LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

(HIDROSEFALUS) DAN VP (VENTRICULOPERITONEAL SHUNT)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah KMB Profesi Ners
Dosen Koordinator : Hikmat Rudyana,, S.Kp., M.Kep
Dosen Pembimbing : Musri, S.Kp., MNg

DISUSUN OLEH :
RIZKI NABELLA
2350321021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2023
I. Konsep Teori Hidrosefalus

A Anatomi Fisiologi

1 Anatomi

Ruangan cairan serebrospinal (CSS) terdiri dari sistem ventrikel,

sisterna magna pada dasar otak dan ruangan subaraknoid. Ruangan ini mulai

terbentuk pada minggu kelima masa embrio. Sistem ventrikel dan ruang

subarachnoid dihubungkan melalui foramen Magendi di median dan foramen

Luschka di sebelah lateral ventrikel IV.

Gambar 1: Anatomi Aliran Cairan Serebrospinal

Cairan serebrospinalis dihasilkan oleh pleksus koroidalis di ventrikel

otak. Cairan ini mengalir ke foramen Monro ke ventrikel III, kemudian melalui

akuaduktus Sylvius ke ventrikel IV. Cairan tersebut kemudian mengalir

melalui foramen Magendi dan Luschka ke sisterna magna dan rongga

subarachnoid di bagian cranial maupun spinal. Sekitar 70% cairan

serebrospinal dihasilkan oleh pleksus koroidideus, dan sisanya di hasilkan oleh

pergerakan dari cairan transepidermal dari otak menuju sistem ventrikel. Bagi
 anak-anak usia 4-13 tahun rata-rata volume cairan liqour adalah 90 ml dan 150

ml pada orang dewasa. Tingkat pembentukan adalah sekitar 0,35 ml /menit

atau 500 ml / hari. Sekitar 14% dari total volume tersebut mengalami absorbsi

setiap satu jam.

2 Fisiologi Cairan Cerebro Spinal

a. Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan
demikian CSF di perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus,
produksi CSF ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;
1. Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar
2. Parenchym otak
3. Arachnoid
b. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat
pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II
ventrikel lateralis melalui sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III,
dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV. Melalui satu
pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello pontine dan cisterna
prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju cisterna
magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis
dan ke cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di
supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi berakhir di
sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.
B Definisi Hidrosefalus

Kata hidrosefalus diambil dari bahasa Yunani yaitu Hydro yang berarti air,
dan cephalus yang berarti kepala. Secara umum hidrosefalus dapat didefiniskan
sebagai suatu gangguan pembentukan, aliran, maupun penyerapan dari cairan
serebrospinal sehingga terjadi kelebihan cairan serebrospinal pada susunan saraf
pusat, kondisi ini juga dapat diartikan sebagai gangguan hidrodinamik cairan
serebrospinal. Hidrosefalus merupakan gangguan yang terjadi akibat kelebihan
cairan serebrospinal pada sistem saraf pusat.(Agung and Sari 2013).
Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial
yang meninggi,
sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat
ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus
selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya
kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi
pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.(Kebidanan and Kemenkes 2020).
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral,
ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial
yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan
serebro spinal (Ngastiyah,2007).
 Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang
progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan –
jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan
absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan
meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang
tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2010).

C Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu
tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat
absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan
CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah:
- Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau
infeksi intrauterine meliputi :
- Stenosis aquaductus sylvi
- Spina bifida dan kranium bifida
- Syndrom Dandy-Walker
- Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan
- Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis
terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis
dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
- Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap
tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan
ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma
yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III
disebabkan kraniofaringioma.
- Perdarahan
 Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan
fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain
penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
D Tanda dan Gejala

Hidrosefalus pada bayi ditandai dengan lingkar kepaa yang cepat membesar.
Selain itu, akan muncul benjolan yang terasa lunak di ubun-ubun kepala. Selain
perubahan ukuran kepala, gejala hidrosefalus yang dapat dialami bayi dengan
hidrosefalus adalah:
- Rewel
- Mudah mengantuk
- Tidak mau menyusui
- Muntah
- Pertumbuhan terhambat
- Kejang
Pada anak-anak, dewasa, dan lansia, geja;a hidrosefalus yang muncul
tergantung pada usia penderita. Gejala-gejala tersebut antara lain:
- Sakit kepala
- Penurunan daya ingat dan konsentrasi
- Mual dan muntah
- Gangguan pengelihatan
- Gangguan koordinasi tubuh
- Gangguan keseimbangan
- Kesulitan menahan buang air kecil
- Pembesaran kepala (Harsono,2015)
E Klasifikasi

Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:

1 Waktu Pembentukan
a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak
dalamkandungan dan berlanjut setelah dilahirkan
 b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan
atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan (Harsono,2006).
2 Proses Terbentuknya Hidrosefalus
a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)
b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS
mengalami obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007)
3 Sirkulasi Cairan Serebrospinal
a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih biaskeluar dari
ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu.
b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatanaliran CSS
yang terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit yangmenghubungkan
ventrikel-ventrikel otak (Anonim, 2003).
4 Proses Penyakit
a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai otak
dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkusotak (meninges).
b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau
cederatraumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak
atauathrophy (Anonim, 2003).
F Patofisiologi (Pathway)

Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan

subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler

mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan

mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat

pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami

pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat

merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada

kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi

dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi

peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan
mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit

keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada

ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas

yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow).

Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar

pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol

memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type

hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris

dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi

ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum

ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan

sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal

sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan

kematian. Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma

normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route

kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi

keadaan kompensasi.
G Pathway Hidrosefalus

Perubahan Metabolisme tubuh

Gangguan Fungsi
Meningkatkan alirah
Gastrointestinal
darah ke bagian nyeri

Perubahan eliminasi Reflek penghambat

(BAB dan BAK) simpatis

Diare Reseptor, impuls menuju

hipotalamus posterior

Kelembaban
Kompres Hangat

Kemerahan/luka,
Nyeri Akut
terdapat lesi

Sumber : (Nurarif & Kusuma, 2015)

H Pemeriksaan Diagnostik

1 Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan
genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar
keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas
fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar
suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu
lahir.
2 Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada
umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid
dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol.
Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang
memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa
pengobatan “pada kasus didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus.
3 Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi.
Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga
dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalah memberikan pengertian pada
keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya :
kateter “shunt” obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari
ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pi8ntasan
ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan
raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk
selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi,
atau dislokasi.
4 Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
a) mengurangi produksi CSS
b) Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c) Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :
a. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid
atau upaya meningkatkan resorbsinya.
b. Penanganan alternatif ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu
malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel
dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.
c. Operasi pemasangan “ pintas “ ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan
kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga
peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun
kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid
lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu
pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan.
kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt
meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan
kematian.
I Penatalaksanaan Medis

1 Pemeriksaan fisik:
- Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk
melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
- Transiluminasi
- Pemeriksaan darah:
 Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
2 Pemeriksaan cairan serebrospinal
Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau
meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan
ada infeksi sisa
3 Pemeriksaan radiologi:
- X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
- USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
- CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan
sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya
II. Konsep Asuhan Keperawatan

1 Pengkajian

Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien dengan

format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku bangsa, alamat,

pendidikan, diagnose medis, sumber biaya, hubungan antara pasien dengan

penanggung jawab.

a. Riwayat penyakit / keluhan utama

Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

bergantung seberapa jauh dampak dari hidrosefalus pada peningkatan tekanan

intracranial, meliputi muntah, gelisah nyeri kepala, letargi, lelah apatis,

penglihatan ganda, perubahan pupil, dan kontriksi penglihatan perifer.

b. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang Adanya riwayat infeksi (biasanya riwayat

infeksi pada selaput otak dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang

didapat meliputi seorang anak mengalami pembesaran kepala, tingkat

kesadaran menurun (GCS <15), kejang, muntah, sakit kepala, wajahnya

tanpak kecil cecara disproposional, anak menjadi lemah. kelemahan fisik

 umum, akumulasi secret pada saluran nafas, dan adanya liquor dari hidung.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat adanya

perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan prilaku juga umum

terjadi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hidrosefalus

sebelumnya, riwayat adanyanya neoplasma otak, kelainan bawaan pada otak dan

riwayat infeksi.

d. Riwayat perkembangan

Kelahiran premature. lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis keras

atau tidak. Riwayat penyakit keluarga, mengkaji adanya anggota generasi terdahulu

yang menderita stenosis akuaduktal yang sangat berhubungan dengan penyakit

keluarga/keturunan yangterpaut seks.

