RUMAH SAKIT MURNI TEGUH TUBAN BALI Hake) Domorrow Hove) Hoallly Jl. Raya Tuban No. A/45, Kuta 80361, Kab. Badung - Bali | Telp. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MURNI TEGUH TUBAN BALI NOMOR 296/SK/MTTB/V/2022 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT MURNI TEGUH TUBAN BALL DIREKTUR RUMAH SAKIT MURNI TEGUH TUBAN BALL MENIMBANG —_:: a. bahwa dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dilaksanakan dengan menerapkan Pelayanan dan Asuhan Pasien; b. bahwa agar Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali . . bahwa berdasarkan pada poin a dan b diatas maka perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali . MENGINGAT . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang, Rumah Sakit; 4, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 5. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 Tahun 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Pasien 7. Peraturan Menteri_ Kesehatan = RI_—-s Nomor HK. 01.07/Menkes/1128/2022 tentang Akreditasi Rumah Sakitor eo e RUMAH SAKIT ; Y TUBAN BALI «Make Domorrow Hore) Raya Tuban No. 1A/45, Kuta 80361, Kaba Badung Bali Tep. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh com MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA, : Dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dilaksanakan dengan menerapkan Pelayanan dan Asuhan Pasien. KEDUA : Dalam menjalankan Pelayanan dan Asuhan Pasien, seluruh staf’ wajib mentaati keputusan direktur ini guna menjamin mutu pelayanan. KETIGA : Segala bentuk kebijakan terkait Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan KEEMPAT : Segala Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Badung tan; ei 2022 Direktur RS Murni Teguh Tuban Bali ss MUR, ot ae dr. Gusti Ngurah-Wardana,MPHOw s e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BAL! Jl. Raya Tuban No.1A/45, Kuta 80361, Kab, Badung - Bali | Telp. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali NOMOR _: 296/SK/MTTB/V/2022 TANGGAL — : 31 Mei 2022 TENTANG _ : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien STANDAR PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN 1. Para pimpinan unit di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali: dalam memberikan pelayanan agar bekerja sama untuk memberikan asuhan pasien yang seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Asuhan pasien seragam meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24- Ty b. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; c. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama di semua unit pelayanan; 4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara; e. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal, asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan, 3. Pelayanan dan asuhan Pasien di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dilaksanakan secara terkoordinasi dan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan, 4, Hasil atau kesimpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama pelayanan asuhan pasien didokumentasikan dalam CPPT. 5. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 6. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. 7, Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. 8, Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.Or e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Hake) Domorrow Hove) Holly ‘Jl. Raya Tuban No.1A/45, Kuta 80361, Kab Badung - Ball | Telp. 0364 - 2090700 | Website. www.remurniteguh.com 9. Perkembangan setiap pasien dievaluasi secara berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPIP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPIP. 10. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang dan didokumentasikan di CPPT. 1 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai indikasi_ klinik apabila meminta hasil berupa interpretasi. 12.Permintaan tindakan klinik dan diagnostik oleh DPJP disertai alasan dicatat pada CPPT dan Jembar permintaan tindakan klinik diagnostik dan hasilnya dicatat di CPPT. 13.Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam CPPT. 14,Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk h hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan dan dicatat dalam form edukasi. 15.Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali melaksanakan proses identifikasi terhadap pasien risiko tinggi, meliputi a. Pasien emergensi; ». Pasien dengan penyakit menular; c. Pasien koma; 4d, Pasien dengan alat bantuan hidup dasar; e. Pasien “immuno-suppressed”; £ Pasien dengan restrain; h, Pasien dengan risiko bunuh diris i, Populasi pasien lansia dan anak-anak. 16Rumah Sakit Mumi Teguh Tuban Bali melaksanakan proses identifikasi terhadap pelayanan risiko tinggi, meliputi : a, Pelayanan pasien dengan penyakit menular; b, Pelayanan pasien radiologi intervensi; c. Pelayanan pemberian darah dan produk darah, 17.Rumah Sakit Mui Teguh Tuban Bali dalam melaksanakan asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktek Klinik, clinical pathway. 18.Seluruh staf klinis di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali dilatih untuk memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 19.Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi di dokumentasikan dalam rekam medis.or eo e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Hake) Zormorros Hore) Ul, Raya Tuban No.1A/46, Kuta 80361, Kab.Badung - Bali | Telp. 0361 - 2090700 | Website. wiw.rsmuriteguh.com 20.Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali: memasukkan Pengembangan pelayanan risiko tinggi dalam program peningkatan mutu rumah sakit. 21.Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali melaksanakan asuhan dan pelayanan pasien yang mengalami perburukan kondisi di ruang rawat inap dengan skoring Early Warning System (ews) 22.Semua staf klinis di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dilatih untuk melaksanakan pemantauan perburukan kondisi pasien dengan EWS 23,Semua staf klinis di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali mampu melakkukan EWS 24,Pasien yang mengalami perburukan kondisi dicatat dalam form khusus EWS 25.Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali menyediakan pelayanan resusitasi selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar berstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. 26.Dalam melaksanakan pelayanan resusitasi terhadap kondisi henti nafas dan atau henti jantung dilaksanakan pertama kali oleh tim primer (pegawai atau peserta didik) di Rumah ‘Sakit Muri Teguh Tuban Bali dengan Bantuan Hidup Dasar (BHD) dengan standar waktu tidak lebih dari 5 menit sejak henti nafas dan atau henti jantung ditemukan. 27-Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dalam rangka melaksanakan bantuan hidup lanjut pada keadaan henti nafas dan atau henti jantung membentuk tim reaksi cepat yang disebut tim Code Blue dan pelayanan resusitasi oleh tim dimaksud tidak lebih dari 5 menit sejak mulai diaktifkannya sistem code blue. 28.Seluruh pegawai Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali diberikan pelatihan BHD setiap tahun, 29.Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali memastikan seluru peserta didik telah memiliki sertifikat BHD aktif. 30,Pelayanan pemberian darah dan produk darah di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali dilaksanakan dengan langkah-langkah sebagai berikut : 31.Memberikan informasi dan meminta persetujuan pasien atau keluarga pasien (informed consent); 32.Melakukan pemeriksaan cross meich dan mengajukan permintaan pengadaan darah atau produk darah ke Palang Merah Indonesia Rumah Sakit sanglah. a, Melakukan identifikasi pasien; b. Memberikan darah atau produk darah; ¢. Memonitor kondisi pasien selama pemberian darah atau produk darah; d. Mengidentifikasi respons terhadap reaksi transfusi.Or e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Take) Dormorvow Hore) Henly JI. Raya Tuban No.4A/45, Kuta 80961, Kab. Badung - Bali | Telp. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com . Pelayanan pemberian darah dan produk darah meliputi poin a sampai f di atas dicatat dalam rekam medis pasien. 33.Pemberian darah dan produk darah, monitoring dan evaluasi selama pemberian pelayanan darah dan produk darah di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali dilakukan oleh tenaga Klinisi yang kompeten. 34.Pasien koma di Rumah Sakit Mumni Teguh Tuban Bali dirawat di ruang intensif dan asuhan dicatat pada form monitoring harian pasien intensif, kecuali pasien koma yang memerlukan perawatan di ruang isolasi tetap dirawat di ruang isolasi dengan pemantauan haemodinamik lebih ketat, minimal setiap 3 jam. 35.Pasien yang memerlukan alat bantu dasar berupa ventilator di Rumah Sakit Murni Teguh ‘Tuban Bali dirawat di ruang intensif dan asuhan dicatat pada form monitoring harian pasien intensif. 36.Asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed di Rumah Sakit Murni Teguh ‘Tuban Bali dirawat di ruang isolasi. 37-Pelayanan asuhan pasien penyakit menular dan pasien dengan immuno-suppressed di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali dicatat dalam rekam medis. 38.Pelayanan pasien dialisis di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali tidak dilaksanakan, 39Pasien dengan risiko jatuh tinggi akibat gelisah dilakukan pemasangan alat penghalang atau restraint dengan sebelumnya memberikan informasi kepada keluarga pasien dan meminta pesetujuan (imformed consent). 40.Pasien yang dipasang restraint dilakukan evaluasi secara berkala atau setiap hari dan dicatat pada rekam medis pemantauan risiko jatuh sehingga bila telah memenuhi kriteria penghentian restrain dapat segera dihentikan, 41.Pelayanan asuhan rawat inap dan pelayanan poliklinik pasien anak-anak dan lanjut usia dilakukan di ruang khusus, 42.Pelayanan asuhan rawat inap terhadap pasien anak-anak dan lanjut usia dilakukan pemantauan terhadap risiko jatuh, risiko gangguan integritas kulit pada lansia, pemantauan skala nyeri, dengan staf yang kopeten, 43.Setiap pemberian KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) dan informed consent pasien anak-anak dan lanjut usia ditandatangani oleh keluarga sesuai ketentuan. 44,Pasien dengan risiko bunuh diri dilakukan skrining menggunakan form pengkajian awal pasien dan selama perawatan dilakukan pemantauan dengan ketat dan melibatkan keluarga. 45.Pelayanan asuhan pasien anak-anak, lanjut usia dan pasien dengan risiko bunuh diri dicatat dalam rekam medis.e e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Hake! Domorrow Hore) Hovllly Jl. Raya Tuban No. A/45, Kuta 80361, Kab,Badung - i| Telp. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com 46.Rumah Sakit Mumi ‘Teguh Tuban Bali tidak melaksanakan pelayanan pasien dengan kemoterapi 47-Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali tidak melaksanakan pasien dengan tindakan radiologi intervensi dan dicatat dalam rekam medis. 