PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BINTAN
DENGAN
PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG
PELAY
PELAYANAN KEROHANIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BINTAN

Nomor: ........................
....................................
........................
...................
.......
Nomor: ........................
....................................
........................
...................
.......

Pada hari ini, rabu tanggal dua bulan agustus tahun dua ribu tujuh belas (2-8-2017)
di Kantor rusan !gama "intan #imur, $ang bertanda tangan diba%ah ini :

1. dr.
dr. Benni Antomy,
Antomy, M.KedAn!, S".An sebagai Ke&ala 'umah ait mum
*aerah "intan. "erdasaran Ke&utusan "u&ati Nomor .. #ahun 2017 tentang
Pengan
Penganga
gatan
tan dan Peneta&a
Peneta&ann Pim&inan
Pim&inan "adan
"adan +a$anan
+a$anan mum *aerah
'umah ait mum
mum *aerah Kabu&aten
Kabu&aten "intan. elanjutn$a
elanjutn$a disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ###### sebagai &ela$an erohanian agama slam selanjutn$a disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutn$a disebut PARA PIHAK.

PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangan hal-hal sebagai beriut :

1. "ah%a PIHAK PERTAMA

PERTAMA adalah
adalah nstans
nstansii Pemerin
Pemerintah
tah bergera
bergera dibidan
dibidang
g
&ela$anan esehatan 'umah ait mum *aerah Kabu&aten "intan sebagai
bada
badann la$an
la$anan
an umum daerah
daerah $ang berala
beralamat
mat di jalan
jalan eseh
esehat
atan
an no. 
Kelurah
Kelurahan
an Kijang
Kijang Kota Keamat
Keamatan
an "intan
"intan #imur
#imur Kabu&a
Kabu&aten
ten "intan,
"intan, dan
meru&aan &en$elenggara &ela$anan esehatan.

2. "ah%a PIHAK KEDUA adalah

adalah ..,
.., dan meru&aa
meru&aan
n &elasan
&elasana
a
&ela$anan erohanian.

"erda
"erdasa
sara
ran
n hal
hal terse
tersebu
butt diatas
diatas PIHAK PERTAMA
PERTAMA da dan PIHAK
PIHAK KEDUA
KEDUA telah
se&aat
se&aat dan setuju
setuju untu
untu membua
membuatt Perjanji
Perjanjian
an Kerja
Kerja ama tentang Pela$anan
Pela$anan
Kerohanian bagi agama slam.
PASAL $
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untu memberian Pela$anan Kerohanian bagi agama slam
e&ada &asien ra%at ina& atau eluarga berdasaran &ermintaan &asien atau
eluarga.

PASAL %
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

'uang lingu& &erjanjian erja sama ini adalah memberian &ela$anan erohanian
beru&a bimbingan bagi agama slam, sesuai dengan &ermintaan &asien atau
eluarga.

PASAL &
HAK DAN KE'AJIBAN

1. *alam &elasanaan egiatan erjasama PIHAK KEDUA memberian

&ela$anan e&ada &asien di '* Kabu&aten "intan a&abila diminta oleh
PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA da&at meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal

sosialisasi dan &emberi in/ormasi mengenai &en$elenggaraan &rogram
&ela$anan erohanian.

. PIHAK KEDUA berha meminta surat &enunjuan &etugas $ang

memberian &ela$anan erohanian.

. "ia$a $ang diba$aran adalah bia$a dalam melauan &ela$anan bagi

rohania%an.

. PIHAK PERTAMA menjalanan e%ajiban dengan melauan &emba$aran

sesuai dengan nilai $ang telah dise&aati sebesar seratus lima &uluh ribu
ru&iah ('&. 10.000,00).berdasaran &ada jumlah &ela$anan $ang diberian
e&ada &asien

3. !&abila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA da&at

mendelegasian &enugasan e&ada &ela$an erohanian lain dengan
om&etensi $ang sama dan di on/irmasian e PIHAK PERTAMA

PASAL (
)ARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajuan &enagihan atas seluruh bia$a PIHAK

PERTAMA dengan melam&iran :
a. urat &ermintaan &ela$anan rohani4
b. *a/tar rea&itulasi &asien $ang dila$ani4
2. PIHAK PERTAMA aan memba$ar tagihan $ang disam&aian PIHAK
KEDUA selambat-lambatn$a tiga &uluh hari alender seja tagihan diterima
oleh PIHAK PERTAMA dengan ara trans/er e reening PIHAK KEDUA
sebagai beriut :

Nama "an :
5abang :
Nomor 'eening :
!tas Nama :
 PASAL *
JANGKA 'AKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlau sam&ai dengan tanggal tiga &uluh satu bulan
*esember tahun dua ribu enam belas (1-12-2017).

PASAL +
LAINLAIN

1. egala sesuatu $ang belum uu& diatur dalam &erjanjian ini atau &erubahan
$ang di&andang &erlu oleh PARA PIHAK aan diatur lebih lanjut dalam suatu
ADDENDUM atas &ersetujuan edua belah &iha dan meru&aan satu
esatuan $ang tida ter&isahan dengan Perjanjian ini.

2. !&abila terda&at masalah antara PARA PIHAK di emudian hari, maa

PARA PIHAK telah se&aat men$elesaian n$a seara mus$a%arah

PASAL -
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam  (em&at) ranga&, 2 (dua) ranga& diantaran$a

bermaterai uu& dan berlau sebagai asli serta mem&un$ai euatan huum $ang
sama, masing-masing &iha menda&at 1 (satu) ranga& sedangan 2 (dua) ranga&
lainn$a sebagai o&$ untu e&erluan administrasi.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BINTAN

###### dr. Benni Antomy, M.KedAn!, S".An

NP : 168007 20080 1 002