Mã số:
Ngày ban hành
1.Ngày kiểm tra/Time:
2.Nhân viên đánh giá/ assessor:
3.Hạng mục bị đánh giá/Content review:
4.Bộ phận được đánh giá/Department are rated:
Hạng mục
Items
4.1 Bối cảnh của tổ chức
Context of the organization
4.2 Nhu cầu và mong đợi của các bên liên quan
The needs and expectations of interested parties
4.3 Phạm vi của HTQLMT
The scope of the enviromental management system
4.4 Hệ thống quản lí môi trường
Enviromental management system
5.1 Lãnh đạo và cam kết
Leadership and commitment
PHIẾU GHI CHÉP ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ Phiên bản
Internal assessment record form Ngày hiệu lực
Trang:
Kết quả đánh giá
Nội dung đánh giá Đánh giá phát hiện Conclusion
Audit contents Findings
Yes No
Công ty đã xác định được các vấn đề (nội bộ và bên ngoài) có liên quan đến mục đích
và ảnh hưởng đến khả năng đạt được kêt quả dự kiến của HTQLMT chưa?
Has the company determines internal and external issues that are relevant to its
purpose and that affect its ability to achive the intended results of its environmental
management system?
Công ty đã xác định được các bên liên quan đến HTQLMT chưa?
Has the company determine the interested partiesthat are relevant to the enviroment
managemnt system?
Có xác định được nhu cầu và mong đợi nào mà công ty: bắt buộc hay tự nguyện cam
kết tuân thủ và áp dụng được không ?
Has the company determines the relevants needs and expectations that mandatory or
voluntary commitment to comply with and apply
Đã triển khai đến các bộ phận liên quan chưa?
Has it been implemented to relevant departments?
Có văn bản công bố phạm vi HTQLMT chưa?
Are there any documents defined the scope of the enviromental management system?
Có thay đổi trong phạm vi không? Nếu có, đã cập nhật chưa?
Are there any changes in scope? If yes, does the company update the documents?
Các hoạt động về quản lí môi trường có được duy trì và cải tiến thường xuyên không?
Are enviromental management activities maintained and continually improved?
Có hoạt động nào mất kiểm soát hoặc có xu hướng xấu đi không?
Are there any activities that goes out of control or tends to get worse?
Ban lãnh đạo có tham gia: định hướng, truyền đạt đến các cấp, hỗ trợ nguồn lực,…cho
HTQLMT không?
Does the top management take part in: orienting, communicating, supporting that the
resources needed are available ... for the Environmental Management System?
5.2 Chính sách
Policy
5.3 Vai trò, trách nhiệm, và quyền hạn của tổ chức
Organization roles, responsibilities and authorities
6.1 Hành động để giải quyết rủi ro và cơ hội
Actions to address risks and opportunities
Công ty có thông báo cho đơn vị biết được tất cả những chính sách về môi trường mà
công ty đưa ra hay không?
Does the company communicated within the organization all enviromental policies of
company?
Có văn bản phân công ban quản lí môi trường không? Các thành viên có được phân
công vai trò với các trách nhiệm, quyền hạn liên quan và thông báo trong toàn bộ tổ
chức chưa?
Are there a written assignment for energy management? Have members been assigned
responsibilities and authorities for relevant roles and communicated within the
organization?
Đã xác định rủi ro và cơ hội từ các vấn đề ảnh hưởng trong (4.1, 4.2) bối cảnh và áp
lực
từ tuân thủ yêu cầu khách hàng và các bên quan tâm khác?
Has determines the risks and opportunities of the issues referred to in (4.1, 4.2)
context and pressure related to compliance obligations with customer requirements
and other interested parties?
Đơn vị có thực hiện xác định các khía cạnh môi trường hay không?
Does the factory determines environmental aspects?
 Có hoạt động nào về môi trường ảnh hưởng đến bên ngoài hay không?
Are there any activities affect to outside?

Có mối nguy nào từ bên ngoài ảnh hưởng đến môi trường làm việc của công nhân làm
việc tại nhà máy hay không?
Are there any outside hazards affect to working environment of workers in company?

