Nomor : 640/03.

19/ PPK/RSUD/XII-2022 Padang Aro, 27 Desember 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengecekan dan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Kepada Yth,
1. PPTK Kegiatan Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
2. Pengawas lapangan
di
Tempat

Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat Permohonan dari kontraktor pelaksana CV. PUTRA
IDOLA dengan Nomor Surat : 47/CV.PI/XII/2022, tanggal 26 Desember 2022,
Perihal Permohonan Serah Terima Pekerjaan Konstruksi.
Untuk itu kami memerintahkan PPTK, dan Pengawas Lapangan untuk
membantu melakukan pemeriksaan administrasi dan fisik hasil pekerjaan
dilapangan pada Pekerjaan Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit dengan
Kontrak Kontrak : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022 tanggal 18 Juli 2022,
Kontrak Add 1 Nomor : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022, tanggal 21
September 2022 dan Kontrak Add 2 Nomor : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022
tanggal 25 Oktober 2022.
Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

HARTONI, ST
NIP. 19780620 201001 1 015
Tembusan disampaikan kepada Yth,
1. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Solok Selatan di Muara Labuh.
2. Kuasa Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Solok Selatan di Muara Labuh
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGECEKAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 620/03.20/BA.PPHP/PPTK/ RSUD/XII-2022

Kegiatan : Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan

Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Solok Selatan
No. Kontrak : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022
Tgl. Kontrak : 18 Juli 2022
Kontrak Add. I : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022
Tanggal Add. I : 21 September 2022
Kontrak Add. II : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022
Tanggal Add. I : 25 Oktober 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh
dua kami kontraktor pelaksana CV. PUTRA IDOLA, PPTK dan Pengawas Lapangan telah
melakukan pemeriksaan administrasi dan fisik pekerjaan tanggal 28 Desember 2022 s/d 29
Desember 2022 pada paket pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :

A. Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan

No. Nama Berkas Hasil Pemeriksaan Catatan
(Lengkap/Tidak Lengkap)
1 Surat Perintah Kerja / SPK
2 RMPK (Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi)
3 Berita Acara PCM (Pre Construction Meeting)
4 Berita Acara Stake Out Awal
5 Mutual Chek (MC.0)
6 BA. CCO (Contrac Cange Order) beserta
lampirannya
7 Berita Acara Addendum (1 s/d .........) beserta
lampirannya
8 Justifikasi Teknis (jika ada)
9 Berita Acara Peneliti Kontrak (jika ada)
10 Shop Drawing
11 Request Form (Izin Pelaksanaan)
12 Laporan Mingguan + Laporan Harian (1
s/d ...............)
15 Foto Dokumentasi (0%, 50 %, 100%)
16 Final Quantity
17 Asbuilt Drawing
18 Buku Instruksi
19 Buku Tamu
20 JMF Beton :
 Beton Struktur K-300
 Uji Tarik Besi
 Uji Kuat Tekan Beton K 300
Kesimpulan :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas pekerjaan yang dilasanakan telah sesuai dengan
kontrak dan/atau addendum kontrak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unsur Kontraktor Pelaksana CV. PUTRA IDOLA

OKI HANDAYANI Kuasa Direktur ……………………………….

JONI ALFADIRA, ST Pelaksana ………………………………..

DIANTON PUTRA JAYA

Staf Perusahaan / K3 ...............................................

Unsur Pengawas Lapangan PT. WANDRA CIPTA ENGENEERING CONSULTANT

YUNELVI, ST Team Leader ……………………………….

HERISMAN , ST Inspector Sipil dan ………………………………..

Arsitektur
DIANTON PUTRA JAYA

Inspector ME ...............................................

Unsur Direksi Lapangan RSUD Kab. Solok Selatan :

LILY SRIYANI, A.Md PPTK ……………………………….

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

HARTONI, ST
NIP. 19780620 201001 1 015
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
Nomor : 620/03.21/BA.STPP/RSUD/XII-2022

Kegiatan : Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan

Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Solok Selatan
No. Kontrak : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022
Tgl. Kontrak : 18 Juli 2022
Kontrak Add. I : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022
Tanggal Add. I : 21 September 2022
Kontrak Add. II : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022
Tanggal Add. I : 25 Oktober 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh
dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : HARTONI, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota berdasarkan
Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Solok
Selatan
Nomor : 807/16/SK-DIREKTUR/I/RS-2022
Tanggal : 05 Januari 2022
Alamat : Jalan Bukit Patanahan – Bangun Rejo Kec. Sangir
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : OKI HANDAYANI

Jabatan : Kuasa Direktur
Berdasarkan Akte Notaris Suci Astri Hastuti, S.H.,
M.Kn:
Nomor : 07
Tanggal : 06 Juli 2022

Bertindak untuk dan atas nama CV. PUTRA IDOLA

Alamat : Bulantiak Nagari Kapau Alam Pauh Duo Kec. Pauh

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022 tanggal
18 Juli 2022
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 640/03.07/PPK/SPMK/RSUD/VII-2022 Tanggal
18 Juli 2022
3. Addendum I Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022 tanggal
21 September 2022
4. Addendum II Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022 tanggal 25
Oktober 2022
5. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi dan Fisik Pekerjaan Nomor :
620/03.20/BA.PPHP/PPTK/ RSUD/XII-2022tanggal 29 Desember 2022
6. Permohonan Serah Terima dari CV. PUTRA IDOLA Nomor : 47/CV.PI/XII/2022, tanggal
26 Desember 2022.

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan Konstruksi untuk :

a. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit

b. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Solok Selatan

c. Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Nomor : 1.03.10.2.01
Tanggal : 22 April 2022

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini dilampirkan dokumen administrasi
pekerjaan yang terdiri dari :
Hasil Pemeriksaan
No. Nama Berkas (Lengkap/Tidak Catatan
Lengkap)
1 Surat Perintah Kerja / SPK
2 RMPK (Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi)
3 Berita Acara PCM (Pre Construction Meeting)
4 Berita Acara Stake Out Awal
5 Mutual Chek (MC.0)
6 BA. CCO (Contrac Cange Order) beserta
lampirannya
7 Berita Acara Addendum (1 s/d .........) beserta
lampirannya
8 Justifikasi Teknis (jika ada)
9 Berita Acara Peneliti Kontrak (jika ada)
10 Shop Drawing
11 Request Form (Izin Pelaksanaan)
12 Laporan Mingguan + Laporan Harian (1
s/d ...............)
 15 Foto Dokumentasi (0%, 50 %, 100%)
16 Final Quantity
17 Asbuilt Drawing
18 Buku Instruksi
19 Buku Tamu
20 JMF Beton :
 Beton Struktur K-300
 Uji Tarik Besi
 Uji Kuat Tekan Beton K 300

Pasal 3

Sesuai dengan Syarat – Syarat Khusus Kontrak poin 31.8 Surat Perjanjian Pekerjaan , maka
PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi
selama masa pemeliharaaan yaitu selama 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) hari kalender
atau terhitung sejak tanggal 29 Desember 2022 sampai dengan tanggal 29 Desember 2023.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konstruksi ini dibuat dan ditandatangani di
Padang Aro pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
CV. PUTRA IDOLA

OKI HANDAYANI HARTONI, ST

Kuasa Direktur NIP. 19780620 201001 1 015
 Padang Aro, 29 Desember 2022
Nomor : 640/03.22/ PPK/RSUD/XII-2022
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Pertama

Kepada Yth,
Bpk Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota
di
Tempat

Dengan hormat,

Meneruskan proses Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan

Gedung Poliklinik Rumah Sakit Lokasi RSUD Kabupaten Solok Selatan, bersama ini
disampaikan hal – hal berikut :
a. Pelaksanaan pemeriksaan hasil pekerjaan Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah
Sakit dengan Kontrak Kontrak : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022 tanggal 18 Juli
2022, Kontrak Add 1 Nomor : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022, tanggal 21
September 2022 dan Kontrak Add 2 Nomor : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-
2022 tanggal 25 Oktober 2022 telah selesai dilaksanakan sesuai yang tercantum
dalam Kontrak dan/atau Addendum Kontrak, dan penandatanganan Berita Acara
Serah Terima Pertama telah dilaksanakan.

