1.

PLEUREZIA
REVARSATE PLEURALE
adult < 100 ml lichid in marea cavitate pleurala nu poate fi detectata
semne radiologice (+) >200-300 ml
semne clinice (+) >500 ml
= afectiuni caracterizate prin dezvoltarea unei cantitati variate de lichid, libere/ inchistate in
cavitatea pleurala.
Clasic - pleurezii tuberculoase*
- pleurezii netuberculoase
CAUZE (TRANSUDAT)
- ICC ( frecvent bilateral)*
- glomerulonefrita cu sdr nefrotic
- glomerulonefrita acuta – uneori
- ciroza hepatica*
- mixedem
- sdr anemic sever
- hipoproteinemii severe de cauze variate
- sdr. Demons Meigs (tu ovariana cu ascita si hidrotorax, de obicei drept, uneori
bilateral)
- sarcoidoza
-pericardita constrictiva
-SVCS
(EXUDAT)
Pleurezii parapneumonice*
-inf bacteriene
-inf virale (gripa, adenoviroze, mononucleoza infectioasa, hepatita virala etc)
-inf fungice (aspergiloza, histoplasmoza, criptococoza)
- inf parazitare (Echinococus, Entamoeba histolitica, mycoplasme, ricketsii)
Pleurezii neoplazice*
Pleurezii – boli de colagen (LES, PR, scleroza sistemica)
Pleurezia din TEP**
Pleurezia din alte tulburari imunologice (sarcoidoza*)
Pleurezii de cauza subdiafragmatica:
–Pancreatita
–Abces subfrenic, hepatic, splenic, renal
–Dupa chirurgie abdominala/ ruptura esofagiana
Alte cauze de pleurezii:
- uremie
- reactii la droguri – nitrofurantoin, bromocriptina, procarbazina, metotrexat
- post iradiere
- revarsat pleural benign azbestozic
- pneumotorax spontan
-mixedem*
EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL
EXAMEN MACROSCOPIC
TESTE DIAGNOSTICE
- comune: proteine totale, LDH, glucoza, amilaze, citologie, coloratie Gram, culturi (bacterii,
micobacterii, fungi)
- speciale: C3, C4, AAN, LE, FR, imunelectroforeza, lipide
- biopsia pleurala
Nr crt TRANSUDAT EXUDAT
1 Proteine <3g% (3 g/dl) >3g%
2 Densitate lichid <1,016 >1,016
3 Proteine pl <0,5 ≥0,5
Proteine ser
4 LDHpl <0,6 ≥0,6
LDHser
5 LDHpl >⅔LDHseric (L

ETIOLOGIE Aspect Citologie Proteine g/dl Glucoza pl/ser LDH

Etiologie pl/ser
Cancer c.m.frecv +in 60-80% >3 g/dl 0,5-0,75 >0,6
serosangv/
hemoragic
Efuzie postRT serosangv/ Cel >3 g/dl >0,5 >0,6
hemoragic mezoteliale
displazice
Efuzie chiloasa galben, laptos ----- >3 g/dl >0,5 >0,6

Embolie pulm hemoragic/ Negativa >3 >0,5 >0,6

serosgv
ICC seros Negativa >2,5 >0,5 <0,6

Infectie purulent/ chilos Negativa >3 <0,5 >0,6

bacteriana
TBC serofibrin/ chilos/ Negativa >3 <0,5 >0,6
seros

PR seros-chilos Negativa >3 <0,5 >0,6

PLEUREZII NEOPLAZICE
ETIOLOGIE:
Cele mai frecvente:
CBP
neoplasm mamar
limfoame
neoplasm ovarian
neoplasm gastric
neoplasm pancreatic
mezoteliom
neoplasm renal, prostatic, unele sarcoame
5-10% - tumora primara neidentificata
diagnostic
Tablou clinic
Polimorf, dependent de gradul de extensie toracica/ sistemica a tumorii, de volumul
revarsatului pleural si de manifestarile specifice ale neoplaziei.
Tablou clinic – subiectiv.
• Dispnee +→+ ++
• Tuse +
• Durere +
• Sughit
Mecanismul de producere al dispneei
Deplasarea peretelui toracic si a diafragmului, slabind m. respiratori
Compresie pulmonara cauzand neconcordanta ventilatie-perfuzie
Hipoxie
Tablou clinic – obiectiv:
Localizare unilaterala/ bilaterala
Spatii intercostale +/- largite/ bombate
Amplitudinea miscarilor resp↓
Vibratii vocale ↓
Matitate de tip lemnos – a carei margine superioara urca spre axila
Murmur vezicular ↓/ abolit
Frecatura pleurala→suflu pleuretic posibil in partea superioara.
± alte semne.
Examinări paraclinice
- radiografie (AP+ L)/ radioscopie
- CT TORACE
- examenul lichidului pleural + biopsie pleurala
-examen fibrobronhoscopic
-toracoscopie/ VATS (video-assisted thoracoscopic surgery)
Examenul lichidului pleural
mai frecvent hemoragic sau serohemoragic, mai rar serocitrin/ chilos
exudat, dar numai 80% au un raport proteine pl/ser ≥0,5.
LDH pl↑; LDHpl/LDH ser > 0,6
uneori glicopleuria este < 60 mg/dl.
Examenul lichidului pleural
Ex citologic:
-nr eritrocite variabil (mii÷ >100 000/mmc)
-leucocite 1000÷10 000/mmc
-celule cu aspect neoplazic, in raport cu tipul tumorii, invazia pleurala, nr specimenelor
examinate si experienta citologului, (+) in 60÷80% cazuri.
-in cazul limfoamelor/ leucemiilor, in lichidul pleural se pot gasi cel Sternberg-Reed (celule
limfoide cu aspect malign)/ celule leucemice
Biopsia pleurala prin punctie transtoracica (+/- ghidaj eco/ CT) permite recoltarea de mici
fragmente de pleura parietala; se face cu ace speciale (Cope, Abrams).
Indicatii speciale: suspiciune de neoplazie sau TBC.
In revarsatele pleurale suspectate a fi neoplazice biopsia pleurala poate formula un dg
corect in 40-60% cazuri.
Combinand ex citologic al PL cu ex bioptic histologic creste posibilitatea de dg (+) la
80÷90%.
Toracoscopie
-Dg pozitiv la>90% pacienti cu malignitate si ex citologic negativ → procedura diagnostica
de electie la pacientii cu suspiciune de pleurezie maligna si ex citologic negativ.
Examen fibrobronhoscopic
- Util cand se suspicioneaza prezenta unei tumori maligne endobronsice.
EVOLUTIE
Supravietuirea medie a pacientilor cu pleurezie maligna = 3-12 luni, fct de tipul
neoplaziei si raspunsul la trat
Refacere rapida dupa toracocenteza, cu fenomene de restrictie respiratorie progresiva
(<10% pacienti prez refacere f.lenta a revarsatului pleural)
In maj cazurilor, extensia pericardica, mediastinala, pulmonara sau extratoracica a
neoplaziei reprezinta factorul principal al evolutiei
TRATAMENT
Volumul lichidului pleural
Status de performanta
Extensia bolii
Posibilitatea si eficienta tratamentului sistemic
Poate fi URGENTA in cazul insuficientei respiratorii produse de un revarsat pleural masiv.
Evacuarea a 1000-1200 ml lichid pleural prin toracocenteza poate duce la o ameliorare
spectaculoasa.
Toracocenteza
Tehnica :
-pe linia axilara posterioara, spatiul VI intercostal, marginea superioara a coastei inferioare.
-se evacueaza 1000 – 1200 ml lichid, se opreste imediat ce apare tuse/ ameteala/ senzatie de
constrictie toracica.
-nu se face in ultimele 48 h chiar daca este simptomatica; in acest caz se face doar trat
simptomatic al durerii, tusei, dispneei
-! premedicatie: Atropina 1f sc + anestezie locala cu Xilina 1%.
1.Se face premedicatie – 1 f Atropina sc cu 30 min inainte de punctie.
2.Se asaza pacientul pe marginea patului/ calare pe scaun, cu toracele usor flectat anterior si
coatele sprijinite pe genunchi/ spatarul scaunului.
3.Se face dezinfectia regiunii cu tinctura de iod
4.Se repereaza cu varful indexului marginea superioara a coastei ce delimiteaza inferior
spatiul intercostal respectiv.
5.Se face anestezie strat cu strat (inclusiv pleura) folosind Xilina1%
6.Cu acul montat la seringa se patrunde perpendicular, prin piele, la rasul marginii superioare
a coastei; se strabat mm intercostal, fascia endotoracica si pleura parietala ( aprox 3 cm
grosime ).
7.Se aspira lichid +/-se preleveaza esantioane pt analiza biochimica, bacteriologica,
citologica.
8.Rugam pacientul sa inspire adanc, sa expire si sa-si tina respiratia 5 sec timp in care atasam
la ac un tub de dren.
9.Se supravegheaza permanent pacientul;
10.Se opreste imediat ce apare tuse, ameteli, senzatie de constrictie toracica/ dupa eliminarea
a 1000-1200ml lichid pleural.
11. Retragerea acului, masarea locului de punctie cu tampon cu alcool, pansament steril.
Incidente:
-inteparea unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac → retragerea acului +
compresie
-inteparea plamanului cu scurgere de sange aerat → retragerea acului
-oprirea brusca a jetului (obliterare a acului de catre plaman sau false membrane) →
mobilizarea acului
-”punctie alba” → eventuala repetare sub ghidaj ecografic.
Accidente
-edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml) cu dispnee,
cianoza, tuse, expectoratie spumoasa, raluri subcrepitante”in valuri”, sgn de IC →
tonicardiace, O2, diuretice
-sincopa (prin reflex vagal cu pct de plecare pleural) → intrerupere toracocenteza, resuscitare
cardio-respiratorie
-pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère
-infectare a revarsatului pleural → empiem pleural → evacuare puroi, atb
-hemotorax →evacuare
Drenaj si pleurodeza
Pt revarsatele pleurale maligne care nu raspund la CHT/ RT si se refac rapid dupa
toracocenteze repetate se impune
drenaj pleural (cu toracotomie si insertie de tub de dren – 24-28F/ 8-14F)
+ instilare intrapleurala de agenti sclerozanti = pleurodesis.
Criterii:
-dispnee produsa de revarsat pleural (nu de limfangita carcinomatoasa/ M1 PLE – PUL!)
-revarsat pleural cu citologie (+)
-nu exista mase ggl mediastinale la ex CT
-speranta de viata a bolnavului este mai mare de cateva luni.
TORACOCENTEZA vs ASPIRATIE/ PLEURODEZA Optiune preferata atunci cand prognosticul este b
Optiune preferata atunci cand prognosticul este slab (luni).
(saptamani)
Diferente Diferente
Relativ simpla pentru operator si pacient Necesita experienta din partea operatorului (tora
+ insertie de tub de dren) si cauzeaza mare disco
pentru pacient
Poate fi realizata la domiciliu Necesita internarea pacientului
Este probabila repetarea tratam. Este probabil controlul pe termen lung (>50%)
Se inlatura doar 1-1,2 l Tubul se poate bloca .
Recurenta apare repede (50% in 4 zile – 97% in 4 sapt) Drenajul rapid poate duce la re-expansiunea bru
edem pulmonar.
Poate inrautati paradoxal neconcordanta ventilatie-
perfuzie si creste hipoxia

SIMILARITATI
Ambele pot duce la:
Pneumorax, hemotorax, empiem
Localizarea fluidului, facand si mai dificila interventia
Diseminarea tumorii in peretele toracic

