Nama ....................................

NIM ....................................
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU Keterampilan ………………

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

=============================================================

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Hari/Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Pengkaji :

BIODATA
1. Biodata Anak
Nama :
Tanggal / Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
2. Biodata Orang Tua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

Tahu Riwayat Anak

Usia Jenis Tempat
No. n Penolong Komplikasi JK BB PB Nifas Ket
Kehamilan Persalinan Bersalin
Lahir
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

=============================================================

3. Riwayat Imunasi
No. Jenis 0 I II III IV Ket
1. HB
2. BCG
3. DPT
4. Polio
5. Campak

4. Riwayat Kesehatan
a) Kesehatan anak :
b) Kesehatan ibu dan keluarga :

5. Pola Nutrisi
a) Asupan : ASI Eksklusif / Sufor / ASI-Sufor
b) Frekuensi :
c) Penyulit :

6. Pola Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Penyulit :
b) BAB
 Frekuensi :
 Warna :
 Konsistensi :
 Penyulit :

7. Kebiasaan Keluarga yang Beresiko

 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

=============================================================

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV : Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala :
b) Muka :
c) Mata :
d) Hidung :
e) Telinga :
f) Mulut :
g) Leher :
h) Dada :
i) Abdomen :
j) Genetalia :
k) Ekstremitas
 Atas :
 Bawah :

3. Pemeriksaan Antropometri
a) Berat Badan :
b) Tinggi Badan :
c) Lingkar Kepala :
d) Lingkar Dada :
e) LILA :
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

=============================================================

C. ANALISA

D. PENATALAKSANAAN