PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAJAR, S.T
No. Identitas : 741002100930001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan langsung “Perencanaan Pembangunan Sumur Bor di Desa Mulia Jaya Kec.
Lasalimu Selatan Kab. Buton” Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Pongkowulu, 22 Oktober 2023

CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant

HAJAR, S.T
Direktur
 SURAT PERYATAAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : HAJAR, S.T
Jabatan : Direktur
Bertindan Untuk dan : CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant
Atas Nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai saat ini perusahaan kami CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant tidak masuk dalam
daftar sanksi/daftar hitam perusahaan di instansi pemerintah manapun.
2. Sampai Saat ini perusahaan dan manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan
kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
3. Keikutsertaan kami tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
4. Pimpinan dan Pengurus perusahaan kami bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
5. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
6. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen pelelangan dan sanksi
administrasi.

Pongkowulu, 22 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant

HAJARI, S.T
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAJAR, S.T
No. Identitas : 741002100930001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant
dan atas nama
Alamat : Jl. Poros Ereke – Baubau, Desa Pongkowulu, Kec. Kambowa
Email : consultanttatabuminusantara@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan Akte Pendirian CV.
TATA BUMI NUSANTARA Consultan Nomor : 06 Tanggal 20 Maret 2021.

2. Saya bukan sebagai pegawai Satuan Kerja Perangkat Daerah;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

 A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ atau : CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant

Lainnya)

2. Status :  Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Poros Ereke – Baubau, Blok-No-Rt,00 Pongkowulu,

- No. Telepon Kec. Kambowa
- No. Fax. : 085256987956
- E-mail :-
: consultanttatabuminusantara@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :-

- No. Telepon :-
- No. Fax. :-
- E-mail :-

5. Bukti Kepemilikan Kantor :-

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian (PT/CV/ Firma/Koperasi Perorangan)

a. Nomor Akte : - 06 -
b. Tanggal : 21 Maret 2021
c. Nama Notaris Nomor : Muhamad Ramahdhan Makmur Ma’Ruf, S.H., M.Kn
d. Pengesahan Kementerian : AHU-0023129-AH.01.14 Tahun 2021
Hukum dan HAM

2. Akta Perusahaan Terakhir

a. Nomor Akte :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris Nomor :-
d. Pengesahan Kementerian :-
Hukum dan HAM
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

- - - -

2. Direksi//Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. HAJAR, S.T. 7410021005930001 Direktur

2. LA ODE DEKA, S.T. 7410021005930001 Persero Komanditer

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. NIB : 3011220071214
2. Masa berlaku izin usaha : Selamanya (30 November 2022 Hingga Sekarang)

3. Instansi Penerbit : Mentri Investasi

Penyelenggara OSS
4. Kualifikasi Usaha : Aktivitas Keninsinyuran Dan Konsultasi Teknis YBDI

E. Izin Lainnya
1. No . Sertifikat Badan Usaha F. 3.01.RK.K.11.2023.0050819
:
2. Masa berlaku : 24 Agustus 2026
3. Instansi Penerbit : Mentri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia.

4. Kualifikasi : Kecil (K)

5. Klasifikasi : Jasa Reksyasa
6. Subklasifikasi : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian dan
Non Hunian.
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. HAJAR, S.T. 7407012505960001 Desa Pongkowulu 50 %

Kec. Kambowa Kab.
Buton Utara.

2. LA ODE DEKA, S.T

Desa Kahyanga 50 %
7410021005930001 Dusun Nata

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 6189 6055 381 6000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir
Terakhir Nomor/Tanggal
 G. Data Personalia (Tenaga yang diperlukan)

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Tahun

NO Nama Tgl/bln/thn lahir Profesi/Keahlian
Pendidikan pekerjaan (Tahun) Sertifikat/Ijazah

Ahli Muda Teknik

1 DIDIT FEBRIANTO, ST 21 Februari 1994 S1 Team Leader 2 Tahun 6 Tahun
Bangunan Gedung

2 LA MUDI, ST 21 Juli 1991 S1 Surveyor 3 Tahun - 6 Tahun

RENDHY PARANUAN
3 09 Agustus 1992 S1 Drafter 3 Tahun - 6 Tahun
MANTONG, ST

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis Jumlah Kapasitas Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi (%) Bukti Status
Kepemilikan
1 Meteran Rool 1 50 Meter - 2022 85 Nota Pembelian
2 Meteran Baja 1 5 Meter - 2022 85 Nota Pembelian
3 Sigma 1 - - 2022 95 Nota Pembelian
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

BELUM MEMILIKI PENGALAMAN

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

BELUM MEMILIKI PENGALAMAN

 K. Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
Nama Paket Klasifikasi/Sub.
No. Lokasi
Kontrak
Pekerjaan Klasifikasi Presentasi
Nama Alamat &Telp Nomor & Tgl Nilai (Rp) Rencana
Kerja (%)
(%)

- - - - - - - - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sangksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan-perundang-undangan.

Pokowulu 22 Oktober 2023

CV. TATA BUMI NUSANTARA Consultant

HAJAR, S.T.
Direktur