ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. AS DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

DIRUANG TULIP III PENYAKIT DALAM PRIA RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Data Dasar
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. AS
2. Umur : 48Th
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku Bangsa : Banjar
8. Bahasa yang digunakan : Banjar
9. Alamat Rumah : Jln. Gang Murni Teluk Tiram
10. Tanggal MRS : 8 Januari 2016
11. Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2016
12. No. RM : 1-06-06-32

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS
Klien masuk RS pada tanggal 8 januari 2016 pukul 18.00 Wita, dengan
keluhan sesak nafas, nyeri dada dan kaki bengkak selama 2 minggu.
b) Keluhan Utama
Pada tanggal 12 januari 2016 pukul 11.00 Wita Klien mengatakan
sesak nafas, dada terasa nyeri, badan lemah.
1) Faktor Pencetus
Klien mengatakan waktu muda sering mengkonsumsi minuman
bersuplemen dan kafein.
2) Timbulnya : Sejak 3 tahun yang lalu
3) Lamanya : Sudah 2 minggu
4) Upaya Mengatasi : Hemodialisa
2. Riwayat penyakit dahulu
a) Riwayat Imunisasi
Klien mengatakan pernah diimuniasi cacar saja.
b) Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan
c) Riwayat kecelakaan
Klien mengakatakn tidak pernah mengalami kecelakaan yang fatal
d) Riwayat dirawat di RS
Klien mengatakan pernah dirawat di RS 3tahun yang lalu dan 5 bulan
yang lalu
e) Riwayat Pemakaian obat
Klien mengatakan obat-obatan yang dikonsumsi klien berdasarkan
resep dokter

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan klien.

4. Riwayat Psikologi dan Spiritual

a. Orang yang terdekat saat ini adalah istri dan ank-anaknya.
b. Interaksi dalam keluaraga
1. Pola komunikasi baik
2. Pembuat keputusan dilakukan dengan musyawarah
3. Kegiatan sosial berkumpul dengan berinteraksi dengan tetangga
c. Dampak penyakit terhadap keluarga yang dirasakan klien adalah khawatir
d. Masalah yang mempengaruhi klien ia khawatir keadaannya semakin
memburuk
e. Mekanisme koping terhadap stres adalah bermusyawarah dengan keluarga
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya ia hanya pasrah pada tuhan atas semua
penyakitnya
g. Tugas perkembangan menurut usia adalah sebagai kepala keluaga
h. Sistem nilai dan kepercayaan tidak bertentangan dengan kesehatan

5. Kondisi Lingkungan rumah klien bersih dan berada didaerah padat penduduk
 6. Pola kebiasaan sehari hari
a Pola nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
-Frekuensi makan -3x/hari -3x/hari

-Nafsu makan -Baik -Kuarang

-Alasan tidak nafsu makan - -Tidak ada nafsu

makan
-Kebiasaan sebelum makan -Berdoa dan cuci -
tangan
b Eliminasi
1. BAK
-Frekuensi -tidak teratur -klien tidak ada
-warna -kuning keruh BAK selama 2
minggu dan rutin
dilakukan
hemodialisa
2x/minggu
-keluhan - -

2. BAB
-frekuensi -tidak teratur Selama dirawat di
-waktu -tidak teratur RS klien tidak ada
-konsentrasi -setengah padat BAB
-keluhan

c Pola personal hygiene

1. Mandi
Frekuensi 2x/hari Selama dirawat di rs
klien hanya diseka
Sabun ya

2. Oral hygienec
Frekuensi 2x/hari Tidak ada dilakukan
oral hygiene
Waktu Pagi – malam
3. Cuci rambut Tidak ada cuci
Frekuensi 2x/hari rambut
Shampo Ya

D Pola istirahat / tidur

Lama tidur 7-8 jam ± 7 jam

Tidur siang Ya Ya
Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv -

Keluhan Sesak nafas

 1 2 3 4
E Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan Hanya tnggal dirmah Dirawat di rs

tidak bekerja
Waktu bekerja Tidak bekerja Tidak
Olah raga Tidak Tidak
Kegiatan waktu luang Berkumpul dengan Istirahat / tidur
keluarga
Keluhan dalam beraktiivitas Sering lelah Sering sesak nafas

