BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: 445/2602/BAPHP/RSUD.T/XII/2021

Bahwa berdasarkan Surat Direktur PT. Panyimbang Ratu Agung nomor

63/PRA-BKL/SP/XII/2021 tanggal 20 Desember 2021 perihal Permohonan Penyerahan Hasil
Pekerjaan, maka pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua
puluh satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Wiwin Herwini.

Jabatan : Direktur RSUD Tais
Selaku Pejabat Penandatangan kontrak & PPK
2. Nama : Yugo Parmintara
Jabatan : Wakil Direktur PT. Panyimbang Ratu Agung
Selaku Penyedia Barang/ Jasa
3. Nama : Heriawan, SKM, MPH
Jabatan : Kepala Sub Bidang Pemeliharaan
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
4. Nama : Niko Ardianto, S.Kep, Ns
Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan dan Perencanaan
Selaku Tim Teknis.
5. Nama : Iin Iswandi, AMD.Kep
Jabatan : Kepala Sub Bidang Pelayanan
Selaku Tim Teknis.
6. Nama : Deki Harisandi
Jabatan : Pengurus Barang
Selaku Tim Teknis.

telah melaksanakan proses Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, untuk :

1. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya (Tabung Oksigen)
2. Lokasi Pekerjaan : RSUD Tais Seluma Timur Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
3. Peyedia Barang/Jasa : PT. PANYIMBANG RATU AGUNG
4. Tgl dan Nomor Kontrak : 445/2519 /SP/RSUD.T/XI/2021
Tanggal 26 November 2021
5. Tanggal Selesai Kontrak : 25 Desember 2021
6. Nilai Kontrak : Rp.347.028.000,-
7. Sumber Dana : APBD Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2021
DPA–OPD RSUD TAIS NO. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.3.0000/001/2021

Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut:

1. Pemeriksaan administrasi:
a. Surat Permohonan Serah Terima Hasil Pekrjaan : Ada / tidak ada
b. Faktur Pengiriman : Ada / tidak ada
c. Kartu Jaminan/Kartu Garansi : Ada / tidak ada

2. Pemeriksaan Pekerjaan/fisik barang/hasil pekerjaan jasa dilakukan terhadap kesesuaian hasil

pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi teknis/gambar sebagaimana yang tercantum dalam
 Kontrak, dengan hasil bahwa pekerjaan sudah selesai mencapai 100% (seratus persen)
sebagaimana kriteria/spesifikasi teknis/gambar sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Kontrak, (data pemeriksaan terlampir).
Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut, dapat disimpulkan bahwa pekerjaan tersebut Dapat
dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan, dengan dilakukan penandatanganan Berita Acara
Serah Terima antara PPK dengan Penyedia.

Demikian hasil pemeriksaan bersama terhadap paket pekerjaan sebagaimana tersebut diatas,
dibuat di Seluma pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Disetujui Bersama oleh:

Pejabat Penandatangan Kontrak/ PPK, PPTK dan Tim Teknis

No Nama Jabatan Tanda Tangan
dr. Wiwin Herwini Penandatangan Kontrak
1. NIP. 19770320 200604 2 014 PPK
Heriawan, MPH
2. PPTK
NIP. 19740912 199803 1 008
Niko Ardianto, S.Kep, Ns
3. Tim Teknis
NIP. 19930524 201903 1 001
Iin Iswandi, AMD.Kep
2. Tim Teknis
NIP. 19770622 200604 1 003
Deki Harisandi
3. Tim Teknis
NIP. 19870128 200602 1 001

Penyedia

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 YUGO PARMINTARA Wakil Direktur
 LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR : 445/2602/BAPHP/RSUD.T/XII/2021
TANGGAL : 20 Desember 2021

Lebar Samping : 45 cm
Warna : Putih
Kondisi Barang : Baru
60 Unit c. Regulator :
Oksigen Kelengkapan
flowmeter, water Sesuai / Tidak Sesuai
60 Unit
level dan Nasal Dengan Kontrak
Canula
60 d. Gas Medis : 40 Liter Tabung
Tabung Sesuai / Tidak Sesuai
Dengan Kontrak

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada
tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Disetujui Bersama oleh:

Pejabat Penandatangan Kontrak/ PPK, PPTK dan Tim Teknis
No Nama Jabatan Tanda Tangan
dr. Wiwin Herwini Penandatangan Kontrak
1. NIP. 19770320 200604 2 014 PPK
Heriawan, MPH
2. PPTK
NIP. 19740912 199803 1 008
Niko Ardianto, S.Kep, Ns
3. Tim Teknis
NIP. 19930524 201903 1 001
Iin Iswandi, AMD.Kep
2. Tim Teknis
NIP. 19770622 200604 1 003
Deki Harisandi
3. Tim Teknis
NIP. 19870128 200602 1 001

