МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

«РОЗРОБЛЕНО» «ЗАТВЕРДЖЕНО»
В.о.зав. кафедри Голова циклової методичної
мікробіології, комісії кафедр медико-
вірусології та імунології біологічного профілю,
доцент Н.Л. Количева проф. І.Ф. Бєленічев

_______________________ _______________________
«______» ____________ 2023 р «______» ______________2023 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ
при підготовці та проведенні практичного заняття
Навчальна дисципліна Мікробіологія, вірусологія та імунологія
Підготовка Магістр медицини
Галузь знань 22 «Охорона здоров'я»
Спеціальність 222 «Медицина», 222 «СТН Медицина».
228 «Педіатрія», 228 «СТН Педіатрія».
Кваліфікація професійна «Лікар», «Лікар-педіатр»
Розділ 2 Спеціальна та клінічна мікробіологія
Розділ 2.1. Патогенні прокаріоти та еукаріоти
Тема заняття 8 Анаеробні харчові токсикоінфекції. Лабораторна
діагностика ботулізму
Курс 3
Факультет Медичний

Запоріжжя, 2023
Методичні рекомендації затверджені на методичній нараді кафедри мікробіології, вірусології та
імунології ЗДМФУ.
протокол № ______________ від «_____» _______________________ 2023 р.

Методичні рекомендації затверджені ЦМК кафедр медико-біологічного профілю ЗДМФУ.

Протокол № ______________ від «_____» _______________________2023 р.
Голова ЦМК кафедр медико-біологічного профілю ЗДМФУ

Автори:
Поліщук Н.М. – к.мед.н., доцент , зав.кафедри мікробіології, вірусології та імунології.
Жеребятьєв О.С. – к.мед.н., доцент кафедри мікробіології, вірусології та імунології.
Количева Н.Л. – к.мед.н., доцент кафедри мікробіології, вірусології та імунології.
Литвиненко О.С. – к.біол.н., асистент кафедри мікробіології, вірусології та імунології.

Рецензенти:
– Абрамов А.В., д.мед.н., професор кафедри патологічної ЗДМФУ;
– Приходько О.Б., д.біол.н., доцент, завідувач кафедри медичної біології, паразитології та
генетики.

Методичні рекомендації призначені студентам 3 курсу медичного факультету, які

навчаються за спеціальністю «Медицина», «Педіатрія», «СТН Медицина», «СТН Педіатрія» для
активного вивчення і оптимального засвоєння теми «Анаеробні харчові токсикоінфекції.
Лабораторна діагностика ботулізму». Відповідно до умов «Програми з мікробіології, вірусології та
імунології» складені питання для самостійного вивчення із врахування профілізації. У методичних
рекомендаціях є тести для самоконтролю студентів.
Методичні рекомендації розроблені відповідно до навчальної програми з мікробіології,
вірусології та імунології, містять план семінарських занять, основну та додаткову літературу,
методику підготовки студентів до практичних занять за темою.
Призначені для викладачів та студентів.
 План практичних занять
з мікробіології, вірусології та імунології для студентів ІІІ курсу
І та ІІ медичних факультетів спеціальності «Медицина», «Педіатрія», «СТН Медицина»,
«СТН Педіатрія» на осінній семестр 2023 – 2024 н.р.
Розділ 2. Спеціальна та клінічна мікробіологія
Кількість
№ Тема
годин
1 Лабораторна діагностика стафілококової та стрептококової інфекції. 2
2 Лабораторна діагностика менінгококової та гонококової інфекції. 2
3 Лабораторна діагностика дифтерії та кашлюку. 2
4 Лабораторна діагностика туберкульозу. 2
5 Лабораторна діагностика ешерихіозів. Лабораторна діагностика
2
псевдотуберкульозу та кишкового ієрсиніозу.
6 Лабораторна діагностика черевного тифу та паратифів. Лабораторна
2
діагностика харчових токсикоінфекцій, які спричиняють сальмонели.
7 Лабораторна діагностика холери та бактеріальної дизентерії. 2
8 Анаеробні харчові токсикоінфекції. Лабораторна діагностика ботулізму. 2
Ранові анаеробні інфекції. Лабораторна діагностика правцю та газової гангрени.
Неклостридіальні анаеробні інфекції.
10 Лабораторна діагностика хламідіозів та інфекцій, які спричиняють мікоплазми. 2
11 Лабораторна діагностика рикетсіозів. Лабораторна діагностика епідемічного та
ендемічного висипного тифу. Основні принципи лабораторної діагностики 2
геморагічних лихоманок.
12 Лабораторна діагностика захворювань, які спричиняють патогенні спірохети. 2
13 Зоонозні інфекції. Лабораторна діагностика чуми, туляремії, бруцельозу та
2
сибірської виразки.
14 Дріжджоподібні гриби роду Кандіда, збудники аспергільозу, мукорозу,
пеніцильозу. Основні принципи лабораторної діагностики мікозів, що
2
спричинені умовно-патогенними грибами. Збудники системних мікозів. Основні
принципи лабораторної діагностики глибоких мікозів.
15 Збудники та лабораторна діагностика внутрішньо-лікарняної інфекції.
Мікробіологічні дослідження в неінфекційній клініці. Особливості отримання 2
матеріалу, постачання, аналізу.
16 Біологічні препарати, що використовуються для профілактики, лікування та при
2
діагностиці інфекційних захворювань.
17 Підсумковий контроль засвоєння знань з розділу 2 «Спеціальна та клінічна
2
мікробіологія»
Разом 34

Тема: Анаеробні харчові токсикоінфекції. Лабораторна діагностика ботулізму.

Мета: Освоїти методи лабораторної діагностики ботулізму.
 Зміст теми.
Clostridium botulinum - збудник ботулізму, відноситься до роду Clostridium, був відкритий
у Голландії Е. ван Ерменгемом в 1896 р. Збудник був виділений із шинки, що послужила
джерелом отруєння 34 людей.
Ботулі́зм (з лат. botulus — ковбаса) — це гостре токсико-інфекційне захворювання, яке
зумовлює токсин Clostridium botulinum. Хвороба характеризується міоплегією та
офтальмоплегією, парезом кишечника, розладами вегетативної інервації, при тяжкому перебігу —
бульбарним синдромом і гострою дихальною недостатністю.
Морфологічні та культуральні властивості. С. botulinum - це палички з закругленими
кінцями, мають джгутики, хоча вважаються малорухомими мікроорганізмами. При попаданні в
несприятливі умови утворюють спори, що нагадують «тенісні ракетки» або «веретена», тобто
розширені з одного боку. Спори виключно стійкі до впливу фізичних і хімічних чинників.