Pleurodeza
Implica instilarea unui agent iritant in cavitatea pleurala pentru a induce inflamarea →
lipirea foitelor pleurale, reducand astfel spatiul pleural
Agenti iritanti
Utilizati in ordinea eficacitatii:
–Suspensie de talc 5 g
–Bleomicina (40-60 UI in 10 ml SF + 20 ml Lidocaina 1% + HHC 100 mg iv – pt scaderea
febrei si durerii )
–Doxiciclina >500mg
–Thio-tepa 15-30 mg / 5-FU 750 – 1000 mg + 50 ml SF 0,9%
Eficienta drenajului pleural si instilarii de agenti sclerozanti >90% din pacienti.
Pleurodeza eficientă – condiţii
1.Evacuarea cat mai completă a lichidului pleural
2.Plămân reexpansionat complet (apozitia foitelor pleurale)
3.Dispersie omogenă a agentului sclerozant
Cateterele pleurale
Pot fi necesare in cazul pleureziilor recurente sau atunci cand plamanul nu se mai
reexpansioneaza (plaman blocat) facand pleurodeza imposibila
Cauzele plamanului blocat :
-pleura viscerala groasa
-pleurezie inchistata
-pneumotorax persistent
-obstructia unei cai aeriene proximale
Concluzii
Pleurezii = revarsat pleural in cant variata, liber/ inchistat, in cavitatea pleurala.
Tablou clinic polimorf, fct de de vol revarsatului pleural, gradul de extensie toracica/
sistemica a tumorii si de manifestarile specifice ale neoplaziei
Cele mai frecvente pleurezii neoplazice sunt cele din CBP, mamar, limfoame, ovarian,
gastric, pancreatic, mezoteliom
Optiuni terapeutice: CHT, RT, toracocenteza, aspiratie si pleurodeza, drenaj pleural
permanent, control simptomatic.
2. DISPNEEA LA PACIENTUL ONCOLOGIC AFLAT IN INGRIJIRI PALIATIVE
Dispneea
Senzatie subiectiva de disconfort in respiratie.
este un simptom comun la sfarsitul vietii
 impact asupra calitatii vietii
 impact asupra statusului functional
•Definitiile pacientilor:
•-”lipsa de aer”
•-”apasare pe piept”
•-”simt ca ma inec cand trag aer în piept”
•-”nu am destul aer”
Cauze de dispnee în cancerul avansat
Pulmonare
Obstructia /compresia CR
Pleurezie, pneumotorax
Limfangită carcinomatoasă
Atelectazia, embolie plm
Fibroză plm post RT/CHT
Fistule eso-traheale / eso-br.
Tumori de perete toracic / diafragmatice
BPOC, astm, infectii, fibroza
Cardiace
IC
Ischemie
Pericardita
Anemie
Sindrom de VCS
Metabolice
Uremia
Acidoza
Neuromusculare
Boală de neuron motor
Distrofie neuromusculara
 Casexie neoplazica
Psihogenice
Anxietate
Depresie
Sindrom de hiperventilaţie
Durere
Gastro-intestinale
Ascite masive
Hepatomegalii
Cauza de dispnee- Chimioterapia
•Bleomicina induce toxicitate pulmonară limitativă de doză.
•Metotrexatul – pneumonite alergice cu hipereozinifilie. Pacienţii prezintă febră, tuse,
dispnee cu evoluție chiar până la deces.
–În doze mari poate determina pneumotorax.
•Busulfanul –rar
–fibroză pulmonară ireversibilă şi pneumonită; de obicei e fatală în 6 luni de la instalare în
urma fibrozei pulmonare rapid evolutive
Evaluare simptom
•Factori declansatori
•factori amelioratori şi precipitanţi
•durata şi frecvenţa episoadelor
•semne şi simptome asociate
Cauze
•scale de evaluare
Severitate
•mobilitate
•activitate zilnica
• izolare socială
Calitatea vietii
Scale de evaluare a intensitatii dispneei
Scala vizuală analogă
Dispnee maximă Scală numerică gradată Fără dispnee Dispnee maximă
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scala verbală descriptivă Fără Uşoară Moderată Severă Insuportabilă
Ghid de evaluare a dispneei (Institute cancer research,Royal Marsden NHS Trust, London)
Simptome respiratorii curente
Simptomul Fara Usor Moderat Sever Alte comentarii
Tuse
Durere toracica
Sputa
Hemoptizie
Alte simptome (specificati) Nume pacient: ______________ Data evaluarii iniţiale:
________ Diagnostic: _________________ Data diagnosticării: ____ Tratament:
_________________ Nr. inregistrare: ________ Medicaţie curentă: ___________ Patologie
de bază: • Embolie pulmonară • Secreţie pleurală • Infecţie toracică • COAD/COPD •
Pneumotorax • Obstrucţie de venă cavă superioară
Managementul dispneei
Trateaza cauza daca aceasta este reversibila
•SVCS: radioterapie + dexametazona (16 mg/zi) +/-chimioterapie
 •OBSTRUCŢIE BRONŞICĂ: consult oncologic (evaluarea oportunităţii
radioterapiei/ chimioterapiei), dexametazona 8mg/zi
•PLEUREZIE NEOPLAZICĂ: consult oncologic, toracocenteză/ drenaj, pleurodeză
•LIMFANGITĂ CARCINOMATOASĂ: Dexametazonă: 8-16 mg/zi sc/po+ consult
oncologic
•PNEUMONITA POSTIRADIERE: Dexametazonă: 8-16 mg/zi sc/po
Trateaza simptomatic daca cauza este ireversibila
•Oxigen Indicatie: hipoxie moderat-severa ( SaO2 < 90% , PaO2< 8 kPa ) - hipoxie
usoara – beneficiu discutabil
•Opioide
• Reduc raspunsul ventilator la hipercapnie, hipoxie si activitate fizica scazand
efortul respirator si dispneea.
• Doza de Morfina mai mica decat cea eficienta pt durere. Perioada de timp in
care morfina are efect asupra dispneei pare sa fie mai mica decat perioada de
timp in care actioneaza asupra durerii, si deci dozele trebuiesc administrate
mai frecvent. (interval mai mic sau cel mult egal cu 4 ore. )
MECANISM ACTIUNE
•efectul central asupra receptorilor opioizi din sistemul nervos, modificand
recunoasterea dispneei in acelasi mod in care altereaza si perceptia durerii.
•scad raspunsul ventilator la hipercapnie si mai putin la hipoxie, posibil prin
actiunea asupra centrilor respiratori sau a receptorilor opioizi din plamani in
cazul opioidelor nebulizate.
1. Pacientul nu a mai avut tratament opioid: pentru dispnee moderata severă
morfină 2,5-5 mg po la nevoie
–dacă sunt necesare 2 sau mai multe doze / 24 ore prescrieţi morfină regulat
–titraţi in funcţie de efect, durată, reacţii adverse
2. Pacientul are tratament opioid pt durere + episoade dispnee o doză
suplimentara de 10 - 30% din doza recomandată la 4 ore;
Observaţi dacă se obţine efectul dorit
–pentru dispneea severă poate fi necesară o doză egală sau mai mare decât
doza de 4 ore
–in funcţie de dozele prescrise la nevoie pentru controlul dispneei creşteţi
corespunzător doza pe 24 ore
3. Pacientul are deja tratament opioid, durere controlată şi prezintă dispnee
continuă/permanentă
creşteţi doza de opioid pe 24 ore cu 10-30%
–reevaluaţi răspunsul
–în cazul apariţiei episoadelor de dispnee recomandaţi administrare la nevoie
Daca evolutia este nesatisfacatoare…
•Creşterea dozei de opioid în vederea ameliorării dispneei, cu urmarirea
efectelor secundare
•În cazul în care există secreţii bronşice abundente şi pacientul nu poate
expectora: scobutil 20 mg/ 4-6 ore sc
+ Dexametazonă 4-8 mg/zi po/sc
•Anxiolitice
• Benzodiazepine - Lorazepam - Midazolam - Diazepam • Fenotiazine
1. În dispneea severă:
LORAZEPAM 1 mg sublingual la nevoie sau 0,5-1 mg sl la 4-6 ore
MIDAZOLAM: 5 mg sc lent-odată pacientul liniştit -lorazepam sublingual
 DIAZEPAM 2-5 mg im, prn sau 2 mgx3/zi po5-10 mg seara 2. pacienţii cu
dispnee, anxietate şi delir
HALOPERIDOL 5-30 mg/zi, po/sc
LEVOMEPROMAZINA 12,5-50 mg/24 h, po/sc
CLORPROMAZINĂ (plegomazin) 12,5-25 mg, im/iv/irla 4-12h PRN= pro re
nata= adaptat la situatie
•Bronhodilatatoare
•Corticosteroizi
•Beneficii in:
–sindromul de Vena Cava Superioara
–ameliorarea stridorului secundar obstructiei traheale
–limfangita carcinomatoasa si pneumonita postiradiere
–lipsa raspunsului la bronhodilatatoare in situatia existentei obstructiei
bronsice.
Consiliaza si educa familia si pacientul
• Cunoasterea percepţiei pacientului
• Intelegerea anxietatii - teama de moarte in momentul dispneei • Explicarea
simptomelor • Ce se poate / nu se poate intimpla - “nu va veti ineca sau sufoca de
moarte” • Sprijin pentru a se obisnui cu ideea deteriorarii situatiei • Sprijin pentru a
face fata si a se adapta la “pierdere” (de rol, de abilitati, etc)
• Crearea sentimentului de control asupra dispneei
•Sfaturi pentru controlul respiratiei - evitati sa va aplecati
•Plan de actiune pentru episoadele acute: - instructiuni scrise simple - plan pas cu pas
- cresterea increderii in propriile forte, in a face fata episoadelor acute
•Folosirea ventilatorului, deschiderea ferestrei - umiditate suficienta
•Reducerea temperaturii in camera
• Eliminarea factorilor ambientali iritanti
• Incurajarea activitatii fizice şi sprijin • Reducerea sentimentului de izolare individuală şi
socială
Medicatie in dispneea terminala
Medicament Doza initiala Doza maxima Calea de administrare
Morfina 10 mg/ 24 h Titrare in functie de eficienta SC si toleranta
Midazolam 10 - 30 mg/ 24 h 200-260 mg/ 24 h SC (doza maxima pentru agitatie)
Clorpromazina 12,5 mg IV la 4 ore 300-900 mg/ 24 h IV sau 25 mg PR la 8-12 ore
rectal
Levomepromazina 12,5-50 mg/ 24 h 200-300 mg/ 24 h SC (doza maxima pentru
agitatie)
Sfaturi pentru pacienti Ce se poateface?
•Daca respirati mai greu cand va miscati, incercati sa intercalati perioade de relaxare intre
activitatile dvs zilnice.
•Daca respirati greu cand purtati o conversatie, incercati sa reduceti timpul de vizita. Cereti
rudelor si prietenilor sa stea tacuti cu dvs, astfel nu veti fi nevoiti sa vorbiti.
•Daca medicul v-a prescris medicamente pt dispnee, folositi aceste medicamente in mod
regulat.
•Incercati sa umidificati aerul din incapere, aceasta previne o respiratie uscata si va ajuta sa
expectorati mai usor daca este cazul.
Ce puteti face?
•Deschideti fereastra cat mai des pt a avea aer proaspat, sau folositi un ventilator pt a indrepta
aerul direct catre fata dvs.
•Indepartati hainele care va incomodeaza sau va strang.
•Schimbati-va pozitia daca este posibil. De obicei e cel mai bine sa stati in sezut, cu spatele
rezemat de perne.
•Cereti unei rude sau prieten sa stea cu dvs daca sunteti nelinistit.
•Incercati sa fiti cat mai relaxat si sa nu va speriati. Panica va face muschii mai incordati, iar
aceasta va face respiratia si mai dificila.
Dispnee terminala
Măsuri generale:
•Plan de management cu pacientul si familia:
•Discuţii despre opţiunea „ sedare” în cazul dispneei severe
•Medicaţie preventivă, la nevoie, pentru controlul simptomelor
•Trecere pe administrare sc la cei ce nu pot lua morfina po
•Oxigenoterapie –doar în caz de hipoxie
•Asigurarea unei poziţii de maxim confort
•Evitarea supraîncărcării cu fluide: oprirea hidratării iv sau a nutriţiei parenterale
•Aspiraţia secreţiilor respiratorii poate fi deranjantă pentru pacientul terminal
•Aplicarea unui plasture cu nicotină pentru marii fumători
Dispnee intermitenta:
-midazolam 2-5 mg sc, la nevoie .i/sau lorazepam sl 0,5 mg la 4-6 ore sau la nevoie
-opioid la 2 ore, la nevoie; titreaza doza!
-opioid naiv: morfina 2 mg sc, la nevoie
-opioid in antecedente: 25% din doza analgetic. de 4 ore
Dispnee persistenta:
-midazolam 5-20 mg/24 ore + morfina sc 5-10 mg
Sau converteste doza existenta de morfina, in seringa automata/24 ore
Secretii bronsice:
-scobutil: 20 mg sc la 4-6 ore
Interventii la pac I.A.
•Durerea este necontrolată, nu se specifică intensitatea durerii, o creştere a dozei echivalente
de morfină (raport morfină: DHC = 1:6 →360 mg DHC = 60 mg morfină) cu 30% e posibil
să influenţeze pozitiv atât durerea cât şi dispneea; întotdeauna se recomandă doză de morfină
pentru controlul episoadelor de durere si dispnee.
•Dexametazona poate influenţa pozitiv dispneea, prin efectul de scădere a edemului
peritumoral şi bronhodilatator.
•O probă de oxigenoterapie este recomandată pentru o perioadă determinată de timp; dacă la
reevaluare pacienta consideră că a fost util, administrarea poate continua, dacă are îndoieli în
privinţa eficienţei acestuia, atunci trebuie întrerupt.
•Metodele nefarmacologice de control ale dispneei sunt utile şi recomandate în asociere cu
cele farmacologice.
TRATAMENT
•Sevredol 15 mg la 4 ore + Dexametazona 16 mg/zi sc + Omeran 20 mg/zi + Nistatin 1 ml X
4/zi, Dulcolax 10 mg/zi + Lactuloza 15ml X 2/zi + Midazolam 5 mg X 2/zi sc
•O2?
•Bronhodilatator ?
•Consult cardiologic?
•Abordare nefarmacologica (explicarea simptomelor , sprijin, folosirea ventilatorului,
deschiderea ferestrei - umiditate suficienta, reducerea temperaturii in camera, sprijin pentru
familie, internare pentru “respite”
CONCLUZII
•Senzatie subiectiva de greutate in respiratie ce poate fi modificata de propria perceptie
despre originea sau importanta cauzei determinante; “dispnee totala”
•Principii de tratament:
-Sa determinam si sa tratam cauzele dispneei – de cate ori este posibil
-Sa amelioram dispneea fara sa adaugam alte probleme (prin efecte adverse, povara
economica/ sociala)
-Sa discutam cu pacientul/ familia toate optiunile de tratament rezonabile (inclusiv “fara
interventie” = tratament simptomatic) si sa le permitem sa aleaga.
•Tratamentul opioid pentru dispnee este in concordanta cu buna practica medicala.
3. TUSEA
•Se intalneste la peste 50% din pacientii cu cancer (50-80%), prevalenta este mai ridicata la
pacientii cu CBP.
•Incurajata sau nu?
Impactul asupra calitatii vietii
•Cand este ineficienta si severa poate afecta somnul, odihna, alimentatia si activitatea sociala.
•Poate duce la epuizare, dureri musculare, greata si voma, insomnie, cefalee, sincopa,
incontinenta urinara, fracturi vertebrale, costale, hemoragii retiniene/conjunctivale, izolare
sociala.
REFLEXUL TUSEI
Stimuli mecanici:
•Mucus
•Corp strain
•Tumora endobronsica
•Distensie
•Atelectazie si/sau:
Stimuli chimici:
•Iritant chimic inhalat
•Mediatori inflamatori
Receptori “iritanti” in caile respiratorii mari si mici
Receptori ai fb C br-pulm
Creste local activitatea prin eliberarea de tahichinine
CENTRUL TUSEI DIN TRUNCHIUL CEREBRAL Inhiba central activ prin efect de
blocare Randament motor prin n.frenic, spinal motor si vag in:
•corzile vocale
•diafragm
•mm abdominali
•mm intercostali
•mm accesori
Centri inalti: inhibare/ productie voluntara Stimularea mecanica a altor structuri inervate de:
•N vag: canal auditiv, faringe, esofag, diafragm
•N trigemen: nas, sinusuri paranazale
•N frenic: pericard
Adaptare dupa Robert Twycross: “ Controlul simptomelor in cancerul avansat”
CAUZE
Iritarea cailor respiratorii:
•atmosfera: fum, tutun, aer uscat
•infectii: rinita posterioara, sinuzita, laringita, traheita, bronsita
•tumori: tumori endobronsice, compresie bronsica extrinseca
•aspiratie: paralizia corzilor vocale, fistula eso-traheala/ bronsica, reflux gastro-esofagian, b.
de neuron motor, scleroza multipla
•reactivitate bronsica crescuta: AB, tratament cu inhibitori ACE, ß blocante, nitrofurantoin
•exces de sputa
Patologie pleuro-pulmonara
•infectii pulmonare
•infiltratie: CBP/ M1PUL/ limfangita carcinomatoasa
•atelectazii pulmonare
•pneumonita: post RT (instalare rapida 5-15%), post CHT (Ble, MTX, CTX)
•fibroza pulmonara (postRT – instalare tarzie > luni)
•edem pulmonar (ICC, efuzie pericardica cu tamponada cardiaca si iritarea structurilor
adiacente, SVCS)
•pleurezie
•BPCO (tuse ← infl.sau/si nevoia de eliminare a unor volume mari de secretii + functie
mucociliara alterata)
•embolie pulmonara
EVALUARE
Este tuse acuta/ cronica? (</>3 sapt)
Este tuse umeda/ uscata?
Este tuse cauzata de cancer/ nu ?
- istoric medical anterior detaliat + fct. care exacerbeaza/usureaza + simptome asociate +
istoric medicamentos + examen fizic + investigatii
- investigatii: RX toracica, ex CT torace, examen bacteriologic din sputa, spirometrie pre/post
br.dilatator, RX sinusuri, tranzit baritat.
1.Daca da,
-poate fi cancerul modificat ? (RT/CHT, HT, CH, AIS)
-poate fi modificat impactul cancerului ? (ex.evacuarea unei pleurezii)
2.Daca nu - tratamentul cauzei.
TRATAMENT
Cand este posibil, tratamentul incepe abordand cauza!
Tratamentul simptomatic al tusei este indicat :
- in timpul evaluarii si trat etiologic
-daca trat etiologic este ineficient
-cand etiologia tusei nu este cunoscuta.
Tratamentul mai multor cauze poate fi necesar! (in 42% din cazuri etiologia este
multifactoriala)
Cauze corectabile nemaligne ale tusei
FUMAT
SCURGERI POSTERIOARE NAZALE:
- rinita alergica/ sezoniera (trat: AIS, cromoglicat de sodiu, antihistaminic)
- rinita acuta banala (trat: antihistaminic+ vasoconstrictoare - Rinofug, Bixtonim, Efedrina -
Picnaz)
- rinita vasomotorie /nealergica - inclusiv rinite hormonale, rinitele in “ bascula », rinite
senile, rinite medicamentoase dupa adm. de hTA ex.Hipazin, Hiposerpil, Brinerdin (trat:
anticolinergice vasoconstrictoare locale + caldura)
- rinita din boli infectioase (scarlatina, rujeola, gripa, febra tifoida, TBC, difterie)
- sinuzite acute bacteriene (trat: decongestionante vasoconstrictoare+ atb+ vit C + AIS local )
•REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
-pacient – pozitie: cu trunchiul ridicat
-evitarea cafelei, fumatului sau a medicamentelor care scad tonusul sfincterului esofagian
inferior + prochinetic + IPP
•Aspiratie :
–FISTULA ESO-TRAHEALA
-crt: paroxisme de tuse imediat dupa actul de deglutitie.
-tub nazogastric sau gastrostoma
-uneori aplicatia endoscopica a unui stent esofagian
- BOALA DE NEURON MOTOR; SCLEROZA MULTIPLA
