FORMULIR MODEL PSPP-22

PENERIMAAN PERMOHONAN
PENYELESAIAN SENGKETA

FORMULIR PENYELESAIAN SENGKETA ANTARPESERTA PEMILU

Perihal : Permohonan Penyelesaian Sengketa antar peserta Pemilu Tanggal:…/…/20..
Kepada Yth, Tempat Kejadian:….
Ketua Bawaslu/Bawaslu Provinsi…../Bawaslu Kabupaten/Kota….., Identitas Pemohon:
/Panwaslu Kecamatan….*) 1. Nama :…
di 2. KTP : ada/tidak ada**)
Tempat 3. Surat Kuasa Kampanye : ada/tidak ada**)
Identitas Termohon:
1. Nama :…
2. KTP : ada/tidak ada**)
3. Surat Kuasa Kampanye : ada/tidak ada**)
1.Permasalahan yang disengketakan :

2.Tanggaan Termohon :

3.Bukti :
 Hasil Penyelesaian Sengketa

Sepakat/ Tidak Sepakat***) Putusan Pengawas Pemilu (jika tidak tercapai kesepakatan)
Jika sepakat ditambahkan 1. …..
kalimat 2. …..
Hal-hal yang disepakati: 3. dst
1. …..
2. dst

Pemohon, Termohon, Mengetahui/Telah Memutus***),

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Pengawas PemilIu

(Nama Pemohon) (Nama Termohon) Ketua/Anggota (a.n Ketua)****

Catatan
*) : Diisi sesuai dengan tingkatan wilayah dan nama daerah

**) : Coret yang tidak perlu sesuai dengan hasil pemeriksaan

***) : Coret yang tidak perlu sesuai dengan hasil dari penyelesaian sengketa antarpeserta

****) : Diisi sesuai dengan pengawas Pemilu yang menandatangani