PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl.Poros Tallunglipu-Parinding, Kec.Tallunglipu

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara
6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaiman di

atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl.Poros Tallunglipu-Parinding, Kec.Tallunglipu

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, : ………………………………………
umur : …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : ………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan :
…………………………….. terhadap saya/…………………….saya* bernama :
…………………………….. umur : …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
…………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
akan timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

………………………, tanggal ………………………………. pukul ……………………….

Yang menyatakan, Saksi

(……………………………) (………………………….)(………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl.Poros Tallunglipu-Parinding, Kec.Tallunglipu

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, : ………………………………………
umur : …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat : ………………………………
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan :
…………………………….. terhadap saya/…………………….saya* bernama :
…………………………….. umur : …….. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat :
…………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
akan timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokterannya
tersebut.

………………………, tanggal ………………………………. pukul ……………………….

Yang menyatakan, Saksi

(……………………………) (………………………….)(………………………….)
Tindakan-tindakan yang membutuhkan INFORMED CONCENT :
1. Pemberian obat bius/anastesi umum
2. Debridement & penjahitan luka
3. Pemasangan gips & reposisi
4. Pemasangan eksternal fiksasi
5. Pelepasan implant external fiksasi
6. Pemasangan infus
7. Pemasangan alat bantu nafas
8. Evakuasi serumen
9. Tampon telinga/hidung
10. Lepas tampon hidung
11. Ambil benda asing di hidung/telinga
12. Ambil duri di tonsil
13. Spooling
14. Imunisasi
15. Pelepasan implant KB
16. Kuretase
17. Tindakan drips oksitosin
18. Tindakan vakum ekstraksi
19. Tindakan/pertolongan persalinan normal, sungsang
20. Drainase abses mulut
21. Pencatatan gigi dengan komplikasi
22. Pemeriksaan HIV
23. Pemeriksaan EKG

*Syarat persetujuan informed consent

ditandatangi usia lebih dari 21 tahun.

PATOK TAMPAK BELAKANG

PATOK TAMPAK DEPAN