У висушеному стані, вони життєздатні десятиліттями, добре переносять низькі

температури, заморожування. Кип'ятіння знищує спори тільки через декілька годин,
автоклавування при 120°С тільки через 30'. Вони також вкрай стійкі до дезінфікуючих засобів..
Строгі анаероби. Молоді культури забарвлюються грампозитивно, 5-добові-грамнегативні.
Культуральні властивості. Вирощуються в звичайних середовищах при температурі
+30°С, рН 7,3-7,5 але деякі збудники (тип Е) можуть зростати й при температурі холодильника (+3
°C). На глюкозо-кров'яному агарі утворюють дрібні сіруваті або жовтуваті мутні колонії
неправильної форми. На желатині збудники утворюють круглі прозорі колонії, на кров'яному агарі
- зони гемолізу. У печінковому бульйоні клостридії ботулізму утворюють рівномірне помутніння,
потім з'являється осад на дні і бульйон просвітлюється. Деяким штамам притаманний протеоліз
при зростанні (особливо помітний в типу А), у зв'язку з чим можуть бути змінені органолептичні
властивості харчових продуктів («прогірклість») і здуття консервів («бомбаж») через накопичення
газоподібних продуктів протеолізу.
Епідеміологія. Збудники ботулізму широко поширені в природі. Спори Clostridium
botulinum серотипу А, В, G, зрідка E, ізольовані з ґрунту, більшість штамів серотипу Е — з
прибережного мулу, піску берегів (от чому прісноводна риба часто інфікована патогенами саме
серотипу E). Спори, що мають здатність протягом тривалого часу зберігатися, за певних умов
можуть перетворюватися у вегетативні форми і навіть накопичуватися в ґрунті, мулі, а особливо, в
трупах тварин. Вважають, що біологічне значення ботулотоксину як нейротоксину — смерть
власника і трансформація його останків у середовище для інтенсивного розмноження патогенних
мікроорганізмів. Таким чином, ботулізм належить до групи особливих хвороб — сапронозів.
Спори й вегетативні форми з їжею і водою можуть потрапляти в кишечник людини, теплокровних
тварин, птахів і риб. У деяких регіонах, особливо з низьким рівнем санітарної культури,
інфікування тварин і птахів становить 15—40 %. Перебування Clostridium botulinum в людському
кишечнику не супроводжується утворенням токсину в більшості випадків, але це можливе у дітей
раннього віку (переважно до 6 місяців), вкрай рідко — у дорослих, що поранені з ураженням
кишечнику. Таким чином, джерелами інфекції є мертві тварини, птахи, риби, а ґрунт, річний мул
служить потужним резервуаром інфекції. Визначено, що:
серотип А спричинює захворювання у людей (включаючи ботулізм у немовлят та рановий),
а також у курей (англ. limberneck). Харчовий ботулізм у людей в цих випадках відбувається через
м'ясо, рибу, овочі та фрукти;
серотип В зумовлює захворювання у людей (включаючи ботулізм у немовлят та рановий), а
також у коней та великої рогатої худоби. Харчовий ботулізм у людей в цій ситуації відбувається
переважно через свинину;
серотип С (з обома підвидами ботулотоксину С — С1 та С2) породжує захворювання на
ботулізм у водоплавних птахів (англ. Western duck sickness) (через гниючу водну рослинність
лужних боліт, а також — живучих у воді безхребетних), а також у великої рогатої худоби (англ.
Midland cattle disease) та коней (англ. forage poisoning) через заражене сіно, дуже рідко при
поїданні цими тваринами падла, свинячої печінки;
серотип D спричинює хворобу у великої рогатої худоби (афр. lamziekte) при поїданні ними
падла;
серотип E зумовлює захворювання у людей, риб, водоплавних птахів через морські
продукти, морську та прісноводну рибу;
серотип F породжує хворобу у людей (включаючи ботулізм у немовлят) через м'ясні
продукти;
серотип G спричинює окремі випадки ботулізму у людей, виявлений в ґрунті;
До речі, цей останній серотип Clostridium botulinum продукує окрім ботулотоксину ще й
гемаглютинуючий фактор.[45] В Україні не було випадків виділення у людей Clostridium
botulinum серотипів F та G або захворювань, які спричинюють вони.
Механізм та шляхи передачі інфекції
Захворювання зазвичай розвивається, коли людина вживає їжу, що накопичила токсин
внаслідок забруднення її та розмноження вегетативних форм збудника, тобто якщо в харчовому
продукті виникли анаеробні умови. Таким чином реалізується харчовий шлях зараження.
Найчастіше це в'ялена або слабо просолена риба, ковбаса, шинка, м'ясні, рибні, овочеві, грибні
консерви. Якщо, наприклад, консервування було проведено із закриттям скляної банки
негерметичною (наприклад, поліетиленовою м'якою) кришкою, то в такому продукті не буде
суворої анаеробізації й тому там не виникає умов для утворення ботулотоксину. Якщо ж така
скляна банка була закатана металевою кришкою, то всередині такого продукту можливий
анаеробізм, що призводить до утворення ботулотоксину в разі недотримання інших умов
стерилізації.
Якщо м'ясо тварин було заражене після смерті внаслідок неправильного зберігання туш,
оброблення без дотримання санітарних норм, недостатньої термічної обробки напівфабрикатів —
все це може призвести до накопичення ботулотоксину. При домашньому варінні ковбас слід
ретельно обробляти кишечник (який використовують як зовнішню плівку ковбаси), де могли б
бути за життя тварини хвороботворні ботулінічні мікроорганізми. У виробництві консервів з
овочів і грибів треба бути особливо обережними, щоб вимити з цих продуктів залишки ґрунту, що
теж можуть містити ботулінічні палички або спори. Зараження риби можливе як ендогенно, так й
екзогенно. Вирішальними є умови перевезення, обробки та зберігання риби. Так, риба, яку
зберігають і перевозять навалом, без тари, буває в 7 разів частіше інфікована і нерідко вже містить
ботулотоксин у м'якоті. Дуже небезпечним є тривале зберігання пораненої риби на поверхні
ґрунту, тому що з нього теж можуть потрапити в глибину рани, де є анаеробні умови, спори
ботулінічного збудника. Якщо з такої риби варити суп або смажити її, то токсин інактивується і
захворювання не виникає. Але якщо така заражена риба буде використана для засо́лювання в
слабкому посолі, копчення, в'ялення, то в ній можливе збереження ботулотоксину. Навіть при
сильному солінні треба пам'ятати, що утворення ботулотоксину в такій зараженій рибі може
відбутися до соління і, навіть, в перші дні після соління, допоки концентрація солі в продукті все
ще недостатня, щоб затримати вироблення ботулотоксину.
Накопичення ботулотоксину в продуктах харчування, як правило, не змінює їхніх
органолептичних властивостей. Однак деякі штами серотипу А та В, породжуючи протеоліз,
можуть змінити смак продукту. Людина, спробувавши таку їжу, відмовляється від подальшого
вживання її, але для виникнення ботулізму іноді досить, щоб навіть слідові кількості
ботулотоксину потрапили у ротову порожнину. Небезпечно вживати здуті консерви, навіть якщо
смак та інші якості продукту не змінилися.
При ботулізмі у немовлят також йде пероральне зараження, але через осідання в ротовій
порожнині малюків та подальшому заковтуванні ними аерогенно доставлених спор Clostridium
botulinum, які при будівельних та земляних роботах здіймаються у повітря та здатні переноситися
на досить далекі відстані, реалізується повітряно-пиловий шлях зараження.
При рановому ботулізмі реалізується контактний механізм передачі інфекції, що
відбувається внаслідок пошкодження шкіри з подальшим забрудненням дефектів шкіри (ран)
спорами Clostridium botulinum.
Сприйнятливість та імунітет.
Сприйнятливість до ботулізму є дуже високою, але чутливість до ботулотоксину людини і
тварин різна. Так токсин серотипу А, В, Е, рідше G, спричинює патологічний процес переважно у
людей, а C й D є причиною ботулізму тварин (особливо великої рогатої худоби і коней) і птахів, а
люди при зараженні ними практично не хворіють. Захворіти харчовим ботулізмом можна в будь-
якому віці, але якщо у дорослих хвороба відбувається в основному в результаті потрапляння
самого ботулотоксину екзогенно з їжею, то у немовлят, особливо в віці до 6 місяців, можливий
розвиток хвороби при попаданні спор до кишечнику та їхньому перетворенню там у вегетативну
форму з продукцією ботулотоксину ендогенно. Причина цього явища й досі погано вивчена, його
до сьогодні намагаються пояснити нерозвиненою кишковою мікрофлорою немовлят. Як тепер
встановлено, заражаються переважно ті діти, що живуть поблизу від місць земляних робіт,
будівельних майданчиків тощо.[46] У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні,
найбільша ймовірність розвитку хвороби. До категорій ризику зараження на рановий ботулізм