-apare aspiratie a salivei in caile respiratorii→anticolinergice pt.↓cant salivei
• BPOC
- intreruperea fumatului si eliminarea din mediu a diversilor factori poluanti + profilaxia inf
virale/bacteriene + trat refluxului gastroesofagian
- reducerea iritatiei bronsice si a cantitatii de mucus
- tratamentul inf acute bronsice virale/ bacteriene
- cresterea eliminarii secretiilor bronsice
- tratament bronhodilatator
- corticoterapie
- oxigen, fizioterapie, alimentatie echilibrata
ASTMUL BRONSIC
- Bronhodilatatoare
- Simpatomimetice: Salbutamol (Abuterol), Fenoterol (Berotec), Terbutalina, Metoproterenol
- Derivati de teofilina
- Anticolinergice - bromura de ipratropium
- Corticosteroizi - IV (in stare de rau astmatic/ crize severe de AB), PO/ pe cale inhal.
- Alte solutii:
- Cromoglicat disodic
- Nedocromil sodic (Tilade)
- Ketotifen (Zaditen)
!! Bromura de ipratropium si cromoglicatul disodic pot determina tuse prin efect iritant direct
asupra cailor respiratorii sup.
•INFECTII CAI RESPIRATORII /PULMONARE → antibiotic
•ICC →ICE + diuretice+βblocante +/- tonicardiace
•Tuse provocata de IEC (Captopril, Enalapril) →intreruperea inhibitorului IEC (obisnuit
ameliorare pana in 4 sapt)
TUSEA
Tusea umeda:
•Sfatuiti pacientul cum sa tuseasca eficient.
•Fizioterapie, drenaj postural
•Inhalatii
•Tratament medicamentos
Masuri generale
-evitarea fumului
-umidificarea aerului
-evitarea deshidratarii
-ingrijirea pacientului intr-o pozitie de maxim confort
Tratament medicamentos
1. Expectorante secretostimulante
=stimuleaza activitatea glandelor seroase din mucoasa bronsica +/- stimuleaza motilitatea
cililor si peristaltismul bronsic, favorizand eliminarea secretiilor.
=sunt iritante pe mucoasa gastrica→greata, varsaturi.
=au eficienta relativ slaba, de obicei adm sub forma de siropuri/potiuni.
=ex: Gaiacol, Gaiacolsulfonatul de K, Gaiafenezina (Trecid), NH4Cl, Ipeca etc
2. Expectorante secretolitice
Acetilcisteina – adm.in aerosoli/ instilatii directe/ po Cps.100, 200mg, cpr.eferv 200,
600mg, f. 300mg, - adulti: 600 mg/zi
I: sdr hipersecretorii cu incarcarea arborelui resp.(inf bronhopulmonare, BPCO,
mucoviscidoza)
CI: AB (favorizeaza bronhospasmul)
Carbocisteina (Fluidol, Humex, Fluifort)– sirop – adulti: 750 mg x 3/zi, copii: max
100mgX2-3/zi
Bromhexin (Brofimen, Bisolvon) cpr.8,12 mg, sirop - adulti: 8-16mgX3/zi
Ambroxol (Mucosolvan) = metabolit al bromhexinei adulti:~ 90mg/zi in 2-3 prize
!! Vaporii de apa inhalati, ca si apa ingerata in cant mari, hidrateaza si fluidifica secretiile
bronsice uscate, umidifica mucoasa si usureaza miscarile cililor.
Sol salina 0,9% nebulizata, 2,5ml X 4/zi, PRN si inainte de fizioterapie.
Tusea uscata
•Optiunile terapeutice pentru tuse uscata includ:
*sirop simplu emolient
*radioterapie/ chimioterapie
*steroizi
*antitusive (Codeina, DHC, Morfina, Metadona, Dextromethorphan)
*bronhodilatatoare
*anestezice locale nebulizate
Tratament medicamentos
Antitusive centrale
Codeina – cpr 15mg, adulti: 15-30mg x 3-4/zi
DHC - tb.60, 90, 120mg, adulti: 10-15 mgX3-4/zi
Morfina – numai daca are indicatie si pentru durere/ dispnee (se creste doza cu 30%) sau
Metadona - 2,5-10 mg po la 8-12 ore
Dextromethorphan (Tussin) = derivat opioid de sinteza, ingredient in multe prep
comerciale antitusive – po 60-120mg/zi fractionat in 3-4 prize, 30mg max /priza
!!!!
Daca pacientul primeste deja un opioid puternic pt controlul durerii este INUTIL sa se
prescrie codeina/ un alt opioid puternic pt suprimarea tusei.
•Anestezice locale nebulizate
Folosite pt reducerea tusei severe provocate de bronhoscopie/ tusei iritative det de tumori
endobronsice; utilizare limitata, doar daca celelalte masuri au esuat.
- Xilina 1-2% (5 ml nebulizare de pana la 4 ori/zi)
- Bupivacaina 0,25-0,5% (5 ml nebulizare de pana la 4 ori/zi)
Bupivacaina este preferata,
Xilina - senzatie gustativa neplacuta, durabila. risc de bronhospasm
Reactii adverse: anestezie orofaringiana inhibarea reflexului de voma durata scurta de
actiune (10-30 min)
•Paroxetin 5-10mg, seara (la pacientii cu tuse + prurit)
•AIS po/sc (trat de electie in tusea din limfangita carcinomatoasa, util daca exista
componenta inflamatorie, spastica)
•Cazuri izolate: Amitriptilina, Gabapentin, Carbamazepina, benzodiazepine.
Pacientul terminal
La sfarsitul vietii tusea poate sa apara la 48-80% din pacienti. Factori favorizanti: astenia
marcata, slabiciunea musculara, cresterea cant secretiilor resp – respiratia stertoroasa.
Solutii:
-Aspiratie oro-faringiana (trebuie evitata folosirea frecventa, eventual limitata la pacienti
inconstienti)
-Trat medicamentos:
*Hioscina butilbromid 20 mg bolus → 20-40mg ISCC/24 h
*Haloperidol 2,5–5mg sc det sedare + efect anticolinergic fiind de preferat
benzodiazepinelor
-Sprijinul familiei
CONCLUZII
•Simptom frecvent intalnit in IP, adesea perceput de catre pacient/ apartinatori ca semn al
evolutiei bolii. Orice deteriorare, mai ales asocierea cu durere, dispnee sau hemoptizii
poate fi infricosatoare.
•Principii de tratament:
-corectati ceea ce poate fi corectat
-tratament nemedicamentos
-tratament medicamentos, functie de caracterul tusei
•Scopul IP: calitatea vietii!
4. Escarele
Escarele de decubit
Zone localizate de tesut mort
Sunt rezultatul tulburarilor circulatiei sanguine si limfatice la nivelul pielii si tesuturilor
subiacente ca urmare a compresiei si a forfecarii
Doreen Norton – primul studiu despre ingrijirea escarelor
Incidenta aparitiei escarelor dupa admisie: 24%
11% dintre pacientii externati au avut escare
54% dintre pacientii decedati au avut escare
70% dintre escare au aparut in primele 2 saptamani
7% pacienti fara incontinenta
59% pacienti incontinenti
Rata mortalitatii a fost de 5 ori mai mare la pacientii cu escare, comparativ cu grupul
fara escare
Factori predispozanti: factori intrinseci
varsta inaintata
deficit neurologic
afectiuni vasculare
deficiente nutritionale, deshidratare
cancer, diabet, septicemii
obezitatea, casexia
sedarea
factori extrinseci
compresia
fortele de forfecare (cutare)
incontinenta
transpiratia
imobilizarea
tehnici defectuoase de mobilizare
igiena precara (tegument, asternut)
umezeala (folii de plastic sau musama)
medicatia
imbracamintea improprie
pozitia inadecvata a pacientului in pat
Presiunea (compresia)
Este rezultatul fortei de gravitatie
Presiunea excesiva poate comprima vasele de sange in punctul de contact provocand
ischemie, inflamatie si necroza tesutului.
Fortele de forfecare
Prin pozitia sezand a pacientului, tesutul cutanat ramane pe loc, iar tesutul subcutanat
(grasime, muschi) se aduna , se cuteaza.
Aceasta deplasare diminueaza aportul sangvin din zona provocand hipoxie, ischemie,
inflamatie si necroza.
Gradele de evolutie ale escarelor
Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculatia intacta
Gradul 2 eritem, microcirculatie afectata, escoriatii superficiale, vezicule
Gradul 3 pierdere de substanta in grosimea pielii si subcutanat, exudat
Gradul 4 afectarea fasciei profunde, distrugere musculara, pina la os, exudat, necroza
Gradul 5 fistule
Evaluarea escarelor
Istoric - durata, eficacitatea tratamentului precedent
Localizarea, dimensiunile, gradul escarei
Prezenta exudatului, hemoragiei, necrozei
Durerea, semne de infectie
Factori care influenteaza negativ evolutia - RT, subnutritie, steroizi, alte boli
Prezenta / absenta tesutului de granulatie
Impactul psihologic - anxietate, depresie, imagine corporala alterata, izolare
Obiectivele tratamentului
Mentinerea calitatii vietii
Vindecarea escarelor
Prevenirea agravarii escarelor
Controlul durerii si al disconfortului
Prevenirea infectarii escarelor
Controlul mirosului si al exudatului
Reducerea hemoragiei
Fiziologia vindecarii plagilor
1.Faza acuta inflamatorie – eliberarea histaminelor din celulele lezate si migratia
leucocitelor (macrofage si polimorfonucleare) catre locul afectat.
2.Faza de distrugere – eliminarea tesutului mort de catre macrofage si
polimorfonucleare
3.Faza proliferativa – infiltrarea plagii cu noi vase de sange, sprijinite de tesut conjuctiv
4.Faza de maturizare – reepitelizare, contractia marginilor plagii si reorganizarea
tesutului conjuctiv
Vindecarea plagilor
Primara - la plagile chirurgicale cind cele doua buze sunt tinute apropiate si vindecarea
se produce ca prima intentie.
Secundara - la plagile cu lipsa de substanta unde tesutul de granulatie, hranit de capilare
noi, dezvolta la marginile plagii celule epiteliale ce migreaza catre centrul plagii.
Factori care intarzie vindecarea
Hipoxia
Deshidratarea
Exudatul in exces
Scaderea temperaturii locale
Prezenta necrozei
Corpi straini
Noi traume
Infectii, secretii purulente
Edemul, inflamatia
RT
CT
Steroizi (doze mari / timp indelungat)
Deficient de nutritie, circulatie
Tehnici deficitare si materiale nepotrivite
Factori care intarzie vindecarea Scaderea temperaturii:
expunerea indelungata a plagii la temperatura ambianta in timpul efectuarii
pansamentului
irigarea (spalarea) plagii cu solutii sub temperatura corpului (37oC)
Deshidratarea – prin expunerea plagii la aer
Migrarea celulelor epiteliale in plaga este impiedicata intr-un mediu uscat
 Procesele vindecarii incetinesc sau inceteaza total timp de 3 – 8 ore
Principiul vindecarii in mediu umed
Fluidul produs de plaga este cunoscut sub numele de exudat.
Exudatul spala continuu plaga mentinand-o umeda; in acelasi timp asigura necesarul de
glucoza, proteine si electroliti.
Mediul umed ofera conditii optime pentru migrarea si mitoza celulelor epiteliale.
Exudatul, datorita continutului de leucocite, lupta impotriva bacteriilor.
Vindecarea in mediul umed Vindecarea plagii are loc de trei ori mai repede intr-un
mediu umed fata de unul uscat.
Metode de curatire a plagii Folosirea tampoanelor
 are drept rezultat redistribuirea bacteriilor pe suprafata plagii si nu indepartarea lor din
plaga
poate cauza noi traume, distrugand tesutul de granulatie
lasa in plaga fibre fine care actioneaza precum corpii straini si intarzie vindecarea
(mentin inflamatia)
Metode de curatire a plagii Irigarea plagii
Irigarea sub presiune, folosind o seringa de 20-30 ml cu ac 18-20 G
Indeparteaza microorganismele si corpii straini
Presiune redusa in cazul plagilor curate, neinfectate
Fluidele incalzite (ser fiziologic, apa) la temperatura corpului
Folosirea antisepticelor
Solutii pe baza de clor: citotoxice, inhiba circulatia in capilare, toxice pentru tesutul de
granulatie, mentin inflamatia plagii, irita pielea sanatoasa.
Apa oxigenata: distruge tesutul de granulatie, macereaza pielea sanatoasa, risc de
embolie la irigarea plagilor cavitare inchise, poate cauza durere la contact.
Povidone iodat: poate intarzia vindecarea si da risc de toxicitate la iod daca este folosit
in plagi mari.
Criteriile unui pansament ideal
Sa permita indepartarea exudatului in exces si a compusilor toxici
Sa fie non-aderent
Sa mentina umiditatea
Sa permita schimburile gazoase
Sa fie impermeabil pentru bacterii
Sa fie un bun izolator termic
Sa nu aiba efect toxic
Sa nu deranjeze si sa fie comode pentru pacient
Sa protejeze plaga de alte traumatisme
Profilaxia escarelor
 Igiena generala
 Mentinerea integritatii tegumentului
 Reducerea presiunii, forfecarii
 Mobilizarea pacientului
 Ameliorarea starii de nutritie, hidratare
 Controlul durerii
 Evaluarea si tratarea incontinentei
 Observarea regulata a punctelor de presiune
 Educarea pacientului si a familiei
Ingrijirea pielii
Evitarea traumei asupra tegumentului: evitarea frictiunilor cu prosopul, a sapunarilor
dese, a frictiunilor cu alcool, a pudrei de talc, a masajelor riguroase.
Aplicarea zilnica a unei creme in zonele de risc sau crema pe baza de zinc pe zonele
afectate de incontinenta.
Evitarea presiunilor
Mobilizare pasiva la doua ore
Folosirea unor saltele si dispozitive speciale
Evitarea colacului de cauciuc
Blana de oaie
5. Tumorile exulcerate
Definiţie:
Tumora malignă reprezintă un ţesut patologic format în principal din celule atipice, care
comprimă, invadează şi distruge progresiv ţesuturile vecine.
Tumora malignă se poate prezenta la nivelul tegumentului sub formă de vegetaţie sau
ulceraţie.
Cauze:
Cancer mamar, sarcoame, melanoame, metastaze ganglionare, metastaze cutanate
ETAPELE DEZVOLTARII TUMORILOR MALIGNE:
-La nivelul pielii
-Invazia directa in epiderm, derm
-Metastaze extinse de la tumora initiala
SEMNE SI SIMPTOME -sangerari
-necroza
-exudat
-rana infectata
-miros urat
-durere
-eritem peritomoral
-tesut distrus in zona exudatului
-fistule
-fragilitatea tesutului
Tumora primara – melanoma
Invazia in jurul tumorii primare
Metastaza cutanata la distanta de tumora primara
Localizare Orice tip de cancer – orice localizare
Zona capului Zona genitala
Zona gatului Zona perineala
Zona toracelui Zona rectala
Protocolul de îngrijire
Evaluarea pacientului
Evaluarea plăgii
 Stabilirea obiectivului îngrijirii
Modul de îngrijire
Evaluarea pacientului
Diagnosticul şi stadiul bolii
Alte afecţiuni co-existente
Tratamentul urmat – RT, CT, IC, steroizi, anticoagulante, diuretice
Alergii la antibiotice, antiseptice
Starea fizică a pacientului
Statusul nutriţional
Evaluarea psihologică
Situaţia socială
Evaluarea plagii -etiologia
-localizarea
-diametrul
-adancimea
-natura exudatului
-miros
-tipul de tesut
-semne de infectie
-intensitatea durerii
Obiectivele ingrijirii
Menţinerea calităţii vieţii
Controlul/prevenirea durerii
Controlul infecţiei
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Debridarea
Controlul / reducerea hemoragiei
Managementul
Controlul durerii
Controlul infectiei
Controlul mirosului
Controlul hemoragiei
Educatia pacientului si familiei
Controlul durerii
Calmant cu actiune rapida –durere profunda
Antiinflamator nesteroidian –durere profunda
Spray anestezic local (benzocaina 20%)- durere superficiala
Ice-pack durere superficiala
Antiacide solutii tip Maalox –senzatie de arsura
Morfina gel 0,08% -durere superficiala
Controlul infectiei
Irigare
Debridare
Antibiograma
Pansament specific
Controlul mirosului, exudatului
Pansamente de carbune
Metrogel 0,8%
Pansamente speciale
 Ingrijirea tesutului cutanat din jur
Controlul hemoragiei
Ideal –prevenirea hemoragiei
Presiune locala 10-15 min
Efedrina solutie 1/1000
Sucralfat pasta 1g/2-3ml SF
Pansamente speciale
Radioterapia
Protocolul hemoragiei
Prosoape absorbante de culoare inchisa+
Prezenta obligatorie langa bolnav a unei persoane +
Midazolam sau Diazepam 5 mg im sau iv +
 +/- Morfina 10-15 mg iv
Modul de ingrijire - toaleta plăgilor efectuata prin irigare
- aplicarea de pansamente neadezive cu filtru absorbant pentru miros
•Recapitulare pansamente
Implicatii psiho-sociale
IMPLICATIILE PSIHOLOGICE: -conceptul imaginii corporale -vinovatie, rusine,
depresie, teama, revolta -mitul religios
 IMPLICATIILE SOCIALE:
-dificultati de comunicare
-impactul cu familia
-nevoia de informare
-izolare
Concluzii: O tumora externă (ulcerată sau vegetantă) solicită de multe ori cunoştintele şi
creativitatea unei echipe medicale.
In rezolvarea cazurilor trebuie să existe o discuţie preliminara în echipă, pentru a se putea
găsi cea mai bună soluţie pentru pacientul respectiv.
Această muncă în echipă nu garantează doar o mai bună folosire a resurselor, dar poate
găsi modul optim de îngrijire pentru asigurarea confortului şi calitatii vieţii pacienţilor.
6. Suferinta –modelul durerii totale =Stare de distres asociat cu un eveniment ce
ameninta integritatea persoanei
Fizic
•durerea
•simptome necontrolate
Spirituala
• amenintarea sensului
•Valorilor
• existentei
Social
•ruperea relatiilor
•pierderea autonomiei
•Incapacitate decizii
•Schimbare de roluri
•Interactia cu mediul de spital, personalul medical
Psihologica
•modificari ale dispozitiei
•sentimentul instabilitatii mediului
• cognitive –legata de ganduri
Cum recunoastem suferinta?
 “Sunt aspecte mai grave decat durerea?
 “Ce va tulbura?”
 “Care e lucrul cel mai rau intre toate acestea?”
 “Cum va afecteaza toate acestea?”
“Ce credeti despre aceasta agravarea durerii ?”
–Semnificatia simptomului defineste natura suferintei (ex.daca durerea din cancer se
intensifica, teama mortii iminente poate produce o suferinta intensa.)
Pentru a recunoaste suferinta, trebuie sa o cautam!
Suferinta fizica – durerea necontrolata la care contribuie si componenta emotionala,
sociala, spirituala.
Suferinta psihologica data de sentimentul de instabilitate, gandurile repetitive asupra
bolii, modificari de dispozitie, suferinta empatica a sotului
Suferinta sociala: teama de pierdere a relatiilor, suferinta pierderii rolului social,
imaginea corporala, izolare
Suferinta spirituala: conflict intre sistemul de valori si ce se intampla in viata ei
SUFERINTA FIZICA Este foarte rar traita fara sa afecteze si alte domenii

