FF.HCM.

0062
FORM PENGAJUAN KLAIM TUNJANGAN PERIKSA KEHAMILAN, MELAHIRKAN/ KEGUGURAN,
DAN BEASISWA PENDIDIKAN ANAK PERSONEL

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : …..............................................................................................................................................

Tanggal Masuk : …..............................................................................................................................................

Posisi : …..............................................................................................................................................

Area DC : …..............................................................................................................................................

Area counter/toko : …....................................................................................................................... (diisi khusus BA)

Perusahaan : Paragon/ Parama/ Paragita ....................................................................... (lingkari yang sesuai)

No. Rekening : …..............................................................................................................................................

No. HP : …..............................................................................................................................................

Pengajuan atas biaya : Kontrol Kehamilan/ Melahirkan/ Keguguran/ Uang Pangkal/ SPP/ Uang Kuliah Tunggal
(lingkari yang sesuai)

Diisi khusus untuk Tunjangan Periksa Kehamilan

Periode periksa kehamilan :

Berkas yang harus dilampirkan : □ KTP

□ Tabungan Mandiri
□ KK atau buku nikah
□ Kuitansi pembayaran

Diisi khusus untuk Tunjangan Melahirkan/ Keguguran

Melahirkan dengan cara : Caesar/ Normal..................................................................................................... (lingkari yang sesuai)

Periode cuti melahirkan/ keguguran : ......................................................................................s/d...........................................................................

Berkas yang harus dilampirkan : □ KTP

□ Tabungan Mandiri
□ KK
□ Surat keterangan melahirkan/ keguguran
□ Kuitansi pembayaran biaya melahirkan/ keguguran
(bila tidak menggunakan BPJS Kesehatan)
□ Surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai 6000
(bila menggunakan BPJS Kesehatan)

Diisi khusus untuk Tunjangan Beasiswa Pendidikan

Jenjang Pendidikan : .......................................................................................................................................................................

Berkas yang harus dilampirkan : □ KTP

□ Tabungan Mandiri
□ KK
□ Raport semester sebelumnya
(untuk pengajuan SPP)
□ Surat keterangan sekolah
(untuk pengajuan Uang Pangkal)
□ Kuitansi pembayaran uang pangkal atau pembelian keperluan sekolah
(untuk pengajuan Uang Pangkal)
□ Transkrip nilai semester sebelumnya
(untuk pengajuan Uang Kuliah Tunggal)
□ Kuitansi pembayaran uang kuliah tunggal
(untuk pengajuan Uang Kuliah Tunggal)
......................................,
.................-...................-...........,

(Nama Jelas dan Tanda Tangan Pengaju Klaim)

Note : Pengajuan tunjangan beasiswa diajukan setiap semester