належать наркозалежні з тягою до парентерального введення наркотиків, особи, що мають
підвищений ризик травматизму з забрудненням ран ґрунтом.
Харчовий ботулізм реєструють у вигляді спорадичних випадків та спалахів, причому при
останніх захворюють іноді не всі особи, що вживали інфікований продукт, що пов'язано з
нерівномірністю, «гніздовим» характером розподілу ботулотоксину в твердому продукті.
Відзначають також, що при групових спалахах у нашій країні частіше і тяжче хворіють жінки.
Одним з пояснень цього феномена є те, що жінки зазвичай у меншій дозі і рідше вживають
спиртні напої, етанолу в яких притаманна певна інактивуюча дія на ботулотоксин при
одночасному вживанні. Етанол зменшує всмоктування ботулотоксину, частково його знешкоджує.
Проте, прийом алкоголю на тлі захворювання, що вже почалося, не чинить ніякого сприятливого
впливу на перебіг патологічного процесу, а, нерідко, виявляє просто негативне, оскільки етанол
при всмоктуванні в організм породжує, як й ботулотоксин, гіпоксичну дію. Перенесене
захворювання не супроводжується виробленням антитоксичного імунітету, тому що імуногенна
доза ботулотоксину у багато разів перевищує летальну. Можливі повторні випадки хвороби. У
ряді інцидентів у хворих виявляли антимікробні антитіла, однак вони не мають значного
захисного і діагностичного значення.
Патогенез. При ботулізмі ще не всі ланки патогенезу вивчені достатньо. Є багато
суперечок з приводу деталей та послідовності ураження ЦНС, вегетативної нервової системи та
інших структур організму. У розвитку захворювання велику роль відіграє доза токсину,
індивідуальна реактивність організму, яка, ймовірно, реалізується при певних генетичних
особливостях людини. Так, коли зараження відбулося токсином серотипу C, дуже мало хто з
людей хворіє, навіть при потраплянні великих доз токсину. Сенсибілізація при зараженні іншими
типами токсину грає велику роль: навіть малі нелетальні дози, вжиті через певний проміжок часу,
можуть обумовити парадоксальну сумарну дію, що призведе до смерті.
Основним фактором патогенності C. botulinum є екзотоксин, який продукують вегетативні
форми. Це найпотужніший з відомих в світі токсинів: він у 10 мільйонів разів сильніший за
ціаністий калій, у понад 375 тисяч разів потужніший за нейротоксин гримучої змії. 6 мг токсину
типу А можуть вбити 60 більйонів білих мишей сумарною вагою в 12 тонн. Один грам токсину
гіпотетично може уразити 8 мільйонів людей.
Ботулінічний екзотоксин — це поліпептид. Оскільки протягом вивчення збудників, що
виділялися дослідниками, виявлено різні види ботулотоксинів, це призвело до поділу самої C.
botulinum на 7 серотипів (А, В, C, D, E, F, G). При дослідженні ботулотоксину С було виявлено,
що він складається з двох підтипів: С1 та С2. Якщо підтип С1 вів себе як справжній нейротоксин,
що спричиняв в піддослідних тварин параліч, то С2 призводив до появи крововиливів у легені та
гіперсекреції слизу у птахів без нейротоксигенного впливу.
Антигенні розбіжності токсинів настільки великі, що антиботулінічні моноспецифічні
сироватки практично не знешкоджують токсинів інших типів, хоча описано випадки штам-
залежної перехресної нейтралізації між типами C та D, E та F. Окремі штами C. botulinum здатні
продукувати по 2 типи ботулотоксинів, що дуже часто проявляється при ботулізмі у птахів,
уражених серотипом С. Виділено було також штами C. botulinum, які продукували в культурі мало
ботулотоксину, а також і такі, що його взагалі не виробляли.[1]У мікробній клітині частина
ботулотоксину є повністю активованою, а інша частина (протоксин) синтезується у вигляді
термолабільного білка-попередника, в якого токсичний компонент захищено особливим
поліпептидним екраном, його розщеплення відбувається за допомогою протеолітичних ферментів.
C. botulinum, зазвичай, має для цього автономний набір ферментів. Ботулінічні бактерії типу E і
окремі штами типу А і В не мають своїх власних гідролаз, тому активація протоксину відбувається
під дією ферментів травлення у шлунку та верхній частини тонкої кишки тварини або людини.
Спеціальний набір амінокислот, властивих ботулотоксину є причиною його високої поверхневої
активності і сприяє швидкому проникненню через численні мембрани в організмі. Вважається, що
здатність до утворення токсину індукується відповідними бактеріофагами чи плазмідами.
 Початковий етап. При основному (з їжею) шляху потрапляння ботулотоксину останній
може починати всмоктуватися вже в ротовій порожнині (окрім серотипу Е, й окремих штамів А та
В). У шлунку ботулотоксин не руйнується під дією соляної кислоти і може частково
адсорбуватися. А ботулотоксин вищезгаданих серотипів взагалі тільки в шлунку активується
протеазами макроорганізму. Але основна маса ботулотоксину всмоктується без пошкодження
слизової оболонки в тонкій кишці. Поглинання токсинів слизовою товстої кишки практично не
відбувається. Навіть якщо туди потрапляють спори, перехід їх у вегетативну форму, як правило, у
дорослих не відзначений. Частина ботулотоксину після всмоктування в стінці кишки може
зв'язуватися з білками крові, еритроцитами, а інша частина фіксується в нервовій тканині, іноді
вже через кілька годин після потрапляння в кров. Доза ботулотоксину, що потрапила, визначає
тривалість інкубаційного періоду. При значній дозі інкубаційний період короткий (до декількох
годин), симптоми наростають швидко, іноді стрімко. Якщо кількість ботулотоксину невелика,
всмоктується він повільно, тоді інкубаційний період буде розтягуватися в часі, симптоми
наростають поступово. Початкова невелика кількість ботулотоксину діє спочатку на найближчі до
місця всмоктування нервово-м'язові синапси, блокуючи виділення ацетилхоліну, пов'язуючи той
нейромедіатор, який проник все ж в синаптичну щілину, збільшується активність гідролазового
ферменту — ацетілхолінестерази. 10 молекул ботулотоксину при цьому здатні заблокувати 1
синапс. Але, крім блоку виділення нейромедіатора, ботулотоксин знижує чутливість активних зон
до Ca2+, що також позначається на передачі нервових імпульсів. Ботулотоксин діє на адренергічні
структури, не зачіпаючи холінергічні. Таким чином, порушується передача імпульсу з нервового
волокна на м'язове, що призводить до прогресуючих низхідних парезів і паралічів. Також
відбувається пошкодження вегетативних нервових гангліїв травної системи — пригнічується
функція парасимпатичної нервової системи при підвищенні активності симпатичної.
Етап розгортання нервових уражень. При швидкому поступленні великої дози токсину
або триваючому накопиченні його перераховані вище порушення наростають, а також
відбувається блокада ферментів пентозофосфатний шляху у клітинах великих мотонейронів
спинного мозку, гомологічних їм ядер черепно-мозкових нервів, ушкодження центрів вегетативної
регуляції, еритроцитів. Пошкодження передачі імпульсів у великих мотонейронах призводить до
розвитку парезів і млявих паралічів усіх м'язів.
Етап тотальної гіпоксії. У подальшому прогресуванні процесу велику роль надають
розвитку тотальної гіпоксії:
гіпоксична гіпоксія породжується через дефіцит кисню, що виникає в результаті порушення
вентиляції легенів через слабкість діафрагми та міжреберних м'язів;
гістотоксична (порушення засвоєння тканинами кисню) і циркуляторна (гемодинамічні
порушення) гіпоксії виникає внаслідок активізації симпатичної частини вегетативної нервової
системи, що супроводжується підвищенням рівня катехоламінів, особливо гістаміну;
гемічна гіпоксія розвивається внаслідок пригнічення ферментативних процесів в
еритроцитах, що призводить до порушення зв'язування ним кисню і доставки його тканинам.
Гіпоксія різко погіршує функцію всіх внутрішніх органів (серце, нирки), страждає ЦНС.
Гіпоксія ЦНС може супроводжуватися циркуляторними розладами і навіть появою геморагій,
стазів, тромбів. Ці зміни виражені більшою мірою в довгастому мозку, в ділянці дна III шлуночка,
але найменш уразливими виявляються мозочок і кора великих півкуль. Такий вибірковий характер
уражень ЦНС поки не знайшов свого переконливого пояснення, адже до гіпоксії найбільш чутливі
зазвичай клітини кори. До гіпоксії вельми вразливі великі мотонейрони спинного мозку, що
втрачають при тривалій гіпоксії здатність засвоювати кисень навіть при високій його
концентрації. Гіпоксія мотонейронів супроводжується порушенням синтезу ферменту