izolare sociala
nervozitate, irascibilitate
anxietate existentiala
SUFERINTA PSIHOLOGICA… afectare a modului de perceptie a suferintei
–Incertitudinea, teama
–Negarea, amanarea
–Rusinea, vina
–Abandonul /”nu se mai poate face nimic”
–Izolarea
–Jelirea
este inhibata abilitatea de reflectie asupra propriei persoane
Nevoia de certitudine, prin lipsa poate paraliza procesul de luarea a deciziilor. Moartea e o
certitudine. Momentul mortii nu e sigur. Negarea legata de un dignostic terminal ar putea
accentua anxietatea si nu constituie un mecanism de coping eficient.
Suferinta psihologica O experienta a simturilor…
Mirosurile intepatoare
Imagini oribile
Sunete cacofonice
Gusturi foarte puternice
Suferinta psihologica Izolarea si abandonul…
“Pacient dincolo de resursele terapeutice”
Frustrarea medicului care ar continua tratamentul
Angoasa pacientului care se simte ,,abandonat”
Daca nu e rezolvata lasa asupra vietii ramase a pacientului un gust amar, iar medicii risca
sa ajunga la burn-out.
Martori la suferinta…
-Un cerc destul de mare sau retea incluzandu-i pe cei care pot co-suferi si pot oferi suport
celui care sufera
1.Sotul/Sotia – celalalt sine
2.Parintii – Perspectiva unica, complementara celei a copiilor
3.Copii – perspectiva unica, complementara celei a parintilor.
4.Frati –ar putea fi apropiati (ex.gemeni), dar si ambivalenti
5.Prieteni – dragoste daruita/impartasita liber si suferinta
6.Cunostinte – limite cu nuante de prietenie; unde e medicul /tamaduitorul in cadrul acestor
relatii?
7.Altii – ,,nici un om nu este o insula”; suferinta are un aspect cosmic –pt.
crestini ,,comuniunea cu sfintii”
Suferinta sociala… Aspectul relational…
Relatiile distruse provoaca suferinta.
Prin neglijare si ostilitate, suferinta poate fi exacerbata.
Alimentarea relatiilor trebuie sa fie ca ,,plivitul in gradina”, cu atentie la cele mai mici
detalii, fara intarziere si continuu.
Evaluare surse potentiale de suferinta sociala…
Identificati :
1.contactele sociale, ,,familia” pacientului si istoricul lor cu pacientul (importanta pt. pacient)
2.nivelul de acces sau disponibilitatea in reteaua sociala
3.istoricul financiar si lucrativ.
4.pacientul a imputernicit pe cineva pentru luarea deciziilor?
5.surse potentiale pentru suferinta sociala (ex. Conflicte nerezolvate cu membrii familiei sau
cu fosti prieteni)
Interventie: Intalnirea cu familia…
Scopul intalnirii cu familia…
-de a dezvolta o relatie bazata pe incredere cu pacientul
-de a explora sursele de suferinta in aceste relatii
-de a raspunde la intrebarile pacientului/familiei legat de statutul bolii, management si
prognostic.
-de a clarifica scopurile si pasii urmatori pentru punctele cheie ale ingrijirii
-de a determina optiunile viabile in contextul suportului social dar si preferintele
pacientului/familiei.
-de a revizui/clarifica preferintele pacientului in legatura cu interventiile de la sfarsitul
vietii
Suferinta sociala Povara celui care ramane/supravietuieste
Jelirea
Regret ca nu au fost abordate unele aspecte in timpul relatiei
Reconfigurarea vietii fara cel drag
Vina prin recunoasterea faptului ca intr-un fel viata merge mai departe fara cel drag.
Suferinta spirituala Teme majore
•Sens “De ce tocmai eu?”
•Valoare “Mai am valoare chiar daca nu mai pot lucra?”
•Relationare “Cui i-am gresit?” “Iarta-ma!” “Cine mi-a gresit?” “Iert!”
Suferinta spirituala…
,,Zgandariti” un pic un simptom fizic, s-ar putea sa iasa la iveala o suferinta foarte profunda
 modificari in rolurile sociale sau in relatii – suferinta sociala dobandeste profunda
semnificatie spirituala
suferinta psihologica poate modela perceptia asupra realitatii si este dificil de diferentiat de
suferinta spirituala
Suferinta spirituala apare cand se produce un conflict între credința /sistemul de valori
al persoanei și ceea ce se întâmplă în viața ei
Cum recunoastem suferinta spirituala?
Semne ale suferintei spirituale
suferinta fizica refractara la terapiile standard.
refuzul de a coopera
izolare emotionala
Daca cineva traieste la nivel fizic, suferinta spirituala se manifesta tot la acest nivel.
Interventii suferinta spirituala
Evaluare regulata a background-ului spiritual si religios
Preferintele si credintele pacientului si familiei
Consilier spiritual ( educatie si abilitati in ingrijire pastorala)
Gasirea de surse de speranta, pace, iubire, confort, sens, putere, conectare cu viata,
…concluzii Pentru a putea interveni asupra suferintei trebuie cautata intai sursa
Elementele componenete ale suferintei tin de 4 domenii: fizic, emotional, spiritual, social –
strans legate intre ele
Interventia se face pe fiecare domeniu in parte fara a neglija nici una din componentele
suferintei
7. Speranţă, disperare şi sensul vieţii
Disperarea
 Lipsa speranţei
 Demoralizare ce duce la inerţie şi resemnare
 Furia şi disperarea însoţesc adesea bolile grave, afectând în egală măsură pacienţii,
familiile acestora, cât şi echipa de îngrijire
 Dispariţia dorinţei de viaţă (datorită oricărui aspect care alterează calitatea vieţii) poate fi
ameliorată urmărind creşterea calităţii vieţii
Moartea lui Ivan Ilici L.N.Tolstoi
“Ivan Ilici vedea că moare, şi era într-o stare permanentă de deznădejde.
În adâncul sufletului, Ivan Ilici ştia că moare, dar nu numai că nu se obişnuia cu acest gând,
dar pur şi simplu nu realiza şi nu putea nici într-un fel să înţeleagă acest lucru.
SPERANŢA
 “Iar dacă nădăjduim în Hristos numai în viaţa aceasta suntem mai de plâns decât toţi
oamenii” (Ap Pavel, I Cor 15, 19)
 Permite pacienţilor să mediteze la moarte şi la viaţa de după moarte, fără a cădea în
disperare.
Se schimbă în funcţie de evoluţia bolii
SUFERINTA PACIENTILOR IN STARE TERMINALA (DIN SLIDE ERA POZA)
Intrebări care pot fi adresate pacienţilor
 Povestiţi-mi câte ceva din viaţa dumneavoastră; evenimente pe care le consideraţi mai
importante?
Ce roluri aţi jucat?
Care sunt cele mai importante realizări?
 Există lucruri speciale pe care simţiţi că doriţi să le transmiteţi celor dragi?
 Ce aţi învăţat din viaţă?
Ce sfat aveţi pentru cei ce rămân în urma dumneavoastră?”
Factorii care influenţează speranţa în cazul bolnavilor terminali
Factori care influenţează speranţa în cazul bolnavilor Creşterea speranţei
terminali Scăderea speranţei