Có thực hiện các biện pháp kiểm soát mối nguy về môi trường hay không?
Does the factory have methods to control environment hazards?

Có những thay đổi nào về nguyên vật liệu, trang thiết bị, công nghệ trong thời gian
gần đây không? Nếu có thì có thực hiện đánh giá khía cạnh môi trường lại hay không?
Are there any changes in materials, equipments, technical recently? If so, does
company conduct reaudits environmental aspects?

Bố trí, sắp đặt khu vực làm việc có bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho công
nhân không?
Does the factory ogarnized, arranged working area for workers to ensure safety
working environment?

6.2 Mục tiêu, chỉ tiêu, chương trình
Objectives, targets, program
Đơn vị có đề ra các mục tiêu, chỉ tiêu, chương trình để hạn chế những rủi ro gây ô
nhiễm môi trường không? như cải tiến hệ thống thông gió, kiểm soát tiếng ồn, đảm
bảo mọi công nhân đều tuân thủ các quy định về an toàn hóa chất, quản lý năng lượng.
Does departments give targets, objectives, programs to limit the hazard of
environmental pollution? (such as improving ventilation, controlling noise, ensuring
that all workers comply regulations of chemical safety, energy management)

7.1 Nguồn lực Đơn vị có nhân viên chuyên đảm trách về môi trường hay không?
Resources Does the factory have staff resposible for environment?

7.2 Năng lực Đơn vị có xác định được nhu cầu đào tạo tương ứng với các khía cạnh môi trường và
Competence hệ thống quản lý môi trường hay không? (Đào tạo về xử lý tràn đổ hoá chất, phân loại
rác, tiết kiệm năng lượng,...)
Has the factory determines training needs associated with its environmental aspectes
and its environmental management system? (chemical spill drill, waste classification,
saving energy training...)
7.3 Nhận thức Công ty có sắp xếp cho công nhân tham gia đầy đủ các lớp huấn luyện hay không?
Awareness Công nhân có hiểu rõ hết các vấn đề sau khi tham gia huấn luyện không? (Như biết về
các chính sách môi trường, cách xử lý tràn đổ hóa chất, phân loại rác,…)
Does company arrange workers to join in training cources? Do workers understand
the environmetal issues after joining in training cources? (For example:
environmental policies, how to deal with chemical spill, waste classification,...)

7.4 Trao đổi thông tin Các đơn vị liên quan có cung cấp thông tin đầy đủ khi có những thay đổi về nguyên
Communication liệu, thiết bị mà có khả năng ảnh hưởng đến môi trường hay không?
Does related departments provide fully information when having changes of material,
equipment that affect to environment?

Đơn vị hay công nhân có được tham gia vào việc nhận biết các khía cạnh môi trường,
tham gia đưa ra biện pháp kiểm soát hay không? (phỏng vấn công nhân)
Was departments or workers allowed to join in environment aspect identification,
make comments or suggest improvements? (interview workers)

7.5 Thông tin dạng văn bản Có xác định đầy đủ và sẵn có theo yêu cầu bắt buộc từ pháp luật/ khách hàng/ tiêu
Documented information chuẩn ISO 14001:2015…không?
Is full identification available and is required by laws / customers / ISO 14001: 2015
requirements...?

Các tài liệu, hồ sơ được kiểm soát từ khi ban hành, sử dụng, thay đổi, hủy bỏ không?
Are documented information required by the environmental management system
controlled from issuance, distribution, changes, retention and disposition?

8.1 Lập kế hoạch và kiểm soát điều hành. Nhân viên có nhận biết được những khía cạnh môi trường đáng kể tại khu vực mình
Operational planning and control làm việc hay không?
Do the workers identify significant environmental aspects at working area?

Đơn vị có thực hiện các biện pháp kiểm soát, khi thích hợp, ứng với các khía cạnh gây
ô nhiễm môi trường tại từng khu vực làm việc không? và có duy trì các biện pháp đó ?
(áp dụng việc lắp đặt hệ thống hút bụi ở những khu vực phát sinh bụi cao, hệ thống hút
hơi dung môi…; bảo trì, bảo dưỡng thường xuyên các hệ thống hút bụi, hút hơi...)
Does department establish control methods, as appropriate, accordance with
environmental polluted aspect at working areas? Does it mantained? (installing dust
intake system, VOC extraction system..;maintenance sytstems,...)

