УРОЛОГИЯ

под редакцията на
проф. д-р. П. Панчев

ЬАРСО
V Медицинско издателство

София
2012 г.
 АВТОРСКИ КОЛЕКТИВ

1. Петър Колев Панчев - дмн, професор

- 2. Чавдар Крумов Славов - дмн, професор
3. Димитър Динков Младенов - дмн, професор
4. Митко Цветков Цветков - дмн, професор
5. Йорданка Великова Узунова - дмн, професор
6. Димитър Петров Цветков ^ дмн, професор
7. Петър Любенов Симеонов - дм, доцент
8. Яне Владимиров Янев - дм, доцент
9. Атанас Георгиев Темелков - дмн, доцент
10. Евгений Стефанов Възелов - дм, доцент
11. Силви Петров Кирилов - дм, доцент
12. Маринчо Иванов Георгиев - дм, доцент
13. Красимир Проданов Янев - дм, доцент
14. Димитър Григоров Шишков - дм, лекар
15. Стоянка Славчева Атанасова - дх, доцент
16. Георги Стефанов Венков - дм, доцент
17. Валентин Петров Владимиров - дм лекар- гл. асистент
18. Антоанета Иванова Младенова - лекар- гл.асистент
^ 19. Димитър Иванов Орманов - дм, лекар- асистент
20. Пламен Димитров Димитров - лекар- асистент
21. Владислав Динков Младенов - дм, лекар- асистент
22. Еленко Петков Попов - лекар- асистент
23. Климент Атанасов Бонев - дм, лекар- асистент
24. Александър Костов Заимов —лекар- гл.асистент
25. Светлин Цветанов Димитров —лекар- гл.асистент
26. Станчо Иванов Станчев - лекар- гл.асистент
27. Методи Радоев Лазаров —лекар- гл.асистент
28. Дора Костадинова Иванова - лекар
29. Георги Стефанов Бояджиев - лекар
30. Димитър Захариев Димитров - лекар
31. Петър Петров Иванов —лекар- гл.асистент
32. Чавдар Анатолов Маринов - лекар
33. Чавдар Еленков Георгиев - лекар
V/34. Иво Илиев Донков - лекар
35. Ралица Георгиева Маринова - лекар
36. Вера Петкова Изикилова - лекар
37. Александър Иванов Тимев - лекар
38. Димитър Томов Блажев - лекар
39. Васил Дианов Василев - лекар
40. Александър Петров Кръстанов —лекар
41. Мохамед Ел Тиби - лекар
42. Елица Васкова Узунова - лекар
43. Весела Васкова Узунова -Райкова - лекар
 СЪДЪРЖАНИЕ

РАЗВИТИЕ НА УРОГЕНИТАЛНАТА СИСТЕМА - П.Панчев, Вл.Младенов,

Ал. Тимев, Д.Блажев,А.Кръстанов 9
Развитие на пикочните пътища /Ембриология/ 9
А н ом а л и и на пикочо-половата система 9
Аномалии в големината на бъбреците 11
Урологични аномалии при деца и юноши 17

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ЛУМБАЛНАТА ОБЛАСТ, РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНОТО

ПРОСТРАНСТВО, ОРГАНИТЕ И СЪДОВЕТЕ В НтТО— Д.Младенов, Ч.Маринов, Ч.Еленков 18

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА БЪБРЕКА —Д.Младенов,,Ч.Маринов, Ч.Еленков 23

Анатомия и физиология на надбъбречната жлеза 23

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА УРЕТЕРА —Д.Младенов. П.Симеонов 24

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР -Д.Младенов 25

АНАТОМИЯ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА И СЕМЕННОТО МЕХУРЧЕ - ДМладенов .... 26

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА ПЕНИСА - Д.Младенов, П.Симеонов, Ал.Заимов 28

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПА СКРОТУМА И НЕГОВОТО СЪДЪРЖИМО -

Д.Младенов, П.Симеонов, Вл.Младенов 29

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В УРОЛОГИЯТА -

А.Младенова, Cm. Атанасова, Вл.Младенов 30
Химическо изследване 31
Седимент на урината 33
Небелтъчни (нискомолекулни) азотсъдържащи вещества 34
Електролити 37

СЕМИОТИКА НА УРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ - П.Панчев, П.Симеонов,

М. Георгиев, Кр.Янев, Ал.Заимов, Д.Орманов, Вл.Младенов 40
Болка 40
4
Количествени изменения на диурезата 3

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ -Д.Младенов, Ч.Маринов 46

Клирънсови / депурационни / методи за изследване на бъбреците 46

ИЗСЛЕДВАНИЯ В УРОЛОГИЯТА - Д.Младенов, Ст.Атанасова,Вл.Младенов 48

Урофлоуметрия, цистометрия, ^
видеоуродинамика

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И МАНИПУЛАЦИИ В УРОЛОГИЯТА-Д.Младенов,

П.Панчев, Кр.Янев, С. Кирилов * ^

КОМПЮТЪРНА АКСИАЛНА ТОМОГРАФИЯ (КАТ) В УРОЛОГИЯТА -

Д.Младенов, П.Симеонов, Вл.Младенов ^

МАГНИТНА РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФИЯ (МРТ) В УРОЛОГИЯТА - Д.Младенов 58

6 / Урология

ДИАГНОСТИЧЕН И ИНТЕРВЕНЦИОНАЛЕН УЛТРАЗВУК В УРОЛОГИЯТА -

Д.Младенов, П.Панчев, Лл.Тимев 63

РЕНТГЕНОВИ И ЗСЛ Е ДВ А НИЯ В У Р О Л О Г И Я Т А -

Д.Младенов, П.Симеонов, Вл. Младенов 66

А Н А М Н Е З А И ОБЩ УРОЛОГИЧЕН СТАТУС - Д.Младенов, Ч. Маринов 77

Анамнеза 77
Общ урологичен статус 77
УРЕТРОЦИСТОСКОНИЯ - Д.Младенов, П.Панчев, Кр.Янев 82

УРЕТЕРОСКОНИЯ-ДМладенов,/7./Тяячев, М.Георгиев 83

РЕТРОГРАДНА И АНТЕГРАДНА НИЕЛОГРАФИЯ - Д.Младенов,П.Симеонов, Вл.Младенов.

БИОНСИЯ Н А ПИКОЧЕН МЕХУР, П Р О С Т А Т А И Т Е С Т И С -Д.Младенов, Е.Попов 86

ОПЕРАТИВНИ Д О С Т Ъ П И Д О БЪБРЕКА И УРЕТЕРА - Д. Младенов, П. Панчев,

П. Симеонов, Вл. Младенов 88

ОПЕРАЦИИ Н А БЪБРЕК И УРЕТЕР -Д.Младенов, П.Панчев, П.Симеонов 90

Отворени операции на уретера 97

ОПЕРАТИВНИ Д О С Т Ъ П И Д О ПИКОЧЕН М Е Х У Р И П Р О С Т А Т Н А Ж Л Е З А -
Д.Младенов, П.Панчев, П.Симеонов 99
Оперативни достъпи до пик оч н ия мехур 99
Оперативни достъпи до простатната жлеза 99

ОПЕРАЦИИ Н А ПИКОЧЕН М Е Х У Р И П Р О С Т А Т Н А Ж Л Е З А -Д.Младенов,

П. Панчев, П.Симеонов, Вл.Младенов 100

ФИЗИОЛОГИЯ Н А К О Н Т И Н Е Н Т Н О С Т Т А - Д.Орманов, ПЛанчев, Кр.Янев,

Вл.Младенов, В. Василев 105
Изследвания 106

ИНФЕКЦИИ Н А У Р И Н А Р Н И Я Т Р А К Т - Ч.Славов, Е.Попов 109

Епидемиология 109
Патогенеза 109
Микроорганизми п р и ч и н я в а щ и ути 111
Антибиотици 111
К л и н и ч н а картина на инфекции 114
на бъбрека 114
Инфекции на пикочния мехур 118
Инфекции на простатата 119

БЪБРЕЧНА ЕХИНОКОКОЗА - П.Панчев, А.Тимев, М.Георгиев, Кр.Янев 121

УРОЛИТИАЗА — Ст.Ашанасова, М.Георгиев, Кл.Бонев, В.Василев, Вл.Младенов 123

К АРЦИ НОМ Н А БЪБРЕКА —П. Панчев, П. Симеонов, Кр. Янев, М. Георгиев,

Д. Орманов, Вл. Младенов, Ч. Маринов 158

Т У М О Р Н А ВИЛМС ( A D E N O M Y O S A R C O M A ) - Я Панчев, П Симеонов,

Пл. Димитров, В. Василев 171

К А М Ъ Н И В П ИКОЧ НИЯ М Е Х У Р —Д. Младенов, П. Панчев, П.Симеонов 179

 Съдържание

РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР —77. Панчев,П. Симеонов, М. Георгиев,.Кр. Янев,

В.Василев, Д.Блажев

СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА НА НРЕКАНЦЕРОЗИТЕ НА ПЕНИСА -

В.Владимиров, Г Венков, Й. Узунова

ТУМОРИ НА ПЕНИСА —Г. Венков, В. Владимиров, Св .Димитров

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА -

ХРОНИЧЕН НЕСПЕЦИФИЧЕН ПРОСТАТИТ - П.Симеонов, Ал.Заимов

ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИНЕРПЛАЗИЯ (ДПХ) -

Д.Младенов, П.Панчев, П.Симеонов, Вл.Младенов
Определение за д п х и сдпп

ТУМОРИ НА ТЕСТИСИТЕ —Я.Янев, Е.Попов, Г.Венков,,Св.Димитров, П.Панчев

КИСТИ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА —Д.Орманов, Пл.Димитров, В.Василев

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА —Пл.Димитров, М.Цветков,

П.Панчев, Ч.Славов, Д.Шишков

ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ - Е. Възелов

ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ - Е. Възелов

БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ - П.Панчев, П.Симеонов, Ч.Славов,

С. Кирилов, Кр.Янев, Пл.Димитров ^

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА /

ПИКОЧЕН МЕХУР, УРЕТРАЛНИ СФИНКТЕРИ И УРЕТРА/ -Д.Младенов, П.Панчев ,
П.Симеонов, Пл.Димитров, Д.Орманов, В.Василев >

КИСТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ - Ал.Тимев, П.Панчев, Кр.Янев,

М.Георгиев ,В.Василев ^

ХИДРОНЕФРОЗА - П.Панчев, Д.Младенов, М.Георгиев, Д.Орманов, В.Василев 2

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ В УРОЛОГИЯТА АНЕСТЕЗИЯ ПРИ УРОЛО

ГИЧНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ - Ат.Темелков, Р.Маринова

ЛАПАРОСКОПСКАТА ХИРУРГИЯ И АНЕСТЕЗИЯ В УРОЛОГИЯТА -

Г.Бояджиев, Ат.Темелков

СЛЕДОПЕРАТИВНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ СЛЕД УРОЛОГИЧНИ ОПЕРАЦИИ -

Ат.Темелков, С.Станчев

ПРЕДАНЕСТЕЗИОЛОГИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ И ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТИТЕ

ПРИ УРОЛОГИЧНИ ОПКРЛТИВИИ НИТЕРВЕШЩИ - Ат.Темелков. В.Изикшова, Д.Димитров ..284

АЛКАЛНО КИСЕЛИННО РАВНОВЕСИЕ - Ат.Темелков, Д.Иванова, Д.Димитров 287

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ -

291
Ат.Темелков, Р.Маринова, М.Лазаров
Фактори, свързани с виталността на бъбрека при бъбречна трансплантация
Интраоперативни усложнения
8 / Урология

Имуносупресия и а н е с т е т и ц и 297

АНДРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ 299

ПОЛОВО ПРЕДАВАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ - ППанчев, П.Симеонов, Ал. Заимов, Пл.Димитров ..299

Торзио на тестиса - Й.Узунова, Ал.Заимов, 300
Сперматологично изследване н а еякулата - В.Райкова 302
Еректилна д и с ф у н к ц и я - Й.Узунова, Е.Узунова 306

СТРИКТУРИ ПА УРЕТРАТА ТРАВМИ НА БЪБРЕКА - Ч. Славов, Кр Янев,

С. Кирилов, И. Донков, Вл. Младенов, П. Панчев, П. Симеонов, М. Георгиев, Д. Орманов,
Вя. Младенов, Д. Шишков 315
Генетично обусловени з а б о л я в а н и я и м ъ ж к и с т е р и л и т е т - Я.Уз^яова, Е.Узунова 315
Закрити т р а в м и н а б ъ б р е к а 315
Открити н а р а н я ва н и я на б ъ б р е к а 318
Травми на у р е т е р а 319
Травми на пикочния м е х у р 321
Закрити т р а в м и н а п и к о ч н и я мехур 321
О т к р и т и н а р а н я в а н и я на п и к о ч н и я м е х у р 322
Травми на у р е т р а т а 323

ВЕЗИКОВАГИНАЛНИ ФИСТУЛИ - ППетрав 324

ТРАНСУРЕТРАЛНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛИ ПА ПИКОЧНИЯ МЕХУР 330

ЛАПАРОСКОПСКА УРОЛОГИЯ - Кр.Янев, П.Панчев, М.Георгиев 332

Лапароскопско оборудване и и н с т р у м е н т а р и у м 333
Лапароскопски у р о л о г и ч н и о п е р а ц и и 342

ЧЕСТО СРЕЩАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ЛЕКАРСКАТА ПРАКТИКА,

ИЗИСКВАЩИ СПЕЦИАЛИЗИРАНО ЛЕЧЕНИЕ 347
Phimosis —Д.Орманов, В.Василев 347
Хипоспадия (Hypospadia) - Л/охатиед Ел Тиби, П.Панчев,ЧСлавов,П.Симеонов, Кр.Янев, 348
Еписпадия (Epispadia) - М о х а м е д Ел Тиби 350
Хидроцеле - В.Василев, Д.Орманов, П л . Д и м и т р о в 351
Д р у г и з а б о л я в а н и я н а пикочополовата система 355
Цистоцеле - Лл.Загшов, В.Василев, Д . О р м а н о в 355
Induratio penis plastic (Morbus Peyronie's) - Д . Ц в е т к о в 360

РАЗВИТИЕ И А УРОГЕИИТАЛИАТА СИСТЕМА
Развитие на пикочните иътища
/Ембриология/
Пикочо-половите органи у човека с е развиват съв­
с е м самостоятелно, но о б щ и т е изходни протоци ги
о б е д и н я в а в е д н а система.Те с е развиват о т нефроген-
ни, мезодермални и м е з е н х и м н и елементи.
Във филогенезата и ембриогенезата бъбрекът с е
развива от предбъбрек в първичен бъбрек и следбъ-
брек.
Предбъбрекът ( Pronephros ) с е образува, като чиф­
тен орган о т д в е т е страни на гръбначния стълб на ви­
сочината на гръдните прешлени и в ранните етапи на
ембрионалното развитие бързо изчезват.
Първичният бъбрек (Mesonephros) ( Во л ф о в о тяло)
започва своето развитие през III ембрионална с е д м и ц а
о т мезодер малното повлекло и бързо се оформя като
главен отделителен орган. Той с е състои о т напречни
каналчета, всяко о т които в централната си част съдър­
ж а по е д и н гломерул, където с е о б р а з у в а урината. М е ­
д и а л н и т е краища на каналчетата завършват сляпо, а
латералните с е отварят в о б щ надлъжен канал- Ductus
mesonephricuc (Волфов канал). Той с е отваря в sinus
urogenitalis (предната част на първичната клоака).От
третият м е с е ц на ембрионалния, първичният бъбрек
с е заменя, като отделителен орган о т следбъбрека (
Meta Nephrosa),
Окончателният (следбъбрек) произлиза също о т
нефрогенното повлекло - о т него с е образуват бъ­
бречните каналчета. Чашките, легенчето и пикочо-
проводът с е развиват, като източване на долния край
на Волфовия канал, което расте нагоре и д о с т и г а бъ­
бречните каналчета. Началото на източването започва
о т Волфовия канал и с е отваря в тази част на стената
на sinus urogenitalis, което по-късно дава основата на
пикочния мехур. Останалите части на пикочния м е х у р
се образуват о т средната част на ембрионалния алан-
тоис. Горната част на алантоиса, която води към пъпа,
закърнява напълно и с е превръща във фиброзно повле­
кло. Окончателният бъбрек започва д а функционира
към края на вътреутробния живот. Неговата д е й н о с т
не е голяма, тъй като функцията м у с е извършва из­
ключително о т плацентата.
Половите органи на мъжа и жената започват своето
развитие о т о б щ а основа. В последната влиза първич­
ният бъбрек и неговия отводен канал
( В о л ф о в о тяло и Волфов канал). Той с е явява през
втория ембрионален месец, като надлъжно надебеля-
ване на коремницата, в което скоро с е появява просвет.
Зачатъците на половите жлези — т е с т и с и яйчник с е
появяват по-късно във вид на струпване на зародишев
епител, локализирано о т медиалната страна на Вол-
фовото тяло. О т д о л н и я т край на всяка жлеза започва
с ъе динително тъканна връв - guberna culum hunteri,
която върви по задната коремна стена към слабинния
канал. В развитието на мъжката полова система поло­
вата ж л е з а с е д и ф е р е н ц и р а в тестис. Волфовото тяло
- в системата о т каналчета на тестиса, а Волфовия ка­
нал - в канал на е п и д и д и м а , в с е м е п р о в о д и с е ме нно
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 9
мехурче, което се развива като негов дивертикул. М ю -
леровите канали закърняват, като остатъците от двата
му края формират
рудиментарните образувания - appendix testis;
utriculus masculinus. По-късно семенникът се измества
надолу, като неговия път се маркира от gubernaculums
testis. Към края на вътреутробният живот преминава
през слабинния канал и се разполага окончателно в
скротума.
При развитието в женската полова система полова­
та жлеза се диференцира в яйчник. Мюлеровият канал
персистира и в горната си част се развива в съответна­
та маточна тръба. От долните слети части на двата ка­
нала се оформят левият и десният, и се развива матка­
та и влагалището. Волфовото тяло и Волфовият канал
закърняват. Яйчниците заедно с тръбите се изместват
от поясната област в малкия таз.
Развитието на външните полови органи започва
към края на 4 месец на ембрионалния живот с поя­
вата на полови зачатъци, разположени около цепко-
видното отверстие на пикочо-половата пазуха ( sinus
urogenitalis).
От предната страна на отверстието с е появява въз­
вишение tuber genitale. От двете страни на цепката с е
оформят: най-медиално - у р е т р а л н а гънка, д о нея-ла-
терална колона и най-отвън лобно-скротално възви­
шение
От tuber genitale се развива главичката на половия
член у мъжа и клитора у жената. От двете страни у р е т -
рални гънки произлизат пикочния канал, ш е в ъ т - г а р -
не на половия член, скротума у мъжа, както и двете
малки у с т н и у жената.
Аномалии на пикочо-половата сис­
тема
Най- големият брой от аномалиите в човешкият ор­
ганизъм се падат на пикочо- половата система - около
1/3 от всички аномалии. Тяхното откриване и лечение
представлява един от най-трудните проблеми в съвре­
менната хирургия.
Етиологията и патогенезата на вродените малфор-
мации на бъбреците и пикочните пътища все още не
са напълно изяснени. Общоприето е становището, че
някои от тях са резултат от генетични фактори или
х р о м о з о м н и нарушения, а д р у г и от тератогенното
действие на различни екзогенни влияния върху пло­
да; рубеола през първите два месеца на бременност­
та, стероиди и естрогени при лечението при бременни
жени, химични фактори, рентгеново облъчване през
първите 3 месеца на бременността, авитаминози и др.
Аномалиите могат да засегнат всички отдели на
пикочо-половата система.
Аномалии на бъбреците.
Те се срещат 2 пъти по-често у жените, отколкото
у мъжете.
10 / Урология
Докато аномалиите на бъбреците се развиват още
през време на вътреутробното развитие, то клинични­
те им прояви се срещат след 30-40 годишна възраст.
I. Аномалии в броя на бъбреците.
1. Агенезия;
2. Аплазия;
3. Унилатерална мултикистична аплаия;
4. Добавъчни бъбреци.
II. Аномалии в големината.
1. Хипоплазия;
2. Хипоплазия с дисплазия;
3. Олигонефрония;
4. Нефронофтиза на Фанкони;
5. Сегментна хипоплазия
III. Аномалии в положението.
1. Хомолатерална дистопия
• тазова;
• илиачна;
• лумбална;
• гръдна
2. Хетеролатерална дистопия
• със срастване;
• без срастване;
3. Нефроптоза
4. Малротация
IV. Аномалии във взаимоотношението на двата
бъбрека
1. Подковообразен бъбрек;
2. Галетообразен бъбрек;
3. L - образен бъбрек;
4. S - образен бъбрек;
5. Безформен бъбрек
V. Аномалии в структурата
1. Солитарна унилатерална киста;
2. Мултилокуларна унилатерална киста;
3. Мултикистоза на единия бъбрек;
4. Поликистозна болест на бъбрека у новоро­
дените;
5. Наследствена поликистозна болест на бъ­
бреците, аналогична на тази у възрастните.;
6. Ювенилна хепаторенална поликистозна бо­
лест;
7. Гъбовиден бъбрек.
VI.Съдови аномалии на бъбрека
1. Двойни и тройни бъбречни артерии;
2. Стеноза на а- renalis и нейните клонове;
3. Аневризма на а- renalis и артерио - венозни
съдове;
4. Съдова обструкция на горния инфундибу-
лум;
5. Добавъчни съдове.
VII. Аномалии на каликсите, легенчето и нико-
чонровода
1. Аномалии на каликсите
• дивертикули на каликсите;
• мегакалиоза
2. Аномалии на пиелоуретералния сегмент
а) вътрешни причини - дисплазия на пиелоу­
ретералния сегмент
• хиперпластичен пиелоуретерален сег­
мент
• хипопластичен пиелоуретерален сегмент
• склеротичен пиелоуретерален сегмент
• клапи на пиелоуретералния сегмент
б) външни причини
• сраствания
• прегъвания
• високостоящ пиелоуретерален сегмент
VIII. Аномалии в броя на никочонроводите
1. Двойни пикочопроводи
2. Раздвоени пикочопроводи
• в горната трета
• в средната трета
• в долната трета
3. Тройни и четворни пикочопроводи
IX. Аномалии в уретеровезикалния сегмент
1. Мегауретер от механични пречки
а) кръвоносни съдове и бридове
б)клапи
в) дивертикули на пикочопровода
г) дивертикули на пикочния мехур
д) ектопично разположено в пикочния мехур
пикочопроводен край
• на двоен уретер
• на единичен пикочопровод
2. Мегауретер от динамични пречки (миофи-
броепителна дисембриоплазия на уретеровезикалния
сегмент )
3. Конгенитален везико-уретеро—ренален ре-
флукс
4. Идиопатичен мегауретер
а) синдром на мегауретер - мегамехур
б) мегауретер при агенезия на мускулатурата
на коремната стена
5. Уретероцеле
6. Ретрокавален пикочопровод
X. Аномалии на пикочния мехур
1. Агенезия
2. Хиплазия
3. Двоен мехур
4. Мегамехур
5. Миокарден мехур
6. Конгенитална дивертикулоза на пикочния
мехур
7. Хипертрофия на интеруретралната плика
8. Киста на тригонума
9. Екстрофия на пикочния мехур
10 Неврогенен мехур
11. Везико-вагинална фистула
XI. Аномалии на везикоуретралния сегмент и
уретрата
1. Склероза на шийката на пикочния мехур
2. Клапи на задната уретра
3. Полип на задната уретра
4. Хипертрофия на colliculus seminalis
5. Агенезия на уретрата
6. Конгенитална склероза на уретрата
7. Мегауретра
8. Дивертикули на уретрата
9. Двойна уретра
10. Еписпадия
11. Хипоспадия
12. Фимоза
XII. Хронична бъбречна недостатъчност от мал-
формативни уропатии.
Вродени аномалии на бъбреците.
Те заемат 10-15% от всички малформативни уропа-

ти и. Част от тези заболявания, когато не предизвикват
патологични отклонения, като хипертония, бъбречна
недостатъчност, хидронефроза, инфекции, литиаза и
др., се о т криват случайно и при децата и при възраст­
ните. Д р у г и са несъвместими с живота.
Аномалии в броя иа бъбреците.
1. Бъбречна агенезия.
Л и п с в а напълно бъбречна структура и кръвоснаб-
дяване, едностранно или двустранно.Диагнозата може
д а се постави с пренатална ехография.
2. Бъбречна аплазия
Обикновено е едностранна. На мястото на бъбрека
се намира фиброзно образувание, без особено кръво-
снабдяване, с деформирано малко легенче и хипоплас-
тичен уретер.
Унилатерална м у л т и к и с т и ч н а аплазия.
Н а мястото на бъбрека се намира кистозна тъкан и
артериална хипертония. Лечението е оперативно - от­
страняване на кистозната тъкан.
3. Добавъчни бъбреци.
Добавъчните бъбреци, за разлика от раздвоените
имат собствено кръвоснабдяване, собствена фиброзна
капсула, легенче и уретер. Удвоеният бъбрек е най-
често срещаната аномалия- в 6% е двустранен, а в 94%
едностранен. По-често е у жените и по-често вдясно.
Аномалии в големината на бъбре­
ците.
1. Х и п о п л а з н я
Тези бъбреци с а по-малко от нормалните. При ед­
ностранна л о к а л и з а ц и я може д а н я м а к л и н и ч н и про­
яви.
2. Хипоплазня с дисн л азня - характеризира се с
малък бъбрек, ф у н к ц и о н и р а щ нормално. За разлика о т
вторично сбръчканите бъбреци,които имат нормални
ч а щ к и и легенче, при хипоплазня те са с намален раз­
мер.
3. Олнгонефроння
Децата се раждат с много м а л к и бъбреци, съста­
вени о т м а л ъ к брой н е ф р о н и . О б и к н о в е н н о тези болни
изпадат в у р е м и я за р а з л и ч н и срокове от време.
4. Нефронофтиза на Ф а н к о н н
О т к р и в а се и н т е р с т и ц и а л н а фиброза на тубулите,
хистологично и за няколко години довежда до терми­
нален стадий на х р о н и ч н а бъбречна недостатъчност.
5. Сегментна хипоплазня.
При тези болни е налице и т е ж к а артериална хипер­
тония. Хистологично се н а м и р а сегментна атрофия на
гломерулите и к и с т и ч н и тубуларни трансформации.
Лечението —е нефректомия.
Аномалии в положението на бъбреците.
Дистонин
Сравнително честа малформация, предимно вдя­
сно. Бъбрекът се н а м и р а н а нормално място и за раз­
л и к а о т птозирания бабрек се кръвоснабдява директно
о т аортата и л и нейните клонове.
1. Хомолатерална днстония.
Бъбрекът се н а м и р а от същата страна, където т р я б ­
в а д а бъде.
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 11
Различават се следните видове:
> тазова;
> илиачна;
> лумбална;
> гръдна
2. Хетеролатерална дистопия
При нея аномалният бъбрек е разположен на про­
тивоположната му страна и може да бъде:
> със сраствания;
> без сраствания
3. Малротация
При незавършено интраутробно завъртане около
надлъжната ос, бъбрекът остава малротиран. Може да
е едно - или двустранно.
4. Нефроптоза.
Получава се при конгенитално слаб, подържащ
бъбрека апарат и дълъг съдов педикул. Болните се оп­
лакват от тъпи болки лумбално.
Диагнозата се поставя с палпация, венозна урогра-
фия, ехография, КАТ.
В леките случаи се поставя стент /Дабъл Джей /, а в
тежките случаи се прави нефропексия.
Аномалии във взаимоотношението на двата бъбре­
ка.
1. Симетрични
> подковообразен бъбрек;
> галетообразен бъбрек
2. Асиметрични
> L - образен бъбрек;
> S - образен бъбрек;
> Безформен бъбрек
Лечението е хирургично, като индикациите за опе­
рация се поставят според усложненията на аномали­
ята. Обикновено операцията включва разделянето на
двата бъбрека един от друг - истмусотомия, която по­
добрява пространствените възможности за адекватна­
т а екскреция на урината от горните пикочни пътища.
Аномалии в структурата на бъбреците.
Тук спадат вродените кистозни дегенерации на бъ­
бречния паренхим, които са нерядко срещана патоло­
гия и в повечето случаи се открива случайно.
1. Солитарни кисти на бъбреците.
Срещат се сравнително по-рядко при децата, за
разлика от възрастните.
Етиологията се свързва с ембрионално запушване
на няколко н е ф р о н а / п ъ р в и ч н и кисти/ или със запуш­
ване на шийка на каликс / вторични кисти /.
Когато солитарната киста е малка и периферно раз­
положена, не дава никакви оплаквания и не изисква
лечение, а само ултразвуково наблюдение.
Когато кистата стане повече от 6 см в диаметър се
налага лечение: перкутанна пункция, отворена опера­
ция, частична резекция на бъбрека, нефректомия или
лапароскопско отстраняване на кистата.
2. Мултилокуларна унилатерална киста.
Изключително рядка аномалия. Тя представлява
ограничена в единия бъбрек кистозна формация, коя­
то е многокамерна.
Лечението е оперативно- енуклеация на кистата
или парциална резекция на бъбрека.
3. Мултикистоза на единия бъбрек.
Рядка аномалия. На мястото на единия бъбрек се
12 / У р о л о г и я
установява мултикистична формация, понякога с го­
леми размери, като съдържанието на отделните кисти
е гломерулен филтрат -първична урина.Лечението е
оперативно- отстраняване на мултикистичния бъбрек,
обикновено в ранната неонатална възраст.
4. Поликистозна болест на бъбреците у новоро­
дени.
Тежко двустранно кистозно заболяване на бъбре­
ците, трудно съвместимо с живота. Когато има и атро­
фия на пикочопроводите, обикновено плодът се ражда
мъртъв. При по-леките форми с хипоплазия на урете-
рите детето има вероятност д а преживее няколко ме­
сеца.
При ранно поставяне на диагнозата най-добре е
ранното прекъсване на бременността.
5.Поликистозна болест на бъбреците. Честота
1:1000
При тази аномалия са засегнати двата бъбрека,
двата бъбрека са с увеличени размери и цялата им по­
върхност е осеяна с множество кисти с различна го­
лемина. Обикновено съдържимото е бистро до тъмно
-кафяво. Кистите притискат паренхима на бъбрека и
той атрофира. Постепенно болните изпадат в ХБН.
Бъбречната поликистоза дълги години може д а
протича асимптомно.
Клинично аномалията се проявява в зряла възраст
- над 30 - 40 години.
Едни от първите признаци на заболяването са тъпи
болки в лумбалната област, микро- и макрохематурия,
албуминурия. В други случаи аномалията се диагно­
стицира по усложненията, които може да предизвика
артериална хипертония и бъбречни инфекции, пиело-
нефрит, пионефроза. Някои болни се обръщат за по­
мощ към лекаря в стадия на бъбречна недостатъчност,
с двустранно палпиращи се абдоминални туморни
формации - поликистозните бъбреци.
В зависимост от стадия на заболяването се разли­
чават няколко клинични форми.
а) При ранния стадий;
> хематурична форма
> нефритна форма
> хипертонична форма
б) При късния стадий:
> тумороподобна форма
> анемична форма
> хронична бъбречна недостатъчност
Симптомите са локални и общи. О т общите симп­
томи са лесната уморяемост, неврастении оплаквания,
жажда, безапетитие и други. Локалните симптоми са
тежест и по-късно болки в лумбалните области. С на­
предването на процеса се наблюдават и различните
симптоми на уремия, анемия, хипертония.
Диагнозата се поставя с ехограф, КАТ, магнитен
резонанс. Родствениците по права линия трябва д а бъ­
дат диспансеризирани.
Неизменният ход на заболяването рано или късно
довежда до ХБН.
Лечението е симптоматично. Корегира се питей­
ният и хранителен режим, като болните се съветват
да поемат около 3 литра течности на денонощие, д а
избягват богатата на белтъчини храна, за сметка на ви­
соко витаминозна, предимно растителни продукти.
По- големите кисти могат д а бъдат пунктирани под
ехографски контрол, с което се намаляват субектив­
ните оплаквания. При усложнения, например пионе­
фроза —засегнатият бъбрек се отстранява.
Ювенилна хепаторенална поликистозна болест.
Рядко заболяване с неблагоприятна прогноза. Харак­
теризира се с поликистоза на бъбреците, черния дроб,
панкреаса,мозъка и др., която се проявява в ранната
детска възраст. Обикновено тези деца загиват до на­
влизането им в пубертета.
У.Болест на Cacchi Ricci (гъбест бъбрек, нефрос-
понгиоза )
Налице са множество малки кисти (2-4 мм.), рав­
номерно разположени около бъбречните пирамиди.
Заболяването може д а бъде едностранно. Най-честата
клинични проява е хематурията. На венозна урогра-
фия могат д а се видят напилите, като лъчи на слънце,
дилатирани тубули. Лечението е симптоматично.
Съдови аномалии на бъбрека.
Васкуларизацията на бъбреците е много разно­
образна, но само при определени условия съдовите
аномалии могат да участват в патологичен процес
- хидронефроза и свързаните с нея усложнения.
Диагнозата се поставя с урологични и ангиограф-
ски изследвания. Особено полезно е Доплер - ехограф-
ското изследване.
1. Двойни и тройни бъбречни артерии.
Двойните бъбречни съдове излизат обикновено на­
право от аортата или са с общ ствол с а.renalis и на­
влизат в хилуса на бъбрека. За разлика от тях добавъч­
ните съдове навлизат направо в бъбречния паренхим.
Повече от две артерии имат предимно малформатив-
ните бъбреци (подковообразен, безформен и др. Кога­
то съдът минава близо до пиелоуретералния сегмент и
го притиска, може да предизвика хидронефроза).
2. Стеноза на а.renalis или нейните клонове.
Обикновено е засегнат единия бъбрек. Намалени­
я т съдов лумен предизвиква спадане на артериалното
налягане и бъбречния плазмоток след стенозата, което
стимулира клетките от юкстагломеруларния апарат в
аферентната артериола да секретират ренин. Под не­
гово действие се образуват ангиотензин I и ангиотен-
зин II. Последният има директен констриктивен ефект
върху съдовете и стимулира отделянето на алдосте-
рон от кората на надбъбрека. Алдостеронът повишава
тубулната реабсорбция на вода и натрий в дисталния
тубул. Това предизвиква повишаване на кръвното на­
лягане, което се проявява още в ранна възраст.
Ако се премахне съдовата стеноза, артериалното
налягане спада. При хронифициране настъпват нео­
братими промени в двата бъбрека. При тези случаи,
дори да се премахне стенозата, кръвното налягане ос­
тава повишено.
Диагнозата се поставя с:
> Доплер ехография. С нея се диагностицира сте­
нозата на а.renalis или нейните клонове, но и сте­
пента на обструкцията.
> Нивото на ренин в периферната венозна кръв
- т у к има нива на ренин над 16 Ng/m в изправено
положение, 7 Ng/ml. - в легнало.
> Най-точна е диагнозата при ангиографските из­
следвания ( аортография, селективна реновазо-
графия и дигитална ангиография ).
> Разделно изследване на функцията на бъбреците.
Тя се прилага при вече доказана ангиографски
стеноза. Бъбрекът със стенотична артерия има

редукция на гломерулната филтрация, повишена
реабсорбция на натрий и вода и повишена кон­
центрация на креатинина в урината. Стенозата
е функционална, ако урината е 50%, а натрият
-15% по-малко в сравнение със здравия бъбрек.
Тестът на Rapoport е положителен, когато креа-
т и н и н ъ т в у р и н а т а на увредения бъбрек е повече,
а натрият - по-малко от тези на здравия.
> Разделно изследване н а ренин в двете бъбречни
вени. Когато ренинът в реналната вена на засег­
натия бъбрек е 1.8 — 2 пъти повече от ренина в
здравия, стенозата е функционално значима.
Лечението е оперативно. Прави се термино - т е р ­
м и н а л н а анастомоза на а.renalis след резициране на
стенотичната и част или заместването и със съдова
протеза.
Аневризма н а а.renalis и артериовенозни съдове.
Това е много рядко срещана аномалия. Поради опас­
ност о т р у п т у р а на аневризмата лечението е хирургич­
но.
4. Синдром на обст рукц ия на горния инфунди-
булум ( синдром на Fraley).
Среша се често. Характеризира се с дилатация на
горната ч а ш к а н а бъбрека (хидрокаликоза), причинена
о т притискането н а и н ф у н д и б у л у м а и от кръвоносен
съд. К л и н и ч н о се проявява с т ъ п и болки и хематурия
и л и може д а н я м а оплаквания.
Д и а г н о з а т а се п о с т а в я е в е н о з н а у р о г р а ф и я .
Лечението е оперативно - и н ф у н д и б у л о п и е л о ана­
стомоза.
5.Добавъчни съдове.
Срещат се често, но се д и а г н о с т и ц и р а т само като
п р и ч и н я т об струкц и я н а нивото н а пиелоуретералния
сегмент, водеща до хидронефроза.
Диагнозата се поставя с ехография, венозна у р о ­
графия, ангиография.
Лечение - оперативно. При малък съд, когато се
к л а м п и р а и н я м а исхемия т ой се легира. При обратна
находка легенчето и у р е т е р а се транспозират зад съ­
довете.
В р о д е н и а н о м а л и и на ч а ш к и , л е г е н ч е , п и к о ч о -
проводи.
1. Аномалии на чашките.
Срещат се рядко и обикновено не изискват лече­
ние.
Ь Д и в е р т и к у л и н а ч а ш к и т е - представляват кис-
тозни овални разширения над м а л к и т е чашки, кому­
н и к и р а щ и с пиело- каликсната система.
2.Мегакаликоза - д и л а т и р а н и чашки, на брой по­
вече от нормалното.Кортексът на засегнатия бъбрек е
нормален, а медулата редуцирана, поради разположе­
ните в нея д и л а т и р а н и ч а ш к и .
II.Аномалии на пиелоуретералния сегмент.
Те се срещат в 11% от децата с малформативни у р о -
патии. Те могат д а доведат до хидронефроза.
Конгениталните промени на пиелоуретералния
сегмент с а следните:
1. Вътрешни - д и с п л а з и я н а пиелоуретерален сег­
мент
> хиперпластичен пиелоуретрален сегмент
> хипопластичен пиелоуретрален сегмент
> склеротичен пиелоуретерален сегмент
> к л а п и н а пиелоуретерален сегмент
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 13
2. Външни причини
> сраствания
> прегъвания
> високоизхождащ пиелоуретрален сегмент
При наличие на тези аномалии пиело- каликсната
система работи срещу високо съпротивление и с тече­
ние на времето става инсуфициентна.
Високото хидростатично налягане при напилите
затруднява гломерулната филтрация, което довежда
до хидронефротична трансформация- дилатирана пи-
елокаликсна система и изтънен паренхим.
Клинично има болки в лумбалната област, албуми-
нурия, хематурия, пиурия, фибрилитет.
Обикновено може д а се опипа увеличен бъбрек.
Диагнозата се поставя с венозна урография, рет­
роградна пиелография, ултразвук, КАТ. Според про­
мените на венозната урография се различават няколко
степени на хидронефроза:
1 степен - легенчето е леко увеличено, със слабо
разширени чашки и нормални папили;
И степен - умерено дилатиран пиелон.Начално из­
глаждане на папилите;
III степен - забавена екскреция, значително разши­
рено легенче и чашки под форма на бут;
IV степен - силно забавено отделяне на - 4- 8 часа,
очертават се слабо пиелони и каликсите, които обра­
зуват обща кухина.
V степен - след 5-8 часа може да се види излъчване
на контраст като бут със слаб интензитет.
Лечение - оперативно
Ако не може д а се постави стент (Дабъл Джей) се
пристъпва към операция - отворена или лапароскоп-
ски, като целта е д а се освободи нормално пиелоурете­
рален сегмент. Има много предложени пластики.
I. Операции при които не се отваря пиелока-
ликсната система:
> Пиелоуретеромиотомия - при нея, както при пи-
лора надлъжно се разрязват серозата и мускула-
риса на стеснения сегмент.
> Операции предизвикани от външни причини
- т е се о т с т р а н я в а т / аберантни съдове, бридове,
прегъвания/.
II. Операции без пълно прекъсване на пикочо-
провода:
> надлъжна пиело-уретеро- миотомия. Оставя се
интубация
> операция на Fenger. След надлъжно разрязване
на уретера на мястото на стеснението и се заши­
ва напречно.
> Y-V пластика. Прави се Y образен разрез на ле­
генчето и уретера, като се образува триъгълно
ламбо, чийто връх е насочен към уретера, където
се зашива. Foley прави тази пластика по долна­
т а част на пиелоуретралния сегмент, a Schwyzer
- по задната.
> Операция на Albaran - латеро-латерална анасто­
моза, при която се цепва предната стена на леген­
чето и уретера и се зашиват страна със страна.
III. Операции с реимплантация на пикочопровода.
> Пиелопластика по Anderson - Hynes — Küster.
Пиелонът се резецира и се зашива в горните д в е
трети, а долна една т р е т а се анастомизира с на­
длъжно прорязания под стеснението уретер.
> Уретеро - калико анастомоза - уретерът под об-
14 / У р о л о г и я
с т р у к ц и я т а се а н а с т о м и з и р а с долната част на
бъбрека.
IV. При V степен х и д р о н е ф р о з а о п е р а т и в н о т о въз­
становяване на проходимостта н а пиелоуретералния
сегмент не подобрява прогнозата з а органа. В т е з и
случаи се прави н е ф р е к т о м и я .
Аномалии в броя на пикочопроводите.
Среща се често / 0,5 - 1,5% сред в с и ч к и т е хора/.
Тези а н о м а л и и биват:
1. Д в о й н и пикочопроводи
2. Раздвоени п и к о ч о п р о в о д и
> в горната т р е т а
> в средната т р е т а
> в долната т р е т а
3. Тройни и ч е т в о р н и п и к о ч о п р о в о д и .
Д и а г н о з а т а и л е ч е н и е т о се о п р е д е л я т в з а в и с и м о с т
о т у с л о ж н е н и я т а / рефлукс, хидронефроз а/.
А н о м а л и и на у р е т е р о - в е з и к а л н и я с е г м е н т
1. Конгенитален мегаурет ер - т о в а е а б н о р м н а
д и л а т а ц и я н а пикочопровода и п и е л о к а л и к с н а т а сис­
тема, като п р и ч и н а т а за т о в а е във в е з и к о у р е т е р а л н и я
сегмент. С р е щ а се в 14-20%. П р е о б л а д а в а т м о м ч е т а т а .
П р е ч к ите з а о т о к а н а у р и н а т а могат д а бъдат о т м е ­
ханичен произход:
> кръвоносни съдове и б р и д о в е
> стеснения
> клапи
> дивертикули на пикочния мехур
> ектопично разположен в п и к о ч н и я м е х у р у р е т е -
рален о с т и у м
1. Мегауретер о т д и н а м и ч е н произход.
Към т а з и г р у п а спадат вродени м е г а у р е т е р и , п р и
които т е р м и н а л н а ч а с т н а п и к о ч о п р о в о д а и м а прохо­
д и м о с т и е с к а л и б ъ р в г р а н и ц и т е нанормата. Х и с т о л о -
гично се о т к р и в а м и о ф и б р о е п и т е л и а л н а д и с е м б р и о п -
лазия, при която п р о м е н е н и я т т е р м и н а л е н у р е т е р н е
може д а и м а п е р и с т а л т и к а .
2. Идиопатичен мегауретер.
Рядка група аномалии, трудно съвместими с ж и ­
вота. При т я х у р е т е р о в е з и к а л е н с е г м е н т може д а б ъ д е
нормален. Н а б л ю д а в а се п ъ л н а д и л а т а ц и я н а п и к о ч ­
ните пътища, о б х в а щ а щ а п и к о ч н и я мехур, у р е т е р и т е
и бъбреците. И м а атони я и п ъ л н а л и п с а н а с п о н т а н н а
перисталтика. Н а й - в е р о я т н а т а п р и ч и н а е вродена д е ­
генерация н а н е в р о е р г и ч н и т е с и с т е м и н а п и к о ч н и т е
пътища.
Според д а н н и т е от венозната у р о г р а ф и я се р а з л и ­
чават следните степени мегауретер:
I степен - н ач ален.На п ъ р в а т а м и н у т а о т у р о г р а -
ф и я т а ц е л и я т пикочопровод е и з п ъ л н е н с к о н т р а с т н а
материя, като д о л н а т а м у ч а с т е у м е р е н о р а з ш и р е н а и
з а в ъ р ш в а щ а остро.
II степен - н а 15 м и н у т а у р е т е р ъ т е и з п ъ л н е н с кон­
т р а с т и р а з ш и р е н в д о л н а т а 1/3. Л е г е н ч е т о и ч а ш к и т е
с а разширени, но н а п и л и т е са д о б р е о ф о р м е н и .
III степен- у р е т е р ъ т се и з п ъ л в а е д в а в 30 м и н у т а .
П и е л о к а л и к с н а т а си стема е като II степен х и д р о н е ­
фроза.
IV степен - ц е л и я т у р е т е р е с и л н о р а з ш и р е н и се
и з п ъ л в а н а 60-120 м и н у т а . Ч а ш к и т е с а изгладени и и м а
значителна редукция на бъбречния паренхим.
V степен - след 2 ч а с а у р е т е р ъ т и п и е л о к а л и к с н а т а
с и с т е м а с а с и л н о д и л а т и р а н и . П о н я к о г а л и п с в а о т де ­
л я н е о т бъбрека.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я , функ­
ц и о н а л н и и р а д и о и з о т о п н и методи.
Л е ч е н и е т о е оперативно. П р е м а х в а се м е х а н и ч н а т а
или динамична пречка.
К о н г е н и т а л е н везико-уретеро-ренален р е ф л у к с
(VUR).
Това е в р ъ щ а н е на у р и н а т а о т п и к о ч н и я мехур. Той
се о т к р и в а при 25 - 3 0 % о т м а л ф о р м а ц и и т е на у р о г е -
н и т а л н а т а с ис т е м а .
Д ъ л ж и се на нарушения клапен механизъм н а у р е т е -
ровезикалния сегмент. По време н а у р и н и р а н е наляга­
нето н а у р и н а т а върху мехурната стена притиска интра-
м у р а л н а т а част на у р е т е р а и възпрепятства връщането
на урината. Н а д у р е т е р а л н и я остиум мехурната лига­
вица ф о р м и р а гънка, която при повишаване на наляга­
нето затваря отверстието като клапа.
Х и д р о д и н а м и ч н и т е ф а к т о р и по време н а у р и н и р а ­
нето са с ъ щ о о т значение. Е к с т р е м н о т о покачване н а
н а л я г а н е т о в м е х у р а е в с ъ с т о я н и е д а преодолее о п и ­
саните клапни механизми.
Р е ф л у к с ъ т е първичен и вторичен. П ъ р в и ч н и я т с е
д ъ л ж и н а вродени а н а т о м и ч н и п р е д п о с т а в к и з а недос­
т а т ъ ч н о с т н а а н т и р е ф л у к с н и т е механизми. В т о р и ч н и ­
я т се х а р а к т е р и з и р а с м о р ф о л о г и ч н о н о р м а л н и а н т и -
р е ф л у к с н и м е х а низм и, но н а л и ч и е н а ф у н к ц и о н а л н и
н а р у ш е н и я н а д о л н и т е п и к о ч н и п ъ т и щ а ( де т р у зо р на
нестабилност, с у б в е з и к а л н а обструкция). В р ъ щ а н е т о
н а у р и н а към г о р н и т е п и к о ч н и п ъ т и щ а по време н а
м и к ц и я с ъ з д а в а з а т р у д н е н и я във ф у н к ц и я т а н а б ъ б р е ­
ц и т е и условия за р е ц и д и в и р а щ а и н ф е к ц и я .
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я , ендоу-
р о л о г и ч н и изследвания, у р о д и н а м и ч н и и з с л е д в а н и я .
Л е ч е н и е т о е о пе р а т ив но .При първичен р е ф л у к с
- а н т и р е ф л у к с н а о п е р а ц и я (Грегоар, Ж и л Верне и
др.).Вторичните р е ф л у к с и се л е к у в а т според п р и ч и н а ­
т а , о т г о в о р н а з а п р о я в а т а им. При в с и ч к и с л у ч а и н а
р е ф л у к с т р я б в а д а се п р о в е ж д а и адекватно а н т и б а к -
т е р и а л н о лечение.
3. У р е т е р о ц е л е
Това е п с е в д о к и с т и ч н а д и л а т а ц и я н а т е р м и н а л н а т а
ч а с т н а пикочопровода, което се р а з в и в а в л у м е н а н а
п и к о ч н и я м е х у р и се п р и д р у ж а в а о т с т е с н е н и е н а м у -
козната ч а с т н а у р е т е р а л н и я о с т и у м .
Най-честият симптом е инфекцията на пикочните
пътища.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я , е х о -
графия, ендоскопски.
Л е ч е н и е т о е оперативно.Ендоскопски у р е т е р о ц е -
л е т о може д а се резицира. При о т в о р е н а о п е р а ц и я и
г о л я м о уретероцеле, освен изрязване, може д а се н а ­
прави и р е и м п л а н т а ц и я а н т и р е ф л у к с н о .
4. Е к т о п и ч е н пик о чо пр о в о д
Често се с р е щ а с д р у г и м а л ф о р м а ц и и / д в о й н и б ъ ­
бреци, мегауретер/, п р и което у р е т р а л н о т о о т в е р с т и е
се отваря не н а н о р м а л н о м я с т о в т р у г о н у м а , а в о б л а с ­
т т а н а з а д н а т а у р е т р а / при м о м ч е т а / и в у р е т р а т а н а
г е н и т а л и и т е / при момичета/.
К л и н и ч н о се х а р а к т е р и з и р а с д н е в н а и н о щ н а и н -
континенция на урината при запазена микция.
Диагноза: при з а д о в о л и т е л н а б ъ б р е ч н а ф у н к ц и я
е к т о п и ч н и я пикочопровод може д а се в и д и с е к с к р е -
т о р н а у р о г р а ф и я . У р е т р о ц и с т о с к о п и я т а и огледът н а
г е н и т а л и и т е може д а покаже е к т о п и ч н и я у р е т р а л е н

о с т и у м . Т о в а п о з в о л я в а р е т р о г р а д н а т а му к а т е т е р и з а -
ция и извършването на пиелография.
Лечение; т о е хирургично. Прави се р е и м п л а н т а ц и я
на ектопичния уретер на нормално място в пикочния
м е х у р по а н т и р е ф л у к с е н н а ч и н .
Ретрокавален и ретроилиачен уретер
Ретрокавален уретер - представлява вродена ано­
м а л и я , п р и к о я т о ц е л и я у р е т е р с е о т к л о н я в а о т своя
нормален път на т р е т и я поясен прешлен, медиално
и н а з а д и к р ъ с т о с в а д о л н а т а п р а з н а ве н а , с л е д к о е т о
п р е м и н а в а напред, д о с т и г а д о т а з а и се разполага нор­
мално.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я и рет­
роградна пиелография. При напреднали случаи в гор­
ната част на уретера и бъбрека се установява хидроу-
ретер и хидронефроза. При ретроградна пиелография
и снимки в къса проекция - уретралния катетър с е
п р о е к т и р а върху с я н к а т а на гръбначните прешлени.
Лечението зависи о т промените. При незначителни
- б о л н и я т е под наблюдение. П р и промени с хидроне­
фроза се прави п л а с т и к а - резекция н а у р е т е р а на мяс­
тото на кръстосването с вената и преместване отпред
със зашиване край с край. При много напреднали слу­
чаи се с т и г а д о нефректомия. Проблемите на ретрои-
лиачния уретер са подобни.
В р о д е н и а н о м а л и и на п и к о ч н и я м е х у р .
1. Агенезия на пикочния мехур.
С р е щ а се в 5-7% о т малформациите.
2. Хипоплазия на пикочния мехур.
Р я д к а аномалия, при която пикочният мехур е с на­
малени размери и капацитет.
Лечението се определя о т п р и д р у ж а в а щ и т е м а л -
формации.
3. Двоен мехур.
Р я д к о с р е щ а н а а н о м а л и я , п р и нея п и к о ч н и я м е х у р
се разделя пълно или частично на две о т септум, разпо­
ложен сагитално, фронтално или транс верзално.
Л е ч е н и е т о —в ъ з с т а н о в я в а н е н а а н а т о м и ч н а т а ц я ­
лост.
4. М е г а м е х у р
Често с р е щ а н а малформация, предимно при моми­
че та. Х а р а к т е р и з и р а с е с г о л я м к а п а ц и т е т н а м е х у р а .
С ч и т а се, че и м а н а р у ш е н и я н а н е в р о в е г е т а т и в н а т а
инервация. К л и н и ч е с к и — н и щ о характерно, освен
рядко уриниране.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна урография, ехо-
графия, уродинамични изследвания.
Лечението е предимно консервативно — медика­
менти, повишаващи детрузорния тонус ( холиномиме-
т и ц и , п р о с т а г л а н д и н и и др.).
5. Миокарден м е х у р .
П р и нея и м а х и п е р т р о ф и я н а д е т р у з о р а , наподобя­
ваща миокард и силно намален мехурен капацитет.
6. Конгвнитална дивертикулоза на пикочния мехур.
Вродена дилатация на части от мехура /диверти-
к у л / Те с а е д и н и ч н и и л и м н о ж е с т в е н и . Л и п с в а с у б в е -
зикална обструкция.
Диагнозата се поставя с венозна урография, ехо-
графия, уретроцистоскопия.
Л е ч е н и е т о е о п е р а т и в н о —д и в е р т и к у л е к т о м и я .
7. Х и п ертроф ия н а интеруретералната плака.
Х и п е р т р о ф и р а л а т а л и г а в и ц а по в р е м е н а м и к ц и я -
т а може д а покрие шийката и д а доведе до вторичен
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 15
р е ф л у к с , д и в е р т и к у л о з а на мехура. Л е ч е н и е т о е о п е ­
ративно, р е з е к ц и я н а х и п е р т р о ф и р а л а т а п л а к а - т р а н -
суретрално или чрез отворена операция.
8. Кисти на тригонума.
Р я д к а а н о м а л и я . Н а м и р а се киста, п о к р и т а с у р о -
тел и течно съдържимо, разположена в тригонума.
Д и а г н о з а т а се п о ст ав я с венозна у р о г р а ф и я и е н -
доскопски.
Л е ч е н и е т о - о т с т р а н я в а н е на к и ст ат а - т р а н с у р е т -
р а л н о и л и отворено.
9.Екстрофия на пикочния мехур.
Е д н а о т т е ж к и т е м а л ф о р м а ц и и . п р е д и м н о при м о м ­
чета, х а р а к т е р и з и р а щ а се с р а з д а л е ч а в а н е на с и м ф и з а -
та, атрофия на правите коремни мускули и пълна л и п ­
са на предна мехурна стена, предна част на мехурната
ш и й к а и уретрата.Супрапубично се вижда задната
стена на мехура с т р и г о н у м а и двете уретерални от­
в е р с т и я и н е п р е к ъ с н а т о и з т и ч а щ а н ав ън у р и н а . П о н я ­
кога а н о м а л и я т а с е с ъ п р о в о ж д а с п р о л а п с на р е к т у м а ,
л и п с а на анален сфинктер, двустранен крипторхизъм,
ингвинални хернии, еписпадия и др.
Л е ч е н и е т о е х и р у р г и ч н о . П л а с т и к а на п и к о ч н и я
м е х у р и л и к о н т и н е н т н а д е р и в а ц и я на у р и н а т а .
10. Неврогенен мехур- разглежда се при невро-
генни нарушения.
11. Везико - вагинална фистула.
Р я д к о з а б о л я в а н е . Х а р а к т е р и з и р а се с вродена к о ­
муникация между пикочния мехур и влагалището, от­
където изтича урина.
Лечението е хирургично.
А н о м а л и и на везикоуретералния сегмент и уретра-
та.
Н а й - г о л я м а т а г р у п а в р о д ен и а н о м а л и и .
1. Склероза на шийката на пикочния мехур.
Среща се в 2-5%.
О б с т р у к ц и я т а на долните пикочни пътища довежда
д о х и п е р т р о ф и я , а после д о и н с у ф и ц и е н ц и я н а д е т р у ­
зора на пикочния мехур.Поради повишено хидроста-
т и ч н о н а л я г а н е в п и к о ч н и я м е х у р по в р е м е н а м и к ц и я
п р и н а д 5 0 % о т б о л н и т е се н а б л ю д а в а и в р ъ щ а н е н а
у р и н а в г о р н и т е п и к о ч н и п ъ т и щ а / рефлукс/. К л и н и ч ­
но се н а б л ю д а в а т р у д н о у р и н и р а н е с н а п ъ в а н е .
Д и а г н о з а т а се п о ст ав я с в е н о з н а у р о г р а ф и я , е н -
доскопски.
Лечение - оперативно с отворена операция или
трансуретрално.
2. Клапи на задната уретра.
С р е щ а т с е в 1 -1,5%. М е м б р а н о з н и о б р а з у в а н и я в
областта на задната
у р е т р а , к о и т о о б р а з у в а т о б с т р у к ц и я . Те с а н а й -
честата причина за хронична бъбречна недостатъч­
ност. С п о р е д п о л о ж е н и е т о и м към colliculue s e m i n a l i s
(verum montunum), биват супра- или инфра-монтанни.
П о с л е д н и т е с е с р е щ а т най-често. К л и н и ч н о и м а д и з у -
рични смущения.
Диагноза се поставя с венозна урография или ен-
доскопски.
Лечение - оперативно.Предимно ендоскопски.
3. Полип на задната уретра.
Рядка аномалия, характеризираща се с овално по-
л и п о и д н о о б р а з у в а н и е в о б л а с т т а най- често н а з а д н а ­
т а уретра.
Оплаквания и даигноза както при клапите.
4. Хипертрофия на colliculue seminalis.
16 / У р о л о г и я
Редки аномалии, д а в а щ и с у б в е з и к а л н и о б с т р у к -
ции.Освен м и к ц и о н н и с м у щ е н и я д а в а и ч е с т и и болез­
нени ерекции.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я , ен-
доскопски.
Лечение- оперативно, п р е д и м н о ендоскопски.
5. Агенезия на уретрат а. Почти н е с ъ в м е с т и м о с
живота.
6. Вродени стенози на у р е т р а т а .
1) При м о м ч е т а е обикновено в о б л а с т т а
на задната уретра или в меатуса и предната
уретра. При с т е с н е н и я н а з а д н а т а у р е т р а у в ­
р е ж д а н и я т а н а горните п и к о ч н и п ъ т и щ а с а
по-чести.
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я и мик-
ционна цистография, ендоскопски, с у р о д и н а м и ч н и
изследвания.
Лечението е ендоскопски.
Стенозата на п р е д н а т а у р е т р а и меатуса е по-честа.
Х а р а к т е р и з и р а се с т ъ н к а струя и у р и н и р а н е с н а п ъ н .
Д и а г н о з а т а е както при с т е с н е н и я в з а д н а т а у р е т р а .
Лечението също.
2). Стеноза н а у р е т р а т а при м о м и ч е т а .
С р е щ а се често. О п л а к в а н и я т а с а о т у р о и н ф е к ц и и
и често и болезнено у р и н и р а н е , д н е в н а или н о щ н а и н -
континенция.
Д и а г н о з а т а се поставя с к а л и б р и р а н е н а у р е т р а т а .
Нормалните стойн ости се о п р е д е л я т о т г о д и н и т е н а
детето п л ю с 10 по скалата н а Charrier.
Лечението е в ъ т р е ш н а у р е т р о т о м и я .
Т.Мегауретра
Рядка аномалия. О б и к н о в е н о се с ъ п р о в о ж д а о т м е -
гамехур, мегауретери, рефлукс. Ч л е н ъ т н а д е т е т о е д ъ ­
л ъ г и ш и р о к още при раждането. Тази а н о м а л и я води
бързо до х р о н и ч н а б ъ б р е ч н а недостатъчност.
8. Вродени д и в е р т и к у л и на у р е т р а т а .
9. Двойна у р е т р а - рядко заболяване, х а р а к т е р и ­
зиращо се с радвояване н а у р е т р а т а . Л е ч е н и е т о е о п е ­
ративно.
Те са т р ъ б о в и д н о р а з ш и р е н и е по хода н а м ъ ж к а ­
т а уретра. Често се п р и д р у ж а в а о т к л а п и н а з а д н а т а
уретра. К л и н и ч н о се с р е щ а у п о р и т а и н ф е к ц и я .
Д и а г н о з а т а се поставя с венозна у р о г р а ф и я и е н ­
доскопски.
Лечение - д и в е р т и к у л е к т о м и я .
10. Е п иснадия - л и п с а т а н а г о р н а т а половина н а
уретрата.
Тя се с р е щ а по-често п р и момчетата.Тя бива:
> epispadia glaundis
> epispadia corporis
> epispadia totalis
Д и а г н о з а т а е лесна. А н о м а л и я т а се в и ж д а ясно, ако
е тотална има и инконтиненция.
Лечение - хирургично. Най-добре д о 3-та година.
11. Х и п о с п а д и я .
С р е щ а се 1/500 новородени момчета. П р е д с т а в л я в а
недоразвитие н а р а з л и ч н о п р о т е ж е н и е н а д о л н а т а ч а с т
н а уретрата. Членът е изкривен с дорзален конвекси-
тет, л и п с в а ю з д и ч к а и п р е п у ц и у м а п о к р и в а само з а д ­
ната повърхност н а glans penis.
Според мястото н а о т варяне н а у р е т р а т а по вен-
т р а л н а т а повърхност н а члена, х и п о с п а д и я бива:
> hipospadia glandis
> hipospadia corporis
> hipospadia penoscrotalis
> hipospadia scrotalis
> hipospadia perinealis
Д и а г н о з а т а не е трудна. А н о м а л и я т а се о т к р и в а
о щ е при р а ж д а н е т о .
Л е ч е н и е т о е оперативно. И м а много оперативни
м е т о ди с които се цели:
> п р е м а х в а н е н а и з м е н е н а т а у р е т р а - корда
> у р е т р а т а д а се м о б и л и з и р а и д а се п р и д ъ р п а н а
нормалното и място
> в ъ з с т а н о в я в а н е н а л и п с в а щ и я периферен край н а
у р е т р а т а с кожно ламбо, п р е п у ц и у м , л и г а в и ц а /
например операции на Матиьо- Шиго, Л ю Д ю к
и др./
12. Ф и м о з а
Това е с ъ с т о я н и е п р и което отворът н а п р е п у ц и ­
у м а е стеснен и не по зв о л яв а свободно д а се о т к р и в а
гланса. Тя се с р е щ а при 2 - 3 % о т мъжете. Н о р м а л н о е
д о първата г о д и н а о т р а ж д а н е т о гл а в ичка т а н а пениса
д а не може д а с е оголи. Това се д ъ л ж и н а е п и т е л н о
срастване между вътрешния лист на препуциума и
главичката.
Тя б и в а д в а в и д а - х и п е р т р о ф и ч н а с д ъ л ъ г п р е п у ­
ц и у м и т е с е н отвор, х а р а к т е р н а з а д е т с к а т а в ъ зр а с т и
а т р о ф и ч н а - с къс п р е п у ц и у м . О б и к н о в е н о м и к ц и я т а
се за т р у дняв а . З а д ъ р ж а н е т о н а у р и н а м е ж д у главичка­
т а и п р е п у ц и у м а може д а доведе до т е ж ъ к б а л а н о п о с -
тит, цистит, пие л о не ф р ит .
Лечението - при деца разлепянето е силово. Ако това
не е възможно се прави циркумцизия (обрязване).
13. Късо „ г е м ч е "
К ъ с о т о гемче п р е д и з в и к в а д ъ р п а н е н а гланса при
е р е к ц и я . П о н я к о г а може д а се р а з к ъ с а и д а п р е д и з в и к а
кървене, а може и д а н е п о з в о л я в а п ъ л н о отлепване н а
гланс пенис.
Л е ч е н и е т о е оперативно . разрязване.
14. Pterigium penis — кожата в п р о к с и м а л н а т а
в е н т р а л н а ч а с т н а пениса е н е д о р а з в и т а и при ерек­
ц и я raphe scroti з а п о ч в а о т средата н а члена и и м а в и д
н а "крилце". Х и р у р г и ч н о х о р и з о н т а л н о се п р е р я з в а
pterigium и в е р т и к а л н о се з а ш и в а .
15. Micropenis - м а л ъ к пенис. О б и к н о в е н о се с р е ­
щ а при м о м ч е т а с и н ф а н т и л и з ъ м и д р у г и е н д о к р и н н и
смушения.
16. Megapenis — г о л я м пенис до степен з а н е в ъ з ­
м о ж н о с т з а о с ъ щ е с т в я в а н е на е р е к ц и я .
Вродени а н о м а л и и н а м ъ ж к и т е полови о р г а н и .
1. А н о м а л и я н а половия ч л е н .
1) Agenesia - л и п с в а пенис
2) Agenesia glandis - л и п с в а г л а в и ч к а т а
3) С к р и т пенис - о с т а в а с к р и т в п у б и ч н а т а и
перинеална мастна тъкан.
4) Ectopia penis —л и п с в а п р и к р е п я щ и я а п а р а т
н а пе нис а з а с и м ф и з а т а и т о й се р а з п о л а г а под
скроталната торбичка.
5) Penis accesorin — може д а и м а пъ л но и не­
п ъ л н о р а з д е л я н е н а пениса.
6) Deviatio penis - м а л ъ к добавъчен член.
В р о д е н и а н о м а л и и на т е с т и с а .
Те са около 5 % .
1. А н о м а л и и в броя
1) М о н о о р х и д и з ъ м - о т с ъ с т в а е д и н и я т е с т и с
без д а се о т к р и е д р у г а д е т а к ъ в .
2) А н о р х и д и з ъ м - о т с ъ с т в а т д в а т а т е с т и с а .
Може д а н я м а е п и д и д и м и и семепроводи. И з -

разява се в хипогонодизъм и евнохуидизъм.
3) Полиорхидизъм - наличие на т р и и повече
тестиса. Обикновено допълнит елния тестис е
недоразвит и се премахва.
2. Аномалия в структурата: едностранна и дву­
странна.
1) Хи п оп лазия на тестисите - обикновено т а ­
къв тестис е много малък и трябва д а се пре­
махне поради опасността от злокачествено
израждане.
2) Аплазия, хипоплазия на семепроводите
Рядка аномалия, която засяга дисталната част на
семепровода - няколко сантиметра.
Лечението е реим п лант ация на здравата част в гла­
вичката на е п и д и д и м а .
3. Аномалии в положението на тестиса.
1. З а д р ъ ж к а н а тестиса.
По време на своето ембрионално развитие т е с ­
тисите постепенно се спускат по задната страна на
ретроперитонеалното пространство и през ингвинал-
ния канал, непосредствено преди раждането се спуска
в скротума.
Под въздействие на хормонални ( недостатъчно
производство н а хорионгоиндотропин), механич­
ни ( къса a.spermatica, недостатъчна д ъ л ж и н а на vas
deferens) и д р у г и п р и ч и н и е д и н и я т или д в а т а тестиса
преустанови своя десцензус, се получава з а д р ъ ж к а на
тестиса, която може д а бъде абдоминална или ингви-
нална.
Заболяването се среща до 7 % в пубертета. Едно­
с т р а н н а т а з а д р ъ ж к а е 4-5 пъти по - ч е с т а .
Д и а г н о з а т а се поставя с оглед и палпация, ехогра-
фия, сцинтиграфия, КАТ.
Лечението трябва д а започне преди 3 годишна въз­
раст. И м а опасност от злокачествено израждане.
Консервативно, особено при двустранни случаи.
Прилагат се гонадотропни хормони. Д в а пъти седмич­
но о т 500 до 1000 Е -3-4 седмици.
Оперативно лечение е при неуспех от консерватив­
ното лечение или при абдоминална ретенция, тести­
сът се с м ъ ква оперативно в скротума.
2. Ектопис тестис.
Ако спускането н а т е с т и с а се отклони, след излиза­
нето му от ин г ви н алн и я канал и не достигне до скро­
т у м а се говори з а ектопия.Тя бива:
> Ectopia inguinalis - след излизане от ингвинал­
ния канал тестиса се насочва нагоре, пред самата
коремна стена в т.н. джоб на Denis Brown.
> Ectopia femoralis- т е с т и с а се намира под слабин-
ния канал, в горната част на бедрото.
> Ectopia perianalis - тестиса се намира в перинеу-
ма, между raphe perinea и cruris pubi.
> Ectopia testis scroto femoralis - вариация на пе-
ринеалната ектопия. Тестисът се намира между
бедрото и скротума.
> Ectopia testis contralateralis - при нея тестисът се
намира в противоположната страна н а скроту­
ма.
Лечение - оперативно.
4. Хидроцеле
Това представлява събиране н а течност между пе-
ринеалния и висцералния л и с т н а tunica testis . При
деца т о в а се д ъ л ж и н а съществуваща комуникация
между тестиса и корема, поради необемитериране-
т о н а processus vaginalis peritonei, а при възрастни на
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 17
възпаление. Течността компресира тестиса и създава
неблагоприятни темепературни условия, с което се
уврежда органът.
Диагнозата се поставя с оглед и палпация.
Лечението е оперативно. Прави се пластика - обръ­
ща се висцералния лист на tunica vaginalis зад тестиса
(Winkelmann)
5. Кисти на епидидима
Обикновено не комуницира с лумена на епидиди­
ма и е разположена най-често в областта на главата.
Диагностицира се случайно. Лечението е опера­
тивно.
6. Аномалии на семенния кордон.
1) Фуникулоцеле
Представлява колекция на течност между tunica
vaginalis в ограничен участък от семенния кордон
processue vaginalis peritonei не е обемитерирал напъл­
но. Лечението е оперативно.
2) Варикоцеле
Това е варикозно разширение на вените на plexus
pampiniformis по правило от ляво, защото лявата тес-
тикуларна вена се влива под прав ъгъл в бъбречната
вена (за разлика от дясната, която се влива косо във
v.cava). Лявата бъбречна вена може да бъде и прити­
сната между aorta-и a. mesenterica (щипки на Leger).
При варикоцеле се получава дисрегулация на артерио-
венозната топлинна обмена в скротума. Настъпва хи­
поксия, която може д а увреди нормалния метаболизъм
на клетките. Уврежда се сперматогенезата.
Диагнозата се поставя с палпация + доплер |И-<фт
оплакванията, болки в тестиса с ирадиация в дог
коремна половина
Лечението е оперативно - резекция
v.testicularis.
Аномалии на семенните мехурчета и простатната
М
жлеза.
Изключително рядко заболяване, обикновенс
дружено от други малформации. О т тях най-често се
срещат аплазията, хипоплазията и ектопията на про­
статната жлеза.
|
Iш
Урологични аномалии при деца и
юноши
В а р и к о ц е л е при деца и ю н о ш и
Рядко срещано при момчетата под 10 годишна въз­
раст, но е все по-често в началото на пубертета. Про­
блеми с фертилитета възникват при около 20% от под­
растващите с варикоцеле. То е най-вече безсимптомно,
рядко причиняват болка на тази възраст. Може да бъде
забелязано от пациента или родителите, или открито
от педиатър при рутинен преглед.
Лечение
Хирургично
Извършва се лигиране или оклузия на тестикулар-
ните вени. Н я м а доказателства, че лечението на вари­
коцеле в детска възраст предлага по-добри андроло-
гични резултати, в сравнение с операции, извършени
в по-късна възраст, поради което извършването на ва-
рикоцелектомия в ранна детска възраст трябва д а бъде
по строги медицински индикации.
18 / У р о л о г и я
Енуреза
Енуреза представлява изпускане на урина през но­
щта. Всяко подмокряне по време на сън на възраст над
пет години се квалифицира като енуреза. Важно е д а
се отбележи, че състоянието не се придружава от до­
пълнителна симптоматика. Поради дисбаланс между
количеството на урината отделена през нощта, и капа­
цитета на пикочния мехур, той остава изпълнен, като
детето може да се събуди да уринира, а при дълбок сън
да се изпусне.
Диагноза
Дневник, регистриращ функцията на пикочния
мехур и диурезата през деня и нощно време, помагат
при диагностиката и лечението. Може да се извърщи
измерване на капацитета на пикочния мехур, и срав­
няване със стойностите нормални за възрастта.
Лечение
Предимно консервативно, физиотерапия, балне­
олечение.
Уретеро пелвична обструкция
Дилатацията на горните пикочни пътища предста­
влява значително клинично предизвикателство, осо­
бено за определянето на тези болни, които евентуално
ще имат полза от лечението. Дефиницията за обструк­
ция е изключително трудна. В момента, най-популяр-
ното определение за обструкция е: всяко ограничение
при отичане на урината, което ако остане нелекувано,
води до прогресивно влошаване бъбречната функция.
Уретеропелвична обструкция се дефинира като на­
рушение в отделяне на урина от бъбречното легенче
в проксималния уретер, с последваща дилатация на
събирателната система, и възможност за увреждане на
бъбреците. Това е най-честата причина за неонатални
хидронефрози. Общата честота е 1:1500 новородени, а
съотношението мъжете/жени е 2:1.
Уретеровезикална обструкция е нарушение при на­
влизане на дисталния уретер в пикочния мехур, най-
често се нарича първичен обструктивен мегауретер.
Мегауретерите се нареждат на второ място в ди­
ференциалната диагноза на хидронефроза при ново­
родените. Те се появяват по-често при момчетата, и са
по-чести в ляво.
Антенатална ехография
Обикновено между 16 и 18 - т а седмица от бремен-
носттта бъбреците са визуализирани рутинно, когато
почти цялата околоплодна течност се състои от ури­
ната на плода.
Най-доброто време за изследване на пикочните пъ­
тища на плода е 28-та седмица.
Постнатална ехография
Тъй като преходната неонатална дехидратация
трае около 48 часа, образните изследвания трябва да
бъдат извършени след този период. При тежки случаи
(двустранна дилатация, единствен бъбрек, олигохи-
драмнион), се препоръчва незабавна постнатална ехо­
графия.
Микционна цистоуретерография (VCUG )
При новородени с дилатация на горните пикочни пъ­
тища, е важно да се проведе изследване за съпътствува-
щи аномалии, като везикоуретерален рефлукс, които се
среща в 20% от тези болни, да се отхвърли или диагно­
стицира наличието на уретрални клапи, уретероцеле,
дивертикули и неврогенни разстройства на пикочния
мехур. Микционна цистоуретрография в тези случаи е
диагностичен метод на избор.
Диуретична ренография
Диуретичната ренография е сред най-често използ­
ваните диагностични методи за откриване на тежки,
функционални проблеми на уринарния транспорт. Из­
ползва се 99mTc- MAG3. Важно е изследването да се
извърши при стандартни условия / хидратация, тран-
суретрален катетър/ между четвъртата и шестата сед­
мица от живота.
Лечение
Уретеропелвична обструкция
Симптоматична обструкция (повтарящи се лумбал-
на болка, инфекция на пикочните пътища) изисква хи­
рургична корекция - пиелопластика по Foley Anderson
-Hynes. Основни показания оперативно лечение са:
нарушена бъбречна функция (< 40% ), намаляване на
бъбречната функция повече от 10% при серия от из­
следвания, ехографски увеличен предно- заден диаме­
тър - III и IV степен на дилатация.
Мегауретер
Честотата на спонтанна ремисия е до 85% при първич­
ните случаи на мегауретер, поради което вече не се пре­
поръчва оперативно лечение, с изключение на случайте с
повтарящи се инфекции на пикочните пътища, влошаване
на бъбречната функция и значителна обструкция.
Везикоуретерален рефлукс (Vur)
Везикоуретералния рефлукс се определя като па­
тологично, нефизиологично връщане на урината от
пикочния мехур в уретрата, бъбречното легенче и ка-
лиците. Докато първичния ВУР е вродена аномалия
на уретеровезикалното съединение, с генетичен про­
изход, то вторичния ВУР е причинен от анатомична
или функционална обструкция на мехура, последваща
хипертония и уринни инфекции.
Честотата на пренаталните хидронефрози, причи­
нени от ВУР е между 20% и 40%. Около 10-20% от де­
цата с ВУР развиват артериална хипелтония и дости­
гат да краен стадий на бъбречна недостатъчност.
Класификация на везикоуретералния рефлукс
I степен - рефлукса не достига бъбречното леген­
че; варираща уретерна дилатация.
II - ра степен - рефлукса достига на бъбречното ле­
генче, без дилатация на събирателната система, нор­
мални форници.
III-та степен - леко или умерено разширение на
уретера, с или без усукване; умерено разширение на
събирателната система; нормални или минимално де­
формирани форници.
IV степен - умерено разширение на уретера с или
без усукване; умерено разширени на събирателната
система; притъпени форници, видими папили.
Степен V - масивна дилатация и усукване на у р е ­
тера, значително разширение на събирателната систе­
ма; интрапаренхимен рефлукс.
Диагностични методи
Включват подробна анамнеза (включително фа­
милна анамнеза ), физикален преглед, изследване на

урината, урокултура, оценка на бъбречната функция
и серумния креатинин.
Радиологичните изследвания включват микционна
цистография - VCUG, най-разпространения метод за
установяване на рефлукс и радионуклеидна цистогра­
фия (RNC). При RNC, експлозията на лъчение е значи­
телно по-ниска, отколкото в VCUG, но изобразяването
на анатомичните детайли е много по-ниско.
Лечение
Ранна д и а г н о с т и к а и мониторинг, с а в основата на
лечението.
Терапията б и в а консервативна - антибиотична
профилактика и интервенционални подходи (т.е. ен-
доскопска с у б у р е т р а л н а инжекция, лапароскопска
или отворена хи рург и ческа корекция на рефлукса).
Лечението при всеки болен е индивидуално, и се
основава на степента на бъбречна увреда, на клинич­
ното протичане на заболяването, степента на рефлукс,
ипсилатералната бъбречна функция, капацитета на
пикочния мехур, аномалии на пикочните пътища и
възрастта.
Х и р у р г и ч н а корекция при рефлукс се налага при
повтарящи се инфекции, въпреки антибиотичната
профилактика, задълбочаване на бъбречната недос­
татъчност, присъствието на свързани малформации /
напр. д у п л е к с системи/.
Лечение на реф лукс
< 1 година консервативно
> 5 години момчета индикация за операция е ряд­
кост
Уретероцеле и ектопичен уретер
Уретероцеле и ектопичен у р е т е р са двете анома­
лии, свързани с п ъ л н а бъбречна д у б л и к а ц и я .
Уретероцеле е кист ична дилат ация на интравези-
к а л н а т а ч а с т н а у р е т е р а , съответстваща на дубликация
на горния полюс на бъбрека. Тя е по-честа при жените,
отколкото при мъже, цялостното разпространение е 1
на 4000 живородени.
Ектопичен уретер
Ектопичен у р е т е р се среща по-често, отколкото
уретероцеле (1 от 40000 раждания ), но отново е раз­
пространена при жените (съотношение мъже/ жени,
1:5). Осемдесет на сто от ектопичните уретери се
свързват с п ъ л н а бъбречна д у б л и к а ц и я .
При жените, на у р е т е р а л н о т о отвърстие може да се
намира:
> в пикочния канал, о т ш и й к а т а на пикочния ме­
х у р до меатуса (35% )
> във вагинални вестибюл (35% )
> във влагалището (25% )
> в матката и маточните т р ъ б и (рядко)
При мъже, на уретералното отвърстие може д а се
намира:
в задната у р е т р а над веромонтанум, но никога под
външен сфинктер (60%) в семенните пътища (семеп-
ровода, еякулаторните канали, семенните мехурчета),
(40% ).
Диагностика
Понастоящем, ф ет алнат а ехография установява и
двете заболявания, като в по-голямата част от случаи­
Развитие на урогениталната с и с т е м а / 1 9
те диагнозата се потвърждава след раждането.По-къс­
но в живота, тези аномалии могат да бъдат открити
вследствие на клиничните симптоми: инфекция на пи­
кочните пътища, болки, нарушения на уринирането и
инконтиненция на урината.
Класификация
Уретероцелето обикновено е свързано с обструк-
ция на горния полюс на бъбрека, но степента й. както
и функционалните нарушения са различни, в зависи­
мост от вида на уретероцелето и горнополюсната дис-
плазия.
Уретероцеле
Пренатално ултразвуково изследване разкрива
лесно обемни, обструктивни уретероцелета. В случаи
на слаба дилатацияа на горния полюс или по-малко
обструктивно уретероцеле, пренатална диагноза е
трудна.
Рядко в диагностичен план се използва уретероско-
пия, като това обикновено се прави в случаите, когато
е трудно да се направи диференциална диагноза меж­
ду уретероцеле или ектопичен уретер.
Ектопичен уретер
Повечето от ектопичните мегауретери се диагно­
стицират предимно чрез ултразвук. В някои случаи,
клиничните симптоми може да доведе до диагнозата:
> при новородени: изтичане на урината след мик-
ция, пиурия и остър пиелонефрит
> значително вагинално течение може да бъде при­
знак за инконтиненция при малки момичета.
> при подрастващи деца мъжки пол: обичайната
клинична находка е епидидимит.
Ехографски, нуклеарни изслеидвания, VCUG, M R
урография и cystoscopy са диагностични методи за
оценка на бъбречната функция, както и за откриване
на рефлукс и изключване на ипсилатерална компресия
на долния полюс и у р е т р а л на обструкция.
Лечение
Уретероцеле
Избора на лечение е противоречив, и варира между
ендоскопска декомпресия, частична или пълна нефро-
уретеректомия, първична реконструкция
Изборът на някои о т тези методи зависи от следни­
те критерии: клиничното състояние на пациента / на­
пример уросепсис/, възрастта на пациента, бъбречната
функция на горния полюс, наличието или липсата на
рефлукс, запушване на ипсилатералния уретер и др.
> При деца с липса на симптоматика, при които се
наблюдава уретероцеле, с не-или хипо- функци­
ониращ горен полюс, без значима обструкция
на долния полюс и без обструкция на пикочния
мехур контакт, първоначалното лечение с анти­
биотична профилактика и наблюдение.
> При наличието на т е ж к а обструкция и инфек­
ция, се извършва незабвна ендоскопска инцизия
или пункция _ т . н а п р . декомпресия/.
Преоценка
Ако декомпресията е ефективна и няма рефлукс /
приблизително 25% о т случаите/, пациентът се про­
следява и остава на консервативна терапия. Оператив­
но лечение се налага, ако декомпресията е неефектив­
но, при наличие на рефлукс шли обструкция на ипси
- или конталатегралния уретер и/или обструкция на
шийката на пикочния мехур. Избраната оперативна
2 0 / Урология
намеса варира от частична нефректомия д о едностран­
на реконструкция.
Ектопичен уретер
В повечето случаи, горният полюс е диспластичен
и се извършва хеминефроуретеректомия. Уретерна ре­
конструкция е възможна в случаите, в които горния
полюс е със запазена функция.
Задни уретрални клапи
Задните клапи на уретрата (PUV) са една от мал­
кото животозастрашаващи вродени аномалии на пи­
кочните пътища, установени по време на неонаталния
период. Въпреки лечението, PUV при деца може д а
доведе до бъбречна недостатъчност, в почти 35% от
случаите. Честота на P U V е 1 на 5 0 0 0 -12,500 живо­
родени.
Класификация
Хамптън - Йънг разпределя задните уретрални
клапи в три категории; тип I, тип II и тип III. Днес,
само тип I и тип III се считат за обструктивни. Хамп­
тън Йънг описа тип I и III по следния начин:
Тип I (90-95%). „ В най-общ вид лежи на пода на
уретрата, преминава към веромонтанум, като напред
се разделя на две подобно на" вилица" и преминава
към булбомембранозната част на уретрата.
Тип III. „Третият вид, с установен на различни
нива на заднатауретра и очевидно няма никаква връз­
ка с веромонтанум. Този тип клапа обхваща лумена на
уретрата циркумферентно, и има малък отвор в цен­
търа.
Диагноза
По време на пренатална ехография, наличието на
двустранни хидронефрози и разширен пикочен мехур
са съмнителни признаци за уретрални клапи. При по­
вишена бъбречна ехогенност, дилатация на пикочните
пътища и олигохидрамниом, категорично трябва д а
бъдат обсъдена диагнозата PUV.
Микционната иистоуретрография ( VCUG ) по­
твърждава диагнозата PUV. Вторичен рефлукс се на­
блюдава при 50% от пациентите с PUV.
Изотопната ренография съшо е важна за да се оцени
бъбречната функция.Креатинина, уреята и електроли­
тите трябва д а се проследяват внимателно по време на
първите няколко дни от живота..
Лечение
40-60% от P U V се откриват преди раждането. Вът-
реутробната обструкция води до намалена продукция
на урината, което може да доведе д о олигохидрамни-
он.
Амниотичната течност е необходима за нормално­
то развитие на белия дроб и нейното отсъствие може
да доведе до белодробна хипоплазия, която е живото-
застрашаващо състояние.
Тъй като бъбречната дисплазия е необратима, ва­
жно да се идентифицират онези фетуси, които са с д о ­
бра бъбречна функция. Ниво на натрий под 100 mmol/
L, хлориди< 90 mmol/L, и осмоларитет под 2 0 0 m 0 s m /
L проследени в три последователни фетални уринни
проби, взети в три отделни дни са признак за по-добра
прогноза.
Постнатално лечение
Дренаж на пикочния мехур - при подозрение за
PUV, е необходим дренаж на пикочния мехур и, ако е
възможно, незабавно извършване на VCUG.
Клапна аблация - когато здравословното състояние
на новороденото е стабилизирано и нивото на креати­
нина намалява, следващата стъпка е да се премахне
интравезикалната обструкция.
Везикостомия - ако детето е твърде малко и/или
твърде зле д а се подложи на ендоскопската хирургия,
везикостомата се фиксира като временен дренаж на
пикочния мехур за 6-12 седмици.
Продължителното проследяване на пациентите
със задни уретрални клапи е задължително, поради
дисфункцията на пикочния мехур, която се наблюдава
при тях. Забавеното изпразване на пикочния мехур е
съществен и тежък доживотен проблем
Топографска анатомия на лумбалната област, ретроперитонеалното пространство, органите и съдовете в него / 21
ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ЛУМБАЛНАТА
ОБЛАСТ, РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНОТО
ПРОСТРАНСТВО, ОРГАНИТЕ И СЪДОВЕТЕ В НЕГО
Л у м б а л н а т а о б л а с т е о г р а н и ч е н а о т г о р е о т 12-то
р е б р о , о т д о л у о т c r i s t a iliaca, м е д и а л н о о т procc. spinosi
и л а т е р а л н о о т в е р т и к а л н а т а л и н и я м е ж д у в ъ р х а н а 11-
т о р е б р о и р ъ б а н а c r i s t a iliaca. Н е й н и т е т о п о г р а ф с к и
о р и е н т и р и с а 12-то р е б р о , procc. spinosi н а п о я с н и т е
п р е ш л е н и , c r i s t a iliaca и m. e r r e c t o r t r u n c i . П а л п и р а н е -
т о на тези ориентири зависи о т развитието н а муску­
л а т у р а т а в т а з и област. При ниско разположено или с
г о л я м н а к л о н 12-то р е б р о р а з с т о я н и е т о м е ж д у н е г о и
c r i s t a iliaca с е с к ъ с я в а .
При оперативното достигане до ретроперитонеал­
но т о п р о с т р а н с т в о се о ч е р т а в а т с л е д н и т е слоеве: кожа,
по в ърностн а ф а с ц и я , п о д к о ж н а м а с т н а тъкан, д ъ л б о к а
ф а с ц и а л н а о б в и в к а и п ъ р в и я т м у с к у л е н слой, с ъ с т о я щ с е
о т m. latissimus dorsi и т . obliquus a b d o m i n i s externus. П о ­
с л е д н и т е д в а м у с к у л а се р а з д е л я т п р е д и д а се з а л о в я т з а
р ъ б а н а и л и а ч н а т а кост и о б р а з у в а т trigonum lumbale, ко­
е т о е м я с т о т о з а о б р а з у в а н е н а л у м б а л н и хернии. Втори­
я т д ъ л б о к м у с к у л е н слой с е с ъ с т о и о т m. serratus posterior
inferior и т . obabdominis internus. Тези д в а м у с к у л а н е
вървят у с п о р е д н о по ц я л а т а си д ъ л ж и н а и р ъ б о ве те и м
о б р а з у в а т rhombus lumbale. Неговите г р а н и ц и се опреде­
л я т о т г о р е о т 12-то р е б р о и m. serratus posterior inferior,
л а т е р а л н о о т m. obliquus a b d o m i n i s internus, м е д и а л н о о т
р ъ б а н а m. errector Spinae. Н е г о в и т е ф о р м а и големина с а
р а з л и ч н и при р а з л и ч н и т е пациенти. Д ъ н о т о н а rhombus
lumbale е о б р а з у в а н о о т т р е т и я слой н а м у с к у л н а т а стена
- а п о н е в р о з а т а н а н а п р е ч н и я коремен мускул. Повърх­
н о с т т а н а т о з и р о м б е п о к р и т а с а м о о т m. latissimus dorsi,
п о р а д и което с ъ щ е с т в у в а о п а с н о с т о т о б р а з у в а н е н а хер­
н и и и абсцеси в т а з и област.
М е д и а л н о м е ж д у proc c . t r a n s v e r s i и ъ г ъ л а н а р е ­
б р а т а е р а з п о л о ж е н m. e r r e c t o r t r u n c i , к о й т о е п о к р и т
о т fascia lumbodorsalis и апоневрозата н а н а п р е ч н и я
коремен мускул. М е ж д у израстъците н а прешлените
с е о б р а з у в а lig. l u m b o c o s t a l . Н е г о в о т о п р е р я з в а н е п о
време на операция дава възможност з а повдигане на
ребрата нагоре и създаване на по-добър оперативен
достъп. Fascia transversalis п р о д ъ л ж а в а н а з а д и надолу
и под и м е т о fascia quadrata и fascia psoatica покрива m.
quadratus lumborum.
Ретроперитонеалното пространство има следни­
т е граници; отпред —з а д н и я париетален перитонеум,
отзад — задната стена н а корема, отгоре — границата
м е ж д у ч е р н и я д р о б и п е р и т о н е у м а и о т д о л у —п р о м о н -
ториума. В тази област се намират бъбреците, надбъ-
бреците, панкреаса, уретерите, част о т дванадесето­
п р ъ с т н и к а , c o l o n a s c e n d e n s , colon d e s c e n d e n s , а о р т а т а ,
д о л н а т а п р а з н а в ена, v. a z y g o s , v. h e m i a z y g o s , d u c t u s
thoracicus и truncus sympathicus. Бъбреците и мастната
и м к а п с у л а с а о б х в а н а т и о т fascia r e t r o r e n a l i s и fascia
p r a e r e n a l i s , к о и т о с е с л и в а т н а п р е д и о б р а з у в а т fascia
re t r ope ritonealis . Т е з и д в а л и с т а п р о д ъ л ж а в а т и н а д о л у
като обхващат у р е т е р а до вливането м у в пикочния
мехур.
Цялата съединителна и фасциална тъкан поддър­
ж а о р г а н и т е в р е т р о п е р и т о н е а л н о т о п р о с т р а н с т в о на
н о р м а л н о т о и м място. М а с т н а т а т ъ к а н около б ъ б р е ц и ­
т е и у р е т е р и т е п р е м и н а в а към м а с т н а т а т ъ к а н о к о л о
п и к о ч н и я м е х у р в м а л к и я таз. П р е д fascia praerenalis
се н а м и р а т р е т и я слой мастна тъкан, който обхваша
в ъ з х о д я щ а т а и н и з х о д я щ а т а ч а с т н а д е б е л о т о черво.
Б ъ б р е ц и т е се н а м и р а т в р е т р о п е р и т о н е а л н о т о
пространство от двете страни на гръбначния стълб на
н и в о т о н а п о с л е д н и я г р ъ д е н и първи и втори л у м б а л е н
п р е ш л е н . В ъ н ш н и т е и м р ъ б о в е с а н а о к о л о 10-12 см о т
средната линия. Горния полюс на левия бъбрек дости­
га д о г о р н и я к р а й на 11-то ребро, а н а д е с н и я б ъ б р е к д о
с р е д а т а м е ж д у 11-то и 12-то ребро. Д о л н и я п о л ю с н а
левия бъбрек достига до линията, съединяваща двете
10-ти р е б р а , н а д е с н и я б ъ б р е к н а 1-2 см п о - н и с к о о т
нея. Б ъ б р е ч н о т о л е г е н ч е се н а м и р а н а н и в о т о н а 1-ви
и 2-ри л у м б а л е н п р е ш л е н к а т о о т з а д се п р о е к т и р а в
ъ г ъ л а м е ж д у г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б и 12-то р е б р о .
З а д н а т а п о в ъ р х н о с т на р е б р а т а о т п р е д с а в кон­
т а к т с д и а ф р а г м а т а , а н а д о л у с m. q u a d r a t u s l u m b o r u m
и т . p s o a s major. Д е с н и я б ъ б р е к се д о п и р а о т п р е д д о
ч а с т о т д у о д е н у м а , flexura h ep at i ca н а д е б е л о т о ч е р ­
во и д я с н а т а п о л о в и н а н а ч е р н и я д р о б . К ъ м п р е д н а т а
повърхност на левия бъбрек приляга част о т стомаха,
с л е з к а т а , о п а ш к а т а н а п а н к р е а с а и flexura coli lienalis.
П о с р е д а т а н а б ъ б р е к а се н а м и р а л е г е н ч е т о , о т к ъ д е т о
изхождат уретерите. Бъбречното легенче и уретерите
се намират з а д съдовете на бъбрека.
Н а д б ъ б р е ц и т е с а р а з п о л о ж е н и м е ж д у 11-ти и 12-
ти гръден прешлен над горния полюс на бъбреците в
д у б л и к а т у р а т а , о б р а з у в а н а о т fascia praerenalis. О т з а д
т е г р а н и ч а т с д и а ф р а г м а т а , а о т п р е д д е с н и я се д о п и р а
д о ч е р н и я д р о б и д о л н а т а п р а з н а вена. Л е в и я н а д б ъ -
брек граничи отдолу с опашката на панкреаса и съдо­
вете на слезката.
У р е т е р и т е се п р о е к т и р а т на п р е д н а т а к о р емн а с т е н а
като з а о р и е н т и р с л у ж и л а т е р а л н и я ръб н а п р ав и я ко­
ремен мускул. М я с т о т о на п р е к р ъ с т о с в а н е т о им с и л и -
а ч н и т е съдове отговаря н а т о ч к а т а на п р е с и ч а н е м е ж д у
linea biiliaca и в е р т и к а л а т а о т t u b e r c u l u m pubicum. З ад ­
н ат а п р о е к ц и я н а у р е т е р и т е е по върховете н а с т р а н и ч ­
ните израстъци н а л у м б а л н и т е прешлени.
Горната част на уретера над кръстосването с vasa
iliaca с е н а р и ч а pars lumbalis, а д о л н а т а му ч а с т п р е д ­
с т а в л я в а pars iliaca. Н а в ъ т р е о т д е с н и я у р е т е р се н а м и ­
р а д о л н а т а п р а з н а вена, а л а т е р а л н о - в ъ т р е ш н и я р ъ б
н а colon ascen d en s. Н а в ъ т р е о т л е в и я у р е т е р се н а м и р а
а о р т а т а , а л а т е р а л н о - colon d escen d en s. З а д у р е т е р и т е
в л у м б а л н а т а о б л а с т се н а м и р а n. genitofemoralis.
Тазовата част на уретера започва от прекръстос­
в ан ет о м у с д я с н а т а a. iliaca e x t e r n a и л я в а т а a. iliaca
c o m m u n i s . Тя е р а з п о л о ж е н а р е т р о п е р и т о н е а л н о и е
п р и л е п н а л а към с т р а н и ч н а т а с т е н а на таза. По хода с и
н а д о л у у р е т е р ъ т п р а в и и зв и в к а о б ър н ат а нагоре и на-
22 / Урология
пред. В горната си част при прекръстосването си с п.
obturatorius разстоянието между у р е т е р и т е е около 6-7
см. и те се намират латерално от правото черво на около
2,5 см. от стената му. След т о в а т е продължават надо­
лу, напред и медиално между задната стена на пикочия
мехур и предната стена на сигмата. Те пресичат ductus
deferens, минават между vesiculae seminales и се в л и в а т
в основата на пикочния мехур отгоре, надолу и навътре.
Д в а т а о с ти ум а се н а м и р а т н а разстояние около 2-2,5 см.
един о т друг.
Пикочен мехур
Пикочния мехур независимо дали е пълен или празен
се разполага зад symphysis pubica. В напълнено състояние
той става по-достъпен над горния ръб на симфизата, което
улеснява оперативния достъп до него.
Стената му се състои о т т р и слоя - мускулен, с у б -
мукозен и мукозен. С у б м у к о з н и я слой в с т е н а т а води
до образуване н а гъ нки в м у с к у л а т у р а т а , но т о й л и п с ­
ва в о б л а с т т а на т р и г о н у м а и т а м п о в ъ р х н о с т т а е в и н а ­
ги гладка и опъната. Г ъ н к и т е се и з г л а ж д а т п р и н а п ъ л ­
ване на мехура. М е ж д у д в а т а о с т и у м а н а у р е т е р и т е с е
н а м и р а plica interureterica.
Мускулните влакна на мехурната стена са препле­
т е н и помежду си и и з г р а ж д а т m. d e t r u s o r urinae. Той
взема у ч а с т и е в и з п р а з в а н е т о на п и к о ч н и я м е х у р .
Волевият с ф и н к т е р се н а р и ч а m. sphincter u r e t h r a e
diaphragmaticae, а неволевият - m. sphincter vesicae.
Пред пикочния мехур се н а м и р а spatium praevesicale
(cavum Retzii), което у л е с н я в а о п е р а т и в н и я д о с т ъ п д о
него без отваряне на п е р и т о н е у м а .
Простатната ж л е з а се определя по-скоро като са­
мостоятелно обособена а н а т о м и ч н а област, о т к о л к о т о
като отделен орган. Н а м и р а се в м а л к и я т а з и е р а з п о ­
ложена м ежд у основата н а п и к о ч н и я м е х у р и у р о г е н и -
т а л н а т а диафрагма. Тя е з д р а в о ф и к с и р а н а к ъ м окол­
ните т ъ к а н и и органи. М е ж д у нея и к о с т и т е н а т а з а с е
намират много съдове и с ъ е д и н и т е л н а т ъ к а н . О б х в а щ а
кръгообразно у р е т р а т а непосредствено д о п и к о ч н и я
мехур. Мускулни в л а к н а о т п и к о ч н и я м е х у р п р е м и н а ­
ват върху простатата и о ф о р м я т m. prostaticus.
З а д н а т а повърхност на ж л е з а т а с е отделя о т р е к т у ­
ма посредством с ъ е д и н и т е л н о т ъ к а н е н слой - ф а с ц и я
на Denonvilier. Това я прави особено д о с т ъ п н а у д о б ­
н а з а т у ш и р а н е през п р а в о т о черво. П р и из следва не
н а т а з и част о т нея се о п и п в а бразда, която р а з д е л я
д в а т а с т р а н и ч н и дяла. П р и н а р а с т в а н е на ж л е з а т а т я
обикновено се и з г л а ж д а и изчезва. Н а г о р н и я й к р а й
откъм з а д н а т а повърхност с а р а з п о л о ж е н и с е м е н н и т е
мехурчета.
Кръвоснабдяването на п и к о ч н и я м е х у р с т а в а о т
клонове н а a. iliaca interna, а о т т и ч а н е т о н а венозната
кръв с т а в а към v. cava inferior.
Коремната аорта се н а м и р а м а л к о н а л я в о и п р е д
г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б м е ж д у hiatus aorticus и 4 - т и л у м ­
бален прешлен. Б и ф у р к а ц и я т а й се п р о е к т и р а н а 2 см
под п ъ п а също м а л к о вляво. П р е д нея с а разположени
панкреаса, д у о д е н у м а и з а л а в н о т о място н а м е з е н т е -
риума. В д я с н о о т нея се н а м и р а v. cava inferior. О т нея
в о д я т н а ч а л о т о си е д и н и ч н и и ч и ф т н и съдове.
Е д и н и ч н и т е клонове с а следните: a. coelica (отде­
л я се н а н и в о т о н а 12-ти гръден п р е ш л е н и и м а м а л к а
д ъ л ж и н а о т 1-2 см.), a. mesenterica superior (отделя с е
н а н и в о т о н а 1-ви л у м б а л е н п р е ш л е н и м и н а в а з а д пан­
креаса), a. mesenteriva inferior (отделя се н а н и в о т о н а
3-ти л у м б а л е н прешлен).
Ч и ф т н и т е клонове с а аа. phrenicae inferior, а а .
suprarenalis med., аа. renales, аа. spermaticae inferior,
аа. lumbales.
Д о л н а т а празна вена се о б р а з у в а о т с л и в а н е ­
т о н а vv. iliacae c o m m u n e s н а н и в о т о н а 4 - т и и 5-ти
л у м б а л е н прешлен. Тя се н а м и р а отдясно на а о р т а т а
и г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б и о т л я в о н а t r u n c u s sympathicus.
О т п р е д се п р е с и ч а с м е з е н т е р и у м а и в ъ з х о д я щ а т а ч а с т
н а ду о де ну м а . В нея се в л и в а т е д н о и м е н н и т е вени н а
ч и ф т н и т е а р т е р и и н а аортата, докато е д и н и ч н и т е в е н и
се в л и в а т в с и с т е м а т а на v. portae. О с о бе но значение
за колатералното кръвообращение имат анастомозите
м е ж д у нея и v. cava inferior. П о т я х се р а з п р о с т р а н я в а т
с л е д о п е р а т и в н и т е венозни т р о м б о з и , к р ъ в о и з л и в и и
и н ф е к ц и и . Н а й често т е се о т к р и в а т м е ж д у v. portae и
v. sp e r m a t i c a dex. и v. renalis sin.
По страничната стена на задната коремна стена
м и н а в а т v. azygos и v. hemiazygos. П о н я к о г а т е и м а т
анастомози, а в д р у г и с л у ч а и с а с а м о с т о я т е л н и .
В р е т р о п е р и т о н е а л н о т о п р о с т р а н с т в о се н а м и р а т
и в а ж н и нервни стволове и л и м ф н и съдове. То в а с а
t r u n c u s sympathicus lumbalis, pl. solaris, pi. aorticus, pi.
mesentericus, pl. renalis, pl. hypogastricus и к л о н ч е т а н а
вагуса. С и м п а т и к у с о в и т е в ъ зл и и плексуси с а р а з п о ­
л о ж е н и по д ъ л ж и н а т а н а а о р т а т а и р а з к л о н е н и я т а й.
Те с а свързани с ъ щ о и с pl. solaris, който се о б р а з у в а
о т няк о л к о п о л у л у н н и възела. Той се н а м и р а около а.
coelica, б л и з о д о н а д б ъ б р е ц и т е и се п р о е к т и р а върху
епигастриума.
Л и м ф н и т е съдове с а р а з п о л о ж е н и под а о р т а т а и д о ­
л н а т а п р а з н а вена. C i s t e r m a chyli се н а м и р а на н и в о т о
н а 1-ви л у м б а л е н и 12-ти гръден п р е ш л е н и се о б р а з у ­
в а о т с л и в а н е т о н а trunci lumbales и t r u n c i intestinales.
О т т а м тя п р е м и н а в а в ductus thoracicus п р е з h i a t u s
aorticus н а д и а ф р а г м а т а , което е о т г о л я м о з н а ч е н и е
при о п е р а т и в н и и н т е р в е н ц и и в т а з и област.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ИА БЪБРЕКА
Анатомия
Бъбрекът е чифтен орган. Той има форма на бобено
зърно с приблизителни размери при възрастни 12 см.
д ъ л ж и н а , 6 см. ш и р и н а и 3,5 см. дебелина. Разполо­
жени са в л у м б а л н а т а област между T h 12 - L2 почти
симетрично от двете страни на гръбначния стълб в
ретроперитонеалното пространство. Границите на по­
следното са диафрагмата, промонториума, париетал-
ния перитонеум и л у м б а л н а т а мускулатура.
Д е с н и я т бъбрек се н а м и р а няколко сантиметра по-
ниско о т левия, поради избутване от страна на черния
дроб. В съседство с него се намират надбъбрек, черен
дроб, дванадесетопръстник, т ъ н к и черва и flexura coli
dextra.
Л е в и я т бъбрек е в съседство с надбъбрек, слезка,
панкреас, т ъ н к и черва и flexura coli sinistra.
Бъбрекът е изпъкнал по външната си страна и
вдлъбнат о т вътрешната. Това място се нарича h i l u s
r e n a l i s . Там се н а м и р а съдово-нервният сноп, л и м ф н и
съдове и уретера. Бъбрекът е кухинен орган. Кухинна-
т а му система се нарича s i n u s r e n a l i s . Той е обхванат от
всички страни от фиброзна и мастна капсула - C a p s u l a
fibrosa и C a p s u l a a d i p o s a . Навън от тях се разполага
мастната тъкан на ретроперитонеалното простран­
ство. Всички те имат за цел д а поддържат бъбрека на
нормалното му място.
Бъ б р е ч ни я т паренхим се разделя н а две части - кор-
т и к а л н а и медуларна (substantia corticalis et medularis).
Медуларната част се състои от 16-18 бъбречни пи­
рамиди (pyramides renales) разделени помежду си от
короподобно вещество (columnae renales). Върховете
на п и р а м и д и т е са обърнати навътре и завършват с
бъбречните п ап и ли (papillae renales). Те се отварят в
ч а ш к и т е на бъбречното легенче.
Нефронът е основната функционална и морфоло­
гична единица на бъбречния паренхим. О т своя стра­
на той се състои о т гломерул и тубул. Гломерулът е
изграден от при вод я ш с ъ д (vas afferens), отводящ съд
(vas efferens). Той е обвит о т капсулата на Бауман-
Шумлянски. Тубулът се сътои от проскимален тубул,
бримка на Henle и дистален тубул.
Кръвоснабдяването на бъбрека се осъшествява от
бъбречната артерия и вена. Първата изхожда от корем­
ната аорта на нивото на LI. О т дясно тя е по-дълга и
прекръстосва vena cava inferior. При вродени аномалии
с аберентни артерии у р е т е р ъ т може д а бъде притис­
нат, което води до различно изразена хидронефроза.
Бъбречната вена се влива в vena cava inferior. О т л я в о
тя е по-дълга в сравнение с артерията от дясно.
И н е р в а ц и я т а на бъбрека се състои от симпатикови
и парасимпатикови нервни влакна. Те водят началото
си о т pl. renalis, който е разположен по продължение
н а а. renalis.
Физиология
Образуването на у р и н а т а е сложен физико-хими-
Анатомия и физиология на бъбрека / 2 3
чен, биологичен и нервно-хуморален процес. Той е в
пряка зависимост от хидростатичното налягане в гло-
мерулите, онкотичното налягане на белтъка в плазма­
т а и вътрекапсулното налягане. Днес той се обяснява с
процесите на ф и л т р а ц и я , р е з о р б ц и я и секреция.
През първата фаза на филтрация под въздействие
на артериалното налягане кръвта се филтрира през
мембраните в гломерулите като само вещества с мо­
лекулно тегло по-малко о т 70000 - попада в просвета
на капсулата. Така от общото количество кръв (1500
л.) преминало през бъбреците за 24 часа се образува
първичната у р и н а (150-180 л.).
През втората фаза на резорбция в тубулите се оф­
ормя окончателното количество урина, която е около
1000-1500 л. за 24 часа. В дисталните тубули се из­
вършват и редица секреционни процеси.
Анатомия и физиология на надбъ-
бречната жлеза
Анатомия
Надбъбречните жлези са разположени над горния по­
люс на двата бъбрека. Те имат обща обвивка с тях - fascia
Gerota (fascia perirenalis). Теглото им е около 10 гр. на всяка
една от тях. Дясната жлеза има триъгълна форма, а лявата
е по-окръглена. Морфологично надбъбрека се разделя на
две части - кора и медула. Кората е изградена от 3 различни
слоя - гломерулен, фасцикуларен и ретикуларен и се нами­
ра под влияние на хипофизата. Медулата заема срединната
част на жлезата и произхожда от хромафинната тъкан.
Дясната надбъбречна жлеза е разположена между
черния дроб и долната празна вена, а лявата се намира
пред аортата, близо до слезката и е покрита в долния
си край от панкреаса.
Кръвоснабдяването на всяка надбъбречна жлеза
се осигурява о т три артерии, изхождащи о т долната
диафрагмална артерия, аортата и бъбречната артерия.
Венозният отток в дясно се извършва от вена, вливаща
се в долната празна вена, а в ляво от вена, вливаща се
в лявата бъбречна вена.
Лимфните съдове вървят успоредно с надбъбречна-
т а вена и се насочват към лумбалните лимфни възли.
Физиология
Кортекса на надбъбреците изпълнява три хормо­
нални функции - метаболитна, андрогенна и мине-
ралотропна. Метаболитната функция се осъществява
главно от кортизола. Андрогенната функция е свърза­
на с излъчването на 3 андрогенни хормона, а минера-
лотропната функция - с алдостерона.
Медулата на надбъбречните жлези отделя два ос­
новни хормона - норадреналин и адреналин, които
спадат към групата на катехоламините.
2 4 / Урология
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Н А УРЕТЕРА
Анатомия
Уретерът осъществява връзката м е ж д у бъбрека и
пикочния мехур. Той е разположен ретроперитонеал-
но от двете страни на гръбначния стълб. Обхванат е
от всички страни от мастна тъкан условно се разделя
на три части - коремна (pars abdominalis), тазова (pars
pelvina) и мехурна (pars intramuralis) Обхванат е от
всички страни от мастна тъкан и съответните фасции.
Неговата дължина е различна - 25-30-35 см., а щирина-
та му е 8-10 мм. Уретера има три стеснения - на изхода
от легенчето, на нивото на прекръстосване на илиач-
ните съдове и при вливането му в пикочния мехур. По­
следното е най-силно изразено. Медиално от десния
уретер се намира v.cava inferior, а латерално - вътреш­
ния ръб на colon ascendens. Медиално левия уретер с е
намира аортата, а латерално - colon descendens.
Кръвоснабдяването на уретера се осъществя­
ва от клончета на а.renalis, a.testicularis (a.ovarica),
а.abdominalis и a.vesicalis.
Той се инервира в различните си части от симпати-
кови и парасимпатикови нервни влакна като клонове
на pl.renalis, pl. renalis spermaticus и pl.hypogastricus.
Физиология
Основната функция на уретера е да провежда ури­
ната от бъбрека до пикочния мехру чрез перисталтич-
ни движения. Тя зависи от количеството на урината,
вътремехурното налягане и микцията. Тези перистал-
тични движения се зараждат периодично в бъбречното
легенче под въздействие на налягането на урината д о
10-15 мм. воден стълб. Когато даден участък е във фаза
на свиване този под него е във фаза на отпускане. По
този начин урината преминава от място с по-ниско на­
лягане към място с по-високо налягане. Обикновено на­
лягането в уретера преодолява налягането в пикочния
мехур. Във фазата на микция уретера играе ролята на
резервоар тъй като отворите на уретера в пикочния ме­
хур са притиснати от контархирана/га мускулатура.

