Gabungan ADM E-Learning Materi 1-2 Fix

Modul 2
TATA NASKAH
DINAS
Pemerintah Kota Surabaya

Bagian Organisasi
2017
PENGANTAR MODUL
1. Modul ini terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu ringkasan materi dalam bentuk
ppt; 2) Video pembelajaran; dan 3) Bahan bacaan atau referensi.
2. Materi modul ini dirancang prerequisite, artinya jika Saudara telah
menuntaskan satu bagian modul, Saudara baru bisa melanjutkan untuk
mempelajari materi modul selanjutnya.
3. Baca dan pahami rimgkasan materi modul dalam bentuk ppt ini secara
cermat. Jika, Saudara merasa kurang paham bisa buka video
pembejalaran atau bahan bacaan yang tersedia.
4. Untuk memperkaya wawasan, Saudara bisa diskusi berbagi pengalaman,
dengan peserta diklat atau fasilitator (widyaiswara) melalui fasilitas
komunikasi yang tersedia di program E-learning.
5. Pada bagian akhir modul ini dilengkapi dengan soal-soal latihan,
penugasan sebagai bahan untuk melihat tingkat ketercapaian pemahaman
Saudara.
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari modul ini diharapkan

Saudara dapat:
1.Memahami pentingnya pengertian, azas,
prinsip dan penyelenggaraan tata naskah.
2.Memahami jenis-jenis naskah dinas.
3.Memahami naskah dinas produk hokum.
4.Memahami berbagia jenis dan contoh
naskah dinas bentuk surat.
PENGERTIAN UMUM
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan Informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

AZAS TATA NASKAH
Asas efisien dan efektif, yaitu

penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar askah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
Asas pembakuan, yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas dilakukan melalui tatacara dan
bentuk yang telah dibakukan.

AZAS TATA NASKAH
Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan tata

naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
Asas keterkaitan, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
PRINSIP TATA NASKAH
Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan
cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
Prinsip kejelasan, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan
secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.

PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Pengelolaan Surat Masuk ;
Pengelolaan Surat Keluar ;
Tingkat Keamanan ;
Kecepatan Proses ;
Penggunaan Kertas Surat ;
Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran ;
Warna dan Kualitas Kertas.

PENGELOLAAN SURAT MASUK
Instansi penerima menindaklanjuti dengan

tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasikan sesuai sifat surat
serta didistribusikan ke unit pengelola ;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan ;
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
Alur surat menyurat diselenggarakan melalui
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
terendah yang berwenang.

PENGELOLAAN SURAT KELUAR
Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan

terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendaliannya;
Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel
oleh unit tata usaha pada masing-masing SKPD;
Surat keluar diarsipkan pada unit sekretariat atau tata
usaha dan wajib segera dikirim.
copy surat keluar yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak

PRINSIP TATA NASKAH
Tingkat keamanan dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PERTANIAN
UPTD BALAI PEMBIBITAN
Jalan Pagesangan II Nomor 56 Surabaya 60259 Telp. (031) 8282328,
8282329 Fax (031) 8280160
Nomor : …./…./…./…. Kepada

SR : Sangat B Yth.
…………………………..
Rahasia ………………………….
…………………………
R : Rahasia pos)
(kode
K : Konfidensial
B : Biasa

TINGKAT KEAMANAN
surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;
surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan;
surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.

KECEPATAN PROSES ADALAH
KECEPATAN PENYAMPAIAN YANG
MELIPUTI:
amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam

setelah surat diterima;
segera, dengan batas waktu 2X24 jam setelah
surat diterima;
penting/sedang, dengan batas waktu 3x24
jam setelah surat diterima; dan
biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari
kerja setelah surat diterima.

PENGGUNAAN KERTAS
kertas yang digunakan untuk naskah dinas
adalah HVS 80 gram atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan;
pengunaan kertas HVS di atas 80 gram atau
jenis lain dengan keasaman tertentu, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama;
penyediaan surat berlambang negara atau
lambang daerah, dicetak di atas kertas 80 gram;

PENGGUNAAN KERTAS
ukuran kertas yang digunakan untuk

surat-menyurat adalah Folio/F4 (215mm
x 330mm);
makalah, piper dan laporan adalah A4
(210mm x 297mm);
pidato adalah A5 setengah kuarto
(165mm x 215mm).

PENGETIKAN, WARNA, DAN
KUALITAS KERTAS
Jenis huruf arial 12 atau disesuaikan

dengan kebutuhan;
Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
Warna tinta adalah hitam;
Warna kertas putih dan kualitas kertas
baik.

JENIS NASKAH
DINAS
Naskah Dinas Dalam Bentuk
PRODUK HUKUM
1.Peraturan Daerah;
2.Peraturan Walikota;
3.Peraturan Bersama Walikota; dan
4.Keputusan Walikota

Naskah Dinas Dalam Bentuk
SURAT:
1. Instruksi;
2. Surat Edaran;
3. Surat Biasa;
4. Surat Keterangan;
5. Surat Perintah;
6. Surat Izin;
7. Nota Kesepakatan Bersama;
8. Surat Perjanjian;
9. Surat Perintah Tugas;
10.Surat Perintah Perjalanan Dinas;
11.Surat Kuasa;
12.Surat Undangan;
13.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
14.Surat Panggilan;

NASKAH DINAS
PRODUK HUKUM
PERATURAN DAERAH
Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
kepala daerah dengan persetujuan DPRD;
Ditandatangani oleh Walikota dan diundangkan
Sekretaris Daerah;
Otentikasi dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kota;
Dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Walikota
dengan lambang negara.

PERATURAN WALIKOTA

Walikota;
Ditandatangani oleh Walikota dan diundangkan
Sekretaris Daerah;
Sekretariat Daerah Kota;

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA

dua atau lebih Kepala Daerah;
Ditandatangani oleh Kepala Daerah dan
diundangkan Sekretaris Daerah masing-masing;
Sekretariat Daerah masing-masing;

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA

hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual
dan final ditetapkan oleh Walikota;
Dituangkan dalam DIKTUM PERTAMA, KEDUA
dan seterusnya;
dengan lambang negara;
Ditandatangani oleh Walikota;
Keabsahan salinan Keputusan Walikota
dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kota
NASKAH DINAS
BENTUK SURAT
INSTRUKSI WALIKOTA
Naskah dinas yang berisikan perintah dari walikota kepada
bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan;
Dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Walikota dengan lambang negara;
Ditandatangani oleh Walikota;
Susunan :
• Judul: Tulisan INSTRUKSI WALIKOTA, Nomor & Tahun serta
Nama Instruksi
• Pembukaan: Tulisan WALIKOTA SURABAYA; Dalam
rangka....dengan ini menginstruksikan....
• Isi: dirumuskan dalam Diktum “Kepada”, “Untuk”, “Kesatu”,
Kedua dst
• Bagian akhir : 1. nama tempat ditetapkan; 2. tanggal, bulan dan
tahun ditetapkan; 3. nama jabatan; 4. tandatangan pejabat; 5.
nama lengkap; 6. stempel jabatan; 7. tembusan (apabila
diperlukan) diletakkan di sebelah kiri penandatanganan

SURAT EDARAN WALIKOTA
Naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak;
Dibuat di atas kertas ukuran folio jika ditandatangani oleh
Walikota menggunakan Kop Lambang negara warna kuning
emas, apabila ditandatangani kepala SKPD menggunakan
kop naskah dinas SKPD dengan lambang daerah hitam putih;
Susunan :
• Judul: 1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun; 2.
pejabat/alamat yang dituju; 3. nomor; 4. sifat; 5. lampiran; 6.
hal, dan 7. kata “SURAT EDARAN” ditempatkan di tengah
lembar di atas isi naskah dinas
• Isi: dituangkan dalam bentuk uraian
• Bagian akhir : 1. nama jabatan; 2. tanda tangan pejabat; 3.
nama, pangkat dan NIP bagi PNS; 4. stempel
jabatan/instansi; 5. tembusan (apabila diperlukan)
SURAT BIASA
Naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
Walikota menggunakan Kop Lambang negara warna
kuning emas, apabila ditandatangani kepala SKPD
menggunakan kop naskah dinas SKPD dengan lambang
daerah hitam putih;
Susunan :
• Kepala Surat: 1. nama tempat dan tanggal, bulan dan
tahun ditetapkan; 2. pejabat/alamat yang dituju; 3.
nomor; 4. sifat; 5. lampiran; dan 6. hal
• Isi: dituangkan dalam bentuk uraian
• Bagian akhir : 1. nama jabatan; 2. tanda tangan pejabat;
3. nama, pangkat dan NIP bagi PNS; 4. stempel
jabatan/instansi; 5. tembusan (apabila diperlukan)

SURAT KETERANGAN
Naskah dinas yang berisikan pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal.;
Dibuat di atas kertas ukuran folio jika ditandatangani oleh Walikota
menggunakan Kop Lambang negara warna kuning emas, apabila
ditandatangani kepala SKPD menggunakan kop naskah dinas SKPD
dengan lambang daerah hitam putih;
Susunan :
• Judul: 1. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian
tengah lebar naskah; 2. nomor surat
• Isi: 1. nama dan jabatan yang menerangkan; 2. nama/NIP,
pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;dan 3.
maksud keterangan
• Bagian akhir : 1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
2. tanda tangan pejabat; 3. nama jabatan; 4. nama lengkap pejabat;
5. pangkat dan NIP bagi PNS; 6. stempel jabatan/instansi; dan 7.
tembusan (apabila diperlukan)

SURAT PERINTAH
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah
lembar isi naskah dinas; 2. nomor, tanggal dan tahun; 3. dasar
• Isi: 1. nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah; 2. tulisan
“Memerintahkan” diletakkan di tengah; dan; 3. nama pejabat yang
diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan
• Bagian akhir : 1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2. nama
jabatan; 3 tanda tangan pejabat; 4. nama lengkap pejabat berikut
pangkat dan NIP bagi PNS; 5. stempel jabatan/instansi; dan 6.

SURAT PERINTAH
Naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
emas, apabila ditandatangani kepala SKPD menggunakan kop
naskah dinas SKPD dengan lambang daerah hitam putih;
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA SURABAYA ”,atau
“SURAT IZIN KEPALA SKPD”, yang ditempatkan di tengah
lembar atas naskah dinas; 2. tulisan “NOMOR” dan tahun; 3.
tulisan “TENTANG”
• Isi: 1. dasar; 2. nama; 3. alamat; dan 4. untuk
• Bagian akhir : 1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2.
nama jabatan; 3. tanda tangan; 4. nama lengkap pejabat;. 5.
pangkat dan NIP bagi PNS; 6. stempel jabatan/instansi;dan 7.

SURAT IZIN
Naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA SURABAYA ”,atau
“SURAT IZIN KEPALA SKPD”, yang ditempatkan di tengah
lembar atas naskah dinas; 2. tulisan “NOMOR” dan tahun; 3.
tulisan “TENTANG”
• Isi: 1. dasar; 2. nama; 3. alamat; dan 4. untuk
• Bagian akhir : 1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2.
nama jabatan; 3. tanda tangan; 4. nama lengkap pejabat;. 5.
pangkat dan NIP bagi PNS; 6. stempel jabatan/instansi;dan 7.

SURAT PERINTAH TUGAS
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”; 2. nomor surat
• Isi: 1. memuat dasar dan pertimbangan penugasan; 2. tulisan
“MENUGASKAN” diletakkan di tengah; 3. tulisan “Kepada” diletakkan di
bawah tulisan MENUGASKAN pada sebelah kiri; 4. nama,
pangkat/golongan, NIP dan jabatan, yang diberi tugas; 5. tulisan “Untuk”
diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah kiri; 6. Jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas
jabatan; 3. tanda tangan pejabat yang memberi tugas; 4. nama lengkap
pejabat; 5. pangkat dan NIP bagi PNS; 6. stempel jabatan/instansi;dan 7.

SURAT PERJALANAN DINAS
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas;
Dibuat di atas kertas ukuran folio jika ditandatangani oleh Walikota menggunakan Kop
Lambang negara warna kuning emas, apabila ditandatangani Sekretaris Daerah
menggunakan kop naskah dinas Sekretaris Daerah dengan lambang daerah hitam putih,
dan apabila ditandatangani Kepala SKPD selaku Penanggung Jawab Anggaran atau atas
wewenang jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna
hitam;
Susunan :
• Judul: 1. Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di tengah
lembar isi naskah dinas; 2. Tulisan “NOMOR” ditempatkan di bawah tulisan “SPPD”
• Isi: 1. nama jabatan yang memberikan perintah; 2. nama dan NIP Pejabat/Pegawai
yang diberi perintah.; 3. jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah; 4.
nama tempat perjalanan dinas dilakukan; 5. lama perjalanan dinas; 6. maksud
perjalanan dinas; 7. perhitungan biaya perjalanan dinas
• Bagian akhir : 1. keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi; 2. nama tempat dan tanggal,
bulan serta tahun; 3. nama jabatan pemberi perintah; 4. tanda tangan pejabat serta
nama lengkap, pangkat dan NIP (bila Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah; dan 5.
stempel jabatan/instansi

SURAT KUASA
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan;
ditandatangani kepala SKPD atas wewenang jabatannya menggunakan kop
Susunan :
• Judul: 1. Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas. 2. Tulisan “NOMOR” surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”
• Isi: 1. nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
kuasa. 2. tulisan “MEMBERI KUASA”; 3. tulisan “KEPADA”; 4. nama
pejabat yang diberi kuasa; 5. nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan
NIP bagi PNS ; 6. tulisan “UNTUK”;
• Bagian akhir : 1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 2.
nama jabatan memberi kuasa; 3. tanda tangan pejabat memberi kuasa; 4.
nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS; 5. stempel jabatan/instansi; 6.
nama jabatan yang diberi kuasa; 7. tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
8. nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa

SURAT UNDANGAN
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan;
Susunan :
• Judul: 1. nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di
kanan atas; 2. alamat yang ditujukan; 3. Nomor, Sifat, Lampiran dan
Hal diketik ke bawah
• Isi: 1. maksud dan tujuan; 2. hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3. tempat diselenggarakan; 4. acara; 5. pimpinan acara/rapat; 6.
tulisan penutup.
• Bagian akhir : 1. nama jabatan; 2. tanda tangan pejabat; 3. nama
lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS; 4. stempel
jabatan/instansi; 5. tembusan (apabila perlu); dan 6. catatan yang
dianggap perlu.

NOTA DINAS
Naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan
dari bawahan kepada atasan;
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “NOTA DINAS” dengan garis bawah; 2.
pejabat yang dituju; 3. pejabat yang mengirim;dan 4.
Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal
• Isi dirumuskan dalam bentuk uraian
• Bagian akhir : 1. nama jabatan; 2. tanda tangan; 3. nama
lengkap, pangkat dan NIP; dan 4. tembusan (apabila
diperlukan).

NOTA PENGAJUAN KONSEP
NASKAH DINAS
Naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
Dibuat di atas kertas ukuran folio di lingkungan Sekretaris Daerah
ditandatangani oleh: Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah dan
Kepala Bagian; di luar Sekretariat Daerah : Sekretaris, Kepala Bagian Tata
Usaha atau kepala / pimpinan yang menangani ketatausahaan /
kesekretariatan;
Susunan :
• Judul: 1. nama tempat dan tanggal; 2. pejabat /alamat yang dituju; dan
3. tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”
• Isi : 1. jenis naskah yang diajukan; 2. nama tujuan naskah dinas
disampaikan; 3. pejabat/instansi yang mengirimkan naskah dinas; 4.
tentang isi naskah dinas; 5. catatan yang diperlukan; 6. lampiran;dan 7.
permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/persetujuan.
• Bagian akhir : 1. nama jabatan; 2. tanda tangan pejabat; 3. nama
pejabat berikut pangkat dan NIP; dan 4. Tulisan “Disposisi Pimpinan”

TELAAHAN STAF
Naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis;
Dibuat di atas kertas ukuran folio ditandatangani Sekretaris Daerah
atau Kepala SKPD atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD
yang bersangkutan dan tidak distempel.
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar
naskah; 2. pejabat/alamat yang dituju; 3. pejabat yang
mengirim;dan 4. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal
• Isi : 1. Pokok persoalan; 2. Pra Anggapan; 3. Fakta dan data
(bila ada); 4. Pembahasan/analisis; 5. Kesimpulan; dan 6. Saran
tindak
• Bagian akhir : 1. Nama jabatan; 2. Tanda tangan pejabat; 3.
Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP;dan 4.
Tembusan (apabila diperlukan)

LAPORAN
Naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
Dibuat di atas kertas ukuran kwarto jika ditandatangani Walikota
menggunakan kop Walikota dengan lambang negara warna kuning emas
jika ditandatangani oleh Kepala SKPD menggunakan kop SKPD dengan
lambang daerah hitam putih
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “LAPORAN”; 2. judul laporan ditulis dengan huruf kapital
• Isi : 1. Pendahuluan: − Umum/latar belakang; − Landasan Hukum; −
Maksud dan tujuan. 2. Isi: − Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai. 3.
Penutup − Kesimpulan dan saran
jabatan pembuat laporan; 3. tanda tangan pejabat; 4. nama lengkap,
pangkat dan NIP bagi PNS;dan 5. stempel jabatan/instansi.
Penyampaian Laporan: a. laporan yang disampaikan di lingkungan
sekretariat daerah atau internal SKPD disertai nota dinas (sebagai
pengantar); b. laporan yang disampaikan ke luar dari SKPD disertai Surat
Biasa (sebagai pengantar).

PIAGAM
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
Piagam yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil Walikota
Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota
dan lambang negara berwarna kuning emas; sedangkan Piagam yang
ditandatangani Kepala SKPD, dengan menggunakan kop dinas SKPD
yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam
Susunan :
• Judul: 1. tulisan “PIAGAM”; 2. nomor.
• Isi : 1. pejabat yang memberikan penghargaan; 2. nama,
tempat/tanggal lahir, NIP, jabatan dan instansi penerima
penghargaan; dan 3. uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk
waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah
dicapai atau diwujudkan.
• Bagian akhir : 1. nama tempat dan tanggal; 2. nama jabatan dan
instansi; 3. tanda tangan; dan 4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.

SERTIFIKAT
Naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu;
Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil
Walikota Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
sedangkan Sertifikat yang ditandatangani Kepala SKPD dengan
menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan dan lambang
daerah berwarna hitam
Susunan :
• Judul: Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan ditengah naskah
dinas.
• Isi : 1. Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan di tengah naskah
dinas; 2. nama, NIP dan instansi; 3. kegiatan yang telah diikuti
termasuk waktu kegiatan, dan tempat.
• Bagian akhir : 1. nama tempat dan tanggal; 2. nama jabatan dan
instansi; 3. tanda tangan; dan 4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.

PWNGUNAAN KEWENANGAN ATAS
NAMA DAN UNTUK BELIAU
Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat di bawahnya;
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya
u.b. hanya diberlakukan pada Kepala Bagian di Sekretariat
Daerah.
Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus bertanggungjawab kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang

PELAKSANA TUGAS
Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan

pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik;
Plt. diangkat dengan keputusan walikota dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang
Plt. bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
•

PELAKSANA TUGAS
Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan

pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang
definitif belum dilantik;
Plt. diangkat dengan keputusan walikota dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang
Plt. bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.

PELAKSANA TUGAS HARIAN
Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh.

merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
definitif berhalangan sementara.
Plh. diangkat dengan keputusan walikota untuk
masa tugas paling lama 3 (tiga) bulan dan dapat
diperpanjang.
Plh. mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
definitif.

PENJABAT
Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat

sementara untuk jabatan walikota.
Penjabat melaksanakan tugas pemerintahan pada
Pemerintah Kota Surabaya sampai dengan
pelantikan walikota definitif

PARAF
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
Naskah dinas dalam bentuk produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
Naskah dinas dalam bentuk surat edaran, nota kesepakatan
bersama, surat perjanjian dan telaahan staf sebelum
Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat
paraf sebagai pertinggal/arsip.
Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan/atau
koordinasi.
Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol
terhadap materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
Paraf hierarki merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat
struktural secara vertikal.
Paraf koordinasi merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat
struktural secara horizontal.

PARAF
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
Naskah dinas dalam bentuk produk hukum sebelum
Naskah dinas dalam bentuk surat edaran, nota kesepakatan
Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat
paraf sebagai pertinggal/arsip.
Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan/atau
koordinasi.
Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol
terhadap materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
Paraf hierarki merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat
struktural secara vertikal.
Paraf koordinasi merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat
struktural secara horizontal.

PARAF
Dalam hal pejabat struktural tidak dapat

membubuhkan paraf hierarki atau paraf koordinasi
karena sedang melaksanakan tugas kedinasan ke luar
daerah atau sebab lain yang dapat
dipertanggungjawabkan, maka paraf dapat dilakukan
oleh pejabat struktural 1 (satu) tingkat di bawah
pejabat dimaksud yang membidangi urusan sesuai
dengan substansi naskah dinas dimaksud

PENULISAN NAMA
Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota

pada naskah dinas:
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan
gelar; dan
dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain Walikota dan
Wakil Walikota menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.

PENGGUNAAN TINTA
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas

berwarna hitam.
Tinta yang digunakan untuk penandatanganan
naskah dinas berwarna biru tua.

JENIS KOP NASKAH
Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota

Surabaya terdiri : Kop Naskah Dinas Jabatan; Kop
Naskah Dinas Instansi.
Kop Naskah Dinas Jabatan untuk Walikota atau Wakil
Walikota.
Kop Naskah Dinas Instansi, terdiri :
1. Kop SKPD;
• Khusus Kelurahan;
1. Kop UPT;
2. Kop Sekolah; dan
3. Kop Instansi Tertentu.

KOP SKPD
menggunakan lambang daerah
berwarna hitam dan sebutan
Pemerintah Kota Surabaya, nama
SKPD, alamat, kode pos, nomor
telepon dan nomor faksimile
ditempatkan di bagian kiri atas;
menggunakan garis batas di
bagian tengah bawah; dan
mencantumkan alamat Laman
(website) resmi Pemerintah Kota
Surabaya, alamat Pos-el (E-mail)
dan ditempatkan di bagian tengah
bawah garis batas.

KOP KHUSUS KELUARAHAN
kecamatan, nama kelurahan,
alamat, kode pos, nomor telepon
dan nomor faksimile ditempatkan
di bagian kiri atas;
bawah garis batas

KOP NASKAH UPTD
SKPD, nama UPT, alamat, kode pos,
nomor telepon, dan nomor faximile
dengan ditempatkan di bagian kiri
atas;
menggunakan garis batas di bagian
tengah bawah; dan
bawah garis batas sebagaimana
dimaksud pada huruf b.

KOP NASKAH UPTD
SKPD dan nama sekolah, alamat,
kode pos, nomor telepon dan
nomor faximile dan ditempatkan di
bagian kiri atas;
bawah garis batas

KOP NASKAH UPTD
instansi tertentu, alamat, kode pos,
nomor telepon, dan nomor faximile
dengan ditempatkan di bagian kiri
atas;
bawah garis batas

STEMPEL
Jenis stempel untuk naskah
dinas di lingkungan Pemerintah
Kota Surabaya terdiri atas :
1. Stempel Jabatan adalah
stempel jabatan Walikota;
2. Stempel Instansi, terdiri :
a. Stempel SKPD;
b. Stempel SKPD untuk keperluan
tertentu;
c. Stempel UPT;
d. Stempel Sekolah;
e. Stempel Instansi Tertentu.
• Stempel jabatan dan stempel
instansi berbentuk lingkaran

PENGGUNAAN STEMPEL
Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan yaitu
Walikota dan Wakil Walikota.
Pejabat yang berhak mengunakan stempel SKPD, yaitu
Kepala SKPD.
Pejabat yang berhak mengunakan stempel UPT, yaitu Kepala
UPT.
Pejabat yang berhak mengunakan stempel sekolah, yaitu
Kepala Sekolah.
Pejabat yang berhak mengunakan stempel instansi tertentu,
yaitu Kepala Instansi Tertentu.
Stempel instansi dapat digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD, Kepala UPT, Kepala
Sekolah dan Kepala Instansi Tertentu sesuai kewenangannya
yang bertindak selaku personil pengelola kegiatan pada suatu
kegiatan kedinasan yang menjadi tanggungjawabnya.

KEWENANGAN PEMEGANG DAN
PENYIMPAN STEMPEL
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan
Walikota untuk naskah dinas, dilakukan dan menjadi
tanggungjawab bagian yang membidangi urusan
ketatausahaan pada sekretariat daerah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel instansi
untuk naskah dinas, dilakukan dan menjadi tanggungjawab
unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
masing-masing instansi.
Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan
stempel ditetapkan dengan Surat Perintah Tugas Kepala
Bagian yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Sekretariat Daerah.
Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan
stempel ditetapkan dengan Surat Perintah Tugas Kepala
Instansi
KODE PENGAMAN STEMPEL
Untuk pengamanan, stempel jabatan dan stempel

instansi menggunakan kode.
Kode pengaman ditentukan sendiri oleh :
• Walikota untuk stempel jabatan; dan
• Kepala Instansi untuk stempel instansi.

PERUBAHAN, PENCABUTAN,
PEMBATALAN, DAN RALAT
Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap
naskah dinas harus jelas dan dapat menunjukkan naskah
dinas yang akan diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan atau ralat.
Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap
naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan susunan
naskah dinas yang sejenis.
Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap
naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang
menandatangani atau pejabat diatasnya.
Ralat terhadap naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang
menandatangani atau pejabat setingkat lebih rendah.

MEKANISME NASKAH DINAS
KELUAR
Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah
a. surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan oleh sub
bagian tata usaha pada Bagian Umum dan Protokol
Sekretariat Daerah dan surat yang ada parafnya sebagai
pertinggal/arsip serta tidak boleh diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang
sebelumnya harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi dan kepala bagian asal konsep surat tersebut;
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
dilampiri dengan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
(NPKND) yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang
terlebih dahulu diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi, sebelumnya diparaf kepala bagian dan kepala
sub bagian asal konsep surat tersebut;
•

KELUAR
Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah
d. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu harus
diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang sebelumnya
harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian asal konsep surat
tersebut;
e. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri NPKND
yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang
sebelumnya harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian asal
konsep surat tersebut;
f. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah terlebih
dahulu harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian asal konsep
surat tersebut;
g. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah dilampiri
NPKND yang ditandatangani oleh kepala bagian dan di paraf kepala sub
bagian asal konsep surat tersebut;
h. surat yang akan ditandatangani oleh kepala bagian terlebih dahulu harus
diparaf oleh kepala sub bagian asal konsep surat tersebut dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip pada fungsi ketatausahaan/tata usaha serta
tidak boleh diedarkan/keluar.

KELUAR
Surat keluar di luar lingkungan Sekretariat Daerah
a. surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota,
Sekretaris Daerah dan kepala SKPD atas nama Walikota,
penomorannya dilakukan oleh sub bagian tata usaha
pada Bagian Umum Sekretariat Daerah dan surat yang
ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada Bagian
Umum Sekretariat Daerah serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil

Walikota terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris
Daerah yang sebelumnya diparaf oleh kepala SKPD dan
kepala yang menangani ketatausahaan atau
kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep surat
tersebut;

KELUAR
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil
Walikota dilampiri dengan NPKND yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh kepala
SKPD yang sebelumnya diparaf oleh kepala yang
menangani ketatausahaan atau kesekretariatan serta
kepala sub unit asal konsep surat tersebut dan dilampiri
surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani kepala
SKPD yang berisi uraian atau alasan pengajuan konsep
surat tersebut, yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah;
d. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
terlebih dahulu harus diparaf oleh kepala SKPD yang
sebelumnya diparaf oleh kepala ketatausahaan atau
kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep tersebut

KELUAR
c. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
dilampiri dengan surat biasa sebagai pengantar yang
ditandatangani kepala SKPD yang ditujukan kepada Sekretaris
Daerah berisi uraian atau alasan pengajuan konsep surat
tersebut.
f. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD terlebih
dahulu diparaf oleh kepala ketatausahaan atau kesekretariatan
dan kepala sub unit serta kepala sub-sub unit asal konsep
surat tersebut dan surat yang ada parafnya sebagai
pertinggal/arsip pada bagian tata usaha atau sekretariat serta
tidak boleh diedarkan/keluar;
g. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD dilampiri
NPKND yang ditandatangani oleh kepala ketatausahaan atau
kesekretariatan.

