KLINIK PRATAMA ALAM

MEDIKA KEPUTUSAN KEPALA

KLINIK KLINIK PRATAMA ALAM
MEDIKA

NOMOR : 01/I/KAM/ SK/2019 TAHUN 2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

DI KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA

KEPALA KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Klinik dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien;

b. kbeashewlaamaptealnaypaansaienn; klinis Klinik

perlu memperhatikan mutu dan

c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu ditetapkan kebijakan pelayanan klinis di Klinik
Pratama Alam Medika ;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun

2014 tentang Klinik;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun

2015 tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

4. Keputusan Menteri Kesehatan No.514 Tahun 2015 tentang

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI KLINIK PRATAMA ALAM

MEDIKA.
KESATU : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis di Klinik Pratama Alam
 2

Medika, seperti tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dengan keputusan ini

KEDUA : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis di Klinik Pratama Alam Medika

terhadap 144 penyakit yang bisa ditangani oleh Klinik Pratama Alam
Medika

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 1 Agustus 2019

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA,

dr. Napis Kurtubi

NRP.
 3

Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Pratama Alam

Medika
Nomor : 01/VIII Tahun 2019
Tanggal : 1 Agustus 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Semua tahap pelayanan terhadap pasien dapat dilakukan secara manual.
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria.
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
5. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara identifikasi sebagai
berikut :
a. Nama Pasien
b. Tempat / Tanggal Lahir Pasien
c. Alamat / Tempat Tinggal
d. Nomor Rekam Medis
6. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat meliputi :
a. Tarif Pelayanan
b. Jenis Pelayanan
c. Informasi rujukan
d. Informasi tentang kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain harus dapat
disediakan di tempat pendaftaran.
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
8. Hak pasien sesuai dengan Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 52.
9. Kewajiban pasien sesuai dengan Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004
Pasal 52.
10. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasikan
dan ditindaklanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu.
5. Informasi kajian medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
 4

6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah standar prosedur

operasional.
7. Pasien dengan kondisi gawat darurat dan beresiko tinggi harus diprioritaskan
dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan professional yang
memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual, dan memperlihatkan tata nilai budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasikan.
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi ;pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan/, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien ( informed consent ) wajib
didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjut.
10. Kasus –kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus – kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur

pelayanan kasus beresiko tinggi.

Kasus – kasus yang perlu 12. padaan isolasi terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan ( kewaspadaan isolasi ).
 5

13. Pemberian obat / cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur

pemberian obat / cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperlhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien / keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
17. Penulisan Rekam Medis harus lengkap dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
18. Perawat/ para medis lain wajib mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat / tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun rujukkan dipandu oleh
prosedur yang baku.
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan penolakan pengobatan atau rujukan
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
25. Jenis anestesi yang dilakukan adalah anestesi lokal.
26. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
27. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
28. Status fisiologis pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
29. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan pemulangan /
rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Klinik wajib memberikan alternatif pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi :nama pasien, kondisi klinis, prosedur / tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh yang kompeten.
9. Kriteria merujuk pasien sesuai dengan pedoman pelayanan.
10. Pada saat pemulangan, pasien / keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut setelah kepulangan pasien.
 6

E. DAFTAR JENIS PENYAKIT YANG BISA DITANGANI OLEH KLINIK PRATAMA

ALAM MEDIKA

NO JUDUL SOP

1 MATA KERING
2 TENSION TYPE HEADACHE

3 PITIRIASIS VERSIKOLOR
4 OTITIS EKSTERNA
5 TUBERKULOSIS
6 DISLIPIDEMIA
7 DIABETES MELITUS TIPE II
8 PNEUMONIA ASPIRASI
9 HIPERTENSI ESSENSIAL
10 HIPOGLIKEMIA
11 OBESITAS
12 PNEUMOTHORAKS
13 ULKUS PADA TUNGKAI
14 ABORTUS SPONTAN KOMPLIT
15 ALERGI MAKANAN
16 ANEMIA DEFISIENSI BESI
17 ASKARIASIS
18 BUTA SENJA
19 INFEKSI CACING TAMBANG
20 CRACKED NIPPLE
21 DISENTRI BASILER
22 ERISIPELAS
23 ERITRASMA
24 HERPES SIMPLEKS TANPA
KOMPLIKASI
25 PERDARAHAN SALURAN CERNA
BAGIAN ATAS
26 PERDARAHAN SALURAN CERNA
BAGIAN BAWAH
27 INFEKSI SALURAN KEMIH
28 INVERTED NIPPLE
29 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIK
ABSES, FOLIKEL RAMBUT DAN
KELENJTA SEBASEA, FOLIKEL
30 SUPERFISIALIS, FURUNKEL,
KARBUNKEL
31 GONORE
32 HEMOROID GRADE I - II
33 HEPTITIS A
34 KERACUNAN MAKANAN
35 MALNUTRISI ENERGI PROTEIN
36 MASTITIS
37 PIELONEFRITIS TANPA KOMPLIKASI
38 RUPTUR PERINEUM TINGKAT I - II
 7

