Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*

PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Nama : NIK :
Umur : Kategori : (Lansia / Guru / Pelayan Publik/Aparat Desa/ masy umum )
Alamat : NO HP :
Hasil Pemeriksaan
Nadi : x/m Respirasi : x/m

TB / BB : KG GDS :

NO Pemeriksaan HASIL TINDAK LANJUT

1 Suhu Suhu > 37,5° Vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika Tekanan Darah > 180/110 mmHg pngukuran tekanan

darah diulang 30 – 60 menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1

Apakah anda memiliki riwayat alergi berat
1 seperti sesak nafas, bengkak dan urtikaria
Jika Ya Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
seluruh bdan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat

Jika YA : Merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke2
setelah divaksinasi covid 19 sebelumnya
3 Apakah anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan

4 Apakah anda memiliki penyakit autoimun Jika Ya : Vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut
seperti asma, lupus atau belum terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
5 untuk gangguan pembekuan darah, kelainan
Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah / transfuse ?

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat

Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
dalam keadaan sesak

Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( ≥ 60 tahun)

1 Apakah anda mengalami kesulitan

naik 10 anak tangga ?
2 Apakah anda sering merasa
kelelahan ?
Apakah anda memiliki 5 atau lebih
dari 11 penyakit berikut (Hipertensi,
diabetes, kanker, penyakit paru
3 kronis, serangan jantung, gagal
7 jantung kongestif, nyeri dada, asma, Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak
nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal) dapat dberikan
?

4 Apakah anda mengalami kesulitan

berjalan kira kira 100 – 200 meter ?

Apakah anda mengalami penurunan

5 berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?
TTD DOKTER :
KESIMPULAN :
 Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19* Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022 PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG TAHUN 2022

Nama : NIK : Nama : NIK :

Umur : Kategori : (Lansia / Guru / Pelayan Publik/Aparat Desa/ masy umum ) Umur : Kategori : (Lansia / Guru / Pelayan Publik/Aparat Desa/ masy umum )

Alamat : NO HP : Alamat : NO HP :
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nadi : x/m Respirasi : x/m Nadi : x/m Respirasi: x/m

TB / BB : GDS : TB / BB : GDS :

NO Pemeriksaan HASIL TINDAK LANJUT NO Pemeriksaan HASIL TINDAK LANJUT

1 Suhu > 37,5° Vaksinasi ditunda sampai sasaran 1 Suhu > 37,5° Vaksinasi ditunda sampai sasaran
Suhu Suhu
sembuh sembuh
jika Tekanan Darah > 180/110 mmHg pngukuran jika Tekanan Darah > 180/110 mmHg pngukuran
tekanan darah diulang 30 – 60 menit kemudian tekanan darah diulang 30 – 60 menit kemudian
2 Tekanan Darah 2 Tekanan Darah
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai
terkontrol terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1

Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti
1 sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh bdan Jika Ya Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit 1 sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh bdan Jika Ya Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
atau reaksi berat lainnya karena vaksin atau reaksi berat lainnya karena vaksin

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat Jika YA : Merupakan kontraindikasi untuk 2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat Jika YA : Merupakan kontraindikasi untuk
setelah divaksinasi covid 19 sebelumnya vaksinasi ke2 setelah divaksinasi covid 19 sebelumnya vaksinasi ke2

3 Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai 3 Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai
Apakah anda sedang hamil Apakah anda sedang hamil
melahirkan melahirkan

4 Apakah anda memiliki penyakit autoimun seperti Jika Ya : Vaksinasi ditunda jika sedang dalam 4 Apakah anda memiliki penyakit autoimun seperti Jika Ya : Vaksinasi ditunda jika sedang dalam
asma, lupus kondisi akut atau belum terkendali asma, lupus kondisi akut atau belum terkendali

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
5 untuk gangguan pembekuan darah, kelainan 5 untuk gangguan pembekuan darah, kelainan
Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah / transfuse ? darah / transfuse ?

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat
Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
dalam keadaan sesak dalam keadaan sesak

Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( ≥ 60 tahun) Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( ≥ 60 tahun)

1 Apakah anda mengalami kesulitan naik 1 Apakah anda mengalami kesulitan naik
10 anak tangga ? 10 anak tangga ?

2 Apakah anda sering merasa kelelahan ? 2 Apakah anda sering merasa kelelahan ?

Apakah anda memiliki 5 atau lebih dari
11 penyakit berikut (Hipertensi, diabetes,
3 kanker, penyakit paru kronis, serangan
7 jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal) ?
Apakah anda memiliki 5 atau lebih dari
11 penyakit berikut (Hipertensi, diabetes,
3 kanker, penyakit paru kronis, serangan
7 jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
vaksin tidak dapat dberikan dada, asma, nyeri sendi, stroke dan vaksin tidak dapat dberikan
penyakit ginjal) ?

4 Apakah anda mengalami kesulitan 4 Apakah anda mengalami kesulitan

berjalan kira kira 100 – 200 meter ? berjalan kira kira 100 – 200 meter ?

Apakah anda mengalami penurunan Apakah anda mengalami penurunan

5 berat badan yang bermakna dalam 5 berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir? setahun terakhir?
TTD PETUGAS : TTD PETUGAS :
KESIMPULAN : KESIMPULAN :
 TTD PETUGAS : TTD PETUGAS :
KESIMPULAN : KESIMPULAN :