FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

HUSADA DI UNIT GIZI

Tanggal Audit: AGUSTUS 2023

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
A LINGKUNGAN UMUM
1 Secara umum kondisi lingkungan disekitar area dapur bersih & rapi √
2 Saluran limbah dalam keadaan tertutup dan lancar / bebas dari √
sampah dan hambatan
3 Lantai bersih dan kering bebas dari kerusakan √
4 Tidak ditemukan adanya binatang /vector/serangga √
5 Peralatan memasak yang digunakan didapur, disimpan dalam keadaan √
bersih dan kering tidak berdekatan dengan makanan
6 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu √
dan terpelihara baik
7 Ada wastafel terpisah yang khusus digunakan untuk kegiatan mencuci √
tangan
8 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur dalam kondisi baik dan √
terpelihara
9 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur bersih dan kering √
10 Suhu ruangan di dapur dalam batas normal ( suhu 22° - 30°c ) √
11 Kelembaban udara di area dapur dalam batas normal (35 – 60 %) √
12 Tidak ada aroma / tercium bau yang tidak sedap √
B DAPUR PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan ruangan dalam keadaan bersih dan bebas dari √
kerusakan dan kotoran
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan pembersihan atau dicuci √
terlebih dahulu
3 Sarana cuci tangan (washtafel) dalam keadaan bersih, bebas sampah √
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta tempat sampah domestic √
pada fasilitas washtafel

DP I - 06 1
 5 Pintu masuk penerimaan bahan makanan selalu dalam keadaan √
tertutup, kecuali saat menerima bahan makanan.
Subtotals

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
C DAPUR PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING
1 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu √
dan terpelihara baik
2 Bahan makanan diletakkan dan disusun rapi pada rak penyimpanan √
atau wadah dan tidak diletakkan langsung di atas lantai
3 Seluruh bahan makanan yang disimpan memiliki kemasan dan √
mencantumkan tanggal kadaluarsa
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan masih dalam batas aman / √
belum kadaluarsa ( tgl kadaluarsa minimal 3 bulan dari tanggal barang
diterima )
5 Keluar masuk bahan makanan menggunakan sisten FIFO √
D RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH
1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan tidak ada bunga es √
2 Ada alat pencatat suhu di lemari pendingin / freezer √
3 Ada pencatatan suhu lemari es dan freezer setiap hari sesuai dengan √
standar yang ditentukan.
( Freezer untuk daging -100c s/d -5 0c ),
(Cooling store sayur buah 5-15 0c ),
(Chiller untuk makanan snack 5 s/d 15 0c )
4 Bahan makanan basah yang tersimpan dalam lemari pendingin segera √
diolah ( maksimal dalam 24 jam)
E DAPUR PENGOLAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan √
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan bersih dan rapi √
3 Peralatan dan wadah yang digunakan memiliki tanda khusus sesuai √
dengan bahan makanan yang akan diolah spt : pisau daging, pisau
ikan, pisau sayur dibedakan
4 Pemantauan suhu dalam proses memasak makanan dilakukan √
dengan standar yang ditentukan oleh rumah sakit
5 Petugas yang bertugas di dapur pengelolaan makanan menggunakan √
APD

DP I - 06 2
 6 Tersedia wastafel untuk cuci tangan √
7 Jika tersedia lemari pendingin periksa suhu tempat penyimpanan √
makanan
Subtotals 33 0 0

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
F DAPUR PENYAJIAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan √
2 Petugas yang bertugas di dapur penyajian makanan menggunakan √
APD
3 Petugas memastikan seluruh makan telah tersaji dalam waktu 30 √
menit setelah makanan tersebut matang.
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan untuk menyajikan makanan √
dalam keadaan bersih dan telah dibersihkan dalam dishwaher
sebelumnya
5 Area penyajian bebas dari benda atau barang barang yang tidak √
seharusnya seperti : kardus, dll
G FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Di area penerimaan, pengelolaan dan penyajian terdapat fasilitas √
kebersihan tangan air mengalir
2 Area wastafel dalam keadaan bersih √
3 Air mengalir, sabun hand soap , dan tissue handuk tersedia cukup √
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 langkah kebersihan tangan √
5 Terpasang poster 6 langkah kebersihan tangan di setiap washtafel √
H DISHWASHER
1 Seluruh peralatan makan pasien dari ruangan didesinfeksi panas tinggi √
(dishwasher)
2 Setelah dilakukan DTT seluruh peralatan makan pasien di wrapping √
3 Alat dishwasher dalam keadaan bersih √
4 Air DTT dalam dishwaher diganti setiap hari √
√
I PENGELOLAAN SAMPAH
1 Sampah yang dihasilkan di dapur ditempatkan pada tempat sampah & √
dipilah sesuai dengan jenis sampah ( basah dan kering )
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari kegiatan pengelolaan makanan √
dibuang setiap shift.

DP I - 06 3
 3 Seluruh tempat sampah yang ada di area dapur dilengkapi dan dalam √
keadaan tertutup
4 Seluruh tempat sampah dalam keadaan bersih dan dibersihkan setiap √
hari
Subtotals 18 0 0

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
J KESEHATAN KARYAWAN
1 Setiap petugas yang bertugas di dapur pengolahan makanan dalam √
keadaan sehat
 Rectal swab : hasil Salmonella (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk √
3 Setiap petugas menggunakan penutup kepala,masker dan celemek √
saat mengelola makanan
4 Seluruh petugas pengelola makanan diperiksa kesehatan rectal swab √
dan hapusan tangan setiap 6 bulan sekali atau sesuai dengan
kebijakan RSU Karya Dharma Husada
5 Terdapat SPO /Kebijakan yang mengatur tentang penatalaksanaan √
petugas yang menderita suatu penyakit menular
√
K PES KONTROL
1 Tidak ada sarang vector di seluruh area istalasi gizi √
2 Tidak ditemukan vector : tikus, lalat √
3 Petugas kesehatan lingkungan (IKKL) secara rutin melakukan √
pemantauan vector (pes control) di area instalasi gizi
Subtotals 8 0 0

TOTAL AKHIR 59 0 0

SKORING:
Total jumlah jawaban YA/ BENAR = 59 Kepatuhan : 59:59x100%=100%
Total jumlah jawaban TIDAK/ SALAH =0
Total jumlah jawaban N/A =0
Total jumlah pertanyaan = 59
Kepatuhan adalah : Total jumlah jawaban Ya dibagi dengan total jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA) di kalikan 100.

DP I - 06 4