AHATO]МИЯ И ФИ ШОЛОГИЯ НА Г[ИКОЧНИЯ МЕХУР
Анатомия
Пикочния м гхур има резервоарна функция. Него-
вата форма зав!I C H от това дали е пъ I C H или празен.
В изпразнено ш хложение той е разпол!зжен в предната
част на таза, Hei юсредствено зад симф изата без да ми-
нава над горни я и ръб. Пълният пик очен мехур има
крушовидна фо зма и се издига над не 0. Това го прави
по-достъпен и л есен за изследване. Of емът му е около
300-350 мл., но 1шрира в широки граш ци в зависимост
от пола, възрасп -га и придружаващи з<\ болявания.
Пикочния мехур се разделя усло вно на няколко
части: връх (ape х) - най-високата му ча ст, дъно (fundus)
- прикрепено г еподвижно към таза, тяло (corpus) -
частта между в' ьрха и дъното, шийка cervix) - преход
между мехура v уретрата. Париеталш ™ лист на пери-
тонеума покрив а върха му при празен пикочен мехур,
а при напълнен - върхът му се повдига нагоре и част от
f
предната му сте на остава непокрита. К\( XHHaTa(spatium
praevesicalis) ме жду пикочния мехур и симфизата е из-
пълнена с реха:за съединителна тъкаг1. При мъжа пи-
кочния мехур С] паства отдолу с проста тната жлеза и се
фиксира към та зовото дъно. В по-задн ата му част към
него се допират двата семепровода, се менните мехур-
чета и правото 4ерво. При жената дъшзто на пикочния
. ._ , ' . .-V
Анатомия V ф и з и о л о г и я на пико чния мехур / 2 5
мехур е разпо ложено непосредствен о върху trigonum
urogenitalis. В задно-долната си част той се допира до
шийката на ма тката и предната стена на влагалището,
Върху горната му повърхност се дош ipa матката.
Венозната система на пикочни мехур обхваща
няколко веноз ни сплита - plexus ve nosus pudendalis,
plexus venosus vesicalis и plexus veno, us rectalis. Отто-
ка на лимфата се осъществява по лим фните пътиша на
малкия таз.
Инервация га се осъществява от ; )1. vesicalis. Сим-
патиковите (р exus hypogastrici infer ior) и парасимпа-
тиковите (п.п. splanchnici pelvini) не{ •ви осъществяват
акта на микци я.
Физиология
Физиологи чната функция на nv кочния мехур е
свързана с pi1Тмичното събиранетс > и отделяне на
урината през определени интepвaл^ . Това става под
въздействието на мускулните влакн а на детрузора и
сфинктерите. Урината постъпва в м sxypa във фазата
на напълване от уретерите. Когато нейното количе-
ство достигне 250-300 мл. настъпв а контракция на
детрузора и о тпускане на сфинктер 1. Тогава започва
микцията.
26 / Урология
АНАТОМИЯ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА
И СЕМЕННОТО МЕХУРЧЕ
Анатомия
В публикуваната през 1953 г. книга „ B i o l o g i a у
patologia de la prostata" Vernet, S.G. описва подробно
анатомията, физиологията и патологичните промени
на простатната жлеза. Според него тя не е хомогенна и
се състои от две части, разделени от междинна линия.
Епителната хиперплазия на жлезата предполага разви­
тието на доброкачествена простатна хиперплазия.
По-късните публикации на Мс Neal потвърждават
идеите на Vernet, S.G. Той разширява познанията за
патологоанатомията и патофизиологията на простат­
ната жлеза. McNeal разделя жлезата на „централна",
„периферна" и „преходна" зона, чиито клетки се раз­
личават по своя строеж. Според него доброкачествена­
та простатна хиперплазия произхожда от преходната
зона, а простатния карцином от периферната зона на
жлезата.
Простатната жлеза е нехомогенен орган. Нейната
големина зависи от възрастта. Съставена е предимно
от мускулна тъкан. При полово зрели мъже има фор­
мата на кестен с приблизителни дължина 3 см, ширина
4 см и дебелина 2,5 см. Теглото и е около 20-30 грама.
Жлезистата тъкан се развива с напредване на възрас­
тта. Условно и за по-голямо удобство тя се разделя на
няколко дяла;
> основа - разположена към пикочния мехур
> връх - насочен към уретрата
> два странични дяла - ляв и десен
> среден дял - разположен между двата странични
дяла и насочен към кухината на пикочния мехур
Простатата е покрита от капсула, която е съставе­
на от плътна съединителна тъкан, примесена с гладко
мускулни влакна. Тя е естествено продължение на фи-
брозно-мускулния слой на пикочния мехур. По пред­
ната и страничните повърхности тя е срастнала със
жлезата, докато в областта на задната повърхност тя е
по-хлабава и лесно се отделя от нея.
Простатната жлеза се състои от 30 до 50 жлези. Ка-
налчетата на отделните жлези се обединяват и накрая
образуват 10-15 по-големи канала. Последните се вли­
ват в colliculus seminalis радположени в простатната
част на уретрата. Освен жлези в нея има съединителна
тъкан и гладки мускулни влакна. Те обхвашат цирку­
лярно малки групички жлези и при своето съкраиде-
ние улесняват отделянето на простатния секрет.
Простатната жлеза се кръвоснабдява предимно от
клонове на артериите, които хранят пикочния мехур -
a. vesicalis inferior, a. rectalis media и a. pudenda interna.
От последната се отделя и a. prostatica. A.vesicalis
inferior отделя клонове за долната част на уретера, се­
менните мехурчета и след това навлиза в простатата
в областта на 4 и 8 часа. След това тя се разделя на
два основни клона - периферен и централен. Централ­
ният клон кръвоснабдява уретралната стена и периу-
ретралната част от жлезата, докато периферният клон
кръвоснабдява основната част от простатата.
Венозната система на жлезата се разполага меж­
ду капсулата и фасцията на простатата - pi. venosus
prostaticus. Той представлява гъста мрежа отделни
клончета, които се вливат в разположените между
простатата и ректума венозни сплетения. Венозните
сплетения имат директна комуникация с v. hy pogastrica
inferior и pi. venosus presacralis prevertebralis.
Лимфните съдове на простатата се намират във
връзка с лимфната система на пикочния мехур, външ­
ните и вътрешните илиачни съдове и лимфните възли
около n. obturatorius. Лимфният дренаж се осъществя­
ва към илиачните и преаорталните лимфни възли.
Инервацията се осъществява от симпатикови и
парасимпатикови нервни влакна. Първите инервират
жлезните структури на простатата, а вторите имат от­
ношение към мускулните влакна на органа.
Физиология
Простатната жлеза е допълнителна полова жлеза
при мъжа с външна секреция.
Нейният секрет е съставна част на еякулата, увелича­
ва неговия обем и има за задача да подпомага жизнеспо­
собността на сперматозоидите. Неговото отделяне става в
две фази - фаза на покой и фаза на активност. При полова
възбуда секрецията се увеличава. Женските полови хор­
мони предизвикват задръжка на секрецията. Простатния
секрет представлява алкална течност с белезникав цвят
и характерна миризма. Coffey, D.S. (1978) установява, че
той съдържа лимонена киселина, калций, цинк, кисела
фосфатаза, фибринолизин и други. Секретът се образува
непрекъснато и се отделя навън с урината. При ерекция
неговият обем се увеличава. По време на еякулация на­
стъпва алфа адренергична стимулация на жлезата и той
се смесва със спермата. В резултат на това се отделя теч­
ност, съдържаща сперма, която преминава от ampulla vas
deferens до задната уретра. Същата симпатикусова сти­
мулация предизвиква затваряне на мехурната шийка и
изхвърляне на еякулата в задната уретра. Установена е и
пряка връзка между значението на простатния секрет за
мъжкия инфертилитет и имунопатологията. Проучвани­
ята на Upadhyaya, М. (1984) показват, че при субфертилни
пациенти се открива повишен титър на спермалните ан­
титела, които намаляват подвижността на сперматозои­
дите и възможността за оплождане на яйцеклетката.
Остава неразрешен все още въпросът дали прос­
татата притежава и вътрешносекреторна функция.
Предполага се, че тя отделя хормон с неустановена до­
сега химична структура. Неговата функция се свързва
с някои промените в организма, които настъпват след
хирургичното лечение на доброкачествена простатна
хиперплазия, включително и намаляването на полова­
т а функция при една част от пациентите.
Семенното мехурче е чифтен орган. Той се намира
между долната и задна стена на пикочния мехур и де­
белото черво. Дължината му е около 5 см., ширината
- около 2 см. и дебелината - около 1,5 см. Долният му
край оформя канал, (ductus excretorius), който се съ­
единява с канала на придатъка (ductus deferens) и се
оформя еякулаторния канал (ductus ejaculatorius). Те са
 Инструментални изследвания и манипулации в у р о л о г и я т а / 2 7
о б г р а д е н и о т рехава с ъ е д и н и т е л н а тъкан.
Кръвоснабдяването на с е м е н н и т е мехурчета с е
осъществява о т клонове на a.vesicalis inferior и a.ductus
deferentis. В е н о з н и т е им съдове образуват сплетение,
което с е влива в pi. pudendalis и pi. vesicalis.
Л и м ф н и т е съдове с е вливат в лимфната мрежа на
простатата и пикочния мехур.
Инервацията с е осъществява о т pi. hypogastricus.
Физиология на с е м е н н о т о м е х у р ч е
Физиологията на с е м е н н и т е мехурчета все още не е
изяснена напълно. Д о с к о р о с е смяташе, че т е основно
с л у ж а т за резервоар на сперматозоидите. Д н е с вече е
установено, че тяхната основна задача е д а произвеж­
дат специфичен секрет с белезникав цвят, който у ч а ­
ствува във формирането на семенната течност. Освен
това той увеличава обема на еякулата и подобрява
подвижността на сперматозоидите.
Библиография:
1. C o f f e y , D S. - T h e b i o c h e m i s t r y a n d p h y s i o l o g y o f t h e prostate a n d
s e m i n a l v e s i c l e s - I n C a m p b e l l ' s U r o l o g y ( 4 t h e d ) ( W a l s h P C e t al ,
e d s ) , W В S a n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1 9 7 8 , 161-201
2. M c N e a l , J.E. - O r i g i n a n d e v o l u t i o n o f b e n i g n p r o s t a t i c e n l a r g e m e n t
- I n v e s t i g a t i v e Urology, 1978, 1 5 , 3 4 0 - 3 4 5
3. Upadhyaya, M., Hibbard, В M., Walker, S M - Antisperm antibod­
i e s a n d m a l e i n f e r t i l i t y - Br. J. U r o l . , 1 9 8 4 , 5 6 , 5 3 1 - 5 3 6 .
4. Vernet, S . G - Pathologia urogenital , Madrid, P a z Montalvo, 1953
28 / Урология
АНАТОМИЯ И ФйГнОЛОГИЯ НА ПЕНИСА
Анатомия
Половият член у мъжа - penis се състои от три пе-
щеристи тела, които изхождат от областта на срамната
кост. Две от тях са разположени отстрани и се наричат
corpora cavernosä penis. Те завършват[тапред с глава
на пениса - glan? penis, която има периферно разши­
рение - corona glandis. Третото пещеристо тяло е от­
долу, по средата и се нарича corpus sp|ngiosum penis.
Там се отваря и външния отвор н а уретрата - orificium
urethrae externuiti. Основата на пениса - radix penis е
неподвижен и е ^вързан непосредствено с os pubis, a
тялото и главата му спадат към подвижната част - pars
pendula (pars mobilis). Всяко пещеристо тяло е обвито
от собствена обвивка - tunica albuginea. а трите са об-
вхванати от обща фасция - fascia реш51Половият член
е покрит с тънка кожа, Тя продължава напред и над
главичката на пениса като образува дчзликатура, на­
речена praeputiuip. Под нея се н а м и р а т ! л а д к и мускул­
ни влакна, коитф са продължение на tunica dartos от
скротума и съединителна тъкан.
Уретрата е разположена в спонгиозно rо пещеристо
тяло на пениса. Тя прави няколко разйично изразени
извивки. Нейнат! дължина е около 16-Й см при мъжа.
На нея условно се различават три ч а | т и с различна
дължина. Това са pars prostatica - около 3-4 см, pars
membranacea - 1,5-2 см, и най-дълга pars cavernosa
• . - м см. Диаметърът им достига до 10-12 мм.
Интерес представлява лумена на уретрата, който не
е еднакъв по цялото протежение и зависи от физиоло­
гичното и състояние. В покой нейните сп ени са плътно
прилепнали една към друга. Различават се три физи­
ологични стеср|ения - orificium urethra е internum, pars
membranacea и rethrae и orificium uB t h r a e externum,
Второто стесн<|ние е най-силно изра зено. Това са и
най-тесните ме ста по нейното протежь н и е с диаметър
максимум 7-8 n H
Кръвоснабд яването на пениса се и рвършва от дъл-
боките артериИ - a. penis и a. urethral s, които снабдя-
ват кавернозни|те тела и уретрата. Be[нозният оток се
извършва от v. dorsalis penis и v. profui da penis,
Лимфният оток се осъществява от лимфни съдове
свързани с ингй иналните лимфни възл и.
Инервацият]а се извършва от симп атикови и пара-
симпатикови н |рвни окончания.
Физиология
Половият ЧЛ|ен у мъжа спада към • ьншните полови
органи. Неговат;а основна задача е да Цсъществи полов
акт по време н а ерекция. Последната се осъществява
чрез к р ъ в о н а т !лване на кавернозните тела на пениса,
Това се извърш ва под контрол на кората на главния
мозък.
Уретрата у мъжа взема участие в i икцията и отде-
лянето на спер мата. Тя е разделена на р в е части - пред-
на и задна - от външния волеви сфинктер, който е свит
между отделн и !е микции. По време н а микция детру-
зорът на пикоч ния мехур се съкращав а докато външ-
ният - неволев ^ят и вътрешният - вол евият сфинктер
се отпускат и /рината се отделя навъ н. По време на
полов акт воле 5ият сфинктер извършв а ритмични съ-
кращения, спер|мата попада в предната част на уретра-
та и се отделя навън.
5Ü
 Анатомия и ф и з и о л о г и я на с к р о т у м а и неговото

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА
И ИБГО^^^^НъРЖИМО
Анатомия
Под скротум се р а з б и р а съвкупно i . 1
неговите о б в и в ч и и кухината, в която те са разполо-
жени. Той е раз юложен в областта н а
пубисната кост и основата на пениса И м а яйцевидна
форма и е разд злен на д в е с и м е т р й я н и половини от
срединна л и н и я | Неговата форма се i
симост о т възра стта н а мъжа, неговот
състояние и т е м пературата. С к р о т у м ъ !
пласта фасции и мускули, които с а ест i Физиология
жение на тези oil коремната стена.
Тестисът и м ! овална форма. Дълъг
Той е обвит о т tunica albuginea, а по/
висцералният л и с т на tunica vaginal
т а л н и я т и вис1* р а л н и я т л и с т н а t u n * a vaginalis testis
образуват к у х и на., която нормално не съществува. В
близост до него по з а д н а т а м у повърх
неговият п р и д а 1Ъ к - epididymis. Н а нег с.
д и ф е р е н ц и р а т г лава, т я л о и опашка. Г < н а веществата и дейността н а жлезите с вътрешна се-
д ъ л ж а в а като d i p tus epididymidis и duj tus deferens,
Семенната «ръв - ductus spermat cus започва от
тестиса и завър ш в а до в ъ н ш н и я о т Я ^ г ^ л а б и н и и я
канал. Най-важ ната м у съставна ч а с
нерви и мускул чите в л а к н а е ductus d
н и я т е с д ъ л ж и т а около 38-40 см. и д е
О т г р а н и ч а в а се много ясно о т околнит м хормони, имащи значение за нолмал Ь о т о развитие на
своята п л ъ т н о с ! и твърдост. Той се от стои от четири
части - pars test c u l a n s , pars f u n i c u l a r l , pars inguinalis
и pars pelvina. крайната м у ч а с т с е И ъ р з в а с отводя-
щите к а н а л ч е т а н а vesicula seminalis щобразват ductus
ejaculatorius. По® л е д н и я т се отваря в п ч : ; ; iа а;
на у р е т р а т а .
Скротума ; е кръвоснабдява о т p . spermatica, а.
funicularis и .deferentialis. Венозни т оток се осъ-
ществява о т р! pampiniformis.
Лимфните аъдове н а скротума се вливат в лимф-
ните възли ра положени около абдом -шалната аорта и
долната п р а з н ^ вена.
Инервация га се извършва о т клонч ета на pl. aorticus
и pl. renalis.
и. м а за задача д а предпа зва тестисите от
1 и външни въздействи Той трябва да
; и т м а л н а температура пс -ниска от телес-
. ; тната спермогенеза. З г това спомага и
т н а тъкан в т а з и облас
. ф у н к ц и я на тестиса е производството
^ди и полови хормони Тя се влияе от
функционално то състояние на орга низма, обмяната
I ; м р елено значение имат и [някои витамини,
облъчването с рентгенови лъчи и т е мпературата. От
тител сперматозоидите се транспорти-
рат в правите И еферентните каналч ета в главата на
епидидима, а от т а м в ductus deferen s и простатната
i' ,-та. Тестисите секретир ат и андрогенни
ррганизма.И
! I п ъ л н я в а а к т и в н а д е й н с ст по отношение
. узряване н а спермато зоидите. Той из-
• i i ' ;стна резервоарна функ ция.
дът с л у ж и основно за транспорт на зре-
! зоиди към задната част на уретрата.

\ -
3 0 / Урология
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В УРОЛОГИЯТА
Урина
Изследването на урината е един от най- старите ди­
агностични методи (9). То включва :
1. Изследване общите свойства на урината
2. Химическо изследване
3. Микроскопско изследване на седимента
За качествен анализ на урината най-подходяща е
първата сутрешна урина, а за количествен анализ се
събира урина за по-дълъг период от време - 3-6-12 или
24 часа като се поставя или в хладилник при + 4 С или
се използват различни консерванти - толуол, ксилол,
натриев азид и др. с цел да се ограничи настъпването
на същесвени промени в състава й.
Общи свойства
Количество
За 24 часа отделеното количество урина се колебае
в определени граници в зависимост от храната к о ­
личеството приети течности, околната температура,
изпотяването, трудовата дейност и др. Нормално въз­
растният човек отделя 1000 до 2000 мл.,(мъже около
1500мл., жени - 1200мл.)като 80% от тях са дневните
количества. Стойности под 500 мл. и над 2000 мл. са
патологични.
За anuria ( липса на урина ) говорим при диуреза
под 100мл./24 часа.
Oliguria - намалено отделяне на урина под 500мл.
/ 24 часа. Олигурията и анурията се установяват при
образуване на отоци ( нефрит, нефрозен синдром ),
крайния стадии на бъбречно заболяване, обструкция
на пикочните пътища, остра бъбречна недостатъчност
и др. Изкуствено се постига чрез прилагане на хормо­
на адиуретин от задния дял на хипофизата.
Polyuria - увеличено отделяне на урина над 2000мл.
/ 24 часа. Насочва към хроничен бъбречен процес с не­
фросклероза.
Pollakiuria - често уриниране се наблюдава при
приемане на големи количества течности, възпаление
на пикочните пътища, простуди и невропатии
Dysuria - болезнено уриниране най-често при възпа­
лителни заболявания на пикочо-половата система.
Nicturia — отделяне на по-голяма част от урината
през нощта (нормалното съотношение на отделянето
на урината ден- нощ е 4 ; 1 )
Цвят
Нормалният цвят на урината при възрастен е от
светложълт до кехлибарено жълт в зависимост от кон­
центрацията й и реакцията й. Той се дължи на смес
от жълти и червени багрила - урохроми,уророзиен,ур
оеритрин и др.Концентрираната и кисела урина е по-
интензивно оцветена. Изключение прави урината на
болни с тежък захарен диабет, която е с по-бледо оцве­
тяване и с високо специфично тегло, поради наличие
на захар в нея.
Хиперхромурията се среща често при чернодробни
заболявания - излъчват се билирубин и уробилинови
вещества.
Хипохромурия се наблюдава при бъбречна
недостатъчност,а при нефросклероза и спастичните
състояния урината е почти безцветна и с ниско специ­
фично тегло.
Фосфатурията и хилурията придават млякоподо-
бен вид на урината.Определени медикаменти и храни
също повлияват уринната оцветка.
Мирис
Нормалната прясна урина има особена ароматна
миризма, обусловена от неидентифицирани субстан­
ции. Амонячната миризма е резултат от разлагане
на пикочната киселина и се получава при престой
на урината или при налични болестни процеси -
уроинфекция,аденом на простатната жлеза, калкуло-
за, стриктури на уретрата и др. Миризма на изпраж­
нения в урината говори за чревно-мехурни фистули.
Храни и медикаменти също могат да повлияят урин­
ната миризма.
Прозрачност
Прясната нормална урина е бистра и прозрачна.
След престой се образува облаковидно помътняване
от муцинни вещесва - слуз от пикочните пътища и ал­
калоземни фосфати (nubecula ). В кисела урина урат-
ните кристали образуват червеникава утайка т.нар.
sedimentum lateritium. Мътнината от урати след заг­
ряване изчезва, поради разтварянето им от високата
температура. Помътняване на урината се получава
и при увеличено съдържание на формени елементи -
левкоцити, еритроцити, епителни клетки, бактерии,
мастни капки ,слуз .В такива случаи за изясняване на
помътняването е най-добре д а се изследва седимента
на урината.Слабо помътняване на урината се наблюда­
ва и след употреба на алкализираща храна.
Оптична активност
Урината на здравия човек при нормални условия
има слаба оптична активност - 0,01 - 0,05 градуса.
Специфично тегло
Специфичното тегло на урината е мярка за масата
на всички разтворени вещества сумарно т.е.касае се за
тегловна концентрация. Между специфичното тегло и
осмолалитета при нормални съставки на урината съ­
ществува известна корелация. Методите за изследване
на специфичното тегло са чрез специален уред, наречен
ареометър или чрез експресни тестове.При изследване
с ареометър отчитането става по скалата на уреда, ко­
ято има деления от 1,000 до 1,050 деления, като се от­
белязва делението, отговарящо на нивото на долния
мениск. Урината се темперира на стайна температура,
в противен случай се извършва корекция - за всеки 3
градуса над или под температурата на калибриране се
прибавя, респективно изважда по 0,001 от отчетеното
специфично тегло. При протеинурия или глюкозурия
се извършва корекция, като за всеки 1 g/1 белтък в ури­
ната специфичното тегло се намалява с 0,000262, а за
всеки 1 g/100 ml захари в урината - с 0.0037.

Експресните т е с т о в е определят йонна концентра­
ция — в присъствие на катиони, протоните с е прехвър­
лят чрез комплексен агент и индикаторът- б р о м т и м о -
лово синьо с е променя о т син цвят през синьо-зелен д о
жълт. Специфичното тегло с е повишава при съдържа­
ние на белтък100-500мг/100мл у р и н а и при повишено
наличие на двувалентни каниони / напр. калциеви /, а
при pH 7 и повече към положителния резултат трябва
д а с е прибави 0,005 деления.
Референтните граници н а т о з и показател са о т 1,015
д о 1,025. При приемане на повече течности стойности­
т е могат д а спаднат д о 1,001, а при ограничение на
т е ч н о с т и т е могат д а с е покачат д о 1,030. При отделяне
на рентгеноконтрастни средства в урината след съот-
ветнно рентгеноконтрастно изследване специфичното
тегло може д а д о с т и г н е 1,040- 1,060 - хиперстенурия.
Когато специфичното тегло о с т а н е трайно под 1,015 /
под 850 m o s m . / k g вода / патологичното нарушение с е
отбелязва като х и п о с т е н у р и я . При изостенурията спе­
цифичното тегло с е колебае трайно около 1,010 / около
350 m o s m / k g вода /.
Точка на замръзване
У р и н а т а на з д р а в и я човек и м а т о ч к а на з а м р ъ з ­
ване м е ж д у -1,3 и -2,3. Тя з а в и с и о т о с м о л а л и т е -
та, п р а к т и ч е с к и о т к о н ц е н т р а ц и я т а на натриевия
х л о р и д . При м а к с и м а л н о к о н ц е н т р и р а н а у р и н а /
1 4 0 0 m o s m / k g / точката на з а м р ъ з в а н е м о ж е д а с е п о ­
нижи д о - 2,6.
Осмолалитет
Осмолалитетът е мярка з а броя на разтворените
частици в урината и с л у ж и за оценка на концентра­
ционната с п о с о б н о с т на бъбреците. Предимство на
този анализ е, че с е елиминира интерференцията, ко­
ято оказват р е д вещества и фактори (белтък, глюкоза,
температура ) при определяне на специфичното тегло.
За определяне на осмолалитета с е използват м е т о д и
на принципа на измерване д е п р е с и я т а на точката на
замръзване. На т о з и п р и н ц и п с е предлагат различни
фирмени апарати.
Р е фе р ентните стойн о с т и з а осмолалитета са от 50
д о 1400 m o s m / k g вода. Едновременното измерване на
осмолалитета в у р и н а и с е р у м и изчисляване на съ­
о т н о ш е н и е т о м у ж д у д в е т е с т о йно с т и повишава д иа г­
ностичната значимост на определянето на осмолали­
тета. П о л у ч е н и я т индекс дава оценка на на степента,
с която б ъ б р е ц и т е с а концентрирали гломерулния
филтрат както и оценка на актуалното състояние на
хидратацията. При болни с остра и хронична бъбреч­
на недостатъчност, когато с т о й н о с т т а му е над 1.01
няма задръжка на т е ч н о с т и в организма, а когато е п о д
0.99 - е налице задръжка в тъканите на подлежащата
за отделяне вода.
О с м о т и ч н и я т клирънс представлява клирънса на
всички разтворени осмотичноактивни вешества, взети
като цяло. Изчислява с е по формулата Cosm— Uo s m . V
/ Posm. Референтната с т о й н о с т е 0,033 ml/s (2 m l / m i n ).
Разликата м е ж д у минут ния о б е м на урината V и о с м о -
тичния клирънс - C o s m дава клирънса на осмотично
свободната вода -Свода, чиито с т о йно с т и при здрави
варират м е ж д у 0.023 - 0.037ml/s (1.39 - 2.21ml/min ).
Този клирънс с е понижава при хронична бъбречна не ­
достатъчност и др.
Л а б о р а т о р н и и з с л е д в а н и я в у р о л о г и я т а / 31
РН на урината
Актуалната реакция на урината се определя от кон­
центрацията на свободните водородни йони. Урината
на здрав човек има слабо кисела реакция - около 6 и
се колебае взависимост от храната м е ж д у 4.5 и 8. При
богата на белтъци храна реакцията обикновено е кисе­
ла, а при растителна храна - алкална. Промени в pH на
урината се наблюдават при редица болестни процеси
и съответно медикаментозно лечение. Всичко това на­
лага измерване на pH на урината да става поне 6 пъти
в денонощието, вкл. след всяко хранене и през нощта.
Получената 24-часова крива на pH отразява цялостно
денонощните м у колебания. Актуалната реакция на
урината се определя с помощта на експресни тестове
или с pH метър. При експресните тестове pH хартията
съдържа индикаторите - метилово червено и бромти-
молово синьо като тази комбинация дава серия от от­
делни и ясни цветни промени от оранжево през зелено
д о синьо при pH от 5 д о 9. По възможност отчитането на
pH трябва да става веднага .
Реакцията е алкална при урини, които са прес­
тояли /поради бактериален растеж in vitro/ и при ин­
фекция на пикочните пътища с микроорганизми, раз­
граждащи уреята (най-често Proteus ).. При болни с
уролитиаза контролът на pH на урината е от о с о б е н о
значение - при уратна литиаза pH е около 5,0 ; при ок-
салатна - от 5,4 д о 6,4 ; цистинови и ксантинови - под
5,0 ; при коралиформена литиаза (най често с фосфат­
ни съставки ), о с о б е н о при съпътстваща инфекция с
Proteus, pH е над 7,0.
Определянето на pH на урината не дава инфор­
мация за киселинно-алкалното състояние на органи-
зма(2).
Химическо изследване
Белтък в урината
При здрави възрастни хора отделянето на белтък
в урината варира м е ж д у 50-150mg./24 часа,като ко­
личеството албумина е от 10 д о 30% т.е. по-малко от
15mg/24 часа. За наличие на белтък в урината с е прие­
ма отделянето над 150mg/24 часа при възрастни а при
деца под 10 годишна възраст над 100mg/24 часа или
над 140mg/244aca. За определянето на белтък в ури­
ната с е използват основно три групи методи, основа­
ващи се най-общо на принципа на денатурирането на
белтъците с х и м и ч н и фактори(З).
•Класическа проба за доказване на белтък в урина­
та е пробата със сулфосалицилова киселина с чувст­
вителност 0,005-0,1 g/1 у р и н а и специфичност за ал­
бумин, глобулини, глюкопротеини и парапротеини на
Bence-Jones. Лъжливо положителни резултати могат
д а се получат при много богата на урати урина, нали­
чие на хемоглобин и миоглобин, от някои медикаменти
/големи количества пеницилин, толбутамид,декстран,
салицилати и рентгеноконтрастни вещества/. Лъж­
ливо отрицателни резултати с е получават при силно
алкална реакция на урината, поради неутрализация
на сулфосалициловата киселина. Затова е добре пред­
варително д а се провери pH- т о на урината ( ако е не­
о б х о д и м о се подкиселява /и след това да се проведе
изследването.
• Е к сп р есн и т е м е т о д и з а изследване на белтък в
32 / Урология
урината дават полуколичествена оценк а и са на прип­
ципа на " т. нар. протеинова грешка на индикатора
" - индикаторът бромфенолблау при Рн 3 променя
оцветката си o i жълто към зелено п tm наличие на
белтък в урината. Чувствителността по-голяма за
албумина и по-олаба за глобулините Лъжливо поло-
жителни резултати могат да се получат при изслед­
ване на алкална[урина, при наличие на х е м о щ о б т ^
урината и др.Тези методи се налагат практически, по-
ради редица техни предимства - бързи лесни за тех-
ническо изпълнение, изпълняващи се Ьт медицински
и немедицински персонал ( дори от рамия пациент
),не изискват допълнителни реактиви апарати и др.,
поради което могат да се извършват до леглото на бо­
лния или в дома на болния. Експреси ите тестове са
лесни за съхранение, устойчиви и уд[)бни за транс-
портиране. Надежността на резултатит е е достатъчна
за клиничнодиагностични цели, което дава възмож-
ност да се съкрати времето за постав.1 не на диагно-
зата, започване;на бързо лечение и съ кращаване на
стационарния престой.
*3а точното количествено изследване на белтък в
урината се препоръчва биуретовия метод, който е с
най-добра аналитична надежност на резултатите и е
на принципа на денатурирането на белтъците и фото-
метричните методи.
Клинично значение и ииформаишо нно съдържа-
ние на резултатите - количественото съотношение
между албумините и глобулините в ур ината нормал-
но е 3-10 Щ1, а при нефрозите 10 - 20 1. Спадането
на албумино-глобулиновия квотиент |тод 0,05 е лош
прогностичен белег. Чрез имунодифузи я в урината се
откриват около 30 индивидуални белт ъци, които се
намират в плазмата. Откриват се и лтъци, произ-
хождащи от бъбречния паренхим / глик опротеини/, от
простатата, от с|менните канали.
Различават се функционални и орг анични проте-
инурии(4).
*Най-често свещаната функционали а протеинурия
е ортостатичната, наблюдаваща се в |оношеска въз-
раст. Функционални протеинурии са и тези след теж-
ка физическа работа, след студена бан я, по време на
бременност и др.,
*В зависимост от произхода на релтъка, орга­
ничните протеинурии биват преренал ни, ренални и
постренални.
Пререналните протеинурии най-че|сто придружа-
ват фебрилитета, наблюдават се при венозна стаза в
бъбреците / застойна протеинурия/, при тежка анемия,
тежка ацидоза, при миелом/ т. нар. Бел тък на Вепсе -
Jones, поради уцеличено съдържание в кръвта на леки
вериги на имуноглобулините от даден |слас / .
Реналните протеинурии се наблюдават при гломе-
рулни и тубулни заболявания на бъбреците. Те биват
селективни / отделят се белтъци с поЦшска молекулна
маса под 80000,шредимно албумини и се срещат при
по-ранните фази на бъбречното забол 1ване / и несе-
лективни, когато се излъчват високомолекулни белтъ­
ци в напредналите фази на з а б о л я в а ^ ^ т о и и м а т п о -
сериозно прогностично значение.
Постреналшете протеинурии са резу лтат на белтък
попаднал в урината от пикочните пъти• Да,дистално от
бъбречния паревхим. Срещат се при п иелити, цисти-
ти, уретрити, п]1ибавки към уринатаШ! вагинален се-
крет и др.
К р ъ в в урина|га
Увеличеното количество еритроцити в урината се
означава като хематурия, а наличието на свободен хе
моглобин - хемоглобинурия. Последната се наблюдава
при вътресъдо^а хемолиза, когато св
свързва с хаптоглобин и след насищане на свързващи­
ят му капацитет се филтрира през глумерулите. Една
част от филтрирания Нв се отделя в у »ината, а другата
се резорбира t метаболизира в тубу|шите клетки до
хемосидерин.
За изследване на кръв в урината се прилагат екс-
пресните метсци, основаващи се на псевдоперокси-
дазното действие на хемоглобина. Хемът катализира
окисляватето на хромоген чрез оргКнен хидроперо-
ксид, при което се получава синьо- зелено багрило,
превръщащо жълтата ивица на тест рентата в зелена
е различна интензивност на оцветката според съдър­
жанието на кр^в.
Хематурията може да бъде инциде нтна ( след трав-
ми, тежки физически натоварвания ), интермитентна(
конкременти, щфекц и и на пикочните пътища, бъбреч­
ни аномалии.гломерулопатии ) или постоянна (парен-
химни бъбречни заболявания ). Може да се появи като
изолиран симптом, но по-често е съчетана с болка,
фебрилитет, or ипване натуморна мфа, протеинурия,
левкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия и др.
Ранното изясняване на етиологията на хематурия
та е абсолютно задължително, поради това, че тя може
да бъде проява на твърде сериозни заболявания. Най-
чести урологични заболявания, протичащи с хемату­
рия са:
> бъбречнокаменната болест - кошкременти в чаш-
ките, легенчетата, уретерите, шикочния мехур
( независимо от тяхната големина ), усложнени
или не с хидронефроза и бактериални възпали­
телни процеси.
вродени или придобити аномал!ии на бъбреците
и пикочните пътища - бъбречна поликистоза, со-
литарни кисти, подковообразни бъбреци, хипоп-
лазии, дистопия, мегауретер и i fР-
> злокачествени или доброкачествени тумори на
бъбреците, легенчетата, уретерите, пикочния
мехур, простатната жлеза.
> туберкул рза на бъбреците,
> травматични инциденти в областта на бъбреци­
те или пикочните пътища, пункционна бъбречна
биопсия, наранявания на урефрите, пикочния
мехур ихи уретрата при урологични диагнос­
тични и лечебни манипулации
при катеТеризиране на пикочния мехур с мек ка­
тетър), офративни намеси върху други органи в
малкия т; з и др.
> С помощта на фазово-контрас1га микроскопска
оценка на еритроцитурията в уринен седимент
може да се разграничи гломерулката еритроциту-
рия от такава произхождаща от долните пикочни
пътища. Когато повече от 80% от еритроцитите
са дизморфни, еритроцитурията се отчита като
гломерул la / паренхимна /. Еритроцитите са със
силно прюенена форма, поради въздействието
на р а з л и в и фактори / интензивг
pH проме т ! при преминаването им през гломе­
рул ите и:ш през т у б у л н и щ Д л. Дизморфните|
еритроци:ти са описани още 1979 - 1980г от двама
австралийски нефролози - Бърч и Феърлей. Раз-

личаването на гломерулни от негломерулни ерит­
роцити в уринния седимент е от голямо практи­
ческо значение, тъй като спестява редица други
нито евтини, нито съвсем безобидни изследвания
- цистоскопия, пиелография, компютърна томо­
графия, артериография т.е. при ясна гломерул-
на микрохематурия се избягват урологични и
рентгенологични изследвания. Единствено оста­
ва притеснението да не се пропусне евентуален
малигнен процес на бъбреците и л и отделителни­
т е пътища.
З н а н и я т а и опитът на специалиста, подкрепени с
к л и н и ч н а т а и п а р а к л и н и ч н а находка позволяват д а
бъде изяснена етиологията на хематурията при повече
о т 95% о т случаите.
Нитрити в урината
Н и т р и т и т е се ф орм и рат в у р и н а т а при редукция на
нитратите . Последната се осъществява от раз лични
бактерии - Е. colli, Proteus, клебсиела, ентерококи,
стафилококи, псевдомонас, аеробактер и др.
Изисквания към урината, подлежаща на изследва­
не за н и т рити:
> д а е стери лн а
> д а и м а престой в пикочния мехур поне 4 часа
> спиране на антиб и от ичнат а т е р а п и я
> необходима е д и е т а от предиш ния ден, включва­
ща зеленчуци /зеле, спанак, моркови и др. /, т ъ й
като не всич ки у р и н и съдържат достатъчно ко­
ли ч е ство нитрати, които д а се редуцират.
П р и н ц и п на експресния т е с т - ароматния а м и н
- с у л ф а н и л а м и д реагира с нит рит ит е в присъствие на
среднокисел буфер до формиране на диацониева сол,
която се к упелува с 3-хидрокси1,2,3,4 - т е т р а х и д р о 7 - 8
бензохинолин до получаване на азобагрило. Интензи­
т е т ъ т на червената оцветка съответства на концентра­
ц и я т а на н и тритите в урината, но не говори нищо за
т е ж е с т т а на и н екц и я та.
И з т о ч н и ц и на грешки:
> при повишена д и у р е з а с често у р и н и р а н е се по­
л у ч а в а т ф а л ш и в о отрицателни резултати (да се
ограничат теч ностит е вечерта преди изследване­
т о за избягване на този ф а л ш и в резултат )
> при гладуване се получават фалш иво отрицател­
ни резултати
> ф а л ш и в о положителни резултати при терапия с
медикаменти, съдържащи феназопиридин.
> Ф а л ш и в о отрицателни резултати при прием на
голямо количество витамин С (концентрирани
сокове, витаминС-съдържащи лекарства ). Жела­
телно е у р и н а т а д а се изследва 10 часа след по­
следния прием на витамин С.
Левкоцити в урината
При х р о н и ч н и или лекувани възпаления, левкоци-
т у р и я т а е по-сигурно определящ симптом в сравнение
с бактериурията, която не е постоянна. Левкоцитури-
я т а се установява по-често при жените, отколкото при
мъжете поради факта, че у р и н а т а се замърсява от вла­
галищното съдържимо.
П р и н ц и п з а определяне на левкоцитите в урината
с експресен тест:
Отделените левкоцити в урината са предимно не-
утрофилни и тяхната естеразна активност реагира с
Лабораторни изследвания в урологията / 3 3
тест лентата. Тест-зоната съдържа индоксилов естер,
който чрез диацониева сол се свързва здраво с грануло-
цитната естераза до виолетова оцветка. Липсва реакция
с епителни клетки, сперматозоиди и еритроцити, кога­
то са в нормални концентрации в урината. При наличие
на трихомони и левкоцити заедно, реакцията е по-ин­
тензивна в резултат на ускорена лиза на левкоцитите и
повишено освобождаване на естерази.
Ако левкоцитурията е диагностицирана с експре­
сен тест, препоръчва се изследване на стерилна урина
за бактериурия.
Източници на грешки :
>• при хиперхромурия / напр. билирубин / може да
се получи по-силна оцветка върху тест-зоната за
определяне на левкоцити.
> при белтък над 500 mg/dl и глюкоза над 2 g/dl
развитието на цветната реакция е намалено, как­
т о и при високи дози цефалексин и гентамицин.
> Фалшиво положителни реакции се получават
при наличие на консерванти в урината.
Седимент на урината
Седимента на урината бива неорганичен и органи­
чен (1).
•"Неорганичен седимент - неразтворените веще­
ства в урината, намиращи се в кристално или аморфно
състояние. Най-често срещани кристали са :
> пикочна киселина - различни по форма - врете­
новидна, игловидна, розетковидна, призматич­
на и др., безцветни или с жълта оцветка, поради
адсорбция на уринни пигменти. Срещат се в кисе­
л а урина и се разтварят при загряване (60 С ).
> урати - Ca. К, Mg и амониеви соли на пикочна­
т а киселина. Най-чести са аморфните амони­
еви урати при инфекция н а пикочните пътища,
срещащи се в алкална у р и н а и представляващи
жълтеникавокафеникави зрънца. Всички оста­
нали у р а т и се наблюдават в кисела урина. При
богато съдържание н а урати в кисела урина т е
кристализират и образуват червеникава утайка
т. нар. sedimentum lateritium. Мътнината от ура­
т и след загряване изчезва.
> калциеви оксалати - с форма на пликове за пис­
ма, пясъчен часовник и октаедри. Срещат се най-
често в кисела и рядко в алкална или леко алкал­
н а среда.
> амониево-магнезиеви фосфати - кристали под
формата на ковчези, наблюдават се в алкална
у р и н а при инфекция на пикочните пътища.
> холестеролови кристали - наслоени четириъгъл­
ни призми с отломени ъгли, срещат се по-рядко
в кисела урина. Могат да се микроскопират при
ехинокок в пикочните пътища или хиалурия.
Неорганичният седимент има ограничено клинич­
но значение и основната тежест при изследване на се­
димента се пада на организования седимент.
*Органичният седимент - включва клетъчните
елементи - еритроцити, левкоцити, епителни клетки
и цилиндри.
Еритроцитите са кръгли образувания с добре изразе­
ни двойни контури при въртене на микровинта. В кон­
центрирана и кисела урина се сбръчкват и имат нерав-
3 4 / Урология
ни, назъбени контури. В алкална и хипотонична урина
набъбват, а при извличане на хемоглобина изглеждат
като ерицроцитни сенки. Диференциално-диагностич-
но трябва да се отличават от захаромицетите и квасните
гъбички, при които липсва двойния контур и са подреде­
ни във верижки или гроздове. Въздушните мехурчета и
мастните капки лесно се отличават от еритроцитите по
различната им големина, концентричното пречупване
на светлината при въртене на микровинта и характерна­
та мастна хомогенност.
Левкоцитите са кръгли, 2 д о 3 пъти по-големи
от еритроцитите с наличие на ядро и гранулации т.
е. лесно се диференцират от еритроцитите. В кисела
урина левкоцитите имат ясно изразена структура, а в
алкална личат само гранулациите им. По-трудно с е
отличават от малките кръгли епителни клетки.
Епителните клетки са плоски, кръгли и цилин­
дрични с ядрена структура и гранулираност. Отлича­
ват се помежду си само по форма и големина.
Цилиндрите се образуват при преципитация на бел­
тък в бъбречните тубули. Образуването им се повлиява
от концентрацията на урината, киселинността, налич­
ност на мукопротеини или хондроитин-сярна киселина
и др. Различават се различни видове цилиндри - хиалин-
ни, еритроцитни, левкоцитни, епителни, гранулирани и
восъчни. Големината на цилиндрите зависи от големи­
ната на тубулите. Хиалинните цилиндри са прозрачни,
кото могат да се появят и при здрави индивиди след
тежко физическо натоварване. Гранулираните цилиндри
имат важно клинично значение, тъй като се образуват
при напреднал клетъчен разпад. С напредване на деге­
нерацията на клетките и при по-дълго стоене в лумена
натубула се образуват восъчните цилиндри. Намират се
при покачване на диурезата след остра ану рия, при изра­
зен сбръчкан бъбрек и др.
Изследване на седимента
*Ориентировъчно микроскопско изследване на с е ­
димента на урината
Използва се прясна сутрешна урина, средна порция.
Изследването на седимента трябва да се проведе д о 2
- рия час, за да са съхранени формените елементи. Д е ­
сет милилитра от сутрешната урина се центрофугират
на 2500 оборота в минута за 5 минути, след което вни­
мателно се отпипетират 9,5 милилитра и останалите
0,5 мл. представлявят уринния седимент. След добро
размесване се поставят няколко капки върху предмет­
но стъкло, покриват се с покривно стъкло и се микро-
скопира при малко увеличение (10 окуляр, 20 обектив
), а след това на при средно увеличение - 400 пъти (
10 окуляр, 40 обектив ). Резултатите се дават като брой
формени елементи на зрително поле, като се отбелязва
увеличението при което са изброени клетките. Микро-
скопират се най-малко 10 полета.
Референтните стойности са д о 1 ерицротит и д о 2
левкоцита на зрително поле при средно увеличение.
"•"Количествено изследване на седимента
- метод на Addis - след еднодневен с у х хранителен
режим, включващ месо с цел д а се получи концентри­
рана и кисела урина се събира 10 часова урина ( от 20
часа вечерта д о 6 часа сутринта ). Обработва се като
обикновения седимент като изброяването на клетките
става в камерата на Бюркер.
Референтни граници - 500000 - 1000000/24 часа
еритроцити, 1000000 - 2000000/24 часа левкоцити.
5000 - 10000/24 часа цилиндри.
> метод на Merker-Kerp-Frey - в 3 часова урина, след
центрофугиране се изброяват формените елементи
като се изчислява клетъчното излъчване за мину­
та. Референтни граници - 750 + 550 за минута ерит­
роцити, 990 + 620 за минута левкоцити.
> метод на Webb - Stansfeld - изброяват се форме­
ните елементи в прясна, добре размесена, нецен-
трофугирана урина. Референтни граници - д о
5 еритроцита и д о 5 левкоцита в 1 микролитър
урина.
При видима хематурия или пиурия поради големия
брой формени елементи количественото изброяване
на седимента е невъзможно.
Небелтъчни (нискомолекулни)
азотсъдържащи вещества
Тези вещества са крайни продукти от разграждане­
то на белтъците (7).
Известни са около 15 небелтъчни вещества с кли­
нично значение, но само 5 о т т я х се определят рутинно
- уреен азот-45% от общия небелтъчен азот, креати-
нин, пикочна киселина, аминокиселини и амоняк.
Урея
Синтезира се в черния д р о б от амоняк и въглеро­
ден двуокис в урейния цикъл
( цикъл на Krebs - Henseleit ). Чрез плазмена фил­
трация в гломерула тя попада в тубулите и по-голяма
част от нея се отделя в урината. При преминаването на
уреята през тубулите, около 40% от нея се реабсорби-
рат чрез пасивна дифузия, като количеството на реаб-
сорбцията зависи от диурезата. При намалена д иу р е з а
около70% от филтрираната урея се реабсорбира, а при
увеличена д и у р е з а това количество е 30-40%. Малки
количества от образуваната урея - под 10% се екскре-
тират през гастроинтестиналния тракт и кожата (8).
Методите за определяне на уреята в биологичните
течности ( серум, урина, плазма ) са колориметрич-
ни и ензимни. Първата група методи се основават на
определянето на интензитета на получено цветно съ­
единение при директна кондензация на уреята с д и -
ацетил- монооксим или с орто- фталалдехид. Тези ко-
лориметрични методи показват недостатъчна линей­
ност, нестабилност на цветния продукт и подлежат
на интерференция от различно естество. Поради това
за предпочитане са ензимните методи, отличаващи
се с висока аналитична надежност (8). Първият етап
включва разграждането на уреята от ензима уреаза
до амоняк и въглероден двуокис ( високоспецифична
реакция ). Следващият етап при отделните методи е
различен, в зависимост от определянето на амоняка:
> реакция на Berthelot - фенол-хипохлоритна ко-
лориметрична реакция или нейни модификации.
Реакцията е чувствителна към интеференцията
на ендогенния амоняк, хемолиза и липемия, но
има широко приложение.
> кондуктометрично - много бърз и специфичен
метод, използван в някои анализатори ( ASTRA,
NOVA ).
> оптичен тест на Варбург с използване на глу-
таматдехидрогеназа. Това е референтен метод.

широко използван в к л и н и ч н о х и м и ч н и т е анали­
затори.
^ използване на индикаторни бои ( бромкрезолг-
рюн ) - експресни т е с т - ленти
Р е ф е р е н т н и граници. В Европа резултатите о т
изледването на у р е я т а се п р е д с т а в я т като стойноти
з а ц я л а молекула - от 1,7 д о 8,2 mmol/1, а в С А Щ - като
у р е е н а з о т - blood urea nitrogen / B U N / - от 1,3 д о 4,3
mmol/1. При възрастни, с т о й н о с т и т е са по-високи в
с р а в н е н ие с деца. По-високи са с т о й н о с т и т е на урея в
к р ъ в т а при мъже. М о л е к у л н а т а м а с а на а з о т а в у р е я т а
е 28, а на у р е я т а 60 д а л т о н а т.е. к о н ц е н т р а ц и я т а на
у р е я т а е равна на BUNx2,14 / 60:28 /.
Референтните г ран ици на уреята, отделена в у р и ­
ната са межд у 233 - 331 mmol/24 h / 14 - 20 g/24 h /.
Клинично значение
Повишената концентрация на небелтъчните азотни
ф р а к ц и и в кръвта / най-вече урея или креатинин / се
нарича азотемия. Много високото ниво на у р е я т а над
49,8 mmol/1 при бъбречна недостатъчност се нарича
у р е м и я или уреми ч ен синдром и налага прилагане на
хемодиализа за предотвратяване на фаталния изход.
Повишено ниво на у р е я т а в кръвта се наблюдава
при:
> преренални заболявания - вследствие намален
кръвоток през бъбреците намалява ф и л т р а ц и я т а
на у р е я т а при хеморагия, шок, застой при сър­
д е ч н а недостатъчност, болест на Адисон.
> поради намалена д и у р е з а и задръжка на урея в
кръвта при д ехид рат ация / повръщане, диария /,
хиповолемия.
> поради повишено белтъчно разграждане при ин-
фекциии, чревни гнилостни процеси, тумори и
др. приемане на храна богата на белтъчини.
> ренални п р и ч и н и - поради намалена гломерулна
филтрация при гломерулонефрити и о с т р а и хро­
нична бъбречна недостатъчност.
> постренални заболявания - поради нарушена ек-
скреция на у р и н а т а / у р е я т а / при обструкция на
пикочните пътища / бъбречна калкулоза, тумори
на пикочния мехур, тумори или възпаление на
простатната ж л е з а /.
Понижено ниво на у р е я т а в кръвта се наблюдава
при:
> консумация на бедна на белтъци храна поради
намален белтъчен катаболизъм
> нарушен синтез на у р е я т а при чернодробни за­
болявания - т е ж к а паренхимна жълтеница, остра
чернодробно дистрофия, напреднала цироза.
> повишен анаболизъм и увеличена д и у р е з а при
нормална бременност в последните т р и месеца,
при лечение с тестостерон или соматотропен
хормон.
Изследването на у р е я т а не е подходящо за ранна
д и а г н о с т и к а на бъбречните заболявания, т ъ й като има
ниска д и а г н о с т и ч н а чувствителност и специфичност
по отношение на гломерулната функция.
Креатии
Синтезира се в черния дроб и панкреаса от т ри ами­
нокиселини - аргинин, глицин и метионин. В мускул­
ните клетки се фосфорилира до креатинфосфат, който
Л а б о р а т о р н и изследвания в урологията / 3 5
е форма за съхранение на енергия. Около 2% дневно от
креатина и фосфокреатина се превръщат в креатинин.
Креатинът подлежи на ГФ, но в проксималните т у б о -
ли се реабсорбира, поради което в урината се отделят
много малки количества. Плазменото ниво на креати­
на при бъбречни заболявания не е повишено.
Креатинин
Креатининът е анхидрид на креатина. Отделя се
почти изцяло чрез гломерулна филтрация и не се реаб­
сорбира в тубулите. Тубулна секреция на креатинина
има само при повишаване на концентрацията му над
190 микромола / литър т.е. в стадий на на терминална
бъбречна недостатъчност. Поради тези причини креа­
т ининъ т е специфичен бъбречен показател.
М е т о д и за о п р е д е л я н е на к р е а т и н и н а :
> колориметрични методи на принципа на Яфе ре­
акцията - при реакция на креатинина с пикрино­
ва киселина в алкална среда се образува оран-
жево-жълт цветен продукт. Измерването може
д а бъде едноточково или кинетично. Чрез пред­
варително обезбелтъчаване, чрез адсорбция на
креатинина върху Фулерова пръст или използва­
не на реактив на Лойд се намалява действието на
интерфериращите псевдохромогени - пируват,
ацетоацетат, ацетон, глюкоза, пикочна кисели­
на, витамин С, глутатион, алфа-кетокиселини,
цефалоспорини - ендогенно или екзогенно вне­
сени, които водят до повишаване на резултатите.
При кинетичното измерване интерференцията е
само от алфа-кетокиселините и цефалоспорини-
те, поради което е най-широко използваният и
унифициран метод. При повишено ниво на били-
рубин и хемоглобин в серума се получават фал­
шиво по-ниски резултати за креатинин, поради
предполагаемото разрушаващо действие на тези
вещества спрямо цветния комплекс в алкалната
среда на реакцията. Методът с адсорбция е ре-
ферентен, но поради голямата трудоемкост и не­
възможността за автоматизиране не се прилага
рутинно.
> ензимни методи - многостъпални - креатинина-
мидохидролаза и креатинкиназа / U V отчитане/
или креатининамидохидролаза - креатинамидо-
х и д р о л а з а - саркозиноксидаза - водороден прекис
- пероксидаза - образува се цветен продукт, кой­
т о се отчита колориметрично. Тези методи имат
висока специфичност и не са зависими от интер­
фериращите фактори, влияещи върху реакцията
на Яфе, но са по-скъпи и по-високи резултати се
получават при лидокаинова терапия.
> методи с йон-селективни електроди
> колориметричен метод с 3,5-динитробензоил-
хлорид / експресни тест-ленти /
Референтни граници - в бъдеще ще бъдат разрабо­
тени по-точни методи за определяне на " истинския"
креатинин, което ще доведе до получаване на по-ниски
стойности за креатинина спрямо сегашните, приети за
референтни. Това ще има значим ефект върху клинич­
ната интерпретация на резултатите и ще се отрази на
креатининовия клирънс (11). Ниските концентрации
н а серумния креатинин - под 80 микромола/литър ще
36 / Урология
дадат по-висок клирънс и така ще маскират една слабо
изразена бъбречна дисфункция, ако се използват се­
гашните референтни интервали.
> в серум креатинин при възрастни - 44-134 микро-
мола/литър
новородени - 63 -125
1 - 5 години - 26 - 53
6 - 1 2 години - 18 - 71
13 - 16 години -53 - 97
> в урина - мъже - 13,2 - 17,6 милимола/литър / 1,5
- 2,0г/24часа /
> жени - 7,1 - 13,2 милимола/литър / 0,8 - 1,5г/24
часа /
С напредване на възрастта, стойностите на креати-
нина леко нарастват.
Наблюдават се и денонощни колебания в концен­
трацията на креатинина - минимумът е сутрин, а
максимумът - вечер, което е във връзка с физическата
активност през деня. Вида на храната не оказва вли­
яние върху стойностите на креатинина, за разлика от
уреята, където се наблюдава хранително въздейст­
вие.
Клинично значение
Креатининът е един от най-важните показатели в
бъбречната диагностика (5). Повишена концентрация
се наблюдава при намаляване на гломерулната филтра­
ция с повече от 50% и при тежко физическо натовар­
ване. При кахексия стойностите на креатинина могат
да останат в референтни граници, въпреки наличие на
намалена гломерулна филтрация, което представлява
диагностична трудност.
Креатининът е значително по-надежден показател
в сравнение с уреята за оценка на бъбречната функция и
най-вече на ГФ т.е. креатининът може да се използва за мо-
ниториране на бъбречната функция. При леки увреждания
на ГФ, когато креатининовата концентрация остава в рефе­
рентни граници се препоръчва провеждане на креатининов
клирънс, който осигурява по-голяма чувствителност. При
разграничаването на пререналните от реналните причини
за азотемия се използва съотношението уреен азот / кре-
а1инин. Нормално този индекс е около 10-12 : 1 при здра­
ви лица на балансирано хранене. Високите стойности при
повишена урея и нормален креатинин насочват към прере-
нални причини. Високи стойности на индекса при повишен
креатинин говорят за постренална азотемия / обструктив-
науропатия /, както и при пререкална азотемия на фона на
налично вече бъбречно заболяване. Понижение на индекса
при намален уреен азот се наблюдава при бъбречна диали-
за, поради това че уреята, имаща по-ниска молекулна маса
се диализира по-лесно от креатинина и при остра тубулна
некроза. Намален индекс при повишено ниво на креатини­
на има при лечение с фенацемид / ускорено превръщане на
креатина в креатинин /, рабдомиолиза / освобождаване на
креатинин /, пациенти с голяма мускулна маса, развиващи
бъбречна недостатъчност.
Цистатин С
Цистатин С е протеинов инхибитор с ниско молекул­
но тегло и от 1985 година е предложен като ендогенен
маркер на гломерулната филтрация., който е по-добър от
креатинина. Изследва се в серум и в урина. Нормалните
му стойности в урината са от 0,03-0,3 mg/1. Методите за
определяне са радиоимунологични / RIA /, флуороиму-
нологични / FI А /, ензимоимунологични / Е1А/.
П и к о ч н а киселина
Пикочната киселина е краен продукт от разгражда­
нето на пуриновите бази / аденозин, гуанозин /.Обра­
зуването й се осъществява главно в черния дроб. Като
междинни продукти в този процес се явяват хипоксан-
тина и ксантина. В кръвния серум пикочната киселина
/ около 97% / е под формата на натриеви урати. С албу­
мин и други плазмени белтъци те образуват комплекси,
които лесно дисоциират. При нормално pH на кръвта
уратите са обикновено неразтворими, но при концентра­
ция на пикочната киселина над 430 микромола на литър
възниква възможност да се образуват уратни кристали
и преципитати в тъканите. Равновесието между обра­
зуване и екскреция на уратите диктува тяхното кръвно
ниво. Екскрецията се определя на първо място от реаб-
сорбцията в проксималните тубули чрез активен транс­
порт като 98-99% от уратите по този начин се включват
в гломерулния филтрат и на второ място от активната
секрецията в дисталните тубули, която е в малки коли­
чества. Така че, общото ниво на урати в урината е около
6 милимола, като 70% от тях се отделят ежедневно. Две
трети от дневната екскреция на пикочната киселина е с
урината, а останалата една трета се излъчва през черва­
та, където се разгражда и превръща в алантоин под въз­
действието на чревни бактериални урикази.
Конкуренти на екскрецията на уратите в бъбречни­
те тубули се явяват триглицеридите, кетокиселините
и лактатът. За това при нормална гломерулна филтра­
ция се получават фалшиво повишени резултати при
хипертриглицеридемия, хиперлактатемия и кетоне-
мия / конкуренция за излъчване/.
Подготовката на пациента преди вземането на
кръвта включва изискването един ден преди изследва­
нето да не се консумира храна, богата на пурини - че­
рен дроб, бъбреци, стриди, момици и др. Необходимия
биологичен материал е серум или урина. Методите на
изследване са колориметрични и ензимни.
Колориметричните методи са на следния прин­
цип: в алкална среда пикочната киселина редуцира
фосфоволфрамовата в синьо оцветено съединение на
волфрама, чийто интензитет на оцветяване се измерва
фотометрично. Реакцията не е специфична и се вли­
яе от други редуциращи вещества / глюкоза, цистеин,
глутатион /,често се получават мътнини, което пречи
на отчитането и подлежи и на лекарствена интерфе-
ренция от витамин С, кофеин, теофилин,теобромин,
салицилати. Получените резултатите са с около 30%
по-високи от тези при ензимните методи, поради кое­
то тези методи не са предпочитани.
Ензимните методи са специфични като под дейст­
вието на ензима - уриказа се образува алантоин и во­
дороден прекис с последващо спектрофотометрично
отчитане на резултатите или определяне на образу­
вания водороден прекис чрез включване на допълни­
телни ензими и използване на хромоген(б).
Лекарствена интерференция върху концентраци­
ята на пикочната киселина в серума оказват тиазиди
и салицилати. Високи дози салицилати и тиазидните
диуретици повишават уратната екскреция, а в ниски
дози салицилатите я понижават.
Референтни г р а н и ц и
в серум - при възрастни - мъже - 208-387 микромо­
л а на литър жени - 149-363 микромола на литър в ури-

н а - 1,19-4,16 милимола/24 часа или 0,2-0,7 грама/24
часа при деца в серум —180-340 микромола на литър.
З а концентрацията н а пикочната киселина същест­
вуват и н д и в и д у а л н и / до 30 микромола на литър от
ден в ден /и м е ж д у и н д и в и д у а л н и колебания, обусло­
вени о т диетата, пола и възрастта. Ц и р к а д и а н н и т е
колебания сочат по-висока сутрешна концентрация и
по-ниска нощна.
Х и п е р у р и к е м и я т а при бъбречни заболявания е
свързана с нарушена екскреция на пикочната кисели­
на, зависеща от гломерулната филтрация и тубулната
екскреция / състояние н а гломерул и тубули /. Потис­
кането н а секрецията в тубулите може д а се наблюдава
и при лечение с медикаменти като тиазиди, туберку-
лостатици, салиц и лати в ниски дози и др. Повишената
концентрация на пикочната киселина е важен рисков
фактор н а исхемичната болест н а сърцето.
Намалена концентрация н а пикочната киселина
се наблюдава при ксантинурия, потискане на ксанти-
ноксидазата, нарушена реабсорбция н а урати в тубу­
л и т е с разли ч на генеза, лечение със салицилати във
високи дози и предозиране н а урикоз урични средства
/ Allopurinol /.
Електролити
Натрий - поддържа осмолалитета н а екстрацелу-
ларнота течн ост т.е. той е основният катион на извън­
клетъчното пространство. Е д н а т р е т а от него е свър­
зана с кристалната с т р у к т у р а на костите, а останалите
д в е т р е т и са в непрекъснат обмен между телесните
пространства. Н и в о т о н а натрия при възрастен инди­
вид е приблизително 55 м и л и м о л а на килограм. Него­
вата хомеостаза се поддържа от равновесието между
приемането и отделянето му. Дневните н у ж д и от на­
т р и й са от 2-6 грама, съдържащи се в 5-15 грама гот­
варска сол. Излъчването му е главно през бъбреците и
в по-малки количества през стомашно-чревния т р а к т
и кожата. Натриевата обмяна зависи о т ;
> скоростта на ГФ, която се определя от артериал­
ното кръвно налягане, регулирано от системата
ренин-ангиотензин.
> действие на алдостерона / ренин-ангиотензин-
алдостерон /
> действие н а н а т р и у р е т и ч н и я хормон, който
чрез потискане н а обратната резорбция на на­
т р и я води до освобождаване на натриев х л о р и д
от организма.
Методите за определяне на натрия са :
> емисионна пламъкова фотометрия.
> Йонселективни електроди
> Атомно-абсорбционна спектрофотометрия / ре-
ферентен метод /
> Х и м и ч е с к и методи - спектрофотометрични - н а
базата н а ензимни реакции, като последните се
активират о т натрия и л и н а базата н а ооразуване
н а цветно съединение между натрия и високосе-
лективни хромойонофори.
В п р а к т и к а т а се използват първите д в а вида мето­
да, като изследвания биологичен материал е серум,
у р и н а събрана в продължение н а 24 часа при диетичен
р е ж и м с точно определен дневен прием на натрий / 2-6
грама т.е. 5-15 г р а м а готварска сол /, ликвор и пот.
Лабораторни изследвания в урологията / 37
Референтни граници:
1 3 6 - 151 милимола на литър в серум при възрастни
120 - 220 милимола за 24 часа в урина при възрастни
клирънс на натрий - 0, 017 милилитра в секунда
Информационно съдържание и клинично значе­
ние на резултатите - промените в концентрацията на
извънклетъчния натрий са свързани с тези на осмо­
лалитета на междуклетъчното или на вътресъдовото
пространство, при което в рамките на часове или де­
нонощия се възстановява равновесието чрез механи­
змите на дифузия на вода и йони. От тук следва, че се­
румното ниво на натрия не винаги отразява неговото
количество в организма, а трябва да се третира като
показател за съотношението натриий/вода в извънкле­
тъчното пространство. Абсолютното количество на
натрия в организма може да е повишено, намалено или
нормално, независимо от серумната му концентрация.
За да се елиминират относителните промени в ниво­
то на натрия от хиперхидратация или дехидратация
трябва едновремено да се изследват и хематокрита,
общия белтък и осмолалитета.
Количественото изследване на натрия в урината
може д а подпомогне разграничаването на бъбречна­
т а от извънбъбречната му загуба - натриурия над 20
милимола на литър е съмнителна, а над 40 милимола
на литър - сигурна за бъбречна загуба, а под 10 мили­
мола на литър показва извънбъбречни загуби. Посте­
пенната загуба на натрий е по-благоприятна, докато
острата дори и в по-малки количества силно влошава
циркулацията и застрашава живота.
Хипонотриемия
Загуба на вода и натрий през бъбреците, когато
натрия надвишава тази на водата / х и п о н а т р и е м и я с
хипотонична д е х и д р а т а ц и я / :
> при лечение с диуретици,вливане на глюкоза,
манитол, декстран
> непълна обструкция на пикочните пътища
> губещи натрий нефропатии
> кетонурия
> метаболитна алкалоза
> хипергликемия при захарен диабет
> хипоалдостеронизъм
> хипофункция на надбъбречната кора
О б щ и я т белтък в серума, хематокрита и MCV са
повишени и нивото на натрия в урината е над 20 ми­
лимола на литър.
Б ъ б р е ч н а з а д р ъ ж к а н а вода и н а т р и и й , като за­
дръжката на вода надвишава тази на натрия т.е. хипо­
натриемия с хипотонична хиперхидратация при остра
и хронична бъбречна недостатъчност. Общият белтък
в серума и хематокрита са намалени, a MCV —увели­
чен, натрия в урината е над 20 милимола на литър.
Хипернатриемия
Загуба на вода и натрий, като водата надвишава на­
трия / хипернатриемия с хипертонична дехидратация
/ Количеството на извънклетъчната и вътреклетъчната
течност е намалено.
У* загуба на вода през бъбреците при осмотична
диуреза / глюкоза, урея, внасяне на манитол,
хронична бъбречна недостатъчност /. Урината е
хипотонична или изотонична. Натрия в урината
е над 20 милимола на литър, а общия натриий в
3 8 / Урология
организма е понижен.
> загуба на вода през бъбреците при безвкусен д и ­
абет - централно или бъбречно обусловен. Ури­
ната е хипер- изо- или хипотонична, натрия в
урината варира.
Първично намалена ГФ / бъбречни увреждания /-
при остър гломерулонефрит, остра бъбречна недоста­
тъчност и хронична бъбречна недостатъчност - олигу-
ричен стадий. Урината е изо- или хипотонична, натри­
евата секреция варира.
Изследване на сперма
Еякулатът се състои от семенна течност и спермато­
зоиди. Семенната течност включва секрета на семенни­
те мехурчета / 46-80% / и секрета на простатната жлеза.
Освен това в състава на семенната течност влизат сек­
ретът от епидидимите, семепроводите, Купферовите
и Литриевите жлези, епителни клетки, единични лев­
коцити, мастни клетки, амилоидни телца, белтъчини,
аминокиселини, въглехидрати / глюкоза, фруктоза /,
ферменти / хиалуронидаза, фосфатаза, фибринолизин
/, натрий, кали, калций и др.
При провеждане на изследването трябва д а се спа­
зят следните условия :
> петдневно полово въздържание
> получаването на еякулата да стане при условия,
най-близки до физиологичните / чрез мастурба­
ция или прекъснат коитус /
> изследването д а се извърши при стайна темпера­
тура 20-25 градуса С до 30 минута от получава­
нето на еякулата.
Целта на изследването е да се даде отговор на ня­
кои основни въпроси :
> има ли сперматозоиди в еякулата ?
> какво е количеството на сперматозоидите ?
> живи ли са сперматозоидите ?
> нормална ли е морфологията на сперматозоиди­
те ?
> има ли патологични отклонения в еякулата ?
На изследване подлежат следните параметри ;
> цвят - нормално е белезникаво-жълтеникав. За­
силването на жълтеникавия оттенък говори з а
наличието на гной; ръждиво-кафеникавия цвят
- за наличие на кръв. При намалено количество
на сперматозоидите еякулатът е стъкловиден и
бистър, докато при нормален брой е млечно бял.
> вискозитет - 6,5 пъти е по-висок от този на вода­
та и зависи от количеството на сперматозоидите
в еякулата.Изследването м у с е извършва след
30 - та минута от получаването му, за д а може
желатиноподобната маса да се втечни. Трудно­
то втечняване или липсата му се наблюдава при
остроили хронично възпаление на простатната
жлеза.
> миризма - специфична, най-близка д о тази на ке-
стенов цвят.
У pH на еякулата —от 7,3-7,8. Изследва се с инди­
каторна хартия и е постоянна величина, осигу-
ряваша оптимални условия за жизнеността на
сперматозоидите.
> количество - нормално м е ж д у 2 и 6 милилитра.
Измерва се след втечняването с градуирана ко­
нусовидна чаша.
> брой на сперматозоидите - изброяването се из­
вършва с помошта на камерата на Бюркер. При
нормоспермия броят сперматозоиди е от 40 д о
120 милиона в 1 милилитър еякулат. Олигоспер-
мия е състояние с намален брой сперматозоиди,
а азоспермия е липсата на сперматозоиди в еяку­
лата. Хиперспермията съответно показва пови­
шен брой сперматозоиди.
> подвижност на сперматозоидите - осъществя­
ва се от опашката на сперматозоида и е почти в
права посока и хармонична фаза. Нормокинезата
показва над 60% подвижност на сперматозоиди­
те, при хипокинезата подвижността е под 50%,
а акинезата или некроспермия е състояние при
което сперматозоидите са неподвижни.
> скорост на движение на сперматозоидите - от 5
до 10 микрометра в секунда. Определя се със се-
кундомер в камерата на Бюркер.
> морфология на сперматозоидите - изготвя се
натривка, оцветена с хемалаун еозин. Оценяват
се патологични промени в главата, шийката и
опашката на сперматозоидите. В нормалната
спермограма патологичните форми не бива д а са
над 25-30% от общия брой.
Изследване на простатен секрет
Изготвя се нативен препарат, даващ възможност
за откриване на левкоцити, епителни клетки, лецити-
нови телца, трихомони и кандида. Микроскопирането
се извършва на средно увеличение - обектив 40, оку­
ляр 10 т.е. 400х, при което левкоцитите трябва д а са
не повече от 5 д о 10 на зрително поле. Трихомоните
с тяхната характерна форма и амебовидни движения
лесно могат д а се открият на нативния препарат. Оц­
ветяването на препарата дава възможност да се дифе­
ренцират левкоцитите и д а се наблюдават гонококите
и кандида.
Бактериологичното изследване на простатния се­
крет изяснява характера на простатната инфекция -
бактериален или абактериален. В последния случай с е
търси конгестия, хламидии или данни за автоалергия.
Микробиологични методи на изследване в
урологията
Диагнотиката и лечението на възпалителните забо­
лявания в урологията изискват наличието на основни
микробиологични методи. Това позволява откриване­
то на причинителя на болестта и неговата резистент-
ност към съвременните лекарствени средства.
Материалите за изследване при урологичните за­
болявания са - урина, секрет от простатата и уретра-
та, сперма, кръв, гной от рани, тъкани от рецезирани
органи. Строго определени правила за вземане, транс­
порт и съхранение имат решаващо значение за край­
ните резултати. По-важни от тях са изследването д а
се проведе не по-късно от 30-ата минута или при не­
възможност пробите да се съхранят в хладилник при 4
градуса С / урината се съхранява не повече от 2 4 часа
в хладилник /. Материалите за изследване с е вземат в
стерилни съдове при строго спазване на асептичните
правила. Желателно е микробиологията да предше-
 Лабораторни изследвания в урологията / 39

ства антибактериалната терапия или д а се проведе д в а
д н и след след спирането й.
Най-честото микробиологично изследване в у р о ­
л о г и я т а е това н а урината. След сутрешен тоалет,
средната порция у р и н а в количество от 3-5 милили-
тра, взета в стерилен с ъ д е подходящата проба за из­
следване. При наличие на урет рален катетър се взема
средната порция от изтичащата у р и н а след отпушва­
нето му. С у т р е ш н а т а у р и н а не е задължителна, когато
има д а н н и за изразена бактериурия.
Микробиологичното изследване определя вида и
количеството на микроорганизмите, биохимичните им
особености и чувствителността им към антимикробните
лекарствени средства. За наличие на възпалителен про­
цес в бъбреците и пикочните пътища се говори при коли­
чество на бактерии над 100 000 в 1 милилитър урина.
тампон се обърсва около външния отвор на женската
у р е т р а и вътрешната страна на малките лабии.
Еякулат се взема в подходящ стерилен съд след
мастурбация.
Гноен секрет от рана се получава чрез пункция или
при отворена рана със стерилен тампон.
Тъкани от резецирани органи или извадени пикоч­
ни камъни по време на операция се поставят и запечат­
ват в стерилен съд.
За диагностика на уросепсис се взема кръв от вено­
зен съд при втрисане като заедно с това се изследва и
у р и н а за наличие на бактерии.
Библиография
1. Кочев, Д . К л и н и ч н а лаборатория, Мед. и физк. 1985

Микробиологичната диагноза на туберкулозата на 2. Ц в е т к о в а , Т. - К л и н и ч н о л а б о р а т о р н и р е з у л т а т и - ч а с т 1, 1 9 9 8

3 Шипков,Т Кръстев, 3 Лабораторните резултати в диагностич­
пикочополовата система е трудна и предполага специ­
н и я п р о ц е с , М е д . и ф и з к . , 1987.
ализирано изследване за изолиране и култивиране на
4. B e e t h a m R, N e w n a n D Urinary albumin and L M V protein excretion
туберкулозни микобактерии в урината. З а целта са не­ in t h e n e p h r o t i c s y n d r o m e A n n C l i n B i o c h e m 2 9 , 1 9 9 2 , 4 5 0 - 4 5 3
обходими повече проби у р и н а в продължение на 5-10 5. C r e e c h C L , W u A H B . R e n a l f u n c t i o n . In Bishop ML, Duben-
дни, като урината е обработена с киселина, за д а се уни ­ Engelkirk JL, Fody EP /eds/. Clinical chemistry, 2 -nd ed
щожат баналните микроорганизми. Посявката на ту­ Philadelphia - N e w York - L o n d o n - H a g e r s t o w n , Lippincott, 1992,

беркулозните бактерии се извършва върху селективни 453-472.

хранителни среди - Льовенщаин / Lowenstein / и Йен-
сен / Jensen /. Неколкократни инокулации на стерилна
у р и н а на туберкулозно болен в перитонеума на морско
свинче също е т е с т за диагностика на туберкулозата.
Резултатите от инокулациите и посявките за наличие
6. F i r s t M R R e n a l f u n c t i o n . I n : K a p l a n L A , P e s c e A F Zeds/ C l i n i c a l
C h e m i s t r y theory, analysis and correlation. St Loouis, C V Mosby,
1989, 3 4 6 - 3 5 8 .
7. Guder, W , H o f m a n n W Markers for the diagnosis and monitoring o f
renal tubular lesions. C l i n Nephr. 38, 1992 /suppl l/,3-7.
8. L e s p i n a s F, D u p u y G , R e v o l F, A u b r y C . E n z y m i c u r e a a s s a y . C l i n .

на туберкулозни бактерии се получават след 45 дни. C h e m . 35, 1989, 6 5 4 - 6 5 8

9. Michael BS. The routine examination o f urine In Ross DL,
Простатен секрет се взема след масаж на жлезата
N e e l y M D Zeds/. T e x t b o o k o f u r i n a l y s s i s o f b o d y fluids. N e w Y o r k ,
като успоредно се изследва и урина, след което двете
Appleton-Century-Crofts, 1983, 6 7 - 8 2
находки се сравняват. 10. R a v e l R , U r i n a l y s i s and renal d i s e a s e and renal f u n c t i o n tests In
Уретрален секрет от м ъ ж к а и женска у р е т р а се взе­ Clinical laboratory medicine: clinical application o f laboratory data.
ма след т о а л е т с подходящ стерилен тампон и навли­ C h i c a g o , Year B o o k M e d i c a l Publishers, 1989, 153-173, 175-187
зане в д ъ л б о ч и н а на 2-3 см. При съмнение за колони­ 11. V a n L e n t e F, S u i t P A s s e s s m e n t o f r e n a l f u n c t i o n b y s e r u m c r e a t i n i n e

зация на бактериии от половите органи със стерилен a n d c r e a t i n i n e c l e a r a n c e Clin. C h e m . 35, 1989, 2 3 2 6 - 2 3 3 0 .

4 0 / Урология
СЕМИОТИКА НА УРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Болка
Болката е най-често срещаният симптом при забо­
ляванията на урогениталната система. В зависимост
от заболяването тя може да се локализира в лумбал-
ната, илео-цекалната, слабинната, перинеалната или
скроталната област. Болката и нейната ирадиация са
израз на заболяване на орган или органи на пикочо-
половата система.
В зависимост от вида и характера на заболяването,
болката е остра и силна и силна / бъбречна колика/
и постоянна. Много често острата болка преминава в
тъпа, постоянна и обратно.
1.Бъбречна болка
Тя се характеризира с остър болеви пристъп, предизви­
кан от нарушение на оттока на урината от бъбрека и/или
смущение в хемодинамиката му. Причините за възник­
ването на бъбречната болка са много и разнообразни.На
първо място тя е израз на механични препятствия, нару­
шаващи оттока на урината - бъбречни и уретерни камъни,
кръвни съсиреци, гнойни и туморни маси. На второ място
бъбречната колика възниква при различни възпалителни,
съдови и алергични заболявания. Не са редки и случаи­
те с ятрогенен произход, операции в малкия таз, корема
ендоурологични операции. Бъбречната колика в повечето
случаи възниква ненадейно,без болният да е имал други
оплаквания. Тя е характерна с това, че болният не може
да си намери място, не се повлиява от положението на тя­
лото, лумбалната коремната област са болезнени, често е
придружена с повръщане и пареза на червата.
Ирадиацията на болката е характерна - по хода на
уретера към пикочния мехур, funiculuss spermaticus,
тестиса и вътрешната половина на бедрото. Дизури-
ята е най-чест спътник на коликата. Механизмът на
възникването на бъбречната колика се обяснява със
застоя на урината в кухинната система на бъбрека.
Преразтягането на бъбречната капсула довежда до
дразнене на сетивните нервни окончания, което се
предава от симпатиковите ганглии до вегетативната
нервна система.
Постоянната болка, изразяваща се в тежест, пъл­
нота, до силно изразен болеви синдром, обикновено
независимо от причината, е израз на пълно запушване
на пикочните пътища.
Бъбречната болка може да се появи еднократно и за
отзвучи, да се явява периодично през минути, часове
и дни. Продължаващите по.дълго време остри и по­
стоянни болки са признак за задръжка на урина, рес­
пективно повишено налягане в кухинната система над
20 mm Hg. Това довежда до пукнатини в напилите и
навлизане на урина в тубуларния апарат. Настъпилия
оток блокира интерстициума и довежда до прекратя­
ване излъчването на урина.
Понякога, рефлекторно, болката преминава и на сре­
щуположната страна, което може да доведе до анурия.
Диагноза. Бъбречната колика - остра или хронична,
се поставя въз основа на анамнестични данни - харак­
тера на появилата се болка, локализацията / най-често
болката се явява в ъгъла, образуван от 12-тото ребро и
сакроспиналната мускулатура, ирадиация, придружа­
ващи симптоми - дизурия, хематурия и други. Обек­
тивното изследване установява палпаторна болезненост
в лумбалната област и по хода на уретера. Симптома на
Пастернацки е положителен. Лабораторните изследва­
ния установяват еритроцити в урината / такива може да
липсват при пълно запушване/. Когато болката се при­
дружава от повишаване на температурата или втрисане,
трябва да се мисли за остър или хроничен пиелонефрит.
Наличието на левкоцитоза и повишена СУЕ говори за
поинефроза. Радиоизотопната нефрограма показва сму­
тена екскреторна дейност на бъбрека. Обзорната графия
на бъбреците би могла да ни даде диагнозата - камък
в уретера, бъбречното легенче и чашки. Ехографското
изследване дава данни за настъпил застой в пиелона и
каликсите. Интравенозната урография в острия стадий
не се препоръчва. Необходимо е 7 -10 дневен период
след отзвучаване на болката, за да може бъбрекът да
преодолее настъпилия спазъм.
Типичната симптоматика, обективното и паракли-
ничните изследвания, доказващи произхода на болка­
та, правят диагностиката на бъбречната колика срав­
нително лесна. Не така е обаче, когато оплакванията
са атипични.
В диференциално- диагностично отношение бъ­
бречната колика трябва да се отдиференцира от бол­
ката при редица заболявания извън пикочополовата
система. По-важни от тях са:
Остър апендицит. Болката е локализирана в иле-
оцекалната област и е постоянна.Липсва коликообра-
зен характер,налице е палпаторна болезненост в тази
област. Симптомите на Булмберг и Образцов са поло­
жителни. Левкоцитозата, тахикардията и разликата в
ректалната и аксиларната температура са в полза на
острия апендицит.
Чернодробни болки. Те са следствие от холецистит,
холелитиаза, карцином на черния дроб и жлъчката, ат­
рофия на черния дроб, абсцес, ехинокок и други. Ха­
рактерно за чернодробния произход на болката е лока­
лизацията й в дясното подребрие. Ирадиацията е към
скапулата и рамото.Липсват микционни смущения и
уринарна находка.
Болка произхождаща от стомаха и червата, чрев­
на непроходимост.^ повечето случаи острата режеща
болка е локализирана в епигастриума. Рентгеновите
изследвания на корема, стомаха и червата изясняват
диагнозата.
Бъбречната болка трябва да се разграничава и от
болката при портален тромбофлебит, субфреничен
абсцес, панкреатит и р а к на панкреаса, колит, м е ж ­
дуребрена невралгия, дископатия, епидидимит и т.н.
Уретерна болка. Болката се локализира по хода на
уретера и е ирадиираща към бъбрека и пикочния ме­
хур. Причинява се най-често от мигриращ или инкла-
виран камък в уретера, а също така от тумор на уретера,
кръвни съсиреци, стриктури на уретера, компресия от
кръвоносни съдове, съседни органи и тумори, чужди
тела и други. Болката в уретера се диагностицира чрез
данните от анамнезата, обективното изследване - пал-

пация на уретера, като с е търсят болезнените точки /
параумбил и калната, точката на Tomeus, долен у р е т е -
рален сегмент—чрез вагинално и ректално туширане/,
о б з о р н а и венозна графия, компютърна томография,
цистоскопия и уретероскопия.
Болка от пикочомехурен лромздгод.Установява с е
под и над симфизата. М о ж е д а с е появи по време на
микция, д а б ъ д е постоянна, остра, тъпа, коликообраз-
на. Болката може д а ирадиира към коремната област,
перинеума, ануса и външните полови органи. Причи­
ните за поява на болка в пикочния м е х у р са много и
с е д ъ л ж а т както на заболявания от пикочо- мехурен
произход, така и на заболявания извън урогенитална-
та система. По-важните заболявания о т урологичен
произход, причиняващи м е х у р н а болка, са: цистит,
калкулоза, карцином на пикочния мехур и простата­
та, аденом на простатата, остър и хроничен проста­
тит, т убер кулоз а, билхарциоза, ч у ж д о тяло и д р у г и .
Екстраурогенитални причини са: възпалителни и т у -
морни заболявания на правото черво, неврологични и
п с ихични заболявания и т.н.
Д и а г н о з а т а с е поставя въз основа на анамнестич-
ните данни, предшестваши и настоящи заболявания,
обективното изследване, лабораторните изследвания
на урината, гинекологични и проктологични прегле­
ди.Ехографията, обзорната и венозната урография с
цистография и К А Т са о т о с о б е н о важно значение и в
повечето случаи са напълно достатъчни за поставяне­
т о на диагнозата. При изчерпване на горепосочените
методи си прибягва д о цистоскопия.
Болка от п р о с т а т е н произход. Локализира с е в
п е ри н еума и ануса и ирадиира към пениса, тестиси­
те, ингвиналния канал и сакрума. Болката е остра и
режеща при о с т р и т е простатити, абсцеси на простата­
т а и коликулити. Тъпата болка, постоянна или перио­
дична, е резултат на хроничен простатит, появявяща
и изостряща с е при п р о с т у д н и заболявания, полови и
алкохолни ексцесии, обстипация, полово въздържане
и други.
Д и а г н о з а т а с е поставя въз основа на клинични и
параклинични данни, получени от изследването на
у р и н а — бактериална флора, трихомони, х л а мид ии ,
както и обективното изследване / ректално туширане/.
При остри процеси на простатната ж л е з а ректалното
т у ш и р а н е е противопоказно.
Болка от у р е т р а л е н произход. Най-честата причи­
на са възпалителните заболявания - у р е т р и т и , камъни
в уретрата, ч у ж д о тяло, стриктури на уретрата, т у ­
мори, и н д у р а ц и о пенис пластика, травма. Ирадиира
обикновено към перинеума и ануса. В редица случаи
болката е извън нея.
Диагнозата с е поставя въз основа на анамнестич-
ни д а н н и , обективното изследване, уретрография и
уретрскопия.
С к р о т а л н а болка.Болката, възникнала в скротал-
ната торбичка, най-често с е д ъ л ж и на възпалителни
заболявания на т е с т и с а и е п и д и д и м а — е п и д и д и м и т ,
о р х и е п и д и д и м и т , орхит, т у м о р и на тестиса и е пид и ­
д и м а , травма / р у п т у р а / на тестиса, фуникулоцеле,
варикоцеле, хидроцеле. В някои случаи е резултат о т
ингвинална херния.
Диагнозата с е поставя въз основа на субективни­
т е и обективните данни. При неясни случаи с е налага
експлоративна операция.
Семиотика на урологичните заболявания / 41
2. Д и з у р и я
Дизурията е разтройство на уринирането, изразява­
що се в затруднено изпразване на пикочния мехур.
Придружава са от често и болезнено уриниране,
изтъняване и прекъсване на струята, изтичане на ури­
ната на капки, болезнени тенезми в края на уринира­
нето и т.н.
Основни причини з а разтройството на микция-
пха с а :
1. Общи патологични механизми, довеждащи д о
функционални нарушения на нервно - м у с к у л н и я апа­
рат на пикочния мехур - травми и възпалителни за­
болявания на гръбначния мозък, табес дорзалис, пси­
х и ч н и нарушения и отрицателни емоции.
2. Локалните причини най-често са свързани със
заболявания на пикочния мехур (камък, цистит,чуждо
тяло, тумор, туберкулоза), на мехурната шийка (скле­
роза, клапа) на простатната жлеза (простатит, аденом.
карцином) и уретрата (уретрит, камък, ч у ж д о тяло,
стриктура, тумор, вродени малформации ).
3. Причини от съседни органи. Възникват при ту­
мор на матката и д е б е л о т о черво, кисти на яйчниците,
травми и др.
3. И м п е р а т и в н и позиви за у р и н и р а н е
Отделянето на урина става в резултат на неудър­
жим, императивен позив.Болният не е в състояние
д а задържи урината, след като получи първия позив
за уриниране, наблюдава се неспособност или невъз­
можност д а с е задържи урината о т болевия сфинктер
и перинеалната мускулатура след отварянето на ме­
хурната шийка.
Инконтиненцията се предизвиква от патологични
процеси в:
1. ПОС / пикочо - отделителната система / възпа­
лителни заболявания на пикочния мехур, мехурната
шийка и задната уретра, туберкулоза на пикочния ме-
хур, тумори на мехура и мехурната шийка, аденом и
карцином на простатата.
2. Заболявания извън ПОС - цереброспинална
склероза, неврологични заболявания, ендокринни
смущения и др.
4. П о л а к и у р и я
Този симптом с е характеризира с често уриниране,
като количеството на урината е съвсем малко.Я/^мчм-
ните з а възникване на полакиурията се д ъ л ж а т на
заболявания на:
1. / 7 ( 9 С - аденом на простатната жлеза, туберкулоза
на пикочния мехур, камък в пикочния мехур, камък в
юкставезикалната или интрамуралната част на у р е т е ­
ра, цистит, карцином на пикочния мехур, карцином на
простатата, простатит, ч у ж д и тела в пикочния мехур.
2. Органи и системи извън П О С — нарушена инер-
вация в резултат на увреждане на централната нервна
система и гръбначния мозък, диабет, тумори на матка­
та, хемороиди, бременност проктит, възпалителни за­
болявания на матката, тръбите и яйчниците, тумори в
малкия таз, пролабс на женските генитали.
Условно полакиурията би могла д а се определи
като:
1. Денонощна - непрекъснато отделяне на малки
42 / Урология
порции урина.
2. Нощна - чести позиви за уриниране по време на
нощния сън при сравнително нормални интервали на
уриниране през деня. Среща се главно при болни със
заболявания на простатната жлеза.
3. Дневна - обуславя се от заболявания на пикоч­
ния мехур най-често, възпалителни заболявания на
ПОС и органи в съседство.Често може да се придру­
жава с болки (в лумбалната област, над симфизата, в
перинеума) и микро-макроскопска хематурия.
5. Рядко уриниране
Рядкото уриниране, при липсата на други заболя­
вания, се дължи на голям пикочен мехур или диверти-
кул на пикочния мехур. Наблюдава се при вродени и
придобити заболявания, оказващи влияние при инер-
вацията на пикочния мехур, травми на гръбначния мо­
зък, тумори.
Диагнозата е резултат от анамнестичните данни,
неврологично изследване, изследване на пикочния ме­
хур, мехурната шийка и свинктерите - венозна у р о -
графия с цистография, уретроцистография, уродина-
мични изследвания.
6. Инконтиненция на урината
Това е неволно (несъзнателно) отделяне на урината
от пикочния мехур като резултат от неспособността
му да я задържи. При катетеризация в мехура не се
открива урина.В случаите на незадръжка на урината,
съчетана с нормална микция, говорим за лъжлива ин­
континенция.
Инконтиненцията се обуславя от урологични и не-
урологични заболявания.
1. Урологични заболявания
Най-често са вродени- екстрофия на пикочния ме­
хур, тотална еписпадия, вродени аномалии на уретра-
та и мехурната шийка.
Придобита инконтиненция — най- често се дължи
на възпалителни заболявания на пикочния мехур, ме­
хурната шийка, простатната жлеза и уретрата, както и
на туберкулоза на пикочния мехур и уретрата, аденом
и карцином на простатната жлеза.
Често придобитата инконтиненция се среща след
оперативни интервенции по повод аденом и карцином
на простатната жлеза, трансуретрални резекции със
засягане на свинктерите, уретротомия, травми на пи­
кочния мехур, уретрата и пространството около тях,
гинекологични операции, чести раждания.
Лъжлива инконтиненция - установява се при ме-
хурно - и уретро - влагалищни фистули.
1. Заболявания извън урогеииталната система.
Това са:
> заболявания на ЦНС, гръбначния мозък, опера­
тивни интервенции с увреждане инервацията на
пикочния мехур;
• ендокринни смущения ( менопауза)
> свързани най-често с намалената продукция на
естрогени;
• някои психични заболявания (хистерия).
Често срещана форма на инконтиненция е нощ­
ната (нощно напикаване).Боледуват децата, особено
момчетата. Първичната форма
Вторичната се характеризира с нощни инциденти,
независимо от режима на диетата.
Обикновено нощното напикаване се появява в ран­
но детство и продължава до пубертета, когато при по-
голяма част от децата отзвучава. При малка част про­
дължава и след пубертета.Именно тези болни пред­
ставляват диагностичен и лечебен проблем.
7. Задръжка на урината ( Ретенция )
Невъзможността за самостоятелно изпразване на
пикочния мехур се нарича задръжка на урината. Тя
може да настъпи постепенно с увеличаване на количе­
ството на остатъчната урина —хронична задръжка или
внезапно с или без предхождаща хронична задръжка -
остра задръжка на урината. В зависимост от това дали
остава известно или цялото количество урина в мехура,
задръжката бива пълна или непълна.
Острата форма на задръжката на урината настъп­
ва внезапно с мъчителни, но безплодни позиви за из­
празване на пикочния мехур.Съпровожда се от болки
в долната половина на корема.
Острата непълна задръжка се характеризира с от­
деляне на отделни малки порции урина, без да може
да се изпразни напълно пикочния мехур.Уринирането
е придружено с болезнени тенезми.Най-честа причина
са камъни и чужди тела в пикочния мехур, инклави-
рани камъни в уретрата, остър и хроничен простатит,
стриктури на уретрата.
Острата пълна задръжка се манифестира с внезап­
но начало.Тя би могла да премине в хронична пълна
задръжка или д а отзвучи след премахването на причи­
ната за възникването й.
Тя възниква в резултат на причини от страна на:
1. ПОС - камъни и чужди тела в мехура, мехурната
шийка и уретрата, аденом и карцином на простатната
жлеза, възпалителни заболявания на простатата, трав­
ми на пикочния мехур и уретрата.
2. Причини извън ПОС - травми на гръбначния мо­
зък, травми и заболявания на ЦНС, психични смуще­
ния, залежаване, травми и тумори на съседни органи.
Хроничната форма на задръжка на урината е мно­
го по-честа от остарата. Тя настъпва в резултат на по­
нижаване на тонуса на детрузора на пикочния мехур.
Хроничната непълна задръжка се характеризира с
често и затруднено уриниране, чувство за оставане на
урина в мехура. Продължаващата декомпенсация на
детрузора и факторите, довели до затрудненото ури­
ниране, постепенно увеличават остатъчната урина, за
да се стигне до хронична пълна задръжка.
Хроничната пълна задръжка е резултат от изчерпване
на всички компенсаторни възможности на системата за
отделяне на урината от пикочния мехур. Форма на хро­
ничната пълна задръжка е ишурия парадокса.Тя е резултат
на пълната неспособност на детрузора към съкращение и
засягане на свинктерите. Вследствие на това урината про­
изволно изтича на капки от пикочния мехур.
Еволюцията на промените при хроничната за­
дръжка на урината, започва в началото с хипертрофия
на мускулатурата на пикочния мехур. Постепенно със
задълбочаването на задръжката се достига до атония,
декомпенсация и дилатация. Задръжката на урина в
мехура благоприятства възникването на възпалител­
ни процеси, довеждащи до склеротични изменения. В
по-късните стадий (дилатация) това довежда до ВУР
/ везико-уретерален рефлукс/, хидроуретер и хидро-
нефроза, пиелонефрит и хидронефроза и не рядко до