 Sentiment de dispreţuire, marginalizare  Sentiment de preţuire, apartenenţă

Abandonare şi izolare “conspiraţie a tăcerii” “nu se mai  Relaţii coerente
poate face nimic”  Participare, umor
Lipsa unui ţel-unei direcţii Scopuri realiste
Durere necontrolată, discomfort  Durere şi simptome controlate

Ce ajută pacienţii în menţinerea speranţei?

VEZI 7 SLIDEURI (POZA)
SENSUL VIETII
•LOGOTERAPIA - A fost dezvoltată de Dr. Victor Frankl (1905-1997), medic psihiatru şi
supravieţuitor al Holocaustului
•Se concentrează asupra semnificaţiei existenţei umane cât şi asupra căutării omului după o
astfel de semnificaţie.
•Este utilă indivizilor aflaţi în suferinţă spirituală, ajutându-i să afle cine sunt ei, cum doresc
să interpreteze situaţia prezentă, şi ce doresc să devină.
Principiile lui V.Frankl în logoterapie
1)Viaţa are sens şi nu încetează să aibă sens până în ultima clipă a ei.
2)Dorinţa de a găsi semnificaţie este un instict primar şi un motivator pentru comportamentul
uman.
3)Oamenii au libertatea de a găsi semnificaţie în existenţa lor şi de a-şi alege atitudinea în
faţa suferinţei.
Surse principale de semnificaţie în viaţă
1) creativitate – munca, faptele, dedicarea unei cauze
2) experienţă – artă, natură, umor, rol, relaţie, dragoste
3) atitudine – atitudinea adoptată de o persoană drept răspuns la o suferinţă inevitabilă
Un aspect interesant este că există un număr de pacienţi cu cancer care descriu abordarea
acestei boli ca ‘’unul dintre cele mai pline de sens şi valoroase momente ale vieţii lor”.
Un pacient a declarat că „până în momentul când am aflat că am cancer nu înţelesesem că
eram cu adevărat iubit şi preţuit de prieteni şi familie”.
Concluzii
 Începerea precoce a îngrijirilor paliative, încă din momentul stabilirii diagnosticului ar
avea un impact benefic pentru menţinerea speranţei pacienţilor diagnosticaţi cu boli
incurabile, deoarece s-ar putea stabili priorităţile si s-ar putea planifica în avans timpul rămas
la dispoziţie.
 Pentru pacient cunoaşterea diagnosticului reprezintă un factor de protecţie pentru speranţă.
Menţinerea speranţei şi creşterea ei
Personalul medical
•Controlul impecabil al simptomelor agresiv si prompt
•Explorarea impactului psiho- emotional al bolii
•Prezenţă şi interes,grijă, considerație şi răbdare, ascultarea nevoilor, a problemelor
bolnavului şi construirea unei punţi de comunicare
•Bolnavi în stare terminală
•Atribuirea unui sens suferintei si mortii
•Asigurarea calităţii vieţii
•Tehnicile de uşurare a stresului, terapia cognitivă, psihoterapia şi in cazurile care
necesită acut, medicaţia antidepresivă informaţie utilă oferită cu respect şi
politeţe,păstrarea autonomiei
8. Creşterea şi dezvoltarea umană la sfârşitul vieţii
Introducere
 Cancerul este cunoscut ca o boală de familie, având impact nu numai asupra
pacientului ci şi asupra familiei/prietenilor apropiaţi.
 Acesta este în mod special cazul celor care preiau rolul de îngrijitori, care sunt
vulnerabili faţa de consecinţele negative inclusiv lipsa de timp pentru a se ocupa de
activităţile zilnice, pe lângă îngrijire, scădere financiară, tulburări de somn/insomnie,
efort şi oboseală fizică, tulburări emoţionale şi neglijarea propriilor nevoi.
 Totuşi, centrarea asupra poverii pe care o reprezintă îngrijirea a făcut să se ignore
semnificaţiile pozitive pe care mulţi dintre aparţinători le realizează prin interpretarea
experienţelor lor.
  Un număr de studii reflectă interesul recent pentru efectele pozitive raportate de cei
care au experimentat un eveniment cum este cancerul, care produce un stres extrem.
Creşterea posttraumatică a fost divizată în 3 categorii sau domenii de modificări
pozitive:
1.Modificări percepute în sine
sentimentul că eşti mai tare, mai sigur de tine
sentimentul că ai mai multă experienţă şi eşti mai capabil de a înfrunta provocările
viitoare
2.Modificări în relaţiile interpersonale
se intensifică relaţiile cu alte persoane
creşte nevoia de a-şi împărtăşi impresiile
3.Modificări în spiritualitate sau în filosofia despre viaţă
mai bună apreciere a ceea ce ai, a ceea ce e cu adevarat important şi o modificare în
scara valorilor
• În paliaţie, se întâlneşte această triadă profesionist-pacient-familie
PACIENTUL
 Creştere poate fi:
spirituală
personală, pe bază relaţională
umană prin debarasarea de anumite “poveri purtate” (sentiment de vină, relaţii destramate)
 În confruntarea cu finalitatea apar întrebări existenţiale care îl obligă să se gândească şi la
dimensiunea viitoare şi să se pregătească pentru “viaţa de dincolo”.
FAMILIA
 creşte prin asumarea unor roluri – roluri tehnice: de a mobiliza pacientul, de a pansa
escare, de a administra medicamente
 se maturizează “Nu credeam să pot să fac faţă situaţiei.
De ce consideraţi că îngrijitorii principali/nespecializaţi care găsesc îngrijirea obositoare,
continuă să o ofere?
PROFESIONISTUL
 Trebuie să înţeleagă în ce constă potenţiala creştere a pacientului .
 În cazul profesionistului – se schimbă perspectiva lui asupra vieţii. O boală incurabilă îl
obligă să reprioritizeze lucrurile.
Evaluarea pacienţilor îngrijire paliativă
Evaluare psihosocială şi spirituală:
Plan optim de tratament
Evaluare durere totală
Evaluare elementară:
Semnificaţia bolii.
Ce crezi că urmează?
De ce crezi că ţi se întamplă asta tocmai ţie?
Stiluri de reacţie:
Cum au reacţionat când au avut probleme în trecut?
Care au fost problemele majore cu care confruntat în viaţă?
Reţea de suport social:
Care sunt persoanele importante din viaţa lor socială?
De cine depind şi cui ar povestii despre boala lor?
Cum reacţionează persoanele importante din viaţa lor la boala?
 Factori de stres:
 Care sunt cei mai mari factori de stres cu care au de-a face acum?
 Dacă este îngrijorat de durere, de suferinţa fizică?
 Dacă este îngrijorat de reacţia emoţională a lor sau a familiei?
 Spirituală:
 Ce rol a avut credinţa în viaţa lor?
 Credinţa l-au ajutat când au avut probleme severe în trecut? Dar acum?
 Vulnerabilităţi psihiatrice:
 Dacă au avut perioade de depresie, anxietate, consum de droguri sau alcool?
 Ce tratament au primit şi care au beneficiile?
Factori economici:
 Cât de mult îl îngrijorează problemele financiare ?
 Relaţia cu doctorul:
 Cum vrea ca medicul să îl ajute în această situaţie?
 Cum doreşte să fie colaborarea cu medicul?
 Studii - Reacţii la ideea morţii proprii (Kalish si reynolds, 1977, apud Sigelman & Shaffer,
1995), au fost intervievati un număr mare de adulţi cu privire la ce anume ar face dacă ar şti
că mai au 6 luni de trăit
 Tinerii pun accent pe trăirea experienţei noi şi pe compania celor dragi
 Maturii sunt preocupaţi de relaţiile lor, grija pentru familie fiind o temă majoră (altruismul)
 Bătrânii ar prefera să mediteze la semnificaţia existenţei lor şi să-şi revizuiască viaţa.
 Există un număr redus de studii care au examinat beneficiul produs în îngrijitorii
nespecializaţi, dar care descoperă concluzii similare:
93% din totalul de 45 fiice adulte ale pacienţilor oncologici au arătat:
o modificare pozitivă în relaţia cu părintele bolnav, dar şi cu alţii
dezvoltarea unei tării interioare
bucuria mai mare de viaţă
În mod similar, 175 parteneri ai pacientelor dg cu cancer au arătat că a fost o modificare
pozitivă reevaluarea priorităţilor vieţii şi a relaţiilor cu oamenii.
Deşi îngrijirea paliativă este cunoscută că e deosebit de costisitoare emoţinal, într-un studiu,
60% dintre aparţinători (n=47), au identificat aspecte pozitive ale rolului lor, inclusiv
apropierea de persoana pe care au îngrijit-o şi înţelegerea îngrijirii ca un privilegiu.
 Aprecierea pozitivă a unui factor despre cum e cancerul sau rolul de îngrijitor permite
oamenilor să-şi îmbunătăţească şi să se adapteze la astfel de situaţii (împăcarea cu situaţia).
 Totuşi masura în care aceste beneficii au un rol de tampon faţă de aspectele negative ale
îngrijirii, este discutabilă.
 Într-un studiu recent cu 896 aparţinători care au ajuns să accepte ceea ce s-a întâmplat şi să
aprecieze noul tip de relaţii cu ceilalti, a fost asociat cu o adaptare (devenind empatici şi
reinterpretând prioritatea valorilor), dar era asociată cu simptome de depresie.
Ce consideră aparţinătorii ca fiind aspecte pozitive sau beneficiile care rezultă din experienţa
îngrijirii unei persoane cu cancer în faza terminală?
Impresii ale aparţinătorilor
Aspecte pozitive sau beneficiile care rezultă din experienţa îngrijirii unei persoane cu cancer
în faza terminală
 Descoperirea unei tării lăuntrice
 “Faptul că am putut să facem lucruri împreună, lucruri pe care nu le experimentasem”.
“Ne-am apropiat mai mult unul de celalalt”.
 “Am descoperit nivelul nostru de rezistenţă, resurse, iubire, respect şi simţul umorului şi
descoperam ce puteam face în momentul acela”.
“Am realizat cât de mult îl iubeam pe soţul meu”.
 Mulţi aparţinători au afirmat că îngrijirea unui pacient aflat în fază terminală le-a facilitat
unele schimbări şi creşteri în viaţa lor personală:
modificări de interrelaţionare
“Datorită experienţei de boală a prietenei mele m-am împăcat cu familia”.
“Faptul că vezi pe cineva bolnav, te schimba, eşti mai atent, mai înţelegător, mai bun”.
perspectiva asupra vieţii
 “Constiinţa faptului că suntem muritori”
 “Conştientizarea lucrurilor importante”
 “O schimbare în priorităţile mele de viaţă”
 Din studii a reieşit că există 3 tipuri de tării
 tăria adversităţii
 “Am înţeles multe despre limitele omeneşti”.
 “Doamne, cum am putut să fac?”
 “Dacă nu te ucide, atunci te-a întărit!”
 tăria acceptării
 “În situaţia soţului, am înţeles că nu se va ameliora şi a trebuit să-mi schimb aşteptările ca
să găsesc taria de a continua să-i ofer îngrijire”.
 “Am rezistat fizic pentru că mental am acceptat ideea că asta trebuie să fac”
tăria necesităţii
“Credeam ca nu o sa fiu în stare şi totuşi am făcut!”
Metode folosite adesea pentru scoaterea la suprafaţa a amintirilor în terapia prin analiza
vieţii
înregistrarea unei autobiografii
construirea arborelui genealogic
timpul petrecut cu albumele de amintiri/albumele de fotografii
scrisori vechi
efectuarea unei călătorii în locurile căsătoriei/logodnei
reunirea cu foşti colegi de clasă sau de serviciu ori cu rude îndepartate
descrierea tradiţiilor etnice şi rezumarea muncii în viaţă.
 Analiza vieţii îi poate ajuta pe oameni să-şi amintească evenimente importante şi-I poate
motiva să reconstruiască relatii deteriorate sau să încheie sarcini neterminate.
Pe măsură ce se apropie capătul călătoriei mulţi oameni privesc în urmă la realizările şi
eşecurile lor şi se întreabă ce a însemnat viaţa lor.
Nu toate amintirile sunt la fel de prielnice sănătăţii şi creşterii psihice.
 Cu cât oamenii găsesc mai mult sens şi rost în viaţa lor, cu atât tind să se teamă mai puţin
de moarte.
Analiza vieţii îi poate ajuta pe oameni să se pregătească pentru moarte şi le dă o ultimă
ocazie de a încheia sarcinile neterminate.
Chiar şi moartea poate fi o experienţă de dezvoltare.
 Un mod de a porni această călătorie ar fi să te întrebi:
 Ce ar rămâne nefăcut dacă aş muri azi şi
 Cum pot să trăiesc mai intens în timpul care mi-a rămas?
Aceste întrebari pot să ofere o lumină asupra sarcinilor şi reperelor care stau înainte.
Concluzii
 Chiar dacă secvenţa dezvoltării este aceeaşi pentru toţi oamenii, nu toţi o vor parcurge în
acelaşi timp şi cu o viteză constantă pe toată durata stadiului.
 Pentru o persoană cu încredere în sine, cu realizări mari în viaţă, diagnosticată cu cancer -
chiar dacă boala e fatală, aceasta nu produce distrugerea persoanei, ci mai degrabă reafirmă
ca e de neinvins.
 La sfârşitul vieţii pacientii pot atinge reperele de dezvoltare precum:
 iubirea de sine
 iubirea celorlalţi
 împlinirea relaţiilor
 iertarea
 acceptarea sfârşitului vieţii şi găsirea unui nou sens în ceea ce priveşte suferinţa sa.
9. Căile de administrare ale opioidelor
Obiective
La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:
–numeasca ce cai de administrare se folosesc pentru opioide
–sa aleaga si sa utilizeze calea optima pentru o anumita situatie
Căi de administrare ale opioidelor
•per os
•intrarectal
•parenteral – sc, im, iv
•transdermal
•intrarahidian
•transmucos
Alegerea căii de administrare
•efect dorit
–potenţa analgetica
–durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime
•durata tratamentului
•terenul pacientului (dorinţa pacientului)
–starea biologică
–caracteristici anatomice
•să păstrăm independenţa pacientului
•să nu producem suferinţă iatrogenă
•să evităm efectele secundare legate de calea de administrare
•se poate administra tratamentul pe mai multe căi concomitent
Administrarea per os - avantaje
•complianţă bună la tratament a pacienţilor
•datorită formelor cu absorbţie dirijată se obţine o concentraţie plasmatică aproape constantă
•asigură independenţa pacienţilor
•neinvazivă
Administrarea per os - dezavantaje
•frecvenţa mare a administrărilor
•nu se poate utiliza la pacienţii cu incompetenţă digestivă
•tulburari de deglutitie
•obstructie digestiva
•greata + varsaturi
•necesitatea unui efect rapid
Administrare intrarectala
•alternativă la administrarea per orală
•complianţa la tratament a pacienţilor este mai redusă
•în România nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de supozitoare exista morfina,
hidromorfon, oximorfon, oxicodon )
farmacocinetica şi biodisponibilitatea poate fi diferită de cea a aceloraşi substanţe
administrate per oral
absorbţia mai lentă sau parţială prin mucoasa rectală
scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic
în practică însă, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor administrate intra
rectal este egal cu cel al aceloraşi opioide administrate per os
o diferenţă mai mare s-a constatat în cazul oxicodonului, care are o absorbţie mai întârziată
din rect şi o durată mai mare de acţiune.
Administrarea parenterală
Indicatii :
tulburari de deglutitie
obstructie digestiva
greata + varsaturi
care necesita un efect rapid /doze foarte mari de analgezic
intramusculară
subcutanată - in bolus/ in perfuzie continua -de electie pentru morfina
intravenoasă - in bolus/ in perfuzie continua
Administrare parenterala - avantaje
•efectul analgetic şi efectul analgetic maxim apar mai rapid
•potenţă analgetică mare
•durată de acţiune scurtă – mai maniabilă
•controlabilă ca ritm şi durată de administrare
•se pot administra mai multe medicamente concomitent
Administrare parenterala - dezavantaje
•invazivă
•concentraţia plasmatică este variabilă în timp
•reduce independenţa pacienţilor
•administrarea în perfuzie continuă necesită dispozitive de administrare şi supraveghere
Perfuzie continuă subcutanata
•alternativă pentru pacienţii cu incompetenţă digestivă
•concentraţie plasmatică constantă
•mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter s.c. sau i.v. de durată
•frecvent folosite - morfina, heroina (exclusiv in GB), hidromorfon, oximorfon.
Indicatii
•calea orala inabordabila
•greata si varsaturi intratabile / disfagia
