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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO ( ATS ) Fecha :
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I. DATOS GENERALES

Proyecto: Empresa: Área de Trabajo:

Nombre de la Actividad:

Fecha: Hora de Inicio: Hora de término:

II. TRABAJO DE ALTO RIESGO (RIESGOS CRÍTICOS)
RC2. Trabajos en altura RC.3 Trabajos en caliente RC. 4 Trabajos con Explosivos (Voladura) RC.5 Labores Subterráneas RC.6 Trabajos de Izaje

RC.7 Excavación y Zanjas RC.10 Trabajos eléctricos RC.11 Espacios confinados Bloqueo de energias Otro (Especificar)

III. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD, ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO

Nivel de Riesgo (Marcar
N° PASOS A PASO DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL con una x)
B M A

Equipos: Herramientas: Sustancias peligrosas:

Observaciones:

B Riesgo Bajo, Riesgo tolerable, ningún efecto físico medible, ningún tratamiento médico. A lo mucho Primeros Auxilios
M Riesgo Medio, Riesgo que puede generar lesiones que van más allá de los primeros auxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro y/o tratamiento médico que requiere hospitalización.
Riesgo Alto, Riesgo intolerable que requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales en la labor. Riesgo que puede generar accidentes incapacitantes que terminan en discapacidad, deterioro moderado o
A
fatalidad a una o más personas.
IV. CONTROLES COMPLEMENTARIOS PARA LA ACTIVIDAD
ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUÍMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Estación de emergencias Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son las adecuadas Escalera Homologada
Botiquín Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están con la cinta del mes Aprobada la supervisión
Lavaojos Excavación y Zanjas Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Camilla Trabajos en Caliente Rombo NFPA 704 Eslingas Inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Delimitación Izaje de Cargas Ventilación Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check List Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Lavaojos Trabajos Eléctricos Tóxico al inhalar Certificado de capacidad Fuentes radiactivas Buenos apoyos
Camilla Otros Trabajos de AR. Señales de advertencia del sistema Hidráulico Guardas de Seguridad Inclinación correcta

ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECÍFICOS MANEJO DE VEHÍCULOS SE EVALUARON LAS CONDICIONES GEOLÓGICAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA SI NO
Zonas de escape libres Estandarizados Uniforme reflectivo Check List de Fatiga Deslizamientos Si No
Tachos de residuos con tapas Check List de Inspección Lentes de Seguridad Check List Preuso de Vehiculo Caidas de Rocas Si No
Área limpia y ordenada Tarjeta de Inspección Careta facial / Tipo google Bitácora de Uso Vehículo NIVEL DE RIESGO
Herramientas en su lugar Barandas Protección auditiva Extintor de Seguridad Bajo B
Equipos bien ubicados Barandas intermedias Protección respiratoria Conos de Seguridad Medio M
Químicos controlados Rodapiés Zapatos de Seguridad Cinturones de seguridad Alto A
Señales de advertencia Botas de Jebe Tacos de Seguridad (A) Riesgo Alto: Detener trabajos y consultar con Supervisión.
Autorización Interna Arnés de Seguridad Autorización interna (M) Riesgo Medio: Trabajar con supervision constante.
(B) Riesgo Bajo: Trabajar con normalidad.
V. LISTADO DE PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN LA ELABORACIÓN DE ESTE ATS Y QUE SERÁ PARTE DE LA ACTIVIDAD
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR ID. CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

VI. REVISIÓN DEL ATS DURANTE LA ACTIVIDAD

Nombre de Capataz o Jefe de Grupo : Firma: Nombre supervisor de Area : Firma:

VII. REPORTE DE INCIDENTES OCURRIDO DURANTE LA ACTIVIDAD

1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si No EMERGENCIAS
2. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si No Cel.:
-Diga "esta llamada es una emergencia" e identifíquese.
3 Si No -Indique el tipo de emergencia
-Indique su ubicación.
Descripción (En caso de haber un incidente describa brevemente)