e. Pengkajian psikososiospritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga (orang tua)

untuk menilai respon terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam

keluarga dan masyarakat serta respon atau pengruhnya I dalam kehidupan sehari-

hari. Baik dalam keluarga maupun masyarakata. Apakah ada dampak yang timbul

pada klien dan orang tua, yaitu timbul seperti ketakutan akan kecatatan, rasa

cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. Perawat

juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak

gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif

perawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah: keterbatasan yang diakibatkan

oleh deficit neurologis dalam hubungan dengan peran sosial klien dan rencana
 pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis didalam

system dukungan individu.

f. Riwayat Alergi
Data yang diperoleh dari pasien, apakah pasien mempunyai Riwayat alergi obat
ataupun makanan.

g. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Istirahat/Tidur
 Waktu tidur
Waktu tidur yang dialami pasien pada saat sebelum sakit dan dilakukan di
rumah, waktu tidur yang diperlukan oleh pasien untuk dapat tidur selama di
rumah sakit
 Waktu bangun
Waktu yang diperlukan untuk mencapai dari suatu proses NERM ke posisi
yang rileks, waktu bangun dapat dikaji pada saat pasien sebelum sakit dan
pada saat pasien sudah di rumah sakit.
 Masalah tidur
Apa saja masalah-masalah tidur yang dialami oleh pasien pada saat sebelum
sakit dan pada saat sudah masuk di rumah sakit.
 Hal-hal yang mempermudah tidur
Hal-hal yang dapat membuat pasien mudah untuk dapat tidur secara
nyenyak.
 Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
Hal-hal yang menyangkut masalah tidur yang menyebabkan pasien secara
mudah terbangun.
2) Pola Eliminasi
 Buang air kecil
Berapa kali dalam sehari, adakah kelainan, berapa banyak, dibantu atau
secara mandiri.
 Buang air besar
Kerutinan dalam eliminasi alvi setiap harinya, bagaimanakah bentuk dari
BAB pasien (encer, keras, atau lunak)
  Kesulitan BAK/BAB
Kesulitan-kesulitan yang biasanya terjadi pada pasien yang kebutuhan
nutrisinya kurang, diet nutrisi yang tidak adekuat
 Upaya mengatasi BAK/BAB
Usaha pasien untuk mengatasi masalah yang terjadi pada pola eliminasi.
3) Pola Makan dan Minum
 Jumlah dan jenis makanan
Seberapa besar pasien mengkonsumsi makanan dan apa saja makanan yang
di konsumsi.
 Waktu pemberian makanan
Rentang waktu yang diperlukan pasien untuk dapat mengkonsumsi
makanan yang di berikan.
 Jumlah dan jenis cairan
Berapakah jumlah dan apasajakah cairan yang bisa dikonsumsi oleh pasien
yang setiap harinya di rumah maupun dirumah sakit
 Waktu pemberian cairan
Waktu yang di butuhkan pasien untuk mendapatkan asupan cairan
 Masalah makan dan minum
Masalah-masalah yang dialami pasien saat akan ataupun setelah
mengkonsumsi makanan maupun minuman.
4) Kebersihan Diri/Personal Hygiene
 Pemeliharaan badan
Kebiasaan pasien dalam pemeliharaan badan setiap harinya mulai dari
mandi, keramas, membersihkan kuku dan lain-lain.
 Pemeliharaan gigi dan mulut
Rutinitas membersihkan gigi, berapa kali pasien menggosok gigi dalam
sehari.
 Pola kegiatan lain
Kegiatan yang biasa dilakukan oleh pasien dalam pemeliharaan badan.
5) Data Psikososial
 Pola komunikasi
Pola komunikasi pasien dengan keluarga atau orang lain, orang yang paling
dekat dengan pasien.
  Dampak di rawat di rumah sakit
6) Dampak yang ditimbulkan dari perawatan di Rumah Sakit Data Spiritual
 Ketaatan dalam beribadah
 Keyakinan terhadap sehat dan sakit
 Keyakinan terhadap penyembuhan

