‫تاریخ‬ ‫‪ ......‬نام و نام خانوادگی ‪........

‬‬

‫کامًال درست‬ ‫نسبتًا‬ ‫فقط کمی‬ ‫اصًال درست‬

‫است (خیلی‬ ‫درست‬ ‫درست است‬ ‫نیست‬
‫زیاد)‬ ‫است‬ ‫)گاهگاهی(‬ ‫) هرگز(‬
‫( اغلب )‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪.‬بی توجه است ‪ ،‬حواسش به راحتی پرت می شود ‪1-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬مخالفت جو است ‪2-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬بی قرار است و دائم وول می خورد ‪3-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬آنچه را قبًال یاد گرفته است ‪ ،‬فراموش می کند ‪4-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬مزاحم بچه های دیگراست ‪5-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫به طور جدی با درخواست بزرگترها مخالفت می کند ویا ‪6-‬‬
‫‪ .‬از انجام آن خودداری می کند‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫همیشه در حال حرکت است یا طوری عمل می کند که ‪7-‬‬
‫‪ .‬انگار با یک موتور حرکت می کند‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬در هجی کردن کلمات و امالء ضعیف است ‪8-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬نمی تواند آرام بماند ‪9-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬کینه ای یا انتقام جو است ‪10-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جای خود را در کالس یا سایر موقعیت هائی که انتظار می رود ‪11-‬‬
‫‪ .‬در جای خود بماند ‪ ،‬ترک می کند‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دست ها و پاهایش را تکان میدهد و در جای خود وول می خورد ‪12-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬نمی تواند خواندن یک بند از نوشته ای را تمام کند ‪13-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬مدت زمان توجه و تمرکز او کوتاه است ‪14-‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬با بزرگترها مشاجره می کند ‪15-‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬فقط به چیزهائی که واقعًا عالقمند باشد ‪ ،‬توجه نشان می دهد ‪16-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬برایش مشکل است که منتظر نوبت بماند ‪17-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬به کارهای مدرسه بی عالقه است ‪18-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬حواس پرت است ‪ ،‬یا مدت زمان توجه و تمرکز او مشکل دارد ‪19-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬خشم ناگهانی ‪ ،‬رفتار انفجاری و غیر قابل پیش بینی دارد ‪20-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫در موقعیت هائی که مناسب نیست ‪ ،‬بیش از اندازه می دود و ‪21-‬‬
‫‪ .‬یا باال و پائین می پرد‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬درریاضیات ضعیف است ‪22-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫حرف دیگران را قطع می کند یا در کار آنها مداخله می کند ‪23- .‬‬
‫( مثًال وسط بازیها یا صحبت دیگران وارد می شود‪) .‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫برای او مشکل است که به آرامی بازی کند یا به فعالیتهای ‪24-‬‬
‫‪ .‬سرگرم کننده مشغول باشد‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬در تمام کردن کاری که شروع کرده ‪ ،‬موفق نیست ‪25-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستورات را پیگیری نمی کند و در تمام کردن کارهای مدرسه ‪26-‬‬
‫موفق نیست ( این مشکل ‪ ،‬ناشی از رفتار مقابله جویانه ‪ ،‬یا‬
‫ناتوانی در درک دستورات نیست ‪) .‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬هیجان زده است و بدون فکر رفتار می کند ‪27-‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .‬بی قرار است ‪ ،‬همیشه سرپا و در حال حرکت است ‪28-‬‬