•durere necontrolata
•tulburari ale nivelului de constienta
•ultimele ore sau zile de viata
Contraindicatii
refuzul pacientului
trombocitopenie severa
anasarca
orice arie cu limfedem
zone recent iradiate
zone cu infectie/inflamatie
zone cu solutii de continuitate tegumentara
proeminente osoase
situsuri tumorale
pliuri cutanate
Perfuzia continua subcutanata - avantaje
•mentine nivele plasmatice constante fara ,,varfuri “ si minime ale concentratiei sanguine
•uşor de administrat la aproape toţi pacienţii
•puţin invazivă
•ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat
•se pot administra mai multe medicamente concomitent (miscibile, neiritante, stabile in
solutia rezultata )
•asigură o independenţă bună (utilizare confortabila la domiciliu )
Perfuzia continua subcutanata - dezavantaje
•iritaţie la locul injectării
•necesită dispozitiv special – costisitor!
•necesită supraveghere – pentru menţinerea constantă a perfuziei
•dureroasă la volume mai mari de 5 ml/h
•limitare de volum şi doză
Medicamente administrate prin infuzie sc. Opioide Morfina, Hidromorfonul, Fentanyl
Antiemetice Haloperidol, Metoclopramid Levomepromazina,
Ciclizina
Analog somatostatina Octreotidul
Sedative Midazolam, Fenobarbital
Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin
Corticosteroid Dexametazona
H2-antagonisti Ranitidina, Famotidina
Anticolinergice Atropina, Scopolamina
AINS Ketorolac
Diuretice Furosemid
Bifosfonate Clodronatul
Medicamente ce trebuie diluate
•In solutie salina
- ketorolac
- ondansetron
- granisetron
- ketamina
- octreotid
•In solutie apoasa - ciclizina (incompatibila cu sol.salina)
Cand seringa nu functioneaza?
baterie consumata
baterie montata gresit
nu s-a apasat butonul de start
fluturas infundat
seringa goala
Atentie! – telefoanele mobile interfereaza cu functionarea seringii automate -distanta de 2
m
Medicamente ce reduc reactia locala
•hidrocortisone sodium succinate 25-50 mg la SA sau dexametazon 0,5-1 mg la SA
(Twycross et all,1998) - reduce incidenta reactii locale
•hyaluronidaza 750-1500UI in SA (BNF, 2000) - macereaza tesutul sc si creste absorbtia
•morfina cauzeaza dilatarea vaselor cutanate si uneori prurit local prin eliberare de histamina
- adauga Hidrocortison 25 mg
Perfuzia continuă intravenoasă Avantaje
–volum nelimitat
–efect rapid
–mai multe medicamente concomitent
•Dezavantaje
–necesită dispozitiv special
–necesită linie venoasă (continuă)
Fentanyl transdermal
•se formează un depozit subcutanat din care se absoarbe fentanylul în circulaţie
•concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv, de obicei atingând un nivel constant
după 12- 24 de ore, apoi concentraţia se menţine constantă un timp, după care scade încet
•după îndepărtarea sistemului, concentraţia plasmatică a fentanylului scade la 50% în
aproximativ 17 ore (cu limite între 13 şi 22 de ore)
la debutul tratamentului trebuie luate câteva măsuri de precauţie:
- deoarece efectul apare târziu după aplicarea plasturelui (8-12 ore) trebuie să i se asigure
pacientului analgezia în acest interval de debut prin alte medicamente
- prima aplicare să fie făcută dimineaţa, aşa încât pacientul să poată fi urmărit pe parcursul
primelor 12 ore în care nivelul plasmatic al fentanylului creşte, pentru a nu aparea riscul de
supradozare în cursul nopţii.
Fentanyl transdermal - indicaţii
•pacienţi cu durere constantă
•pacienţi cu incompetenţă digestivă
•pacienţi cu efecte secundare severe la alte opioide (ex.pacienţi cu constipaţie rebelă)
•modalitate de a creşte doza de opioid
•vârsta pacienţilor şi locul de aplicare nu pare să aibă efect asupra absorbţiei fentanil-ului din
sistemul transdermal
•absorbţia - influenţată de temperatura cutanată: la creşterea temperaturii (febra / expunere la
temperaturi exterioare ridicate) permeabilitatea cutanată creşte şi eliberarea de fentanil este
mai mare.
•se aplica pe o suprafata neteda, pe piele lipsita de par, alunite, taieturi, etc
•daca zona este acoperita de par, acesta se taie, nu se rade
•pielea trebuie sa fie uscata inainte de aplicarea plasturelui
•importanta este aderenta perfecta
•se poate folosi si fixare suplimentara (leucoplast)
•se aplica plasturele pe piele apasind 30 sec cu podul palmei
•pacientii pot face dus – plasturii au o folie protectoare impermeabila exterioara
•Avantaje
–complianţă bună la tratament
•Dezavantaje
–puţin maniabil
–adeseori trebuie asociat cu alt opioid – la nevoie, opioid cu actiune rapida
–atenţie la aplicare
Atenţie!
Nici un preparat cu absorbţie dirijată, (inclusiv fentanylul transdermal) nu se împart în doze
mai mici decât cele originale
Administrarea intrarahidiană
•Justificare:
- prezenta receptorilor opioizi la acest nivel
- opioidele, in general, patrund greu prin membrana hemato-encefalica
- peridurală, intratecală, intraventriculară
morfina /hidromorfona - mai hidrosolubile →efect mai indelungat, dar pot migra spre
structurile nervoase superioare
fentanylul – mai liposolubil, se fixeaza rapid pe structurile medulare la nivelul la care a fost
injectat
se poate asocia cu un anestezic local care îi creşte efectul analgezic fara a creste toxicitatea
(ex.bupivacaina ) sau clonidina
•Avantaje
–efecte secundare toxice mai puţine
–doze mai mici decât cele sistemice
•Dejavantaje
–dispozitivul trebuie aplicat de un medic specialist
–necesită supraveghere
–durată scurtă la administrarea pe cateter fără rezervor
–efecte secundare grave ale cateterului intrarahidian (meningita, arahnoidita)
•Indicatii
- durere necontrolata folosind corect inclusiv coanalgezicele
- efecte adverse intolerabile la opioide adm sistemica
- pacienti cu expectanta de viata scurta (in cazul cateterelor simple)
•Contraindicatii
- pacienti cu leziuni cutanate la nivelul coloanei vertebrale
- pacienti cu tulburari de coagulare
Alte căi de administrare
•Transmucoasă
–mucoasa bucală – comprimate sublinguale (Fentanil), acadele
•biodisponibilitate ~ 50%
•pentru durerea incidentă / breakthrough
•acţiune rapidă (efect in ~10 min, conc plasmatica max la ~20 min) –mucoasa nazală
•sub formă de spray
•acţiune rapidă
•pentru durerea indicentă / breakthrough
•Intraarticulară
•durere acută postoperatorie
10. Aspecte practice legate de prescrierea opioidelor
Obiective
La sfarsitul acestei sesiuni participantii vor fi capabili sa:
•1.enumere drepturile si obligatiile medicului legate de prescrierea opioidelor conform noii
legi
•2.completeze reteta corect
•3.administreze corect medicatia opioida
Cine are dreptul să prescrie conform noii legi?
•Art.38(lege)
Medicii titulari ai autorizatiei de liberă practică , în conformitate cu normele metodologice de
aplicare a prezentei legi
Căror pacienţi le pot fi prescrise opioide puternice?
•Art.32(norme)(1) Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope poate fi
emisă, pentru tratamentul în ambulatoriu, de medici sau, după caz, medici veterinari, în scop
medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră necesar
preparatul respectiv ca tratament
•(2) Responsabilitatea pentru aprecierea necesităţii şi legitimităţii utilizării în actul medical a
acestor preparate, precum şi pentru prescrierea lor corespunzătoare, revine în totalitate
medicului care face prescrierea.
5 De unde procuraţi carnetul de reţete?
•Art.35(norme)Carnetele de prescripţii securizate se tipăresc prin Compania Naţională
„Imprimeria Naţională” S.A. şi se procură de către medici de la direcţiile de sănătate publică
judeţene, respectiv Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti
Unde păstraţi carnetul cu reţete?
Art.40(norme)(1) Persoanele care deţin formulare pentru prescrierea preparatelor cu
substanţe stupefiante şi psihotrope au obligaţia de a asigura protecţia fizică a acestora,
precum şi a celor completate.
Ce faceţi dacă constataţi că v-a dispărut carnetul de reţete sau aţi vărsat cafeaua pe el şi nu îl
mai puteţi utiliza? (2) Orice sustragere, pierdere sau distrugere accidentală de formulare se
anunţă imediat de către medic la Direcţia de Sănătate Publică de la care a ridicat formularele,
care comunică aceasta Colegiului Naţional al Farmaciştilor, pentru a informa farmaciile.
8 Cine are dreptul sa vă controleze conform noii legi
Art.6 ( norme)
(2) Inspecţiile se efectuează de către inspectorii farmacişti din Ministerul Sănătăţii Publice în
baza unui plan anual de inspecţii şi a procedurilor specifice elaborate de compartimentul de
specialitate.
(4) Inspectorul farmacist are drept de acces, fără notificare prealabilă, în spaţiile de
desfăşurare a operaţiunilor cu plante, substanţe stupefiante şi substanţe psihotrope şi la
documentele specifice acestora.
Câte exemplare are reţeta şi cui sunt destinate? Art 32(norme)(3) Prescripţia medicală pentru
preparatele stupefiante şi psihotrope se emite în patru exemplare, destinate pacientului,
farmaciei şi, după caz, Casei de Asigurări de Sănătate; un exemplar rămâne în carnetul de
prescripţii al medicului care a completat prescripţia.
(4) În situaţia în care preparatele se prescriu contra cost, exemplarul destinat Casei de
Asigurări de Sănătate se anulează şi rămâne în carnetul de prescripţii al medicului care a
completat prescripţia.
Câte preparate opioide puteţi scrie pe o reţetă? Art.37(norme)
(1) O prescripţie poate cuprinde cel mult 3 preparate, inclusiv acelaşi medicament în
maximum 3 forme farmaceutice diferite,..
Pentru câte zile puteţi prescrie tratament cu opioide puternice pe o reţetă?
……..şi numai cantitatea de preparate necesare tratamentului pentru 30 de zile.
Unde mai decontaţi opioidele scrise pe reţetă?
Nu se menţionează în norme dar ar fi bine să apara în fişa bolnavului -menţionat motivul
prescrierii şi cantitatea prescrisă
Dacă medicaţia prescrisă pentru cele 30 de zile nu e suficientă pentru că starea pacientului se
deterioreaza , ce faceţi? Art.39(norme)Medicul poate emite o nouă prescripţie înainte de 30
de zile, pentru acelaşi pacient, dacă în timpul tratamentului apar în starea de sănătate a
pacientului modificări care impun schimbarea dozei sau a medicamentelor, cât şi la epuizarea
dozei prescrise.
Ce se intampla cu medicamentele care contin substante stupefiante si psihotrope , obtinute pe
baza de prescriptie medicala , ramase neutilizate?
Art 39(norme)(2) Medicamentele prevăzute la art. 38 alin. (3) din Legea nr. 339/2005 se
returnează la farmacia care le-a eliberat, pe baza unui proces-verbal de predare-primire,
întocmit în trei exemplare, cu următoarea destinaţie: un exemplar rămâne la farmacie, un
exemplar, la persoana care a returnat medicamentele şi un exemplar însoţeşte medicamentele
până la distrugerea acestora, conform prevederilor cap. VII.
Art.38(lege)(3) Medicamentele care conţin substanţe stupefiante sau psihotrope, obţinute pe
bază de prescripţie medicală, rămase neutilizate, vor fi distruse conform procedurilor stabilite
prin normele metodologice de aplicare a prezentei legi.
Cine poate distruge plantele,substantele si preparatele stupefiante si psihotrope si cand?
ART. 51( norme) Distrugerea plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope
se realizează de către societăţile specializate care au acest obiect de activitate şi prezintă
autorizaţia de funcţionare emisă de Ministerul Mediului şi Gospodăririi Apelor, documentele
de constituire şi măsurile de protecţie fizică pe durata transportului şi a depozitării............
Art. 53(norme) …..la cererea solicitantului , care are contract incheiat cu societatea
autorizata pentru operatiunea de distrugere si in prezenta unei comisii constituita din cate un
reprezentant al Ministerului Sanatatii Publice sau desemnat de acesta la nivel local , al
societatii comerciale ce efectueaza distrugerea si al formatiunii teritoriale a politiei antidrog.
Dacă pacientul dvs. are nevoie de Rp/ Tramadol, Amitriptilina, Diclofenac pe reţetă de ce
culoare prescrieţi? Art.33(norme)(1) Formularele prescripţiilor medicale pentru preparatele
care conţin substanţe din tabelul II anexă la Legea nr.339/2005 sunt de culoare galbenă, iar
cele pentru preparatele care conţin substanţe din tabelul III din anexa la Legea nr.339/2005
sunt de culoare verde.
(2) Când pentru acelaşi pacient se impune prescrierea unor preparate din liste diferite şi/sau a
unor preparate ce conţin substanţe nesupuse controlului prezentelor norme metodologice, se
utilizează formularul corespunzător substanţei supuse celui mai riguros control.
Puteţi face modificări în reţetă?
Art.36(norme)(2) Orice modificare, dar nu mai mult de două modificări, trebuie confirmată
prin semnătură şi ştampilă. Modificările pot fi făcute cu condiţia neafectării lizibilităţii
prescripţiei.
În câte zile de la prescriere trebuie să meargă pacientul/familia la farmacie să ridice
medicamentele de pe lista II sau III? (3) Prescripţia pentru preparatele care conţin substanţe
din tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 trebuie prezentată la farmacie în cel mult 10
zile de la data prescrierii, iar pentru preparatele care conţin substanţele din tabelul III din
anexa la Legea nr.339/2005 în cel mult 30 zile.
Cum pot fi ridicate prescriptile?
Art.38(norme)(1) Preparatele pot fi ridicate fracţionat, în cel mult 3 tranşe, din aceeaşi
farmacie, în perioada de valabilitate a prescripţiei, cu condiţia confirmării, pe cele două
exemplare ale prescripţiei, a cantităţilor ridicate.
(2) În situaţia în care eliberarea fracţionată este determinată de lipsa preparatului din
farmacie, aceasta este obligată să procure preparatul în cel mult două zile lucrătoare.
Dacă sunteţi medic de spital cât de frecvent scrieţi condica cu morfină?
Art.41(norme) (5) Prescrierea preparatelor cu substanţe stupefiante şi psihotrope pentru
bolnavii spitalizaţi se face pentru 24 de ore şi, în cazuri speciale, pentru 72 de ore.
Asistenta poate manipula sau administra morfină?
Art.42(norme)(1) - Personalul mediu sanitar care manipulează sau administrează preparate
cu substanţe stupefiante şi psihotrope din tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005,
înregistrează zilnic în registrul de evidenţă al secţiei, pe bază de semnătură, mişcarea
preparatelor care au fost administrate pacienţilor
(2)Administrarea preparatelor prevazute la alin.(1) se face în prezenţa medicului sau a unui
alt cadru medical desemnat de acesta,care va contrasemna registrul de evidenta al sectiei
Cine prescrie pentru pacientul externat?
Art.44(norme)În cazul în care este necesară continuarea tratamentului în ambulatoriu, după
externare, pacientul ridică preparatele cu substanţe stupefiante şi psihotrope în baza
prescripţiei, în regim compensat, gratuit sau contracost, eliberată de medicul de familie.
Medicul de familie poate avea în trusa de prim ajutor opioide puternice?
Art.29(norme)(1) Trusele de prim ajutor care conţin preparate stupefiante şi psihotrope pot fi
deţinute de cabinetele medicale umane şi veterinare, alte unităţi sanitare umane, aeronave,
nave şi ambulanţe.
Ce opioide poate avea medicul in trusa de urgenţa