h. Pemeriksanaan fisik head to toe

 Keadaan umum:
Pada keadaan hidrosefalus umumnya mengalami penurunan kesadaran (GCS
<15) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
 Kesadaran
Composmentis, somnolen, koma, delirum. Gejala khas pada hidrosefalus tahap
lanjut adalah adanya dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien
hidrosefalus biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa
sampai koma.
 Tanda-tanda vital
Ukuran dari beberapa kriteria mulai dari tekanan darah, nadi, respirasi, dan
suhu.
- Nadi : 60-100 x/menit
- Respirasi : 16-2 0x/menit
- Suhu tubuh : 37 derajat c
- Tekanan darah : 100-120 / 10-80 mmHg
 Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : adakah sianosis, bentuk dan struktur wajah
 Pemeriksaan Kepala
Pada kepala yang dapat kita lihatadalah bentuk kepala, kesimetrisan,
penyebaran rambut, adakah lesi, warna, keadaan rambut. Kepala terlihat lebih
besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini diidentifikasi dengan mengukur
lingkar kepala suboksipito bregmatikus dibanding dengan lingkar dada dan
angka normal pada usia yang sama. Selain itu pengukuuran berkala lingkar
kepala, yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat
 dari normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya,
teraba tegang atau menonjol, dahi tampak melebar atau kulit kepala tampak
menipis, tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.
 Pemeriksaan Mata
Pada pemeriksaan mata yang dapat dikaji adalah kelengkapan dan kesimetrisan.
 Pemeriksaan Hidung
Bagaimana kebersihan hidung, apakah ada pernafasan cuping hidung, keadaan
membrane mukosa dari hidung.
 Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Keadaan telinga, adakah serumen, adakah lesi infeksi yang akut atau
kronis
 Pemeriksaan Leher
Inspeksi : adakah kelainan pada kulit leher
Palpasi : palapasi trachea, posisi trachea (miring, lurus, atau bengkok), adakah
pembesaran kelenjar tiroid, adakah pembendungan vena jugularis
 Pemeriksaan Integumen
Bagaimanakah keadaan turgor kulit, adakah lesi, kelainan pada kulit, tekstur,
warna kulit
 Pemeriksaan Thorax
Inspeksi dada, bagaimana bentuk dada, bunyi normal. Perubahan pada system
pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Pada beberapa keadaan hasil dari
pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatka hal-hal sebagai berikut: Ispeksi
umum: apakah didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot batu nafas. dan peningkatan frekuensi pernafasan.
Terdapat retraksi klavikula/dada, mengembangan paru tidak simetris. Ekspansi
dada: dinilai penuh/tidak penuh, dan kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi
dada juga perlu dinilai retraksi dada dari otot-otot interkostal, substernal
pernafasan abdomen dan respirasi paraddoks(retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola nafas ini terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakkan
dinding dada.
Palpasi : Taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri
Perkusi : Resonan pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Bunyi nafas tambahan, seperti nafas berbunyi stridor, ronkhi pada
klien dengan adanya peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien hidrosefalus dengan penurunan
tingkat kesadaran
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi : mendeteksi letak jantung, apakah ada pembesaran
jantung.
Perkusi : mendiagnosa batas-batas diafragma dan abdomen
Auskultasi : bunyi jantung I dan II13) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bagaimana bentuk abdomen (simetris, adakah luka, apakah ada
pembesaran abdomen)
Auskultasi : mendengarkan suara peristaltic usus 5-35 dalam 1 menit
Perkusi : apakah ada kelainan pada suara abdomen, hati (pekak), lambung
(timpani)
Palpasi : adanya nyeri tekanan atau nyeri lepas saat dilakukan palpasi
 Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : keadaan rambut pubis, kebersihan vagina atau penis, warna dari kulit
disekitar genetalia
Palpasi : adakah benjolan, adakah nyeri saat di palpasi
 Pemeriksaan Anus
Lubang anus, peripelium, dan kelainan pada anus
 Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kesimetrisan otot, pemeriksaan abdomen, kekuatan otot, kelainan pada
anus.Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi
disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu mobilitas fisik secara
umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgon kulit. Adanya perubahan
warna kulit; warna kebiruaan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstermitas,telingga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah
dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar hemoglobin
atau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya damam atau
infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya
kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
 paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
istirahat.
 Pemeriksaan Neurologi
1) Pengkajian fungi serebral, meliputi: Obresvasi penampilan, tingkah laku,
nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien
hidrosefalus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan. Pada bayi dan anak-anak pemeriksaan status mental tidak
dilakukan.
2) Pengkajin saraf cranial, meliputi:
a. Saraf I (Olfaktori)
b. Saraf II (Optikus)
c. Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens)
d. Saraf V (Trigeminius)
e. Saraf VII(facialis)
f. Saraf VIII (Akustikus)
g. Saraf IX dan X( Glosofaringeus dan Vagus)
h. Saraf XI (Aksesorius)
i. Saraf XII (Hipoglosus)
3) Pengkajian system motorik
a. Tonus otot
b. Kekuatan otot
c. Keseimbangan dan koordinasi
4) Pengkajian Refleks.
Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau
periosteum derajat reflex pada rrespon normal. Pada tahap lanjut,
hidrosefalus yang mengganggu pusat refleks, maka akan didapatkan
perubahan dari derajat refleks. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase
akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks
patologis.
5) Pengkajian system sensorik
Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
 (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis.Prosedur Operasi)