• Materi Lengkap Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
dapat dilihat di Peraturan Walikota 68
Tahun 2011
• dapat di download di :
• https://jdih.surabaya.go.id/pdfdoc/perwali_6
08.pdf

• SUB BAGIAN PENGEMBANGAN
KINERJA DAN ADMINISTRASI
PEMERINTAHAN
• BAGIAN ORGANISASI
Telp. 031 – 5312144 ext. 353
Terimakasih
Bagian Organisasi
2017
1
WALIKOTA SURABAYA
SALINAN
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR 68 TAHUN 2011
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9
Tahun 2008, serta dalam upaya mewujudkan tertib administrasi
penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dan pelayanan
kepada masyarakat, telah dilakukan penataan naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kota Surabaya sebagaimana diatur dalam
Peraturan Walikota Surabaya Nomor 26 Tahun 2006 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Surabaya
Nomor 38 Tahun 2008;
b. bahwa sehubungan dengan ditetapkannya Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah, maka Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 Tahun 2006 sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditinjau kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b serta pelaksanaan ketentuan Pasal 78 ayat (1)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah, perlu
menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur/Jawa
Tengah/Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1965 (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua
kali dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844);
2
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa

dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 109 Tambahan Lembaran Negara Nomor
5035);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011
Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Nomor 1951 Nomor 111 Tambahan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1958
Nomor 1971 Tambahan Lembaran Negara Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang
Pengawasan Peraturan Daerah dan Peraturan Kepala Daerah;
9. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 16 Tahun 2005 tentang
Organisasi Satuan Polisi Pamong Praja (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2005 Nomor 5/D);
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya
Tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kota
Surabaya Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009 (Lembaran Daerah
Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran
Daerah Kota Surabaya Nomor 12).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Walikota adalah Walikota Surabaya.
2. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Surabaya.

3
3. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Surabaya.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD

adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah,
Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja,
Kecamatan dan Kelurahan.
5. Unit kerja adalah bagian dari Satuan Kerja Perangkat Daerah.
6. Kecamatan adalah Wilayah kerja Camat sebagai perangkat

daerah.
7. Kelurahan adalah Wilayah kerja Lurah sebagai perangkat daerah
dalam wilayah kerja kecamatan.
8. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk
melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
9. Unit Teknis Operasional Tertentu yang selanjutnya disebut
sekolah adalah Sekolah Dasar Negeri, Sekolah Menengah
Pertama Negeri, Sekolah Menengah Atas Negeri, Sekolah
Menengah Kejuruan Negeri dan/atau bentuk lain yang sederajat
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kota Surabaya.
10. Kepala Unit Teknis Operasional Tertentu yang selanjutnya disebut
Kepala Sekolah adalah Kepala Unit Teknis Operasional Tertentu
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kota Surabaya.
11. Instansi adalah instansi di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya,

yang meliputi Satuan Kerja Perangkat Daerah, Unit Pelaksana
Teknis, Sekolah dan Instansi Tertentu lainnya seperti Unit
Pelayanan Terpadu Satu Atap dan Unit Layanan Pengadaan.
12. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
13. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
14. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
15. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
16. Kop Naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
17. Stempel adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau Satuan
Kerja Perangkat Daerah.
18. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama Satuan Kerja Perangkat Daerah tertentu yang
ditempatkan di bagian atas sampul naskah dinas.
4
19. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu

jabatan.
20. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
21. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
22. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan

tanggung jawab yang ada pada seseorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
(1) Asas-asas Tata Naskah Dinas merupakan pedoman atau acuan

dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya.
(2) Asas-asas Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terdiri :
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan;
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

ayat (2) huruf a, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

huruf b, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan
melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
5
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 ayat (2) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri :
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,

diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut, logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaan surat masuk;

b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
6
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf a, dilakukan melalui :
a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui

tahapan :
1. sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha

mengagendakan, memberi lembar disposisi dan
mengklasifikasikan sesuai sifat surat, untuk selanjutnya
disampaikan kepada pimpinan untuk mendapatkan arahan;
2. surat yang telah mendapat arahan dari pimpinan disampaikan

kepada sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha
untuk digandakan, selanjutnya asli surat beserta fotocopy
lembar disposisi disimpan sebagai arsip, sedangkan fotocopy
surat beserta asli lembar disposisi didistribusikan kepada
instansi/unit kerja yang menerima disposisi; dan
3. Instansi/unit kerja yang menerima disposisi menindaklanjuti

sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan.
b. alur surat masuk diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat

pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pasal 8
Pengelelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf b, diatur sebagai berikut :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh
sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha pada instansi
atau unit kerja dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh sekretariat
atau bagian yang membidangi tata usaha pada instansi atau unit
kerja;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera

dikirim;
d. copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan

kepada yang berhak;
e. surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh Walikota,

Wakil Walikota, Sekretaris Daerah, dan Asisten Sekretaris Daerah
diarsipkan di bagian yang membidangi tata usaha pada
Sekretariat Daerah;
f. surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh pimpinan

instansi diarsipkan di bagian yang membidangi tata usaha pada
masing-masing instansi.
7
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,

dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi

dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
d. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya

biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d

adalah kecepatan proses penyampaian, yang meliputi :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2X24 jam setelah surat diterima;
c. penting/sedang, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat

diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat
diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e,

sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram

atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan
surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
b. pengunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain dengan

keasaman tertentu, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara atau lambang daerah,

dicetak di atas kertas 80 gram;
8
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah

Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan

adalah A4 (210 mm x 297 mm);
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah

kuarto (165 mm x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
c. warna tinta adalah hitam.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf g adalah berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 14
(1) Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya

dirumuskan dalam bentuk :
a. produk hukum; dan

b. surat.
(2) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk hukum

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri :
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Walikota; dan
d. Keputusan Walikota.
(3) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk surat sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri :
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Nota Kesepakatan Bersama;
9
h. Surat Perjanjian;
i. Surat Perintah Tugas;
j. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
k. Surat Kuasa;
l. Surat Undangan;
m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
n. Surat Panggilan;
o. Nota Dinas;
p. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
q. Lembar Disposisi;
r. Telaahan Staf;
s. Pengumuman;
t. Laporan;
u. Rekomendasi;
v. Surat Pengantar;
w. Telegram;
x. Lembaran Daerah;
y. Berita Daerah;
z. Berita Acara;
aa. Notulen;
bb. Daftar Hadir;
cc. Piagam;dan
dd. Sertifikat.
BAB IV
PENGGUNAAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
Pasal 15
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

pejabat setingkat di bawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan

pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) u.b. sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya diberlakukan

pada Kepala Bagian di Sekretariat Daerah.
(4) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
bertanggungjawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 16
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
10
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan

keputusan walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan
dapat diperpanjang.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas

naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan

keputusan walikota untuk masa tugas paling lama 3 (tiga) bulan
dan dapat diperpanjang.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pasal 18
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk

jabatan walikota.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas

pemerintahan pada Pemerintah Kota Surabaya sampai dengan
pelantikan walikota definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 19
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk produk hukum sebelum

(3) Naskah dinas dalam bentuk surat edaran, nota kesepakatan

11
(4) Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang
terdapat paraf sebagai pertinggal/arsip.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3)
dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan/atau koordinasi.
(6) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol terhadap
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(7) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud pada ayat (5) merupakan

paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural secara vertikal.
(8) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural secara
horizontal.
(9) Dalam hal pejabat struktural sebagaimana dimaksud pada ayat

(7) dan ayat (8) tidak dapat membubuhkan paraf hierarki atau
paraf koordinasi karena sedang melaksanakan tugas kedinasan
ke luar daerah atau sebab lain yang dapat
dipertanggungjawabkan, maka paraf dapat dilakukan oleh pejabat
struktural 1 (satu) tingkat di bawah pejabat dimaksud yang
membidangi urusan sesuai dengan substansi naskah dinas
dimaksud.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 20
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas:
a. dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan
Pasal 21
(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk

hukum, terdiri atas :
c. Peraturan Bersama Walikota; dan
12
(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat,

terdiri atas :
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
i. Surat Perintah tugas;
k. Surat Kuasa;
l. Surat Undangan;
n. Surat Panggilan;
o. Nota Dinas;
p. Lembar Disposisi;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Telegram;
u. Berita Acara;
v. Piagam; dan
w. Sertifikat.
(3) Walikota dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas

tertentu kepada pejabat yang ditunjuk.
(4) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah

dinas tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur
dengan Peraturan Walikota.
Pasal 22
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk

surat, terdiri atas :
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perintah Tugas;
f. Surat Undangan;
g. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
h. Nota Dinas;
i. Lembar Disposisi;
j. Telaahan Staf;
k. Laporan; dan
l. Rekomendasi.
13
(2) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah

dinas meliputi :
a. dalam bentuk produk hukum berupa Keputusan Walikota.
b. dalam bentuk surat, terdiri atas:
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Izin;
7. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
9. Nota Dinas;
10. Lembar Disposisi;
11. Pengumuman;
12. Telegram;
13. Berita Acara;
14. Piagam; dan
15. Sertifikat.
Pasal 23
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk

a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Perjanjian;
g. Surat Perintah Tugas;
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
i. Surat Kuasa;
j. Surat Undangan;
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
l. Surat Panggilan;
m. Nota Dinas;
n. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
o. Lembar Disposisi;
p. Telaahan Staf;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Surat Pengantar;
u. Lembaran Daerah;
v. Berita Daerah;
w. Berita Acara;
x. Notulen;
y. Daftar Hadir; dan
z. Sertifikat.
14
(2) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani naskah

dinas, meliputi :
a. dalam bentuk produk hukum berupa Keputusan Walikota.
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Izin;
9. Surat Undangan;
11. Surat Panggilan;
12. Pengumuman;
13. Telegram;
14. Berita Acara;
15. Piagam; dan
16. Sertifikat.
Pasal 24
(1) Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas

dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Kuasa;
b. Nota Dinas;
c. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
d. Lembar Disposisi;
e. Daftar Hadir;
f. Telaahan Staf;
g. Laporan; dan
h. Notulen.
(2) Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
d. Surat Perintah;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
g. Pengumuman;
h. Surat Undangan;
i. Surat Panggilan;
j. Laporan;
k. Surat Pengantar;
l. Sertifikat;
m. Daftar Hadir; dan
n. Telegram.
15
Pasal 25
Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri

atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;

b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Pasal 26
(1) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah menandatangani

naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Kuasa;
b. Surat Perintah
c. Nota Dinas;
d. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
e. Lembar Disposisi;
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
g. Laporan;
h. Daftar Hadir; dan
i. Telaahan Staf.
(2) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah atas nama Sekretaris

Daerah untuk beliau Asisten Sekretaris Daerah menandatangani
a. Surat Biasa;
b. Surat Undangan;
d. Surat Pengantar;
e. Surat Perintah;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Panggilan;
i. Laporan;
j. Notulen;
k. Nota Dinas;
l. Daftar Hadir; dan
m. Lembar Disposisi.
Pasal 27
Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas, meliputi :
a. dalam bentuk produk hukum berupa Keputusan.
1. Surat Biasa;
3. Surat Perintah;
4. Surat Izin;
16

8. Surat Kuasa;
9. Surat Undangan;
12. Nota Dinas;
13. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
15. Telaahan Staf;
16. Pengumuman;
17. Laporan;
18. Rekomendasi;
19. Berita Acara; dan
20. Daftar Hadir.
Pasal 28
(1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas, meliputi :

b. dalam bentuk surat, terdiri atas :
1. Surat Biasa;
3. Surat Perintah;
4. Surat Izin;
8. Surat Kuasa;
9. Surat Undangan;
12. Nota Dinas;
15. Telaahan Staf;
16. Pengumuman;
17. Laporan;
18. Rekomendasi;
19. Surat Pengantar;
20. Berita Acara;
21. Notulen;
22. Daftar Hadir;
23. Piagam; dan
24. Sertifikat.
(2) Kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah

dinas, meliputi :
a. dalam bentuk Produk Hukum berupa Keputusan Walikota.
1. Surat Biasa;
3. Surat Perintah;
4. Surat Undangan;dan
5. Sertifikat.
17
(3) Selain dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, Kepala Badan
Kepegawaian dan Diklat atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas:
a. Pengumuman;
b. Laporan;
c. Telegram;
d. Piagam; dan
e. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP).
Pasal 29
(1) Camat menandatangani naskah dinas, meliputi:
1. Surat Biasa;
3. Surat Perintah;
4. Surat Izin;
8. Surat Kuasa;
9. Surat Undangan;
12. Nota Dinas;
15. Telaahan Staf;
16. Pengumuman;
17. Laporan;
18. Rekomendasi;
19. Berita Acara;
20. Daftar Hadir;
21. Piagam; dan
22. Sertifikat.
(2) Camat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas

a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah; dan
d. Surat Undangan.
18
Pasal 30
Lurah menandatangani naskah dinas, meliputi:
1. Surat Biasa;
3. Surat Perintah;
4. Surat Izin;
8. Surat Kuasa;
9. Surat Undangan;
12. Nota Dinas;
15. Telaahan Staf;
16. Pengumuman;
17. Laporan;
18. Rekomendasi;
19. Berita Acara;
20. Daftar Hadir;
21. Piagam; dan
22. Sertifikat.
Pasal 31
(1) Sekretaris pada SKPD atau pejabat satu tingkat di bawah Kepala
SKPD yang membidangi urusan ketatausahaan menandatangani
a. Surat Kuasa;
b. Nota Dinas;
e. Telaahan Staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar Hadir.
(2) Sekretaris pada SKPD atau pejabat satu tingkat di bawah Kepala
SKPD yang membidangi urusan ketatausahaan atas nama
Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Panggilan;
g. Laporan; dan
h. Daftar Hadir.
19
Pasal 32
(1) Inspektur Pembantu pada Inspektorat, Kepala Bidang pada

Dinas, Badan dan Satuan Polisi Pamong Praja menandatangani
naskah dinas, terdiri atas :
a. Nota Dinas;
b. Surat Kuasa;
e. Telaahan Staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar Hadir.
(2) Inspektur Pembantu pada Inspektorat, Kepala Bidang pada

Dinas, Badan dan Satuan Polisi Pamong Praja atas nama
Kepala SKPD menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas; dan
e. Daftar Hadir.
Pasal 33
(1) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi

menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Telaahan Staf;
c. Laporan; dan
(2) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi atas nama
atasan langsung menandatangani naskah dinas dalam bentuk
surat, terdiri atas:
a. Nota Dinas; dan
b. Daftar Hadir.
Pasal 34
(1) Kepala UPT pada Dinas/Badan menandatangani naskah dinas

a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Perintah Tugas;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Nota Dinas;
i. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
j. Lembar Disposisi;
k. Telaahan Staf;
l. Pengumuman;
m. Laporan;
n. Rekomendasi;
o. Berita Acara; dan
p. Daftar Hadir.
20
(2) Kepala UPT pada dinas/badan atas nama kepala dinas/badan

menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah; dan
d. Daftar Hadir.
Pasal 35
(1) Kepala Sekolah menandatangani naskah dinas dalam bentuk

a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Lembar Disposisi;
i. Telaahan Staf;
j. Pengumuman;
k. Laporan;
l. Berita Acara; dan
m. Daftar Hadir.
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta
Pasal 36
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas
berwarna biru tua.
BAB VI
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 37
(1) Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota

Surabaya terdiri :
a. Kop Naskah Dinas Jabatan;

b. Kop Naskah Dinas Instansi.
(2) Kop Naskah Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a untuk Walikota atau Wakil Walikota.
21
(3) Kop Naskah Dinas Instansi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf b terdiri :
a. Kop SKPD;
b. Kop UPT;
c. Kop Sekolah; dan
d. Kop Instansi Tertentu;
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 38
(1) Kop Naskah Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

37 ayat (2) :
a. menggunakan lambang negara yang berwarna kuning emas
dan sebutan Walikota Surabaya ditempatkan di bagian
tengah atas;
b. menggunakan garis batas di bagian tengah bawah; dan
c. mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor
faksimile, alamat Laman (website), Pos-el (e-mail)
ditempatkan di bawah garis batas sebagaimana dimaksud
pada huruf b.
(2) Kop SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3)

huruf a :
a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan sebutan
Pemerintah Kota Surabaya, nama SKPD, alamat, kode pos,
nomor telepon dan nomor faksimile ditempatkan di bagian
kiri atas;
c. mencantumkan alamat Laman (website) resmi Pemerintah
Kota Surabaya, alamat Pos-el (E-mail) dan ditempatkan di
bagian tengah bawah garis batas sebagaimana dimaksud
pada huruf b.
(3) Khusus untuk Kelurahan, Kop SKPD sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 37 ayat (3) huruf a :
Pemerintah Kota Surabaya, nama kecamatan, nama
kelurahan, alamat, kode pos, nomor telepon dan nomor
faksimile ditempatkan di bagian kiri atas;
pada huruf b.
(4) Kop Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37

ayat (3) huruf b :
Pemerintah Kota Surabaya, nama SKPD, nama UPT,
alamat, kode pos, nomor telepon, dan nomor faximile dengan
22

pada huruf b.
(5) Kop Naskah Dinas Sekolah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 37 ayat (3) huruf c :
Pemerintah Kota Surabaya, nama SKPD dan nama sekolah,
alamat, kode pos, nomor telepon dan nomor faximile dan
pada huruf b.
(6) Kop Instansi Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37

ayat (3) huruf d :
Pemerintah Kota Surabaya, nama instansi tertentu, alamat,
kode pos, nomor telepon, dan nomor faximile dengan
pada huruf b.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 39
(1) Kop Naskah Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

37 ayat (2), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani
oleh Walikota atau Wakil Walikota.

huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atau pejabat yang diberi wewenang.

huruf a, dapat digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit kerja yang bertindak
selaku personil pengelola kegiatan pada suatu kegiatan yang
menjadi tanggungjawabnya.
(4) Kop UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf
b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala UPT.
(5) Kop Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3)

huruf c, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah.
23
(6) Kop Instansi Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37

ayat (3) huruf d, digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Instansi Tertentu seperti UPTSA,
dan ULP.
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota

Surabaya terdiri atas :
a. Stempel Jabatan;
b. Stempel Instansi;
Pasal 41
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a

adalah stempel jabatan Walikota.
(2) Stempel instansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf

b, terdiri :
a. Stempel SKPD;
b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu;
c. Stempel UPT;
d. Stempel Sekolah;
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 42
Stempel jabatan dan stempel instansi sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 41 berbentuk lingkaran.
Pasal 43
Ukuran stempel jabatan dan stempel instansi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dan ayat (2) huruf a, huruf c,
huruf d dan huruf e, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar untuk stempel jabatan dan

stempel instansi adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah untuk stempel jabatan dan

stempel instansi adalah 3,8 cm;
24
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam untuk stempel jabatan dan

stempel instansi adalah 2,7 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam

untuk stempel instansi adalah 1 cm.
Pasal 44
(1) Ukuran stempel instansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41

ayat (2) huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 cm;

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran
dalam maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel instansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara

lain dipergunakan untuk kartu tanda penduduk dan tanda
pengenal pegawai.
Pasal 45
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1)

berisi nama jabatan Walikota dan nama kota dengan pembatas
tanda bintang serta menggunakan lambang negara.
(2) Stempel instansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat

(2) huruf a dan huruf b berisi Nama Pemerintah Kota dan nama
kota dengan pembatas tanda bintang serta nama SKPD.
(3) Khusus untuk kelurahan, stempel instansi berisi nama

Pemerintah Kota Surabaya dan nama kecamatan dengan
pembatas tanda bintang serta nama kelurahan.

(2) huruf c berisi nama Pemerintah Kota Surabaya dan nama
SKPD dengan pembatas tanda bintang serta nama UPT.

(2) huruf d berisi nama Pemerintah Kota Surabaya dan nama
SKPD dengan pembatas tanda bintang serta nama sekolah.
(6) Stempel Instansi tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal

41 ayat (2) huruf e berisi nama Pemerintah Kota dan nama kota
dengan pembatas tanda bintang serta nama instansi tertentu.
25
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 46
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1), yaitu Walikota
dan Wakil Walikota.
(2) Pejabat yang berhak mengunakan stempel SKPD sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf a dan huruf b, yaitu
Kepala SKPD.
(3) Pejabat yang berhak mengunakan stempel UPT sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf c, yaitu Kepala UPT.
(4) Pejabat yang berhak mengunakan stempel sekolah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf d, yaitu
Kepala Sekolah.
(5) Pejabat yang berhak mengunakan stempel instansi tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf e, yaitu
Kepala Instansi Tertentu.

(2) huruf a, huruf c, huruf d dan huruf e, dapat digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD, Kepala
UPT, Kepala Sekolah dan Kepala Instansi Tertentu sesuai
kewenangannya yang bertindak selaku personil pengelola
kegiatan pada suatu kegiatan kedinasan yang menjadi
tanggungjawabnya.
Pasal 47
Stempel jabatan dan stempel instansi untuk naskah dinas

menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
tandatangan pejabat yang menandatangani.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 48
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan

Walikota untuk naskah dinas, dilakukan dan menjadi
tanggungjawab bagian yang membidangi urusan ketatausahaan
pada sekretariat daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel instansi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) untuk naskah
dinas, dilakukan dan menjadi tanggungjawab unit yang
membidangi urusan ketatausahaan pada masing-masing
instansi.
26
(3) Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan

stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Surat Perintah Tugas Kepala Bagian yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.
(4) Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan

stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dengan Surat Perintah Tugas Kepala Instansi.
Pasal 49
Pengadaan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40

dilakukan oleh bagian yang membidangi urusan ketatalaksanaan
pada sekretariat daerah.
Pasal 50
(1) Untuk pengamanan, stempel jabatan dan stempel instansi

menggunakan kode.
(2) Kode pengaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditentukan sendiri oleh :
a. Walikota untuk stempel jabatan; dan

b. Kepala Instansi untuk stempel instansi.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 51
(1) Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota

Surabaya, terdiri atas :
a. sampul naskah dinas jabatan; dan

b. sampul naskah dinas instansi.
(2) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, yaitu sampul naskah dinas jabatan Walikota.
(3) Sampul naskah dinas instansi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf b, terdiri atas :
a. sampul naskah dinas SKPD;

b. sampul naskah dinas UPT;
c. sampul naskah dinas Sekolah;
d. sampul naskah dinas Instansi Tertentu.
27
Bagian Kedua
Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas
Pasal 52
(1) Bentuk dan ukuran sampul naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 51, meliputi :
a. sampul kantong, dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30

cm;
b. sampul folio/map, dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar
25 cm;
c. sampul setengah folio, dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm;
d. sampul seperempat folio, dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a;
b. coklat untuk sampul naskah dinas instansi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf b.
Pasal 53
(1) Sampul naskah dinas jabatan Walikota berisi nama jabatan

Walikota Surabaya dan lambang negara berwarna hitam di
bagian depan tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas SKPD memuat sebutan Pemerintah Kota

Surabaya, nama SKPD, alamat, kode pos, nomor telepon, dan
nomor faksimile ditempatkan di bagian depan kiri atas.
(3) Khusus untuk Kelurahan, sampul naskah dinas SKPD memuat

sebutan Pemerintah Kota Surabaya, nama kecamatan, nama
kelurahan, alamat, kode pos, nomor telepon dan nomor faksimile
ditempatkan di bagian kiri atas.
(4) Sampul naskah dinas UPT, memuat sebutan Pemerintah Kota

Surabaya, nama SKPD, nama UPT, alamat, kode pos, nomor
telepon, dan faksimile ditempatkan dibagian depan kiri atas.
(5) Sampul naskah dinas sekolah, memuat sebutan Pemerintah

Kota Surabaya, nama SKPD, nama sekolah, alamat, kode pos,
nomor telepon, dan faksimile ditempatkan bagian depan kiri atas.
(6) Sampul naskah dinas Instansi tertentu memuat sebutan

Pemerintah Kota Surabaya, nama instansi tertentu, alamat, kode
pos, nomor telepon, dan nomor faximile dengan ditempatkan di
bagian kiri atas.
28
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 54
(1) Sampul naskah dinas jabatan Walikota dipergunakan untuk

naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota.
(2) Sampul naskah dinas instansi dipergunakan untuk naskah dinas

yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi yang bersangkutan.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis Papan Nama
Pasal 55
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya, terdiri atas :
a. Papan nama Kantor Walikota;

b. Papan nama SKPD;
c. Papan nama UPT;
d. Papan nama Sekolah; dan
e. Papan nama instansi tertentu lainnya.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 56
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 berbentuk empat

persegi panjang dengan perbandingan 1 : 2.
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55

disesuaikan dengan besar bangunan.
(3) Warna papan nama berwarna putih dan warna tulisan pada
papan nama berwarna hitam.
Pasal 57
(1) Papan nama Kantor Walikota sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 55 huruf a, memuat tulisan Kantor Walikota Surabaya,
alamat, kode pos, dan nomor telepon.
(2) Papan nama SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55

huruf b, memuat tulisan Pemerintah Kota Surabaya dan nama
SKPD, alamat, kode pos dan nomor telepon.
(3) Papan nama SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55

huruf b, untuk Kelurahan memuat tulisan Pemerintah Kota
Surabaya, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, kode pos
dan nomor telepon.
29
(4) Papan nama UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 huruf

c, memuat tulisan Pemerintah Kota Surabaya, nama SKPD,
nama UPT, alamat, kode pos dan nomor telepon.
(5) Papan nama Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55

huruf d, memuat tulisan Pemerintah Kota Surabaya, nama
SKPD, nama sekolah, alamat, kode pos dan nomor telepon.
(6) Papan nama instansi tertentu sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 55 huruf e, memuat tulisan Pemerintah Kota Surabaya,
nama instansi tertentu, alamat, kode pos dan nomor telepon
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 58
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ditempatkan

pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak
dan bentuk bangunannya.
Pasal 59
Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu
komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua
nama SKPD.
BAB X
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
Pasal 60
(1) Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah

dinas harus jelas dan dapat menunjukkan naskah dinas yang
akan diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan atau ralat.
(2) Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas

dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang
sejenis.
(3) Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas

dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau pejabat
diatasnya.
(4) Ralat terhadap naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang

menandatangani atau pejabat setingkat lebih rendah.
BAB XI
PEMBINAAN
Pasal 61
Bagian yang membidangi urusan ketatalaksanaan pada Sekretariat

Daerah melakukan pembinaan atas penyelenggaraan naskah dinas
di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
30
BAB XII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 62
Bentuk dan susunan naskah dinas, pembubuhan paraf, penempatan

a.n., u.b., Plt, Plh, Pj., mekanisme surat masuk dan surat keluar,
bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas, bentuk, ukuran dan isi
stempel jabatan dan stempel instansi, bentuk dan ukuran sampul
naskah dinas, dan bentuk, bahan dan isi papan nama sebagaimana
tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 63
Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, maka :
a. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 26 Tahun 2006 tentang

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
(Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2006 Nomor 12/E);
b. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 38 Tahun 2008 tentang

Perubahan atas Peraturan Walikota Surabaya Nomor 26 Tahun
2006 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2008 Nomor 38);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 64
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan

Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kota Surabaya.
Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 9 Nopember 2011
WALIKOTA SURABAYA,
ttd
TRI RISMAHARINI
Diundangkan di ..................
31
Diundangkan di Surabaya
pada tanggal 9 Nopember 2011
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA,
ttd
SUKAMTO HADI .
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN 2011 NOMOR 111
Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Pemerintahan
u.b
Kepala Bagian Hukum,
MOH. SUHARTO WARDOYO, SH. M. Hum.

