisinin kısaltabilir
ancak maliyet üzerine olumsuz etkiye sahiptir.
*
*
• Nötropenisi olan ateşi olmayan hastada rutin
kullanılmamalıdır! e ⑨

• Enfeksiyon ile ilişkili komplikasyonlar açısından

yüksek riskli hastalar ve kötü klinik sonucu
gösteren prognostik faktörleri olanlarda
kullanılması düşünülmelidir.
 Koloni Stimule Edici Ajanlar G-CSF
An
*

I • Primer profilaksi : Febril nötropeni hiç gelişmeden

(CSF kullanarak nötropenik ateş riskini azaltılması;
A O
Nötropenik ateş riski yaklaşık olarak %20 olduğunda
ve eşit derecede etkin başka bir tedavi seçeneği
olmadığı zaman) *
A I
• Sekonder profilaksi:Daha önce febril nötropeni
2
geçirmiş hastada verilen CSF 2 bundan SOURa gel!sme
A
3.
• Terapotik kullanım: Febril nötropeni tedavisinde
verilen CSF
-

--
 muhabbet! ne Pek!
y2
* -

den!l
A

Prof!lakt!n
F
E I *
noh
~gebe!l
*
R
g-c - ECOG
kullana
n *

durusen
-

I
T
-
*
M
e

!zoçüğor
 CSE
~et!nde
Al
--
Koloni Stimülan Faktörlerin Yan Etkileri -

• Kemik-kas-iskelet ağrıları (%20-30)

D
• Kemik ,kas ve iskelet ağrıları (%20-30) -
S-ESF!
• Ateş,--
A
-

• Cilt döküntüsü, -
• Yorgunluk,
• İshal,
E
- *

Çünkü
k!
ed!yor
!rr!te

• Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları,

• ALP ve LDH düzeylerinde artış,
• Ödem,
• Dispne,
• Kutanöz vaskulit, Psoriazis ve Sweet sendromuna ait
bulguları artırabilir,
• Asemptomatik dalak büyümesi (uzun süreli kullanımda) ve
• Dalak rüptürü (nadir)