MOBILITA

DEFINÍCIA
Mobilita – fyzická aktivita, schopnosť voľne, ľahko, rytmicky a účelne sa pohybovať v prostredí je
základným atribútom života.
Mobilita = .................................... ľudská potreba.
Funkčnou jednotkou pohybu je synoviálny kĺb.
Rozsah .......................................... synoviálneho kĺbu je jeho maximálny možný pohyb. Daný je
geneticky, vývinom, stupňom telesnej aktivity a chorobou.
Rozsah pohybov v kĺbe
https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/ps15/pohyby_klouby/web/pages/cubiti.html
Doplňte správnu odpoveď – charakteristiku pojmom:
1. Rozsah pohybu a. zmenšenie uhla pohybu (ohnutie)
2. Rotácia b. pohyb kosti od stredovej čiary tela
3. Flexia c. zväčšenie uhla kĺbu (napr. vyrovnanie končatiny)
4. Extenzia d. maximálny možný pohyb v kĺbe
5. Abdukcia a. pohyb rúk, pri ktorom smerujú dlane nadol
6. Addukcia b. pohyb kosti okolo jej centrálnej osi
7. Pronácia c. pohyb rúk, pri ktorom smerujú dlane nahor
8. Supinácia d. pohyb kosti k stredovej čiare tela

NAJVÝZNAMNEJŠIE FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE MOBILITU

1. Biologické
 Vek
 Funkcia pohybového a nervového systému
 Funkcia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému
 Choroba
2. Psycho-sociálne
 Duševný stav, nálada
 Životný štýl
PORUCHY MOBILITY
Disabilita
Imobilita
Intolerancia aktivity
 I. DISABILITA
= neschopnosť, pretrvávajúca duševná a fyzická porucha činnosti, ktorá bráni človeku vykonávať
životné a pracovné aktivity.
Posúdenie:
Gordonovej test pohyblivosti/seba-opatery (1987); hodnotí sa:
Celková pohyblivosť, schopnosť najesť sa, schopnosť umyť sa, schopnosť vykúpať sa, schopnosť
obliecť sa, schopnosť dôjsť na toaletu, schopnosť pohybovať sa na lôžku, schopnosť udržiavať
domácnosť, schopnosť nakúpiť si, schopnosť uvariť si
Hodnotenie každej aktivity (body sa nespočítavajú):
0 - nezávislý, úplne sebestačný
1 - potrebuje minimálnu pomoc, vyžaduje pomôcku
2 - potrebuje menšiu pomoc, dohľad alebo radu inej osoby
3 - potrebuje pomoc inej osoby alebo pomôcky
4 - úplne závislý na pomoci inej osoby, potrebuje úplný dohľad

BARTELOVEJ TEST AKTIVÍT DENNÉHO ŽIVOTA

BARTELOVEJ TEST AKTIVÍT DENNÉHO ŽIVOTA (ACTIVITY DAILY LIVING – ADL)