Pembina
NIP. 19720831 199703 1 004
1
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA

NOMOR : 68 TAHUN 2011
TANGGAL : 9 NOPEMBER 2011
I. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS
A. PERATURAN DAERAH
I. Pengertian
Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
II. Susunan
a) Judul, terdiri dari :

1. Tulisan : “PERATURAN DAERAH KOTA
SURABAYA”
2. Tulisan : “NOMOR ................. TAHUN
....................”
3. Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ...........................”
b) Pembukaan, terdiri dari :

1. Tulisan : “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA”
2. Tulisan : “WALIKOTA SURABAYA”
3. Konsideran : Menimbang :
(memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran
yang menjadi pertimbangan dan alasan
pembentukan Peraturan Daerah)
4. Dasar hukum : Mengingat :
(memuat dasar kewenangan pembentukan
Peraturan Daerah dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembentukan
Peraturan Daerah serta peraturan perundang-
undangan yang terkait langsung dengan materi
yang diatur)
5. Tulisan : “Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KOTA SURABAYA dan WALIKOTA
SURABAYA”
6. Tulisan : “MEMUTUSKAN”
7. Tulisan : “Menetapkan : PERATURAN DAERAH
TENTANG ................................”
c) Batang Tubuh, terdiri dari :
1. pasal-pasal dan ayat-ayat;
2. apabila materinya luas dapat dikelompokkan dalam bab-bab, bagian-
bagian dan paragraf.
d) Bagian akhir Peraturan Daerah

1. penyebutan tempat ditetapkan;
2. tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nama jabatan Walikota diketik dengan huruf kapital
4. tanda tangan;
2
5. nama lengkap Walikota diketik dengan huruf kapital tanpa

menggunakan gelar;
6. stempel jabatan Kepala Daerah.
e) Pengundangan Peraturan Daerah memuat :

1. tempat dan tanggal pengundangan;
2. nama jabatan Sekretaris Daerah;
3. tanda tangan; dan
4. nama lengkap Sekretaris Daerah tanpa menggunakan gelar,
pangkat, golongan dan nomor induk pegawai;
5. tulisan LEMBARAN DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN ....
NOMOR ...
f) Untuk salinan ditulis :

1. Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA
u.b.
Kepala Bagian Hukum
2. tanda tangan;
3. nama pejabat dengan mencantumkan pangkat dan nomor induk
pegawai
g) Penandatanganan, otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas.

1. Peraturan Daerah ditandatangani oleh Walikota Surabaya;
2. Otentikasi Peraturan Daerah Kota Surabaya dilakukan oleh Kepala
Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Surabaya;
3. Peraturan Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota dan lambang
negara berwarna kuning emas.
III. Bentuk Naskah Dinas Peraturan Daerah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
3
Contoh Peraturan Daerah
WALIKOTA SURABAYA
PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

NOMOR ........ TAHUN ...........
TENTANG
………………………………………………………….
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang : a. bahwa .......................... ................... .....................................

.............. ................ .......... ...... ........... ........... .............. ..........:
b. bahwa ............ ............ ................ ...................... .....................
................. ...................... .......................... .............. .............. ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .......................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ............ ....... .............. ........... ..............;
3. dan seterusnya.
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SURABAYA
dan
WALIKOTA SURABAYA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .......... ........ ....... ....... ........

.......... ............... .................. ...........................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
4
BAB II
(dan seterusnya)
Pasal ...
…………………………………………….
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kota Surabaya.
pada tanggal ……………….
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH,
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
LEMBARAN DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN …….. NOMOR …………….

u.b.
(tanda tangan)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
5
B. PERATURAN WALIKOTA
I. Pengertian
Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh walikota.
II. Ciri-ciri
Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal,
menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Walikota Surabaya.
III. Susunan
a. Judul, terdiri dari :
1. Tulisan : “PERATURAN WALIKOTA
SURABAYA”
2. Tulisan : “NOMOR ………TAHUN ……….”
3. Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ……”
b. Pembukaan Peraturan Walikota, terdiri dari :

1. Tulisan : “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”;
2. Tulisan : “WALIKOTA SURABAYA”.
(memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran
yang menjadi pertimbangan dan alasan
pembentukan Peraturan Walikota)
Peraturan Walikota dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembentukan
Peraturan Walikota serta peraturan perundang-
undangan yang terkait langsung dengan materi
yang diatur)
5. Menetapkan judul, terdiri dari :
a) Tulisan “MEMUTUSKAN”;
b) Tulisan “Menetapkan”;
c) Tulisan “PERATURAN WALIKOTA TENTANG ………………”.
c. Batang Tubuh Peraturan Walikota, terdiri dari :

1. dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
2. apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
d. Bagian akhir Peraturan Walikota, terdiri dari :

1. nama tempat ditetapkan;
3. tanda tangan pejabat;
4. nama pejabat;
5. stempel jabatan.
e. Pengundangan Peraturan Walikota memuat :

1. tempat dan tanggal pengundangan;
2. nama jabatan Sekretaris Daerah;
4. nama lengkap Sekretaris Daerah tanpa menggunakan gelar,
pangkat, golongan dan nomor induk pegawai;
5. tulisan BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN .... NOMOR ...
6
f. Untuk salinan ditulis :

u.b.
Kepala Bagian Hukum
2. tanda tangan;
pegawai
IV. Penandatanganan, otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas.

1. Peraturan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas jabatan Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
2. Otentikasi Peraturan Walikota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kota Surabaya.
V. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota, sebagaimana contoh

pada halaman berikut :
7
Contoh Peraturan Walikota
WALIKOTA SURABAYA
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ………. TAHUN ………
TENTANG
.......................................................
.......................................................
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………….………;

b. bahwa ………………………………………………….……....…;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang ....................................................................;

2. Peraturan-Pemerintah ...........................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ............................................

.........................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
...............................
Pasal 1
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Pasal ...
(1) ...............................................................................................
(2) ...............................................................................................
8
BAB II
(dan seterusnya)
...................................................
Pasal ...
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Kota Surabaya
pada tanggal ……………
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Diundangkan di ……………….
pada tanggal ………………….
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN ………………..NOMOR ...……

u.b.
(tanda tangan)
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
9
C. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA
I. Pengertian
Peraturan Bersama Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua
atau lebih kepala daerah.
II Ciri-ciri :
a. materi bersifat mengatur;
b. memakai nomor angka bulat;
c. setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan judul;
d. materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
e. ditandatangani bersama oleh Kepala Daerah yang melakukan
kerjasama;
f. tidak memakai tembusan.
III. Susunan Peraturan Bersama Walikota terdiri :

1. Tulisan : PERATURAN BERSAMA
WALIKOTA SURABAYA DAN
BUPATI/WALIKOTA……………
2. Tulisan : NOMOR ……… TAHUN ……...
3. Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG ………………..……
b. Pembukaan Peraturan Bersama Walikota terdiri dari :

1. Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA
2. Tulisan : WALIKOTA SURABAYA DAN

BUPATI/WALIKOTA ………..….……
TENTANG ...................
(memuat uraian singkat mengenai pokok
pikiran yang menjadi pertimbangan dan alasan
pembentukan Peraturan Bersama Walikota)

Peraturan Bersama Walikota dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembentukan Peraturan Bersama Walikota
serta peraturan perundang-undangan yang
terkait langsung dengan materi yang diatur)
5. Judul terdiri :
a. tulisan “MEMUTUSKAN”;
b. tulisan “Menetapkan”;
c. tulisan “PERATURAN BERSAMA WALIKOTA …........………..”.
c. Batang Tubuh Peraturan Bersama Walikota, terdiri dari :

1. dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat;
2. apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
10
d. Bagian akhir Peraturan Bersama Walikota, terdiri dari :

2. tanggal, bulan dan tanggal ditetapkan;
3. nama jabatan;
4. tanda tangan;
5. nama pejabat;
6. stempel jabatan.
e. Pengundangan Peraturan Bersama Walikota memuat :

1. tempat dan tanggal pengundangan dari masing-masing daerah;
2. nama jabatan Sekretaris Daerah dari masing-masing daerah;
4. nama lengkap Sekretaris Daerah dari masing-masing daerah
tanpa menggunakan gelar, pangkat, golongan dan nomor induk
pegawai;
5. tulisan BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN .... NOMOR
... dan BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ....... TAHUN ....
NOMOR ...
f. Untuk salinan ditulis :

u.b.
Kepala Bagian Hukum
2. tanda tangan;
pegawai
g. Untuk daerah lain yang melakukan kerjasama, salinan ditulis :

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN/KOTA ......
Asisten ........
u.b.
Kepala Bagian Hukum
2. tanda tangan;
pegawai
IV. Penandatanganan, otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas.

a. Peraturan Bersama Walikota ditandatangani oleh masing-masing
Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Otentikasi salinan Peraturan Bersama Walikota dilakukan oleh
masing-masing pejabat yang berwenang.
V. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Walikota, sebagaimana

contoh pada halaman berikut.
11
Contoh Peraturan Bersama Walikota
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SURABAYA

DAN BUPATI/WALIKOTA ……….
NOMOR …… TAHUN ……
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
WALIKOTA SURABAYA DAN BUPATI/WALIKOTA .............................,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..;

b. bahwa ………………………………………………………..;
Mengingat : 1. Undang-Undang................................................................;
2. Peraturan-Pemerintah ......................................................;
3. dan seterusnya ................................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SURABAYA DAN
BUPATI/WALIKOTA ....................................TENTANG
...................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
...................................................
Pasal 1
...................................................................................................
............................................................................................;
............................................................................................;
Pasal ...
....................................................................................................
....................................................................................................
BAB ...
(dan seterusnya)
.............................................
Pasal ...
Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/Walikota ini mulai

berlaku pada tanggal diundangkan.
12
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bersama Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surabaya dan Berita
Daerah Kabupaten/Kota .....
pada tanggal ..............................
WALIKOTA SURABAYA, BUPATI/WALIKOTA ………,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Diundangkan di Surabaya Diundangkan di ......................

pada tanggal …………………. pada tanggal ………………….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN/KOTA ...................
(tanda tangan) (tanda tangan)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA

TAHUN ………………..NOMOR ...…… TAHUN ………………..NOMOR ...……
Salinan sesuai dengan aslinya Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA KABUPATEN/KOTA ...................
u.b. u.b.
Kepala Bagian Hukum, Kepala Bagian Hukum,
(tanda tangan) (tanda tangan)

Pangkat Pangkat
NIP NIP
13
D. KEPUTUSAN WALIKOTA
I. Pengertian :
Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
II. Ciri-ciri :
Materi dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya,
memakai nomor panjang, setelah kata “Menetapkan” dengan memakai
judul, dapat mencantumkan “Tembusan” serta penandatangannya dapat
didelegasikan kepada Wakil Walikota dan Kepala SKPD atas nama
Walikota.
III. Susunan :
1. tulisan : “KEPUTUSAN WALIKOTA
SURABAYA”
2. tulisan : ”NOMOR ….. … TAHUN……. ;
3. nama keputusan yang ditulis : “TENTANG ..……………….…”
b. Pembukaan :
1. tulisan : “WALIKOTA SURABAYA”
(memuat uraian singkat mengenai
pokok pikiran yang menjadi
pertimbangan dan alasan pembentukan
Keputusan Walikota)
(memuat dasar kewenangan
pembentukan Keputusan Walikota dan
peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembentukan
Keputusan Walikota serta peraturan
perundang-undangan yang terkait
langsung dengan materi yang diatur)
4. tulisan : “MEMUTUSKAN :”
5. tulisan Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG
..................................
c. Batang Tubuh Keputusan Walikota :

1. materinya dituangkan dalam diktum-diktum (KESATU, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya);
2. pengelompokkan batang tubuh sesuai materi yang diatur; dan
3. diktum terakhir keputusan menyatakan saat berlakunya
Keputusan.
d. Bagian akhir Keputusan Walikota terdiri dari :

1. Penandatanganan Keputusan Walikota, diletakkan di sebelah
kanan :
- penyebutan tempat ditetapkan;
- tanggal, bulan dan tanggal ditetapkan;
- Nama jabatan Kepala Daerah;
- tanda tangan;
- nama lengkap Kepala Daerah; dan
- stempel jabatan Kepala Daerah.
14
2. Salinan sesuai dengan aslinya ditandatangani oleh Sekretaris

Daerah atau pejabat yang ditunjuk, diletakkan di sebelah kiri
bawah;
3. Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan disebelah kiri
penandatangan.
IV. Lampiran, diletakkan disebelah kanan atas :

a. tulisan : LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA
b. tulisan : NOMOR : ………..
c. tulisan : TANGGAL : ………..
d. nama jabatan Kepala Daerah;
e. tanda tangan ;
f. nama lengkap Kepala Daerah; dan
g. stempel jabatan Kepala Daerah.
V. Penandatanganan :
a. Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan
Walikota dan menggunakan lambang negara warna kuning emas;
b. Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas
nama Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas jabatan walikota dan menggunakan
lambang negara warna kuning emas;
c. Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas
nama walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD dan menggunakan lambang
daerah berwarna hitam;
d. Keabsahan salinan Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Derah Kota Surabaya.
VI. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota, sebagaimana contoh

pada halaman berikut.
15
Contoh Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR ........................ TAHUN ......................
TENTANG
............................................................
.............................................................
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

b. bahwa ……………………………………………………………..

2. Peraturan Pemerintah ...........................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ..........................................
KESATU : ......................................................................................................;
KEDUA : ......................................................................................................;
KETIGA : ......................................................................................................;
KEEMPAT : . ......................................................................................................;
pada tanggal
Salinan sesuai dengan aslinya WALIKOTA SURABAYA,

u.b.
NAMA LENGKAP
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmm.
16
Contoh Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
NOMOR ........................ TAHUN ......................
TENTANG
............................................................
.............................................................
WALIKOTA SURABAYA,

b. bahwa …………………………………..………………………..
Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
KESATU : ......................................................................................................;
KEDUA : ......................................................................................................;
KETIGA : ......................................................................................................;
KEEMPAT : . ......................................................................................................;
pada tanggal
Salinan sesuai dengan aslinya a.n. WALIKOTA SURABAYA

a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA Wakil Walikota,
u.b.
(tanda tangan) NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
17
Contoh Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ................... No. .......... Surabaya (kode pos)
Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............

NOMOR ............TAHUN ...............
TENTANG
.......................................................
......................................................
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang a. bahwa …………………………………………………………….;

: b. bahwa ……………………………………………………………..
Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ............................................................;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
KESATU : ......................................................................................................;
KEDUA : ......................................................................................................;
KETIGA : ......................................................................................................;
KEEMPAT : . ......................................................................................................;
pada tanggal
a.n. WALIKOTA SURABAYA
Kepala SKPD............,
NAMA LENGKAP
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm.
18
E. KEPUTUSAN KEPALA SKPD
I. Pengertian :
Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
II Ciri-ciri :
Materi dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya,
memakai nomor panjang, setelah kata “Menetapkan” dengan memakai
judul, dapat mencantumkan “Tembusan”.
III. Susunan :
a. judul, terdiri dari :
a. tulisan : “KEPUTUSAN KEPALA SKPD .....”
b. tulisan : ”NOMOR ….. … TAHUN……. ;
c. nama keputusan yang ditulis : “TENTANG ..……………….…”
b. Pembukaan :
1. tulisan : “ KEPALA SKPD .....”
2. konsideran : menimbang dan mengingat (dalam konsideran
memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan
dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum ditetapkannya keputusan tersebut);
3. tulisan : “MEMUTUSKAN :”
4. tulisan Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SKPD.....
TENTANG ..................................
c. Batang Tubuh :
1. materinya dituangkan dalam diktum-diktum (KESATU, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya);
2. pengelompokkan batang tubuh sesuai materi yang diatur; dan
3. diktum terakhir keputusan menyatakan saat berlakunya
Keputusan.
d. Bagian akhir Keputusan Kepala SKPD terdiri dari :

1. Penandatanganan Keputusan Kepala SKPD, diletakkan di sebelah
kanan :
- penyebutan tempat ditetapkan;
- tanggal, bulan dan tanggal ditetapkan;
- Nama jabatan Kepala SKPD......;
- tanda tangan;
- nama lengkap Kepala SKPD.......; dan
- stempel jabatan Kepala SKPD.
2. Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan disebelah kiri
penandatangan.
IV. Lampiran, diletakkan disebelah kanan atas :

a. tulisan : LAMPIRAN KEPALA SKPD.....
b. tulisan : NOMOR : ………..
c. tulisan : TANGGAL : ………..
d. nama jabatan Kepala SKPD......;
e. tanda tangan ;
f. nama lengkap Kepala SKPD......;dan
g. stempel jabatan Kepala SKPD.
19
V. Penandatanganan :
Keputusan Kepala SKPD ditandatangani oleh kepala SKPD, dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD
dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam;
VI. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Kepala SKPD, sebagaimana

contoh pada halaman berikut.
20
Contoh Keputusan Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
KEPUTUSAN KEPALA .............................

Nomor .................... TAHUN .........................
TENTANG
............................................
.............................................
KEPALA .....................,

b. bahwa …………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ...........................................................;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA SKPD TENTANG ....................................

KESATU : ............................................................................................................
KEDUA : ............................................................................................................
KETIGA : ............................................................................................................
KEEMPAT : .......................................................................................................
pada tanggal
KEPALA ..............................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
21
F. INSTRUKSI WALIKOTA
I. Pengertian
Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
II. Susunan :
a. Judul terdiri dari :
1. Tulisan : “INSTRUKSI WALIKOTA SURABAYA”;
2. Tulisan : “NOMOR …………. TAHUN……….”;
3. Nama Instruksi : “TENTANG ………………………….”;
b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri dari :

1. tulisan : “WALIKOTA SURABAYA”
2. tulisan : Dalam rangka ...............................................
dengan ini Menginstruksikan :
c. Isi Instruksi Walikota dirumuskan dalam diktum “Kepada”, “Untuk”,

“KESATU”, “KEDUA”, dst.
d. Bagian akhir Instruksi Walikota terdiri dari :

3. nama jabatan;
4. tandatangan pejabat;
5. nama lengkap;
6. stempel jabatan;
7. tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatanganan.
III. Penandatanganan.
Instruksi Walikota ditandatangani oleh Walikota, dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota
dan lambang negara berwarna kuning emas;
IV. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Walikota, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
22
Contoh Instruksi Walikota
WALIKOTA SURABAYA
INSTRUKSI WALIKOTA SURABAYA

TENTANG
.............................................................
WALIKOTA SURABAYA,
Dalam rangka
.........................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ........................................................................................;
2. ........................................................................................;
3. ........................................................................................;
4. .........................................................................................
Untuk
KESATU : ................................................................................................
KEDUA : ................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
pada tanggal
WALIKOTA SURABAYA,
Tembusan : NAMA LENGKAP

Yth. 1. Sdr. Mmmmmmmmmm
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
23
G. SURAT EDARAN
I. Pengertian.
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
II. Susunan
1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
2. pejabat/alamat yang dituju;
3. nomor;
4. sifat;
5. lampiran;
6. hal, dan
7. kata “SURAT EDARAN” ditempatkan di tengah lembar di atas isi
naskah dinas.
b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian;
c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :

1. nama jabatan;
3. nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. stempel jabatan/instansi;
5. tembusan (apabila diperlukan).
III. Penandatanganan :
a. Surat edaran yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas surat edaran, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
24
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya, …………………………
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ...........................................

Sifat : …………………………….. ...........................................
Lampiran : …………………………….
Hal : ............................................ di -
SURABAYA
SURAT EDARAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmm.
25
Contoh Surat Edaran Walikota yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ...........................................

Sifat : …………………………….. ...........................................
Lampiran : …………………………….
Hal : ............................................ di-
SURABAYA
SURAT EDARAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

Wakil Walikota,

2. Mmmmmmmmmmmmm.
26
Contoh Surat Edaran Walikota yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Taman Surya Nomor 1 Surabaya 60272
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth.. ...........................................

Sifat : …………………………….. ...........................................
Lampiran : …………………………….
Hal : ............................................ di-
SURABAYA
SURAT EDARAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
27
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth.. ...........................................

Sifat : …………………………….. ............................................
Lampiran : ……………………………..
Hal : ........................................... di-
SURABAYA
SURAT EDARAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
28
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth.. ...........................................

Sifat : …………………………….. ............................................
Lampiran : ……………………………..
Hal : ........................................... di-
SURABAYA
SURAT EDARAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

KOTA SURABAYA
Asisten ..........................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
29
H. SURAT BIASA
I. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
II. Susunan :
a. Kepala surat biasa terdiri dari :
1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nomor;
4. sifat;
5. lampiran; dan
6. hal.
b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri dari :

1. nama jabatan;
3. nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
a. Surat biasa yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
b. Surat biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota
atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
IV. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
30
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ...........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
31
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ...........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

Wakil Walikota,

2. Mmmmmmmmmmmmm.
32
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ...........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
WAKIL WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
33
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ..........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
34
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ..........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
35
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ..........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

KOTA SURABAYA
Asisten ..........................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
2. Mmmmmmmmmmmmm.
36
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ..........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : .............................................. di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................

Kepala SKPD ..........................................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
37
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ..........................................................

Sifat : …………………………….. ..........................................................
Lampiran : …………………………….
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm di -
SURABAYA
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................
KEPALA SKPD .................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
38
I. SURAT KETERANGAN
I. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
II. Susunan :
1. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar
naskah;
2. nomor surat.
b. Isi Surat Keterangan terdiri dari :

1. nama dan jabatan yang menerangkan;
2. nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;dan
3. maksud keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nama jabatan;
4. nama lengkap pejabat;
5. pangkat dan NIP bagi PNS;
6. stempel jabatan/instansi; dan
III. Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas.

a. Surat keterangan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan SKPD atas nama
Walikota atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
39
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............
Yang bertandatangan dibawah ini : ……………………………………………………..

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

b. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………..
c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Surabaya,………………………………
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
40
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Surabaya,………………………………
Wakil Walikota,

2. Mmmmmmmmmmmmm.
41
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Surabaya,………………………………
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
42
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Surabaya,………………………………
Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
43
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Surabaya,………………………………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
44
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Surabaya,………………………………
KOTA SURABAYA
Asisten ........................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
2. Mmmmmmmmmmmmm.
45
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Surabaya,………………………………
Kepala SKPD ...................................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
46
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
a. Nama/NIP : ………………………/NIP ……………………..

c. Umur : ……………………………………………………..
d. Kebangsaan : ……………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………..
f. Alamat : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Surabaya,………………………………
Kepala SKPD.......................... ,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
47
J. SURAT PERINTAH
I. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
II. Susunan Surat Perintah terdiri :

1. tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
isi naskah dinas;
2. nomor, tanggal dan tahun;
3. dasar.
b. Isi Surat Perintah dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian :

1. nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah;
2. tulisan “Memerintahkan” diletakkan di tengah; dan;
3. nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri dari :

1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2. nama jabatan;
3 tanda tangan pejabat;
4. nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;

a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam .
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
48
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
49
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
50
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
51
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
52
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
53
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
KOTA SURABAYA
Asisten .......................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
54
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
Kepala SKPD,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
55
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................
........................ .................................................. .......................... .....................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
Kepala SKPD,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm
56
K. SURAT IZIN
I. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
II. Susunan
1. tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA SURABAYA ”,atau “SURAT IZIN
KEPALA SKPD”, yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah
dinas;
2. tulisan “NOMOR” dan tahun;
3. tulisan “TENTANG”.
b. Isi Surat Izin terdiri dari :

1. dasar;
2. nama;
3. alamat; dan
4. untuk.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :

2. nama jabatan;
3. tanda tangan;
4. nama lengkap pejabat;.
6. stempel jabatan/instansi;dan

a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota
atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana contoh pada halaman
berikut.
57
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT IZIN WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
58
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
59
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT IZIN WAKIL WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
60
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
61
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
62
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT IZIN KEPALA SKPD

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Untuk : ................................................................................................
................................................................................................
Surabaya, ....................................
KEPALA SKPD .................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
63
L. NOTA KESEPAKATAN BERSAMA
I. Pengertian
Nota Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu
kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk
melakukan tindakan/perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
II. Lingkup Nota Kesepakatan Bersama antara lain mencakup :
a. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah;
b. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
dengan dunia usaha;
c. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
Masyarakat; dan
d. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
pihak lain sesuai kebutuhan.
III. Kesepakatan Bersama antar Pemerintah di dalam negeri menggunakan
lambang negara.
IV. Susunan :
1. tulisan “NOTA KESEPAKATAN BERSAMA” yang ditempatkan di
tengah lembar atas naskah dinas;
2. NOMOR dan TAHUN;
3. tulisan “TENTANG”; dan
4. judul Nota Kesepakatan Bersama.
b. Isi Nota Kesepakatan Bersama dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian, terdiri dari :
1. hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2. nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam Nota Kesepakatan Bersama;
3. hal-hal yang disepakati dalam Nota Kesepakatan Bersama
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
tidak boleh bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Bagian Akhir Nota Kesepakatan Bersama terdiri dari :
1. tulisan “Pihak ke ……”;
2. nama jabatan pihak-pihak yang membuat Nota Kesepakatan
Bersama;
3. tanda tangan pihak-pihak yang membuat Nota Kesepakatan
Bersama;
4. nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai;
6. stempel jabatan/instansi.
V. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah dalam negeri yang
ditandatangani oleh Walikota, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop lambang negara berwarna kuning emas;
b. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
swasta, masyarakat dan Pemerintah luar negeri, yang ditandatangani
oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan
kop lambang negara;
c. Nota Kesepakatan Bersama yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama kepala daerah atau atas wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop naskah dinas SKPD.
64
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Pemerintah
Daerah lain atau Pemerintah
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA..............
TENTANG
.....................................................................................................
NOMOR ……../………./………../........
NOMOR ……../………./………../........
Pada hari ini, ......... tanggal ...... bulan ........ tahun ........................ (...-...-......), kami
yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……….(nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Surabaya, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
................., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA PIHAK
setuju dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
BUPATI/WALIKOTA ……., WALIKOTA SURABAYA,

65
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan selain Pemerintah
di dalam negeri
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
DENGAN
..............
TENTANG
.....................................................................................................
NOMOR ……../………./………../.......
NOMOR ……../………./………../.......
Pada hari ini, ......... tanggal ......bulan ........tahun ......................... (...-...-........), kami
setuju dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
......................... ……., WALIKOTA SURABAYA,

66
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Pemerintah
Daerah di luar negeri
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK ……………..
Pemerintah Kota Surabaya, Republik Indonesia dan Pemerintah

…………………, Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut
sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kota Surabaya,
Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik ................., dalam upaya untuk
meningkatkan kerjasama, yang ditandatangani di Kota ……….., tanggal…..bulan….
tahun.....
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku

pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan
dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi
pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang
dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
67
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari
Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam
Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota

kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi
antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota
Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal
yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan

oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan
ini.
WALIKOTA SURABAYA GUBERNUR/WALIKOTA..............