холінацетілтрансферази, а, отже, і ацетилхоліну, що ще більше порушує передачу імпульсів і
посилює гіпоксію, розвивається «порочне коло». Активізація симпатоадреналової системи
призводить до надмірного споживання кисню і ще більшого посилення гіпоксії.
Клініка. Клінічно вирізняють такі варіанти:
- харчовий ботулізм (97 % всіх випадків);
- раньовий;
- ботулізм немовлят;
- невстановлений.
Інкубаційний період та початок хвороби. Інкубаційний період при харчовому ботулізмі
— від 8 годин до 10 діб, при рановому — 5—14 днів. Навіть якщо виникає груповий спалах,
клінічні прояви можуть відрізнятися дуже суттєво, що в значній мірі обумовлено дозою і типом
ботулотоксину. У більшості випадків існує пряма залежність між тривалістю інкубаційного
періоду та тяжкістю перебігу: чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає ботулізм.
Однак, така закономірність спостерігається не завжди, особливо при зараженні ботулотоксином
серотипу Е, протоксин якого ще має пройти стадію активації травними ферментами в самому
шлунку. Початок зазвичай більш-менш поступовий. Особливістю ботулізму є відсутність гарячки
протягом всієї хвороби та нечіткість, поліморфізм клінічних проявів у перші дні хвороби, що
пояснює велику кількість діагностичних помилок при ботулізмі.
Клінічні синдроми харчового ботулізму.
Міоплегічний
Першими і найбільш постійними симптомами ботулізму є підвищена стомлюваність,
м'язова слабкість («ноги ватяні»), запаморочення. Слабкість прогресує. У розпалі хвороби
особливо виразно помітно переважне ураження м'язів шиї та кінцівок. При тяжкому перебігу хворі
не можуть самі йти, вони буквально «висять» на тих, хто їх супроводжує. М'язова сила в руках
різко ослаблена: хворий не тільки не може підняти руку — вона падає «як батіг», не може
стиснути руку співрозмовника. Якщо хворий сидить, то голова опущена, йому нелегко втримати її,
вона буквально падає на груди. Інші симптоми, що дозволяють з більшим ступенем імовірності
діагностувати ботулізм, звичайно виникають через 1—3 дні й навіть пізніше, хоча іноді можуть
виявлятися і з перших днів хвороби.
Синдром парезу кишечника
У частини хворих (приблизно у 30—40 % при ботулізмі, спричиненому серотипами А, В й
Е) можуть у перші години і дні спостерігатися короткочасні ознаки ураження травної системи:
нудота, блювання, послаблення випорожнень. Особливістю такого диспепсичного розладу є його
короткочасність і мізерність (1—2 рази блювання, 2—4 рази послаблення випорожнень). Блювотні
маси містять залишки неперетравленої їжі з гнильним запахом (можливо, продукти гниття є й
однією з причин виникнення блювання). Іншою причиною може бути проросла в продукті супутня
мікрофлора, яка обумовлює мікст-патологію: початок по типу харчової токсикоінфекції, а потім
розвиток проявів ботулізму. Іноді поштовхом первинних диспепсичних розладів є панкреатит або
загострення його хронічної форми, що виникають через навантаження жирними або іншими
харчовими продуктами, їх непереносимість. Крім того, сам ботулотоксин може іноді на самому
початку хвороби спричинити короткочасне прискорення перистальтики. Блювання, розлад
випорожнень можуть супроводжуватися болем в животі (переважно, в епігастральній ділянці).
Зазвичай при наявності блювання, тим більш повторного, ботулізм перебігає легше, що пов'язано з
видаленням при цьому частини ботулотоксину з травної системи. Крім того, хворі іноді самі
промивають собі шлунок. В подальшому дуже швидко нудота, блювання, пронос припиняються, і
настає сама стадія парезу кишечника: з'являється здуття живота, запор. Іноді при цьому виникає
різного ступеня біль в животі, який може мати навіть розпираючий характер. Якщо паретичному
стану кишечника не передував пронос, (а часто ботулізм починається і в подальшому перебігає без
нудоти, блювання та діареї) хворий може потрапити навіть на операційний стіл з підозрою на
кишкову непрохідність, настільки вираженим і швидко наростаючим може бути метеоризм у
поєднанні з повною «тишею» кишечника при аускультації.
Синдром інших вегетативних порушень
Порушення салівації — також один з ранніх і частих (майже постійних) симптомів. Іноді
сухість у роті буває настільки сильною, що хворий змушений постійно пити воду або змочувати
водою язика, тому що без цього «язик присихає до піднебіння», людина не може говорити. Різка
сухість слизових порожнини рота, язика, задньої стінки глотки супроводжується дертям,
дряпанням, а іноді навіть відчуттям помірного болю в горлі, яке може стати навіть провідним
симптомом і привести хворого до ЛОР-фахівця. При огляді лікар виявить тільки помірну
гіперемію слизової порожнини рота, її сухість, але продуктивних явищ, реакції підщелепних
лімфовузлів при цьому не буде. Іноді можна помітити ослаблений блювотний рефлекс. Зміна
співвідношення активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи супроводжується
нерідко порушенням сечовиділення (утруднене сечовипускання, затримка сечі). У тяжких
випадках з'являється зниження або, навіть, припинення роботи потових, слізних і травних залоз.
Типовий двобічний птоз (ліворуч) та розширення зіниць (праворуч) у хворого на ботулізм.
Офтальмоплегічний синдром
Порушення зору — один з найбільш яскравих та ранніх симптомів ботулізму. Перше, на що
звертають увагу хворі, це порушення зору. Вони не можуть читати текст, який лежить перед ними,
але добре бачать спочатку предмети, що розташовані далеко (тобто порушується спочатку
ближній зір). Іноді хворі скаржаться, що перед очима з'являється «сітка», «імла», що заважає їм
бачити предмети. Спроба підібрати окуляри ні до чого не приводить. Лікар при огляді може
помітити розширення зіниць, мляву реакцію їх на світло. Симптоми наростають — в наступні дні
гострота зору прогресивно падає, іноді катастрофічно швидко (деякі хворі не можуть через кілька
днів після початку хвороби порахувати пальці на руці, близько піднесеної до очей), виникає
двоїння предметів. Звертають на себе увагу широкі зіниці (мідріаз), порушення конвергенції,
з'являється птоз, очна щілина звужена. При тяжкому перебігу хворі іноді не можуть відкрити
самостійно очі і піднімають повіки пальцями. Іноді виявляється косоокість, що сходиться або
розходиться, парез погляду. Як правило, наступні синдроми супроводжують вже тяжкий перебіг
ботулізму. При цьому всі інші перераховані синдроми можуть досягати свого максимуму
розвитку.
Бульбарний синдром
Виявляється, насамперед, порушення ковтання: хворі скаржаться на «клубок у горлі»,
починають захлинатися при ковтанні, а при прогресуванні симптомів — зовсім не можуть ковтати,
захлинаються, рідина виливається через ніс, у такі моменти хворий може навіть загинути через
асфіксію. Голос стає гугнявим, тихим, а іноді й повністю зникає. При огляді звертає увагу на себе
нерухоме м'яке піднебіння, блювотний рефлекс відсутній.
Синдром гострої дихальної недостатності (ГДН)
Порушення дихання — одна з найбільш грізних ознак ботулізму. Першими проявами
катастрофи, що насувається, служать скарги хворого на утруднене дихання, відчуття браку
повітря, особливо ускладнений вдих. Вночі хворі можуть прокидатися від задухи. Дихання
прискорене, стає все більш поверхневим, періодично хворий робить (чи намагається зробити)
глибокий вдих. При огляді грудної клітки видно, як активно спочатку працюють міжреберні м'язи,
м'язи черевного преса, але поступово дихання стає все більш частим і поверхневим, все слабкішим
екскурсія грудної клітки. Шкіра бліда, при наростаючій дихальній недостатності розвивається
акроціаноз, а потім, тотальний ціаноз. Обличчя маскоподібне, амімічне. Раптова зупинка дихання
може настати як на тлі прогресуючої м'язової слабкості і гіпоксії, так й зрідка, раптово, у
початковому періоді хвороби. Ураження черепно-мозкових нервів, бульбарні розлади
поєднуються зазвичай з прогресуючою м'язовою слабкістю, характерна симетричність уражень.
Можуть розвиватися парези, паралічі кінцівок по низхідному типу. Глибокі сухожилкові рефлекси
частіше залишаються нормальними, але можуть знижуватися або навіть бути відсутніми. Немає
чіткого зв'язку між їх змінами та наявністю парезів, паралічів. Не порушена тактильна чутливість.
Навіть при тяжкому перебігу свідомість у хворих збережена. У окремих хворих описані зміни
свідомості, навіть деліріозні стани, але це виключно у людей, що зловживають алкоголем чи
токсичними речовинами, тобто в них на тлі ботулізму розвивається нерідко абстинентний