бъбречна недостатъчност.
Д и а г н о з а т а на изброените по-горе микционни сму­
щения се поставя, ин терпрет ирайки всички данни от:
анамнезата, обективното изследване, лабораторните
данни, обзорните методи (ехография, ОУГ/ обзорна/ и
ЕУГ / екскреторна урография /, КАТ); ендоскопските
(цисто - и уретероскопия) и функционалните методи (
цисто —и свинктероманометрия ); може д а се наложи
изследване на ЦНС, на гръбначния мозък, на съседни­
т е органи в малкя таз.
Количествени изменения
на диурезата
П р и ч и н я в а т се от нарушения в гломерулната фил­
т р а ц и я и активната и пасивна реабсорбция и секреция
н а тубуларния апарат.Тук спадат олигурия, анурия,
полиурия.
1. Олигурия
С и м п т о м ъ т о л и г у р и я се наблюдава сравнително
често и се изразява с намалено количество н а излъч­
ваната у р и н а - 300-400 до 800 ml за 24 часа. Урината
е с т ъ м е н цвят, понякога мътна, силно концентрирана.
И м а важно значение за диагнозата и прогнозата на ре­
д и ц а заболявания.
В зависимост от п р и ч и н и т е за възникването й,
олигурията е резултат на бъбречни и извънбъбречни
заболявания.
Извънбъбречният произход най-често се обуславя
о т п р о д ъ л ж и т е л н и изпотявания, о б и л н и повръщания,
з а д р ъ ж к а на натрий в кръвния серум (микседем, пнев­
мония), сърдечна недостатъчност (отоци), дифузни по­
ражения на черния дроб, неврологични и ендокринни
разтройства на терморегулацията, изгаряне, травми,
свързани с шок, кръвозагуба и др.
Бъбречният произход на олигурията е резултат о т
паренхимни заболявания.Тя е един от първите и воде­
щ и симптоми при ОБН /остра бъбречна недостатъчност
/, при остър гломерулонефрит, при нефрозния синдром.
Причината е нарушеното кръвообращение, изсхемията
и възпалителните изменения в паренхима на бъбрека.
Олигурията се д и а г н о с т и ц и р а лесно, но с наложи­
телно бързото откриване на причината и адекватното
й лечение.
2.Анурия
Това състояние, при което л и п с в а секреция на у р и ­
н а о т бъбреците, т.е. в пикочния мехур не постъпва
урина.За разлика от остарата з а д р ъ ж к а на урината,
т у к липсват позиви за уриниране. В зависимост о т
причината за а н у р и я т а различаваме:
Абсолютна анурия. Среща се рядко, обикновено
при отстраняване на единствен бъбрек.
Секреториа анурия - бъбреците не секретират
урина.Тя се разделя на:
> преренапна анурия. Възниква в резултат на: нама­
ляване или пълно прекъсване на кръвния отток в
бъбреците, сърдечна недостатъчност, отоци, ас-
цит, тромб оза или емболия н а бъбречните съдо­
ве, тромб оза н а долната празна вена, обхващане
н а съдовете о т първични тумори или метастази,
обилни кръвотечения, шок, колабс и др.
С е миот ика на урологичните заболявания / 4 3
У ренална анурия. Резултат е от патологични про­
цеси в самите бъбреци: пиелонефрит,хроничен
гломерулонефрит, нефроангиосклероза, поли-
кистоза, интоксикации, алергичен и др. видо­
ве шок, несъвместимо крвоприливане, травми
(Кръш синдром), обширни оперативни интер­
венции, тъканен разпад и др.
> екскреторна или субренална анурия. Тя възниква
в резултат на съществуващи препятствия в отока
на урината.Най-често е следствие на двустранна
нефролитиаза, стриктури на уретрите, тумори и
метастази както от ПОС, така и по съседство от
други органи, ретроперитонеална фиброза. със­
тояние след лъчетерапия .
Диагнозата между ретенция и анурия е празният
мехур при анурия, като се направи катетеризация.
Полиурия
Увеличеното количество на секретирана и отделе­
н а урина над 2000 ml за 24 часа се нарича полиурия.
Отделената у р и н а е светла и с ниско относително т е ­
гло 1003 -1010. Полиурията се подразделя на:
Симптоматична - при неврологични заболявания,
при захарен диабет
(характерното т у к е високото относително тегло,
зависещо от количеството на захарта в урината ), раз­
л и ч н и нефропатии, свързани с увреждане на каналче-
тата, незахарен диабет, хипофизни увреждания, пора­
жения на надбъбреците, хипокалиемия с хипокалцие-
мия и др.
Епизодична. Тя бива няколко вида:
> транзиторна - възниква при диспепсии, нервни
напрежения, конгестия на бъбреците и долните
пикочни пътища;
> допълнителна - наблюдава се при състояние
след оперативни интервенции на бъбреците,ОБН
в стадия на възстнаовяване на диурезата, ХБН в
стадия на компенсация; продължителна полиу­
рия - характерна е за частична задръжка на у р и ­
ната в пикочния мехур (склероза,аденом, карци-
ном ), остри пиелити и цистити;
окончателна - при начална туберкулоза на бъбре­
ците, хронични нефрити и др.
1. Сперматорея
Самоволното отделяне (изтичане) на сперма без
ерекция и оргазъм е характерно при заболявания на
централната нервна система - прогресиращи парези и
парализи, миелит, травми, както и при хроничен запек
(обстипация), уретрит, фоликулит. Самата спермато­
рея може д а окаже влияние върху ерекцията и оргазъ­
ма, както и д а предизвика неврастения. Диференциал-
нодиагностично трябва да се разграничи от полюции­
т е и простатореята.
Друга форма на ненормално отделяне на сперма е
сперматурията — проникване на сперма (сперматозо­
иди) в урината. Най-честите причини за сперматури­
ята са гръбначномозъчни разстройства, стриктури на
уретрата, състояния след операции и манипулации на
простатната жлеза, ектопия на семепроводите.
2. Аспермия
Пълно отсъствие на еякулат по време на полов
4 4 / Урология
акт или мастурбация при запазено полово влечение
и потенция. Причините могат да бъдат механични
- вродени или придобити, и нервнопсихични. При ме­
ханичните причини се отдава значение на вродените
препятствия (аномалии), възпалителни процеси (гоно­
рея, туберколоза) и ятрогенни увреждания. Нервноп­
сихичните причини са вследствие на заболяване или
последствие от травма на централната и на периферна­
та нервна система, довели до функционални и органни
изменения. В повечето от случаите липсва оргазъм и
еякулация, при запазена сперматогенеза. Аспермията
се наблюдава и при мъже, провеждащи лъчетерапия
или подложени на радиацонно облъчване. Диагноза­
та се поставя от анамнестичните данни, биопсията на
тестиса и микрорентгенологични изследвания.
3. Олигоспермия
Олигоспермията се характеризира с намаление на
сперматозоидите в еякулата. В повечето случаи обе­
мът на еякулата е непроменен, но броят на спермато­
зоидите е под 50 милиона в 1 cm3. Олигоспермията е
най-честата причина за мъжкото безплодие.
Причините за олигоспермията са различни небла­
гоприятни фактори, които оказват въздействие върху
сперматогенния епител на извитите каналчета. Факто­
рите се разделят на екзо- и ендогенни и се обуславят
от редица заболявания и състояния - криптохизъм,
хипоплазия и атрофия на тестисите, инфекциозни за­
болявания, интоксикации (медикаментозни, алкохол­
ни, никотинови, от тежки метали).
Диагнозата се поставя от данните на микроскоп-
ското изследване на еякулата и евентуална биопсия на
тестисите, а причините се изясняват от анамнестич­
ните данни и допълнителното изследване на болния.
4. Азоспермия
Пълното отсъствие на сперматозоиди в еякулата,
вследствие на поражение на сперматогенния епител на
извитите каналчета на тестиса.
Азоспермията се явява като резултат от липсата
или хипоплазията на тестисите, двустранен крипто­
хизъм, травми на тестисите, механично въздействие
от хидроцеле, варикоцеле и ингвинални хернии, де­
генеративни промени в семенните канали, вследствие
на гонорея, паротит, туберколоза и други. Причини за
азоспермията могат да бъдат и хиповитаминоза (А, Е),
диабет, алкохолизъм, интоксикации, облъчване и др.
Диагнозата се поставя от микроскопското изслед­
ване на еякулата - сперматограма.
5. Некроспермия
Некроспермията е състояние, при което в сперма­
та се установяват достатъчно количество нормални,
но неподвижни сперматозоиди. Обикновено количе­
ството на мъртви сперматозоиди в нормалната сперма
не надхвърля 25-30%. Увеличението им води до мъж­
ки стерилитет. Истинската некроспермия, при която
всички сперматозоиди са неподвижни, се среща рядко.
В повечето случаи тя се дължи на неправилно вземане
на сперма. Неподвижността на сперматозоидите неви-
наги е признак на нежизнеспособност. Разграничава­
нето на живите от мъртвите сперматозоиди се устано­
вява след специално оцветяване на еякулата. Акинос-
пермията е състояние, при което се установяват живи,
но неподвижни сперматозоиди.
Най-честите причини за възникване на некроспер­
мията са възпалителните заболявания на епидидима,
семенните мехурчета и простатната жлеза. Отдава се
значение и на съдържанието на фруктозата в семенна­
т а течност.
Диагнозата се поставя от микроскопското изслед­
ване на спермата, а причината се изяснява чрез ця­
лостно изследване на половата система.
6. Хемоспермия
Хемоспермията се манифестира с наличие на кръв
в спермената течност. Различават се истинска и лъж­
лива хемоспермия. Истинската хемоспермия възниква
в резултат на смесването на кръв и сперма в семенните
каналчета на тестисите, семепроводите, семенните ме­
хурчета, простатната жлеза. Оцветяването на сперма­
та е равномерно. При лъжливата хемоспермия кръвта
е от уретрален произход, тя е свежа и не е хомогенно
примесена със сперма.
Хемоспермията се явява като симптом при епи-
дидимит, простатит, везикулит, коликулит, аденом и
карцином на простатата, папиломатоза на уретрата,
уретрални кондиломи.
За диагнозата е необходимо макро- и микроскоп-
ско изследване на еякулата, а причината за хемоспер­
мията се изяснява от клиничното, рентгенологично-
то и ендоскопското изследване на половите органи и
уретрата.
Полова немощ (импотенция)
Разтройството на половата функция при мъжа се
изразява в нарушаване на възможностите му да води
полов живот - impotentio cojundi и възможността за
създаване на потомство- impotentio generandi.
В зависимост от това, коя фаза на половия акт е нару­
шена, различаваме четири форми на импотенция: липса
на сексуално желание (либидо), липса на ерекция, липса
на еякулация и липса на оргазъм. Импотенцията би мо­
гла да бъде постоянна при всички опити за полов акт и
периодична. Установява се още при първия опит за по­
лов контакт- първична или възниква след като болният
вече е имал нормален сексуален живот -вторична.
Простаторея
Манифестира се с изтичането на простатен секрет
от уретрата без наличието на сперматозоиди в края на
уринирането или по време на дефекация. Дължи се на
пареза на простатните канали или механична компре­
сия от твърди фекалии. Простатореята често се сре­
ща при мъже с лабилна нервна система, при продъл­
жителен онанаизъм, при прекъсване на половия акт.
Хроничният простатит е предпоставка за възникване
на простаторея. Диагнозата се поставя на базата на
микроскопското изследване на отделения секрет - на­
личие на изобилие на лецитинови и амилоидни тел­
ца, епителни клетки, еритроцити, левкоцити. Липсват
сперматозоиди. Диференциално-диагносично проста­
тореята трябва да се разграничи от сперматореята
- отделяне на секрет от периуретралните жлези.
Бактериурия
Бактериурията е симптом, при който се установя-

ват бактерии в прясно взета у р и н а .
Бактериурия се среща в около 10% от здравите и
нерядко е в резултат на съществуващата микрофлора
в предната уретра. Този ф а к т налага разграничаване­
т о на бактериалната о т постоянно намиращащата се
микрофлора в у р е т р а т а от бактериурията, в резултат
на изменение в пикочополовите пътища .Съществуват
редица методи за доказване на бактериурията, както
най- използвана е посявка на у р и н а върху хранителна
среда. Приема се, че когато в един милилит ър у р и н а
се съдържат 100 х и л я д и и повече микроорганизми, т о ­
гава се говори за инфекциозен възпалителен процес в
пикочополовата система.
Б а к т е р и у р и я т а би могла д а бъде резултат и от ин­
фекциозно заболяване извън пикочополовата система,
при което бактериите н а х л у в а т в кръвния ток и оттам,
чрез бъбреците, се отделят в урината.Това е т ъ й на­
речената отделителна бактериурия.При есенциалната
хематурия, без д а има у вреждане на пикочополовата
С е м и о т и к а на урологичните заболявания / 4 5
система, проникналите бактерии в пикочните пътища
се култивират в урината.
При специфичната бактериурия - израз на прояве­
но или все още непроявено заболяване на пикочополо­
вата система, бактериите могат да проникнат в урината
по низходящ път - от възпалителни огнища на бъбрека,
пикочния мехур, простатната жлеза и по- възходящ път
- манипулации с цел изследване и лечение, като катете-
ризации, цистоскопии, литотрипсии, бужиране, урете-
рореноскопии, трансуретрални резекции и т.н.
Наличието на задръжка на урината, в резултат на
аденом и карцином на простатната жлеза, стриктура
на уретера и уретрата, уретероцеле, бъбречна, уретер-
на и мехурна калкулоза, тумори и др., са предпоставка
за възникване на бактериурията.
Изолирането на бактерии в урината на пациента за­
д ъ л ж а в а д а се търсят щателно причините за нея. Лече­
нието трябва д а бъде посявка върху хранителна среда
- изследване за бактериална флора и резистентност.
4 6 / Урология
ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ
Методи за изследване на концентрационната и раз-
редителната функция на бъбреците (1, 2).
Проби на Volhard
*Проба за концентрация
При спазване на строг режим на хранене с ограни­
чение до минимум поемането на течности в продълже­
ние на 24 часа се събира урина на 4-часови интервали.
На всяка порция се измерват количеството и специфич­
ното тегло. Обикновено до 18-24-ия час урината д о с ­
тига специфично тегло 1,026 / над 1100 mosm/kg вода/.
Ако специфичното тегло не достигне тези стойности
до 24-ия час, се счита, че има увреждане на концентра­
ционната способност на бъбреците. При ограничение
на тази сособност под 1.025 / под 850 mosm/kg вода / с е
говори за хипостенурия. Ако специфичното тегло с е
колебае около 1,010, се касае за изостенурия.
Противопоказания : азотна задръжка или бъбречна
недостатъчност и наличие на отоци. Желателно е по
време на изследването болният да е на легло и д а не
приема диуретици.
*Проба за разреждане
След поемане сутрин на гладно в родължение на
15-45 минути на 1500 милилитра неподсладен чай или
вода урината се събира на 0,5 часови интервали в про­
дължение на 4 часа. Определя се специфичното тегло
и обема на всяка порция урина. Нормално за 4 часа с е
отделят около 1500 милилитра урина или три четвър­
ти от поетата течност. Най-голямата 0,5 часова пор­
ция урина / 300-400 милилитра / се отделя в първите 2
часа. Специфичното тегло спада д о 1,001-1,002 / 4 0 - 8 0
mosm/kg вода /.
Противопоказания - остър нефрит със склонност
към отоци, хипертония, сърдечна декомпенсация, ко­
ронарна склероза, чернодробни увреждания
Пробата за концентрация е много по-чувствителна
от тази за разреждане - "бъбрек, който концентрира,
може и да разрежда
Проба на З и м н и ц к и
Тази проба е предназначена за изследване на кон­
центрационната и разделителната способност на бъ­
бреците без обременяване или ограничаване на теч­
ности. Тя е по-физиологична, но с нея не могат д а се
изяснят максималните възможности на бъбреците за
концентрация и разреждане. Провежда се при контра-
индикации на опита на Volhard. Всеки час в продъл­
жение на 24 часа се събира урина, на която се изслед­
ват специфичното тегло, количеството и хлоридите.
Колкото в по-големи граници варират стойностите на
отделните параметри, толкова по-добре е бъбречната
функция. Общото количество на отделената за 24 часа
урина обикновено е 65-70% от приетото количество
течности. През деня се отделят две-трети д о три-чет­
върти от цялата урина. Разликата между най-голямото
и най-малкото специфично тегло трябва да бъде не по-
малка от 0,007.
Информационно съдържание и клинично значение
на резултатите от функционалните проби за изследва­
не на бъбреците.
Способността на бъбреците д а реагират на пре­
комерно претоварване или недостиг на течности е
резултат на включването им в т.нар. обемна и осмо-
тична хомеостаза и определя тяхното функционално
състояние. Бъбреците са основен регулатор на интен­
зивността на излъчване на вода и осмотично активни
вещества от организма, което намира израз в промени
в количеството на отделената урина и в осмолалитета
на същата.
Клирънсови / депурационни / мето­
ди за изследване на бъбреците
Като метод за изследване на бъбречната функция
клирънсът / clearance = С = очистване / е въведен от­
давна - креатининов клирънс - 1926 г., уреен клирънс
- 1928 г.
Под бъбречен клирънс се разбира количеството
серум или плазма в милилитри, което се очиства /
освобождава / напълно за единица време / секунда /
от определено екзогенно или ендогенно вещество (3).
Клирънсът е един от надеждните методи за изследва­
не екскреторната функция на бъбреците както по от-
нощение на ендогенни вещества, така и по отношение
на екзогенни вещества. От друга страна, клирънсът на
отделните вещества дава възможност да се изследват
различни бъбречни функции, като гломерулна фил­
трация, максимална тубулна секреция, максимална
тубулна реабсорбция, бъбречен плазмоток и кръвоток
и др.
Клирънсът на едно вещество, при условие че то с е
излъчва само от бъбреците, се изчислява по общата
формула;
С = U.V / Р
С е клирънс на изследваното вещество в милили­
три / с е к у н д а
U е концентрация на изследваното вещество в ури­
ната в mol/1
Р е концентрация на изследваното вещество в плаз­
мата в mol/1
При ниска д и у р е з а / под 0,5 милилитра/секунда /
съществуват големи възможности за грешки. За това
с е препоръчва 1-2 часа преди започване на изследва­
нето да се изпие 800-1000 милилитра вода или слабо
подсладен чай.
В клиничната практика за определяне на гломерул-
ната филтрация се използва най-често клирънсът на
ендогенния креатинин — С сг. Референтните стойно­
сти за креатининовия клирънс са - 1,33-3,0 милили­
тра/секунда.
Спадането на креатининовия клирънс под 0,17 ми­
лилитра/секунда изисква включване на извънбъбреч-
ни методи на очистване — хемодиализа или перитоне-
ална диализа.
Урейният клирънс като резултат от гломерулната
 Функционални изследвания на б ъ б р е ц и т е / 4 7

филтрация и обратна резорбция в т у б у л и т е с е променя Библиография

както при у в р е ж д а н е на т у б у л и т е , така и при у в р е ж д а ­ 1. Д о ч е в , Д . К л и н и ч н а л а б о р а т о р и я . М е д . и ф и з к 1985
не на гломерулите, поради което имформативното му 2. Ravel R , Urinalysis a n d renal disease a n d renal function tests in

съдържание е ниско. Clinical laboratory medicine: clinical application o f laboratory data

C h i c a g o , Y e a r B o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s , 1989, 153-173, 175-187
3. V a n L e n t e F, S u i t P. A s s e s s m e n t o f r e n a l f u n c t i o n b y s e r u m c r e a t i n i n e
a n d c r e a t i n i n e c l e a r a n c e . C l i n . C h e m 35, 1989, 2 3 2 6 - 2 3 3 0
4 8 / Урология
ИЗСЛЕДВАНИЯ В УРОЛОГИЯТА
Урофлоуметрия, цистометрия,
видеоуродинамика
Едно от най - лесно изпълнимите и неинвазивни из­
следвания на акта на уринирането е урофлоуметрията.
То може да се прехожда от непосредственото наблюдение
на уринирането на пациента от изследващия лекар. При
всички пациенти е необходимо пикочния мехур да бъде
максимално напълнен. Съвременните апарати имат въз­
можност за графично изображение на резултатите. Уроф­
лоуметрията е известна от около 50 години, но все пак из-
вършаването и с достатъчна точност стана възможна след
въвеждането и рутинно от von Garrelts, В. през 1956 г.(3)
Показания
Урофлоуметрията е метод за диагностициране на
вероятна обструкция в областта на мехурната шийка и
да даде информация за детрузорния контрактилитет.
При деца изследването е необходимо за установява­
не на различни неврологични отклонения. При жените
със стрес инконтиненция то потвърждава нормалната
детрузорна функция при нормална урофлоуметрия.
При мъжете от всички възрасти урофлоуметрията е
метод на избор при подозирана обструкция в мехурна­
та шийка. То трябва да бъде извършвано преди и след
някаква манипулации по повод затруднено уриниране
- стриктури на уретрата, Д П Х и мехурна обструкция.
Методика
Урофлоуметричното изследване се извършва, кога­
то пациентът има естествено желание д а уринира, в
условията на релаксация и изолираност. Особено ва­
жно е пикочния мехур д а бъде добре напълнен преди
изследването.
Целта на урофлоуметрията е д а потвърди или от­
хвърли наличието на обструкция в областта на мехур­
ната шийка. Пациентът трябва д а изпие предварител­
но около един литър течности в деня на изследването.
При необходимост той трябва да бъде допълнително
хидратиран непосредствено преди извършването му.
Понякога се налага да приеме и диуретик за стиму­
лиране на диурезата. На пациента се обяснява да за­
държи максимално уринирането до добро напълване
на пикочния мехур. Лекарят извършва урофлоумет­
ричното изследване при дискретно уриниране на па­
циента. Желателно е след изследването д а се извърши
ултразвуково определяне на остатъчната урина. Ре­
зултатите се сравняват и отчитат със съществуващите
номограми. Трябва да се има предвид пола, възрастта
на пациента, количеството и скоростта на отделената
урина (6). Повечето автори препоръчват използването
на комбинацията между максималния уринен дебит
и субективните оплаквания на пациента за оценка на
уринирантео и поставяне на диагнозата.
Цистометрия
Цистометрията дава информация за процеса на съ­
биране на урина в пикочния мехур и за самия акт на
уриниране. Чрез нея се определя отношението между
налягане и обем на урината в пикочния мехур. Това
улеснява поставяне на диагнозата и започване на
ефективно лечение.
Методика
За оценяване на фазата на напълване на пикочния
мехур трябва да се извършат четири основни изслед­
вания
> определяне на мехурното налягане - то се опре­
деля чрез поставяне на катетър през уретрата
или по супрапубичен път.
> определяне на абдоминалното налягане - това
е налягането около пикочния мехур. Ректалния
катетър се въвежда в ректума на около 10-15 см
навъртре от сфинктера и се фиксира внимателно.
Определя се ректаланото налягане по време на
напълването на пикочния мехур.
> определяне на детрузорното налягане - това е
разликата между мехурното и интрабадмоинал-
ното налягане.
> определяне на уринния ток
Допълнитени изследвания
> обем на пикочния мехур
> едновременна видео цистография
> електромиография
> определяне на налягането в уретрата
Видеоуродинамика
Интерес представляват и видеоуродинамичните
изследвания в урологията. Идеята за тяхното извърш­
ване датира от 50 години на нашия век. Те позволяват
още по-добро диагностика на функцията на долните
пикочни пътища. Едва пре 60-години започва извърш­
ването на цистоуретрографията от Enhorning, G. 1964,
която по-късно се развива до видеоуродинамика (2).
Показания
> подозирана обструкция на мехурната шийка осо­
бено при млади пациенти
> деца с нарушения в уринирането при които пред­
стои инвазивна терапия
> рецидивна стрес инконтиненция при жени на ко­
ито предстои оперативно лечениеневрологично
обусловена нарушения на връзката пикочен ме-
хур - уретра
> инконтинеция след простатектомия и предстоя­
ща имплантация на изкуствен сфинктер
> нарушена бъбречна функция поради подозирана
хиперактивност на уретрата.
Тя позволява да се установи връзката межуд анато­
мичните структури на пациента и уродинамичните из­
следвания. Тя има своите предимства и недостатъци.
Предимства
> комбинирано рентгеново и уродинамично из­
следване на пациентите

> видео зап и с па изследването с 1ъзможности за
последващ® интерпертиране и обсъждане
> в ъ з м о ж н о с !и и за звуков запис н;
изследване
Недостатъци
> не при вси чки пациенти е необх( димо д а се из-
вършва вей деоуродинамично изсл едване
> н е ф и з и о л о ф1чния начин на урии иране води до
неточност на изследването особен о при жени
> и з в ъ р ш в а н ! 'то на изследването в рентгеново от-
д е л ен и е мс|же да повлия на резул т а т и т е поради
л и п с а на д обър контак между па циента и у р о -
лога
Визуализира нето на уринарния т р а кт в спокойно
състояние, както и по време на напрягай е или кашляне,
по време на напъ лване на мехура и неговото изпразва-
не позволява д а получи полезна инф ормация:
> пълен в сп пкойно състояние - капа ц и т е т на меху-
ра, форма, граници (дивертикули строеж), паси-
вен везико уретерален рефлукс
> напъване, кашлица - оценка степс нта на спадане
на мехура качествената функци я на мехурната
шийка
> у р и н и р а н е скорост на уринния гок и степен на
отваряне н | шийкат, размер и фор ма н а у р е т р а т а ,
•
Изследвания в у р о л о г и я т а / 4 9
наличие н а стриктури или дилат ация на уретра-
та, активе н везико-уретерален р флукс
> стоп т е с т - скорост и възможнос за волево спи­
ране на у ринирането, задръжка на урина в про-
статната част на уретрата
> след ури нирането - определяне на остатъчната
урина
Нейното из зършване се извършва под рентгенов
контрол, а в по следно време и под ултр азвуков контрол
като се избягнв а опасността от облъчвя не на пациента.
Библиография:
1. Backman, К . А U r i n a r y flow d u r i n g m i c t u n t ion in n o r m a l w o m e n
- A c t a C h i r . S e a nd., 1965, 130, 3 5 7 - 3 7 0 .
2. Enhoming, G Miller. E R , H i n m a n , F. - Urt t h r a l c l o s u r e s t u d i e d
with c i n e r o e n igenography and simultane u s bladder-urethra
p r e s s u r e r e c o r d m g - Surg. G y n a e c o l . Obstet., 9 6 4 . 118, 507-516.
3. Garrelts,B von Analysis o f micturition A ne v m e t h o d o f r e c o r d i n g
t h e v o i d i n g o f t! е bla dde r - A c t a Chir. S c a n d , 1956, 112, 3 2 6 - 3 4 0
4. Garrelts,B. von M i c t u r i t i o n in the normal m a е - A c t a C h i r S c a n d ,
1958, 114, 197- 2 1 0
5. G i e r u p , T - M i a u n t i o n s t u d i e s in infants and c h i l d r e n - A c t a C h i r
S c a n d . , 1970, 4 2 1 7 - 2 3 0 .
6. R o i l e m a . H . J - U r o f l o w m e t r y in m a l e s . R e f e r e r c e v a l u e s a n d c l i n i c a l
a p p l i c a t i o n in b e n i g n prostatic h y p e r t r o p h y - R i j k s u n i v e r i t e i t t e
G r o n i n g e n , D r u kerij v a n D e n d e r e n BV, Croni n g e n , 1981.
7. S i r o k y , M B , O l s s o n , C . A . , K r a n e , R.J - The f l o w r a t e n o m o g r a m
.I.Development J.Urol., 1979. 122, 6 6 5 - 6 6 8
5 0 / Урология
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
И МАНИПУЛАЦИИ В УРОЛОГИЯТА
1. Катетеризация
Трансуретрална катетеризация на пикочния
мехур. Това е най — старата и най -честата уроло-
гична манипулация.Цели отвеждането на урината
от пикочния мехур.Извършва се с катетри, които
са меки/тип Нелатон,Тиман,Мерсие,Фолей и др./
и твърди метални, различни по форма за мъже и
жени-според анатомичните различия. Размерът на
катетрите е от 6 до 26 шариера (1 шариер =1/3 mm).
Поради големия риск от усложнения, твърдите кате­
три се използват изключително рядко.Меките катетри
са изработени от латекс, поливинилхроид или силико-
низирана пластмаса.
Катетрите трябва да отговарят на няколко ус­
ловия: да са стерилни,еластични, но не много меки,
биологично поносимии да не предразполагат отлагане
на минерални соли по тях/инкрустации/.
Използват се за:еднократно катетеризиране/кате-
трите тип Нелатон,Тиман,Мерсие/и за постоянна ка-
тетеризация-самозадържащи се балон- катетри /тип
Фолей/, които според предназначението си могат да са
еднотипни, или двупътни.
Показания за трансуретрална катетеризация:
> остра и хронична задръжка на урината, настъпила
в резултат на аденом и карцином на простатната
жлеза, камък в пикочния мехур и уретрата, скле­
роза на мехурната шийка, стриктура на уретрата,
тумори на пикочния мехур и уретрата и др.
> следоперативни интервенции и трансуретрални
резекции по повод заболявания н а пикочния на
пикочния мехур, простатата, уретрата или след
операции на съседни органи;
> след големи оперативни интервенции, травми,
изгарянияя, интоксикации - за проследяване на
часова диуреза;
> при неврогенни разтройства на уринирането и
травми на гръбначния сълб;
> за въвеждане на в пикочния мехур на лекарстве­
ни средства и рентгено контрастни вещества;
Задължителни условия при извършването на ка-
тетеризацията са:
> строга асептика и антисептика;
> избор на подходящ катетър, чиято дебелина да
отговаря на лумена на уретрата;
^ правилен избор на тип катетър в зависимост
от целта на катетеризацията.
Техника на катетеризацията:болният се поставя
в легнало положение. Щателно се почиства гланса и
препуциума с антисептичен разтвор.С ляват ръка се
прихваща гланса и се изтегля вертикално.Поставя
се в уретрата анестезиращ разтвор или гел и се из­
чаква 3-5 минути. Върхът на приготвения катетър
се намазва със стерилен гел или течности (парафин,
глицерин, олио). С пинсет бавно, на леки тласъци се
вкарва върхът на катетъра в меатуса и нагоре. След
проникването му в пикочния мехур и наличие на
урина в него тя започва да изтича под налягане.
При разтеглена мехурна стена от голямо коли­
чество урина евакуацията й трябва да е на проции
поради опасност от хематурия ех уасш.След еваку­
ирането на урината пикочния мехур се промива с
асептичен разтвор (при еднократна катетеризация
). Когато се поставя постоянен балон-катетър, краят
му се свързва със стерилна пластмасова торбичка,
а балонът се раздува с 5-10 ml стерилна течност.
При жените техниката на катетеризация е ана­
логична. В гинекологично положение се извършва
щателно почистване Нй лабиите и областта около
орифициума. Катетеризацията се отдава лесно.
Възможна е неуслешна катетеризация, ако върхът
на катетъра се приплъзне към влагалището. Тогава
не изитича урина.Балонът се изпразва и манипула­
цията внимателно се йзвършва отново.
Усложнения при катетеризацията: грубата и
фиксирана катетеризация може да доведе до трав­
миране и пробив на уретрата, образуване на лъжлив
ход, перфорация на пикочния мехур, асцендентно
инфектиране на уретрата и пикочния мехур.
Супрапубична катетеризация на пикочния ме­
хур. Тя показана при случаите, при които не може
да са извърши трансуретрална катетеризация. В
зависимост от начина на извършване тя може да се
направи чрез троакарна пункция или чрез специа­
лен набор"Цистофикс".
Техника на троакарната пункция: болният е в
легнало положение на гръб. Щателно се почиства
долната половина на корема и симфизата. Поставя
се локална анестезия - на кожа, подкожие и мус­
кулатура. Па около 1-2 см над симфизата по линия
алба се прави кожен разрез, дълъг 1 см, през раз­
реза с троакар през фасцията и мускулатурата се
прониква в пикочния мехур, извежда се мандренът
и при изтичането на урина в троакара се поставя
катетър тип НЕЛАТОП или пластмасова тръба с
диаметър на лумена на троакара. Изважда се тро-
акарът и катетерът се фиксира за кожата. Краят на
катетъра се свързва с уринаторна торба.
Супрапубичната пункция за деривация на ури­
ната се извършва с помощта на специалните ком­
плекти „Цистофикс". Прави се дезинфекция на
супрапубичната област и локална анестезия. На
около 0,5 см от пубиса с фина игла се пунктира пи­
кочният мехур. През лумена й в мехура се вкарва
металически водач и иглата се изтегля. По водача
се нахлузва дилататор с мандрен. След изваждане­
то на мандрена на негово място се поставя фина,
закривена в долния си край тръбичка (катетър).
Дилататорът се разцепва и изважда. Катетерът се
фиксира за кожата.
Необходими условия за супрапубично отвежда­
не на урината са:пълен пикочен мехур, липса ци-
татрикси и сраствания от операции на пикочния
 И н с т р у м е н т а л н и и з с л е д в а н и я и м а н и п у л а ц и и в у р о л о г и я т а / 51
мехур.
Катетеризация на уретера и бъбречното легенче
Показания за приложението й са: дрениране на
бъбречното легенче при обструк- ция от камък, пясък,
съсиреци;разделено вземане н а у р и н а от урет ер и бъ­
брек за цитологично изследване; катетеризация с цел
уретеропиелография;катетеризация като първи етап
при у р е т е р о л и т о т р и п с и я .
К а т е т е р и з а ц и я т а е диагност ична и лечебна, а най-
често д в е т е ф у н к ц и и се съчетават.
След поставяне на у р е т р а л н и я катетър може д а се
направи ретроград н а уретеропиелография с контраст­
на материя / з а д и а г н о с т и к а при невъзможност з а из­
вършване на ЕУГ, напр. при висока азотна задръжка.
алергична реакция към контрастни материи и др./.
Терапевтичния ефект се проявява пи преодоляване
на обструкция по хода на на уретера и отбременяване
на съществуваща хидронефроза и при вкарване чрез
катетъра в пиелона и уретера на лечебни вещества /
антибиотици, алкализиращи средства и др/.
Техника на извършването: извършва се цистоско-
пия с катетеризационен цистоскоп. След откриване на
орифициума на съответния уретер през цистоскопа се
вкарва уретерален катетър / от 3-9 шариера /. Той про­
никва в уретера и бъбречното легенче или спира при
наличие на препятствие. Манипулацията се извършва
задължително под рентгенов контрол. След манипу­
л а ц и я т а се назначават уроантисептици или антибио­
тици.
52 / Урология
КОМПЮТЪРНА АКСИАЛНА ТОМОГРАФИЯ (КАТ)
В УРОЛОГИЯТА
Компютърната аксиална томография е съвременен
образен диагностичен рентгенологичен метод. Той
навлезе широко в медицинската и урологична прак­
тика през последните 10-15 години. Непрекъснатото
усъвършенствуване на апаратурата и неговите въз­
можности го направиха приложим при много трудно
диагностицирани досега заболявания.
Принцип на действие
Образът на монитора при КАТ се получава чрез
три последователни етапа:
1. Заснемане на множествени напречни рентгенови
образи (срезове) на изследвания орган през определе­
но разстояние.
2. Получаване на действителен образ на органа
чрез компютърна реконструкция и наслагване на за­
снетите рентгенови образи.
3. Оцветяване на образа в различна степен от сивия
цвят в зависимост от находката.
Непрекъснато се конструират нови поколения ком­
пютърни томографи (7). Съвременните апарати могат
да правят голям брой експонации за единица време
(през 5 секунди), което позволява реконструиране на
изследвания орган в големи подробности и повишава­
не на диагностичната точност на метода.
Нормалният бъбречен паренхим е хомогенен и
плътността му се измерва в Хюнерови единици (от 30
до 50 ХЕ). При въвеждане на контрастна материя ней­
ните стойности се повишават до над 100 ХЕ (25).
Техника на изследването
Болният е в легнало положение на рентгенова­
та маса. Правят се множество напречни рентгенови
срезове на изследвания орган най-често през 10 мм.
разстояние за предварителна диагноза. След това ве­
нозно се въвежда контрастна материя за изобразява­
не на кухинната система на пикочните пътища. През
това време се правят нови напречни срезове, които се
реконструират на монитора и документират. Рентге­
новото натоварване на болния по време на КАТ е ми­
нимално. При употреба на съвеременни контрастни
средства алергични реакции от страна на болния не
се наблюдават.
1. К о м ш о т ь р н а а к с и а л н а т о м о г р а ф и я на бъбре­
ците
Показания
1. Обем заемащи процеси на бъбреците - тумор,
киста.
2. Хидронефроза.
3. Травми на бъбреците.
4. Възпалителни заболявания - абсцес, пиелоне-
фрит.
5. Вродени аномалии - агенезия, аплазия и други.
6. Съдови заболявания.
7. Трансплантиран бъбрек.
8. Уролитиаза
К А Т х а р а к т е р и с т и к а на з а б о л я в а н и я т а на б ъ б р е ­
ците
1. Обем заемащи процеси.
Т у м о р и на б ъ б р е ц и т е
Основна задача на КАТ е да се диагностицират
основния процес, наличието на метастази в съседни
близки и далечни органи и се прецени степента на ин­
филтрация на туморния процес в дълбочина. Това оп­
ределя и вида на оперативната интервенция.
Злокачествени
- карцином - той обхваща около 90% от всички
тумори на бъбрека. КАТ находката при малък и средно
голям тумор се представя като формация с мекотъкан-
на плътност, която деформира гърбицовидна контура
на бъбрека и притиска пиелокаликсната система. При
голям тумор по-голямата част от паренхима е заличе­
на. При нативното скениране туморът е с неясни, ло-
булирани очертания и плътност, подобна на съседния
непроменен паренхим. Структурата му е нехомогенна.
Това е резултат на хематоми и/или некрози, които са
с ниска плътност и на вкалцявания, които са с висока
плътност.
След венозно въвеждане на контрастна материя бо­
гато кръвоснабдения карцином на бъбрека повишава
значително своята плътност още в артериалната фаза,
докато некротичните зони остават непроменени. В па-
ренхиматозната фаза, той се представя като зона със
сравнително ниска плътност на фона на интензивно
оцветения паренхим.
Въвеждането на контрастна материя при КАТ е
задължителен елемент от изследването. То осигуря­
ва отлично представяне н а съдовете, периреналното
пространство, лимфни възли на ретроперитонеума.
Това позволява точно да бъде определен стадия на
злокачествения процес и бъдещата прогноза на забо­
ляването (16).
Диференциално диагностично трябва д а се имат
предвид организиран хематом или абсцес на бъбрека,
ксантогрануломатозен пиелонефрит, малигнен лим-
фом, инфектирана киста и други. Чрез КАТ се контро­
лира отлично бъбречното ложе и съседните структури
в следоперативния период за търсене на ранни и късни
рецидиви (2, 5).
> т у м о р н а W i l m s - той се среща при деца и е мно­
го злокачествен. Характерни за този тумор са
кръвоизливите, некрозите, кистичната дегенера­
ция и по-рядко вкалцяванията в него. Той рано
инфилтрира магистралните съдове в ретропери-
тонеалното пространство и метастазира в белите
бробове, черния дроб и лимфните възли (11).
КАТ находката се представя като солидна хете­
рогенна маса, която изхожда от кортекса на бъбрека,
избутва го медиално към коремната кухина и изпълва
бъбречното ложе. На нативните експонации туморът
има умерено изразена плътност. Той избутва встрани
съседните органи и структури поради екстензивния
си разстеж. Малкото количество ретроперитонеална
 Компютърна аксиална т о м о г р а ф и я (кат) в урологията / 5 3
мастна т ъкан при децата прави отграничаването му
твърде трудно.
След контрастно усилване т у м о р ъ т на Wilms пови­
шава плътността си. Той остава с намалена плътност
по отношение на контрастирания бъбречен паренхим.
Зоните на некрози и ки ст ична дегенерация не проме­
н я т плътността си. Важен диагностичен симптом е
откриването на прорастване н а т у м о р а към венозните
съдове. Това се представя като дилатация и дефект в
изпълването им с контрастна материя. За откриване на
патологични промени в л и м ф н и т е възли е необходимо
много добро оцветяване на тънкочревните гънки.
У тумор на бъбречното легенче - метастазира
предимно в белите дробове и костите. КАТ на­
ходката се представя като дефект в изпълване­
т о на легенчето с умерено изразена плътност. В
зависимост от големината на т у м о р а чашките и
легенчето с а само деформирани или деформира­
ни и д и л а т и р а н и .
При напреднал стадий на т у м о р а с инфилтрация на
бъбречния паренхим е трудно или невъзможно д а се
определи д али се касае за преходноклетъчен или бъ-
бречноклетъчен карцином (4, 24). В тези случаи конт­
растното усилване на образите и д и н а м и ч н о т о им ске-
ниране е от решаващо значение. Преходноклетъчният
карцином е слабо кръвоснабден и в паренхиматозната
ф а з а повишава незначително плътността си. Зоната на
бъбречното легенче т р я б в а д а се скенира с възможно
най-тънки срезове (не повече от 5мм) и с подходящо
увеличаване на образа.
Доброкачествени
> аденом на бъбрека - т о в а е доброкачествен бъ­
бречен тумор. Само аденоми с размер н а д 2 см,
които са потенциално малигнени са индициране
за изследване чрез КАТ. При нативно скениране
той е с нормална плътност.
Контрастното усилване го изобразява като форма­
ция с резки очертания, която слабо поглъща контраст­
ната материя. Неговата плътност е сравнително ниска
в сравнение с т а з и на околния бъбречен паренхим.
> ангиомиолипом - рядък тумор от т и п а на ха-
мартомите, който е съставен е от ангиоматозна,
миоматозна и липоматозна т ъ к а н в различно съ­
отношение (6).
На КАТ рентгенографиите тумора има резки очерта­
ния и нехомогенна структура. Липоматозната тъкан има
ниска плътност. Венозно въведената контрастна материя
продължително се задържа в ангиоматозната тъкан, кое­
то улеснява поставянето на сигурна диагноза.
К и с т и на б ъ б р е ц и т е
Кистозните лезии на бъбреците най-често и лес­
но се д и а г н о с т и ц и р а т чрез ултразвуково скениране, а
К А Т и м а потвърдителен характер.
К и с т и т е на бъбрека се визуализират чрез КАТ със
следните основни характерни белези:
1. Гладки и резки очертания.
2. Едва доловима или нераз личима капсула.
3. Хомогенна плътност, еквивалентна на водата,
която не се променя от венозно аплицираната конт­
растна материя.
> солитарна киста - тя п р о т и ч а безсимтомно и се
о т к р и в а случайно. Те са с хомогенна структура
като понякога деформират кухинната система на
бъбрека (9). При възпаление на кистозното съ­
държимо или злокачествено израждане на кис­
тата нейната плътност е по-висока и стените й са
задебелени и неравни.
Венозното въвеждане на контрастна материя се
налага само за доказване на малигнизиране на соли-
тарната киста и за диференциална диагноза на пери-
пелвикалните кисти от дилатирано или екстраренално
легенче и хидронефроза (19).
> ноликистоза на бъбреците - в напреднал ста­
д и й на заболяването бъбреците са изградени от
множество кръгли или леко продълговати зони с
намалена плътност и размери о т 0,5 до 2-3 см. в
диаметър. След контрастно усилване посочените
зони не повишават плътността си. Често се от­
криват подобни кисти и в черния дроб, слезката,
панкреаса и белите дробове (26).
При инфантилния т и п на заболяването изменения­
т а са винаги двустранни и по-рядко едностранни. На
фона на уголемените бъбреци се виждат множество
кисти с размери до 1-2 мм. Чрез КАТ те рядко се изо­
бразяват като зони с намалена плътност, но водят до
силно понижаване хомогенността и плътността на па-
ренхима.
> мултикистозен бъбрек - патологичните проме­
ни са разположени предимно едностранно. Бъ­
бречният паренхим е заместен от кисти, подре­
дени като в грозд. В стените на по-голяма част от
кистите се откриват вкалцявания, които на КАТ
се визуализират като пръстени с висока плът­
ност. Отделянето на контрастната материя от
засегнатия бъбрек е силно смутено или напълно
липсва.
> мултилокуларна киста - това е сравнително
рядко заболяване. То се изразява в кистично пре­
образуване на бъбречния паренхим, локализира­
но в един от полюсите му.
Чрез КАТ се визуализират различни по големина
и форма зони с намалена плътност. Те са разделени
о т дебели септи помежду си и много добре оформена
капсула.
След венозно въвеждане на контрастна материя, сеп-
тите и капсулата силно повишават плътността си, докато
кистичните пространства остават непроменени.
> медуларен гъбест бъбрек и каликс киста - т е
не са индицирани за КАТ. Диагностицират се
най-точно чрез венозна урография.
2. Хидронефроза
КАТ може д а диагностицира точно причината за
хидронефрозата в 90% от болните поради своите голе­
ми възможности (18).
КАТ находката се характеризира с наличие на зона
с намалена плътност, различни размери и неправилна
форма. Дебелината на паренхима е намалена и той е
изконсумиран в различна степен. Размерите на бъбре­
ка са увеличени и контура му е неравен. Диференци­
а л н а диагноза трябва д а се прави с перипелвикална
киста и субкапсуларен хематом (3).
За предпочитане е диагнозата да се постави лесно и
точно чрез ултразвуково изследване, венозна урогра­
фия или ретроградна пиелография.
3. Травми на бъбреците
5 4 / Урология
КАТ е задължително изследване при болни с трав­
ми на бъбреците. Тя е особено ценна за диагностици­
ране обема и тежестта на травмата, наличието на пе-
риренални кръвоизливи и засягане на съседни тъкани
и органи (10).
При травматична руптура се установяват уголе­
мяване на бъбрека, неравност в очертанията и конту­
ра и нехомогенност на паренхима след въвеждане на
контрастна материя (17). При субкапсуларния хематом
се визуализира зона с висока плътност. Тя притиска
бъбречния паренхим като ъгъла между фиброзната
капсула и паренхима е остър. Интензитета на плът­
ността варира в зависимост от давността на хематома
- по-силно изразен при пресните и по-слабо изразен
(близък до този на течните колекции) при старите про­
цеси.
4. Възпалителни заболявания - те се диагности­
цират най-добре чрез ултразвуково изследване, веноз­
на урография, сцинтиграфия. КАТ идва в съображе­
ние при възникнали диагностични трудности.
> остър пиелонефрит - на обикновената КАТ
без контрастна материя бъбречният паренхим
е общо (рядко локално) разширен в зависимост
от степентта на засягането му. Често се откри­
ват фиброзни повлекла в мастната капсула на
бъбрека и задебелени и уплътнени периренални
фасции (15).
След въвеждане на контраст кортексът се визуали­
зира добре. В медулата се виждат петнисти или лине-
арни зони с ниска плътност. Ако КАТ се повтори след
няколко часа се установява усилване на плътността по
отношение на околния паренхим само в патологични­
те зони на медулата. Това е резултат от смутената ту-
буларна филтрация (наличие на стаза).
> бъбречен абсцес - на КАТ абсцесите се предста­
вят като зони с неясни очертания и малка плът­
ност. В зависимост от размера си те могат д а се
локализират само в паренхима или и в перире-
налното пространство. Плътността в тях е сред­
но изразена, а наличието на газови мехурчета е
сигурен диагностичен белег (8). След контраст­
но усилване плътността на абсцеса остава ниска,
но той се демаркира много добре от непромене­
ния бъбречен паренхим. При по-стари абсцесни
кухини ясно се визуализира повишена плътност
от образуваната псевдокапсула.
> ксантогрануломатозен пиелонефрит - етиоло­
гията му е неизяснена. Н а КАТ засегнатия бъ­
брек е умерено уголемен и леко деформиран. В
паренхима му се откриват зони с ниска плътност
и форма на детелина. Тази картина наподобява
тази при хидронефроза, но чашките, легенчето и
уретера не са разширени (13).
След въвеждане на контрастна материя зоните с
ниска плътност остават непроменени, но се отграни-
чават по-ясно от околните бъбречни структури.
> бъбречна туберкулоза - при нативното скени-
ране продуктивната бъбречна туберкулоза се
представя с атрофия на паренхима и точковидни
вкалцявания. При кавернозната форма се визу­
ализират зони с ниска плътност и форма на ма­
лина или детелина. Дължината на пирамидите в
бъбрека е запазена. Степента на плътност се по­
вишава от центъра към периферията, където мо­
гат д а се намерят типични черупковидни вкал­
цявания. Така се представят разширените чашки
поради структурни промени в техните шийки.
5. Вродени аномалии - чрез КАТ се диагностици­
рат ясно аномалиите на отделителната система - аге-
незия, аплазия, хипоплазия, подковообразен бъбрек,
дистопия на бъбрека и други.
6. Съдови заболявания и лезии - те се диагности­
цират лесно чрез КАТ.
Венозното въвеждане на контраст увеличава диаг­
ностичните възможности на изследването. Забавеното
преминаване на контраста от съдовете към паренхима
на бъбрека и нарушена перфузия говори за стеноза на
а. renalis. При тежка обструкция се откриват исхемич-
ни зони в паренхима с ниска плътност на изобразяване
(21). Продължителната исхемия от своя страна води до
инфаркт на бъбречния паренхим (28). Той се визуали­
зира със зони с отслабена плътност, ясно отграничени
от околната здрава тъкан, които постепенно обхващат
целия бъбрек. Допълнително се установява наличие
на течност субкапсуларно и силно уплътнена бъбречна
фасция. С голям успех могат д а се диагностицират кор-
тикална некроза и polyarteritis nodosa чрез характерна
КАТ находка - наличие на единични или множествени
зони с намалена плътност субкапсуларно (23).
Чрез КАТ се диагностицират лесно запушвания на
вените от тромб или прорастващ тумор. Тогава се ус­
тановяват уголемен бъбрек, дилатирана вена, наличие
на тромб в лумена, околобъбречна хеморагия и кола-
терално венозно кръвообращение (27).
7. Трансплантиран бъбрек - Често поради нару­
шен дренаж в съдовете (артерия и вена) или кухинна-
та система на бъбрека се образуват течни колекции в
околобъбречното пространство (лимфоцеле, урином,
хематом и по-рядко абсцес). Понякога настъпват и ос­
три и хронични кризи на отхвърляне или остра тубулна
некроза. В тези случаи КАТ играе съществена роля за
тяхното ранно диагностициране и лечение (20).
При наличие на лимфоцеле, урином чрез КАТ без
контраст се откриват зони с ниска плътност на изобразя­
ване, докато при хематом и абсцес находката е противо­
положна - визуализират се зони с висока плътност.
Използуването на контрастна материя при КАТ дава
възможност да се установи и прецени качеството на
перфузията и проследи функцията на трансплантира-
ния бъбрек (12). Находката се преценява във времето.
Динамичната КАТ би могла д а отдиференцира
тубулната некроза (нормална перфузия и намалена
функция) от реакцията на отхвърляне на транспланта-
т а (намалена перфузия и функция едновременно).
8. Уролитиаза - КАТ се използува з а диагностика
предимно на рентгенонегативни конкременти в отде­
лителната система (22). Тяхната плътност е по-висока
от тази на съсирек, хематом и други мекотъканни от­
клонения.
Сравнително ограничени са възможностите на из­
следването д а определи химическия състав на конкре-
мента (14). Оксалатните, магнезиево амониевите и пи-
кочнокиселинните конкременти се представят на КАТ
като зони с висока плътност, ярко открояващи се от
околните мекотъканни структури.
II. Компютърна аксиална томография на пи­
кочния мехур
 К о м п ю т ъ р н а а к с и а л н а т о м о г р а ф и я (кат) в у р о л о г и я т а / 5 5
Показания
1. Възпалителни заболявания.
2. Тумори на пикочния мехур.
3. Травми.
КАТ характеристика на заболяванията на пи­
кочния мехур
1. Възпалителни заболявания - те не са индици­
рани за КАТ, поради нейната малка информативност
и характерна к л и н и ч н а картина. КАТ находката се
характеризира със задебеляване на стената при оп­
т и м а л н о изпълнен с у р и н а пикочен мехур. При болни
след лъчетерапия вътрешните стени н а пикочния ме­
х у р са неравни, а в ъ н ш н и т е неясни поради развитието
на перивезикална фиброза и едем.
2. Тумори на пикочния мехур - т уморит е на пи­
кочния мехур и особено злокачествените са индици­
рани з а този вид изследване. Чрез КАТ се определят
т ях н а т а локализация, разпространение и оценява сте­
пента на прорастването им към съседните структури
и органи. Д и н а м и ч н о т о й провеждане позволява д а се
о т ч и т а ефекта о т проведеното лечение.
> п а п и л а р е н к а р ц и н о м - т о й п р е д с т а в л я в а около
9 0 % о т в с и ч к и тумори. К А Т находка при папи-
л а р н и я к а р ц и н о м се в и з у а л и з и р а като д е ф е к т в
и з п ъ л в а н е т о н а мехура, свързан н а т я с н а и л и
ш и р о к а основа с м е х у р н а т а стена. В зависимост
о т с т а д и я на р а з в и т и е т о й може д а п р о м и н и р а
само в л у м е н а м у ( Т1) без д а го деформира, д а
и н ф и л т р и р а стената ( Т 2 - ТЗ ), която е р и г и д -
на и п латооб разн о д е ф о р м и р а н а и л и д а се раз­
в и в а към п е р и в е з и к а л н и т е п р о с т р а н с т в а ( ТЗЬ
). Последното р а з п р о с т р а н е н и е се изобразява,
като н е п р а в и л н и и в и ц е с т и повлекла в м а с т н а т а
тъкан, които п о в и ш а в а т п л ъ т н о с т т а й. Прецен­
к а т а на р а з п р о с т р а н е н и е т о н а т у м о р н и я процес
и с т е п е н т а н а и н ф и л т р а ц и я н а съседнит е струк­
т у р и и о р г а н и (Т4) е основно п р е д и м с т в о н а
к о м п ю т ъ р н а т а а к с и а л н а т о м о г р а ф и я при т е з и
заболявания.
> метастази в л и м ф н и възли - при наличие на
метастази в л и м ф н и т е въз ли т е са леко увеличе­
ни и много н а брой в д р е н а ж н а т а област на ту­
мора. Л и м ф н и възли, които надвишават 15 мм.
в диаметър се считат з а метастатично поразени.
Възпалително променените л и м ф н и възли са по-
слабо уголемени. Най-рано се засягат л и м ф н и т е
възли до m.obturatorius и вътрешните илиачни
съдове.
Д и ф е р е н ц и а л н о диагностично трябва д а се имат
предвид злокачествени тумори, развиваши се в съ­
седни органи (матка, простата, дебело черво), които
и н ф и л т р и р а т стената н а пикочния мехур. Точен диаг­
ностичен отговор в някои случаи е трудно д а се даде
дори при правене н а т ъ н к и срезове, използуване на
контрастна материя с д и н а м и ч н о скениране и много-
планови реконструкции.
3. Травми на пикочния мехур - т е трудно се д и ­
агностицират с КАТ. Екстравезикалните и екстрапе-
ритонеалните т р а в м и обикновено са резултат от нара­
няване стената н а мехура от фрагменти на срамната
кост. В тези случаи К А Т находката се характеризира с
повишена плътност н а перивезикалната мастна т ъкан
о т имбибирането й с кръв. При хематоми се оформя
зона с висока плътност, която притиска и/или променя
положението н а мехура и съседните структури.
III. Ком п ю т ър н а аксиална томография на
простатната ж л е з а
Показания
1. Възпалителни заболявания - простатит, кисти.
2. Доброкачествена простатна хипелплазия.
3. Карцином на простатата.
На КАТ рентгенографиите нормалната простата се
представя като хомогенна, овална, гладко очертана, ме-
котъканна структура, разположена под пикочния мехур.
Напречният предно-заден размер е 25 до 35мм, а при
възрастни мъже може да достигне до 50мм. Странични­
те очертания се препокриват от елементите на m. levator
ani. Плътността на простатата е средно изразена.
КАТ характеристика на заболяванията на про­
статната жлеза
1. Възпалителни заболявания - попадането на
инфекциозни причинители интраканаликуларно в па-
ренхима на жлезата обикновено води до дифузното й
възпаление. В зависимост от патогенезата на заболя­
ването се развива простатит, флегмон или абсцес.
> простатит (флегмон, абсцес) - КАТ в острия
стадий на заболяването установява обгцо у в е ­
личение на жлезата без изместване на уретрата.
Определянето плътността на паренхима не поз­
волява отдиференцирането на ДПХ. Възпали­
телните огнища се представят като зони с ниска
плътност. След въвеждането на контрастна мате­
рия те се отграничават от околната тъкан от вал
с висока плътност. При хронифициране на про­
цеса хомогенността на простатната жлеза се въз­
становява и се откриват дребни вкалцявания.
> кисти - те се развиват в резултат на нарушена
ембриогенеза или при запушване на Мюлерови-
те каналчета - Мюлерови кисти. Независимо от
тяхната генезата КАТ находка се характеризира
с овална или кръгла форма, различни размери,
резки граници и хомогенна течна плътност.
2. Доброкачествена простатна хиперплазия - ДПХ
няма характерни белези на КАТ. Жлезата е обшо уголе­
мена с резки и гладки очертания. Структурата й е хомо­
генна, а плътността непроменена. Често се визуализира
дъговидно симетрично изпъкване към основата на ме­
хура, което е с гладки очертания. Въвеждането на конт­
растна материя не повишава качеството на изследването,
тъй като води до равномерно повишаване плътността на
жлезата без да се откриват патологични зони.
3. Карцином на простатата - той е вторият по
честота тумор при мъжете. КАТ открива асиметрич­
на възловата деформация по контура на простатата
с лобулирани и неравни очертания. Това изпъкване
в перипростатното пространство е важен, но не спе­
цифичен белег и отговаря на стадий Т2. Откриването
на асиметричност в параректалната и пресакралната
мастна тъкан и промяна в нейната плътност са харак­
терни за стадий ТЗ. Ангажирането на ректума, тазова­
т а стена, инфилтрирането на семенните мехурчета и
тригонума на пикочния мехур отговаря на стадий Т4.
Използуването на контрастна материя в стадий ТЗ и
Т4 е задължително условие за точното характеризира­
не на настъпилите изменения (1).
Особено внимание трябва д а се обърне на КАТ на­
ходка при изследване на тазовите лимфни възли. Д и ­
агностичната оценка на образите се прави чрез "кос­
тен прозорец" с оглед търсене на метастази в тазовите
кости, които най-често са остеопластични.
56 / Урология
IV. Компютърна аксиална томография на
ретроперитонсалното пространство •
Показания
1. Първични и вторични неопластичии процеси.
2. Възпалителни заболявания.
3. Травми.
КА Т х а р а к т е р и с т и к а н а забол! ш а н ш т !
ретроперитонеалното п р о с т р а н с т в о
1. Доброкачествени и з л о к а ч е с т в е н и процеси
> п ъ р в и ч н а р е т р о п е р и т о н е а л н а фиброза - КАТ
находката се представя като хомогенна, мекотъ-
канна зона, която е разположена
ловина на ретроперитонеума. Тя обхваща аорта­
та, долната празна вена и главните им клонове.]
Страничните и предни очертани я са резки и
гладки. Магистралните съдове не са изместени.
Рано настъпва уринарна обструкция. Не се визу­
ализират увеличени лимфни възли
При въвеждане на контрастна материя в р а н н и т е |
стадии на заболяването се установява! 'мерено пови­
шена плътност, която не се повишава с течение на вре­
мето. Магистралните съдове се контрастират силно,
стенозирането им се локализира добре и се визуализи­
рат формиращите се колатерални съдове.
> метастази в р е т р о п е р и т о и е а л н и т е л и м ф н и
в ъ з л и - дисеминацията н а неопластичен процес
по лимфен път зависи от неговатарокализация и
посока на лимфния ток от засегнатия орган. Ето
защо метастазите трябва д а се търсят чрез КАТ
първо в близост до засегнатия орган и след това
в далечните лимфни възли.
При туморите на тестиса директния дренажен път на
лимфния ток излиза на нивото на бъбречните хилуси.
Това определя типичното място за метастази на семино-
мите - парааорталните и паракавални лимфни възли.
Туморите на малкия таз (простатна жлеза и пикочен
мехур) мстастазират предимно в пресакралните и илиач-
ни лимфни възли. Промяната в техните размери и форма
може винаги да бъде диагностицирана чрез КАТ.
Нормалните лимфни възли са с размери под 10-15
мм. и не винаги се визуализират. Засегнатите от пато­
логичен процес надвишават 20 мм. и се визуализират
като нодуларни ртруктури. Освен при големи семи-
номни метастази|те рядко конфлуират в метастатична
туморна формация. Плътността на метастатично про­
менените лимфни възли е равна или по-ниска от тази
на съседните мускулни групи. Тя може да се намали
до стойностите на водата, когато в тях настъпят не-
кротични процеси. Лимфните възли са лошо кръвос-
набдени и не променят плътността си о т венозно въве­
дената контрастна материя.
Диференциално диагностично трябва да се имат
предвид злокачествените лимфоми. За тях е характер­
но генерализирания начин на обхващане на лимфните
вериги, органното лимфно засягане и липсата на кост­
ни деструкции. Най-често КАТ се извършва при вече
диагностициран първичен тумор и диференциалната
диагноза е ненужна.
2. В ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я .
^ периренален абсцес - КАТ находката устано­
вява дифузно повишаване плътността на пе-
риреналната мастна тъкан като Шгойностите се
доближават до тези на течност. Периреналното
пространсшо е неравномернойразширено, което
зависи от Количеството на ексудата. Бъбречната
фасция, която нормално не се визуализира е за-
дебелена ц1уплътнена. В з а д н а ш р половина чес­
то се оформят зони с намалена плътност и неясно
очертани граници. Интензитета 3 на плътността
зависи от съдържанието на протеин в ексудата,
а той от давността на процеса. След въвеждането
на контрастна материя не се установява промяна
в плътнос | г а на тези зони, а с а м ) в тази на фас-
цията на бъбречния паренхим
3. Т р а в м и .
> у р и н о м - чрез КАТ в периренал ното простран-
ство се установява зона с ниска ( водно екви-
валентна) плътност и овална и ли неправилна
форма. Бъбрекът е с променен а локализация
и запазени размери и форма. В острите стадии
урином се доказва чрез откриване на контрастна
материя извън пиелокаликсната система на бъ-
брека. Тя се събира под формата на периренална
псевдокис т а като плътността в нея е повишена.
При инфектиране на уриномите КАТ находката
е както при периренален абсцес.
> периренален хематом - КАТ уст ановява изпъл-
ване на цяшото периренално прост ранство или на
част от него с течност в замиси| ю с т от количе-
ството на кръвоизлива. Плътност та на хематома
зависи от вида му (кръвонасядане или ограничен
хематом) и неговата давност. Пре сните хематоми
са с висока плътност. Старите хем атоми и кръво-
насядания1та са с нормална или алена плътност
по отноше;ние на съседните орган и и структури.
В заключензш е може да се каже, I е напредъкът в
областта на образната КАТ диагности ка е неоспорим,
Непрекъснато се разработват нови апа рати, нови тех-
нологии и техники за изследване на отделителната
система на човека. За това помага и н а рупания опит в
областта на клиничната медицина и ÖCтаналите диаг-
ностични методи. Развитието на КАТ Шиагностиката е
само въпрос на време.
Библиография:
Младенов, Д., I ветков, M., Топов, Я . , Кумано в, Хр. - Сравнител-
на оценка меж,д у трансректална ехография, венозна урография,
КАТ и морфоло гня при болни с карцином н простатната жлеза
- Хирургия, , 5 , 20-21.
Alter, A.J., Uehl mg, D.T., Zwiebel, W.J/ - Com puted tomography of
the retroperitoneu m following nephrectomy - Ikadiology, 1979, 133,
663.
Amis, E.S., Cro nan, J.J., Pfister, R.C. - Pseud ohydronephrosis on
noncontrast corr|puted tomography - J Comp ut. Assist. Tomogr.,
1982, 6, 511
Baron, R.L., Mc Clennan, B.L., Lee, J.K. Lawso n, T L. - Computed
tomography of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and
ureter - Radiologjy, 1982, 144, 125.
Bernardino, M I | DeSantos, L.A., Johnson, 1 E. Bracken, R.B -
Computed tomo graphy in the evaluation o f post-liephrectomy patients
- Radiology, 197J 130, 183.
Bosniak, M.A., Megibow, A.J., Ambos, M.A., j^itnick, J.S., Lefleur,
R.S., Gordon, R Computed tomography of ureteral obstruction -
Am. J Roengenol 1982, 138, 1107.
Christensen, Е 1 1 Curry, TS., Dowdey, J.E. An Introduction to
the Physics of D agnostic
i Radiology - 2nd ed Philadelphia, Lea &
Febiger, 1978, 3 29-360.
Cronan, J.J., Arr|i s, E S., Dorfman, G S - Percu taneous drainage of
renal abscesses - Am. J. Roentgenol., 1984, 142, 1351.
Evans, D.D., co, L.G., Costello, P. - Renal cyst wall thickening
following percutjneous aspiration - J. Comput • s s i s t . Tomogr., 1983,
7, 154.
 Компютърна аксиална т о м о г р а ф и я (кат) в урологията / 5 7

10. F e d e r l e , M P., B r a n t - Z a w a d s k i , M . B . - C o m p u t e d t o m o g r a p h y in t h e 19. M o r a g , B.. R u b i s t e i n , Z . J . , H e r t z , M , S o l o m o n , A - Computed

e v a l u a t i o n o f t r a u m a - B a l t i m o r e , T h e W i l l i a m s & W i l k i n s C o , 1982. t o m o g r a p h y i n t h e d i a g n o s i s o f r e n a l p a r a p e l v i c c y s t s - J. C o m p u t .
11. F i s h m a n , E . K . , H a r t m a n , D . S . , G o l d m a n , S . M . , S i e g e l m a n , S.S. - T h e A s s i s t T o m o g r . , 1983, 7, 833.
C T a p p e a r a n c e o f W i l m s t u m o r - J. C o m p u t . A s s i s t . T o m o g r , 1983a, 20. N a k s t a d , P . K o l m a n n s k o g . F., K o l b e n s t v e d t , A , S o d a l , G. - C o m p u t e d
7, 6 5 9 . t o m o g r a p h y in s u r g i c a l c o m p l i c a t i o n s f o l l o w i n g r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n
12. F u l d , E L . , M a t a i o n , T . A . , V o g e l z a n g , R . L . , N e i m a n , H., K o w a l , - J. C o m p u t . A s s i s t . T o m o g r . , 1982, 6 , 2 8 6
L . E . , H u t c h i n s , W.W., S o p e r , W. - D y n a m i c C T in t h e e v a l u a t i o n o f 21. P a z m i n o , P., P y a t t , R., W i l l i a m s , Е , B o h a n , L - C o m p u t e d t o m o g r a p h y
p h y s i o l o g i c s t a t u s o f r e n a l t r a n s p l a n t s - A m . J. R o e n t g e n o l . , 1984, 142, in r e n a l i s c h e m i a - J. C o m p u t . A s s i s t . T o m o g r , , 1983, 7, 102.
1157. 22. P o l l a c k , H M , , A r g e r , P H., B a n n e r , M P,, M u l h e r n , C В , C o l e m a n ,
13. G o l d m a n , S M . , H a r t m a n , D . S . , F i s h m a n , E . K . , F i n i z i o , J P., G a t e w o o d , B, G , - C o m p u t e d t o m o g r a p h y o f r e n a l pelvic filling defects -
O.M., S i e g e l m a n , S.S. - C T o f x a n t h o g r a n u l o m a t o u s pyelonephritis: R a d i o l o g y , 1981, 1 3 8 , 6 4 5 .
r a d i o l o g i c - p a t h o l o g i c c o r r e l a t i o n - A m . J. R o e n t g e n o l . , 1984, 142, 23. P o p e , T.L., B u s c h i , A J., M o o r e , T S . W i l l i a m s o n . В R J , B r e n b n d g e ,
963 A . N A G. - C T f e a t u r e s o f r e n a l p o l y a r t e r i t i s n o d o s a - A m J
14. H i l l m a n , B . J . , D r a c h , G.W., T r a c e y , P., G a i n e s , J . A . - C o m p u t e d R o e n t g e n o l . , 1981, 136, 9 8 6
t o m o g r a p h i c a n a l y s i s o f r e n a l c a l c u l i - A m . J R o e n t g e n o l ., 1984, 142, 24. P r e s s , G., M c C l e n n a n , В L., M e l s o n , G L , W e y m a n , P J , L e e , J K T ,
549. Mauro, M - Papillary renal cell c a r c i n o m a - C T a n d ultrasound
15. Hoffman, E.P., Mindelzun, R.E., Anderson, R.U. - Computed e v a l u a t i o n - (Abstr.), A m . J. R o e n t g e n o l . . 1984, 142, 237.
tomography in acute pyelonephritis associated with diabetes - 25. S a g e l , S.S., S t a n l e y , R J., L e c i t t , R.G., G e i s s e , G - Computed
R a d i o l o g y , 1980, 135, 691. t o m o g r a p h y o f t h e k i d n e y - R a d i o l o g y , 1981, 124, 359.
16. Lang, E.K. - Angio-computed tomography and dynamic computed 26. S e g a l , A . G . , S p a t a r o , R.F. - C o m p u t e d t o m o g r a p h y o f a d u l t p o l y c y s t i c
t o m o g r a p h y in s t a g i n g o f r e n a l c e l l c a r c i n o m a - R a d i o l o g y , 1984, 151, d i s e a s e - J. C o m p u t . A s s i s t . T o m o g r . , 1982, 6, 777.
149. 27. W i n f i e l d , A . C . , G e r l o c k , A J., S h a f f , M.I. - P e r i r e n a l c o b w e b s a C T
17. Lang, E.K. - Assessment o f renal t r a u m a b y d y n a m i c computed s i g n o f r e n a l v e i n t h r o m b o s i s - J. C o m p u t . A s s i s r . T o m o g r . , 1981, 5,
t o m o g r a p h y - R a d i o g r a p h i c s , 1983, 3. 5 6 6 . 795.
18. M e g i b o w , A . J., A m b o s , M . A . , B o s n i a k , M . A . - C o m p u t e d t o m o g r a p h i c 28. W o n g , W . S . , M o s s , A A . , F e d e r l e , M P , C o c h r a n , S T.. L o n d o n , S S
diagnosis o f ureteral obstruction secondary to aneurysmal disease - - R e n a l i n f a r c t i o n : C T d i a g n o s i s a n d c o r r e l a t i o n b e t w e e n C T findings
U r o l . R a d i o l . , 1980, 1, 211. a n d e t i o l o g i e s - R a d i o l o g y , 1984, 150, 201.
5 8 / Урология
МАГНИТНА РЕЗОНАНСИ А ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
В УРОЛОГИЯТА
Магнитната резонансна томография (МРТ) е ка­
чествено нов диагностичен образен метод, който е
въведен в медицинската и урологична практика през
средата на 80-те години. Той е създаден на принципа
на магнитния резонанс.
Принцип на действие
По време на изследването болният се излага на
въздействието на магнитно поле. Тъканите в изслед­
ваната област се възбуждат за кратко време чрез висо­
кочестотен импулс. След това сигналите, получавани
при тяхната релаксация се улавят обратно с помощта
на специални детекторни бобини. Те се подлагат на
сложна компютърна обработка и служат за изгражда­
не на МРТ образ. За тази цел се използуват различ­
ни феномени, свързани с движението на течностите и
комплекс от тъканни параметри:
> релаксационно време - Т1
> релаксационно време - Т 2
> протонна плътност - Rho
Лекарят, извършващ изследването разполага и с
различни показатели, които той може да подбира про­
изволно. Това са:
> пулсова последователност
> репетиционно време - TR
> ехо време - ТЕ
> инверсионно време - TI
> ъгъл на наклон и прилагане на контрастна ма­
терия
Тяхното комбиниране позволява получаване на раз­
лични МРТ - образи в зависимост от целта на изследва­
нето. При интерпретацията на документираната наход­
ка вземат пряко участие промените в интензивността
на сигнала - СИ (signal intensity - SI) и всички останали
познати морфологични критерии (8).
Като образен диагностичен метод МРТ не измества
ултразвуковото изследване и КАТ. В много случаи при
затруднения в точното поставяне на диагнозата тя може
да предостави ценна допълнителна информация. Изпол­
зуването на МРТ трябва да става при точно определени
показания съобразно нейните високи диагностични въз­
можности. От друга страна в определени случаи е без­
смислено да се губи време и труд на персонала с конвен­
ционалните методи на изследване (ехография, венозна
урография, цистоскопия, КАТ и други) вместо извърш­
ване на бърза и целенасочена МРТ.
Техника на изследването
Естествените движеният на тялото ( сърдечна дей­
ност, дишане, перисталтика на червата) създават арте­
факти. Те имат негативно влияние вълху точната диа­
гноза. Това може да се избегне д о голяма степен чрез
правилно планиране и извършване на изследването и
избор на подходящи пулсови честоти (4). Преди всяко
изследване в сагиталната или фронталната равнина с е
изготвя т.н. ориентировъчен образ (scout- view), който
обхваща проучваната област. Той служи за определя­
не мястото на комплекса от срезове.
В началото на изобразяване на находката най-често
се прилага спин-ехо (SE ) - пулсова последователност с
изготвяне на Т1 - акцентуирани образи (с къси репети­
ционни и ехо времена) и на Т2 - акцентуирани образи
(с дълги репетиционни и ехо времена). При Т2 се полу­
чават винаги едно първо и едно второ ехо. Първото ехо
на Т2 - акцентуираната последователност е образът,
който дава информация за протонната плътност (Rho),
а второто ехо дава истинският Т2 акцентуиран образ.
Т1 и Т2 акцентуираните образи са задължителни за
всяко изследване. Понякога те могат д а бъдат допъл­
вани с multi - echo - последователност с дълго репе­
тиционно време (TR) и множество ехо времена (ТЕ) с
различна продължителност.
Нова възможност за подобряване на бъбречната
диагностика представляват бързите (градиентни - ехо
(GE) последователности, поради късите времена на
изследване и възможността за изготвяне на съдови о б ­
рази. Използуването на парамагнитна контрастна ма­
терия (Gd - DTPA) под формата на динамични изслед­
вания отнема на МРТ качеството на неинвазивност.
Това обаче позволява получаване на допълнителна
информация и оценка на бъбречната васкуларизация
и възможност за по- нататъшно диференциране на бъ­
бречните лезии (7).
I. Ядрено магнитна резонансна томография
на бъбреците
Показания
1. Вродени аномалии на бъбреците
2. Кисти на бъбреците
3. Тумор на бъбрека
4. Хидронефроза
5. Фибролипоматоза
6. Възпалителни заболявания
7. Съдови запушвания
8. Травми на бъбрека
9. Трансплантиран бъбрек
Нормална МРТ находка
Бъбречната анатомия може да бъде представена
ясно с МРТ. Съдовете в бъбречния хилус се визуали­
зират като структури с нисък интензитет. От друга
страна хилусната мастна тъкан показва висок интензи­
тет поради късите Т1 и дълги Т2 релаксационни вре­
мена (5). Бъбречното легенче е с нисък интензитет на
Т1- акцентуиран образ поради дългото релаксационно
време на урината. Нормално уретерът не се визуали­
зира, но хидроуретерът се доказва без проблем. При
спин - ехопоследователността диференцирането между
кората и медулата на бъбрека става на Т1 акцентуиран
образ, защото медулата има по-дълго Т1 релаксационно
време. Интензитета на медулата зависи от степента на
хидратация на организма (сърдечна и бъбречна недос­
татъчност, приемане на диуретици) и затова преди МРТ
трябва да се извърши съответна подготовка на болния.
 Магнитна резонансна т о м о г р а ф и я (мрт) в урологията / 59
Кортикомедуларната бъбречна диференциация е по-
ясна при използването на силно Т2- акцентуирана бър­
за последователност. Медулата е с по-ниска плътност в
сравнение с кортекса.
М Р Т х а р а к т е р и с т и к а на з а б о л я в а н и я т а на б ъ ­
бреците
1. Вродени аномалии на бъбреците
Бъбречните аномалии (аплазия, дистопия, под­
ковообразен бъбрек и други) се доказват достоверно
чрез МРТ. О т особено значение е свободния избор на
равнините на изследване (аксиална, фронтална, саги-
тална). Д и ф е р е н ц и а л н а т а диагноза между хипоплазия
и сбръчкан бъбрек става чрез доказване на интактен
паренхим в х и п о п л а с т и ч н и я бъбрек.
2. Кисти на бъбреците
Простите кисти на бъбрека се диагностицират лес­
но с М Р Т поради дългите си Т1 и Т2 релаксационни
времена. Те се визуализират на Т1 акцентуиран образ
като зони с нисък интензитет (6). При наличие в тях на
некроза, инфекция или малигнен процес те са със сред­
но изразена плътност и при хеморагия - висока плът­
ност. Н а Т2 акцентуиран образ показват много висок
интензитет. М Р Т има способността добре д а характери­
зира кистозното съдържимо - усложнените кисти имат
променен интензитет. Хеморагичните кисти, поради
съдържанието на желязо в хемоглобина (желязото е
парамагнитна субстанция и води до високостепеннно
скъсяване на релаксационните времена) се характери­
зират с висок интензитет на Т1 акцентуиран образ. Ето
защо при болни с бъбречна поликистоза може д а се ди­
агностицира наличието на инфекция или кръвоизлив в
киста. Силно Т2 акцентуираните бързи пулсови после­
дователности позволяват д а се направи диференциална
диагноза между тумор на бъбрека и усложнена киста.
Това е предимство на метода в сравнение с ултразвуко­
вото изследване и К А Т
3. Тумори на бъбрека
Понастоящем М Р Т при тумори на бъбреците е вече
конкурентен диагностичен метод на КАТ поради сво­
я т а висока чувствителност и специфичност. Изследва­
нето има предимство при оценката на туморното про­
растване в бъбречните съдове и пери- и парареналното
пространство. Това се д ъ л ж и предимно на използване­
т о н а бързите (GE) пулсови последователности и съче­
таването им с т е х н и к и , които подтискат сигналите от
мастната т ъ к а н .
Днес първоначалното откриване и отдифиренци-
ране на обем заемащите процеси на бъбреците става
предимно чрез ултразвуковото изследване и КАТ. М Р Т
се прилага само при неясна и спорна находка (хемора-
гична киста) и несигурни К А Т резултати (съмнение за
туморно прорастване по хода на бъбречната вена или
туморен тромб в долна празна вена).
Големите по размери карциноми н а бъбрека имат
нехомогенна с т р у к т у р а и плътност. Това говори за на­
л и ч и е на кистозни и хеморагични участ ъци и вкалця-
вания в т я х н а т а структура. М Р Т характеристиката по­
казва удължено Т1 релаксационно време (имат по-слаб
сигнал) в сравнение с нормалния паренхим. Т2 акцен-
т у и р а н и я т образ е свързан с увеличен интензитет на
тумора. Чрез М Р Т може д а бъде диагностицирана и
т у м о р н а псевдокапсула.
Методът се използува за определяне стадия на тумо­
ра с точност около 80%, неговия първоначален произход.
кръвоснабденост, наличие на лимфни метастази и про­
растване към съседни органи (1). Разпространението на
тумора в околните тъкани е много по-демонстративно
поради по-високия му контраст в сравнение с околната
мастна тъкан и възможността за многопланови срезове на
тъканите. Определянето на интрареналното разпростра­
нение е по-трудно при кистичните туморни участъци.
Значително предимство на М Р Т в сравнение с КАТ
е визуализирането дори на ранната туморна инвазия в
v. renalis и v. cava.
Нативното отдиференциране на карцинома на бъ­
брека от абсцеса е много трудно. В такива случаи МРТ
изследване трябва да продължи с прилагане на конт­
растна материя. Тя води до усилване на плътността на
абсцесната капсула на Т1 акцентуиран образ. Инже­
ктирането на парамагнитна контрастна материя пома­
га за отдиференцирането на карцинома на бъбрека и
от т.н. псевдотумори (проминиращи колони на Берти-
ни, запазена фетална лобулация).
Доброкачествените тумори на бъбрека (аденом, он-
коцитом) имат М Р Т характеристика, която наподобява
тази на нормален бъбрек. Промени в нея се откриват
едва когато туморът излезе извън контурите на бъбре­
ка и промени неговите очертания.
С помощта на М Р Т ангиомиолипомите се диагно­
стицират с много висок процент на сигурност. На Т !
акцентуиран образ те показват висока плътност на об­
раза, която е обуславена от високото съдържание на
мастна тъкан.
Туморите на бъбречното легенче могат д а бъдат от­
граничени сигурно, без прилагане на контрастна мате­
рия о т хидронефрозата или перипелвикалните кисти.
4. Хидронефроза
Дилатацията на пиелокаликсната система на бъ­
брека и нарушения дренаж на урината се диагности­
цират лесно с МРТ поради дългите релаксационни
времена на урината. Находката се характеризира с ни­
ска плътност на Т1 акцентуиран образ. Изчезването на
границата между кортекс и медула е патогномонична
за обструктивна хидронефроза.
Ултразвуковото изследване все още продължава д а
е водещо при диагностиката на хидронефрозата.
5. Фибролипоматоза
М Р Т диагностицира с висока точност бъбречната
фибролипоматоза. Тя служи за диференциална ди­
агноза между нея и перипелвикална киста, тъй като
мастната тъкан има висока, а течността ниска плът­
ност. Това става по-трудно чрез КАТ, тъй като плът­
ността на находката зависи в голяма степен от коли­
чеството на мастната тъкан, а методът не е толкова
чувствителен.
6. Възпалителни заболявания на бъбреците
Възпалителните заболявания на бъбреците не са
показани за М Р Т Чрез нея обаче могат д а се диагно­
стицират острите и хронични възпалителни измене­
ния в бъбречния паренхим.
М Р Т може д а докаже общите белези на възпале­
нието - увеличени размери на бъбрека и заличаване
н а нормалната му анатомична структура (колоните на
Бертини) с висока точност. Изследването диагности­
цира и останалите характерни морфологични белези
на хроничния възпалителен процес - намаление дебе­
лината на паренхима, деформации на контура, затруд­
нено отграничаване на кора о т медула, параренални
фиброзни изменения и други.
6 0 / Урология
При остър и хроничен гломерулонефрит устано­
вяването на границата между кортекс и медула на Т1
- образ е затруднено. Хроничният гломерулонефрит се
характеризира и с намалени размери на бъбрека. Има
възможност за изчисляване на Т1- и Т2 - релаксацион-
ни стойности на бъбречния паренхим и сравняването
им със стойностите на нормалния бъбрек. При фока-
лен бактериален пиелонефрит МРТ находката доказ­
ва фокални лезии с по-ниска плътност, обусловени от
едем и инфилтрация на тъканите.
Един от недостатъците на МРТ е лошото визуали­
зиране на калцификатите, които не създават магнитно
резонансен сигнал. Те не могат да бъдат отдиференци-
рани от фиброзната тъкан. Ето защо уролитиазата не
може да бъде доказана директно.
7. Съдови заболявания
Локалните бъбречни инфаркти, които се дължат на
емболия или тромбоза предизвикват характерни про­
мени в съдовете, кръвообращението и паренхима на
бъбрека. Последните могат д а се диагностицират чрез
МРТ и да служат като косвени белези за поставяне на
диагнозата (2).
8. Травми на бъбрека
При леко изразените травми на бъбрека може да се
открие интерстициален оток в паренхима като един­
ствен симптом. Чрез МРТ той се визуализира най-ясно
24 часа след травмата като зона с повишена плътност
на Т2 - акцентуиран образ. Кръвоизливите и хемато-
мите се доказват лесно поради високо изразената си
плътност. Вътрепаренхимните, субкапсулни и перире-
нални кръвоизливи се визуализират ясно чрез МРТ до
6 седмици след травмата.
9. Трансплантиран бъбрек
Нормално функциониращияттрансплантиран бъбрек
се изобразява с ясна граница между кортекс и медула на
МРТ находката. Правилният избор на равнините на из­
следване е от особено значение за оценка на взаимоотно­
шенията между анатомичните структури и възможните
усложнения в тях. Изследването позволява да се докажат
остра и хронична реакция на отхвърляне, остра тубулна
некроза и следоперативни усложнения - хематом, абсцес,
урином или лимфоцеле.
II. Магнитна резонансна томография на над-
бъбреците
Обем заемащите процеси на надбъбреците са от­
носително чести. Ето защо основна задача пред М Р Т
се явява достоверното етиологично диагностициране
на заболяванията на надбъбреците. По този начин се
избягва извършването на други ненужни инвазивни
диагностични и лечебни мероприятия (пункция, опе­
рация).
Показания
1. Злокачествени тумори - първичен карцином, фе-
охромоцитом.
2. Доброкачествени - аденоми, алдостерономи, ли­
поми и други.
3. Метастази в надбъбрека.
4. Кисти на надбъбреците.
Техника на изследването
При МРТ на надбъбреците се използуват предимно
аксиални и фронтални срезове със спин-ехо и Т1 или
Т2 акцентуиране. При оценка на находката трябва да
се имат предвид артефакти от типа на химичното из­
местване (chemical shift). За предпочитане е изследва­
нето д а стане чрез комбинирането на градиентни ехо-
техники и задържане на дишането.
Динамичната МРТ след интравенозно въвеждане
на контрастна материя е от полза при диференциал­
ната диагноза на надбъбречните аденоми от метас-
тазите. Използуването на бързите последователности
(GE) или техники за селективно потискане сигнала на
мастната тъкан позволява доказване на зони от мастна
тъкан в 50% от болните с надбъбречни аденоми.
Нормална М Р Т находка
Надбъбречните жлези се разграничават ясно в ло­
жетата си от околните органи, съдове и мастна тъкан.
Това особено важи за отграничаването на дясната над-
бъбречна жлеза от v. cava.
М Р Т характеристика на з а б о л я в а н и я т а на над­
бъбреците
Т2 акцентуираните образи се използуват за дифе­
ренциална диагноза между доброкачествени и злока­
чествени образувания.
Т1 акцентуираните образи помагат за изключване
на малигненост при доброкачествени структури с ви­
сока плътност (обикновените кисти имат ниска плът­
ност, докато тези изпълнени с кръв - висока).
> злокачествени - хиперплазията на надбъбреч-
ната кора се представя с общо увеличаване раз­
мерите на надбъбреците. МРТ находката (на Т2
акцентуиран образ и конвенционална спин-ехо
последователност) при феохромоцитом се харак­
теризира с много висока плътност в сравнение с
карцином или метастази.
> доброкачествени - неактивните аденоми на надбъ­
брека са с относително ниска плътност на МРТ. Тя
е по-висока при Cushing-аденомите, алдостероно-
мите и хиперплазията на надбъбреците. Липомите
и миолипомите на надбъбреците се диагностици­
рат с голяма точност благодарение на характерна­
та им силно изразена сигнална характеристика.
> туморни метастази -те също се визуализират
ясно и точно чрез МРТ.
> кисти - те се откриват лесно поради гладките си
очертания и висока плътност на Т2-акцентуиран
образ. Кръвоизливите в надбъбречните жлези се
визуализират добре, тъй като има високо съдър­
жание на желязо в кръвта. Те са с висока плът­
ност при Т1 акцентуирана последователност.
III. Магнитна резонансна томография на пи­
кочен мехур
Пикочния мехур може д а бъде изследван чрез сре­
зове в три равнини - сагитална, фронтална и аксиална.
Всяка от тези равнини има своите предимства и огра­
ничения. Поради тези възможности и отличния мекотъ-
канен контраст изследването е особено ценно за опре­
деляне стадия на туморния процес. То позволява да се
направи тъканна характеристика на различните заболя­
вания чрез сравнителна оценка на тъканната плътност
като за стандарт се взема тази на мастната тъкан.
 Магнитна р е з о н а н с н а т о м о г р а ф и я (мрт) в урологията / 61
Показания
1. Възпалителни заболявания - цистити.
2. Тумори на пикочния мехур и определяне на тех­
ния стадий на развитие.
Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
В началото се изготвят Т1 и Т2 акцентуирани об­
рази в аксиалната равнина. Изследването завършва с
Т1 а к ц е н т у и р а н а серия от образи след венозно въвеж­
дане на парам аг н и тна контрастна материя (Gd-DTPA).
З а д и ф е р е н ц и а л н а диагноза между фиброзна т ъкан и
остатък о т т у м о р е необходимо д а се използуват силно
Т 2 а к ц е н т у и р а н и пулсови последователности. Така се
подпомагат контрола на ефекта от лечението и опре­
делянето на по-нататъшното терапевтично поведение.
Нормална М Р Т находка
Латералните стени на пикочния мехур се изследват
най-добре чрез аксиални срезове, а върхът и основата му
- на сагитални. Нормалната незадебелена мехурна стена
се визуализира най-ясно чрез използуване на Т2-акценту-
иран образ като структура с ниска плътност. Това става
на фона на перивезикалната мастна тъкан и лумена на пи­
кочния мехур, които са с висока плътност.
М Р Т характеристика н а з аболяваният а н а пикоч­
ния мехур
> цистит - възпалителната хипертрофия на мехур-
ната стена показва релаксационно време, което
е подобно н а т о в а н а нормалната стена. Едемът
н а мускулатурата се характеризира с у в е л и ч е н а
плътност и трудно може д а бъде разграничен от
повърхностно разположен т у м о р .
> т у м о р на пикочния мехур - карциномите на ме­
хура могат д а се визуализират чрез МРТ, когато
са с размери н а д 1,5 см. в диаметър. С тези раз­
мери т е се д и а г н о с т и ц и р а т лесно и чрез у л т р а з ­
вуково изследване и венозна урография. Пре­
д и мство н а М Р Т е диагностицирането на т у м о р
в областта на върха и л и основата на мехура. При
т а з и л о к а л и з а ц и я т ой се изобразява лесно чрез
сагитален и л и фронтален срез.
Нативната М Р Т не може д а разграничи стадий Т 2
от Т З а (3). Венозното въвеждане на контрастна материя
(Gd-DTPA) повишава възможността за точно определя­
не н а стадия при тумори, които нямат екстравезикален
растеж и улесняват диференциалната диагноза между
тумор, фиброзна тъкан и вътремехурен съсирек.
След Т У Р биопсия се вижда значително задебеля­
ване на мехурната стена, която е с повишена плътност
п р и Т2-акцентуиране. Това позволява отграничаване-
т о на т у м о р н и остатъци.
Кръвните съсиреци имат висока плътност и при
д в е т е (Т1 и Т2) акцентуирания. Ето защо М Р Т трябва
д а се извършва 4-6 седмици след ТУР.
Туморните рецидиви и м а т висока плътност на Т 2
акцентуиране образ, която е подобна на тази н а ме-
хурния лумен.
IV. Магнитна резонансна томография на про­
статна жлеза и семенни мехурчета
М Р Т притежава висока разрешителна възможност.
Това позволява д а се отдиференцира простатната жле­
з а о т околната мастна тъкан, мускулатура и остана­
лите тазови органи. Анатомията на жлезата, нейното
разпределение по зони и прилежащите към нея се­
менни мехурчета и у р е т р а се визуализират ясно чрез
ЯМРТ.
Показания
1. Доброкачествена простатна хиперплазия.
2. Карцином на простатата.
3. Възпалителни заболявания - простатит.
Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
Използува се конвенционалната методика, както
при останалите органи. При изследване на простатна­
т а жлеза се използуват допълнително повърхностни и
ректални бобини за получаване на по-добро отноше­
ние сигнал/шум. Качеството на метода се повишава
съществено при срезове по-малки от 5 мм.
Н о р м а л н а М Р Т находка
Анатомията на простатната жлеза се представя
най-добре чрез Т2 акцентуирани аксиални образи. На
т я х жлезата има хомогенна структура като перифер­
ната зона показва най-висока плътност, а вътрешната
(транзиторна зона) и централната зона - съответно по-
малка. Най-важният ориентир за проследяване на ана­
т о м и я т а на простатата е уретрата. На върха на жлеза­
та, странично и дорзално на уретрата се изобразява
само жлезистата тъкан на периферната зона.
1. М Р Т находка при заболявания на простатната
жлеза
> доброкачествената простатна хиперплазия
(ДПХ)
При М Р Т Д П Х се визуализира като увеличение на
вътрешната жлеза с компресия и изтъняване на пери­
ферната зона. На Т2 акцентуиран образ заболяването
се характеризира с по-ниска плътност в сравнение с
нормалната жлезна тъкан. Жлезните възли се виждат
като области с висока, ниска или смесена плътност
(дифузна нехомогенност). Установено е, че високата
плътност отговаря на кистична дилатация и/или хемо-
рагични промени в жлезата, докато участъците с ни­
ска плътност отговарят на фиброзни промени и мус­
кулна хиперплазия.
> карцином на простатата
Високата тъканна разрешителна способност на М Р Т
я прави метод на избор за диагностика на простатния
карцином и стадия на развитието му с оглед терапев­
тичното поведение. В сравнение с КАТ тя може да ви­
зуализира по-добре инфилтрацията на мехурното дъно
чрез фронтални и сагитални разрези. Тя притежава
много висока чувствителност и ниска специфичност по
отношение карцинома на простатата.
Чрез Т2 акцентуиран образ той се визуализира
като участък в периферната зона с ниска плътност.
Тази нетипична негова характеристика (карциномът е
с висока плътност при всички други органни локали­
зации) се д ъ л ж и на високото водно съдържание в него
и много дългото Т2 релаксационно време на нормал­
ната т ъ ка н в периферната зона.
Големите по размери карциноми заемат цялата пе­
риферна зона и водят до общо намаляване на нейната
плътност. Туморната инфилтрация на простатата пре­
чи на ясното отграничаване на отделните участъци в
нея. В стадий ТЗ се установява прекъсване в контура
62 / Урология
на жлезата и перипростатните инфилтрации се визу­
ализират ясно.
Венозното въвеждане на контрастна материя (Gd-
DTPA не се акумулира в тумора, но повишава плът­
ността на периферната зона) и използуването на рек-
тални повърхностни бобини повишават чувствител­
ността на метода. Така той се изравнява по възмож­
ности с трансректалното ултразвуково скениране за
ранно диагностициране на простатен карцином.
> простатит
Най-често той се визуализира като участък с ог-
нищно или дифузно повишена плътност. О т друга
страна простатитът може да не покаже съшествена
разлика от нормалната простатна тъкан на Т1 и Т2 ак-
центуиран образ. Фиброзните изменения в жлезата се
отдиференцират от туморен рецидив поради късото
Т2 релаксационно време.
2. МРТ находка при заболявания на семенните
мехурчета
Семенните мехурчета се изобразяват с по-ниска
плътност на Т1 акцентуираните образи и по-висока
плътност на Т2 акцентуираните образи в сравнение
с околната мастна тъкан поради дългите релаксаци-
онни времена. Аксиалните срезове са най-подходя­
щи за тяхното изследване. Възможностите на М Р Т
за откриване на туморна инфилтрация се повишават
чрез използуването на ректална повърхностна бобина.
Основни белези за тумор на семенните мехурчета са
едностранното увеличаване на размерите му и нама­
ление на неговата плътност.
V. Магнитна резонаисна томография на скро-
тума и неговото съдържимо
МРТ е много подходящ метод за изследване на
нормалната анатомия и патологични процеси на скро-
тума и неговото съдържимо (тумори), поради своите
високи диагностични възможности. Той притежава
висока чувствителност и широко зрително поле (field
o f view).
Показания
1. Тумори на тестиса.
2. Други заболявания - орхиепидидимит, кисти,
крипторхизъм, торзио, травми.
Техника на изследването
За оптималното визуализиране на скротума и него­
вото съдържимо чрез М Р Т е необходимо да се изпол­
зува повърхностна бобина. Фронталното и аксиалното
скениране позволява да се сравнява находката в левия
и десния скротум.
Нормална М Р Т находка
Чрез МРТ тестисът се визуализира с яйцевидна
форма и резки очертания. Те се дължат на фиброзната
капсула (tunica albuginea), която дорзално инвагинира
като mediastinum testis и е с ниска плътност.
Нормалният тестис се визуализира със средно из­
разена плътност на Т1 акцентуиран образ и висока
плътност при Т2 акцентуиране.
Епидидима е отделен оттестисачрез tunica albuginea.
Той е с по-нехомогенна структура и по-ниска плътност
при Т2 акцентуиране в сравнение с тестиса.
М Р Т находка при заболявания на скротума и не­
говото с ъ д ъ р ж и м о
> тумори на тестиса - последните научни проуч­
вания показват, че МРТ е в състояние д а открие
тези тумори с големина до 3 мм. Те са с нехомо-
генна структура и по-ниска плътност в сравне­
ние с нормалния паренхим. Това позволява лес­
ното им диагностициране.
> други заболявания - МРТ позволява диагности­
цирането и на нетуморните промени в тестиса
(орхиепидидимит, кисти, торзио, травма), които
се характеризират с типична находка. Тя е с осо­
бено висока стойност за ранното установяване
на крипторхизма при деца.
VI. Магнитна резонансна томография на
лимфни възли.
Нормалните лимфни възли се визуализират добре
чрез МРТ поради нейните високи разделителни въз­
можности. Това понякога се затруднява от техните
малки размери. Изследването, както и КАТ не изис­
кват въвеждане на контрастна материя. Диагностич­
ните възможности се повишават чрез прилагане на
многопланови срезове.
На Т1 акцентуиран образ лимфните възли имат
средно изразена плътност. Тя е по-ниска от тази на
мастната и по-висока от тази на мускулната тъкан. Ето
защо Т1 акцентуираните образи се предпочитат.
На Т2-акцентуиран образ разликата между лимфните
възли и мускулната тъкан нараства, а спрямо мастната тъ­
кан намалява. Това затруднява тяхното отдиференциране.
Отдиференциране на лимфните възли от съдовете.
МРТ, както и КАТ не е в състояние да разграничи ме-
тастатично от възпалително променените лимфни въ­
зли. Големината на лимфния възел (около 2 см) може да
служи като ориентировъчен индиректен белег за това.
М Р Т търпи непрекъснато усъвършенствуване с раз­
витие на медицинската техника. Тя е метод на избор
по отношение първичната диагностика на злокачест­
вените тумори на отделителната система, определяне
стадия на развитие и прорастването им към съседни
тъкани и органи. Изследването се прилага с успех в
комбинация с останалите образни диагностични мето­
ди, което повишава неговата стойност. То се използва
широко, когато са налице противопоказания за прила­
гането на други диагностични процедури.
Библиография:
1. Ebner, F. - T u m o r r e c u r r e n c e versus fibrosis in the female pelvis;
Differentiation w i t h M R i m a g i n g a t 1,5 T - Radiology, 1988, 166, 333.
2. Hylton, N.M., Winkler, M., D u , L.N. - Magnetic resonance
a n g i o g r a p h y - D i a g n o s t i c i m a g i n g , J u n e 1990, 117-125.
3. O c c h i p i n i t , K., H r i c a k , H - F e m a l e pelvis: O v e r c o m i n g h u r d l e s t o
c a n c e r s t a g i n g - D i a g n o s t i c i m a g i n g , J u n e 1993.
4. W h e e l e r , G.L.: A r t i f a c t s , in W o o d w a r d , R , F r e i m a r c k , R. - M R I for
t e c h n o l o g i s t s - N e w York, M c G r a w - H i l l , 1995.
5. W i l l i a m s , S.C.R., Horsfield, M . A . , H a l l , L.D. - T r u e w a t e r a n d fat
M R imaging with use o f multiple-echo acquisition - Radiology,
1989, 173, 249-253.
6. W i n k l e r , M . L . - B e t t e r c o n t r a s t g i v e s M R a n e d g e in u p p e r a b d o m e n
- D i a g n o s t i c i m a g i n g , A u g u s t , 1987.
7. W o o d w a r d , P., O r r i s o n , W.J. - M R I o p t i m i z a t i o n : A hands on
a p p r o a c h - T h e M c G r a w - H i l l C o m p a n i e s , Inc., 1997.
8. Young, S.W. - M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g b a s i c p r i n c i p l e s , 2 n d
sdition. N e w York R a v e n P r e s s , 1988.
 Диагностичен и интервенционален ултразвук в урологията / 6 3
ДИАГНОСТИЧЕН И ИНТЕРВЕНЦИОНАЛЕН
УЛТРАЗВУК В УРОЛОГИЯТА
О т края на 19-ти век ултразвуковата диагностика
навлезе широко в урологичната практика и вече е не­
отделима част от нея. С нейното приложение се подо­
бри диагностиката и лечението, намали се опасността
от прилаганите досега инвазивни методи, създаде се
възможност за мониториране на инвазивни процедури
и динамично проследяване на болестните процеси.
I. Заболявания на бъбрека
Ултразвуковото изследване на бъбреците и гор­
ните пикочни пътища е едно от първите и най-важни
приложения на у л т р а з в у к а в медицината. То намира
широко приложение при деца, като понякога предхож­
д а венозната у р о г р а ф и я .
Показания
Ултразвукът н а м и р а практическо приложение
в у р о л о г и я т а при пациенти с азотемия, ням бъбрек,
нефролитиаза, хематурия, възпалителни заболява­
ния на бъбреците, хидронефроза, тумори и кисти на
бъбреците, т р а в м и в л у м б а л н а т а област, алергия към
контрастни вещества, бременни жени. Ултразвуково­
т о скениране д а в а възможност без предварителна под­
готовка на пациента д а се визуализира положението,
размерите и морфологията на двата бъбрека. Ето защо
се препоръчва то д а се извършва веднага след к л и н и ч ­
ния преглед на пациента и д а предхожда венозната
урография.
Методика
Д о с т ъ п и т е при ултразвуковото изследване на бъ­
бреците са разнообразни - абдоминален, дорзален, ла-
терален. Препоръчва се предимно дорзалния достъп
и само в редки случаи ост аналит е два. Десният бъ­
брек, който е в непосредствен контакт с черния дроб,
се визуализира добре през предната коремна стена,
особено при слаби пациенти. Левият бъбрек, който
се препокрива от сравнително големия далак, се из­
следва лесно също в коремно положение. Използва се
паренхимен трансдуцер с честота 3 и 5 MHz. Паци­
ентът е легнал по корем. Д в е т е л у м б а л н и области се
намазват с нестерилен контактен гел. Трансдуцера се
д в и ж и внимателно и бавно като се правят различни
срезове както в напречна, т а к а и надлъжна посока. Ко­
гато бъбреците са високостоящи пациентът трябва д а
поема въздух и д а го задържа известно време. Тогава
диафрагмата избутва бъбреците дистално и те се визу­
а л и з и р а т по-добре на екрана.
При извършване на различни перкутанни интер­
венции под ултразвуков контрол (пункции на кисти,
антеградна пиелография, перкутанна нефростомия) се
използува насочващ водач, монтиран към паренхим-
н и я трансдуцер.
1. Вродени аномалии на бъбреците
Най-чести с а аномалиите по отношение броя, го­
лемината, разположението и структурата на бъбрека.
Това са едностранна (двустранна) бъбречна агенезия.
хипопластичен (диспластичен) бъбрек, двоен бъбрек,
дистопичен (ектопичен, подвижен) бъбрек, подковоо­
бразен бъбрек.
2. Възпалителни заболявания на бъбреците.
Ултразвуковото изследване става наложително при
възпалителни заболявания, когато има неповлияване
на тяхното протичане от адекватно проведеното ан-
тибиотично лечение, при чести рецидиви на заболява­
нето. Това са емфизематозния и ксантогрануломатоз-
ния пиелонефрит, гломерулонефритите, Балканската
ендемична нефропатия, острата и хронична бъбречна
недостатъчност, бъбречна туберкулоза и др.
3. Обем заемащи процеси на бъбреците
Ехографското изследване е особено ценно както за
ранната скрийнингова, т а к а и за диференциалната им
диагноза поради своята неинвазивност, лесна изпъл-
нимост, ниска стойност и липса на йонизиращо лъче­
ние. Т у к се включват доброкачествени и злокачестве­
ни тумори на бъбрека, кистите на бъбрека, бъбречна
поликистоза, ехинококова киста на бъбрека.
4. Транснлантиран бъбрек.
Малко са авторите в световната литература, кои­
т о имат опит в приложението на ултразвука в след-
трансплантационния период. Bosquet, J.C. et al. 1985,
Куманов Хр. 1986 препоръчват рутинното извършване
на ехографията за проследяване на трансплантирания
бъбрек (2, 14).
Показания за нейното извършване са ранната диа­
гноза на криза на отхвърляне, хематом при транснлан­
т и р а н бъбрек, уриномите, лимфоцелето и абсцесите.
5. Травми на бъбреците.
Ултразвуковото изследване е особено подходящо
при пациенти със закрита бъбречна травма - извърш­
ва се бързо, дава възможност за оглед и на другите
коремни органи и е неинвазивно за пациента (11). То
може д а бъде изпълнено във всеки момент, независимо
от крайно тежкото му общо състояние. Особено ценно
е за проследяване на неоперирани пациенти. С него се
диагностицират субкапсуларен хематом, руптура на
бъбрека, урином, откъсването на бъбрека от съдовия
педикул и др.
6. Обструктивни уропатии.
Те причиняват т е ж к и усложнения, водещи до фа­
т а л н и последствия за живота на пациента.
Най-често това е уролитиазата. Ултразвуковото из­
следване служи за динамичен контрол на пациентите
след проведената екстракорпорална литотрипсия на
пикочни камъни (ЕЛПК). То има висока диагностична
стойност и при хидронефроза и пионефроза (7, 62).
II. Заболявания на надбъбречните жлези
Разнообразието на заболяванията на надбъбрека е
голямо, което налага ултразвуковото им скениране.
Показания
Винаги при съмнение за патологичен процес в про-
екционното място на съответния надбъбрек трябва д а
6 4 / Урология
се мисли за хиперплазия и новообразувания на кор-
текса, солидни тумори, кисти и калцификати в струк­
турата (23).
Методика
При ултразвуковото скениране на надбъбречните
жлези пациентът е легнал странично. Извършват с е
напречно и надлъжно скениране на жлезата отпред и
отзад интеркостално като се има предвид съотношени­
ето и с околните тъкани и органи - черен дроб, слезка,
аорта, долна празна вена и диафрагма. При нормални
условия и патологични състояния десният надбъбрек
се изобразява по-лесно. Това се обяснява с по-добрата
видимост на дясната надбъбречна област, осигурена
от голямата маса на пропускливия за ултразвука че­
рен дроб. Малката по обем и размери слезка не може
да осигури съшите условия за визуализиране на левия
надбъбрек.
III. Заболявания на пикочния мехур
До преди около 15 години пикочният мехур и не­
говата шийка бяха оглеждани само чрез трансабдоми-
нално външно ултразвуково скениране. То и досега не
е загубило напълно своята стойност при някои заболя­
вания на пикочния мехур (13).
Днес той може да бъде изследван ехографски чрез:
А. Външно скениране:
• абдоминален д о с т ъ п
• перинеален достъп
Б. Вътрешно скениране:
• трансректален д о с т ъ п
• трансвагинален д о с т ъ п
• трансуретрален достъп
Последният е въведен за първи път от Holm, H.H. et
al. през 1974 г (15). В момента и двата метода се изпол­
зуват пълноценно в урологичната практика в зависи­
мост от вида на заболяването (4, 10).
Показания
Ултразвуковото скениране е особено ценно за ди­
агностика на възпалителните заболявания на пикоч­
ния мехур, определяне на остатъчната урина, дивер-
тикули, конкременти и тумори на мехура.
Методика
За определяне на остатъчната урина в пикочния ме­
хур се използува паренхимния трансдуцер на ехогра-
фа с честота 7 M H z чрез супрапубичен достъп. За оси­
гуряване точност на метода пациентът трябва да бъде
добре хидратиран предварително. Когато позивът за
уриниране стане неудържим той изпразва пикочния
мехур. Извършва се трансабдоминално ултразвуково
скениране на пикочния мехур. Обема на резидуалната
урина се определя автоматично от апарата чрез вгра­
дена компютърна формула.
Трансуретрално изследване на пикочния мехур с е
извършва по време на цистоскопията под венозна или
епидурална анестезия. Трансуретралната сонда се въ­
вежда в шафта на резектоскопа 24 Ch. Едновременно
с вкарването й се отваря и кранчето на течността за
промивка. След като мехурът е достатъчно разгънат
трансдуцерът се пуска в движение. С постепенното м у
придвижване към задната мехурна стена и изтегляне­
то му към мехурната шийка се получават няколко д е ­
сетки напречни образи от стената на пикочния мехур
и перивезикалното пространство.
Контрол на ТУР
Степента на инфилтрация на мехурната стена от
туморния процес е от голямо значение за определя­
нето вида на лечението. При ТУР на туморите на пи­
кочния мехур не винаги достатъчно точно може да се
определи необходимата дълбочина за радикално резе-
циране на тумора. Съгцествува опасност от редки, но
сериозни усложнения. Стената на мехура трябва да с е
шади максимално.
За д а се повиши радикалността и контролира дъл­
бочината на провежданата трансуретрална резекция
е въведен интраоперативен трансуретрален ултраз­
вуков контрол при всички оперирани по този начин
пациенти (6, 17). С неговото въвеждане описаните по-
горе неудобства се избягват и се повишава качеството
на провеждания ТУР.
У с л о ж н е н и я , свързани с интраоперативния ул­
тразвуков контрол на ТУР се наблюдават много рядко.
Методът може да служи за профилактика на най-сери­
озното усложнение - перфорация на мехурната стена.
IV. Заболявания на простатната жлеза
През 1968 г. Watanabe, Н. et al. въвеждат за първи
път трансректален достъп за визуализиране на проста­
тата и семенните мехурчета (22). Чрез него нормална­
та простата и структурните промени в нея се скенират
по-ясно поради непосредствения контакт на трансду-
цера с простатната тъкан (5, 9).
Показания
Безспорни са възможностите на трансректалното
ултразвуково скениране за диагноза на възпалителни­
те заболявания (остър и хроничен простатит, абсцес
на простатата), конкременти, кисти, доброкачествена­
та простатна хиперплазия и за определяне стадия на
карцинома на простатата, проследяване на ефекта от
радиотерапията и хормоналното лечение, за имплан­
тиране на J 125 локално в жлезата и за откриване на
заболявания на семенните мехурчета. То може да слу­
жи и за извършване на пункционна биопсия под ул­
тразвуков контрол.
Методика
За ултразвуково скениране на простатната жлеза
добре напълненият пикочен мехур е задължително у с ­
ловие. Той измества чревните бримки и създава "акус­
тичен прозорец" към органите на малкия таз. За ске­
ниране на простатата се използува трансректална сон­
да. Пациентът е легнал в ляво странично положение
със свити в тазобедрените и коленните стави крака.
Сондата се въвежда в ректума. Чрез плавното й прид­
вижване навътре и навън се получава серия от напреч­
ни разрезни образи. Това позволява д а се получи точна
информация за големината, формата и структурата на
простатната жлеза, семенните мехурчета и пикочния
мехур, както и на процеси проникващи към тях. При
попадане на подходящ образ последният може да бъде
фиксиран на екрана за по-детайлно интерпретиране
(документиране) и оразмеряване.
 Диагностичен и интервенционален ултразвук в урологията / 6 5
Контрол на ТУР
При т р а н с у р е т р а л н а резекция на простатната жле­
за и м а реална опасност от сериозни усложнения - пер­
форация на простатната капсула, пикочния мехур,
следоперативна инконтиненция и ретенция, нараня­
ване на уретрата. З а тяхното избягване понякога се
използува интраоперативен ултразвуков контрол при
Т У Р на простатната ж л е з а (1). При л и п с а на ехограф-
ски д а н н и за остатъчна простатна т ъкан резекцията се
прекратява.
V. З а б о л я в а н и я на пениса, с к р о т у м а и него­
вото с ъ д ъ р ж и м о
З а б о л я в а н и я т а на пениса, скротума и неговото съ­
д ъ р ж и м о могат д а засегнат мъжете във всички възра­
сти. Ултразвуковото скениране на тестисите е извър­
шено за първи път о т Misken, М. et al. през 1974 г. с
познатите до момента трансдуцери (16). Винаги, кога­
т о и м а съмнение за нарушение на анатомичния стро­
еж на тестикуларния паренхим може д а се приложи
с голям успех, особено когато скротумът е уголемен,
болезнен и с нарушени анат омични взаимоотношения
(8,12).
Показания
Ултразвуковото изследване при тези заболявания
н а м и р а все по- широко приложение - при induratio
penis plastica, възпалителни промени в скротума (епи-
д и д и м и т , абсцес), за визуализиране на тестиса при го­
л я м о хидроцеле, кисти на епидидима, крипторхизъм,
т у м о р и н а тестиса.
Методика
При ехографското изследване н а пениса, скротума
и съдържимото му използуваме п а р е н х и м н и я т р а н ­
сдуцер с честота 5 MHz. С к р о т у м а трябва д а бъде
имобилизиран предварително. Пациентът се поставя
в легнало положение по гръб с прибрани крака. Под
с к р о т у м а се поставя памучен компрес, който го под­
д ъ р ж а в хоризонтално положение. Пениса се отвежда
нагоре и се придържа от самия пациент. Всеки тестис
се скенира поотделно с паренхимния трансдуцер, под
р а з л и ч н и ъгли. Това се повтаря от раз лични точки на
с к р о т у м а първо в надлъжна, а след това и в напреч­
н а посока. Някои автори препоръчват скенирането на
тестисите д а става във водна баня.
При пациенти с абдоминален крипторхизъм ингви-
налната област се скенира по съшия начин.
Ултразвуковото изследване е съвременен, бърз,
лесно изпълним, неинвазивен диагностично-лечебен
метод в урологичната практика.Той може д а се прила­
г а многократно за обективно динамично проследява­
не на пациентите като резултатите от него се отчитат
веднага. Ехографията е важен скрийнингов метод с
висока диаг н остич на точност. С нейното приложе­
ние се н а м а л я в а времето за поставяне на диагнозата и
средния престой н а пациентите в клиниката. Уместно
е тя д а се прилага преди рентгеновите методи н а из­
следване и е особено подходяща при т е ж к и и спешни
у р о л о г и ч н и пациенти. Тя е особено ценна и широко
п р и л о ж и м а з а извършване н а оперативни интервен­
ции под ултразвуков контрол.
Библиография:
1. Куманов, Хр, Д Мл ад енов , М Ц в е т к о в - И н т р а о п е р а т и в е н т р а н -
с у р е т р а л е н у л т р а з в у к о в контрол прн т р а н с у р е т р а л н а р е з е к ц и я
на п р о с т а т н а т а ж л е з а - Х и р у р г и я , 1987, 2, 20-21.
2. Куманов, Хр., Д М л а д е н о в , М Ц в е т к о в - У л т р а з в у к о в о п р о с л е ­
д я в а н е на т р а н с п л а н т и р а н б ъ б р е к - Х и р у р г и я , 1986, 5, 62-65
3. Куманов, Х р , Д . М л а д е н о в , М Цветков, А . Ф и л е в - У л т р а з в у к о в а
д и а г н о с т и к а на б ъ б р е ч н и з а б о л я в а н и я в у р о л о г и ч н а т а п р а к т и к а
- Х и р у р г и я , 1987, 2, 28-32.
4. Куманов, Х р , М.Цветков, И в О р м а н о в , П.Панчев, Д . М л а д е н о в
- Т р а н с у р е т р а л н а у л т р а з в у к о в а д и а г н о с т и к а на някои з а б о л я в а ­
н и я на п и к о ч н и я м е х у р - Х и р у р г и я , 1984, 5, 375-380
5 Куманов, Хр., М . Ц в е т к о в , П Панчев, Д Мл ад енов , С.Кирил ов ,
И в О р м а н о в - Т р а н с р е к т а л н а у л т р а з в у к о в а д и а г н о с т и к а на за­
б о л я в а н и я т а н а п р о с т а т н а т а ж л е з а - Х и р у р г и я , 1984, 5. 380-384.
6. Куманов, Х р , М . Ц в е т к о в , С в Тачев, Д . М л а д е н о в Ив.Орманов
- И н т р а о п е р а т и в е н е х о г р а ф с к и к о н т р о л на р а д и к а л и о с т т а н а
т р а н с у р е т р а л н а т а р е з е к ц и я п р и т у м о р и на п и к о ч н и я м е х у р -
Х и р у р г и я , 1986, 2, 32-36.
7. Куманов, Х р ,П Панчев, М . Ц в е т к о в , Д . М л а д е н о в - Л е ч е н и е н а
с о л и т а р н и т е к и с т и на б ъ б р е к а чрез п е р к у т а н н а п у н к ц и я под
е х о г р а ф с к и контрол - Х и р у р г и я , 1985, 4, 9 5 - 9 8
8. Л а з а р о в , Г , Д М л а д е н о в , М . Ц в е т к о в - В ъ з м о ж н о с т и на ц в е т н а ­
т а Д о п л е р о в а е х о г р а ф и я при д и а г н о с т и к а на к л и н и ч н о т о и с у -
б к л и н и ч н о т о варикоцеле - У р о л о г и я , 1997, 3, 3, 9 4 - 9 9
9. М л а д е н о в , Д. - С ъ в р е м е н н и н а с о к и в п р и л о ж е н и е т о на и н т е р -
в е н ц и о н а л н и я у л т р а з в у к при з а б о л я в а н и я на п р о с т а т н а т а ж л е з а
- А н д р о л о г и я , 1994, 2, 4, 31-34
10 М л а д е н о в , Д. - С ъ в р е м е н н и н а с о к и в п р и л о ж е н и е т о н а и н т е р -
в е н ц и о н а л н и я у л т р а з в у к при з а б о л я в а н и я на п и к о ч н и я м е х у р
- А н д р о л о г и я , 1995, 3, 1, 27-31
11. М л а д е н о в , Д., Хр.Куманов, М Ц в е т к о в - У л т р а з в у к о в а д и а г н о ­
с т и к а при с п е ш н и с ъ с т о я н и я в у р о л о г и я т а - Първа н а ц и о н а л н а
к о н ф е р е н ц и я по у л т р а з в у к о в а д и а г н о с т и к а в к л и н и ч н а т а меди­
цина, Габрово, 17-18.10.1986, 166-168
12. М л а д е н о в , Д., Хр.Куманов, М . Ц в е т к о в - У л т р а з в у к о в а д и а г н о ­
с т и к а при з а б о л я в а н и я на с к р о т у м а и неговото с ъ д ъ р ж и м о - Х и ­
р у р г и я , 1986, 5, 67-70.
13. B o c c o n - G i b o d , L., le Port, В., Godefroy, D., Steg, A. - Suprapubic
ultrasonography in the follow-up o f superficial bladder t u m o r s
- Europ. Urol., 1985, 11,5, 314-319
14. Bosquet, J.C., Frantz, Ph, L uciam, J. - U l t r a s o u n d in renal
transplantation - U l t r a s o u n d in Urology, 1985, 197-208
15. Holm, H.H , A . N o r t h e v e d - A transurethral ultrasonic s c a n n e r -
J.Urol., 1974, 111, 238.
16. Misken, M,, J B a i n - B - m o d e ultrasonic e x a m i n a t i o n o f the testis
- J Clin.Ultrasound, 1974, 2, 307-311.
17. Mladenov, D., M.Tzvetkov, C . K u m a n o v - Ten y e a r s experience w i t h
t r a n s u r e t h r a l ultr asound control o f T U R - A r c h i v u m urologicum,
1996, 18, 54-55, 203-207.
18. Sanders, R.C. - T h e practical value o f diagnostic ultrasound in
urology - J.Urol., 1981, 126, 283-287
19. Sanders,, R C., Menon, S., Sanders, A D. - T h e c o m p l e m e n t a r y u s e s
o f nuclear medicine a n d u l t r a s o u n d in the kidney - J.Urol , 1978,
120, 521-527.
20. Schmit, P., Sirmelli, D , Cordier, M D - Obstructive uropathy -
U l t r a s o u n d in Urology, 1985, 147-157. - 6 2
21. Taylor, K J W - U ltr asound in renal disease A review aftre 6 y e a r s
- B r J Urol., 1981, 53, 393.
22. Watanabe, H., H.Katon, T.Katon, M.Tanaka, Y T e r a s a w a - Diagnostic
application o f the u l t r a s o n o g r a p h y for the prostate - Jap J.Urol.,
1968, 59, 273-279
23. Yeh, H.C. - Sonography o f adrenal glands Normal glands and
adrenal masses - A J R , 1980, 135, 1167-1179
6 6 / Урология
РЕНТГЕНОВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В УРОЛОГИЯТА
Използуването на йонизиращите лъчения играе
съществена роля в диагностиката на урологичните
заболявания. Тяхното приложение започва непосред­
ствено след откриването на рентгеновите лъчи от W.
С. Roentgen през 1895 година. Една година по- късно
Guyon прави първата рентгенова снимка на бъбре­
чен конкремент, а 10 години по- късно през 1906 г. F.
Voelcker и А. von Lichtenberg извършват първата рет­
роградна пиелография (46). Отначало рентгеновото
изследване има ограничено приложение. По-късно то
се разширява и усъвършенствува с въвеждането на
нови апарати и контрастни материи. Днес то вече е ут­
върдено като основен надежден и точен метод за мор­
фологична и функционална диагностика в медицин­
ската и урологична практика. Създаде се възможност
да се изследва цялата отделителна система от бъбрека
до външния отвор на уретрата.
Правилното разбиране на рентгеновата находка
изисква отлично познаване на нормалната рентгенова
топографска анатомия и физиология на отделителната
система, както и възможните отклонения от тях (6).
Интерпретацията на заболяванията трябва да се
прави в тясна връзка с анамнезата, статуса, клинич­
ната картина, лабораторните изследвания и друга ин­
формация (1).
Подготовка на болния за рентгеново изследване
Днес като контрастни материи се използуват ви-
сокопречистени препарати, които не дават алергич­
ни реакции от страна на болния. Подготовката на
болния се постига чрез приемане на храни, бедни на
целулоза няколко дни преди изследването - течно ка-
шава храна, препечен хляб, месо и повече движение.
Не се препоръчва вече даване на очистителни, дълго
гладуване, клизми, тъй като това води до образуване
на повече газове. Сутринта в деня на изследването бо­
лния трябва да изпразни дебелото си черво. Той може
да приеме и лека закуска. При извършване на обзор­
на рентгенография е важно д а не е приемана бариева
каша няколко дни преди изследването. Необходимо е
да се отбележи, че всяко рентгеново изследване си има
своите особености и подготовката за него трябва да се
извършва индивидулано (4).
Техника на изпълнение на обзорна и венозна
рентгенова у р о г р а ф и я
Положението на болния на рентгеновата маса е
най-често легнал по гръб. То може да се променя (пра­
во, коремно, странично) в зависимост от заболяването
и органа от пикочо половата система, който се изслед­
ва (бъбрек, уретер, пикочен мехур, уретра).
При обзорната рентгенография се прави само едно­
кратна експонация.
При венозната урография се извършват неколко-
кратни експонации през определен интервал от време.
Първата снимка се прави на 3-4 минута след въвеж­
дането на контраста, когато започва отделянето му
от бъбреците (нефрографски фаза). По време на нея се
очертават локализацията, големината и формата на бъ­
брека, като и наличието на зони, отделили по-слабо или
по-силно контрастната материя. През следващите мину­
ти се изпълват чашките, легенчето, уретера и пикочния
мехур и се правят още експонации (10, 20, 30 минута).
Накрая се правят и снимки на пикочния мехур по вре­
ме на микция и след нея. По преценка и необходимост
се правят късни експонации до 24-ия час от началото на
изследването.
Обикновено се използуват рентгенови плаки с раз­
мери 30/40 см. При рентгенографии само на пикочен
мехур те могат д а бъдат с по-малки размери (24/30
см.). В момента на експонация болният трябва д а спре
дишането си, за да няма разместване на образите. При
някои заболявания експонациите се правят в право по­
ложение и състояние на инспириум (нефроптоза).
Рентгеновите изследвания, прилагани в урологич-
ната практика са следните:
I. Обзорна рентгенография на бъбреци, уретер и
мехур (БУМ)
Тя трябва да обхваща цялата пикочно-отделителна
система - бъбреци, уретери и пикочния мехур до симфи-
зата. Никога не трябва да се прави снимка само на единия
бъбрек. Необходимо е да бъде добре центрирана и експо­
нирана. При добре експонирана снимка много ясно се оч­
ертават контурите на бъбреците, ребрата, прешлените на
гръбначния стълб, тазовите кости и m. psoas. Уретерите и
пикочния мехур не се изобразяват на сухата графия.
Обзорна рентгенова характеристика на у р о л о ­
г и ч н и т е заболявания:
> рентгенопозитивни конкременти - те могат да
се установят по хода на цялата отделителна сис­
тема. Плътността на сянката е различна в зави­
симост от състава на конкремента. Оксалатните
конкременти се представят с най-висок интен­
зитет, докато при фосфатните и смесените кон­
кременти интензитетът на сянката е значително
по-слаб. Уратните конкременти са рентгенонега-
тивни - те не дават интензивна рентгенова сянка.
При голям брой от болните може д а се диагно­
стицира конкремент в пикочните пътища като се
отчита характера на сянката (форма, големина,
локализация). Това особено важи при отливъч-
ните и кораловидните конкременти на легенчето
и тези в пикочния мехур.
Конкрементите в легенчето се проектират между
I и II лумбален прешлен до ръба на m. psoas. Конкре­
ментите в уретера се визуализират в областта върху
напречните израстъци на прешлените, тазовата мус­
кулатура до 3 см. над симфизата и на 3 см. един от
друг. При конкрементите в уретера е необходимо да се
направи венозна урография въпреки вида и формата на
сянката - продълговата, разположена по надлъжната
си ос. Тя показва както точната им локализация, така и
степента на разширение на уретера и пиелокаликсна-
т а система над тях. Сянката на конкремента не е ясна,
когато има технически трудности при извършването
на изследването, при наличие на газове в червата или
наслагване на сянката върху костната система.