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ..................................
NAMA NAMA
68
M. SURAT PERJANJIAN
I. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
II. Lingkup Perjanjian antara lain mencakup :
a. Perjanjian kerjasama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah;
b. Perjanjian kerjasama Pemerintah Kota Surabaya dengan dunia usaha;
c. Perjanjian Pemerintah Kota Surabaya dengan Masyarakat; dan
d. Perjanjian perikatan lainnya.
II. Kerjasama antar Pemerintah di dalam negeri menggunakan lambang
negara.
IV Susunan
1. tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan ditengah lembar
atas naskah dinas;
2. NOMOR dan TAHUN;
4. judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian, terdiri
dari :
1. hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2. nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. sanksi hukum;
5. penyelesaian perselisihan.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri dari :
1. tulisan “Pihak ke ……”;
2. nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3. tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4. nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai;
V. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Pemerintah
Daerah lain atau Pemerintah dalam negeri yang ditandatangani oleh
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas jabatan Walikota dan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota Surabaya dengan swasta,
masyarakat dan Pemerintah luar negeri, yang ditandatangani oleh
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan kop;
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan SKPD atas nama
Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio tanpa menggunakan kop.
VI. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana contoh pada
halaman berikut.
69
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
..............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ......... tanggal ......bulan ........tahun ........................ (...-...-........), kami
setuju dan sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
………….……., WALIKOTA SURABAYA,
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst
70
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
..............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ......... tanggal ......bulan ........tahun ......................... (...-...-.......), kami
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
………….……., SEKRETARIS DAERAH,
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst.
71
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../……
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
..............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ......... tanggal ......bulan ........tahun ......................... (...-...-........), kami
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BUPATI/WALIKOTA ……., a.n. WALIKOTA SURABAYA

Sekretaris Daerah,

Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst
72
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../..........
NOMOR ……../………./………../..........
TENTANG
....................................................................
....................................................................
Pada hari ini, ......... tanggal ......bulan ........tahun ........................ (...-...-........), kami
sebagai berikut :
Pasal 1
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NAMA JABATAN YANG MELAKUKAN KEPALA SKPD .............,

PERJANJIAN,
Nama Lengkap
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
73
N. SURAT PERINTAH TUGAS
I. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
II. Susunan
1. tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
2. nomor surat.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari :

1. memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
2. tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
3. tulisan “Kepada” diletakkan di bawah tulisan MENUGASKAN pada
sebelah kiri;
4. nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan, yang diberi tugas;
5. tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah
kiri;
6. Jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari :

2. nama jabatan;
3. tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
4. nama lengkap pejabat;
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan
menggunakan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana contoh

pada halaman berikut.
74
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ……. / ……../................/..............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
75
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ……. / ……../................/..............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
76
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR ……. / ……../................/..............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
77
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
78
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
79
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas
nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ............................................

Asisten ...........,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
80
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk 1. .....................................................................................................;
2. .....................................................................................................;
3. ......................................................................................................
Surabaya, ...........................................
KEPALA SKPD ......................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmm.
81
O. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
I. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
II. Susunan, terdiri :

1. Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan
di tengah lembar isi naskah dinas;
2. Tulisan “NOMOR” ditempatkan di bawah tulisan “SPPD”;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :

1. nama jabatan yang memberikan perintah;
2. nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah.;
3. jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
4. nama tempat perjalanan dinas dilakukan;
5. lama perjalanan dinas;
6. maksud perjalanan dinas;
7. perhitungan biaya perjalanan dinas.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1. keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi;
2. nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun;
3. nama jabatan pemberi perintah;
4. tanda tangan pejabat serta nama lengkap, pangkat dan NIP (bila
Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah; dan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
negara berwarna kuning emas;
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atas nama Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah dan
menggunakan lambang daerah berwarna hitam;
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD selaku Penanggung Jawab Anggaran atau atas wewenang
jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan menggunakan
lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas

sebagaimana tertera pada halaman berikut.
82
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
NOMOR : ………………………………
Pejabat yang memberi perintah ………………………………………………

Nama Pegawai yang diperintah
mengadakan perjalanan ………………………………………………
Jabatan :
Jabatan Pegawai yang diperintahkan Pangkat/Golongan :
NIP :
Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : SURABAYA
Tujuan ke :
Selama : hari
Lama Perjalanan Dinas Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
Maksud Perjalanan Dinas ………………………………………………
Kendaraan yang Digunakan .................................................................

Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas Dibebankan pada …………………………..
Keterangan Halaman belakang lembar ini
Surabaya,
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Kota Tujuan I Kota Tujuan II
Tiba Tgl : Tiba Tgl :

Berangkat Tgl : Berangkat Tgl :
Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
83
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
(SPPD)
NOMOR : ………………………………

Jabatan :
NIP :
Tujuan ke :
Selama : hari
Tanggal Kembali :

Surabaya,

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP

Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
84
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

(SPPD)
NOMOR : ………………………………

Jabatan :
NIP :
Tujuan ke :
Selama : hari
Tanggal Kembali :

Surabaya,

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
85
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

(SPPD)
NOMOR : ………………………………

Jabatan :
NIP :
Tujuan ke :
Selama : hari
Tanggal Kembali :

Surabaya,
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
86
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris
Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

(SPPD)
NOMOR : ………………………………

Jabatan :
NIP :
Tujuan ke :
Selama : hari
Tanggal Kembali :

Surabaya,

KOTA SURABAYA
Asisten ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
87
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............

(SPPD)
NOMOR : ………………………………

Jabatan :
NIP :
Tujuan ke :
Selama : hari
Tanggal Kembali :

Surabaya,
KEPALA SKPD..................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

Kepala : Kepala :
( .................................. ) ( .................................. )
88
P. SURAT KUASA
I. Pengertian.
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

1. Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas.
2. Tulisan “NOMOR” surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”;
b. Isi Surat Kuasa terdiri :

1. nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
kuasa.
2. tulisan “MEMBERI KUASA”;
3. tulisan “KEPADA”;
4. nama pejabat yang diberi kuasa;
5. nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS ;
6. tulisan “UNTUK”;
c. Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
2. nama jabatan memberi kuasa;
3. tanda tangan pejabat memberi kuasa;
4. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
6. nama jabatan yang diberi kuasa;
7. tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
8. nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.

a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan menggunakan
lambang daerah berwarna hitam
IV Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
89
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT KUASA
NOMOR …….../………..…/…………../............
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………………………………
UNTUK
: ..............................................................................................
..
......................................................................................................
......................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Surabaya,
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

…………………….., WALIKOTA SURABAYA,

Pangkat
NIP
90
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SURAT KUASA
NOMOR …….../………..…/…………../............
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………….
c. NIP : ………………………………………………………………………….
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………………………………
UNTUK ................................................................................................
: ......................................................................................................
......................................................................................................

mestinya.
Surabaya,

…………………….., SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP
91
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SURAT KUASA
NOMOR …….../………..…/…………../............
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………….
c. NIP : ………………………………………………………………………….
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………………………………
UNTUK
: ..............................................................................................
..
......................................................................................................
......................................................................................................

mestinya.
Surabaya,

…………………….., Kepala SKPD .................,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
92
Q. SURAT UNDANGAN
I. Pengertian.
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

1. nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan
atas;
2. alamat yang ditujukan;
3. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik ke bawah.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas:

1. maksud dan tujuan;
2. hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3. tempat diselenggarakan;
4. acara;
5. pimpinan acara/rapat;
6. tulisan penutup.
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :

1. nama jabatan;
3. nama lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
5. tembusan (apabila perlu); dan
6. catatan yang dianggap perlu.

a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
93
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
Hal : Undangan SURABAYA
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima

kasih.
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
94
Lampiran Surat Undangan

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. ............................................................................................;
17. .............................................................................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
95
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di-
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
96

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. .............................................................................................
NAMA LENGKAP
97
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmmm.
98

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. .............................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
99
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmmm.
100

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. ............................................................................................;
17. .............................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
101
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.

KOTA SURABAYA
Asisten ..................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
2. Mmmmmmmmmmmmmm.
102

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. .............................................................................................

KOTA SURABAYA
Asisten ..................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
103
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.
KEPALA SKPD ......................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmmmmm.
104

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. ............................................................................................;
17. .............................................................................................
KEPALA SKPD......................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
105
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/....... Yth. .........................................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
.................................................................................................................
....................................................................................... :
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Pukul : ………………………………..……………………
Tempat : ……………………………..……………………..
Acara : ……………………………………………………
………………………………………………………
Pimpinan Rapat : ..……………………………………………………….

kasih.

Kepala SKPD .....................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
2. Mmmmmmmmmmmmmm..
106

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ............................................................................................;
2. ............................................................................................;
3. ............................................................................................;
4. ............................................................................................;
5. ............................................................................................;
6. ............................................................................................;
7. ............................................................................................;
8. ............................................................................................;
9. ............................................................................................;
10. ............................................................................................;
11. ............................................................................................;
12. ............................................................................................;
13. ............................................................................................;
14. ............................................................................................;
15. ............................................................................................;
16. ............................................................................................;
17. .............................................................................................

Kepala SKPD .............,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
107
WALIKOTA SURABAYA
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

pada acara
.....................................................................................
.....................................................................................................
Hari ......................., tanggal ................., pukul......................WIB
Tempat ..................................
Catatan
- ................................. Pakaian :........................
- .................................
108
R. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
I. Pengertian.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
II. Susunan.
1. tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”;
2. nomor surat.
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1. nama, pangkat/golongan ruang, NIP bagi PNS dan jabatan yang
memberi pernyataan;
2. nama, pangkat, golongan, NIP bagi PNS dan Jabatan yang diberi
pernyataan;
3. nomor, tanggal, dasar surat pernyataan melaksanakan tugas dan
mulai melaksanakan tugas di unit kerja.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :

2. nama jabatan pembuat pernyataan;
3. tanda tangan;
4. nama, pangkat dan NIP;dan

a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
negara berwarna kuning emas;
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

109
Contoh Surat keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………………….. Nomor ……………

terhitung ……………………. telah nyata menjalankan tugas sebagai …………………….
di ………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Surabaya, …………………………....
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
110
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............
Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

di ………………………………………………………………………………………………….

kerugian tersebut.
Surabaya, …………………………....
NAMA LENGKAP
111
Contoh Surat keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas
nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............
Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

di ………………………………………………………………………………………………….

kerugian tersebut.
Surabaya, …………………………....

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
112
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /................
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………….
Ruang : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

di ………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan
ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Surabaya, ………………………….....
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
113
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /................
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Ruang : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

di ………………………………………………………………………………………………….
Surabaya, ………………………….....
Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
114
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /.............
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Ruang : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..

di ………………………………………………………………………………………………….
Surabaya, …………………………....
KEPALA SKPD ...........................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
115
S. SURAT PANGGILAN
I. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
II. Susunan
1. nama tempat dan tanggal;
2. nama dan alamat yang dituju;
b. Isi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat, menghadap

kepada, alamat dan maksud panggilan.
c. Bagian akhir Surat Panggilan terdiri dari :

1. nama jabatan;
3. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
5. tembusan (apabila perlu).

a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
116
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/.......... Yth. ........................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
Hal : Surat Panggilan SURABAYA
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ......................................

..............................................., pada :
Hari, Tanggal : ……………………………. ……………………..

Pukul : ……………………………. ………….................
Tempat dan Alamat : ……………………………. ………….................
Menghadap Kepada : ....…………………………………………………
Maksud : ………………………. …………………………
Demikian untuk diindahkan.
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
117
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/.......... Yth. ........................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -

..............................................., pada :
Hari, Tanggal : ……………………………. ……………………..

Pukul : ……………………………. ………….................
Maksud : ………………………. …………………………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm
118
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/.......... Yth. ........................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -

..............................................., pada :
Hari, Tanggal : ……………………………. ……………………..

Pukul : ……………………………. ………….................
Maksud : ………………………. …………………………

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm
119
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/.......... Yth. ........................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -

..............................................., pada :
Hari, Tanggal : ……………………………. ……………………..

Pukul : ……………………………. ………….................
Maksud : ………………………. …………………………

KOTA SURABAYA
Asisten ................,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
Yth. 1. Mmmmmmmmmmm; NIP
2. Mmmmmmmmmmm
120
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya, ……………………………..
Kepada
Nomor : ……/………/………/.......... Yth. ........................................

Sifat : Segera
Lampiran :- di -

..............................................., pada :
Hari, Tanggal : ……………………………. ……………………..

Pukul : ……………………………. ………….................
Maksud : ………………………. …………………………
KEPALA SKPD .........................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm
121
T. NOTA DINAS
I. Pengertian.
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
II. Susunan
1. tulisan “NOTA DINAS” dengan garis bawah;
2. pejabat yang dituju;
3. pejabat yang mengirim;dan
4. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri dari :

1. nama jabatan;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap, pangkat dan NIP; dan

a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat
b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit kerja di
lingkungan satuan organisasi atas nama wewenang jabatannya dibuat
SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
122
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
123
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
124
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
a.n WALIKOTA SURABAYA

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
125
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
Yth. 1. Mmmmmmmmmmm; NIP
2. Mmmmmmmmmmm.
126
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
ASISTEN ...................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm.
127
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………………….
Dari : ………………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
.......
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
................................................................................................................
KEPALA SKPD ..................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
2. Mmmmmmmmmmm.
128
U. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS (NPKND)
I. Pengertian.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
II. Susunan.
2. pejabat /alamat yang dituju; dan
3. tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”.
b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri dari :

1. jenis naskah yang diajukan;
2. nama tujuan naskah dinas disampaikan;
3. pejabat/instansi yang mengirimkan naskah dinas;
4. tentang isi naskah dinas;
5. catatan yang diperlukan;
6. lampiran;dan
7. permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/persetujuan.
c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri dari :

1. nama jabatan;
3. nama pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4. Tulisan “Disposisi Pimpinan”.

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dapat ditandatangani oleh :
a. di lingkungan Sekretariat Daerah :
1. Sekretaris Daerah;
2. Asisten Sekretaris Daerah;
3. Kepala Bagian.
b. di luar Sekretariat Daerah :
Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha atau kepala/pimpinan yang
menangani ketatausahaan/kesekretariatan.
IV. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

129
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya,
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmm.
di -
MMMMMMMM
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………………………………………….

Kepada : …………………………………………………..
Instansi Pengirim : …………………………………………………..
Tentang : ………………………………………………….
Catatan : ………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………….
Untuk mohon tanda tangan ..........
DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH

KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
130
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya,
Kepada

mmmmmmmmmmmmm.
di -
MMMMMMMM

Kepada : …………………………………………………..
Tentang : ………………………………………………….
Catatan : ………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………….
Untuk mohon tanda tangan .........
DISPOSISI PIMPINAN ASISTEN ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
131
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya,
Kepada

mmmmmmmmmmmmm.
di
MMMMMMMM

Kepada : …………………………………………………..
Tentang : ………………………………………………….
Catatan : ………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………….
Untuk mohon tanda tangan.
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD .......................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
132
V. LEMBAR DISPOSISI
I. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
II. Susunan
a. Judul, terdiri atas :
1. tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2. surat dari;
3. nomor surat;
4. tanggal surat;
5. diterima tanggal;
6. nomor kendali;
7. diteruskan kepada dan tanggal;dan
8. hal.
b. tujuan disposisi (tidak dipergunakan untuk Walikota, Wakil Walikota,
Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah) disesuaikan dengan
struktur organisasi yang bersangkutan.
c. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian;
d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
III. Penandatanganan
1. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh Walikota, Wakil
Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah dan/atau
pejabat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah;
2. Lembar Disposisi dimaksud di atas dibuat di atas kertas berwarna
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
IV. Jenis naskah dinas Lembar Disposisi :

1. untuk Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten
Sekretaris Daerah;
2. untuk SKPD;
3. untuk bagian pada lingkungan Sekretariat Daerah.
V. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
133
Contoh Lembar Disposisi untuk Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan
Asisten Sekretaris Daerah

LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :
Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan kepada ………………………….
Hal :
Isi Disposisi
134
Contoh Lembar Disposisi untuk Dinas, Lembaga Teknis, Satuan Polisi Pamong Praja,
Kecamatan dan Kelurahan

DINAS/LEMBAGA TEKNIS/SATUAN POLISI PAMONG
PRAJA/KECAMATAN/KELURAHAN …….………………
LEMBAR DISPOSISI

Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat
Amat Segera Segera Biasa
Hal :
Diteruskan Kepada :
1.
2.
3.
4.
Isi Disposisi :
135
Contoh Lembar Disposisi untuk bagian pada lingkungan Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN …………….
LEMBAR DISPOSISI

Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat
Amat Segera Segera Biasa
Hal :
Diteruskan Kepada :
1.
2.
3.
4.
Isi Disposisi :
136
V. TELAAHAN STAF
I. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
II. Susunan
1. tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
3. pejabat yang mengirim;dan
4. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Telaahan Staf terdiri dari :

1. Pokok persoalan;
2. Pra Anggapan;
3. Fakta dan data (bila ada);
4. Pembahasan/analisis;
5. Kesimpulan; dan
6. Saran tindak.
c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri dari :

1. Nama jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP;dan
4. Tembusan (apabila diperlukan).
III. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atau pimpinan
unit kerja di lingkungan Sekretariat Daerah atau Kepala SKPD atas nama
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan tidak
distempel.
IV. Telaahan Staf yang dikirimkan keluar dari SKPD disampaikan dengan
menggunakan Surat Biasa.
V. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
137
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………………………….
a. Persoalan :
................................................................................................
...............................................................................................
b. Pra Anggapan :
................................................................................................
................................................................................................
c. Fakta dan data yang mempengaruhi :
........................................................................
................................................................................................................
d. Pembahasan/Analisis :
...............................................................................................
................................................................................................
e. Kesimpulan :
................................................................................................
................................................................................................
f. Saran tindak :
................................................................................................
................................................................................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmm.
138
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………………………….
a. Persoalan : .
...............................................................................................
...............................................................................................
b. Pra Anggapan :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................
................................................................................................................
......................................................................................
................................................................................................
e. Kesimpulan :
................................................................................................
................................................................................................
f. Saran tindak :
................................................................................................
................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmm;
2. Mmmmmmmm.
139
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………………………….
a. Persoalan :
................................................................................................
...............................................................................................
b. Pra Anggapan :
................................................................................................
................................................................................................
........................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................
e. Kesimpulan :
................................................................................................
................................................................................................
f. Saran tindak :
................................................................................................
................................................................................................
ASISTEN ......................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmm;
2. Mmmmmmmm.
140
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………………………….
a. Persoalan :
................................................................................................
...............................................................................................
b. Pra Anggapan :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................
e. Kesimpulan :
................................................................................................
................................................................................................
f. Saran tindak :
................................................................................................
................................................................................................
Kepala SKPD ..................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmm;
2. Mmmmmmmm.
141
W. PENGUMUMAN
I. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
II. Susunan
1. tulisan “PENGUMUMAN”;
2. nomor;
3. tulisan “TENTANG”
4. nama judul pengumuman.
b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Pengumuman terdiri dari :

1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ;
2. nama jabatan;
3. nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS;dan

1. Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat
2. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit kerja di
lingkungan satuan organisasi atas nama wewenang jabatannya dibuat
SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
142
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
143
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
144
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
145
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
146
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................

KOTA SURABAYA
Asisten ...................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
147
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................
Surabaya, ............................................
KEPALA SKPD....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
148
X. LAPORAN
I. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
II. Susunan
1. tulisan “LAPORAN”;
2. judul laporan ditulis dengan huruf kapital.
b. Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistimatis

dan kronologis yang terdiri atas :
1. Pendahuluan;
− Umum/latar belakang;
− Landasan Hukum;
− Maksud dan tujuan.
2. Isi
− Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai.
3. Penutup
− Kesimpulan dan saran.
c. Bagian akhir Laporan terdiri dari :

2. nama jabatan pembuat laporan;
4. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;dan

a. laporan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat di atas
Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna
hitam.
IV. Penyampaian Laporan

a. laporan yang disampaikan di lingkungan sekretariat daerah atau internal
SKPD disertai nota dinas (sebagai pengantar);
b. laporan yang disampaikan ke luar dari SKPD disertai Surat Biasa
(sebagai pengantar).
V. Bentuk/model naskah dinas Laporan sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
149
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................
II. ISI
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
III. PENUTUP
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
Surabaya,
Pembuat Laporan
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
150
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................
II. ISI
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
III. PENUTUP
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
Surabaya,
Pembuat Laporan
NAMA LENGKAP
151
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................
II. ISI
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
III. PENUTUP
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
Surabaya,
Pembuat Laporan
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
152
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................
II. ISI
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
III. PENUTUP
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
Surabaya,
Pembuat Laporan
ASISTEN ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
153
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................
II. ISI
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
III. PENUTUP
.......................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................
Surabaya,
Pembuat Laporan
KEPALA SKPD .......................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
154
Y. REKOMENDASI
I. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
II. Susunan
2. Nomor, Lampiran, Hal;
3. pejabat/alamat yang dituju; dan
4. tulisan “REKOMENDASI”.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri dari :

1. nama pembuat rekomendasi;
3. nama jelas, pangkat dan NIP bagi PNS;
5. tembusan (apabila dperlukan).
III. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.

a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dibuat
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan
lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Rekomendasi sebagaimana tertera pada

halaman berikut. .
155
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya,
Kepada
Nomor : ........../......./......./......... Yth. ..................................................

Lampiran :
Hal : ......................................
di-
SURABAYA
REKOMENDASI
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
156
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Surabaya,
Kepada
Nomor : ........../......./......./......... Yth. ..................................................

Lampiran :
Hal : ......................................
di-
SURABAYA
REKOMENDASI
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
157
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya,
Kepada
Nomor : ........../......./......./......... Yth. ..................................................

Lampiran :
Hal : ......................................
di-
SURABAYA
REKOMENDASI
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
Yth. 1. Mmmmmmmmm; NIP
2. Mmmmmmmmm.
158
Contoh Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya,
Kepada
Nomor : ........../......./......./......... Yth. ..................................................

Lampiran :
Hal : ......................................
di -
SURABAYA
REKOMENDASI
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................
KEPALA SKPD ..........................,
Nama Lengkap
Pangkat
Tembusan : NIP
Yth. 1. Mmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm.
159
Z. SURAT PENGANTAR
I. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
II. Susunan, terdiri

1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
2. nama dan alamat yang dituju;
3. tulisan “SURAT PENGANTAR”;
4. nomor.
b. Isi Surat Pengantar terdiri dari :

1. kolom nomor urut;
2. kolom jenis yang dikirim;
3. kolom banyaknya naskah/barang;dan
4. kolom keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri dari :

1. nama jabatan pembuat pengantar;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap, Pangkat dan NIP;
5. tanggal, nama penerima, pangkat dan NIP bagi PNS.

Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna
hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
160
Contoh Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Surabaya, .......................................
Kepada
Yth. . ………………………………….
di -
SURABAYA
SURAT PENGANTAR
Nomor : ................./................../.........../...........
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal …………………………

Yang Menerima, a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten ..................,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
161
Contoh Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Surabaya, .......................................
Kepada
Yth. . ………………………………….
di -
SURABAYA
SURAT PENGANTAR
Nomor : ................./................../.........../...........
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal …………………………

Yang Menerima, Kepala SKPD ...................,
Nama Lengkap
Nama Lengkap Pangkat
Pangkat NIP
NIP
162
AA. TELEGRAM
I. Pengertian
Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.

1. pejabat yang mengirim;
2. pejabat/alamat yang dituju;dan
3. tembusan.
b. Isi Telegram terdiri dari :

1. klasifikasi;
2. nomor;
3. uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas;dan
4. tanggal pembuatan.
c. Bagian akhir Telegram terdiri atas :

1. instansi pengirim;
2. nama pejabat yang mengirim;
3. nama yang mengirim;
4. tanda tangan pejabat yang mengirim; dan

Telegram yang ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota atas nama
Walikota, Sekretaris Daerah atas nama Walikota, Asisten Sekretaris
Daerah atas nama Sekretaris Daerah dan Kepala SKPD atas nama
ukuran folio, tanpa menggunakan kop naskah dinas.
IV. Bentuk/model naskah dinas Telegram sebagaimana tertera pada halaman

berikut. .
163
Contoh Telegram yang ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota atas nama Walikota,
Sekretaris Daerah atas nama Walikota, Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris
Daerah dan Kepala SKPD
FORMULIR BERITA
Register No. : …………………………..

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : …………………………………………………
UNTUK : ……………………………………………….
TEMBUSAN : …………………………………………………
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………….
AAA TTK
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
BBB TTK
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ………………………

No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
164
BB. LEMBARAN DAERAH DAN BERITA DAERAH

I. Pengertian
a. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
Peraturan Daerah;
b. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan Peraturan
Walikota/Keputusan Walikota tertentu.
II. Susunan
1. tulisan “LEMBARAN DAERAH” ditempatkan di tengah lembar
naskah untuk Lembaran Daerah;
2. tulisan “BERITA DAERAH” ditempatkan di tengah lembar naskah
untuk Berita Daerah;
b. Isi
1. Lembaran Daerah
− menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian
tengah;
− tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
− nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
− garis horisontal;
− tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA”
ditempatkan di tengah lembar naskah;
− nomor : ........................ ditempatkan di tengah lembar naskah;
− TENTANG ditempatkan di tengah lembar naskah;
− Judul Peraturan Daerah.
2. Berita Daerah
− menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian
tengah;
− tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
− nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
− garis horisontal;
− tulisan “PERATURAN WALIKOTA SURABAYA/KEPUTUSAN
WALIKOTA SURABAYA” ditempatkan di tengah lembar
naskah;
− Nomor : ........................ ditempatkan di tengah lembar naskah;
− TENTANG ditempatkan di tengah lembar naskah;
− Judul Peraturan Walikota/Keputusan Walikota.
c. Bagian akhir Lembaran Daerah dan Berita Daerahterdiri dari :
1. Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Surabaya untuk
Lembaran Daerah;
2. Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Surabaya untuk Berita
Daerah;
3. nomor dan tahun ditempatkan di sebelah kiri naskah;
4. seri ditempatkan di sebelah kiri naskah;
5. tanggal ditempatkan di sebelah kiri naskah;
6. nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat, tanpa pangkat dan
NIP penandatanganan ditempatkan di sebelah kanan naskah.
Lembaran Daerah dan Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah;
IV. Bentuk/model naskah dinas Lembaran Daerah dan Berita Daerah
165
Contoh Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH KOTA SURABAYA
Tahun :...................... Nomor :..............
PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Nomor : ......................................
TENTANG
..........................................................................
................................................................................... .....
pada tanggal ..................
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
LEMBARAN DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN ........ NOMOR .......................

166
Contoh Berita Daerah
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA
Tahun :...................... Nomor :..............
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA/KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA

Nomor : ......................................
TENTANG
..........................................................................
................................................................................... ....
pada tanggal ..................
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN .......... NOMOR .......................
CC. BERITA ACARA
I. Pengertian
167
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
II. Susunan
1. tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan di tengah lembar naskah;
2. nomor;
4. judul Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya

dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian,
disamping permasalahan pokoknya.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :

2. tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
3. nama jabatan yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
4. tanda tangan pihak yang terlibat;
5. nama lengkap pihak yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
7. pejabat yang menyaksikan;dan
8. tanda tangan yang menyaksikan.
Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat di
dalamnya dengan kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop.
IV. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
168
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Walikota
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................
Pada hari ini tanggal ........................................................................

.................... ............................... ........................... ...........................
..................... ................ ............................................ kami masing-masing :
1. ............................ ....................................... ...........................................
........... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ...........................................................................................................................
. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
............................ ....................................... ...........................................
........... ........................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab
dengan rangkap ……………................. untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya,……………………………………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Nama Jabatan WALIKOTA SURABAYA,
Nama Lengkap NAMA LENGKAP

Pangkat
NIP
Pejabat yang menyaksikan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
169
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................