39 FLOUR ALBUS
40 SKISTOSOMIASIS
41 STRONGILOIDIASIS
42 TAENIASIS
43 HIPERMETROPI RINGAN
44 MIOPI RINGAN
45 PARAFIMOSIS
46 TETANUS
47 HIDRADENITIS SUPURATIF
48 VAGINITIS
49 VAGINOSIS BAKTERIAL
50 VARISELLA TANPA KOMPLIKASI
51 VULVITIS
52 MORBILI
53 MALARIA
54 INFEKSI PADA UMBILIKUS
55 KANDIDIASIS MULUT
56 REAKSI ANAFILAKTIK
57 DEMAM DENGUE DAN DBD
58 HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI
59 LIMFADENITIS
60 ULKUS MULUT
61 REFLUKS GASTROESOFAGEAL
62 GASTRITIS
63 INTOLERANSI MAKANAN
64 DEMAM TIFOID
65 GASTROENTERITIS
66 PAROTITIS
67 HORDEOLUM
68 KONJUNTIVITIS
69 BLEFARITIS
70 PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA
71 BENDA ASING DI KONJUNGTIVA
72 TRIKIASIS
73 EPISKLERITIS
74 OTITIS MEDIA AKUT
75 SERUMEN PROP
76 VULNUS
77 LEPTOSPIROSIS
78 MIGREN
79 VERTIGO
80 BELL'S PALSY
81 KEJANG DEMAM
82 GANGGUAN SOMATOFORM
83 INSOMNIA
84 TONSILITIS AKUT
85 BRONKHITIS AKUT
86 ASMA BRONKHIAL / ASMA STABIL
87 PNEUMONIA DAN
88 BEBNRDOANAKSOIPNNGEDUIMHOIDNUIANG
89 FIMOSIS
 8

90 INFLUENZA
91 PEDIKULOSIS KAPITIS
92 PEDIKULOSIS PUBIS
93 PIODERMA
94 URTIKARIA AKUT
95 HERPES ZOOSTER TANPA
KOMPLIKASI
96 LIPOMA
97 LUKA BAKAR
98 SIFILIS
99 EPISTAKSIS
100 LARINGITIS AKUT
101 PITIRIASIS ROSEA
102 REAKSI GIGITAN SERANGGA
103 FURUNKEL PADA HIDUNG
104 EXANTHEMATOUS DRUG ERUPTION
105 DERMATITIS NUMULARIS
106 DERMATITIS KONTAK IRITAN
107 DERMATITIS ATOPI
108 BENDA ASING DI TELINGA
109 CUTANEUS LARVA MIGRAN
110 CANDIDIASIS MUKOKUTAN
111 DERMATITIS PERIORAL
112 MILIARIA
113 KEHAMILAN NORMAL
114 SALPINGITIS
115 FARINGITIS AKUT
116 LEPRA
117 VERUKA VULGARIS
118 MOLUSKUM KONTAGIOSUM
119 LARINGITIS AKUT
120 NAPKIN ECZEMA
121 RINITIS AKUT
122 RINITIS ALERGI
123 RINITIS VASOMOTOR
124 SKABIES
125 SKROFULODERMA
126 ANGINA PEKTORIS STABIL
127 DERMATOFITOSIS
128 HIPERURISEMIA
129 FILARIASIS
130 DERMATITIS SEBOROIK
131 AKNE VULGARIS RINGAN
132 ABSES PERIAPIKAL
133 ATRISI DAN ABRASI
134 GANGREN PULPA
135 GANGREN RADIKS
136 GINGIVITIS
137 HIPEREMI PULPA
138 KARIES PROFUNDA
140 PERIODONTITIS
141 PULPITIS
 9

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS

142
DAN DEPRESI
143
GANGGUAN PSIKOTIK

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 1 Agusutus 2019

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA ALAM MEDIKA,

dr. Napis Kurtubi

NRP.