PEDOMAN PELAYANAN

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KABUPATEN SIGI

TAHUN 2022-2024
 PEDOMAN PELAYANAN
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik yang dilaksanakan selama 24 jam melalui upaya
kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaan pelayanan rumah sakit, maka rumah sakit harus
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medik serta pelayanan penunjang medis dan non
medis baik melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu intitusi yang sangat
kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik. Dengan mengikuti standar akreditasi
rumah sakit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit akan dapat memberikan sebuah pelayanan
yang baik, pelayanan yang baik ini tidak akan terwujud apabila rumah sakit tidak memperhatikan
fasilitas keamanan untuk pasien (patien safety), pengunjung, dan petugas (keselamatan dan
kesehatan kerja).
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehtan menyatakan bahwa upaya
kesehatan adalah setiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu,
terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit,
dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Upaya kesehatan merupakan
tanggung jawab semua pihak, baik pemerintah maupun masyarakat. Upaya kesehatan
membutuhkan peran tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan. Tenaga kesehata
adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan atau keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
ketrampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
berrkualitass membutuhkan tenaga kesehatan yang kompeten. Kompetensi tenaga kesehatan
akan terpenuhi melalui penginkatan kompetensi tenaga kesehatan akan menghasilkan upaya
kesehatan yang berkualitas.
Pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat merupakan pelayanan kesehatan
yang berkualitas tinggi. Setiap warga negara memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Sesuai dengan undangan-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit menyatakan rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Menurut buku
pedoman Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya
peningkatan Mutu Pelayanan rumah sakit adalah : keseluruhan upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif.
Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Tora Belo dibentuk dengan fungsi merumuskan
standar profesi/standar pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di RSUD Tora Belo. Sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain diperlukan penyusunan program
kerja agar pelaksanaan tugas menjadi terarah.

B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (higt
risk). Terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahanya.
Salah satu pilar pelayanan medis adalah Clinical governance, dengan unsur staf medis yang
domain. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di Rumah
Sakit sebagaiman dimaksud dalam pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf Tenaga Kesehatan Lain dalam rumah sakit merupakan suatu
keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf
2
Tenaga Kesehatan Lain di Rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja para staf
Tenaga Kesehatan Lain dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf Tenaga
Kesehatan Lain akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit. Untuk itu
rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis ( Clinical governance ) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan kesehatan dan rumah sakit.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan Tenaga Kesehatan Lain RSUD Tora Belo dan
mendorong pelaksananaan kegiatan meningkatkan dan pengembangan kualitas sumber
daya manusia pendukung pelayanan kesehatan untuk memenuhi standar pelayanan,
keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan dilakukan
dalam periode satu tahun kedepan.
b. Mendapatkan dan memastikan staf Tenaga Kesehatan Lain yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan RSUD Tora Belo.
c. Tersusunnya jenis -jenis kewenangan klinis (Clinical Privilege) bagi setiap staf
Tenaga Kesehatan Lain yang melakukan pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di
RSUD Tora Belo sesuai dengan profesinya masing-masing
d. Dasar bagi direktur RSUD Tora Belo untuk menerbitkan penugasan klinis (Clinical
Appointment) bagi staf Tenaga Kesehatan Lain untuk melakukan pelayanan Tenaga
Kesehatan Lain di rumah sakit.
e. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf Tenaga Kesehatan Lain dan institusi
RSUD Tora Belo dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.
f. Memberikan perlindungan terhadap passien agar senantiasa ditangani oleh staf
Tenaga Kesehatan Lain yang bermutu, kompeten, etis dan professional
g. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)

D. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

1. PENYUSUNAN RENCANA PROGRAM KEGIATAN MASING-MASING SUB
KOMITE
a. PROGRAM SUB KOMITE KREDENSIAL
 Penyusunan panduan kredensial & rekredensial
 Pengumpulan database staf Tenaga Kesehatan Lain berdasarkan data SIM –RS
 Pengumpulan data SIP
 Pengumpulan database staf Tenaga Kesehatan Lain berdasarkan data pendidikan
dari kolegium ataupun seminar
 Pemeriksaan kesehatan
 Rekredensial
 Penyusunan rekomendasi Clinical Previllege
 Penerbitan Clinical Appointment

