Nama Pasien / Sex: WR

SERAH TERIMA PASIEN Tgl. Lahir: 020390

No.RM: 678878
RUJUKAN Alamat: E
Status Pembayaran: BPJS KESEHATAN
Cvgdhf

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUKAN

Ke Rumah Sakit : RS T
Alasan Merujuk :
Klinikal : Perlu penanganan lebih lanjut
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain :
……………………………………………………….
Diagnosa Medis : CKB

Dokter yang merujuk : Dr. L

Catatan klinis : (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)
Kesadaran menurun setelah KLL, luka terbuka di jari kedua tangan kanan
E2V4M4, TD 90/60 N 106X/M RR 16X/M SUHU 36,1 SPO2 95%

1 Alergi Tidak Ya,

…………………………………………………………………………………………………………………………….….
2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. O2 5 LPM 4. ……………………………………………….
2. INFUS RL 30 TPM 5. ……………………………………………….
3. ………………………………………………. 6. ……………………………………………….
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Stroke Diabetes Jantung Lain-lain
…………………………
4 Intake Oral terakhir : kapan TIDAK DIKETAHUI
5 Tindakan/ proseduryang telah dilakukan : Tidak ada Ada, yaitu :
PEMASANGAN KATETER URIN ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran : GCS : E : 2 V : 4 M 4 Pupil : 6 mm 6mm Reflek Cahaya : + / +
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 100 x/mnt/ regular /ireguler suhu : 36,5 0C Pernafasan : 20x/mnt
SpO 2 : 97 %

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya : Infus ETT Oksigen
CVC NGT
(kondisi khusus) Bidai DC Pump Lain 2 : ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan : PERAWATAN DI ICU

Tanggal dan pukul pasien ditangani di puskesmas : 040623 jam 10.05

Tanggal dan pukul serah terima pasien : 040623 jam 11.45
Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien
(stempel RS)

Nama dan tandan tangan Nama dan tandan tangan

· Original : MR, Copy : Penerima Pasien Rujukan

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.