Manokwari,.........................

Kepada
Yth. Bpk. Bupati Manokwari
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan ijin belajar Kabupaten Manokwari
(Kuliah di luar jam Dinas) di –
MANOKWARI

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol :
4. Jabatan :
5. Instansi :
6. Unit Kerja :
7. Pendidikan Terakhir :
mengajukan permohonan Ijin Belajar di luar jam dinas pada ( UNIVERSSITAS KADIRI, Program Studi
S1 Keperawatan) dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri
biaya pendidikan dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Surat permohonan dari unit kerja/ OPD

2. Surat permohonan izin belajar
3. Foto copy sah SK CPNS
4. Foto copy sah SK PNS
5. Foto copy sah kenaikan pangkat terakhir
6. Foto copy sah ijazah dan transkip nilai
7. Daftar Riwayat hidup
8. Surat rekomendasi dari unit kerja
9. Surat keterangan tidak menjalani hukuman disiplin
10. Surat Peryataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apa Ika formasi dan relevansi ijazah
tidak berkaitan
11. Surat keterangan aktif kuliah dari universitas
12. Fc. Akreditasi Universitas
13. Jadwal perkuliahan
14. Surat keterangan dokter
15. Uraian tugas dari unit kerja/OPD

Demikian permohonan izin belajar ini untuk menjadikan pertimbangan, Atas perhatian dan di
kabulkannya permohonan ini di ucapkan Terimakasih.

Hormat Saya

Jepri Irianto, AM.d.Kep

NIP. 19940401 202106 1 001