ČINNOSŤ ZVLÁDNUTIE ČINNOSTI BODOVÉ SKÓRE
samostatne, bez pomoci 10
JEDENIE
s pomocou 5
PITIE
nezvládne 0
samostatne, bez pomoci 10
OBLIEKANIE s pomocou 5
nezvládne 0
samostatne alebo s pomocou 5
KÚPEĽ
nezvládne 0
OSOBNÁ samostatne alebo s pomocou 5
HYGIENA nezvládne 0
plne kontinentný 10
KONTINENCIA
občas inkontinentný 5
MOČU
inkontinentný 0
plne kontinentný 10
KONTINENCIA
občas inkontinentný 5
STOLICE
inkontinentný 0
samostatne, bez pomoci 10
POUŽITIE WC s pomocou 5
nezvládne 0
samostatne, bez pomoci 15
PRESUN Z LÔŽKA s malou pomocou 10
NA STOLIČKU vydrží sedieť 5
nezvládne 0
samostatne nad 50 m 15
CHÔDZA s pomocou 50 m 10
PO ROVINE na vozíku 50 m 5
nezvládne 0
samostatne, bez pomoci 10
CHÔDZA
s pomocou 5
PO SCHODOCH
nezvládne 0
HODNOTENIE OD STUPŇA ZÁVISLOSTI
0 – 40 bodov – vysoká závislosť
45 – 60 bodov – závislosť stredného stupňa
65 – 95 bodov – ľahká závislosť
96- 100 bodov – nezávislosť
Autorky: Mahoney FI, Barthel DW. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland
State Medical Journal. 1965;14:56–61. Autorky: Florence I. Mahoney, Dorothea W. Barthel
Opis dotazníka: Kalánková, D. 2020. Vybrané hodnotiace a meracie techniky
v ošetrovateľstve.
Autor: Florence I. Mahoney, Dorothea W. Barthel
Rok: 1955 (prvýkrát publikovaný v roku 1958)
Krajina: USA
Charakteristika: generický nástroj
Jazyk: Nástroj bol originálne prezentovaný a validovaný v anglickom jazyku (USA). V súčasnosti je
preložený do viacerých jazykov v rámci Európy (napr. poľský, nemecký, maďarský, český) a celého
sveta (napr. thajský, bengálsky, japonský). V Slovenskej republike bol nástroj preložený, ale nebol
validovaný.
Cieľová skupina: Nástroj bol pôvodne vyvinutý pre posúdenie závažnosti dizability (pozn. dizabilita –
telesné postihnutie, obmedzenie funkcií chorobným stavom, reštrikcia na úrovni
pracovnej/spoločenskej) u pacientov, ktorým ochorenie zasahovalo do nezávislého pohybu končatín
a teda u pacientov s neuromuskulárnym a muskuloskeletálnym ochorením. Využíval sa najmä
u pacientov s fyzickou dizabilitou, postupne sa začal využívať najmä v rehabilitačnej starostlivosti
u pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode. V súčasnosti sa odporúča jeho využitie
u hospitalizovaných pacientov, u geriatrických pacientov, u dlhodobo hospitalizovaných pacientov, u
pacientov v rehabilitačnej starostlivosti, pri prepustení zo zdravotníckeho zariadenia do domácej
ošetrovateľskej starostlivosti, pri preklade do iného zdravotníckeho alebo sociálneho zariadenia.
Nástroj je možné využiť u každého pacienta pri prijatí do zdravotníckeho/sociálneho zariadenia.
Posúdenie: Miera sebestačnosti v základných aktivitách denného života.
Oblasti posúdenia: Jedenie/pitie, obliekanie/vyzliekanie, kúpanie, osobná hygiena/úprava, kontrola
vyprázdňovania moču a stolice, použitie toalety, presun stolička-vozík-posteľ a naopak, chôdza po
rovine, chôdza po schodoch.
Administrácia: Nástroj je založený na pozorovaní miery sebestačnosti pacienta v základných
aktivitách denného života. Posudzuje sa aktivita, ktorú pacient vykonáva a viditeľné
zvládne/nezvládne. Neposudzuje sa motorický predpoklad (tj. čo by mal pacient teoreticky zvládnuť).
Položkám v dotazníku sa pripisuje hodnota 0, 5, 10 alebo 15 bodov. Celkovo je možné dosiahnuť
minimálne 0 bodov (úplne závislý) a maximálne 100 bodov (úplne nezávislý). Celkové výsledné skóre
je menej dôležité ako skóre v jednotlivých položkách (napr. osobná hygiena/úprava). Výsledné skóre
podlieha kategorizácii (vysoká/stredná/mierna závislosť, nezávislosť). V prípade, že pacient dosiahne
maximálny počet bodov, neznamená to nevyhnutne, že je schopný samostatne žiť a nepotrebuje
pomoc v iných aktivitách. Dosiahnutie maximálneho skóre predpokladá, že pacient si nevyžaduje
ošetrovateľskú starostlivosť v základných aktivitách denného života.
Benefity: Nástroj je jednoduchý, časovo nenáročný (administrácia trvá 5-10 minút),
multidisciplinárny, univerzálne použiteľný, určený pre posúdenie akýmkoľvek zdravotníckym
profesionálom zahŕňajúc sestry. Môže byť aplikovaný ako sebaposudzovací. Pri opakovanom použití
nástroja (pri prepustení/preklade pacienta, pri zmene zdravotného stavu) je možné posúdiť zlepšenie
stavu v oblasti sebaopatery pred a po intervencii/liečbe. Výsledné skóre indikuje mieru potreby
ošetrovateľskej starostlivosti a zároveň predikuje dĺžku rehabilitačnej starostlivosti.
Limity: Nástroj je zameraný len na oblasť fyzickej dizability. Je nevyhnutný tréning zdravotníckych
pracovníkov/pacienta v rámci administrácie nástroja (výsledné skóre môže preukázať rozdiel medzi
posúdením pacienta a posúdením zdravotníckeho pracovníka). Nástroj len slabo rozlišuje hranicu
medzi ľahkou a strednou závislosťou. Výsledné skóre môže byť ovplyvnené environmentálnymi
faktormi – v prípade, že má pacient špeciálne potreby (napr. používa invalidný vozík) a tieto nie sú
saturované, dosiahne nižšie skóre.

Test inštrumentálnych denných aktivít https://ose.zshk.cz/media/p5812.pdf

 II. IMOBILITA
 nehybnosť, neschopnosť pohybu, neschopnosť pohybovať končatinami
 primárna/sekundárna
 celková/čiastočná
 hlavná príčina imobilizačného syndrómu (aj syndróm z inaktivity, syndróm z nepoužívania,
hypokinetický syndróm)

IMOBILIZAČNÝ SYNDRÓM
 stav, pri ktorom je pacient vystavený riziku poškodenia jednotlivých telesných systémov alebo
ich funkcie následkom nevyhnutnej alebo ordinovanej, liečbou vynútenej, kostrovo-svalovej
aktivity
1. Doplňte aspoň 2 príznaky imobility a minimálne 3 intervencie ku komplikáciám z imobility:
Systém Príznaky Intervencie
Pohybový

Kardiovaskulárny

Dýchací

Tráviaci

Močový

Kožný

Psychické
a sociálne reakcie
Hodnotenie rizika vzniku dekubitov

Bradenovej stupnica
https://www.vpl.sk/files/file/XXXIII%20prezentacie%20pdf/sala%20hoepfner/sestricky/
16_2_Bradenovej%20stupnica.pdf