48.Pelayanan makanan dan terapi gizi di rumah sakit Muri Teguh Tuban Bali’ meliputi a, Rumah sakit Murni Teguh Tuban Bali menyediakan makanan sesuia dengan kebuthan pasien. b. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuia dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. ©. Makanan dari rekanan disajikan dan didistribusikan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. 4. Distribusi makanan dilaksankan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan, e. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuia dengan regulasi. f. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. 49, Pelayanan asuhan pasien dengan nyeri di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali meliputi ‘a, Mengidentifikasi pasien untuk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang; b. Memberi informasi kepada pasien bahwa nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan; c. Melaksanakan pelayanan untuk mengatasi nyeri terlepas dari mana nyeri itu berasal; d, Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga; e. Melatih PPA tentang asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri. 50.Pengkajian terhadap rasa nyeri di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali meliputi Propokatif Qualitas Region Skala dan Timing (PQRST). 51.Khusus untuk pengkajian terhadap skala nyeri di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali menggunakan ketentuan sebagai berikut : a, NRS (Numerical Ratin Scale )digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun. b.VAS ( Visual Analog Scale) digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan oleh petugas.or e e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Hake Domorrow Hore) Henlily JI. Raya Tuban No.1A/46, Kuta 60361, Kab Badung - Ball | Telp. 0364 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com c. WONG BEKER FACE PAIN SCALE digunakan pada pasien 3-7 tahun, pasien dewasayang tidak kooperatif, pasien manula, pasien lemah, pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri berat, pasien kritis. 4d, FLACC ( Face, legs, Activity, Cry, Consolability ) digunakanpada pasien anak berusia 6 bulan — 3 tahun. . Skala Nyeri Menangis ( CRIES PAIN SCALE ) digunakan untukusia 0~ 6 bulan. £ COMFOTR PAIN SCALE digunakan untuk pasien tidak sadar dengan penggunaan BHD , misl; pasien yang menggunakan ventilator. 52.Penanganan nyeri di Rumah Sakit Mumi Teguh Tuban Bali didasarkan pada skala nyeri pasien, antara lai a. Pada kategori nyeri ringan penanganannya dilakukan secara nonfarmakologis, », Pada kategori nyeri sedang penanganannya dilakukan dengan farmakologis oleh DPJP c. Pada kategori nyeri berat atau nyeri setelah prosedur pembedahan atau nyeri kronik yang berat penanganan dilakukan oleh dokter anestesi. $3.Staf klinis di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali memberikan edukasi kepada Pasien dan keluarga tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. 54.Seluruh staf klinis diberikan pelatihan tentang manajemen nyeri. 55.Pasien dalam kondisi terminal di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali dilakukan asesmen awal dan ulang meliputi a, Gejala mual dan kesulitan pernapasan; b. Faktor yang memperparah gejala fisik; ¢. Manajemen gejala sekarang dan respons pasien; 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; ¢. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah; £, Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit; Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya; Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. maer e RUMAH SAKIT KK MURNI TEGUH TUBAN BALI Make! Dormorrow Hore Hoalldy Ji. Raya Tuban No.1A/45, Kuta 60361, Kab Badung - Bali | Telp. 0361 - 2090700 | Website. www.rsmurniteguh.com 56.Pelayanan asuhan pasien tahap terminal di Rumah Sakit Mumi Teguh Tuban Bali dilakukan mulai dari skrining terhadap pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil atau dalam kondisi terminal dan lebih memperhatikan rasa nyeri pasien dan dicatat dalam rekam medis 57.Asesement awal dan asesemen ulang pada pasien dalam tahap terminal dicatat dalam rekam medis dan hasil asesemen dipakai untuk menentukan asuhan dan layanan yang akan diberikan. 58.Pelayanan dan asuhan pasien dalam tahap terminal di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali_ memperhatikan rasa nyeri pasien, 59.Pelayanan asuhan pasien dalam tahap terminal di Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali meliputi proses : a, Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeris b. Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga; ¢. Menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ; d. Menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga; £. Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan; h. Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga. 60.Semua staf klinis di Rumah Sakit Mui Teguh Tuban Bali diberikan edukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. 61.Pelayanan pasien dalam tahap terminal di Rumah Sakit Muri Teguh Tuban Bali memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan Kesehatan atas hasil asesmen dan memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien.\ oan Direktur, df os, 1 Gusti Ngurah Wardana,MPH 1@AN BALL