b. Meneruskan dari poin a, saya sebagai Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan

sepenuhnya hasil pekerjaan dan dokumen administrasi yang tertuang dalam
Lampiran kepada Bapak/Ibu Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

HARTONI, ST
NIP. 19780620 201001 1 015
Tembusan disampaikan kepada Yth,
1. Bapak Plt Direktur Rumah sakit Umum Kabupaten Solok Selatan
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN DAN ADMINISTRASI PERTAMA
No : 640/03.22/BA.STP/ KPA - PPK / RSUD/XII-2022

Kegiatan : Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan

Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit
Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Solok Selatan
No. Kontrak : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022
Tgl. Kontrak : 18 Juli 2022
Kontrak Add. I : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022
Tanggal Add. I : 21 September 2022
Kontrak Add. II : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022
Tanggal Add. I : 25 Oktober 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : dr. TONY HARDIAN, Sp.B
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Penyedian Fasilitas
Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RSUD Kabupaten Solok Selatan
Nomor : 807/16/SK-DIREKTUR/I/RS-2022
Tanggal : 05 Januari 2022.
Alamat : Jalan Raya KM 1 Muara Labuh
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II Nama : HARTONI, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyedian Fasilitas
Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RSUD Kabupaten Solok Selatan
Nomor : 807/16/SK-DIREKTUR/I/RS-2022
Tanggal : 05 Januari 2022.
Alamat : Jalan Bukit Patanahan – Bangun Rejo Kec. Sangir
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat pengantar penyerahan Administrasi Kegiatan dari PPK Kegiatan Kegiatan
Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota Nomor : 640/03.22/ PPK/RSUD/XII-2022 tanggal 29 Desember
2022
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan antara CV. PUTRA IDOLA dengan PPK Kegiatan
dari PPK Kegiatan Kegiatan Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota Nomor : 620/03.21/BA.STPP// RSUD/XII-2022
tanggal 29 Desember 2022.
3. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi dan Fisik Pekerjaan lapangan nomor
620/03.20/BA.PPHP/PPTK/ RSUD/XII-2022tanggal 29 Desember 2022
4. Surat Permohonan serah terima pekerjaan dari CV. PUTRA IDOLA Nomor :
47/CV.PI/XII/2022, tanggal 26 Desember 2022.
5. Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/PPK/SP/RSUD/VII-2022 tanggal
18 Juli 2022
6. Addendum I Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/ADD1/PPK/SP/RSUD/IX-2022 tanggal
21 September 2022
7. Addendum II Surat Perjanjian Nomor : 640/03.03/ADD2/PPK/SP/RSUD/X-2022 tanggal
25 Oktober 2022

Pasal 1
Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama seluruh hasil pekerjaan dan Dokumen
Administrasi Kegiatan :
a. Kegiatan : Penyedian Fasilitas Pelayanan Untuk UKM dan UKP
: Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
b. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Poliklinik Rumah Sakit
c. Lokasi : Rumah sakit Umum Daerah Kab. Solok Selatan
d. Tahun Anggaran : 2022

Pasal 2
Pihak Pertama telah menerima Seluruh hasil pekerjaan dan Dokumen Administrasi Kegiatan
yang diserahkan oleh Pihak Kedua
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Administrasi Kegiatan ini dibuat, ditanda tangani
dipadang aro pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

HARTONI, ST dr. TONY HARDIAN, Sp.B

Nip. 19780620 201001 1 015 Nip. 19810317 201408 1 001
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA

NOMOR : 640/03.23/BA.STPP/ RSUD/X-2022

TANGGAL : 29 DESEMBER 2022

KEGIATAN
PENYEDIAN FASILITAS PELAYANAN UNTUK UKM
DAN UKP KEWENANGAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA

PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG POLIKLINIK RUMAH
SAKIT

LOKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. SOLOK SELATAN