Nortonovej škála na posúdenie rizika vzniku dekubitov

https://www.sosbn.cz/wp-content/uploads/2015/12/Tabulka-3.pdf

Opis dotazníka: Kalánková, D. 2020. Vybrané hodnotiace a meracie techniky

v ošetrovateľstve.
Modifikovaná Nortonovej škála na hodnotenie rizika vzniku dekubitov
Autor: Christel Bienstein et al.
Rok: 1987 (prvýkrát publikovaná v 1997)
Krajina: Nemecko
Charakteristika: generický nástroj
Jazyk: Originálny nástroj Nortonovej škála bola vytvorená Doreen Nortonovou v roku 1962 (Spojené kráľovstvo)
v anglickom jazyku. Nástroj bol vytvorený na základe klinických skúseností a bol určený pacientom v dlhodobej
starostlivosti. Neskôr bol modifikovaný (Beinstein et al., 1997). Modifikovaná verzia pôvodného nástroja bola
originálne prezentovaná a validovaná v nemeckom jazyku. V súčasnosti je tento nástroj preložený do viacerých
jazykov v rámci Európy (napr. český, nórsky, holandský) a celého sveta (napr. čínsky, anglický - USA).
V Slovenskej republike bol nástroj preložený, ale nebola dohľadaná štúdia o jeho validácii. Nástroj je
odporúčaný aj v rámci štandardného postupu MZ SR Komplexný ošetrovateľský manažment predchádzania
vzniku dekubitov u rizikového pacienta.
Cieľová skupina: Nortonovej škála bola pôvodne vyvinutá pre posúdenie rizika vzniku dekubitov u geriatrických
pacientov. Modifikovaná Nortonovej škála bola vyvinutá pre lepšie a širšie využitie v klinickej praxi. V súčasnosti
sa odporúča jej využitie u hospitalizovaných pacientov, u geriatrických pacientov, u dlhodobo hospitalizovaných
pacientov, u pacientov v rehabilitačnej starostlivosti, pri prepustení zo zdravotníckeho zariadenia do domácej
ošetrovateľskej starostlivosti, pri preklade do iného zdravotníckeho alebo sociálneho zariadenia. Nástroj je
možné využiť u každého pacienta pri prijatí do zdravotníckeho/sociálneho zariadenia.
Posúdenie: Riziko vzniku dekubitov.
Oblasti posúdenia: Schopnosť spolupráce/motivácia, vek, stav kože, pridružené ochorenia, fyzický stav, stav
vedomia, aktivita, pohyblivosť, inkontinencia.
Administrácia: Nástroj je založený na posúdení rizikových faktorov predisponujúcich pre vznik dekubitov.
Položkám v nástroji sa pripisuje hodnota 1, 2, 3 alebo 4 body. Celkovo je možné dosiahnuť minimálne 9 bodov
(najvyššie riziko vzniku dekubitov) a maximálne 36 bodov (nie je ohrozený vznikom dekubitov). Celkové
výsledné skóre je viac dôležité ako skóre v jednotlivých položkách (napr. inkontinencia). Výsledné skóre
podlieha kategorizácii (žiadne/nízke/stredné/vysoké/veľmi vysoké riziko vzniku dekubitov).
Benefity: Nástroj je jednoduchý, multidisciplinárny, univerzálne použiteľný, určený pre posúdenie akýmkoľvek
zdravotníckym profesionálom zahŕňajúc sestry. Nástroj pomáha efektívne vyhodnocovať potenciálne riziko. Pri
opakovanom použití nástroja (pri prepustení/preklade pacienta, pri zmene zdravotného stavu) je možné
posúdiť efektivitu stanovených intervencií/liečby v kontexte redukcie či eliminácie rizika vzniku dekubitov.
Možnosť trvalého zahrnutia do sesterského posudzovania.
Limity: Nástroj je časovo náročný na administráciu (administrácia trvá 15-20 minút). U pacientov v akútnej
starostlivosti je nevyhnutné pravidelné posudzovanie rizika vzniku dekubitov vzhľadom na rýchlo sa meniaci
zdravotný stav pacientov. Je nevyhnutný tréning posudzovateľa v rámci interpretácie výsledného skóre
a následnej implementácie cielených intervencií. Nástroj nemôže byť aplikovaný ako sebaposudzovací.
Psychometrické vlastnosti: Nástroj bol predmetom testovania viacerých zahraničných štúdií a je možné ho
považovať za validný (senzitivita 71%, špecificita 44%) a reliabilný.
Modifikovaná Nortonovej škála na hodnotenie rizika vzniku dekubitov
Položky 4 3 2 1 Bodové
skóre
Schopnosť Úplná Malá Čiastočná Žiadna
spolupráce/
Motivácia
Vek Do 10 rokov Od 11 do 30 Od 31 do 60 rokov 61 rokov a viac
rokov
Stav kože Normálna Ľahké zmeny Stredné zmeny Ťažké zmeny
Pridružené Žiadne Ľahká forma Stredná forma Ťažká forma
ochorenia
Fyzický stav Dobrý Zhoršený Zlý Veľmi zlý
Stav vedomia Bdelý Apatický Zmätený Sopor až
bezvedomie
Aktivita Chodiaci Chodiaci s Sedí na lôžku, Ležiaci
pomocou v kresle, závislý na
invalidnom vozíku
Pohyblivosť x Čiastočne Veľmi obmedzená Žiadna
obmedzená
Inkontinencia Nie je Občasná Väčšinou močová Moču aj stolice

Dátum a čas posúdenia sestrou:

Výsledok = súčet bodov (max. 36 bodov):
36-26 bodov Bez rizika vzniku dekubitov
25-24 bodov Nízke riziko vzniku dekubitov
23-19 bodov Stredné riziko vzniku dekubitov
18-14 bodov Vysoké riziko vzniku dekubitov
13-9 bodov Veľmi vysoké riziko vzniku dekubitov
Manuál - Modifikovaná Nortonovej škála na hodnotenie rizika vzniku dekubitov

Originálna Nortonovej škála (1962) obsahuje 5 základných kategórií – fyzický stav, mentálny stav, aktivita,
pohyblivosť (mobilita), inkontinencia. Cieľom modifikovanej verzie Nortonovej škály (Bienstein, 1997) bolo
zvýšiť citlivosť nástroja na identifikovanie rizikových pacientov v oblasti dekubitov. Modifikovaná verzia bola
doplnená o položky: schopnosť spolupráce/motivácia, vek, stav kože, pridružené ochorenia. Jednotlivé položky
sa hodnotia na škále 4 až 1, kde 4 predstavuje normálny/dobrý stav pacienta, prípadne nezmenenú schopnosť
pacienta, napr. v oblasti pohyblivosti, aktivity (okrem veku) a 1 predstavuje najhorší možný stav pacienta, napr.
žiadna schopnosť spolupráce, bezvedomie pacienta, ležiaci pacient a podobne (okrem veku). Maximálny počet
bodov je 36, pričom rozmedzie bodov medzi 36 až 26 predstavuje, že pacient nie je ohrozený rizikom vzniku
dekubitov.