Конкрементите в пикочния мехур са множествени,
с гладки очертания или с шипове. Те се локализират
над симфизата.
калцификати в л и м ф н и възли и флеболити
- за д и ф е р е н ц и а л н а диагноза с конкременти в
горната част на у р е т е р а е необходимо д а се на­
правят профилни с н и м к и при странично пло-
жение на болния. К а л ц и ф и к а т и т е са подвижни,
множествени и лежат пред гръбначния стълб, а
конкрементите върху него.
> калцификати в туберкулозни каверни - те се
визуализират като калциевоплътни сенки от
прекаран туберкулозен процес в бъбрека. Те са
множествени, неясни очертания, слабо контрас-
т и р а н и и разположени предимно по периферията
на бъбрека. Когато калцификатите обхващат це­
л и я бъбрек, се получава т. нар. "ren mastix". Това
показва, че бъбрекът е изключен от функция и е с
намалени размери. Те не са компактни и изглеж­
дат като " ч е р у п к и " по стената на каверната.
> калцирани ехинококови кисти - т е лесно могат
д а се в и д я т на фона на бъбречните сенки. Раз­
положени с а обикновено в горния или долния
полюс и рядко в средната трета. Сянката им е
окръглена, п р о м и н и р а щ а извън контурите на бъ­
брека, инкрустирана от калциеви соли.
> калцификати в простатната жлеза - при стар
туберкулозен процес на простатната жлеза кал­
цификатите в нея се визуализират като плътни
сенки над симфизата.
> околобъбречен хематом, абсцес - при интерпре­
т а ц и я т а на обзорната рентгенография трябва д а
се обърне внимание върху формата, големината,
интензивността и рязкостта на бъбречната сянка.
При травматичен хематом или урохематом тя се
у в е л и ч а в а и се представя с неравни очертания.
Понякога тя може д а бъде и заличена. Подобна
находка се установява при паранефрални абсце­
си, като при т я х бъбречната сянка и особено до­
л н и я полюс са изместени в латерална посока.
> т у м о р на бъбрека - при него се набюдава нера­
вен контур на бъбрека и увеличаване размерите
на един о т полюсите му.
> ч у ж д и тела в пикочния мехур - характеризират
се с т и п и ч н а т а з а ч у ж д о т о тяло форма. Те могат
д а бъдат куршуми , фиби, термометри и други.
> травми - чрез рентгеновото изследване се откри­
ват косвени д а н н и за т я х - счупени ребра, тазови
кости, изчезва сянката на m. psoas, увеличена бъ­
бречна сянка с неравни очертания.
II. Венозна (екскреторна) урография
Тя е метод на контрастно рентгеново изследване,
при който венозно въведената контрастна материя се
отделя по екскреторен път в чашките и легенчето на
бъбрека и очертава контура на цялата отделителна
система. Ето зашо някои автори я определят като ве­
нозна урография (пиелография), а други като екскре­
т о р н а у р о г р а ф и я (десцендентна пиелография).
Тя е въведена в медицинската практика през 1928 -
1929 г. о т А. Binz и N. Swick (12,45). Нейната информа­
т и в н а стойност е голяма по отношение функционал­
ното състояние на бъбреците и морфологичните про­
мени в тях, настъпили в резултат н а болестния процес
н а цялата отделителна система.
При н у ж д а се определя и поносимостта н а болния
Рентгенови изследвания в урологията / 6 7
към контрастни вешества.
Контрастните вещества в урологичната практика,
използувани при рентгеновите изследвания са течни и
газообразни (кислород, въглероден окис, хелий и дру­
ги). Първите поглъщат по-голяма част о т лъчението и
дават сянка на снимката. Вторите поглъщат по-малко
лъчение и дават просветление на рентгенографията.
Контрастните вещества се делят на водно- и мастно-
разтворими. Последните се използуват за извършване
на лимфографии. Всяко о т тях има своите предимства
и недостатъци. Те представляват органични съедине­
ния, съдържащи 1, 2 или 3 молекули йод.
Контрастните рентгенови изследвания в урология­
т а се извършват с водноразтворими контрастни сред­
ства. Тяхната концентрация и количество се определя
индивидуално и се определя от вида на рентгеновото
изследване - венозна урография, ретроградна пиело­
графия, реновазография, тазова флебография и други.
Днес з а извършване на венозната урография се из­
ползват високопречистени трийодни контрастни пре­
парати, които не предизвикват алергични реакции и
позволяват д а се въвеждат във високи концентрации в
организма (урополин, урографин, ултравист и други).
Те не налагат извършване на кожна проба 24 ч преди
изследването. При болни, които съобщават за алергия
към храни и медикаменти е необходима тридневна
предварителна подготовка с противоалергични пре­
парати. Качеството на венозната урография зависи
много от функционалното състояние на бъбреците,
качеството на контрастната материя и оптималното
хидратиране на болния.
Показания:
> всички видове вродени аномалии в развитието
на отделителната система, нефроптоза
> бъбречна туберкулоза във всички форми и ста­
д и и на развитието си
> неспецифичните възпалителни процеси (хрони­
чен пиелонефрит, карбункул)
> бъбречнокаменна болест
> хидронефроза (хидрокаликоза, хидроуретер)
> травми на отделителната система и процеси в па-
ранефралното пространство
> тумори (доброкачествени и злокачествени) на
отделителната система
> други заболявания на отделителната система
Противопоказания
Към абсолютните противопоказания се отнасят:
т е ж к а сърдечносъдова, чернодробна и бъбречна не­
достатъчност, алергия. При тези болни венозната у р о ­
графия се извършва без усложнения след съответна
специфична подготовка и използване на неалергизи-
ращи контрастни препарати.
Към относителните противопоказания спада бъ­
бречната колика. Венозна урография не трябва д а се
прави по време или веднага след нея, тъй като инфор­
мацията получена от рентгеновото изследване е не­
точна.
К о н т р а с т н а р е н т г е н о в а х а р а к т е р и с т и к а на у р о -
логичните заболявания
1. Заболявания на бъбрека и уретера
вродени аномалии - обзорната рентгеногра­
фия намира ограничено приложение (23). При
68 / Урология
бъбречната аплазия не се о т к р и в а бъбрек о т з а ­
сегнатата страна, а при х и п о п л а з и я т а б ъ б р е к ъ т
е със силно н амалени размери. При р а з д в о е н и я
бъбрек обзорното рентгеново изследване у с т а н о ­
вява м а л к а и тясна, л о б у л и р а н а б ъ б р е ч н а сянк а ,
разположена успоредно н а г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б .
Бъбречните к и с т и се визуализират, когато и м а
калциеви отлагания в стената им, които с а с че -
рупковидна форма. Те могат д а п р е д и з в и к а т у в е ­
ли ч аване размерите н а бъбрека и л и д е ф о р м а ц и я
на контура му. О с т а н а л и т е б ъ б р е ч н и а н о м а л и и
нямат характерен образ н а обз орнат а р е н т г е н о ­
графия.
Венозната у р о г р а ф и я и м а г о л я м а с т о й н о с т п р и
диагностиката на всички а н о м а л и и в о т д е л и т е л н а т а
система: аплазия, хи поплаз ия, х и п е р п л а з и я , д в о е н б ъ ­
брек, пиелон и уретер, р а з л и ч н и д и с т о п и и и к и с т и н а
бъбреците и д р у г и (34). При а п л а з и я на б ъ б р е к а л и п с ­
ва отделяне на контрастна материя о т с т р а н а т а на а н о ­
м а л и я т а и у в е л и ч е н и размери н а к о н т р а л а т е р а л н и я .
Бъбречната х и п о п л а з и я се х а р а к т е р и з и р а с о т к р и в а н е
на бъбрек, легенче и ч а ш к и с п о - м а л к и размери, по-
т ъ н ъ к кортекс и р а з л и ч н и по-степен о т к л о н е н и я в о т ­
делянето на контрастната материя. При д в о й н и я б ъ ­
брек ясно се визуализират д в е т е д р е н и р а щ и с и с т е м и ,
когато се и з п ъ л н и ц я л а т а к у х и н н а сист ема н а б ъ б р е к а .
Изследването у т о ч н я в а и ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е
на всяка част на д в о й н и я бъбрек, което е важно, кога­
т о ще се извършва операт ивна и н т е р в е н ц и я . К и с т и т е
на бъбрека предизвикват д е ф о р м и р а н е н а л е г е н ч е т о и
чашките, когато т е х н и т е раз мери с а големи, но п р о м е ­
ните не са характерни (35). Венозната у р о г р а ф и я и м а
своето място и з а д и а г н о с т и к а на б ъ б р е ч н а т а х и п е р ­
плазия, дистопия, подковообразния бъбрек, м а л р о т а -
цията на бъбрека и д р у г и .
А н о м а л и и т е на у р е т е р а ( д и в е р т и к у л и , у р е т е р о ц е -
ле, стриктури) се п р е д с т а в я т чрез х а р а к т е р н а р е н т ­
генова находка. При д и в е р т и к у л и т е и с т р и к т у р и т е
у р е т е р ъ т се изобразява с ъ о т в е т н о с р а з ш и р е н и е и л и
стеснение н а контура. П р и у р е т е р о ц е л е р е н т г е н о в а т а
сянка се с у п е р п о н и р а върху п и к о ч н и я м е х у р а с и м е ­
трично от едната и л и д р у г а т а с т р а н а и се в и з у а л и з и р а
като просветляване с п р а в и л н а о к р ъ г л е н а форма. Д и а ­
гнозата се д оказва с цистоскопия.
> н е ф р о п т о з а - обз орнат а р е н т г е н о г р а ф и я п о н я к о ­
га може д а докаже з а б о л я в а н е т о .
З а диференциална диагноза между нефроптоза и
д и с т о п и я е необходимото д а се н а п р а в и к о н т р а с т н о
изследване. Необходимо е т о д а се н а п р а в и в л е г н а ­
ло и право положение без п р и т и с к а н е н а корема. Т а к а
ще се определи с т е п е н т а на нефроптозата и н а л и ч и е т о
и л и не на х и д р о н е ф р о з а и р о т а ц и я н а бъбрека около
х и л у с а му (25).
> т р а в м и - обзорната графия и м а с т о й н о с т с а м о
при периренален и р е т р о п е р и т о н е а л е н х е м а т о м .
Бъбречната с я н к а и т а з и н а m. psoas с а з а л и ч е н и .
Може д а се установи и п р о м я н а н а б ъ б р е ч н а т а
л о к а л и з а ц и я - завъртане, изместване, х и д р о -
аерични сенки в червата.
Диагностичните възможности на контрастното
рентгеново изследване с а големи при т р а в м а т и ч н и т е
у в р е ж д а н и я н а б ъ б р е ц и т е и у р е т е р и т е (22). Чрез нея
може д а се установи с т е п е н т а и л о к а л и з а ц и я т а на т р а в ­
мата, както и ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е н а бъбрека.
Рентгеновата находка може д а бъде м н о г о р а з н о о б р а з ­
на. П р и субкапсуларен хематом тя е бедна, докато при
р у п т у р а н а б ъ б р е к а се у с т а н о в я в а н а л и ч и е н а конт­
р а с т н а материя в р е т р о п е р и т о н е а л н о т о пространство.
В к у х и н н а т а с и с т е м а на б ъ б р е к а също може д а се у ста ­
новят сенки, които се д ъ л ж а т на к о а г у л у м и в нея.
> хидронефроза и хидроуретер - обзорната рентге­
нография при хидронефроза има ограничена диаг­
ностична стойност и значение. Бъбрекът се вижда с
увеличени размери и неравни очертания. При силно
изразена хидронефроза може д а има изместване на
бъбречната и уретерна сянка (20, 27).
С помощта на венозната у р о г р а ф и я може д а се оп­
редели ф у нк цио на л но т о състояние на бъбреците и
степента на хидронефрозата. Рентгенологично тя се ха­
рактеризира с у в е л и ч е н а бъбречна сянка, лобулираност
н а контура, силно д и л а т и р а н а и д е ф о р м и р а н а к у х и н н а
система на бъбрека, много изтънял паренхим и изглаж­
дане на бъбречния хилус. П р и н а л и ч и е на аберентен с ъ д
или стеноза н а пиелоуретералния сегмент като причи­
н а за х и д р о н е ф р о з а т а се в и ж д а д е ф е к т в изпълването
на у р е т е р а в т а з и област. Възможностите з а диферен­
ц и а л н а д и а г н о з а н а х и д р о н е ф р о з а о т пионефрозата с а
м и н и м а л н и , т ъ й като и д в е т е за бо л яв а ния да в а т почти
еднакъв рентгенов образ.
> б ъ б р е ч н о к а м е н н а б о л е с т (нефрокалциноза) -
обзорната р е н т г е н о г р а ф и я е ш и р о к о използуван
м е т о д з а р а н н а и б ъ р з а д и а г н о с т и к а на р е н т г е н о -
п о з и т и в н и конкременти. Чрез нея се о п р е д е л я т
т я х н а т а л о к а л и з а ц и я , г о л е м и н а , форма. П л ъ т ­
н о с т т а н а с я н к а т а зависи м н о г о о т т е х н и я х и м и ­
чески състав. Т р я б в а д а се прави д и ф е р е н ц и а л н а
д и а г н о з а с к о н к р е м е н т и в ж л ъ ч н и я мехур, пан­
креаса, х р а н о с м и л а т е л н и я т р а к т и к а л ц и ф и к а т и
в надбъбреци, л и м ф н и възли, ехинококови к и с ­
ти, флеболити.
В е н о з н а т а у р о г р а ф и я е с на й- го л е м и д и а г н о с т и ч н и
в ъ з м о ж н о с т и при д и а г н о с т и к а т а н а б ъ б р е ч н о к а м е н н а -
т а болест. М е т о д ъ т д а в а сведения з а м о р ф о л о г и ч н и т е
изменения, ф у н к ц и о н а л н о т о с ъ с т о я н и е н а засегна­
т и я бъбрек и с т е п е н т а н а з а с т о й н и т е я в л е н и я в него
( х идр о ка л ик о за , х и д р о н е ф р о з а и др.). Той п о д п о м а г а
особено много т о ч н о т о л о к а л и з и р а н е н а н е г а т и в н и т е
к о н к р е м е н т и в к у х и н н а т а система. Р е н т г е н о л о г и ч н о
т е се х а р а к т е р и з и р а т с р а з л и ч е н по ф о р м а д е ф е к т в из­
п ъ л в а н е т о н а л е г е н ч е т о и ч а ш к и т е н а бъбрека. П о н я ­
кога к о н к р е м е н т и т е могат д а се п р и п о к р и я т о т конт­
р а с т н а материя и д а с е з а т р у д н и и н т е р п р е т а ц и я т а н а
находката.
Венозната урография д а в а точна информация и з а
д и н а м и ч н о т о ф у н к ц и о н а л н о с ъ с т о я н и е на б ъ б р е ц и т е
при б ъ б р е ч н о к а м е н н а т а болест, н а р у ш е н и я т а в д р е н а ­
жа, тонуса на мускулатурата и други патологични от­
клонения - забавено о т д е л я н е н а к о н т р а с т н а материя.
То зависи в г о л я м а степен о т п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а н а
заболяването. В е н о з н а т а у р о г р а ф и я и г р а е в а ж н а р о л я
з а о т к р и в а н е н а д р у г и с ъ п ъ т с т в у в а щ и з а б о л я в а н и я на
о т д е л и т е л н а т а с ис т е м а - т у м о р , т у б е р к у л о з а , е д и н ­
с т в е н бъбрек, вродени а н о м а л и и .
> в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я (пиелонефрит,
к а р б у н к у л , пери- и паранефрит) -
обзорната графия н а б ъ б р е ц и т е при в ъ з п а л и т е л ­
н и т е з а б о л я в а н и я н е е с висока информативност. П р и
б ъ б р е ч н и я к а р б у н к у л се о т к р и в а и з д у в а н е на с т р а н и ч ­
ния контур или общо увеличаване размерите на бъбре­
ка. П р и пери- и па р а не ф р ит а в ъ з п а л и т е л н и т е п р о м е н и

у в е л и ч а в а т плътността на рентгенологичната сянка и
размазват очертанията на бъбрека. При острия пиело-
нефрит бъбрекът е с леко увеличени размери, докато
при хроничния той е с намалени размери и неясни оч­
ертания.
Венозната урография при пиелонефрит установява
смущения във ф у н к ц и я т а на бъбреците - по-слабо или
забавено отделяне на контрастна материя.
Рентгеновата находка е доста по-разнообразна -
формата и контурите са нарушени, бъбречната сянка е
с увеличена плътност, легенчето и повече чашките са
деформирани с намален тонус. Тези промени се засил­
ват с течение на времето.
Картината от контрастното рентгеново изследване
при карбункул на бъбрека наподобява тази при обем
заемащ процес - медиално избутване, деформиране и
избутване на легенчето и чашките. Диференциалната
диагноза се прави чрез останалите диагностични ме­
тоди.
При пери- и паранефрит се установява нормално
отделяне на контрастна материя. Изместената кухин-
на система на бъбрека наподобява разтворен чадър с
намалена подвижност при вдишване и издишване.
> туберкулоза - д и а г н о с т и ч н и т е възможности на
рентгенографията при бъбречна туберкулоза за­
висят до голяма степен о т стадия на заболява­
нето.
Обзорната рентгенография може д а д и а г н о с т и ц и р а
промени в размерите, ф о р м а т а и локализ ацият а на бъ­
брека. Последният е по-често уголемен и по-рядко на­
мален. К о н т у р а на бъбрека е променен - издут навън.
Нормалното положение на бъбрека е променено - той е
изтеглен надолу. Тези белези не са патогномонични и
нямат важно значение. Често се наблюдават вкалцява-
ния и инкрустации в паренхима с раз лична плътност,
които наподобяват л и с т на д е т е л и н а .
Рентгеновата находка от венозната урография е
доста разнообразна. Н а л и ц е са данни за дест рукт ив-
ни промени в пиелокаликсната система на бъбрека -
дефекти в изпълването на легенчето, наличие на го­
леми кухини, а м п у т а ц и я и деформация на чашки о т
с ъ е д и н и т е л на тъкан, размазани очертания и други.
Ранните промени са по-трудно доловими. Наличиет о
на каверни се демонстрира много добре от венозната
у р о г р а ф и я и поставят недвусмислено диагнозата. Те
се разполагат предимно в медулата на бъбрека, бли­
зо до напилите. В крайните стадии на заболяването
легенчето се сбръчква от цикатрикси и има форма на
лале. Уретерът е опънат с форма на броеница от разви­
л и т е се туберкули, цикатрикси и стриктури.
Ф у н к ц и о н а л н и т е промени се изразяват в забавена
секреция и екскреция на урината, промяна в мускул­
ния тонус и поява на рефлукс.
> тумори - рентгеновото изследване при тях е с
висока д и аг н остич нат а стойност за размерите,
локализацията,вида им и ранното и точно диаг­
ностициране. Метода трудно открива м а л к и т е
т у м о р н и формации с размери до 2 см., поради
л и п с а н а деформация в легенчето и чашките на
бъбрека.
Обзорната рентгенография д а в а информация само
з а положението, формата, големината, очертанията и
отчасти структурата им. При напредналите тумори се
о т к р и в а уголемяване н а бъбрека, неравни очертания и
вкалцявания в паренхима.
Рентгенови изследвания в урологията / 6 9
Контрастното изследване ни предоставя данни за
морфологичното и функционално състояние на бъбре­
ците. Установява се промяна във формата, размерите,
контурите и структурата на пиелокаликсната система.
Бъбрекът е уголемен, с нарушена форма, неравни оч­
ертания и дефект в изпълването на кухинната му сис­
тема.
> трансплантиран бъбрек и други заболявания
- обзорната рентгенография дава възможност
за диагностициране на промяна в размерите на
трансплантирания бъбрек, докато с венозната
урография се търсят някои от усложненията след
бъбречна трансплантация (стеноза на уретера).
2. Заболявания на пикочния мехур
> вродени аномалии - по-важните от тях са
екстрофията на пикочния мехур, раздвоения пи­
кочен меур, дивертикули на мехура, склероза на
мехурната шийка. Останалите (агенезия и хипо-
плазия на мехура, персистиращ урахус, урахусо-
ва киста и други) се срещат рядко.
Обзорната рентгенография при екстрофията на
пикочния мехур показва само раздалечаване на двете
части на симфизата.
Венозната урография е с по-голяма диагностична
стойност при мехурните аномалии. Тя дава характер­
на рентгенова картина при мехурната екстрофия - хро­
ничен пиелонефрит, събиране на контраст в задната
запазена част на пикочния мехур в легнало положе­
ние. Д в о й н и я т пикочен мехур може да наподоби голям
дивертикул като диференциалната диагноза се решава
чрез коси и странични експонации при напълнен ме­
хур. Рентгенологично вродените дивертикули се пред­
ставят като окръглени сенки, свързани с кухината на
мехура. Склерозата на мехурната шийка се представя
рентгенологично със силно дилатиран мехур, уретер
и хидронефроза.
> травми - на обзорната рентгенография се виж­
дат счупени тазови кости, засенчване на долната
половина на корема от кръв и урина, наличие на
свободен газ и нива о т течност.
Контрастното рентгеново изследване трябва да на­
прави диференциална диагноза между екстра- и ин-
траперитонеална руптура. При първата се установява
екстравазат на контрастна материя под формата на
малки ивичести сенки подобно на "изгряващо слънце"
след изпразване на мехура. При втория вид руптура се
наблюдават ивичести в перитонеалната кухина.
> коикремеити - рентгеновото изследване е осно­
вен метод за поставяне на диагнозата. Чрез него
се определят тяхната форма, големина, брой,
структура, подвижност.
Н а обзорната графия сянката на конкрементите е
окръглена, гладка с различна плътност и слоест стро­
еж.
Уратните конкременти не се визуализират. При тях
е подходящо използуването на контрастно изследване.
То служи за диференциране на конкрементите на ме­
хура от флеболити в малкия таз. Последните са малки,
множествени, двустранни, лежащи един до друг, лате-
рално о т пикочния мехур.
> възпалителни заболявания - рентгеновото из­
следване се използува много рядко за тяхната
диагноза. П ъ л н и я т с контраст пикочен мехур
има задебелена и неравна стена, намален капа­
цитет, нехомогенна сянка. Различните форми
70 / Урология
на цистит имат характерна рентгенова находка.
При специфичния цистит се установява намален
капацитет, склеротични изменения в мехурната
стена, дефекти в изпълването му, дивертикули.
> т у м о р и - рентгеновото изследване има основна
задача да установи степента на прорастване на
тумора в мехурната стена и патологичните от­
клонения, настъпили в горните пикочни пъти­
ща.
Обзорната рентгенография има ограничени въз­
можности. При много големи тумори мехурът е с про­
менена форма, нарушени и неравни очертания. В ня­
кои случаи може да се открият калциеви инкрустации
на тумора.
Венозната урография (цистография) може да диаг­
ностицира туморите на пикочния мехур. Те се виждат
като дефект в изпълването на кухината му. Мехурната
стена може д а бъде изместена и асиметрична. За по-
прецизна диагноза се правят снимки в странични и
полустранични проекции. При прорастване на тумора
навън от мехура стената му е притисната и деформи­
рана. При обхващане на единия или двата уретерални
остиума се установява нарушен дренаж на урината от
горните пикочни пътища (19).
> други заболявания (придобити дивертикули,
неврогенен пикочен мехур, везикоуретерален
р е ф л у к с и други) - рентгеновото изследване ги
диагностицира лесно при напълване на пикоч­
ния мехур с контрастна материя (9, 10). Те имат
окръглена форма, гладки очертания. Отвора на
дивертикула не се вижда. В него може д а има
конкремент, който се открива лесно. При невро-
генния пикочен мехур контрастното изследване
установява промени предимно в размерите и
формата на мехура. Пикочния мехур е атоничен,
вътрешния сфинктер е широко дилатиран. Мик-
ционната цистоуретрография във фас и профил
дава възможност д а се визуализират изменения­
та в мехурната шийка и да се установи наличие
на активен везикоуретерален рефлукс (изпълва­
не на уретерите с контрастна материя по време
на микция). Пикочния мехур е силно уголемен,
пиелокалаликсната система на бъбрека е дила-
тирана.
3. Заболявания на простатната жлеза
^ вродени аномалии - те са много редки и обикно­
вено придружават други нарушения в развитие­
то на отделителната система. При контрастното
изследване и недоразвитие на простатната жлеза
липсва релефът на colliculus seminalis.
У доброкачествена простатна хиперплазия
(ДПХ) - рентгенологично хиперплазията на
двата странични дяла се представя като дефект
в изпълването на пикочния мехур в областта на
шийката му. Той е симетричен, с гладки очер­
тания. Увеличението на средния простатен д я л
може да се диагностицира с контраст на коси
проекции на мехура.
Понякога се установяват калцификати в паренхи-
ма на жлезата. На обзорната рентгенография те дават
характерни множествени сенки с малки размери в об­
ластта на симфизата или от двете й страни. При много
големи размери се прави диференциална диагноза с
конкремент в пикочния мехур.
> карцином на простатата- той е един от най-чес­
то срещаните злокачествени заболявания при
мъжете, но с добра прогноза при лечение. Обзор­
ната графия не може да открие директно изме­
нения в простатата. Тя диагностицира петнисти
сенки в тазовите кости при наличие на метастази
в тях. Карциномът на простатата измества вкал-
цяванията в нея нагоре или надолу като променя
тяхната симетричност.
Венозната урография дава по-сигурни диагностич­
ни данни (3). Уретрата в областта на colliculus seminalis
е неравна,деформирана, с неясни очертания и липса на
подробности. Тя може д а бъде прегъната и изместена
встрани, което е важен рентгенов симптом. Дефекта
в изпълването на мехура е едностранен, асиметричен,
с неясни и неравни очертания. При наличие н а голям
карцином основата на пикочния мехур е повдигната
неравномерно силно нагоре. Описаната рентгенова
находка в уретрата и пикочния мехур е късен белег за
простатен карцином. Диференциална диагноза се пра­
ви с Д П Х и простатит.
> възпалителни заболявания (простатит) - рент­
геновата симптоматика е много бедна. При хро-
нифициране на процеса каналчетата на жлезата
са фиброзирали и контрастната материя спокой­
но навлиза в тях. Те се представят рентгеноло­
гично като ветрилоподобна сянка. При наличие
на простатен абсцес контрастната материя може
д а изпълни кухината му.
4. Заболявания на уретрата
> вродени аномалии - обзорната рентгенова
снимка не дава информация за тях. Използува се
контрастното изследване - микционна цистоу­
ретрография (14,18).
Клапите на уретрата се представят рентгенологич­
но като разширение на уретрата над мястото на сте-
нозата. Очертанията му са гладки, с правилна форма.
Вродената стеноза и дивертикулите на уретрата са
честа аномалия и контрастното изследване трябва д а
установи степента на тяхната изразеност. При раздво­
ената и двойната уретра контрастната материя навли­
за в тях и се визуализират като една или две успоредни
линии с различна ширина и интензитет. При хипоспа-
диа и еписпадия установява отделяне на контрастна
материя на атипично място, други аномалии и ефекта
от проведено оперативно лечение.
> травми и стриктури - при травмите рентгено­
вото изследване показва изтичане на контрастна
материя в околното пространство и меките тъ­
кани. Очертанията на уретрата са неясни и на­
рушени.
Стриктурите на уретрата се диагностицират чрез
микционната цистоуретрография, която дава инфор­
мация за морфологичното и функционално състояние
на уретрата. Рентгенологично се представят като късо
пръстеновидно стеснение на уретрата. То е с гладки
и ясни очертания. Стриктурата може д а бъде и с по-
голяма дължина, която е с филиформен вид, неравни,
вълнообразни очертания.
> конкременти - те са най-често вторични.
Обзорната рентгенография ги доказва с голяма точ­
ност. Формата им е продълговата, размерите - малки.
При вкарване на контрастна материя в уретрата тя ги об­
лива и те се визулазират като сянка на по-светъл фон.
> тумори - т е са рядка находка.
Контрастното рентгеново изследване показва де-

фект в изпълването на у р е т р а т а е неправилна форма
и очертания.
> други (неврогенна дисфункция на
уретрата,следоперативни промени) - Контраст­
ното изследване при неврогенна дисфункция на
у р е т р а т а се представя с разширение на пикочния
канал в pars prostatica urethrae с раз лична форма
- ц и л и н д р и ч н а ( лека форма) или фуниевидна (
т е ж к а форма). При последната има и пълна ре­
лаксация на вътрешния мехурен сфинктер под
формата на фуния. Уретрографията има своето
място за д и а г н о с т и к а и при жени (42, 44).
Рентгеновата характеристика на следоперативните
изменения в у р е т р а т а зависи от вида на оперативна­
т а интервенция. След отворена аденомектомия про­
статното ложе е широко отворено и в различна форма
- овална, вретеновидна, продълговата. След трансу-
р е т р а л н а резекция на простатата (ТУРП) понякога се
установяват с т р и к т у р и на у р е т р а т а .
Съшествуват и някои разновидности на контраст­
ното рентгеново изследване на отделителната система,
които са свързани с разлики в техническото изпълне­
ние с оглед подобряване на диагностиката на уроло-
гичните заболявания.
IIL Инфузионна урография
Инфузионната у р о г р а ф и я е приложена за първи
път о т Schenker.
Тя е метод н а контрастно рентгеново изследване на
отделителната система, при което чрез бавна венозна
инфузия се въвежда по-голямо количество контрастна
материя, разредена в 5% глюкоза за продължително
време. Това удължава неговото елиминиране, увелича­
ва диурезата и подобрява качеството на снимката. Ос­
новното предимство на инфузионната урография е зна­
чително по-добрата по интезитет нефрографска фаза.
Показания
1. Венозната урография не е могла д а отговори на
поставените диагностични въпроси.
2. При необходимост от т р а й н а и добре изразена
нефрографска фаза.
3. Лошо отделяне на бъбреците при обикновената
венозна у р о г р а ф и я .
4. Високи стойности на азотната з а д р ъ ж к а в кръвта
- х р о н и ч н а бъбречна недостатъчност.
5. Технически трудности при извършване на рет­
роградна пиелография.
Противопоказания - съшите, както при венозна
урография.
IV. Ретроградна пиелография
Това е контрастно рентгеново изследване на гор­
ните пикочни п ъ т и ш а чрез въвеждане н а контрастна
материя по ретрограден път през уретрата, пикочния
мехур и уретерите.
Показания
1. Ретроградна пиелография трябва д а се прави
само след недостатъчно информативна з а диагнозата
венозна у р о г р а ф и я .
Р е н т г е н о в и и з с л е д в а н и я в у р о л о г и я т а / 71
2. Определяне локализацията на запушваш кон-
кремент в уретера.
3. Афункциониращ ( "ням") бъбрек.
4. Рентгенонегативен конкремент в уретера.
5. Уротелни тумори на бъбречното легенче.
6. Вродени малформативни уропатии - стеноза на
иелоуретералния сегмент, хидронефроза, хипофунк-
ция на бъбрека, дискретни изменения на напилите.
7. Травми на бъбрека и уретера.
Противопоказания - Използването на ретроград­
ната пиелография е необходимо да се ограничава, по­
ради опасност от внасяне на инфекции в отделителната
система по асцендентен път и нараняване епитела на
уретера. Днес тя е загубила донякъде своята стойност,
поради наличие на нови диагностични методи с висока
точност. Използува се едва след изчерпване на техните
възможности, поради своята инвазивност.
Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
Изследването се прави в болнична обстановка и
стерилни условия. Болният лежи по гръб с разтворени
крака на рентгеновата цистоскопска маса. След щател­
но почистване на glans penis и съответно обезболяване
в уретрата се въвежда оперативен цистоскоп с албаран.
Постепенно се прониква до пикочния мехур и се лока­
лизира съответния (единия или двата) остиум на урете­
ра. Под контрол на зрението се въвежда уретерален ка­
тетър 6 Ch до 10-12 см. в уретера. Локализацията му се
контролира рентгеноскопично. Цистоскопа се изважда
навън и се прави първата графия. След това през уре-
тералния катетър се вкарва контрастна материя, която
изпълва пиелокаликсната система на бъбрека. В този
момент се прави втората рентгенография. Накрая уре-
тералния катетър се изважда и се прави трета рентге­
нография в право положение на болния. Ретроградната
пиелография трябва да се прави с разредена контрастна
материя с температура близка до телесната, за д а не се
дразни лигавицата на легенчето и уретера. Уретерал-
ния катетър не се вкарва много високо, поради опасност
от перфорация.
V. Антеградна пиелография
Това е съвременно контрастно рентгеново изслед­
ване на горните пикочни пътиша, при което контраст­
ната материя се въвежда в пиелокаликсната система
директно чрез перкутанна пункция под ултразвуков
контрол или през съществуваща вече нефростома (2).
В някои случаи тя се предпочита пред ретроградната
пиелография поради липсата от опасност за внасяне на
допълнителна инфекция (26, 29).
Показания
1. При невъзможност за извършване на венозна
урография поради опасност от алергични реакции от
страна на болния.
2. При невъзможност за извършване на ретроград­
на пиелография по технически причини - тумор на пи­
кочния мехур или карцином на простатата, обхваща­
щи уретералния остиум, стеноза на същия, ятрогенна
перфорация на уретера и други.
3. Рентгенонегативни конкременти в уретера, ту­
мори на уретера, аномалии на отделителната система.
72 / Урология
Противопоказания -няма.
Техника на изследването - тя е описана в главата
за ултразвуковите изследвания в урологията.
VI. Цистография (полицистография, преци-
питираща цистография) и уретрография
Контрастното рентгеново изследване на пикочния
мехур се нарича цистография. Тя бива десцендентна и
асцендентна.
1. Десцендентната цистография се извършва в
края на венозната урография, когато пикочния мехур
се изпълва с контрастна материя, очертават се негови­
те контури и дефектите в изпълването му.
2. Асцендентна цистография - много често се на­
лага контрастно изследване само на пикочния мехур
без горните пикочни пътища. Тогава изпълването му
с контрастна материя става ретроградно чрез катете-
ризация (32). Нейните възможности са по-ограничени
по отношение на възпалителните заболявания на пи­
кочния мехур.
Показания
1. Дивертикули на мехура, конкремент в диверти-
кул, уретероцеле и други, при които има водещо зна­
чение.
2. Различни видове фистули между пикочния ме­
хур и съседните органи, да се определи участието на
пикочния мехур в херниалния сак при ингвинална
херния или степента на инфилтрация на мехура от съ­
седни патологични процеси.
3. Леко изразени травматични руптури на мехура,
които не могат да се визуализират с други методи н а
изследване.
Техника на изследването
Болният е в легнало положение на рентгеновата
маса. Тънък уретрален катетър се вкарва в пикочния
мехур и той се изпразва от наличната урина. След това
се вкарва контрастна материя с ниска концентрация
до напълването му. Накрая уретралния катетър се из­
важда. В зависимост от локализацията на патологич­
ния процес се правят няколко експонации в различни
положения на болния - фас, профил, полупрофил по
време на микция и след нея.
Наред с о п и с а н и т е о с н о в н и к о н т р а с т н и м е ­
т о д и на п и к о ч н и я м е х у р с ъ щ е с т в у в а т и р а з л и ч ­
ни м о д и ф и к а ц и и , от които с п р а к т и ч е с к о з н а ч е ­
ние са п о л и ц и с т о г р а ф и я т а и п р е ц и п и т и р а щ а т а
цистография.
3. Полицистография се прилага при болни с тумори
на пикочния мехур и се търси преценка за степента на
инфилтриране на стената му от патологичния процес.
Показания
1. За точна преценка степента на инфилтрация н а
тумора в мехурната стена.
Техника на изследването
Пикочния мехур се пълни през уретрален катетър
последователно с различно количество контрастна ма­
терия -30, 40 и 50 мл. През това време върху една и
съща рентгенова плака се правят три последователни
експонации на изпълнения с различно количество пи­
кочен мехур. Инфилтрираната от тумора ригидна сте­
на на мехура не се разгъва при въвеждането на различ­
но количество контрастна материя. Трите експонации
в областта на инфилтриращия тумор съвпадат върху
един и същи контур.
4. Преципитиращата (пневмоцистография)
цистография се прави чрез използуването на две раз­
лични контрастни материи. При пневмоцистография-
та като контрастна материя се използува въздух.
Показания
1. Тумори в основата на пикочния мехур.
Техника на изследването
Пикочния мехур се пълни със специален преци-
питиращ се контраст или стерилно мляко от бариева
каша. Болният се раздвижва и обръща няколко пъти
настрани, за да се облеят добре стените на мехура.
След това през катетъра се вкарва въздух като втори
контраст до добро раздуване на мехура. Накрая се
правят рентгенови експонации във всички проекции.
Бариевата каша полепва по тумора. На направените
рентгенографии той се контрастира на фона на газова­
та колекция в пикочния мехур.
Днес последните два рентгенови метода почти из­
губиха своето диагностично значение.
4. Уретрография
Тя бива микционна и ретроградна. Рентгенографи-
ите се правят след изпълване на уретрата с контрастна
материя. Микционната уретрография се прави в края
на венозната урография, а ретроградната чрез вкар­
ване на контрастна материя през външния уретрален
отвор (31).
Показания
1. Стриктури на уретрата (възпалителни, травма­
тични), тумори.
2. Възпалителни заболявания на уретрата.
3. Доброкачествена простатна хиперхлазия.
4. Карцином на простатата.
Техника на изследването
През външния отвор на уре т ра т а до fossa navicularis
се вкарва катетър или спринцовка с накрайник. През
тях внимателно, без напрягане уретрата се изпълва с
контрастна материя по цялата си дължина до пикоч­
ния мехур. Правят се няколко рентгенографии в раз­
лични проекции.
VII. Везикуло- и епидидимография
Това са рентгенови контрастни изследвания на по­
ловите органи при мъжа.
1. Везикулография (деферентовезикулография)
и епидидимография - така се нарича вкарването на
контрастна материя в семепроводите, семенните ка-
налчета и епидидима.
Показания
1. Пълна или частична обструкция на семепровода
и семенните каналчета.
2. Възпалителни промени в тях.
3. Косвени промени в семенните канали, предизви­
кани от карцином на простатата и пикочния мехур.

Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
Семепровода се отпрепарира внимателно и се
п у н к т и р а с фина игла. През нея се вкарва около 3-4
смЗ. контрастна материя с висока концентрация. Рент­
генографията трябва д а се направи бързо, т ъ й като
контраста изтича бързо в урет рат а и пикочния мехур.
Ясно се визуализират семепровода, семенните канал-
чета и задната у р е т р а .
VIIL Бъбречна ангиография (реновазогра-
фия)
Бъбречната ангиография е контрастно рентгеново
изследване на бъбреците при което контрастната ма­
т е р и я се въвежда в бъбречните артерии и чрез изобра­
зяването им се получава пряка или косвена информа­
ц и я за болестния процес (13,16,17,21). През последните
години т о в а изследване придобива все по-голямо при­
ложение в урологи ч ната практика (5).
Показания:
1. Вродени аномалии в развитието на бъбреците и
т е х н и т е съдове (7).
2. Подозирана реновазална хипертония.
3. Хематурия с неясна етиология.
4. Възпалителни заболявания на бъбреците от ба­
нален и л и специфичен причинит ел (28,33,38,).
5. Травми на бъбреците.
6. Злокачествени и доброкачествени тумори на бъ­
бреците (8,36,37).
7. Подозирани артериовенозни анастомози в интра-
реналните артерии (11,40).
8. Преди и след бъбречна трансплантация.
Противопоказания
Абсолютни противопоказания за извършване на
изследването няма. Относителни противопоказания
са следните:
1. Тежка сърдечно-съдова, бъбречна и чернодробна
недостатъчност.
2. А л е р г и ч н и р е а к ц и и
3. Високи стойности на артериалното налягане н а д
200 мм живачен стълб.
4. Нарушения в кръвосъсирването.
Техники за въвеждане на контрастна материя в
кръвоносната система за изпълване на бъбречните ар­
терии:
1. Директна транслумбална пункция на аортата
по Dos Santos м е ж д у T h l 2 и LI. Методът е въведен
о т R. dos Santos през 1929 г (15). Все оше намира при­
ложение при болни, когато д р у г а катетеризационна
т е х н и к а не може д а се използува. Тя се предпочита
при л и п с в а щ и пулсации на двете феморални артерии,
аорто бифеморален байпас, т е ж к и атероматозни изме­
нения в съдовете на крайниците с начални пулсации
н а феморалните артерии и регистриране н а шумове по
илиачните съдове.
2. Катетеризационна техника по S.Seidinger (1953
Г.) (41) - чрез катетеризиране на периферни артерии
(a.femoralis, a.brachialis, a.axilaris) и въвеждане на конт­
растната материя до нивото на бъбречните артерии.
Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
Оперативното поле в ингвиналната област се по­
Рентгенови изследвания в урологията / 7 3
чиства щателно. A. femoralis се пунктира с пункци-
онна игла. Под скопичен рентгенов контрол в нея се
въвежда водач и тя се изважда. По водача се въвежда
съдов катетър до нивото на бъбречната артерия, след
което водача се изважда. След това се вкарва конт­
растна материя и със сериограф се правят рентгенови
експонации. Накрая катетъра се изважда и изследва­
нето завършва.
В настоящия момент това е най-често използваната
методика, която се осъществява чрез пункция на фемо-
ралната артерия под ингвиналния канал. Изследването
може да завърши с емболизация на а. renalis.
3. Въвеждане на контрастната материя през пе­
риферен или централен венозен съд до достигане на
бъбречните артерии. Понастоящем тази техника се из­
ползва много рядко и само при невъзможност да се про­
веде изследването по някои от другите методи.
В случаите, когато обща реновазография не може да
отговори на всички въпроси, необходими за изясняване
на диагнозата или за детайлизиране на заподозрените
изменения се извършва селективна артериография на
съответната бъбречна артерия. При необходимост се
прави и на двата бъбрека едновременно.
По-големи възможности за ангиографска диагноза
дава дигиталната субтракционна ангиография. Въз­
можностите за компютърна обработка на дигиталния
образ значително увеличава шанса за правилна диа­
гноза.
Усложнения - те са редки, но понякога могат д а
доведат до сериозни проблеми (30).
1. Травматичен хематом след съдовата пункция.
2. Дисекираща аневризма на аортата.
Техники с историческо значение
IX. Кавография
Кавографията е контрастно рентгеново изследва­
не на долната и горна куха вена (39). В урологичната
практика се използва долна кавография. За първи път
методът е въведен през 1935 година.
Показания
1. Тумори на бъбреците, особено при дясна лока­
лизация (43).
2. За доказване на метастази в парааорталните
лимфни възли при тумори на тестиса или пикочния
мехур.
3. Ретрокавален уретер.
4. Тумор на матката.
Противопоказания
Абсолютни противопоказания за провеждане на
изследването няма.
1. След прекаран тромбофлебит в бедрено-или-
ачния сегмент на вената трябва д а се работи много
внимателно. При тези болни се използва пункционна
техника с намалена скорост на изстрелване на конт­
растната материя.
2. Използването на катетеризационна техника крие
опасност от белодробна тромбоемболия.
Т е х н и к а на и з с л е д в а н е т о
Оперативното поле в ингвиналната област се по­
чиства щателно. Пунктира се v. femoralis и под рентге-
74 / Урология
нов контрол се въвежда катетъра на Селдингер до v.
cava inferior. След това се вкарва контрастна материя и
се правят няколко рентгенографии, които визуализират
лесно патологичната находка - изменения в положение­
то, очертанията, наличие на добавъчни сенки и други.
Усложнения - много редки случаи на тромбоембо-
лия.
X. Тазова ангиография
Тазовата ангиография е друго контрастно рентге­
ново изследване на магистралните артерии (артери-
ография) и вени (флебография) на таза и съдовете на
органите, разположени в него. При изследване на пи­
кочния мехур той трябва предварително д а се катете-
ризира и изпълни с въздух. Така се получава по-добър
рентгенов образ на фона на двойния контраст.
Изследването трябва да се прави двустранно, за да
има възможност за съпоставяне на двете симетрични
половини.
В зависимост от мястото на въвеждане на конт­
растната материя тя бива;
1. Тазова артериография.
Тя има големи диагностичните възможности при
тумори на пикочния мехур и половите органи. Изпол­
зува се и за контрол на ефекта от лечението им след
преведено оперативно и лъчелечение. При трудно
овладяващи и често повтарящи се продължителни хе-
матурии диагностичната артериография трябва да за­
върши с лечебна емболизация на a. iliaca interna под а.
glutea superior.
Показания
1. Ранно диагностициране на злокачествени тумо­
ри на аднексите и яйчниците. Тя лесно ги отдиферен-
цира от възпалителните процеси на тези органи.
2. Доброкачествените тумори на шийката и тялото
на матката и при някои тумори с неясен произход в об­
ластта на таза (хондром,хондросарком). Рентгеновата
картина е характерна.
3. Наличие на артериовенозни анастомози в облас­
тта на малкия таз.
2. Тазова флебография.
Контрастната материя се въвежда през: бедрените
вени, тилната вена на половия член (клитора), кавер-
нозните тела на половия член и спонгиозата на сим-
физата.
Показания
1. Да се определи степента на ангажираност на ор­
ганите в малкия таз (пикочен мехур, яйчници, матка)
към туморния процес.
2. Да се прецени възможността за предоперативна
емболизация и определи плана за оперативна интер­
венция.
3. Д а се установи динамиката на туморния процес
след проведеното лечение.
4. Да се отдиференцират злокачествените новоо­
бразувания от хроничните възпалителни процеси.
Противопоказания
Няма абсолютни противопоказания за извършване
на изследването. Изключение правят болните с аорто-
бифеморален байпас.
Техника на изследването
Прави се малък разрез от1,5-2 см. в основата на чле­
на под местна анестезия. Дълбоката тилна вена на пе­
ниса внимателно се отпрепарира и се пунктира между
две държалки. През нея се въвежда бавно от 5 до 10
мл. 0,5% разтвор на новокаин и 20 мл. 75% контрастна
материя. Правят се 6-7 сериографии след въвеждането
на 10 мл. контрастна материя (по една снимка в секун­
да в продължение на 6-7 секунди). След приключване
на изследването мястото на пункцията се притиска с
топъл серум до спиране на кървенето. Оперативната
рана се възстановява и се поставя стерилна превръз­
ка.
Въвеждането на контрастна материя в кавернозни-
те тела на пениса е известно като кавернозография.
Те се пунктират под местна новокаинова анестезия.
Първоначално се вкарва 7 -10 мл. физиологичен серум
и ако последният проникне без съпротива се въвеж­
дат 15 до 18 мл. контрастна материя. След това в про­
дължение на 4 секунди се правят по една снимка на
секунда.
В настоящия момент най-често се използува въ­
веждането на контрастна материя в спонгиозата на
симфизата.
Тазовата флебография е полезно изследване за
диагностика при всички тумори на малкия таз. Тя е
особено ценна при туморите на пикочния мехур. Дава
възможност да се прецени степента на прорастване на
тумора в стената на мехура и ангажирането на околни­
те органи и съдове.
XI. Лимфография
Лимфографията е контрастно рентгеново изслед­
ване, чрез което се получава ренгенов образ на лимф­
ните съдове и възли. Той се използува в урологичната
практика за ранно диагностициране на метастази в
лимфните възли при туморите на урогениталната сис­
тема и тяхното ефективно лечение.
Показания
1. Тумори на пикочния мехур.
2. Тумори на тестиса.
3. Тумори на пениса.
4. При последните две локализации на туморите
извършването на лимфографията е абсолютно задъл­
жително.
П р о т и в о п о к а з а н и я - няма.
Съществуват непряка и пряка лимфография. Пър­
вата има ограничено приложение поради своята диаг­
ностична неточност.
В урологичната практика се използува само пря­
ката лимфография с директно инжектиране на конт­
растно вещество в лимфните съдове. Тя е въведена
през 1954 г. с водно разтворим контраст. По късно през
1959 г. Zimmermann и Fischer използуват мастни конт­
растни вещества и въвеждат пряката лимфография
като диагностичен метод.
Техника на изследването
Подкожните лимфни възли по дорзалната повърх­
ност на стъпалата между I и II пръст на двата долни
крайника се оцветяват с лимфотропно багрило. След
това се отпрепарира по един лимфен съд и се пунк­
тира с игла. През нея в тях се инжектира бавно (1мл.
за 10 минути) до 10 мл. за всяка страна фино диспер-
гиран маслен йодов контраст (липийодол ултрафлуид,
 Рентгенови изследвания в урологията / 75

йодолипол и други). До 4-5 часа след впръскването на
контрастното вещество се прави първата (ранна) рент­
генография. Н а нея се изобразяват л и м ф н и т е съдове и
припокритите о т т я х л и м ф н и възли - лимфовазоаде-
нография. След 24-48 часа се прави т.н. късна експо-
нация - лимфоаденография. На нея се изобразяват
само л и м ф н и т е възли, т ъ й като при нормални условия
контрастната материя е напуснала л и м ф н и т е съдове за
този период о т време.
възможности се у в е л ичих а значително с навлизането
на КАТ и Я М Р в рутинната практика. Независимо о т
това диагнозата за всеки болен трябва да се изгражда
о т комбинирането на клиничните симптоми, лабора­
торните и рентгенови изследвания.
Библиография:
1. А т а н а с о в , И., В и к т о р о в , И в . - У р о л о г и я - М е д и ц и н а и ф и з к у л ­
т у р а , С о ф и я , 1979.

При планирано оперативно отстраняване на по­ 2. М л а д е н о в , Д., П а н ч е в , П., Ц в е т к о в , М - А н т е г р а д н а п и е л о г р а -

разените л и м ф н и съдове е желателно д а се използува
контрастно вещество, към което с у л т р а з в у к е приба­
вен и витален оцветител (въглерод, хлорофил, ксанто-
фил и други). О т него се оцветяват л и м ф н и т е съдове и
възли и се улеснява оперативното им откриване. Ма­
сленото контрастно вещество се задържа в л и м ф н и т е
ф и я п о д у л т р а з в у к о в к о н т р о л - Х и р у р г и я , 1988, 3, 2 4 - 2 7 .
3. Младенов, Д , Цветков, М , Топов, Я , Куманов, Х р - Сравнител­
на оценка между трансректална ехография, венозна урография,
К А Т и морфология при б о л н и с карцином на простатната ж л е з а
- Х и р у р г и я , 1994, 5, 2 0 - 2 1
4. П и т е л ь , А Я., Пьггель, Ю А - Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а у р о л о г и ч е -
с к и х з а б о л е в а н и й - М е д и ц и н а , М о с к в а , 1966.

съдове до 6 месеца. 5 Тодорова, Л., У ш е в , Ив. - А н г и о г р а ф с к и атлас на б ъ б р е ч н и т е

з а б о л я в а н и я . М е д и ц и н а и ф и з к у л т у р а . С о ф и я , 1987
Н о р м а л н и т е л и м ф н и възли имат кръгла, овална,
6. Х а д ж и д е к о в , Г. - Р е н т г е н о в а и р а д и о и з о т о п н а д и а г н о с т и к а н а
т р и ъ г ъ л н а или сърповидна форма, гладки контури и
пикочоотделителната система - Медицина и физкултура, С о ­
хомогенна сянка. Те са грацилни и следват нормалния ф и я , 1979.
си анатомичен път. 7. A b r a m s , H . L . - R e n a l a r t e r i o g r a p h y in h y p e r t e n s i o n I n A b r a m s , H L
Н а ранната рентгенография (лимфовазографията) ( E d ) A n g i o g r a p h y , 3 r d e d . , B o s t o n , L i t t l e , B r o w n & C o , 1983b.
се виждат т.н. косвени с и м п т о м и за туморно пораже­ 8. A d l e r , J., E i n h o r n , R., M c C a r t h y , J , G o o d m a n , J., S o l a n g i , K ,
V a r a n e s i , U., T h e l m o , W. - G e l f o a m e m b o l i z a t i o n o f t h e k i d n e y s f o r
ние н а л и м ф н и т е възли. Това са разширени л и м ф н и
t r e a t m e n t o f m a l i g n a n t h y p e r t e n s i o n - R a d i o l o g y , 1978. 128, 4 5
съдове, застой или пълен стоп на л и м ф н и я ток, силно
9. A l l e n , R P., C o n d o n , V . R - T r a n s i t o r y e x t r a p e r i t o n e a l h e r n i a o f t h e
развита колатерална мрежа, преминаване на л и м ф н и я b l a d d e r i n i n f a n t s ( b l a d d e r e a r s ) - R a d i o l o g y , 1961, 77, 9 7 9
т о к на противоположната страна. При много голямо 10 B e c k e r , J. - A h e r n i a o f t h e u r i n a r y b l a d d e r - R a d i o l o g y , 1965, 8 4 ,
разрастване на т у м о р н и я процес се установяват рет­ 270.
роградно изпълнени съдове и възли. 11. B e n n e t t , A . R . , Wiener, S.N. - Intrarenal a r t e r i o v e n o u s fistula a n d
Н а късните експонации (лимфоаденографии) се a n e u r i s m - A m . J R o e n t g e n o l . , 1975, 9 5 , 3 7 2 .
12. Binz, A., R a t h , C. - U b e r b i o c h e m i s c h e E i g e n s c h a f t e n v o n D e r i v a t e n
проявяват преките с и м п т о м и на раковото поражение.
d e s P y r i d i n s u n d C h i n o l i n s - B i o c h e m . Z . , 1928, 2 0 3 , 218.
Първият от т я х е периферния полулунен (семилуна-
13. Black, H R , Glickman, M G , Schiff, M , Pingoud, E.G. -
рен) д е ф е к т в изпълването на л и м ф н и я възел. При Renovascular hypertension: Pathophysiology, diagnosis and
напреднал т у м о р е н процес л и м ф н и я възел загубва хо­ t r e a t m e n t - Y a l e J . B i o l . M e d . , 1978, 51, 6 3 5 .
могенността си, става петнист като пчелна пита или 14. B o l t u c h , R . L . , L a l l i , A.F. - A n e w t e c h n i q u e f o r u r e t h r o g r a p h y -
"наяден о т молци". Тези д в а с и м п т о м а са патогномо- R a d i o l o g y , 1975, 115, 7 3 6

н и ч н и з а туморното увреждане. Л и м ф н и я възел може
въобще д а не контрастира, когато т уморнат а т ъ к а н
го е обхванала напълно. Тогава л и м ф н и я ток може д а
прекъсва до мястото н а л и м ф н и я възел и д а преминава
н а противоположната страна. Ето защо при интерпре­
т а ц и я т а на ли м ф ог раф и и т е т р я б в а д а се имат предвид
както косвените т а к а и преките симптоми.
15. d o s Santos, R., L a m a s , A.C., Pereira-Caldas, J - Artenografia da
a o r t a е d o s v a s o s a b d o m i n a l s - M e d C o n t e m p , 1929, 47, 9 3
16 Doss, A . K , Thomas, H.C , Bond, T B - Renal arteriography Its
c l i n i c a l v a l u e - Tex. M e d , 1942, 3 8 , 2 7 7 .
17. E d s m a n , G. - A n g i o n e p h r o g r a p h y a n d s u p r a r e n a l a n g i o g r a p h y -
A c t a R a d i o l , ( S u p p l . ) ( S t o c k h ) , 1957, 155, 1
18. P i t t s , F B . , M a s c a t e l l o , V.G., M e l I ins, H Z . - T h e v a l u e o f c o m p r e s s i o n
d u r i n g e x c r e t i o n v o i d i n g u r e t h r o g r a p h y - R a d i o l o g y , 1 9 7 7 b , 125,

При възпалителните процеси л и м ф н и т е възли са 53.

увеличени, с неправилна форма, но измененията им
са в синуса и централната част. Дефект в изпълване­
т о н а периферната част н а възела не се забелязва. При
използуване на малко количество контрастна мате­
рия липсват косвените симптоми. За д а не се допус­
кат д и а г н о с т и ч н и грешки е необходимо впръсканото
19. Goldin, R.R., Rosen, R.A. - Effects o f inguinal hernias upon the
b l a d d e r a n d u r e t e r s - R a d i o l o g y , 1975, 115, 5 5
20. Haines, J O , Kyaw, M M - Anterolateral deviation o f ureters by
p s o a s m u s c l e h y p e r t r o p h y - J . U r o l . , 1971, 106, 831
21 H a r r i n g t o n , D P , L e v i n , D C., G a r m c , J D , D a v i d o f f , A . B e t t m a n n ,
M . A . , K u r i b a y a s h i , S., T o r m a n , H - C o m p o u n d a n g u l a t i o n in t h e
a n g i o g r a p h i c e v a l u a t i o n o f r e n a l a r t e r y s t e n o s i s - R a d i o l o g y . 1983,

контрастно вещество д а е повече от 8-10 мл. за всяка 146, 8 2 9 .

22. H e s s e l , S.J., S m i t h , E H. - R e n a l t r a u m a A comprehensive review
страна. a n d r a d i o l o g i c a s s e s s m e n t - C R C C r i t . Rev. C l i n R a d i o l N u c l . M e d . ,
Лимфоаденографиите трябва д а се правят в различ­
1974, 5, 2 5 1 .
ни проекции. Сравняването на рентгеновата находка 23. H o d s o n , C . J . , D r a w e , J A . , K a m , M N . . K i n g , A . - R e n a l s i z e in
при разчитането на резултатите е задължително. n o r m a l c h i l d r e n - A r c h D i s . C h i l d . , 1962, 37, 6 1 6 .
24. I c h i k a w a , T. - U b e r u n s e r e M e t h o d e d e r P r o s t a t o g r a p h i e - Z t s c h r .
U r o l . , 1955, 4 8 , 2 , 114.
Усложнения
25. I m ray, T.J., T e r r y , D.W., D o d d s , W . J - T h e caudal angle view: A
1. М а с т н а емболия при въвеждане на контрастната
h e l p f u l a d j u n c t i n e x c r e t o r y u r o g r a p h y - R a d i o l o g y , 1977, 253, 2 5 4
материя в кръвоносен съд. 26. J o n s s o n , M., Lindberg, B., Risholm. C - Percutaneous
2. Л и м ф а н г и т и лимфаденит. nephropyelostomy in cases o f ureteral obstruction - Scand. J Urol.
3. Фебрилитет. N e p h r o l . , 1972, 6 , 5 1
Рентгеновите изследвания н а пикочо половата сис­ 27. K a b a k i a n , H . A . , A r m e n i a n , H.K., Deeb. Z.L., Rizk, G.K. -
т е м а заемат основно място в урологичната диагности­ A s y m m e t r y o f t h e p e l v i c u r e t e r s in n o r m a l f e m a l e s - A m . J.
ка. През последните години сме свидетели н а огромен R o e n t g e n o l , 1976, 127, 7 2 3 .
28. K o e h l e r , P R - T h e r o e n t g e n d i a g n o s i s o f r e n a l i n f l a m m a t o r y m a s s e s
напредък в т а з и област. Диагностичните и лечебни
76 / У р о л о г и я
- special e m p h a s i s o n a n g i o g r a p h y c h a n g e s - R a d i o l o g y , 1974, 112,
257.
29. Lalii, A.F. - T h e d i r e c t fluoroscopically g u i d e d a p p r o a c h to renal,
thoracic a n d skeletal lesions - Curr. Probl. Radiol., 1972, 2, 1.
30. McAfee, J.G. - Complications o f abdominal aortography and
a r t e r i o g r a p h y In A b r a m s , H.L.(Ed): A n g i o g r a p h y , 2 n d ed., B o s t o n ,
Little, B r o w n & Co., 1971.
31. M c C a l l u m , R.W., Colapinto, V. - Urological r a d i o l o g y o f t h e a d u l t
male lower u r i n a r y t r a c t - Springfield, C h a r l e s C. T h o m a s , 1976.
32. M c L a u g h l i n , A.P., Pfister, R.C. - D o u b l e c a t h e t e r t e c h n i q u e for
evaluation o f urethral injury a n d d i f f e r e n t i a t i n g u r e t h r a l f r o m b l a d d e r
r u p t u r e - Radiology, 1974, 110, 716.
33. Meng, C.H., Elkin, M. - I m m e d i a t e a n g i o g r a p h i c m a n i f e s t a t i o n s o f
iatrogenic renal injury d u e to p e r c u t a n e o u s n e e d l e biopsy - R a d i o l o g y ,
1971, 100. 335.
34. Moell, H. - K i d n e y s iz e a n d its d e v i a t i o n f r o m n o r m a l in a c u t e renal
failure: A roentgen d i a g n o s t i c s t u d y - A c t a Radiol. Suppl., 1961, 2 0 6 .
35. N arath , P - T h e h y d r o m e c h a n i c s o f t h e c a l y x r e n a l i s - J.Urol., 1940,
43, 145.
36. Pillari, G., Lee, W.J., K u m a r i , S. - C T a n d a n g i o g r a p h i c correlates:
Surgical image o f renal m a s s lesions - Urology, 1981, 17, 296.
37. Rabinowitz, J G., K i n k h a b w a l a , M., H i m m e l f a r b , E., R o b i n s o n , T ,
Becker, J.A., Bosniak, M., M a d a y a g , M.M. - Renal pelvic c a r c i n o m a :
A n an g io g ra p h ic re-evaluation - Radiology. 1972, 102, 551.
38. Reuter, S R., Pomeroy, P.R., C h u a n g , V P . , Cho, K.J. - E m b o l i c control
o f h y p e r t e n s i o n c a u s e d by s e g m e n t a l renal a r t e r y stenosis - A m . J.
Roentgenol., 1976, 127, 389.
39. R o b i n s , J.M., B o o k s t e i n , J. - P e r c u t a n e o u s tr anscaval b i o p s y t e c h n i q u e
in t h e evaluation o f i n f a r c t v e n a c a v a o c c l u s i o n - Radiology, 1972,
105,451.
40. S a r r a m o n , J.P., C e r e n e , A., G o r o d e t s k i , N., B e r n a d e t , P., D u r a n d , D.
- S p o n t a n e o u s renal fistula a n d arterial h y p e r t e n s i o n - c o n s e r v a t i v e
t r e a t m e n t a n d h e a l i n g - Eur. Urol., 1978, 4, 214.
41. Seidinger, S.I., C a t h e t e r r e p l a c e m e n t o f t h e n e e d l e in p e r c u t a n e o u s
a r t e r i o g r a p h y : A n e w t e c h n i q u e - A c t a Radiol. (Stockh), 1953, 39,
368.
42. Shopfner, C.E. - R o e n t g e n o l o g i c a l e v a l u a t i o n o f distal urethral
o b s t r u c t i o n - Radiology, 1967, 88, 222.
43. S i m p s o n , A., B a r o n , M.G., Mitty, H.A. - A n g i o g r a p h i c p a t t e r n s o f
v e n o u s e x t e n s i o n o f h y p e r n e p h r o m a - J.Urol., 1974, 111,441.
44. Stolz, J.L., Fogel, E.J. - T h e c h a i n c y s t o u r e t h r o g r a m - Radiology,
1974, 103, 2 0 4 .
45. Swick, N. - D a r s t e l l u n g d e r N i e r e u n d H a r n w e g e in Röntgenbild d u r c h
i n t r a v e n ö s e E i n b r i n g u n g e i n e s n e u e n K o n t r a s t s o f f e s des U r o s e l e c t a n s
- Klin. W o c h e n s c h r . , 1929, 8, 2087.
46. Voelcker, F., v o n L ichtenber g, A. - P y e l o g r a p h i e ( R o e n t g e n o g r a p h i e
d e s N i e r e n b e c k e n s n a c h K i l l a r g o f u l l u n g ) - M u n c h . Med. W o c h e n s c h r . ,
1906, 53,105.

АНАМНЕЗА Н ОБЩ УРОЛОГНЧЕН СТАТУС
Анамнеза
Снемането на щателна анамнеза е основен метод
в медицинската практика, свързан с диагностиката и
лечението на болните.Анамнезата трябва д а изясни
максимално всички д а н н и относно заболяването в ми­
налото, както и настоящите му симпт оми.
Нейната точ ност и достоверност зависи от подхода
и у м е н и е т о на лекаря д а борави с този метод. Известно
е, че самото заболяване влияе върху интелектуалните
способности на болния за колаборация и социалния му
статус, за д а представи точно субективните симптоми
на заболяването. О т тези д в а фактора до голяма степен
зависи и самия д и а г н о с т и ч н о - лечебен процес.
Необходимо е д а се обърне сериозно внимание на
анамнезата. Тя се сътои о т т р и главни части: основни
оплаквания, история на настоящото заболяване и ми­
нали заболявания свързани с евентуална ф а м и л н а об-
ремененост. З а д ъ л ж и т е л н о трябва д а се имат предвид
и п р и д р у ж а в а щ и т е заболявания на болния.
Основни оплаквания
В у р о л оги ч ната анамнеза са налице няколко т и ­
п и ч н и синдрома, които са свързани със заболяванията
н а у р о л о г и ч ната система. Това с а болката, смущения­
т а при у р и н и р а н е и промените в урината.
Болката е един от основните симптоми в у р о л о ­
г и я т а и медицината въобще. Особен интерес предста­
влява времето на нейната поява, периодичност, харак­
тер, продължителност, провокация, ирадиация, връзка
с д р у г и оплаквания и симптоми.
Смущенията в уринирането са втория по честота
симптом, характерен за урологичните заболявания. Бо­
л н и я т трябва да се разпита за техния характер, време
на поява, начин на уриниране, наличие на болезненост
и други нарушения свързани с микцията.
Промените в урината са съпътствуващ синдром при
почти всички заболявания, свързани с урогениталната
система. Те се изразяват в макро - и микроскопски проме­
ни, които правят впечатление на болния - мътна, бистра,
червено оцветена урина, време на поява на хематурията
(начало или край на микцията ), наличие на съсиреци.
История на настоящото заболяване - провежда
се задълбочено разпитване на болния
За цялата история на настоящите оплаквания -
времето на поява на оплакванията, т е х н и я характер и
т.н. като необходимата информация се систематизира
и насочва / подпомага/ от л е к у в а щ и я лекар.
М и н а л и заболявания свързани с евентуална фа­
милна обремененост - лекаря се информира за състоя­
нието н а останалите органи и системи (прекарани въз­
п а л и т е л н и заболявания, извършени операции, т р а в м и
и други) мнението на болния за тяхното функциони­
ране, възможната връзка с оплакванията от страна на
у р о г е н и т а л ната система.
П р и д р у ж в а щ и заболявания на болния интерес
представлява н а л и ц е л и е фамилна, наследствена об­
ремененост, вродени аномалии, професия, начин на
живот, вредни навици.
Анамнеза и о б щ урологичен статус / 7 7
Общ урологичен статус
Пълното и задълбочено общо физикално изследва­
не (status praesens) в медицината и в частност в уроло­
гичната и андрологична практика е задължително за
всички болни независимо от предстоящото консерва­
тивно или оперативно лечение. То се състои о т оглед
(inspection), палпация (palpatio), перкусия (percussio) и
аускултация (auscultation). Трябва д а се обърне сериоз­
но внимание на анамнезата. Тя се състои от три глав­
ни части: основни оплаквания, минали заболявания
свързани с евентуална фамилна обремененост и исто­
рия на настоящото заболяване. Задължително трябва
д а се има предвид и придружаващите заболявания на
болния.
Общо състояние - status praesens
> пол, възраст подробно описание на състоянието,
положение в леглото
( активно или пасивно ). Необходимо е да се обър­
не сериозно внимание на общия изглед на лицето на
болния. Понякога т о може д а ни насочи към тежестта
н а оплакванията или даже д а отхвърли някое сериозно
заболяване.
> кожа и видими лигавици - бледорозови или съ­
ществено
променени о т различни болестни процеси. Почти
всяко заболяване има характерен цвят на кожата и ли­
гавиците- о т бледорозов до восъчно блед или пу р пу р ­
но червен. Бледата кожа предполага някакъв неоплас-
тичен процес, а сухата, груба и атонична - различна
степен на вероятна бъбречна недостатъчност. О т дру­
га страна л и м ф н и я т застой в тази област говори за ме-
тастази от тумори на урогениталната система.
> белодробен и сърдечно-съдов статус - извърш­
ваме физикално изследване на белия дроб и сър­
цето. Определяме вида на дишането, честотата
му, наличие на прибавени шумове или друга
патологична находка. След това определяме
сърдечните граници, както и вида на сърдечна­
т а дейност и нейните характеристики - ритмич­
ност, честота, патологични шумове.
> корем - преценяваме нивото на корема спрямо
гръдния кош (по-високо или по-ниско), неговите
особености - мек или твърд, палпаторно болез­
нен или не, данни за следи от оперативни интер­
венции. Задължително се обръща внимание на
размерите на черния дроб / под или над ребре­
ната дъга/ и жлъчния мехур. Огледа на корема
завършва обикновено с преглед на ингвиналния
канал.
> бъбреци - независимо дали болния има или не
оплаквания от страна на урогениталната система
се определя сукусио реналис (положително или
отрицателно, едностранно или двустранно).
> крайници - описва се най-общо състоянието на
долните и горни крайници / подвижност на ста­
вите, следи о т прекарани оперативни интервен­
ции, изкривявания, състояние на мускулатурата
и други/, данни за отоци на определени места.
78 / Урология
> л и м ф н и в ъ з л и - задължително е изследването
на отделните групи лимфни възли (надключични,
парааортални, ингвинални). Описва се тяхната
големина, брой/ по възможност/, консистенция,
болезненост, отношение спрямо околните тъкани
и органи. Във всички случаи трябва да се търси
определена взаимовръзка между находката от об­
щия статус и останалата клинична симптоматика
от страна на болния. Това може да ни насочи към
по-лесно поставяне на диагнозата и повишаване
на ефективността на проведеното лечение.
След снемане на общия статус на болния се прис­
тъпва към снемане на специализиран урологичен и ан-
дрологичен статус.
Бъбреци
Оглед (inspection) - Огледът на съответната лум­
бална област се извършва в три положения на тялото
- право, седнало и легнало. Той трябва д а обхваща ця­
лата лумбална половина- отзад, отпред и отстрани. По
принцип само от него получаваме сравнително малко
информация за състоянието на изследвания бъбрек.
Особено големите обем заемащи процеси на бъбрека
(тумори, хидро- и пионефроза, поликистоза) могат
да предизвикат промени и деформация в съответната
лумбална област. При някой перинефрални абцеси се
наблюдава зачервяване и подуване на кожата. Това се
установява особено демонстративно при оглед отзад в
седнало и наведено напред положение на болния.Често
в тези случаи се повлиява и респираторната подвиж­
ност на бъбрека.
П а л п а ц и я (palpation)- Това е най-важния физи-
кален метод за изследване на бъбреците. Най-често е
трудно да се извърши палпация на бъбреците поради
особеното им положение под ребрата. Тя се затрудня­
ва и от лумбалната мускулатура, особено при добре
развити и затлъстели болни. Десния бъбрек се палпи-
ра по-лесно поради избутването от черния дроб и по-
ниското си разположение в сравнение с левия. Изслед­
ването се извършва в светло, затоплено помещение.
Коремната мускулатура трябва д а е добре отпусната.
Обратното говори за патологичен процес. Палпацията
се извършва най-добре в право или легнало по гръб
положение на болния, както и чрез различни методи­
ки Guyon, G l e n a r d , Israel и Боткини.
Метод н а Guyon - При този метод се извършва би-
мануална палпация на бъбреците. Болният е в легнало
по гръб положение с леко свити крака в коленните и
тазобедрените стави. Лекарят застава от страната на
изследвания бъбрек. При палпация на десния бъбрек
върхът на пръстите на дясната ръка се поставят леко в
областта на дясното подребрие на няколко сантиметра
под ребрената дъга. В същото време дланта и пръстите
на лявата ръка се поставят отзад в лумбалната област
в ъгъла образуван от дванайсто ребро и сакроспинал-
ната мускулатура. Болният поема въздух дълбоко и
задържа дишането.Палпацията се извършва с дясната
ръка, а намиращата се отзад лява ръка повдига леко
лумбалната мускулатура. Тогава долният полюс на
десния бъбрек попада между палпиращите пръсти на
двете ръце. При палпация на левия бъбрек положение­
то на ръцете се разменя.
При патологични процеси, засягащи бъбрека е на­
лице т.н. балотиране (balotman renal), когато едната
ръка прави леки тласъци, а другата ги долавя с върха
на пръстите. Този симптом е налице при уголемен бъ­
брек поради тумор, кисти и хидро - или пионефроза.
Липсата на балотиране говори за тумор на бъбрека
прораснал към околните тъкани и мускули. Чрез пал­
пацията по метода на Guyon лесно могат да се устано­
вят големината, формата, консистенцията и подвиж­
ността на бъбрека.
Метод на Glenard - Болният е в легнало положение
по гръб. Лекарят е от страната на изследвания бъбрек.
С дясната ръка се изследва левия бъбрек, а с лявата
- десния. При изследване на десния бъбрек палеца на
лявата ръка се поставя в дясното подребрие, а пръсти­
те обхващат цялата лумбална област. Болният поема
дълбоко въздух, при което бъбрека се избутва надолу.
Тогава той попада между палеца и пръстите, които го
задържат на това ниво и палпират. В някои случаи мо­
жем да се помогнем и с другата ръка.
Метод на Israel - Той се използва при болния с из­
разено затлъстяване. Болният е легнал на една страна,
противоположна на изследвания бъбрек с леко свити
крака в тазобедрените и коленните стави. Лекарят за­
става отпред и извършва палпацията с две ръце. При
изследване на десния бъбрек отпред поставя дясната
ръка, а отзад лявата и обратно.
Метод на Боткин - Болният е в право положение.
Методът е особено ценен и полезен при търсене на
подвижен бъбрек или нефроптоза. При него се съз­
дават условия на палпиране на бъбрека, тай като той
се отпуска надолу под своята тежест. За поставяне на
точна диагноза е необходимо пълно отпускане на ко­
ремната мускулатура.
Понякога особено при слаби болни палпацията на
бъбрека може де се придружава от болезненост, която
нормално не съществува.
Когато бъбреците са с нормална форма и големина
обикновено те не могат да се палпират освен при мно­
го слаби хора. Тяхното увеличаване едностранно или
двустранно говори недвусмислено за развитието на
патологичен процес вроден или придобит. При дисто-
пичен бъбрек той се палпира като образувание, напо­
добяващо бъбрек и разположено на нетипично място.
Понякога е трудно д а се направи диференциална диа­
гноза между хидронефроза и тумор на бъбрека палпа-
торно. При първото заболяване бъбрекът е увеличен,
неболезнен, с гладка повърхност, не много твърда кон­
систенция. При второто заболяване е налице увели­
чени размери на бъбрека, неравна повърхност, твърда
консистенция, срастнал с околните тъкани, понякога
болезнен. При поликистозата бъбреците са болезнени,
двустранно увеличени, с неравна повърхност. Много
рядко солитарните кисти на бъбрека могат д а доведат
до такива промени в паренхима, които да се палпи­
рат.
Перкусия (percussio) - Този метод на изследва­
не при по-голямата част о т болните не дава точна и
вярна информация за бъбреците. Това е т а к а пора­
ди особеното им разположение в ретроперитонеал-
ното пространство и препокриването им от черва­
та. В дясно бъбрекът е разположен зад flexura colli

hepatica, а в л я в о — л а т е р а л н о о т colon descendens.
Чрез п е р к у с и я в д я с н а т а и л я в а л у м б а л н а о б л а с т
може д а се н а п р а в и д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а меж­
д у т у м о р на б ъ б р е к а , т у м о р в р е т р о п е р и т о н е а л н о т о
п р о с т р а н с т в о и т у м о р н а д е б е л о т о черво. О б и к н о в е ­
но в п ъ р в и т е д в а с л у ч а я са н а л и ц е д а н н и з а т и м п а -
н и з ъ м п о р а д и н а л и ч и е н а г а з о в е в червата. Само при
много г о л е м и т е т у м о р и на б ъ б р е к а се п о я в я в а при-
т ъ п л е н и е . При т у м о р н а колона във в с и ч к и с л у ч а и се
у с т а н о в я в а п р и т ъ п л е н и е на п е р к у с и я т а .
В у р о л о г и ч н а т а п р а к т и к а особено голяма д и а г ­
ностична стойност и м а т.н succusio renalis (симптом
на Пастернацки). Той се установява при нанасяне на
леки удари в л у м б а л н а т а област с улнарната част на
китката. При някои болни се получава болка поради
заболяване н а бъбрека. Положителен симптом се уста­
новява при бъбречна калкулоза, бъбречна колика или
пиелонефритни промени. Л и п с а т а му не означава па­
тологичен процес в бъбреците.
Уретери
П а л п а ц и я (palpatio) - У р е т е р и т е м о г а т д а б ъ д а т
и з с л е д в а н и с а м о ч р е з п а л п а ц и я . Тя се и з в ъ р ш в а в
л е г н а л о п о л о ж е н и е по г р ъ б н а б о л н и я , а п о н я к о г а
и в с т р а н и ч н о положение. С в ъ р х а н а п р ъ с т и т е се
п а л п и р а по хода у р е т е р а о т л у м б а л н а т а о б л а с т на­
долу към пикочния мехур и се търсят патологична
н а х о д к а и л и б о л е з н е н о с т по ц я л о т о м у п р о т е ж е н и е .
О б и к н о в е н о т о й не м о ж е д а се п а л п и р а . С а м о п р и
м н о г о с л а б и б о л н и п о н я к о г а т о в а е възможно. Н я к о и
з а б о л я в а н и я м о г а т д а се п о д о з и р а т и д и а г н о с т и ц и ­
р а т п р и п а л п и р а н е н а п р о к с и м а л н а т а му част. Това
са х и д р о у р е т е р , у р е т е р и т , т у м о р и и д р у г и . Д и с т а л -
н а т а ч а с т н а п и к о ч о п р о в о д а м о ж е д а се п а л п и р а ч р е з
р е к т а л е н и л и в а г и н а л е н д о с т ъ п . Т а к а м о г а т д а се у с ­
тановят конкременти в интрамуралната му част или
характерните инфилтративни промени за туберку­
л о з а / к а т о броеница/. Т р я б в а д а се т ъ р с и и н а л и ч и е
н а б о л е з н е н о с т по х о д а н а у р е т е р а като п р о я в а на
р а з л и ч н и п а т о л о г и ч н и п р о м е н и , с в ъ р з а н и с него.
Пикочен мехур
Оглед (inspectio) При извършването н а огледа не
се откриват промени при нормален пълен и празен пи­
кочен мехур. Той се у в е л и ч а в а видимо при изпълване­
т о му с у р и н а особено при слаби болни - задръжка на
у р и н а т а предизвикана от заболявания на простатната
ж л е з а (аденом и карцином), мехурната ш и й к а (склеро­
за) и у р е т р а т а (стриктури). При жени това най-често
се д ъ л ж и н а неврогенни разстройства на у р и н и р а н е ­
то. Тогава той се в и ж д а като окръглена формация, раз­
положена над симфизата посрединната л и н и я с раз­
л и ч н а големина, понякога дост игаш а до пъпа (globus
vesicalis).
П а л п а ц и я (palpatio) - П а л п а ц и я т а се извършва
з а д ъ л ж и т е л н о след у р и н и р а н е н а болния. П и к о ч н и я т
м е х у р се о п и п в а с една ръка и л и бимануално. Когато
т о й е п р а з е н т о в а не може д а стане. Изследването се
и з в ъ р ш в а като б о л н и я е л е г н а л по гръб с леко прис­
в и т и к р а к а в коленните и т а з о б е д р е н и т е стави. П ъ л ­
н и я т пикочен мехур се п а л п и р а непосредствено н а д
нея като гладка, окръглена т у м о р н а формация с меко
- е л а с т и ч н а консистенция, болезнена п р и натиск.
Б о л н и я т и м а и силно изразен позив за уриниране.
Анамнеза и о б щ урологичен статус / 79
Голяма диагностична стойност има и бимануалната
палпация. Тя бива д в а вида в зависимост о т пола на
болния коремно- влагалищна при жените и корем-
но- ректална при мъжете. Положението обикновено
е гинекологично. Палпацията на мехура се извършва
с пръстите на лявата ръка, а показалеца на дясната е
във влъгалището при жените, в ректума при мъжете.
Коремните стени трябва да са максимално отпуснати,
което се постига чрез венозна упойка.Чрез палпацията
могат д а се диагностицират възпалителни заболява­
ния, конкременти и най-вече напреднали и прорасна-
ли в околните тъкани тумори на пикочния мехур.
Перкусия (percussio) - Перкусията не намира осо­
бено широко приложение при изследване пикочния
мехур. Тя се извършва в легнало положение на болния
о т пъпа към симфизата. Нормалният и празен пикочен
мехур не могат да се локализират, тъй като са препо-
крити от червата. При пълен пикочен мехур или нали­
чие на globus vesicalis се установява притъпление над
симфизата и могат да се определят неговите граници.
Простатна жлеза
Всеобщо прието е, че физикалния преглед няма
да бъде пълен и изчерпателен, ако той не завърши с
ректално туширане независимо от оплакванията, въз­
растта и пола на болния. Извършването му е задъл­
жително при мъже над 50 години - поради опасност
о т карцином на дебелото черво или карцином на про­
статната жлеза. Много често обаче това се пропуска
о т преглеждащия лекар по различни причини. При
изследването е необходимо д а се обръща внимание на
аналния отвор за фистули, хемороиди.
Внимателно се палпира ampulla recti за патологич­
ни промени и аналния сфенктер за определяне на т о ­
нуса му.
Палпация (palpatio) Най - точния метод за кли­
нично изследване на простатната жлеза е ректално-
т о туширане.Лекарят поставя ръкавица на дясната
ръка,намазва показалеца с вазелин или стерилен гел
и го въвежда в ректума. Изследването може д а се из­
върши в няколко положения на болния право (тялото
се навежда напред под ъгъл 90 градуса), колянно-ла-
кетно (на кушетка), легнало по гръб (с леко свити и
разтворени долни крайници) и легнало странично (
със сгънати в коленете крака ). Всяко о т изброените
положения има своите предимства и недостатъци и е
въпрос на предпочитание на лекаря.
Нормално простатната жлеза се палпира на около
3-4 см от аналния отвор. Тя е с форма на кестен и на­
подобява т р и ъ г ъ л н и к с основа обърната нагоре. Кон-
систенцията и е еластична и гладка. Липсва болезне­
ност при допипр. Не е срастнала с околните тъкани и
е добре отграничена от тях. Размерите са и съответно
3-4 см в напречна и 2,5 - 3,5 в надлъжна посока.Разде­
лена е на д в а странични д я л а - ляв и десен - о т sulcus
prostaticus. Средният дял не може д а се палпира, т ъ й
като обикновено той нараства към кухината на пикоч­
ния мехур.
При описанието на простатната жлеза се обръща
внимание на нейната форма и големина, структура,
болезненост, консистенция, повърхност, отношение
към околните тъкани и органи, сулкус и други патоло­
гични отклонения. Този метод на изследване може д а
8 0 / Урология
ни послужи за ранна диагностика на много урологич-
ни заболявания - аденом и карцином на простатата,
остри и хронични специфични и неспецифични възпа­
лителни процеси, атрофия на жлезата, кисти, абсцеси
и конкременти в паренхима и други.
Много често се налага да се извършва масажиране
на простатната жлеза. Обикновено то се извършва в
коляно - лакетно положение на болния,с лечебна и ди­
агностична цел. В първия случай се евакуира част от
простатния секрет за отбременяване на жлезата. При
втория случай се извършва цитологично и микробио­
логично изследване на секрета и се търсят причини­
телите на инфекцията. Масажирането на жлезата се
извършва нежно и внимателно с показалеца. Движе­
нията на пръста са отгоре надолу и отвън навътре и
по хода на простатната част на уретрата. Количество­
то на секрета е от няколко капки до няколко кубични
сантиметра. Нормалният секрет съдържа голям брой
лецитинови телца, които наподобяват еритроцитите,
но са с по-малки размери. Рядко се откриват левкоци­
ти и епителни клетки. Наличието на гной говори за
остър простатит.
Семенни мехурчета
Палпация (palpatio) Семенните мехурчета се от­
криват трудно чрез палпация поради сходството на
консистенцията им с околните тъкани. Изследването
се извършва както при простатната жлеза.Те се разпо­
лагат над и странично от простатната жлеза. Само при
наличие на патологични процеси (възпаление, тумори,
задръжка на секрет ) те могат да се отдиференцират и
палпират измененията. Понякога поради силно увеличе­
ни размери те могат да препокрият простатната жлеза
и да нарушат нормалната архитектоника. При повишена
твърдост може да се подозира карцином на простатата, а
при туберкулоза нодуларна структура.
Купферови жлези. Те могат да бъдат палпирани само
по време на ректалното туширане. Болният лежи както
при изследване на простатната жлеза в легнало поло­
жение. Купферовите жлези се намират в перинеалната
област. Ето зашо те се палпират с показалеца на дяс­
ната ръка, който е в ректума и палеца на същата ръка,
притискаш перинеума по срединната линия. При нали­
чие на патологичен процес (най-често възпаление) те се
палпират леко уголемени, променена консистенция и
въвлечени в общия възпалигелен процес в тази област.
Полов член и уретра.
Оглед (inspectio). При това изследване интерес
представлява първо големината на половия член. Той
може да бъде както ненормално малък, така и извън­
редно голям поради различни хормонални смущения,
настъпили по време на пубертета и преди това.Това
често води и до сериозни смущения на нормалните
полови контакти. Съществени промени във формата
му могат да се открият при фимоза ( препуциумът
покрива главичката на пениса, отворът му е малък и
нееластичен и не може да се изтегли назад към коро­
нарната бразда), парафимоза ( изтеглен назад препу-
циум, който неможе да се върне обратно напред ) или
късо гемче (frenulum breve ). По главичката тялото на
пениса могат да се открият малки язви, абсцеси, кон-
диломи, различно изразени възпалителни процеси и
други. След травма от различно естество / след полов
контакт, удар/ със или без засягане на кавернозните
тела налице са хематоми по хода на пениса.
Външният отвор на уретрата се разполага нормално
на върха на главичката на пениса. Той има форма на цеп­
ка с дължина около 7-8 мм и бледорозов цвят. Секрет не
изтича. При извършване на прегледа на външния отвор
на уретрата (orificium urethrae externum) той се хваща
между палеца и показалеца на ръката, за да се огледа
навикуларната ямка ( fossa navicuiaris) за тумори и въз­
палителни промени. Обръща се сериозно внимание на
различни други патологични отклонения - зачервява­
не, оточност, изтичане на секрет спонтанно или след
масиране / уретрит/, наличие на кондиломи, фистули
на уретрата и други. Сравнително рядко се установя­
ва ненормално разположение на отвора на уретрата по
хода на половия член / по-често хипоспадия и по-рядко
-еписпадия /, което води до неговото изкривяване.
Женската уретра се изследва в гинекологично по­
ложение на болната. След щателно почистване на го­
лемите и малки лабии на влагалището се прави оглед
на външния отвор на уретрата. Внимава се за наличие
на гнойна секреция или кървене от уретрата, пролапс
на матката, фистули, периуретрални възпалителни
инфилтрати. Най-често се откриват полипи на уретра­
та, а по-рядко уретероцеле, цистоцеле.
Палпация (palpatio). Редица заболявания не могат
да се диагностицират само с оглед. Затова той трябва
задължително да бъде съчетан и с палпация на пениса
и уретрата.
Установяването на плоски образования с твърда
консистенция по хода на кавернозните тела говори за
Morbus Peyronie ( induratio penis plastica). Заболяването
може да предизвика и изкривяване на пениса както при
ерекцията така и в спокойно състояние. В различна сте­
пен. Възпалителните промени в кавернозните тела во­
дят до силна болезненост при палпация, фебрилитет.
Палпацията на уретрата е възможно да се извър­
ши по цялото протежение на уретрата с изключение
на простатната и част. Последната може да се палпира
само чрез ректално туширане. Обикновено уретрата е
неболезнена с меко еластична консистенция. Чрез това
изследване могат да се диагностицират конкременти,
тумори, стриктури и периуретрални възпалителни
процеси. Възпалителните промени на пикочния канал
могат д а доведат до изразена болезненост, уплътнява­
не, а дори и до образуване на фистулни ходове.
Палпацията на женската уретра се извършва чрез
вагинално туширане. Нормално тя е с мека еластична
консистенция и неболезнена при допир. Показалеца на
дясната ръка се придвижва внимателно от мехурната
шийка към външния отвор на уретрата като се търсят
патологични промени.
С к р о т у м и неговото с ъ д ъ р ж и м о
Оглед (inspectio). Нормално кожата на скротума е
със силно сбръчкана повърхност и по- тъмен цвят от
околната. Скротумът може д а е с увеличени размери и
изгладена кожа при хидроцеле, тумори, херния, но без
пропусни в цвета. При възпалителни заболявания на
кожата (мастни кисти) и скроталното съдържимо (ор-
х и т и орхиепидидимит) тя променя значително цвета
си към червен и изтънява. При травматичен хематом

цвета на кожата е от т ъ м н о червен до виолетов. При
наличие на специфичен възпалителен процес може д а
се о т к р и я т фистулни ходове с изтичане на гнойна се­
креция на кожата. С к р о т у м ъ т може д а е с намалени
размери и леко придръпнат нагоре едностранно или
двустранно (крипторхизъм) или с неравна, заоблена
повърхност над т е с т и с а (варикоцеле).
Палпация (palpatio). П а л п а ц и я т а на скротума и
неговото съдържимо се извършва най-често в право,
а при определени показания и в легнало положение.
С пръстите на двете ръце, които си помагат, се палпи-
рат последователно кожата, обвивките, тестиса, епи-
д и д и м а и ф уни кулус смурматикус от двете страни.
Находката з а д ъ л ж и т е л н о се верифицира със здравата
страна. При палпация кожата на с к р о т у м а може д а е
опъната и гладка / хидроцеле/ или болезнена, неравна
и зачервена / орхиепидидимит/. Обвивките на тестиса
нормално не могат д а се палпират.
Н о р м а л н и я т тестис има яйцевидна форма с гладка
повърхност, меко еластична консистенция, неболезнен
(освен т и п и ч н а т а болка, и р а д и р а щ а по хода на ингви-
налния канал), свободно подвижен и размери прибли­
зително 4-5 см на 2,5 -3,5 см.
При л и п с а на тестис едностранно или двустранно
най-често се касае з а крипторхизъм или агенезия.В
първия случай той се о т к р и в а по хода н а ингвиналния
канал. М а л к и я по размери тестис говори за вродена
хипоплазия или вторична атрофия след прекарана хер-
ниотомия, възпалителен процес или нарушено кръво-
снабдяване. Той е с мека консистенция и понякога с
изразена болезненост.
Тестисът може д а е със значително увеличени раз­
мери при няколко заболявания. О с т р и я т орхиепиди­
д и м и т се съпровожда със силно изразена палпаторна
болезненост, твърда консистенция на тестиса с гладка
повърхност (неравна при специфичен причинител),
опъната, зачервена и изтъняла кожа.При хроничната
форма тестисът е с у п л ъ т н е н а с т р у к т у р а особено към
е п и ди ди ма, леко увеличен, с по-слаба до л и п с в а ш а б о ­
лезненост, без зачервяване на кожата.
При увеличаване на цялата скротална половина е не­
обходимо да се направи диференциална диагноза между
хидроцеле и тумор на тестиса. В първия случай скро­
тумът е увеличен, флуктуиращ, с гладка повърхност и
овоидна форма, неболезнен, с меко еластична консис­
тенция, тестисът не се палпира. Налице е и положителен
А н а м н е з а и о б щ у р о л о г и ч е н с т а т у с / 81
симптом на просветляването. При данни за неопласти-
чен процес едната скротална половина е увеличена, леко
болезнена, тестисът е с твърда консистенция, неравна
повърхност, най-често без обхващане на епидидима.
Епидиди
Палпация (palpatio). Нормално епидидимът е раз­
положен отзад и отгоре по отношение на тестиса.Той
е с гладка повърхност и мекоеластична консистенция.
Възпалителните промени в него водят до увеличаване
и задебеляването му като обхващат само опашката му, а
най-често целия придатък. При специфичния епидиди-
мит е характерна неравната му повърхност и склонност
към абседиране и фистулизиране. Кистата на епидиди­
ма се палпира като малко образувание с гладка повърх­
ност, леко болезнено и течна консистенция.
Funiculus spermaticus
Палпация (palpatio). Обикновено funiculus
spermaticus се палпира по задната част на скротума с
гладка повърхност, отграничен от околните тъкани.
При възпалителни промени той става твърд, задебе­
л я в а и повърхността му е неравна. Фуникулоцелето се
па л пир а като образувание с гладка повърхност, про­
дълговата форма, неболезнено, поддаващо се на репо-
ниране. В този случай отделните части на кордона не
могат д а се палпират.
В е н и на с к р о т у м а
Яялпация (palpatio). Разширените вени на скроту­
ма варикоцеле се палпират най-добре в право положе­
ние като неравна туморна формация с меко еластична
консистенция.Съответната половина на скротума е ряз-
положена по-ниско обикновено в ляво. Десностранното
варикоцеле е симптоматично за тумор на бъбрека.
При физикалното изследване на скротума и съдър­
жимото му не трбва д а се забравя и диафаноскопията
като диагностичен метод, доказал своите качества.
Просветляването на скротума говори за хидроцеле,
а липсата му за хематом или тумор на тестиса. Не се
препоръчва извършването на пункция на скротарното
съдържимо с диагностична цел.
Винаги трябва д а се търси взаимовръзката между
анамнеза и физикално изследване на болния, която ни
насочва към по-нататъшни изследвания за уточняване
на диагнозата и провеждане на правилно лечение.
82 / У р о л о г и я
УРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ
Уретроцистоскопията е стандартна процедура в уро­
логията за диагностиката на заболяванията на долните
пикочни пътища. Тя дава възможност за директен оглед на
уретрата, пикочния мехур и извършване на диагностични
и терапевтични процедури на горните пикочни пътища.
Показания
Тя е показана като метод на изследване при паци­
енти с предстояща оперативна интервенция (отворена
операция или ТУР) за определяне размерите на жлеза­
та. Тя трябва да се извърши 1-2 дни преди операцията
или да се съчетае с ТУР.
Показанията за уретроцистоскопия са макроскоп-
ска хематурия, съмнение за карцином на пикочния ме­
хур, контрол след трансуретрална резекция на тумор
на пикочния мехур, оглед на уретералните остиуми
при съмнение за везикоуретерален рефлукс или урете-
роцеле, специфични и неспецифични цистити, инкон-
тиненцията на урината, съмнение за фистула или ди-
вертикул на пикочния мехур, стриктури на уретрата,
заболявания на мехурната шийка, ДПХ, чужди тела в
уретрата и пикочния мехур и др.
Противопоказания
Острата инфекция на пикочните пътища (проста-
тит, уретрит, орхиепидидимит) и септичното състоя­
ние на пациента трябва да се лекуват преди извършва­
нето на уретроцистоскопията.
Предоперативна подготовка
Пациента се подготвя според предоперативните
изисквания. Антибиотичната профилактика е задъл­
жителна при пациенти с изкуствени сърдечни клапи,
повишен риск от ендокардит и други специфични ин­
фекции. Уретроцистоскопията може да се извърши с
локална, венозна или регионална анестезия.
Техника на уретроцистоскопията
Ригидна уретроцистоскопия
Пациентът се поставя на операционната маса в гине­
кологично положение. Оперативното поле се почиства
щателно. Меатуса на уретрата се калибрира при необхо­
димост. Цистоскопа се въвежда под контрол на зрението
внимателно без натиск. Той се придвижва до булбарна-
та част на уретрата, навежда се надолу, преодолява се
кривината в областта на мехурната шийка и се навлиза в
мехура. Прави се щателен оглед на мехурната лигавица,
остиумите и се търсят патологични промени. Промивна­
та система е включена на постоянна иригация.
В следоперативния период се включват около 2
литра вливания за 24 часа. Антибиотичната терапия
продължава 3-5 дни.
Описание на находката
Уретроцистоскопията започва винаги с оглед и
описание на уретрата. За целта се използва 0° оптика
Внимателно се преценява нейния диаметър, състояни­
ето на лигавицата, наличието на стриктури, диверти-
кули, фистула, тумори и др. Оглеждат се външния и
вътрешния уретрален сфинктер и простатната част на
уретрата (коликулус семиналис, страничните дялове
на простатата, отварянето на мехурната шийка).
За визуализиране на целия пикочен мехур се из­
ползва 30° и 70° оптика. При необходимост за ретрог­
раден оглед на мехурната шийка се използва 90° и 120°
оптика. Започва се с оглед на тригонума (разположе­
ние, брой и форма на уретералните остиуми). След
това се оглежда основата на мехура от ляво на дясно
или обратно. Фундуса на мехура се визуализира като
цистоскопа се завърта на 180°. При необходимост той
се притиска през корема надолу.
Флексибилна уретроцистоскопия
Подготовката на пациента за флексибилна уретро­
цистоскопия е същата, както при ригидната. Пациента
се поставя по гръб на операционната маса. Пикочния
мехур трябва да се изпразни преди вкарване на цис­
тоскопа. Пениса се хваща със средния пръст, палеца
и показалеца на лявата ръка. Цистоскопа се насочва
с дясната ръка към меатуса на уретрата, въвежда се в
нея и внимателно се достига до пикочния мехур. Про­
мивната система е включена на постоянна иригация.
Флексибилния цистоскоп има възможност за ретрог­
радна флексия и оглеждане на мехурната шийка.
Уретроцистоскопия при жени
Уретроцистоскопията при жени се извършва по-
лесно поради късата и широка уретра. Рядко се налага
калибриране на уретрата. Обикновено цистоскопа се
вкарва на сляпо. Огледа на пикочния мехур се извърш­
ва както при мъжете.
Усложнения
Усложненията са много редки. Понякога се наблю­
дава увреждане на уретралния епител, леко кървене.
Перфорация на уретрата през простатната част на
уретрата към перинеума или под тригонума е рядко.

