LAMPIRAN III : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

KUDUS SELAKU KETUA PANITIA SELEKSI

PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN KUDUS TAHUN ANGGARAN 2023
NOMOR 800 / /4@ / 26.00 / 2023
TANGGAL h September 2023

1) 2)
.............................. ....... ......................

Kepada:
Yth. BUPATI KUOUS
di -
KUDUS

Dengan hormat,

bersama ini saya :

Nama................................................................*
Tempat, tanggal lahir ................ ....... .....4 ,................................. s)
Alamat..............................................................6
Pendidikan........................................................... 7
Bermaksud untuk mengajukan permohonan pendaftaran pada pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus Tahun
Anggaran 2023 untuk kebutuhan Jabatan ..............................8! pada ..............................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas persyaratan yang telah
diunggah sebagai berikut :
1) Sean asli KTP yang masih berlaku/ surat keterangan;
2) Sean as/i ijazah dan transkrip nilai;
3) Scan asli Dokumen Pendukung lainnya
4) .....................
5) (Disesuaikan dengan dokumen yang diunggah pada SSCASN)

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Hormat saya,

e-meterai
Rp10.000,00 ttd
 -

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT SURAT LAMARAN

NO NOMOR KODE URAIAN

1 ’! Tulislah kabupaten tempat surat lamaran dibuat dan
ditandatangani oleh calon pelamar
Tulislah tanggal, bulan dan tahun surat lamaran dibuat dan
ditandatangani oleh calon petamar
3)
3 Tulislah nama lengkap dan geìar calon pelamar
4)
4 Tulislah kabupaten tempat lahir calon pelamar
5)
5 Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir calon pelamar
6)
s Tulislah alamat sesuai dengan alamat yang tercantum dalam
KartuTanda Penduduk calon pelajar
7)
7 Tulislah kualifikasi pendidikan yang dimilikí sesuai dengan
program studi yang tercantum di ijazah calon pelamar
8 ’) Tulislah kebutuhan jabatan yang dilamar
9 °) Tulislah unit kerja tempat kebutuhan jabatan dilamar
 -
FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALA MAN KERJA

>»> KQP SURAT OPD/UNIT KERJA <<<

1)
SURAT KETERANGAN NOMOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama............................................................2
NIP...............................................................3!
Jabatan........................................................4)
Unit kerja.......................................................’)

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama...........................................................6!
Tempat, tanggal lahir.................................... 7), 8)

Pendidikan............................................................)
Unit kerja/Instansi...................................,..... 1 )
11
telah melaksanakan tugas sebagai selama . .... .. . ... 12’ tahun
.13) bulan, terhitung mulai tanggal .14! sampai dengan tanggal
...................... .1 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................. .’s........................17)

cap ttd.

NIP..................*!
 -

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NO NOMOR KODE URAIAN

1
1 Tulislah nomor surat ketefangan
Tulislah nama lengkap dan gelar pejabat yang menandatangani
surat keterangan (Kepala puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah
Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat
Administrator/Kepata Divisi yang membidangi sumber daya
manusia)
3 3 Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat keterangan
(Kepala puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah Sakit/Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator)
Tulislah jabatan dari pejabat yang menandatangani surat
ketarangan (Kepala puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah
Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat
Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya
manusia)
s 5) Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat keterangan
(Kepala puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah Sakit/Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang
membidangi sumber daya manusia)
6 ’! Tulislah nama lengkap dan gelar calon pelamar
7 ’! Tulislah kabupaten tempat lahir calon pelamar
8 o Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir calon pelamar
9 9) Tulislah kualifikasi pendidikan yang dimiliki sesuai dengan
programstudi yang tercantum di ijazah calon pelamar
10 10) Tulislah unit kerja calon pelamar
11 11) Tulislah pengalaman tugas/pekerjaan yang dilaksanakan oleh
calonpelamar
12 12) Tulislah durasi tahun pengalaman tugas/pekerjaan yang
dilaksanakanoleh calon pelamar
13 13) Tulislah durasi bulan pengalaman tugas/pekerjaan yang
dilaksanakanoleh calon pelamar
J4 Tulislah tanggal mulai/awat pengalaman tugas/pekerjaan
yangdilaksanakan oleh calon pelamar
15 15) Tulislah tanggal akhir pengalaman tugas/pekerjaan
yangdilaksanakan oleh calon pelamar
16 16) Tulislah kabupaten tempat surat keterangan ditandatangani
17 17) Tulislah tanggal, bu\an dan tahun surat keterangan ditandatangani
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ’!

