JAMBAN CTPS

Closet Leher Angsa

Jumlah jiwa
No. Urut

Lubang Tanah
No. KK

Menumpang
Nama KK

Cubluk

BABS
Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 73709143009150004 Najamuddin 4 − − − − − −
2 73709142811170004 Anwar 6 − − − − − −
3 73709140202090006 Idris 4 − − − − − −
4 7309142709100007 Rubiana 3 − − − − − −
5 730914202200002 Arifin 3 − − − − − −
6 7309141310090001 Syarifuddin 4 − − − − − −
7 7309130905140002 Syamsul 4 − − − − − −
8 7309141107220002 Firmansyah 3 − − − − − −
9 7309140402220020 Hj. Nursiah 1 − − − − − −
10 7309141203140001 Syahril 4 − − − − − −
11 7309142308100007 H. Muh. Idrus 4 − − − − − −
12 7309142805090009 Ambo Sakka 4 − − − − − −
13 7309042610200001 Alwi 3 − − − − − −
14 7309142901055924 Jamaluddin 3 − − − − − −
15 730142606200002 Achmad A 3 − − − − − −
16 7309140601110003 Saparuddin 4 − − − − − −
17 7309142505120010 Saenal 2 − − − − − −
18 7309142612100008 Daud 5 − − − − − −
19 7309142005090003 Jado 4 − − − − − −
20 7309140203160004 Jamaluddin 4 − − − − − −
21 7309141002160002 Darmawaty 1 − − − − √ √
22 7309142004150001 Hajra 5 − − − − √ √
23 7309142009120001 Junaedi 4 − − − − √ √
24 7309142904210002 M. Nur Ilyas 3 − − − − √ √
25 7309142107680002 Muslimin 6 − − − − √ √
26 7309141712210005 M. Yusuf 2 − − − − √ √
27 7309140609180001 Hj. Nenang Dg. So'na 2 − − − − √ √
28 7309142901055574 Tajuddin 4 − − − − √ √
29 7309141012210005 Suhardi 4 − − − − √ √
30 7309141912140002 Awaluddin 4 − − − − √ √
31 7309142311100002 Sampara R 2 − − − − √ √
32 7309140202110003 Samsir 5 − − − − √ √
33 7309140103180003 Arifuddin 3 − − − − √ √
34 7309142810150008 M. Fajri S 5 − − − − √ √
35 7309140402220021 Satriani S 3 − − − − √ √
36 7309140808120028 Kamiluddin 5 − − − − √ √
37 7309143006110007 Abd. Aziz 5 − − − − √ √
38 7372020302140007 Hendra B 4 − − − − √ √
39 7309140204120002 Darwis 2 − − − −
40 7309141508120003 Herman 3 − − − −
41 7309141612100039 Ramli 5 − − − −
42 7309142901055587 Hardianto 6 − − − −
43 7309142605090016 Darwis M 4 − − − −
44 7309143009150004 Najamuddin 4 − − − −
45 7309142701100012 Abd. Hafid 4 − − − −
46 7309142910080085 Zaenal 7 − − − −
47 7309140704160003 Hawir 3 − − − −
48 7309142901055922 Muh. Arifin 4 − − − −
49 7309142001120003 Sakka Sila 3 − − − −
50 7309140801110003 Muh. Amir 4 − − − −
51 7309141104180007 Badaria 3 − − − −
52 7309142704120009 Kahar 4 − − − −
53 7309142311100002 Arifuddin 3 − − − −
54 7309142407120009 M. Abbas 6 − − − −
55 7309141206120018 Ilham 3 − − − −
56 7309140310110017 Ridwan 4 − − − −
57 7309141012210005 Suhardi 4 − − − −
58 730914290105557 Tajuddin 4 − − − −
59 7309140801110004 Kamiruddin 6 − − − −
60 7309140801110002 Suardi 7 − − − −
61 7309141712120004 Amiruddin 6 − − − −
62 7309141210100010 Dahlia 3 − − − −
63 7309140604160005 Ardi 5 − − − −
64 7309140603130008 Suwandi 4 − − − −
65 7309142901055475 Syamsuddin 2 − − − −
66 730914040110004 Dg. Sako 3 − − − −
67 7309141811190001 Ikbal 2 − − − −
68 7309141204210002 Anjas Arifin 3 − − − −
69 7309142001120002 Imran 4 − − − −
 70 7309141105110012 Hadi Dg. Tino 3 − − − −
71 7309141002160002 Darmawaty 1 − − − −
72 7309142511190000 Buyung Pratama R 4 − − − −
73 7309143111110015 Iwan Ruddin 5 − − − −
74 7309142211100013 Mannaf HL 5 − − − −
75 7309142407120010 Sainuddin 7 − − − −
76 7309141612110003 Nasrul 4 − − − −
77 7309143010170001 Mina 1 − − − −
78 7309142901055149 Abdillah 6 − − − −
79 7309141604120009 Sirajuddin 2 − − − −
80 7309142901055153 Muhammadong 7 − − − −
81 7371080712991296 Hajra 3 − − − −
82 7309140512170004 Ny. Singara 2 − − − −
83 7309141002160002 Darmawaty 1 − − − −
84 7309141611170006 Ilham 3 − − − −
85 7309140507110008 Fatahuddin Rukka 5 − − − −
86 7309142901055575 Dg. Rapi 7 − − − −
87 7309142901055147 Dodde 3 − − − −
88 7309142901055156 Syarifuddin 4 − − − −
89 7309143108200001 Rindi Resawan 3 − − − −
90 7309142312110002 Ahmad S 3 − − − −
91 7309141707180004 Caya 1 − − − −
92 7309142904210002 Muh. Nur Ilyas 3 − − − −
93 7309142511190004 Buyung Pratama R 4 − − − −
94 7309140712200002 Iswandi Saputra Ala 2 − − − −
95 7309140409180003 Hendra 3 − − − −
96 7309140208170001 Nurdin 4 − − − −
97 7309141105110013 Saharuddin 5 − − − −
98 7309142712100004 Udin 6 − − − −
99 7309140203160004 Jamaluddin 4 − − − −
100 7309141409120025 Nilmah 5 − − − −
101 7309143012110002 Jumardi 5 − − − −
102 7309143010130002 Ahmad Panatang 4 − − − −
103 7309142003180001 Junaedi 5 − − − −
104 7309141606110001 Ukkase 4 − − − −
105 7309140109140003 Nurdin 4 − − − −
CTPS SARANA AIR MINUM/BERSIH KEAMANAN