синдром. Практично завжди при ботулізмі не страждає слух, немає змін на очному дні. Серцю
доводиться працювати у вкрай несприятливих умовах гіпоксії, що призводить до тахікардії. При
зміні положення тіла у хворих вже в початковому періоді можна відзначити лабільність пульсу і
артеріального тиску (АТ). По мірі прогресування хвороби з'являється глухість серцевих тонів,
систолічний шум на верхівці серця, розширення серцевих меж, зниження АТ. При тяжкому
перебігу хвороби може настати смерть від токсичного міокардиту, тромбозу коронарних судин з
розвитком інфаркту міокарда. Печінка і нирки страждають рідко, незначні функціональні
порушення можуть бути обумовлені гіпоксією. Поєднання клінічних симптомів і синдромів, їх
виразність визначаються тяжкістю перебігу захворювання.
Ступінь тяжкості харчового ботулізму
Легкий
Особливо виразно помітний поліморфізм клінічних проявів, через що хворі або взагалі не
потрапляють до лікаря-інфекціоніста, або їм ставиться якийсь інший діагноз, а іноді вони взагалі
не звертаються до лікаря. При легкому перебігу частіше спостерігається типова симптоматика,
зустрічаються синдроми міоплегії, парезу кишечника і інших вегетативних розладів,
офтальмоплегії, однак всі прояви хвороби виражені досить помірно: може бути 1-2-х кратне
послаблення випорожнень і навіть блювання, невелика нечіткість зору, виявляється млява реакція
зіниць на світло, сухість слизових. Однак, ці явища швидко минають, і вже через кілька днів хворі
відчувають себе цілком задовільно. Якщо таке захворювання виникає ізольовано (спорадичний
випадок), частіше воно проходить під іншим діагнозом (харчова токсикоінфекція, гастроентерит,
вегетосудинна дистонія тощо), тому що ані лікар, ані сам хворий легкої неврологічної
симптоматиці не надають значення.
Іноді зустрічаються стертий перебіг ботулізму. Захворювання може виявлятися тільки
короткочасним (протягом 1—2 днів) послабленням випорожнень, можлива одноразове блювання.
В інших випадках хворі відзначають лише короткочасне (протягом декількох днів) зниження
гостроти зору, легке двоїння в очах при тривалому читанні, інші очні розлади, продуктивні
диспепсичні явища можуть бути при цьому відсутні. У окремих хворих з'являється лише
короткочасне почуття важкості в епігастрії, здуття живота. Дисоціація уражень, вочевидь,
пов'язана з індивідуальною реакцією окремих систем у кожного конкретного хворого. У більшості
випадків такі пацієнти до лікаря не звертаються, такі варіанти перебігу ботулізму зазвичай
розпізнаються лише при ретельному аналізі групового спалаху, детальному обстеженні всіх осіб,
задіяних у цьому епізоді.
Середньої тяжкості
Інкубаційний період частіше становить 2—5 днів. Характерно чітка наявність описаних
вище синдромів і симптомів — виражена м'язова слабкість, адинамія, порушення зору, затримка
випорожнень, можуть з'являтися окремі прояви бульбарного синдрому, початкові порушення
дихання. Однак, не відзначається повної афонії, тяжких порушень дихання, які вимагали б
переведення хворих на кероване дихання.
Тяжкий
Інкубаційний період зазвичай короткий, вимірюється годинами. Нерідко відсутні в
початковому періоді диспепсичні прояви або вони слабо виражені. Неврологічні розлади
з'являються рано, вже з перших годин хвороби і швидко прогресують. Різка слабкість обмежує
руху хворого навіть у ліжку. Зір іноді порушено до такої міри, що хворі не можуть порахувати
пальці, піднесені до лиця. Є амімія. Голос майже зникає. Хворий не може ковтати їжу (тверду і
рідку). Порушення дихання досягає ступеня ГДН, через що виникає негайна необхідність в
підключенні хворого на кероване апаратне дихання. Різка тахікардія, падіння АТ, ціаноз. Описані
випадки блискавичного перебігу ботулізму, коли від моменту появи перших симптомів ботулізму
(як правило, неврологічних) до смерті проходить від кількох годин до 1-2 діб. Такі хворі зазвичай
гинуть від зупинки дихання.
Безумовно, тривалість інкубаційного періоду не завжди визначає тяжкість перебігу
ботулізму. У значно більшій мірі вона залежить від своєчасності проведення необхідних
лікувальних заходів. При несвоєчасній постановці діагнозу, безграмотному веденні хворого на
ботулізм, що почався як середньо-тяжкий або навіть легкий, він може трансформуватися у тяжкий
і навіть закінчитися летальним результатом.
Реконвалесценція
Тривалість перебігу ботулізму, збереження окремих патологічних симптомів значною
мірою залежать від тяжкості хвороби, своєчасності проведення адекватного лікування. Зазвичай
зворотний розвиток процесу йде повільно, іноді затягуючись на тижні і місяці. Черговість
зникнення симптомів часто визначається їх виразністю в гострому періоді хвороби. У хворих
довго може зберігатися порушення салівації, сухість у роті, вони можуть їсти тверду їжу лише
запиваючи її водою. Сухість слизових очей обумовлює кон'юнктивіт, різі в очах. Реконвалесценти
іноді не можуть довго читати, тому що предмети починають двоїтися (не витримують напруги
м'язи очного яблука). Деякі хворі протягом декількох місяців змушені говорити тихим голосом,
тому що при спробі розмовляти голосно у них «сідає» голос. Повільно нормалізується функція
кишечника — іноді протягом декількох місяців, а іноді і років періодично виникають запори,
здуття живота. Поволі повертається м'язова сила, працездатність.
Інші варіанти ботулізму
Перебіг ботулізму у дітей старшого віку не відрізняється від такого у дорослих. Але й у
немовлят клінічні прояви хвороби також подібні до проявів у дорослих. Одним з найбільш ранніх
симптомів є порушення смоктання.
Рановий ботулізм у 14-річного хворого, який до того отримав складний перелом руки.
Рановий ботулізм є результатом того, що рани забруднюються спорами ботулінічного
мікробу. Зустрічається найчастіше серед споживачів ін'єкційних наркотиків (зокрема, тих, хто
використовує чорний неочищений героїн). Рана може здаватися оманливе м'якою. Травмовані і
нежиттєздатні тканини забезпечують прекрасне анаеробне середовище для проростання спор у
вегетативні форми, і починається виробка ботулотоксину, який потім поширюється гематологічно.
Симптоми розвиваються після інкубаційного періоду 4 —14 днів. Клінічні симптоми ранового
ботулізму подібні до харчового ботулізму за винятком того, що розлади травної системи
практично не зустрічаються.
Ускладнення
Найбільш тяжкими ускладненнями, що приводять до смерті хворого, є зупинка дихання і
серця. Параліч м'язів гортані і глотки може призвести до аспірації блювотних мас, їжі і раптової
смерті навіть при середньо-тяжкому ступеню ботулізму. Тривала гіпоксія, надлишкове введення
на цьому тлі рідини сприяють виникненню набряку мозку. Перебіг ботулізму нерідко ускладнює
приєднання вторинної інфекції. Параліч дихальних м'язів сприяє виникненню гіпостатічної
пневмонії. Порушення слиновиділення призводить до активації бактеріальної флори порожнини
рота з подальшим розвитком гінгівітів, стоматитів, паротиту. Атонія сечового міхура і
необхідність випускати сечу катетером може привести до розвитку висхідних пієлітів, циститів. У
періоді реконвалесценції у частини хворих можуть виникнути міозити, які проявляються
ущільненням, болем при пальпації окремих м'язів, особливо в місцях їх скелетного прикріплення.
Тяжкі форми ботулізму супроводжуються високою летальністю — до 50 % і більше. Незважаючи
на наявність в гострому періоді тяжких неврологічних порушень, до інвалідизації ботулізм не
приводить. Всі явища поступово, в різні терміни проходять.
Лабораторна діагностика. Серед специфічних методів діагностики перевагу віддають
біологічному методу. Так як виявлення збудника у дорослих у виділеннях травної системи не дає
підстави ставити діагноз ботулізм, більш переконливим підтвердженням діагнозу є виявлення
ботулотоксину в досліджуваному матеріалі — кров, блювотні маси, початкові промивні води. На
білих мишах ставиться реакція нейтралізації ботулотоксину: внутрішньочеревно мишам вводять
вищезгаданий досліджуваний матеріал в суміші з моновалентною протиботуліничною сироваткою
(ПБС) проти типів А, В, Е (якщо випадок виник на теренах України). Спостереження здійснюють
протягом 4 днів. За цей час миші, не захищені ПБС проти того серотипу збудника, який спричинив
захворювання у пацієнта, гинуть при типовій для них клінічній картині ботулізму (прискорене
дихання, парез мускулатури, «осина талія»). Залишаються живими миші, яким вводилася ПБС,
відповідна типу ботулотоксину, що циркулює в крові хворого.

