Professional Documents
Culture Documents
Кульш протез доступ
Кульш протез доступ
Кульш протез доступ
Техника операции
Размещение пациента. (Installation du patient)
Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При
установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с
поверхностью кожи.
Обсуждение
Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом,
вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в
начале 80-х годов.
Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается
визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности,
неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют,
и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.
Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление
двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с
теми, которые бывают при стандартном методе.
Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному
исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании
суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент
нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на
основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и
скорость функционального восстановления.
Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный
доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается
малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как
«мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной
публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и
мышечных элементов на вывих протеза.
Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных
исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную
сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается
от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования
подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-
0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.
По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки
является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов
нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al
(15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению
других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над
большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей
вероятность вывиха составляла не более 1%.
Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)].
Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе
операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги
грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.
При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением
радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)].
Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и
сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].
Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную
проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности,
возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять
дней спустя после операции.
Заключение
Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование
малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через
узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения.
Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным
сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит
производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В
случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть
продлен.