УРЕТЕРОСКОПИЯ
Уретероскопията е ендоскопска урологична тех­
н и к а за д и а г н о с т и к а и лечение на урологични заболя­
вания.
Показания за уретероскопия
Най-чести показания за нейното извършване са;
1. Д и а г н о с т и к а на преходноклетъчен карцином
при негативна цистоскопия и положителна цитология,
контрол на лечението на преходноклетъчен карцином
на горните пикочни пътища.
2. Лечение на уретеролитиаза, ендоскопска у р е -
т е р о т о м и я и пиелотомия, биопсия и аблация на п р е ­
ходноклетъчен карцином на горните пикочни пътища,
екстракция на м и г р и р а л уретерален стент.
Противопоказания за уретероскопия
Уретероскопията н я м а абсолютни противопоказа­
ния. Острата инфекция нарушения в коагулационния
статус т р я б в а д а се л е к у в а т предоперативно (7, 8). О т ­
носителни противопоказания са фимозата, с т р и к т у р а
на уретрата, г о л я м а простата, уретероцеле, ст рикт ура
н а уретера, коксартроза, у р е т е р а л н а реимплантация,
бременноста и др. (6).
Видове уретерореноскопи
Полуригидните уретероскопи са с размер 6-10,5 Fr.
Те не изискват дилатация на интрамуралната част на
уретера. Повечето от тях имат оптичен канал, светловод
и един общ работен и промивен канал. Уретероскопите с
отделен промивен канал позволяват постоянна иригация
и по-добър интраоперативен сонтрол.
Флексибилните уретерореноскопи са с размер 6,5-
9 Fr. Те се използват за д и а г н о с т и к а и оперативни про­
цедури в проксималната ч а с т на у р е т е р а .
Предоперативиа подготовка
При наличие на и н ф екция на пикочните пътища се-
п р о в е ж д а а н т и б и о т и ч н а т е р а п и я предоперативно. При
необходимост се назначава а н т и т р о м б о т и ч н а профи­
л а к т и к а с нискомолекулярен хепарин вечерта преди
процедурата.
Оперативна техника
Уретероскопията се извършва под рентгенов кон­
т р о л и следене н а образа на виеоекрана. Анестезията е
с п и н а л н а или обща (4). Пациента се поставя на опера­
т и в н а т а маса в гинекологично положение. Гениталии­
те, перинеума и долната част на корема се почистват
щателно.
Полуригидна уретероскопия
Тя започва с цистоскопия и ретроградна пиелогра-
фия. При необходимост се прави дилатиране на урете-
Уретероскопия/ 83
ралния остиум чрез поставяне на стент за 7-14 дни преди
манипулацията или това става по време на процедурата
с балонни или пластмасови дилататори. В уретера се въ­
вежда мек метален водач. Той позволява водене на урете-
роскопа при преминаване през трудни участъци. Въвеж­
дането на полуригидния уретероскоп става с въртеливи
движения покрай осигурителния водач или чрез втори
водач, който минава през работния канал на уретероско-
па при изпразнен пикочен мехур. Промивната система е
на 20-40 см. над пациента, за да се избегне високото ин-
траренално налягане.
Флексибилиа уретероскопия
Като правило флексибилният уретероскоп се вкар­
ва в у р е т е р а с помоща на мек метален водач (1, 3, 9, 10).
След навлизането в уретера той се придвижва бавно и
внимателно напред под контрол на зрението. При за­
труднено проникване се използва засилена промивка,
поставяне на водач и вкарване на контраст в лумена
на уретера. Уретероскопията завършва с поставяне на
дабъл джей за 7-14 дни.
Усложнения
Усложнения се наблюдават едва в 10% от пациентите
(7). Най-често се наблюдава интраоперативно кървене.
Перфорацията или разкъсване на уретера или пиелока-
ликсната система е рядка и зависи от вида на уретероско-
па и опита на оператора. Стриктура на уретера са наблю­
дава само в 1% от пациентите и се дължи на травматична
уретероскопия, перфорация на уретера и инфекция.
Библиография:
1. A b r a h a m s H M , Stoller M L T h e a r g u m e n t a g a i n s t the routine u s e o f
ureteral a c c e s s s h e a t h s Urol C l i n N o r t h A m 2 0 0 4 ; 31:83
2. A n a g n o s t o u T, T o l l e y D M a n a g e m e n t o f ureteric s t o n e s . Eur Urol
2 0 0 4 , 45:714.
3. C h i u KY, Cai Y, M a r c o v i c h R et al. A r e n e w g e n e r a t i o n flexible
u r e t e r o s c o p e s better than their p r e d e c e s s o r s ? B J U Int 2 0 0 4 , 93:115
4 Cybulski PA. Joo H, Honey RJ Ureteroscopy anesthetic
c o n s i d e r a t i o n s . Urol C l i n N o r t h A m 2 0 0 4 ; 31:43
5. J e o n g H, K w a k C , L e e SE. U r e t e r i c s t e n t m g after u r e t e r o s c o p y for
ureteric stones: a p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d y a s s e s s i n g s y m p t o m s
and c o m p l i c a t i o n s B J U Int 2 0 0 4 , 93:1032
6 L i f s h i t z D A , L m g e m a n JE. U r e t e r o s c o p y a s a first-line intervention
for ureteral c a l c u l i in pregnancy. J Endourol 2 0 0 2 ; 16 19
7. S e g u r a JW, P r e m i n g e r G M . A s s i m o s D e t al Ureteral S t o n e s
C l i n i c a l G u i d e l i n e s Panel s u m m a r y report on the m a n a g e m e n t o f
ureteral c a l c u l i . T h e A m e r i c a n U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n J Urol 1997.
158:1915.
8 T i s e l i u s H G , A c k e r m a n n D, A l k e n P e t a l . G u i d e l i n e s o n urolithiasis.
Eur Urol 2 0 0 1 ; 4 0 : 3 6 2 .
9. Troy AJ, A n a g n o s t o u T, T o l l e y D A . F l e x i b l e upper tract e n d o s c o p y .
B J U Int 2 0 0 4 ; 93:671.
10 V a n l a n g e n d o n c k R , L a n d m a n J. Ureteral a c c e s s strategies: pro-
a c c e s s sheath. U r o l C l i n N o r t h A m 2 0 0 4 , 31:71
8 4 / Урология
РЕТРОГРАДНА И АНТЕГРАДНА ПИЕЛОГРАФИЯ
Рентгеновите контрастни изследвания играят ва­
жна роля в диагностиката на уролитиазата. Днес те са
утвърдени като надеждни и точни методи за морфо­
логична и функционална диагностика в урологичната
практика. Благодарение на тях стана възможно да се
изследва цялата отделителна система от бъбрека до
външния отвор на уретрата.
Интерпретацията на находката трябва да се прави
в тясна връзка с анамнезата, статуса, клиничната кар­
тина, лабораторните изследвания и останалата инфор­
мация (1).
Подготовка на пациента за рентгеново изследване
Днес като контрастни материи се използуват ви-
сокопречистени препарати, които не дават алергич­
ни реакции от страна на пациента. Необходимо е да
се отбележи, че всяко рентгеново изследване си има
своите особености и подготовката за него трябва да се
извършва строго индивидуално (4).
Ретроградната уретеропиелография
Тя е контрастно рентгеново изследване на горните
пикочни пътиша и въвеждане на контрастна материя
по ретрограден път през уретрата, пикочния мехур и
уретерите до бъбречното легенче. Извършва се чрез
катетеризиране на уретера с уретерален катетър по
време на цистоскопия. Ретроградната пиелография
трябва да се прави само след недостатъчно информа­
тивна за диагнозата венозна урография. Тя позволява
да се провери проходимостта на уретера, да се дренира
запушен от конкремент бъбрек, да се локализира нега­
тивен конкремент и да се получи урина от страдащия
бъбрек. Негативните конкременти се обливат от вся-
къде с контрастна материя. Накрая задължително се
прави обзорна графия на бъбреци, уретери и мехура.
Противопоказания
Използването на ретроградната пиелография е не­
обходимо да се ограничава, поради опасност от вна­
сяне на инфекции в отделителната система по асцен-
дентен път и нараняване епитела на уретера. Днес тя
е загубила донякъде своята стойност, поради наличие
на нови диагностични методи с висока точност. Изпол­
зува се едва след изчерпване на техните възможности,
поради своята инвазивност.
Техника на изследването
Ретроградната уретеропиелография се извърш­
ва в стерилни условия. Пациентът лежи на рентгено­
вата цистоскопска маса в гинекологично положение.
След щателно почистване и съответно обезболяване в
уретрата се въвежда оперативен цистоскоп с албаран.
Постепенно се прониква до пикочния мехур и се лока­
лизира съответния (единия или двата) остиум на урете­
ра. Под контрол на зрението се въвежда уретерален ка­
тетър 6 Ch до 10-12 см. в уретера. Локализацията му се
контролира рентгеноскопично. Цистоскопа се изважда
навън и се прави първата графия. След това през уре­
тералния катетър се вкарва контрастна материя, която
изпълва пиелокаликсната система на бъбрека. В този
момент се прави втората рентгенография. Накрая уре­
тералния катетър се изважда и се прави трета рентгено­
графия в право положение на пациента. Ретроградната
пиелография се прави с разредена контрастна материя
и температура близка до телесната, за да не се дразни
лигавицата на легенчето и уретера. Уретералния кате­
тър не се вкарва много високо, поради опасност от пер­
форация.
Антеградна пие л оуре т е рография
При технически трудности за ретроградна урете­
ропиелография се прави антеградна пиелография под
ултразвуков контрол. Това е съвременно контрастно
рентгеново изследване на горните пикочни пътища,
при което контрастната материя се въвежда в пиелока­
ликсната система директно чрез перкутанна пункция
под ултразвуков контрол или през съществуваща вече
нефростома (2). В някои случаи тя се предпочита пред
ретроградната пиелография поради липсата от опас­
ност за внасяне на допълнителна инфекция (5, 6).
Показания
1. При невъзможност за извършване на венозна
урография поради опасност от алергични реакции от
страна на пациента.
2. При невъзможност за извършване на ретроград­
на пиелография по технически причини - тумор на пи­
кочния мехур или карцином на простатата, обхваща­
щи уретералния остиум, стеноза на същия, ятрогенна
перфорация на уретера и други.
3. При рентгенонегативни конкременти в уретера,
тумори на уретера, аномалии на отделителната система.
Противопоказания -няма.
Техника на изследването
Антеградната пиелография под ултразвуков кон­
трол се извършва с паренхимния траисдуцер на апара­
та с честота 7 MHz (3). За пункция на бъбречното леген­
че се използуват игли с дебелина 18 G при възможност
със специално покритие за визуализиране на екрана.
Манипулацията се извършва в стерилни условия под
епидурална, а при невъзможност и под локална анесте­
зия с 20-30 мл. 0,5% Lidocain в 2 етапа:
1. Перкутанна пункция на бъбречното легенче.
2. Вкарване на контрастна материя през иглата.
Пациентът е в коремно, леко странично положение на
операционната маса. Като контактна течност се използу­
ва стерилен гел, а при невъзможност 96% спирт. Бъбре­
ците се локализират предварително, маркира се мястото
на пункцията и се прави инцизия на кожата. Пункцията
се извършва под XII ребро по задната аксиларна линия.
За насочване на иглата към кухинната система на бъбре­
ка се използува насочващ водач, монтиран към парен­
химния трансдуцер. Тя навлиза в паренхима на бъбрека
косо и няма опасност зг^ образуване на екстравазати. Точ­
ното попадане в легенчето се доказва чрез аспириране на
урина. Тя се изследва цитологично, бактериологично и
 Ретроградна и антеградна п и е л о г р а ф и я / 85

биохимично. Накрая през иглата се вкарва контрастна
материя в ниски концентрации. Снимка се прави в лег­
нало и право положение на пациента за визуализиране
причината и нивото на обструкцията.
Усложнения
Усложненията след а н т е г р а д н а т а пиелография
са редки - хематурия, екстравазати, болки. Поняко­
га може да се наблюдава кървене при пункт иране н а
голям кръвоносен съд. Екстравазати в периреналното
пространство се наблюдават при пункт иране на стена­
т а на бъбречното легенче. П а ц и е н т ъ т може д а получи
уретеропиелография може д а се извършва без опас­
ност о т дисеминиране на инфекцията.
Библиография:
1. А т а н а с о в , Н., В и к т о р о в , Ив - Урология - Медицина и физкул­
т у р а , София, 1979
2. К у м а н о в , Х р . Б у д е в с к и , Г . Тенев, Г , Байчев, А . М л а д е н о в . Д ,
Т а б а н с к а , Т. - Н а ш и я т о п и т с е к с т р а к о р п о р а л н а т а л и т о т р и с и я
- Х и р у р г и я , 1987, 2 , 2 2 - 2 5
3. М л а д е н о в . Д . , П а н ч е в , П., Ц в е т к о в , М - А н т е г р а д н а п и е л о г р а ­
ф ия п о д у л т р а з в у к о в к о н т р о л - Х и р у р г и я , 1988, 3, 2 4 - 2 7 .
4. П и т е л ь , А . Я . , П и т е л ь , Ю.А. - Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а у р о л о г и ч е -
с к и х з а б о л е в а н и й - М е д и ц и н а , М о с к в а , 1966

болки в съответната л у м б а л н а област при вкарване н а 5. H a d d a d М С , S h a r i f H S , A b o m e l h a M S , et al: M a n a g e m e n t o f renal

colic: R e d e f i n i n g the role o f the urogram. R a d i o l o g y 1992,184 3 5 -
повече о т необходимото количество контрастна мате­
36.
рия. При попадане на и н ф е к т и р а н а у р и н а в периренал­
6. Jonsson, M., Lindberg, В., Risholm, C. - Percutaneous
ното пространство може д а се развие уросепсис. При n e p h r o p y e l o s t o m y in c a s e s o f ureteral o b s t r u c t i o n - S c a n d J Urol
прилагане на подходящи антибиотици антеградната N e p h r o l . , 1972, 6,51.
8 6 / Урология
БИОПСИЯ НА ПИКОЧЕН МЕХУР,
ПРОСТАТА И ТЕСТИС
Б и о п с и я на п и к о ч н и я м е х у р
Биопсията е важен морфологичен метод за д и а г н о ­
стиката и проследяването н а к а р ц и н о м а на п и к о ч н и я
мехур. Тя се извършва през ригиден или флексибилен
цистоскоп. Често при д о к а з а н а лез ия в пикочния м е ­
хур се извършва т р а н с у р е т р а л н а резекция. С нея с е
д и а г н о с т и ц и р а и с т а д и р а мехурния карцином.
За биопсия от тумор на пикочния мехур най-често се
използва ригиден цистоскоп. Тя се извършва под регио­
нална, обида и по-рядко локална анестезия. Материалът
се взема чрез биопсична щипка. Обикновено т ой е доста­
тъчен по обем и размери и с добър интегритет (получава
се чрез прерязване на тъканите) за точно стадиране на
туморния процес. Използването на флексибилен цистос­
коп е по-малко травматично и болезнено за пациента в
сравнение с ригидната цистоскопия. Биопсията се из­
вършва с локална анестезия. Може д а се вземе материал
от по-трудни за оглед и биопсиране с ригидния цистос­
коп области на пикочния мехур. Флексибилната биопсия
е по-безопасна и с по-малък риск от перфорация на ме­
хура (1). О т друга страна флексибилните щипки вземат
по-малко материал и често се налага неколкократно био­
псиране на една и съща област.
Показания за биопсия на пикочния м е х у р
Най-честите показания с а н а л и ч и е или с ъ м н е н и е
за карцином на пикочния мехур, и н ф и л т р а ц и я н а м е -
хурната стена отвън и л и с ъ м н е н и е з а м е т а с т а з и п р и
проследяване на п а ц и е н т и с повърхностен к а р ц и н о м
на пикочния мехур след лечение.
Противопоказания за биопсия на пикочния мехур
Противопоказания з а биопсия н а п и к о ч н и я м е х у р
са остра инфекция на п и к о ч н и т е п ъ т и щ а и н а р у ш е н и я
в коагулационния статус.
Техника на биопсията
При ри г и д н ата цистоскопия се използват флекси-
б и л н и или р и г и д н и биопсични щ и п к и . М а т е р и а л ъ т с е
взема дълбоко от лезията, з а д а се в к л ю ч и и повърх­
ностния мускулен слой н а п и к о ч н и я м е х у р без риск о т
перфорация. В някои с л у ч а и се п р е п о р ъ ч в а в з и м а н е
на р а н доми зиран а биопсия с оглед н а и з к л ю ч в а н е н а
карцином in situ.
При флексибилната цистоскопия се използва биопсич­
на щипка 5 Fr. Материалът е малко и трябва д а се вземат
множество биопсии от лезията. Биопсичната щипка се от­
варя пред инструмента и се притиска в лезията до създава­
нето на деформитет. Щипката се затваря и се изтегля през
цистоскопа или се изважда заедно с него навън. Извършва
се щателна хемостаза чрез електрокоагулация.
ТУР биопсията се извършва на принципа на фракци-
онираната резекция на туморите на пикочния мехур.
Усложнения
Най-честото у с л о ж н е н и е след биопсия н а п и к о ч н и я
мехур е леко изразената хематурия. По-рядко се у с т а ­
новява и н ф е к ц и я н а у р и н а т а и много рядко у р о с е п с и с
и л и п е р ф о р а ц и я на м е х у р а .
Биопсия на простатната ж л е з а
След в ъ в е ж д а н е т о н а ПСА с к р и й н и н г а п р и м ъ ж е ­
т е н а д 50 г о д и н и т р а н с р е к т а л н а т а ехография (ТРУС)
с п р о с т а т н а биопсия с т а н а една о т най-често и з в ъ р ш ­
в а н и т е а м б у л а т о р н и процедури. О т д р у г а с т р а н а д и ­
гитално установените лезии на простатата са също
а б с о л ю т н о п о к а з а н и е з а биопсия. Ето з а щ о ТРУС с на­
сочена биопсия е златен с т а н д а р т п р и д и а г н о с т и к а т а
на простатния карцином.
Показания за простатна биопсия
При скрининг за наличие на простатен карцином при
м ъ ж е > 50 г о д и н и и > 10 г о д и ш н а п р е ж и в я е м о с т п о
к л и н и ч н и д а н н и и;
• патологични данни о т дигиталното ректално ту­
ширане
• о б щ ПСА > 4,0 ng/ml н е з а в и с и м о о т в ъ з р а с т т а и
данните от дигиталното ректално туширане
• п р и м ъ ж е < 60-65 г. м о ж е д а се о б с ъ д и и з в ъ р ш в а н е
н а биопсия п р и о б щ ПСА > 2,5 ng/ml
е при скорост н а у в е л и ч е н и е н а о б щ и я ПСА > 0,75
n g / m l / r (относителен показател за ребиопсия)
е свободен ПСА като о т но с ит е л е н показател з а б и о ­
псия при п а ц и е н т и с о б щ П С А < 10 ng/ml и п р и
ребиопсия: >25% проследяване; >10% и <15% о б ­
с ъ ж д а н е на биопсия; <10%, биопсия
• за диагностициране на рецидив след рентгентера-
п и я преди в з и м а н е н а р е ш е н и е за по с л е дв а що т о
лечение
• п р и п р о с л е д я в а н е и ребиопсия с л е д 3-6 м е с е ц а п р и
о б щ П С А > 10 ng/ml, п р о ц е н т свободен ПСА <15%
и о б щ ПСА > 4,0 ng/ml и л и н а л и ч и е н а високосте-
пенна простатна интраепителиална неоплазия или
а т и п и я в пр е дх о дна т а б и о п с и я
Диагноза н а предполагаем симптоматичен простатен
карцином (наличие на костни метастази, компресия н а
гръбначния мозък, патологични фрактури и др.)
AUA (2000), D e r w e e s h et al (2004), N C C N (2005)
П р о т и в о п о к а з а н и я за простатна биопсия
П р о т и в о п о к а з а н и я з а п р о с т а т н а биопсия с а о с т ъ р
простатит, и н ф е к ц и я н а п и к о ч н и т е пътища, о т к л о н е ­
н и я в к о а г у л а ц и о н н и я статус, з а б о л я в а н и я в о б л а с т т а
на ректума и др.
Техника на биопсията
Б и о п с и я т а н а п р о с т а т а т а се и з в ъ р ш в а в а м бу л а т о р­
ни условия. О т 7-10 д н и п р е д и б и о п с и я т а се с п и р а а н -
т и к о а г у л а н т н а т а т е р а п и я (синтром, аспирин, Н С П В С ,
фитопрепарати). Р у т и н н о се назначава а н т и б и о т и ч н а
п р о ф и л а к т и к а с ц и п р о ф л о к с а ц и н 2 по 500 м г дневно,
която з а п о ч в а в е ч е р т а п р е д и б и о п с и я т а и п р о д ъ л ж а в а
3-5 д н и след нея.
В е ч е р т а преди б и о п с и я т а се прави к л и з м а .

Пациентът се поставя в л я в о странично положение
със сгънати в коленете и т а з а крака. За обезболяване
се използва перипростатен блок. Под ехографски кон­
трол се инфилтрира по 5 мл 1% лидокаин двустранно
в областта на свързването на семенните мехурчета с
простатата и допълнително до 5-7 мл. в областта на
апекса на жлезата. Пункционната биопсия се извърш­
ва с 18 G tru-cut игла съобразно избрания протокол.
Обикновено се взема материал от 10-12 т очки о т пе­
риферната зона. При необходимост се прави повторна
биопсия о т централната част н а простатата.
Усложнения
Най-честото усложнение след биопсия на простатата
е ректорагията и хематурията за няколко д н и след биоп-
сията. Други усложнения са хемоспермията, инфекция
на пикочните пътища, много рядко остър епидидимит
и уросепсис. При развита Д П Х и в зависимост от броя
пункции е възможна остра ретенция на урината.
Отворена биопсия на тестиса
О п е р а ция та се извършва в амбулаторни условия с
местна анестезия и седиране на пациента. Мат ерила се
взема о т едно или две места. Необходимо е д а се с ъ о ­
брази разположението н а артериалното кръвоснабдя-
ване в т у н и к а васкулоза. Биопсията т р я б в а д а се вземе
о т медиалната или латералната ст рана в областта на
горния полюс, където васкуларизацията е м и н и м а л н а
и д а се избягва добре васкуларизираната предна по­
върхност на тестиса (2).
Показания
Отворената биопсия на тестиса се извършва най-
често при пациенти с азооспермия и нормални гона-
дотропинови н и в а (лутеинизиращ и фоликулуст иму-
л и р а щ хормони). Целта е д а се отдиференцира т е с -
Биопсия на пикочен мехур, п р о с т а т а и т е с т и с / 8 7
тикуларната недостатъчност о т посттестикуларните
причини (обструкция) като причина за мъжкия ин-
фертилитет.
Противопоказания
Биопсия на тестиса не е показана при наличие на
азооспермия при тестиси по-малки от 15 с м ' и с ниво
на фоликулустимулиращия хормон два пъти над нор­
мата.
Оперативна техника
След щателно почистване на оперативното поле се
извършва блок на кордона в горната част на скротума
под външния ингвинален отвор. След позициониране
на тестиса неподвижно в кожата на скротума над него
се инфилтрира 1% лидокаин. Прави се трансверзал-
н а инцизия на кожата, т у н и к а дартос и париеталния
л и с т на т у н и к а вагиналис. Тестиса се луксира навън.
Търси се подходящ аваскуларен участък на т у н и к а
албугинеа. Прави се 4-5 мм. трансверзална инцизия
със скалпел. Тестиса се притиска и част от тубулите
проминират навън. Те се изрязват с фина ножичка и
се поставят директно без да се пипат в буфериран раз­
твор на глутаралдехид. Туника албугинеа се затваря с
4-0 Vicryl. Кожата и т у н и к а дартос се затварят на един
етаж с няколко единични шева 4-0 Vicryl. Поставя се
стерилна повдигаща превръзка на скротума.
Усложнения
Най-честото усложнение е хематоцелето, ако т у н и ­
ка албугинеа не се затвори добре.
Библиография:
1. A m b a r t s u m i a n А М . T h e e f f i c a c y o f r i g i d a n d f l e x i b l e e n d o s c o p e s in
t h e d i a g n o s i s o f b l a d d e r d i s e a s e s . U r o l N e f r o l ( M o s k ) 1989; 1 : 5 1 - 3
2. Jarovv JP. I n t r a t e s t i c u l a r a r t e r i a l a n a t o m y . J A n d r o l 1990. 11 2 2 5
88 / Урология
ОПЕРАТИВНИ ДОСТЪПИ ДО БЪБРЕКА И УРЕТЕРА
Досега са описани много класически оперативни
достъпи до бъбрека (Симон, Бергман, Израел, Федо-
ров, Пеан, Лурц, Търнър-Уорик, Нагаматцу и други).
Те са различни и многообразни. Всеки от тях има сво­
ите предимства и недостатъци. С течение на годините
различните автори са предложили и много техни мо­
дификации (Черни, Гийон) (I).
Оперативните достъпи до бъбрека се разделят
на следните групи:
I. Екстраперитонеални достъпи
1. Лумбодорзални достъпи
> вертикален достъп по Симон - Жил Верне - раз­
резът започва от XII ребро и продължава верти­
кално надолу до crista iliaca над сакро лумбалния
мускул. Той върви на разстояние 5 см. успоредно
на страничните израстъци на прешлените. Из­
ползува се рядко. При него не се прерязват мус­
кули и нерви, но е труден при големи по размери
бъбреци.
- кос достъп по Лурц - разрезът започва от XII
ребро и продължава косо до средата на страничните
израстъци на прешлените на spina iliaca ventralis. Той
е подходяш при операции на бъбрека и проксималната
част на уретера, но не се прилага при коралиформени
конкременти.
2. Лумболатерални субкостални достъпи
> кос достъп по Бергман-Израел - днес той е най-
широко разпространен. Разрезът на Бергман
започва от което лумбалния ъгъл между 12-то
ребро и външния ръб на сакро-спиналната мус­
кулатура, върви косо надолу и напред към spina
iliaca anterior superior и достига до crista iliaca.
Достъпът на Израел променя само посоката на
разреза надолу и напред като завършва на 2-3
см. пред crista iliaca anterior superior. Достъпът
на Бергман-Израел дава възможност д а се работи
спокойно върху бъбрека и уретера, както и поз­
волява разширяването му нагоре и резециране
на XII ребро при необходимост.
> кос напречен достъп по Федоров - той върви от
пресечната точка на XII ребро и m. sacrospinalis
продължава надолу към пъпа и предната повърх­
ност на коремната стена. Този достъп осигурява
добра възможност да се работи върху бъбречния
хилус и не е подходящ при конкременти в уре­
тера.
^ напречен достъп по Пеан - разрезът е на ниво­
то на пъпа. Той започва от външния ръб на т .
sacrospinalis отзад и завършва до външния ръб
на m. rectus abdominis отпред. Преимушество на
разреза е, че мускулите се прерязват в област,
където няма перитонеум. Достъпът може да се
използува за комбинирано екстра- или интрапе-
ритонеално достигане до бъбрека, като при нуж­
да перитонеумът може лесно да се отвори.
> достъп по Шевасю - кожният разрез върви по
хода на m. obliquus abdominis externus. Той за­
почва от върха на П-то ребро, спуска се надолу
наклонено, и навътре и завършва на два пръста
от spina iliaca anterior superior. След тъпо отпре-
париране на влакната на m. obliquus abdominis
externus и прерязване на mm. obliquus abdominis
internus et transversus abdominis се достига до
мастната капсула на бъбрека.
3. Лумболатерални костални достъпи
> достъп с резекция на XII ребро - разрезът се
извършва върху XII ребро като започва на 2 см.
медиално от латералния ръб на m. sacrospinalis
и продължава надолу като лумболатерален дос­
тъп. Той се използува при болни с малко разстоя­
ние между основата на гръдния кош и илиачната
кост.
> достъп с резекция на XI ребро - разрезът се из­
вършва върху XI ребро и продължава като обик­
новен лумболатерален достъп. Той е показан при
високо разположен бъбрек.
> достъп в XI междуребрие - разрезът започва на
4-5 см. под XII ребро и продължава нагоре и на­
зад между XII и XI ребро. Той се използува при
много високо разположен бъбрек.
> супракостален достъп по Търнър-Уорик - той е
подобен на достъпа в XI междуребрие. При него
обаче междуребрените мускули не се разрязват,
а се отделят от горния ръб на XI ребро. Ребро­
то се отпрепарира внимателно от диафрагмата и
след това се навлиза в дълбочина.
> остеопластичен достъп по Нагаматсу - разрезът
е вертикален, с много широк достъп до бъбреч­
ното ложе. Той минава нагоре успоредно на гръб­
начния стълб и достига до XI и X ребро. Надолу
той продължава като достъпът на Бергман-Изра­
ел. Този разрез дава възможност горния край на
раната да се разтвори широко и да се осигури ле­
сен достъп до бъбрека. Използува се при високо
стоящ бъбрек с много увеличени размери, тумо­
ри на бъбрека, рецидивни операции и други
> трансплеврален достъп с резекция на X и XI ре­
бро - разрезът започва над X ребро медиално от
латералния ръб на сакро илиачната мускулату­
ра и продължава надолу до m. rectus abdominis.
Д О С Т Ъ П Ъ Т се използува рядко и предимно при ре­
цидивни операции, високо разположен бъбрек,
лимфаденектомия и други.
II. Трансперитонеални достъпи - те се изпол­
зуват предимно при бъбречни тумори, вродени ано­
малии н а бъбреците, грешки в диагнозата, сериозни
скелетни деформации или при невъзможност д а се
достигне до бъбрека по д р у г начин.
1. Параректален трансперитонеален достъп -
разрезът започва надолу от ребрената дъга на 10-то
ребро, слиза отвесно надолу на 4-5 см. параректално и
достига на 2-3 см. под нивото на пъпа.
2. Трансверзален трансперитонеален достъп -
разрезът е хоризонтален на 3-4 см. под ребрената дъга.
Използува се по-често тъй като дава възможност да се
работи върху двата бъбрека едновременно при нужда.

След направената лапаротомия червата се избутват ме­
диално и се отваря задния лист н а перитонеума върху
повърхността на бъбрека. Намира се долния и горния
полюси на бъбрека и се отпрепарира задната му повърх­
ност и хилуса. Под контрол на зрението се поставят две
бъбречни клампи и се резецират бъбречните артерия и
вена. Уретера се резецира и л и г и р а и бъбрекът се из­
важда. Поставя се дрен в бъбречното ложе и кухина­
т а на перитонеума. Париеталният и предният лист на
перитонеума се зашиват. Мускулите се възстановяват
послойно и се поставя стерилна превръзка.
III. Торакоабдоминален достъп - р а з р е з ъ т з а ­
почва о т а б д о м и н а л н о т о м е ж д у р е б р е н о п р о с т р а н ­
ство, п р о д ъ л ж а в а н а д о л у и д о с т и г а д о л а т е р а л н и я
р ъ б н а m. a m d o m i n i s recti. Той о с и г у р я в а добър о п е ­
ративен д о с т ъ п върху г о р н и я п о л ю с н а бъбрека. И з ­
ползува се п р е д и м н о при б ъ б р е ч н и т у м о р и , високо
разположени б ъ б р е ц и , но о б щ о в з е т о м н о г о рядко.
> торакоабдоминален достъп на Фей - разрезът се
състои от две части — гръдна и коремна, които
се срещат на върха н а 11-то ребро. Гръдната част
започва о т средата н а 11-то ребро и върви вър­
ху него в продължение н а 10-12 см., а коремната
част продължава наклонено по влакната на т .
obliquus abdominis externus и д о с т и г а на 1-2 см.
над crista iliaca.
Оперативни достъпи д о уретера
I. Екстраперитонеални достъпи
1. Лумбоабдоминален д ост ъп на Израел - подо­
бен е на този при конкремент в бъбрека. Той е един от
най-често използуваните достъпи, т ъ й като осигурява
възможност за работа върху целия у р е т е р от бъбрека
до вливането му в пикочния мехур. Представлява про­
дължение на разреза по Бергман медиално и каудално.
Започва на 2-3 п р ъ с т а от spina iliaca anterior superior,
прави дъг а и достига до linea alba, а при н у ж д а и д о
симфизата. В тези случаи пациентът е в странично по­
ложение на операционната маса.
2. Параректален дост ъп на Бьомингхаус - при
този достъп не се разрязват мускулните влакна на т .
rectus abdominis, а само мускулната фасция. Мускулът
се издърпва медиално. Това е негово съществено пре­
димство. Достъпът позволява работа само върху опре­
делен участък от уретера. При н у ж д а той може д а се
разширява краниално или каудално и д а се оперира по
цялата д ъ л ж и н а на уретера. При параректалния дос­
тъп се поставя възглавница под кръста н а пациента за
изпъкване на епигастриума и страната на операцията.
3. Илеопараректален достъп - един от най-често
използуваните достъпи
4. Юкставезикален и интрамурален д о с т ъ п
Оперативни достъпи до бъбрека и уретера / 89
За последните два достъпа се използуват съшо раз­
ширените разрези на Израел и Бьомингхаус.
5. Ингвинален достъп - този достъп се използу­
ва изключително рядко. Пациентът е в положение по
гръб на операционната маса. При него се налага отва­
ряне на ингвиналния канал, което е негов недостатък.
След отваряне на fascia transversalis и отместване на
перитонеума се достига до големите илиачни съдове
и уретера.
6. Екстравезикален достъп - той е често прилаган
в урологичната практика. При много ниско разположен
конкремент се налага търсене на юкставезикалната част
на уретера при вливането му в пикочния мехур, което
е много трудно. Като алтернативен достъп за екстрахи-
ране на конкремент се използува трансвезикалния път,
при който се прави инцизия на мехурната мукоза и ин-
трамуралната част на уретера.
7. Трансвезикален достъп - т о й не се отличава съ­
ществено от екстравезикалния достъп. Дава възмож­
ност да се екстрахира конкремент о т интрамуралната
част на уретера.
8. Вагинален достъп - прилага се при строго опре­
делени показания. Дисталната част на уретера преми­
нава пред предната влагалишна стена и може д а бъде
достигнат през предния влагалищен форникс.
9. Достъпът на Пфаненщил - този достъп се из­
ползува при необходимост д а се направи оглед на два­
т а у р е т е р а в дисталната им част. Той минава напречно
на 2-3 см. над симфизата.
I I . Трансперитонеални достъпи - те се прилагат
изключително рядко и само при определени показа­
ния.
1. Към лумбалната част на уретера
2. Към илеопелвикалната част на уретера
3. Към юкставезикалната и иитрамурална част
на уретера
При тези три достъпи се прави срединна лапаро­
томия.
4. Кокцигоперитонеален достъп - той е предло­
жен за първи път о т Фьолкер.Днес не намира прило­
жение в практиката и представлява интерес само от
историческа гледна точка.
I I I . Лапароскопски достъпи - Това е един о т съ­
временните неинвазивни методи за
екстрахиране на конкременти о т уретера. През по­
следните години индикациите за тази методика все
повече се увеличават. Лапароскопската уретеролито-
томия е подходяща за конкременти в горната и средна
т р е т а на уретера и привъзхожда в това отношение от­
ворената операция, Е Л П К и останалите ендоскопски
методи за тази цел.
Библиография:
1. Минков, Н - Оперативна урология - Медицина и физкултура,
С о ф и я 1987.

9 0 / Урология
ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕК И УРЕТЕР
Всяка оперативна намеса върху отделителната сис-
тема повлиява и нарушава общото състоя ние на паци-
сита. Тя трябва да се извършва при най-ма лък операти-
вей риск и без опасност от усложнения ед нея. Като
най-важни и чести рискови фактори с е (иемат нали-
чието на анемия, високи стойности на креатинина,
мозъчни инциденти, диабет, хипертония миокарден
инфаркт и AV блок, нарушения на диша и ето и други,
Ето защо е необходима точна преценка а индикаци-
ите за операция, вйда на интервенцията анестезията
както и на необходимите предварителни изследвания
на отделните органи и системи.
Предварителна оценка на рисковите фактори за
пациента
В предварителната оценка на пациента се включват
всички задължителни изследвания за изясняване об­
щото състояние н^ болния - анамнеза, общ и локален|
статус, минали заболявания -сърце, бял дроб, черен
дроб, придружаващи заболявания и други. Той трябва
внимателно да бъде разпитан з а уточняване състояни­
ето на бъбреците, белите дробове и дрзаите органи и
системи. При нужжа се извършва предрЯ ративна под­
готовка и корекция на тяхната функция.
Състоянието А отделителната система трябва да
се прецени внимателно и индивидуално|В анатомично
и функционално отношение. Всяка оперативна намеса
повлиява негативно функцията на бъбреците. Необ­
ходима е точна предоперативна информация за двата
бъбрека, уретеритЬ и пикочния мехур, т? хната форма,
локализация, налЦчие на патологични отклонения.
Пречистващата функция на бъбреците, нивото на азот­
ните тела и водноелектролитния баланс са от голямо
значение за възможните следоперативнирсложнения.
Сърдечният статус на пациента е о т особена важ­
ност. Риска от летален изход в първите 48 часа след
операцията поради сърдечна недостатъяност е около
0,3%, като 10% от него е при въвеждането в анестезия
и 35% по време на самата операция. Повишените нуж­
ди от кислород най-често се дължат на тахикардията,
хипертонията, повишеното периферно с|противление,
повишената температура или хиперволемията. От дру­
га страна нарушения пренос на кислорода се дължи на
хипотонията, хипоксията, различни белодробни забо­
лявания, анемията, хиповолемия или аритмия. Функ­
ционалния сърдечен статус определя до голяма степен
как пациента ще приеме операцията. Ето защо трябва
да се извърши внимателно физикално изследване. Сле­
доперативния риск е свързан с наличната сърдечна не­
достатъчност, различни по етиология ритъмнм наруше­
ния, значителна аортна стеноза, вида на оперативната
интервенция и възрастта над 70 години. При възмож­
ност е желателно ца се отложи опарацията до 6 месеца
след прекаран миокарден инфаркт. Макар и рядко той
протича без болка зад гръдната кост в първите 7 дни
след операцията. При високо рискови п а т е н т и е необ­
ходимо следоперативно скринингово проследяване на
ЕКГ промените и ензимните показатели.
Особено внимание трябва да се обърне на състо­
янието на д и х а т е л н а т а система (бял д | о б ) и горни-
s f ' - t f 'Sa.-1 ; . в '
шшшшт
—
те дихателни пътища. Задължително се изследват
респираторния обем, възможността за изкашляне с
оглед профилактика на хипостатичната пневмония
в следоперативния период. При натрупване на голе-
ми количества въглероден двуокис наложително
дихателна гимнастика. В някои случаи по преценка
на лекаря се налага предварителна спирометрия или
бронходилататори за лечение на вероятния следопера­
тивен бронхоспазъм. Пушенето трябва да се прекрати
най-малко 2 седмици преди операцията. При наличие
на остро заболяване или хронична обострена инфек­
ция тя се санира щателно предвид предстоящата обща
анестезия. При хоспитализация задължително се пра-
в и рентгеноског ия или рентгенография на бял дроб
преди постъпването.
Правилното функциониране на х р а и о с м и л а т е л н а -
т а система е от особена важност за добрия изход на
оперативната и р |тервенция. Пациентите се разпитват
за наличие на гастрит, язва, колит или други стомаш-
|но-чревни заболявания, дисбактериози. При преценка
изследванията в тази посока се задълбочават. На паци-
ента се извършв ат различни специализирани инстру-
ментални изследвания и предоперативн и консултации
със съответния специалист. Възможните следопера-
тивни усложнен ия са по-чести при хронично болни
пациенти, които са загубили бързо повече от 10% от
теглото си. Те се нуждаят от възстановя ване на храни­
телния си дефиинт, което има значени ; за зарастване
на оперативните рани, имунологичния статус и нор-
малното функциониране на останалите органи и сис
теми. Нормални ят диетичен режим и положителния
азотен баланс намаляват заболеваемостта и смърт­
ността значител но. Витамин С оказва положително
влияние върху о ||менните процеси в организма.
З а б о л я в а н и я т а н а ч е р н и я дроб ок азват сериозно
влияние върху н ачина на протичане на следоператив-
ния период и въз можните усложнения. Информацията
за предхождащи заболявания е от значение за опера­
тора и анестезиолога-реаниматор. Лошите чернодроб-
ни показатели предопределят тежкото протичане на
операцията и по-голямата вероятност | т усложнения.
Н е р в н а т а система участвува в общия фон на па­
тологичните процеси в организма. Отделните нейни
компоненти като индивидуална реактивност на паци­
ента, уравновесейост, напрегнатост и 1 покойствие на
човешката психика определят реакциите на пациента
в с л е д о п е р а т и в н а период. При нужда|ге трябва д а се
корегират предо11еративно от специалш;т невролог.
Е н д о к р и н н а га система взема участие в регулира­
не хомеостазата на пациента. НейнатаЕщенка опреде­
ля до известна с Вепен изхода от оперативната интер-
веция.
Хронично бо-гШгге пациенти със сериозни уврежда­
ния на бъбреците трябва да се консултират с имунолог
и хематолог с оглед заболявания, свързани с отделител­
ната система. електролитния
баланс ( х и п е р к а л ^ ^ ^ В ™ | ^ ю ^ щ ^ й В 1 н а метаболит-
на ацидоза), нарзШжия в кръвосъсищщгето (протром-
биново време, ш ^ Н | ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Н ^ ^ ^ 1 г и н о в о време),
кръвния обем и показатели, количеството на белтъка.

Хоспитализацията на пациентите за операция е
задължителна. Само т а к а може д а се проследят ж и з ­
нените показатели на организма и д а се направи необ­
ходимата корекция на електролити.
П р е д о п е р а т и в н а п о д г о т о в к а на п а ц и е н т а за и з ­
б я г в а н е на у с л о ж н е н и я т а
Хипертонията трябва д а се корегира и стабили­
зира предоперативно, за д а н я м а колебания на арте­
риалното налягане по време на и н т у б а ц и я т а и самата
операция. Д и астолич нот о налягане т р я б в а д а се под­
държа под 100 mm/Hg. Декомпенсираните състояние
на сърцето трябва д а се компенсират максимално, д а
се подобри храненето на миокардния мускул и неговия
тонус, д а се нормализира сърдечния ритъм.
При очаквана кръвозагуба се о с и г у р я в а достатъч­
но количество кръв без опасност з а внасяне на външ­
на инфекция. Предварително установената анемия се
коригира с кръвопреливания на едногрупова кръв или
еритроцитна маса.
Хииокалиемията се с р е щ а често при възраст­
ни пациенти. Даването на к а л и й през устата забавя
резорбцията му и отдалечава операцията. Паренте-
ралното му приложение не т р я б в а д а бъде повече о т
lOmEq/hr.
Храненето на пациента преди операцията трябва д а
бъде рационално и д а се преодолее евентуалния белтъ­
чен дефицит. При нужда се вливат парентерално албу­
мин съдържащи препарати, които подобряват общото
състояние на пациента. Анаболните средства подобря­
ват също белтъчния баланс на организма. Те улесняват
усвояването на азота. Мултивитамините се усвояват
по-лесно парентерално. Червата на пациента се почист­
ват напълно чрез даване на очистителни или манитол в
продължение на няколко дни. Антибиотици (неомицин,
метронидазол, еритромицин) се дават следобеда преди
операцията и непосредствено преди нея.
Съдовите достъпи за а п л и ц и р а н е на медикаменти
се избират индивидуално. П у н к т и р а н е н а v. subclavia
носи риск от пневмоторакс или п у н к т и р а н е на арте­
рията.
Премедикацията на пациента се прави при необ­
ходимост. Важно е д а се осигури спокойствие и добър
сън на пациента преди операцията. Седативните сред-
ства(морфин, фенобарбитал, диазепам, хлорпромазин,
атропин) се дават 45-60 м и н у т и преди нея. Вида им се
избира по преценка на анестезиолога, като не трябва
д а причиняват гадене, повръщане и д р у г и смущ ения
на гастроинтестиналния тракт.
Предоперативното саниране на и н ф е к ц и я т а е за­
дължително. Пациентите се изкъпват непосредствено
преди операцията. А н т и б а к т е р и а л н а т а профилактика
намалява опасността от усложнения в следоператив­
ния период.
Тя не е з а д ъ л ж и т е л н а при „чисти" болни. В тези
случаи се налага даване на антибиотици само по вре­
ме на операцията и в ранния следоперативен период,
когато е налице опасност от вътреболнична инфекция.
При поставянето н а катетър, раневи дренове е доста­
тъчно аплицирането н а широкоспектърни антибиоти­
ци 1 час преди операцията и двукратно на 8 часа след
завършване н а операцията в зависимост от предвари­
телната антибиограма. Тогава т е и м а т предимно тера­
певтичен отколкото профилактичен ефект.
О п е р а ц и и на б ъ б р е к и у р е т е р / 91
П р е д п а з в а н е на о п е р а т и в н и я е к и п о т н н т р а о п е -
ративни инфекции
H1V инфекцията представлява сериозен проблем
през последните години. Предоперативната инфор­
мация з а нейното съществуване не е достатъчна, тъй
като не всички пациенти се изследват предварително.
О т друга страна задължение на всеки оперативен екип
е д а оперира независимо о т нейното наличие. Ето защо
всички ние, които работим на операционната маса
трябва д а бъдем изключително внимателни при своята
работа с биолигични материали.
Един от начините за избягване на заразяване по
време на работа е използуването на специални пред­
пазни средства от целия екип - лекари, медицински
сестри, санитари и д р у г помощен персонал. Това са за­
щ и т н и очила, дрехи, ботуши. Не трябва да се оперира
с лезии на кожата, а след нарушаване на целостта й по
време н а операция тя се измива обилно със сапун и
вода и се санира с дезинфекциращи средства. Особено
внимание изисква работата с остри и режещи инстру­
менти, игли и други. Подходящо е операционната сес­
т р а д а ги поставя на масичката и хирурга д а ги взема
о т там, а не да ги подава директно в ръката.
Замърсените ръкавици и дрехи се сменят веднага и
се изхвърлят. След завършване на операцията всички
операционни дрехи, ръкавици, обувки се свалят.
Хепатит В инфекцията е по-рискова и по-честа от
тази с H1V вируса. Причина за това е, че титърът на
хепатит В вируса е по-висок и той се задържа върху
околните повърхности по-дълго време. За щастие той
рядко и м а клинично проявление и се самоограничава
в разпространението си. По литературни данни само
при 5-10% о т пациентите заболяването се хронифи-
цира и води до цироза и хепатоцелуларен карцином.
Задължително е оперативните екипи д а бъдат вакси­
нир а ни срещу хепатит В вируса.
Подготовка на оперативното поле и оператора
Почистването (избръсването) на оперативното поле
се прави най-добре с бръснарско ножче внимателно и
непосредствено преди операцията, поради опасност
о т контаминация н а микроорганизмите. Следва обил­
но ръчно сапунисване и изплакване на кожата, което
улеснява последващото унищожаване на бактерии­
т е о т дезифектантите. Самото почистване на кожата
с т я х продължава 5-10 минути. В някои случаи (при
деца) може д а се използува и инфрачервено облъчва­
не на кожата между отделните етапи на почистването.
Вливаните венозни разтвори се затоплят до темпера­
т у р а т а на тялото.При продължителни операции тем­
пературата на пациентите се поддържа с топли чар­
шафи, термофори и други средства. Температурата в
операционната трябва да е оптимална.
Бактериите се развиват по кожата и космените фоли-
кули. Най-често те попадат там не от ръцете на персо­
нала, а от косата. Ето защо носенето на шапки и маски
в операционната, миенето на врата и почистването на
ноктите е задължително. Миенето на ръцете преди опе­
рация продължава около 5 минути, но зависи от използ­
ваните препарати. Операционните ръкавици трябва да
се почистят от талка преди слагането им от оператора.
О п е р а т и в н о т о поле се по кр ив а с ъ с с т е р и л н и с у х и
ч а р ш а ф и . Те се ф и к с и р а т с и н с т р у м е н т и .
П р и н ц и п и за оперативния екип
92 / Урология
Оперативния екип - оператор, асистенти и опера­
ционна сестра - т р я б в а д а бъде о т л и ч н о запознат и д а
има изграден план, т а к т и к а и стратегия з а предст о ­
я щ а т а оперативна интервенция. Основно правило е
оператора д а може спокойно д а извърши о п е р а ц и я т а и
д а бъде активно подпомаган о т своите асистенти. К а к ­
т о казва Й. К а у ф м а н по т о з и повод - „не асистирай, а
помагай". О т д р у г а с т р а н а з а д ъ л ж е н и е на операт ора е
д а обучава своите асистенти п р а к т и ч е с к и по време н а
о п е р а ц и ите и т е о р е т и ч н о извън т я х .
З а д ъ л ж е н и е н а добрия първи а с и с т е н т е не д а е к а р -
тира, а д а създава отлич но оперативно поле чрез и з п р е ­
варващи действия н а т о ч н о т о м я с т о и т о ч н о т о време и
д а о к у р а ж а в а оператора. З а последния о с т а в а само д а
следва неговите действия. З а д а ч а н а втория а с и с т е н т
е д а е к а р т и р а т ъ к а н и т е и д а п о д п о м а г а н а операт ора в
неговата дейност.
Височината на о п е р а ц и о н н а т а м а с а се определя о т
нивото на ръцете н а оператора, с г ъ н а т и под прав ъ г ъ л
в л а к т и т е и поставени свободно върху полето. Г л а в а т а
не б и в а д а бъде много наведена, а очит е с а н а около 30
см. о т кожата, т ъ й като п р о т и в н о т о п р е ч и н а с в е т л и ­
ната о т о п е р а ц и о н н и т е л а м п и . В някои с л у ч а и могат
д а се използуват д о п ъ л н и т е л н и столове з а сядане, с т е -
пенки и д р у г и .
Добрата х и р у р г и ч н а т е х н и к а и з и с к в а д а н я м а б е з ­
смислени д в и ж е н и я , а съзнанието, очит е и р ъ ц е т е д а
работят в синхрон. Непрекъснато т р я б в а д а се м и с л и
за следващата с т ъ п к а н а о п е р а ц и я т а и д а се искат и н ­
струментите з а нея предварително. Д о б р и я т х и р у р г
непрекъснато работи, но и с п и р а з а р е а л н а п р е ц е н к а
н а с и т у а ци я та.
Някои х и р у р з и р а б о т я т бързо, но много грубо, к о ­
ето води д о спестяване на време, но у в р е ж д а н е н а т ъ ­
каните и неизбежни усложнения. Д р у г и о п е р и р а т из­
ключително бавно. Р а з у м н и я т оператор може д а у д ъ л ­
ж и обичайното време з а е д н а о п е р а ц и я с е д н а ч е т в ъ р т
о т него.
Разрязването н а т ъ к а н и т е з а д ъ л ж и т е л н о с т а в а под
зрителен контрол с едно движение. М н о г о к р а т н и т е
инцизии н а т ъ к а н и т е ги у в р е ж д а т и п р а в я т по-лесно
възприемчиви към и н фекции. С к а л п е л ъ т т р я б в а д а
бъде максимално остър и р а з р е з ъ т д а д о с т и г а в д ъ л ­
бочина през м а с т н а т а т ъ к а н д о ф а с ц и я т а . Е л е к т р о н о -
ж ъ т е подходящ з а разрязване н а м у с к у л а т у р а т а и з а
предпочитане е д а се к о м а н д в а с педал з а удобст во .
Л а з е р н и я т нож н а м а л я в а кръвозагубата, но у в р е ж д а
т ъ к а н и т е в по-голяма степен. П р и необходимост с е
търси противодействие н а с к а л п е л а (при от варяне н а
легенчето стената му се х в а щ а н а държалки). В д р у г и
с л у ч а и се използува показалеца на р ъ к а т а .
Хемостазата се прави о т първия асистент с хемос-
татична пинсета при съдове с д и а м е т ъ р по-малък о т 2
мм. Този метод е бърз, н а м а л я в а оперативното време и
по-малко у в р е ж д а т ъ к а н и т е отколкото при л и г и р а н е т о
н а съдовете с конец. Може д а се използува и специална
биполярна ножица. Съдовете се х в а щ а т прецизно без
околни тъкани. Хемостазата чрез електрокоагулация
също у в е л и ч а в а възможността з а инфекция и не т р я б в а
д а се прилага з а кожа и подкожие.
В края на операцията т р я б в а д а се възстанови нор­
малното положение и състояние н а всички органи и
т ъ к а н н и структури. При н у ж д а може да се направи
дори нефропексия на бъбрека, когато е бил луксиран о т
бъбречното ложе. Оперативната рана се и з м и в а некол-
кократно със с т е р и л н и д е з и н ф е к ц и р а щ и разтвори, ко­
ето н а м а л я в а опасността о т инокулация на инфекция.
Сил но инф е кт ир а ни рани се оставят отворени з а 3 или
повече дни, след което се з а ш и в а т оперативно.
Почти всяка о т в о р е н а о п е р а т и в н а и н т е р в е н ц и я за­
в ъ р ш в а с о с т а в я н е т о н а раневи д р е н в о пе р а т ив на т а
рана. П о л з а т а о т него е п о - г о л я м а отколкото вредата
при у р о л о г и ч н и т е операции. О т една с т р а н а т о й може
д а улесни навлизането на инфекция в раната отвън,
но и п р о ф и л а к т и р а по-лесното е л и м и н и р а н е о т нея
н а за р а зе на у р и н а , серум, кръв и л и гной. В с я к а р а на е
п р е д р а з п о л о ж е н а към и н ф е к ц и я и х е м а т о м ит е у в е л и ­
ч а в а т р и с к а з а нейното възникване. М н е н и я т а з а по­
с т а в я н е т о н а д р е н о в е с а все още п р о т и в о р е ч и в и като
златен с т а н д а р т з а и з б я г в а н е н а и н ф е к ц и я т а о с т а в а
п р е ц и з н а т а о п е р а т и в н а т е х н и к а . Р е ше ние т о зависи о т
и н д и в и д у а л н а т а к р а й н а п р е ц е н к а на оператора п р и
всеки отделен пациент. О б и к н о в е н о след о п е р а ц и я
н а о т д е л и т е л н а т а с и с т е м а е необходимо д а се о с т а в и
д р е н за м а к с и м а л н о кратко време - 2-3 д н и , който с е
и з в а ж д а след като с п р е д а отделя. П р е ж д е в р е м е н н о ­
т о о т с т р а н я в а н е н а д р е н а води д о у р и н о м и , ф л е г м о н и
и у р и н н и фистули. И з п о л з у в а т се д в а в и д а д р е н о в е
- п а с и в н и и а с п и р а ц и о н н и . П а с и в н и т е са п о д х о д я щ и
з а го л е м ит е о п е р а т и в н и и н т е р в е н ц и и и п р е д п а з в а т о т
хематоми, у р и н о м и , а а с п и р а ц и о н н и т е се използуват
п р е д и м н о при п о в ъ р х н о с т н и о п е р а ц и и в и н г в и н о с к р о -
т а л н а т а област. В ъ т р е ш н и я т край н а д р е н а т р я б в а д а
се поставя д а л е ч о т п л а с т и к и и анастомози и з а т о в а се
ф и к с и р а з а по дко ж ие т о с бързо р е з о р б и р у е м и конци.
В н я к о и с л у ч а и се н а л а г а д а се д р е н и р а т някои к у х и н и
н а о т д е л и т е л н а т а с и с т е м а - легенче, пикочен м е х у р и
д р у г и (нефростома, цистостома). Често п р е ц е н к а т а з а
т я х н о т о о т с т р а н я в а н е се прави след вкарване н а конт­
р а с т н а материя и п р о в е р к а з а проходимост. В момен­
та, когато един д р е н с п р е д а отделя поради з а п у ш в а н е ,
т о й т р я б в а д а се изв а ди незабавно.
Н а в ъ н ш н и я т му к р а й се поставя з а т в о р е н а с и с т е м а
- колектор, з а д а н я м а п р я к а в р ъ з к а с околната среда.
П р е д и о п е р а ц и я т а обикновено се поставя у р е т р а -
л е н катетър. Той с л у ж и за и з п р а з в а н е на п и к о ч н и я
мехур о т урината, за напълване н а мехура с антисеп­
т и ч е н р а з т в о р с оглед по-лесното му о т п р е п а р и р а н е и
н а м и р а н е н а у р е т р а т а и м е х у р н а т а шийка . З а т а з и цел
се и з п о л з у в а с а м о з а д ъ р ж а щ се к а т е т ъ р с размер 22-24
Ch. въведен о т Frederic Foley. В следоперативния пе­
риод к а т е т ъ р а т р я б в а д а се п о д д ъ р ж а проходим ч р е з
п е р и о д и ч н и п р о м и в к и с д е з и н ф е к ц и р а щ разтвор.
П р е в р ъ з к и т е на оперативната рана о б и к н о в е н о
с а о т порьозна материя, з а д а у л е с н я в а т е л и м и н и р а н е ­
т о на р а н е в и т е с е к р е т и .
Осветлението т р я б в а д а е д о с т а т ъ ч н о най-малко
о т д в а ф о к у с и р а н и и з т о ч н и к а з а д г ъ р б а на оператора
и д я с н о т о му рамо. П о н я к о г а се и з п о л з у в а д о п ъ л н и ­
телен и з т о ч н и к т и п „ к о к и ч е " з а о с в е т яв а не д ъ н о т о н а
раната.
П р и р а б о т а в м и к р о х и р у р г и ч н и условия се изпол­
зуват специални мултифункционални очила или ми­
кроскоп.
Анестезия при отворени операции
В с и ч к и подробности около с т а т у с а н а п а ц и е н т а и
п р е д с т о я щ а т а о п е р а т и в н а и н т е р в е н ц и я се о б с ъ ж д а т
о т у р о л о г и ч н и я о п е р а ц и о н е н е к и п с анестезиолога-ре-
^ н и м а т о р в спокойна атмосфера. Заедно се п р е ц е н я в а

най-подходящата т е р а п и я след операцията без тя д а
наруши ф у н к ц и я т а на ост аналит е органи и системи.
Подходящо е д а се съобразим с предпочитанията на
пациента за вида на анестезията.
Отворените операции при у р о л и т и а з а се извърш­
ват най-често под обща анестезия. Тя дава най-добра
възможност операцията д а се извърши спокойно и в
пълен обем. При нея внимателно се следят телесната
температура, пулс, промените в ЕКГ, артериалното и
централното венозно налягане, кръвозагубата.
Злокачествената хипертермия е сериозно услож­
нение. Нейните симптоми с а п р о м я н а на кръвните га­
зове, тахипнея, парализа, т ъ м н а кръв в оперативното
поле или сърдечна аритмия. В тези случаи е необходи­
мо бързо спиране на анестетиците, хипервентилация
на пациента и даване на натриев бикарбонат заради
ацидозата и хи п еркали емият а.
Мониторирането на сърдечно-съдовата система се
извършва чрез следене на жизнените показатели, арте­
риалното налягане, ЕКГ и кислородната сатурация.
В някои случаи се поставя назогастрална сонда с
оглед на повръщане и аспирация на стомашно съдър­
жимо. През последните десет илет ия след въвеждане
на ендоскопските методи н а лечение се прилага епи-
д у р а л н о обезболяване.
Водния и електр олит ни я баланс по време на опе­
рация се нарушава чувствително. Той се компенсира
с даването на обем заместващи течности (рингер, фи­
зиологичен разтвор и д р у г и при необходимост) със
скорост 10ml/kg/hr. При над 10% кръвозагуба се на­
лага кръвопреливане с пълноценна кръв или формени
елементи. Промените в х и д р а т а ц и я т а се отразяват на
артериалното и централното венозно налягане. Необ­
ходимо е д а се следят нивото н а електролитите в серу­
ма, кръвната захар и хематокрита.
Хинокликемията също изисква мониториране и
корекция при необходимост.
Н а операционната маса пациентът трябва д а бъде
с празен стомах и д а не се е хранил и пил вода през
последните 2 часа.
Кръвозагуба
Около 7 % от човешкото тегло е кръв. Ето защо при
70-килограмов човек кръвта е около 5 литра. Загубите
до 15% от кръвния обем не повлияват артериалното
налягане, пулса, честотата на д и ш а н е т о и т е се ком­
пенсират по различни механизми. Загубите между 15-
30% о т обема (около 80-1500 мл. кръв) предизвикват
тахикардия, тахипнея и намаляване на пулсовата на-
пълненост. Д иастолич нот о налягане се повишава, ча­
совата д и у р е з а намалява до 20-30 мл/ч и пациента има
н у ж д а о т трансфузия. Загубите над 30% (около 2000
мл.) водят до падане на систоличното кръвно наляга­
не.
Трансфузионните разтвори в тези случаи са рин­
гер, еритроцитна маса, пълноценна кръв, а в спешни
случаи - 0 (+) кръв.
При заместване на големи обеми кръв се устано­
вява коагулопатия и нарушения в кръвосъсирващите
фактори. Тогава се прелива замразена плазма, всички
разтвори се затоплят предварително, пациента се за­
вива с топли одеяла.
При хиперхидратация н а организма се следят ди-
урезата, цвета на кожата, пулсовата честота, артерал-
ното налягане и се дават д и у р е т и ц и .
О п е р а ц и и на б ъ б р е к и у р е т е р / 9 3
Следоперативните грижи
При урологичните операции те са строго специ­
фични и индивидуални. Те се извършват както в пери­
ода, непосредствено след операцията, така и в следва­
щите д н и до изписването на пациента.
Положението в леглото зависи от вида на дрена­
жа, операцията и анестезията. В началото то трябва
да осигурява добър дренаж на тъканите и органите на
отделителната система. В по-късните етапи се съобра­
зяваме с вида на операцията - нефропексия, пиелоли-
тотомия, уретеролитотомия и други.
Пациентите трябва да се раздвижват от рехабили­
татор обикновено още на първия следоперативен ден
за профилактика на тромбоемболичните усложнения
с тяхното активно участие. Раздвижването обхваща
краката и ръцете, а след 24-48 часа и ставане и ходене.
При залежаване се загубва тонуса на периерните съдо­
ве. В тези случаи се налагат редовен масаж и физкул­
т у р н и упражнения в леглото.
Грижите за дихателната система определят про­
филактиката срещу застоя и хипостатичната брон­
хопневмония. Пациентите трябва да правят дълбоки
вдишвания и цялостна дихателна гимнастика по ня­
колко пъти дневно.
Начина на хранене в ранния следоперативен пе­
риод зависи от тежестта и вида на операцията и при­
ложената анестезия. При обща интубационна наркоза
и м а съществено ограничаване на приема на храна и
течности през първите 24 часа до възстановяването на
нормалната перисталтика. Основен критерий за това
е пускането на газове. Ранното приемане на течности
удължава следоперативната пареза на червата, а поня­
кога води и до т е ж к и и продължителни газови кризи.
Повръщането се преодолява с даването на анти-
еметични средства. След възстановяване на перис­
талтиката храната трябва д а бъде първоначално лека.
По-късно към 3-4 ден при л и п с а на усложнения се пре­
минава към нормалния за човек хигиенно диетичен
режим. При липса на дефекация се назначава клизма.
Поддържането на водно-електролитния баланс и
обилна диуреза е основна задача в следоперативния пе­
риод при операции на отделителната система. Приема­
нето на течности зависи от основното заболяване и със­
тоянието на сърдечно-съдовата система. Количеството
на течостите се определя индивидуално, а отделянето
им се следи внимателно като се има предвид дишането
и изпотяването. Електролитното равновесие се следи
непрекъснато и при нужда се коригира незабавно. Ни­
вото на калия е особено важно в следоперативния пери­
од след операции на отделителната система.
Антибиотичната профилактика е необходимо ус­
ловие при урологични операции. Те се извършват най-
често при вече инфектирани болни, поради наличния
застой в отделителната система. Лечението с антиби­
отици трябва д а се провежда според изискванията на
добрата медицинска практика-подходящия антибио­
тик в достатъчна дозировка и достатъчно продължи­
телно време. То се съчетава и с осигурен непрекъснат
дренаж на оперативната рана.
I. Отворени операции на бъбрека
1. Органосъхраняваши операции на бъбрека
> Пиелолитотомия
Тя може д а бъде;
9 4 / Урология
> задна
> предна
> долна
> горна
> разширена
> in situ
П о л о ж е н и е т о на пациента на оперативната маса е
странично. Той ляга на здравата си страна. П о д нея с е
поставя възглавничка. Това п о л о ж е н и е и з б у т в а л у м -
балната о б л а с т и бъбрека повърхностно нагоре, прави
ги ле с но д о с т ъ п н и и у л е с н я в а оперативната инт е рв е н­
ция. Лумбалната мускул а т у ра е опъната, което прави
л е с н о нейното разрязване. О п е р а ц и о н н а т а маса с е на­
клонява надолу п о д 3 0 - 4 0 г р а д у с а така, че д а с е п о ­
л у ч и адукция на д о л н и я крайник и гръбначния с т ъ л б
д а с е повдигне нагоре. Краката падат н а д о л у като д о ­
лният с е свива п о д прав ъгъл в б е д р о т о и коляното,
а горният с е д ъ р ж и изправен в екстензия. Ръката о т
здравата страна с е изтегля нагоре и с е фиксира вър­
х у стабилна рамка. Така л у м б а л н а т а гънка изчезва и
с е създава достатъчно широко и у д о б н о о п е р а т и в н о
поле. Горният крайник о т здравата страна, върху кой­
т о л е ж и пациента с е поставя върху поставка б е з д а с е
притиска а. radialis и за у л е с н е н и е на р е а н и м а ц и о н н и
мероприятия. Накрая опера цио нна т а маса с е поставя в
обратно положение Тренделенбург.
Операторът застава откъм д о р з а л н а т а с т р а н а на
пациента, а асистентите м у с р е щ у него. Първият а с и с ­
тент застава д о масата на о пе ра цио нна т а с е с т р а , а вто­
рият - откъм главата на б о л н и я .
Достъпът с е избира в з а в и с и м о с т о т п о л о ж е н и е т о
на бъбрека и вида на пиел о л ит о т о мият а . Н а й - ч е с т о с е
прави л у м б о т о м и я по Бергман-Израел в с ъ о т в е т на т а
л у м б а л н а област. П о с л о й н о с е р е з е ц и р а т кожата, п о ­
дкожната мастна тъкан, мускулната фасция, м у с к у ­
латурата и с е д о с т и г а д о ф а с ц и я т а на m. transversus
abdominis. При н е о б х о д и м о с т с е р е з е ц и р а част о т XII
ребро като с е пази плеврата. В ъ р х у ф а с ц и я т а с е прави
м а л ъ к р а з р е з с ъ с скалпел, п р е з който с е вкарват пока­
з а л е ц а и с р е д н и я пръст на лявата ръка, а с л е д т о в а и
б е з и м е н н и я п р ъ с т . С внимателни и бавни въртеливи
движения п е р и т о н е а л н а т а гънка, з а л е п н а л а към ко­
р е м н а т а стена с е изтласква н а д о л у и напред. П о д кон­
т р о л н а п р ъ с т и т е и на з р е н и е т о с е разрязва с е л е к т р о -
н о ж m. transversusu abdominis и неговата а п о н е в р о з а
н а з а д и н а г о р е . Л у м б о - к о с т а л н и я л и г а м е н т на Х е н л е
с е прерязва внимателно с о г л е д б л и з к о т о р а з п о л о ж е ­
ние на п л е в р а т а . При прерязването на д ъ л б о к и я м у с ­
кулен слой трябва д а с е внимава з а n. i l e o i ng ui na l i s ,
който с е запазва з а д ъ л ж и т е л н о . При н е о б х о д и м о с т
р а з р е з ъ т м о ж е д а п р о м е н и х о д а си и д а п р е м и н е встра­
ни о т него. С л е д прерязването на м у с к у л и т е с е п о п а д а
върху рехавата мастна тъкан м е ж д у fascia retrorenalis
и задния мускулен слой на поясната стена. Тя с е на-
д р а с к з а с о с т р и е т о на скалпела з а по-лесно о т п р е п а -
риране. След това с навлажнен марлен щ и л т а м п о н тя
с е отлепва о т мускулатурата д о к а т о с е открият ргосс.
transversi на поясните п р е ш л е н и .
Мастната капсула на бъбрека е б о га т а на малки
съдове, които л е с н о кървят при разкъсване. Прави с е
щателна х е м о с т а з а като с е пазят с ъ д о в е т е и нервите
в т а з и област. Ф и б р о з н и я и л и с т с е отваря м е ж д у д в е
анатомични п и н с е т и , отваря с е внимателно с н о ж и ц а
и с е д о с т и г а д о задната по в ъ рх но с т на бъбрека. З а д н о -
горния квадрат на полето е н а й - п о д х о д я щ о т о м я с т о з а
целта. С л е д т о в а с д и с е к т о р и н о ж и ц а с е д о с т и г а д о
бъбрека.
Н а й - ч е с т о с е прави з а д н а п и ел о л и т о т о м и я . Д о б р е
е тя д а стане при в ъ з м о ж н о с т in situ. З а т а з и цел с е
н а м и р а проксималната част на у р е т е р а , х в а щ а на д ъ р -
ж а л к а с мек катетър и леко с е издърпва нагоре. Чрез
д и с е к т о р с е о т п р еп а р и р а т о к о л н и т е тъкани и с е д о -
т и г а д о з а д н а т а с т е н а на б ъ б р е ч н о т о л е г е н ч е и л и м ­
ба. Те с е разкриват в н и м а т е л н о като с е и м а п р е д в и д
к р ъ в о н о с н и т е с ъ д о в е (a. retropyelica, v. arcuatus). А к о
легенчето е с по-големи размери освобождаването
започва о т него. При плътни сраствания т о трябва д а
става т ъ п о и напълно, тъй като т е могат д а са п р и ч и н а
з а р е ц и д и в и на конкременти. Л и м б а с е п о д х в а щ а с д в а
о ч н и екартьора и с е издърпва леко нагоре, з а д а с е ви­
з у а л и з и р а широко легенчето. З а у л е с н е н и е стената на
л е г е н ч е т о с е х в а щ а на е д н а или д в е д ъ р ж а л к и с конец.
Те у л е с н я в а т р а з р е з а на л ег ен ч ет о . П и е л о л и т о т о м и я т а
с е прави максимално високо и н т р а с и н у с н о на 1-2 мм.
о т б ъ б р е ч н и я л и м б , з а д а с е и з б е г н е сл ед о п ер а т и в н а
с т е н о з а на п и е л о у р е т е р а л н и я сегмент. Тя м о ж е д а и м а
р а з л и ч н а ф о р м а и д ъ л ж и н а - продълговата, напречна,
н а д л ъ ж н а , р а з ш и р е н а ( U - или V - о б р а з н а ) в зависи­
м о с т о т големината, ф о р м а т а и л о к а л и з а ц и я т а на кон-
кремента ( Ж и л В е р н е , Ж. Марион, Е . М и х а й л о в с к и , П.
Папен). Разрезът с е прави с о с т р о в ъ р х скалпел, с л е д
което с е разширява д о п ъ л н и т е л н о с малка н о ж и ц а .
Р ъ б о в е т е на л и г а в и ц а т а не трябва д а с е травмират с
инструменти. Конкрементът се хваща с подходящ
и н с т р у м е н т клампа и с леки, въртеливи д в и ж е н и я с е
е к с т р а х и р а навън. И з т и ч а щ а т а у р и н а с е аспирира.
П р и кораловидни конкременти с и п о м а г а м е с ж л е б о в а
с о н д а . С л е д т о в а с е извършва щателна и внимателна
проверка на к у х и н н а т а с и с т е м а на б ъ б р е к а с клампа
з а о с т а н а л и конкременти и песъчинки. Прави с е п р о ­
мивка с ф и з и о л о г и ч е н разтвор. П р о х о д и м о с т т а на у р е ­
т е р а към пикочния м е х у р с е проверява с мек катетър.
П р и н а л и ч и е н а сраствания около п и е л о у р е т е р а л н и я
с е г м е н т т е трябва д а с е отстранят. Накрая п и е л о л и т о ­
т о м и я т а с е з а ш и в а х е р м е т и ч н о с е д и н и ч н и шевове, ат-
равматична игла и конец 3 - 4 нули. При п и о н е ф р о з а и л и
л о ш а х е м о с т а з а х е р м е т и ч н о с т т а м о ж е д а не с е спази.
В и н а г и с л е д о п ер а ц и я на б ъ б р е к а и у р е т е р а с е п о с т а ­
вя д р е н в о к о л о б ъ б р е ч н о т о п р о с т р а н с т в о з а няколко
дни. Обикновено се използува полиетиленова тръби­
чка с ш и р и н а 10-12 Ch., която с е поставя на д е к л и в н о
място. Д р е н ъ т с а ф и к си р а с р е з о р б и р у е м и конци з а п о -
д к о ж и е т о . При възстановяване на оперативната рана
с е п р е м а х в а възглавницата о т л у м б а л н а т а о б л а с т и с е
възстановява н о р м а л н о т о п о л о ж е н и е н а о п е р а ц и о н н а ­
т а маса. Оперативната рана с е възстановява п о сл о й н о .
М у с к у л а т у р а т а с е з а ш и в а на д в а е т а ж а - външния и
вътрешния м у с к у л е н слой, при което а с и с т е н т а пома­
га с а н а т о м и ч н а пинсета. В д о л н и я край на оператив­
ната рана с е внимава д а не с е з а х в а н е п е р и т о н е у м а ,
а в горния край - n. ileohypogastricus, което води д о
н еп р и я т н и невралгии. И з п о л з у в а т с е р а з л и ч е н ш е в е н
материал и р а з л и ч н и видове шевове. О п е р а ц и я т а з а ­
вършва с почистване на р а з р е з а и поставяне на с т е ­
р и л н а превръзка.
В някои с л у ч а и с е налага п и е л о т о м и я т а д а с е на-
парви не in situ, а д а с е о с в о б о д я т и п о л ю с и т е на б ъ ­
брека.
О с в о б о ж д а в а н е т о н а д о л н и я п о л ю с става с внима­
т е л н и д в и ж е н и я ч р е з д и с е к т о р и н о ж и ц а или с влажен

тампон. П о - ч е с т ! трябва да се отваря д и с е к т о р а и
п о - р я д к о д а се реже с ножицата! При н у ж д а маст­
ната тъкан се резецира след клампиране и се поставя
лигатура. При работа в т а з и област се внимава д а не
се нарани у р е т е р а, който върви по вътре т и пя ръб и а
долния бъбречен полюс, а понякога cpß ства и с пери-
тонеума. Д р у г а т г | о с о б е н о с т изисква да се внимава за
добавъчни полюсни бъбречни артерии. които излизат
IGT а о р т а т а и л и бъбречната артерия. П р и по-малък ка-
либър те се лигират.
О с в о б о ж д а в а н е т о на горния п о л ю с н а б ъ б р е к а с т а ­
ва по с ъ щ и я н а ч и н - ман уално с показалеца н а л я в а т а
ръка, с инструме н т и л и влажен тампон. П о н я к о г а т о
се затруднява о т нали ч иет о н а сраствания и д о б а в ъ ч -
ни съдове, които при н у ж д а се л и г и р а т преди преряз-
ването им. Освобождаването завършва с отлепване
на вътрешния бъбречен ръб о т околните тъкани. При
н у ж д а целият бъбрек се избутва извън оперативната
рана. След това с 1 о т п р е п а р и р а внимателно легенчето
и съдовия педикул. Всичко т о в а обаче у в е л и ч а в а трав­
мата на бъбрека ^[вероятността о т тромбози на кръво­
носните съдове.
Перитонеума или плеврата могат д ^ се отворят по
време на операти вната интервенция. Т о в а и з и с к в а щ а
т е л н а р е в и з и я и възстановяване н а ц е л | ^ т о 1 ^
К о а г у л у м н а п и е л о л и т о т о м и я . Тя се препоръчва
при множественг!калкулоза предимно в чашките н а |
бъбрека. Разработена е през 1943 г. от I. Dees и А. Petel.
У нас е за щ и тена кан д и д ат ска дисертация по този въ­
прос о т доц. Д. Г1чев. При нея в легенчето и ч а ш к и т е
на бъбрека се вкарва разтвор под ф о р м а т а на "зол",
който след няколко м и н у т и се превръща в След
това се прави пиелолитотомия, при което коагулумът
се екстрахира навън от бъбречното леренче заедно с|
песъчинките и конкрементите в него. Д п е с тя и м а сла­
бо приложение в у р о л о г и ч н а т а практика поради тех­
нически проблеми.
> Пиелонефролитотомия
Понякога при В п н и с множествена или кораловидна
калкулоза (легенче и чашки) след направената пиело­
литотомия в бъбречните чашки ост ават ^яколко малки
конкремента. Тесните шийки на чашките пречат д а се
извадят по-големите конкременти през11егенчето. Бъ­
бречният паренхим върху тях обикновено е изтнънял и
слабо кръвоснабден. Тогава бъбрекът се отпрепарира на­
пълно. Локализацията н а конкремента се определя прел-
варително чрез тънка игла или обзорна суха рентгенова
снимка. Извършват се няколко къси нефротомии върху
конкрементите m l конвексната повърхност на бъбрека,
през които те се екстрахират навън. След това те се за­
шиват с Z-образни шевове. Понякога се оставя и нефрос-
томен Пецеров катетър. Поставя се дрен в околобъбреч-
ното пространство и оперативната рана1:е възстановя­
ва послойно. Оперативното лечение на1<;ораловидната
литиаза може да се комбинира с екстра!орпорална ли-
тотрипсия на оестовете в бъбрека и последващо го им
елиминиране пре [нефростомния катетър (1, 2, 3).
> Нефропиелолитотомия
Тя се използ> ва рядко. Прилага се, 1огато конкре-
ментът е разположен в интраренално легенче и не
може д а се извади чрез пиелотомия. Тогава се налага
достигане до бъбречното легенче п р е з | | редварително
направена нефрогомия. В края на операцията се по­
ставя нефростом;иЮ:олобъбречен дрйШвъзстановява­
на раната и стерилн а п р е в р ъ з к а . ^
Операции на бъбре1 и уретер / 95
> Н е ф р о л ш отомин
Това е т е ж к ! за болния о п е р а ц и и която изисква
голям опит от оператора. Тя се извършва при интраре­
нално легенче и големи кораловидни конкременти, ко­
ито прорастват о т легенчето към чашжите на бъбрека
и паренхима му и не могат д а се отстранят по никакъв
д р у г начин. Нефролитотомията м о ж Щ а бъде;
^ р а з ш и р е н Ж хилусът на бъбрека се отпрепарира
максимално добре. Поставя се Яьдовата клампа
на Сатински, след което бъбрекът се разрязва по
цялата си д ъ л ж и н а като мида. Щлед изваждане­
т о на кораловидния конкремен! се прави про­
мивка и хемостаза на по-големите съдове. След
това съдовата к л а м па се отпуска и се прекъсва
тоталната иехемия. Кухинната вистема се про­
мива O T H O I O . Паренхима и целостта на бъбрека
се възстановява с единични шевове. Дренажът
се осигурява чрез поставянето « а нефростомен
катетър за 10-15 дни.
> частична (ограничена) - когато разрезът се прави
само в средната част без д а достига до бъбречните
полюси ( К Я а и д а т с к а дисертация, доц. К. Илиев).
Първоначално Hirtl през 1870 г.. а по-късно и
Broeder през 1901. г. и Zondek през 19 > и.... ,
ват наличието ка зона н а около 1 - 1,5 . . ! ;
конвекситета ма бъбрека с по-слабо кр i . :
При извършван? на къси нефротомии в тази област се
наблюдава по-с|пабо кървене. Разширената нефроли-
тотомия и з и с к в | също клампиране н а бъбречния хи-
лус, което ограничава времето на оператора до 10-15
минути за екстрахиране н а конкременгга. Хипотерми-
я т а на бъбрека чрез торбички със стерилен лед около
него се използува също за удължаване на иехемично-
то време. Конкрементът трябва д а се
инструмент без д а се наранява паренх^ > '
поради о п а с н о с ! о т кървене. След това се прави про­
мивка на кухинната система с физиологичен разтвор
и проверка за рестове с инструмент или дигитално.
Хемостазата на околните тъкани се птави със свобод­
ни или прошивни лигатури. Уретера ре проверява за
проходимост. : (ефротомията се затваря с Z-образни
единични шевове с атравматична игла мп-: т и , ; :
белина на паренхима.
Операцията завършва с поставянето на нефросто-
ма, околобъоречен дрен, послойно въз
оперативната рана и стерилна превръзка.
Тази операция има своите привърженици и проти­
вници.
П а р ц и а л н а (полюсна) р е з е к ц и я на б ъ б р е к а
При калкулоза в чашка (най-често долна) с голяма
давност и т е ж к а инфекция или множес'1 вена калкулоза
в една група чашки се установяват различни по тежест
патологични изменения в тях. Те се дилатират, стената
им изтънява и застоят на у р и н а води до тяхното ин­
фектиране. 1 ; Iблагоприяетвуварепи i' -
менти в оперирания каликс. Ето защо
тези следоперативни усложнения понякога оператора
п р е д п о ч и т а л а извърши парциална резе f
ка с отстраняване н а каликса заедно ! конкремента в
него (4). Този вид нефректомия се преп . ;
ите, когато след отстраняване на част от бъбрека оста­
в а д о с т а т ъ ч н о функциониращ бъбрече!: : . i.v,
се нарушават неговите очистващи фун
Б ъ б р е к ъ т с е отпрепарира напълно с : м "
сула. Намира се долния полюс. Фиброзната капсула
9 6 / Урология
се прерязва и паренхима на бъбрека се декапсулира
до мястото, където ще се резекцира като капсулни-
те ламба се отмятат встрани и се пазят. След това се
прави клиновидна резекция на бъречния полюс, която
обхваща каликса с конкрементите в него. Извършва се
щателна хемостаза чрез мануално притискане на па­
ренхима и бързо лигиране на кървящите кръвоносни
съдове. При резециране на части от медулата на бъбре­
ка се прави по-прецизна хемостаза.Възстановява се
целостта на чашките и легенчето. Мястото на резеци-
рания бъбречен паренхим се обшива чрез Z-образни
шевове. Двете ламба на останалата фиброзна капсула
се зашиват върху срезната повърхност на бъбрека с от­
делни конци. Поставя се околобъбречен дрен и опера­
тивната рана се възстановява послойно.
> Хеминефректомия
Този вид операция се прилага при вродени малфор-
мации - двоен или подковообразен бъбрек. Тогава се
налага тяхното разделяне, за по-добро функциониране
на единия от тях. Тя се извършва подобно на полюсна-
та резекция на бъбрека.
Бъбрекът се отпрепарира напълно. След внимате­
лен оглед се намира границата между двата бъбрека,
легенчетата, уретерите и кръвоносните им съдове.
Извършва се декапсулация на бъбрека, който ще се
отстранява до границата между тях. При подковоо­
бразния бъбрек се декапсулира само истмуса, след ко­
ето паренхимния мост се прерязва. Прави се щателна
хемостаза. Паренхима се обшива с Z-образни шевове
и мястото се покрива с останалата фиброзна капсула.
Поставя се околобъбречен дрен и оперативната рана
се възстановява послойно. Накрая се поставя стерилна
превръзка.
2. Радикални операции на бъбрека
> Нефректомия
Тя може да бъде;
> обикновена
Този вид оперативна интервенция се използува
рядко за лечение на уролитиазата, поради напредъка
в урологичната диагностика и въвеждането на нови,
високо ефективни и неинвазивни лечебни методики.
Решението за извършване на нефректомия се взема не
рядко и по време на самата операция след преценка
функционалното състояние, на цялата отделителна
система и контралатералния бъбрек.
Показания за нейното извършване са силно изкон-
сумиране на бъбречния паренхим от тежка хидроне-
фроза или голям кораловиден конкремент, калкулозна
пионефроза и други редки състояния.
Обикновената нефректомия започва с класическа
лумботомия по Бергман-Израел. При нужда се резе-
цира XII ребро. Послойно се достига до бъбрека. Той
се отпрепарира целия като се започва от горния полюс
и се внимава за надбъбрека, който обикновено силно
кърви. След това се продължава към предната стена,
долния полюс, задната стена. Търсят се полюсни кръ­
воносни съдове, за да се лигират предварително. При
операция върху десния бъбрек не трябва да се нараня­
ва v. cava, а в ляво aorta. Уретерът се намира лесно. Ня­
кои автори предпочитат да резецират и лигират урете-
ра преди съдовия педикул. Други, с оглед запазване на
стерилността на оперативното поле предлагат това д а
стане след лигиране на съдовете в бъбречния хилус.
След резецирането на най-удобно място краят му се
йодира и се поставя прошивна лигатура. Така бъбре­
кът остава закрепен само на съдовия хилус. Съдовете
се отпрепарират от околната мастна и съединителна
тъкан и могат д а се лигират поотделно. Вената е по-
широка, артерията по-тясна и силно пулсираща. Най-
често обаче те се клампират наведнъж с две клампи
на Федоров под контрол на зрението. Върхът на клам-
пите трябва да се вижда. След това съдовете се резе­
цират над горната клампа към бъбрека и бъбрекът се
отстранява. Между двете клампи се прекарва игла с
прошивна копринена лигатура и се лигира. След това
се поставя втора двойна-свободна лигатура под втора­
т а клампа. В оперативната рана се поставя дрен и тя
се възстановява послойно. Трудностите при нефректо-
мията са свързани предимно с големината на бъбрека,
дебелината на съдовия педикул, неговата дължина, на­
личието на мастна и съединителна тъкан между бран­
шовете на клампите и други. Понякога може да има
и по-обилна хеморагия от нараняването на аберентни
съдове, надбъбрека, съдовия педикул и други.
> субкапсуларна
Понякога бъбрекът е силно сраснал с възпалител­
но променената от хроничен процес околобъбречна
мастна тъкан и околните тъкани. Има опасност от
разкъсвания и наранявания на съседните органи. То­
гава нефректомията е свързана с известни трудности.
Субкапсуларната нефректомия се налага най-често
при рецидивни операции. Тогава са налице масивни
сраствания в околобъбречното пространство. Маст­
ната капсула е прилепнала към перитонеума. В тези
случаи уретерът се лигира предварително. След това
се разрязва фиброзната капсула на бъбрека и се дос­
тига до паренхима му. Особено внимание се обръща
на лигирането на съдовете в бъбречния хилус, което
е затруднено. Капсулата се отделя лесно от паренхима
по посока на бъбречния хилус. След отстраняването
на бъбрека е необходимо да се премахне и фиброзната
капсула, за да не се образуват следоперативни фисту­
ли. В някои случаи съдовия педикул е силно задебелен
и той не може да се клампира. Тогава се поставя много
здрава лигатура върху фиброзната капсула на педику-
ла. След поставяне на дрен в оперативната рана тя се
възстановява послойно.
> на части
Нефректомията на части се използува много ряд­
ко само когато бъбрекът е с много големи размери и
изразени сраствания около него, субкапсуларната не­
фректомия е невъзможна и няма хирургичен план. Тя
е опасна оперативна интервенция поради опасност
от масивни кръвотечения от съдовия хилус. При нея
последователно се поставят клампи върху бъбречния
паренхим и той се изрязва. Така постепенно се достига
до хилуса, който се лигира с конец.
3. Палиативни операции на бъбрека
> Пиелостомия
Тази операция няма приложение в съвременната
урологична практика за дренаж на урината от пиело-
каликсната система на бъбрека при пациенти с уро-
литиаза. Тя има редица недостатъци - лош дренаж на
урината, трудна и почти невъзможна смяна на кате­
търа. J'
> Нефростомия
Тази операция има своето място при болни в тежко

