LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara (Disediakan dalam empat salinan)

A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SK SRI BELAHAN
2. Kod Sekolah : JBA0072
3. Nama Guru Besar : PN LINA BINTI KHAMIS
4. Alamat Sekolah : SK SRI BELAHAN, RENGIT,
83100 BATU PAHAT, JOHOR
5. No. Telefon : 07-425 9880
6. No. Faksimili : 07-425 9880
7. Alamat E-mel : jba0072@moe.edu.my

B1. Maklumat Lawatan

1. *Kategori Lawatan : Antara Negeri
2. Tujuan Lawatan : LAWATAN SAMBIL BELAJAR
3. Jenis Pengangkutan : BAS
4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan

Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh

Bil. Tempat Yang Dilawati
dan nombor telefon)
Dari Hingga
1 MELAKA 23 23
NOVEMBER NOVEMBER
2023 2023
 Taman Rama-Rama dan
Reptilia.
 Menara Taming Sari.
 Kompleks Muzium
Samudera.
 Muzium Istana Kesultanan
Melaka
 Muzium Sejarah dan
Ethnografi.

B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)

1
 Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
(alamat penuh dan
Dari Hingga Dilawati
nombor telefon)

C. 1. Maklumat Sumber Kewangan

a. Kutipan daripada murid = RM 4,000.00
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan = RM 0.00
c. Lain-lain (nyatakan)

SUMBANGAN PIBG = RM 0.00

JUMLAH A = RM 4,000.00

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Jenis Tajaan
Bil. Nama Penaja
Barangan / Kewangan
Perkhidmatan (RM)
- - - 0.00
0.00
JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM 4,000.00

D. Maklumat Anggota Rombongan

1. Ketua Rombongan :
Nama : MUHAMMAD ZAFIK IKHWAN BIN ZAMRI

No. Kad Pengenalan : 920824-11-5399

No.Pasport (jika berkaitan) :-

Alamat : TL117, NO.2, KG PARIT STAN, 82200 BENUT,PONTIAN,
JOHOR.

No.Telefon : 014-8401964

2. Senarai Anggota Rombongan Lain

2
 No.Sijil No.
Kelahiran/ Pasport Alamat dan
Jantina Tahun No.Telefon Rumah/
Bil. Nama Kad (jika
Pengenalan berkaitan) Bimbit
POS 6 KG PARIT
MUHAMMAD NAIM BIN TENGAH SERI
1 110125010657 L 6
MOHAMAD FAIZAL
MERLONG
2 MUHAMMAD ALIF
NO 104A KAMPUNG
IZZUDDIN BIN MOHD 110805010853 L 6
PERMATANG DUKU
PUA'AD

3 MUHAMMAD
LOT 4259, JALAN
SAIFULLAH ASYRAF BIN L 6
PARIT BETAK
MOHD IRWANSAH
110722011009
NO 15 JALAN RIA 2/2
MUHAMMAD SHAH TAMAN RIA 2
4 110504010737 L 6
HAFIZI BIN SULAIMAN
RENGIT
DAMIA QALESYA BINTI POS 76A KG SUNGAI
5 110421130434 P 6
SHAH RIZAN JAMBI DARAT
MIA SARA BINTI MOHD NO 112 KAMPUNG
6 110418010394 P 6
AINI BELAHAN TAMPOK

7 MIASARAH SYUHADAH POS 71, KAMPUNG

BINTI MUHAMMAD 110609011496 P 6 SUNGAI JAMBI
AZRAAI DARAT

8 NUR ANISAH HAZWANI NO 69 A KG PARIT

BINTI MOHAMMAD 110625010338 P 6 TENGAH SERI
AZHAR MERLONG

NUR ANISAH MAISARAH NO 91A KAMPUNG

9 110712010838 P 6
BINTI NASARUDIN PARIT BETAK
110614010914 P 6 5508 G,T NO JTD 14
NUR SHYABILA
10 KR KAMPUNG PARIT
DANISHYA BINTI SABRI
BETAK
NUR SYAFIENA BINTI NO 1, LOT 3494
11 110521010114 P 6
MOHD RIZAL JALAN PARIT ISMAIL

