PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN MAKMUR
GAMPONG LEUBU COT
Jl. Simpang Leubu Ule - Glee Km. 1,5 Kode Pos 24357

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEUCHIK

ATAS PENCAIRAN ALOKASI DANA GAMPONG (ADG) TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 2003 / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sabri
Gampong : Leubu Cot
Jabatan : Keuchik Gampong

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Uang yang diminta sebesar Rp. 34.013.250,- ( Tiga Puluh Empat Juta Tiga belas Ribu
Dua Ratus Lima Puluh Rupiah ) untuk Alokasi Dana Gampong (ADG) Tahap I

2. Kelengkapan dan kebenaran Formal dan Materil terhadap dokumen-dokumen kelengkapan

Pengajuan permintaan pembayaran Alokasi Dana Gampong (ADG) ini sesuai dengan dengan
ketentuan yang diatur dalam Permendagri, Permendes, PMK dan Perbup.

3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
saya selaku Keuchik yang bersangkutan bersedia menyetorkan kerugian Negara atas alokasi
dana Gampong (ADG) ke Kas Gampong.

4. Dalam hal terjadi Permasalahan hukum yang diakibatkan Pengajuan Permintaan Pembayaran ini
Menjadi Tanggunggjawab saya sebagai Keuchik Gampong Leubu Cot selaku Pengguna
Anggaran Alokasi Dana Gampong (ADG).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak
di bawah tekanan.

Leubu Cot, 13 Maret 2023

Keuchik

Materai

SABRI