.................... ............................... ........................... ...........................
1. ............................ ....................................... ........................................... ...........
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ............................................................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
............................ ....................................... ...........................................
........... ........................................................................................................
mestinya.
Surabaya,……………………………………
Nama Jabatan a.n. WALIKOTA SURABAYA
Wakil Walikota,
Nama Lengkap NAMA LENGKAP

Pangkat
NIP
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
170
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................

.................... ............................... ........................... ...........................
1. ............................ ....................................... ........................................... ...........
2. ............................................................................................................................
............................ ....................................... ...........................................
........... ........................................................................................................
mestinya.
Surabaya,……………………………………
Nama Jabatan Sekretaris Daerah,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
171
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................

.................... ............................... ........................... ...........................
1. ............................ ....................................... ........................................... ...........
2. ............................................................................................................................
............................ ....................................... ...........................................
........... ........................................................................................................
mestinya.
Surabaya,……………………………………
Nama Jabatan Sekretaris Daerah,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
172
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................

.................... ............................... ........................... ...........................
1. ............................ ....................................... ........................................... ...........
2. ............................................................................................................................
............................ ....................................... ...........................................
........... ........................................................................................................
mestinya.
Surabaya,……………………………………
Nama Jabatan Kepala SKPD ...................,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
173
DD. NOTULEN
I. Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.

a. Judul, terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
b. keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari :
1. nama sidang/rapat;
2. hari, tanggal;
3. pukul;
4. tempat;
5. susunan acara;
6. pimpinan sidang/rapat;
7. ketua/wakil ketua;
8. sekretaris;
9. pencatat;dan
10. peserta sidang/rapat.
c. Isi Notulen terdiri dari :

1. permasalahan;
2. pembahasan;dan
3. kesimpulan/saran.
d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :

1. tulisan dari;
2. pimpinan sidang/rapat;
3. tanda tangan;dan
4. nama pejabat, pangkat dan NIP.

Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan organisasi
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
SKPD yang bersangkutan, tanpa stempel.
IV. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
174
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Jam Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………..
2. dst.
3. Penutup
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………….
Pencatat :
PESERTA : 1. ………………………
2. dst.
KEGIATAN SIDANG : 1 ……………………….
2. dst.
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Keputusan : …………………………………………………………
4. Jam Penutupan : …………………………………………………………
................................ ....................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
PIMPINAN RAPAT/SIDANG
SEKRETARIS DAERAH,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
175
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Jam Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………..
2. dst.
3. Penutup
Ketua : ………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………….
Pencatat :
PESERTA : 1. ………………………
2. dst.
2. dst.
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Keputusan : …………………………………………………………
4. Jam Penutupan : …………………………………………………………
................................ ....................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
ASISTEN ..........................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
176
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Jam Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………..
2. dst.
3. Penutup
Ketua : ………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………….
Pencatat :
PESERTA : 1. ………………………
2. dst.
2. dst.
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Keputusan : …………………………………………………………
4. Jam Penutupan : …………………………………………………………
................................ ....................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
Kepala SKPD ...................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
177
EE. DAFTAR HADIR
I. Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/kegiatan.
b. Daftar Hadir terdiri dari :

1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir;
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang
yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk :

1. Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat;
2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
II. Susunan
1. tulisan “DAFTAR HADIR”;
2. hari, tanggal, pukul, tempat dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri dari :

1. untuk keperluan sidang/rapat :
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
c) nama jabatan/instansi;
d) kolom tanda tangan/paraf; dan
e) kolom keterangan.
2. untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) :

dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi
atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :

2. nama jabatan;
4. nama pejabat, pangkat dan NIP.

a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan
organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas SKPD.
b. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab.
IV. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
178
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan sidang/rapat yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/tanggal : ......................
Waktu : ......................
Tempat : ......................
Acara : ......................
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET
Surabaya,
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
179
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan masuk kantor yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA)
Bulan : .............
Minggu : ……….
PANGKAT/ TANGGAL
NO. NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Surabaya, ………………………………………..
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
180
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan sidang/rapat yang ditandatangani oleh Asisten
Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Hari/tanggal : .............
Waktu : .............
Tempat : .............
Acara : .............
Surabaya,
KOTA SURABAYA
Asisten ......................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
181
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan masuk kantor yang ditandatangani oleh Asisten
Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
Bulan : .............
Minggu : ……….
PANGKAT/ TANGGAL
NO. NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Surabaya,
KOTA SURABAYA
Asisten ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
182
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan keperluan sidang/rapat yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Hari/tanggal : ...........
Waktu : ...........
Tempat : ...........
Acara : ...........
Surabaya, ………………………………………..
Kepala SKPD ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
183
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan masuk kantor yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
Bulan : ............
Minggu : ……….
PANGKAT/ TANGGAL
NO. NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Surabaya, ………………………………………..
Kepala SKPD ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
184
FF. PIAGAM
I. Pengertian
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
II. Susunan
1. tulisan “PIAGAM”;
2. nomor.
b. Isi Piagam, terdiri dari :

1. pejabat yang memberikan penghargaan;
2. nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi
penerima penghargaan; dan
3. uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c. Bagian akhir Piagam, terdiri atas :

2. nama jabatan dan instansi;
4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.

a. Piagam yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil Walikota
Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota
b. Piagam yang ditandatangani Kepala SKPD, dengan menggunakan kop
dinas SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Piagam sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
185
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
PIAGAM
Nomor : …../……/…../…..
Walikota Surabaya dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat/Tanggal Lahir : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP/NRP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Surabaya,
WALIKOTA SURABAYA
NAMA LENGKAP
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
186
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
PIAGAM
Nomor : …../……/…../…..

Surabaya,
Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota
187

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
PIAGAM
Nomor : …../……/…../…..

Surabaya,
Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
188
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Kepala SKPD.
Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
PIAGAM
Nomor : …../……/………/…..
Kepala SKPD ............. dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Surabaya,
Kepala SKPD ....................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
189
GG. SERTIFIKAT
I. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
II. Susunan
Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan ditengah naskah dinas.
b. Isi Sertifikat, terdiri dari :

1. Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan di tengah naskah dinas;
2. nama, NIP dan instansi;
3. kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan tempat.
c. Bagian akhir Sertifikat, terdiri atas :

2. nama jabatan dan instansi;
4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.

a. Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil Walikota
Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan walikota
b. Sertifikat yang ditandatangani Kepala SKPD dengan menggunakan
kop dinas SKPD yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna
hitam.
IV. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
190
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ……… ……… ….… ……. ……

…… ……… yang diselenggarakan oleh ……… ……… ……… ………… dari
tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….…… ……… ………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA SURABAYA,
NAMA LENGKAP
191
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA SURABAYA
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :


Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
192
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

SEKRETARIS DAERAH
KOTA SURABAYA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
193
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :


Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
194
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :


KOTA SURABAYA
Asisten ..................,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
195
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

Telp. (031) ..................., .............. Fax (031) ...............
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

KEPALA SKPD ........................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
196
II. PEMBUBUHAN PARAF
Di lingkungan Sekretariat Daerah.
1. Pembubuhan paraf secara hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat
struktural pada tingkat paling rendah maksimal tiga orang pejabat untuk
ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya;
b. naskah dinas yang konsepnya melalui Sekretaris Daerah untuk

ditandatangani oleh Walikota atau Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris
Daerah dibubuhkan di sebelah kanan/sesudah nama jabatan
penandatangan;
c. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut :

1) paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di
sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
2) paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan
3) paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
2. Pembubuhan paraf koordinasi

a. naskah dinas yang materinya menyangkut unit lain, maka pejabat yang
berwenang dari unit terkait tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf
koordinasi pada naskah dinas tersebut; dan
b. paraf koordinasi dari pejabat yang bersangkutan dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat;
c. pembubuhan paraf dilakukan pada setiap lembar di bagian kanan bawah
naskah dinas selain lembar penandatangan sesuai dengan kebutuhan.
Instansi di luar Sekretariat Daerah.
1. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diparaf

terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat struktural pada
tingkat paling rendah maksimal 3 (tiga) orang pejabat;
2. Pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut :

a. paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
b. paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan
c. paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
197
C. CONTOH PEMBUBUHAN PARAF HIERARKHIS DAN PARAF KOORDINASI
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis di Lingkungan Sekretariat Daerah
a. naskah dinas yang ditandatangani (b)WALIKOTA SURABAYA,(a)

Walikota harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Sekretaris
Daerah;
- dua tingkat (b) untuk Asisten;
- tiga tingkat (c) untuk Kepala (c) NAMA LENGKAP
Bagian.
b. naskah dinas yang ditandatangani SEKRETARIS DAERAH

Sekretaris Daerah harus diparaf oleh : (b)KOTA SURABAYA, (a)
- satu Tingkat (a) untuk Asisten ;
- dua Tingkat (b) untuk kepala
Bagian; (c)Nama Lengkap
- tiga Tingkat (c) untuk kepala Sub Pangkat
Bagian. NIP
c. naskah dinas yang ditandatangani (b)ASISTEN …………, (a)

Asisten harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala
Bagian; Nama Lengkap
- dua tingkat (b) untuk Kepala Sub Pangkat
Bagian. NIP
d. naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BAGIAN ………., (a)

Kepala Bagian harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala Sub
Bagian Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2. Pembubuhan paraf hierarkhis di luar lingkungan Sekretariat Daerah.

a. Naskah dinas yang ditandatangani (b) KEPALA BADAN, (a)
Kepala Badan harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Sekretaris;
- dua tingkat (b) untuk Kepala
Bidang; (c )Nama Lengkap
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Sub Pangkat
Bidang NIP
b. Naskah dinas yang ditandatangani (b) INSPEKTUR, (a)

Inspektur harus diparaf oleh :
- dua tingkat (b) untuk Inspektur
Pembantu Wilayah; (c )Nama Lengkap
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Seksi. Pangkat
NIP
198
c. Naskah dinas yang ditandatangani (b) DIREKTUR RUMAH SAKIT

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah UMUM DAERAH DOKTER
Dokter Mohamad Soewandhie harus MOHAMAD SOEWANDHIE (a)
diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Wakil
Direktur;
- dua tingkat (b) untuk Kepala (c)Nama Lengkap
Bidang/Bagian; Pangkat
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Seksi. NIP
d. Naskah dinas yang ditandatangani (b) DIREKTUR RUMAH SAKIT

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah UMUM DAERAH BHAKTI
Bhakti Dharma Husada harus diparaf DHARMA HUSADA (a)
oleh :
Bagian Tata Usaha;
Bidang; Pangkat
e. naskah dinas yang ditandatangani KEPALA SATUAN POLISI

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja (b)PAMONG PRAJA,(a)
harus diparaf oleh :
Bagian Tata Usaha;
Bidang; Pangkat
- tiga tingkat (c) untuk kepala Seksi. NIP
f. Naskah dinas yang ditandatangani (b)KEPALA DINAS,(a)

Kepala Dinas harus diparaf oleh :
Bidang; Pangkat
g. Naskah dinas yang ditandatangani (b)KEPALA KANTOR,(a)

Kepala Kantor harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala Sub
Bagian Tata Usaha; Nama Lengkap
- dua tingkat (b) untuk Kepala Seksi. Pangkat
NIP
h. Naskah dinas yang ditandatangani (b)CAMAT,(a)

Camat harus diparaf oleh:
Kecamatan; Nama Lengkap
- dua tingkat (b) untuk Kepala Seksi. Pangkat
NIP
i. Naskah dinas yang ditandatangani (b)LURAH,(a)

Lurah harus diparaf oleh:
Kelurahan; Nama Lengkap
- dua tingkat (b) untuk Kepala Pangkat
Seksi. NIP
199
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi

a. Naskah dinas yang ditandatangani WALIKOTA SURABAYA,
oleh Walikota :
- pejabat lain yang terkait (x), (y)
dan (z)
(z),(y),(x)NAMA LENGKAP
b. Naskah dinas yang SEKRETARIS DAERAH

ditandatangani oleh Sekretaris KOTA SURABAYA,
Daerah :
- pejabat lain yang terkait
(x),(y) dan (z)
(z),(y),(x)Nama Lengkap
Pangkat
NIP
c. Naskah dinas yang a.n. SEKRETARIS DAERAH

ditandatangani oleh Asisten KOTA SURABAYA
Sekretaris Daerah : Asisten ………..,
- pejabat lain yang terkait (x),
(y) dan (z)
Pangkat
NIP
d. Naskah dinas yang INSPEKTUR,

ditandatangani oleh Inspektur :
(y) dan (z)
(z),(y),(x) Nama Lengkap
Pangkat
NIP
e. Naskah dinas yang KEPALA

ditandatangani oleh Kepala BADAN/DINAS/KANTOR,
Badan, Dinas dan Kantor :
(y) dan (z)
Pangkat
NIP
f. Naskah dinas yang DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

ditandatangani oleh Direktur DAERAH DOKTER MOHAMAD
Rumah Sakit Umum Daerah SOEWANDHIE,
Dokter Mohamad Soewandhie :
(y) dan (z)
Pangkat
NIP
200
g. Naskah dinas yang DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

ditandatangani oleh Direktur DAERAH BHAKTI DHARMA
Rumah Sakit Umum Daerah HUSADA,
Bhakti Dharma Husada :
(y) dan (z)
Pangkat
NIP
h. Naskah dinas yang KEPALA SATUAN POLISI

ditandatangani oleh Kepala PAMONG PRAJA,
Satuan Polisi Pamong Praja
(y) dan (z)
Pangkat
NIP
i. Naskah dinas yang a.n. SEKRETARIS DAERAH

ditandatangani oleh Kepala KOTA SURABAYA
Bagian di lingkungan Sekretariat Asisten ………
Daerah : u.b.
- pejabat lain yang terkait (x), Kepala Bagian ……….,
(y) dan (z)

Pangkat
NIP
j. Naskah dinas ditandatangani oleh (b)WALIKOTA SURABAYA (a),

Walikota (paraf hirarkhis dan
koordinasi) :
- satu tingkat (a) untuk
Sekretaris Daerah;
- dua tingkat (b) untuk Asisten (z),(y),(x),(c) NAMA LENGKAP
- tiga tingkat koordinasi (c), (x),
(y), (z) dan sampai jabatan
struktural terendah.
201
D. Contoh penandatanganan, penggunaan a.n. (atas nama), u.b. (untuk

beliau), Plt (Pelaksana Tugas), Plh (Pelaksana Harian), Pj. (Penjabat).
1. Di lingkungan Sekretariat Daerah

a. Penandatanganan Naskah Dinas
1. Naskah dinas yang WALIKOTA SURABAYA,

ditandatangani oleh Walikota
NAMA LENGKAP
2. Naskah dinas yang WAKIL WALIKOTA SURABAYA,

ditandatangani oleh Wakil
Walikota
NAMA LENGKAP
3. Naskah dinas yang SEKRETARIS DAERAH

ditandatangani oleh Sekretaris KOTA SURABAYA,
Daerah
Nama Lengkap,
Pangkat
NIP
4. Naskah dinas yang ASISTEN ……….,

ditandatangani oleh Asisten
Sekretaris Daerah
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
5. Naskah dinas yang KEPALA BAGIAN ………….,

ditandatangani oleh Kepala
Bagian di Lingkungan
Sekretariat Daerah.
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
202
b. Penggunaan a.n.

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP

Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

KOTA SURABAYA
Asisten …………,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2. Di luar lingkungan Sekretariat Daerah

a. Penandatanganan naskah dinas
1. Naskah dinas yang INSPEKTUR/KEPALA
ditandatangani oleh Inspektur/ BADAN/DINAS/KANTOR,
Kepala Badan/Dinas/Kantor :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2. Naskah Dinas yang DIREKTUR RUMAH SAKIT

ditandatangani oleh Direktur UMUM DAERAH …….,
Rumah Sakit Umum
Daerah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
3. Naskah Dinas ditandatangani KEPALA SATUAN POLISI
oleh Kepala Satuan Polisi PAMONG PRAJA,
Pamong Praja :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
203
4. Naskah dinas yang CAMAT,

ditandatangani oleh Camat :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
5. Naskah dinas yang LURAH,

ditandatangani oleh Lurah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
b. Penggunaan a.n.
1. Naskah dinas yang a.n. WALIKOTA SURABAYA
ditandatangani oleh Inspektur/ Inspektur/Kepala
Badan/Dinas/Kantor/Direktur Badan/Dinas/Kantor/Direktur
Rumah Sakit Daerah/Kepala Rumah Sakit Umum
Satuan Polisi Pamomg Praja Daerah….../Kepala Satuan Polisi
atas nama Walikota : Pamong Praja,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2. Naskah dinas yang a.n. WALIKOTA SURABAYA

ditandatangani oleh Camat atas Camat,
nama Kepala Daerah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
3. Naskah yang ditandatangani a.n. KEPALA DINAS

oleh Sekretaris Dinas atas nama Sekretaris,
Kepala Dinas :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
4. Naskah yang ditandatangani a.n. KEPALA BADAN

oleh Sekretaris atas nama Sekretaris,
Kepala Badan :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
204
5. Naskah yang ditandatangani a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT

oleh Wakil Direktur/Kepala UMUM DAERAH …………
Bagian Tata Usaha atas nama Wakil Direktur/Kepala Bagian
Direktur Rumah Sakit Umum Tata Usaha,
Daerah:
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
6. Naskah yang ditandatangani a.n. KEPALA SATUAN POLISI

oleh Kepala Bagian Tata Usaha PAMONG PRAJA
atas nama Kepala Satuan Polisi Kepala Bagian Tata Usaha,
Pamong Praja:
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
7. Naskah yang ditandatangani a.n. KEPALA KANTOR

oleh Kepala Sub Bagian Tata Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Usaha atas nama Kepala Kantor
:
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
8. Naskah dinas yang a.n. CAMAT

ditandatangani oleh Sekretaris Sekretaris,
atas nama Camat :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
9. Naskah dinas yang a.n. LURAH
ditandatangani oleh Sekretaris Sekretaris,
atas nama Lurah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
205
c. Penggunaan u.b.
- Penggunaan untuk beliau (u.b.) a.n. SEKRETARIS DAERAH

hanya diperbolehkan pada KOTA SURABAYA
Kepala Bagian di lingkungan Asisten Daerah ............
Sekretariat Daerah. u.b.
Kepala Bagian ………….,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
d. Penggunaan Plt
- Penggunaan Pelaksana Tugas Plt. KEPALA DINAS/BADAN .........

(Plt) merupakan pejabat Sekretaris/Kepala Bidang ...........
sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif Nama Lengkap
belum dilantik Pangkat
NIP
e. Penggunaan Plh
- Penggunaan Pelaksana Harian Plh. KEPALA DINAS/BADAN .........

(Plh) merupakan pejabat Sekretaris/Kepala Bidang ...........
sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif Nama Lengkap
berhalangan sementara Pangkat
NIP
f. Penggunaan Pj
- Penggunaan Penjabat (Pj) Pj. WALIKOTA SURABAYA

merupakan pejabat sementara
untuk jabatan walikota
............................................
206
III. MEKANISME NASKAH DINAS MASUK DAN NASKAH DINAS KELUAR DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA
Surat masuk dan surat keluar adalah semua surat yang diterima maupun yang
dikeluarkan baik melalui kurir maupun pos dalam rangka memudahkan
pengawasan, pengendalian dan penerimaan surat masuk dan keluar harus
dipusatkan pada bagian yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan dan
ketatausahaan.
A. Proses pengawasan dan pengendalian surat masuk yang terdiri dari :
1. Surat Masuk pada lingkungan Sekretariat Daerah

Surat dari suatu unit kerja atau instansi yang ditujukan kepada
Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah
harus melewati Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian Umum dan Protokol
Sekretariat Daerah untuk dibuka, dicatat dan disampaikan kepada pejabat
tersebut untuk mendapatkan disposisi, selanjutnya disampaikan pada unit
terkait sesuai dengan disposisi tersebut.
Surat masuk yang ditujukan pada Kepala Bagian harus melalui staf yang
menangani fungsi ketatausahaan atau kesekretariatan untuk dibuka,
dicatat dan disampaikan pada Kepala Bagian untuk mendapatkan disposisi
selanjutnya disampaikan pada pejabat yang bersangkutan berdasarkan
disposisi tersebut.
2. Surat Masuk di luar Lingkungan Sekretariat Daerah

Surat yang ditujukan kepada Kepala SKPD harus melewati
Sekretariat/Bagian Tata Usaha/Sub Bagian Tata Usaha atau yang
menyelenggarakan fungsi Kesekretariatan dan ketatausahaan untuk
dibuka, dicatat dan disampaikan kepada SKPD untuk mendapatkan
disposisi, selanjutnya disampaikan pada sub unit terkait sesuai dengan
disposisi tersebut.
B. Proses pengawasan dan pengendalian surat keluar yang terdiri dari :
1. Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah

a. surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan oleh sub bagian tata
usaha pada Bagian Umum dan Protokol Sekretariat Daerah dan surat
yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih

dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya harus
diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi dan kepala
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri

dengan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang
ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh
Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi, sebelumnya diparaf
kepala bagian dan kepala sub bagian asal konsep surat tersebut;
d. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu

harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang
sebelumnya harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian
asal konsep surat tersebut;
207
e. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri

NPKND yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi yang sebelumnya harus diparaf oleh kepala bagian dan
kepala sub bagian asal konsep surat tersebut;
f. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah terlebih

dahulu harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian asal
g. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh kepala bagian dan di paraf
kepala sub bagian asal konsep surat tersebut;
h. surat yang akan ditandatangani oleh kepala bagian terlebih dahulu

harus diparaf oleh kepala sub bagian asal konsep surat tersebut dan
surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada fungsi
ketatausahaan/tata usaha serta tidak boleh diedarkan/keluar.
2. Surat keluar di luar lingkungan Sekretariat Daerah
a. surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris

Daerah dan kepala SKPD atas nama Walikota, penomorannya
dilakukan oleh sub bagian tata usaha pada Bagian Umum Sekretariat
Daerah dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada
Bagian Umum Sekretariat Daerah serta tidak boleh diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih

dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya diparaf
oleh kepala SKPD dan kepala yang menangani ketatausahaan atau
kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep surat tersebut;
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri

dengan NPKND yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang
terlebih dahulu diparaf oleh kepala SKPD yang sebelumnya diparaf
oleh kepala yang menangani ketatausahaan atau kesekretariatan serta
kepala sub unit asal konsep surat tersebut dan dilampiri surat biasa
sebagai pengantar yang ditandatangani kepala SKPD yang berisi uraian
atau alasan pengajuan konsep surat tersebut, yang ditujukan kepada
Sekretaris Daerah;
d. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu

harus diparaf oleh kepala SKPD yang sebelumnya diparaf oleh kepala
ketatausahaan atau kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep
tersebut;
e. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri

dengan surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani kepala
SKPD yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah berisi uraian atau
alasan pengajuan konsep surat tersebut.
f. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD terlebih dahulu

diparaf oleh kepala ketatausahaan atau kesekretariatan dan kepala sub
unit serta kepala sub-sub unit asal konsep surat tersebut dan surat yang
ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada bagian tata usaha atau
sekretariat serta tidak boleh diedarkan/keluar;
208
g. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD dilampiri NPKND

yang ditandatangani oleh kepala ketatausahaan atau kesekretariatan.
IV. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

A. Perbandingan ukuran huruf adalah 2 dibanding 3 yaitu :

1. ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kota Surabaya,
menggunakan arial;
2. ukuran huruf “3” untuk tulisan nama instansi, menggunakan arial;
3. huruf pada bagian tengah bawah menggunakan ukuran arial 8.
B. Bentuk dan isi kop naskah dinas, seperti pada contoh sebagai berikut :
1. contoh bentuk kop naskah dinas jabatan Walikota
WALIKOTA SURABAYA
Jl Taman Surya Nomor 1, Surabaya 60272, Telepon (031) 5345689, 5312144, Fax : (031) 5312144
http://Surabaya.go.id, Email : Walikota@Surabaya.go.id
209
2. contoh bentuk kop naskah dinas Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax (031) 5345689
http:// Bagian.Organisasi_Surabaya.go.id, Email : Bagian_Organisasi@Surabaya.go.id

210
3. contoh bentuk kop naskah dinas Inspektorat

INSPEKTORAT
Jalan Sedap Malam Nomor 5-7 Surabaya 60272
Telp. (031) 5312144 Fax (031) 5312144
http://Bawas_Surabaya.go.id, Email : Bawas@Surabaya.go.id

211
4. contoh bentuk kop naskah dinas Dinas Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60272
Telp. (031) 8411613, 8499515 Fax (031) 5345689
http://Dipendik_Surabaya.go.id, Email : Dipendik@Surabaya.go.id

212
5. Contoh bentuk kop naskah dinas Satuan Polisi Pamong Praja

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Jaksa Agung Suprapto Nomor 6 Surabaya 60272
Telp.(031) 5479782 Fax (031) 54707329
http://Satpol_Surabaya.go.id, Email : Satpol@Surabaya.go.id

213
6. contoh bentuk kop naskah dinas Kecamatan Wonocolo

KECAMATAN WONOCOLO
Jalan Achmad Yani Nomor 79 Surabaya 60272
Telp. (031) 8433270 Fax (031) 8433270
http://Kec.Wonocolo_Surabaya.go.id, Email : Kec.Wonocolo@Surabaya.go.id

214
7. contoh bentuk kop naskah dinas Kelurahan Margorejo

KECAMATAN WONOCOLO
KELURAHAN MARGOREJO
Jalan Margorejo Masjid Nomor 3 Surabaya 8433270
Telp. (031) 8433270 Fax (031) 8433270
http://Kel.Margorejo_Surabaya.go.id, Email : Kel.Margorejo@Surabaya.go.id

215
8. contoh bentuk kop naskah dinas UPTD Balai Pembibitan.

DINAS PERTANIAN
Jalan Pagesangan II Nomor 56 Surabaya 60259
Telp. (031) 8282328, 8282329 Fax (031) 8280160
http://Kel.Margorejo_Surabaya.go.id, Email : Kel.Margorejo@Surabaya.go.id

216
9. contoh bentuk kop naskah dinas Sekolah

a. kop naskah dinas Sekolah Dasar Negeri (SDN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PERAK BARAT I
Jalan Tanjung Torawitan Nomor 2 Surabaya 60177
Telp. (031) 3554422 Fax (031) 3554422
http://SDN.Perak.Barat_Surabaya.go.id, Email : SDN.Perak_Barat@Surabaya.go.id

217
b. kop naskah dinas Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 10
Jalan Kupang Panjaan V Nomor 21 Surabaya 60256
Telp. (031) 5676720 Fax (031) 5676720
http://SMPN10_Surabaya.go.id, Email : SMPN10@Surabaya.go.id

218
c. kop naskah dinas Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 6
Jalan Gubernur Suryo Nomor 11 Surabaya 60272
Telp. (031) 5482811 Fax (031) 5482811
http:// SMAN6_Surabaya.go.id, Email : SMAN10@Surabaya.go.id

219
10. contoh bentuk kop naskah dinas Instansi Tertentu

a. Kop Naskah Dinas Unit Pelayanan Satu Atap (UPTSA)

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP (UPTSA)
Jalan Menur Nomor 31 C Surabaya 60117
Telp. (031) 5982284, 5982306 Fax (031) 5967163
http://UPTSA_Surabaya.go.id, Email : UPTSA@Surabaya.go.id

220
b. Kop Naskah Dinas Unit Layanan Pengadaan (ULP)

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jalan Sedap Malam Nomor 1 Surabaya 60272
Telp. (031) 5343051-57, 5312144 pes. 133, 586 Fax (031) 5466786
http://ULP_Surabaya.go.id, Email : ULP@Surabaya.go.id

221
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA

SURABAYA
A. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL JABATAN WALIKOTA, STEMPEL SKPD,

STEMPEL UPT, STEMPEL SEKOLAH SERTA STEMPEL INSTANSI
TERTENTU.
1. menggunakan lambang negara berwarna kuning emas
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
XXX
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Surabaya
XXX : Lambang Negara
2. tidak menggunakan lambang
2,7 cm
1 cm 3,8 cm 4 cm
XXX
Keterangan
X : Pemerintah Kota
XX : Surabaya
XXX : Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
222
B. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL SKPD UNTUK KEPERLUAN TERTENTU
1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

0,5 cm
XXX
Keterangan
X : Pemerintah Kota
XX : Surabaya
XXX : Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
C. ISI STEMPEL JABATAN/INSTANSI
1. contoh stempel jabatan Walikota Surabaya
2. contoh stempel instansi Sekretariat Daerah.