Položky 4 3 2 1
Schopnosť Primeraná Čiastočne limitovaná Veľmi limitovaná Žiadna
spolupráce/
Motivácia
Vek <10 <30 <60 >60

Vek do 10 rokov, Vek medzi 11 až 30 Vek medzi 31 až Vek 61 rokov a viac

vrátane rokov, vrátane 60 rokov, vrátane
Stav kože Normálna Šupinatá, suchá Vlhká, poranenia Alergie, popraskaná
koža
Pridružené Žiadne Znížená Skleróza Ochorenia cievneho
ochorenia obranyschopnosť, multiplex, obezita, systému
horúčka, diabetes karcinóm, zvýšený
mellitus, anémia hematokrit
Fyzický stav Dobrý Zhoršený Zlý Veľmi zlý
Stav vedomia Jasný Apatický, čiastočne Dezorientovaný Stuporózny
zastreté (bezvedomie)
Aktivita Bez pomoci S pomocou Invalidný vozík Pripútaný na lôžko
Pohyblivosť Bez obmedzení Čiastočne Veľmi obmedzená Úplne obmedzená
obmedzená
Inkontinencia Žiadna Občas Spravidla močová Moču aj stolice

Iné nástroje: preštuduj

Central European Journal of Nursing and Midwifery: Validita škál na posúdenie rizika vzniku dekubitu:
prehľadový článok (osu.cz)
Opis dotazníka: Kalánková, D. 2020. Vybrané hodnotiace a meracie techniky v ošetrovateľstve.
Klasifikácia dekubitov NPUAP
Autor: The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
Rok: 2009 (vytvorený v roku 1989)
Krajina: Austrália
Charakteristika: špecifický nástroj
Účel: Klasifikačný systém na hodnotenie dekubitov bol originálne prezentovaný v anglickom jazyku (Austrália) už v roku 1989. V roku 2007
bol systém modifikovaný s pridaním klasifikácie poškodenia hlbokých tkanív a v roku 2009 bola publikovaná príručka (dostupná vo
viacerých jazykoch, ako napr. český, španielsky, taliansky, japonský, čínsky), v ktorej bol klasifikačný systém revidovaný pre medzinárodné
použitie. Príručka nebola preložená do slovenského jazyka. Klasifikácia dekubitov NPUAP bola vyhodnotená a revidovaná tak, aby odrážala
súčasné vedecké a klinické poznatky týkajúce sa etiológie vzniku dekubitov a aby bola čo najjasnejšia a najjednoduchšia na použitie
v klinickej praxi. Klasifikácia dekubitov NPUAP je odporúčaná aj v rámci štandardného postupu MZ SR Komplexný ošetrovateľský
manažment pacienta s dekubitom.
Cieľová skupina: Klasifikačný systém NPUAP je možné realizovať u všetkých pacientov s dekubitom - u hospitalizovaných pacientov
vrátane pediatrických pacientov, u geriatrických pacientov, u dlhodobo hospitalizovaných pacientov, u pacientov v rehabilitačnej
starostlivosti, pri prepustení zo zdravotníckeho zariadenia do domácej ošetrovateľskej starostlivosti, pri preklade do iného zdravotníckeho
alebo sociálneho zariadenia. Nástroj je možné využiť u každého pacienta s dekubitom pri prijatí do zdravotníckeho/sociálneho zariadenia.
Posúdenie: Stupeň dekubitu.
Oblasti posúdenia: I.-IV. stupeň dekubitu (neblednúca hyperémia bez porušenia celistvosti kože; čiastočná strata kože alebo pľuzgier; vred
postihujúci celú hrúbku tkaniva až po fasciu, ktorá nie je zasiahnutá; kompletná strata tkaniva v celej hrúbke), neklasifikovateľný
stupeň/neznáma hĺbka poškodenia, suspektné poškodenie hlbokých tkanív.
Administrácia: Určenie stupňa dekubitu je založené na komplexnom a multidisciplinárnom prístupe, ktorý si vyžaduje dvoch účastníkov
(posudzovateľov). Súčasťou určenia stupňa dekubitu je nevyhnutné dôsledné vyšetrenie stavu kože. Odporúčané je vedenie
fotodokumentácie s cieľom lepšieho posúdenia efektivity stanovenej liečby/intervencie. Súčasne je potrebné identifikovať vonkajšie (napr.
vlhkosť, tlak, trenie) a vnútorné faktory (napr. poruchy mobility, hydratácie, dýchania, vedomia), ktoré viedli k vzniku dekubitov.
Benefity: Klasifikačný systém je jednoduchý, časovo nenáročný (administrácia trvá 5-10 minút), multidisciplinárny, univerzálne použiteľný,
určený pre posúdenie akýmkoľvek zdravotníckym profesionálom zahŕňajúc sestry. Pri opakovanom použití nástroja (pri
prepustení/preklade pacienta, pri zmene zdravotného stavu) je možné posúdiť zlepšenie stavu pred a po intervencii/liečbe. Na základe
výsledku je možné okamžité zahájenie efektívneho liečebného procesu.
Limity: Je nevyhnutný tréning posudzovateľa v problematike zhodnotenia stupňa dekubitu. Klasifikačný systém nemôže byť aplikovaný ako
sebaposudzovací. Odporúča sa posúdenie dvomi posudzovateľmi.