общо състояние като първи етап преди извършване на
нефректомия, т е ж к а калкулозна пионефроза и други .
Голяма част о т т е ж к и т е отворени оперативни интер­
венции за лечение на л и т и а з а т а завършват с поставяне
на нефростомен Пецеров катетър, поради опасност от
сериозно кървене в следоперативния период, нарушен
дре н а ж на урината от бъбрека.
В края на операцията нефростомния катетър се
прекарва през най-изтънената част о т стената на до­
лната чашка. Главичката му се намества в бъбречното
легенче така, че д а д р е н и р а добре урината. След това
катетъра се фиксира за повърхността на бъбрека. Опе­
ративната рана се възстановява послойно след поста­
вяне на околобъбречен д р е н .
Отворени операции на уретера
След въвеждането на Е Л П К и ендоскопските методи
за лечение на конкрементите в уретера отворените опера­
тивни интервенции по този повод вече имат второстепен­
на роля. Тези операции се прилагат само при изключител­
но комплицирани случаи на инклавирани конкременти,
престояли дълго време на едно място, големи размери на
камъка, невъзможност за прилагането на по-неинвазивни-
те методи, отказ от страна на пациента или необходимост
от пластични корекции на вродени аномалии.
О т анатомична гледна т о ч к а у ретерът се разделя на
четири части - л у м б а л н а , илиачна, т а з о в а и юкставе-
зикална, а от х и р у р г и ч н а н а т р и - л у м б а л н а , т а з о в а и
юкставезикална.
Успехът н а оперативната интервенция зависи из­
ключително много о т бързото локализиране на т ъ р ­
сения конкремент, внимателното му екстрахиране и
анатомичното възстановяване на у р е т е р о т о м и я т а .
Вида на операцията на у р е т е р а е в зависимост о т
локализацията на процеса в него - л у м б а л н а , тазова,
юкставезикална и интрамурална. О т своя ст рана те се
разделят на екстраперитонеални и трансперитонеални
операции.
Екстраперитонеални операции на уретера
1. Уретеротомия
Положението н а б ол ния върху операционната
маса е странично и л и по гръб в зависимост от лока­
л и з а ц и я т а на конкремента в у р е т е р а и оперативния
достъп. Прави се кожен разрез с д ъ л ж и н а 10-12 см.
След послойното разрязване н а кожата, подкожната
мастна тъкан и мускулатурата се д о с т и г а до у р е т е р а
в ретроперитонеалното пространство. Перитонеума
се избутва максимално медиално. След откриването
н а у р е т е р а той се х в а ш а н а гумена д ъ р ж а л к а и леко
се опъва нагоре без д а се у в и в а и л и скелетира. Вни­
мателно с инструмент и л и мануално се н а м и р а кон­
кремента. Практиката доказва, че веднъж локализиран
конкремента трябва д а се извади по най-бързия начин
поради опасност от придвижване м у нагоре към бъ­
брека или надолу към мехура. Ето зашо понякога се
поставят д ъ р ж а л к и под и н а д него. Уретерът не трябва
д а се оголва много от околните тъкани, поради нару­
шаване н а храненето и и н е р в а ц и я т а му. След т о в а се
прави н а д лъ жна уретеролитотомия и конкремента се
екстрахира навън с нежен инструмент. Някои уролози
предпочитат предварително д а се сложи една държал­
О п е р а ц и и на б ъ б р е к и у р е т е р / 9 7
ка с конец, но това не винаги се налага. При инклави­
рани конкременти понякога се използува и жлебовата
сонда. Проходимостта на уретера се проверява задъл­
жително нагоре и надолу с тънък катетър и промивна
течност. При наличие на пречка трябва да се установи
причината преди края на операцията. При съмнение
за много малки остатъчни песъчинки се оставя урете-
рален катетър тип „дабъл джей" в лумена на уретера
за по-лесно зарастване.Отворът се зашива херметично
с няколко шева и атравматична игла като се хващат
само адвентиция и мускулатура без лигавица, за да не
се образуват следоперативни стенози. Поставя се дрен
около уретера, но далеч от уретеротомията и опера­
тивната рана се възстановява послойно.
> Екстравезикален достъп - Прави се срединен
супрапубичен разрез по linea alba. След напълва­
не на пикочния мехур и избутване на преперито-
неалната гънка нагоре се достига до латералната
стена на мехура. За ориентир при мъжа ни служи
d. deferens, а при жената а. uterina. Внимателно
се достига до у р е т е р а като се прави щателна
хемостаза, поради богатото кръвоснабдяване в
тази област. След екстрахиране на конкремента
се оставя дрен в оперативната рана и тя се въз­
становява послойно.
При невъзможност за откриване на конкремента
в юкставезикалната и интрамурална част на уретера
и д в а в съображение извършването на уретероцистоне-
остомия. В тези случаи конкрементът остава в резеци-
раната към мехура част.
Много рядко задната стена на мехура се екстрапе-
ритонизира и се отделя от дебелото черво. Това дава
възможност д а се отпрепарират и работи върху двата
у р е т е р а едновременно.
> Вагинален достъп
Пациентката е в гинекологично положение. Умес­
тно е предварителното катетеризиране на уретера при
възможност. Прави се предно-латерална колпотомия.
Влагалищната стена се отпрепарира внимателно от
пикочния мехур до перитонеалната гънка. Мехура се
издърпва максимално навън и латерално от него се
търси съответния уретер. Уретеролитотомията се пра­
ви след щателна хемостаза. Инцизията на уретера се
з а ш и в а с няколко повърхностни шева. В оперативната
рана се поставя дрен и тя се възстановява послойно.
> Достъпът на Пфаненщил - този достъп се из­
ползува при необходимост да се направи оглед
на двата у р е т е р а в дисталната им част. Той мина­
ва напречно на 2-3 см. над симфизата.
Т р а н с п е р и т о н е а л н и о п е р а ц и и на у р е т е р а - те се
прилагат изключително рядко и само при определени
показания.
1. Към лумбалната част на уретера
2. Към илеопелвикалната част на уретера
3. Към юкставезикалната и интрамурална част
на уретера
При тези три достъпи се прави срединна лапаро-
томия. При конкремент в десния или левия уретер се
избутва съответно възходящата или низходящата част
на дебелото черво. След това медиално на необходи­
мата височина се отваря задния л и с т на перитонеума и
се н а м и р а уретера и конкремента в него. Последния се
екстрахира внимателно. Възстановява се целостта на
перитонеума като по преценка може д а се остави дре­
наж в него. Оперативната рана се зашива послойно.
98 / Урология
4. Кокцигоперитонеален достъп - Положението н а
пациента на операционната маса е колянно-лакътно.
III. Лапароскопски операции на бъбрека и
уретера
Това е един о т с ъ в р е м е н н и т е н е и н в а з и в н и м е т о д и
за екстрахиране н а к о н к р е м е н т и о т у р е т е р а . П р е з п о ­
следните г о д и н и и н д и к а ц и и т е з а т а з и м е т о д и к а все
повече се увеличават.
1. Трансперитонеална лапароскопска уретерото-
мия
О п е р ац и я та започва с внимателно цистоскопско въ­
веждане на уретерален катетър до нивото н а конкре-
мента без д а се променя неговото първоначално поло­
жение. Докато пациента е в легнало по гръб положение
на операционната маса се вкарва С 0 2 в перитонеума и
се създава пневмоперитонеум. След т о в а се въвеждат
няколко (пет) лапароскопски т р о а к а р а и п а ц и е н т а се по­
ставя в легнало странично положение.
Под контрол н а з р е н и е т о се о с в о б о ж д а в а т н а л и ч ­
ните с р а с т в а н и я и се и н ц и з и р а з а д н и я п е р и т о н е а л е н
л и с т - отдясно се д о с т и г а д о flexura hepatis, а о т л я в о д о
flexura lienalis н а дебелото черво. М е д и а л н и я т л и с т н а
перитонеума се и з д ъ р п в а навътре. Д е б е л о т о черво с е
о т п р е п а р ира по т ъ п и остър н а ч и н о т р е т р о п е р и т о н е -
а л н и т е тъкани. Уретерът може д а е п р и л е п н а л к ъ м пе­
ритонеума, но се о т к р и в а лесно з а р а д и п р е д в а р и т е л н о
поставения в него стент.
През т р о а к а р и т е с п о м о щ т а н а п о д х о д я щ и н с т р у ­
ментариум се поставя д ъ р ж а л к а н а у р е т е р а н а д кон-
кремента. След т о в а се п р а в и к ъ с а н а д л ъ ж н а и н ц и з и я
н а у р е т е р а точно върху конкремента. П о с л е д н и я се
е к с т р а х и ра внимателно, д ъ р ж а л к а т а н а д него се о т ­
пуска и задържаната у р и н а и з т и ч а навън. У р е т е р о т о -
м и я т а се з а ш и в а с е д и н и ч н и конци 4 - 0 като в ъ з е л а с е
затяга вътре- и л и извънтелесно. В н я к о и с л у ч а и не с е
поставят шевове н а у р е т е р о т о м и я т а . В о п е р а т и в н а т а
рана се поставя ретроперит онеален дрен. Д в а т а л и с т а
н а перитонеума се з а т в а р я т с клипсове. В с и ч к и т р о -
акари се и з в а ж д а т навън.
След завършване н а о п е р а ц и я т а у р е т е р а л н и я с т е н т
се вкарва под контрол н а з р е н и е т о по у р е т е р а д о б ъ ­
брека.
2. Ретроперитонеална лапароскопска уретеро-
томия
П а ц и е н т ъ т се н а м и р а в с т р а н и ч н о п о л о ж е н и е н а
операционната маса. В р е т р о п е р и т о н е а л н о т о п р о с ­
т р а н с т в о се и н с у ф л и р а С 0 2 и се вкарват л а п а р о с к о п -
ските троакари. Н а й - п о д х о д я щ и я д о с т ъ п з а к о н к р е ­
менти в горната т р е т а н а у р е т е р а е о т върха н а 12-то
ребро, а з а т е з и в с р е д н а т а ч а с т —м е д и а л н о и н а г о р е
о т spina iliaca anterior superior. Уретерът се о т п р е п а ­
р и р а внимателно като се п а з я т п е р и у р е т е р а л н и т е т ъ ­
кани. Той може д а се ф и к с и р а з а к о р е м н а т а стена, з а
д а не се промени л о к а л и з а ц и я т а н а конремента. П р а в и
се н а д л ъ ж н а и н ц и з и я н а с т е н а т а н а у р е т е р а и к а м ъ к а
се е к с т р а х и р а навън. Поставя се р е т р о п е р и т о н е а л е н
дрен, който се и з в а ж д а д о 5-ия следоперативен ден. В
края на о п е р а ц и я т а у р е т е р а л н и я с т е н т се в ъ в е ж д а д о
л е г е н ч е т о н а бъбрека.
Перитонеалната и ретроперитонеалната урете-
р о л и т о т о м и я о с и г у р я в а бърз и е ф е к т и в е н д о с т ъ п д о
в с и ч к и ч а с т и н а у р е т е р а по повод н а конкременти в
него. В т о з и с м и с ъ л тя е п о - п р е д п о ч и т а н а о п е р а т и в н а
п р о ц е д у р а в с р а в не ние с о т в о р е н а т а у р е т е р о л и т о т о -
мия. С п о р е д нас само б ъ д е щ е т о щ е покаже д а л и т е з и
п р е д и м с т в а н а л а п а р о с к о п с к и т е о пе р а ции в а ж а т и з а
ретроградните и антеградни уретероскопии и ЕЛПК
при големи у р е т е р а л н и к о н к р е м е н т и .
Интраоперативни у с л о ж н е н и я
Едно о т най-сериозните интраоперативни усложне­
н и я при отворената у р е т е р о л и т о т о м и я е трудното на­
миране н а конкремента по хода н а уретера. М а л к и т е ка­
мъни се п р и д в и ж в а т дистално, а по-големите и каудал-
но по д и л а т и р а н и я у р е т е р към легенчето на бъбрека з а
времето м е ж ду о пе р а цият а и последната обзорна рент­
генография. В тези с л у ч а и се п р е п о р ъ ч в а л а се направи
интраоперативна обзорна рентгенография. Д н е с т о з и
проблем е изключително рядък, т ъ й като конкремен-
т и т е подходящи за отворена у р е т е р о л и т о т о м и я обик­
новено с а д о с т а големи и инклавирани в л ига в ица т а и
трудно м и г р и р а т по хода н а уретера. Н и е препоръчваме
и използуването н а флексибилен уретероскоп з а оглед
н а у р е т е р н и я лумен, когато у р е т е р о т о м и я т а е вече на­
правена и конкремента не може д а бъде открит.
Следоперативни г р и ж и и у с л о ж н е н и я
А н т и б и о т и ч н а т а п р о ф и л а к т и к а п р о д ъ л ж а в а 2-3
д н и след у р е т е р о л и т о т о м и я т а . При д о к а з а н а б а к т е р и ­
а л н а и н ф е к ц и я вследствие о б с т р у к ц и я т а н а у р е т е р а
л е ч е н и е т о може д а п р о д ъ л ж и д о 8-10-ия ден. Р а не в ия
д р е н се п р е м а х в а н а 2-3-ия следоперативен ден по
п р е ц е н к а н а оператора. П р о д ъ л ж и т е л н а т а с е к р е ц и я
о т д р е н а е не о бича йна . Тя говори з а няк о л к о н е щ а
- в ъ з н и к в а н е н а у р и н о м , н а л и ч и е н а едем н а л и г а в и ­
ца т а и о с т а т ъ ч н и п е с ъ ч и н к и д и с т а л н о в у р е т е р а и л и
директен контакт на дрена с мястото на уретеролито­
т о м и я т а . З а и з я с н я в а н е н а п р о б л е м а е необходимо д а
се н а п р а в и венозна и л и р е т р о г р а д н а пиелография. В
много с л у ч а и и з д ъ р п в а н е т о н а д р е н а с н я к о л к о сан­
т и м е т р а на в ъ н и л и поставяне н а у р е т е р а л е н ка т е т ъ р
р е т р о г р а д н о з а няк о л к о д н и р е ш а в а н а п ъ л н о в ъ п р о с а
със секрецията о т дрена.
Библиография:
1. Куманов, Хр., Тачев,Св., Б у д е в с к и , Г , Цветков.М., Банчев,А.,
Панчев,П., Младенов,Д., Кирилов,С. - Комбиниран метод за ле­
чение на отливъчни б ъ б р е ч н и конкременти - Х и р у р г и я , 1987,
2, 5 9 - 6 0 . - 4
2. Минков, Н. -Оперативна урология - Мед ицина и физкултура,
С оф ия 1987. - 5
3. Rigatti, P., Francesca, F., Mentorsi, F., Consonni, P., Guazzoni, G.,
Girolamo, V. - Extracorporeal lithitripsy and combined surgical
procedures in the treatment o f renoureteral stone d isease - World J.
Urol., 1989, 13, 7 6 5 - 7 7 5 , - 4 9
4. Rose, M B., Follows, O.J. - Partial nephrectomy for stone disease
- Br. J. Urol., 1977, 49, 605-610. - 52
 Оперативни достъпи д о пикочен мехур и простатна жлеза / 9 9
ОПЕРАТИВНИ ДОСТЪПИ ДО ПИКОЧЕН МЕХУР
И ПРОСТАТНА ЖЛЕЗА
Познати са няколко д о с т ъ п а до пикочния мехур.
Най-често използуваният е с у п р а п у б и ч н и я т екстрапе-
ритонеален достъп. Той д а в а възможност за извършва­
не на всички оперативни интервенции върху мехура.
Останалите достъпи (интраперитонеалният, перине-
алният, в а г и н а л н и я т - при жените, субсимфизният)
намират приложение по-рядко при определени инди­
кации.
Оперативни достъпи до пикочния
мехур
I. Супрапубичен екстраперитонеален достъп
Положението на болния е по гръб т и п Тренделенб-
у р г с леко отведени встрани крака. В някои случаи под
седалищните части се поставя възглавница за повди­
гане на таза. Най-често използуваната анестезия е пе-
ридуралната, която д а в а добра релаксация на предната
коремна стена. В редки с л у ч а и и при т е ж к о болни се
прибягва до ин туб аци он на наркоза за следене състоя­
нието на пациента по време н а операцията. При опре­
делени показания и изключения приложение н а м и р а и
локалното обезболяване.
Оперативните разрези биват срединен (надлъжен)
и напречен (хоризонтален по Pfannenstiel).
1.Срединен супрапубичен д ост ъп (sectio alta).
Той се използува най-често за х и р у р г и ч н и и н т е р ­
венции върху пикочния мехур. Прави се по средната
л и н и я като започва от симфизата и продължава нагоре
до няколко сантиметра под пъпа в зависимост от обе­
ма на оперативната и н т е р в е н ц и я .
2. Напречен супрапубичен разрез
Той се прави н а 2-3 н апречни п р ъ с т а н а д симфизата
по хода на долната кожна г ъ н к а н а корема. Обикнове­
но започва и завършва до в ъ н ш н и т е ръбове на левия и
десния прави коремен мускул. Н а п р е ч н и я т достъп д о
мехура се използува рядко, но той д а в а добра визимост
върху т р и г о н у м а и мехурната ш ийка, но не и върху д ъ ­
ното и върха на мехура. Той се използува по-често при
деца или жени по естетически съображения.
II. Супрапубичен пнтраперитонеалеп дос­
тъп
Този достъп се прелага рядко за екстрахиране на
конкременти при деца и л и при съпътствуващи про­
цеси, засягащи наинтраперитонеланата част н а меху­
ра. Според някои автори той е подходящ при болни с
опасност от възникване на у р и н н и фистули поради го­
лемите ретенеративни възможности на перитонеума.
Усложнения
Те са редки ,но трябва да се имат предвид. Същест­
вува опасност о т отваряне на перитонеума особено
при малките, срастнали и трудно достъпни пикочни
мехури. При отпрепариране на тъканите може да се
разкъсат вените на plexus Santorini и да се появи упо­
рито кръвотечение.
Оперативни достъпи до простатна­
та жлеза
Простатния аденом може д а се достигне и отстра­
ни чрез няколко оперативни достъпа;
I. Супрапубичен трансабдоминален трансвези-
кален достъп (Fuller, Е. 1895, Freyer, P. 1900, Harris,
S.H. 1929, Hrintschak 1935) - Той е най-разпространени­
я т и c най-добри следоперативни резултати оперативен
достъп за отстраняване на простатата в съвременната
урологична практика при точно поставени показания.
II. Ретропубичен трансабдоминален екстраве-
зикален достъп ( Miilin, Т. 1945 ) - Ретропубичната
трансабдоминална екстравезикална аденомектомия
по Lidski-Millin е с определени предимства за отстра­
няване н а простатата в сравнение с останалите дос­
тъпи, но при определени показания. Тя е въведена за
първи път о т van Stockum през 1908 г., който докладва
з а д в а м а болни оерирани чрез този достъп. По-късно
тя е усъвършенствувана о т ирландеца Terence Miliin
който съобщава з а 20 оперирани болни през 1945 г.
III. Трансперинеален достъп ( Zuckerkandel, 1889
) - Трансперинеалната аденомектомия по Zuckerkandel
е извършена за първи път о т него през 1889 г чрез д ъ ­
говиден разрез в перинеума. Днес тя намира ограни­
чено приложение в урологичната практика.
IV. Ишио ректален достъп ( Voelcker ) - днес той
има повече историческо значение.
V. Лапароскопска простатовезикулектомия
> трансуретрален достъп
> екстраперитонеален достъп
VI. Робот асистирана простатектомия е апарата
da Vinci.
100 / Урология
ОПЕРАЦИИ ИА ИИКОЧЕИ МЕХУР
И ПРОСТАТНА ЖЛЕЗА
I. Исторически данни
1. Перинеална ц и с т о т о м и я
Перинеалната литотомия е практикувана в Индия
и Персия още преди новата ера. A m m o n i u s о т А л е к с а н ­
д р и я ( 200 г.пр.н.е) пренася т а з и о п е р а ц и я в Европа.
Celsus я описва в своята к н и г а " D e Re Medicina".
Наименованието на операцията в нейната първона­
чална форма е "Apparatus minor". Тогава тя се е изпъл­
нявала само със скалпел и щ и п к а з а камъни. Тъй като
пикочният мехур е трябвало д а бъде отворен непосред­
ствено над простатата, операцията първоначално е смя­
тана за възможна само при момчета между 9 и 14 годи­
ни. Детайлното описание на перинеалната литотомия е
дадено през 1710 г. от Lorenz Heister в "General System of
Surgery". Пациентът е в положение по гръб, със свити,
повдигнати и отведени в страни крака. Операторът про­
никва с д в а пръста в ректума и се опитва д а притисне ка­
мъка в пикочния мехур напред и надолу към перинеума.
Разрезът се прави непосредствено върху камъка. През
направения отвор се прониква с щипка, която захваща
камъка и го изважда.
Apparatus m a j o r " като вид операция е въведена
през 1520 г. о т и т а л и а н с к и я х и р у р г Francis о т К р е м о -
на. П р и т а з и т е х н и к а се о с и г у р я в а д о с т ъ п до п и к о ч н и я
мехур през предварително от воренат а у р е т р а . П р е з
нея в пикочния мехур се поставя ж л е б о в а т а сонда, к о ­
ято с л у ж и като водач за вкарването н а скалпел, щ и п к а
и л и д р у г инструмент, необходим з а и з в а ж д а н е т о н а
к а м ъ к а о т пикочния мехур.
През средните векове т а з и о п е р а ц и я е п р а к т и к у в а ­
на във Ф р а н ц и я о т п р о ч у т а т а ф а м и л и я л и т о т о м и с т и
Colot.
В к р а я т на X V I век Jacques Beaulieu (1651 - 1714),
по-известен като Frere Jacques в ъ в е ж д а л а т е р а л н а т а
перинеална л и т о т о м и я . По-късно т а з и о п е р а ц и я се д о ­
развива от William Cheseldam (1688-1752). Тя п р е д с т а ­
в л я в а инцизия на п е р и н е у м а н а д в а н а п р е ч н и п р ъ с т а ,
медиално о т tuber ishiadicus.
Л и т о т о м и с т ъ т Francois Tolet, който р а б о т и в П а ­
р и ж к а т а б о л н и ц а "Charite des H o m m e s " е е д и н о т по­
следните, п р а к т и к у в а л т о в а лечение. С л е д т о в а п о с т е ­
пенно и д в а к р а я т на е р а т а н а п е р и н е а л н а т а л и т о т о м и я ,
п р а к т и к у в а н а от н е с п е ц и а л и с т и и л е ч е н и е т о з а п о ч в а
д а се извършва о т лекари.
2. С у п р а п у б и ч н а ц и с т о т о м и я
Първата с у п р а п у б и ч н а л и т о т о м и я е извършена о т
Pierre Franco (1500-1561). Т е х н и к а т а н а о п е р а ц и я т а е
изисквала п р е д в а р и т е л н о т о н а п ъ л в а н е на п и к о ч н и я
мехур с течност. Операторът поставя п р ъ с т в р е к т у ­
м а н а п а ц и е н т а и п р и т и с к а к а м ъ к а н а п р е д и наго р е
към пубисната кост. Разрезът се прави непосредстве­
но над п у б и с а върху камъка. Franco о п и с в а п р е д и м ­
с т в а т а н а т а з и операция в с в о я т а к н и г а "Lithotomia
Douglassiana" .
1. И з б я г в а т се и м п о т е н ц и я т а и и н к о н т и н е н ц и я т а
2. Н е се о б р а з у в а т ф и с т у л и
3. К р ъ в о з а г у б а т а е нез начит елна
По-късно William Cheseldam също започва успеш­
но д а п р и л а г а т а з и т е х н и к а , но у с л о ж н е н и я т а при ней­
ното и з в ъ р ш в а н е (перитонит, е в е нт р а ция, р у п т у р а н а
п и к о ч н и я мехур) го в р ъ щ а т към т е х н и к а т а н а перине­
алната литотомия.
Супрапубичната литотомия става рутинна процедура за
отстраняване на камък от пикочния мехур едва след въвеж­
дането на анестезията и асептиката в края на 19 век.
II. Операции на пикочния мехур
П о з н а т и с а н я к о л к о д о с т ъ п а д о п и к о ч н и я мехур.
Най-често и з п о л з у в а н и я т е с у п р а п у б и ч н и я т екстра-
п е р и т о н е а л е н до с т ъ п. Той д а в а в ъ з м о ж н о с т з а и з ­
в ъ р ш в а н е н а в с и ч к и о п е р а т и в н и и н т е р в е н ц и и върху
мехура. О с т а н а л и т е д о с т ъ п и ( и н т р а п е р и т о н е а л н и я т ,
п е р и н е а л н и я т , в а г и н а л н и я т - при жените, с у б с и м ф и з -
ният) н а м и р а т п р и л о ж е н и е по-рядко при определени
индикации.
1. Супрапубичен екстраперитонеален разрез
П о л о ж е н и е т о н а б о л н и я е по гръб т и п Т р е н д е л е н б -
у р г с леко о т в е д е н и в с т р а н и крака. В н я к о и с л у ч а и под
с е д а л и щ н и т е части се поставя в ъ з г л а в н и ц а з а повди­
гане н а т а за . Н а й- че с т о и з п о л з у в а н а т а анестезия е п е -
р и д у ралната, която д а в а д о б р а р е л а к с а ц и я н а п р е д н а т а
к о р е м н а стена. В редки с л у ч а и и при т е ж к о б о л н и с е
п р и б я г в а д о и н т у б а ц и о н н а наркоза з а следене с ъ с т о я ­
н и е т о н а п а ц и е н т а по време н а о пе р а цият а . При о п р е ­
делени показания и изключения приложение намира и
локалното обезболяване.
О п е р а т и в н и т е разрези б и в а т с р е д и н е н (надлъжен)
и напречен (хоризонтален по Pfannenstiel).
> С р е д и н е н с у п р а п у б и ч е н разрез (sectio alta).
Той се използува най-често з а х и р у р г и ч н и инт е р­
венции върху пикочния мехур. Прави се по средната
л и н и я като започва о т симфизата и продължава нагоре
до няколко с а н т и м е т р а под пъпа в зависимост о т обе­
м а н а оперативната интервенция. Послойно се разрязва
със скалпел и елктронож кожата и подкожната м а с т н а
тъкан. Ф а с ц и я т а н а правите мускули се разрязва по
средата и се х в а щ а с кохер инструмент за по-лесно раз­
слояване н а мускулните влакна. Със скалпела се над-
рязва превезикалния л и с т под симфизата, който отделя
перитонеума о т пикочния мехур. Чрез компрес М и к у -
л и ч перитонеиалната г ъ н к а се избутва нагоре към пъпа,
з а д а се визуализира ясно мехурната стена и предме-
хурното пространство. П р и наличие на околомехурни
сраствания, п ъ л н и пациенти и малък пикочен мехур се
препоръчва поставяне на постоянния катетър и пред­
варително напълване на мехура с т е чно с т (дезинфек­
ц и р а ш разтвор - браунол). При напълването на мехура
преперитонеалната гънка се изтласква тагоре и стената
н а мехура се в и ж д а ясно. Най-често не е необходимо
д а се отпрепарира превезикалното пространство. След
описаната м а нипу л а ция стената н а мехура се х в а щ а
н а д в е държалки, поставят се марлени ленти около т я х
и мехурът се отваря напречно с електронож. П р е дим -
 О п е р а ц и и на пикочен м е х у р и п р о с т а т н а ж л е з а / 101
ството пред надлъжното отваряне е, че стената не с е
разкъсва по посока на мехурната шийка и симфизата.
Прави с е щателна хемостаза на мехурната стена и теч­
ността о т мехура с е аспирира. Големината на разреза
зависи от големината на конкремента. При необходи­
мост отворът на пикочния мехур може д а с е разшири,
след което с е поставят мехурните екартьори. Прави с е
оглед на мехурната лигавица. Конкрементите от меху­
ра се екстрахират със специални щипки тип лъжица
или дигитално. Мукозата на мехура трябва д а с е пази
от нараняване. След екстрахирането на конкремента
с е прави щателен оглед на мехура, простатната жл е ­
за, шийката на мехура, наличие на д ру ги патологични
процеси, дивертикули и други. След това с е пристъпва
към затваряне на оперативната рана. Мехурната стена
с е възстановява на е д и н или д в а етажа с няколко еди­
нични шева или един продължителен шев. Накрая с е
прави проба за херметичност на мехура като същия с е
пълни под налягане. Поставя с е превезикалното д ре н ,
аспирират с е течностите о т превезиаклното простран­
ство и оперативната рана с е възстановява послойно.
Поставя с е постоянен катетър.
> Напречен супрапубичен разрез
Той с е прави на 2-3 напречни пръста над симфизата
по хода на долната кожна гънка на корема. Обикнове­
но започва и завършва д о външните ръбове на левия и
д е с н и я прави коремни мускули. П о с л о й н о с е разряз­
ват кожа, подкожие, фасция и мускулатура. При не ­
о б х о д и м о с т с е надрязват и пира мид а л нит е мускули.
Внимателно с е о с в о б о ж д а в а предната коремна с т е н а
о т преперитонеалната гънка. Прави с е щателна х е м о с ­
таза поради о п а с н о с т о т кървене. Пикочният м е х у р с е
отваря напречно м е ж д у д в е държалки и операцията з а
екстрахиране на конкремента продължава както при
срединния с у п р а п у б и ч е н разрез. Напречният д о с т ъ п
д о м е х у р а с е използува рядко, но т о й дава д о б р а види­
мост върху т р и г о н у м а и мехурната шийка, но не и вър­
х у д ъ н о т о и върха на мехура. Той с е използува по-чес-
т о при деца или ж е н и по е с т е т и ч е с к и съображения.
2. Супрапубичен интраперитонеалеп разрез
Този достъп с е прилага рядко за екстрахиране на
конкременти при деца или при съпътствуващи процеси,
засягащи интраперитонеалната част на мехура. Според
някои автори той е подходящ при болни с опасност от
възникване на уринни фистули поради големите регене-
ративни възможности на перитонеума.
Преди започване на операцияна пикочния мехур с е
промива с антисептичен разтовр и с е изпразва. Прави
се срединна долна лапаротомия при Тренделенбургово
положение на пациента. Перитонеумът с е отваря в гор­
ния край на разреза. Червата с е избутват нагоре и с е
покриват с компреси. Конкрементът с е избутва ману-
ално максимално нагоре към върха на пикочния мехур.
Пикочния мехур с е хваща на д в е държалки или меки
щипки и с е отваря напречно м е ж д у тях. Конкрементът
с е екстрахира с подходящ иструмент. Мехурът с е затва­
ря на два етажа и с е перитонизира. Коремът с е затваря
на глухо и оперативната рана с е възстановява послой­
но. Поставя с е постоянен катетър.
Усложнения
Те са редки, но трябва д а с е имат предвид. Същест­
вува опасност о т отваряне на пе рит о не у ма о с о б е н о
при малките, срастнали и трудно достъпни пикочни
мехури. При отпрепариране на тъканите може да с е
разкъсат вените на plexus Santorini и д а се появи у п о ­
рито кръвотечение.
III. Операции на простатна жлеза
Лечението на Д П Х чрез отворена операция е ин­
тервенция, която с е прилага при всички пациенти,
при които не може д а с е направи ТУРП. Обикновено
т е са с много голяма простата, често в комбинация
със стриктура на уретрата, дивертикули на пикочния
мехур или големи конкременти в него, които не мо­
гат д а с е литотрипсират трансуретрално. Простатния
аденом може д а с е д о с т и г н е и отстрани чрез няколко
оперативни достъпа:
1. Супрапубичпата трансабдоминална
трансвезикална аденомектомия (Fuller, Е. 1895,
Freyer, P. 1900, Harris, S.H. 1929, Hryntschak 1935) е
н а й - р а з п р о с т р а н е н и я т и с най-добри следоператив­
н и резултати оперативен м е т о д за отстраняване на
простатата в съвременната у р о л о г и ч н а практика при
т о ч н о поставени показания (2, 3, 4, 5). П р е д о п е р а -
тивната подготовка на пациента е както при Т У Р П .
А н е с т е з и я т а м о ж е д а б ъ д е о б щ а или е п и д у р а л н а .
Т е х н и к а на о п е р а ц и я т а .
Положението на болния е легнал по гръб на опера­
ционната маса, а оператора застава о т лявата му стра­
на.
Чрез срединен супрапубичен надлъжен (или на­
пречен по Pfanenstil) разрез м е ж д у пъпа и симфизата
с е доситга послойно д о пикочния мехур. Същият с е
хваща на д в е държалки и се отваря напречно меж­
д у тях. Извършва с е щателен оглед на пикочния ме­
хур, о с т и у м и т е на у р е т е р и т е и вътрешния отвор на
уретрата. За улесняване на енуклеацията и избягва­
не разкъсванията може д а с е направи предварително
циркулярен разрез на мехурната лигавица на около 1
см под вътрешния отвор на уретрата с електроножа.
Енуклеацията се извършва на сляпо или под контрол
на зрението. Това е най-важния момент о т операци­
ята. Показалеца на лявата ръка с е поставя в ректума
като повдига простатната жлеза отдолу, а показалеца
на дясната ръка се поставя в началото на мехурната
шийка. С него се разкъсват лигавицата на уретрата и
аденома в 12 часа. Показалеца влиза м е ж д у капсулата
на простатата и самия аденом. С въртеливи движения
на пръста се освобождава внимателно целия аденом
първо от лявата, а после и о т дясната страна. Уретрата
с е прекъсва с пръсти или с е прерязва с ножица над
colliculus seminalis. Отстраняването на простатата
може д а стане и по остър начин като тя се отпрепа-
рира с помощта на ножица. След нейното отстранява­
не с е прави щателен визуален и палпаторен оглед на
простатното ложе, за д а не с е пропуснат остатъци о т
жлезата. Поставя с е т р и п ъ т е н уретрален катетър 22-24
Ch. за дрениране на пикочния мехур и поддържане на
постоянна промивка.
Ревизират се внимателно точките на кървене. По­
ставят по 1-2 лигатури о т хромиран кятгут в 5 и 7 часа,
където са главните кървящи съдове. При н у ж д а могат
д а с е наложат и допълнителни хемостатични лигатури.
102 / Урология
Мехурната стена и лигавица, прерязана овално около
вътрешния отвор на уретрата се зашива с единични
шевове от обикновен кятгут за капсулата на проста­
тата. Като вариант на единичните шевове обшиването
може да се направи с продължителен кятгутов шев.
Типичната техника на Hrintschak се състои в това, че
се поставят два напречни кятгутови шева над катетъра,
за да се приберат устните и стесни отвора на простатно­
то ложе. Накрая балонът на катетъра се напълва с 5-6 мл.
течност и се оставя в мехура. В повечето случаи той се
раздува в простатното ложе. По този начин се осигурява
допълнителна хемостаза на тъканите.
Мехурната стена се затваря на два етажа на глу­
хо. При опасност от следоперативно кървене се оставя
временен мехурен дрен (обикновен или аспирационен)
за няколко дни. Превезикалното пространство също
се дренира. Оперативната рана се затваря послойно.
Операцията може да завърши с двустранно лигиране
на vas defferens, за да се предотврати развитието на
двустранен орхиепидидимит.
След операцията на болните се назначава постоян­
на промивка с физиологичен серум в продължаение на
няколко дни, докато спре кървенето.
При някои болни след извършване на енуклеацията
и поставяне на уретралния катетър ложето на проста­
тата се тампонира с марлена лента без да се обшива.
Краят й се отвежда навън през мехура и се фиксира за
кожата. Поставя се широка цистостома за дрениране на
мехура. Няколко дни след операцията марлената там-
понада се изважда. Последователно се изваждат цис-
тостомата, превезикалния дрен и уретралния катетър.
При подходящи простатни жлези хемостазата може д а
извърши само с раздуване на балона на катетъра в ло­
жето на простатата без допълнително обшиване.
2. Ретропубичната трансабдоминална екс-
травезикална аденомектомия по Lidski-
Millin ( Miliin, Т. 1945 ) е с определени предимства
за отстраняване на простатен аденом в сравнение с
останалите методики, но при определени показания
(6). Тя е въведена за първи път о т van Stockum през
1908 г., който докладва за двама бол ни оперирани
чрез този достъп. По-късно тя е усъвършенствувана
от ирландеца Terence Miliin който съобщава за 2 0
оперирани болни през 1945 г.
Техниката на операцията.
Прави се срединен разрез на кожата м е ж д у пъпа и
симфизата.Отпрепарира се внимателно превезикална-
та мастна капсула и в дълбочина се виждат шийката на
пикочния мехур, простатната жлеза и уретрата. Кръ­
воносните съдове върху простатната капсула се коагу­
лират щателно. Последната се хваща на две държалки
и се прерязва напречно на около 2-3 см. от границата
между мехура и простатата. Аденомът се захваща със
зъбчат инструмент и внимателно се енуклеира по ос­
тър и тъп начин. Най-напред се освобождава предна­
та, а след това и страничните му повърхности. От тук
нататък енуклеацията на аденома продължава само
дигитално отдолу нагоре. След пълното му излющва­
не се вижда простатното ложе, мембранозната част на
уретрата с външния уретрален сфинктер и мехурната
шийка. Върху задната устна на последната се прави
клиновидна резекция с грижлива хемостаза. Това пре­
дотвратява нейното следоперативно стеснение и дава
възможност за ревизия на пикочния мехур за конкре-
менти, тумори и други. Прави се окончателна хемос­
таза. Първо се зашива простатната капсула за задната
стена на пикочния мехур с единични кятгутови конци.
Поставя се трипътен катетър и балонът му се напълва
с 5-6 мл. течност. След това се възстановява и предна­
та стена на капсулата. Накрая се поставя превезикален
дрен и оперативната рана се зашива послойно.
След операцията е особено важно да се поддържа
проходимостта на катетъра чрез постоянна промивка
с физиологичен серум в продължение на няколко дни,
докато спре кървенето.
3. Трансперинеалната аденомектомия по
Zuckerkandel ( Zuckerkandel, 1889 ) е извършена з а
първи път о т него през 1889 г чрез дъговиден разрез
в перинеума. По-късно е внедрена и у нас о т доц. М.
Енфеджиев. Д н е с тя намира ограничено приложение
в урологичната практика
Подготовка на болния
Два дни преди операцията е необходимо пациентът
да получава само течна храна. Преди нея се прави не-
колкократно добро почистване на дебелото черво и се
дават заничащи препарати (йод, медицински въглен).
Сутринта в деня на операцията се поставя уретрален
катетър. Анестезията е обща или епидурална.
Техника на операцията.
Болният е в гинекологично положение на операци­
онната маса. Прави се обърнат нагоре дъговиден разрез
в перинеалната област между двата tuber ossis ischii.
Послойно се достига до мембранозната част на уретра­
та и простатната жлеза. Предната стена на правото чер­
во е плътно прилепнала върху простатата чрез фасция-
та на Denonville. Тя се отпрепарира внимателно надолу
докато се покаже простатната капсула. Последната се
прерязва надлъжно до аденома в дълбочина, но далеч
от външния уретрален сфинктер. След това аденома се
отпрепарира дигитално. Прерязва се дисталния край
на уретрата. С помощта на инструмента за тракция на
Юнг простатната жлеза се енуклеира извън капсулата
и пикочния мехур без разкъсване на уретрата. Пикоч­
ния мехур се ревизира и промива. Поставя се трипътен
катетър и балона му се раздува с няколко милилитра
течност. Ръбовете на уретрата се зашиват върху него.
Накрая се поставя дрен и оперативната рана се възста­
новява послойно.
4. Ишиоректалната аденомектомия по
Voelcker днес има повече историческо значе­
ние.
Подготовката на пациента е както при останалите
отворени операции за аденом на простатата. Анесте­
зията е обща или епидурална. Положението на паци­
ента на операционната маса е колянно-лакътно, силно
наведено напред, със свити под прав ъгъл крака в ко­
ленните и тазобедрените стави. Седалището е издаде­
но нагоре и назад.
Техника на операцията.
Операцията започва с ляв или по-често десен разрез
от основата на опашната кост. Той върви на около 4-5
 О п е р а ц и и на пикочен мехур и п р о с т а т н а ж л е з а / 103
см. успоредно на срединната л и н и я и завършва нем­
ного ниско под ануса. Послойно се достига до fascia
pelvis visceralis. Тя се разрязва на границата между
простатата и правото черво. През отвора се достига
простатната капсула, простатната част на у р е т р а т а и
аденома. Вкарва се ин ст румент а за т р а к ц и я н а Юнг,
аденома се издърпва навън о т ложето и се отпрепари-
ра внимателно. Уретрата се резецира в горния си край
към мехура без д а се засегне вътрешния сфинктер и
в долния си край до аденома. Поставя се трипътен
уретрален катетър и у р е т р а т а се з аш ива върху него. В
оперативната рана се оставя д р е н и същата се възста­
новява послойно.
5. Радикална простатовезикулектомия
Предоперативна подготовка
Препоръчително е оперативната интервенция д а се
извърши от 6 до 8 с е д м и ц и след биопсията на прос­
татата и 12 седмици след предходна т р а н с у р е т р а л н а
резекция. Така се н а м а л я в а риска о т вероятните въз­
палителни сраствания и хематоми в околопростатното
пространство след т я х н о т о извършване. Това е особе­
но важно с оглед запазване н а съдово-нервния сноп
или увреждане на ректума по време на операцията.
През този изчаквателен период пациентът може д а
даде собствена кръв за о п е р а ц и я т а си, т р я б в а д а из­
бягва приемането н а високи дози вит. Е, аспирин и
нестероидни противовъзпалителни препарати. В деня
преди операцията му е разрешено д а приема само вода
и му се прави очистителна клизма. Често се дават и
широкоспектърни антибиотици.
Анестезия
Операцията се извършва под обща анестезия.
При необходимост може да се използва спиналиа
или епидуралиа анестезия, т ъ й като при т я х кръ-
возагубата и опасността от белодробни емболии е
по-малка (7, 10).
Т е х н и к а на о п е р а ц и я т а
Пациентът се поставя по гръб на операционната
маса с ръце прибрани до тялото. Това осигурява по-
малко опъване н а правите коремни мускули и пери­
тонеума, по-бързо възстановяване, по-малко болка и
опасност от илеус.
Кожата на оперативното поле се почиства щателно.
Поставя се уретрален катетър 20 Ch. Прави се среди-
нен супрапубичен разрез от симфизата до пъпа, който
предоставя отличен достъп до оперативното поле. По­
слойно се отпрепарират подкожие, фасция, правите ко­
ремни мускули и се достига до cavum Retzii.
Задължително се прави лимфна дисекция преди от-
препариране на простатата. Тя започва обикновено от
страната на туморния процес в жлезата. Постепенно се
отпрепарират лимфните съдове около v. iliaca ext., до­
лната повърхност на феморалния канал, бифуркацията
на a. iliaca, n. obturatorius и хипогастричните вени дву­
странно. Не се налага правенето на гефрир по време на
операцията, ако туморът на простатата е високо до уме­
рено диференциран (Gleason под 8) и лимфните съдове са
нормални при палпацията им (1, 9).
Мастната тъкан около простатата се отстранява
внимателно, след което ясно се визуализират пелвич-
ната фасция, пубопростатните л и г а м е н т и и повърх­
ностния клон на дорзалната вена.След отпрепариране
на пелвичната фасция в медиалната част на простатата
се вижда венозния пексус на Santorini и простатните
артерии. Пубопростатните лигаменти се отпрепарират
внимателно, след което се резецират. В този момент се
достига до върха на простатата и мястото на премина­
ването й в уретрата. Оператора трябва да се стреми да
запази максимално допълнителните артериални съдо­
ве в тази област, тъй като те са свързани с еректилните
възможности в следоперативния период. Дорзалните
венозни съдове се отпрепарират от простатата и се ли-
гират внимателно, поради опасност от кървене.
Операцията продължава с внимателно отпрепари­
ране върха на жлезата в областта на преминаванетой
в уретрата. Напречно набраздения сфинктер и съдово
нервния сноп се пазят от нараняване. Първо дигитал­
но, а после и с клампа се преминава под уретрата. Тя
се надрязва внимателно без увреждане на катетъра
в нея. Това дава възможност д а се поставят първите
шевове в 2, 5, 7, 10 и 12 часа с 3-0 конец като се пре­
минава през мукозата и субмукозата на уретрата, но
не и през гладкия мускул. Накрая катетъра се изважда
през вътрешния край на уретрата като балона му оста­
ва раздут в пикочния мехур.След това продължава от-
препарирането на латералните части на простатата от
пелвичната фасция. Съдово-нервния сноп се пази. При
правилно извършване на операция простатната фас­
ция остава към жлезата. Операцията продължава с от­
препариране на задната част на простатната жлеза от
ректума. Катетъра се използва за лека тракция напред
и нагоре за по-лесно визуализиране и отпрепариране
н а основата на простатата и семенните мехурчета. На­
края се достига до фасцията на Denonvillier, която се
прекъсва в областта на семенните мехурчета.
Следва резециране на стената на пикочния мехур
отпред в областта на мехурната шийка върху катетъ­
ра. Върха на последния се изважда навън. С ножица
се отпрепарира задната част на мехурната шийка и се
прерязва. Внимава се д а не бъдат засегнати двата у р е -
т е р а л н и остиуми. Постепенно се достига до предната
повърхност на семенните мехурчета и задната стена
на пикочния мехур. Семенните меурчета се отпрепа­
рират и резецират. Накрая се прави ревизия на фасци­
ята и кървящите съдове.
Мехурната шийка се възстановява и оформя с еди­
нични шевове 2-0 резорбиращи се конци през цялата
стена на мехура под формата на тенис ракета. Отвора
н а мехура се стеснява до размера на уретралния отвор
или около 20 Ch катетър. Лигавицата на мехура се об­
ръща обратно навън върху мускулатурата на 4 места.
Това улеснява възстановяване на анастомозата между
лигавиците на уретрата и мехура.
Проверява се херметичността на мехура и се пра­
ви щателна хемостаза на оперативното поле. Краища­
т а на поставените предварително конци през стената
н а уретрата се прекарват на съответните места през
стената на мехура. Поставя се нов трипътен катетър в
уретрата, проверява се проходимостта му и състояни­
ето на балона му. Върха му се поставя в пикочния ме­
хур и се фиксира с 15 мл разтвор.Накрая започва връз­
ването на конците. Първо са връзва конеца на предна­
т а стена в 12 часа без голяма тракция. Последователно
се връзват конците в 2, 5, 10, 7 и 6 часа. Катетъра се
промива отново. Поставят се дренажи двустранно в
о к о л о м е х у р н о т о пространство. Те Tie се изваждат меж-
104 / Урология
ду правите коремни мускули, поради опасност от сле­
доперативни усложнения.
6. Лапароскопска простатовезикулектомия
Първата лапароскопска радикална простатектомия
е направена от Schuessler, W.W. et al. 1997 (8). След ней­
ното въвеждане се намалява високата смъртност, по-
голямата кръвозагуба, инконтиненцията и импотент­
ността след операцията. Подбора на пациентите, пре-
доперативната им подготовка и анестезията е както
при отворената радикална простатовезикулектомия.
Използва се обща анестезия. Пациентът е легнал по
гръб на операционната маса с фиксирани ръце до тяло­
то. Поставя се уретрален катетър преди започване на
операцията за намаляване на компресията от страна
на пикочния мехур.
Операцията може да се извърши чрез два достъпа
- транперитонеален и екстра перитонеален .
Трансперитонеален д о с т ъ п
Операцията започва със създаване на пневмопери-
тонеум чрез наличния лапароскопски инструментари­
ум. Последователно се поставят 4 троакара - размер12
мм. в дясно параректално, размер 5 мм. в ляво параре-
ктално и два размер 5 мм. троакари между crista iliaca
anterior superior и другите два троакара съответно от­
ляво и отдясно.
След това се продължава с оглед на пикочния ме­
хур, медиалните умбиликални лигаменти, v. defferens,
илиачните съдове и ректума. Отваря се перитонеума
и се отпрепарират семенните мехурчета, v. defferens
и простатата. След повдигане на семенните мехурче­
та напред се отваря фасцията на Denonvillier и по тъп
начин се отпрепарира задната част на простатата от
ректума.
След това се навлиза в cavum Retzius. Постепенно
се отпрепарира предната мехурна стена, предната част
на простатата, като се съхраняват дорзалните венозни
съдове. За ориентири служат пубопростатните лига­
менти, пубиса и ендопелвикалната фасция. Двата ли-
гамента и фасцията се резецират по остър начин, след
което се визуализира простатната част на уретрата.
Дълбоките дорзални вени се лигират с конец. Съ­
дово нервния сноп преминава между две фасциал-
ни повърхности - fascia prostatica и fascia levatori.
Отпрепарирането на снопа започва по тъп начин
от предностраничната към задностраничната по­
върхност на простатата от основата към върха. При
наличие на кървене се прави щателна хемостаза.
Уретралния катетър помага за откриване на мехурната
шийкаимястотонапреминаванетойв простатата. Отваря
се предната част на мехурната шийка и се прави оглед на
тригонума.Следтовасерезецираизаднатачастнамехур-
ната шийка като се визуализират семенните мехурчета.
Накрая се отпрепарира уретрата и границата й с прос­
татата. Предната уретра и върха на простатата се от­
препарират по остър начин. Съдово-нервния сноп
се съхранява. Внимателно се търсят задната част на
уретрата, простатата и напречно набраздения уретра­
лен сфинктер. Ректума се пази от увреждане.
Качеството на везикоуретралната анастомоза е от
особена важност. В някои случаи е необходимо асис­
тентът д а притиска перинеума, за д а се намали трак-
цията и опасността от изтичане на урина. Анастомоза-
т а може д а се направи с отделни единични шевове или
с непрекъснат шев. В някои случаи се налага стесня­
ване на мехурната шийка под формата на тенис ракета.
Преди завършване на анастомозата се поставя посто­
янен трипътен уретрален катетър. Херметичността на
анастомозата се тестува чрез напълване на мехура с
100-150 мл. промивна течност.
Накрая се поставя превезикален дрен.
Екстраперитонеален д о с т ъ п
При него се прави 1,5 см. инцизия под пъпа. По тъп
начин се достига до преперитонеалното пространство.
През отвора се вкарва троакар. През него се инсуфли-
ра 500-700 мл. въздух до cavum Retzius. След това се
вкарват останалите троакари.
Операцията протича по описания преди това начин.
Единствената разлика е, че дисекцията на семенните
мехурчета и vas defferens се прави след резециране на
мехурната шийка.
7. Робот асистирана простатектомия с апара­
та daVinci
През последните години в оперативната урология
навлезе възможността за извършване на операции
чрез хирургичната система daVinci. Това донесе нови
надежди за намаляване на оперативното време и за
по-неинвазивно извършване на радикалната проста­
тектомия. След въвеждането на нови технологии стана
възможно операцията да се извършва от уролога дис­
танционно, от разстояние. Отличните оптични данни
на апаратурата, нейните триизмерни възможности
улесниха в голяма степен извършването на тази тежка
урологична интервенция.
Избора на оперативния достъп зависи от предпо­
читанията на хирурга, тъй като всички те имат своите
предимства и недостатъци.
Библиография:
1. Cadeddu, J.А., Partin, A.W., Epstein, J.1, Walsh, P.C. - Stage D1
(Tl-3, N1-3, M0) prostate cancer: A case-controlled comparison
o f conservative treatment versus radical prostatectomy
- Urology, 1997, 50, 251-255.
2. Freyer, P. J - A new method o f performing prostatectomy - Lancet,
1900, 1, 774.
3. Fuller, E. - Six successful and successive cases o f prostatectomy - J.
Cutan. Genitourm. Dis., 1895, 13, 229.
4. Harris, S.H. - Suprapubic prostatectomy with closure - Br.J.Urol.,
1929, 1, 285.
5. Hryntschak, T. - Suprapubic transvesical prostatectomy with primary
closure o f bladder: improved technique and latest results - J.Intern.
College o f Surgeons, 1951, 15, 366-367.
6. Miliin, T. - Retropubic prostatectomy: New extravesical technique.
Report o f 20 cases - Lancet, 1945, 2, 693.
7. Peters C, Walsh PC: Blood transfusion and anesthetic practices in
radical retropubic prostatectomy. J Urol 1985;134:81-83.
8. Schuessler, WW., Schulam, P.O., d a y m a n , R.V., Kavoussi,
L.R.- Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short-term
experience - Urology, 1997, 50, 854-857.
9. Sgrignoli, A.R , Walsh, P.C., Steinberg, G.D. - Prognostic factors
in men with stage D1 prostate cancer: Identification o f patients less
likely to have prolonged survival after radical prostatectomy - J.
Urol., 1994, 152, 1077-1081.
10. Shir, Y., Raja, S.N., Frank, S.M., Brendler, C.B.- Intraoperative
blood loss during radical retropubic prostatectomy: Epidural versus
general anesthesia - Urology, 1995, 45, 993

ФИЗИОЛОГИЯ НА КОНТИНЕНТНОСТТА
Долните пикочни пътища изпълняват две задачи; съх­
ранение и изпразване на урината - т.нар. континентност.
Континентността изисква пикочния мехур да съхранява
съответен обем на урината при ниско налягане, както и
компетентен уретрален сфинктер, и интактни невроло­
гични механизми за координиране на съхранението и
изпразването на урината. Шийката на пикочния мехур
трябва да остане затворена през цялото време, освен при
уриниране и трябва да бъде в състояние да издържа на
рязко, моментно повишение на интраабдоминалното на­
лягане (кихане, кашляне, смях и др.).
А. Пикочен мехур
/. Везикоеластични свойства.
Нормалния мехур се разширява по време на пълнене,
като се наблюдава леко увеличение на интравезикално
налягане. Това е т.нар."комплайънс"
(англ,- синхрон) и се определя главно от еластични­
те свойства на стената на пикочния мехур. Лъчетерапия,
инфекции, и хронична обструкция често засягат тези
свойства на мехурната стена, причинявайки отлагане на
колаген тип III. В резултат пикочния мехур е по-малко
еластичен, везикоеластичните свойства на стената нама­
ляват, и интрамехурното налягане по време на пълнене
и съхранение на урината се повишава.
2.Детрузор - обикновено е релаксиран, поради инхи-
биране на парасимпатикусовите нервни окончания.
Някои неврологични заболявания могат д а доведат
до свръхактивност на детрузора (или т.нар. хиперрефле-
ксия или нестабилност). Координацията между детрузо­
ра и напречнонабраздения сфинктер често се губи при
неврологични заболявания.
Б. Анатомична устройство на уретрата.
Анатомичнато устройство и инервация на изхода на
пикочния мехур, както и тонуса шийката на пикочния
мехур и уретрата допринасят за континентността т.е.
равновесие между мехурно и уретрално налягане. Про­
статната и мембранозната част на мъжката уретра игра­
ят основна роля за континентността при мъжа, докато
при жената, цялата уретра изпълнява тази функция. Ето
защо уретралната хипермобилност и недостатъчност на
вътрешния сфинктер са най-честите причини за инкон-
тиненция при жените.
1 Анатомична подкрепа на уретрата
При жените, се осъществява от двата листа на мускул
леватор ани (ендопелвична фасция и пубоцервикалната фа-
сция). Образува се т.нар. „хамак", който подкрепя уретрата
и я компенсира, когато се увеличи интраабдоминалното
налягане. Пубоуретралния лигамент и аркус тендинеус
осигуряват допълнителна подкрепа на уретрата. Когато
тези механизми са отслабени, резултатът е уретрална хи­
пермобилност. Вследствие се получава
„пропадане" на уретрата към влагалището по време
на повишено интраабдоминално налягане. Уретрална хи­
пермобилност се установява посредством поставяне на
памучно тампонче в уретрата (т.нар. Q тип -тест ), както
и с помощта на образни изследвания: цистоуретрография,
магнитен резонанс, или видеоуродинамика. Уретрална хи­
Физиология на континентността / 105
пермобилност не се наблюдава при мъжете.
Уриниране
1. Фаза на пълнене на пикочния мехур н съхране­
ние на урината.
Налягането по време на пълнене на пикочния мехур
остава сравнително ниско - неповече от 15 см/Н20, до­
като капацитета на мехура не достигне 300 мл. (еластич­
ните свойства на стената на мехура позволяват той да се
разтегне до определено ниво, без повишаване на интра­
мехурното налягане ). По време на тази фаза уретрално-
то налягане е високо.
Детрузорната релаксация по време на фазата на пъл­
нене е под неврогенен контрол чрез:
Симпатикусов рефлекс - Аферентните импулси дос­
тигат до гръбначния стълб на ниво Th 11-L2 чрез пел-
вичните нерви. Еферентните импулси се пренасят чрез
хипогастричните нерви към:
1/ Бета симпатикусови рецептори разположени в ку­
пола на мехура, отговорни за неговата релаксация; и
2/ Алфа симпатикусови (адренергични ) рецепто­
ри, разположени в основата на мехура, простатата и
уретрата,отговорни за уретралната контракция.
Норадреналина има инхибираща роля при функцията
на пикочния мехур, чрез инхибиране на парасимпатуку-
совите сигнали и активация на Бета и Алфа рецепторите.
2. Фаза на уриниране / изпразване на пикочния
мехур.
Парасимпатикусов рефлекс.
Парасимпатикусовия център е разположен в гръб­
начните сегменти на ниво S2-4.
Аферентните и еферентните сигнали преминават
през пелвичния нерв. Имат роля за детрузорната кон­
тракция. Невротрансмитер е ацетилхолина.
Ефекта на парасимпатикуса е масивна контракция на
детрузорния гладък мускул, предхождана от контракция
на мехурната шийка. Рязкия спад на уретралното наля­
гане е рефлексен феномен, които предхожда детрузорна­
та контракция с няколко секунди.
На централно ниво микцията се координира от пон-
са, в т.нар. понтинен център на микцията, който причи­
нява едновременна детрузорна концентрация, уретрална
релаксация, и последваща микция.
Класификация на нарушенията на уринирането
Стрес уринна инконтинеция (СИУ), е неволно изти­
чане на урината при усилие, кихане или кашляне, пора­
ди хипермобилност на мехурната база, тазовото дъно, и /
или присъща недостатъчност на уретералния сфинктер.
• Тип 0 уринна инконтиненция, без клинични признаци.
• Тин I изтичане на урина, което се проява по време на
стрес < 2 см десцензус на базата на пикочния мехур
под горната граница на пубиса.
• Тип II изтичане на урина, което се проявява по време
на стрес, придружен от десцензус на базата на пикоч­
ния мехур (> 2 см ), която се проявява само по време
на стрес (Па), или е постоянно (IIb).
106 / Урология

• Тип III - шийката на пикочния мехур и проксимал-
на уретра са отворени в покой (с или без десцензус).
Също известен като недостатъчност вътрешния у р е -
терален сфинктер (НВС).
Urge инконтиненция (UUI) е неволно изтичане н а
урината придружено от внезапно, силно желание за у р и ­
ниране (спешност ).
Този вид инконтиненция е компонент на синдро­
ма на свръхактивен пикочен мехур(ОАВ). Overflow ин­
континенция (препълване) е изтичане на урина, когато
пикочния мехур е свръхразширен, с наличие на големи
количества остатъчна урина. Характерна е з а мъже с
продължителна хронична задръжка на у р и н а (напр. при
простатна хиперплазия),( ishuria paradoxa). Това може д а
доведе до предаване на обратно налягане върху бъбре­
ците, хидронефроза и последваща бъбречна недостатъч­
ност (30% от пациентите).
Смесена инконтиненция - Неволно изпускане на у р и ­
на, свързано с незабавно желание за уриниране, а също
и при напрягане, усилия, кихане или кашляне (UUI +
стрес инконтиненция ). 30 до 50% от жените със стрес
инконтиненция също имат симптоми на често у р и н и р а ­
не, незабавно желание за уриниране, или UUI.
Никтурия е всяко неволно изпускане на урина по вре­
ме на сън. При възрастни се среща в 0,5%. Напикаване в
детството може допълнително д а се класифицира като
първичен тип (не са били сухи за повече от 6-месечен пе­
риод ) и вторичен (повторната поява на нощно напикаване
след сух период за най-малко 6-12 месеца).
Пост-микционното изтичане на у р и н а (dribbling) за­
сяга предимно мъже, и се д ъ л ж и на задържане н а у р и н а
в булбарната уретра. Засяга приблизително 20% от здра­
вите мъже, и 60 -70% от тези със съществуваща симпто­
матика на долния уринарен тракт.
ция. Основната п р и ч и н а , може д а бъде неврологична,
когато с а н а л и ц е с ъ о т в е т н и неврологични с ъ с т о я н и я ,
или идио па т ична , когато н я м а определена п р и ч и н а .
Намален комплайънс н а пикочния мехур се харак­
т е р и з и р а с намалено съотношение на обем / налягане
на пикочния мехур, поради което се наблюдава нара­
стване на налягането при пълнене на пикочния мехур
поради промени в еластичните свойства на стената на
пикочния мехур, или промени в мускулния тонус / вто­
р ични промени при миелодисплатични у в р е ж д а н и я на
гръбначния мозък, р а д и к а л н а хистеректомия, инт е р -
стициален или радиационен цистит/.
Сфинктерни аномалии
П р и ж е н и т е може д а с ъ щ е с т в у в а т ф у н к ц и о н а л н и
а н о м а л и и н а у р е т р а т а - х и п е р м о б и л н о с т и/ и л и недос­
т а т ъ ч н о с т н а в ъ т р е ш н и я с ф и н к т е р / НВС/. Това с а о с ­
новните причинители на стрес инконтиненция.
У р е т р а л н а т а х и п е р м о б и л н о с т се д ъ л ж и на слаба
п о д к р е п а н а у р е т р а т а о т т а з о в о т о дъно, и п р и ч и н я в а
р о т а цио не н десцензус на ш и й к т а н а пико чния мехур и
п р о к с и м а л н а т а у р е т р а по време н а у в е л и ч е н и е н а ин-
траабдоминалното налягане.
Н е д о с т а т ъ ч н о с т н а в ъ т р е ш н и я с ф и н к т е р е вътреш­
н а н е и з п р а в н о с т н а с ф и н к т е р а , независимо о т негова­
т а а н а т о м и ч н а позиция, която е о т г о в о р н а з а т и п III
стрес инконтиненция.
Причините са н е а д е к в а т н а у р е т р а л н а ком­
пресия ( п р е д и ш н а у р е т р а л н а хирургия;стареене;
м е н о п а у з а т а ; р а д и к а л н а т а з о в а х и р у р г и я ) и л и недоста­
т ъ ч н а подкрепа на у р е т р а т а (слабост н а т а з о в о т о дъно;
раждане; т а з о в а т а х и р у р г и я ; менопаузата). П р и м ъ ж е
у р е т р а л н и я с ф и н к т е р може д а бъде повреден след п р о ­
с т а т н а или т а з о в а х и р у р г и я ( T U R P ; простатектомия).

Предразполагащи Допълнителни
фактори фактори Изследвания
пол (жени > мъже) раса (бя­ П у ш е н е (свързано с
лата раса > афро-карибски) хронична кашлица и Д н е в н и ц и ; за пис н а ч е с т о т а т а и о б е м а на отделена­
генетично предразположе­ повишаване на интра- т а у р и н а , епизоди н а незадържане, у п о т р е б а н а па м -
ние неврологични нарушения абдоминалното на­ перси, прием н а т е ч н о с т и . К а т о а л т е р н а т и в а , п а м п е р -
(увреждания на гръбначния лягане) з а т л ъ с т я в а н е с и т е могат д а б ъ д а т и з м е р в а н и з а о ц е н к а н а у р и н н а т а
мозък, мозъчен инсулт,МС, И н ф е к ц и я н а пикоч­ з а г у б а / т.напр. п а д т е с т /
болестта на Паркинсон) ана­ ните пътища Увеличен И з с л е д в а н е н а урината: с цел д а се и з к л ю ч а т ин­
томични нарушения (везико- приема на течности фекции на пикочните пътища.
вагинална фистула, ектопичен Лекарства Кръвни изследвания, рентгенови изображения, цис-
уретер,уретрален дивертику- Нез дравословно х р а ­ тоскопия: показани са т р и т р а й н и или т е ж к и симптоми,
лум) раждане тазови, перине- нене болки в пикочния мехур, и затруднено уриниране.
ални и простатни операции Остаряване С к р и н и н г тестове: ф л о у м е т р и я - измерва наля­
(радикална хистеректомия; Липса на движение гането н а отделената урина. Ниското флоу показва,
радикална простатектомия; з а п у ш в а н е н а изхода н а п и к о ч н и я мехур и л и на м а л е н
TURP), което води до увреж­ к о н т р а к т и л и т е т н а стената н а п и к о ч н и я мехур. О б е м ъ т
дане н а тазовите мускули и на о с т а т ъ ч н а у р и н а в п и к о ч н и я мехур след у р и н и р а н е
нерви. Радикална тазова лъче- с ъ щ о е инф о р м а т ив е н ( < 50 ml е нормално; > 200 ml е
терапия. патологично; м е ж д у 50 -200 ml изисква д о п ъ л н и т е л н о
у т о ч н я в а н е з а п р и ч и н а т а ).
Патофизиология У р о д и н а м и ч н и изследвания: ц и с т о м е т р и я т а може
д а измери м и н и м а л н о налягане, при което и м а и з т и ч а ­
Аномалии на пикочния мехур не на у р и н а (abdominal leak point pressure). Н а л я г а н и я
С в р ъ х а к т и в н о с т н а д е т р у з о р а се х а р а к т е р и з и р а с н а д 90-100 m m Н 2 0 предполагат с т р е с и н к о н т и н е н ц и я
п р и н у д и т е л н и к о н т р а к ц и и н а м е х у р н и я мускул (дет­ и х ипе р м о бил но с т , докато н а л я г а н и я под 60 m m Н 2 0
рузора) по време н а ф а з а т а н а п ъ л н е н е н а п и к о ч н и я п р е д л а г а недостатъчност на в ъ т р е шния у р е т е р а л е н
мехур, които могат д а б ъдат с п о н т а н н и и л и п р о в о к и ­ сфинктер.
рани, и следователно може д а п р е д и з в и к а и н к о н т и н е н ­ Видеоуродинамиката може д а визуализира движени-

ето на проксималната уретра и шийката на пикочния ме­
хур, и да установи точната етиология за уринна инкон-
тиненция. Тя може д а определи съответните анатомични
или неврологични нарушения и рискови фактори за раз­
витието на нарушения на горните пикочни пътища.
Сфинктер електролшограсЬия СЕМГУ измерва
електрическата активност на набраздените мускули
на у р е т р а та или тазовото дъно, и предоставя информа­
ция за синхронизация между мускулите на пикочния
мехур (детрузора) и външния сфинктер.
Лечение на сфинктерната слабост при инконтинен-
ция: инжекционна т е р а п и я
Инжектиране на пълнещи материали (bulking
agents) в шийката на пикочния мехур и периуретрал-
ните мускули се използва за увеличаване н а съпро­
т и в а т а на изхода н а пикочния мехур.Такива вещества
са силиконови полимери (Macroplastique); говежди
колаген;тефлон и въглеродно покрити циркониеви
зърна (Durasphere).
Показания
Недостатъчност на вътрешния у р е т р а л е н сфинктер,
с нормална функция на пикочния мехурен мускул.
Противопоказания
Инфекция на пикочните пътища: нелекувана д и с -
функция на пикочния мехур; стеноза на шийката на
пикочния мехур.
Усложнения
Чести позиви за уриниране; ретенция на урина, хе-
матурия, цистит; миграция на инжект иранит е част ици
( ПТФЕ, Macroplastique ), както и риска от образуване
на гранулом, въпреки, че не са докладвани неблаго­
приятни последици.Необходимост от реинжектиране
- 20%.
Лечение на инконтиненция причинена от сфинк-
терна слабост: р е т р о п у б и ч н а суспензия.
Процедурите за р е т р о п у б и ч н а суспензия се използ­
ват за лечение на стрес инконтиненция при жените,
причинена от у р е т р а л н а хипермобилност. Ц е л т а на
операцията е повдигане н а ш и й к а т а на пикочния ме­
хур и проксималната у р е т р а в ретропубична позиция.
Противопоказана е при наличие н а значителна недос­
татъчност на вътрешния у р е т р а л е н сфинктер. Пока­
зани са класическите операции на Марш ал - М а р ч е т и
- Кранц и Бърч.
Лечение на инконтиненция причинена от сфинк-
терна слабост: пубовагинални слингове
Слинговите процедури се използват главно за стрес
инконтиненция при жени, свързана с нарушена функция
на уретрата (тип III или НВС). Използвани за инкон­
тиненция поради следрадикална тазова хирургия или
радиотерапия, както и за неврологична дисфункция на
уретрата / напр. миелодисплазия / и при двата пола. О т
съществено значение е, че функцията на пикочния мехур
и уретрата се оценява преди хирургичната намеса.
Синтетични слингове
В практиката най-често се използват с и н т е т и ч н и т е
слингове. T V T - слинговете с а популярна процедура,
т ъ й като е ниско - инвазивна и с малко усложнения.
Процедурата се състои в пробиване н а ендопелвична-
т а фасция с троакари, върху които е фиксиран слинга.
Ф и з и о л о г и я на к о н т и н е н т н о с т т а / 107
Свръхактивен пикочен мехур
Определение
Симптома на свръхактивен пикочен мехур (ОАВ)
се причинява от неинхибирани, неволеви контракции
на детрузора по време на мехурното пълнене (свръ-
хактивност на пикочния мехур/детрузора). Характе­
ризира се с желание за незабавно уриниране, със или
без инконтиненция, често уриниране и/или никтурия.
Конвенционално лечение
Консервативна терапия
Лечението на пациента включва мултидисципли­
нарен подход - екип (уролози, гинеколози, специали­
сти по континентност, физиотерапевти и обществени
здравни работници )
Извършва се лечение на подлежащите причини
(уретрална обструкция, камъни в пикочния мехур,
гръбначно заболяване, или тумор). Например T U R P
за обструкция на пикочния мехур вследствие на Д П Х
предоставя симптоматично облекчение в > 66% от мъ­
жете.
Поведенческата промяна
Това включва промяна приема на течности, избяг­
ване на стимуланти (кофеин,алкохол), трениране на
пикочния мехур ( забавяне уринирането с увеличава­
щи се периоди от време, чрез подтискане на желанието
за уриниране )
Медикаментозна терапия
Само 50% от пациентите имат полза от този вид
лечение:
• Антихолинергичните средства, който подтиска
контракциите на пикочния мехур и повишават на
капацитета му (Oxybutynin, toIterodine,trospium,
propiverine ). Противопоказания: глаукома.
Ст р а нични ефекти: сухота в устата, запек, замъгле­
но зрение.
• Тр ицик л ични антидепресанти (имипрамин) упраж­
няват пряк релаксиращ ефект върху мускулите на
пикочния мехур, както и продуцират симпатикоми-
мични и централни ефекти.
• Дезмопресин е синтетичен вазопресинов аналог, ко­
ето действа като антидиуретик.
• Баклофен е рецептор агонист, който се използва при
пациенти с дисфункция на пикочния мехур и спас-
т и ч н и крайници.
Инконтиненция след операции на простатата
Среща се в под <1% след TURP, и 0,5% след отворе­
на простатектомия (ОП ), извършени за доброкачествена
простатна хиперплазия. След радикална простатектомия
(РП) за злокачествени заболявания до 40% от пациенти­
те страдат от леки уринни течове, изискващи носене на
памперси, но това обикновено се подобрява 12-18 месеца
след операцията, тежка, инконтиненция продължава да
съществува в 2-10% от случаите.
Рискови фактори
Напредване на възрастта; предшестваща дисфунк­
ция н а пикочния мехур; предишна лъчетерапия ( T U R P
след брахитерапия е с 4 0 % е риска от тежка уринна
108 / Урология
инконтиненция ) T U R P ; н а п р е д н а л с т а д и й на болес­
тта и лоша хирургична техника.
Патофизиология
П р о к сим алн и я сф инкт ерен м е х а н и з ъ м се о т с т р а ­
н я в а по време н а простатектомия. П о с т о п е р а т и в н а т а
континентност, изисква ф у н к ц и о н и р а щ д и с т а л е н у р е -
т р а л е н с ф и н к т е р и ниско н а л я г а н е по време на п ъ л н е н е
на пикочния мехур. П р е к и щети н а в ъ н ш н и я с ф и н к т е р
може д а се получат по време на п р о с т а т е к т о м и я ( най-
често при резекция м е ж д у 11 и 2 часа, когато т о ч к а
з а ориентиране на п о з и ц и я т а на д и с т а л н и я sphincter и
в е р о м о н т анум а не може д а се види). Увреди на и н е р -
вация н а с ф и н к т е р а може д а се п о л у ч а т какт о по време
на РП,ОП и T U R P .
З н а ч и т е л н а част о т м ъ ж е т е с ъ щ о с а с ъ с с в р ъ х а к т и -
вен пикочен м е х у р
Лечение
Сфинктерна дисфункция; упражнения на тазовото
дъно; поставяне на изкуствен у р е т е р а л е н с ф и н к т е р ,
Булбарен с л и н г ( за к о м п р е с и р а н е н а у р е т р а т а ). И з ­
куствен с ф и н к т е р обикновено се о т л а г а д о 1 г о д и н а
след простатектомия, и е н а й - е ф е к т и в н и я мет од з а
п р о д ъ л ж и т е л н о лечение (80% успеваемост).
Д и с ф у н к ц и я н а п и к о ч н и я мехур: консервативно
лечение н а пикочния мехур - в к л ю ч в а поведенческа
терапия, тазови у п р а ж н е н и я и а н т и х о л и н е р г и ч н и м е ­
дикаменти.
Неврогенен пикочен м е х у р
Редица неврологични с ъ с т о я н и я с а с в ъ р з а н и с
а н о р м а лна ф у н к ц и я на м е х у р а и с ф и н к т е р и т е . П и к о ч ­
ния мехур и с ф и н к т е р и т е н а т а к и в а б о л н и се о п р е д е ­
л я т като „неврогенни".
При тези б о л н и м е х у р а и с ф и н к т е р и т е м о г а т д а б ъ ­
д а т свръх - и л и нискоактивни. Т у к под „ а к т и в н о с т " с е
разбира мехурното и с ф и к т е р н о н а л я г а н е .
При норм алн а ф у н к ц и я н а д о л н и я у р и н е н т р а к т
по време на ф а з а т а м е х у р н о п ъ л н е н е д е т р у з о р а е не­
активен, а с ф и н к т е р н о т о н а л я г а н е е високо. По в р е м е
на м и к ц и я с ф и н к т е р ъ т релаксира, а д е т р у з о р а се кон-
трахира.Такова с ъ с т о я н и е се о п р е д е л я като д е т р у з о р /
с ф и н к т е р н а „синергия".
С в р ъ х а к т и в е н е този пикочен мехур, п р и който с е
на бл ю да в а н е и н х и б и р а н а м е х у р на ко нт р а кция, създа­
в а щ а високо н а л я г а н е в момент, в които н а л я г а н е т о в
п и к о ч н и я мехур н о р м а л н о т р я б в а д а бъде ниско.Меж-
д у к о н т р а к ц и и т е мехурното н а л я г а н е се в р ъ щ а към
н о р м а л н и т е си с т о й н о с т и .
П р и п а ц и е н т и с установено неврологично з а б о л я ­
ване, т е р м и н ъ т използван з а с в р ъ х а к т и в е н пикочен
м е х у р е" д е т р у з о р н а х и п е р р е ф л е к с и я " .
П р и д р у г и п а ц и е н т и м е х у р н а т а с т е н а е „дебела", с
н и с к о е л а с т и ч н и способности, като т о в а с ъ с т о я н и е е
известно като н а л и ч и е н а н и с ъ к м е х у р е н"ко м пл а йъ нс " .
П р и т я х мехурното н а л я г а н е на р с т в а прогресивно по
време н а пълнене, като по т о з и начин м е х у р а е неспо­
собен д а с ъ х р а н я в а у р и н а при ниско на л яга не .
В д р у г а т а крайност се разполагат пациентите, при
които поведението на пикочния мехур е определено
като"неактивно"-при т я х се наблюдава ниско наляга­
не, както по време на пълнене, т а к а и когато нормално
т р я б в а д а бъде релаксиран. Това състояние е известно
като"детрузор - в ъ н ш е н с ф и н к т е р д и с с и н е р г и я "
Видове нарушения според нивото на увреда
Лезии над нивото на мозъчния ствол
П р и т я х се н а б л ю д а в а м е х у р н а к о н т р а к ц и я , съче­
т а н а с к о о р д и н и р а н а с ф и н к т е р н а ф у н к ц и я - гладко и
напречнонабразден сфинктер синергия.
П ъ л н а лезия на гръбначния стълб на ниво L6 - S2
П р и т е з и бо л ни, след възстановяване о т с п и н а л н и я
ш о к се н а б л ю д а в а т неволеви м е х у р н и к о н т р а к ц и и б е з
усещане, с и н е р г и я на г л а д к и я сфинктер, д и с с и н е р г и я
н а напречнонабраздения сфинктер.
Т р а в м а и л и з а б о л я в а н е н а г р ъ б н а ч н и я с т ъ л б под
н и в о S2
П о време н а с п и н а л н и я шок се н а б л ю д а в а д е т р у ­
з о р н а арефлексия, с л е д което п р и т е з и б о л н и не се на­
блюдават неволни мехурни контракции. Наблюдават
се р а з р и ч и н и видове д и с ф у н к ц и я н а н а п р е ч н о н а б р а з ­
д е н и я с ф и н к т е р и о т в о р е н гладкомускулен сфинктер.
П р е к ъ с в а н е н а п е р и ф е р н а т а рефлексна д ъ г а .
Дис ф у нк циит е при тези болни с а подобни н а тези с
лезии на дистално ниво н а гръбначния мозък. Наблюда­
ва се детрузорна арефлексия и сфинктерна диссинергия.
 И н ф е к ц и и на у р и н а р н и я т р а к т / 1 0 9

ИНФЕКЦИИ НА УРИНАРНИЯ ТРАКТ

Инфекциите на уринарния т р а к т (УТИ) е т е р ­ теризациите. При пациентите над 65 години, честотата

мин, който включва в себе си множество р а з л и ч н и на УТИ нараства и при двата пола. Инконтиненцията и
к л и н и ч н и състояния, вариращи от асимптомна бак­ дългосрочната катетеризация са важни рискови факто­
териурия до т е ж к и и н ф е к ц и и на бъбрека с последващ ри при тези пациенти. Най-висока болестност и смърт­
сепсис. У Т И е един от най-честите медицински про­ ност от УТИ се наблюдава при пациентите под 1 година
блеми. Приблизително 150 милиона д у ш и биват д и ­ и при тези над 65 години.
агностицирани с У Т И ежегодно, което се изразява в Изчислената вероятност за наличие на УТИ през
м и н и м у м 6 милиарда разходи за здравеопазване. У Т И целия ж и в о т е 14,000 на 100,000 мъже и 53,000 на
понякога са т р у д н и за диагностициране; някои случаи 100,000 жени.
отговарят на кратки ант ибиот ични курсове, докато в
д р у г и случаи е необходим дългосрочен курс с ш и р о - Табл.1 Епидемиология на УТИ по възрастови групи и пол.
ко-спектърни антибиотици. Честота (%)
Точната диагноза и адекватното лечение н а УТИ Възраст
Рискови фактори
са изключително важни за ограничаването на болест- (год) Жени Мъже
ността и смъртността, свързани с тях, както и за да се
избегне продължителната или ненужната употреба на Препуциум, вродени ано­
<1 0.7 2.7
антибиотици. Напредъка в нашето разбиране за патоге- малии
незата на УТИ, разработването на нови диагностични 1-5 4.5 0.5 Анатомични аномалии
тестове, и въвеждането н а нови антибактериални аген­
6-15 4.5 0.5 Функционални аномалии
ти дават възможност за подходящо индивидуално лече­
ние съобразено със специфичните н у ж д и на пациента. Полов контакт, употреба
16-35 20 0.5
на диафрагми
Хирургия на простатата
36-65 35 20 обструкция, катетериза­
Епидемиология ция
Инконтиненция,катетери
Епидемиологията на УТИ, групирана по пол и въз­ >65 40 35
зация, Д П Х
раст е показана на таблица 1. При новородените до 1 го­
д и н а бактериурия се наблюдава при 2.7% от момчетата
и 0.7% от момичетата. Честотата н а У Т И при момчета­
та, при които не е извършена циркумцизия и по-висока Патогенеза
отколкото при циркумцизираните (1.12% срещу 0.11%)
през първите 6 месеца от живота. При децата на въз­ П р о н и к в а н е на бактериите
раст между 1 и 5 години, честотата на бактериурията Познанието за начина на проникване на бактерии­
при момичетата нараства до 4.5%, като същевременно те, защитните фактори на човешкия организъм, както
намалява при момчетата до 0.5%. повечето случаи на и патогенните фактори на бактериите е изключително
У Т И при децата под 5-годишна възраст са свързани с важно, за да се назначи най-адекватното лечение за
конгенитални аномалии на уринарния тракт, като вези- множеството прояви на УТИ. Съществуват 4 възмож­
ко-уретерален рефлукс или обструкция. Честотата на ни пътя за проникване на бактериите в генито-ури-
бактериурията остава относително постоянна при де­ нарния тракт. Смята се че асцендентното проникване
цата на възраст 6-15 години. При тях обаче на периуретралните бактерии причинява повечето
У Т И по-често са свързани с ф у н к ц и о н а л н и смущ е­ случаи на УТИ. Повечето случаи на пиелонефрити са
ния в дейността на у р и н а р н и я тракт, като например следствие от асцендентна инфекция от бактерии от
дисфункционално уриниране. През пубертета често­ пикочния мехур, достигаща бъбречния паренхим по
тата на У Т И значително нараства при младите жени хода на уретера. Това води до извода че значително
(до 20%), докато остава същата при младите мъже. по-късата женска уретра, в комбинация с нейната бли­
Приблизително 7 милиона случая н а остър цистит се зост до вестибулума на влагалището и ректума е една
диагностицират годишно при млади жени; тази цифра о т основните причини за предиспозицията на жените
вероятно подценява истинската честота на УТИ в тази към значително по-чести УТИ. Другите механизми на
група, тъй като е известно че поне 50% от пациентите бактериално проникване са значително по-редки при­
с УТИ не търсят лекарска помощ. Основните рискови чини за УТИ. Хематогенно разпространение може да
фактори за жените между 16 и 35 години са свързани с се наблюдава при имунокомпрометирани пациенти и
половите контакти и употребата на бариерни методи за новородени. Staphylococcus aureus,
контрацепция. В по-късните етапи на живота честота­ Candida, и Mycobacterium tuberculosis са едни от
т а на УТИ намалява значително и при двата пола. При патогенните микроорганизми, които най-често са раз­
жените на възраст 36 - 65 години, гинекологичните опе­ пространяват по този начин. Лимфогенното разпрос­
рации и пролапса на пикочния мехур са важни рискови транение по хода на ректалните, колонните и периуте-
р и н н и т е лифни съдове е друг предполагаем механизъм
фактори. При мъжете от същата възрастова група таки­
за развитие на УТИ; на настоящия етап обаче същест­
в а фактори са хиперплазията / уголемяването на прос­
вуват ограничени научни доказателства, че този начин
татата /, хирургичните манипулации върху нея и кате-
П О / Урология
на разпространение играе значима роля в патогенеза-
та на УТИ. Директно разпространение на бактериите
от съседни органи може да се наблюдава при пациенти
с интраперитонеални абсцеси, и везико-интестинални
или везико-вагинални фистули. Неадекватно трети­
раните фокуси / огнища / в простата или бъбреците
могат да доведат до рецидивиращи инфекции, раз­
пространяващи се и в други части на пикочния тракт
(„десцендентен" път на разпространение)
З а щ и т н и м е х а н и з м и н а организма
Защитните фактори на организма играят ключова
роля в патогенезата на УТИ. Безпрепятственото про­
тичане на уринния ток с последващо отмиване на ас-
цендентно проникващите бактерии е изключително
важен за предотвратяването на УТИ. В допълнение
към това, самата урина има специфични характерис­
тики (осмоларитет, концентрация на урея, концен­
трация на органични киселини, pH), които подтискат
бактериалния растеж и колонизация. Тя също съдържа
фактори, които инхибират адхезивността на бактери­
ите, като например гликопротеина на Tamm-Horsfall.
Ретенцията на урината, нейната стаза или рефлукса
към горните пикочни пътища, може да подпомогне
бактериалния растеж и последващата инфекция. От
това следва, че всяка анатомична или функционална
аномалия на уринарния тракт, която нарушава урин­
ния ток увеличава възприемчивостта на организма
към УТИ. Тези аномалии включват обструктивните
състояния на всички нива на уринарния тракт; невро­
логични заболявания, засягащи функцията на долни­
те пикочни пътища; диабет и бременност. Наличието
на чужди тела (като конкременти, катетри и стентове)
позволява на бактериите, да се скрият от защитните
механизми на организма.
Епителът покриващ уринарния тракт не само оси­
гурява физическа бариера срещу инфекцията, но също
така има възможността да разпознава бактериите, за да
активира защитните механизми на уринарния тракт.
Уротелните клетки имат специфични рецептори,
които при среща с определени бактериални компо­
ненти водят до продукцията на медиатори на възпа­
лението. Трябва да се има в предвид обаче че същите
защитни механизми, които подпомагат ограничаване­
то/елиминирането на инфекцията (като възпалител­
ния отговор на уринарния тракт), могат да доведат и
до клетъчна и тъканна у вреда. В бъбреците повтаря­
щите се епизоди на тъканна увреда и последващо фор­
миране на цикатрикси може да доведе до патологични
състояния като хипертония, прееклампсия и в крайна
сметка бъбречна недостатъчност.
Много проучвания са показали, че съществува зна­
чителна селективност по отношение на бактериалната
адхезивност на причинителите на УТИ по отношение
на уротела, и степента на адхезивност корелира с ко­
лонизацията и инфекцията. Жените с рецидивиращи
УТИ имат значително по-висока адхезивност на бак­
териите към техните мукозни мембрани in vitro всрав-
нение с жените, които никога не са имали епизод на
УТИ. Повишената адхезивност може да е резултат от
наличието на повече свързващи места за бактериал­
ни адхезинк върху мукозните клетки. Друг вариант е
тезк пациенти да не могат да секретират разтворими в
урината субстанции, които нормално са компететив-
ни инхибитори на бактериалните адхезини за същите
тези рецептори. Кръвно-груповите антигени може д а
представляват една такава група разтворими компо­
ненти, които инхибират бактериалната адхезивност.
Тези данни предполагат генетична предиспозиция за
УТИ.
Други важни защитни фактори включват нормал­
ната бактериална флора на периуретралната област
и антибактериалните свойства на простатния секрет,
както и везико-уретералния клапен механизъм. При
жените нормалната флора в периуретралната област се
състои от микроорганизми като lactobacillus и осигу­
рява защитна бариера срещу колонизирането с уропа-
тогенна флора. Промените в периуретралната нормал­
на среда (като например промени в pH или в нивата на
естрогени или след употреба на антибиотици) може да
наруши равновесието на периуретралната флора, поз­
волявайки на уропатогени да колонизират и в послед­
ствие д а инфектират уринарния тракт. При мъжете
простатата секретира течност съдържаща цинк, който
има значителна антибактериална активност. При деца­
т а функционално или анатомично обусловената недос­
татъчност на везико-уретералния клапен механизъм
води до наличието на везико-уретерален рефлукс. Той
не увеличава възприемчивостта на децата към УТИ,
но създава предпоставки за проникване на бактериите
в горните пикочни пътища и прогресиране и задълбо­
чаване на инфекцията. Процесът на стареене е свързан
с повишена възприемчивост към УТИ, отчасти заради
увеличена честота на обструктивна уропатия при мъ­
жете, както и промените във влагалищната и периуре­
тралната флора след менопаузата при жените. Други
фактори включват контаминацията на перинеума при
фекална инконтинеция, невро-мускулни заболявания,
значителен брой инструментални манипулации и на­
личието на уре т ра л е н катетър.
Бактериални патогенни фактори
Не всички бактерии имат способността да се при­
крепят и да инфектират пикочния тракт. О т множе­
ството щамове на Escherichia coli, уропатогените при­
надлежат към ограничен брой О, К и Н серогрупите.
Те имат изразени адхезивни свойства спрямо уротел­
ните клетки, резистентност спрямо бактерицидна­
та активност на човешкия серум, продуцират хемо-
лизини, и имат повишена експресия на К капсулния
антиген. Способността на Е. coli да се прикрепя към
епителните клетки се медиира от лиганди намиращи
се на върха на бактериалните фибрии (пили). Тези ли­
ганди се свързват с гликолипидни или гликопротеино-
ви рецептори върху мембраната на уротелните клет­
ки. Пилите се класифицират според възможността си
да причиняват хемоаглутинация и типа захар, която
инхибира този процес. Р пилите, които могат да аг-
лутинират човешка кръв, се свързват с гликолипидни
рецептори върху уротелните клетки, еритроцитите,
и клетките на бъбречните каналчета. Тип 1 пилите,
които аглутинират еритроцитите на морско свинче,
се свързват с манозни групи върху уротелните клет­
ки. Р пили се откриват в над 90% от щамовете Е. coli
причиняващи пиелонефрит, но в по-малко от 20% от
щамовете причиняващи инфекция на долните пикоч­
ни пътища. Точно обратното, тип 1 пилите подпомагат
прикрепването на бактериите към лигавицата на пи-

кочния мехур. Повечето уропатогенни щамове Е. coli
притежават и д в а т а т и п а пили. Д р у г и важни фактори
с а продукцията н а хемолизин, както и наличието на К
антиген, който блокира фагоцитозата от неутрофили.
Микроорганизми причиняващи ути
П о в е ч ето У Т И са п р и ч и н е н и о т е д и н б а к т е р и а л е н
вид. Поне 80% от н е у с л о ж н е н и т е ц и с т и т и и п и е л о н е -
ф р и т и с а п р и ч и н е н и о т Е. coli. Д р у г и п о - р я д к о с р е ­
щ а н и у р о п а т о г е н и с а Klebsiella, P r o t e u s , E n t e r o b a c t e r
и е н т е р о к оки те. П р и в ъ т р е - б о л н и ч н и т е У Т И се на­
блюдава значително по-широк спектър о т причини­
тели, включващ Pseudomonas и Staphylococcus като
в а ж н и п р и ч и н и т е л и . S. s a p r o p h y t i c u s , коит о д ъ л г о
врем бе р а з г л е ж д а н к а к т о в ъ н ш н а к о н т а м и н а ц и я
на у р и н а т а , може д а е п р и ч и н и т е л я н а н е у с л о ж н е -
ни У Т И п р и м л а д и ж е н и . А н а е р о б н и т е б а к т е р и и ,
лактобацилите, коринебактериите, стрептококите
(с и з к л ю ч е н и е н а е н т е р о к о к и т е ) и S. e p i d e r m i d i s с а
ч а с т о т н о р м а л н а т а п е р и у р е т р а л н а флора. Те не п р и ­
ч и н я в а т У Т И п р и з д р а в и и н д и в и д и и н а й - ч е с т о се
п р и е м а т за в ъ н ш н и з а м ъ р с и т е л и н а у р и н а т а .
Диагноза
Д и а г н о з а т а н а У Т И п о н я к о г а е т р у д н а и се осно­
вава на м и к р о б и о л о г и ч н и т е и з с л е д в а н и я н а у р и н а т а
и изследването н а седимента. В някои с л у ч а и може
д а са необходими и з с л е д в а н и я з а л о к а л и з и р а н е из­
т о ч н и к а на и н ф е к ц и я т а . Най-често п р о б а т а у р и н а за
м и к р о би о логи ч но и зследване се д о б и в а чрез у р и н и ­
ране. При м а л к и деца, които още не могат д а к о н т р о ­
л и р а т у р и н и р а н е т о се поставя колектор н а у р и н а т а в
о б л а с т т а на г е н и т а л и и т е - у с т р о й с т в о наподобяващо
т о р б а - и у р и н а т а з а изследване се в з и м а от т о в а у с ­
тройство. Тези д в а метода с а лесно о с ъ щ е с т в и м и , но
к р и я т опасността от к о н т а м и н а ц и я о т в л а г а л и щ н а т а
и п е р и р е к т а л н а т а флора. Висок е п р о ц е н т а н а ф а л -
ш и в о - п о з и т и в н и т е резултати, особено при у р и н н и т е
колектори. С у п р а п у б и ч н а т а а с п и р а ц и я н а п р о б а у р и ­
н а п р е д п а з в а от е в е н т у а л н а к о н т а м и н а ц и я ; но пора­
д и нейната и н в а з и в н о с т т я рядко се използва, освен
при деца и в отделни с л у ч а и п р и възрастни. Уринна
проба, д о б и т а чрез у р е т р а л н о к а т е т е р и з и р а н е е по-
малко инвазивен метод о т с у п р а п у б и ч н а т а а с п и р а ­
ция, и е по-малко вероятно д а бъде к о н т а м и н и р а н а
о т у р и н а т а д о б и т а при у р и н и р а н е . Ако п а ц и е н т а носи
постоянен катетър, п р о б а т а у р и н а т р я б в а д а се вземе
о т колекторния порт н а катетъра, не о т колекторната
торбичка.
Изследване на седимента на урината
Урината може веднага д а бъде изследвана за левко-
цитна естераза, съставка отделяща се при деградацията
на левкоцитите в урината. Нитритите в урината се об­
разуват при редуцирането на приетите с храната нитра­
ти от множество Грам-негативни бактерии. Естеразата
и нитритите могат д а бъдат отчетени от тест-лентички
и са по-сигурен показател, когато бактериалното число
е над 100,000 колония-формиращи единици (КФЕ) на
милилитър. Микроскопското изследване н а урината за
търсене на левкоцити и бактерии се прави върху седи­
И н ф е к ц и и н а у р и н а р н и я т р а к т / 111
мента след центрофугиране. При бактериално число над
100,000 КФЕ/мл, бактериите могат д а се визуализират
под микроскоп. Повече от 3 левкоцита на зрително поле
предполагат наличието на вероятна инфекция. Нитри­
тите в урината са силно специфичен, но слабо сензити-
вен тест, докато другите три теста имат сензитивност
и специфичност приблизително 80%. Комбинирането
на тези тестове може да идентифицира пациентите при
които се очаква положителна посявка на урината. Обра­
тно, когато тестовете за естераза, нитрити, кръв и бел­
тък в урината са негативни, под 2% микробиологично
изследваните проби са положителни, което отговаря на
негативна предиктивна стойност и специфичност 98%.
Посявка на урината
Златния стандарт за диагностика на УТИ е коли­
чественото изследване на посявка на урина за специ­
фичните бактерии. Уринната проба следва да бъде взе­
т а в стерилен контейнер, и обработена възможно най-
скоро. Когато това не е възможно, тя може да бъде съх­
ранявана в х л а дил ник до 24 часа. Пробата се разрежда
и се култивира на Петриеви панички. Всяка отделна
бактерия формира отделна колония на хранителната
среда след инкубацията. Броя колонии се преброява и
се коригира за милилитър у р и н а (КФЕ/мл). Определя­
нето на бактериалното число (КФЕ/мл) което предста­
влява клинично значима инфекция може да е трудно.
То зависи от метода на взимане на пробата, пола на па­
циента, и т и п а на изолираната бактерия (Table 13-3).
Обикновено бактериално число над 100,000 КФЕ/мл
изключва външна контаминация. Клиничните проуч­
вания обаче ясно показват че клинично значими УТИ
могат д а се наблюдават при по-малко о т 100,000 КФЕ/
мл у р и н а .
Изследвания за локализиране източника па
инфекция
В определени случаи е необходимо да бъде локали­
зирано мястото на инфекцията по хода на уринарния
тракт. При изследването на горните пикочни пътища,
мехура се промива със стерилен физиологичен разтвор
и се поставят двустранно уретерални катетри. Взима се
проба урина от бъбречното легенче. Посявката на тази
проба показва дали има налична инфекция в горните
пикочни пътища. При мъжете често е необходимо ло­
кализиране на локуса на инфекция на долните пикочни
пътища. Взима се уринна проба в началото на урини­
рането, която представлява евентуалната уретрална
инфекция. След това се взима проба от средна струя
урина, която търси евентуална инфекция в урината от
пикочния мехур. След това се извършва масаж на прос­
татата и пациента бива инструктиран да уринира от­
ново. Тази проба представлява евентуална инфекция в
простатата.
Антибиотици
Лечението с антибиотици значително намали бо-
лестността и смъртността свързани с УТИ. Целта
на лечението е д а се ерадикира инфекцията, като се
подбере подходящ антибиотик, отговарящ на чувст­
вителността на определения бактериален причини­
тел. Често обаче изборът на подходящ антибиотик е
112 / У р о л о г и я

н а п а ц и е н т а (алергии, п р и д р у ж а в а щ и з а б о л я в а н и я ,
възраст, п р е д и ш н а т е р а п и я с а н т и б и о т и ц и , д р у г и п р и ­
е м а ни медикаменти, амбулаторно и л и стационарно л е ­
чение, бременност); и м я с т о т о н а и н ф е к ц и я т а (бъбрек,
пикочен мехур и л и простата). Тъй като повечето а н т и ­
б и о т и ц и се е л и м и н и р а т чрез черния д р о б и л и б ъ б р е ­
ците, д о з и р о в к а т а н а н я к о и препарати следва д а бъде
коригирана при наличие на хепатална или бъбречна
д и с ф у н к ц и я . Т а б л и ц а 1 п о к а з в а най-честите у р о п а т о -
гени и п р е п о р ъ ч в а н и т е з а т я х н о т о л е че ние перорал-
н и и и н т р а в е н о з н и а н т и б и о т и ц и . Т а б л и ц а 2 избр о яв а
препоръчителната терапия и продължителността й
с п р я м о л о к а л и з а ц и я т а н а и н ф е к ц и я т а . При п а ц и е н т и с
р е ц и д и в и р а щ и епизоди н а У Т И и л и т а к и в а изл о ж е н и
н а риск о т У Т И (като н а п р и м е р д е ц а т а с везико-уре-
т е р а л е н рефлукс), а н т и б и о т и ц и т е могат д а бъ да т п р и ­
л а г а н и п р о ф и л а к т и ч н о . В Т а б л и ц а 3 с а изброени н а й -
често и з п о л з в а н и т е п р о ф и л а к т и ч н и а н т и б а к т е р и а л н и
режими.

Триметоприм-Сулфаметаксазол

труден. Н а л и ц е са м н о ж е с т в о а н т и б а к т е р и а л н и п р е ­ Т риметоприм-Сулфаметаксазола (ТМП-СМХ)

парати, като м и н и м а л н а т а е ф е к т и в н а д о з а и п р о д ъ л ­
ж и т е л н о с т н а л е ч е б н и я к у р с не с а д о б р е д е ф и н и р а н и .
М н о ж е с т в о т о консенсуси относно т е р а п и я т а н а У Т И
с а противоречиви. Основнит е п р и н ц и п и п р и и з б о р а
н а подходящ а н т и б и о т и к в к л ю ч в а т в з и м а н е п р е д в и д
т и п а н а патогена ( ч у в с т в и т е л н о с т към а н т и б и о т и ц и ,
инфекция с един микроорганизъм срещу полимик-
робни и н ф екц и и , и н ф е к ц и и п р и д о б и т и в о б щ е с т в о т о
с р е щ у в ъ т р е б о л н и ч н и инфекции); ф а к т о р и о т с т р а н а
ч е с т о се използва з а л е ч е н и е т о н а р а з л и ч н и У Т И ,
с и з к л ю ч е н и е н а т е з и п р и ч и н е н и о т Enterococcus и
Pseudomonas spp. Той п р е ч и н а б а к т е р и а л н и я м е т а ­
б о л и з ъ м н а ф о л и е в а т а к и с е л и н а . Т М П - С М Х е високо
е ф е к т и в е н и с р а в н и т е л н о евтин. Н е ж е л а н и е ф е к т и се
н а б л ю д а в а т в 6 - 8 % о т п а ц и е н т и т е ; т е в к л ю ч в а т ре­
а к ц и и на х и п е р с е н з и т и в н о с т , обриви, г а с т р о и н т е с -
т и н а л н и с м у щ е н и я , левкопения, т р о м б о ц и т о п е н и я , и
фотосензитивност. Т М П - С М Х не б и в а д а се използва

Таблица 1. Препоръчвани антибактериални медикаменти спрямо вида на изолирания патоген.

Вид бактерия Перорална терапия Парентерална терапия
Gram-положителни коки
Staphylococcus aureus Penicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin Penicillin, v a n c o m y c i n
Staphylococcus epidermidis Ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin Ampicillin, penicillin
Staphylococcus saprophyticus Ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin Ampicillin, penicillin
Streptococcus, група D
S. faecalis (enterococci) Ampicillin, nitrofurantoin Ampicillin п л ю с gentamicin
S. bovis Penicillin, ampicillin Ampicillin, vancomycin
Streptococcus, group В Ampicillin, cephalosporin Ampicillin, cephalosporin
Сгаш-иегативни коки
Neisseria gonorrhoeae Ciprofloxacin п л ю с doxycycline Ceftriaxone
Сгаш-иегативни пръчици
Escherichia coli T M P - S M X , ciprofloxacin, nitrofurantoin Gentamicin
Enterobacter spp. T M P - S M X , ciprofloxacin, nitrofurantoin Gentamicin п л ю с piperacillin
Gardnerella vaginalis Metronidazole, ampicillin Metronidazole
Klebsiella spp. T M P - S M X , ciprofloxacin Gentamicin п л ю с cephalosporin
Proteus spp. Ampicillin, T M P - S M X , ciprofloxacin Ampicillin, gentamicin
Pseudomonas aeruginosa Carbenicillin, tetracycline, ciprofloxacin Gentamicin п л ю с piperacillin
Serratia spp. T M P - S M X , carbenicillin TMP-SMX, amikacin
Други патогени
Chlamydiae Tetracycline, erythromycin Tetracycline, erythromycin
Mycoplasmas, Ureaplasmas Tetracycline, erythromycin Tetracycline, erythromycin
Obligate anaerobes Metronidazole, clindamycin Metronidazole, clindamycin
TMP-SMX, trimethoprim п л ю с sulfamethoxazole.
 И н ф е к ц и и н а у р и н а р н и я т р а к т / 113

Таблица 2. Препоръчителни режими на антибактериално лечение според локализацията на и типа на УТИ.