NURUL IZZAH SYUHADA NO 35 KAMPUNG

612 110824010728 P 6
BINTI MOHD FAUZI PARIT ABAS

NURUL SHAKIRA BINTI NO 123 KAMPUNG

13 110426011178 P 6
PAISOL BELAHAN TAMPOK

SITI MUZALIFAH NUR KG PARIT TENGAH

14 MAISARAH BINTI NOR 110303011362 P 6
SERI MERLONG
LAILI

3
 SITI NADHIRAH BINTI TL 106 KG PARIT
15 110903011112 P 6
SULAIMAN STAN BENUT

SITI NUR FATIN AISYAH NO 144 B KG

16 111125011208 P 6
BINTI MOHD SUHAIMI BELAHAN TAMPOK

SYAZA AZALYEA BINTI 153 KAMPUNG

17 110818080332 P 6
SYAMSUL NIZAM BELAHAN TAMPOK

HIDANAH AQILAH BINTI 15 KG PARIT TENGAH

18 110107010100 P 6
HISAM SERI MERLONG

NUR ISMAHANI PAD 28, KAMPUNG

19 AWADAH BINTI 111105010750 P 6
PARIT ABAS
KARNAIN

NURUL IZWANI BINTI NO 60 KAMPUNG

20 111022011272 P 6
MALEK BELAHAN TAMPOK

MOHAMAD KHAIRI LOT 2694, LRG

21 AIMAN BIN MOHD 110622011597 L 6 GENTU TL 41, KG
MAIMIN PARIT BETAK

ALIFF FIRDAUS BIN NO 529 KG BELAHAN

22 110110011307 L 6
MOHD SATAR TAMPOK

MUHAMMAD SUFI BIN NO 12 KAMPUNG

23 111027010535 L 6
ABDUL FADHIL PERMATANG DUKU

MUHAMMAD NUR TPA 19/3 KAMPUNG

24 MAHER IMAN BIN MOHD 110514010941 L 6
PARIT ARCHUNG
SANY
NO13 PTL 111 KG
QAYYIEM FARHAN BIN PARIT TGH SERI
25 111228012043 L 6
FIRDAUZ VELAYATI
MERLONG
MUHAMMAD AMIRUL KG BELAHAN
26 120512010867 L 5
BIN ABDULLAH TAMPOK

MUHAMMAD NO 53 KAMPUNG
27 MUSTAQIM BIN 120731010613 L 5 BELAHAN TAMPOK
ZULKIFLE RENGIT
NO 83 KAMPUNG
AMIRUL HAZIQ BIN BELAHAN TAMPOK
28 120925010857 L 5
ZULKIFLE
RENGIT
A10-1 KAMPUNG
MUHAMMAD FITRI PARIT TENGAH
29 120820011263 L 5
RAZIQ BIN MANOJ
MERLONG
MUHAMMAD HAZIQ BIN NO 126B KAMPUNG
30 121026010575 L 5
MOHD FADLI BELAHAN TAMPOK

MUHAMMAD NORDI NO. 174 KG BELAHAN

31 121007011249 L 5
ANDIKA BIN SUPARDI TAMPOK DARAT
4
 MUHAMMAD SOLEH NO 163 KAMPUNG
32 120208011101 L 5
IMAN BIN MD SAHRIZAN BELAHAN TAMPOK

NUR AFIFA AQILAH NO 5A KAMPUNG

33 120523011750 P 5
BINTI MOHD ZAINI PARIT KERIMON

NUR AQILSYA NAZIHAH NO 91 KAMPUNG

34 120917010048 P 5
BINTI JULIADI PARIT BETAK

A23-1 KG PARIT
NUR HAFIZAH BINTI
35 121015060438 P 5 TENGAH SERI
IMRAN
MERLONG

PUTRI NUR AUNI BINTI NO 23 KAMPUNG

36 120119011564 P 5
MOHD NUR ISMAIL PARIT ARCHONG

SITI KHADIJA BINTI PAD 5 KAMPUNG

37 131122011366 P 4
MOHD DIAH PARIT ARCHONG

WAN NUR XARA

ALLYSSYA BINTI WAN LOT 4259 JLN PARIT
38 130105011378 P 4
MUHAMMAD BETAK BENUT
NASHARIZAL
POS 6 KG PARIT
MUHAMMAD HADI BIN TENGAH SERI
39 131230010811 L 4
MOHAMAD FAIZAL
MERLONG
133 JLN PT.HJ NOR,
40 YASIR BIN MOHD NASIR 131031011555 L 4 KG SG. BAGAN
DARAT

5
E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)

No.Telefon
No. Kad Pejabat/
Nama Jawatan Pengenalan Alamat Rumah/
Bimbit
MUHAMMAD ZAFIK IKHWAN PENYELARAS 920824-11-5399 TL117, NO.2, KG 014-8401964
BIN ZAMRI LAWATAN PARIT STAN
DARAT, 82200
BENUT ,PONTIAN,J
OHOR

Tandatangan Ketua Rombongan

………………………………………………………………

(Nama: MUHAMMAD ZAFIK IKHWAN BIN ZAMRI) Tarikh : 01.10.2023

F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan Murid

dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong.

Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah

……………………………………………………………. Tarikh……………………………
( )

6
H. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan. Tandatangan Penolong

Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………………. Tarikh……………………………
( )

I. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)

Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan. Tandatangan

Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(Untuk Lawatan Luar Negara)

Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………………….......... Tarikh ………………………

( )

*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.