DATE Location.

DECLARATION

I, AccessNo.
Trailer / Fork Lift / Hydra / Crane No. hereby declared that all while
driving
/ working inside the wellpad or during rig movement I will abide all the safety rules & guidelines.

If I am found violating any safety rules or involve in any unsafe act.

Like: -

1. Vehicle reversing without banksman.

2. Leave the vehicle in engine on condition.

3. Parking vehicle without wheel chock.

4. Moving vehicle without securing load.

5. Driving vehicle without seatbelt and helper.

6. Driving under the influence of alcohol.

Kriss Drilling & Vedanta Ltd has full rights to take strict disciplinary action against me as per company’s

Policy.

Signature of Driver Trailer / Forklift / Pick and Carry / Crane KSD Incharge

Sensitivity: Internal (C3)

दिनTांक स्थTन

घोषणा पत्र
मैं एक्सेस कTर्ड सांख्यT

मैं घोषणT करतT हां दक वेलपैर् के अांिर र्र Tइदवांग/कTम करते समय यT ररग मूवमेंट के
िौरTन मैं सभी सुरक्षT दनयमोां और दिशTदनिे ां शकT पTलन करां गT।

यदि मैं दकसी सुरक्षT दनयम कT उWांघन करतT हुआ यT दकसी असुरदक्षत कTयड में सांदलप्त पTयT

जTतT हां। जैसे दक:-

1. दिनT िैंक्समैन के गTडी ररवसड करनT I

2. वTहन को चTलू इांजन स्स्थदत में छोड िेनT I

3. व्हील चॉक के दिनT पTदकिं ग वTहन।

4. भ T र सुरदक्षत दकए दिन T व T हन चलTनT।

5. दिन T सीटिेल्ट और हेल्पर के व T हन चलTनT।

6. शरTि के न शमें गTडी चलTनT।

दिस दर्र दलांग और वेिTांतT दलदमटेर् को मेरे स्िलTफ कां पनी की नीदत के अनुसTर सख्त

अनुशTसनTत्मक कTरड वTई करने क T पूर T अदिक T र है।।

ड्र ाइवर ट्रेलर / फोर्क ललफ्ट / लपर् एं ड् र्ै री / क्रे न र्े हस्ताक्षर र्े एसड्ी प्रभारी र्े
हस्ताक्षर

Sensitivity: Internal (C3)