3
 b. PROGRAM SUB KOMITE MUTU PROFESI
 Sosialisasi audit kinerja Tenaga Kesehatan Lain
 Pengumpulan audit kinerja Tenaga Kesehatan Lain
 Pengumpulan Panduan Praktek Klinis (PPK)
 Evaluasi PPK
 Pengumpulan dan revisi Tindakan Medis Operatif (TMO)
 Pengumpulan Clinical Pathway
 Evaluasi Clinical Pathway
 Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
 Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
 Audit Tenaga Kesehatan Lain
 Pengumpulan Rencana Strategis Program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan Seluruh Kelompok Staf Medis
 Rekomendasi Rencana Strategis Program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan Seluruh Kelompok Staf Medis

c. PROGRAM SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

 Sosialisasi Etika dan disiplin Tenaga Kesehatan Lain
 Pemantauan berkala etika dan disiplin Tenaga Kesehatan Lain
 Menyusun tatalaksana alur pelaporan penanganan masalah etik dan disiplin
Tenaga Kesehatan Lain
 Pembentukan komite etik RSUD Tora Belo
 Pembentukan Komite Etik Penelitian RSUD Tora Belo
 Case Report Etika dan Disiplin inprofesi
 Penelitian terkait etik dan disiplin profesi

2. PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN MASING -MASING SUB KOMITE

Cara pelaksanaan kegiatan Sub Komite Kredensial, Sub Komite Mutu dan Sub Komite
etik adalah sebagai berikut:

NO. KEGIATAN CARA PELAKSANAAN

SUB KOMITE KREDENSIAL

Penyusunan Panduan
1.
Kredensial dan Rekredensial
Pengumpulan database staf
2. Tenaga Kesehatan Lain
berdasarkan data SIM –RS
Panduan disusun berdasarkan Permenkes 755/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Tenaga Kesehatan
Lain di RSUD Tora Belo, serta dengan melihat kondisi
faktual RSUD Tora Belo
Database dikumpulan meliputi kegiatan pelayanan
kesehatan atau tindakan yang dilakukan oleh setiap
staf Tenaga Kesehatan Lain. Pengumpulan data
dilakukan setiap bulan oleh tim SIM RSUD Tora Belo.

Data SIP dikumpulan dan dilakukan pencocokan/

3. Pengumpulan data SIP verifikasi bekerjasama dengan bagian kepegawaian
RSUD Tora Belo.

4
 Dilakukan verifikasi kepada institusi pendidikan
Pengumpulan database staf
terkait dengan alumusnya, serta kepada kolegium
Tenaga Kesehatan Lain
4. terkait perihal kewenangan/ kompetensi yang
berdasarkan data pendidikan
dimiliki oleh staf Tenaga Kesehatan Lain tersebut
darikolegium ataupun seminar
oleh Direktur RSUD Tora Belo.
Pemeriksaan kesehatan dilakukan 2 tahun sekali,
5. Pemeriksaan kesehatan
sesuai Permenkes 755/ 2011
Rekredensial dilakukan terhadap staf Tenaga
Kesehatan Lain yang telah memiliki SIP
6. Rekredensial
sebelumnya, baik yang disertai penambahan
kewenangan/ kompetensi ataupun yang tidak.
Pernyusunan rekomendasi disesuaikan dengan white
Penyusunan rekomendasi
7. paper staf Tenaga Kesehatan Lain dan di sesuaikan
Clinical Previllege
dengan kondisi factual RSUD Tora Belo.
Penerbitan Clinical Penunjukan klinis dilakukan bila sudah ada verifikasi
8.
Appointment clinical privilege.
Sosialisasi dilakukan melalui forum pertemuan para
Sosialisasi audit kinerja staf
9. anggota staf Tenaga Kesehatan Lain, Komite Tenaga
Tenaga Kesehatan Lain
Kesehatan Lain, dan manajemen
Audit kinerja didasarkan pada data harian pelayanan
Pengumpulan audit kinerja
10. yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan Lain, dan
Tenaga Kesehatan Lain
dilaporkan secara periodik setiap triwulan.
11. Pengumpulan PPK Koordinasi bersama Ketua KSM terkait
12. Evaluasi PPK Dilakukan bersama-sama dengan Ketua KSM terkait
13. Pengumpulan dan Revisi TMO
Pengumpulan Clinical
14. Koordinasi bersama Ketua KSM terkait
Pathway
15. Evaluasi Clinical Pathway Dilakukan bersama-sama dengan Ketua KSM terkait
Dilakukan melalui forum pertemuan para anggota
Sosialisasi Audit Tenaga
16. staf Tenaga Kesehatan Lain, komite Tenaga
Kesehatan Lain
Kesehatan Lain, dan manajemen.
Pemantauan Audit Tenaga Dilakukan secara bersama antara KSM terkait,
17.
Kesehatan Lain komite Tenaga Kesehatan Lain, dan manajemen.
Audit Tenaga Kesehatan Lain Dilakukan secara bersama antara KSM terkait,
18.
komite Tenaga Kesehatan Lain, dan manajemen.
Pengumpulan Renstra P2KB Dilakukan oleh komite Tenaga Kesehatan Lain dan
19.
seluruh KSM KSM terkait yang berkoordinasi dengan manajemen
Dilakukan oleh komite Tenaga Kesehatan Lain dan
20. Rekomendasi P2KB KSM KSM terkait yang berkoordinasi dengan
manajemen
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
a. Refrehing etika dan disiplin profesi narsum
b. Pemasangan banner etika dan disiplin profesi di
Sosialisasi Etika dan Disiplin
21. tiap KSM
staf Tenaga Kesehatan Lain
c. Penerbitan bulletin etika profesi / rubrik etika di
majalah