8.2 Chuẩn bị và ứng phó với trường hợp khẩn cấp.
Emergency preparedness and response
Công ty có nhận biết đâu là các trường hợp khẩn cấp không? Có biết được cách ứng
phó như thế nào không? Có thực hiện các hành động để ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ hậu
quả của các tình trạng khẩn cấp không? (những nguy cơ về cháy nổ, tràn đổ hóa
chất…)
Does the factory determines emergency situations? How to respond to emergency
situations? Does the factory take action to prevent or mitigate consequences of
emergency situations? ( hazards of explosion, chemical spill...)
9.1 Giám sát, đo lường, phân tích và đánh giá Có theo dõi việc thực hiện các biện pháp kiểm soát vấn đề về môi trường không?
Monotoring, measurement, analysis and evaluation Does the factory monitor the implementation of environmental issues control
measures?

Có kiểm tra lại các biện pháp kiểm soát có phù hợp và khả thi không? Có biết và lưu
giữ các tài liệu về kết quả đo, giám sát môi trường làm việc của xưởng không? (kết
quả đo độ ồn, VOC, nhiệt độ…).
Does the factory evaluated & analysed the conformability and feasibility of the
methods? Are all documents of measurement results retention? (result of noise
measurement, VOC...)

9.2 Đánh giá nội bộ Có thực hiện và duy trì việc đánh giá nội bộ không? Tần suất?
Internal audit Does the company conduct and maintain internal audits? Frequency?

9.3 Xem xét của lãnh đạo Các cấp quản lý có kiểm tra và thẩm duyệt các hoạt động về môi trường sức khỏe an
Management review toàn tại đơn vị không?
Do top management review, check and approve activities related to environment,
health, safety?

10 Cải tiến Các cơ hội cải tiến và các hành động cần thiết để đạt được kết quả dự kiến của
Improvement HTQLMT có được đưa ra và thực hiện hay không?
Does the factory evaluate nonconformity, improvement opportunities and corrective
actions needed to achieve the expected environmental management system?

Có các hồ sơ về các sự cố về môi trường hay không? Biện pháp khắc phục như thế
nào? Những biện pháp phòng ngừa đối với nơi chưa xảy ra? Có thường xuyên thực
hiện không?
Does the company have recorded about environmental incidents? How to improve it?
What are the preventive plans? frequency?

Những thay đổi về nguyên liệu, thiết bị… hay những sự cố phát sinh về khía cạnh môi
trường mới (mà lúc trước không nhận thấy) có thực hiện đánh giá lại và đưa ra biện
pháp kiểm soát khác không?
Any changing materials, equipment....or environmental incidents arising (that were
not previously noticed) be reevaluated and provide control methods?

TRƯỞNG ĐOÀN ĐÁNH GIÁ NHÂN VIÊN ĐÁNH GIÁ BỘ PHẬN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ
TEAM LEDER ASSESSOR DEPARTMENT ARE RATED
 Mã số:
Ngày ban
PHIẾU GHI CHÉP ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ hành
Phiên bản
Internal assessment record form Ngày hiệu
lực
Trang:

1.Ngày kiểm tra/Time:

2.Nhân viên đánh giá/ assessor:
3.Hạng mục bị đánh giá/Content review:
4.Bộ phận được đánh giá/Department are rated:

Kết qu
Hạng mục Nội dung đánh giá Đánh giá phát hiện Co
Item Audit contents Findings
Yes

Công ty có thông báo cho đơn vị biết được tất cả những chính sách về môi trường mà
5.2 Chính sách công ty đưa ra hay không?
Policy Does the company communicated within the organization all enviromental policies of
company?