Penyedia

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 1 YUGO PARMINTARA Wakil Direktur

BERITA ACARA UJI FUNGSI TABUNG OKSIGEN

Nomor : 445/2603/BAPHP/RSUD.T/XII/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma. kami yang bertanda-
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan uji fungsi pada paket
pekerjaan berikut:
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya (tabung oksigen)
Nomor Surat Perjanjian : 445/2519 /SP/RSUD.T/XI/2021
Nilai Kontrak : Rp.347.028.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Juta Dua Puluh
Delapan Ribu Rupiah)
Nama Penyedia : PT. Panyimbang Ratu Agung
Wakil Penyedia : Yugo Parmintara (Wakil Direktur)
Wakil Direktur
Jangka waktu pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender

Di Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir.
2. Pemasangan dan perakitan peralatan.
3. Uji fungsi peralatan ke pasien.

Hasil pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di Rumah Sakit Umum
Daerah Tais Kabupaten Seluma pada tanggal tersebut diatas.

Tim uji fungsi :

Pejabat Penandatangan Kontrak/ PPK, PPTK dan Tim Teknis

No Nama Jabatan Tanda Tangan

dr. Wiwin Herwini Penandatangan Kontrak
1. NIP. 19770320 200604 2 014 PPK
Heriawan, MPH
2. PPTK
NIP. 19740912 199803 1 008
Niko Ardianto, S.Kep, Ns
3. Tim Teknis
NIP. 19930524 201903 1 001
Iin Iswandi, AMD.Kep
2. Tim Teknis
NIP. 19770622 200604 1 003
Deki Harisandi
3. Tim Teknis
NIP. 19870128 200602 1 001

Penyedia

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 YUGO PARMINTARA Wakil Direktur
 Lampiran : Berita Acara Uji Fungsi
Nomor : 445/2603/BAUF/RSUD.T/XII/2021
Tanggal : 20 Desember 2021

HASIL UJI FUNGSI

Tinggi : 147 cm
Lebar Depan : 57 cm
Lebar Samping : 45 cm
Warna : Putih
Kondisi Barang : Baru
60 Unit c. Regulator :
Oksigen Kelengkapan
flowmeter, water
level dan Nasal
Canula
60 Tabung d. Gas Medis : 40 Liter

Tim uji fungsi :

Pejabat Penandatangan Kontrak/ PPK, PPTK dan Tim Teknis
No Nama Jabatan Tanda Tangan
dr. Wiwin Herwini Penandatangan Kontrak
1. NIP. 19770320 200604 2 014 PPK
Heriawan, MPH
2. PPTK
NIP. 19740912 199803 1 008
Niko Ardianto, S.Kep, Ns
3. Tim Teknis
NIP. 19930524 201903 1 001
Iin Iswandi, AMD.Kep
2. Tim Teknis
NIP. 19770622 200604 1 003
Deki Harisandi
3. Tim Teknis
NIP. 19870128 200602 1 001
 Penyedia

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
PEMERINTAHWakil
YUGO PARMINTARA
KABUPAT
Direktur
EN SELUMA
RUMAH SAKITUMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar  .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR: 445/2604/BAST/RSUD.T/XII/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma, kami yang bertanda-
tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. WIWIN HERWINI

NIP : 19770320 200604 2 014
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak & Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Kelurahan Selebar Kecamatan
Seluma Timur Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : YUGO PARMINTARA

Jabatan : Wakil Direktur PT. Panyimbang Ratu Agung
Alama : JI. Terminal Regional RT.01 RW. 01 Kel. Pekan Sabtu, Kec. Selebar,
Kota
Bcngkulu, Prop. Bcngkulu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: 445/2519/SP/RSUD.T/XI/2021 Tanggal: 26 November

2021
2. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor: 445/2520/SPP/RSUD.T/XI/2021 Tanggal: 26
November 2021
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: 445/2602/BAPHP/RSUD.T/XII/2021
Tanggal: 20 Desember 2021

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah setuju dan sepakat untuk melakukan
Serah Pekerjaan Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya (Tabung Oksigen) dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA atas seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan:
a. Paket Pengadaan : Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya (Tabung Oksigen)
b. ID Paket : 2426564
c. Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Selebar Kecamatan Seluma Timur,Kabupaten Seluma
d. OPD : RSUD Tais
e. Nilai Kontrak : Rp.347.028.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Juta Dua
Puluh Delapan Ribu Rupiah)
f. Sumber Dana : APBD Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2021 DPA–OPD
RSUD TAIS NO. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.3.0000/001/2021
g. Daftar dan Kuantitas Barang sebagaimana terlampir. Dengan hasil pemeriksaan barang/Jasa
dalam kondisi Baik.

