Aanvraag

Ontheffing van de inburgerings-

plicht om medische of psychische
redenen
Dit formulier
Met dit formulier vraagt u een ontheffing van de inburgeringsplicht aan
om medische of psychische redenen. Een ontheffing is er alleen voor
bijzondere situaties. Lees eerst de toelichting onderaan het formulier
goed door. Vul daarna het formulier helemaal in en stuur het naar
DUO.

Opsturen naar
Dienst Uitvoering Onderwijs
t.a.v. Servicecentrum Inburgering
Postbus 764
9700 AT Groningen

U krijgt binnen 8 weken bericht van DUO.

Meer informatie
inburgeren.nl
Servicecentrum Inburgering (050) 599 96 00

1 Uw gegevens

1.1 Burgerservicenummer
Voornaam Overige voorletters

1.2 Voornaam en overige voorletters | |

1.3 Geslacht n Man n Vrouw
Voorvoegsel Achternaam

1.4 Voorvoegsel en achternaam | |

Dag Maand Jaar

1.5 Geboortedatum

1.6 Straat en huisnummer |

Postcode en woonplaats

1.7 Telefoonnummer*

1.8 E-mailadres* |

2 Betaling

2.1 Hoe wilt u de kosten van het n Ik wil het bedrag van €225,- in 1 keer betalen. DUO stuurt u dan een brief over de betaling. > Ga verder naar vraag 6.
medisch onderzoek betalen? 
n Ik wil het bedrag van €225,- liever in 3 keer betalen. DUO neemt uw aanvraag in behandeling na volledige betaling
> Ga naar vraag 3 en vul de machtiging automatische incasso helemaal in.

10034-001 AOIM
 2 van 2

3 Machtiging automatische incasso betalingsregeling medisch onderzoek

3.1 Wie betaalt de kosten voor het n Ik betaal zelf > Ga naar vraag 5
medisch onderzoek?
n Iemand anders betaalt > Laat vraag 4 invullen door de andere betaler

4 Gegevens andere betaler

Achternaam Voorletters

4.1 Achternaam en Voorletter(s) | |

Straat Huisnummer

4.2 Adres | |
Postcode Woonplaats

|
Telefoon E-mailadres

4.3 Telefoon en e-mail* | |

5 Rekeningnummer voor automatische incasso

5.1 Rekeningnummer (IBAN) |

Achternaam Overige voorletters

5.2 Op welke naam staat het | |

­rekeningnummer?

5.3 Handtekening rekeninghouder |

> De persoon die betaalt moet hier een handtekening zetten
6 Rekeningnummer terugbetaling
Krijgt u een ontheffing van de inburgeringsplicht om medische of psychische reden? Dan betaalt DUO de kosten voor het
onderzoek bij een medisch adviseur bij Argonaut aan u terug. Op welk rekeningnummer mag DUO dit terugstorten?

6.1 Rekeningnummer (IBAN) |

Achternaam Overige voorletters

6.2 Op welke naam staat het | |

­rekeningnummer?

7 Handtekening

Dag Maand Jaar

7.1 Ik heb dit formulier eerlijk

­ingevuld Handtekening

Checklist

• Hebt u het formulier helemaal ingevuld?

• Hebt u uw handtekening ingevuld?

DUO en uw gegevens
DUO bewaart uw gegevens in een computersysteem. DUO gebruikt uw gegevens om de wet uit te voeren. En DUO beveiligt uw gegevens goed. DUO controleert alle gegevens. Bij fraude kan DUO aangifte
doen bij de politie. Wilt u meer weten over wat DUO met uw gegevens doet? Kijk dan op inburgeren.nl.
* Het kan soms handig zijn om u even te bellen of een e-mail te sturen. Mag DUO hierover contact met u opnemen? Vul dan uw telefoonnummer en e-mailadres in.
 Toelichting
Aanvraag ontheffing van de
­inburgeringsplicht om medische of
psychische redenen

Meer informatie
inburgeren.nl
Servicecentrum Inburgering (050) 599 96 00

Uitleg
Aanvraag ontheffing
Een ontheffing om medische of psychische redenen is er alleen voor bij-
zondere situaties. Bijvoorbeeld als u ernstig ziek bent of een beperking
hebt. En als u daardoor het inburgeringsexamen niet kunt doen.
U vraagt een ontheffing aan met dit formulier. Om te bepalen of u
een ontheffing krijgt, moet u eerst een onderzoek laten doen bij een
medisch adviseur van Argonaut. Het onderzoek kost € 225,-. U krijgt een
brief van DUO over de betaling van de kosten.
Heeft DUO het volledige bedrag binnen? Dan krijgt u een uitnodiging
van Argonaut voor het onderzoek.

Bij 2 Betaling

Kunt u het bedrag niet in één keer betalen? Dan mag u het in 3 keer be-
talen. U moet dan 3 maanden € 75,- betalen. DUO haalt 3 keer € 75,- van
uw bankrekening. Dit heet een automatische incasso.

Bij 5 Rekeningnummer voor automatische incasso

U geeft DUO en uw bank toestemming om 3 keer (aan het einde van de

maand) een vast bedrag van € 75,- van uw rekening te halen (doorlopende
SEPA-machtiging).
Het Incassant-ID van DUO is NL22ZZZ509732090000. Bent u het niet eens
met een incasso? Dan kunt u deze binnen 56 dagen laten terugboeken.

Bij 6 Rekeningnummer terugbetaling

Krijgt u een ontheffing van de inburgeringsplicht om medische of psychi-

sche reden? Of krijgt u een gedeeltelijke ontheffing van de inburgerings-
examens? Of krijgt u een aangepast examen?
DUO betaalt de kosten voor het onderzoek bij een medisch advies bij
­Argonaut aan u terug. Vul daarom altijd bij punt 6 op het aanvraagformu-
lier het rekeningnummer in.