Якщо у хворого реакція нейтралізації ботулотоксину позитивна з ПБС проти одного типу
ботулотоксину, немає необхідності в проведенні бактеріологічного дослідження. У більшості
випадків бактеріологічне дослідження навіть не призначають, обмежуючись постановкою реакції
нейтралізації, яка має високу чутливість і специфічність. Лише виявлення при епідеміологічному
розслідуванні збудника у тому продукті, що був з'їдений хворим, може бути розцінене як
підтвердження ботулізму.
Серологічні реакції в діагностиці ботулізму застосування не знайшли. Це пояснюється тим,
що летальна доза значно менша від тієї, яка може викликати антигенне подразнення і появу
специфічних антитіл. У значній кількості випадків ботулізм є виключно клініко-епідеміологічним
діагнозом.
Профілактика і лікування. Загальні заходи
Усі хворі на ботулізм, незалежно від тяжкості, підлягають обов'язковій госпіталізації,
оскільки перебіг захворювання, ймовірність ускладнень непередбачувані. Безпосередньої
небезпеки для оточуючих хворі не представляють. Режим — суворий ліжковий через різку м'язову
слабкість, можливість раптового падіння АТ. Харчування в тяжких випадках йде або через
назогастральний зонд, або внутрішньовенними нутрітивними сумішами. В легких випадках
особливої дієти не потрібно.
Питання респіраторної підтримки
При надходженні пацієнта до стаціонару лікареві необхідно в першу чергу вирішити
питання — чи потребує цей хворий на ботулізм негайної штучної вентиляції легень (ШВЛ) чи ні.
Адекватна ШВЛ має першорядне значення, тому як ГДН є найбільш серйозною загрозою для
виживання пацієнтів на ботулізм. Хворим з небезпекою виникнення серйозної ГДН потрібна
постійна пульсоксиметрія, життєва ємність легень і гази артеріальної крові повинні оцінюватися
постійно. ГДН може виникнути з несподіваною швидкістю. Проведення інтубації та ШВЛ
потрібно настійно розглянути, коли життєва ємність знижується менше 30 % від належного,
особливо, коли параліч швидко прогресує, і гіпоксемія з гіперкапнією є в наявності. Багато
пацієнтів потребують в подальшому інтубації та ШВЛ протягом від декількох днів до декількох
місяців, через що, при тривалій ШВЛ необхідна трахеотомія з ретельним трахео-бронхіальним
лавашем для запобігання вторинної інфекції. Для можливостей в/в введення препаратів
забезпечують центральний доступ з постановкою відповідного катетеру надключичної вени,
проводять ретельний догляду за ним, вводять гіпокоагуляційні препарати, що проводять
профілактику тромбозу катетеру, інших вен організму. При затримках сечової діяльності
проводиться катетеризація катетерами Фолі для запобігання висхідної сечової інфекції. Якщо
грубих дихальних розладів у хворого немає, слід приступити до методів невідкладної
детоксикації. У цьому випадку лікування хворого починають з дуже ретельного, до чистої води,
промивання шлунка і кишечника (сифонна клізма) 3-5 % розчином бікарбонату натрію (300—500
г харчової соди на 10 літрів кип'яченої води), що руйнує ботулотоксин. Промиванням досягається
видалення ботулотоксину, що ще не всмоктався. Для промивання спочатку (перша порція)
використовують чисту кип'ячену воду, що дозволяє відправити отримані таким чином промивні
води для специфічного дослідження. Проносні не слід призначати через те, що вони можуть
посилити парез кишечнику і сприяти нервово-м'язовим розладам.
Шлунково-кишкова детоксикація
Промивання шлунка слід проводити за допомогою зонда, щоб уникнути можливої аспірації
промивних вод, невеликими порціями рідини, особливо при наявності дихальної недостатності,
щоб не спричинити рефлекторну зупинку дихання. Хворим з вираженими бульбарними
порушеннями зонд слід вводити дуже обережно, під контролем ларингоскопа, так як він може
потрапити не в шлунок, а в трахею через парезу м'язів неба, голосових зв'язок, відсутності
блювотного рефлексу. Перед витяганням зонда слід ще раз промити шлунок чистою водою, а
потім ввести одну дозу ПБС per os. Промивання шлунку необхідно проводити незалежно від
термінів поступлення хворого в стаціонар. Але якщо хворий поступає у тяжкому стані, з
вираженими дихальними розладами, іноді доводиться тимчасово обмежитися лише промиванням
кишечника на тлі підключення до ШВЛ (до введення постійного назогастрального або
шлункового зонда). Тяжким хворим промивання починати слід з сифонної клізми ще й тому, що
при цьому зменшується здуття живота, створюються більш сприятливі умови для екскурсії легень,
хворі після цього легше переносять промивання шлунка. Сифонні лужні клізми необхідно робити
щодня, а при вираженому здутті живота й двічі на день до тих пір, поки у хворого не відновиться
самостійна моторика кишечника.
Нейтралізація токсину
Потрібно провести заходи, що направлені на нейтралізацію того ботулотоксину, що
циркулює в крові і ще не фіксований в органах-мішенях. Хворому під час вступу, незалежно від
термінів захворювання, слід ввести гетерогенну ПБС. Так як тип ботулотоксину, який зумовив
захворювання, при вступі зазвичай невідомий, вводиться полівалентна ПБС (в Україні вводять
проти типу А і Е — по 10000 міжнародних одиниць(МО), проти типу В — 5000 МО). Так як ПБС є
чужорідною (отримана шляхом імунізації коней), гетерогенною, обов'язково за загальним
правилом проводиться проба на чутливість до чужорідного білка. У тому випадку, якщо проба
позитивна, проводиться попередня десенсибілізація, необхідна доза ПБС вводиться потім під
прикриттям глюкокортикостероїдів (преднізолон, дексаметазон тощо). Найбільш грізне
ускладнення — анафілактичний шок, який може виникнути негайно після введення ПБС навіть
при дотриманні всіх необхідних правил. Через 7—10 днів після введення ПБС може розвинутися
сироваткова хвороба.
При тяжкому, швидко прогресуючому перебігу ботулізму ПБС слід вводити в/в крапельно
(в 200 мл фізіологічного розчину натрію хлоріда). Через 12 годин таку ж дозу вводять в/м. При
необхідності ще через 12—24 години сироватку можна ввести втретє. Слід пам'ятати, що
багаторазове (4 рази і більше) призначення ПБС недоцільно, враховуючи тривалість циркуляції
пасивно введених антитоксичних антитіл (до 2 тижнів і більше), нечутливість ботулотоксину, що
проник в нервову систему, до циркулюючої ПБС, збільшення ймовірності ускладнень (в першу
чергу алергічних) з кожною новою порцією ПБС. При легкому перебігу ботулізму можна
обмежитися одноразовим в/м введенням ПБС. Одноразове введення однієї дози полівалентної
ПБС (25000 МО) в шлунок після промивання його має на меті нейтралізувати ту частину
ботулотоксину, який, можливо, ще залишився в шлунку. Якщо тип ботулотоксину, який
спричинив захворювання, відомий, обмежуються введенням моновалентної ПБС.
Гіпербарічна оксигенація
Визначають ефективність гіпербарічної оксигенації (ГБО)[47] при ботулізмі (особливо —
при рановому)[48],[49], яка дає можливість тканинам, особливо ЦНС, без посередників сприймати
100 % кисень під підвищеним парціальним тиском, навіть в умовах тяжкої гістотоксичної гіпоксії,
таким чином нівелюючи гіпоксичний вплив ботулотоксину. Крім того значно підвищується
киснева емність крові, що зменшує гемічну гіпоксію.[50] Хворому проводять щоденні 7 —10
сеансів ГБО від 45 хвилин до 1,5 годин при парціальному тиску 1,4—1,7 атм.
Інше лікування
Інші види лікування певною мірою є другорядні. Призначення антибіотиків
(хлорамфенікол/левоміцетин, кліндаміцин) має за мету запобігання розвитку вторинної інфекції
(пневмонія, пієліт та ін.), аніж боротьба з збудником ботулізму (окрім випадків ботулізму
немовлят або ранового, де певний ефект відбувається при призначенні метронідазолу). При
рановому ботулізмі проводиться ретельна хірургічна обробка рани. Спроби використати існуючі
антихолінестеразні засоби задля поліпшення нервово-м'язової провідності не дали бажаного
ефекту. Певні сподівання покладають на препарати іпідакрину.
Профілактика. Головне — ретельне дотримання технології приготування копченостей,
солінь, консервованих продуктів, як в домашніх умовах, так і на підприємствах громадського
харчування. Не слід купувати кров'яну і ліверну ковбасу, солену чи копчену рибу, буженину,
шинку, консервовані гриби у випадкових осіб. Якщо продукт викликає сумнів у його якості, слід
його прокип'ятити: кип'ятіння протягом 10 хвилин руйнує ботулотоксин. М'ясо при цьому має
бути нарізано шматками завтовшки не більше 2 см. При груповому спалаху ботулізму
забезпечується контроль протягом 2-х тижнів за всіма особами, хто вживав підозрілий продукт.
Залишки продукту направляються на бактеріологічне та токсикологічне дослідження. У разі
найменшого погіршення самопочуття особи з осередку хвороби госпіталізуються. Питання про
доцільність введення ПБС з профілактичною метою вирішується індивідуально. Специфічна
профілактика поліанатоксіном проводиться лише особам, які працюють з натуральним
ботулотоксином (триразово, з інтервалом 1,5 місяця).
Застосування ботулотоксину для лікування хвороб
У 1946 р. Е. Шантц отримав кристалічну форму очищеного ботулотоксину типу А. Цікаво, що в ті
роки ці роботи велися для застосування ботулінічного токсину як біологічної зброї.
Трансформація ботулотоксину з отрути в ліки сталася зусиллями доктора А. Скотта. У пошуках
нехірургічного методу лікування косоокості він отримав від Е. Шантца очищений кристалічний
ботулотоксин типу А і використовував його в експериментах на мавпах, а через 7 років у людей.
Він продемонстрував безпеку та ефективність внутрішньом'язового введення ботулотоксину типу
А для лікування хворих на косоокість. І в 1989 р. ботулотоксин типу А у вигляді препарату
«Ботокс» був схвалений FDA для клінічного застосування у хворих із захворюванням м'язів очей.
В 1990 р. був уведений препарат ботулотоксину типу А «Діспорт». В останні роки введені в
клінічну практику препарати ботулотоксину типу В «Міоблок» і «Нейроблок», створені препарати
подібного типу в Японії, Китаї та Німеччині.Натепер прицільне введення терапевтичних доз
ботулотоксину використовують для лікування багатьох нейром'язових розладів, він знайшов своє
застосування в таких спеціальностях, як офтальмологія, неврологія, проктологія,
гастроентерологія й косметологія.

