Skadeanmälan

Sjukdom/olycksfall på resa
Skadeanmälan är till för att underlätta och påskynda ärendets handläggning.
Var därför noga när du fyller i anmälan. Texta gärna.

Namn försäkringstagare Försäkringsnummer

Personnummer Telefon dagtid (även riktnummer)

–
Mejl Ersättning/betalning önskas till följande konto
Plusgiro Bankgiro Bankkonto
Kontohavarens namn Clearingnummer Kontonummer

Akut sjukdom/olycksfall Kompletterande uppgifter kan lämnas på baksidan.

Vem har råkat ut för sjukdomen/olycksfallet? Personnummer
–
I vilket land inträffade olycksfallet/sjukdomen? Vid olycksfall, hur gick det till?

Vid sjukdom, uppge diagnos Vid sjukdom, när upptäcktes första symtomen?

Har du undersökts av läkare under resan? Vid ja, uppge datum för första läkarbesöket
Ja Nej
Har du blivit ordinerad vila inomhus? Vid ja, under vilken period?
Ja Nej
Har du varit inlagd på sjukhus? Vid ja, under vilken period?
Ja Nej
Har du varit i kontakt med If Assistance?
Ja Nej
Har du före avresan haft liknande symtom eller sjukdom? Vid ja, skriv ner namnet på vårdinrättningen
Ja Nej

Resan Kompletterande uppgifter kan lämnas på baksidan.

Datum för avresa Datum för hemresa Var det en privat resa eller en tjänsteresa?
Privat Tjänsteresa Kombinerad privat/tjänsteresa

Specificera resekostnaden för den som varit sjuk eller skadad, välj det alternativ som passar din resa bäst.
Antal körda mil ToR från
Paketresa (t.ex. Charter) Flyg /Båt/Tåg Kostnader för boende Utflykter/Liftkort bostaden till resmålet
Pris i kronor för den drabbade Pris i kronor för den drabbade Antal personer Pris i kronor för den drabbade Antal passagerare

Bifoga resehandlingar.

Hur har du betalat för resan?

Med kort Överföring från konto Via ditt Plus- Bankgiro Kontant hos resebolag Annat, tex Klarna, PayPal
Ange kontonumret för det konto betalningen har dragits ifrån Vilken bank är kortet knutet till?

Vilken typ av betal/kreditkort? Kortnummer (uppge alltid kortnumret)

Finns någon annan försäkring i hushållet?

Separat reseförsäkring Kollektiv hemförsäkring Annan
If-40393:0  12-22

If Skadeförsäkring AB (Publ). Säte: Stockholm. Huvudkontor: Barks väg 15, Solna. Org. nr: 516401-8102
Kostnader Kompletterande uppgifter.

Datum Specificera dina kostnader (t.ex. medicin, läkarvård, sjukhusvistelse) Belopp Verifikations-
nummer

Bifoga alltid originalhandlingar och märk med verifikationsnummer.

Övriga upplysningar (Om utrymmet inte räcker kan du skriva på baksidan.)

Kontrollera att följande dokument/uppgifter har bifogats såsom:

Läkarintyg Bokningsbekräftelse/resehandlingar Originalkvitton

Underskrift
Samtliga uppgifter i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas. Jag förbinder
mig att omedelbart underrätta If om jag får ersättning från annat håll. Om den som är sjuk
eller skadad är under 18 år ber vi målsman skriva under.

Ort och datum Underskrift Namnförtydligande

Skicka anmälan till:

hem.privat@if.se If
P100
106 80 Stockholm