Диагноза Патоген Избор на антибиотик продължителност
Ци с т и т Е. coli 1: T M P - S M X 1-3 д н и
Klebsiella 2: Флуорохинолон
Proteus
Пиелонефрит Е. coli 1: Флуорохинолон 7-10 д н и
Proteus 2: 2ро поколение цефалоспорини
Klebsiella 3: Аминопеницилин/BLl
Enterobacteria
Усложнени У Т И E. coli 1: Флуорохинолон 3 - 5 д н и след
Enterococci 2: Aminopenicillin/BLl трайно афебрилен
Pseudomonas 3; Зта генерация цефалоспорини
Staphylococci Аминогликозиди
Простатит Е. coli 1: Флуорохинолон Остър: 2 седмици
Enterobacteria 2: 2po поколе­ Хроничен:
ние цефалоспорин
Pseudomonas 3: Зто поколение цефалоспорин 4 - 6 седмици
Enterococci
Епидидимит E. coli 1: Флуорохинолон 2 седмици
Enterobacteria 2: 2po поколе­
ние цефалоспорин
Enterococci
Chlmaydia 1: Doxycycline
Ureaplasma 2: м а к р о л и д
BLI, бета-лактамазен инхибитор;

Таблица 3 Режими за антибиотична профилактика. Нитрофурантоин

Nitrofurantoin, 50 и л и 100 mg дневно Нитрофурантоинът има добра активност срещу
повечето Грам-негативни бактерии (изключение са
TMP-SMX, 40/200 mg дневно
Pseudomonas и Proteus), Staphylococci, и Enterococci.
Cephalexin, 250 mg дневно Той инхибира бактериалните ензими и активността на
Ciprofloxacin, 250 mg дневно процеса на репликация на ДНК. Нитрофурантоинът
е високоефективен при лечението на УТИ и е отно­
сително евтин. Страничните ефекти са относително
при пациенти с недоимък на фолат, Г-6-ФД недоста­
чести и включват гастро-интестинални смущения,
тъчност, или С П И Н , както и при бременни. Това е
периферна полиневропатия, и хепатотоксичност. Дъл­
най-често предписвания антибиотик при неусложнени
госрочната им употреба може д а доведе до реакции
УТИ. Понастоящем у п о т р е б а т а на Т М П - С М Х започва
н а пулмонална хиперсензитивност и интерстициал-
д а намалява поради у в е л и ч е н а т а честота на бактери­
ни промени. Заедно с повишеното внимание към този
ална резистнентост, и предпочитанието на лекарите
проблем и добрата активност срещу най-честите у р о -
към по-нови антибиотици.
патогени, употребата на този антибиотик при лечени­
ето на неусложнени УТИ е нараснала от 14% до 30% в
Флуорохинолони
последните 5 години.
Флуорохинолоните имат широк спектър, особено
срещу Грам-негативни бактерии Въпреки че те имат
Аминогликозиди
адекватна активност спрямо рода Staphylococci, флуоро­
Аминогликозидите често се използват при лечени­
хинолоните нямат добра активност срещу Streptococci
ето на усложнени УТИ. Те са високо ефективни срещу
и анаероби. Те взаимодействат н а ниво бактериална
Грам-негативни бактерии. Когато се комбинират с ампи-
Д И К гираза, блокирайки репликацията на бактериите.
цилин, те са ефективни срещу ентерококи. Те инхибират
Въпреки че те са високо ефективни в лечението на УТИ,
бактериалната синтеза на ДНК и РНК. Основните стра­
флуорохинолоните са относително скъпи. Нежеланите
нични ефекти на аминогликозидите са ото- и невроток-
реакции са редки и включват леки гастроинтестинални
сичността. Аминогликозидите основно се използват при
смущения, замаяност и световъртеж. Флуорохинолони­
пациенти с усложнени УТИ, които се нуждаят от веноз­
те не трябва д а се използват при бременни пациенти, и
ни антибиотици. Аминогликозидите могат да бъдат при­
трябва д а се използват изключително внимателно при
лагани еднократно дневно, този режим цели постигане
деца и подрастващи поради възможната увреда на хру­ на по-високи пикове на плазмените нива и по-ниски ба­
щялната тъкан. Поради техния широк спектър хиноло- зисни концентрации с оглед максимална бактерицидна
ните са добили значителна популярност в емпиричното
активност и намаляване на токсичността.
лечение на усложнени и неусложнени УТИ.
114 / У р о л о г и я
Цефалоспорини
Цефалоспорините имат добра активност срещу
повечето уропатогени. Цефалоспорините от първо
поколение имат добра активност срещу Грам-пози-
т и в н и т е б а к т е р и и , Е. coli, P r o t e u s и Klebsiella. В т о ­
рото поколение цефалоспорини и м а т повишена ак­
т и в н о с т с п р я м о а н а е р о б и и H a e m o p h i l u s influenzae.
Цефалоспорините от трето поколение имат широк
с п е к т ъ р с п р я м о г р а м - н е г а т и в н и т е б а к т е р и и , но з н а ­
чително по-тесен спрямо грам-положителните. Це­
фалоспорините инхибират синтеза на клетъчната
стена на бактериите. Нежеланите р е а к ц и и включват
свръхчувствителност и гастро-интестинални симп­
томи. Пероралните цефалоспорини се използват у с ­
пешно като емпирично лечение при неусложнени
УТИ; при деца с УТИ с фебрилитет/пиелонефрит,
пероралните цефалоспорини трето поколение, като
цефиксим, също са доказано ефективни и безопас­
ни.
Пеницилини
Първото поколение пеницилини са неефективни
с р е щ у п о в е ч е т о у р о п а т о г е н и и р я д к о се и з п о л з в а т
в лечението на УТИ. Аминопеницилините обаче
(амоксицилин и ампицилин) имат добра активност
с р е щ у Enterococci, S t a p h y l o c o c c i , Е. coli, и P r o t e u s
mirabilis. Г р а м - н е г а т и в н и т е б а к т е р и и м о г а т б ъ р з о д а
развият резистентност към различните аминопени-
цилини. Комбинирането с бета-лактамазни инхиби-
тори, като например клавулонова киселина, прави
аминопеницилините по-ефективни спрямо грам-не-
г а т и в н и б а к т е р и и . В ъ п р е к и че п е н и ц и л и н и т е и а м и ­
нопеницилините не са скъпи, прибавянето н а бета-
л а к а т а м а з е н и н х и б и т о р ги о с к ъ п я в а . С т р а н и ч н и т е
реакции включват свръхчувствителност (проявява­
щ а се в е д н а г а и л и отложена), г а с т р о - и н т е с т и н а л н и
смущения и диария.
Резистентност към а н т и б и о т и ц и т е
Лекарствената резистентост при уропатогените
постоянно нараства през последните годинии значи­
т е л н о в а р и р а по г е о г р а ф с к и райони. М е с т н и т е а н т и -
б и о г р а м и на в с я к а б о л н и ц а , к о и т о о ц е н я в а т н а л и ч ­
ната лекарствена резистентност в болничната флора,
могат д а дадат информация за състоянието в опреде­
л е н а т а среда. О ц е н к а т а н а т е з и м е с т н и а н т и б и о г р а м и
показва няколко общовалидни тенденции в лекар­
с т в е н а т а резистентност. С р е д у р о п а т о г е н и т е о с о б е н о
Е. coli, р е з и с т е н т н о с т т а к ъ м а м п и ц и л и н (18-54%),
триметоприм (9-27%), и сулфаметоксазол(16-49%)
е висока. Р е з и с т е н т н о с т т а к ъ м х и н о л о н и и н и т р о ф у -
р а н т о и н е з н а ч и т е л н о п о - н и с к а (<3%). Т р я б в а д а с е
и м а п р е д в и д обаче, че с все п о - ш и р о к а т а и м у п о т р е б а
тази резистентост нараства
Д о р и п р и аминогликозидите, които се с ч и т а т з а
едни о т лекарствата на п ъ р в и из бор п р и лечение н а
у с л о ж н е н и У Т И , се н а б л ю д а в а р а з в и т и е н а р е з и с т е н т ­
ност. З а д а се о г р а н и ч и р а з в и т и е т о н а р е з и с т е н т н и
щ а м о в е п р и уропатогените, е н у ж н а в н и м а т е л н а п р е ­
ценка н а а н т и б и о т и ч н а т а т е р а п и я ( п р о д ъ л ж и т е л н о с т и
избор н а препарат). Неусложнен п ъ р в и епизод н а ц и с -
т и т не н а л а г а 14-дневно лечение с хинолон, а н а п р и ­
мер т р и д н е в е н к у р с с Т М П - С М Х .
Клинична картина на инфекции
на бъбрека
Остър пиелонефрит
О с т р и я т п и е л о н е ф р и т се д е ф и н и р а като в ъ зпа л е ­
н и е н а б ъ б р е ч н и я п а р е н х и м и бъбречното легенче, и
неговата д и а г н о з а о б и к н о в е н о се поставя н а б а з а т а н а
к л и н и ч н и т е белези.
А. Клинична находка
К л и н и ч н а т а к а р т и н а п р и п а ц и е н т и т е с остър п и ­
е л о н е ф р и т се п р е д с т а в я т с втрисане, ф е б р и л и т е т и
болезненост в к о с т о - в е р т е б р а л н и я ъгъл. Те ч е с т о
имат придружаващи симптоми от страна на долните
п и к о ч н и пъ т ища , като д и з у р и я , п о л а к и у р и я , н е у д ъ р ­
ж и м и позиви з а у р и н и р а н е . В ъ з м о ж н о е р а з в и т и е т о
н а сепсис, като 2 0 - 3 0 % о т в с и ч к и с л у ч а и н а генера­
л и з и р а н и и н ф е к ц и и с а р е з у л т а т о т УТИ. А н а л и з а н а
у р и н а т а по к а зв а н а л и ч и е н а л е в к о ц и т и и е р и т р о ц и т и .
П р и изс л е дв а не т о н а к р ъ в т а често се н а б л ю д а в а т л е в -
коцитоза, ускорено С У Е и п о в и ш е н С - р е а к т и в е н п р о ­
теин. О т к р и в а се н а л и ч и е т о н а б а к т е р и и п р и по с яв к а
н а у р и н а т а , когато п р о б а т а е в з е т а п р е д и н а ч а л о т о
н а а н т и б а к т е р и а л н о т о лечение. Е. coli е на й- че с т и я
п р и ч и н и т е л , който е о т го в о р е н з а около 8 0 % о т слу­
чаите. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas,
Serratia, и Citrobacter са д р у г и т е често и з о л и р а н и
микроорганизми. О т грам-положителните бактерии
Streptococcus f a e c a l i s и S. aureus могат д а б ъ д а т в а ж н и
п р и ч и н и з а р а з в и т и е т о н а остър пиелонефрит. Р и с к о ­
ви ф а к т о р и з а р а з в и т и е т о н а п и е л о н е ф р и т с а ж е н и в
д е т е р о д н а възраст, с е к с у а л н а активност, м и н а л а а н а м ­
н е з а з а У Т И п р и пациента, ф а м и л н а а н а м н е з а з а У Т И .
Д и а б е т ъ т и и н к о н т и н е н ц и я т а н а у р и н а с а не за в ис ими
рискови ф а к т о р и з а о с т ъ р пиелонефрит.
Б. Образна диагностика
Компютърно-аксиалната томография (КАТ) дава
х а р а к т е р е н образ, п о т в ъ р ж д а в а й к и д и а г н о з а т а н а о с т ­
рия пиелонефрит. О с т р а т а б а к т е р и а л н а и н ф е к ц и я пр и ­
ч и н я в а к о н с т р и к ц и я н а п е р и ф е р н и т е артериоли и на­
м а л я в а п е р ф у з и я т а в з а с е г н а т и т е сегменти н а бъбрека.
П е р ф у з и о н н и т е д е ф е к т и , които може д а са с е г м е н т н и ,
м у л т и ф о к а л н и и л и д и ф у з н и , се и з о б р а з я в а т като обла­
с т и с п о н и ж е н а рентгенова плътност. Уго л е м яв а не то
н а бъбрека, у с и л е н и я р и с у н ъ к н а паренхима, и к о м п ­
р е с и р а н а т а с ъ б и р а т е л н а с и с т е м а са д р у г и х а р а к т е р н и
находки н а КАТ. К А Т не е необходим рутинно, п р и л а ­
га се при неясна д и а г н о з а , и л и п р и л и п с а н а отговор
към лечението.
Р а д и о н у к л е и д н о т о изследване с 9 9 т Т с - Д М С А е ек­
в и в а л е н т н о ч у в с т в и т е л н о в и з о б р а з я в а н е т о н а перфу­
з и о н н и т е д е ф е к т и п р и пиелонефрита. П р и п а ц и е н т и т е
с остър п и е л о н е ф р и т е в а ж н о п р о в е ж д а н е т о н а у л т р а з ­
вукова д и а г н о с т и к а , з а д а се и з к л ю ч и о б с т р у к ц и я н а
у р и н а р н и я тракт, но У З Д не може д е ф и н и т и в н о д а из­
образи в ъ з п а л е н и е т о и л и и н ф е к ц и я т а н а бъбрека.
О с т ъ р пиелонефрит. К А Т с венозен контраст, ви­
з у а л и з и р а щ д е ф е к т в п е р ф у з и я т а (бялата стрелка) и
у г о л е м я в а н е н а з а с е г н а т и я бъбрек.
В. Лечение
Лечението на острия пиелонефрит зависи от тежестта
на инфекцията. При интоксикирани пациенти, като ре­
зултат от съпътстваща септицемия, е наложителна хоспи­
тализация. Приблизително 10-30% от всички пациенти с
остър пиелонефрит се нуждаят от хоспитализация. Емпи­
ричната терапия с интравенозен ампицилин и аминогли-
козид е ефективна спрямо широк спектър уропатогени,
включително ентерококи и някои изолати на Pseudomonas.
Алтернативни варианти са амоксицилин/клавулонова ки­
селина или цефалоспорин от трета генерация.
Фебрилитетът при острия пиелонефрит може д а
персистира няколко д н и , въпреки адекватната тера­
пия. Парентералната терапия следва д а бъде продъл­
жена докато пациента е трайно афебрилен. А к о е на­
лице бактериемия, паренетералната терапия следва д а
б ъ д е продължена 7-10 д н и с л е д изчезването на фебри-
литета, с допълнителен перорален антибиотик за още
10-14 дни. При пациенти в д о б р о о б щ о състояние е
удачна амбулаторна терапия с перорален антибиотик.
При възрастни лечението с х и н о л о н и или Т М Х - С М Х
е ефективно и д о б р е поносимо. Лечението трябва д а
продължи 10-14 дни. При някои пациенти с е налагат
последващи образни изследвания като микционна
уретроцистография или цистоскопия.
Емфизематозен пиелонефрит
Емфизематозния пиелонефрит е некротизираща
инфекция, характеризираща с е с наличието на газ в
бъбречния паренхим или периреналната тъкан. Около
8 0 - 9 0 % о т пациентите с емфизематозен пиелонефрит
имат диабет; останалата част от случаите е свързан с
обструкиця на уринния тракт о т конкременти или па-
пиларна некроза.
A. Клинична находка
Пациентите с емфизематозен пиелонефрит се пред­
ставят с фебрилитет, повръщане, болка по фланга, и не
с е повлияват от първоначално започнатата парентерал-
на антибиотична терапия. Може да се наблюдава пнев-
матурия. Най-често изолираните в урината бактерии са
Е. coli, Klebsiella p n e u m o n i a e , и Enterobacter cloacae.
Е. Образна диагностика
Диагнозата на емфизематозния пиелонефрит с е
поставя след провеждането на образна диагностика.
Наличието на газ около засегнатия бъбрек може да с е
забележи още на БУМ. КАТ е значително по-чувстви-
телен в откриването на газ в бъбречния паренхим в
сравнение с ехографията.
B. Лечение
При л е ч е н и е т о на е м ф и з е м а т о з н и я п и е л о н е ф р и т
о т голямо значение с а коригирането на кръвната
з а х а р и п р е о д о л я в а н е т о на о б с т р у к ц и я т а на у р и н а ­
та, в комбинация с активна реанимация включваща
възстановяване на в о д н о - е л е к т р о л и т н и я баланс и
п а р е н т е р а л н и а н т и б и о т и ц и . Смъртността е 11—54%.
Лоши п р о г н о с т и ч н и признаци са повишените с е ­
р у м н и нива на креатинина, т р о м о о ц и т о п е н и я т а ,
и н а л и ч и е т о на т е ч н и колекци в паренхима на б ъ -
1 1 6 / Урология
А Б
Хроничен пиелонефрит. Множествени паренхимни дефекти (бели и черни стрелки) визуализиращи се на DMSA сени-
ране (А), предполагащи цикатризиране от рецидивиращи инфекции. Микционна цистография (В) - високостепенен
двустранен рефлукс в същия пациент
брека или периренално, наличието на газ в събира­
телната система. Перкутанният дренаж на у р и н а т а ,
в комбинация с масивната ан т и б и о т и ч н а т е р а п и я
подпомага отзвучаването на и н ф е к ц и я т а и н а м а л я в а
болестността и смъртността. При липса на ф у н к ц и я
в засегнатия бъбрек се налага нефректомия. Обик­
новено се налага 3-4 седмичен к у р с п а р е н т е р а л н и
антибиотици.
Хроничен пиелонефрит
Хроничният пиелонефрит е резултат от повтарящи
се инфекции на бъбречния паренхим, което довежда
до фиброзиране, атрофия на бъбрека, и последваща
бъбречна недостатъчност. Диагнозата се поставя при
образно или биопсично изследване
А. Клинична находка
Много пациенти с хроничен пиелонефрит нямат
симптоматика, но имат дългогодишна анамнеза за
чести УТИ. При децата се наблюдава строга корела­
ция между честотата на тласъците на УТИ и уврежда­
нето на бъбречния паренхим. Развиващия се бъбрек е
изключително чувствителен към увреда, и тази чувст­
вителност зависи от възрастта. Фиброза на бъбречния
паренхим, причинена от УТИ, рядко се наблюдава при
възрастните. Тъй като пациентите с хроничен пиело­
нефрит често са асимптомни, диагнозата се поставя
най-често случайно при провеждането на образни из­
следвания за уточняване усложненията от нарушената
бъбречна функция, като например хипертония, увре­
да на зрението, главоболие, уморяемост и полиурия.
При тези пациенти анализа на урината може д а открие
левкоцитурия и протеинурия, но може и да е напълно
нормален. Нивата на серумният креатинин показват
степента на бъбречното увреждане. Посявките на ури­
ната са положителни само при активна инфекция
Б. Образна диагностика
Венозната урография или КАТпри хроничен пие­
лонефрит ясно визуализират малкия и сбръчкан бъ­
брек от засегнатата страна. Характерна е фокалната
скарификация с разширяване на подлежащите чашки.
Тези характеристики могат да бъдат наблюдавани и на
УЗД. DMSA е най-добрия радиоизотоп з а търсене на
бъбречна скарификация. Фибротичните зони нямат
натрупване на радиофармацевтика.
В. Лечение
Терапевтичните възможности при хроничния пие­
лонефрит са донякъде ограничени, поради необрати­
мия и прогресиращ характер на бъбречната увреда.
Елиминирането на рецидивиращите УТР1 и иденти­
фициране и коригиране на подлежащите анатомични
или функционални проблеми, като уролитиаза или
уринна обструкция, може да предотврати по-ната-
тъшна бъбречна увреда. При децата търсенето на ве-
зико-уретерален рефлукс чрез провеждането на мик­
ционна цистоуретрография е изключително важно
за д а се изключи наличието на този важен фактор за
рецидивиращи пиелонефрити и оттам цикатризация
на бъбречния паренхим. Дългосрочното приложение
на профилактични режими антибиотици ограничава
рецидивиращите УТИ и оттам увреждането на бъбре­
ците. В редки случаи може да се наложи премахване
на засегнатия бъбрек, например при неконтролируема
хипертония или множество конкременти при нефунк-
циониращ бъбрек.
Абсцес на бъбрека
Абцесите на бъбрека са следствие на тежка бъ­
бречна инфекция водеща до ликвефикация на бъбреч­
ната тъкан; тази тъкан в последствие се секвестрира,
формирайки абцес. Абсцесите могат да руптурират в
перинефралната тъкан, образувайки перинефрален
абсцес. Когато абсцесът се разпростира извън капсу­
лата на Герота, се образува паранефрален абсцес. В
исторически план повечето бъбречни / перинефрални
абсцеси са били резултат на хематогенното разпрос­
транение на стафилококи, най-често от инфектирани
кожни лезии. Пациентите с диабет, тези на хемодиа-

лиза и употр ебяв ащ ите интравенозни наркотици с а
о с о б е н о рискови за развитието на бъбречни абсцеси.
С появата на ефективни антибиотици и по-ефикасно-
т о лечение на заболявания като д и а б е т а и бъбречна­
та недостатъчност, б ъ б р е ч н и т е абцеси причинени о т
грам- положителни бактерии ставата все по-редки;
все по-често като причинители с е откриват Е. coli или
P r o t e u s . А б с ц е с и формиращи с е в бъбречния кортекс
най-вероятно са причинени о т хематогенно разпрос­
транение, а тези в кортико-медуларната зона са след­
ствие о т асцендентна инфекция с грам-негативни бак­
терии в комбинация с подлежащи аномалии на у р и ­
нарния тракт, като конкременти или обструкция.
А. Клинична находка
Най-честите с и м п т о м и при бъбречен абцес са ф е -
брилитет, абдоминална или флангова / л у м б а л н а /
болка, втрисане и д и з у р и я . М н о г о често с и м п т о м и т е
са с давност над 2 с е д м и ц и . В редки случаи може д а с е
палпира силно б о л е з н е н а формация по фланга. А н а ­
лиза на урината най-често показва левкоцитурия, но
може д а б ъ д е нормален в приблизително 25% от слу­
чаите. Посявката на у р и н а открива причинителя само
в една-трета о т случаите, а хемокултурата в 50 %.
Б. О б ра з н а д и а г н о с т и к а
А б с ц е с и т е на бъбрека могат д а бъдат л е с но визу­
ализирани ехографски или с КАТ. Съществува голя­
мо разнообразие на ехографски находки, вариращо о т
анехогенна маса в границите или около бъбрека, д о
течна колекция която с е слива с нормалния о б ра з на
периреналната мастна тъкан. К А Т с висока сензитив-
н о с т визуализира ув ели ч е н бъбрек с фокални х и п о -
де нзн и зони в началото на инфекцията. При пълното
развитие на абцеса и формирането на възпалителна­
та реакция около течността в него, т о й с е изобразява
като хиподензна маса с пръстен от х ипе рд е нзна тъкан
около него. На К А Т с е наблюдават о щ е задебеляване
на капсулата на Герота, „набраздяване" на периренал­
ната мастна тъкан, облитерация на нормалните гра­
ници м е ж д у различните меки тъкани. Екскреторната
урография е по-слабо чувствителна, с фалшиво-нега-
тивни резултати в д о 20% о т случаите.
В. Л е ч е н и е
Адекватното лечение на бъбречния абсцес на пър­
во място включва адекватна антибактериална тера­
пия. Тъй като много често е т р у д н о своевременно д а с е
идентифицира причинителя в урината или кръвта, с е
започва емпирична терапия с широко-спектърни анти­
биотици (ампицилин или ванкомицин в комбинация с
аминогликозид или т р е т о поколение цефалоспорини).
Ако пациента не отговори на това лечение в рамките
на 48 часа с е предприема перкутанен д р е н а ж под К А Т
или УЗ контрол. Дренираната т е ч н о с т с е изпраща з а
микробиологично изследване. Ако това не помогне з а
излекуването на абсцеса с е преминава към отворен
оперативен д р е н а ж или нефректомия.
Ксантогрануломатозен пиелонефрит
Ксантогрануломатозният пиелонефрит (КГП) е ва­
И н ф е к ц и и н а у р и н а р н и я т р а к т / 117
риант на хронична бактериална инфекция на бъбрека.
Засегнатия бъбрек е почти винаги хидронефротичен и
с обструкция на уринния ток. В повечето случаи КГП е
унилатерален. Тежкото възпаление и некроза унищожа­
ват бъбречния паренхим. Налице са характерни пенес­
ти натоварени с липиди макрофаги (ксантомни клетки),
които могат да дадат образ, който да бъде объркан с бъ-
бречно-клетъчен карцином.
А. К л и н и ч н а находка
Пациентите с КГП с е представят с оплаквания о т
болка по фланга, фебрилитет, втрисане и персистира-
ща бактериурия. Анамнеза за уролитиаза е налице в
около 35% от случаите. При физикалното изследване
често може д а с е палпира маса по фланга. Анализа на
урината най-често показва левкоцити и протеинурия.
Кръвните изследвания показват анемия и може да има
хепатална д и сф у н к ц и я в около 50% от случаите. Тъй
като КГП с е наблюдава най-често унилатерално, на-
личето на бъбречна недостатъчност е рядка находка.
Най-често изолираните в урината причинители са
Е. c o l i или Proteus. Една трета от пациентите с КГП
обаче не дават растеж от посявките на урината, най-
вероятно поради предходно лечение с антибиотици. В
приблизително 10% от пациентите с КГП с е открива
смесена флора или анаеробни бактерии. Културелно-
т о изследване на засегнатат тъкат е сигурен метод за
идентифициране на причинителя.
Б. Образна д и а г н о с т и к а
КАТ е най-надеждния метод за диагностициране­
то на КГП. На него най-често се визуализира голяма
хетерогенна бъбрековидна маса. Често се наблюдават
множество течно-еквивалентни зони представляващи
дилатирани каликси или абсцеси. При използването на
контраст се наблюдава изразено натрупване в перифери­
ята на тези лезии, където има значителна възпалителна
реакция, докато централните части, които са изпълнени
с гной и дебрис остават без контрастно усилване. Възпа-
Абсцес на бъбрека К АТ с венозен контраст визуализиращ
голяма периренална течна колекция с усилване на ръба.
(бяла стрелка). Паренхимният дефект в десния бъбрек го­
вори за пиелонефрит
118 / У р о л о г и я
лителния процес може да е обхванал и перинефралната
мастна тъкан, ретроперитонеума, съседни органи като
м. псоас, слезка, колон или големите съдове. Поради асо­
циацията на уролитиазата и КГП често се наблюдават и
конкременти. Ултрасонографията не дава толкова добри
анатомични детайли като КАТ. Нерядко КГП се диагно­
стицира погрешно като бъбречно-клетъчен карцином,
поради сходната картина при образните изследвания.
В. Лечение
Лечението на КГП зависи от точната диагноза.
Често КГП се диагностицира погрешно като бъбреч­
но-клетъчен карцином. Извършва се нефректомия и
диагнозата се поставя патоанатомично. При доказан
предоперативно КГП се препоръчва нефрон-съхраня-
ваша оперативна интервенция като например парци­
ална нефректомия. Когато обаче инфекцията е широко
разпространена, се препоръчва нефректомия с премах­
ването на всички околни засегнати тъкани. Консерва­
тивното лечени на КГП с антибиотици и перкутанен
дретаж не дава добри резултати и води д о усложнения
като например лумбални фистули.
Пионефроза
Пионефроза означава бактериална инфекция на
хидронефротичен бъбрек, водеща д о суп урат и вна
деструкция на бъбречния п а р е н х и м и потенциална
загуба на бъбречната функция. Поради т е ж е с т т а на
инфекцията и обструкцията на бъбрека, бързо м о ж е
д а се развие сепсис, което налага бърза д и а г н о с т и к а
и лечение.
A. Клинична находка
Пациентите с пионефроза най-често са в много
тежко общо състояние, с висок фебрилитет, втрисане
и болки по фланга. Най-често няма симптоми от д о ­
лните пикочни пътища. Когато има пълна обструкция
не се откриват бактериурия и пиурия.
Б, Образна диагностика
Ултразвуковото изследване дава бърза д и а г ­
ностика на пионефрозата. Ехографската находка
включва наличието на мн ожест во еха в долната част
на събирателната система, ниво т е ч н о с т - д е б р и с , ко­
ето се променя в зависимост от положението на тя­
лото. Често с е наблюдават бъбречни или у р е т е р н и
конкременти.
B. Лечение
Лечението на пионефрозата включва незабавно за­
почване на антибиотична терапия, и дренаж на съби­
рателната система. Показани са широко-спектърни
антибиотици за предотвратяване на сепсиса, те следва
да се започната преди манипулациите върху уринар-
ния тракт. Отбременяването на уринната стаза през
долните пикочни пътища (например чрез уретерален
стент) следва да се опитва само при пациенти, които не
са септични. Значителното манипулиране може рязко
да влоши състоянието на пациента и да индуцира бак-
териемия и сепсис. При пациентите в тежко увредено
състояние се извършва перкутанна нефростомия. След
овладяване на инфекцията се извършват допълнителни
образни изследвания за уточняване причината за об­
струкцията, като например уролитиаза или стеноза на
пиело-уретералния сегмент.
Инфекции на пикочния мехур
Остър цистит
Острият цистит е уринарна инфекция на долните
пикочни пътища, основно на пикочния мехур. Острият
цистит се наблюдава по-често при жените, отколкото
при мъжете. Основния път на развитие на инфекцията
е асцендентен от периуретралната, вагиналната и фе-
калната флора. Диагнозата се поставя клинично. При
децата разграничаването на инфекциите на долните и
на горните пикочни пътища има важно значение. Най-
общо, при децата с инфекции на долните пикочни пъ­
тища не се налага допълнителна образна диагностика
(например микционна цистоуретрография), но при пие-
лонефрит това е наложително.
A. Клинична находка
Пациентите с остър цистит имат предимно ирита-
тивни симпотоми при уриниране като дизурия, пола-
киурия и неудържими позиви за уриниране. Често с е
наблюдават и болки в кръста и супрапубична болка,
хематурия и мътна, неприятно миришеща урина. Фе­
брилитет и други системни симптоми с е наблюдават
рядко. Обикновено анализа на урината показва левко-
цитурия, може д а е налице и хематурия. За д а бъде из­
олиран причинителя е необходимо микробиологично
изследване на урината. Следва да с е има предвид че
когато клиничната картина и анализа на урината са
силно насочващи към диагнозата остър цистит, може
и д а не се извършва посявка на урината. Причинителя
на повечето случаи на остър цистит е Е.coli. По-ряд-
ко причинители са д р у г и грам-негативни^/е^ше//« и
Proteus) и грам-позитивни бактерии ( S . s a p r o p h y t i c u s
и ентерококи). Диабетът и анамнезата за предходни
УТИ са рискови фактори за остър цистит.
Б. Образна диагностика
При неусложнените случаи на остър цистит допъл­
нителните образни изследвания често са ненужни.
B. Лечение
Лечението на острия цистит се състои в кратък курс
перорални антибиотици. ТМП-СМХ, нитрофурантоина
и флуорохинолоните имат отлична активност спрямо
повечето уропатогени, които причиняват цистит. Следва
обаче да се има в предвид, че резистентността на изола-
тите Е. coli, които причиняват неусложнен остър цистит,
към ТМП-СМХ е приблизително 20%, сравнено с <2%
към нитрофурантоин. При възрастни и деца продължи­
телността на лечението е обикновено ограничена до 3-5
дни. По-дълги курсове на лечение не са препоръчителни.
Резистентността към пеницилини и аминопеницилини е
висока, поради което те не се препоръчват при лечението
на остър цистит.

Рецидивиращ цистит/УТИ
A. Клинична находка
Рецидивиращият цистит/УТИ се причинява или
от персистиране на първоначалната инфекция след
лечението или от реинфекция с нов микроорганизъм.
Идентифицирането на причината за рецидивиране на
УТИ е важно, тъй като лечението на бактериалното
персистиране и реинфекцията се различават значи­
телно. Ако причината е персистиране на бактериал­
ната инфекция е необходимо премахване на фокуса на
инфекция, докато при наличие на реинфекция е необ­
ходима превантивна терапия.
Б. Образна диагностика
Когато се подозира наличието на бактериално пер­
систиране е показано провеждането на допълнителни
образни изследвания. УЗД се използва като скринин-
гово изследване за оценка на генито-уринарния тракт.
По задълбочена оценка се прави с прилагането на ве­
нозна урография, цистоскопия и КАТ. При пациенти с
неизяснени диагнози, въпреки провеждането на горе­
описаните изследвания, и чести рецидивиращи УТИ,
е наложително провеждане на микробиологични из­
следвания за локализиране източника на инфекция­
та, както и допълнителни образни изследвания (като
например ретроградна пиелоуретерография). Когато
подозираната причина за рецидивите е бактериала
реинфекция, пациента трябва да бъде внимателно из­
следван за наличието на везико-вагинална или вези-
ко-ентерална фистула. Други образни изследвания не
са необходими при тези пациенти.
B. Лечение
Лечението на рецидивиращия цистит също зависи
от неговата причина. При случаите на бактериално
персистиране е необходимо хирургическо премахване
на фокуса на инфекция (например конкременти). Хи­
рургическо лечение е необходимо и при наличието на
фистули, за да се предотврати появата на реинфекции.
В повечето случаи на реинфекция обаче такива фи­
стули не съществуват, и е необходимо провеждането
на медикаментозно лечение с профилактични курсове
антибиотици. Продължителното ниско-дозово профи­
лактично лечение с антибиотици намалява честотата
на рецидивите на УТИ в тези случаи с 95% в сравнение
с плацебо. Алтернатива е самолечението с антибиоти­
ци при наличието на епизоди на рецидивиращ цистит.
То може да се прилага при мотивирани, подготвени
пациенти, които сами да идентифицират началото на
епизодите на реинфекция на базата на познатите им
симптоми и самостоятелно да приемат еднократна
доза хинолони или ТМП-СМХ. Този режим е доказано
ефективен и икономически целесъобразен при опреде­
лени пациенти. Когато рецидивиращия цистит/УТИ е
свързан с половата активност, честото изпразване на
пикочния мехур и еднократна доза антибиотик след
половия акт значително намаляват честотата на реци­
дивите. Алтернатива на антибиотичното лечение при
бактериална реинфекция са интравагиналния естри-
ол, супозитории с млечно-кисели бактерии, както и
сока от червена боровинка приеман перорално.
И н ф е к ц и и н а у р и н а р н и я т р а к т / 119
Инфекции иа простатата
Остър бактериален простатит
Острият бактериален простатит означава остро
възпаление на простатата, свързано с УТИ. Счита се
че инфекцията е резултат от асцендентна уретрална
инфекция или рефлукс на инфектирана урина от пи­
кочния мехур в простатните каналчета. Като отговор
на бактериалната инвазия се наблюдава отговор на
левкоцитите, едем и хиперемия на простатната стро-
ма. При протрахиране на инфекцията може да се на­
блюдава наличието на зони на некроза и абсцедиране.
A. Клинична находка
Острия бактериален простатит е рядък преди
настъпването на пуберитета, но често се среща при
зрелите мъже. Той е най-честото урологично страда­
ние при мъжете под 50 години. Пациентите с остър
бактериален простатит често се представят с остро
начало на системни (фебрилитет, втрисане, гадене,
артралгия, миалгия, болки в лумбалана и перине-
алната област) и уринарни симпотоми (полакиуриа,
дизурия, неотложни позиви за уриниране). Може да
се наблюдава и ретенция на урината поради отока на
жлезата. Дигиталното ректално изследване (ректал-
но туширане, ДРИ) показва уголемена, изключител­
но болезнена и топла жлеза, често с неправилна по
форма повърхност и структура. Анализа на урината
показва левкоцитурия и понякога хематурия. Изслед­
ванията на кръвта обикновено показват изразена лев-
коцитоза. Нивата на простато-специфичния антиген
(ПСА) често са завишени. Диагнозата простатит се
потвърждава с микробиологично изследване на про­
статен експримат и посявка на урина, взети преди
и след масаж на простатата. Обаче при наличието
на остър простатит, масажа на простатната жлеза е
противопоказан поради значителната болезненост
и риска от провокиране на бактериемия. По същите
причини следва да се избягва и уретралната катете-
ризация. Микробиологичните изследвания най-често
показват инфекция с единствен организъм, но поня­
кога може да се наблюдава и полимикробна инфек­
ция. Е. coli е най-честия причинител при пациентите
с остър простатит. По-рядко се откриват други грам-
негативни бактерии {Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas, и Serratia) или ентерококи. Анаероби-
те и другите грам-позитивни бактерии рядко са при­
чина за остър простатит.
Б. Образна диагностика
Провеждането на образна диагностика рядко е
необходимо при пациенти с остър простатит. УЗД на
пикочния мехур може да се използва за определяне
обема на остатъчната урина. Трансректалната УЗД е
показана само при пациенти, които не отговарят на
обичайното лечение.
B. Лечение
Антибиотичната терапия е водеща в лечението
на острия простатит. Емпирична терапия, насочена
срещу г р а м - н е г а т и в н и т е бактерии и ентерококите.
120 / У р о л о г и я
следва д а бъде започната веднага, докато се ч а к а т
резултатите от м и к р о б и о л о г и ч н и т е изследвания.
Т М П - С М Х и х и н о л о н и т е имат висока пенетрация в
простатната тъкан и препоръчителния к у р с на л е ­
чение е 4-6 седмици. Д ъ л г а т а п р о д ъ л ж и т е л н о с т н а
а н ти би оти ч н а та т е р а п и я цели п ъ л н а с т е р и л и з а ц и я
на простатната тъкан, за д а се избегнат у с л о ж н е н и я ,
като хронифициране на п р о с т а т и т а и ф о р м и р ан е на
абсцеси. Пациентите, които са с е п т и ч н и , и м у н о -
компрометирани, с о с т р а з а д р ъ ж к а н а у р и н а т а и л и
със значими п р и д р у ж в а щ и з а б о л я в а н и я следва д а
бъдат х о с п и т а л и з и р а н и и л е к у в а н и с п а р е н т е р а л н и
антибиотици. А м п и ц и л и н ъ т и а м и н о г л и к о з и д и т е
оси г урява т ефективно а н т и б и о т и ч н о покритие как­
то на грам-негативните бактерии, т а к а и на е н т е р о -
коките. П а ц и е н т и т е с о с т р а з а д р ъ ж к а на у р и н а т а в
следствие на остър п р о с т а т и т следва д а бъдат л е ­
кувани със с у п р а п у бич ен катетър, т ъ й като у р е т -
ралната катетризация или д р у г а и н с т р у м е н т а ц и я
на у р е т р а т а е п р о т и в о п о к а з а н а .
Хроничен бактериален простатит
За разлика от острата форма, хроничния бактери­
ален простатит има по-незабележимо начало, харак­
теризиращо се с рецидивиращи УТИ, причинени от
персистирането на уропатогена в простатната течност
въпреки антибиотичното лечение.
А. Клинична находка
Повечето пациенти с хроничен простатит се пред­
ставят със симптоми на дизурия, неудържими пози­
ви за уриниране, никтурия, болки в лумбалната или
перинеалната област. Тези пациенти най-често нямат
фебрилитет, и често имат анамнеза за рецидивиращи
УТИ, уретрити, епидидимити причинени от един и същ
микроорганизъм. Други са абсолютно асимптомни и ди­
агнозата се поставя при търсене на причината за пер-
систираща бактериурия. При пациентите с хроничен
простатит, ДРИ е често нормално; понякога може да се
открият болезненост, твърдост или простатолити. Ана­
лиза на урината показва различна степен на левкоциту-
рия и бактериурия, в зависимост от степента на развитие
на заболяването. Кръвните изследвания най-често по-
казвата липса на левкоцитоза. Нивата на ПСА може да
са увеличени. Диагнозата се поставя чрез изолирането
на бактерия от простатния експримат, или проба ури­
на взета след простатен масаж, като се използва теста с
четирите чаши. Причинителите са подобни на тези при
острия бактериален простатит. Понастоящем се смя­
та, че другите грам-позитивни бактерии. Mycoplasma,
Ureaplasma, и Chlamydia не могат да бъдат причинители
на хроничния бактериален простатит.
Б. Образна диагностика
Провеждането на образна диагностика рядко е необ­
ходимо при пациенти с хроничен простатит. УЗД на пи­
кочния мехур може да се използва за определяне обема
на остатъчната урина. Трансректалната УЗД е показана
само при пациенти със съмнение за простатен абсцес.
В. Лечение
Антибиотичната терапия е подобна на тази при
острия бактериален простатит. При пациентите с
хроничен простатит продължителността на антибио­
тичното лечение може да бъде 3-4 месеца. При упо­
требата на хинолони някои пациенти отговарят след
4-6 седмично лечение. Добавянето на алфа-блокер
към антибиотика намалява силата на симптомите на
заболяването. Въпреки максималното антибиотично
покритие рядко се постига пълно излекуване поради
слабата пенетрация на антибиотика във възпалената
простатна тъкан и оттам относителното изолиране
на бактериалните фокуси на инфекция в простатата.
Когато се наблюдават чести рецидиви въпреки адек­
ватната терапия, се прилага дългосрочно супресивно
антибиотично лечение (ТМП-СМХ 480 мг/д, нитрофу-
рантоин 100 мг дневно, или ципрофлоксацин 250 мг
дневно). Трансуретралната резекция на простатата
може да се използва като крайна мярка за лечението
на рефрактерни случаи; успеваемостта обаче е съмни­
телна и поради това не се препоръчва.
Абсцес на простатата
Повечето случаи на абсцес на простатата са след­
ствие на остър бактериален простатит, който е бил
неадекватно или ненавременно лекуван. Абсцесите на
простатата най-често се наблюдават при пациенти с
диабет, такива на хрониодиализа, имунокомпромен-
тирани пациенти, пациенти с скорошна инструмен-
тация на уретрата, пациенти с постоянни уретрални
катетри от дълго време.
A. Клинична находка
Симптомите при пациентите с абсцес на проста­
тата са сходни с тези при острия простатит. Най-чес-
то при тези пациенти е провеждано лечение за остър
бактериален простатит с добър първоначален ефект.
След това обаче симптомите са се възобновили, въ­
преки продължаващото антибиотично лечение, което
говори за формирането на абсцес на простатата. При
ДРИ простатата е силно болезнена, оточна и затопле­
на, флуктуация се открива само в 16% от случаите на
простатен абсцес.
Б. Образна диагностика
Образната диагностика включва трансректална
УЗД и КАТ на малък таз и е ключова за доказване на
диагнозата и лечението.
B. Лечение
Необходима е антибиотична терапия и дренаж на
абсцеса. Дренирането на абсцеса може д а се извърши
под контрола на трансректална УЗД или КАТ. Ако
трансректалното дрениране е недостатъчно може да се
наложи извършването на трансуретрална резекция на
простата. При правилно диагностициране и лечение,
повечето случаи на абсцес на просттата отзвучават без
значителни последствия.

БЪБРЕЧНА ЕХИНОКОКОЗА
Ехинококозат щ К у ч е ш к а тения, Х Л а т и д н а болест )
с з а б о л я в а н е с х р о н и ч н о п р о т и ч а н е , к о ето м о ж е д а з а -
с е г н е в с и ч к и о р г а н и н а ч о в е ш к о т о т я л •. Н а й - ч е с т о с е
у в р е ж д а черния дроб, п о - р я д к о б е л и т е д робове, м о з ъ к а .
костите и други. Бъбречната л о к а л и з | | ; и я на хидатид-
н а т а б о л е с т с е ср ида п р и о к о л о 2-3 п р о ц е н т а о т в с и ч к и
случаи. Причин!-велите н а заболяването са паразити
к о ито се отнася - ! к ъ м т а к а н а р е ч е н и ж о х е л м и н т и . Т е
претърпяват с л о ж н жизнен ц и к ъ л като освен о т краен
г о с т о п р и е м н и к ( к у ч е т а , в ъ л ц и , л и с и ц и ) се н у ж д а я т и
о т м е ж д и н е н ( овце, кози, е д ъ р р о г а т д ф и т ъ к , ч о в е к ).
Човешката е инококоза се причинява о т ларвните
ф о р м и на цистодите (членестовидни |червеи) о т р о д
Echinococcus:
Echinococcus geanulosus - т о й п р и ч и н я в а ц и с то з н а та
ехинококоза, която е най-често с р е щ а н а т а ф о р м а .
Е. M u l t i l o c u l a r i s - п р и ч и н я в а а л в е о л а р н а е х и н о к о ­
коза
Е. vogeli - п р и ч и н я в а п о л и ц и с т о з н а е х и н о к о к о з а
Е. oligarthrusj- м н о г о р я д к а п р и ч н т а з а ч о в е ш к а
ехинококоза
З р е л и я т E c h i n o c o c c u s g e a n u l o s u s (3 д о 6 m m ) п р е ­
бивава в тънкитд черва н а крайните гостоприемници,
кучета или други месоядни. Полово зрелите прогло-
т и д и освобождават яйца, които п р е м и н а в а т във фека-
лиите. След поглъщане о т подходящ междинен гостоп­
р и е м н и к н р и е с т е с т в е н и у с л о в и я : о вц е , ко з и , с в и н е ,
г о в е д а , коне, кагяили/, я й ц а т а с е и з л ю п в а т в т ъ н к и т е
черва и освобождават онкосфери, които проникват
чрез чревната стена и мигрират по кръвоносната сис­
тема до различмни органи, най-често1до черния и л и
белия дроб. В т1зи о р г а н и онкосферата се развива в
циста, която п о с | о п е н н о се уголемява,шроизвеждайки
п р о т о с к о л е к с и и д ъ щ е р н и ц и с т и , KOHtb и з п ъ л в а т ц я ­
л а т а и п р а з н и н а . К р а й н и я т г о с т о п р и е м н и к се з а р а з я в а
чрез поглъщане н а съдържащи цисти органи на зара­
зени междинни |гостоприемници. След поглъщането
п р о т о с к о л е к с и т а е в а г и н и р а т / в д л ъ б в а т се/, п р и к р е п я т
се към чревната мукоза / лигавица/, и се развиват в
з р е л и ф о р м и в р 1 м к и т е н а 3 2 д о 80 д н и .
Хората се заразяват п р и п о г л ъ щ а н е н а яйца, с пос­
ледващо освобождаване н а онкосфери в тънките черва
и р а з в и т и е на к и с т и в р а з л и ч н и т е вътр( ш н и о р г а н и .
Е х и н о к о к о з а 1 а с е с р е щ а п р а к т и ч е с к i в ц я л свят, н о
ендемични за заболяването с а райони1г с развито ов­
це въдство: С е в е р н а А ф р и к а , А в с т р а л и я , Н о в а З е л а н ­
дия, Ю ж н а А м е | и к а , Гърция, Испани^И др.
Забол я ванет с! с е х а р а к т е р и з и р а с б а в н о п р о г р е с и ­
р а щ ход и н а й - | е с т о остава незабелязано с години.
Хидатидната ки1та нараства бавно и първите клинич­
н и п р и з н а ц и м о г а т д а с е п о я в я в а т о т ш д о 20 г о д и н и
след заразяването. В началото кистата е униокуларна
и и м а д в е обвивИр! в ъ т р е ш н а —г е р м и н я т и в н а и в ъ н ш ­
на - кутикула. Рколните тъкани реагират с възпали­
телна реакция и кистата се покрива от допълнителна
фиброзна капсула.
Във вътреинюстта си кистата е изпълнена с теч-
с ъ д ъ р ж а щ И ^ ^ Н г а ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ш е к р о т и ч н и ма­
терии така H a p e ^ K i " х и д а т и д е щ ^ ^ Н ' .
При з а с я г а н Я й черния дроб, тойШай-често е у г о ­
Б ъ б р е ч н а ехинококоза / 121
лемен, налице са коремни болки, з а я ш в а н е
| ните канали с последващ иктер и др.
• Б е л о д р о б н а т а е х и н о к о к о з а п р о т и ч а е б о л к и в об-
.тастта иа г ъ р л и т е , к а ш л и ц а и х е м о п т о
Р а з к ъ с в а н е т д щ кистите може д а доведе до треска,]
уртикария, анафилактичен шок и лис еминация на за-
боляването в други органи и системи.
Най- често поразяваните органи н а пикочо-полова-
т а с и с т е м а о т х и д а т и д н а т а б о л е с т ч И ъ б р е ц и т е , но с а
описани и случки н а ехинококоза н Я 1 и к о ч н и я мехур,
семенните мехурчета и простатата.
Б ъ б р е ц и т е c l з а с я г а т в о к о л о 2-3 о т всички слу­
чаи на ехинококоза.
З а б о л я в а н е т ! е най-разпространешз при хората на
с р е д н а възраст, но е о п и сан о п р и всички възрастови гру-|
п и ( о т 3 д о 74 г о д и ш н а в ъ з р а с т ).По-чс1 го срещано е п р и
женския пол и н р е в а л и р а з а с я г а н е т о н а и >•:
Ехинококовкта киста може д а обхване целия бъ
брек, р а з р у ш а в а й к и н а п ъ л н о п а р е н х и м а му, и л и д а
а н г а ж и р а с а м о е д и н о т н е г о в и т е п Г л ю с и ( п о - ч ест о
г о р н и я ). В н я к о и с л у ч а и п р о и з х о д а н а к и с т а т а е о т
парареналните тъкани и тя притиска бъбрека отвън,
К о м у н и к а ц и я т а и с пиелокаликсната система не е за-
д ъ л ж и т е л н а , н([ к о г а т о е н а л и ц е у л е я н я в а д и а г н о з а т а
поради доказването на сколекси в у р и ната.
Хидатидни кисти са описани и при е^^шти^шт
плаващи, дори I при трансплантиранЬ бъбреци.
Е х и н о к о к о н а т а к и с т а е б а в н о р а я и в а щ се о б е м н о
заемащ процеа н а бъбрека, който може да протече
клинически както напълно безсимптомно, така и с
бурно изразен! симптоматика.Най-Честото оплаква­
не е д и с к о м ф о р т а и т ъ п а т а б о л е з н е н с > •; ^ 1
т а о б л а с т . В н я к о и с л у ч а и е н а л и ц е о^ • ра Гимка с ха­
рактер н а бъбречна колика съпътствана от хемату
р и я и о т д е л я н J н а д ъ щ е р н и к и с т и id в и д н а г р о з д ) и
с к о л е к с и н \ р и н а т а . И н ф е к т и р а н е т о па кпс к г . а с пи
р я д к о срещанс! у с л о ж н е н и е , п р и к о | т о е н а л и ц е и з ­
о с т р я н е па с и м п т о м а т и к а т а : з а с и л е н а . си. .ч.
ф е б р и л и т е т , )бща о т п а д н а л о с т . Я с т о б ъ б р е ч н а т а
е х и н о к о к о з а с с ъ п ъ т с т в а н а о т х и д а т н im. - -
д р у г и органи, например черен Д1Щ, бял дроб, кос­
ти, мозък и д р Н
Диагностика
Л а б о р а т о р ! и и з с л е д в а н и я : О т р ъ в н и т е изслед-
в а н и я ч е с т о с; н а л и ц е у с к о р е н а С У ", л е в к о ц и т о з а и
еозинофилия тойностите н а азотни е тела в серума
( урея и креа инин) са нормални, Патогномоничен
симптом з а б ъ речната ехинококоза ; доказването на
с к о л е к с и и д ъ [ерни к и с т и в у р и н а т а п р и н а л и ч и е н а
комуникация ж д у к и с т а т а и п и е л| ) к а л и к с н а т а с и с -
т е м а . Те м о г а т [а с е у с т а н о в я т с п р о с т око и л и с о ц в е -
т я в а н е н а Z i e h -"Neelson.
Имунологич и изследвания:
Интрадерм [ния т е с т н а C a s o n i ределя чувстви-
телността на о ганизма към антигени о т хидатидната
т е ч н о с т . Той с н и с к а с п е ц и ф и ч н о :т п р и б ъ б р е ч н а
ехиококоза и е практически изоставе!
Теста н а \ Einberg з а свързване н а комплемента
122 / Урология
дава положителна реакция в по-малко от 30% от слу­
чаите и понастоящем се използва все по-рядко.
В съвременната практика се използват основно иму-
ноензимните методи, ELISA и Е1ТВ ( Enzyme —Linked
Immunoelectrotransfer Blotting), както и преципитаци-
онния DD5 ( Double diffusion test). Най-евтин и лесно
додтъпен е ELISA . При получаване на положителни
резултати от него може да се направят DD 5 г Е1ТВ.
Според съвременните представи с най-висока спе­
цифичност при ехинококова болест е EITB.
Ехографското изследване е широко използвано в
диагностичния процес на кистичните заболявания на
бъбреците в това число и ехинококозата. Единична
киста със задебелена или калцирана стена и наличие
на вътрешни ехоструктури е твърде суспектна за ехи­
нококова. В началните стадий на развитие на ехиноко-
коковата киста, обаче отдиференцирането и от прос­
тите кисти е трудно.
На обзорната рентгенография БУМ ехинококовата
киста се представя като окръглена сянка в областта на
бъбреците с множество плътни калциеви отлагания.
Венозната урография се използва рядко в практи­
ката поради трудното отдиференциране на простата
от ехинококова киста.
От най-голямо значение за поставяне на диагно­
зата са Компютърната аксиална томография /КАТ/ и
Ядреномагнитния резонанс /ЯМР/.
В диференциално диагностичен план хидатидните
кисти трябва да се отграничават от останалите видове
кистични заболявания на бъбреците, хидронефрозата
и бъбречните тумори.
Лечението на бъбречната ехинококоза е основ­
но хирургично.Консервативна терапия с Albendazole
Mebendazol 400mg. два пъти на ден за период от 1 до 6
месеца рядко дава резултат и трябва да се има предвид
само в началните стадий на заболяването.Перкутанна-
та пункция на ехинококова киста под ехографски кон­
трол и лапароскопските техники не се прилагат пора­
ди опасност от дисеминиране на процеса, алергични
реакции и силно изразените сраствания.
Най- предпочитания и показан оперативен метод
при бъбречния ехинокок е нефректомията.
Оперативното лечение включва енуклеация на
кистата, парциална резекция на бъбрека и нефректо-
мия. Марсупулизацията е рядко използван в наши дни
оперативен метод за лечение на ехинококови кисти,
който може да се има в предвид при болни в тежко
обшо състояние и наличие на множество кистични ле-
зий с големи размери. Уместно е предоперативно да се
започне профилактика с Albendazole или Praziquantel.
Когато кистата е с малки размери, не е перфорирала
и е налице съхранен паренхим може д а се извърши
енуклеация или парциална резекция. В тези случаи
обаче е налице възможност за дисеминиране на проце­
са и анафилактични реакции от страна на организма.
F.Deve разделя постоперативната хидатидна интокси­
кация на три степени: I ст. - треска, уртикария; II ст.
- треска, уртикария и колапс; и III ст. - бързо покачва­
не на температурата, колапс, подтискане на дишането,
неврологична симптоматика и смърт.
Най-предпочитания и показан оперативен метод
при бъбречния ехинокок е нефректомията. Достъпът
е посредством лумботомия с или без реакция на 12 ре­
бро. Трябва д а се има предвид, че ехиноковите кисти
са силно сраснали с околните тъкани, което изисква
внимателно отпрепариране, за да се избегне уврежда­
не на перитонеума и червата. В някои случаи, кога­
то кистата е с много големи размери, нефректомията
може да се извърши посредством горна трансверзална
лапаротомия, достъп който позволява добър контрол
върху съдовия педикул и е често използван в уроло-
гичната практика.
Макар и рядко срещано заболяване, бъбречния ехи­
нокок трябва да се има в предвид при диференциално
диагностичния процес на различните обемно заема­
щи процеси на бъбрека. Диагнозата се поставя трудно
като единствения патогномоничен симптом е доказва­
нето на сколекси на паразита в урината. Ехографията,
обзорната рентгенография, КАТ и имунологичните
изследвания могат да ни насочат към това заболяване,
но не са достатъчни за поставяне на окончателна ди­
агноза. Консервативната терапия на хидатидната б о ­
лест на бъбрека е неефективна поради което оператив­
ното лечение е единствения възможен метод на избор.

УРОЛИТИАЗА
Въведение
Още о т др ев носта е съществувал и н т е р е с о т стра­
на на лекарите към възможността за отстраняване на
бъбречните камъни, профилактиката на т я х н о т о о б ­
разуване и предпазването о т рецидиви. Колебливо­
т о развитие на науката в посока на профилактика на
първичното формиране на камъните и предпазването
о т рецидиви, д о в е д е д о с и л н о развитие на хирургич­
ните т е х н и к и за отстраняване на камъни о т бъбрека и
уретера. Това обяснява високия д я л на извършваните
урологични операции в миналото, с цел отстраняване
на камък о т уринарния тракт.
През втората половина на 2 0 - т и век медицинската
наука д а д е възможности, чрез консервативно меди­
каментозно лечение д а с е постига спонтанна елими­
нация на камъни о т у р е т е р а , както и възможност за
х и м и ч н а литолиза на камъни в бъбрека. А камъните,
които изискваха извършване на х и р у р г и ч н а опера­
ция за тяхното отстраняване, започнаха д а с е лекуват
чрез малкоинвазивни апаратурни и инструментал­
ни методи използващи различни форми на физична
енергия. Това бяха екстракорпоралната литотрипсия,
перкутанната нефролитотрипсия, у р е т е р о с к о п и я т а
и лапароскопията Освен самостоятелно т е з и м е т о д и
започнаха д а с е прилагат и в комбинация, което у в е ­
личи значително терапевтичните им възможности. От
д р у г а страна класическите х и р у р г и ч н и м е т о д и запа­
з и х а своето значение само при селектирани клинични
случаи и у с л о ж н е н и я .
И в нашата страна с е въведоха т е з и съвременни
неинвазивни и малкоинвазивни м е т о д и за лечение на
уролитиазата, като с е промени изцяло терапевтичния
п о д х о д към това често и с висока р е ц и д и в н о с т заболя­
ване. Постигна с е е д и н изключително висок с о ц и а л е н
ефект, свързан с намаляване на травматичноста, бол­
ничния престой и инвалидизирането, както и по д о ­
бряване на т р у д о с п о с о б н о с т т а и качеството на ж и в о т
на пациентите с уролитиа за .
Сега, д в а д е с е т и пет г о д и н и с л е д т е з и революцион­
ни промени, когато имаме достатъчно клиничен о п и т
и сме преодолели първоначалната еуфория о т новите
възможности, можем д а о ц е н и м постигнатите резул­
тати и д а установим, че наистина разполагаме с ефек­
тивни и малкоинвазивни възможности за лечение на
уролитиазата.
Исторически данни
Уролитиазата е известна още о т най-дълбока д р е в ­
ност. Камъни в б ъ б р е ц и т е и пикочните пътища са б и л и
намерени в балсамирани т р у п о в е няколко х и л я д и г о ­
д и н и преди нашата ера.
О щ е древните и н д и й ц и са познавали д о б р е у р о л и ­
тиазата. Смятали са, че основната причина з а о б р а з у ­
ването на конкремент е недостатъчното изпразване на
пикочния мехур. Те са отстранявали камъка о т него
чрез отварянето му. Обръщали са внимание на това, че
ако е останала частица от камъка, м о ж е отново д а с е
образува голям камък.
Персите са предполагали, че причината з а б о л е с ­
Уролитиаза / 123
тта е постоянната у п о т р еб а на кисело мляко, кисели
напитки и плодове.
Гърците о т древността също са познавали това за­
боляване. Хипократ, живял 370 години преди новата
ера, е знаел за съществуването на камъни в бъбреците,
уретерите и пикочния мехур. Като една от причините
за образуване на камък е смятал пиенето на варовита
вода. Той приемал, че болни имащи песъчинки в ури­
ната имат камък в бъбрека или пикочния мехур. При
бъбречна колика препоръчвал приемането на голямо
количество течности за отмиване на камъка.
Гален, живял през втори век преди новата ера е
установил влиянието на неправилната обмяна на ве­
ществата, подаграта и ревматизма за образуването на
камъни в бъбреците. Към тези фактори той отчита и
значението на климата, диетата и състава на питейна­
та вода. За първи път описва и загнояването на бъбре­
ка като усложнение на уролитиазата.
През първи век преди новата ера римският лекар
Целзиус е написал книга, в която описва за първи път
операция за камък и препоръчва тя д а се извършва
само напролет.
През Средновековието медицината е в застой. Спе­
циални канони са ограничавали нейното развитие.
Няколко века след раждането на Христос голяма
роля за развитието на медицинската наука изигра­
ва познатия в цял свят учен о т Изтока Абу Али Ибн
Сина (980-1037 г.). Той е известен в Европа под името
Авицена (принц на лекарите) и с е занимава с медици­
на, философия, астрономия и математика. В книга­
та си "Канон на лечебната наука" той отделя голямо
внимание на бъбречнокаменната болест. Според него
стеснението на пикочния канал има голямо значение
за образуването на бъбречни камъни. За лечението им
препоръчва д а с е пие отвара о т коса на царевица, сем е­
на о т краставици и о т полски хвощ. Тези твърдения и
препоръки и д н е с не са загубили своето значението.
Арабите са използвали обикновения оглед и изслед­
ването на урината широко в медицинската практика.
За лечение на камъни в пикочния мехур те са използ­
вали специални инструменти наречени литотриптори.
Смятали са урината за смес от вода и пясък. Разпада­
нето на Римската империя води д о упадък на медици­
ната, което с е отразява негативно и върху лечението
на уролитиазата. С него през този период са с е занима­
вали главно бръснари, б о я д ж и и и д р у г и занаятчии.
Едва през X V в. след н.е. се правят първите опити
за хирургическо отстраняване на конкрементите. Же-
рард, който е придворен лекар на Хенрих IV, лекува с
нажежено желязо абсцес на бъбрека и след това поставя
сребърна канюла. Болният е живял 26 години с уринна
фистула. През 1796 г. италианският хирург Доменико
Марциети извършва първата операция на бъбречен ка­
мък без последваща инфекция. Първата нефректомия е
извършена като планова операция на 02.08.1869 г. от Гус-
тав Симон на Г-жа Колб в Медицинския университет на
Хайделберг по повод на уретеровагинална фистула.
Първата операция у нас за отстраняване на камък от
пикочния мехур е извършена още преди Освобождени­
ето. Д-р М. Софрониев извършва първото отстраняване
124 / Урология
на бъбрека през 1847 г. Той се смята за първия българ­
ски уролог, който е публикувал своите проучвания по
проблема на уролитиазата. Те представляват интерес и
до днес.
По-нататъшното разработване на въпроса за уро­
литиазата е свързано с името на д-р Таню Танев. Той
основава първото урологично отделение в Общовой­
сковата болница през 1934 г. С този проблем се зани­
мават по-късно и Д.Станишев, Вл.Томов, А.Червенаков,
Ст.Ламбрев, Ив. Викторов, Н.Атанасов, М.Енфеджиев,
Л.Пачеджиев, Г.Будевски и други.
Епидемиология
Уролитиазата е едно от най-широко разростране-
ните заболявания. Като причина за нейното развитие
могат да бъдат различни, непрекъснато променящи се
с времето биологични, климатични, битови и други
фактори (22).
Съществуват области, където заболяването се сре­
ща по-често и има ендемичен характер. Такива обла­
сти са Мала Азия, Арабския полуостров. Южен Ки­
тай, Индонезия, Япония, Северна Австралия, Северо­
източна Африка, източното и западното крайбрежие
на Южна Америка и други. В САЩ негрите боледуват
по-често от белите (49).
В Европа уролитиазата се установява в около 3-4
% от населението. Най-често се среща в Скандинавие-
то. Западна Англия, Холандия, Югоизточна Франция,
Южна Испания, Италия, южна Германия и Австрия.
Подобна е честотата и на Балканския полуостров, ази­
атската част на Русия, Закавказието, Урал, Поволжие-
то и басейна на река Дон.
България също попада в района на ендемично раз­
пространение на уролитиазата. Трудно е д а се уста­
нови кои са най-засегнатите области в страната. И м а
известни данни, които показват, че заболяването се
среща по-често в регионите на София, Варна, Хасково,
Кърджали, Варненско.
Уролитиазата не е наследствено заболяване. Въз­
можно е обаче наследствено предаване на някои фак­
тори, които благоприятствуват камъкообразуването.
Фамилното обременяване най-вероятно се дължи на
сходен начин на хранене, питеен режим, бит и други
(29). Не може д а се каже дали заболяването се среща
по-често в селата или градовете, тъй като миграцион­
ните процеси са различно изразени във времето.
Заболяването се среща във всички възрасти, но най-
често болните са между 20 и 50 години. Това предста­
влява над 50% от населението. Не е пощадена и детска­
та възраст. Заболяването се среща почти еднакво при
мъжете и жените с лек превес на мъжете. При децата
съотношението между момчетата и момичетата е 2:1.
Двата бъбрека се засягат почти еднакво от заболяване­
то с леко преобладавне на дясната страна.
3. Етиология и патогенеза
През последните години непрекъснато се разра­
ботва проблема за етиопатогенезата на уролитиазата
чрез различни клинични и експериментални проучва­
ния. Извършват се много анатомични, морфологични,
физико.- химични, биохимични и други изследвания
за изясняване механизма на камъкообразуването. В
миналото се обсъждаха две основни теории, свързани
с биохимията на процеса (76).
1. Кристализационна теория - според нея причи­
ната за образуването на конкременти е свързано с фи-
зико-химичните закони з а кристализация на уринните
соли в преситен разтвор. При здрави хора в урината
съществуват инхибитори, които не позволяват криста­
лизацията на солите в урината.'Органичните елемен­
ти в урината се включват в структурата, подпомагат
процеса на слепване на песъчинките и нарастването
на конкремента.
2. Колоидна (матриксиа) теория - според нея при
различни заболявания бъбречния паренхим отделя
органични структури, върху които вторично се на­
слагват уринни кристали. Той обикновено е клетъчен
продукт от патологично увредените тубули.
Днес проучванията показват, че определящите фак­
тори в литогенезата са два - нивото на солите в урина­
т а и нивото на инхибиторната активност. Доказано е,
че здравите хора имат високи нива на соли в урината и
инхибиторна активност, докато болните от бъбречно-
каменна болест имат високо солево ниво и ниска ин­
хибиторна активност. За съжаление все още има бели
петна в съвременното, научно и пълно обяснение на
литогенезата. Не са изяснени причините за създаване
на уринните кристали, тяхната агрегация, както и на­
растването на началното ядро на конкремента.
Днес е прието, че уролитиазата е полиетиологич-
но заболяване като при отделните пациенти се при­
чинява от комбинирането на различни биохимични
и анатомични фактори (1, 3, 9, 10). Те могат да бъдат
следните:
I. Основни ендогенни фактори.
1. Повишена екскреция на относително нераз­
творими уринни соли.
Образуването на кристали е в пряка зависимост
от насищането на урината със соли и тяхната висока
концентрация в нея. Причина за това могат да бъдат
различни заболявания, свързани с обмяната на веще­
ствата в организма (77).
> хинеркалциурия - отделяне в урината на над
4,36 ммол. калций за 24 часа. Тя може д а се дъл­
жи на различни причини.
Абсорбтивна (идиопатична) калциурия настъпва
при увеличена абсорбция на калций в тънките черва
от храната, приемане на храни с високо калциево съ­
държание ( мляко, млечни продукти, хипервитамино-
за Д). Серумният калций в тези случаи е нормален. Тя
се наблюдава предимно при мъже.
Резорбтивна калциурия, при която се получава пови­
шено отделяне на калций от костите се наблюдава при хи-
перпаратиреоидизъм (21), фрактури, продължителна имо-
билизация, полиомиелит, тиреотоксикоза, злокачествени
костни метастази, тубуларна бъбречна ацидоза.
> хииероксалурия —отделяне в урината на над 50
мг. оксалат за 24 часа.
Първичната оксалурия е рядко, генетично заболя­
ване в обмяната на оксаловата киселина. Това води до
образуване на оксалати вместо на глицин. Заболяване­
то се проявява с литиазна болест още в детската въз­
раст, нефрокалциноза, уремия и развитие на хронична
бъбречна недостатъчност.
Вторичната оксалурия се получава при увеличен
внос на оксалати с храната (зеле, спанак,домати, ка-

као), големи количества витамин С, нарушена резорб­
ция на мастни и ж л ъ ч н и киселини в червата.
> хиперурикурия - отделяне на над 4,16 ммол. пи­
кочна киселина за 24 часа.
Тя се установява при подагра, лечение с т и а з и д н и
диу р е т и ц и, бърз тъканен разпад ( облъчване на злока­
чествени тумори, хи м и от ерапия на левкози), повише­
на консумация на ж и в о т и н с к и белтъци и други. Води
до образуване на пикочнокиселинни камъни. Пациен­
тите, които страдат от у р а т н а л и т и а з а имат постоянно
ниско pH на урината., поради намалена амониогенеза.
Затова се налага д ъ л г о т р а й н о алкализ иране на у р и н а ­
т а им. Пикочната киселина е повишена и при около
25-35% о т пациентите с калциевооксалатни отлага­
ния. В тези случаи се предполага, че у р а т и т е блокират
действието на киселите мукополизахариди, които са
инхибитори на к р и с т а л и з а ц и я т а н а калциевите окса-
лати в урината.
> цистинурия - отделяне на над 600 ммол/л. Тя е
наследствено метаболитно заболяване, изразя-
вашо се в реабсорбция на цистин, лизин, арги-
нин орнитин в бъбречните тубули. П а ц и е н т и т е
рядко образуват конкременти. Ц и с т и н ъ т е труд­
но разтворим в кисела среда и затова по-често
води до образуване на у р а т н и камъни. Остана­
лите аминокиселини са лесно разтворими и не
образуват кристали.
> хиперфосфатурия - отделяне на над 32,3 ммол.
неорганичен фосфор за 24 часа.
Това отклонение се установяа при хиперпарати-
реоидизъм, фосфатен диабет, болестта на К ъ ш и н г и
дру г и .
> силициурия - п родължит елнот о лечение на яз­
вената болест с магнезиеви препарати може д а
доведе до образуването на рентгенопозитивни
силициеви конкременти в бъбреците.
2. Реакция на урината.
Реакцията на урината е нормално около 6. Тя се вли­
яе частично от хранителния, питейния режим, пикоч­
ната инфекция.Тя определя в голяма степен разтвори­
мостта на солите в нея. По нейните стойности можем
сравнително точно д а предположим вида на литиазата.
Алкалната урина намалява разтворимостта на неорга­
ничните соли, докато пикочната киселина, цистин и
ксантин се утаяват в кисела среда (33).
Алкализиращи фактори са хиперпаратиреоидизъм,
тубуларна бъбречна ацидоза, намалено отделяне на
фосфати, пикочна инфекция, имобилизация, плодова
диета, цитрати, натриев бикарбонат и други.
Подкиселяваши фактори са намалена амониогене­
за в бъбреците, метаболитна ацидоза, белтъчна диета,
амониев хлорид, витамин С, метионин и други.
3. Намалено отделяне в урината на инхибитори
на кристализацията.
Особено важно за образуването на конкременти е
нивото на инхибиторно активните вешества в урината.
За тях се смята, че играят защитна роля по отношение
на образуването на камъни.. При различни заболявания
на бъбрека със засягане на каналчетатата му колоидал-
ното равновесие е нарушено и инхибиторната актив­
ност е намалена. Това създава благоприятни условия
за литогенеза. Досега са установени редица вещества,
които увеличават разтворимостта на кристалните соли
Уролитиаза / 125
и пречат на нарастването им. Киселите мукополизаха­
риди и пирофосфат инхибират кристализацията и агре-
гацията на калциевите оксалати и фосфати. Магнезият
измества калция и образува лесно разтворими съедине­
ния с оксалатните йони. Цитратите се свързват с кал­
ция и намаляват концентрацията му в урината. Към ин-
хибиторите на калциевите оксалати спадат още фосфо-
пептидите, киселинните пептиди, фосфор-цитратния
комплекс и други. Все още не е установено с достатъчна
точност кои вещества кои соли инхибират.
4. Органичен матрикс за кристализацията.
Според редица автори е необходимо наличието на
органичен матрикс в урината, около който да започне
кристализацията. Някои приемат, че това е продукт от
тубуларните клетки в бъбрека след инфекция и улце-
риране на мукозата, който попада в урината (калцие­
ви плаки на Randall). Други посочват като възможен
матрикс коагулумите и бактериите в урината. Чуж­
дит е тела и неопластичните тъкани също благоприят-
ствуват кристализацията. Все още обаче не изградено
единно становище за мястото, начина и причините за
образуване на органичния матрикс.
II. Предразполагащи екзогенни фактори.
1. Повишена концентрация на соли в урината
- околна среда. Към външните фактори, които бла-
гоприятствуват повишената концентрация на соли в
у р и н а т а и образуването на конкременти се отнасят
влиянието на горещия климат, питейната вода, режи­
мът на хранене, условията на бит, труд и други.
> климат - установено е, че при хора, които живе­
ят в топлите страни, поради обилното изпотява­
не и обезводняване на организма концентрация­
т а на урината и изкристализирането на солите се
повишават. Ето защо е необходимо те да повишат
общия прием на течности в организма, за да из­
бегнат вредното влияние на климата. Въпреки
това има страни с горещ и сух климат, където
честотата на уролитиазата не е висока.
Подобни условия съществуват и при хора, които ра­
ботят в обстановка на висока температура (огняри, лея­
ри, земеделски работници и други). Те също боледуват
по-често от уролитиаза. Обяснението е, че те губят го­
лямо количество течности и по този начин създават по-
благоприятни условия за изкристализиране на солите.
^ питейна вода —досега не са установени катего­
рични д а н н и за вредното влияние на силно ми­
нерализираните (калций, фосфор) води в патоге-
незата на уролитиазата.
> режим на хранене - той може д а повлияе по­
ложително или отрицателно литогенезата (внос
на много соли, загуба на течности, промени в
pH на урината, намаляване на инхибиторите на
кристализацията). При употреба на растителна и
млечна храна урината се алкализира, а при месна
pH става кисела. Обилното, нередовно и еднооб­
разно хранене насища организма с вещества, ко­
ито трябва д а се елиминират с урината. Пълните
хора боледуват по-често от уролитиаза.
Установено е, че витамините имат определено влия­
ние в литогенезата. По-голямата честота на уролитиаза­
т а сред населението на Заполярието се обяснява с недос­
татъчната употреба на витамини и по-голямата употре-
126 / Урология
ба на месо и риба. С липсата на витамин А в храната на
населението в Индия се обяснява голямото разпростра­
нение на болестта в тази страна сред всички възрасти.
Липсата на витамин А довежда до олющване на епитела
на легенчето и пикочните пътища. Получената органич­
на материя може да служи като матрикс на камъка. Зна­
чение за образуването на бъбречните конкременти има
и злоупотребата с витамин Д. По-голямото количество
калций, който се отделя чрез урината, създава благопри­
ятни условия за образуването на бъбречни камъни.
2. Пикочна инфекция.
Инфекцията на пикочните пътища има безспорно
значение за образуването на бъбречни конкременти.
Тя играе съществена роля за образуването на органич­
ното ядро (детритни материи, коагулуми, епителни
клетки), намаляване разтворимостта на кристалите и
отлагане на солите около ядрото. Този процес се бла-
гоприятствува от алкализирането на урината и пови­
шено съдържание на амоняк при бактериалното раз­
граждане на уреята.
3. Вродени и придобити анатомични особености,
водещи до нарушения в уродинамиката на бъбрека.
Наред със споменатите досега биохимични и физико­
химични причини за литогенезата важно значение имат
и редица локални анатомични промени в самия бъбрек.
> вродени - това са вродена хидронефроза, сте­
снения на пиелоуретералния сегмент и уретера,
аберентни кръвоносни съдове, подковообразен
бъбрек и други. Те водят до нарушен дренаж на
урината от бъбрека, повишен риск от инфекция
и повишено pH на урината. Всичко това улеснява
кристализацията на соли в урината и образува­
нето на вторични конкременти в бъбрека.
> /придобити -възпалителните процеси (туберкуло­
за, пиелонефрит, кистоза болест, гъбест бъбрек),
конкрементите в уретера, бременност и гинеколо­
гични заболявания, обездвижване поради травма
също нарушават неговата функция. Те причиня­
ват застой на урината и по този начин създават
благоприятни условия за образуване на камъни.
3. Д р у г и ф а к т о р и .
> м е д и к а м е н т и - от тях най-голямо значение има
злоупотребата с аналгин и фенацетин.
> раса - все още не е установено защо някои раси
боледуват по-често от другите. Установено е, че
арабите боледуват по-често от чернокожото на­
селение.
> наследственост - не е доказано със сигурност
нейната роля в литогенезата. Единичните на­
блюдения на честотата на заболяването в една
фамилия не са достатъчно достоверни, з а да мо­
гат да се направят изводи, валидни за клинична­
т а практика.
О т всичко казано до т у к става ясно, че фактори­
те, които участвуват в развитието и появата на у р о -
литиазата са много. Тя е полиетиологично заболява­
не. При някои пациенти е налице само един фактор,
но в повечето случаи те са няколко и се комбинират
помежду си. Една част от причините за литогенезата
са известни, но по-голямата част все още остават не­
достатъчно проучени и продължават д а бъдат обект на
изследвания.
4. Структурна и макроскопска характеристика
и локализация на пикочните камъни.
Структурна характеристика
Всички конкременти при пациентите с уролитиаза
се състоят от две основни части - органична, матрикс-
на част (съставена главно от мукопротеини) и от ми­
нерална, кристалинна част. Втората може да бъде раз­
лична по химичен състав. О т своя страна те могат да
бъдат неорганични и органични.
И днес все още продължава традицията конкре­
ментите да се разпределят според аниона на камъка -
оксалат, фосфат, урат - съобразно класификацията на
Хелер от 1860 г. През последните години се чрез мето­
дите на физико-химичния, кристалографски и термо-
аналитичен анализ се уточни, че катионън има също
голямо значение. Доказа се, че различни по химичен
състав и кристализационна форма съединения вземат
участие в структурата на конкрементите. По-голямата
част от тях са съставени от няколко химични съедине­
ния и имат смесен характер. Ето защо профилактиката
и лечението им представлява сериозен проблем.
Днес официално е възприета нова номенклатура за
наименование на конкрементите. Според нея вещества­
та, които изграждат конкрементите се наричат с тяхно­
то химично или минералогично наименование. От дру­
га страна конкрементите на бъбрека и уретера могат да
бъдат неорганични (оксалатни, фосфатни, карбонатни)
и органични (пикочокиселинни, цистиновите, ксанти-
нови холестеринови). Те са представени както следва.
Неорганични:
> калциевооксалатни конкременти - калциево-
оксалатен монохидрат (вевелит) и калциево-
оксалатен бихидрат (веделит) - калциевите ок-
салати са най-често срещаните конкременти при
уролитиаза. По статистически данни те предста­
вляват около 65% от всички пикочни камъни.
Първоначално те възникват като веделит, който е
термолабилен и по-късно се превръща в сходния
по кристалната си решетка вевелит. Последния
рецидивира по-рядко в сравнение с веделита.
По външен вид оксалатните конкременти са тъмнока­
фяви до черни. Най-често те са гладки, но могат да бъдат
и с малки шипчета върху централното ядро като малина.
Те са твърди, трудно се чупят и са рентгенопозитивни.
Обикновено са единични. При задръжка на урината до­
пълнително могат да се образуват и други конкремен­
ти. Когато престоят дълго време в кухинната система на
бъбрека те постепенно нарастват и може да придобият
формата на легенчето - стават коралиформени.
> калциевофосфатни конкременти - калциев
фосфат (апатит), калциев хидрофосфат (бру-
шит), трикалциев фосфат (витлокит) и карбо-
напатит (далит) - фосфатните бъбречни камъни
съдържат калциеви соли и фосфорна киселина.
Те се представят под формата на 4 химични съе­
динения и се образуват по различен физико-хи-
мичен механизъм и условия. Това има значение
за тяхната профилактика и лечение.
Фосфатните конкременти имат белезникав до сив
цвят. Формата им е разнообразна. Характерно за тях е,
че бързо нарастват и стават кораловидни. Повърхност­
т а е гладка или леко зърниста. Консистенцията е мека
и лесно се чупят. Най-често са инфектирани и лесно
рецидивират. Те са умерено рентгенопозитивни.

Карбонатните камъни и м а т бял цвят и гладка по­
върхност, мека консистенция и р а з л и ч н а форма. Ин­
фекцията благоприятствува образуването им.
> магнезиевофосфатни конкременти - магне-
зиевоамониев фосфат (струвит) и магнезиев
хидрогенфосфат (нюберит) - т е се образуват в
а л к а л н а у р и н а при наличие на разпадащи уреят а
бактерии. Хрон и ч нат а инфекция (цистит, пие-
лонефрит) и постоянната т р а в м а от ч у ж д и тела
(уретрален катетър) благоприятствува т я х н о т о
образуване и бързо нарастване.
Магнезиевофосфатните конкременти имат мръсно-
сив или кафеникав цвят. Те са лесно чупливи. Имат
склонност д а стават кораловидни. Те се контрастират
умерено добре на обзорна рентгенография.
Органични
> пикочнокиселинни конкременти (урати)
- чисти уратн и конкременти се срещат много
рядко. Най-често в около 95% от пациентите т е
с а съставени от пикочна киселина (амониев урат,
натриев моноурат).
Те имат кръгла до овална форма. Повърхността им
е гладка, по-рядко зърниста. Конситенцията е твърда.
Цветът е обикновено белезникаво ж ъ л т до тъмнока­
фяв. При напречен срез се установяват концентрични
кръгове с различен цвят. Те с а рентгенонегативни.
М а л к и т е конкременти са лесно подвижни, могат д а за­
пушат у р е т е р а и д а предизвикат бъбречна колика. Ко­
гато придобият коралиформен вид могат д а се видят
рентгенологично на обзорна рентгенова снимка.
> цистинови конкременти - т е се срещат много
рядко. Образуват се при нарушена обмяна на
веществата в организма (повишено отделяне на
цистин в урината). Те могат д а бъдат е д и н и ч н и
или множествени, но най-често двустранни. От ­
криват се още в д етс кат а възраст.
Цветът им е белезникаво ж ъ л т и са твърди. Повърх­
ността е сравнително гладка. Лесно рецидивират и са
рентгенопозитивни.
> ксантинови конкременти - т е с а гладки, с кафе­
никав цвят, мека консистенция, лесно се чупят.
Срещат се изключително рядко.
> холестеринови конкременти - имат черен цвят,
мека консистенция. Трошат се лесно. Срещат се
много рядко.
Макроскопска характеристика
Формата, размерите, подвижността и броят на кон-
крементите в бъбрека и уретера варират значително.
Те могат д а бъдат заоблени с формата на яйце или
грапави с много б о д л и ч к и по повърхността. Поняко­
га конкрементът изпълва цялото легенче и чаш ки на
бъбрека и и м а форма н а отливка (кораловиден кон-
кремент)(30). Повърхността им в тези случаи е силно
набраздена В съседство до него могат д а се намерят и
други по-малки камъни, разположени в една или пове­
че чашки на бъбрека. Формата зависи от химическия
състав на конкремента. Когато камъкът е смесен тя е
много разнообразна.
Конкрементите имат р а з л и ч н и размери. Кристали­
т е са най-малките частици. Те се срещат и в урината
н а здрави хора. Откриването им не означава уроли­
тиаза. Обикновено се е л и м и н и р а т периодично с у р и ­
Уролитиаза / 1 2 7
ната. Понякога остават в бъбрека и чрез постепенно
натрупване около органично ядро образуват големи
камъни. Ето защо, когато те се установят неколкократ-
но в седимента на урината на пациентите трябва да
се направят изследвания за диагностициране на уро­
литиаза. Малките конкременти са лесно подвижни
и когато попаднат в уретера предизвикват бъбречна
колика. В уретера размерите на камъните варират от
много малки до 10-15 мм. Там те са фиксирани и по-
трудно подвижни
Броят на конкрементите може д а бъде различен.
Обикновено колкото те са по-малки, толкова по-го-
л я м е броят им. При около половината от пациентите
конкрементът е единствен, а при останалите пациенти
- д в а или повече.
Локализация.
Камъните в бъбрека могат да бъдат единични с раз­
лични размери / фиг.1, фиг.2 и фиг.З /и разположени в ле-
генчето или бъбречните чашки. Могат да изпълват час­
тично (легенче и повече от една група чашки) или цялата
кухинна система на бъбрека, това сат.нар. частични или
напълно коралиформени (отливъчни) камъни.
Камъните в уретера са винаги вторични. Те се об­
разуват се в бъбрека и след това попадат в уретера.
Задържат се най-често в областта на трите физиоло­
гичните стеснения. При 80% от пациентите те се ели­
минират спонтанно за различен период от време.
5. Патоанатомия
Микроскопските и макроскопски патологоанато-
мични промени при конкременти в бъбрека и уретера
са разнообразни. Те зависят от локализацията, форма­
та, големината и броя им, както и от степента на пи­
кочна инфекция и задръжката на урина в кухинната
ситема на бъбрека.
Морфологичните промени започват да се развиват
още в началото на образуването на конкремента и за­
висят от продължителността на заболяването.
Бъбрек
При наличие на конкремент в бъбрека без инфек­
ция промените в паренхима могат д а бъдат разделение
на няколко етапа.
1. Бъбрек без патологични изменения.
2. Хидронефротичен бъбрек.
3. Фибролипоматозен бъбрек.
4. Атрофично склеротичен бъбрек.
Установено е,че още преди образуването на съ­
щинския конкремент съществува предиспозиция на
бъбрека към оформяне на малки кристали в тубулите
му. Причина за това е т.н. диатезен нефрит. Тези мал­
ки кристали нараняват стената на бъбречните тубули
и дават началото на литогенезата. Пикочната и оксало-
вата киселина и съединенията им благоприятствуват
този процес. Епителните клетки се излющват, попадат
в тубулите и създават ядрото за образуване на камък.
Бъбречните тубули се свиват и сбръчкват с течение на
времето. Микроскопските проучвания доказват, че по­
раженията започват от бъбречните тубули, където пе­
съчинките се отлагат първично.
Отначало бъбрекът изглежда нормален, неувели-
чен, без застойни промени. Конкремента в бъбречното
легенче може да запуши уретера или д а раздразни ли-
128 / Урология
гавицата му. Постепенно той увеличава Вразмерите си,
става напрегнат и хидронефротично пром енен. Честите
бъбречни колики водят до разрастване а фибролипо-
матозна тъкан и неравни очертания на бъ брека. Тя об-
хваща паренхима, съдовете в него, чашките и легенчето
и си стига до фибролипоматозно израждан е на бъбрека,
В следващите стадии бъбрекът намалява размерите си,
атрофира и добива вид на сбръчкан бъбрек.
При инфектираната калкулоза промедайте се разви-
ват по-бързо и са по-силно изразени. Те зав исят много от
вида на причинит еля и наличието на п дразполагащи
фактори - анатом ични особености, нару[лен дренаж и
други. Промените в бъбрека могат да бъда т следните:
|l. Пиелит и пиелонефрит, апостемато зен бъбрек .
2. Абсцес и карбункул на бъбрека, Ьаранефрален
абсцес
3. Пионефроза - инфектирана хидрон ефроза.
Уретер
При уретерни р конкременти промен ите в бъбрека
настъпват по-бързо. Те зависят най-мно• з от локализа-
цията на конкрем ента в уретера и д а л и ^ о й е запушен
напълно. Вследствие на това уретерът на д конкремен-
та се разширява и при по-дълъг престо й стената му
изтънява. Постепенно чтози процес напр едва и засяга
легенчето и чашките на бъбрека. Последн ият изтънява
и се развива хидронефроза и хидрокалик оза. От друга
страна продължителното задържане на конкремента
на едно и също място наранява стената н а уретера и се
получават възпаление и отток на лигавиц ата. Създават
се благоприятни условия з а развитие пикочна ин-
фекция. Това води до развитие н а съедин ителна тъкан
и нарушаване н о щ а л н а т а перисталтика на уретера.
Тези промени са характерни, когато конкрементът
се намира в roprf ата или средна трета |иа уретера. В
зависимост от неговия характер и проме ните в бъбре-
|ка инфекцията може д а причини пиелон ефрит, пионе-
фроза и по-рядко околобъбречен абсцес.
6. К л и н и ч н а к а р т и н а
Клиничната картина на уролитиаза га се опреде-
ля от големинат а, формата, броя, л о5й;ализацията и
подвижността на конкрементите. Тя зав иси в голяма
степен и от нали чието на застой и инфе кция в пиело-
калксната система на бъбрека.
Анамнеза и с т а т у с
Пациентите -често съобщават за оплаквания,
свързани с доказ ана вече или подозиран а уролитиаза.
Много често се у(|тановява и фамилна обЬемененост.
Находката от статуса на пациентите може да бъде
много разнообразена. При бъбречната колИка има силно
изразена палпато][на болезненост в обласп та на бъбрека
(тласъчна палпац ия) и по хода на уретера. Сукусио рена-
лис е силно поло жително едностранно ил и двустранно,
В периодите меж,| ш бъбречните колики си мптоматиката
обикновено е бе,• та - слаба болезненост в лумбалната
област. При лип|са на хидронефроза или възпалителни
промени бъбрекъ! не е болезнен и не се па лпира.
С у б е к т и в н а с и щптоматика
Най-характер ния субективен симпто м за конкре-
мент в бъбрека и уретера е болката в л^мбалната об-
ласт и по хода на| уретера.
•:
По своя хара ктер тя може да бъде т р а и к о л и к о -
образна и л и т ъ па и постоянна. Малки те и средного-
леми конкременд и в легенчето и чашВи те на бъбрека
предизвикват н |й-често бъбречната колика, поради
своята голяма подвижност. Често паци ентите елими-
пират различни по големина конкреме нти, което об-
лекчава оплакв анията. По-големите •соралиформени
и отливъчни коН!кременти обикновено fie дават богата
симптоматика, защото са фиксирани в кухинната сис-
тема на бъбрека| и не предизвикват нар ушения в дре-
нажа на уринат . Често те се открива': случайно при
профилактични прегледи по различен 11овод - хемату-
рия, пиурия и д | :уги.
Острата и вн езапна болка е известна като бъбречна
к о л и к а . Тя мои![е д а започне внезано ^лед физическо
натоварване, п ване с превозно сре дство (каруца,
колело, мотоци клет). Това предизвикв а преместване
на конкремента от бъбречното легенче до началото на
уретера или на, по него. В други слу«чай коликата
може д а се появ и и в спокойно състоян ие през нощта,
по време на сън без други предразпола гащи фактори,
Понякога настъ пва след обилно нахранване. Най-често
пациентът се оп лаква от остра режеща болка в едната
лумбална област,. Често се установява хиперестезия на
кожата в кръста и хипогастриума. Поня кога бъбречна-
т а колика започ ва като лека, тъпа болк а с постепенно
увеличаващ се I нтензитет. Рядко тя се придружава от
чести позиви за уриниране.
М е х а н и з ъ м н а бъбречната колика.
Бъбречната колика се предизвиква от малките и
подвижни конк[|вменти, които внезапн о и напълно за-
пушват уретера|13). Запушването предизвиква застой
на урината в к^всинната система. Hepi
чашките, легенчето и уретера се засилва, за да изтлас­
ка урината към ||икочния мехур. На мй:тото на запуш­
ването се получава дразнене на лигавицата, отток и
спазъм на мускулните влакна, поради което запуш­
ването става още по-плътно. Налягането в кухинната
система на бъбрека се повишава и води до хидрока-
ликоза и хидро нефроза. Настъпва и кръвен застой в
бъбречния паре нхим. Всичко това дразни сетивните
нервни окончан ия в областта на бъбречния педикул,
мастната и фиброзна капсула поради Тяхното прераз-
тягане. Нервните рецептори предават дразненето през
симпатиковите възли на гръбначния ^озък до сивото
вещество на главния мозък. Така се п олучава усеща-
нето за болка, която при бъбречната к олика е една от
най-силните в ч овешката патология,
В някои слу чай конкрементът се връща обратно в
легенчето, наля гането в него спада и б олката изчезва,
Появата и изчез ването на бъбречната колика може да
се повтаря M H O I Ократно. При други бол ни високото на-
лягане в пиелок аликсната система наЙъбрека избутва
конкремента на.йшу в уретера и болкага може да пер-
систира продъл жително време. Когат о запушването
на уретера е п ъ , ^ ^ ^ ф е к т и 1 в н 0 т 0 секре[горно налягане
на бъбрека (око ло 80 мм. Hg) и това вшегенчето му се
изравнява, паре чхима спира да функционира и болка-
т а изчезва напъ лно. В тези с л у ч а и | | щ л е к у в а н е т о ^ Д
лош п р о г н о с т и 1 ^ ^ ^ ^ ^ ^ Н
1 При някои ото налягане в
легенчето, е въз у ]>1i н а па­
ренхима и капсулата н а бъбрека, кактоф в рехавата съ-

единителна тъкан около уретера. Тя дразни перитонеу­
ма, предизвиква характерна болка и може д а симулира
картината на остро хирургично коремно заболяване.
Поради тази причина не са малко пациентите, които
погрешно са били оперирани с диагноза "остър корем"
(остър апенедицит, илеус, перфорирала язва, извънма­
точна бременност, заклещена херния и други).
Характеристика на бъбречната колика.
Пациентите се оплакват от внезапна, едностранна
силна болка в л у м б а л н а т а област. Често тя има посто­
янен характер и бързо става непоносима. Д р у г път се
редуват периоди на засилване и отслабване на оплак­
ванията. Пациентът стене и пъшка, непрекъснато се
движи, върти се на всички с т р а н и в леглото и търси
подходящо положение, което д а намали болката. По­
някога той предпочита д а стои със свити в тазобедре­
ните и коленните стави крака. При дълбок инспириум
болката се усилва.
Отначало болката се локализира само в поясната
област. По-късно постепенно започва д а ирадиира по
хода на уретера към пикочния мехур. При мъжете тя се
насочва към скротума и вътрешната страна на бедрото,
а при жените - и към големите срамни устни. Рядко по
рефлекторен път болката може д а се появи и в контра-
латералния бъбрек или д а ирадиира назад и нагоре към
гърба. При локализация на конкремента в дисталната
трета на уретера болката се появява по предната корем­
на стена. Тя изчезва веднага, когато той попадне в пи­
кочния мехур или се върне в бъбречното легенче. Осо­
бено характерни са дизуричните оплаквания - чести и
болезнени позиви за уриниране. Колкото конкрементът
е по-близо до пикочния мехур, толкова позивите за
уриниране са по-чести и с болка по хода на уретрата.
Урината обаче е малко, концентрирана, т ъмна на цвят
и изтича трудно на капки. При тежките и продължи­
телни бъбречни колики пациентите изпадат в колапсно
състояние - пулсът е учестен, мек и филиформен, кожа­
т а им е влажна и студена. Те се изпотяват непрекъснато
и организмът се обезводнява. Артериалното налягане
е ниско. При липса на инфекция температурата е нор­
мална. Кожата е зачервена, но при усилване на болката
- побледнява. В кръвта настъпва левкоцитоза с ускоре­
на СУЕ. Силно увеличеното налягане в легенчето може
д а предизвика рефлукс на у р и н а в бъбречния паренхим
и развитие на вторичен калкулозен пиелонефрит.
Всяка бъбречна колика засяга по рефлекторен път
и други органи и системи. При някои пациенти се по­
явяват оплаквания от с т р а н а н а стомашно-чревния
тракт. Те имат гадене с т е ж е с т в корема. Позивите за
повръщане са чести и мъчителни. Отначало повърна­
т и т е материи са от приетата храна, а по-късно стомаш­
ни и жлъчни сокове. В началото на бъбречната колика
може д а се получат и стрелкащи болки в правото чер­
во. Това кара пациентите д а ходят по-често по голя­
ма нужда. По-късно се получава з а д р ъ ж к а на газове и
коремът балонира. При палпация коремните стени са
силно болезнени, а перисталтиката е вяла.
По време н а коликата бъбречната ф у н к ц и я е затор-
мозена. Причина з а т о в а с а болката, колапса и общата
дехидратация на организма. В редки случаи се стига
до рефлекторна олигоанурия.
Продължителността на бъбречната колика е различ­
на - о т няколко минути до няколко часа и дни. Болката
постепенно достига кулминационната си точка и след
У р о л и т и а з а / 129
това започва д а отслабва, но без д а изчезва напълно до
появата на нова вълна на оплаквания. Тя може внезапно
д а спре или д а се появи отново. Рядко продължава по
няколко дни без д а се повлиява от провежданото лече­
ние. Честотата на бъбречните колики е различна. След
преминаването на бъбречната колика тя може изобщо
д а не се появи, а в някои случаи се усеща като тежест в
лумбалната област продължително време. Не същест­
вува определена зависимост между локализацията на
конкремента и силата на болката. Тя може да бъде ед­
наква както при конкремент в легенчето на бъбрека,
така и при конкремент в уретера. Малките и мигрира­
щи конкременти предизвикват по-чести кризи, особе­
но когато запушват началната част на уретера или се
придвижват в него (68). С оглед на правилната диагноза
трябва д а се има предвид, че не всяка бъбречна колика
се д ъ л ж и конкремент в отделителната система.
Клинична картина на уролитиазата извън бъ­
бречната колика
Уролитиазата може д а протече и с п о с т о я н н а т ъ п а
болезненост в л у м ба л на т а област. Тя може да бъде с
различен и н т е н з и т е т - о т лека до много силна. Предиз­
виква се о т т.н. мълчаливи (спящи) или латентни кон­
кременти. Според различните автори при 4% до 10%
о т пациентите заболяването протича безсимптомно.
Това налага те д а не подценяват оплакванията си и ви­
наги д а се консултират и изследват дори и при незна­
чителна симптоматика. Своевременното откриване на
конкремента и поставяне на точна диагноза предпазва
о т бързо влошаване на състоянието на пациента.
Почти без оплаквания и л и с л е к а , т ъ п а болка, на
която не се обръща сериозно внимание, протичат кора-
ловидните и отливъчни конкременти. По същия начин
се изявяват и някои по-малки конкременти в легенчето,
както и тези, разположени в една или повече чашки на
бъбрека. Най-често те се откриват случайно, когато па­
циентите се изследват по повод на друго заболяване. В
други случаи конкрементът се открива при изследване
на урината. Установените промени в нейния седимент
насочват вниманието на лекаря д а изследва и бъбреци­
те. Най-често там се установяват конкременти с кора-
ловидна форма, които изпълват цялото легенче. Те са
фиксирани, нямат възможност да се движат, да дразнят
лигавицата на легенчето и да причиняват хематурия.
В други случаи болката е т ъ п а , но с неопределен
д ъ р п а щ и р а з к ъ с в а щ характер. Тя се провокира пре­
димно от физическо усилие, стоене прав, движение и
често периодично през неопределени интервали преми­
нава в бъбречна колика. Усеща се повече като постоянна
или тежест в поясната област, придружена с често ури­
ниране, дразнене в пикочния канал и промяна в цвета на
урината. По-често се установява, когато конкрементът е
неравен и наранява стената на легенчето. Най-често бол­
ката е само в кръста, но може да се разпространи и по
хода на уретера. Тя лесно се успокоява, когато пациентът
е в покой и не се движи. С течение на времето конкре­
ментът може постепенно да се придвижи към пикочния
мехур с по-слаба или по-силна болка и спонтанно да се
елиминира. В началото пациентите не се консултират с
лекар, тъй като се чувстуват добре. Двустранните кон­
кременти постепенно увреждат и двата бъбрека. Настъ­
пилите вече усложнения намаляват съществено възмож­
ността за адекватно лечение. В редки случаи конкремен-
тите могат да се открият едва на аутопсионната маса.
130 / У р о л о г и я
Обективна симптоматика
Хематурия се установява се при всички пациенти
с уролитиаза, особено при тези с бъбречна колика. Тя
бива микроскопска и макроскопска. Микроскопската
хематурия е постоянна - по всяко време се откриват
множество еритроцити в урината. Втората се появява
на-често след бъбречна колика, когато бъбрекът се от­
пуши от конкремента. Цветът на урината се променя
от розов до тъмнокафяв. Нейната различна интензив­
ност зависи от тежестта на оплакванията. Обикновено
няма кръвни съсиреци. Придружава се обикновено от
различно изразен болков синдром, което има голя­
мо диферециално диагностично значение. При често
повтарящи се хематурии са необходими по-задълбо-
чени изследвания (цистоскопия) за изключване на не-
опластични заболявания. Много рядко при литиазна
болест може да се появи безболкова хематурия, при­
дружена с микционни смущения или след продлъжи-
телно и бързо ходене.
Левкоцитурия (пиурия) се среща при изразени ин­
фекции на пикочните пътища в резултат на бъбречна
литиаза. Нейната интензивност също е различна в за­
висимост от степента на възпалителните промени. По
време на бъбречната колика винаги се установяват раз­
лично количество левкоцити в седимента на урината.
Изразените паренхимни бъбречни увреждания (пиело-
нефрит, гломерулонефрит, абсцес на бъбрека) могат да
се изявят клинично с пиурия и албуминурия.
Кристалурия се установява при всички пациенти
с бъбречна колика. Тя предизвиква паренето и чести­
те позиви за уриниране. В седимента обикновено се
откриват кристали от намиращия се в отделителната
система конкремент. Това може д а определи донякъ­
де неговия химичен състав и бъдещото терапевтично
поведение при всеки пациент. Кристалурията може да
бъде резултат и от пренасищане на организма с веще­
ства, съдържащи един или друг вид кристали. Тя не
може да бъде сигурно доказателство за образуван вече
конкремент. Уратните кристали се елиминират най-
често спонтанно докато оксалатните излизат по-труд­
но поради своята грапава повърхност.
Повишената температура често съпровожда ли-
тиазната болест и особено бъбречната колика. Тогава
тя се дължи на застойните промени в пиелокаликсна-
та система на бъбрека - хидронефроза, пионефроза.
При развитие на пиелонефрит повишена температура
се установява и по време на безболковите периоди. Тя
може да бъде по-ниска или по-висока в зависимост от
тежестта на заболяването. При пълно запушване на
бъбрека и уретера се развива картината на уросепсис
с втрисане, изпотяване, учестен пулс и други. След
спонтанното или оперативно елиминиране на конкре­
мента температурата веднага се нормализира.
7. Усложнения на уролитиазата
Усложненията при уролитиаза са разнообразни
(51). Те се дължат на частично или пълно запушване
на пикочните пътища, наличието на инфекция в тях
и зависят от продължителността на този период. Кон-
крементите, тяхната форма, големина и разположение
благоприятствуват развитието на задръжка и инфек­
ция. От друга страна самите те поддържат инфекцията
чрез механичното увреждане на лигавицата на пикоч­
ните пътища и последващите от нея усложнения. Те
не могат д а се лекуват успешно докато не се премах­
нат тези две основни причини - стазата и инфекция­
та. Това определя и резделянето на усложненията при
уролитиаза на две основни групи: възпалителни и об-
структивни.
Най-често срещаните усложнения са от възпалите­
лен характер. Те са остър и хроничен калкулозен пи­
елонефрит (апостематозен нефрит, папиларна некроза,
карбункул на бъбрека), перинефрит, паранефротичен
абсцес, уросепсис. Възпалителните усложнения могат
да бъдат първични, но при пациенти с уролитиаза те са
най-често вторични. Инфекцията може да се развие по
няколко начина, свързани с етиологията и патогенезата
на заболяването - хематогенен, асцендентен и лимфен.
Много често те се комбинират помежду си в клинична­
та практика. Значение има и намалените защитни сили
на макроорганизма от основното заболяване.
1. Остър пиелонефрит
Острият пиелонефрит най-често започва внезапно,
бурно с болки в областта на засегнатия бъбрек. Посте­
пенно те обхващат цялата лумбална област. Темпера­
турата е повишена с втрисане и достига до 39-40 гра­
дуса, а понякога и повече. Тя е септична - периодично
се понижава и повишава. Втрисанията се повтарят по
няколко пъти дневно. Спадането на температурата се
придружава със силно изпотяване, отпадналост и бле-
дост на кожата.
Пациентите имат главоболие, гадене и повръщане,
тежест в гърдите и зачервяване на лицето. Езикът е
силно обложен. Артериалното налягане е ниско. Съм­
нението за инфекция на бъбречния паренхим изисква
при всички пациенти по спешност да се направят не­
обходимите лабораторни и микробиологични изслед­
вани. Промените в урината са типични - бактериурия,
албуминурия и цилиндриурия, кисело РН. Особено
показателно е откриването на левкоцитни цилиндри,
което говори за засягане на паренхима. В кръвта се ус­
тановява левкоцитоза и ускорено СУЕ. За определяне
причините, локализацията на процеса и настъпилите
в бъбрека промени се извършват ултразвукови, рент­
генови и инструментални изследвания. Точната диа­
гноза определя и адекватния начин на лечение - кон­
сервативен или оперативен.
2. Хроничен пиелонефрит
Хроничния пиелонефрит може да се развие като по­
начало бавен хроничен процес или при недостатъчно и
неправилно лекуван остър пиелонефрит. За разлика от
последния той може дълго време да не се прояви особе­
но при отливъчни конкременти, които не предизвикват
болка. При прегледа на пациентите прави впечатление
бледият цвят на кожата и подпухналия вид на лицето.
Артериалното налягане е трайно повишено. Клинична­
та картина е разнообразна. Тя не е ясна и дълго време
протича съвсем скрито. Заболяването се развива бавно.
Първоначално се засяга само легенчето, а по-късно и
паренхима на бъбрека. Оплакванията на пациентите са
неясни. Налице е неопределена болка в кръста с раз­
личен характер. Най-често тя е тъпа, постоянна или
непостоянни, но може д а бъде и остра, пробождаща.
Пациентите се оплакват от отпадналост, лесна уморя-
емост, главоболие. Понякога температурата е висока,
но преминава от проведеното консервативно лечениер
и състоянието се подобрява. Липсата на характерни оп­
лаквания и атипичното протичане на хроничния пие-

лонефрит са причина при някои пациенти заболяването
д а се открие късно, когато вече е настъпила и бъбречна
недостатъчност. Диагнозата се поставя след изследва­
ния на урината, кръвни и биохимични показатели. В
урината се открива обикновено бактериурия, пиурия,
албуминурия и множество еритроцити. Допълнително
значение за поставяне на диагнозата имат ултразвуко­
вото изследване и венозната урография на отделител­
ната система. Последната показва атония и деформация
на легенчето и чашките.
В определени моменти х р о н и ч н и я т пиелонефрит
може да се обостри. Най-често т о в а се д ъ л ж и на вне­
запно нарушен д р е н а ж на у р и н а т а от конкремент. В
резултат на застоя н а л я г а н е т о в легенчето се повишава
и инфектираната у р и н а свободно преминава обратно
в паренхима бъбрека. К л и н и ч н а т а картината прили­
ча на тази при острия пиелонефрит. След премахване
на препятствието състоянието н а пациента отново се
подобрява.
К л и н и ч н а т а картин а при д в у с т р а н н и т е пиелоне-
фрити е много по-добре изявена.
3. Апостематозен нефрит
Той е едно то най-сериозните усложнения н а у р о -
литиазата. В кората и повърхността н а бъбрека се об­
разуват множество м а л к и гнойни о г н и щ а (абсцеси).
Това се получава при силно а к т и в н а и вирулентна ин­
фекция, попаднала в артериолите н а бъбрека и силно
изразен застой н а урината. При макроскопски оглед н а
бъбрека (по време н а операция) т ой е с уголемени раз­
мери и силно уплътнена капсула. По повърхността м у
се откриват множество м а л к и гнойни о г н и щ а с различ­
на големина. Усложнението е много тежко. То протича
с обща отпадналост, безапетитие, висока т е м п е р а т у р а
и септично състояние. Д и у р е з а т а е намалена. Устано­
вява се изразена левкоцитоза и силно ускорено СУЕ.
Пациентът т р я б в а д а се оперира по спешност като се
прави декапсулация на бъбрека, отстраняване н а кон-
кремента с придружаващо антибиотично лечение.
4. Карбункул на бъбрека
Това е тежко, но сравнително рядко усложнение
на калкулозния пиелонефрит. Възпалителния процес
може д а засегне само определен у ч а с т ъ к от бъбрека и
д а се образува локализирано гнойно огнище. Когато
няколко т а к и в а о г н и щ а се групират като пчелна пита
се формира курбункул н а бъречния паренхим. Той не
комуницира с легенчето и ч а ш к и т е и обикновено рас­
т е навън от бъбрека. Макроскопски се в и ж д а деформа­
ция по повърхността н а бъбрека с р а з л и ч н и размери.
К л и н и ч н а т а картина се характеризира с висока тем­
пература, втрисания и болки в съответната л у м б а л н а
област. Уринната находка е бедна, което е характерно.
Ехографски бъбрекът е с неравни контури. Венозната
урография показва нарушена бъбречна функция. Лече­
нието на бъбречния карбункул е оперативно - дренаж,
а при напреднал процес и нефректомия. Ако т о в а не
стане навреме абсцесът може д а пробие към легенчето
и съдържанието му се д р е н и р а през у р е т е р а в пикоч­
ния мехур и навън.
5. В други случаи той се отваря в околобъбречното
пространство и се сформира паранефротичен абсцес
нли паранефрит (възпаление около бъбрека). След
това възпалението продължава д а се развива прогре­
Уролитиаза / 1 3 1
сивно и по-късно през кожата пробива навън. Образу­
ва се фистула, секретираща гной, която комуникира с
легенчето на бъбрека. Лечението е само оперативно.
Операцията се състои в изсичане на фистулата.
О б с т р у к т и в н н у с л о ж н е н и я на у р о л и т и а з а т а
При наличие на запушващ конкремент на пикоч­
ните пътища може да се развие хидронефроза, пионе-
фроза с остра и хронична бъбречна недостатъчност. В
крайните стадии се достига до атрофия на бъбречния
паренхим и нефросклероза.
1. Хидронефроза и хидроуретер
Камъкът може частично или напълно да запуши
уретера. Механичното дразнене на лигавицата на уре­
тера води до развитие на съединителна тъкан, която
увеличава застойните явления. В зависимост от това
са и промените, които настъпват в бъбрека и неговия
паренхим. В резултат на застоя на урината и повише­
ното налягане в кухинната система легенчето и чашки­
т е на бъбрека започват да се разширяват. Паренхимът
на бъбрека постепенно атрофира. Развива се хидроне­
фроза. Обемът на бъбрека се увеличава и при преглед
се палпира отвън. Количеството у р и н а в легенчето и
чашките на бъбрека варира от 300-400 мл. до 3-4 л., а
понякога и повече. Ако конкрементът се намира по-
ниско по хода на уретера се развива хидроуретер.
Клиничната картина на хидронефрозата зависи о т
степента на запушване и промените, които са настъпи­
ли в бъбрека и неговия паренхим. Когато конкремен­
тът попадне в уретера най-често предизвиква бъбречна
колика, която за различно време може да отзвучи. Ако
той не з а п у ш в а напълно уретера урината свободно се
д р е н и р а покрай него и пациентът няма сериозни оп­
лаквания. Той усеща болка или тежест в съответната
л у м б а л н а област чак когато камъмъкт запуши напъл­
но у р е т е р а и започва развитието на хидронефроза.
Болката може да се локализира само в областта на
бъбрека или д а се разпространи из целия корем. Някои
пациенти у р инир а т по-често и при изследване на ури­
ната в седимента могат д а се открият еритроцити. При
тези случаи неопределената болка често се преценява
като резултат на лумбаго, радикулит или спондилар-
троза.
2. Нефросклероза
Дългосрочната хидронефроза и нарушена динами­
ка на пикочните пътища завършва с развитие на деге­
неративни процеси (нефросклероза) в интерстициал-
ната тъкан при липса на адекватно лечение. Бъбрекът
постепенно се сбръчква. Тези промени отначало са
незначителни и функцията на бъбреците не страда.
По-късно, когато те ангажират по-голямата част от бъ­
бреците, промените се отразяват неблагоприятно вър­
ху функционалното им състояние. Едностранната не­
фросклероза е безсимптомна и най-често предизвиква
само хипертония. Причина за това е намаленото оро­
сяване на бъбреците вследствие притискане на кръво­
носните съдове о т съединителната тъкан. Лечението
е симптоматично. Нефректомията не винаги води до
нормализиране на артериалното налягане.
Когато заболяването обхване двата бъорека се раз­
вива различно изразена хронична бъбречна недоста­
тъчност. Относителното тегло на урината се понижа­
ва, у р е ят а и креатинина в кръвта се покачват. Появя-
132 / Урология
ват се отпадналост, безапетитие, неопределени болки
в кръста и корема, гадене и повръщане.
Ако уролитиазата се лекува навреме, нефросклеро­
зата на бъбреците може да се избегне.
3. Пионефроза
Калкулозната пионефроза е често усложнение на
конкрементите в бъбрека и уретера. Тя възниква най-
често по асцендентен път и представлява краен стадий
на възпалителния процес. Застоят на урината създава
благоприятни условия за инфектиране на урината. Тя
се инфектира, превръща се в гнойна или чиста гной,
което влошава състоянието на пациента. Пионефроза-
та се характеризира с пълно разрушаване на бъбрека и
образуването на гнойни кухини, които са свързани по­
между си както и с чашките и легенчето на бъбрека.
Клиничната картина се характеризира с остри или
тъпи болки в кръста. Понякога пациентите се оплакват
само от тежест. Те имат микционни смущения с паре­
не в пикочния канал. Общото състояние на пациенти­
те е тежко, с разтрисане и обилно изпотяване. Темпе­
ратурата е висока и може да достигне до 39-40 0 С.
При преглед бъбрекът се опипва уголемен, напрегнат
понякога лобулиран и болезнен. Пионефрозата може
да се усложни с околобъбречен абсцес и да се пробие
в коремната кухина. Понякога хидронефрозата се раз­
вива бавно и пациентите нямат сериозни оплаквания.
Често те или лекарят случайно напипват уголемения
бъбрек.
Много рядко, при силен удар в лумбалната област
бъбрекът може да се разкъса и съдържимото на хидро­
нефрозата да се излее в ретроперитонеалното прос­
транство. Това предизвиква силна болка, а понякога и
шок със загуба на съзнание. Това налага хоспитализа­
ция и операция по спешност.
Диагнозата се поставя по наличието на конкремент
в бъбрека или уретера, високата температура, изоби­
лието на левкоцити в седимента на урината и опип­
ването на уголемен бъбрек. Ако уретерът не е напъл­
но запушен от конкремента гнойната материя изтича
навън и урината става много мътна. Допълнително е
необходимо да се направят ехография и обзорна и ве­
нозна урографня. Те показват наличие на конкремент,
силно дилатирана кухинна система на бъбрека и изтъ­
няване на паренхима. Хидронефрозата при уролитиа-
за може да се сбърка с тумор на бъбрека, поликистоза,
единична киста.
Лечението на пионефрозата е предимно оператив­
но. Най-често се налага извършването на нефректомия.
Когато усложнението е с по-слабо изразена симптома­
тика може да се извърши отстраняване на конкремента
и оставяне на нефростома в следоперативния период
до отзвучаване на възпалението.
4. Уросепсис
Възпалителният процес на бъбреците може да пре­
мине в уросепсис, когато острият и абсцедиращ пиело-
нефрит и пионефроза не се лекуват адекватно и навре­
ме. Това е много тежко и опасно за живота на пациента
състояние. В тези случаи в кръвообращението на па­
циента периодично или непрекъснато постъпват сил­
но вирулентни микроорганизми. Редуват се периоди
на тежки втрисания с висока температура. Настъпва
остра интоксикация на организма. Артериалното на­
лягане е ниско, пулсът е ускорен, цветът на кожата е
блед. Пациентите могат да изпаднат в безсъзнание и
шок, когато температурата е много висока. В други
случаи уросепсиса може да протече по-леко. Пациен­
тите се чувствуват отпаднали, нямат апетит. Общото
им състояние е сравнително добро.
Лечението на уросепсиса при всеки пациент е стро­
го индивидуално. Полагат се грижи за повишаване на
защитните сили на организма. Необходимо е да се оси­
гури добър дренаж на урината от пикочните пътища.
Прилагат се широкоспектърни антибиотици.
5. Анурия
Калкулозната (екскреторна, субренална, механич­
на) анурия е едно от най-тежките усложнения на уро­
литиазата с висока смъртност. Тя настъпва при вне­
запно и пълно запушване на единия или двата уретера
от конкременти в лумбалната или юкставезикалната
им част. Пациентите спират да отделят урина и из­
падат в анурия. Най-често те са с литиазна анамнеза,
имат чести бъбречни колики и съобщават за проблеми
с бъбреците (възпалителни промени, операции, липса
на единия по рождание и други.)
Клиничната картина може да бъде доста разноо­
бразна. Тя се характеризира с внезапна, остра болка в
областта на бъбрека, разпространяваща се по хода на
уретера към пикочния мехур и чести позиви за ури­
ниране. Болката се повлиява трудно от приложеното
спазмолитично лечение. След няколко дни тя изчезва,
уреята и креатинина в кръвта се повишат и се развива
картината на остра бъбречна недостатъчност. Пациен­
тите се оплакват от обща отпадналост, жажда и беза­
петитие. Те имат гадене, повръщане, сухота в устата.
Урината изтича на капки или липсва въобще.
Калкулозната анурия може да настъпи и постепен­
но. Отначало пациентите отделят по-малко урина като
постепенно количеството и намалява. Те отиват на
преглед едва когато престанат да уринират напълно.
В началото се чувствуват здрави и не променят начи­
на си на живот. Понякога конкрементът се елиминира
спонтанно, уретера се отпушва и състоянието се по­
добрява. Диурезата се възстановява. В други случаи
пълното запушване на уретера и неотделянето на ури­
на в течение на 3-4 дни влошава бързо състоянието на
пациента.
Диагнозата се потвърждава чрез откриване на
рентгенопозитивни конкременти в единия или двата
уретера. Ехографията дава информация за хидроне-
фроза, което е косвен белег за конкремент по хода на
съответния уретер. Диагностични трудности създават
т.н. "латентни" конкременти, при които пациентите не
подозират тяхното съществуване. Те могат да изпад­
нат в анурия без болки и други оплаквания. Това нала­
га тяхното изследване по спешност. При отрицателен
резултат пациентите трябва да проверят проходимос­
тта на уретера.
Лечението на анурията зависи от формата, голе­
мината и локализацията на конкремента. Част от па­
циентите се повлияват положително от консерватив­
ното лечение и елиминират спонтанно конкремента
след няколко дни. При други обаче повлияване не се
получава и състоянието им прогресивно се влошава.
При тях уретера трябва да се катетеризира по спеш­
ност до 24-48 часа от началото на анурията. При лип­
са на ефект е необходимо да се направи перкутанна
нефростомия под ултразвуков контрол до отминаване