Питання для підготовки до практичного заняття.

1. Основні біологічні властивості збудника ботулізму.
2. Механізм зараження ботулізмом.
3. Патогенез ботулізму. Клінічні прояви ботулізму.
4. Методи лабораторної діагностики ботулізму.
5. Специфічна терапія і профілактика ботулізму.

Практична робота студентів.

1. Вивчити характер росту збудника ботулізму на різних поживних середовищах.
2. Приготувати препарати - мазки з середи Кітта - Тароцці, забарвити за Грамом.
Промікроскопіювати і замалювати в протокол.
3. Намалювати в альбомі схеми бактеріологічної діагностики ботулізму..
4. Вивчити основні методи виділення чистої культури збудника ботулізму і визначення
його токсинів.
5. Ознайомитися з лікувальними, профілактичними і діагностичними препаратами.

Демонстраційний матеріал.
1. Апаратура і поживні середовища для культивування анаеробів.
2. Зростання анаеробів у середовищі Кітта - Тароцці, знежиреному молоці, у посівах за
методами Фортнера, Веньяля - Вейона та ін.
3. Лікувально - профілактичні препарати для специфічної профілактики і терапії.
4. Схеми мікробіологічної діагностики ботулізму.

Тестові завдання з бази ліцензійного іспиту КРОК-1.