F Pola kebiasaan yang mempengaruhi

klien
merokok Ya -
Minuman keras Kadang – kadang -
Ketergantungan obat tidak -

C. Pengkajian fisik
1. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, kornea
mata bersih, skelera mata anikterik, pupil mata isokor, otot mata klien normal,
fungsi penglihatan baik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2. Sistem pendangaran
Daun telinga normal, tidak sakit saat digerakan, bentuk noram, tidak
ada cairan ditelinga, fungsi pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
3. Sistem Wicara
Tidak ada kesulitan dalam berbicara
4. Sistem Penafasan
Klien sesak nafas, klien menggunakan alat bantu pernafasan
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkuliasi perifer
Nadi 90x/menit dengan irama tidak teratur, tekanan darah 130/90
mmHg, temperatur kulit hangat 36,2oC, tidak ada distensi vena jugularis,
warna kulit pucat.
b. Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, keluahan badan terasa lemah dan nyeri pada
dada
6. Sistem Saraf Pusat
a. Sirkulasi rebral
Tingkat kesadaran Kompos mentis, pupil isokor, reaksi pupil terhadap
cahaya positif baik kiri maupun kanan. GCS 15. E:4 M:6 V:5 dan tidak
terjadi peningkatan intrakranial
7. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut kurang bersih, tidak terjadi kesulitan menelan, keadaan
saliva normal, tidak ada mual dan muntah , nafsu makan kurang tidak ada nyeri
diperut selama dirawat di RS dan klien tidak BAB.
8. Sistem Hematologi
Hemoglobin : 9,8 gr/Dl
Eritrosite : 3,61 10/uL
Hematokrit : 30,5 %
Leukosit : 11,1 10/Ul
Trombosite : 179 10/uL
9. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau aseton, tidak ada gangguan dan tidak terjadi
pembesaran kalenjar tiroid.
10. Sistem Urogenital
Klien menggunakan pempers, keadaan genetalia bersih, klien tidak ada
BAB.
11. Sistem Integumen
Keadaan rambut kurang bersih, kebersihan kurang, kuku pendek,
turgor kluit sedang, odema pada kaki kiri dan kanan derajat II.
12. Sistem Muskuluskletal
Klien tidak ada kesulitan dalam bergerak. Tidak ada sakit pada tulang.
Odema pada kaki kiri dan kanan.
13. Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu tubuh 36,2oC, BB Sebelum Sakit 67kg. Setelah sakit 65 kg.
D. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
8 Januari 1. Hematologi
2016 Hemoglobin 9,8 12,50-16,70 g/dl
Lekosit 12,1 4,65-10,3 103/uL
Eritrosit 3,61 4,10-6,00 1010/uL
Hematokrit 30,5 42,00-52,00 %
Trombosit 179 179 150-356 103/uL
2. Gula Darah
GDS 136 <200 Mg/dl
3. Ginjal
Ureum 136 10-50 Mg/dl
Kreatinin 6,0 0,7-1,4 Mg/dl
4. Elektrolit
Natruim 129 135-145 mmo/L

E. Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Dosis
12 Inf.Plug
Januari Inj. Furosemide 40-40-09
2016 Inj. Cefoperazone 2x1 gram
p/o telmisortan 0-0-4
CaCo3 3x1 gram
NaC 3x200 gram
Hepamax 3x1
Asam Relat 1x1000 gram
Hemodialisa sesuai jadwal Rabu dan Sabtu
II. Data Fokus
A. Data Subjek
1. Klien mengatakan kakinya bengkak dan panas
2. Klien mengatakan sudah 2 minggu tidak BAK
3. Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan
B. Data Objektif
1. Kaki kiri dan kanan klien bengkak
2. Warna kulit pucat
3. Turgor kulit pucat
4. Konjungtiva anemis
5. Klien tampak berbaring setengah duduk
6. Terpasang O2 Nasal kanul 3 liter/menit
7. Klien tampak sesak nafas
8. Makanan klien tidak habis, hanya menghabiskan 3-4 sendok makan
9. BB sebelum sakit 67kg
10. BB saat sakit 65kg
11. R :20X/M
3. Palpasi
- Nadi : 90 x / M
- Pitting odema derajat II
4. Auskultasi
- TD : 130/90 mmHg
5. Perkusi
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1 DS :
- Klien mengatakan kakinya bengkak
dan panas
- Klien mengatakan sudah 2 minggu
tidak BAK
DO :
- Kaki kiri dan kanan klien bengkak Kelebihan Volume
disfungsi ginjal
- Warna kulit pucat cairan
- Turgor kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- TD : 130/90 mmHg.
- N:90x/menit S : 36,2OC.
- Pitting Odema : Derajat II

2 DS :
- Klien mengatakan nyeri dada dan
sesak nafas
DO :
- Klien tampak berbaring setengah
keletihan otot-otot Pola nafas tidak
duduk
pernafasan efektif
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Klien tampak sesak nafas
- Warna kulit pucat
- R :20x/m

3 DS :
- Klien mengatakan ia kurang nafsu
makan
DO : Intake Nutrisi
- Makanan Klien tidak habis, hanya Anoreksia kuarang dari
menghabiskan 3-4 sendok makan kebutuhan Tubuh
- BB Sebelum sakit 67 kg
- BB saat sakit 65 kg
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan Volume cairan b/d disfungsi ginjal. d/d :
DS :
- Klien mengatakan kakinya bengkak dan panas
- Klien mengatakan sudah 2 minggu tidak BAK
DO :
- Kaki kiri dan kanan klien bengkak
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit pucat
- Intake : minum = 200 ml
- Output : keringat BAK = 60 ml
- TD : 130/90 mmHg.
- N:90x/menit
- S : 36,2OC.
- Pitting Odema : Derajat II

2. Pola nafas tidak efektif b/d keletihan otot-otot pernafasan d/d :

DS :
- Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas
DO
- Klien tampak berbaring setengah duduk
- Terpasang o2 3 liter/menit
- Klien tampak sesak nafas
- Warna kulit pucat
- R :20X/m

3. Intake Nutrisi kuarang dari kebutuhan Tubuh b/d anoreksia d/d :

DS :
- Klien mengatakan ia kurang nafsu makan
DO
- Makanan Klien tidak habis, hanya menghabiskan 3-4 sendok makan
- BB Sebelum sakit 67kg
- BB saat sakit 65kg
Prioritas Masalah
1. Kelebihan Volume cairan b/d disfungsi ginjal
2. Pola nafas tidak efektif b/d depr keletihan otot-otot pernafasan
3. Intake Nutrisi kuarang dari kebutuhan Tubuh b/d anoreksia