Tempat, tanggal lahir .... . ....... ....2), .............. 3)

Agama.........................................................^*
Alamat.........................................................*)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang - Undang Dasar Negara Republik
lndonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit
Tentara Nasional lndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Kudus, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

6) 7)

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Rp10.000,00 td

1)
.........................
 -6-
PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN

HO NOMOR KODE URAIAN

1
1 Tulislah nama lengkap dan gelar calon pelamar
2
2 Tulislah kabupaten tempat lahir calon pelamar
3 3
! Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir calon pelamar
4)
4 Tulislah agama calon pelamar
s 5) Tulislah alamat sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk calon pelamar
6 °) Tulislah kabupaten tempat surat pernyataan dibuat dan ditanda
tangani oleh calon pelamar
7)
7 Tulislah tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan dibuat dan
ditanda tangani oleh calon pelamar
 -7-

» KOP SURAT OPD/UNIT KERJA «<<

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR........................,.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama............................................................2!
NIP 3!
4
Jabatan............................................................ )
Unit kerja.....................................................^*

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama............................................................^!
Tempat, tanggal lahif " . .. .. ...7), . .. 8›

Usia ........,................*! Tahun............................10! Bulan

Pendidikan...,..............., ....................................11)
Unit kerja/lnstansi......................................... 12)

masih melaksanakan tugas sebagai ‘ 3 di . ... ‘^ dan yang

bersangkutan melamar sebagai .............. ’ 5) d i 16
. ) sampai dengan surat
keterangan ini saya buat. .....

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untukdapat
digunakan sebagaimana mestinya.

17) 18)
..... .......... .......... .......
....

cap ttd.
 -8-

PETUNJUK PENGISIAN

NO NOMOR URAIAN
KODE
1 1)
Tulislah nomor surat keterangan
2 2)
Tulislah nama tengkap dan gelar pejabat yang menandatangani srirat keterangan
(Kepala puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya
manusia)
3 3) Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat keterangan (Kepala
puskesmas/Kepada atau Direktur Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator)
4 4) Tulislah jabatan dari pejabat yang menandatangani surat keterangan (Kepala
puskesi1las/Kepala atau Direktur Ruman Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya
manusia)
5 s) Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat keterang”an (Kepala
puskesmas/Kepala atau Direktur Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya
manusia)
6 " ) Tulislah nama lengkap dan gelar calon pelai1iar
7 7) ! Tulislah kabupaten tempat lahir calon pelamar
8 8) Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir calon pelai ar
I
Tulislah tahun usia calon pelamar
9 )
Tulislah bulan usia calon pelamar
10 10)
Tulislah kualifikasi pendidikan yang dimiliki sesuai dengan program studi yang
11 11) ' tercantum di ijazah calon pelamar

Tulislah unit kerja calon pelamar

12 12)
Tulislah pengalaman tugas/pekerjaan yang dilaksanakan o1en calon pelamar
13 13)
Tulislah unit kerja calon pelamar
14 14)
Tulislah kebutuhan jabatan yang dilamar
15 1 15)
Tulislah unit ker a tempatkebutuhan jaba an dilamar
16 16)
Tulislah kabupaten tempat surat keterangan ditandatangani
17 17)
18 18) Tulislah tanggal, bulan dan tahHn surat keterangan ditandatangani

Kudus, j§ Septe‹cber 2023

Pj Sekretaris Daerah Kabupaten Kudus
sebaku
Ketua Panitia Seleksi Penqadaan Pegawa
Pemerintah Densa Perjanjian Kerja
di Lingkungan Peme ipaten Kudus Tahrin Anggaran 2023
H 4