5
 a. Melakukan ronde berkala tri wulan di setiap
Pemantauan berkala Etika dan
bangsal
22. Disiplin staf Tenaga
b. FGD dengan dokter bangsal tentang etika dan
Kesehatan Lain
disiplin profesi
Menyusun tatalaksana alur
Dilakukan oleh sub komite yang disosialisasikan
pelaopran dan penanganan
23. melalui rapat para Ketua KSM dengan manajemen RS.
masalah etika dan disiplin
medik
Dilakukan oleh manajemen RSMS yang
24. Pembentukan Komite Etik RS
berkoordinasi dengan Komite Medik
Pembentukan Komite Etik & Dilakukan oleh manajemen RSMS yang
25.
Penelitian RS berkoordinasi dengan Komite Medik

3. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN MASING –

MASING SUB KOMITE
a. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan kredensial pegawai
baru dan rekredensial untuk pegawai lama tiap 3 tahun dan dilaporkan kepada Direktur.
b. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan pengembangan staf
medis baik formal maupun non formal dan dilaporkan kepada Direktur.
c. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan audit Medis dan
dilaporkan kepada Direktur.
d. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pembinaan etik dan disiplin
profesi staf medis dan dilaporkan kepada Direktur.

4. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan kegiatan sub komite dilakukan masing-masing sub komite dilaporkan ke

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah melaksanakan kegiatan.
B. Pencatatan kegiatan yang dilaksanakan komite dilakukan oleh sekretaris dilaporkan
kepada ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah selesai melaksanakan kegiatan.
C. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh ketua komite Tenaga Kesehatan Lain setelah
selesai melakukan kegiatan dan setiap tahun seluruh kegiatan dilaporkan kepada
Direktur
D. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilaporkan kepada Direktur dalam
bentuk laporan tahunan.

E. SASARAN
Sasaran program komite Tenaga Kesehatan Lain bagi staf Tenaga Kesehatan Lain yang
akan dicapai dalam satu tahun adalah sebagai berikut :

