Deklaracja wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/pielgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ poonej podstawowej opieki zdrowotnej1

Uwaga! Dokonujcy wyboru nie ma obowizku zoenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy wiadcze u tego samego wiadczeniodawcy. Moe dokona wyboru w zakresie, ktry go interesuje. Wybr dotyczy imiennie osb udzielajcych wiadcze (tzn. lekarza, pielgniarki, poonej) u wiadczeniodawcy, ktry zawar umow z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

UWAGA: Deklaracj naley wypenia czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe (patrz instrukcja wypenienia deklaracji)
1. Dane osoby, dla ktrej dokonywany jest wybr (wiadczeniobiorcy): Kod Oddziau NFZ 2

15R

(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Powiadczenia potwierdzajcego prawo do wiadcze opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej )

C I E L E W I C Z
(Nazwisko)

I Z A B E L A

Z O F I A
(Imi/Imiona)

9 2 1 0 0 1 0 6 7 4 2
(Nr ewidencyjny PESEL)

C I E L E W I C Z
(Nazwisko rodowe)

K
(Pe: M/K)

0 1 - 1 0 - 1 9 9 2
(Data urodzenia: dzie-miesic-rok)

Adres zamieszkania

P R O M Y K O W A
(Ulica)

1 2
(Nr domu/mieszkania) (Miejscowo)

6 2 - 2 0 0
(Kod pocztowy)

G N I E Z N 7 2 3 5 3 3 2 7 3
(Nazwa gminy) (Telefon)

G N I E Z N O
Adres do korespondencji (o ile jest inny ni adres zamieszkania)
(Ulica)

(Nr domu/mieszkania)

(Kod pocztowy)

(Miejscowo)

(Telefon)

(Nazwa gminy)

(Telefon) 3

2. Dane osoby dokonujcej wyboru dla wiadczeniobiorcy:

(Nazwisko)

(Imi)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Data urodzenia: dzie-miesic-rok)

II. Owiadczenia osoby wypeniajcej deklaracj: 1. Owiadczam, e wszystkie dane osobowe zawarte w I czci deklaracji s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowizuj si do niezwocznego informowania wiadczeniodawcy o zmianie tych danych. 2. Owiadczam, e zostaam/em poinformowana/y o tym, e moje dane osobowe zbierane przez Wielkopolski Oddzia Wojewdzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzib w Poznaniu przy ul. Piekary 14/15 s przetwarzane w celach wynikajcych z art. 188 ustawy o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z pn. zm.), a take o obowizku ich podania, prawie wgldu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, e dane te bd udostpniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisw prawa. Gniezno, 15-06-2011 ......................................................
(Miejscowo, data)

.....................................................................
(Podpis wiadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

1z2

III. Deklaracja wyboru LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z pn. zm.), deklaruj wybr:

D A R I U S Z

I G L I S K I
(imi i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

2. W biecym roku dokonuj wyboru: 5

3. Deklaracj skadam w: 5

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz kolejny

miejscu penienia suby

onierz Suby Zasadniczej - poborowy (POO )6

1 5 - 0 6 - 2 0 1 1
(Data: dzie-miesic-rok)

............................................................................. (Podpis wiadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

............................................................................ (Podpis osoby przyjmujcej deklaracj)

(Piecztka wiadczeniodawcy z sygnatur umowy z NFZ)

(Piecztka firmowa wiadczeniodawcy - miejsca udzielania wiadcze)

IV. Deklaracja wyboru PIELGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z pn. zm.), deklaruj wybr:
(imi i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

2. W biecym roku dokonuj wyboru: 5

3. Deklaracj skadam w: 5

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz kolejny

miejscu penienia suby

onierz Suby Zasadniczej - poborowy (POO )6

............................................................................. (Data: dzie-miesic-rok) (Podpis wiadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

............................................................................ (Podpis osoby przyjmujcej deklaracj)

(Piecztka wiadczeniodawcy z sygnatur umowy z NFZ)

(Piecztka firmowa wiadczeniodawcy - miejsca udzielania wiadcze)

V. Deklaracja wyboru POONEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z pn. zm.), deklaruj wybr: 2. W biecym roku dokonuj wyboru: 5 po raz pierwszy
(imi i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

po raz drugi

po raz kolejny

............................................................................. (Data: dzie-miesic-rok) (Podpis wiadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

............................................................................ (Podpis osoby przyjmujcej deklaracj)

(Piecztka wiadczeniodawcy z sygnatur umowy z NFZ)

(Piecztka firmowa wiadczeniodawcy - miejsca udzielania wiadcze)

Objanienia: niepotrzebne skreli 2 okrelajc kod OW NFZ - naley poda kod Oddziau waciwego ze wzgldu na siedzib wiadczeniodawcy 3 wypeni w przypadku gdy dane osobowe wyszczeglnione w CZCI I.1 s inne ni dane wymagane w CZCI I.2 4 wypeni w przypadku dokonania wyboru. 5 waciwe zakreli znakiem ,,X" 6 2z2 Powszechny Obowizek Obrony
1