Mengkomsumsi Air Minum

Air minum isi ulang

SGL terlindungi

Menumpang
Sumur Bor
Perpipaan

Tidak a b

clorin, cair/clorin,padat,

dilakukan pengolahan,
seperti: pengendapan
Sodis, filtrasi, Keramit,
Yang melalui proses
pengolahan (Misal:

Jika air baku keruh

atau penyaringan
merebus,

Filter, RO
UV,
11 12 13 14 15 16 17 18
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − √ −
− √ − − − − √ −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − √ −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − √ −
− − √ − − − √ −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− √ − − − − − −
− − − − − − √ −
− √ − − − − − −
 Menyimpan air minum didalam

−
−
−
−
−
−
−
√
√
−
−
−
−
−
−
√
−
−
−
−
√
√
−
−
2

19
Wadah yang tertutup rapat, kuat

Peralatan makan (piring,

Sendok,garpu, Dll),tidak
kotor,
KEAMANAN PANGAN

Tidak berdebu, dan

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20
disimpan
ditempat yang terlindung
dari
tikus, kecoa dll
3

Peralatan masak (panci,

Penggorengan, Dll) tidak
Kotor, tidak berdebu
Menyimpan peralatan pengolahan

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
b

21
disimpan
ditempat yang bersih
pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya

Menutup makanan dan minuman

Yang disajikan dengan baik

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4

22

Dan benar

Tidak ada sampah berserakan dilingkungan sekitar

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1

23

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2

24

dibersihkan
PENGELOLAAN SAMPAH
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
− √ √ √ √ √
 Ada perlakuan yang tidak aman (dibakar, dibuang ke

−
−
−
−
√
√
√
√
√
√
√
−
−
−
√
√
√
√
−
√
−
√
√
√
3

25
sungai,/kekebun/ saluran, drainase/tempat terbuka
ENGELOLAAN SAMPAH

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
4

26
Tidak melakukan pemilahan sampah

−
−
−
−
√
−
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
−
−
√
1

27
Saluran Terbuka
LIMBAH
SALURAN

−
√
√
√
−
√
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
√
√
−
2

28
Saluran Tertutup
PEMBUANGAN AIR
− − − −
− − − −
− − − −
− − − −
− − − −
− − √ −
− − √ −
− − √ −
− − − −
− − √ −
− − √ √
− − − −
− − − −
− − − √
 JAMBAN CTPS

Closet Leher Angsa

Jumlah jiwa

Lubang Tanah
Menumpang
No. Urut

No. KK

Cubluk
Nama KK

BABS
Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 7309141902100012 Ibrahim 7 − − − − √ √ −
2 7309140204090003 Kulauw 6 − − − − √ √ −
3 7309143101180002 Saharuddin 2 − − − − √ √ −
4 7309142505740004 Saharullah 5 − − − − √ √ −
5 7309142901055920 Sarullah 9 − − − − √ √ −
6 7309142607180001 Abd. Aziz 2 − − − − √ √ −
7 7309142901055935 Dg. Singara 4 − − − − √ √ −
8 7309140402220011 Dahlia 2 − − − − √ √ −
9 7309143003110002 Nasaruddin 7 − − − − √ √ −
10 7309142612100008 Daud 5 − − − − √ √ −
11 7309142901055569 Sunar S 6 − − − − √ √ −
12 7309141307120017 Sulaeman 4 − − − − √ √ −
13 7309142712170004 Jumaing 6 − − − − √ √ −
14 7309142901055153 Muhammadong 7 − − − − √ √ −
15 7309143006110007 Abd. Aziz 5 − − − − √ √ −
16 7309140508110004 Massere 2 − − − − √ √ −
17 7309142312140004 Dahlan 4 − − − − √ √ −
18 7309143003110001 Paharuddin 8 − − − − √ √ −
19 7309143108160001 Sahabuddin 4 − − − − √ √ −
20 7309142901055160 Dg. Bani 5 − − − − √ √ −
21 7309143112100001 M. Sain Rahim 5 − − − − √ √ −
22 7309141301110012 Abd. Rahman 3 − − − − √ √ −
23 7309140812160003 Mujahid A 4 − − − − √ √ −
24 7309142110080049 H. Haris 3 − − − − √ √ −
25 7309141612110006 Ansar Bundu 6 − − − − √ √ −
26 7309141907120019 Muh. Daud 3 − − − − √ √ −
27 7309141701130007 Tamrin 2 − − − − √ √ −
28 7309142901055526 H. Bakri 3 − − − − √ √ −
29 7309142901055525 Bachtiar 6 − − − − √ √ −
30 7309141105150001 Hj. Jaisah 4 − − − − √ √ −
31 7309141610140003 Alimuddin 8 − − − − √ √ −
32 7309145010520002 Hudaya 1 − − − − √ √ −
33 7309141409210000 Hj. Fitriani Dg. Sampa 3 − − − − √ √ −
34 7309141502100023 Sayamsuddin HM 5 − − − − √ √ −
35 7309142807200006 Siang 3 − − − − √ √ −
36 7309141205090014 Hammam Rayus 5 − − − − √ √ −
37 7309140108120012 Haeruddin 4 − − − − √ √ −
38 7309140006110013 Adam Kole 4 − − − − √ √ −
39 7309142406150001 M. Arsyad 4 − − − − √ √ −
40 7309140709120006 Agus 2 − − − − √ √ −
41 7309142901055522 H. Syamsir 3 − − − − √ √ −
42 7309141612100038 Dg. Kamaruddin 1 − − − − √ √ −
43 7309141507140001 Lu'mu 1 − − − − √ √ −
44 7309141401200002 Ahmad 3 − − − − √ √ −
45 7309142901055548 Umar 2 − − − − √ √ −
46 7309141610140003 Alimuddin 8 − − − − √ √ −
47 7309140312120001 Mulukitora 3 − − − − √ √ −
48 7309141103110004 Amirullah 3 − − − − √ √ −
49 7309142402120005 Muhdining 5 − − − − √ √ −
50 7309141201120012 Abd. Karim 4 − − − − √ √ −
51 7309141502100024 Jawaria 4 − − − − √ √ −
52 7309142211100017 Riswan 5 − − − − √ √ −
53 7309142005150007 Rahman 4 − − − − √ √ −
54 7309142609170006 Muh. Isra 4 − − − − √ √ −
55 7309142901055141 Amin HB 5 − − − − √ √ −
56 7309147112620058 Hj. Kudosiah 3 − − − − √ √ −
57 7309142809160004 Nasrul 3 − − − − √ √ −
58 7309141212910003 Japriadi 4 − − − − √ √ −
59 7309140203200005 Husain 4 − − − − √ √ −
60 7309142901055898 Nuryakin 4 − − − − √ √ −
61 7309140210120008 Kasim 4 − − − − √ √ −
62 7309141202100015 Naharia 2 − − − − √ √ −
63 7309142901055537 Yalusu 3 − − − − √ √ −
64 7309141905090006 Dawan 3 − − − − √ √ −
65 7309140608120019 Mansyur Umar 5 − − − − √ √ −
66 7309141603150003 A. Siratullah 5 − − − − √ √ −
67 7309141103110004 H. Amirullah 2 − − − − √ √ −
68 7309142211100008 Iwan 5 − − − − √ √ −
69 7309141401110010 Hamran 4 − − − − √ √ −
70 7309142101220005 Heri Mulianto 2 − − − − √ √ −
71 7309140302110015 Ukkas 5 − − − − √ √ −
72 7309142801160004 Amri Said 4 − − − − √ √ −
73 7309142704150002 Intang 2 − − − − √ √ −
74 7309141807160003 Saharuddin 4 − − − − √ √ −
75 7309142805090009 Ambo Sakka 4 − − − − √ √ −
76 7309142901055554 Patang Dg. Marakka 4 − − − − √ √ −
77 7309143101180002 Saharuddin 3 − − − − √ √ −
78 7309142901055534 Dg. Maggo 2 − − − − √ √ −
79 7309141401110007 Nurlia 5 − − − − √ √ −
80 7309142506140007 Muksin 4 − − − − √ √ −
81 7309142901055556 Andi Aziz Nuntung 8 − − − − √ √ −
82 7309142901055536 H. Yamang 2 − − − − √ √ −
83 7309142402120006 Mustang 4 − − − − √ √ −
84 7309141609130007 Jupriadi 4
85 7309141912110005 Hj. Kudesiah 3
86 7309140204090003 Kulawu 6
87 7309140312120001 Maluki Tora 3
88 7309141905090006 Dawaki 3
89 7309141202100015 Naharia 2
 √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
−
√
12
Air minum isi ulang

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
13
SGL terlindungi

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
√
−
14
Perpipaan

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
15
Sumur Bor
SARANA AIR MINUM/BERSIH

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
16
Menumpang

Yang melalui proses

pengolahan (Misal:
merebus,
clorin, cair/clorin,padat,
a

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
√
−
17
UV,
Sodis, filtrasi, Keramit,
Filter, RO
1

Jika air baku keruh

dilakukan pengolahan,
Mengkomsumsi Air Minum

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
b

18

seperti: pengendapan
atau penyaringan

Menyimpan air minum didalam

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
√
−
2

19

Wadah yang tertutup rapat, kuat

KEAMANAN PANGAN
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
− − √ − − √ − √
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
− − √ − − √ − √
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
√ − − − − − − −
 Peralatan makan (piring,
Sendok,garpu, Dll),tidak
kotor,
KEAMANAN PANGAN

Tidak berdebu, dan

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20
disimpan
ditempat yang terlindung
dari
tikus, kecoa dll
3

Peralatan masak (panci,

Penggorengan, Dll) tidak
Kotor, tidak berdebu

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
b

21
Menyimpan peralatan pengolahan

disimpan
ditempat yang bersih
pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya

Menutup makanan dan minuman

Yang disajikan dengan baik

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4

22 Dan benar

Tidak ada sampah berserakan dilingkungan sekitar

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1

23

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2

24

mudah dibersihkan

Ada perlakuan yang tidak aman (dibakar, dibuang

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
3

25

ke sungai,/kekebun/ saluran, drainase/tempat

terbuka
PENGELOLAAN SAMPAH

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
4

26

Tidak melakukan pemilahan sampah

√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
√ √ √ √ √ − −
PEMBUANGA
N AIR
1 2

Saluran Tertutup
Saluran Terbuka

27 28
√ −
√ −
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
√ −
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
√ −
− √
− √
√ −
− √
− √
− √
√ −
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √
− √