5.3 Vai trò, trách nhiệm, và quyền hạn của tổ chức
Organization roles, responsibilities and authorities
Có văn bản phân công ban quản lí môi trường không? Các thành viên có được phân
công vai trò với các trách nhiệm, quyền hạn liên quan và thông báo trong toàn bộ tổ
chức chưa?
Are there a written assignment for energy management? Have members been assigned
responsibilities and authorities for relevant roles and communicated within the
organization?
 Đơn vị có thực hiện xác định các khía cạnh môi trường hay không?
Does the factory determines environmental aspects?

Có hoạt động nào về môi trường ảnh hưởng đến bên ngoài hay không?
Are there any activities affect to outside?

Có mối nguy nào từ bên ngoài ảnh hưởng đến môi trường làm việc của công nhân làm
việc tại nhà máy hay không?
Are there any outside hazards affect to working environment of workers in company?

Có thực hiện các biện pháp kiểm soát mối nguy về môi trường hay không?
Does the factory have methods to control environment hazards?
6.1 Hành động để giải quyết rủi ro và cơ hội
Actions to address risks and opportunities

Có những thay đổi nào về nguyên vật liệu, trang thiết bị, công nghệ trong thời gian
gần đây không? Nếu có thì có thực hiện đánh giá khía cạnh môi trường lại hay không?
Are there any changes in materials, equipments, technical recently? If so, does
company conduct reaudits environmental aspects?

Bố trí, sắp đặt khu vực làm việc có bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho công
nhân không?
Does the factory ogarnized, arranged working area for workers to ensure safety
working environment?

6.2 Mục tiêu, chỉ tiêu, chương trình
Objectives, targets, program
Đơn vị có đề ra các mục tiêu, chỉ tiêu, chương trình để hạn chế những rủi ro gây ô
nhiễm môi trường không? như cải tiến hệ thống thông gió, kiểm soát tiếng ồn, đảm
bảo mọi công nhân đều tuân thủ các quy định về an toàn hóa chất, quản lý năng lượng.
Does departments give targets, objectives, programs to limit the hazard of
environmental pollution? (such as improving ventilation, controlling noise, ensuring
that all workers comply regulations of chemical safety, energy management)

Đơn vị có nhân viên chuyên đảm trách về môi trường hay không?
7.1 Nguồn lực
Does the factory have staff resposible for environment?
Resources
Đơn vị có xác định được nhu cầu đào tạo tương ứng với các khía cạnh môi trường và
hệ thống quản lý môi trường hay không? (Đào tạo về xử lý tràn đổ hoá chất, phân loại
rác, tiết kiệm năng lượng,...)
7.2 Năng lực Has the factory determines training needs associated with its environmental aspectes
Competence and its environmental management system? (chemical spill drill, waste classification,
saving energy training...)
 Công ty có sắp xếp cho công nhân tham gia đầy đủ các lớp huấn luyện hay không?
Công nhân có hiểu rõ hết các vấn đề sau khi tham gia huấn luyện không? (Như biết về
các chính sách môi trường, cách xử lý tràn đổ hóa chất, phân loại rác,…)
7.3 Nhận thức Does company arrange workers to join in training cources? Do workers understand
Awareness the environmetal issues after joining in training cources? (For example:
environmental policies, how to deal with chemical spill, waste classification,...)

Các đơn vị liên quan có cung cấp thông tin đầy đủ khi có những thay đổi về nguyên
liệu, thiết bị mà có khả năng ảnh hưởng đến môi trường hay không?
Does related departments provide fully information when having changes of material,
equipment that affect to environment?
7.4 Trao đổi thông tin
Communication Đơn vị hay công nhân có được tham gia vào việc nhận biết các khía cạnh môi trường,
tham gia đưa ra biện pháp kiểm soát hay không? (phỏng vấn công nhân)
Was departments or workers allowed to join in environment aspect identification,
make comments or suggest improvements? (interview workers)

Có xác định đầy đủ và sẵn có theo yêu cầu bắt buộc từ pháp luật/ khách hàng/ tiêu
chuẩn ISO 14001:2015…không?
Is full identification available and is required by laws / customers / ISO 14001: 2015
requirements...?
7.5 Trao đổi thông tin
Documented information Các tài liệu, hồ sơ được kiểm soát từ khi ban hành, sử dụng, thay đổi, hủy bỏ không?
Are documented information required by the environmental management system
controlled from issuance, distribution, changes, retention and disposition?