Klasifikácia dekubitov NPUAP

I. stupeň neblednúca hyperémia, bez porušenia

celistvosti kože
II. stupeň čiastočná strata kože alebo pľuzgier
III. stupeň vred postihuje celú hrúbku tkaniva až po
fasciu, ktorá nie je zasiahnutá
IV. stupeň kompletná strata tkaniva v celej hrúbke
Neklasifikovateľný stupeň neznáma hĺbka poškodenia
Suspektné poškodenie hlbokých podozrenie na poškodenie hlbokých tkanív
tkanív
 Manuál - Klasifikácia dekubitov NPUAP
I. stupeň: neblednúca hyperémia bez porušenia
celistvosti kože
II. stupeň: čiastočná strata kože alebo pľuzgier
III. stupeň: vred postihuje celú hrúbku tkaniva až
po fasciu, ktorá nie je zasiahnutá
IV. stupeň: kompletná strata tkaniva v celej
hrúbke
Neklasifikovateľný stupeň/neznáma hĺbka
poškodenia
Suspektné poškodenie hlbokých tkanív
Prítomné je ostro ohraničené začervenanie kože, ktoré nevybledne ani po
uvoľnení pôsobenia tlaku. Koža nie je porušená, prítomné sú príznaky poruchy
mikrocirkulácie, ako zdurenie, bolestivosť. Detekcia prvého stupňa je sťažená
u pacientov s tmavou pokožkou.
Prítomné je čiastočné poškodenie kože a podkožia. Prejavuje sa ako plytký vred s
ružovočervenou spodinou bez povlaku alebo ako intaktný či otvorený pľuzgier so
seróznym alebo sangvinolentným obsahom. Prítomné sú príznaky poruchy
mikrocirkulácie, najmä bolestivosť.
Prítomná je kompletná strata kože. Prejavuje sa ako vredový defekt zasahujúci do
tukovej a svalovej vrstvy, pričom dochádza k poškodeniu všetkých vrstiev kože až
po fasciu, ktorá nie je poškodená. Ružovočervená spodina sa mení na čierno-
hnedú chrastu z odumretých buniek alebo na žltohnedý povlak. Do hĺbky môže
zasahovať kráter s podmínovaním priľahlého tkaniva.
Prítomná je kompletná strata tkaniva v celej hrúbke. Prejavuje sa ako dekubitálny
vred s prejavmi infekčnej nekrózy, ktorý postihuje periost (okosticu), kosti a kĺby,
prítomná je hnisavá sekrécia. Rana môže byť príčinou septického stavu.
Prítomné je poškodenie tkaniva, kedy sa nedá určiť hĺbka ani stupeň dekubitu.
Spodina dekubitu je pokrytá escharou, ktorá je suchá, intaktná bez začervenania
alebo tekutiny, priľnavá a nemala by byť odstránená vzhľadom k tomu, že slúži
ako „prirodzené“ biologické krytie. Po odstránení eschary môžeme očakávať
dekubitus v štádiu III. alebo IV.
Prítomné je podozrenie na poškodenie hlbokých tkanív. Intaktná koža je
purpurová, tmavočervená, alebo pokrytá krvavým pľuzgierom. Koža je bolestivá,
tuhá, cestovitá, teplejšia alebo chladnejšia ako okolie. Hlboké tkanivo môže byť
nekrotické. Detekcia poškodenia je sťažená u pacientov s tmavou pokožkou.
 III. INTOLERANCIA AKTIVITY
Intolerancia aktivity je stav charakterizovaný nedostatkom fyzickej alebo psychickej energie
potrebnej k vykonaniu alebo dokončeniu potrebných či zamýšľaných každodenných činností. Pri
zníženej tolerancii aktivity sa objavuje únava, slabosť, tachykardia, nepravidelný pulz, dyspnoe,
cyanóza alebo bledosť, abnormálne zmeny tlaku krvi, zmeny EKG, bolesť na hrudníku a pod.
Posúdenie:
Funkčná klasifikácia podľa Gordonovej (1987):
I. stupeň: chôdza v pravidelnom tempe, po rovine bez obmedzenia, vyjde jedno poschodie bez
zastavenia, ale zadýcha sa o niečo viac ako je normálne.
II. stupeň: bez zastavenia prejde okolo jedného bloku domov alebo asi 500 krokov (200 m) po
rovine a pomaly vyjde jedno poschodie.
III. stupeň: bez zastavenia prejde maximálne 50 krokov (20 m) po rovine, bez prestávky nevyjde ani
jedno poschodie.
IV. stupeň: dýchavica a únava v pokoji.

Hodnotenie funkčnej schopnosti – záťaže u pacientov so srdcovo-cievnym ochorením:

Klasifikácia SZ podľa New York Heart Association (NYHA) (1994) = srdcové zlyhanie I. – IV.
stupňa.
NYHA trieda: Definícia Činnosť
I. Bez obmedzenej telesnej aktivity. Bežná námaha Pacient zvláda bežnú telesnú
nespôsobuje pocit vyčerpania, dýchavicu, palpitácie aktivitu vrátane rýchlej chôdze
alebo anginu pectoris (AP). alebo beh rýchlosťou 8 km/h
II. Menšie obmedzenie telesnej aktivity. Bežná námaha Pacient zvláda ľahšiu telesnú
vedie k vyčerpaniu, dýchavici, palpitáciám či AP. aktivitu, ale bežná aktivita už
vyvolá ťažkosti.
III. Výrazné obmedzenie telesnej aktivity. Aj menšia Pacienti majú ťažkosti pri
námaha vedie k ... základných bežných denných
aktivitách, napr. pri obliekaní,
umývaní.
IV. Ťažkosti sa objavujú pri akejkoľvek námahe Pacienti majú ťažkosti v pokoji.
i v pokoji.
POSÚDENIE MOBILITY
I. Anamnéza
Máte pocit dostatočnej sily, energie?
Ako hodnotíte svoju kondíciu?
Cvičíte?
Máte odporúčané nejaké cviky?
Ako trávite svoj voľný čas?
Máte záľuby, ktoré by vám vyplnili voľný čas v nemocnici?
Viete, aký je váš pohybový režim v nemocnici?
Ste schopný urobiť si všetko sám?
Potrebujete pri niečom pomôcť? (najesť sa, umyť sa, obliecť sa, okúpať sa, zájsť na toaletu, iné ...)
Máte nejaké ochorenie pohybového systému? (napr. reumatoidná artritída, osteoporóza, artróza, iné... )
Vyskytli sa nejaké neobvyklé problémy pri menšej fyzickej záťaži? (napr. dýchavica, kašeľ, búšenie
srdca, nadmerné potenie, kŕče, iné...)
Prekonali ste/ máte nachladenie, alergiu, astmu, TBC, bronchitídu, zápal pľúc a pod. ?
Máte nejaké problémy so srdcom alebo s krvným obehom (zvýšený krvný tlak, ICHS, anémia, varixy,
ASO DK a pod.) ?
Užívate nejaké lieky ovplyvňujúce pohybový aparát, funkciu nervového systému, dýchanie alebo
činnosť srdca a krvného obehu?