223
3. contoh stempel instansi Inspektorat
4. contoh stempel instansi Satuan Polisi Pamong Praja
5. contoh stempel instansi Dinas Pendidikan

224
6. contoh stempel instansi Kecamatan
7. contoh stempel instansi Kelurahan
8. contoh stempel UPTD Balai Pembibitan

225
10.Contoh Stempel Sekolah

a. stempel Sekolah Dasar Negeri (SDN)
b. stempel Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN)
c. stempel Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN)

226
11. Contoh stempel Instansi Tertentu
a. Contoh stempel Unit Pelayanan Satu Atap (UPTSA)
b. contoh stempel Unit layanan Pengadaan (ULP)

227
VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
A. Perbandingan ukuran huruf adalah 1 dibanding 2 yaitu :

1. ukuran huruf “1” untuk tulisan nama Pemerintah Kota Surabaya;
2. ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Instansi.
B. Bentuk dan isi sampul naskah dinas, seperti pada contoh sebagai berikut :
1. contoh bentuk sampul naskah dinas Walikota Surabaya
WALIKOTA SURABAYA
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
2. contoh bentuk sampul naskah dinas Sekretariat Daerah.

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689,5312144 Fax (031) 5345689
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
3. contoh bentuk sampul naskah dinas Inspektorat.

INSPEKTORAT
Jalan Sedap Malam Nomor 5-7 Surabaya 60272
Telp. (031) 5323398, Fax (031) 5323398
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
228
4. contoh bentuk sampul naskah dinas Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang.
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
Jalan Jimerto Nomor 8 Surabaya 60272
Telp. (031) 5343051-57 Fax (031) 5343051
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
5. contoh bentuk sampul naskah dinas Satuan Polisi Pamong Praja.

Telp.(031) 5479782 Fax (031) 5479782
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
6. contoh bentuk sampul naskah dinas Kecamatan Sawahan.

KECAMATAN SAWAHAN
JL. Dukuh Kupang Nomor 83-A Surabaya 60256
Telp. (031) 5671960 Fax (031) 5671960
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
229
7. Contoh bentuk sampul naskah dinas KELURAHAN PAKIS.

KECAMATAN SAWAHAN
KELURAHAN PAKIS
Jalan Dukuh Kupang Timur XX/91 Surabaya 60256
Telp (031) 5679713 Fax (031) 5679713
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
8. Contoh bentuk sampul naskah dinas Unit Teknis Pelaksana Dinas Balai
Pembibitan.

DINAS PERTANIAN
Telp. (031) 8282328, 8282329 Fax (031) 8280160
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
230
9. Contoh bentuk sampul naskah dinas Sekolah
i. sampul naskah dinas Sekolah Dasar Negeri (SDN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PERAK BARAT I
Jalan Tanjung Torawitan Nomor 2 Surabaya 60177
Telp (031) 3554422 Fax (031) 3554422
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
ii. sampul naskah dinas Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 10
Jalan Kupang Panjaan V Nomor 21 Surabaya 60256
Telp (031) 5676720 Fax (031) 5676720
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
231
iii. sampul naskah dinas Sekolah Menengah Atas (SMAN)

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gubernur Suryo No. 11 Telp (031) 5482811 Fax (031) 5482811
S U R A B A Y A (60272)
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
232
10. Contoh Sampul Naskah Dinas Instansi Tertentu
a. Sampul Naskah Dinas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA)

Telp. (031) 5982284, 5982306 Fax (031) 5967163
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
b. Sampul Naskah Dinas Unit Layanan Pengadaan (ULP)

Telp. (031) 5343051-57, 5312144 pes. 133, 586 Fax (031) 5466786
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
233
VII. BENTUK, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA
A. BENTUK
Berbentuk empat persegi panjang dengan 2 (dua) buah tiang yang berbentuk
segi empat. Contoh :
B. UKURAN
Ukuran Papan berbanding 1 (satu) untuk Lebar dan 2 (dua) untuk Panjang.
C. BAHAN
1. Bahan papan Nama Satuan Organisasi disesuaikan dengan kebutuhan
daerah, misalnya dari bahan kayu, beton dan lain sebagainya.
2. Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran huruf 1 : 2, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Ukuran huruf “1” untuk tulisan PEMERINTAH KOTA SURABAYA.
b. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Satuan Organisasi.
D. CONTOH
1. Contoh papan nama Kantor Walikota
KANTOR WALIKOTA SURABAYA

Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax. 5345689
234
2. Contoh papan nama Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax. 5345689
3. Contoh papan nama SKPD

INSPEKTORAT
Jalan Sedap Malam No. 5 – 7 Surabaya 60272
Telp. (031) 5323398 Fax. 5323398
4. Contoh papan nama Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Jemursari Nomor 197 Surabaya 60272
Telp. (031) 8439472 Fax. 8439473
235
5. Contoh Papan Nama Satuan Polisi Pamong Praja

Telp. (031) 5479782, Fax. 5479782
SURABAYA (60272)
6. Contoh papan nama yang terletak satu atap/satu komplek:

1. BADAN LINGKUNGAN HIDUP
2. DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
3. DINAS PENDAPATAN DAN PENGELOLAAN
KEUANGAN
Jimerto No.25 – 27 Surabaya 60272

Telp. (031) 5345689, 5312144 Fax. 5345689
7. Contoh papan nama Kecamatan

KECAMATAN SAWAHAN
Jalan Raya Dukuh Kupang No. 83-A
Telp. (031) 5671960 Fax. 5671960
S U R A B A Y A (60256)
236
8. Contoh papan nama Kelurahan

KECAMATAN SAWAHAN
KELURAHAN PAKIS
Jalan Dukuh Kupang Timur XX/791
Telp. (031) 5679713 Fax. 5679713
S U R A B A Y A (60256)
9. Contoh papan nama Unit Pelaksana Teknis Dinas Balai Pembibitan

DINAS PERTANIAN
Telp. (031) 8282328, 8282329 Fax (031) 8280160
10. Contoh papan nama Sekolah

a. papan nama Sekolah Dasar Negeri (SDN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI
PERAK BARAT I
Jalan Tanjung Torawitan No.2
Telp. (031) 3554422 Fax. 3554422
S U R A B A Y A (60177)
237
b. Papan Nama Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOMAH MENENGAH PERTAMA
NEGERI 10
Jalan Kupang Panjaan V No. 21
Telp. (031) 5482811 Fax. 5482811
S U R A B A Y A (60256)
c. Papan Nama Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN)

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gubernur Suryo No. 11
Telp. (031) 5482811 Fax. 5482811
S U R A B A Y A (60272)
238
11. Contoh papan nama instansi tertentu

a. Contoh papan nama Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA)


Telp. (031) 5982284, 5982306 Fax (031) 5967163
b. Contoh papan nama Unit Layanan Pengadaan (ULP)


Telp. (031) 5343051-57, 5312144 pes. 133, 586 Fax (031) 5466786
WALIKOTA SURABAYA,
ttd
TRI RISMAHARINI

u.b
MOH. SUHARTO WARDOYO, SH. M. Hum.

Pembina
NIP. 19720831 199703 1 004
Bahan Pendamping e-learning
Materi Tata Naskah Dinas
Pendahuluan
Buku ini merupakan materi pendamping e-learning dengan bidang ajar Tata Naskah
Dinas. Bahan ajar tata naskah dinas adalah bersumber dari Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah
dan Peraturan Walikota Nomor 68 Tahun 2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya.
Tata Naskah Dinas di lingkungan pemerintahan merupakan hal yang sangat penting
karena merupakan salah satu produk administrasi kedinasan yang akan dibutuhkan
sebagai pendukung dalam aktifitas di lingkup pemerintahan. Kewenangan pejabat dalam
menandatangani suatu naskah dinas menjadi hal yang utama.
Pengertian Umum
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Kota
Surabaya.
Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat dibawahnya.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
Asas Tata Naskah Dinas
1. Asas efisien dan efektif yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
2. Asas pembakuan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan melalui
tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.
Prinsip - Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas
1. Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Prinsip kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut, logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Penyelenggaraan Naskah Dinas
1. Pengelolaan surat masuk

Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
a. Diagenda dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
Alur surat menyurat diselenggarakan melalui tingkat pimpinan tertinggi hingga ke

pejabat terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar diatur sebagai berikut :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendaliannya;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing OPD;
c. Surat keluar diarsipkan pada unit sekretariat atau tata usaha dan wajib segera
dikirim;
d. Copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
e. Surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh pimpinan instansi
diarsipkan di bagian yang membidangi tata usaha pada masing-masing
instansi.
3. Tingkat keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa;
c. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah

dinas.

DINAS PERTANIAN
Jalan Pagesangan II Nomor 56 Surabaya 60259 Telp. (031) 8282328, 8282329 Fax (031) 8280160
Nomor : …./…./…./…. Kepada

Yth. …………………………..
………………………….
B
…………………………
(kode pos)
Gambar 1.Kode Tingkat Keamanan pada Sampul Naskah Dinas
4. Kecepatan proses
Kecepatan proses adalah kecepatan proses penyampaian, yang meliputi;
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2X24 jam setelah surat diterima;
c. Penting/sedang, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Penggunaan kertas;
Penggunaan Kertas penyelenggaraan naskah dinas adalah sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
b. Pengunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain dengan keasaman
tertentu, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara atau lambang daerah, dicetak di atas
kertas 80 gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215mm
x 330mm);
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210mm x 297mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah kuarto
(165mm x 215mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai
berikut :
a. Jenis huruf arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
c. Warna tinta adalah hitam.
7. Warna dan kualitas kertas.
Kertas yang digunkan adalah warna putih dan kualitas kertas baik.
Jenis naskah dinas
1. Naskah dinas dalam bentuk produk hukum;

Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk hukum terdiri dari :
c. Peraturan Bersama Walikota;
2. Naskah dinas dalam bentuk surat.

Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk surat terdiri :
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
i. Surat Perintah Tugas;
k. Surat Kuasa;
l. Surat Undangan;
n. Surat Panggilan;
o. Nota Dinas;
p. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
q. Lembar Disposisi;
r. Telaahan Staf;
s. Pengumuman;
t. Laporan;
u. Rekomendasi;
v. Surat Pengantar;
w. Telegram;
x. Lembaran Daerah;
y. Berita Daerah;
z. Berita Acara;
aa. Notulen;
bb. Daftar Hadir;
cc. Piagam;
dd. Sertifikat.
NASKAH DINAS PRODUK HUKUM
1. Peraturan Daerah;
- Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah dengan persetujuan DPRD;
- Ditandatangani oleh Walikota dan diundangkan Sekretaris Daerah;
- Otentikasi dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota;
- Dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Walikota dengan lambang negara.
2. Peraturan Walikota;
pengaturan ditetapkan oleh Walikota;
- Ditandatangani oleh Walikota dan diundangkan Sekretaris Daerah;
- Otentikasi dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota;
3. Peraturan Bersama Walikota;

pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Kepala Daerah;
- Ditandatangani oleh Kepala Daerah dan diundangkan Sekretaris Daerah
masing-masing;
- Otentikasi dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah masing-
masing;
4. Keputusan Walikota.
penetapan konkrit, individual dan final ditetapkan oleh Walikota;
- Dituangkan dalam DIKTUM PERTAMA, KEDUA dan seterusnya;
Walikota dengan lambang negara;
- Ditandatangani oleh Walikota;
- Keabsahan salinan Keputusan Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kota
NASKAH DINAS DALAM BENTUK SURAT
1. Instruksi Walikota
- Naskah dinas yang berisikan perintah dari walikota kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan;
Walikota dengan lambang negara;
- Ditandatangani oleh Walikota;
- Susunan :
i. Tulisan : ”INSTRUKSI WALIKOTA SURABAYA”;
ii. Tulisan : ”NOMOR…..TAHUN……”;
iii. Nama Instruksi : “TENTANG…..”.
b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri dari:
i. Tulisan : ”WALIKOTA SURABAYA”;
ii. Tulisan : “Dalam rangka....dengan ini menginstruksikan...”.
c. Isi Instruksi Walikota : dirumuskan dalam Diktum “Kepada”, “Untuk”,
“Kesatu”, Kedua dst
d. Bagian akhir Instruksi Walikota :
i. Nama tempat ditetapkan;
ii. Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
iii. Nama jabatan;
iv. Tandatangan pejabat;
v. Nama lengkap;
vi. Stempel jabatan;
vii. Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatanganan.
2. Surat Edaran
- Naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk
cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak;
- Dibuat di atas kertas ukuran folio jika ditandatangani oleh Walikota
ditandatangani kepala SKPD menggunakan kop naskah dinas SKPD dengan
lambang daerah hitam putih;
- Susunan :
a. Judul:
i. Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
ii. Pejabat/alamat yang dituju;
iii. Nomor;
iv. Sifat;
v. Lampiran;
vi. Hal, dan
vii. Kata “SURAT EDARAN” ditempatkan di tengah lembar di atas isi
naskah dinas
b. Isi: dituangkan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir :
i. Nama jabatan;
ii. Tanda tangan pejabat;
iii. Nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
iv. Stempel jabatan/instansi;
v. Tembusan (apabila diperlukan).
3. Surat Biasa
- Naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran dan sebagainya;
- Susunan :
a. Kepala Surat:
i. Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
iii. Nomor;
iv. Sifat;
v. Hal.
b. Isi: dituangkan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir :
i. Nama jabatan;
iii. Nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
v. Tembusan (apabila diperlukan).
4. Surat Keterangan
- Naskah dinas yang berisikan pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda
bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
- Susunan :
i. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar
naskah;
ii. Nomor surat.
b. Isi surat keterangan terdiri dari :
i. Nama dan jabatan yang menerangkan;
ii. Nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
iii. Maksud keterangan.
c. Bagian akhir surat keterangan terdiri atas :
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
iii. Nama jabatan;
iv. Nama lengkap pejabat;
v. Pangkat dan NIP bagi PNS;
vi. Stempel jabatan/instansi;
vii. Tembusan (apabila diperlukan).
5. Surat Perintah
- Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
- Susunan :
i. Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar isi
naskah dinas;
ii. Nomor, tanggal dan tahun;
iii. Dasar .
b. Isi surat perintah terdiri dari :
i. Nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah;
ii. Tulisan “Memerintahkan” diletakkan di tengah;
iii. Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
c. Bagian akhir surat perintah terdiri dari :
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
ii. Nama jabatan;
iii. Tanda tangan pejabat;
iv. Nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
v. Stempel jabatan/instansi;
vi. Tembusan (apabila diperlukan).
6. Surat Izin
- Naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
- Susunan :
a. Judul terdiri dari:
i. Tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA SURABAYA ”,atau “SURAT IZIN
KEPALA SKPD”, yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah dinas;
ii. Tulisan “NOMOR” dan tahun;
iii. Tulisan “TENTANG”.
b. Isi surat izin terdiri dari:
i. Dasar;
ii. Nama;
iii. Alamat;
iv. Untuk.
c. Bagian akhir surat izin terdiri dari :
ii. Nama jabatan;
iii. Tanda tangan;
iv. Nama lengkap pejabat;.
7. Surat Perjanjian
- Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
- Lingkup Perjanjian antara lain mencakup :
a. Perjanjian kerjasama antara Pemerintah Kota Surabaya dengan
PemerintahDaerah lain atau Pemerintah;
b. Perjanjian kerjasama Pemerintah Kota Surabaya dengan dunia usaha;
c. Perjanjian Pemerintah Kota Surabaya dengan Masyarakat;
d. Perjanjian perikatan lainnya
- Kerjasama antar Pemerintah di dalam negeri menggunakan lambang negara.
- Susunan
i. Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan ditengah lembar atas
naskah dinas;
ii. NOMOR dan TAHUN;
iii. Tulisan “TENTANG”;
iv. Judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian, terdiri dari
:
i. Hari, tanggal, bulan, dan tahun serta tempat pembuatan;
ii. nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
iii. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
iv. Sanksi hukum;
v. Penyelesaian perselisihan.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri dari :
i. Tulisan “Pihak ke …..”;
ii. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
iii. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
iv. Nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai;
vi. Stempel jabatan/instansi.
8. Surat Perintah Tugas

- Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
lambang daerah hitam putih.
- Susunan :
i. Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
ii. Nomor surat.
b. Isi surat perintah tugas terdiri dari:
i. Memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
ii. Tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
iii. Tulisan “Kepada” diletakkan di bawah tulisan MENUGASKAN pada
sebelah kiri;
iv. Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan, yang diberi tugas;
v. Tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah
kiri;
vi. Jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri dari :
ii. Nama jabatan;
iii. Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
iv. Nama lengkap pejabat;
9. Surat Perintah Perjalanan Dinas

- Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas;
ditandatangani Sekretaris Daerah menggunakan kop naskah dinas Sekretaris
Daerah dengan lambang daerah hitam putih, dan apabila ditandatangani
Kepala SKPD selaku Penanggung Jawab Anggaran atau atas wewenang
jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah
berwarna hitam;
- Susunan :
i. Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah dinas;
ii. Tulisan “NOMOR” ditempatkan di bawah tulisan “SPPD”.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri dari :
i. Nama jabatan yang memberikan perintah;
ii. Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah.;
iii. Jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
iv. Nama tempat perjalanan dinas dilakukan;
v. Lama perjalanan dinas;
vi. Maksud perjalanan dinas;
vii. Perhitungan biaya perjalanan dinas.
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas terdiri dari :
i. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah
perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi;
ii. Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun;
iii. Nama jabatan pemberi perintah;
iv. Tanda tangan pejabat serta nama lengkap, pangkat dan NIP (bila
Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah;
v. Stempel jabatan/instansi.
10. Surat Kuasa

- Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan;
ditandatangani kepala SKPD atas wewenang jabatannya menggunakan kop
- Susunan :
i. Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
ii. Tulisan “NOMOR” surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Kuasa”
b. Isi surat kuasa terdiri dari :
i. Nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
kuasa.
ii. Tulisan “MEMBERI KUASA”;
iii. Tulisan “KEPADA”;
iv. Nama pejabat yang diberi kuasa;
v. Nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS ;
vi. Tulisan “UNTUK”;
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri dari :
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
ii. Nama jabatan memberi kuasa;
iii. Tanda tangan pejabat memberi kuasa;
iv. Nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
v. Stempel jabatan/instansi;
vi. Nama jabatan yang diberi kuasa;
vii. Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
viii. Nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
11. Surat Undangan

- Naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan;
- Susunan :
i. Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan atas;
ii. Alamat yang ditujukan;
iii. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik ke bawah.
b. Isi surat undangan terdiri dari :
i. Maksud dan tujuan;
ii. Hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
iii. Tempat diselenggarakan;
iv. Acara;
v. Pimpinan acara/rapat;
vi. Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan terdiri dari :
i. Nama jabatan;
iii. Nama lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
v. Tembusan (apabila perlu);
vi. Catatan yang dianggap perlu.
12. Nota Dinas

- Naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat
atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan;
- Susunan :
i. Tulisan “NOTA DINAS” dengan garis bawah;
ii. Pejabat yang dituju;
iii. Pejabat yang mengirim;
iv. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir nota dinas terdiri dari :
i. Nama jabatan;
ii. Tanda tangan;
iii. Nama lengkap, pangkat dan NIP;
iv. Tembusan (apabila diperlukan).
13. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND)

- Naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
- Dibuat di atas kertas ukuran folio di lingkungan Sekretaris Daerah
ditandatangani oleh: Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah dan Kepala
Bagian; di luar Sekretariat Daerah : Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha atau
kepala / pimpinan yang menangani ketatausahaan / kesekretariatan;
- Susunan :
i. Nama tempat dan tanggal;
ii. Pejabat /alamat yang dituju;
iii. Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”.
b. Isi nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari :
i. Jenis naskah yang diajukan;
ii. Nama tujuan naskah dinas disampaikan;
iii. Pejabat/instansi yang mengirimkan naskah dinas;
iv. Tentang isi naskah dinas;
v. Catatan yang diperlukan;
vi. Lampiran;
vii. Permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/persetujuan.
c. Bagian akhir nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri dari :
i. Nama jabatan;
iii. Nama pejabat berikut pangkat dan NIP;
iv. Tulisan “Disposisi Pimpinan” .
14. Telaahan Staf

- Naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
- Dibuat di atas kertas ukuran folio ditandatangani Sekretaris Daerah atau
Kepala SKPD atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dan
tidak distempel.
- Susunan :
i. Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
iii. Pejabat yang mengirim;dan
iv. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi telaahan staf terdiri dari :
i. Pokok persoalan;
ii. Pra Anggapan;
iii. Fakta dan data (bila ada);
iv. Pembahasan/analisis;
v. Kesimpulan; dan
vi. Saran tindak.
c. Bagian akhir telaahan staf terdiri dari :
i. Nama jabatan;
iii. Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP;
iv. Tembusan (apabila diperlukan).
15. Laporan
- Naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
- Dibuat di atas kertas ukuran kwarto jika ditandatangani Walikota menggunakan
kop Walikota dengan lambang negara warna kuning emas jika ditandatangani
oleh Kepala SKPD menggunakan kop SKPD dengan lambang daerah hitam
putih
- Susunan :
i. Tulisan “LAPORAN”;
ii. Judul laporan ditulis dengan huruf kapital.
b. Isi laporan terdiri dari :
i. Pendahuluan: − Umum/latar belakang; − Landasan Hukum; − Maksud
dan tujuan.
ii. Isi: − Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai.
iii. Penutup − Kesimpulan dan saran
c. Bagian akhir :
ii. Nama jabatan pembuat laporan;
iii. Tanda tangan pejabat;
iv. Nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
v. Stempel jabatan/instansi.
- Penyampaian Laporan:
a. Laporan yang disampaikan di lingkungan Sekretariat Daerah atau internal
SKPD disertai nota dinas (sebagai pengantar);
b. Laporan yang disampaikan ke luar dari SKPD disertai Surat Biasa (sebagai
pengantar).
16. Berita Acara
- Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
- Susunan :
i. Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan di tengah lembar naskah;
ii. Nomor;
iii. Tulisan “TENTANG”;
iv. Judul Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, disamping
permasalahan pokoknya.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :
ii. Tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
iii. Nama jabatan yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
iv. Tanda tangan pihak yang terlibat;
v. Nama lengkap pihak yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
vii. Pejabat yang menyaksikan;dan
viii. Tanda tangan yang menyaksikan.
17. Piagam
- Naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi
yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
- Piagam yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil Walikota
Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota dan
lambang negara berwarna kuning emas; sedangkan Piagam yang
ditandatangani Kepala SKPD, dengan menggunakan kop dinas SKPD yang
bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam
- Susunan :
i. Tulisan “PIAGAM”;
ii. Nomor.
b. Isi piagam terdiri dari :
i. Pejabat yang memberikan penghargaan;
ii. Nama, tempat/tanggal lahir, NIP, jabatan dan instansi penerima
penghargaan;
iii. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat
atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
c. Bagian akhir piagam terdiri dari :
ii. Nama jabatan dan instansi;
iii. Tanda tangan;
iv. Nama, pangkat, NIP bagi PNS.
18. Sertifikat
- Naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
tertentu;
- Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota Surabaya/Wakil Walikota
Surabaya, dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan walikota dan
lambang negara berwarna kuning emas; sedangkan Sertifikat yang
ditandatangani Kepala SKPD dengan menggunakan kop dinas SKPD yang
bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam
- Susunan :
a. Judul terdiri dari : Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan ditengah naskah
dinas.
b. Isi sertifikat terdiri dari :
i. Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan di tengah naskah dinas;
ii. Nama, NIP dan instansi;
iii. Kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan tempat.
c. Bagian akhir sertifikat terdiri dari :
ii. Nama jabatan dan instansi;
iii. Tanda tangan;
iv. Nama, pangkat, NIP bagi PNS.
Penggunaan Kewenangan
1. Atas nama
Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya.
2. Untuk beliau
- Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.
- u.b. hanya diberlakukan pada Kepala Bagian di Sekretariat Daerah.
- Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus bertanggungjawab
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
3. Pelaksana tugas
- Pelaksanaan tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
- Plt. diangkat dengan keputusan walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang.
- Plt. bertanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
4. Pelaksana tugas harian

- Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
- Plh. diangkat dengan keputusan walikota untuk masa tugas paling lama 3 (tiga)
bulan dan dapat diperpanjang.
- Plh. mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
5. Penjabat.
- Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan
walikota.
- Penjabat melaksanakan tugas pemerintahan pada Pemerintah Kota
Surabaya sampai dengan pelantikan walikota definitif.
Paraf
- Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

- Naskah dinas dalam bentuk produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf pada setiap lembar.
- Naskah dinas dalam bentuk surat edaran, nota kesepakatan bersama, surat
perjanjian dan telaahan staf sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar.
- Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat paraf sebagai
pertinggal/arsip.
- Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan/atau koordinasi.
- Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol terhadap materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
- Paraf hierarki merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural secara vertikal.
- Paraf koordinasi merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural secara
horizontal.
- Dalam hal pejabat struktural tidak dapat membubuhkan paraf hierarki atau paraf
koordinasi karena sedang melaksanakan tugas kedinasan ke luar daerah atau sebab
lain yang dapat dipertanggungjawabkan, maka paraf dapat dilakukan oleh pejabat
struktural 1 (satu) tingkat di bawah pejabat dimaksud yang membidangi urusan sesuai
dengan substansi naskah dinas dimaksud.
1. Pembubuhan paraf hierarki

- Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diparaf
terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat struktural pada
tingkat paling rendah maksimal tiga orang pejabat untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya;
- Naskah dinas yang konsepnya melalui Sekretaris Daerah untuk ditandatangani
oleh Walikota atau Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris Daerah dibubuhkan
di sebelah kanan/sesudah nama jabatan penandatangan;
- Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut :
a. Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah
kanan/sesudah nama jabatan
b. Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama jabatan
c. Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat.
2. Pembubuhan paraf koordinasi

