SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rahma Ismawanti
Tempat/Tanggal Lahir : Kulon Progo / 18 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Asal Sekolah : SMF Indonesia
Alamat Tempat Kerja : Jalan Khudori 34 Wates, Kulon Progo
Alamat Rumah : Daban 05/03 Sentolo, Kulon Progo
No.Telepon/HP : 081327006260
Email : riamy21@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI : 3401 0080 1823
Terdaftar di PAFI Cabang : Kulon Progo
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 26 Maret 2019

Materai 6000

Rahma Ismawanti