NO. KEGIATAN SASARAN

Penyusunan Panduan Tercapainya 100 % Penyusunan Panduan
1.
Kredensial dan Rekredensial Kredensial dan Rekredensial
Pengumpulan database Tenaga
Tercapainya 100 % pengumpulan database Tenaga
2. Kesehatan Lain berdasarkan data
Kesehatan Lain berdasarkan data SIM –RS
SIM –RS
3. Pengumpulan data SIP Tercapainya 100 % pengumpulan data SIP
6
NO. KEGIATAN SASARAN
Pengumpulan database Tenaga
Kesehatan Lain berdasarkan data Terlaksananya pengumpulan database Tenaga
4.
pendidikan dari kolegium Kesehatan Lain 100 %
ataupun seminar
5. Pemeriksaan kesehatan Tercapainya 100% Pemeriksaan kesehatan
Tercapainya 100% Rekredensial Tenaga Kesehatan
6. Rekredensial
Lain.
Penyusunan rekomendasi Tercapainya 100% penyusunan rekomendasi
7.
Clinical Previllege Clinical Previlege
8. Penerbitan Clinical Appointment 100% tercapainya penerbitan Clinical Appointment
Sosialisasi audit kinerja Tenaga Tercapainya 100% Sosialisasi audit kinerja Tenaga
9.
Kesehatan Lain Kesehatan Lain
Pengumpulan audit kinerja Tercapainya 85% Audit kinerja Tenaga Kesehatan
10.
Tenaga Kesehatan Lain Lain
11. Pengumpulan PPK Tercapinya 100% pengumpulan PPK
12. Evaluasi PPK Tercapainya 85% evaluasi PPK
13. Pengumpulan dan Revisi TMO Seluruh KSM
14. Pengumpulan Clinical Pathway Seluruh KSM
15. Evaluasi Clinical Pathway Seluruh KSM
Sosialisasi Audit Tenaga
16. Seluruh anggota KSM
Kesehatan Lain
Pemantauan Audit Tenaga
17. Seluruh KSM
Kesehatan Lain
18. Audit Medik KSM terkait
Pengumpulan Renstra p2KB
19. Seluruh Anggota KSM
seluruh KSM
20. Rekomendasi P2KB KSM Seluruh Anggota KSM
Sosialisasi Etika dan Disiplin
Seluruh Anggota KSM
Tenaga Kesehatan Lain
a. Refrehing etika dan disiplin
Seluruh anggota KSM
profesi narsum
21.
b. Pemasangan banner etika
Bangsal Rawat Inap, IGD & Rawat Jalan
dan disiplin profesiditiap KSM
c. Penerbitan bulletin etika
Seluruh anggota KSM
profesi / rubrik etika di majalah
Pemantauan berkala Etika dan
22. DPJP
Disiplin Tenaga Kesehatan Lain
Menyusun tatalaksana alur
23. pelaopran dan penanganan Anggota Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
masalah etika dan disiplin medik
Pembentukan Komite Etik
24. Terlaksananya Pembentukan Komite etik RS
RSUD Tora Belo
Pembentukan Komite Etik Terlaksananya pembentukan Komite etik dan
25.
Penelitian & RSUD Tora Belo Penelitian RSUD Tora Belo

7
F. JADWAL KEGIATAN
Sub Kredensial Tahun 2023
J F M AM J J A S O N D
No.
Kegiatan a e a p e u u g e k o e
n b r r i n l u p t v s
Penyusunan panduan kredensial dan
1.
rekredensial. (Revisi)
Pengumpulan database Tenaga Kesehatan Lain
2.
berdasarkan data SIM - RS
3. Pengumpulan data SIP
Pegumpulan database Tenaga Kesehatan Lain
4. berdasarkan data pendidikan dari kolegium
ataupun seminar
5. Pemeriksaan kesehatan
6. Rekredensial
7. Penyusunan rekomendasi Clinical Previllege
8. Penerbitan Clinical Appointment
2. Sub Komite Mutu Profesi
1. Sosialisasi audit kinerja Tenaga Kesehatan Lain
Pengumpulan audit kinerja Tenaga Kesehatan
2.
Lain
3. Pengumpulan PPK
4. Evaluasi PPK
5. Pengumpulan dan Revisi TMO
6. Pengumpulan Clinical Pathway
7. Evaluasi Clinical Pathway
8. Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
9. Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
10. Audit Tenaga Kesehatan Lain
11. Pengumpulan Renstra P2KB seluruh KSM
12. Rekomendasi P2KB KSM
3. Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi
Sosialisasi Etika dan Disiplin Tenaga Kesehatan
Lain
a. Resfreshing etika dan disiplin profesi narsum
1. b. Pemasangan banner etika dan disiplin profesi
di tiap KSM
c. Penerbitan bulletin etika profesi/ rubik etika
Menyesuaikan
di majalah
Koordinasi dengan tim / satgas rekam
2. Pemantauan berkala Etika dan Disiplin Medik medik, komite keperawatan dan komite
farmasi RSUD Tora Belo
Menyusun tatalaksana alur pelaporan dan
3. penanganan masalah etika dan disiplin Tenaga
Kesehatan Lain
Koordinasi dengan Bagian Hukum dan
4. Pembentukan Komite Etik RS
Etika RSUD Tora Belo

8
G. PENUTUP
Demikianlah program kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi, partisipasi dan keterlibatan seluruh anggota Komite Tenaga Kesehatan Lain dan pimpinan
RSUD Tora Belo sangat mendukung terlaksananya program ini demi peningkatan mutu
pelayanan di RSUD Tora Belo, semoga menjadi nilai ibadah untuk kita semua.

Ditetapkan di : Sigi
Pada Tanggal : 31 Januari 2023
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
Kabupaten Sigi

dr. Trieko Stefanus Larope

Nip. 19800321 201001 1 005