Nhân viên có nhận biết được những khía cạnh môi trường đáng kể tại khu vực mình
làm việc hay không?
Do the workers identify significant environmental aspects at working area?

8.1 Lập kế hoạch và kiểm soát điều hành.
Operational planning control
Đơn vị có thực hiện các biện pháp kiểm soát, khi thích hợp, ứng với các khía cạnh gây
ô nhiễm môi trường tại từng khu vực làm việc không? và có duy trì các biện pháp đó ?
(áp dụng việc lắp đặt hệ thống hút bụi ở những khu vực phát sinh bụi cao, hệ thống
hút hơi dung môi…; bảo trì, bảo dưỡng thường xuyên các hệ thống hút bụi, hút hơi...)
Does department establish control methods, as appropriate, accordance with
environmental polluted aspect at working areas? Does it mantained? (installing dust
intake system, VOC extraction system..;maintenance sytstems,...)

8.2 Chuẩn bị và đối phó với trường hợp khẩn cấp.
Emergency preparedness and response
Đơn vị có nhận biết đâu là các trường hợp khẩn cấp không? Có biết được cách ứng
phó như thế nào không? Có thực hiện các hành động để ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ hậu
quả của các tình trạng khẩn cấp không? (những nguy cơ về cháy nổ, tràn đổ hóa
chất…)
Does the derparment determines emergency situations? How to respond to emergency
situations? Does the factory take action to prevent or mitigate consequences of
emergency situations? ( hazards of explosion, chemical spill...)

9.1 Giám sát, đo lường
Monotoring, measurement,
9.2 Đánh giá nội bộ
Internal audit
9.3 Xem xét của lãnh đạo
Management review
10 Cải tiến
Improvement
TRƯỞNG ĐOÀN ĐÁNH GIÁ
TEAM LEDER
Có theo dõi việc thực hiện các biện pháp kiểm soát vấn đề về môi trường không?
Does the factory monitor the implementation of environmental issues control
measures?
Có kiểm tra lại các biện pháp kiểm soát có phù hợp và khả thi không? Có biết và lưu
giữ các tài liệu về kết quả đo, giám sát môi trường làm việc của xưởng không? (kết
quả đo độ ồn, VOC, nhiệt độ…).
Does the factory evaluated & analysed the conformability and feasibility of the
methods? Are all documents of measurement results retention? (result of noise
measurement, VOC...)
Có thực hiện và duy trì việc đánh giá nội bộ không? Tần suất?
Does the company conduct and maintain internal audits? Frequency?
Các cấp quản lý có kiểm tra và thẩm duyệt các hoạt động về môi trường sức khỏe an
toàn tại đơn vị không?
Do top management review, check and approve activities related to environment,
health, safety?
Các cơ hội cải tiến và các hành động cần thiết để đạt được kết quả dự kiến của
HTQLMT có được đưa ra và thực hiện hay không?
Does the factory evaluate nonconformity, improvement opportunities and corrective
actions needed to achieve the expected environmental management system?
Có các hồ sơ về các sự cố về môi trường hay không? Biện pháp khắc phục như thế
nào? Những biện pháp phòng ngừa đối với nơi chưa xảy ra? Có thường xuyên thực
hiện không?
Does the company have recorded about environmental incidents? How to improve it?
What are the preventive plans? frequency?
Những thay đổi về nguyên liệu, thiết bị… hay những sự cố phát sinh về khía cạnh môi
trường mới (mà lúc trước không nhận thấy) có thực hiện đánh giá lại và đưa ra biện
pháp kiểm soát khác không?
Any changing materials, equipment....or environmental incidents arising (that were
not previously noticed) be reevaluated and provide control methods?
NHÂN VIÊN ĐÁNH GIÁ BỘ PHẬN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ
ASSESSOR DEPARTMENT ARE RATED
Kết quả đánh giá
Conclusion

No
BỘ PHẬN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ
DEPARTMENT ARE RATED