Tabelul II, Stupefiante (forme injectabile)
• 3 Alfentanil
• 49 Fentanil
• 54 Hidromorfona
• 69 Morfina
• 98 Remifentanil
• 99 Sufentanil
Tabelul III, Psihotrope (forme injectabile)
• 18 Clonazepam
• 23 Diazepam
• 30 Fenobarbital
• 53 Midazolam
• 60 Pentazocina
Cum se ţine evidenţa opioidelor utilizate din trusa de prim ajutor?
Art 31(norme)(4) Evidenţa consumului preparatelor stupefiante şi psihotrope conţinute în
trusa de prim ajutor se ţine prin centralizarea fişelor de intervenţie ale pacientului şi a fişelor
de decont în registrul de evidenţă.
26
Cine controleaza trusele de prim ajutor?
Art.29(norme)
(3) Controlul truselor de prim ajutor se efectuează de inspectorii farmacişti din Ministerul
Sănătăţii Publice.
Aveţi un pacient în tratament cu Vendal şi Sevredol care pleacă în străinătate. Ce trebuie să
faceţi?
Art.46(1) Persoanele fizice aflate pe teritoriul României care, pe baza unei prescripţii
medicale, au nevoie de medicamente ce conţin substanţe din tabelul II din anexa la Legea nr.
339/2005 şi doresc să călătorească în alt stat, trebuie să solicite Ministerului Sănătăţii Publice
emiterea unui certificat pentru deţinerea medicamentelor cu conţinut stupefiant şi psihotrop în
scop terapeutic, al cărui model este prevăzut în anexa 10. Certificatul are valabilitatea de 30
de zile.
(2)Pentru fiecare medicament se emite un certificat separat.
(3) Certificatul prevăzut la alin. (1) se eliberează în termen de 3 zile lucrătoare
Cine solicita certificatul si ce cantitate se poate prescrie?
ART. 47( norme)(1) Certificatul se solicită de către medicul care prescrie medicamentul sau
de către pacient.
(2) Solicitantul depune o cerere, conform modelului prezentat în anexa nr. 5, însoţită de
prescripţia medicală, emisă în conformitate cu prezentele norme metodologice.
ART. 48(norme)
Cantitatea totală a medicamentelor ce pot fi prevăzute este cea necesară pe durata călătoriei,
dar nu mai mult de 30 de zile.
De ce autorizaţie au nevoie farmaciile şi unităţile medicale pentru a-şi desfăşura activitatea cu
preparate stupefiante ?
Art.34(lege)Farmaciile cu circuit deschis ,farmaciile cu circuit inchis , cabinetele medicale in
specialitatea medicina
de familie , precum si centrele de tratament pentru toxicomani isi desfasoara activitatea cu
plante , substante si
preparate stupefiante si psihotrope , in baza autorizatiei de functionare , conform normelor
metodologice de aplicare a
legii 339/2005
ART. 26(norme) Cabinetele medicale de altă specialitate decât medicina de familie se
autorizează de Ministerul
Sănătăţii Publice pentru activitate cu substanţe şi preparate stupefiante şi psihotrope
Cum se ţine evidenţa preparatelor stupefiante in din tabelul II in farmacii
Art.56(norme)(1)Evidenţa substanţelor şi preparatelor stupefiante din tabelul II anexă la
Legea nr.339/2005 se
realizează prin înscrierea si centralizarea zilnică în registrul de evidenţă special , conform
modelului din anexa nr.13
(2) Registrul de evidenţă special se confirmă zilnic prin semnătură de către persoana
responsabilă.
(3) Obligaţia înscrierii revine tuturor persoanelor fizice şi juridice autorizate să desfăşoare
activităţi cu plantele,
substanţele şi preparatele prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005.
(4) Facturile şi, după caz, comenzile pentru substanţele şi preparatele prevăzute în tabelul II
din anexa la Legea nr.
339/2005 se completează şi se păstrează pe formulare separate de celelalte facturi
Cum se ţine evidenţa preparatelor stupefiante din tabelul III , in farmacii
ART. 57(norme)
Evidenţa preparatelor prevăzute în tabelul III din anexa la Legea nr. 339/2005 poate fi ţinută
împreună cu preparate ce nu conţin substanţe din acest tabel, pe orice suport de stocare a
informaţiilor, cu condiţia ca aceste date să poată fi prezentate într-o formă care poate fi citită
şi sunt permanent disponibile pentru control la solicitarea autorităţilor competente.
ART. 58(norme)
În farmaciile cu circuit deschis, evidenţa preparatelor prevăzute în tabelul III din anexa la
Legea nr. 339/2005 rezultă din prescripţiile medicale reţinute obligatoriu la eliberarea
medicamentului.
Cum se păstrează plantele , substanţele şi preparatele prevăzute în tabelul II din anexa la
Legea nr.339/2005
Plantele , substanţele şi preparatele prevăzute în tabelul II din anexa la Legea 339/2005 se
păstreaza în dulapuri închise cu
cheie , neinscripţionate , destinate numai acestei categorii.Accesul la aceste dulapuri îl are
numai persoana responsabilă sau
înlocuitorul acesteia.( art.61 , cap.IX)
11. BARIERE IN TRATAMENTUL EFICIENT AL DURERII
OBIECTIVE
La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:
-Enumere minim 3 piedici frecvente aparute in tratamentul eficient al durerii;
-Ofere solutii pentru depasirea piedicilor enumerate;
-Explice care sunt prevederile legislative specifice legate de tratamentul adecvat al durerii
DUREREA IN CANCER
•10 milioane de cazuri noi anual / SUA*
•Durere moderata in 40% pana la 50% din pacientii cu cancer
•Durere foarte severa in 25% pana la 30% din pacientii cu cancer
•80% din pacientii cu cancer in stadiu terminal au durere moderat – severa
TRATAMENTUL CU OPIOIDE IN ROMANIA
Traditional
 petidina (mialgin)
 durata scurta de actiune
 injectabil
 doze mici
 la nevoie
 postoperator, acut, nu cronic
 in spital
 fara evaluare
Modern
 alte opioide
 durata de actiune lunga
 alte cai de administrare
 doze eficiente
 regulat
 acut, cancer, SIDA, afectiuni cronice
 spital, acasa, hospice, ONG
 evaluarea durerii
BARIERE IDENTIFICATE ÎN TRATAMENTUL DURERII ÎN ROMANIA
•Sistemul de sănătate
•Personalul medical
•Pacienţi şi familiile lor
BARIERE CE TIN DE SISTEMUL DE SANATATE
•Prioritate scazuta a tratamentului durerii in sistemul de sanatate.[5]
•Decontarea neadecvata a evaluarii durerii si a medicamentelor necesare pentru tratament.
•Cel mai eficient tratament poate fi nedecontat (fentanil cu eliberare rapida) sau foarte greu
de gasit pe piata (metadona). [6]
•Reglementări stricte în privinţa prescrierii medicaţiei, care descurajează medicii să prescrie
opioidele necesare tratamentului (politici, protocoale)
•Restrictii legale ale substantelor controlate.
•Disponibilitatea opioidelor doar in unele farmacii, in zona rurala este imposibil de gasit in
farmacii opioide.
•Preturi exagerate raportate la puterea de cumparare.
BARIERE CE TIN DE PROFESIONISTI
•Cunostinte insuficiente legate de managementul durerii.
•Neevaluarea durerii sau evaluare superficiala. [5-7]
•Ingrijorari legate de legile si regulamentele privitoare la substantele controlate / control
•Frica de adictia pacientului. [6]
•Ingrijorari legate de efectele secundare ale analgezicelor. [5]
•Ingrijorari legate de dezvoltarea tolerantei la analgezice.
•Tratamentul durerii = prioritate redusă în pregătirea de bază şi de specialitate –88% - slabă
în facultate; 73% insuficientă1
–Studiu 897 oncologi → 76% competenţe reduse, 61% rezervaţi în prescriere
NOUA LEGISLATIE
•Orice medic cu libera practica poate prescrie
•Nu exista restrictie pentru anumite patologii
•Se pot prescrie concomitent 3 opioide/ forme farmaceutice
•Controlul efectuat de autoritati sanitare
•Nu mai e nevoie de autorizari speciale
ASPECTE ETICE
–Natura suferinţei şi scopurile medicinii:
Suferinta este traita de catre persoane, nu doar de niste corpuri, si isi are sursa in provocarile
care ameninta integritatea persoanei ca entitate complexa sociala si psihologica. Suferinta
poate include durere fizica, dar nu este nicidecum limitata la aceasta. Ameliorarea suferintei
si vindecarea bolii trebuie sa fie vazute ca obligatii gemene ale profesiei de medic dedicat
ingrijrii bolnavilor”
•Pacienţii şi populaţia → scopul principal = înlăturarea suferinţei (Modelul PALIATIV) -
Sondaj IMAS in Romania: 32% vindecare, 61% vindecare+alinare
•Clinicienii → scopul principal = vindecarea bolii (Modelul CURATIV, dominant din sec
XX)
•Flexibilitatea este cheia managementului durerii.
•Trebuie adaptat la pacient, nu exista reteta universala.
•EMC legata de evaluarea si managementul durerii.
•Intreaba despre durere la fiecare vizita, monitorizeaza evolutia
•Foloseste instrumente de evaluare
•Durerea este subiectiva – crede ceea ce zice pacientul! (exceptii pot fi pacientii cu istoric de
abuz, istori psihiatric relevant, pacienti cu deficite cognitive)
•Alege optiunea de tratament cea mai potrivita mediului de viata al pacientului, conditiei
financiare, disponibilitatii familiei, dorintei pacientului, etc.
•Invata pacientii sa preia fraiele managementului durerii – sa noteze simptomele, intensitatea
lor, frecventa aparitiei peste zi, sa revina la control cu toate informatiile necesare.
BARIERE CE TIN DE PACIENT / FAMILIE
•Ezitarea de a vorbi despre durere, rusinea de a fi slab.
•Ingrijorari legate de faptul ca va distrage medicul de la a se concentra pe tratamentul
curativ / teama de a nu supara medicul cu probleme neimportante
•Asociaza durerea cu progresia bolii.
•Lipsa de cunostinte referitoare la tratamentul de baza al durerii. [8][Level of evidence: I]
•Ingrijorari legate de faptul ca nu este un pacient „cuminte” „bun”
•Frica de a lua medicamente „tari” pentru durere / prejudecati legate de morfina
•Frica de a ramane fara alternative daca durerea va creste in intensitate.
•Frica de adictie sau de a fi considerat „drogat”. [9]
•Ingrijorari legate de efectele secundare care nu vor putea fi controlate, in special oboseala
sau confuzia.
•Durerea şi suferinţa sunt inevitabile – pacientul nu asteaptă să primească medicaţie, îşi
asumă suferinţa
•Aderenta scazuta la tratamentul prescris.[10]
•Bariere financiare.[6]
SOLUTII PENTRU PACIENTII SI FAMILIILE LOR
•Comunicare/ educatie pacient – ingrijitor/ familie
•Comunica faptul ca tratamentul durerii este important si incurajeaza feedback-ul referitor la
aceasta
•Comunica pacientului despre medicamentele prescrise, de ce sunt necesare
•Comunica necesitatea administrarii regulate si argumenteaz-o
•Nu uita sa comunici efectele secundare si sa prescrii medicamente pentru ele (greata,
varsaturi, constipatie)
•Asigura pacientii de sprijin/ monitorizare
12. MITURI DESPRE OPIOIDE
OBIECTIVE
•La sfarsitul sesiunii participantii vor putea :
-sa enumere cel putin 6 mituri ale morfinei
-sa argumenteze stiintific pentru combaterea fiecarui mit
- sa descrie conceptele de adictie, dependenta si toleranta, precum si semnificatia acestora in
managementul durerii
MIT NR. 01
1.Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape
REALITATE
•Morfina se introduce in functie de severitatea durerii si nu in functie de stadiul bolii.
•Daca se administreaza corect morfina poate fi utilizata timp indelungat si poate fi
compatibila cu un stil de viata normal.
MIT NR. 02
•Morfina determina depresie respiratorie.
REALITATE
•Riscul de aparitie a depresiei respiratorii este mic .
•Opioidele reduc raspunsul ventilator la hipercapnie , hipoxie si activitate fizica, diminuand
efortul respirator si dispneea →Morfina are indicatie in tratamentul dispneei
•Toleranta la depresie respiratorie se instaleaza rapid.
•Titrarea corecta a opioidelor reduce riscul de depresie respiratorie.
MIT NR. 03
•Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie.
REALITATE
•Riscul de addictie (dependenta psihologica) la pacientii cu durere este mic.
•Diferita de dependenta fizica.
DIFERENTE
•DEPENDENŢA FIZICĂ: dezvoltarea unui sindrom de sevraj atunci când un medicament
este întrerupt brusc sau când este administrat un antagonist. Majoritatea pacienţilor cu
tratament opioid cronic vor dezvolta dependenţă fizică; prezenţa acesteia nu poate fi luată în
considerare pentru a diferenţia între un pacient cu durere şi unul dependent.
•DEPENDENŢA PSIHICĂ(ADDICŢIA): dorinţa nestăpânită de achiziţionare şi utilizare a
unui drog/medicament şi se caracterizează prin: pierderea controlului, utilizarea compulsivă
şi utilizarea în ciuda efectului nociv. Cercetările sugerează ca opioidele folosite pentru a trata
durerea conduc foarte rar la dependenţă psihică.
•PSEUDOADICTIA: apare la pacientii care prezinta durere severa si manifesta
comportament “drug-seeking”, cerand mereu doze suplimentare de opioide
•comportamentul este gresit inteles de catre profesionisti si catalogat ca addictie
•acest comportament dispare in momentul in care durerea este controlata corect
EVALUAREA DEPENDENŢEI (ABUZULUI DE SUBSTANŢE)
•Notă: prezenţa unuia dintre acestea nu stabileşte dacă este vorba de o tulburare de abuz de
substanţe.
•Pierderea controlului asupra utilizării drogului/medicamentului (nu are nici un flacon cu
medicament parţial utilizat; nu vă arată flacoanele pentru a fi verificate).
•Consecinţe negative asupra vieţii – utilizarea în ciuda efectului negativ (legal, la locul de
muncă, social, familie).
•Semne care indică o căutare a medicamentelor (raportează pierderea/furtul medicamentelor,
cerere de medicamente valoroase pe piata ilicită).
•Încredere în autoadministrarea medicamentelor (adesea ia doze suplimentare, nu ia
medicamentele cum au fost prescrise).
•Istoricul de abuz de medicamente (abuzul prezent/trecut de medicamente prescrise sau de
droguri).
•Contacte cu cultura drogurilor (membrii familiei sau prieteni cu tulburări de abuz de
substanţe)
•Necomplianţa la tratament (nu urmează sfaturile sau foloseşte tratamente non-
farmacologice).
MIT NR. 04
•Toleranta la opioide se dezvolta rapid.
REALITATE
Toleranţa: nevoia de a creşte doza unui medicament pentrut a obtine acelaşi efect. În
practica clinică, o toleranţă semnificativă la opioide este neobişnuită. Toleranţa poate fi
prezentă la pacientul cu durere sau la cel dependent;
- toleranţa nu reprezintă diagnosticul de adicţie.
•Toleranta se instaleaza destul de lent in timpul tratamentului cu opioide pentru durere
•La pacientii cu cancer nevoia cresterii dozelor se asociaza cu progresia bolii nu cu instalarea
tolerantei
MIT NR. 05
•Morfina are efecte secundare inacceptabile.
REALITATE
•Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte secundare frecvente care apar la initierea
tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva zile.
•La constipatie nu se instaleaza toleranta, de aceea se administreaza laxative concomitent cu
opioidul.
MIT NR. 06
•Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru aproape toti pacientii
REALITATE
•Raspunsul la analgezice opioide este individualizat
•Doza optima este doza care produce analgezie optima cu efecte secundare tolerabile
MIT NR. 07
•Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil.
REALITATE
•Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au efect analgezic si in administrare orala
•Realitatea clinica este un argument in plus pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu
eliberare structurata sau patch-urile sunt eficiente
MIT NR. 08
•Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile
terminale.
REALITATE
•Morfina nu are doza maxima, de aceea pe parcursul evolutiei bolii doza poate fi crescuta