- Naskah dinas yang materinya menyangkut unit lain, maka pejabat yang
berwenang dari unit terkait tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf
koordinasi pada naskah dinas tersebut;
- Paraf koordinasi dari pejabat yang bersangkutan dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat;
- Pembubuhan paraf dilakukan pada setiap lembar di bagian kanan bawah
naskah dinas selain lembar penandatangan sesuai dengan kebutuhan.
Penulisan Nama
1. Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas:

a. dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
2. Penulisan nama pejabat selain Walikota dan Wakil Walikota menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat.
Penandatanganan
1. Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk hukum, terdiri atas:
c. Peraturan Bersama Walikota;
2. Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :

a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
i. Surat Perintah tugas;
k. Surat Kuasa;
l. Surat Undangan;
n. Surat Panggilan;
o. Nota Dinas;
p. Lembar Disposisi;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Telegram;
u. Berita Acara;
v. Piagam;
w. Sertifikat.
3. Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas
:
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Perjanjian;
g. Surat Perintah Tugas;
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
i. Surat Kuasa;
j. Surat Undangan;
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
l. Surat Panggilan;
m. Nota Dinas;
n. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
o. Lembar Disposisi;
p. Telaahan Staf;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Surat Pengantar;
u. Lembaran Daerah;
v. Berita Daerah;
w. Berita Acara;
x. Notulen;
y. Daftar Hadir;
z. Sertifikat.
4. Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani naskah dinas, meliputi :

a. Dalam bentuk produk hukum berupa Keputusan Walikota.
b. Dalam bentuk surat, terdiri atas:
i. Surat Edaran;
ii. Surat Biasa;
iii. Surat Keterangan;
iv. Surat Perintah;
v. Surat Izin;
vi. Surat Perjanjian;
vii. Surat Perintah Tugas;
viii. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
ix. Surat Undangan;
x. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
xi. Surat Panggilan;
xii. Pengumuman;
xiii. Telegram;
xiv. Berita Acara;
xv. Piagam; dan
xvi. Sertifikat.
5. Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat,
terdiri atas :
a. Surat Kuasa;
b. Nota Dinas;
e. Daftar Hadir;
f. Telaahan Staf;
g. Laporan;
h. Notulen.
6. Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah

dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
d. Surat Perintah;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
g. Pengumuman;
h. Surat Undangan;
i. Surat Panggilan;
j. Laporan;
k. Surat Pengantar;
l. Sertifikat;
m. Daftar Hadir;
n. Telegram.
7. Staff Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri atas:
a. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. Telaahan staf;
c. Laporan.
8. Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah menandatangani naskah dinas dalam

bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Kuasa;
b. Surat Perintah
c. Nota Dinas;
d. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
e. Lembar Disposisi;
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
g. Laporan;
h. Daftar Hadir;
i. Telaahan Staf.
9. Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah atas nama Sekretaris Daerah untuk beliau
Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat,
terdiri atas :
a. Surat Biasa;
b. Surat Undangan;
d. Surat Pengantar;
e. Surat Perintah;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Panggilan;
i. Laporan;
j. Notulen;
k. Nota Dinas;
l. Daftar Hadir;
m. Lembar Disposisi
10. Kepala OPD menandatangani naskah dinas, meliputi :

a. Dalam bentuk produk hukum berupa Keputusan.
i. Surat Biasa;
ii. Surat Keterangan;
iii. Surat Perintah;
iv. Surat Izin;
v. Surat Perjanjian;
vi. Surat Perintah Tugas;
vii. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
viii. Surat Kuasa;
ix. Surat Undangan;
x. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
xi. Surat Panggilan;
xii. Nota Dinas;
xiii. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
xiv. Lembar Disposisi;
xv. Telaahan Staf;
xvi. Pengumuman;
xvii. Laporan;
xviii. Rekomendasi;
xix. Surat Pengantar;
xx. Berita Acara;
xxi. Notulen;
xxii. Daftar Hadir;
xxiii. Piagam;
xxiv. Sertifikat.
11. Kepala OPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas, meliputi :
a. Dalam bentuk Produk Hukum berupa Keputusan Walikota.
b. Dalam bentuk surat, terdiri atas:
i. Surat Biasa;
ii. Surat Keterangan;
iii. Surat Perintah;
iv. Surat Undangan;
v. Sertifikat.
12. Selain dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, Kepala Badan
Kepegawaian dan Diklat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas
dalam bentuk surat, terdiri atas:
a. Pengumuman;
b. Laporan;
c. Telegram;
d. Piagam;
e. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP).
12. Sekretaris pada OPD atau pejabat satu tingkat di bawah Kepala OPD yang
membidangi urusan ketatausahaan menandatangani naskah dinas dalam bentuk
a. Surat Kuasa;
b. Nota Dinas;
e. Telaahan Staf;
f. Laporan;
g. Daftar Hadir.
13. Sekretaris pada OPD atau pejabat satu tingkat di bawah Kepala OPD yang
membidangi urusan ketatausahaan atas nama Kepala OPD menandatangani
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Panggilan;
g. Laporan;
h. Daftar Hadir.
14. Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi menandatangani naskah
dinas dalam bentuk surat, terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Telaahan Staf;
c. Laporan;
15. Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi atas nama atasan langsung
menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Daftar Hadir.
16. Kepala UPT pada Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Nota Dinas;
i. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
j. Lembar Disposisi;
k. Telaahan Staf;
l. Pengumuman;
m. Laporan;
n. Rekomendasi;
o. Berita Acara;
p. Daftar Hadir.
17. Kepala UPT pada dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Daftar Hadir.
18. Kepala Sekolah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
g. Surat Panggilan;
h. Lembar Disposisi;
i. Telaahan Staf;
j. Pengumuman;
k. Laporan;
l. Berita Acara;
m. Daftar Hadir.
Penggunaan Tinta
- Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

- Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua.
Jenis Kop Naskah Dinas
Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya terdiri dari :
1. Kop Naskah Dinas Jabatan;
Kop Naskah Dinas Jabatan untuk Walikota atau Wakil Walikota.

- Menggunakan lambang negara yang berwarna kuning emas dan sebutan
Walikota Surabaya ditempatkan di bagian tengah atas;
- Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah;
- Mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, alamat
Laman (website), Pos-el (e-mail) ditempatkan di bawah garis batas.
Gambar 2. Kop Jabatan Walikota
2. Kop Naskah Dinas Instansi.

Kop Naskah Dinas Instansi, terdiri :
a. Kop OPD
- Menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan sebutan Pemerintah
Kota Surabaya, nama OPD, alamat, kode pos, nomor telepon dan nomor
faksimile ditempatkan di bagian kiri atas;
- Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah; dan
- Mencantumkan alamat Laman (website) resmi Pemerintah Kota Surabaya,
alamat Pos-el (E-mail) dan ditempatkan di bagian tengah bawah garis
batas.
Gambar 3. Kop OPD
b. Kop OPD Khusus Kelurahan

Kota Surabaya, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, kode pos,
nomor telepon dan nomor faksimile ditempatkan di bagian kiri atas;
batas
Gambar 4. Kop OPD Khusus Kelurahan
c. Kop UPT
Kota Surabaya, nama SKPD, nama UPT, alamat, kode pos, nomor telepon,
dan nomor faximile dengan ditempatkan di bagian kiri atas;
- Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah;
batas.
Gambar 5. Kop Naskah Dinas UPTD
d. Kop Sekolah
Kota Surabaya, nama SKPD dan nama sekolah, alamat, kode pos, nomor
telepon dan nomor faximile dan ditempatkan di bagian kiri atas;
batas
Gambar 6. Kop Naskah Dinas Sekolah
e. Kop Instansi Tertentu.

Kota Surabaya, nama instansi tertentu, alamat, kode pos, nomor telepon,
dan nomor faximile dengan ditempatkan di bagian kiri atas;
batas
Gambar 7. Kop Naskah Dinas Instansi Tertentu
Stempel
Stempel jabatan dan stempel instansi berbentuk lingkaran
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya terdiri atas :
1. Stempel Jabatan adalah stempel jabatan Walikota;
Stempel jabatan berisi nama jabatan Walikota dan nama kota dengan pembatas
tanda bintang serta menggunakan lambang negara.
2. Stempel Instansi, terdiri :
a. Stempel OPD;
Stempel OPD berisi Nama Pemerintah Kota dan nama kota dengan pembatas
tanda bintang serta nama OPD.
Khusus untuk kelurahan, stempel instansi berisi nama Pemerintah Kota

Surabaya dan nama kecamatan dengan pembatas tanda bintang serta nama
kelurahan.
b. Stempel OPD untuk keperluan tertentu;
Stempel OPD untuk keperluan tertentu berisi Nama Pemerintah Kota dan
nama kota dengan pembatas tanda bintang serta nama OPD.
c. Stempel UPT;
Stempel UPT berisi nama Pemerintah Kota Surabaya dan nama OPD dengan
pembatas tanda bintang serta nama UPT.
d. Stempel Sekolah;
Stempel sekolah berisi nama Pemerintah Kota Surabaya dan nama SKPD
dengan pembatas tanda bintang serta nama sekolah.
Stempel Instansi tertentu berisi nama Pemerintah Kota dan nama kota dengan
pembatas tanda bintang serta nama instansi tertentu.
Penggunaan Stempel
1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan yaitu Walikota dan Wakil
Walikota.
2. Pejabat yang berhak mengunakan stempel OPD, yaitu Kepala SKPD.
3. Pejabat yang berhak mengunakan stempel UPT, yaitu Kepala UPT.
4. Pejabat yang berhak mengunakan stempel sekolah, yaitu Kepala Sekolah.
5. Pejabat yang berhak mengunakan stempel instansi tertentu, yaitu Kepala Instansi
Tertentu.
6. Stempel instansi dapat digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala OPD, Kepala UPT, Kepala Sekolah dan Kepala Instansi Tertentu sesuai
kewenangannya yang bertindak selaku personil pengelola kegiatan pada suatu
kegiatan kedinasan yang menjadi tanggungjawabnya.
Kewenangan Pemegang Stempel
1. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Walikota untuk naskah

dinas, dilakukan dan menjadi tanggungjawab bagian yang membidangi urusan
ketatausahaan pada sekretariat daerah.
2. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel instansi untuk naskah dinas,

dilakukan dan menjadi tanggungjawab unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada masing-masing instansi.
3. Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan

dengan Surat Perintah Tugas Kepala Bagian yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.
4. Penunjukan pejabat/staf sebagai pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan Surat Perintah Tugas Kepala Instansi.
Kode Pengaman Stempel
Untuk pengamanan, stempel jabatan dan stempel instansi menggunakan kode.
Kode pengaman ditentukan sendiri oleh :
1. Walikota untuk stempel jabatan; dan
2. Kepala Instansi untuk stempel instansi.
Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah dinas harus jelas
dan dapat menunjukkan naskah dinas yang akan diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan atau ralat.
2. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas dilakukan

dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
3. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas dilakukan oleh

pejabat yang menandatangani atau pejabat diatasnya.
4. Ralat terhadap naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau
pejabat setingkat lebih rendah.
Mekanisme Naskah Dinas Keluar
1. Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah
a. surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan oleh sub bagian tata usaha
pada Bagian Umum dan Protokol Sekretariat Daerah dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip serta tidak boleh diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih dahulu

harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya harus diparaf oleh
Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi dan kepala bagian asal konsep
surat tersebut;
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri dengan

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah
yang membidangi, sebelumnya diparaf kepala bagian dan kepala sub bagian
asal konsep surat tersebut;
diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang sebelumnya
tersebut;
e. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri NPKND yang
ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang
sebelumnya harus diparaf oleh kepala bagian dan kepala sub bagian asal
f. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah terlebih dahulu
tersebut;
g. surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah dilampiri
NPKND yang ditandatangani oleh kepala bagian dan di paraf kepala sub
h. surat yang akan ditandatangani oleh kepala bagian terlebih dahulu harus
diparaf oleh kepala sub bagian asal konsep surat tersebut dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip pada fungsi ketatausahaan/tata usaha serta
tidak boleh diedarkan/keluar.
2. Surat keluar di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
a. surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris Daerah

dan kepala SKPD atas nama Walikota, penomorannya dilakukan oleh sub
bagian tata usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip pada Bagian Umum Sekretariat Daerah
serta tidak boleh diedarkan/keluar;
b. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih dahulu
harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya diparaf oleh kepala
SKPD dan kepala yang menangani ketatausahaan atau kesekretariatan serta
kepala sub unit asal konsep surat tersebut;
c. surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri dengan
NPKND yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu
diparaf oleh kepala SKPD yang sebelumnya diparaf oleh kepala yang
menangani ketatausahaan atau kesekretariatan serta kepala sub unit asal
konsep surat tersebut dan dilampiri surat biasa sebagai pengantar yang
ditandatangani kepala SKPD yang berisi uraian atau alasan pengajuan konsep
surat tersebut, yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah;
diparaf oleh kepala SKPD yang sebelumnya diparaf oleh kepala
ketatausahaan atau kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep
tersebut;
e. surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri dengan surat
biasa sebagai pengantar yang ditandatangani kepala SKPD yang ditujukan
kepada Sekretaris Daerah berisi uraian atau alasan pengajuan konsep surat
tersebut.
f. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD terlebih dahulu diparaf oleh
kepala ketatausahaan atau kesekretariatan dan kepala sub unit serta kepala
sub-sub unit asal konsep surat tersebut dan surat yang ada parafnya sebagai
pertinggal/arsip pada bagian tata usaha atau sekretariat serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
g. surat yang akan ditandatangani oleh kepala SKPD dilampiri NPKND yang
ditandatangani oleh kepala ketatausahaan atau kesekretariatan.
Penutup
Demikian bahan materi e-learning untu bahan ajar Tata Naskah Dinas di
Pemerintah Kota Surabaya yang dapat disampaikan sebagai bekal dalam
mengerjakan soal-soal dalam e-learning yang kami sarikan dari Peraturan
Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011.
Akhirnya jika ada yang kurang sesuai kami mohon maaf yang setulusnya.
Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah; dan Peraturan Walikota Nomor 68 Tahun
2011 Tentang Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
Administrasi perkantoran adalah keseluruhan kegiatan penataan

yang berhubungan. dengan pelaksanaan tatausaha sebuah organisasi agar
proses tersebut mampu. menyediakan informasi yang bermakna bagi
proses pembuatan keputusan.
Dra. Suparjati
Administrasi perkantoran adalah proses kerja sama di dalam kantor untuk
mencapai tujuan kantor yang telah ditetapkan sebelumnya dengan
melaksanakan fungsi-fungsi manajemen
George Terry
Administrasi perkantoran merupakan perencanaan, pengendalian, dan
pengorganisasian pekerjaan kantor serta penggerakan mereka yang
melaksanakannya agar mencapai tujuan yang telah ditetapkan
TUJUAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
1.Menerapkan dan mengembangkan
kemampuan berkomunikasi
2. Kemampuan manajemen
3. Kemampuan
4. Kemampuan mengelola adm. keuangan
KEGIATAN
ADMINISTRASI PERKANTORAN
1.mengelola dokumen
2.Menertibkan
3.Ketatausahaan
4.Merencanakan
5.Mengorganisasikan
6.Mengarahkan
7.Menyempurnakan
8.Mengendalikan
9.Mengawasi
10.Mengoordinasikan
RIL
Pelaksanaan
tata usaha mempunyai hubungan erat dengan administrasi perkantoran
Administrasi Perkantoran
1.Mendistribusikan atau menyebarkan data dan informasi kepada pihak
lain yang membutuhkan
2.Memperbanyak data dan informasi sesuai kebutuhan
3.menyimpan dan memelihara data & informasi agar tetap aman
4.Menghimpun
5.Menafsirkan data menjadi informasi yang berguna
6.Mencari data dan informasi
7.Merekam semua data dan informasi dalam berbagai bentuk
8.Menyusun
Pekerjaan Kantor
1.Menggandakan
2.Mengolah
3.Mengirim
4.Mencatat
5.Menyiapkan Keterangan
6. Menghimpun
Laporan terdiri atas
A. Laporan Informative
B. Laporan Analisis
C. Laporan Rekomendasi
D. laporan Pertanggungjawaban
E. Laporan Kelayakan
Hasil jasa dan produk pekerjaan kantor ini meliputi surat, laporan, formulir,
dokumen tertulis dan arsip
Dr. SP. Siagian
Manajemen adalah kemampuan atau keterampilan untuk memperoleh
suatu hasil dalam rangka mencapai tujuan melalui orang lain. Manajemen
berdiri atas 3 asas, yaitu: sentralisasi, desentralisasi, dan dekonsentralisasi
Fungsi Management
1.Perencanaan
2.pengorganisasian
3.Menggerakkan
4.Pengawasan
Dengan menerapkan adminstrasi perkantoran,
maka segala kegiatan kantor akan lebih terkelola dengan baik
MODUL PENGANTAR ADMINISTRASI PERKANTORAN
A. Pengertian Administrasi
Menurut Prajudi Atmosudirdjo (Lembaga Administrasi Negara), membedakan
administrasi dalam 2 pengertian, yaitu :
1. Administrasi Dalam Pengertian Sempit

Dalam pengertian sempit di sini dimaksudkan ditinjau dari lingkup kerja yang
sempit yaitu hanya berkisar pada kegiatan tata usaha kantor (office work) seperti : tulis
menulis, pengetikan surat menyurat (termasuk menggunakan kompuer), agenda,
kearsipan, pembukuan dan lain sebagainya.
2. Administrasi Dalam Pengertian Luas

Dalam pengertian luas administrasi dapat dibedakan dalam 3 perspektif, yaitu :
a. Proses
Ditinjau dari sudut proses, maka administrasi merupakan keseluruhan proses, mulai dari
proses pemikiran, proses perencanaan, proses pengaturan, proses penggerakan, proses
pengawasan sampai dengan pencapaian tujuan.
b. Fungsi atau Tugas
Ditinjau dari sudut fungsi atau tugas administrasi berarti keseluruhan tindakan
(aktivitas) yang harus dilakukan oleh seseorang yang berkedudukan sebagai
“administrator” ( memegang jabatan dalam manajemen suatu organisasi). misalnya :
1.Orang-orang yang melaksanakan tugas kepemimpinan (pemimpin);
2.Orang-orang yang melaksanakan tugas perencanaan (perencana);
3.Orang-orang yang melaksanakan tugas pengawasan /kontrol (pengawas);
4.Orang-orang yang mengorganisir (organisator), dan lain sebagainya.
B. Pengertian Kantor
1. Dari segi fisik
Kantor dilihat dari bentuk luar atau gedung yang bersifat statis, yaitu suatu
tempat penyelenggaraan kegiatan-kegiatan manajemen.
2. Dari segi aktivitas
Kantor dilihat dari kegiatannya yang bersifat dinamis, yakin adanya pembagian
pekerjaan di antara mereka yang bekerja sama untuk mencapai tujuan tersebut.
C. Unsur-Unsur Kantor
1. Gedung, terdiri dari bangunan, ruangan dan perlengkapan gedung
2. Equipment, terdiri dari mesin-mesin kantor dan perabot-perabot kantor.
3. Personil, yaitu semua orangyang terkait dalam organisasi kantor, mulai dari pesuruh
sampai pimpinan.
D. PENGERTIAN ADMINISTRASI KANTOR

Dari banyak definisi-definisi tersebut dapat dirangkumkan bahwa administrasi
perkantoran merupakan rangkaian aktivitas merencanakan, mengorganisasi (mengatur
dan menyusun), mengarahkan (memberikan arah dan petunjuk), mengawasi, dan
mengendalikan (melakukan kontrol) sampai menyelenggarakan secara tertib sesuatu hal.
E. RUANG LINGKUP ADMINISTRASI KANTOR
Aktivitas Kantor
Aktivitas pekerjaan kantor pada umumnya terdiri dari aktivitas-aktivitas yang
berhubungan dengan.
a. Perencanaan Perkantoran (Office Planning), meliputi perencanaan tentang:
1) Perencanaan gedung, yang meliputi: letak gedung dan bentuk gedung
2) Tata suara
3) Tata warna
4) Tata ruang kantor
5) Ventilasi
6) Penerangan/cahaya
7) Metode-metode dan standarisasi pekerjaan kantor
8) Perlengkapan perabotan kantor dan peralatan kantor
9) Anggaran (Budgeting) perkantoran
b. Pengorganisasian Perkantoran (Office Organizing)

Pengorganisasian menghubungkan berbagai macam fungsi suatu organisasi serta orang
atau pelaksana yang melaksanakan fungsi-fungsi organisasi tsb.
c. Pengawasan Perkantoran
Objek pengawasan dalam bidang manajemen perkantoran meliputi:
1) Kualitas pekerjaan kantor
2) Waktu pekerjaan kantor
3) Metode-metode dan standarisasi pekerjaan kantor.
4) Biaya perkantoran
5) Alat perlengkapan dan perabotan kantor
6) Pelayanan kantor
7) Pengawasan dokumentasi.
Peralatan
Digolongkan dalam dua kelompok, yaitu:
1) . Perabotan kantor (office furniture), seperti meja, kursi, rak, laci-laci, dsb yang terbuat
dari kayu, besi ataupun bahan lainnya, yang mempunyai peranan penting dalam setiap
kantor, khusus untuk menampung pekerjaan kantor yang bersifat administratife.
2). Bekal kantor (office supplies), seperti kertas, pena, tinta, pita mesin tik, penghapus
dan peralatan habis pakai lainnya.
Interior
Interior adalah perangkat kantor yang menunjang pelaksanaan kerja dalam ruang kantor
adalah: ventilasi, plafon, jendela, penerangan, dan hiasan kantor.
Mesin-mesin Kantor
Perencanaan kegiatan kantor harus pula dirumuskan, mesin-mesin kantor yang akan
dipergunakan dan tergantung pada prosedur kerja, metode kerja dan kebutuhan kantor.
1. Tujuan Manajemen Perkantoran
tujuan manajemen perkantoran antara lain:
1. Berikan semua keterangan yang lengkap bagi yang memerlukan, guna

pelaksanaan. Tugas organisasi secara efisien.
2. Memberikan catatan dan laporan, yang bermanfaat dan biaya yang sesuai .
3. Membantu organisasi/perusahaan, memelihara serta memenuhi
kebutuhannya.
4. Memberikan pekerjaan tata usaha yang cermat dan memberi pelayanan
secara efektif kepada para langganan atau mitra kerja.
5. Membuat catatan secara lengkap, relevan, up to date (tidak terlambat),
akurat, dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Karatreristik Administrasi Perkantoran

1. Bersifat Pelayanan
Pekerjaan kantor adalah melayani pelaksana pekerjaan operasional (tugas-tugas
pokok kantor) dalam pencapaian tujuan organisasi.
2. Merembes Segenap Bagian Organisasi
Oleh karena pekerjaan kantor bersifat pelayanan terhadap semua pekerjaan
operatif.
3. Dilakukan Semua Pihak
Sebagai akibat perembetan pekerjaan kantor ke segenap bagian organisasi, maka
pekerjaan itu akan dilakukan oleh semua orang yang ada dalam organisasi
tersebut.
3. Azas-Azas Administrasi Perkantoran

Prinsip Manajemen adalah suatu dasar/ azas bagaimana manajemen itu dilakukan
agar mendapatkan hasil yang maksimal
1. Prinsip Koordinasi, meliputi: wewenang, saling melayani, doktrin (perumusan
tujuan) dan disiplin
2. Prinsip Skalar, meliputi: kepemimpinan, delegasi dan fungsi
3. Prinsip Fungsional, yakni: fungsionalisme bermacam-macam tugas yang berbeda
4. Prinsip Staf, yakni: perbedaan yang jelas antara staf dan lin
4. Pekerjaan kantor
Pekerjaan kantor dapat dibagi dalam kelompok sebagai berikut:
a) Mengumpulkan / Menghimpun
Mengumpulkan/menghimpun, yaitu kegiatan mencari dan mengusahakan tersedianya
segala keterangan yang tadinya belum ada atau berserakan di mana-mana, menjadi siap
dipergunakan bila mana diperlukan
b). Mencatat
Yaitu kegiatan membukukan seperti dalam hal membukukan berbagai transaksi atau
berbagai keterangan yang diperlukan dengan menggunakan alat tulis menulis
c). Mengolah
Yaitu mengerjakan atau memproses data atau keterangan-keterangan dengan maksud
menyajikannya dalam bentuk yang lebih berguna.
d). Menggandakan
Yaitu kegiatan memperbanyak dengan berbagai cara dan alat sebanyak jumlah yang
diperlukan
e). Mengirim
Yaitu kegiatan menyampaikan informasi atau data dari satu pihak ke pihak lainnya
dengan menggunakan berbagai cara dan alat
f). Menyimpan
Yaitu kegiatan menaruh di tempat tertentu dengan menggunakan berbagai cara dan alat
dengan tujuan dapat di temukan kembali dengan cepat bilamana keterangan tersebut di
butuhkan
Komunikasi kantor
1. Berkomunikasi di tempat kerja
Agar didalam berkomunikasi di tempat kerja dapat dilakukan secara efektif, maka harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut.
1) Memahami pengertian komunikasi
2) Memahami unsur-unsur komunikasi
3) Memilih media komunikasi yang tepat.
4) Azas-azas komunikasi yang harus diperhatikan adalah kemudahan
5) Agar pesan atau informasi yang disampaikan mudah difahami
2. Memberi bantuan pada pelanggan

Memberikan bantuan kepada pelanggan sangat berkaitan erat dengan masalah pelayanan
prima. Pelayanan prima (excellent service) adalah suatu pelayanan yang terbaik dalam
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Sikap Dalam Bekerja

Dalam bekerja kita tidak seorang diri, melainkan dalam bentuk tim. Oleh karena
kita bekerja dalam tim maka perlu memperhatikan sikap terhadap orang lain, baik atasan,
teman sekerja, maupun anak buah. Berikut ini diuraikan bagaimana kita harus
bersikap dalam bekerja.
Penanganan Keluhan Pelanggan

. Penanganan keluhan pelanggan dapat dimulai dengan mengidentifikasi sumber
permasalahan yang menyebabkan pelanggan merasa tidak puas. Sumber masalah harus
diatasi agar dimasa mendatang tidak terjadi lagi masalah yang sama.
Ketidak puasan pelanggan akan semakin besar apabila keluhannya tidak segera ditangani
dengan baik. Hal ini dilakukan agar jangan sampai pelanggan berprasangka buruk atau
negatif (negative thinking) terhadap perusahaan. Pelanggan hanya menginginkan pihak
perusahaan dapat menunjukkan perhatian terhadap ketidak puasannya.
Cara dalam menangani keluhan pelanggan, yaitu:
a. Bersikap empati terhadap pelanggan yang kecewa
b. Kecepatan dalam menangani keluhan
c. Kewajaran atau keadilan dalam memecahkan permasalahan keluhan
d. Kemudahan bagi pelanggan untuk menghubungi perusahaan
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa menanggapi dan menangani keluhan
pelanggan merupakan salah satu prinsip pelayanan prima yang harus diperhatikan oleh
tenaga pelayan/penjual atau perusahaan
Pelayanan Prima Berdasarkan A3

Salah satu cara dalam menciptakan dan mempertahankan hubungan yang baik dan
harmonis dengan para kolega dan pelanggan adalah dengan melakukan konsep pelayanan
prima berdasarkan A3 (attitude, attention, dan action). Pelayanan prima berdasarkan
konsep A3, artinya pelayanan yang diberikan kepada pelanggan dengan menggunakan
pendekatan sikap (attitude), perhatian (attention), dan tindakan (action).
Bentuk tata Ruang kantor

1 Tata Ruang Kantor Berkamar
Yang dimaksud dengan Tata Ruang Kantor Ber kamar adalah ruangan untuk
bekerja yang dipisahkan atau dibagi dalam kamar-kamar kerja.
Keuntungan tata ruang kantor berkamar adalah:
 Konsentrasi kerja lebih terjamin.

 Pekerjaan yang bersifat r ahasia, dapat lebih terjamin atau terlindungi.
 Untuk menambah kewibawaan, status pejabat sehingga selalu terpelihara
adanya kewibawaan pejabat/pimpinan.
 Untuk menjamin keberhasilan kerja dan merasa ikut bertanggung jawab
atas ruangan dan merasa ikut memiliki.
Kerugian tata ruang kantor berkamar adalah:
 Komunikasi langsung antar pegawai tidak dapat lancar, sehingga

kesempatan untuk mengadakan komunikasi menjadi berkurang.
 Diperlukan biaya yang lebih besar untuk biaya pemeliharaan ruangan,
pengaturan penerangan dan biaya peralatan lainnya.
 Pemakaian ruangan kurang luwes apabila ada perubahan dan
perkembangan organisasi.
 Mempersulit pengawasan.
 Memerlukan ruangan yang luas.
2. Tata Ruang Kantor Terbuka
Yang dimaksud dengan Tata Ruang Kantor Terbuka adalah ruangan besar untuk
bekerja yang ditempati oleh beberapa pegawai yang bekerja bersama- sama di
ruangan tersebut tanpa dipisahkan oleh penyekat.
Keuntungan tata ruang kantor terbuka
 Mudah dalam pengawasan, pengaturan cahaya, udara,

 pengaturan warna dan dekorasi.
 Luwes atau fleksibel apabila diperlukan perubahan ruangan dan tidak
memerlukan biaya tinggi.
 Mudah untuk mengadakan hubungan langsung, pengawasan,
penyeragaman kerja dan pembagian peralatan kerja.
 Biaya lebih hemat atau murah untuk pemeliharaan: ruangan kerja,
penggunaan kelengkapan ruangan dan peralatan,
 penggunaan telepon dan lain-lainnya.
Kerugian tata ruang kantor terbuka
 Kemungkinan timbul atau terjadi kegaduhan atau kebisingan.