II. Fyzikálne vyšetrenie

Postoj - držanie tela: normálne/ochabnuté/disharmonické/strnulé/ neisté...
Pohyby: koordinované, symetrické/disharmonické/neúčelné/kŕčovité/strnulé/spomalené/zrýchlené...
Poloha: aktívna/pasívna/vynútená: ortopnoická, Fowlerova, na boku, na bruchu, na chrbte,
opistotonus, stále hľadanie novej polohy
Chôdza: pružná/ súmerná/neistá/pomalá/rýchla ...
Obrna: neprítomná/ mono-,hemi-, quadru-, para- paréza (plégia) /lokalizácia
Svalový tonus: normálny/zvýšený/znížený
Svalová atrofia: chýba/prítomná
Kŕče: neprítomné/tonické/klonické/tonicko-klonické
Iné zmeny: kontraktúry/deformity/amputácie…
Protetické pomôcky:…
Sebestačnosť v bežných denných aktivitách:
Výsledky vyšetrení: rozsahu pohybov v kĺbe, svalovej sily, svalového napätia, udržania rovnováhy…

Postoj a rovnováha (hrubé motorické funkcie a rovnováha)

Postoj a chôdza
– normálny nález: vzpriamené držanie tela a pravidelný krok s kývaním protiľahlej ruky,
– abnormálny nález: zlé držanie tela, neistý, neistá, tackavá chôdza...

Patologické postoje a poruchy rovnováhy

1. Cerebelárny p. – prejavuje sa titubáciami; opileckým kolísaním s početnými záchrannými
pohybmi a pádmi; při poškodení cerebella – mozočku (cerebelárna ataxia)
cerebellar ataxia---Suzy pt Aug 10, 2015 - Bing video
2. Parkinsonský p. - semiflekčný, na širšej báze; zvýšená možnosť pádov dopředu
3. Vestibulárny – Rombergov príznak je pozitívny; chorý padá na jednu stranu
4. Analgický p. – vyskytuje sa pri koreňových algických sy. v lumbosakrálnej oblasti; chorý
zaťažuje zdravú končatinu, chorú k. šetrí, súčasne sa nakláňa na postihnutú stranu
5. Myopatický p. – pacient je v hyperlordóze, panvu vysúva dopredu a trup zakláňa dozadu
6. Astázia – abázia – pri status lacunaris; pacient nie je schopný samostatne ani stáť ani
chodiť, aj keď poležiačky pohybuje končatinami.

Poloha tela – vysvetli pojmy a indikácie špecifických polôh:

Aktívna poloha:

Pasívna poloha:

Fowlerova poloha:

Ortopnoická poloha:

Supinačná poloha:

Pronačná poloha:

Laterálna poloha:

Trendelenburgova poloha:

Obrátená Trendelenburgova poloha:

Vysvetli pojmy:
Paréza:
Plégia:
Monoparéza/monoplégia:
Hemiparéza/hemiplégia:
Quadruparéza/quadruplégia:
Paraparéza/paraplégia:

Vyšetrujeme všetky svalové skupiny, ich veľkosť, symetriu, pohyby, napätie a svalový
tonus.
Svalová sila a napätie – pozri aj:
Funkčný svalový test: https://www.wikiskripta.eu/w/Funk%C4%8Dn%C3%AD_svalov
%C3%BD_test

Kŕče sú - opíšte:
Tonické kŕče:
Klonické kŕče:
Tonicko-klonické kŕče:

Testy rovnováhy
– Stoj na jednej nohe so zavretými očami
o normálny nález: udrží sa 5 sekúnd,
o abnormálny nález: neudrží sa 5 sekúnd.
– Chodenie päta – špička
o normálny nález: udržuje chôdzu v rovnej čiare
o abnormálny nález: rozkročí sa, aby stál vzpriamene.
– Chodenie na špičkách alebo pätách
o normálny nález: je schopný urobiť niekoľko krokov,
o abnormálny nález: neudrží rovnováhu na špičkách ani pätách.
– Skákanie na mieste na jednej nohe
o normálny nález: má dostatočnú silu na skákanie na jednej nohe,
o abnormálny nález: nevie skákať ani udržať rovnováhu na jednej nohe.
 – Drepy
o normálny nález: má dostatočnú silu na vykonanie drepov,
o abnormálny nález: nemá silu na vykonanie drepov ani neudrží rovnováhu.
– Rombergov test – pacienta požiadame, aby zatvoril oči a stál s ramenami pri tele
a nohami spolu.
o normálny nález: schopný udržať vzpriamenú polohu a stoj, môže sa zakolísať.
o abnormálny nález: neudrží stoj, postaví sa naširoko, aby udržal rovnováhu.

Koordinácia pohybov
Koordinácia pohybov HK
–
Test prst na nos (so zatvorenými očami)
o normálny nález: opakovane rytmicky sa dotýka nosa,
o abnormálny nález: minie nos alebo reaguje spomalene.
– Alternácia supinácie a pronácie rúk na kolenách (diadochokinéza)
o normálny nález: môže v rýchlom tempe striedať supináciu a pronáciu rúk,
o abnormálny nález: pomaly, nemotorne strieda supináciu a pronáciu rúk, má
ťažkosti,
– Prst k nosu a prstu sestry
o normálny nález: vykoná koordinovane a rýchlo,
o abnormálny nález: minie prst, pohyby sú pomalé.
– Potľapkanie a hladkanie ruky sestry
o normálny nález: vykoná koordinovane a rýchlo,
o abnormálny nález: urobí nemotorne, časovo nepravidelne.
Koordinácia pohybov DK
– Pätou nadol po píšťale druhej nohy
o normálny nález: demonštruje bilaterálne rovnakú koordináciu,
o abnormálny nález: tremory, nešikovný, päta skĺzne z píšťaly.
– Palec alebo bruško prednej časti stupaje k prstu sestry
o normálny nález: hladký, koordinovaný pohyb,
o abnormálny nález: minie prst sestry, nie je schopný koordinácie.
– Zobrazenie osmičky
o normálny nález: urobí test,
o abnormálny nález: neschopný urobiť test.