1. В бактеріологічній лабораторії досліджувалась в’ялена риба домашнього виготовлення, яка
стала причиною важкого харчового отруєння. При мікроскопії виділеної на середовищі Кітта-
Тароцці культури виявлені мікроорганізми схожі на тенісну ракетку. Який діагноз встановить
лікар?
%!100% Ботулізм
%0% Сальмонельоз
%0% Холера
%0% Дизентерія
%0% Черевний тиф
@ Морфологія мікроорганізмів (термінальне розташування спор), здатність зростати на
поживному середовищі призначеного для культивування анаеробних бактерій, а також,
характерний епіданамнез, вказують на інфікування збудником ботулізму – Clostridium botulinum.
2. У бактеріологічній лабораторії проводиться дослідження м‘ясних консервів на вміст
ботулінічного токсину. Для цього дослідній групі мишей ввели екстракт із досліджуваного
матеріалу та антитоксичну протиботулінічну сироватку типів А,В,Е; контрольній групі мишей
ввели екстракт без протиботулінічної сироватки. Яку серологічну реакцію було використано?
%!100% Нейтралізації
%0% Преципітації
%0% Зв‘язування комплементу
%0% Опсоно-фагоцитарна
%0% Подвійної імунної дифузії
@ Проводиться реакція нейтралізації на білих мишах з метою виявлення ботулотоксину в
досліджуваному матеріалі. Реакцію ставлять з сумішшю антитоксичних протиботуліністичних
сироваток, а також з моновалентними сироватками типів А, В, Е. При наявності в досліджуваному
матеріалі ботулотоксина миші контрольної групи гинуть з явищами паралічів. При нейтралізації
токсину антитоксичною сироваткою миші залишаються живими.
3. У хворого після вжитку в їжу консервованих грибів з’явилися симптоми бульбарного паралічу:
птоз, двоїння в очах, афонія, порушення ковтання. Попередній діагноз: ботулізм. За допомогою
якої реакції можна визначити тип токсину?
%!100% Реакція нейтралізації
%0% Реакція аглютинації
%0% Реакція преципітації
%0% Реакція зв’язування комплементу
%0% Реакція імунно-флюорестенції
@ Проводиться реакція нейтралізації на білих мишах з метою виявлення типу ботулотоксину в
досліджуваному матеріалі.
4. Після вживання м'ясних консервів у хворого Н. з'явилося двоїння в очах, сильний головний
біль, порушення ковтання, утруднене дихання, м'язова слабкість. Поставлено діагноз ботулізм. З
яким фактором патогенності пов'язані клінічні прояви цього захворювання?
%!100% Экзотоксин
%0% Гемолизин
%0% Эндотоксин
%0% Плазмокоагулаза
%0% Фибринолизин
@ Ботулізм – гостра харчова інтоксикація, що протікає з переважним ураженням центральної і
вегетативної нервової системи ботулінічним екзотоксином.
5. Хворому після вживання інфікованого продукту необхідно провести екстренну профілактику
(ботулізму). Вкажіть, який з перелічених препаратів слід використати?
%!100% Полівалентна антитоксична сироватка
%0% Інтерферон
%0% Моновалентна антитоксична сироватка
%0% Анатоксин
%0% Плацентарний гама-глобулін
@ Для профілактики особам, що вживали разом із хворими на ботулізм інфіковані продукти,
вводять полівалентну протиботулінічну сироватку.
6. У студента після вживання м’яса, консервованого в домашніх умовах, з’явились симптоми
харчового отруєння Clostridium botulinum: диплопія, порушення мови та параліч дихання. Чим
обумовлені такі симптоми ботулізму?
%!100% Дією нейротоксину
%0% Інвазією Cl.вotulinum у епітелій кишківника
%0% Секрецією ентеротоксина
%0% Ендотоксичним шоком
%0% Активацією аденілатциклази
@ Ботулізм – гостра харчова інфекція, що протікає з переважним ураженням центральної і
вегетативної нервової системи ботулінічним нейротоксином.
7. В бактерiологiчну лабораторiю з вогнища харчового отруєння доставлена в'ялена риба, при
дослiдженнi якої на середовищі Кiтта-Тароццi бактерiолог виявив мiкроорганiзми подiбнi до
“тенiсної ракетки”. Збудником якої хвороби вони могли бути?
%!100% Ботулiзму
%0% Сальмонельозу
%0% Дизентерiї
%0% Стафілококової токсикоінфекції
%0% Черевного тифу
@ Факт наявності росту мікроорганізмів на поживному середовищі Кiтта-Тароццi, призначеного
для культивування анаеробів, здатність збудника утворювати спори з термінальним
розташуванням (тенiсна ракетка), а також факт вживання в'яленої риби, свідчить про діагноз
«ботулізм».
8. Хворий Н. поступив у лікарню зі скаргами на блювоту, запаморочення, двоїння в очах, важкість при
ковтанні. Лікар запідозрив ботулізм. Які методи діагностики доцільно використати для підтвердження
діагнозу?
%!100% Біологічна проба, бактеріологічний
%0% Алергічна проба, серологічний
%0% Бактеріологічний, мікологічний
%0% Протозоологічний, мікроскопічний
%0% Мікроскопічний, алергічна проба
@ Для визначення бутолотоксину та його типу у клінічному матеріалі слід проводити біологічну пробу на
білих мишах. Для виділення чистої культури збудника застосовують бактеріологічний метод дослідження
при якому оцінюють характер росту на середовищі Кітта-Тароцці.
9. У бактеріологічну лабораторію поступив досліджуваний матеріал (промивні води, в’ялена риба
домашнього приготування), взятий у хворого з підозрою на ботулізм. На яке поживне середовище слід
зробити первинний посів матеріалу?
%!100% Середовище Кітта-Тароцці
%0% Цукрово-кров’яний агар
%0% Цукровий м’ясо-пептонний агар
%0% Цукровий м’ясо-пептонний бульйон
%0% Сироватковий агар
@ Збудники ботулізму є анаеробними бактеріями, тому для їх культивування слід використовувати
середовище Кітта-Тароцці, призначеного для виділення чистої культури анаеробів.
10. У бактеріологічній лабораторії досліджуються овочеві консерви, які були причиною захворювання
кількох людей на ботулізм. Дотримання яких умов культивування буде найбільш суттєвим для виявлення
збудника у досліджуваному матеріалі?
%!100% Відсутність кисню
%0% Додавання у середовище антибіотиків, які пригнічують Гр- мікрофлору
%0% Лужна реакція поживного середовища
%0% Температура не вище 350С
%0% Наявність вітамінів та амінокислот у середовищі
@ Так як збудник ботулізму є анаеробним мікрорганізмом, то для виявлення збудника у досліджуваному
матеріалі слід створити умови анаеробіозу.
11. Який з екзотоксинів відноситься до групи функціональних блокаторів:
%!100% ботулотоксин
%0% ексфоліатин
%0% нефротоксин
%0% лейкоцидін
%0% гемолізин
@ У даний час відомі більше 7 серологічних типів ботулоксину: A, B, C, D, E, F і т.д., який відноситься до
групи функціональних блокатоів близьких за структурою і токсичної активності. Ботулотоксин є протеїном
з молекулярною масою 150000 дальтон, що складається з двох субодиниць (МВ 100000 і 50000), з'єднаних
дисульфідними зв'язками.
11. Хворому з подозрою на харчову токсикоінфекцію був виставлений діагноз "Ботулізм". Яка тактика
лікаря, які препарати необхідно призначити для лікування даного хворого?
%!100% Промивання шлунку, протиботулінічні сироватки, антибіотики
%0% Антибіотики, вакцина
%0% Промивання шлунку, вакцина, антибіотики
%0% Протиботулінічні сироватки, вакцина
%0% Промивання шлунку, вакцина, антибіотики
@ Головним у специфічному лікуванні ботулізму є своєчасне введення протиботулінічних антитоксичних
сироваток з метою нейтралізації ботулінічного екзотоксину. Незалежно від її термінів лікування починають
з промивання шлунку і кишечника 2% розчином бікарбонату натрію (сода) і сифонні клізми з 5% розчином
бікарбонату натрію об'ємом до 10 літрів для виведення ще не всмоктавшогося токсину. Також у лікуванні
ботулізму використовують антибіотикотерапію. Її призначають для профілактики і лікування запальних
процесів, викликаних збудником ботулізму, який потрапив до кишечника, а також для запобігання частих
ускладнень (пневмонія, цистит).
12. У бактеріологічну лабораторію поступила в’ялена риба домашнього виготовлення, яка стала причиною
важкого харчового отруєння, симптоми хвороби вказують на дію сильного екзотоксину, що вражає ядра
довгастого мозку. Який діагноз був вказаний у направленні до матеріалу?
%!100% Ботулізм
%0% Сальмонельоз
%0% Холера
%0% Дизентерія
%0% Черевний тиф
@ Ботулізм - гостра харчова інтоксикація, що протікає з переважним ураженням центральної і вегетативної
нервової системи ботулінічним екзотоксином. Зараження клостридіями ботулізму відбувається при
вживанні продуктів уражених токсином (консерви, риба та ін.). З метою виявлення ботулотоксину у
досліджуваному матеріалі ставлять реакцію з сумішшю антитоксичних протиботулінітичних сироваток, а
також з моновалентними сироватками типів А, В, Е.
13. При мікроскопії мікробної культури виявлено спороутворюючі мікроорганізми, які мають форму
веретена і за Грамом фарбуються в синьо-фіолетовий колір. Що це за мікроорганізми?
%!100% Клостридії
%0% Стрептококи
%0% Спірохети
%0% Актиноміцети
%0% Диплококи
@ Специфічну форму у вигляді веретена мають паличковидні спороутворюючі палички з роду Clostridium
у вегетативній формі.
14. В препараті,зафарбованому за методом Ожешки видно паличковидні мікроорганізми,зафарбовані в
синій колір, в яких термінально розміщені компоненти круглої форми,зафарбовані в червоний колір. Як
називаються ці компоненти?
%!100% Спори
%0% Війки
%0% Джгутики
%0% Капсули
%0% Мезосоми
@ Специфічний метод для виявлення спор – забарвлення за Ожешко.
15. При мікроскопії мікробної культури виявлено мікроорганізми,які мають форму веретена,по Граму
фарбуються в синьо-фіолетовий колір. Що це за мікроорганізми?
%!100% Клостридії.
%0% Стрептококи.
%0% Спірохети.
%0% Актиноміцети.
%0% Диплококи.
@ Спороутворюючі бактерії паличковидної форми, що у вегетативному стані мають форму «веретена»
відносять до морфологічної групи «клостридії».

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Лекційний матеріал.
2. Барер М. Р. Медична мікробіологія. Посібник з мікробних інфекцій: патогенез, імунітет,
лабораторна діагностика та контроль: 19-е видання: у 2 томах. Том 1 / М.Р. Барер, В. Ірвінг, Е.
Свонн, Н. Перера.– Киїів: ВСВ «Медицина», 2020 – 434 с.
3. Климнюк C. I. Практична мікробіологія : навч. посіб. / C. I. Климнюк, І.О. Ситник, В.П.
Широбоков. – Вінниця : Нова книга, 2018. – 576 с
4. Широбоков В.П. Медична мікробіологія, вірусологія та імунологія: підручник для студентів
вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації / В.П. Широбоков. – Вінниця: Нова
Книга, 2011. – 953 с.
Додаткова література
1. Виноград Н.О. Спеціальна епідеміологія: навч. посіб. Друге видання / Н.О. Виноград,
З.П. Василишин, Л.П. Козак. — К. : ВСВ «Медицина», 2018. — 368 с.
2. Дикий І. Л Мікробіологія: підр. для студ. / І. Л.Дикий, І. Ю.Холупяк, Н. Ю. Шевельова, та ін. 2-
е вид.– Х. : Профессионал, 2019. – 674 с.
3. Чернишова Л.І. Імунопрофілактика інфекційних хвороб: навч.-метод. Посіб. 2-е видання / Л.І.
Чернишова, Ф.І. Лапій, А.П. Волоха та ін.— К. : ВСВ «Медицина», 2019. — 320 с.

Інформаційні ресурси
American Society for Microbiology — http:// asm.org.;
http://journals.asm.org; (American Society for Microbiology) — http:// asm.org.;
http://www.news-medical.net/health/Virus-Microbiology-(Russian).aspx;
http://www.rusmedserv.com/microbiology; http://www. rusmedserv.com/;
http://rji.ru/immweb.htm; http://www.rji.ru/ruimmr;
http://www. infections.ru/rus/all/mvb journals.shtml;
http://dronel.genebee.msu.su/journals/ microb-r.html.
http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Medical_illustrations_by_Patrick_Lynch
Збірник тестових завдань з мікробіології, вірусології, імунології, затверджений ЦМК МОЗ України.