D.0077

2) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

D.0054

3) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ditandai dengan neoplasma otak D.0017
 3 Intervensi Keperawatan yang mungkin muncul
No Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik (mis.Prosedur Operasi) selama … x 24 jam diharapkan tingkat nyeri
D.0077 (L.08066) menurun dan membaik, dengan
kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Kesulitan tidur menurun
d. Ketengangan otot menurun
e. Muntah menurun
f. Mual menurun
g. Pupil dilatasi menurun
h. Frekuensi nadi membaik
i. Tekanan darah membaik
j. Pola tidur membaik
k. Fungsi berkemih membaik
l. Nafsu makan membaik
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
berikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis.terapi pijat, aromaterapi, terapi music,
hipnosi,dll)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri

2 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
dengan gangguan neuromuskuler D.0054
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
- Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
selama … x 24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi
(L.05042) meningkat dan menurun dengan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
a. Pergerakan ektremitas meningkat
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
b. Kekuatan otot meningkat
memulai mobilisasi
c. Rentang gerak (ROM) meningkat
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisas
d. Nyeri menurun
Terapeutik
e. Gerakan terbatas menurun
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(misal. pagar tempat tidu)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, Jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

3 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektid Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
ditandai dengan neoplasma otak D.0017
selama … x 24 jam diharapkan perfusi serebral
meningkat dan menurun (L.02014) dengan
kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Kognitif meningkat
c. Tekanan intrakranial menurun
d. Sakit kepala menurun
e. Demam menurun
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(misal. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis.
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Verious Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
 - Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna,
konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi Fowler
- Hindari manuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tindakan yang direncanakan dalam rencana keperawatan.

Implementasi juga adalah suatu komponen dari proses keperawatan yang

merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan

5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yaitu tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk

mengukur respon klien terhadap tindakan keparahan dan kemajuan klien kearah

capaian tujuan.

Evaluasi merupakan kegiatan yang terjadi pada setiap langkah dari proses

keperawatan dan pada kesimpulan. Evaluasi keperawatan dicatat dan disesuaikan

dengan setiap diagnose keperawatan.

Evaluasi untuk setiap diagnose keperawatan meliputi data subjektif, data

objektif, Analisa permasalahan, serta perencanaan ulang berdasarkan Analisa data

diatas. Evaluasi ini juga disebut evaluasi proses. Semua dicatat pada formular

pencatatan perkembangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Apriyanto1, Rhonaz Putra Agung2, Fadillah Sari 3. 2013. Hidrosefalus Pada Anak1 Dokter
Spesialis Bedah Saraf RSUD Raden Mattaher, Jambi.JMJ, Volume1, Nomor 1, Mei
2013, Hal: 61 – 67
Darsono dan Himpunan dokter spesialis saraf indonesia dengan UGM. 2005 BukuAjar
Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press.
Tim Pokja SDKI PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia .
Tim Pokja SIKI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan . Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Wong...[et.al]. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong. Alih bahasa : Agus Sutarna,
Neti.Juniarti, H.Y. Kuncoro. Editor edisi bahasa Indonesia : Egi Komara Yudha....[et
al.].Edisi 6.Jakarta : EGC