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 berupa:

NO NAMA BARANG Kuantitas & Satuan

1 Tabung Oksigen 6 m3 60 Unit

2 Trolly oksige 6 m3 60 Unit

Regulator Oksigen dilengkapi flowmeter, water level

3 60 Unit
dan Nasal Canula

4 Gas Medis 40 Liter/tabung 60 Tabung

Pasal 3
Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 4
Dengan selesainya pelaksanaan Serah Terima ini, PIHAK KEDUA selanjutnya siap diperiksa
Aparat Pengawas Intern Pemerintah (APIP) atau yang lain, dan bertanggungjawab atas hasil
pemeriksaan.
Pasal 5
Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak), maka PIHAK KEDUA setelah serah terima
dilakukan, dan berhak untuk menerima pembayaran sebesar 100 % (seratus persen) dari nilai
Kontrak, yaitu sebesar Rp.347.028.000.,- (Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Juta Dua Puluh
Delapan Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani
pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Untuk dan atas nama Penyedia Barang Untuk dan atas nama RSUD Tais
PT. PANYIMBANG RATU AGUNG Pejabat Penandatangan Kontrak/ Pejabat
 Pembuat Komitmen

YUGO PARMINTARA dr. WIWIN HERWINI

Wakil Direktur NIP : 19770320 200604 2 014

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG
NOMOR : 445/2604/BAST/RSUD.T/XII/2021
TANGGAL: 20 DESEMBER 2021

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya (Tabung Oksigen)
Berat : 20 kg
Tinggi : 147 cm
Lebar Depan : 57 cm
Lebar Samping : 45 cm
Warna : Putih
Kondisi Barang : Baru
60 Unit c. Regulator : Kelengkapan
Oksigen flowmeter, water
level dan Nasal
Canula

60 Tabung d. Gas Medis : 40 Liter

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Untuk dan atas nama Penyedia Barang Untuk dan atas nama RSUD Tais
 PT. PANYIMBANG RATU AGUNG Pejabat Penandatangan Kontrak/ Pejabat
Pembuat Komitmen

YUGO PARMINTARA dr. WIWIN HERWINI

Wakil Direktur NIP : 19770320 200604 2 014

CV. DEFIRA
Jl. Raya Desa Dusun Baru Kec. Ilir Talo Kabupaten Seluma
Hp. 0852 6721 6710

Tais, Juni 2021

Nomor : /CV.DF/VI/2021
Perihal : Permohonan Pencairan 100 %
Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais
Kabupaten Seluma

Kepada Yth.
Penggunaan Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma
di.

Seluma

Dengan Hormat,
 Sehubungan dengan Pekerjaan Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit
Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2021, dan sesuai dengan Kontrak Nomor
: 445/706.3/RSUD.T/V/2021 Tanggal kontrak 10 Mei 2021 dengan Nilai Kontrak Rp 455.750.000
(Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan
ini kami mengajukan permohonan pembayaran 100%.

Kami mohon pembayaran tersebut dapat ditransfer ke Rekening : CV. Defira No. Rekening
3030107005844 Bank Bengkulu.
Dengan ini kami lampirkan :
1. Photo Copy Rekening Koran
2. Photo Copy KTP
3. Photo Copy NPWP

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,
CV. DEFIRA

Suparman
Direktur
 CV. DEFIRA
Jl. Raya Desa Dusun Baru Kec. Ilir Talo Kabupaten Seluma
Hp. 0852 6721 6710

Tais, Mei 2021

Nomor : /CV.DF/VI/2021
Perihal : Permohonan Pemeriksaan
Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais
Kabupaten Seluma

Kepada Yth.
Penggunaan Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma
di.

Seluma

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk
UKP Dan UKM, Bersama ini kami mengajukan permohonan Pemeriksaan Barang Pekerjaan
Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma Tahun 2021 :

Nama Pelaksana : CV. Defira

Nama Direktur : Suparman
No. Kontrak : 445/706.3/RSUD.T/V/2021
Tanggal kontrak : 10 Mei 2021
Nilai Pekerjaan : Rp 455.750.000 (Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Lima
Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
CV. DEFIRA

Suparman
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

RUMAH SAKITUMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar  .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

Tais, Mei 2021

Nomor : 445/ /RSUD.T/V/2021
Perihal : Permohonan Pemeriksaan
Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais
Kabupaten Seluma

Kepada Yth.
Tim Teknis RSUD TAIS Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais
Kabupaten Seluma

di.

Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk
UKP Dan UKM, Bersama ini kami mengajukan permohonan Pemeriksaan Barang Pekerjaan
Genset 100KVA Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma Tahun 2021:
Tanggal : 25 Mei 2021
Hari : Selasa s.d Selesai
Pekerjaan : Pengadaan Genset 100KVA Rumah Sakit Umum
Daerah Tais
Nama Pelaksana : CV. Defira
Nama Direktur : Suparman
No. Kontrak : 445/706.3/RSUD.T/V/2021
Tanggal kontrak : 10 Mei 2021
Nilai Pekerjaan : Rp 455.750.000 (Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Lima
Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Atmaja Kusuma, SKM

Nip. 19681223 1992031006

Tembusan :
1. Direktur RSUD Tais
2. Arsip

LAMPIRAN : BERITA ACARA

PEMERIKSAAN BERSAMA
 NOMOR : 445/ /BAST/RSUD.T/VI/2020
TANGGAL : 18 JUNI 2020

DAFTAR PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

No
Uraian Sesuai / Tidak Keterangan
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas DP3APPKB Penyedia Barang/Jasa
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran/PPK CV. Putri Selatan

SUARDI, SH Handy Yanto

NIP. 19650708 199002 1 001 Wakil Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KEUARGA BERENCANA
Jl. R.A Kartini Pematang Aur-Tais Kode Pos 38574

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA BERITA ACARA PEMERIKSAAN

DINAS DP3APPKB ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
KABUPATEN SELUMA
Nama Paket Pekerjaan:
Belanja Bahan Habis Pakai - Sarana Kerja PPKBD/
SUB PPKBD Nomor : /PjPHP/ DP3APPKB/VI/2020
Nama Kegiatan: Tanggal : 25 JUNI 2020
Dana Alokasi Khusus Reguler Keluarga Berencana
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh lima bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Deki Harisandi

NIP : 19870128 200602 1 001
Jabatan
: Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Kami selaku Pejabat Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tais Nomor…… tanggal …… tentang Penunjukan sebagai
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP), telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan sebagaimana yang telah disampaikan oleh PPK untuk diperiksa kelengkapan
administrasi, terhadap paket pekerjaan sebagai berikut:

a. Nama Kegiatan : Pengadaan Sarana Prasarana Dalam Rangka Penanganan Pasien

Covid-19 di RSUD Tais
b. Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan/ Selasar Menuju Gedung Isolasi Pasien Covid-19
dan Pembuatan Sekat Gedung Isolasi Pasien Covid-19

c. Pagu Dana : Rp. 104.776.000,-

e. Kontrak/SPK : Nomor 445/1637/SP/RSUD.T/VI/2020 tanggal 18 Juni 2020 …….
e. Harga Kontrak : Rp. 104.136.000,-
f. Nama PPK : dr. Wiwin Herwini

Dengan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan sebagai berikut:

KEBERADAAN
DOKUMEN
NO.JENIS DOKUMEN
TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1. Dokumen Perencanaan/Penganggaran/DPA

2. Surat penetapan PPK

3. Dokumen Perencanaan Pengadaan/KAK
4. DATA RUP/SIRUP
5. Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi
a. Spesifikasi dan/atau KAK
 b. RAB
c. HPS
d. Rancangan Kontrak
6. Dokumen Pemilihan Penyedia (SDP)
7. Dokumen Pelaksanaan Tender/PL
8.. Dokumen Kontrak
9. Dokumen Addendum Kontrak
Dokumen Pengendalian Kontrak, meliputi:
a. Laporan Harian [Konstruksi]
b. Laporan Mingguan {Konstruksi}
c. Laporan Bulanan [Konstruksi]
d. Dokumentasi/Foto Pelaksanaan
Pekerjaan
10. SPMK/SPP
11. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
12. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
13. Dokumen Proses Pembayaran

Kesimpulan ( memenuhi / tidak memenuhi )

Catatan: Jenis Dokumen tidak terbatas sebagaimana tersebut diatas.
Berdasarkan pemeriksaan administrasi proses pengadaan barang/ jasa sejak perencanaan
pengadaan sampai dengan serah terima hasil pekerjaan, maka dapat disimpulkan bahwa terhadapt
Paket Pengadaan sebagaimana tersebut diatas hasil pemeriksaan adminitrasi dinyatakan telah
memenuhi / tidak memenuhi.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditanda
tangani pada tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan seperlunya.

Disetujui Oleh:
Kepala Dinas DP3APPKB Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Selaku Pejabat Pengguna
Anggaran/PPK

DEKI HARISANDI
SUARDI, SH NIP. 19870128 200602 1 001
NIP. 19650708 199002 1 001