Dr. SYAFFARMAN RUSLI, MH. Kes Dr. SYAFFARMAN RUSLI, MH.

Kes
SIP.NO : 446/257/DPMPTSPPTK/SIP-DR/2022 SIP.NO : 446/257/DPMPTSPPTK/SIP-DR/2022
Jl. Prof M.Yamin SH No. 5 Rw Tarok Dipo Bukittinggi Jl. Prof M.Yamin SH No. 5 Rw Tarok Dipo Bukittinggi
Hp : 0813-8009-0356 Hp : 0813-8009-0356

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Syaffarman Rusli, MH. Kes, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Syaffarman Rusli, MH. Kes, menerangkan
bahwa : bahwa :

Nama : Nama :

Tempat/Tgl Lahir : Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan Jasmani, ternyata dalam keadaan : Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan Jasmani, ternyata dalam keadaan :

BAIK / TIDAK BAIK BAIK / TIDAK BAIK

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana persyaratan : dipergunakan sebagaimana persyaratan :

Bukittinggi, tgl. ………………20.. Bukittinggi, tgl. ………………20..

Dr. Syaffarman Rusli, MH.Kes Dr. Syaffarman Rusli, MH.Kes