Download as xls, pdf, or txt
Download as xls, pdf, or txt
You are on page 1of 3

K3RS K3RS

Komite Tenaga Komite Tenaga


Kesehatan Lain Kesehatan Lain
K3RS

Kesehatan Lain
Komite Tenaga

Komite Tenaga
Kesehatan Lain
RSUD LUBUK SIKAPING

FORM PEMERIKSAAN BERKALA ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

MERK TAB : LOKASI TAB :


JENIS TAB : BERAT TAB : Kg
BULAN :

NO TANGGAL PEMERIKSAAN CEKLIST KONDISI APAR

Indikator jarum digaris hijau jika ada


Kondisi selang baik -tidak tersumbat

Goyang tabung untuk pencegahan


Timbang tabung apabila indikator

Tanggal pemasangan APAR


Kondisi segel Bagus - Utuh

Tanggal pemakaian APAr


Tidak terdapat rintangan

Kondisi PIN bagus - baik

Paraf Kepala ruangan


RUANGAN TANGGAL

tdk diwarna hijau


Bebas karat

Keterangan
1 KANTOR
2 POLI KLINIK
3 MR
4 RADIOLOGI
5 LABORATORIUM
6 APOTIK
7 PONEK
8 IGD
9 ICU
10 OK
11 FISIOTERAPY
12 GUDANG UMUM
13 VIP/PAVILIUN
14 RUANG KEBIDANAN
15 RUANG HD
16 RUANG ANAK
17 RUANG BEDAH
18 RUANG INTERNE
19 RUANG JIWA
20 KELAS PENGEMBANGAN
21 RUANG PARU
22 RUANG NEUROLOGI
23 INSTALASI GIZI
24 IPSRS/ IPS MEDIK
25 GUDANG FARMASI
26 KAMAR JENAZAH
27 AULA
28 LAUNDRY

Catatan : LUBUK SIKAPING, / / 2023


Beri Tanda check (√) jika sesuai PETUGAS
Beri Tanda check (x) jika tidak sesuai
Laporkan jika ada masalah
( )
NIP:

You might also like