Vybrané príznaky
– Mingazziniho príznak na HK – pacienta vyzveme, aby predpažil HK. Na strane parézy
končatina klesá, pri plégii bezvládne padá na podložku.
– Mingazziniho príznak DK– pac má končatiny flektované v bedrovom a kolennom kĺbe
v pravom uhle. Na strane parézy vidíme pokles predkolenia, při plégii okamžitý pád na
podložku.
– Lasségueov manévar – za fyziolog. podmienok možno DK poležiačky extendovať do 90
v bedrovom kĺbe. Pri LIS syndróme pociťuje bolesti v krížoch vystreľujúce do DK. Ak
vzniknú bolesti aj při flexii v bedrovom a kolennom kĺbe, svedčí to o koxalgii a nie o
koreňovom syndróme.

III. Pomocné vyšetrovacie metódy

- Laboratórne
 - Zobrazovacie
- …

OŠETROVATEĽSKÉ DIAGNÓZY
NANDA International - doména 4, trieda 2, 3, 4, 5
Doplňte OD podľa vyhlášky 306/2005.

NANDA VYHLÁŠKA 306/2005 …

SESTERSKÉ DIAGNÓZY
4. AKTIVITA – ODPOČINOK
Trieda 1: Spánok – odpočinok
Insomnia – 00095
Spánková deprivácia – 00096
Ochota zlepšiť spánok – 00165
Narušený spánkový vzorec – 00198
Trieda 2: aktivita – pohyb
Riziko imobilizačného syndrómu – 00040
Zhoršená pohyblivosť – 00085
Zhoršená pohyblivosť na lôžku – 00091
Zhoršené ovládanie invalidného vozíka – 00089
Zhoršená schopnosť presunu – 00090
Zhoršená chôdza – 00088
Zhoršené sedenie – 00237
Zhoršené státie – 00238
Nedostatok záujmových aktivít – 00097*
Oneskorené pooperačné zotavovanie sa – 00100
Životný štýl – nedostatok telesnej aktivity – 00168*
Trieda 3: energetická rovnováha
Narušené energetické pole – 00050*
Únava – 00093
Potulka – 00154
Trieda 4: kardiovaskulárna – pulmonálna odpoveď
Intolerancia aktivity (1. – 4. stupňa) – 00092
Riziko intolerancie aktivity – 00094
Neefektívne dýchanie – 00032
Znížený srdcový výdaj – 00029
Riziko zníženého srdcového výdaja – 00240
Riziko poškodenia kardiovaskulárnych funkcií – 00239
Riziko neefektívneho prekrvenia gastrointestinálnych
tkanív – 00202
Riziko neefektívneho renálneho prekrvenia – 00203
Narušená spontánna ventilácia – 00033
Riziko neefektívneho prekrvenia kardiálnych tkanív –
00200
Riziko neefektívneho prekrvenia cerebrálnych tkanív –
00201
Neefektívne prekrvenia periférnych tkanív – 00204
Riziko neefektívneho prekrvenia periférnych tkanív –
00228
Dysfunkčné odpájanie umelej pľúcnej ventilácie – 00034
Trieda 5: sebaopatera
Deficit sebaopatery pri obliekaní a úprave zovňajšku –
00109
Deficit sebaopatery pri kúpaní a hygiene – 00108
Deficit sebaopatery pri stravovaní – 00102
Deficit sebaopatery pri vyprázdňovaní - 00110
Ochota zlepšiť sebaopateru – 00182
Sebazanedbávanie – 00193
Neefektívne udržiavanie domácnosti – 00098

VÝSLEDNÉ KRITÉRIÁ PRE PACIENTOV S PORUCHOU MOBILITY (príklad)

Zhoršená telesná pohyblivosť
Pacient
- si zlepšuje/udržiava zvyčajný RP v kĺboch,
- si zvyšuje/udržiava základnú svalovú silu a svalovú hmotu,
- nemá kontraktúry, stuhnuté svaly a kĺby,
- popíše riziká súvisiace so zhoršenou pohyblivosťou,
- predvedie presne podľa pokynov vhodné cviky,
- udrží horné/dolné končatiny v rovnakej polohe,
- udrží rovnováhu…
Intolerancia aktivity
- prejde 200 m po rovine bez prestávky,
- zvýši funkčnú schopnosť zo stupňa IV. na stupeň III.
- dýcha pravidelne 12 – 18 dychov/min,
- je bez dýchavice pri postupnom zvyšovaní fyzickej záťaže,
- má pravidelný pulz v rozmedzí 60 – 80 pulzov/min,
- verbalizuje ústup slabosti a únavy,
- verbalizuje potrebu cvičenia a demonštruje vhodné cviky, ktoré by mal realizovať v domácom
prostredí,
- postupne zvyšuje toleranciu chôdze (resp. prechádzok, vykonávania fyzickej aktivity)…

