COVID 19 RT-PCR TEST PATIENT REGISTRATION & CONSENT FORM

Date: ________________
Time: ________________
PATIENTS DETAILS:

Veeravaniyan Shankarbabu
Patients Name: ___________________________________________ Indian
Nationality: ____________________

39
Age: __________ Gender: ( ) Male ( ) Female 23 04 82 Mobile No: ____________________
D.O.B: __/__/__ 055 9038070

Email Address: ma i l s h a nk a r b a b u @gma i l . c om

904, Al rais Building, Al nahda 2
Address: _________________________________________________ Mechanical Engineer
Occupation: ___________________

784-1982-8750802-6
Emirates Id No.: ______________________________Passport T6488993
No.: _________________________________

PATIENT INFORMATION CONSENT ‫موافقة على بيانات مريض‬

I authorise Vital Zone Home Health Care Centre L.L.C provider to hold
and use my personal information for the purpose of providing the
Homecare Service. My personal Information to be shared which includes
my name, address, date of birth, current/past medications and medical
history and any other information relevant to the provision of the service.
I understand that I have the right to request the Vital Zone Home Health
Care for keeping the privacy & restrictions on the use of my information.
I understand that I may request the access to my data to Vital Zone Home
Health Care & request this information to be corrected if errors are found.
All services provided to a patient of Vital Zone Home Health Care Center
L.L.C are payable before or at the time of service and are the sole
responsibility of myself “the patient” of my dependents/family attendant
and/or guarantor of your “children” as a patient. I understand that I am
responsible for any amount not covered by insurance also.
I have understood and agreed to the homecare service provided by the
Vital Zone to me as a patient and I gave my full consent for the Home
Care Services to Vital Zone Home Health Care Center L.L.C.
‫ لالحتفاظ ببياناتي الشخصية‬.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫أفوض فايتال زون هوم هيلث كير سنتر ش‬
‫ كما يتم مشاركة بياناتي الشخصية‬،‫واستخدامها لتقديم خدمة الرعاية املنزلية‬
‫التي تشمل اسمي وعنواني وتاريخ ميالدي وأدويتي الحالية واملاضية وتاريخي الطبي‬
.‫بجانب أي بيانات أخرى ذات صلة بتقديم الخدمة‬
ً
.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫أفهم جيدا أنه يحق لي أن أطلب من فايتال زون هوم هيلث كير سنتر ش‬
ً
.‫فرض قيودا على أي استخدام لبياناتي وكذلك الحفاظ على سريتها‬
ً
.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫أفهم جيدا أنه يجوز لي أن أطلب من فايتال زون هوم هيلث كير سنتر ش‬
.‫االطالع على بياناتي وتصحيحها حال وجود أخطاء‬
‫كافة الخدمات املقدمة ألي مريض من مرض ى فايتال زون هوم هيلث كير سنتر‬
‫ مستحقة الدفع قبل أو عند تقديمها ويتحمل مسؤوليتها املنفردة كل‬.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫ش‬
‫أو كفيل‬/‫أو مرافق األسرة و‬/‫ من أعولهم و‬/‫أو أسرتي‬/‫من أنا "املريض" و‬
‫ وأتفهم تحملي املسؤولية عن أي مبلغ ال يندرج ضمن‬.‫"أطفالك" كمريض‬
.‫التأمين‬
‫أفهم وأوافق على خدمة الرعاية املن زلية من فايتال زون هوم هيلث كير سنتر‬
‫ املقدمة لي كمريض وأمنح كامل موافقتي لـ فايتال زون هوم هيلث كير‬.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫ش‬
.‫ على خدمة الرعاية املنزلية‬.‫م‬.‫م‬.‫ذ‬.‫سنتر ش‬

EXPO Questions- Mandatory for all clients testing/being immunized:

1. Do you work at EXPO Dubai 2020? NO YES

2. Have you been onsite at EXPO 2020 the last 10 days? (applicable if questions 1 is yes) NO YES
3. Do you live at EXPO Village? NO YES

Shankarbabu
_____________________________________________________________ ________________________

NAME & SIGNATURE OF PATIENT /FAMILY ATTENDANT/GUARDIAN NAME DATE & TIME

WITNESS:

______________________________________________________
NAME & SIGNATURE OF VITAL ZONE HOME HEALTH CARE STAFF