pentru obtinerea efectului analgezic.
MIT NR. 09
•Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
REALITATE
•Raspunsul la opioide este individual
•Daca un opioid nu este eficient/are efecte secundare severe → rotatia opioidelor.
MIT NR. 10
•Morfina face rau organismului si grabeste moartea.
REALITATE
•Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi administrate timp indelungat.
•Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru durerea din afectiuni cronice non-oncologice.
•Morfina nu ucide.
MIT NR. 11
•Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza
terminala.
REALITATE
•In cazul pacientilor in faza terminala este mai bine sa presupunem ca durerea este inca
prezenta si sa continuam administrarea regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel ca moartea
este cat mai putin dureroasa posibil.
MIT NR. 12
•Opioidele se administreza numai in cancer.
REALITATE
•Decizia de folosire a opioidelor trebuie dictata de severitatea bolii, nu de tipul bolii
•Folosite in osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durere postoperatorie, fracturi,
traumatisme, durere neuropatica
CONCLUZII
•Oricat de multe cunostinte teoretice am acumula, aplicarea lor in practica se va lovi de
temerile si prejudecatile noastre legate de utilizarea morfinei.
•Constientizarea acestor prejudecati este un pas important in aplicarea unui tratament corect
al durerii la pacientii nostri.
•Pacientii si familiile au propriile prejudecati in legatura cu folosirea opioidelor. Acestea
trebuie explorate si lamurite inainte de prescrierea opioidului.
13. CONFLICTUL SI ROLUL LUI IN ORGANIZATIE
CONFLICTUL…
Apare atunci cand două sau mai multe persoane, atitudini, idei sau valori diferite tind să
ocupe acelaşi loc, timp si spatiu
• Este un proces care incepe atunci cand o persoana percepe ca este sau va fi afectata negativ
de o alta persoana
•Este un proces psihologic in care o persoana este intr-o dilema - sa faca sau nu un anumit
lucru – si nu poate decide intre alternative
•Este un proces dinamic care trebuie constientizat de partile implicate
•Parte integranta a vietii, rezultata din comportamente – Unde este interactiune – este
conflict!
•Expresia unor: interese opuse, atitudini negative, antagonisme, agresiuni, rivalitati,
neintelegeri
•Soluția: stabilirea compatibilității intre elementele conflictuale
DE CE APAR CONFLICTELE?
•Cind ati avut ultima ora o divergenta cu cineva?
•Cu cine?
•Care a fost cauza dezacordului?
•Ce a facut acea persoana, sau nu a facut?
•V-a inselat asteptarile? Sau asteptarile persoanei nu au fost implinite?
•Toate conflictele si nemultumirile sunt rezultatul unor asteptari neimplinite
•Uneori e greu sa determinam care este asteptarea neimplinita
Nemultumirea clientului Asteptarea neimplinita
Produsul s-a rupt la a doua utilizare Produsul e de foarte buna calitate
Produsul costa mai mult decat la alt comerciant Compania careia i s-a adresat ii va da cel mai b
Furnizorul nu a raspuns la solicitarea telefonica Furnizorul manifesta interes pentru a raspunde
solicitari
Abia la a treia persoana am primit raspunsul Serviciul pt clienti reactioneaza la timp
Nu exista in stoc produsul dorit Compania are toate produsele dorite in stoc
•Conflictele la locul de munca
Nemultumirea angajatului Asteptarea neimplinita
N-am primit la timp raportul de la tine! Sa am timp sa-l citesc si revizuiesc inainte de
predare
Ai actionat fara sa ma consulti Sfatul meu e util in acest proces. Imi intelegi r
Ai vorbit cu mine pe un ton neopoliticos Ma respecti suficient pentru a ma trata in mod
chiar daca nu suntem de acord.
Nu mi-ai dat destul timp ca sa termin treaba Vrei de la mine un rezultat de calitate si pentru
nevoie de timp suficient
Nu ai luat inca o decizie As vrea sa fi stiut decizia ta pina acum, ca sa-m
treaba in continuare
•Orice conflict poate fi simplificat la asteptarea / asteptarile neimplinite
•Daca esti in situatia in care nu poti depista asteptarea neimplinita, intreba-te:
–Ce nu s-a intamplat si voiai sa se intample?
–Ce s-a intamplat si nu voiai sa se intample?
–Ce ai fi vrut sa fie altfel in situatia respectiva?
–Ce ai fi facut diferit?
–Ce impact a avut situatia asupra ta sau a grupului tau?
–Cum te asteptai sa se intample situatia?
•Antreneaza-te sa identifici asteptarile
•VESTE BUNA! Putem invata sa folosim asteptarile ca instrument de prevenire a
conflictelor si nemultumirilor
CONFLICTUL IN PERCEPTIA
•Traditionala: perceput ca fiind negativ, sinonim cu violenta, distrugere
•Umanista: stare inevitabila, naturala in viata unui grup/organizatie, care poate duce la
progres si performanta
•Moderna: nu e doar o forta pozitiva, ci si necesara pentru performanta grupului. Incurajeaza
liderii sa mentina un anumit nivel de conflict, care sa stimuleze creativitatea si autocritica
TEORII DESPRE CONFLICT
TRADITIONAL
•Conflictul e evitabil
•Este datorat erorilor de management sau “provocatorilor de conflict”
•Afecteaza performanta optima in organizatie
•Rolul managerului este sa elimine conflictele
•MODERN
•Conflictul este inevitabil
•Are numeroase cauze (structura organizatiei, scopuri diferite, perceptii si valori diferite)
•Contribuie sau afecteaza in grade diferite performanta organizatiei
•Rolul managementului este de a mentine un grad optim, moderat de conflict care sa asigure
performanta
TIPURI DE CONFLICT
•Functional: sprijina scopul organizational si imbunatateste performanta
• Disfunctional: afecteaza performanta grupului
EFECTUL ESENTIAL AL CONFLICTULUI………..sa profiti la maxim de situatie si
sa o transformi intr-una buna
EFECTELE POZITIVE ALE CONFLICTELOR………..cresc gradul de implicare,
coeziunea in grup, dezvoltarea personala, clarificarea problemelor, genereaza idei noi si
stimuleaza schimbarea, buna cunoastere intre mebrii, motivare dezv pers, rezolv
problem, spirit echipa si imbunat cunost
EFECTELE NEGATIVE ALE CONFLICTELOR
Reduc productiv, afecteaza comunicarea, lipsa de incredere, pierderea obiectivului,
grupuri cu interese opuse, lipsa de informatie, secrete in echipa, pierdere de timp,
irosire de timp, scaderea stimei, afectarea coeziunii
RELATIA INTRE PERFORMANTA SI CONFLICT
curba gauss
CONFLICTUL INTERIOR / INTRAPERSONAL
cand nu traiesti in acord cu valorile tale si cand sunt amenintate, disconfort prin teama
de necunoscut si afectarea perf
CONFLICTUL INTERPERSONAL
•Nu presupune că ești de acord cu o persoană pur și simplu pentru că nu vă certati
•Dacă apare un dezacord, contează la fel de mult ceea ce FACI și ceea ce NU FACI
•Renuntarea la discutarea conflictului nu înseamnă rezolvarea lui
De reținut:
•In ciuda efortului de aplanare a conflictului, unele dezacorduri pot degenera în conflicte în
serie
•Dezacordurile în serie crează tipare repetitive de comunicare previzibil disfunctională.
•Dezacordurile în serie nu afectează calitatea relațiilor, atîta vreme cît se întreprind pași
pentru rezolvarea pozitivă a situației.
CONFLICTUL ORGANIZATIONAL
•Vizează situații precum: resursele limitate, divizarea sarcinilor, definirea rolurilor, raporturi
de autoritate
•Managementul conflictului este unul dintre cele 3 aspecte esențiale ale activității
managerului (1.planificare, 2.alocarea resurselor, 3.managementul conflictului)
•Structura organizatiei
CAUZE ALE CONFLICTELOR
Atitudini manageriale:
1. Comunicare proasta
•Angajatii traiesc permanente surprize (nu sunt informati despre decizii si programe noi, etc)
•Angajatii nu inteleg scopul unor decizii, nu sunt implicati in procesul de decizie
•Ca urmare, angajatii au mai mare incredere in zvonuri decit in conducere.
2. “Chimia personala", valori sau actiuni conflictuale intre manageri si angajati, de exemplu:
•Personalitati puternice care nu se potrivesc.
•Adesea nu ne place la altii ceea ce nu ne place la noi insine.
3. Probleme de leadership
•Inconsecventa
•Autoritate excesiva
•Evitarea conflictului / musamalizarea (“arunc pisica in curtea celuilalt”, nu urmaresc
realizarea deciziilor)
•Angajatii vad si simt zi de zi aceleasi probleme
•Sefii nu inteleg munca subalternilor.
•Favorizarea
Probleme de comunicare:
•Intre manager si angajati
•Intre persoane
•Intre grupuri
•Neclarificarea informatiilor si asteptarilor lasa loc de neintelegeri
Lipsa de asumare a responsabilitatii
Lipsa de raspundere oficiala (nu exista evaluari periodice)
Resurse insuficiente:
•Umane: Roluri neclare si dezacord – “cine ce face?”
•Stres de suprasolicitare
•Materiale insuficiente
14. GESTIONAREA RELATIILOR CONFLICTUALE
OBIECTIVE
•La sfarsitul sesiunii veti fi capabili sa:
1.Explicati care sunt cele 5 modalitati de abordare a conflictului
2.Identificati care este modul personal preferat de abordare a conflictului
3.Descrieti abordarea care duce la soluţie constructivă în funcţie de sursa şi natura
conflictului
2 TIPURI DE CONFLICT IN IP
1.Cu pacientii / apartinatorii
2.Cu echipa / organizatia
CUM ABORDĂM CONFLICTUL?
reactiv
proactiv –anticipare, prevenire, identificare abordare solutionare
COMPORTAMENTUL ŞI FACTORII SOCIO-CULTURALI
Opinii:
1.Pacienţii/aparţinătorii trec prin situaţii dramatice şi nu-şi pot controla stările emoţionale,
dându-le frâu liber
2.O persoană educată îşi manifestă emoţiile cu tact şi în mod adecvat situaţiei
3.Reprimarea emoţiilor este o piedică în procesul de adaptare la boală şi induce în eroare şi
anturajul
4.Există reguli în privinţa manifestărilor emoţionale, cum ar fi... (enumeraţi)
GESTIONAREA EMOȚIILOR NEGATIVE
•Manifestări frecvente: reproșuri, învinovățire, lipsă de respect, critică, furie, etc.
•Poate fi îndreptată:
- spre sine,
- spre familie,
-spre personalul de îngrijire,
-spre Divinitate
MĂSURI PENTRU REDUCEREA OSTILITĂŢII
•Primul pas este sa aflăm cauza stării emoționale, și dacă este justificată sau nu.
•Logica are putere redusă de influenţă în astfel de situaţii
•Este bine să recunoaştem legitimitatea supărării şi prin aceasta să o “dezarmăm”.
•Nu putem repara eventualele nedreptăţi sau reface situaţia anterioară producerii
evenimentului dureros din viaţa pacientului/familiei
SENTIMENTUL DE VINOVĂŢIE
•Ascultarea - Climatul de acceptare poate uşura exprimarea sentimentelor de vinovăţie şi
conduce la reducerea tensiunii psihice provocate de ele (“ventilare”)
•Verbalizarea trăirilor permite clarificarea, şi diminuarea elementelor iraţionale –
reevaluarea lor din puncte diferite de vedere
DISPERAREA
•Însoţire cu răbdare -„tolerarea” manifestărilor emoţionale
•Recunoaşterea momentelor când persoana este deschisă să comunice
•Facilitarea verbalizării opiniilor, dilemelor
•Evitarea falselor asigurări
METAPERSPECTIVA ASUPRA RELAŢIEI P /AP. - M
•Experiența participanților - muncă în 2-3 subgrupe
•Discuție de caz
GESTIONAREA CONSTRUCTIVĂ A UNUI CONFLICT (L. RAFFEL, 2010)
1. Păstrați adresarea politicoasă, și bune maniere în orice situație
2. Recunoașteți dacă ați greșit
3. Încercați să-l înțelegeți pe celălalt
4. Manifestați compasiune și aveți în vedere binele celuilalt
5. Fiți onest și demonstați că sunteți demn de încredere
6. ”Nu fluturați nciodată o muletă roșie în fața unui taur furios”
7. Apelați la umor și atitudine pozitivă pt. a împiedica escaladarea conflictului
ÎNTREBĂRI DE AUTOANALIZĂ PENTRU PROFESIONIŞTI , BRUCE AMBUEL,
2000
• Care este provocarea cea mai mare în munca cu acest pacient şi familie?
•Care este satisfacţia cea mai mare în munca cu acest pacient şi familie?
•Cum reacţionez emoţional la acest pacient /aparţinător? În ce mod îmi exprim aceste emoţii?
•Experienţele mele anterioare au influenţat, îngreunat sau ajutat munca cu acest pacient şi
familie?
•Ce ar da acestui pacient/aparţinător sentimentul de sens şi ţel?
CONFLICTUL CU MEMBRII ECHIPEI
CARE ESTE MODUL TAU DE ABORDARE AL CONFLICTULUI? –TEST DE
AUTOCUNOASTERE
5 MODURI DE ABORDARE – THOMAS KILLMAN
competitie, clolaborare
compromis,evitare acceptare
Nu exista CEA MAI BUNA solutie, conflictele sunt diferite si trebuie abordate diferit
Stiluri diferite pentru situatii diferite
Cunoaste-te pe tine si intelege fiecare situatie – asa vei gasi stilul optim de abordare a
fiecarei situatii
TEHNICI DE GESTIONARE A CONFLICTELOR INTERPERSONALE
•Tehnica dezamorsării:
- de aplicat faţă de persoane excesiv de critice
- admiterea adevărului din opinia celeilalte persoane
- păstrarea calmului
- evitarea comportamentului defensiv sau al sarcasmului
TEHNICI DE GESTIONARE A CONFLICTELOR INTERPERSONALE
•Tehnica amânării:
de aplicat:
- în situaţii cu încărcătura emoţională mare
- la cerinţe (care par) nerezonabile
- când ne este greu să refuzăm
A fi politicos – a cere timp de gândire
CONFRUNTAREA CONSTRUCTIVĂ
•Acceptarea că există divergenţe de opinii şi interese
•Explorarea naturii acestora şi cât de importante sunt
•Efort de adaptare – ajustare
Este considerată cea mai productivă – ambele părţi câştigă în timp
CLIMAT ORGANIZAŢIONAL SĂNĂTOS
Comunicare - angajare
•Informare – orientare, formare, îndrumare
•Motivare - Implicare
•Reglare – obiective, principii, reguli
•Aprecieri
DE RETINUT, CA MANAGER
•Pastreaza-ti calmul si controlul
•Nu reactiona emotional
•Nu presupune ca oamenii sunt intentionat dificili
•Gaseste un loc linistit sa discuti
•Subliniaza aspectele constructive
•Nu submina stima de sine a interlocutorului
ACTIUNI / MODALITATI DE MINIMIZARE A CONFLICTELOR (I)
1. Revizuiti periodic fisele de post. Introduceti sugestiile angajatului. Datati fisele. Asigurati-
va ca:
a. Rolurile / posturile nu se suprapun
b. Nici o sarcina nu ramane “in umbra”
2. Construiti relatii bune cu toti subordonatii.
a. Intilniti-va cel putin o data pe luna cu fiecare la serviciu.
b. Intrebati-I despre realizari, provocari si probleme intimpinate.
ACTIUNI / MODALITATI DE MINIMIZARE A CONFLICTELOR (II)
3. Cereti-le rapoarte periodice, in care sa includa:
a. Realizari / succese.
b. Probleme si cerinte din partea managementului.
c. Planuri pentru perioada urmatoare.
4. Asigurati angajatilor instruire in legatura cu:
a. Comunicarea interpersonala.
b. Managementul conflictelor
c. Delegare.
ACTIUNI / MODALITATI DE MINIMIZARE A CONFLICTELOR (III)
5. Aplicati proceduri pentru sarcinile obisnuite si creati-le cu ajutorul angajatilor.
a. Cereti angajatilor sa scrie procedurile, acolo unde e cazul.
b. Implicati angajatii in revizuirea procedurilor.
c. Distribuiti procedurile la angajatii care le aplica.
d. Instruiti angajatii pentru aplicarea procedurilor
6. Organizati sedinte periodice (lunar) pentru a comunica initiative noi sau situatia diferitelor
proiecte / programe.
7. Infiintati o cutie de sugestii anonime in care angajatii sa poata sa faca sugestii.
CUVINTE INTELEPTE
•Nu te teme de conflict, abordeaza-l. E treaba ta!”
•Abilitatile de relationare nu sunt cerinte la locul de munca, insa vor avea o contributie
majora la esecul sau succesul tau!
•“Pentru ideile bune si adevaratele inovatii e nevoie de interactiune umana, de conflicte,
motivatii si dialog”
•Conflictul poate fi dramatic, modul in care oamenii trateaza conflictul dovedeste ce fel de
oameni sunt