Deficit sebaopatery
Stravovanie
- je schopný sa sám najesť,
- používa kompenzačné pomôcky,
rodina:
- predvedie, že je schopná pomôcť pacientovi s prípravou/konzumáciou stravy.
Hygiena
- slovne vyjadrí pocit čistoty, upravenosti,
- využíva kompenzačné pomôcky pri hygienickej starostlivosti,
- predvedie alternatívne spôsoby pri vykonávaní hygienickej starostlivosti,
- nemá prejavy zaparenín, preležanín, či iných poškodení pokožky,
- opíše komplikácie, ktoré môžu vzniknúť pri nedodržaní osobnej hygieny,
rodina:
- predvedie techniky, ktoré pomáhajú pri udržiavaní hygieny.
Úprava a obliekanie
- využíva kompenzačné pomôcky pri obliekaní,
- využíva alternatívne riešenia obliekania sa,
- sa cíti upravený a spokojný,
- opisuje, čo prispieva k zhoršeniu schopnosti obliecť sa/vyzliecť sa.
Vyprázdňovanie
- prejde samostatne (s pomocou) na toaletu
- dokáže si vyzliecť nohavice
- dokáže si sadnúť na toaletu
- dokáže vykonať hygienu o perigentálnu a análnu oblasť
- dokáže vstať z toalety...
OŠETROVATEĽSKÉ INTERVENCIE
Intervencie – zhoršená/obmedzená pohyblivosť
- posúdiť stupeň pohyblivosti, RP v kĺboch a intenzitu bolesti,
- vzbudiť záujem o cvičenie u pacienta a získať ho pre spoluprácu,
- realizovať pasívne cvičenia, ak pacient nemôže alebo nie je schopný cvičiť sám (význam týchto
cvikov spočíva v udržaní flexibility kĺbov),
- informovať pacienta o vhodných cvičeniach na zvyšovanie rozsahu pohybu v kĺboch:
- cvičenia izometrické (statické, napr. striedanie napätia a uvoľnenia svalstva v sériách po 10 –
20 krát po sebe, celkovo 100 – 300 sťahov), ktoré môže chorý cvičiť aj doma pri sedavej práci
i v stoji,
- izotonické (dynamické, napr. abdukcia, addukcia, flexia, extenzia a rotácia končatín, ľahká
chôdza po rovine, plávanie, bicyklovanie a pod., rýchla chôdza, jogging ako cvičenie
nepoužívať),
- predchádzať vzniku kontraktúr u pacienta vhodnými cvičeniami (podľa odporúčania
fyzioterapeuta), polohovaním (napr. 30 minút 2x denne je dôležitých pre prevenciu kontraktúr
v bedrovom kĺbe, prevenciou flexných kontraktúr kolenného kĺbu je poloha na chrbte s priložením
vrecka s pieskom nad kolenný kĺb a pod.),
- poskytnúť pacientovi mechanické pomôcky, ktoré mu budú uľahčovať zmenu polohy, napr.
hrazdičku, uzdičku, rebríček, ďalšie pomôcky uľahčujúce pohyb postihnutého kĺbu, chôdzu, napr.
palice, pojazdné rámy, barly a pod. zabezpečte p.o.l. alebo fyzioterapeuta a dohliadnuť, aby ich
pacient používal,
- postupne zvyšovať nároky na aktivitu chorého,
- pred náročnejšími telesnými výkonmi podávať pacientovi preventívne analgetiká, ak je to
ordinované, aplikovať teplo alebo chlad na postihnutú končatinu p.o.l.,
- striedať cvičebné aktivity s chvíľami odpočinku,
- odporúčať pacientovi používať pomôcky uľahčujúce pohyb a zmenu polohy (palice, barly,
pojazdné rámy a pod.),
- povzbudzovať pacienta k používaniu ordinovaných ortopedických pomôcok spevňujúcich kĺby
(ortézy, dlahy, bandáž, podložky pod nohy, obuv so zvýšenou klenbou, vložky do topánok),
- odporúčať: udržiavanie správnej polohy tela, striedanie polôh pri práci; vyhýbať sa nadmernej
fyzickej záťaži; stáť, chodiť, pracovať iba do nástupu bolesti; striedať aktivitu s odpočinkom,
dopriať si oddych v pravidelných intervaloch i cez deň; vyhýbať sa dlhej chôdzi, státiu, kľaku,
podrepu, chôdzi po schodoch; používať pomôcky pri chôdzi; udržiavať si ideálnu telesnú
hmotnosť,
- zvyšovať pohyblivosť a samostatnosť pacienta v bežných denných činnostiach (držanie knihy,
obracanie strán, písanie, telefonovanie, zapínanie rádia, televízie, otáčanie kľúčom v zámke,
pripnutie náramkových hodiniek, otváranie okien atď.),
- dokumentujte všetky zistenia a činnosti.

Intervencie – intolerancia aktivity

-posúdiť funkčný stav pacienta, toleranciu aktivít,
-v akútnom štádiu ochorenia udržiavať pokoj na lôžku (šetrí sa spotreba kyslíka tkanivami),
-primerane rozložiť bežné denné aktivity pacienta, aby nedochádzalo k jeho preťažovaniu,
-pomáhať pacientovi pri denných aktivitách, ak si to vyžaduje jeho stav,
-naučiť pacienta používať kompenzačné pomôcky,
-dopriať pacientovi dostatok odpočinku, robiť prestávky počas činností,
-konzultovať s lekárom/fyzioterapeutom individuálny rehabilitačný plán,
-postupne zvyšovať aktivitu pacienta,
-sledovať reakcie pacienta na jednotlivé aktivity (TK, P, D, subjektívne ťažkosti ) a dokumentovať
zistenia,
-do domácej starostlivosti odporúčať pacientovi pravidelnú fyzickú aktivitu – prechádzky denne aspoň
30 min, rýchlu chôdzu, bicyklovanie, plávanie, tanec a pod. (pravidelná fyzická aktivita zlepšuje
kondíciu svalstva a následne znižuje spotrebu O2 svalmi, má priaznivý účinok na duševný stav –
 zmierňuje úzkosť, depresiu...). Fyzickú záťaž zvyšovať postupne, prerušiť ju v prípade dýchavice,
búšenia srdca, slabosti a pod.

Intervencie – sebaopatera – viď ošetrovateľské techniky

Alebo Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve 3 (posledná kapitola)
https://unibook.upjs.sk/sk/osetrovatelstvo/867-osetrovatelstvo-vo-vnutornom-lekarstve-iii