SEKOLAH KEBANGSAAN MERPATI JEPANG,

JALAN PATINGGI ALI,

93400 KUCHING. No. Tel: 082 421885
SARAWAK. No. Fax: 082
236518

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BORANG DEKLARASI

NAMA PENUH : AL-AWWAL BIN AZSHALY_________________________________________________

ALAMAT : NO. 235, JALAN DATUK AJIBAH ABOL KUCHING_____ NO. TELEFON : ________-________

JANTINA ( Lelaki/Perempuan ) : LELAKI____ Umur : 11 TAHUN_ Tarikh Lahir :20. 11. 2012 ___________

NO. KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR : 121120-13-0397_______________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN

NAMA : AZSHALY BIN AHMAD___________________________________________________________

HUBUNGAN : BAPA____________________________________________________________________

ALAMAT : NO. 235, JALAN DATUK AJIBAH ABOL KUCHING___________________________________

NO. TELEFON : ________________-______________ NO. HP : 0148932517 / 0108996931__________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : ___29___ / ___04___ / ___2019___

* sila tandakan √

PERIHAL YA TIDAK
Kecederaan pada sendi atau tulang ̷
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dan lain-lain ̷
Masalah psikologi atau kelakuan ̷
Migain / pening kepala yang teruk ̷
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit
berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit ̷
cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada seorang penyakit?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di
ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau lepas perlu diberi perhatian yang
lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya ruangan yang disediakan
tidak mencukupi.
 BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya _________________________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________________ Ibu bapa / Penjaga kepada

_________________________________________ pelajar Tahun 5 Gemilang yang sedang belajar di Sekolah

Kebangsaan Merpati Jepang Jalan Patinggi Ali, 93400 Kuching dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai

Pertandingan Mahrajan al-Quran Sekolah-Sekolah (MQSS) Kementerian Pendidikan Malaysia Peringkat Bahagian

Kuching 2023 yang dimulakan pada 26 Julai 2023 jam 8.00 pagi di SK Rampangi Jalan Sultan Tengah 93050 Kuching.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun
demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti
program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga tidak akan mengambil tindakan mahkamah terhadap mana-mana pihak sekiranya berlaku perkara
yang tidak diingini kepada anak saya.

4. Saya juga mengisinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan memerlukan
tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan : ______________________________________________________

Nama : ____________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________________

Alamat Penuh Rumah : ______________________________________________________________________

Telefon : Rumah : _________________________________ Pejabat : _______________________________

(H/P) : ___________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah :

_____________________________________________ Cop Sekolah :

Tandatangan Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan

Cop Jawatan :

Tarikh :