 Pegawai sulit untuk melakukan pekerjaan dengan penuh konsentrasi.
 Batas kedudukan antara pimpinan dan bawahan tidak nampak jelas.
 Pekerjaan yang bersifat rahasia sulit dilakukan.
 Kemungkinan nampak adanya tumpukan-tumpukan berkas atau kertas dan
peralatan kerja lainnya, sehingga mengakibatkan pemandangan yang
kurang baik.

3. Tata Ruang Kantor Berpanorama
Yang dimaksud dengan Tata Kantor Berpanorama adalah ruangan untuk bekerja
yang dihiasi oleh taman, dekorasi dan lainnya. Bentuk ruangan kantor berhias ini
mengusahakan agar lingkungan ruangan perkantoran nampak seper ti pemandangan alam
terbuka dan benar-benar merupakan lingkungan yang nyaman, menyenangkan dan
ekonomis dalam pemanfaatan ruangan.
Keuntungan tata ruang kantor berhias atau berpanorama:
 Para pegawai akan merasa nyaman dan betah bekerja.

 Ketegangan syaraf dapat berkurang atau dihindarkan.
 Kebisingan dan kegaduhan dapat berkurang atau dihindarkan.
 Produktivitas kerja dapat meningkat, pekerjaan dilaksanakan dengan
efesien sehingga tujuan organisasi dapat mudah dicapai.
Kerugian tata ruang kantor berhias atau bertaman/berpanorama:
 Biaya cukup tinggi untuk mengadakan taman dan dekorasinlainnya.

 Biaya pemeliharaan tinggi.
 Memerlukan tenaga ahli yang tidak mudah dan tidak murah.
 Tata ruang kantor yang merupakan gabungan antara bentuk tata ruang
kantor berkamar,
Tujuan Tata Ruang kantor

Pengaturan tata ruang yang baik akan mengakibatkan pelaksanaan pekerjaan
kantor dapat diatur secara tertib dan lancar. Tujuan tata ruang kantor antara lain adalah:
1. Mencegah penghamburan tenaga dan waktu
2. Menjamin kelancaran proses pekerjaan yang bersangkutan.
3. Memungkinkan pemakaian ruang kerja secara efesien.
4. Mencegah para pegawai di bagian lain terganggu
5. Menciptakan kenyamanan bekerja bagi para pegawai.
6. Memberikan kesan yang baik terhadap para pengunjung.
7. Mengusahakan adanya keleluasaan bagi:
a. Gerakan pegawai yang sedang bekerja.
b. Kemungkinan pemanfaatan r uangan bagi keperluan lain pada waktu tertentu.
c. Kemungkinan perkembangan dan perluasan kegiatan di kemudian hari.
Fasilitas kantor
Peralatan kantor merupakan suatu media dalam upaya mencapai tujuan yang
diinginkan. Secara keseluruhan dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan dengan
peralatan atau perlengkapan kantor adalah suatu sarana dan prasarana yang dapat
memperlancar atau mempercepat pelaksanaan pekerjaan kantor. Istilah-istilah dalam
peralatan kantor adalah sebagai berikut:
Perabot kantor (office furniture)

Yaitu benda-benda yang terbuat dari kayu, besi ataupun bahan lainnya, yang
dipergunakan untuk melaksanakan tugas tata usaha dan termasuk perlengkapan
kantor tahan lama seperti meja, kursi dll.
Filing Cabinet
Filing Cabinet biasanya mempunyai 4 kotak kecil dari bawah ke atas, gunanya
untuk menyimpan map-map file atau kar tukartu yang berukur an kurang lebih 25
x 35 cm.
Laci-Laci Kartu
Bentuknya adalah semacam lemari rak dengan laci-laci yang lebih kecil daripada
laci-laci filing cabinet.
Peralatan
Selain perabot yang disebut pada bagian terdahulu, dapat pula disebutkan adanya
peralatan (facilities) kantor seperti pesawat telpon, pesawat pendikte (dictaphone),
pesawat pemanggil (megaphone), pesawat radio, pesawat TV, dll
Mesin kantor (office machines)

Yaitu segenap benda yang dipergunakan untuk membantu kelancaran tugas tata usaha
seperti mesin-mesin kantor, seperti:
Komputer
Komputer dibagi menjadi 2 bagian,yaitu perangkat keras (hardware) dan
perangkat lunak (software).
Mesin Tik Manual

Mesin tik manual (mekanik) yaitu mesin tik biasa yangdijumpai sehari-hari pada
tiap kantor.
Mesin Tik Elektrik

Mesin tik elektrik adalah mesin tik yang cara kerjanya digerakkan
dengan mempergunakan tenaga listrik
Mesin Fotokopi
Adalah alat untuk menggandakan dokumen dengan memperbesar atau
memperkecil ukuran dari aslinya.
Mesin Penghancur Kertas

Mesin penghancur kertas diperlukan untuk menghancurkan arsip-arsip atau
dokumen yang sudah tidak terpakai lagi atau nilai gunanya (kadaluarsa).
Printer
Printer atau pencetak adalah alat yang menampilkan data dalam bentuk cetakan,
baik berupa teks maupun gambar/grafik, di atas kertas.
Mesin Penjumlah
Fungsi mesin ini adalah sebagai alat bantu guna mempermudah dan
memperlancar pekerjaan khususnya bagi pegawai bagian keuangan atau kasir
Mesin Penghitung Uang

Di kantor khususnya pegawai bank, sering melakukan pekerjaan hitung-
menghitung uang dalam jumlah besar yang tentunya hal ini memerlukan ketelitian
dan kejujuran dari pegawai yang ber tugas.
Mesin Hitung Saku (Kalkulator)

Mesin Kasir (Cash Register)
Mesin cash register adalah alat yang digunakan untuk menyelesaikan transaksi
secara tunai.
Mesin Stensil
Ada 2 macam mesin stensil, yaitu: mesin stensil manual dan mesin stensil listrik.
Proyektor OHP
OHP adalah media komunikasi visual yang dipergunakan untuk memproyeksikan
tulisan atau gambar pada transparancy film yang diletakkan di atas OHP ke layar,
sehingga memperoleh hasil proyeksi yang lebih jelas dan besar.
Proyektor LCD
Alat ini hampir sama fungsinya dengan OHP tapi data atau informasi yang akan
ditayangkan langsung harus berbentuk digital , oleh karena itu alat ini
dihubungkan dengan alat digital lain seperti: kamera, komputer atau laptop.
Mesin Scanner
Pemindai atau scanner merupakan suatu alat yang digunakan untuk memindai
suatu bentuk maupun sifat benda, seper ti dokumen, foto, gelombang, suhu dan
lainlain.
Mesin Binding
Dalam menjilid buku atau diklat maupun data untuk keperluan persiapan rapat
sangat diperlukan kerapian.
Mesin Laminating
Mesin laminating digunakan untuk melapisi dokumen, sertifikat atau kartukartu
identitas dengan plastik tipis agar tidak mudah rusak bila terkena noda, kotoran,
air atau dimakan kutu rayap.
Mesin Absensi
Telepon
Faksimile
Faksimile adalah mesin/alat untuk mengirim dan menerima data atau dokumen
yang hampir sesuai dengan aslinya, baik berupa tulisan maupun gambar.
Perbekalan kantor (office supplies)

Yaitu benda-benda yang akan habis dalam pemakaian sehari-hari di kantor.
Benda-benda tersebut umumnya dipergunakan untuk keperluan tulis- menulis
seper tiker tas, tinta pensil, pulpen dan lainlain.
Hiasan kantor (office ornament)

Hiasan kantor adalah benda-benda kantor yang pada umumnya ditujukan untuk
menambah suasana yang menyenangkan di kantor yang secara tidak langsung
mempengaruhi kinerja di dalam kantor.
Tata Lingkungan kantor
Penerangan/Cahaya
Pada dasar nya, cahaya dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
a. Cahaya alam yang berasal dari sinar matahari
b. Cahaya buatan, berupa lampu
Tata Warna
Pada kenyataannya tata warna tidak dapat dipisahkan dengan penataan dekorasi. Hal ini
dapat dimaklumi, karena warna mempunyai pengaruh besar pada perasaan. Sifat dan
pengaruh warna kadang-kadang menimbulkan rasa senang, sedih dan lainlain, sehingga
di dalam sifat warna itu sendiri dapat merangsang perasaan manusia.
Ventilasi pengatur udara

Pegawai akan sulit dapat bekerja dengan baik pada suhu berkisar antara 13-24 derajat
celcius suhu ideal = 25,6 derajat celcius
Dekorasi
Masalah dekorasi ada hubungannya dengan tata warna yang baik, karena itu dekorasi
tidak hanya mempermasalahkan hiasan ruangan kerja saja tetapi harus diperhatikan cara
mengatur letaknya, susunan dan tata warna perlengkapan yang akan dipasang atau diatur.
Suara Bising
Karena pada umumnya pekerjaan yang ada membutuhkan kosentrasi, maka suara bising
hendaknya dihindarkan agar supaya pelaksanaan pekerjaan dapat dilakukan dengan
lancar, dan efesien sehingga produktivitas kerja akan meningkat.
Musik
Menurut para peneliti, musik yang nadanya lembut sesuai dengan suasana, waktu dan
tempatnya dapat membangkitkan dan merangsang bekerja. Oleh karena itu lagu-lagu
dapat dipilih dengan teliti untuk dikumandangkan di tempat kerja. Kalau tidak justru akan
mengganggu konsentrasi kerja.
Keamanan
Perlu diingat bahwa di dalam merencanakan Tata Ruang Kantor hendaknya selalu
diperhatikan adanya keamanan dalam bekerja, oleh karena itu faktor keamanan perlu
betul-betul diper timbangkan secara hati- hati dan teliti.
Prinsip 5R dalam tata ruang kantor

Setiap perusahaan pasti mengharapkan suatu lingkungan kerja yang selalu bersih, rapi,
dan masing – masing orang mempunyai konsistensi dan disiplin diri, sehingga mampu
mendukung terciptanya tingkat efisiensi dan produktifitas yang tinggi di perusahaan.
Untuk itu diperlukan upaya dengan melakukan penerapan program 5R Yaitu:Ringkas,
Rapi, Resik, Rawat dan Rajin
Modul 1
ADMINISTRASI
PERKANTORAN

Badan Kepegawaian dan Diklat
2017
PENGANTAR MODUL
1. Modul ini terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu ringkasan materi dalam
bentuk ppt; 2) Video pembelajaran; dan 3) Bahan bacaan atau
referensi.
2. Materi modul ini dirancang prerequisite, artinya jika Saudara telah
menuntaskan satu bagian modul, Saudara baru bisa melanjutkan
materi modul selanjutnya.
3. Baca dan pahami rimgkasan materi modul dalam bentuk ppt ini
dengan cermat. Jika, Saudara merasa kurang paham bisa buka video
pembejalaran atau bahan bacaan yang tersedia.
4. Untuk memperkaya wawasan, Saudara bisa diskusi dengan peserta
diklat atau fasilitator (widyaiswara) melalui fasilitas komunikasi yang
tersedia di program E-learning.
5. Pada bagian akhir modul ini dilengkapi dengan soal-soal latihan, untuk
melihat tingkat pemahaman Saudara.
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari modul ini diharapkan Saudara

dapat:
1. Memahami rasional perlunya administrasi, definisi
administrasi, tugas tata usaha dan administrasi
perkantoran
2. Memahami dan melaksanakan perencanaan
perkantoran, peralatan dan fungsi managamenen.
3. Memahami tujuan, fungsi, azas pokok administrasi
dan pelaporan .
RASIONAL PERLUNYA ADMINISTRASI
Peraturan Walikota Nomor

68 Tahun 2011 Tentang
Tata Naskah Di
Lingkungan Pemerintah
Kota Surabaya
Peraturan Walikota Nomor

68 Tahun 2011 Tentang
Tata Naskah Di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya;
RASIONAL PERLUNYA ADMINISTRASI
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor

54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah ;
2. Peraturan Walikota Nomor 68 Tahun
2011 Tentang Tata Naskah Di
Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
INTI ADMINISTRASI
ADM O M KP PK HR
6
ADMINISTRASI PERKANTORAN
adalah keseluruhan kegiatan penataan yang

berhubungan dengan pelaksanaan tatausaha sebuah
organisasi agar proses tersebut mampu menyediakan
informasi yang bermakna bagi proses pembuatan
keputusan.
Meliputi kegiatan :
1.Merencanakan.
2.Mengorganisasikan.
3.Mengarahkan.
4.Mengendalikan.
5.Mengoordinasikan .
6.Mengawasi.
7.Menyempurnakan.
8.Menertipkan ketatausahaan.
DEFINISI ADMINISTRASI
Administrasi perkantoran adalah proses kerja sama di

dalam kantor untuk mencapai tujuan kantor yang telah
ditetapkan sebelumnya dengan melaksanakan fungsi-fungsi
manajemen (Dra. SUPARJATI )
Manajemen adalah kemampuan/keterampilan untuk

memperoleh suatu hasil dalam rangka mencapai tujuan
melalui orang lain (Dr. SP. Siagian)
Administrasi perkantoran merupakan perencanaan,

pengendalian, dan pengorganisasian pekerjaan kantor
serta penggerakan mereka yang melaksanakannya agar
mencapai tujuan yang telah ditetapkan (George Terry )
TUGAS TATA USAHA
1. Menghimpun:
2. Mengumpulkan, mencari data dan informasi
3. Mencatat:
4. Merekam semua data dan informasi, dalam bentuk tekstual,
audio, audiovisual, gambar, kartografi, dsb.
5. Mengolah:
6. Menyusun, menafsirkan data menjadi informasi yang berguna
7. Mengganda:
8. Memperbanyak data dan informasi sesuai kebutuhan
9. Mengirim:
10. Mendistribusikan atau menyebarkan data dan informasi kepada
pihak lain yang membutuhkan
11. Menyimpan:
12. Menyimpan dan memelihara data dan informasi agar tetap aman.
AKTIVITAS KANTOR
(1) menulis/mencatat
(2) membaca
(3) menyalin (menggandakan)
(4) menghitung
(5) memeriksa
(6) memilah (menggolongkan dan menyatukan)
(7) menyimpan dan menyusun indeks dan
(8) melakukan komunikasi (lisan dan tertulis).
PENGERTIAN KOMUNIKASI
 Komunikasi adalah proses penyampaian informasi

timbal balik antara komunikator dg komunikan
melalui cara, media atau sarana yang dipahami
oleh kedua belah pihak.
 Informasi/pesan komunikasi itu disampaikan dalam
bentuk kode-kode komunikasi.
Contoh: bahasa lisan, tulisan, gerakan, suara,
sinyal, dan sebagainya.
PERENCANAAN PERKANTORAN
1) Perencanaan gedung
2) Tata ruang kantor
3) Penerangan/cahaya, ada 2 macam
4) Ventilasi (cuaca 25,6 c)
5) Perlengkapan peralatan dan perabotan kantor
6) Anggaran (budgeting) perkantoran
7) Standar kualitas kerja,
8) Sistem informasi dan telekomunikasi
PERALATAN
1. Perabot
merupakan sarana prasarana yang yang
menunjang kegiatan administrasi dalam suatu
kantor seperti meja, kursi, lemari dan
sebagainya. Perabot kantor merupakan
sarana kantor yang tidak habis pakai dan
dapat digunakan berulang-ulang dalam jangka
waktu panjang. Biasanya terbuat dari bahan
kayu, besi ataupun bahan lainnya yang tahan
lama.
PERALATAN
Perlengkapan adalah barang-barang yang digunakan

untuk menghasilkan suatu pekerjaan yang diharapkan
di kantor. Misalnya kertas, amplop, pita mesin, dsb.
Barang yang habis pakai yaitu barang-barang kantor
yang hanya dapat dipakai 1 kali atau tidak tahan
lama. Misalnya kertas, amplop, tinta, karbon,
klip/penjepit kertas, dsb.
Barang yang tidak habis pakai yaitu barang-barang
kantor yang dapat dipakai berulang kali atau tahan
lama. Misalnya penggaris, hecter/stepler, gunting,
dsb.
FUNGSI MANAJEMEN (1)
Perencanaan
Proses menentukan arah kegiatan kantor,
dengan cara meninjau kembali faktor-faktor
yang mempengaruhi tercapainya tujuan
kantor
Pengorganisasian
Pembagian tugas dan pekerjaan agar lebih
efisien dalam organisai/perusahaan
FUNGSI MANAJEMEN (2)
Menggerakkan
Mengupayakan segenap sumber daya agar bisa
bekerjasama dalam mencapai tujuan ogranisasi
Pengawasan
Kegiatan memastikan bahwa sasaran dan hal
yang telah direncanakan berjalan sesuai
dengan harapan atau target
TUJUAN ADMINISTRASI
PERKANTORAN
Menerapkan dan mengembangkan :

 kemampuan berkomunikasi,
 kemampuan manajemen,
 kemampuan mengelola dokumen, dan
kemampuan mengelola adm. keuangan
FUNGSI ADMINISTRASI
 Fungsi teknis
 Fungsi analisis
 Fungsi rutin
 Fungsi interpersonal
 Fungsi manajerial
ASAS POKOK MANAJEMEN
PERKANTORAN
1. Asas Sentralisasi (pemusatan), kelebihannya
a. Kegiatan kantor dipimpin oleh seorang yang ahli

b. Mesin-mesin kantor dapat didayagunakan sepenuhnya.
c. Keseragaman dapat dicapai (metode-metode pekerjaan
dapat diterapkan secara cepat dan seragam).
d. Latihan-latihan karyawan kantor dapat ditingkatakan e.
e. Biaya pelaksanaan pekerjaan kantor dapat dihemat f.
f. Adanya fleksibilitas dalam organisasi
g. Dapat Mencegah duplikasi fungsi
h. Dapat dipekerjakan tenaga spesialisasi yang caka
PERKANTORAN
Kekurangan asas sentralisasi, antara lain sebagai

berikut :
a. Kegiatan yang disentralisasikan belum tentu dapat
menjamin dan melayani kebutuhan khusus dari tiap-tiap
unit atau tiaptiap bagian.
b. Lambat dalam pelaksanaan tugas (kurang hemat dalam
waktu).
c. Prosedur pelaksanaan kerja dapat berbelit-belit.
d. Kurang efektif dalam pengawasan karena jarak yang jauh.
e. Adanya pengawasan yang ketat dapat menimbulkan
frustasi.
f. Dapat menambah pekerjaan tatausaha dan surat menyurat.
PERKANTORAN (2)
2. Asas Desentralisasi,keuntungan :
a. Pekerjaan kegiatan kantor dapat dilayani dengan

segala keperluan unitnya masing-masing.
b. Pekerjaan dapat dilakukan menurut urutan
kepentingan unit yang bersangkutan
c. Pekerjaan dilaksanakan oleh masing-masing
bagian/unit yang sesuai dengan syarat-syarat
tertentu.
d. Pengawasan dapat dilaksanakan secara efektif
e. Sifat generalis para pekerja dapat dikembangkan
PERKANTORAN (2)
Kelemahan menggunakan desentralisasi adalah :

a. Pekerjaan akan terlalu bebas
b. Tidak terdapat harmonisasi dalam organisasi
c. Kemungkinan timbulnya duplikasi arsip
d. Adanya penambahan biaya dalam pelaksanaan
pekerjaan kantor (adanya pemborosan
biaya).
PERKANTORAN (3)
Asas Campuran Sentralisasi dan Desentralisasi
(Dekonsentralisasi)
yaitu: Umumnya sebuah organisasi yang sudah
berkembang dapat dibentuk unit pelayanan pusat
untuk melaksanakan dan bertanggungjawab
tentang pekerjaan kantor yang berada pada seluruh
organisasi, Sebaliknya pekerjaan kantor yang
kurang tepat bila dipusatkan perlulah tetap
dikerjakan oleh unit bersangkutan.
PEKERJAAN KANTOR
Adalah suatu rangkaian aktivitas menghimpun,

mencatat, mengolah, menggandakan, mengirim,
dan menyimpan keterangan -keterangan yang
diperlukan
Hasil jasa dan produk pekerjaan kantor ini
meliputi : surat, laporan, formulir, dokumen
tertulis dan arsip.
LAPORAN
Berdasarkan isi dan maksudnya, laporan terdiri atas:
1) Laporan informatif, yaitu laporan sebagaimana adanya atau

sesuai dengan kenyataan
2) Laporan analisis, yaitu laporan yang berupa sumbangan
pikiran, pendapat dan saran yang isinya matang dan
mendalam
3) Laporan rekomendasi, yaitu laporan yang berisi penilaian
sekilas tanpa analisis mendalam
4) Laporan pertanggungjawaban, yaitu laporan yang berupa
pertanggungjawaban yang dapat dikerjakan dengan
berpedoman pada 2 hal:
- apabila proyeknya sudah selesai
- jika pekerjaan bertahap/laporan kemajuan
5) Laporan kelayakan, yaitu laporan yang bertujuan untuk
menentukan mana yang terbaik setelah menganalisa suatu
masalah secara mendalam untuk menuju penilaian yang
bersifat pilihan layak atau tidak.
Terimakasih

Badan Kepegawaian dan Diklat
2017
Menurut Peraturan Walikota Surabaya nomor 68 tahun 2011, Naskah Dinas adalah informasi
tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.
Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Asas tata naskah
1.Asas akuntabilitas
2.Asas pembakuan
3.Asas keterkaitan
4.Asas kecepatan dan ketepatan
5. Asas keamanan
6.Asas efisien dan efektif
Prinsip Tata Naskah
1.Prinsip ketelitian
2.Prinsip kejelasan
3.Prinsip singkat dan padat
4.Prinsip logis dan meyakinkan
Pengelolaan Surat Masuk
Alur surat menyurat diselenggarakan melalui tingkat pimpinan tertinggi hingga kepejabat terendah
yang berwenang.
Pengelolaan Surat Keluar
Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya.
Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan
stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing SKPD wajib segera dikirim. Copy surat keluar yang
mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
Tingkat Keamanan
A.Sangat Rahasia
SR Memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
B.Rahasia
Memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada
kerugian negara, disintegrasi bangsa.
C.Konfidensial
Memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan
dan pembangunan.
D.Biasa
Memiliki sifat biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
Kecepatan Proses
1. Biasa
dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat diterima
2.Amat segera/ kilat
dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
3.Penting/ sedang
dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima
4.Segera
dengan batas waktu 2X24 jam setelah surat diterima
Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas seperti kegiatan surat- menyurat, penggandaan, dokumen
pelaporan, dan penyediaan surat berlambang Negara atau daerah menggunakan HVS 80 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan. Untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam
waktu lama menggunakan HVS diatas 80 gram atau jenis lain dengan keasaman tertentu
Untuk surat-menyurat, menggunakan kertas folio atau F4. Untuk makalah, piper dan laporan,
menggunakan A4. Dan untuk pidato, menggunakan A5 setengah kuarto.
Pengetikan, Warna, dan Kualitas Kertas
Jenis huruf yang digunakan
dalam naskah dinas adalah arial 12, dengan 1 atau 1,5 spasi, warna tinta hitam, dan kertas putih
berkualitas baik. Untuk jenis huruf dan spasi dapat berubah sesuai kebutuhan.
Produk Hukum
1.Keputusan Walikota
2.Peraturan Bersama Walikota
3.Peraturan Daerah
4.Peraturan Walikota
Naskah Dinas dalam Bentuk Surat
1. Instruksi Walikota
2. Surat Edaran Walikota
3. Surat Biasa
4. Nota Kesepakatan Bersama
5. Surat Perjanjian
6. Surat Kuasa
7. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
8. Surat Panggilan
9. Surat Keterangan
10. Surat Perintah
11. Surat Izin
12. Surat Perintah Tugas
13. Surat Perintah Perjalanan Dinas
14. Surat Undangan
Dalam sebuah nasah dinas seringkali terdapat kata singkatan. Berikut penjabarannya:
a.n atau atas nama merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan
kepada pejabat setingkat di bawahnya
u.b atau untuk beliau merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. u.b. hanya diberlakukan pada Kepala Bagian di
Sekretariat Daerah.
Dalam penggunaan kewenangan a.n dan u.b, tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
bertanggungjawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Plt. atau pelaksana tugas merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt.
diangkat dengan keputusan walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang.
Plt. juga bertanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Plh. atau pelaksana tugas harian merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara. Plh. diangkat dengan keputusan walikota untuk masa tugas paling lama 3
(tiga) bulan dan dapat diperpanjang. Sama halnya dengan Plt., Plh. mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pj. atau penjabat merupakan pejabat sementara untuk jabatan walikota. Penjabat melaksanakan
tugas pemerintahan pada Pemerintah Kota Surabaya sampai dengan pelantikan walikota definitif.
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. Pada naskah dinas dalam
bentuk produk hukum sebelum ditandatangani, harus diparaf pada setiap lembar. Sedangkan pada
naskah dinas dalam bentuk surat edaran, nota kesepakatan bersama, surat perjanjian dan telaahan
staf sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat paraf sebagai pertinggal/arsip.
Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan/atau koordinasi.
Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol terhadap materi, substansi, redaksi
dan pengetikan naskah dinas. Paraf hierarki merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural
secara vertikal. Paraf koordinasi merupakan paraf yang dilakukan oleh pejabat struktural secara
horizontal. Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk
hukum tidak menggunakan gelar; sedangkan dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain Walikota dan Wakil Walikota menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam dan tinta yang digunakan untuk
penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua
Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
Kop Naskah Dinas J abatan untuk Walikota dan Wakil Walikota Kop Naskah Dinas
Instansi
Kop sekolah Kop SKPD
Kop instansi tertentu khusus kelurahan
Kop UPPT
Stempel instansi dan jabatan yang berlaku di Surabaya adalah berbentuk lingkaran dengan jenis
stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya yang terdiri atas :
Stempel Jabatan adalah stempel jabatan Walikota
Stempel Instansi :
1. Stempel SKPD
2. Stempel UPT
3. Stempel Sekolah
4. Stempel Instansi Tertentu
Dalam hal perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah dinas harus jelas,
dilakukan oleh pejabat yang menandatangani, dan dapat menunjukkan naskah dinas yang akan
diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan atau ralat.

Gabungan ADM E-Learning Materi 1-2 Fix

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gabungan ADM E-Learning Materi 1-2 Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Modul 2

Pemerintah Kota Surabaya

Setelah mempelajari modul ini diharapkan

Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Asas efisien dan efektif, yaitu

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan tata

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Pengelolaan Surat Masuk ;

Pengelolaan Surat Keluar ;

Penggunaan Kertas Surat ;

Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran ;

Warna dan Kualitas Kertas.

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Instansi penerima menindaklanjuti dengan

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Tingkat keamanan dilakukan dengan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Nomor : …./…./…./…. Kepada

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

ukuran kertas yang digunakan untuk

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Jenis huruf arial 12 atau disesuaikan

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan

PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR. 68 TAHUN 2011

Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh.