Висока здравствена школа струковних студија у Београду

СЕМИНАРСКИ РАД

Предмет: Радна терапија у хирургији

Тема: Радна терапија код прелома надлактице

Ментор: Студент:
Биљана Бркић Милан Ђорђевић рт 29/20

Београд 2022.
САДРЖАЈ

1. Увод...............................................................................................................................2
2. Прелом надлактице.....................................................................................................3
2.1 Преломи дијафизе хумеруса (fractura dyaphiseoshumeri)................................................4
2.2 Преломи проксималног дела хумеруса.............................................................................4
2.3 Преломи доњег окрајка хумеруса.....................................................................................5
3. Радна терапија код прелома надлактице..................................................................6
3.1 Технике терапије радом надлактице код покрета флексије и екстензије.....................7
3.2 Технике терапије радом надлактице код покрета абдукције и адукције......................7
3.3 Технике терапије радом надлактице код покрета ротације...........................................8
3.4 Радна терапија код проксималног дела хумеруса...........................................................8
3.5 Терапија радом код прелома доњег окрајка хумеруса....................................................9
4. Процена стања пацијента..........................................................................................9
5. Терапијски циљеви.......................................................................................................9
6. Научно истраживачки рад.......................................................................................10
7. Закључак......................................................................................................................12
8. Литература................................................................................................................13

1
1. Увод

Прелом односно фрактура је потпуни или непотпуни прекид континуитета

коштаног ткива, проузрокован силама које превазилазе границу његове природне
еластичности. За нормалан процес срастања кости потребна је добра репозиција
фрагмената поломљене кости, стабилно одржавање тог положаја и добра циркулација
крви у том телесном сегменту. Методологија терапије радом код прелома костију дели
се на три фазе које су фаза имобилизације, фаза непотпуне мобилизације и фаза
потпуне мобилизације.

Слика 1. RTG fractura corpore humeri

2
2. Прелом надлактице

Скапула, клавикула и проксимални окрајак хумеруса са мишићима, који се на

њима припајају, чине рамени појас. Рамени појас својим покретима повећава
покретљивост горњих екстремитета, али им представља и стабилан ослонац који
омогућује покрете надлактице и руке у целини. Преломи хумеруса ближе раменом
зглобу имају утицај и на функције и тог зглоба и раменог појаса. Преломи хумеруса
могу настати на различитим висинама, а дислокације фрагмената зависе од силе која их
је проузроковала, висине прелома и мишића који се на окрајцима припајају. Као и код
свих других костију, епифизе хумеруса имају бољу исхрањеност од дијафизе, што има
утицаја на зарастање прелома костију.

Прогноза
Прогноза је углавном добра јер се живац спонтано опоравља, али су некада
неопходне експлорација и реконструкција живца.

Клиничка слика
Клиничка слика код прелома без дислокације дијагноза се поставља
рендгенским снимком, док се код дислоцираних прелома дијагноза због појаве
деформитета поставља лако, клиничким налазом и рендгенским налазом. Пацијент руку
придржава здравом. Често се јавља и повреда n. radialisa, који је у блиском контакту са
кости.

Лечење
Лечење је углавном неоперативно, гипсом или другом врстом имобилизације.
Претходно је свакако неопходна репозиција коштаних фрагмената. Када постоји
дислокација која не може да се репонира или уколико је прелом попречан, нестабилан,
отворен или патолошки, индиковано је оперативно лечење. Прелом зараста обично до
12 недеља. После имобилизације поставља се „висећи гипс“ од рамена до ручног
зглоба, са подлактицом у флексији под правим углом између пронације и супинације.
Висећи гипс се носи 7 до 10 дана, затим се замени са гипсаном манжетном на
надлактици. Овај метод омогућава рану мобилизацију раменог, лакатног и ручног
зглоба, као и шаке. Прелом зараста 6 до 8 недеља. Најчешћа компликација је повреда n.
radialisa који се лако повређује.

Компликације
Такође се јављају и остале компликације везане за прелом кости као што су
одложено срастање, несрастање и лоше срастање прелома. Слаба исхрањеност дијафизе
хумеруса, или због интерпонирања мишића између фрагмената код репозиције, могућа
је компликација у виду псеудоартрозе. Ова компликација битно продужава период
лечења и оспособљавања. Ако је ток зарастања без компликација онда се јављају као
главни проблеми скраћење мускулатуре надлактице и последично контрактуре у
раменом и лакатном зглобу.
3
Евалуација
Евалуација стања пацијента мора бити усмерена на рамени и лакатни зглоб, а
код периферне лезије нерава и на мишиће подлакта и шаке.
2.1 Преломи дијафизе хумеруса (fractura dyaphiseoshumeri)

Преломи дијафизе хумеруса су чешћи код одраслих него код деце. Могу настати
дејством директне или индиректне силе. Пад на шаку може да доведе до спиралног
прелома, док пад на лакат са руком у абдукцији проузрокује кос или попречан прелом.
Чест механизам повређивања је и директан ударац у надлактицу и тада је прелом
попречан, често мулттифрагментиран. Преломи надлакатне кости су ретки код деце
испод 3 године старости и, уколико се јаве, често су проузроковани физичким
злостављањем детета. Циљеви терапије радом се односе на повећање обима покрета у
зглобовима рамена и лакта, јачање снаге мишића према терапеутској процени и
оспособљавање за активности свакодневног живота. Планом рада у терапији радом
треба предвидети технике за повећање свих покрета надлактице у раменом и
подлактице у лакатном зглобу, као и јачање свих осталих мишића руке. Покрете у
лакатном зглобу не форсирати.
2.2 Преломи проксималног дела хумеруса

Најчешће настају код старијих особа, посебно код жена са постменопаузалном

остеопорозом, представљају 5% свих прелома и обично су резултат пада на испружену
руку. Преломна линија најчешће пролази кроз хируршки врат и због тога се читава
група прелома на овом нивоу назвала једноставно преломима хируршког врата (Fractura
colli chirurgici humeri). Мећутим, могу да постоје и преломи великог и малог
туберкулума, као и преломи у нивоу анатомског врата. Овакви преломи се најлакше
деле на нестабилне и стабилне. Неер је преломе поделио у зависности колико је ових
кључних сегмената одвојено фрактурном пукотном већом од 1cm на једноделне који су
стабилни преломи и дводелне, троделне и четвороделне преломе који су нестабилни
преломи.
Клинички налаз често није упечатљив због недостатка деформитета и значајног бола.
Повређени, посебно старије особе женског пола, понекад се јављају доктору тек након
видљивог крвног подлива који се понекада види целом дужином надлактице и добрим
делом половине грудног коша. Бол и крвни подлив буде сумњу на прелом
проксималног дела хумеруса. Рендгенски преглед мора да буде у две пројекције, раде
се АП и профилни скапуларни снимак.
Преломи који су стабилни лече се имобилизацијом до престанка бола, у трајању од
неколико недеља, а затим се почињу пасивне вежбе рамена. Дводелни преломи се
такође релативно једноставно лече конзервативно. Имобилизација се носи четири
недеље, а затим се започињу вежбе рамена. Ретко када је потребно оператино лечење и
то само код млађих особа. Троделни преломи захтевају често оперативно лечење у

4
смислу крваве репозиције и унутрашње фиксације. У лечењу четвороделних прелома
препоручује се уградња ендопротезе. Код старих особа се раме имобилише веома
кратко, без обзира о ком типу прелома се ради.
У свих група пацијената се по стављању имобилизације одмах започињу вежбе шаке, а
убрзо и лакта. Од компликација могу да се јаве неуроваскуларне повреде и због тога је
неопходан детаљан клинички преглед. Укоченост рамена се јавња веома често, али се
најбоље спречава раним започињањем вежби. Лоше срастање прелома се јавља
релативно често, мада обично не проузрокује значајне смење. Васкуларна некроза главе
хумеруса се јавља у 20% пацијената са четвороделним преломима. У случају прелома
велике кврге, без дислокације, за имобилизаацију се користи митела у периоду од две
недеље. Честе су компликације као што је тендосиновитис дуге главе бицепса. Циљеви
терапије радом зависе од фазе зарастања кости. Технике терапије радом се бирају према
испадима, тренутним функционалним способностима, потребама пацијента и фази
зарастања кости. У прво време се пажња поклања дисталним деловима руке, подлакат,
шака и прсти и технике погодне за активирање тих телесних сегмената.

2.3 Преломи доњег окрајка хумеруса

Овде спадају супрекондиларни, кондиларни и епикондиларни преломи
хумеруса. Ови преломи су веома чести код деце. Без обзира да ли су зглобни или
ванзглобни, ови преломи утичу на лакатни зглоб и он реагује запаљењем. Код зглобних
прелома, због крварења у зглобу, долази до таложења фибрина, што изазива у
перспективи настајање веома тврдокорних контрактура.
Уколико се лече конзервативним методама, после репозиције ставља се висећи гипс код
одраслих у трајању 4 до 6 недеља, а код деце три недеље. Супракондиларни преломи
могу изазвати оштећење артерија подлактице, што доводи до компликације са тешким
иреверзибилним оштећењима нерава и мишића дистално од лакатног зглоба, а назива
се Волкманова контрактура. Преломи спољашњег епикондила изазивају функционална
оштећења екстензора, а преломи унутрашњег епикондила, флексора шаке и прстију. По
скидању имобилизације, евалуацијом стања пацијента, констатују се контрактуре у
лакатном, ручном и зглобовима прстију, слабост свих мишића подлакта, шаке као и
руке у целини. Веома често је присутан оток у висини лакатног зглоба. Због тога се
обавезно врши мерење обима покрета у наведеним зглобовима, мери се обим и дужина,
проверава се снага мишића. У терапији радом треба користити технике које делују на
повећање покретљивости у лакатном, ручном и зглобовима прстију, јачање мишићне
снаге надлакта, подлакта и шаке, побољшање координације и мануелних спретности.
Лакатни зглоб, код форсираних покрета преко границе бола, реагује рефлексим
спазмом периартикуларне мускулатуре, што временом доприноси стварању још
тврдокорније контрактуре. Зато је важно оптерећење испод границе бола уз контролу
субјективног осећаја пацијнта. Процес оспособљавања је веома дуг, а успех није
загарантован. Код тврдокорних контрактура у лакатном зглобу корисније је више
пажње посветити ротаторним покретима подлактице него инсистирати на покретима
флексије и екстензије.

5
3. Радна терапија код прелома надлактице

Неопходни услови за кваалитетан рад на оспособљавању онеспособљених особа,

која мора да задовољи радни терапеут су поседовање знања о појединим патолошким
стањима, повредама и обољевањима и разумевање значења дијагноза. Умешност
приступа и комуникације са пацијентом. Уочавање и доследност поштовања свих
елемената који код одређених стања или болести, у одређеној ситуацији рада са
пацијентом, могу да представљају контраиндикације. Познавање и способност
правилног и правовременог коришћења медицинске документације. Познавање начина
и специфичност функционалне процене пацијента са аспека радне терапије код
различитих патолошких стања, опсервирање у различитим положајима и различитим
условима, регистровање, оцена, уочавање главних узрока ограничења и формирање
закључака из добијених података, као и повремена провера стања пацијента.
Прогнозирање домета оспособљавања, одређивање крајњих циљева оспособљавања.
Познавање индикација за одређене облике терапије радом код појединих патолошких
стања у појединим фазама и периодима оспособљавања. Познавање метода терапије
радом, као и познавање принципа. Зависно од потреба пацијента познавање и умешност
коришћења активности и техника терапије радом. Способност пројектовања и израде
привремених корективних и функционалних помагала. Када говоримо о односу радног
терапеута према пацијентима, члановима рехабилитационог тима мора да се заснива на
особинама добрих међуљудских односа.
Дужност терапеута је да објасни пацијенту зашто треба да ради када је у болници. Рад,
односно активност у терапији радом, је терапијски медиј. Процес рада и његова
организација са различитим материјалима и алатом, стручно одабраним и
распоређеним, стално контролисан, одвија се кроз покрете одређених телесних
сегмената, интелектуалних и вољну заокупљеност пацијента, што представља смисао
деловања радне терапије.
Конзервативно лечење прелома костију, у доскорашњем периоду је подразумевало
репозицију фрагмената поломљене кости, са стабином имобилизацијом оштећеног дела
и два суседна зглоба. Та имобилизација траје док се на рендгенском снимку не види да
се створио чврст калус. Овај начин лечења, због дуге имобилизације великог дела
телесног сегмента, оставља познате последице продужене инактивности, што
условљава да оспособљавање пацијента буде теже и дуготрајније. Хируршко лечење
стабилизује поломљене фрагменте кости у репонираном положају чврсто, суседне
зглобове оставња слободно покретима, што умањује негативне последице прелома.
Контраиндикован је прерани ослонац и преоптерећивање руке, ако калус није довољно
чврст.
Имобилизација, или чешће позиционирање, се упражњава кратко време, због оштћења
меког ткива. У периоду одмах или убрзо по операцији се дозвољава непотпуна
мобилизација зглобова у близини прелома. Полазећи од наведених чиниоца,
методологија терапије радом код прелома костију се дели на три фазе, то су фаза

6
имобилизације, фаза непотпуне мобилизације и фаза потпуне мобилизације. Рука је
претварач мисли у активнот, моторни орган. Она мора бити функционална, спретна. То
подразумева моторне и сензитивне карактеристике. Руке омогућавају човеку
додиривање, хватање, држање, прношење и испуштање предмета. Трауматска
оштећења било ког сегмента горњих екстремитета доводе до ометања функције,
привремено или трајно. Методолошким приступом радне терапије у трауматологији,
као и методолошким приступом у случају прелома костију, дате су основне координате
оспособљавања пацијената са преломима костију горњих екстремиета појединачно.

3.1 Технике терапије радом надлактице код покрета флексије и екстензије

Предмет рада треба да буде удаљен испред пацијента на дохват опружене руке у
лакту, најчешће вертикално или косо поставњен, како би се избегле компензације
покрета у лакатном зглобу. Труп мора да мирује. Оптерећење може да буде при
покрету флексије и екстензије, што зависи од постављеног циља и одговарајуће
технике која то обезбеђује. Чворење на вертикалном раму или разбоју, израда
таписерије на саргији, обрада дрвета, сликање на штафелају, вајање на сталку, ређање
предмета на полице различитих висина, низање алки на штапиће различитих висина,
ткање на хоризонталном или вертикалном разбоју, корпарство са дугим шибљем, груба
обрада метала ковањем, штампање ручном пресом, израда мозаика и колажа, орезивање
и неговање воћки.

Слика 2. Приказ колаж технике

3.2 Технике терапије радом надлактице код покрета абдукције и адукције

Покрете треба изводити у фронталној равни. Предмет рада је кос, хоризонталан

или вертиклан, испред пацијента на растојању мањем од дужине опружених руку.
Материјал се поставља бочно од пацијента. Погодне технике су плетење плетеница или
чворење дугим нитима, корпарство дугим шибњем, израда таписерија на платну или
раму, глачање даске, фарбање водоравним повлачењем четке, израда мозаика, ткање на

7
хоризонталном или вертикалном разбоју, машинско плетење, израда таписерије на
саргији.

3.3 Технике терапије радом надлактице код покрета ротације

Надлактицу при покретима ротације држати уз тело како би се избегли

компензаторни покрети. Предмет рада близу тела поставити. Погодне технике су
макраме, чворење кратким нитима, брисање прозора или табле, глачање даске, израда
таписерије на саргији, прошивање или вез, машинско плетење, фарбање четком
водоравно.

Слика 3. Приказ макраме технике

3.4 Радна терапија код проксималног дела хумеруса

Током имобилизације, бимануелне активности треба радити са повређеном

руком као помоћном. Пажња се поклања дисталним сегментима и техникама погодним
за њихово активирање као што су линорез, бакропис, чворење кратким нитима,
плетење, шивање, хеклање, писање оловком или машином, сликање, код деце
конструктивне играчке. У фази мобилизације када су дозвољени покрети у раменом
зглобу бирају се технике чворења дужим нитима на различитим висинама, ткање на
двовисинском и хоризонталном разбоју, рад на високом постољу, мозаик, таписерија.

8
 Слика 4. Приказ израде таписерије

3.5 Терапија радом код прелома доњег окрајка хумеруса

Бирамо оне технике којима се може повећети обим покрета и координација. То

су обрада дрвета као што је клесање, рендисање, тестерисање, рад са макијом,
полирање, укуцавање ексера, обрада метала, ткање на малом и великом хоризонталном
и вертикалном разбоју, рад на хефт машини, утискивање крпица у саргију, чворење
дугим нитима, разна прошивања, машинско плетење, рад са глином или гитом, радови
у врту, бушење ручном бургијом, одвртање и завртање шрафова, ручно провлачење
нити при ткању, израда таписерија, фарбања четком.

Дозирање
Дозирање се врши избором чворова, избором материјала са којим се ради,
одређивањем основног положаја и висине рада, као и начином чворења.

4. Процена стања пацијента

Врши се од првог контакта са пацијентом., Пацијент треба да буде минимално

обучен, опуштен и одморан.
Потребно је: Измерити обим покрета, измерити дужину екстремитета, тестирати
мишићну снагу повређеног телесног сегмента у складу с процесом опоравка и
репарације ткива, проценити сензибилитет, извршити анализу статике и динамике,
мануелни мишићни тест можемо вршити у фази консолидованог калуса.Подаци о
субјективним тегобама

5. Терапијски циљеви
Терапијски циљеви подразумевају;

 одржавање эластичности мелких ткав, превенција настотка деформитета,,

успостављање нормалног обима покрета.

9
  јачање снег мишића оштећених телесних сегмената, уз одржање снаге
мускулатуре у неоштећеним телеснимсегментима
 усостављање нормалне координације погрета оштећених телесних сегмената
 едукација пацијента у вези његовг рехабилитационог проблема

6. Научно истраживачки рад

Циљ:
Проксимални преломи хумеруса су врло трауматични и исцрпљујући. Хируршка
фиксација може бити контраиндикована код старијих клијената, што захтева
систематски протокол рехабилитације. Ови клијенти могу претрпети губитак
независности и затражити дугорочну помоћ ако се не лече правилно.
Метода:
У овом извештају случаја описујемо конзервативну рехабилитацију пензионисаног
мушког клијента засновану на занимању након четвороделне фрактуре проксималног
хумеруса. Мерења исхода коришћена су Куицк Дасх, нумеричка скала за оцењивање
бола, гониометријска мерења и ручно тестирање мишића. Поновљене мере су
коришћене за прикупљање података током периода од 12 месеци.
Резултати:
Резултати и мерења показали су побољшање у све четири мере исхода са клинички
запаженим побољшањима која су постигнута и одржавана током периода од 12 месеци.
Клијент је пријавио пуни повратак у активност.
Закључак:
Представљене технике клиничари могу користити за израду планова лечења,
остваривих функционалних циљева и реалних очекивања за своје клијенте. Протокол
може помоћи клиничарима у постизању објективних прекретница интервенцијама
заснованим на занимању.
Позадина:
Инциденција проксималних фрактура хумеруса расте са годинама. Функционални
опоравак надлактице након таквих прелома је спор, а резултати су често
разочаравајући. Лечење је повезано са дугим периодима имобилизације. Недостају
смернице за вежбање засноване на доказима. Губитак мишићне масе као и смањени
опсег покрета и моторичке перформансе су уобичајене последице. Овим губицима

10
могло би се делимично супротставити интервенцијама обуке коришћењем потпоре
руком потпомогнуте роботом погођене руке изведене из неурорехабилитације. Тако би
се могла постићи краћа имобилизација. До сада је овај приступ тестиран у само
неколико малих студија. Циљ ове студије је да испита да ли помоћни роботски тренинг
који увећава конвенционалну професионалну и физикалну терапију може побољшати
функционалне резултате рамена.
Методе / дизајн:
Пацијенти старости између 35 и 66 година са проксималним преломом надлактичне
кости и хируршким лечењем биће регрутовани на три различите клинике у Немачкој и
рандомизирани у интервентну и контролну групу. Учесници ће бити процењени пре
рандомизације и праћени након завршетка интервентног периода од 3 недеље и
додатно након 3, 6 и 12 месеци. Основна процена ће обухватити когницију (кратки тест
оријентације-памћења-концентрације); ниво болова у погођеној руци; радна
способност; брзина хода (10 м хода); инвалидитет руке, рамена и шаке (мера исхода
руке, рамена и руке [ДАСХ]); опсег кретања погођене руке (мерење гониометром);
оштрина вида; и моторичка функција ортопедских пацијената (Тест моторичке
функције Волф-Ортопедска верзија [ВМФТ-О]).
Клиничко праћење непосредно након интервенције обухватиће процену инвалидитета
руке, рамена и шаке (ДАСХ), као и опсега покрета и моторичке функције (ВМФТ-О).
Примарни параметар исхода биће ДАСХ, а секундарни параметар исхода ВМФТ-О.
Дугорочни резултати ће се накнадно проценити поштанским праћењем. Сви пацијенти
ће добити конвенционалну професионалну и физикалну терапију. Интервентна група ће
добити додатну обуку уз помоћ робота користећи робот Армео®Спринг током 3
недеље.
Дискусија:
Овај протокол студије описује фазу ll, рандомизирану, контролисану, појединачно
слепу, мултицентричну интервентну студију. Резултати ће водити и можда побољшати
методе рехабилитације након прелома проксималног хумеруса.
Регистрација пробе:
Цлиницалтриалс.гов, НЦТ03100201. Регистровано 28. марта 2017. године.
Кључне речи: фрактура хумеруса; Рандомизирана контролисана студија;
Рехабилитација уз помоћ робота.
За два од три места студије (Роберт-Босцх-Хоспитал Стуттгарт и БГ Траума Центер
Мурнау), студију је одобрио етички комитет Универзитета у Тибингену (студија број
381 / 2015БО1). За БГ Траума Центер Лудвигсхафен студију је одобрило регионално
медицинско удружење Рхеинланд-Пфалз (број студије 837.519.15 [10287]).
Потенцијалне измене протокола биће саопштене са овим веб локацијама.
Напомена издавача

11
Спрингер Натуре остаје неутралан у погледу захтева за надлежност на објављеним
мапама и институционалној припадности.

7. Закључак

Коначан производ је логичан завршетак, који даје смисао неком раду. Зато увек
у терапији радом треба давати такву активност, која ће довести до одређеног
производа, где ће се огледати тренутна способност, труд, спретност и машта болесника.
Са производом не треба бити задовоњан ако је то резултат отаљавања обавеза. Основну
пажњу треба поклонити учешћу пацијената у процесу рада, који је тако конципиран да
повољно делује на оставривање постављених терапијских циљева и здравље пацијента.

12
8. Литература

1. Вучић Р., Марковић П., Савковић Н. Клиничка радна терапија, практикум са

медицинским подсетником, НИБ Алтернатива, Београд, 2001.
2. Максимовић Ж., Хирургија за студенте медицине, Београд, 2018.
3. Richard Higgins, Peter Brukner,Bryan English, Основе спортске медицине, 2009.
4. Др.сц.мед., спец.физикалне медицине и рехабилитације, Бојиновић-Родић Б.,
Радна терапија код прелома костију раменог појаса

13