Professional Documents
Culture Documents
Form Kredensialing
Form Kredensialing
Form Kredensialing
JAUHARI
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan
Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui, Kepala
Puskesmas
(.....................................) (.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(......................................) (.................................)
FORMULIR 4
I. DATA PRIBADI
Nama : JAUHARI
Tampat dan Tanggal Lahir : Santong,05-11-1995
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Dusun Santong Tengah Desa Santong Kec Kayangan Kab Lombok Utara
Nomor Telepon/Ponsel : .085338306418 / 081239885752
Alamat Email : Arijauhari532@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional) Kategori
Keterampilan : Terampil
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.
Santong,17-10-2023
Hormat saya,
(Jauhari,A.Md, Kep)