на острия стадий с последващо отстраняване на кон-
кремента (ЕЛПК, уретерореноскопия, отворена опера­
ция). След отстраняване на конкремента пациентите
започват д а отделят у р и н а обилно и състоянието им
бързо се подобрява.
Д и а г н о з а на у р о л и т и а з а т а
Съвременната медицина разполага с достатъч­
но модерни методи на изследване, които позволяват
уролитиазата д а се д и а г н о с т и ц и р а точно и навреме.
З а т а з и цел на първо място пациентът т р я б в а д а бъде
изследван цялостно и задълбочено (11). Това включва
подробна анамнеза, к л и н и ч н а находка, биохимични
лабораторни изследвания н а кръв и урина, урокулт у-
ра с антибиограма, ехография, обзорна и екскреторна
урография, сци н тиг раф и я и изотопна нефрограма (82).
В някои случаи макар и много рядко се извършва и
компютърна аксиална томография (КАТ) за диагноза
на у р о л и т и а з а т а (39).
Анамнезата трябва д а бъде проведена насочено
към уролитиаза. О т нея могат д а се получат ценни
д а н н и за причината на заболяването - начин н а ж и в о т
(застоял или свързан с повече движение), х р а н и т е л н и
навици (еднообразна храна, нередовно хранене), про­
фесия (голям разход н а течности, гореща и суха сре­
да, влага, студ), рискови фактори (намален прием на
течности, вредни навици), наследственост (генетични
заболявания), ф а м и л н а обремененост (родители, брат,
сестра), м и н а л и заболявания (трайна имобилизация,
стомашно-чревни заболявания, операции). Анамне­
зата се снема трудно при пациенти с отливъчен кон-
кремент, който п р о т и ч а безсимптомно и не д а в а оп­
лаквания. Той се о т к р и в а случайно по повод на д р у г и
оплаквания и л и при възникнало вече усложнение като
пиелонефрит или бъбречна недостатъчност.
О т к л и н и ч н и я преглед н а пациента се установява
обикновено болка в областта на съот вет ния бъбрек
и по хода на у р е т е р а и симптоматика, т и п и ч н а за бъ­
бречната колика. В а ж н и с и м п т о м и са положителното
succussio renalis и симтпомът на Пастернацки. Харак­
терът на оплакванията и резултатите от физикалното
изследване позволяват още при първия преглед на па­
циента д а се постави предварителна диагноза, д а се
назначи лечение и д а се направят д о п ъ л н и т е л н и из­
следвания за поставяне н а т о ч н а диагноза.
Лабораторни изследвания
Н а първо място при пациенти с у р о л и т и а з а т р я б ­
ва д а се извърши изследване н а у р и н а т а - за албумин,
захар, РН, относително тегло и седимент (74). Н а л и ­
чието на 1-2 еритроцити и левкоцити в у р и н а т а не е
патологична находка.
Конкрементите в отделителната система д р а з н я т
лигавицата на бъбречното легенче и уретера. Ето защо
в 70-80% от пациентите с бъбречна колика в у р и н а т а
се откриват еритроцити. Обикновено по т е х н и я т брой
се съди за степента на нараняването. Рядко може д а се
наблюдава и макроскопска хематурия. К р и с т а л у р и я т а
се среща често. Налич иет о н а големи кристали пред­
ставлява рисков фактор за образуване н а конкремен-
ти. Трябва д а се изследват видът, големината и фор­
мата на кристалите, което ни насочва към х и м и ч е с к и я
им състав.
Много често в у р и н а т а се н а м и р а т и левкоцити.
У р о л и т и а з а / 133
Находката трябва д а се обсъжда внимателно като се
има предвид и клиничната картина. Тяхното открива­
не се д ъ л ж и на наличие на инфекция или възстано­
вяване на наранената лигавица на бъбречното леген­
че и уретера. Когато количеството на левкоцитите се
нормализира без лечение това показва, че причината е
била само дразнене на стената на легенчето и уретера.
Ако находката не се променя трябва да се мисли за
възпаление, причинено от конкремент и то трябва да
се лекува. Затова е необходимо неколкократно изслед­
ване на урината - общо и микробиологично. Възпали­
телния процес на пикочните пътища се доказва чрез
извършване на урокултура с антибиограма. Външния
отвор на уретрата при мъжете трябва д а се почисти
добре, а жените да си направят предварителен тоалет
на външните полови органи преди даване на урина­
та. За по-голяма точност е необходимо урината д а
се изследва най-късно до един час след вземането й
в стерилно шишенце. Понякога урината може да се
взема с катетър, но това може да промени находката
в седимента на урината. При уролитиаза най-често се
откриват Грам-отрицателни бактерии - Escherichia
coli, Klebsiela, Proteus. Лечението се извършва в за­
висимост от характера и чувствителността на бакте­
риите. По време н а лечението се правят периодично
микробиологични посявки на урината, за да се про­
следи ефекта о т лечението. Продължителното вземане
на едни и същи антибиотици и уроантисептици води
до развитие на резистентност на бактериите. В зави­
симост о т резултата на бактериологичната посявка т е
могат д а се сменят.
Реакцията на урината може да бъде кисела, неу­
т р а л н а или алкална. Установено е, че конкрементите
от пикочна киселина се образуват в силно кисела ури­
н а - РН 4,5-5,5, фосфатните - в алкална урина, а при
оксалатните РН варира между 5,5 и 6,6 (18, 40).
Относителното тегло на урината зависи предим­
но от ф у н к ц и я т а на бъбреците и от количеството на
приетите течности. Относителното тегло е нормално
или леко увеличено при нормална функция на бъбре­
ците. То е ниско при приемане на повече течности или
нарушена бъбречна функция, когато урината не може
д а се концентрира. Ето защо при изследване на отно­
сителното тегло на урината пациентът трябва д а бъде
на нормален питеен режим. Ако няколко последова­
телни изследвания на урината покажат, че относител­
ното тегло е ниско трябва д а се установят причините
за това с допълнителни изследвания.
При сериозни разстройства в обмяната на веще­
ствата нивото на камъкообразуващите вещества в
кръвта се променя съществено. В тези случаи е необ­
ходимо д а се определят стойностите на серумния кал­
ций, фосфор и пикочна киселина, както и в 24 часова
диуреза. При различни патологични състояния те са
повишени.
В началото на заболяването промени в кръвта не
се откриват. Те настъпват, когато към основното за­
боляване се прибави инфекция. Развиват се възпали­
телни промени в цялата отделителна система. В тези
случаи се установява левкоцитоза, ускорено СУЕ, по­
някога стойностите на хемоглобина намаляват. При
прогресиране на пиелонефрита се появяват и симп­
томите на бъбречната недостатъчност. Стойностите
на у р е ят а и креатинина в кръвта се увеличават, тъй
като бъбреците не могат д а елиминират напълно оста-
134 / У р о л о г и я
тъмните азотни продукти от обмяната на веществата.
Промени в тези показатели не се откриват, ако страда
само единият бъбрек, тъй като здравият бъбрек поема
функцията на болния. Те се повишават само когато са
засегнати и двата бъбрека.
Проследяване нивото на С-реактивния протеин
в кръвта след екстракорпорална литотрипсия може д а
ни даде информация за функционалното състояние
на бъбреците и вероятните промени, настъпили в бъ­
бречния паренхим (8).
Определянето на х и м и ч н и я състав на конкремен­
т а е особено важно за правилното лечение и профи­
лактика на уролитиазата (15, 37). Вида на конкремента
може да се докаже по косвени данни от изследването
на урината или при директното му анализиране след
неговото елиминиране - спонтанно или чрез опера­
ция. Изследва се целия камък и най-вече неговото
ядро. Така се получава информация за качествения
състав на конкремента, количественото разпределе­
ние на различните химични съединения в него, при­
чините за камъкообразуването, промените, настъпили
в урината (75). Определянето на химическия състав
на конкрементите се извършва чрез различни методи
- физико-химичен, рентгенодифракционен, инфрачер­
вена спектроскопия, кристалографски, термоаналити-
чен и други (63).
Едни от основните методи за диагностициране на
уролитиазата са образните изследвания на отделител­
ната система - ултразвуковото скениране, обзорната
и ексреторна урография. При съответните показания
може д а се направят ретроградна (антеградна) пиело-
графия, сцинтиграфия, изотопна нефрограма, цистос-
копия и компютърната аксиална томография.
Ултразвуковото с к е н и р а н е (ехографията) е неин-
вазивен метод на изследване. То не обременява орга­
низма и дава възможност да се извърши без предва­
рителна подготовка на пациента. Чрез него могат д а
се проследят динамично размерите на конкремента и
нарушенията в дренажа особено при алергични паци­
енти. Метода се използува и за интраоперативна ло­
кализация на конкременти в бъбрека като се избягва
облъчването на пациента и екипа (6, 7). Ултразвуко­
вото скениране се извършва веднага след клиничния
преглед и предхожда венозната урография. Находката
при него може да се документира и репродуцира, да се
проследява в динамика и д а се отчете ефекта от лече­
нието. Ехографията може д а се прилага при бременни
жени, както и за диагностика на уратни конкременти.
Недостатък на метода е, че трудно може да докаже ди­
ректно конкрементите в лумбалната област на урете-
ра, тъй като на това място той се препокрива от черва­
та. Това може да стане само косвено по изразения за­
стой в пиелокаликсната система на съответния бъбрек
и клиничната картина. Ехографският образ трябва д а
се интерпретира много внимателно, тъй като допуска­
ните диагностични грешки не са малко и са предимно
от субективен характер.
Конкремент с размери над 2 мм. създава харак­
терна зона с висока ехогенност и типична пътека след
нея. Конкременти в бъбрека се откриват по-трудно
отколкото в пикочния мехур или жлъчката. Отливъч-
ните конкременти създават затруднения в диагнозата,
тъй като широката и плътна акустична сянка скрива
донякъде бъбречното изображение. Конкрементите в
пикочния мехур се визуализират ясно и отчетливо с
типичните си ехографски белези на фона на пълния с
течност пикочен мехур. Те отразяват напълно ултраз­
вуковите вълни. Ехографският им образ се представя
като семициркулярни еха с типична сянка след тях.
Те се разполагат в най-ниско стоящата част на меху­
ра. Изключение правят само конкрементите, които са
инклавирани в интрамуралната част на някой от двата
уретера. Обикновено т е са подвижни в кухината му,
сменят непрекъснато положението си и чрез ултразву­
ковото изследване могат д а се разграничат диферен-
циално-диагностично от мехурните тумори.
Диагностичната точност на метода е около 95%.
Определянето на точната локализация на конкремен­
т а е от съществено значение, особено когато предстои
перкутанна нефростомия и литолапаксия под ултраз­
вуков контрол.
Рентгеновото изследване е основен метод за ди­
агностика на уролитиазата. То ни дава богата инфор­
мация за цялата отделителна система, нейните анато­
мични особености и функционалното състояние на
бъбреците от пиелокаликсната система на бъбреците
до външния отвор на уретрата. При всеки пациент с
анамнеза за уролитиаза или с бъбречна колика още
при първия преглед е необходимо да се направи обзор­
на рентгенова графия. Чрез нея в 70-80% от пациенти­
те може да се постави точната диагноза. Очистителна
клизма на пациента не се прави, когато снимката се
назначава по време на криза. Тя е задължителна, ако
снимката се прави в планов порядък. Клизмата може
да се замени от различни очистителни медикаменти
или само подходяща диета.
Обзорната графия на бъбреците, уретер и ме­
хур се използува за диагностициране н а конкременти
в отделителната система. На нея те се визуализират
обикновено на обичайните си места, когато изследва­
нето е качествено. Различните по състав конкременти
не задържат еднакво рентгеновите лъчи, поради кое­
то и плътността на образа е различна. Най-добре се
визуализират оксалатните конкременти, а по-слабо
- фосфатните и смесените. Конкрементите от чиста
пикочна киселина и цистин пропускат свободно рент­
геновите лъчи и не дават никакъв образ, а тези от соли
на пикочна киселина - само слаб образ.
О т значение е да знаем, че обсъжданата снимка е
обзорна. При наличие на двустранен кораловиден кон­
кремент, разположен в цялата пиелокалксна система
на бъбрека тя може д а наподоби венозна урография.
При наличие на много газове или фекални сенки е не­
обходимо д а се направят допълнителни изследвания и
информацията да се съпостави с тази от анамнезата,
статуса, лабораторните данни и клиничната картина.
Конкрементът се намира в легенчето на бъбрека, ко­
гато сянката му се визуализира между първи и втори
лумбален прешлен в близост до ръба на m. psoas. При
наличие на сянка по нормалния ход на уретерите по
средата на напречните израстъци на прешлените, след
това завиват медиално и завършват на 3 см. над сим-
физата и един от друг, се приема че се касае за кон-
кремен в уретера. Рентгенопозитивните конкременти
в пикочния мехур се визуализират в областта над сим-
физата. Те са подвижни, единични или множествени,
с различна големина, окръглена форма, гладки или с
множество шипове по тях.
Не винаги сянката на обзорната графия в областта
на отделителната система се дължи на конкремент. Тя

може д а бъде резултат от калцификати в бъбречния
паренхим, конкремент в ж л ъ ч н и я мехур, калциран
лимфен възел, флеболит в м а л к и я т а з и други.
За диференциална диагноза се извършват профилни
снимки, като пациентът лежи на една страна. Калцифи-
катите обикновено са множествени, подвижни, с неясни
очертания и нетипична локализация. Калцираните кис­
ти (ехинокок) на бъбрека са разположени предимно по-
люсно, с кръгла форма проминираши извън контура му.
Туберкулозните каверни са разположени периферно по
отношение на бъбречната сянка, единични или множест­
вени и слабо контрастирани. При разположение на кон-
кремента в дивертикул на мехура, сянката е фиксирана
и разположена странично по отношение на симфизата.
Множеството калцификати в простатната жлеза трудно
могат д а имитират конкремент в пикочния мехур.
Венозната урография е показана при всички паци­
енти с уролитиаза и и м а най-голямо значение за сигур­
но доказване на конкремент в отделителната система.
Тя определя какво е функционално състояние на бъбре­
ците (нефрографска фаза) чрез очертаване на техните
граници и показва морфологията на цялата отделител­
на система (пиелографска фаза). Чрез нея се установя­
ват точната локализация, големина и брой на конкре-
ментите в бъбреците, по хода на уретера, в пикочния
мехур и уретрата, както и неговата големина. Изпол­
зуват се специални трийодни рентгенови контрастни
вещества (урополин, верографин, омнипак, ултравист
и др.) като количеството се определя индивидуално
(средно 2-3 ампули). При начална форма на бъбречна
недостатъчност се прилага инфузионната урография с
повече контраст. Съвременните препарати не налагат
д а се извършва проба за чувствителност (60).
Венозната урог раф и я не се прави по време на бъ­
бречна колика, т ъ й като бъбрекът е в шок и н я м а д а
отдели контрастна материя. Това може д а стане най-
малко след 7 до 10 д н и от преминаване на кризата.
Завишените стойности на азотните тела и чревните
газове също затрудняват правилнат а интерпретация
на находката.
При здрави бъбреци се ваблюдават и д в е т е фази -
нефрографска и пиелографска. При плътно з а п у ш в а н е
на у р е т е р а от конкремент т е липсват напълно поради
афункция на бъбрека. Когато конкрементът не запуш­
ва напълно у р е т е р а и контрастната материя премина­
ва по него пиелокаликсната система се визуализира
дилатирана с хид рокали коз а и х и д р о у р е т е р над мяс­
тото на обструкцията. Измененията в чашките, леген-
чето и у р е т е р а се очертават ясно. Венозната урогра­
фия е правилно извършена, когато се изобразява като
нефрография, пиелография, уретерография, цистогра-
фия и уретрография. Чрез нея се диагностицират до­
бре рентгенонегативните конкременти. Те се виждат
като дефект в изпълването н а к у х и н н а т а система на
фона на контрастната материя. Диференциално диаг­
ностично папиларният т у м о р на бъбречното легенче е
с неравни очертания и произхождащ о т неговия епи­
тел. З а визуализиране н а целия у р е т е р а е необходимо
д а се направят няколко последователни експонации
поради неговата перисталтика.
Ретроградната (антеградна) пиелография се из­
вършва чрез катетеризиране н а у р е т е р а с уретерален
катетър по време н а цистоскопия. След т о в а по него се
вкарва контрастна материя до бъбречното легенче. Тя
позволява д а се провери проходимостта н а уретера, д а
Уролитиаза / 1 3 5
се дренира запушен от конкремент бъбрек, д а се лока­
лизира негативен конкремент и да се получи урина от
страдащия бъбрек. Негативните конкременти се обли­
ват о т всякъде с контрастна материя. Накрая задължи­
телно се прави обзорна графия на бъбреци, уретери и
мехура.
При технически трудности за нейното извършва­
не се прави антеградна пиелография под ултрзвуков
контрол. Тогава се пунктира дилатираното бъбречно
легенче и контрастната материя се вкарва през пунк-
ционната игла.
Сцинтиграфията на бъбреците е друго морфоло­
гично и функционално изследване. Този метод дава
информация не само за формата и големината на бъ­
бреците, но и за настъпилите промени в паренхима на
бъбреците. Той служи за диференциална диагноза с
други заболявания като тумори, кисти, птозиран бъ­
брек и др у ги.
През последното десетилетие се изполва динамич­
ната гама камерна сцинтиграфия на бъбреците, която
е с по-големи диференциално-диагностични възмож­
ности.
Изотопната нефрограма дава бърза и точна пре­
ценка за функцията на всеки бъбрек поотделно. Из­
следването може д а се извърши и при амбулаторни
условия без предварителна подготовка на пациента.
Метода е широко приложим поради възможността за
повторно изследване без оглед на срока на извършва­
нето, както и липсата на всякакви противопоказания.
Изотопната нефрограма е добър и незаменим метод за
отдиференциране на бъбречната колика о т острия хи­
рургически корем, като апендицит, перфорирала язва
и други.
Цистоскопията е рутинен метод на изследване
при уролитиаза, когато конкрементът се намира в дис-
талната част на уретера. По време на манипулацията
се прави щателен оглед на целия пикочен мехур под
контрол на зрението. Често конкремента се показва о т
уретералния остиум и чрез нея може д а се установи
формата и големината му и възможностите за негово­
то елиминирането. Понякога от отворите на уретерите
може д а се види изтичането на кръв и гной. Цистоско­
пията трябва да се извършва само при строги инди­
кации и стерилни условия, тъй като има опасност от
внасяне на инфекция. След извършването й на паци­
ентите задължително се назначава противовъзпали­
телно лечение - антибиотици, химиотерапевтици за
няколко дни.
В много редки случаи може да се направи хромо-
цистоскопия с въвеждане на багрилно вещество ин-
травенозно. Това изследване днес почти е загубило
своята стойност, поради наличието на нови съвремен­
ни методи за диагностика.
Компютърната аксиална томография и ядрено-маг-
нитния резонанс са с определена точност за диагно­
стика на уролитиаза. Те се използуват в случаи, кога­
т о се налага точна диференциална диагноза с д р у г и
заболявания.
Прилагането на описаните диагностични методи
при уролитиаза не трябва д а става по шаолон, а строго
индивидуално в зависимост от конкретния пациент.
При някои от тях диагнозата може да се постави само
с една обзорна и венозна урография, докато при дру­
ги може да се наложи извършването на по-голям брой
различни изследвания.
136 / У р о л о г и я
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза на бъбречната колика
най-често се прави с остър апендицит, холецистит,
панкреатит, перитонит, илеус, перфорация на стомаш­
на или дуоденална язва, извънматочна бременност и
други.
При острия апендицит в началото болката е много
остра. Тя се локализира отначало в епигастриума, след
това около пъпа и накрая в дясната долна половина на
корема. Не се разпространява по хода на уретера към
лумбалната и ингвиналната област. Пациентът няма
микционни смущения и се оплаква от гадене, повръща­
не. В кръвта се установява левкоцитоза и температура­
та се повишава. Налице е разлика между аксиларната и
ректална стоности. При палпиране на корема болката в
илеоцекалната област е силно изразена, налице е мус­
кулна защита, а при перитонит перисталтика липсва.
Съществува и атипично протичане на острия апенди­
цит, особено когато той е разположен на нетипично
място - високо под черния дроб или зад дебелото черво.
В тези случаи трябва да се направи много внимателен и
задълбочен преглед, за да се постави правилна диагно­
за. В съображение идват ултразвуковото изследване на
бъбреците, обзорната и венозна урография, ИНГ, рет­
роградната пиелография и други. При неясни състоя­
ния по-добре е да се направи апендектомия, отколкото
да се пропусне поставянето на точна диагноза.
При острия холецистит болката е изразена най-
силно в дясното подребрие. Тя започва винаги с те­
жест, гадене и повръщане. За разлика от бъбречната
колика болката при холецистит се разпространява
назад и нагоре към дясната плешка. При нея липсват
оплаквания от страна на уринирането. Често се на­
блюдава пожълтяване на еклерите. При палпация се
установява болезненост в дясното подребрие, а при
някои болни жлъчния мехур се палпира ясно. Острия
холецистит се съпровожда от значително повишена
температура и левкоцитоза, докато в урината не се от­
крива патологична находка. Ултразвуковото изследва­
не, обзорната рентгенография, изотопната нефрограма
и допълнителните лабораторни изследвания спомагат
д а се постави правилната диагноза. Най-често кон-
крементите в жлъчния мехур са рентгено негативни
и множествени.
Характерни за острия панкреатит е силната болка
в областта на епигастриума предимно в ляво. Тя има
опасващ характер към лявата лумбална област. В по­
вечето случаи общото състояние на пациентите е теж­
ко. В епигастралната област има силно изразена мус­
кулна защита. Налице е фебрилитет и висока левкоци­
тоза. Диастазата в кръвта и урината е силно повишена.
Патологична находка в урината не се открива.
Случва се тежка бъбречна колика да се сгреши с
остър перитонит. В тези случаи изследването трябва
д а бъде много пълно и задълбочено, за д а се установи
причината за оплакванията на пациента.
Диференциалната диагноза на бъбречна колика и
илеус е трудна. И при двете заболявания общото със­
тояние на пациента е много тежко. Коремът е балони-
ран, пациентите се оплакват от гадене и повръщане.
При рентгеново изследване се откриват характерни за
чревната непроходимост промени. При нея болката се
развива по-бавно и няма острия характер на бъбреч­
ната колика.
Бъбречнатата колика може да се сгреши и с чрев­
ната пареза от друг произход, когато кризата протича
по-продължително време. При тях газовете спират и
перисталтиката на червата намалява.
Болката при перфорация на стомашна и дуоде­
нална язва е изключително силна. Тя се локализира в
областта на епигастриума. Коремната стена е опъната
Бързо се развива перитонит.
При извънматочна бременност болката се ло­
кализира ниско в корема. При преглед се установява
опъване на коремната стена, причинено от вътрешно­
то кръвотечение. От голямо значение за поставяне на
диагнозата са данните от анамнезата на пациентите,
характера на менструацията, налице ли е бременност
и други.
Понякога конкрементите в бъбрека и уретера се
проявяват клинически с тъпа, постоянна болка в съ­
ответната лумбална област. В тези случаи винаги се
имат предвид диференциално-диагностично други
бъбречни заболявания като пиелонефрит, тумори,
хидронефроза и солитарни кисти, туберкулоза, подви­
жен бъбрек, ехинококови кисти на бъбрека.
Пиелонефритът е възпалително заболяване на
бъбречния паренхим, което може д а се развие самос­
тоятелно или като усложнение на уролитиазата. От
своя страна той създава благоприятни условия за об­
разуване на нови конкременти. Неговата клиничната
картина се характеризира с тъпа, постоянна болка в
лумбалната област и откриването на еритроцити и
левкоцити в урината. При тези пациенти е необходимо
да се направи посявка на стерилна урина и антибио-
грама. О т лабораторните изследвания значение имат
определянето на уреята, креатинина, пикочната ки­
селина и други. Образните методи като ултразвуково
изследване на бъбреците, обзорна и венозна урогра­
фия дават възможност да се постави точна диагноза на
заболяването.
При туморите на бъбрека и уретера е характер­
на макроскопска хематурията с последваща болка и
палпирането на туморна формация. При уролитиаза­
та хематурията е микроскопска и след преминаване
на бъбречната колика. Болката в кръста при тумор на
бъбрека и уретера се получава, когато кръвен съсирек
запуши уретера. В урината могат да се открият тумор-
ни кретки. С помощта на ултразвуковото изследване,
венозната урография, реновазографията и КАТ се пра­
ви диференциална диагноза между тумор и конкре-
мент. Уротелните тумори се визуализират като дефект
в изпълването с неравни очертания облян частично от
контрастна материя. Налице е връзка с лигавицата. Не­
гативните конкременти са овални с гладки очертания и
покрит отвсякъде с контраст без връзка с лигавицата.
Хидронефрозата и кистите на бъбрека често напо­
добяват оплакванията при уролитиаза. Те обикновено
се придружават от болки в лумбалната област. И при
двете заболявания тя се дължи на увеличените разме­
ри на единия или на двата бъбрека, които притискат
околните тъкани. В тези случаи конкрементите най-
често са вторични. Те се образуват вследствие на на­
рушения дренаж на урината от бъбреците. В урината
има еритроцити. Сукусио реналис е положително. От
ултразвуковото скениране и венозната урография се
установява дилатация на пиелокаликсната система на
бъбрека. Прегледът на тези пациенти и допълнителни­
те изследвания позволяват да се постави точната диа­
гнозата и те да се разграничат от уролитиазата.

Туберкулозата на бъбреците се проявява с тъпа
болка в лумбалната област, наподобяваща тази при ня­
кои форми на уролитиаза. Това става, когато уретера
се запушва от гной, детритни маси и инкрустации о т
каверните. В тези случаи болката преминава в бъбреч­
на колика. Тогава пациентите трябва подробно да бъдат
разпитани за прекарани минали заболявания - туберку­
лоза на белия дроб, костите и лимфните възли. Необхо­
димо е д а се направят допълнителни изследвания и д а
се докаже или д а се отхвърли заболяването. Венозната
урография установява т и п и ч н и промени в бъбрека, уре­
тера и пикочния мехур за специфичен процес - симпто­
ма на лалето, уретер като броеница и микроцистис.
Не са редки случаите, когато пациенти с подвижен
бъбрек (птоза на бъбрека) се лекуват неправилно за
уролитиаза. При птозирания бъбрек прегъването на
у р е т е р а винаги създава условия за нарушен дренаж
на урината от бъбрека и болка. Обикновено тя преми­
нава, когато пациентът легне и бъбрекът се върне на
нормално си място. Диагнозата се поставя чрез пал-
пация и венозна у р о г р а ф и я в легнало и изправено по­
ложение.
Пациенти с ехинококови кисти на бъбреците по­
луч а в а т т е ж е с т и болка в л у м б а л н а т а област, особе­
но когато те се спукат и д ъ щ е р н и т е кисти преминат
в легенчето, у р е т е р а и околните тъкани. Болката най-
често е остра и п р о т и ч а като колика. Откриването н а
ехинококови сколекси в у р и н а т а е сигурен белег за по­
ставяне на диагнозата ехинокок на бъбрека.
Лечение
Лечението на у р о л и т и а з а т а е етиологично, ком­
плексно и индивидуално. П а ц и е н т ъ т т р я б в а д а бъде
изследван щателно с оглед поставяне на точната диа­
гноза. Това изисква търсене н а причинно-следствени-
те връзки за камъкообразуването, определяне функци­
оналното състояние на отделителната система и пато­
логични отклонения в останалите органи и системи.
Лечението зависи от големината, локализацията,
х и м и ч н и я състав н а конкремента, както и от функ­
ционалното състояние н а бъбреците, нарушенията в
дренажа, наличието н а и н ф е к ц и я или д р у г и придру­
жаващи заболявания. О т своя страна т о се разделя на
консервативно и оперативно. Консервативното лече­
ние бива: лечение на бъбречната колика и лечение в
интервала извън нея.
Консервативно лечение
1. Лечение на бъбречната колика
Бъбречната колика е най-честият симптом при па­
циентите с уролитиаза. Това е сериозно спешно със­
тояние, изискващо адекватно поведение от страна на
лекаря. К л и н и ч н а т а картина н а бъбречната колика е
характерна и всеки лекар т р я б в а д а е добре запознат
с т и п и ч н а т а симптоматика. Нейното лечение изисква
бързо и ефективно отстраняване н а болката и преодо-
ляваяне рефлекторния спазъм н а гладката мускулату­
ра. Необходимо е д а се вземат м е р к и и за възможно
най-бързото отстраняване н а конкремента. Като на­
чало пациентът трябва задължително д а се консулти­
ра с лекар, за д а се изк лючи острия хирургичен ко-
р е м - о с т ъ р апендицит, панкреатит, холецистит, илеус
и други. Необходимо е спешно изследване на урината,
ултразвуково изследване и обзорна рентгенография на
бъбреци, уретер и мехур. След сигурно поставена диа­
Уролитиаза / 1 3 7
гноза започва лечение на бъбречната колика. Усилия­
т а са насочени за купиране на болката и евентуалното
спонтанно елиминиране на конкремента (56, 71).
Лечението на бъбречната колика най-често се
провежда амбулаторно. Назначават се различни пе-
рорални спазмолитични и аналгетични медикаменти
като бусколизин, спазмалгон, алкозин и други по 1-2
таблетки 3 пъти дневно. Добър ефект се получава и
о т прилагането на супозитории индометацин 3 пъти
дневно, който има противовъзпалително и спазмоли-
тично действие (25). Само при нужда се дават опиати
за копиране на болката, поради опасност от нарушава­
не на перисталтиката на уретера и червата.
При дълготрайни и затегнати бъбречни колики се
препоръчва пациентът д а се хоспитализира за по-на­
татъшно наблюдение в урологично отделение, нефро-
логично, хирургично или вътрешно отделение. Тогава
се назначава мускулно и венозно приложение на ме­
дикаментите. Най-често се използуват парентерални
вливания (коктейл) о т физиологичен разтвор около
1000-1500 мл. с по 1 ампула бусколизин, спазмалгон,
атропин, папаверин, калциев глюконат или бромат в
него бавно венозно. В определени случаи може да се
използува и аналгин мускулно, който има много добро
болкоуспокояващо и по-слабо спазмолитично дейст­
вие върху гладката мускулатура на уретера. Допълни­
телно се назначават фентанил, дроперидол, валорон и
лидол мускулно или венозно, ако болката не се повли­
ява положително от изброените медикаменти.
По време на бъбречната колика се препоръчва по­
кой на легло. Пациентите не трябва д а се движат, да
тичат, д а скачат и д а правят водни удари. Добър ефект
имат и комбинациите на топли вани до 38-39 градуса
и грейките в лумбалната област. Те действат успокоя­
ващо и намаляват спазъма на гладката мускулатура и
спомагат за елиминирането на конкремента. Назнача­
ват се още пиене на топли течности, билки и други. За­
д ъ л ж и т е л н о се следят диурезата на пациента и телес­
ната температура. При наличие на микробиологично
доказана инфекция и масово левкоцити в седимента на
урината се назначава противовъзпалителна терапия
съобразно антибиограмата.
В някои случаи състоянието на пациентът не се по­
добрява въпреки проведеното лечение в продължение
на няколко д н и и диурезата прогресивно намалява.
Тогава той трябва д а се цистоскопира и катетеризи-
ра единия уретер (или двата) за проверяване на про­
ходимостта му (46). О т уретералния катетър започва
д а изтича урина. Той се оставя за 2-3 дни. Към тази
манипулация се прибягва при изчерпване на всички
други диагностични и терапевтични възможности на
бъбречната колика.
След отзвучаване на коликата пациентите подле­
жат на щателно изследване, за д а се установи точната
локализация на конкремента, неговата големина и на­
стъпилите промени в бъбреците.
2. Лечение в интервала извън бъбречната колика
Уролитиазата е полиетиологично заболяване с не
напълно изяснена генеза. Според съвременните авто­
ри и техните схващания няколко са причините, които
предразполагат организма към формилане на конкре-
ментите. Най-важните от тях са следните:
1. Начин на хранене и прием на течности - приема
на голямо количество месо води до повишена екскре-
ция на калций, оксалати и пикочна киселина, намаля-
138 / У р о л о г и я
ва PH на у р и н а т а и е к с к р е ц и я т а на ц и т р а т и (23).
2. Прием на м ед и камент и - к о р т и к о с т е р о и д и т е по­
вишават а б с о р б ц и я т а н а к а л ц и й през т ъ н к и т е черва,
което води д о х и п е р к а л ц и у р и я .
3. Инфекции - инфекциите на пикочните пътища
увеличават бактериите произвеждащи уреаза (Proteus,
Klebsiella, Serratia, and Enterobacter species), което води
до образуване на калциево оксалатни конкременти.
4. А к т и в н о с т н а ежедневното поведение - пери­
одите н а и м о б и л и з а ц и я в р е з у л т а т н а з а б о л я в а н и я и л и
т р а в м и водят до костна д е м и н е р а л и з а ц и я и х и п е р к а р -
циурия.
5.Системни з а б о л я в а н и я - първичен х и п е р п а р а т и -
реоидизъм, саркоидоза.
6. Наследственост - ф а м и л н а о б р е м е н е н о с т към о б ­
разуване н а конкременти, ц и с т и н у р и я и л и а б с о р б т и в -
на х и п е р к а л ц и у р и я .
У.Анатомични особености - о б с т р у к ц и я н а пикоч­
ните п ъ т и щ а п р и ч и н е н а о т с т е с н е н и е н а п и е л о у р е т е -
р а л н и я сегмент, д о б р о к а ч е с т в е н а п р о с т а т н а х и п е р п -
лазия, с т р и к т у р а на у р е т р а т а в о д я т д о с т а з а и ф о р м и ­
ране на конкременти (69).
8. П р е д х о ж д а щ о операт ивно л е ч е н и е - а н а м н е з а з а
коремни оперативни и н т е р в е н ц и и с р е з е к ц и я на ч е р ­
вата могат д а д овед ат д о д и а р и я р е с п е к т и в н о х и п е р о к -
с а л у р и я или х и п о ц и т р а т у р и я .
Консервативното лечение н а у р о л и т и а з а т а в и н т е р ­
вала извън бъбречната колика е комплексно. То т р я б в а
д а премахне и н ф е к ц и я т а на отделителната система, д а
нормализира обменните процеси и а л к а л н о - к и с е л и н ­
ното равновесие в организма н а пациента д а у к р е п и
общото му състояние. З а т а з и цел се използуват бал­
неолечение, диетолечение и медикаментозно лечение.
Ефекта о т т е р а п и я т а зависи о т формата и големината
на камъка, неговата локализация, х и м и ч е с к и състав и
общото състояние н а пациента.
Л е ч е н и е на у р о и н ф е к ц и я т а
У р о и н ф е к ц и я т а е сериозен проблем в л е ч е н и е т о н а
у р о л и т и а з а т а , особено когато з а б о л я в а н е т о е с по-го -
л я м а давност. К о н к р е м е н т и т е и з а д р ъ ж к а т а н а у р и н а
в о т д е л и т е л н а т а с и с т е м а с ъ з д а в а т условия з а н е й н о т о
развитие. О т д р у г а с т р а н а в с я к а и н ф е к ц и я (остра и л и
хронична) в л о ш а в а о б щ о т о с ъ с т о я н и е н а п а ц и е н т а и
благоприятствува оформянето на конкрементите и
т я х н о т о нарастване. В с и ч к о т о в а определя своевре­
менното д и а г н о с т и ц и р а н е и л е ч е н и е н а у р о и н ф е к ц и ­
я т а като з а д ъ л ж и т е л н о се и м а п р е д в и д и основнот о
з а б о л я в а н е на б о л н и я - у р о л и т и а з а т а .
Често пъти поставяне н а т о ч н а д и а г н о з а при па­
ц и е н т и с и н ф е к ц и и н а пикочно -половата с и с т е м а
п р е д с т а в л я в а сериозен и от говорен проблем. Това с е
обуславя о т м н о г о о б р а з и е т о н а п р о т и ч а н е н а з а б о л я ­
ването. Д и а г н о з а т а т р я б в а д а бъде т о ч н а , о б о с н о в а н а и
ясно определена л о к а л и з а ц и я . Това определя по-ната­
т ъ ш н о т о п р а в и л н о леч ение чрез а д е к в а т н и а н т и б и о т и ­
ци и до з и ровки и п р о г н о з а т а н а заболяването. Това с е
п о с т и г а чрез д о п ъ л н и т е л н и к л и н и ч н и и п а р а к л и н и ч -
ни изследвания и методи.
Н а пациентите т р я б в а д а бъде снета щ ат елна анам­
неза. Преди д а започне лечението е необходимо д а с е
изясни локализацията, формата и големината н а кон-
кремента, д а л и з а п у ш в а н е т о е частично и л и пълно,
промените, настъпили в отделителната система, и м а л и
нарушен д р е н а ж н а у р и н а т а и инфекция. Установява се
също д а л и се отнася з а остър и л и хроничен пиелоне-
фрит, какъв е видът и чувствителността н а микроорга­
низмите. В изследването н а у р и н а т а се включва задъл­
ж и т е л н о пълно общо изследване и т р и к р а т н а микроби­
ологична посявка с антибиограма.
Най-обективен критерий за провеждане на анти-
б и о т и ч н о т о лечение е резултата о т м и к р о б и о л о г и ч ­
ното изследване н а пациентите. Най-честите п р и ч и ­
н и т е л и н а и н ф е к ц и я т а по в ид се р а з п р е д е л я т както
следва: Escherichia coli, Klebsiella pn., Proteus mir.,
Staphylococcus aur., Enterobacter, Pseudomonas aer.,
Staphylococcus epid.
Уроинфекциите се предизвикват най-често о т един
вид бактерии и т о в а най-често с а различните щамове
на Escherichia coli, особено при жени. При усложнените
и х р о н и ф и ц и р а н и форми н а пикочно-полова инф е кция
при мъже най-често се установява Proteus mirabilis сам
или в комбинация с д р у г и видове.
При х р о н и ч е н п и е л о н е ф р и т с р а в н и т е л н о често с е
с р е щ а т Klebsiella pneumoniae и aeruginosa. Уроинфек­
ц и и т е след ендоскопско изследване, оперативно л е ч е ­
ние, к а л к у л о з а вродени а н о м а л и и често се п р и ч и н я ­
ват често о т Pseudomonas aeruginosa. Ка т о д р у г и е т и ­
о л о г и ч н и ф а к т о р и н а у р о и н ф е к ц и я т а могат д а бъдат
стафилококите, стрептококите, к а н д и д о з а т а и н я к о и
микоплазми.
Бактериалните причинители на инфекцията стават
р е з и с т е н т н и към л е ч е н и е т о по д в а н а ч и н а - изграж­
д а н е н а м у т а ц и и и л и п р и д о б и в а н е н а нова г е н е т и ч н а
с т р у к т у р а . П р и по дт ис к а не т о н а и н ф е к ц и я т а с х и м и -
о т е р а п е в т и ц и много често п о - м а л к о ч у в с т в и т е л н и т е
видове з а п о ч в а т д а се р а з м н о ж а в а т бързо и също м о ­
гат д а се д и а г н о с т и ц и р а т . В тези с л у ч а и се у с т а н о в я в а
с м я н а н а един в ид п р и ч и н и т е л с друг. Ето защо ш и р о ­
кото използуване на а н т и б и о т и ц и и х и м и о т е р а п е в т и -
ци с ъ зда в а т д о б р и условия з а п о я в а т а н а нови резис­
т е н т н и щамове.
З а д ъ л ж и т е л н и к р и т е р и и з а подбор н а подходя­
щия антибактериален медикамент са следните.
1. О п р е д е л я н е на ч у в с т в и т е л н о с т т а н а и н ф е к ц и о з ­
ния причинител.
2. А к т и в н о с т т а н а б о л е с т н и я процес определя в и д а
н а а н т и б а к т е р и а л н а т а т е р а п и я - а нт ибио т ик, х и м и о т е -
рапевтик или комбинация от тях.
3. Л о к а л и з а ц и я н а у р о и н ф е к ц и я т а - в д о л н и т е и л и
горните пикочни пътища.
4. Е ф е к т о т проведеното л е че ние - п р и л и п с а н а
ефект терапията трябва д а се промени.
5. С ъ с т о я н и е н а б ъ б р е ч н а т а ф у н к ц и я - п р и нару­
ш е н а б ъ б р е ч н а ф у н к ц и я се избягват н е ф р о т о к с и ч н и т е
медикаменти.
6. Ф а р м а к о л о г и ч н и особености н а н а медикамен­
т и т е - степен н а б а к т е р и ц и д н о и б а к т е р и о с т а т и ч н о
действие, к о н ц е н т р а ц и я в б ъ б р е ц и т е и у р ина т а , с т р а ­
нични действия и други.
Д н е с непрекъснато се т ъ р с я т качествено нови м е ­
дикаменти з а ефикасно лечение на уроинфекцията и
п р о ф и л а к т и к а н а рецидивите. Бързото и п р о г р е с и в н о
развитие на фармакологията и фармацевтичната ин­
д у с т р и я доведе д о с ъ з д а в а н е т о н а нови, модерни а н т и -
б а к т е р и а л н и препарати.
Е д н и о т о с но в нит е и з и с к в а н и я к ъ м т я х с а след­
нит е :
1. Д а бъ да т с т р о г о с п е ц и ф и ч н и по о т н о ш е н и е и н ­
фекциите на пикочните пътища.

2. Д а с е излъчват във високи д о з и чрез урината.
3. Д а не водят д о бърза резистентност.
4. Д а имат широк спектър на бактерициден и бак­
териостатичен ефект.
Желателно е т е почти д а не притежават странични
действия, д а с е прилагат в ниски дозировки, д а бъдат
ефикасни, безопасни и нетоксични. Д о с е г а все още не
е познат такъв препарат, който д а отговаря на всички
горепосочени изисквания за лечение на инфекциите
на пикочните пътища.
Сега вече са познати много препарати за бързо и
ефективно лечение на уроинфекцията. М н о г о от ши­
роко използуваните в миналото медикаменти и ком­
бинации о т тях сега вече с е считат з а силно токсични,
вредни и не с е прилагат.( Kanamycin, Polymyxin В).
Дори нелидиксовата киселина, като първи квинолонов
антимикробен препарат познат о щ е от 6 0 - т е години
д н е с с е счита за малко ефективен и потенциално ток­
сичен в сравнение с д н е ш н и т е възможности.
През 7 0 - 8 0 - т е години широко навлязоха първа и
втора генерация цефалоспорини, ампицилин, док-
сациклин, гентамицин, т о б р а м и ц и н , карбеницилин,
клиндамицин, и д р у г и . Някои о т антибиотиците, като
гентамицин и амикацин са токсични за бъбреците,
затова при у в р е ж д а н е на б ъ б р е ц и т е трябва д а се да­
ват много внимателно и в намалени дози. През т о з и
период х и м и о т е р а п е в т и ц и т е - пефлацин, грамурин,
гирамид, таривид, септрин, бисептол, фурадантин
ретард, 5-нитрокс, у р о в а л и д и н и д р у г и б ях а е д н и о т
най-добрите антибактериални препарати за лечение
на острия цистит причинен главно о т Escherichia colli
като резистентността на Escherichia colli по различни
проучвания д о с т и г а едва д о 20% (14, 4 6 ) .
Едва през последното д е с е т и л е т и е в урологичната
практика с е внедриха нови широкоспектърни препа­
рати принадлежащи към третата генерация цефалос­
порини, монобактами, карбапенеми, б е т а -лактамаза
и о с о б е н о флуорквинолоните. Ципрофлоксацин, нор-
флоксацин и офлоксацин с е използуват понастоящем
широко при у р о л о г и ч н и инфекции о т всички катего­
рии - пиелонефрит, н е у с л о ж н е н и цистити, простатит
и други.
Лечението на у р о и н ф е к ц и я т а трябва за д ъ л жит е л ­
но д а с е провежда с подходящия антибиотик, в опти­
мална дозировка и достатъчно п р о д ъ л ж и т е л н о време.
Последната зависи от вирулентността на причинителя
и чувствителността на микроорганизмите. Тя не тряб­
ва д а е по-малка от 8-10 д н и . Контролно микробиоло­
гично изследване с е прави няколко д н и с л е д края на
терапевтичния курс. Л ече ние т о м о ж е д а продължи и
15 - 20 д н и със същия или нови препарати, ако полу­
чения дотогава ефект е отрицателен. Дозировката за­
виси о т силата на инфекцията, вида на причинителя и
функционалното състояние на бъбреците. При т е ж к и
инфекции с е комбинират няколко препарата в макси­
мални дози и по въз можно с т чрез венозно приложе­
ние. При у с л о ж н е н и е на острия пиелонефрит освен ан-
тибиотичното лечение с е назначават допълнително и
кортикопрепарати, вливания и д р у г и реанимационни
мероприятия.
Медикаментозното лечение на уроинфекцията на­
малява възможността за нарастване или рицидивиране
на конкрементите. Положителен ефект при наличие на
конкремент с е установява само когато той с е отстрани
и с е нормализира дренажа на урината.
Уролитиаза / 1 3 9
Балнеолечение
Балнеолечението при уролитиаза е широко раз­
пространено още от древността по време на Римската
империя. То действува противовъзпалително, спазмо-
литично и диуретично. Заедно с това оказва положи­
телно влияние върху уроинфекцията, усилва перис­
талтиката на уретера, намалява кристализацията на
солите в урината, променя РИ на урината, увеличава
диурезата и подпомага спонтанното елиминиране на
песъчинките. Целта е да се улесни спонтанното ели­
миниране на конкремента. Известни балнеолечеб-
ни курорти у нас са Хисаря, Горна баня, Велинград,
Стрелча, Михалково и други, а в чужбина Карлови
вари, Марианске лазни (Чехия).
Д н е с балнеолечението е част от комплекса за лече­
ние на уролитиазата. То се състои от спазване на опре­
делен питеен режим, извършване на специални бански
процедури в условията на даден курортен фактор. Към
тях могат да с е прибавят подводен масаж и душове,
лечебна физкултура и д р у г и процедури. Този лечебен
комплекс с е определя индивидуално за всеки пациент
о т специалист-балнеолог.
Преди започване на балнеолечението е необходимо
пациентът да бъде изследван щателно - както дали е
подходящ за този вид лечение, а от друга страна какъв
вид процедури могат да с е включат в лечебния ком­
плекс. Изследват с е предварително общото състояние
на пациента, всички лабораторни показатели на кръв
и урина, стерилна у р и н а с антибиограма, ултразвуко­
во и рентгеново изследване на отделителната система,
минали заболявания и други. По време на лечението
продължават извършването на контролни изследва­
ния и лекарски консултации.
Показания
Пациентите трябва д а с е изследват щателно преди
започване на балнеолечението и да с е прецизират по­
казанията за него. Те са следните:
1. Пациенти с малък конкремент в легенчето на б ъ ­
брека и у р е т е р а
2. Пациенти след отворена операция за калкулоза
3. Пациенти след екстракорпорална литотрипсия,
перкутанна литолапаксия или д р у г о ендоскопско от­
страняване на конкремента
4. Пациенти с инфектирани рани, хроничен калку-
лозен пиелонефрит и нефректомия по повод на кон­
кремент
Противопоказания
Балнеолечението е противопоказано при следните
пациенти:
1. Пациенти с голям конкремент в уретера, който
почти напълно нарушава дренажа на урината - в тези
случаи конкрементът трябва да се отстрани и след
това болните да отидат на балнеолечение
2. Пациенти с остра инфекция на пикочните пъти­
ща
3. Пациенти със заболявания на сърдечносъдовата
система - повишено артериално налягане, стенокардия
и прекаран инфаркт на миокарда
4. Пациенти с бъбречен т у м о р и туберкулоза
5. Възраст над 70 години
Питеен режим
Питейния режим с минерална вода е важен фактор в
1 4 0 / Урология
балнеолечебния комплекс. Той въздействува по два ос­
новни начина - увеличава диурезата и променя РН на
урината. Мястото за балнеолечение и водата се избират
индивидуално за всеки пациент в зависимост от хими­
ческия състав на конкремента. Слабо минерализирани­
те води в Хисаря и Горна баня са по-подходящи за ле­
чение на уролитиазата. Приемането на минерална вода
намалява относителното тегло на урината и премахва
опасността от кристализиране на намиращите се в нея
соли. С увеличаване на количеството на урината с е
дава добра възможност за промиване на пикочните пъ­
тища и елиминирането на малки песъчинки. Усилва се
и перисталтиката на уретера. При приемане на повече
течности неговите контракции се увеличават от 2-3 д о
9-10 на минута. Правилния питеен режим коригира ал­
кално-киселинното равновесие, подобрява обмяната на
веществата, кръвната циркулация и успокоява нервна­
та система. Количеството минерална вода, което трябва
да приемат пациентите зависи от общото им състояние
и това на бъбреците. Обикновено се назначават около
1800 - 2000 мл. минерална вода на денонощие. Тя се
разпределя на 4-5 приема. Препоръчва се минералната
вода да се пие 20-30 минути преди ядене, на глътки или
на малки порции в продължение на 15-20 минути с тем­
пературата на минералния извор. Последната порция с е
изпива непосредствено преди лягане или през нощта.
Така се увеличава количеството на диурезата през вто­
рата половина на нощта, когато организмът е обездви-
жен и възможностите за кристализация на на солите са
по-големи. Минералните води променят колоидното
равновесие в урината и така благоприятствуват разтво­
римостта на солите. Някои пациенти се оплакват от те­
жест в стомаха след като пият топла вода. В тези случаи
се препоръчва водата да се пие след като изстине. При
подходящи пациенти може да се приемат по-големи ко­
личества вода, а при малки и подвижни конкременти в
уретера се правят водни удари под лекарски контрол.
Банско лечение
Друга основна съставна част на балнеолечението
е банското лечение. При него топлата минерална вода
увеличава притока на кръв към бъбреците и подобря­
ва тяхното кръвоснабдяването. Така се увеличава ко­
личеството на диурезата. От друга страна, топлинният
фактор оказва положително влияние върху спазмите на
гладката мускулатурата на пикочните пътища и подо­
брява тяхната перисталтиката. Повишената и по този
начин диуреза улеснява елиминирането на малки крис­
тали, песъчинки и конкременти навън от организма.
Банското лечение действува тонизиращо върху о б ­
щото състояние на пациента. Температурата на водата
трябва да е близка д о телесната (или малко по-висока)
около 37-38 градуса. Обикновено се назначават 10-12
процедури с продължителност от 5 д о 20 минути с
постепенно увеличаване на времетраенето. Отклоне­
нията от тази класическа оптимална схема на банско
лечение обикновено имат отрицателен характер върху
пациента. При определени показания банското лече­
ние може д а се съчетае с подводен душов масаж (по­
лучава се положителен ефект по рефлекторен път от
масажиращата водна струя), субаквални чревни вани
(диурезата се увеличава от температурата на водата
и всмукването й през лигавицата на дебелото черво),
лечебна физкултура (общо тонизиращо и механично
въздействие) и различни медикаменти.
Курортен фактор
Значението на курортния фактор е безспорно в бал­
неолечебния комплекс. Промяната в климата, откъсва­
нето от ежедневието, новите преживявания и контакти
оказват положителен ефект върху общото състояние
на нервната система на пациента. Препоръчват се чес­
ти, но краткотрайни разходки, упражнения без големи
физически натоварвания и изпотявания, намаляващи
диурезата. Всичко това подобрява обмяната на веще­
ствата и намалява опасността от кристализация на ми­
нералните соли в урината.
Балнеолечението е най-добре да се провежда през
пролетта и есента (май, юни и септември, октомври).
Горещият климат не е подходящ, тъй като пиенето на
топла минерална вода и топлите вани предизвикват
обилно изпотяване. Това намалява количеството на
диурезата.
Почивката на море поначало е противопоказана,
тъй като излагането на слънце води д о обезводняване
на организма и се създават благоприятни условия за
кристализация на солите в урината. Почивката на море
може да стане само през по-хладните месеци. Дори т о ­
гава пациентите не бива да се излагат на слънце про­
дължително време. Препоръчва се да стоят на сянка и
да правят само въздушни бани. По-подходящата е по­
чивката в прохладни планински курорти. Пациентите
трябва д а приемат значително повече течности през
горещите месеци, за д а не се наруши водно-солевия
баланс на организма.
Успехът на балнеолечението зависи от много факто­
ри. Най-важните от тях са големината и повърхността
на конкремента. Най-добре се поддават на балнеоле­
чение тези с диаметър под 5 мм. като вероятността за
успех при конкрементите с диаметър над тези размери
прогресивно намалява. Малките конкременти с гладки
очертания се елиминират по-лесно отколкото тези с не­
равна повърхност. Значение за успеха има ширината на
уретера,формата и локализацията на конкремента. Тези
с продълговата форма се елиминират по-лесно. Заста­
налите напречно в уретера най-често не се придвижват
и трябва да се отстраняват оперативно или инструмен­
тално. Вероятността за елиминиране зависи от локали­
зацията на конкремента. Тези в горната трета науретера
трябва да се контролират непрекъснато, тъй като често
предизвикват значителен нарушения в дренажа на ури­
ната. Камъните в долната трета на уретера се лекуват
по-продължително време, тъй като трудно преодоляват
най-тясната превезикална част на уретера.
Успехът от балнеолечението зависи и от времето на
престоя на конкремента на едно и също място. Най-до­
бре е, когато той се елиминира спонтанно за 1-4 седми­
ци. Колкото по-рано се проведе лечението, толкова и
вероятността за елиминирането му по естествен път е
по-голяма. Доказано е, че конкремент престоял повече
от 6 месеца на едно и също място, почти няма изгледи
за спонтанно елиминиране и трябва да се отстрани опе­
ративно или инструментално.
Балнеолечението трябва д а се провежда 1-2 пъти
годишно в зависимост от продължителността на пери­
одите на ремисия най-добре в санаториални условия
под лекарски контрол.
Диетолечение и билколечение
Значението на диетолечението в етиопатогенезата
на уролитиазата е спорно. От една страна чрез него

могат д а се ограничат веществата, благоприятствува-
щи образуването на конкременти в кръвта и у р и н а т а
на пациента. О т д р у г а обаче повечето от т я х се обра­
зуват по ендогенен път в организма и т о в а е заложено
генетично. През последните години се приема тезата,
че диетолечението не играе съществена и определяща
роля във формирането на конкреметите, но е нераз­
делна част от консервативното лечение на у р о л и т и а -
зата (36).
Диетолечение означава ограничение на някои ви­
дове храни поради т е х н и т е съставки. При него не
трябва д а се ограничава пълноценното хранене като
източник на жизнено необходими продукти, съобразе­
ни със спецификата на заболяването.
Диетата на пациентите т р я б в а д а бъде пълноцен­
на, разнообразна, достатъчно калорична и д а отговаря
на потребностите на организма. Еднообразната хра­
на влошава състоянието на пациента и предизвиква
допълнителни усложнения. Ако пациентът т р я б в а д а
отслабне, това т р я б в а д а стане постепенно по 1-2 кг.
месечно. Забраняват се солените, л ю т и в и т е храни и
силните подправки. Консервираните храни и колбаси
като луканка, шунка, сланина, солена риба и т у р ш и и
трябва д а се избягват. Запържените храни са вредни
като за предпочитане е варенето и з адуш аванет о н а
ястията.
Препоръчват се прясно приготвените храни, прес­
ни зеленчуци, т ъ й като съдържат по-голямо количе­
ство витамини. Трябва д а се избягват храни, съдържа­
щи по-голямо количество витамин Д .
Диетолечението има следните задачи:
> д а променя при н у ж д а алкално-киселинното
равновесие в организма
> д а ограничи храните, и м а щ и отношение към ге-
незата на конкрементите
> д а ограничи веществата, улесняващи кристали­
з а ц и я т а на солите
> д а осигури о п т и м а л н о количество течности и на­
мали консумацията на
алкохол
Диетолечението при пациентите с у р о л и т и а з а за­
виси основно от предварително определения х и м и ­
ческия състав на конкремента. Съществуват няколко
най-често срещани групи л и т и а з а - калциевооксалат-
на, калциевофосфатна, магнезиевофосфатна, пикоч-
нокиселинна и по-рядко цистинова, ксантинова, хо-
лестеринова и д р у г и .
Калциевооксалатна литиаза
При оксалатните конкременти е необходимо д а се
ограничават храните, съдържащи много оксалова кисе­
лина и калций (45, 78). Това са предимно спанак, лапад,
сини сливи, цвекло, какао, шоколад, чай, салата, зелени
домати, патладжани, магданоз, л ю т и чушки, чубрица,
смокини,къпини и други. Тяхната употреба се забраня­
ва. Сравнително по-малко оксалати съдържат и зеления
боб, моркови, червени домати, картофи, лук, кервиз и
други. Необходимо е д а се ограничат млякото и млеч­
ните храни ( сирене, кашкавал, масло), които съдържат
голямо количество калций, както и консервирани пло­
дове (конфитюр, мармалад), тлъсто свинско месо как­
то и витамин С (65, 81). Х л я б и тестени произведения
трябва д а се ограничат до 200 г. дневно.
Препоръчва се консумацията на повече прясно
крехко месо (телешко, пилешко) и риба, олио, вегета­
У р о л и т и а з а / 141
риански супи, ориз, цветно и бяло зеле, гъби, леща.
моркови, маруля (43, 47). Плодови сокове зрели плодо­
ве като дюли, круши, праскови, кайсии, ябълки, черно
френско грозде и дренки се препоръчват.
За пиене са подходящи слабо минерализирани и
алкални води о т Хисар, Момина баня, Горна баня, Ме­
ричлери и други.
Калциевофосфатна и магнезиевофосфатна литиаза
При фосфатните конкременти не се препоръчва
употребата на храни, които съдържат голямо количе­
ство калций, фосфор. Освен това те не трябва да алка-
лизират, а д а подкиселяват урината.
Ето защо се избягва употребата на храни, съдър­
ж а щ и калций - това са мляко и млечни произведения.
Задължително трябва д а се намалят храните, съдържа­
щи фосфор - яйчен жълтък, сирене, фасул, грах, орехи,
риба и рибни продукти (хайвер), карантии и други.
Разрешени храни са всички видове месо (телешко,
агнешко, свинско, говеждо, пилешко), плодове (прас­
кови, ягоди, череши, пъпеши, дини, круши, кисели
ябълки, грозде, боровинки) и зеленчуци (салати, мор­
кови, тиква, краставици) картофи и други. Препоръчва
се също употребата на бял и типов хляб, прясно мас­
ло, яйчен белтък, тестени произведения, ядки (оре­
хи, лешници, фъстъци) и цитрусови плодове (лимони
,портокали), рибено масло.
Препоръчва се пиенето на липов и шипков чай, под-
киселяваща минерална вода (Михалково, Хисар, Горна
баня) и всички други газирани води и питиета.
Пикочнокиселинна литиаза
При никочнокиселинните конкременти стреме­
жът е урината д а се алкализира чрез храни и течно­
сти и да се у в е л ичи диурезата. Храната трябва да бъде
предимно вегетарианска с ограничаване на пуринови-
т е вещества, които са основната причина за образува­
не на пикочна киселина.
Забранява се употребата на храни от животински
произход като карантия (бъбреци, черен дроб, далак,
момици, мозък, пача, хайвер), телешко месо, сланина,
тлъсти риби (сом, херинга, паламуд), бобови варива
(боб, грах, леща), жълтъци от яйца, спанак, шоколад,
какао, кафе. Всички те увеличават синтеза на пикочна
киселина з организма на пациента.
Препоръчва се консумирането предимно на зе­
ленчукова храна, която подпомага алкализирането на
урината. Позволяват се следните храни: всички видо­
ве зеленчуци и плодове, мляко и млечни произведе­
ния (кашкавал, сирене, прясно масло), олио, бял хляб,
брашнени ястия от всякакъв вид, сладка, конфитюри,
компоти, лимони и портокали. Трябва д а се консуми­
рат плодове с диуретично действие - ягоди, череши,
дини, пъпеши, тикви, круши и други. Постни меса
(пилешко, овнешко) и риби се разрешават в ограни­
чено количество. Те трябва д а се пекат на скара или
сваряват като бульоните не се консумират от пациен­
тите. За по-добър вкус месото и рибата се задушават
или поливат с топло масло. Пълните хора е добре 1-2
д н и през седмицата д а консумират само плодове и зе­
л е н ч у ц и —по 1-1,5 кг. дневно.
Препоръчва се пиенето на алкална минерална вода
о т Хисаря или о т Горна баня. Забранява се консумира­
нето на всички видове газирани напитки и води.
142 / У р о л о г и я
Цистинова литиаза
При цистиновите к о н к р е м е н т и диетата е подобна
на тази при уратната литиаза. Добре е да се ограничи
консумацията на месо, риба, мляко и млечни произве­
дения, орехи. Препоръчват се тестени произведения,
захар, маргарин, зеленчуци и плодове. Увеличава се и
приемането на течности, които в зависимост от състоя­
нието на сърдечно-съдовата система могат да достигнат
до 5-7 литра за 24 часа. Специфичното тегло на урината
трябва да е под 1012. При диуреза над 3 литра кристали­
зирането на цистин практически прекъсва. Препоръчва
се също пиенето на алкални минерални води.
На всички пациенти с уролитиаза се препоръчва
да спазват о п т и м а л е н питеен р е ж и м през цялата го­
дина и приемат от 1,5-2,5 л. на денонощие в зависи­
мост от сезона. Това увеличава диурезата и улеснява
елиминирането на песъчинките. От особено значение
е течностите да се приемат през цялото денонощие.
То трябва да започне сутрин след ставане от сън и д а
продължи до лягане за сън през 2-3 часа. Подходящо
е течностите да се приемат в едни и същи часове. Же­
лателно е преди да се започне питейното лечение д а се
знае какво е pH на урината.
Водата трябва да бъде предимно минерална - хи-
сарска, горнобанска или друга. Могат да се приемат
компоти, плодови сокове, чай, айран. Трябва да се из­
бягва млякото, чаят и плодовите сокове, съдържащи
калций и оксалати, когато конкрементите са оксалат-
ни. Могат да се приемат супи, но при уратните конкре-
менти не се препоръчват месните бульони. При силно
алкална урина не се препоръчват мляко и плодови со­
кове, за да може по-лесно д а се подкисели. При паци­
енти със сърдечна декомпенсация, високо артериално
налягане или анурия не се препоръчва приемането на
голямо количество течности. Алкохолът и концентра­
тите трябва да се ограничат, тъй като водят до спазъм
на кръвоносните съдове, обезводняване на организма
и намаляване на диурезата.
По-добре е червено вино да не се консумира, защо­
то съдържа по-голямо количество танин. Може да се
пие по една чаша бяло вино, разредено със сода. Би­
рата не се препоръчва в големи количества, тъй като
дразни бъбреците.
Диетолечението трябва да бъде съобразено и с
нуждите на организма от различни витамини. Те
действуват общоукрепващо на пациента и намаляват
опасността от образуването на конкременти.
Използуването на б и л к и при уролитиаза е алтер­
нативно и симптоматично лечение, а не основно. На
него не може да се разчита като на самостоятелен ме­
тод за лечение. То се прилага на принципа "ако не по­
могне, няма да навреди". При него се получават добри
и трайни резултати, ако се комбинира с всички форми
на консервативно, оперативно или друг вид лечение.
За този вид лечение се използуват дроги с диуре-
тично и бактериостатично действие в комбинация с
витаминотерапия, сурови плодови и зеленчукови со­
кове, които влияят на водно-солевата обмяна. Ефектът
от билколечението зависи много от реакцията на ури­
ната. В зависимост от резултатите при изследването й
към извлеците от билки се прибавят средства за ней­
ното подкиселяване или алкализиране.
За подкиселяване на урината се използуват малки
дози амониев хлорид, а за алкализиране й - натриев
бикарбонат, натриев или литиев цитрат. Начинът на
приемане и дозировката се определят от фитотера-
певт. Билколечението се прилага с успех преди и след
оперативно лечение
За лечение на уролитиазата българската народна
медицина използува различни лечебни растения като
мечо грозде, кора от леска, свила от царевица, божур,
брош, брусница (червена боровинка), бяла бреза, ве­
ликденче, гръмотрън, дървениста хортензия, жълтуга,
златник, индийски бъбречен чай, кисел трън, ленено
семе, махония, муханка, офика (самодивско дърво),
полски хвощ, пръстотрън, росен, черна метла, шипка
и много други.
В заключение ние считаме, че пациентите трябва
да приемат достатъчно количество течности — около
2,5 - 3 литра дневно, за да могат да елиминират около
2 литра урина. Водата може да е минерална, но трябва
д а се сменя през 20 дни, за да не се натрупват едни
и същи соли в организма. Диетата не трябва да бъде
много строга и ограничаваща, а да се приема разноо­
бразна и прясна храна - избягване на храни с консер­
ванти. Консумацията на месо трябва д а е ограничена,
пълнозърнестия хляб да замести белия хляб. Храните,
съдържащи калций и солта също се ограничават. Тази
диета няма да намали съществено предразположени­
ето на пациентите към образуване или рецидивиране
на конкрементите, но ще подобри общото им състо­
яние. Риска от хипертония и други сърдечно-съдови
и гастро-интестинални заболявания ще се намали
чувствително. Тези ограничения трябва да общи за
цялото семейство.
Медикаментозно лечение на л и т и а з а т а
Въпреки съвременния напредък на медицината
и засиления интерес от страна на фармацевтичните
фирми все още не са създадени подходящи специфич­
ни медикаменти с доказани качества за лечение на
уролитиазата. Проучените досега лекарства се изпол­
зуват само за профилактика и матафилактика на за­
боляването. Изключение прави донякъде единствено
лечението на конкрементите от органичен произход.
Ето защо проблемът за медикаментозно лечение на ли­
тиазата е сложен, комплексен и за съжаление все още
нерешен радикално (61).
Калциевооксалатна литиаза
О к с а л а т н и т е к о н к р е м е н т и почти не се поддават
на медикаментозно лечение. При тях няма установе­
на специфична терапия. Възможностите за консерва­
тивно медикаментозно лечение се ограничават само в
предписване на медикаменти, намаляващи отделянето
на калций през бъбреците в урината с оглед предпаз­
ване от образуване на нови конкременти. За тази цел
се препоръчват следните препарати - тиазид (увели­
чава тубулната реабсорбция на калций), ортофосфати,
дехидратин нео, бриналдикс и др (55). Хидрохлорти-
азид се прилага в дозировка 50 мг. два пъти дневно
като намалява екскрецията на калций в урината до 150
мг/дневно при пациенти с нормален калций и до 400
мг/дневно при хиперкалциурични пациенти. Ефекта
на препарата се наблюдава след 2 -годишно приложе­
ние. По време на лечението трябва д а се следи калция
в кръвта и урината. Странични ефекти се наблюдават
при около 30-35% от пациентите в началото на лечени­
ето, но с течение на времето те постепенно отзвучават.

Необходимо е д а се д а в а т и лекарства, които намаля­
ват количеството н а оксалатите в урината. Това са ви­
т а м и н В 6, с у к ц и н а м и д , м а г н е з и й ( с в ъ р з в а о к с а л а т и т е
в силно разтворимо съединение), йонообменни смоли
( к а м п а н и л ) , а м и н о к и с е л и н и ( а л а н и н , т и р о з и н ) и др.,
които също намаляват отделянето на калция чрез ури­
на т а и п р о и з в о д с т в о т о н а о к с а л о в а т а к и с е л и н а (50).
С профилактична и лечебна цел се препоръчва при­
емането на редукто (намалява кристализацията на кал­
циев фосфат), ц е л у л о з е н фосфат, н а т р и е в ф и т а т (обра­
з у в а н е р а з т в о р и м к а л ц и е в к о м п л е к с в червата).
Л е ч е н и е т о с ц и т р а т и е нов и м н о г о о б е щ а в а щ м е т о д
за профилактика на рецидивните калциево-оксалатни
конкременти. Р е д и ц а автори съобщават, че т я х н о т о п р и ­
емане п о в л и я в а п о л о ж и т е л н о б ъ б р е ч н а т а к о л и к а (41).
Калциевофосфатна и магнезиевофосфатна литиаза
Фосфатните конкременти се образуват в инфекти­
рана урина. Бактериите, отделящи уреаза разпадат
уреята до образуване на амоняк и алкализиране на
урината. Медикаментозното лечение се основава пре­
димно на подкиселяване на урината с амониев хло-
рат, н о е н и с к о е ф е к т и в н о . П р е п о р ъ ч в а т с е и т и а з и д -
ни диуретици, к а м п а н и л и др. Ф о с ф а т у р и я т а може д а
се намали чрез приемане през устата на алуминиеви
препарати (алумоксид) за намаляване на хиперфос-
фатурията.
Пикочнокиселинна литиаза
Тя е ш и р о к о р а з п р о с т р а н е н а , но е с н а й - д о б р и р е ­
зултати от приложението на медикаментозно лечение.
Пикочната к и с е л и н а в ч о в е щ к и я организъм се натруп­
ва к а к т о о т р а з п а д а н а п у р и н о в и т е в е щ е с т в а , в н е с е н и
отвън чрез храната, т а к а и ендогенно. Киселото РИ на
урината подпомага съществено възникването на този
вид литиаза. В кисела среда цялото количество пи­
кочна киселина остава неразтворена и подходяща з а
утаяване.
Подходящи за алкализираща терапия са следните
пациенти:
1. П а ц и е н т и с г о л я м о к о л и ч е с т в а к р и с т а л и п и к о ч ­
на киселина в урината.
2. П а ц и е н т и с н а л и ч и е н а о ф о р м е н к а м ъ к о т п и к о ч ­
на киселина, който не се в и ж д а н а обзорната рентге­
нова снимка.
3. П а ц и е н т и , п р и к о и т о г о л е м и н а т а н а к а м ъ к а не е
противопоказание за алкализираща терапия
4. О п е р и р а н и т е з а у р а т н и к а м ъ н и п а ц и е н т и , т ъ й
като камъните често р е ц и в и д и р а т
5. П а ц и е н т и , п р и к о и т о к а м ъ к ъ т е с л а б о к о н т р а с т е н
н а р е н т г е н о в и т е л ъ ч и и p H н а у р и н а т а е 5-5,5.
6. П а ц и е н т и б е з п ъ л н о з а п у ш в а н е н а у р е т е р а о т п и -
кочнокиселинен конкремент.
П р и п и к о ч о к и с е л и н н а т а л и т и а з а се н а з н а ч а в а т м е ­
дикаменти, които алкализират урината. Това са л и м о ­
нена к и с е л и н а и н е й н и т е с о л и , н а т р и е в б и к а р б о н а т ,
натриев цитрат, к а к т о и п р е п а р а т и т е с о л у р а н , у р а л и т
У, м а г у р л и т , а л о п у р и н о л , з и л о р и к , а л к а л и т , п и п е р а з и н ,
у р и д а н , б л е м а р е н и др. по с х е м а (42). А л о п у р и н о л и н -
хибира ксантин оксидазата и т а к а намалява производ­
ството на пикочна киселина. Прилагането н а алкализи-
ращи медикаменти и м а з а цел д а алкализира урината
т а к а , че p H н а у р и н а т а д а б ъ д е м е ж д у 6.4-7.
Медикаментозното лечение на пикочнокиселинната
Уролитиаза / 1 4 3
л и т и а з а се п р о в е ж д а амбулаторно по схема. РП на у р и ­
ната се мери трикратно. Д а н н и т е се к о н т р о л и р а т о т па­
ц и е н т а и л е к у в а щ и я лекар. Д о з и р о в к а т а н а м е д и к а м е н т а
се о п р ед еля и н д и в и д у а л н о в з а в и с и м о с т о т с т о й н о с т и т е
н а РИ. А л к а л и з и р а щ а т а т е р а п и я може д а се к о м б и н и р а
с п р и е м а н е т о н а м н о г о л и м о н и , с п а з м о л и т и ц и , повече
т е ч н о с т и з а у в е л и ч а в а н е на д и у р е з а т а до 2-3 л и т р а на
д е н о н о щ и е и о г р а н и ч а в а н е вноса на ж и в о т и н с к и п р о ­
д у к т и . П р е п о р ъ ч в а се и п р о с л е д я в а н е на е л е к т р о л и т и т е
в кръвта. С т р а н и ч н и е ф е к т и не се н аб лю д ав ат (66).
Лечението на пикочнокиселинната литиаза с ал-
кализиращи медикаменти изисква добра функция на
о т д е л и т е л н а т а с и с т е м а . Тя е п р о т и в о п о к а з а н а при за­
болявания на бъбречния паренхим (инфекция, нефро-
патия). П о р а д и в и с о к и я внос на К и N a с и з п о л з в а н и т е
медикаменти алкализиращото лечение е противопока­
зано при болни със сърдечна недостатъчност.
В зависимост о т големината на конкремента ле­
ч е н и е т о о б и к н о в е н о п р о д ъ л ж а в а о т 1 д о 5-6 м е с е ц а .
Пълното му разтваряне зависи о т неговата химическа
чистота. При малки конкременти това става до 1 ме­
сец, а при по-големи - д о 3-4 месеца след започване
на лечението. Алкализиращата терапия трябва д а про­
д ъ л ж и н а й - м а л к о 3 м е с е ц а с л е д р а з т в а р я н е на к о н к р е ­
м е н т а , з а д а се и з б е г н а т р е ц и д и в и . П р е з т о з и п е р и о д
пациентът продължава д а е на диета бедна на белтъци
и б о г а т а н а плодове и з е л е н ч у ц и . У п о т р е б а т а н а а л к о ­
хол не с е п р е п о р ъ ч в а , т ъ й като п о в и ш а в а о т д е л я н е т о
на пикочна киселина.
П а ц и е н т ъ т т р я б в а д а с е о п е р и р а , ако а л к а л и з и р а ­
щ а т а т е р а п и я не д о в е д е д о п о л о ж и т е л е н р е з у л т а т с л е д
п р и к л ю ч в а н е н а л е ч е н и е т о . Тя м о ж е д а се к о м б и н и р а с
извършването на екстракорпорална литотрипсия след
р а з т о п я в а н е н а у р а т н а т а о б в и в к а на к о н к р е м е н т а (2).
Цистинова и ксантинова литиаза
Цистиновите конкременти възникват рядка, гене­
т и ч н о обосновано и при кисела реакция на урината.
Д ъ л ж и се н а н а р у ш е н а т а р е а б с о р б и и я н а ц и с т и н , л и -
зин, а р г и н и н и о р н и т и н в б ъ б р е ч н и т е т у б у л и и н а т ­
р у п в а н е т о м у в у р и н а т а . К о н к р е м е н т и т е се п о д д а в а т
т р у д н о н а лечение. П р и л а г а т с е с ъ щ и т е л е к а р с т в а з а
алкализиране на урината, както при пикочокиселин­
ната литиаза. Медикаментите от групата на d-пеници-
ламин (купренил, пенициламин на фирмата" Спофа")
и препарата тиола се съединяват с цистина и образу­
в а т р а з т в о р и м и в у р и н а т а с ъ е д и н е н и я . Те се п р и л а г а т
в д о з и о т 6 0 0 - 1 0 0 0 мг. дневно. Д о з а т а зависи о т к о л и ­
ч е с т в о т о ц и с т и н , к о й т о се о т д е л я в у р и н а т а . То т р я б в а
д а б ъ д е п о д 2 0 0 мг. з а 2 4 часа. Н я к о и о т т я х с а т о к с и ч ­
н и и ч е с т о д а в а т с т р а н и ч н и д е й с т в и я . П р и м а л к и кон­
к р е м е н т и в б ъ б р е к а и у р е т е р а (с д и а м е т ъ р п о - м а л ъ к
о т 10 мм.) и п р о х о д и м и п и к о ч н и п ъ т и щ а д о п ъ л н и т е л ­
но с е п р е п о р ъ ч в а т с п а з м о л и т и ц и (бусколизин, п а п а -
верин, атропин), медикаменти за намаляване оттока
на лигавицата около конкремента (кортикостероиди,
репарил,лъчелечение). В зависимост от антибиограма-
т а се н а з н а ч а в а т п р о т и в о в ъ з п а л и т е л н и м е д и к а м е н т и и
увеличаване на диурезата.
Ксантиновата л и т и а з а е много рядка и генетично
обусловена. Тя се д ъ л ж и н а л и п с а н а к с а н т и н о к с и д а з а ,
което пречи на оксиляването на ксантина до пикочна
к и с е л и н а . Л е к у в а се п р е д и м н о с д и е т а , а л к а л и з а ц и я
на урината и увеличаване на диурезата.
144 / Урология
Оперативно лечение
Оперативното отстраняване на конкрементите при
уролитиаза е също симптоматично лечение. При него­
вото извършване обаче има възможност д а се извършат
корекция на механичните причини, довели до наруше­
ния в дренажа и образуване на конкременти - вродени
заболявания на отделителната система като стеноза
на пиероуретералния сегмент и уретера, аберентни
съдове и други (62). Оперативната стратегия и тактика
се определят от общото състояние на пациента, голе­
мината на конкремента, неговата локализация ( едно­
странно или двустранно), химически състав, бързина­
та на нарастването му, рецидивиране, наличието на
придружаваща инфекция, функционалното състояние
на бъбреците и други фактори (16, 1, 24, 57).
Ин дикац и и за оперативно лечение:
1. Силни болки, нарушаващи нормалния ритъм на
живот на пациента.
2. Продължителни и често повтарящи се макро-
скопски хематурии.
3. Трудно лечима хронична инфекция на пикочни­
те пътища, поддържана от уролитиаза.
4. Тежки морфологични изменения в отделителна­
та система (хидронефроза и хидроуретер).
5. Калкулозна анурия.
6. Калкулозна пионефроза, водеща до тежко сеп­
тично състояние.
Днес непрекъснато се стесняват индикациите за
отворено оперативно лечение на уролитиазата. Това
е лечение, което се прилага при пациенти с наличие
на тежки вродени аномалии, довели до образуване на
конкремент ( стенози, добавъчни съдове), данни за
тежки възпалителни усложнения - пионефроза, апо-
стематозен бъбрек, карбункул на бъбрека, паранефра-
лен абсцес и други. При двустранна бъбречна литиаза
се предпочита да се оперира по-запазения бъбрек, а на
втори етап - по-увредения. Ако конкрементите са раз­
положени в бъбрека и уретера първо се оперира този в
уретера или и двата едновременно. При конкременти
в бъбрека и пикочния мехур първо се започва с този в
бъбрека, а по-късно и този в мехура. При двустранната
кораловидна литиаза се подхожда индивидуално.
Предоперативната подготовка на пациента включва
всички задължителни изследвания за изясняване общо­
то му сътояние - сърце, бял дроб, черен дроб, придру­
жаващи заболявания и други. Пациентът трябва внима­
телно да бъде разпитан за уточняване състоянието на
бъбреците и на другите органи и системи. При нужда се
извършва предоперативна подготовка на пациента.
Отворените операции при уролитиаза се извършват
най-често под обща анестезия. Тя дава най-добра възмож­
ност да се извърши спокойно и в пълен обем. През послед­
ните десетилетия след въвеждане на ендоскопските мето­
ди на лечение се прилага епидурално обезболяване.
Следоперативни у с л о ж н е н и я
При операциите върху бъбрека и уретера по повод
на уролитиаза е възможно развитието на ранни и къс­
ни следоперативни усложнения.
Хеморагията може д а бъде ранна и късна. Тя се
наблюдава обикновено след нефректомия и по-рядко
след пиелолитотомия по повод на големи отливъчни
или кораловидни конкременти.
Ранната хеморагия се наблюдава в първите часове
след операцията. Тя се изразява в кървене от опера­
тивната рана или хематурия. Най-често се дължи на
лоша хемостаза или нарушения в кръвосъсирването.
При нужда се налага кръвопреливане и ревизия на
оперативната рана.
Късната хеморагия настъпва по-късно - след ня­
колко дни до седмица. Тя се дължи на възпалителни
промени в бъбрека или придружаващи заболявания,
довели до тежко протичане на следоперативния пери­
од. Пациентите се оплакват от болезнена хематурия,
елеминиране на червеобразни съсиреци или болки в
оперативната рана. Може да настъпи хемотампонада
на пикочния мехур. Необходимо е да се постави уре-
трален катетър, д а се започне антибиотично и реани­
мационно лечение.
Уринните фистули се образуват, когато отделя­
нето на урината продължи 15-20 дни след операция­
та. Причината е лошо херметизиране на пиело - или
уретеролитотомията или лош дренаж на кухинната
система на бъбрека. Последното се дължи най-често
на останали конкременти по хода на уретера. Общото
състояние се влошава поради септичната температу­
ра, оперативната рана мокри непрекъснато. Лечението
се състои в своевременно установяване на причината,
адекватна консервативна или оперативна корекция и
включване на антибиотици.
Стриктурите на уретера отворена операция са
редки и те се доказват с венозна урография няколко
месеца след интервенцията. Установяването на реци-
дивни конкременти е неприятна последица и за избяг­
ването и се препоръчва метафилактика на метаболит-
ните нарушения в организма.
Усложнения при лапароскопската хирургия най-
често се дължат на недостатъчен опит на оператора.
Въпреки, че някои от тях са много сериозни повече­
то могат да бъдат преодоляни от всеки опитен уролог.
Редица проучвания показват, че следоперативната
смъртност и честотата на усложненията са много по-
редки отколкото при отворената пиелолитотомия.
III. Екстракорпорална литотрписия и ен-
доскопски операции за конкременти в бъбре­
ка и уретера
1. Екстракорпорална литотрипсия на пикочни
камъни (ЕЛПК)
Лечението на конкременти в бъбрека и уретера с
апарата за екстракорпорална литотрипсия е едно от
най-големите постижения в урологичната практика.
Неговото приложение отваря нова страница в лече­
нието на уролитиазата (84). Днес той е възприет като
безвреден и ефективен метод за лечение, който в го­
ляма степен замества редица класически оперативни
интервенции за лечение на уролитиазата.
Исторически д а н н и
Още през далечната 1969 г. немските физици Hoff и
Behrendt (от Dornier Systems, която произвежда само­
лети във Фридрихсхафен) и Hausler (от Техническия
университет в Саарбрюкен) започват да обмислят
помежду си идеята за използуването на ударни въл­
ни за медицински цели. И досега не може да се каже
с точност на кой от тях първи е хрумнала идеята за
раздробяване на бъбречни конкременти с ударни въл-

ни. И тримата поотделно в своите проучвания in vitro
демонстрират как бъбр еч ни конкременти, намиращи
с е във водна с р е д а с е фрагментират под влияние на
ударните върни. През 1973 г. Hausier докладва свои­
т е наблюдения и резултати по време на научна кон­
ференция на Немското физично дружество. Това води
д о началото на сътрудничество с Ziegler - у р о л о г о т
университета в Саарбрюкен.
От друга страна още през 1972 г. физиците о т Dornier
Systems с е свързват с Е. Schmiedt, който по това време
е директор на университетската урологична клиника в
болницата Гросхадерн, Мюнхен. По това време той не
разполага с възможности за експериментална работа in
vivo. Затова ги насочва към Brendel, който е директор
на Институт за научни проучвания в хирургията, съз­
даден през 6 0 - т е години за извършване на научни про­
учвания и развитие на общата хирургия. Персоналът на
този институт е д о б р е запознат с всички нови методики
и притежава най-съвременното оборудване за провеж­
дане на биологични и биофизични научни проучвания
при животни.
През 1974 г. Отделът за научни проучвания и тех­
нологии към Федералното правителство разработва
научна програма, която включва серия о т експери­
ментални опити за приложение на ударно-вълновата
литотрипсия при клинични условия. На 31 октомври
1974 г. с е сключва с п о р а з у м е н и е м е ж д у Schmiedt и
Brendel (от у н и в е р с и т е т а в М ю н х е н ) о т една страна и
H o f f (Dornier Systems) о т д ру га , за това, че всички екс­
периментални проучвания ще с е извършват в Инсти­
т у т а за научни проучвания в хирургията, а клинични­
т е изпитания при пациенти - в Университетската у р о ­
логична клиника в болни ца т а Гросхадерн, М ю н х е н .
F. Eisenberger и С. Chaussy с е включват в екипа като
допълнителни представители - първия на Клиниката
по урология, а втория на
Института за научни проучвания в хирургията. F.
Eisenberger успява само за кратко д а с е включи актив­
но в работата, тъй като през 1977 г. става директор на
Урологичната клиника, Katharinenhospital, в Щутгарт.
Д о 1976 г. С. Chaussy работи по про б л е мит е на експе­
рименталната бъбречна трансплантация в И нс т ит у т а
за научни проучвания в х и р у р г и я т а и по-късно специ­
ализира урология в урологичната клиника в болница­
та Гросхадерн, М ю н х е н .
Групата на Hausler и Ziegler с е придържат към кон­
цепцията, че ударните вълни за раздробяване на бъ­
бречни конкременти трябва д а с е прилагат по време
на отворената оперативната интервенция на бъбрека.
От д р у г а страна групата о т М ю н х е н счита, че методът
ще намери клинично приложение за екстракорпорал-
но раздробяване на конкрементите и н е о б х о д и м о с т т а
о т хирургична интервенция ще отпадне.
Следват серия о т т е х н и ч е с к и и биологични изслед­
вания във Фридрихсхафен и М ю н х е н в резултат на
което физиците о т Dornier Syetems създават опитна
установка, произвеждаща у д а рни вълни, с п о с о б н и д а
раздробяват бъбречни конкременти.
Още в ранните разработки на изследователите с е
обръща сериозно внимание на проблема д а л и ударни­
т е вълни предизвикват у в р е ж д а н е на тъканите, каква
е тяхната локализация, степен и характер. Използуват
с е биологични тестови системи под формата на тъкан-
ни клетъчни култури, изложени на ударните вълни,
които с е проследяват с различни морфологични м е т о ­
У р о л и т и а з а / 145
ди. С. Chaussy разработва експериментален модел при
куче. При него човешките бъбречни конкременти с е
имплантират в кучешкото бъбречно лсгенче. Моделът
дава експериментална база за тестуване извършване­
то на екстракорпоралната литотрипсия при условия,
близки д о клиничните. Forssmann от Dornier Company
също участвува активно в проучванията в периода на
техническото разработване и експерименталното те­
стуване.
По т о в а време л о к а л и з и р а н е т о на конкремент
чрез у л т р а з в у к в т р и и з м е р н о п р о с т р а н с т в о е все още
с е р и о з е н п р о б л ем . М н о г о опити с ултразвук про­
падат и не дават з а д о в о л и т е л е н резултат. Ето защо
продължава т ъ р с е н е т о на д р у г и алтернативни м е т о ­
д и и започва и з п о л з у в а н е т о на рентгеновите лъчи,
които стават о с н о в е н п о д х о д з а л о к а л и з и р а н ет о на
конкрементите.
На 7 февруари 1980 г. се извършва първата в света
успешна екстракорпорална литотрипсия на пациент
хоспитализиран в урологичната клиника в болницата
Гросхадерн, Мюнхен. Практически тя се извършва в
Института за научни проучвания в хирургията. Кли­
ничните резултати от първите 21 пациента показват
неинвазивно раздробяване на бъбречните камъни и с е
публикуват официално през 1980 г. По-късно уроло­
гичната клиника в болницата Гросхадерн, Мюнхен по­
лучава своя собствена, подобрена версия на литотрип-
тора като показанията за лечение на уролитиазата с е
разширяват непрекъснато.
Проблемът за увреждането на белия д р о б от у д а р ­
ните вълни вълнува много изследователите по време
на експерименталната работа. Brendel продължава ра­
ботата по този проблем. Резултатите получени о т него
с е отнасят д о голяма степен за лечението на деца и ни­
ски на ръст пациенти, при които бъбреците са разпо­
ложени много близо д о белия дроб.
Екстракорпоралната литотрипсия днес е възприета
като безвреден и ефективен метод за лечение, който за­
мества редица оперативни интервенции за лечение на
уролитиазата. Още през 1984 г. апаратът "Dornier" НМЗ
беше въведен в С А Щ и стана един от най-разпростра­
нените апарати в света. В България методът се въведе
за първи път на 3 април 1986 г. в Катедрата по урология
при Медицинска академия, София под ръководството
на проф. Хр. Куманов (48, 26). Д н е с у нас разполага­
ме с апарати на различни фирми - "Dornier", "Storz"
„Siemens" и други, като те непрекъснато се усъвършен-
ствуват и лититрипсията може д а се извършва без обща
или регионална анестезия.
Л е ч е н и е на у р о л и т и а з а т а ч р е з Е Л П К
През последните години в съвременната медици­
на с е появиха редица нови методи, които донякъде
заместват класическите оперативни техники на лече­
ние. Тези тенденции намериха място и в урологичната
практика.
Усилията да се приложат познатите физични и биохи­
мични принципи за лечение на пикочните камъни датират
отдавна. Въпреки ограничения досега успех те са обект
на непрекъснати и интензивни научни проучвания. Един
такъв метод е екстракорпоралната литотрипсия, която те­
оретично може да осигури напълно неинвазивно лечение
на бъбречните и уретерните камъни. Днес вече е натрупат
богат опит не само в Германия, но и във всички водеши
урологични клиники в света.
146 / У р о л о г и я
Технически принципи на Е Л П К
Ударните и ултразвуковите вълни се подчиняват
на едни и същи закони на акустиката. Въпреки това
те се различават по съдържанието на енергия в тях -
ултразвукът представлява синусоидална крива, чийто
фронт на налягане се състои от множество различни
честоти.
Приложението на ударната вълна за раздробява­
не на конкременти се основава на следните основни
принципи и свойства:
1. Ударните вълни предизвикват механичен стрес,
който превишава здравината на твърдите вещества
като напр. бъбречните конкременти.
2. Ударните вълни преминават през водна среда и
тъканите на тялото без да отдават енергията си.
3. При наличие на подходящи отразяващи повърх­
ности (рефлектори) ударните вълни могат да бъдат
фокусирани.
4. Ударните вълни могат д а се репродуцират на­
деждно.
Ударните вълни се генерират от източник на енер­
гия. Те се разпространяват концентрично от точката
на източника си. Повишаването на налягането става
за наносекунди. Ударната вълна се фокусира чрез си­
метричен полуелипсоид, като източника на енергия
се намира в първия му фокус. Геометричните качест­
ва на полуелипсоида са такива, че отразените вълни
от неговите стени се фокусират отново във втория
му фокус. За извършване на ефективна литотрипсия
е необходимо конкрементът д а бъде разположен в
зоната на максимална плътност на енергията (втори
фокус). В началото опитите за локализиране на кон­
кремента чрез ултразвук са били неуспешни. По тази
причина това е ставало чрез рентгенови лъчи. Днес в
съвременните апарати се използуват и двата метода
за фокусиране.
Механизъм на раздробяване при Е Л П К
При ЕЛПК конкрементите се раздробяват от удар­
ните вълни, които преминават през водата и меките
тъкани. Когато вълните достигнат до конкремента с
акустичен импеданс, различен от този на водата, част
от енергията се отдава. Това създава напрежение по
повърхността на конкремента и той се раздробява.
Ударните вълни, преминаващи през конкремента се
отразява в задната му повъхност и взаимодействуват
с идващите нови вълни. Чрез многократните си въз­
действия ударните вълни раздробяват конкремента на
малки частици, които се елиминират навън през пи­
кочния канал.
Ефективността на ЕЛПК зависи от голяма степен
от състава на конкремента. Твърдите цистинови и
калциево-оксалатни монохидрати са по-издръжливи
на фрагментиране и частиците остават сравнително
по-големи. Пикочните конкременти, калциево-ок-
салатните дихидрати и струвитните конкременти се
раздробяват до ситен пясък, който се елиминира лесно
през пикочните пътища.
Лесното раздробяване на конкрементите зависи
и от наличието на течност и свободно пространство
около конкремента. Частиците на свободно под­
вижните конкременти се отделят лесно и без труд­
ност от основния конкремент, докато плътно сраст-
налите камъни (в уретера) се раздробяват трудно и
компрометират дезинтегрирането им.
Апаратура и и н с т р у м е н т а р и у м
Дизайнът при различните апарати и генерации се
различава по източника на ударната вълна, начина на
фокусиране, предаването на енергията в човешкото
тяло или позицинирането та конкремента.
При някои от тях (НМЗ, НМ4, НМ5, Mestone,
Northgate, Technomed) ударната вълна се генерира от
електрохидравличен източник намиращ се в основата
на водната вана (фокусиране - елипсоид, предаване на
енергията - мембрана, локализация - рентгенов кон­
трол). При други (Diasonics, Edap и Wolf) тя се създава
от пиезоелектричен кристал (фокусиране - сфера, пре­
даване на енергията - мембрана, вода, локализация -
ултразвук), а при Siemens - от електромагнитен източ­
ник ( фокусиране - акустично, предаване на енергията
- мембрана, локализация - рентгенов контрол).
При апаратите с електрохидравличен източник се
създава хидродинамична ударна вълна, а при тези с пи­
езоелектричен източник тя възниква от трептенето на ке­
рамични елементи с висока честота и волтаж. В тези слу­
чаи ударната вълна навлиза в тялото през широка зона и
малка фокусна точка, което предизвиква дискомфорт по
време на литотрипсията. При останалите апарати елек­
тромагнитен източник създава електрични импулси,
които предизвикват трептене на метална мембрана в ци­
линдрична тръба пълна с вода. Тя притежава акустични
лещи, които насочват енергията към конкремента.
При по-старите апарати (Dornier НМЗ) източника
на вълната се намира във вана с 4000 л. вода. През по­
следните години се създадоха апарати втора генерация
като основната разлика е механизмът на предаване на
ударната вълна до тялото на пациента. При тях ваната
заменена с водна възглавница или тръба и енергията
се предава чрез мембрана. Тези модификации нама­
ляват размерите на апаратите и улесняват процеса на
позициониране на конкремента.
Първоначално за позициониране на конкрементите
е използуван рентгенов контрол, но при литотрипто-
рите втора генерация се прилага ултразвук. Предим­
ствата на рентгеновата диагностика са по-добро визу­
ализиране на конкрементите особено уретералните,
както и възможност за оценка на кухинната система
и анатомията на отделителната система при вкарване
на контрастна материя. От друга страна рентгеновия
контрол е инвазивен, пациентът е изложен на йонизи­
ращо лъчение и рентгенонегативните конкременти не
се визуализират.
Чрез прилагането на ултразвука се преодоляват не­
достатъците н а рентгеновия контрол и се осъществява
постоянно мониториране на литотрипсията. Въпреки
тези предимства е необходим голям опит от страна на
уролога за използуване на ултразвука при позициони­
ране науретерните конкременти.
Показания за Е Л П К
Показанията за ЕЛПК са подобни на тези при от­
ворена операция или перкутанна литолапаксия. Те
включват болката, уретерна или бъбречна обструкция
и наличието на безсимптомна литиаза.
С ЕЛПК могат д а се лекуват всички конкременти в
бъбрека и уретера с диаметър до 2,5 см.в диаметър (12,
14). Те трябва да са рентгенопозитивни и с твърда кон-
систенция. Пикочните пътища трябва да имат добър
дренаж, д а нямат вродени аномалии, които да пречат
на елиминирането на песъчинките по естествен път.

С натрупването на клиничен о п и т показанията за
приложение на ЕЛПК с е разширяват непрекъснато.
Нарушения д р е н а ж на урината д и с т а л н о о т кон-
кремента са относителн о противопоказание за ли-
тотрипсия. Само при някои о т тези пациенти с е налага
предварително поставяне на перкутанна нефростома
или уретерален стент.
При пациенти с кораловидни конкременти ком­
бинацията на перкутанна литолапаксия, перкутанна
нефростомия и Е Л П К са методи на избор. От д р у г а
страна ЕЛПК може д а с е приложи о т 5 д о 7 д н и с л е д
отворена операция по повод на б ъ б ре ч ни конкременти
за раздробяване на рестовете. По т о з и начин у с л о ж н е ­
ните кораловидни конкременти могат д а с е лекуват с
минимална травма за бъбречния паренхим.
Частичните н е у с л о ж н е н и кораловидни конкре­
менти най-често с е раздробяват напълно само с е д н а
ЕЛПК, но фракционираното приложение на м е т о ­
д а може д а б ъ д е о т полза при тях. Първо с е атакуват
конкрементите, разположени в б ъ б р е ч н о т о легенче.
След период о т 3-5 д н и , през който голяма част о т пе ­
съчинките с е елиминират, с е раздробява останалата
част о т конкремента. Рядко с е прилага алтернативно
лечение на кораловидни конкременти - раздробяване
на разклоненията на камъка в д о л н а чашка, поставяне
на перкутанна нефр остом а в нея, перкутанна литола­
паксия за остатъчния камък в легенчето и ЕЛПК на
останалите в чашките камъни.
Подобна стратегия с е прилага при пълните кора­
ловидни конкременти. Те с е премахват по три начи­
на - еднократна ЕЛПК, многократна ЕЛПК, и Е Л П К
на рестовете след отворена операция. Това позволява
премахването на голяма част о т конкремента с по-
малка травма за бъбречния паренхим и б е з правене на
множество д о п ъ л н и т е л н и н е ф р о т о м и и за изваждане
на т р у д н о д о с т ъ п н и т е рестове.
В началото с л е д въвеждане на ЕЛП К само около
20% о т населението имаше в ъ змо жно с т за лечение с
него. Д н е с този процент е над 9 0 % . Методът е неин-
вазивен и може д а с е прилага при 80-85 % о т всички
пациенти с конкременти. При н е о б х о д и м о с т т о й може
д а с е комбинира с перкутанна нефростомия и литола­
паксия.
Противопоказания за Е Л П К
Единствените абсолютни контраиндикации за ЕЛПК
е бременността, поради опасност от увреждане на плода
от ударната вълна и пълната обструкция на пикочните
пътища. Апаратите с рентгенов контрол за локализиране
на конкремента съшо не могат да бъдат използувани в
тези случаи, поради високата радиация.
В миналото относителни противопоказания з а
ЕЛПК с първо поколение литотриптори бяха а д и п о з -
ни и едри пациенти с тегло над 130 кг., ръст под 120
см. и над 180 см., камъни по-големи повече о т 2-3 см.в
диаметър, конкремент в у р е т е р а , престоял повече о т
6 - 8 седмици, наличие на пейсмейкър, кораловидни
конкременти, сериозни скелетни промени, стриктура
на пиелоуретералния сегмент, сърдечна аритмия по­
вече о т 100 удара/сек., г ъ б е с т бъбрек, промени в коа-
гулационния статус, абдоминална аортна аневризма,
вътребъбречни съдови калцификати, злокачествени
бъбречни заболявания, у р о с е п с и с , хроничен панкре-
атит, инфектирани конкременти, рентгенонегативни
конкременти, противопоказания о т обшия статус.
Уролитиаза / 1 4 7
Понякога позиционирането на конкремента при паци­
енти с подковообразен бъбрек или тазова дистопия е
трудно. Елиминирането на песъчинките се затруднява
от вродените аномалии в кухинната система на б ъ б р е ­
ка и уретера.
Пациентите с пейсмейкър не са подходящи поради
опасност от блокиране на пейсмейкъра от взаимодейст­
вието между ударната вълна и пулсовия генератор. Дру­
гите относителни противопоказания като уретерна об­
струкция, коагулопатия, уросепсис, сърдечна аритмия
могат да се компенсират преди литотрипсията. По-късно
след направени модификации на апаратите могат да се
лекуват деца или много високи пациенти. Приложението
на ЕЛПК трябва д а се преценява в светлината на риска
от литотрипсията и останалите методи на лечение или
неприлагане въобще на лечение.
Д н е с с увеличаване на клиничния опит и въвежда­
нето на нови генерации литотриптори противопоказа-
нията за ЕЛПК все повече намаляват. Повечето вро­
д е н и бъбречни аномалии, хидронефрозата, уретерал-
ните стентове, нефростомите, предходни хирургични
намеси, солитарни кисти или трансплантиран бъбрек
не пречат на ЕЛПК. В някои случаи ефективността на
ЕЛПК е намалена от наличието на много меки тъкани
м е ж д у бъбрека и задната лумбална област и отслабва­
не на ударната вълна.
Предоперативна подготовка
При ЕЛПК с различни поколения литотриптори
принципите за подбор на пациенти, предопертивна
подготовка и следопертавни усложнения са почти ед­
накви.
Извършването на безопасна и ефективна литотри-
пися изисква преди всичко прецизна локализация на
конкремента преди манипулацията и визуализиране на
кухинната система на бъбрека и уретера с подходяща
контрастна материя. Рентгенонегативните конкременти
се локализират чрез предварително вкарване на урете­
рален катетър и впръскване на контрастна материя. При
инфектирани конкременти или поставен предварително
уретерален стент се дават широкоспектърни антибиоти­
ци от 3 до 5 дни преди литотрипсията. При обструкция
на бъбрека е необходимо д а се осигури дренаж на леген­
чето чрез уретерален катетър или перкутанна нефрос­
томия. Аспиринът или другите не стероидни противо­
възпалителни препарати, които нарушават функцията
на тромбоцитите трябва да се спрат поне една седмица
преди литотрипсията.
Спонтанното елиминиране на песъчинките след
ЕЛПК с е придружава от частична уретерална о б ­
струкция, поради едем на лигавицата, нагъване на
у р е т е р а или силна изразена дилатация на пиелока-
ликсната система на бъбрека. В тези случаи е жела­
телно д а с е постави уретерален стент, което улесня­
ва елиминирането на песъчинките и предотвратява
уретералната обструкция. Уретералната колика или
обструкция е често срещана. При конкременти по-го-
леми о т 2 см. в диаметър, поради опасност от тежка
колика с е препоръчва поставяне на уретерален стент
преди литотрипсия. Той е о с о б е н о подходящ, когато
конкрементът е инфектиран и съществува риск от о б -
структивен пиелонефрит. Д р у г и показания за поста­
вяне на уретерален стент са напредналата възраст, д е -
менцията и големите разстояния между болницата и
д о м а на пациента. Стента може д а с е фиксира с конец
148 / У р о л о г и я

за бедрото на пациента, за да не се налага изваждането Конкрементът се разрушава от ударни вълни с раз­

му чрез цистоскопия личен произход (електрохидравличен, пиезоелектри-
Предоперативната подготовка на пациента е съща­ чен, електромагнитен). Те се създават във водна среда
та, както при отворена операция. Предварително се от електрод и посредством специални устройства се
извършват всички необходими лабораторни, рентге­ фокусират върху конкремента.
нови и инструментални изследвания, за да се постави При литотрипторите от първо поколение Dornier
точна диагноза. Особено внимание се обръща на сър­ НМЗ вертикалните стойки-ограничители се намират
дечносъдовата система и промените в коагулацион- от страната на конкремента. Установката се нагласява
ния стутус. Преди литотрипсията е желателно да се съобразно размерите на тялото. Пациента се поставя
проведе обсъждане с пациента на предстоящата мани­ по гръб в леко полуизвито странично положение. След
пулация. това той се фиксира за носилката с колани.
При апаратите от следващите поколения пациенти­
те се поставят по гръб или по корем върху рентгеновата
Анестезия
маса, конкрементът се фокусира и литотрипсията започ­
ЕЛПК е умерено болезнена и в определени случаи
ва без упойка и без синхронизиране на ударната вълна.
изисква анестезия. При опити с доброволци е устано­
В достъпната литература има описани едновремен­
вено, че единичните ударни вълни не са болезнени, но
но дезинтегриране на конкременти в двата бъбрека, но
серията, необходима за раздробяване на конкременти-
ние не препъръчваме това д а се прави в един акт.
те вече предизвиква болка. Тя не се локализира на оп­
Разрушеният конкремент започва да се елиминра
ределено място, а създава впечатление за висцерална
на малки песъчинки веднага след литотрипсията. Това
болка. Локалното въвеждане на анестетици не е ефек­
продължава от няколко дни до 2-3 месеца в зависимост
тивно.
от неговата големина и анатомичните особености на
За литотрипсиите с първо поколение апарати се
отделителната система. За повишаване на диурезата и
използуваше регионална или обща анестезия. Всички
улесняване на елиминирането на малките песъчинки
втора генерация апарати, с изключение тези на Woif
се назначават парентерални вливания и приемане на
и Siemens, предизвикват различна по степен болка и
повече течности през устата. Желателно е приемането
е необходимо седиране на пациента или анестезия.
на спазмолитици, болкоуспокояващи и повече движе­
Най-предпочитаната анестезия при ЕЛПК беше регио­
ние. При всички пациенти съобават за временна болка
налната - спинална или епидурална. Тя се прилагаше
в лумбалната област и лекостепенна бързопреходна
и фракционирано при по-продължителни процедури
хематурия след манипулацията. Усложнения в ранния
или в следоперативния период.
период след литотрипсията няма.
При пациенти с противопоказания за регионал­
на анестезия, поради медицински или психологични
Поведение при р а з л и ч н и л о к а л и з а ц и и и видове
причини, ЕЛПК може да се извърши под обща инту-
конкрементите
бационна анестезия. Тя се предпочиташе при високо
1. Конкременти в бъбречното легенче
рискови пациенти, поради възможността за преодо­
Ефективността на ЕЛПК при бъбречните конкре­
ляване на страха у тях и позволяваше регулиране на
менти зависи изключително много от техните разме­
респираторната честота и дихателния обем, така че
ри. При конкременти по-големи от 2-2,5 см. в диаметър
локализацията на конкремента да остава постоянна.
се препоръчва поставянето на уретерален стент пре­
Регионалната анестезия се правеше преди пациента д а
ди литотрипсията. В подкрепа на това е намаляване
се постави в носилката на литотриптора, докато обща­
честотата на симптоматичната уретерна обструкция,
та - след това.
необходимостта от допълнителни процедури в сле­
Необходимият среден брой за раздробяване на кон-
доперативния период и скъсения болничен престой.
кременти е около 2000 ударни вълни, средната прод-
При пациенти с камъни по-малки от 2 см. в диаметър
лъжителност на процедурата е 45 минути, рентгено­
иритативните симптоми при уриниране от поставе­
вото облъчване е около 105 сек. Тези средни данни са
ния стент намаляват ефекта от подобрения дренаж.
за лечение на множествени конкременти или корало-
Предимствата на стента трябва да се преценяват като
видни камъни, при които всеки камък трябва да бъде
се има предвид и вида на използувания литотриптор.
позициониран отделно.
Редица проучвания установяват, че честотата на уре-
Днес тази интервенция се извършва амбулаторно
тералната колика е една и съща при пациенти с и без
без анестезия. Необходимит среден брой за раздробява­
стент.
не на конкременти е различен според вида на апарата,
Обструкцията в областта на пиелоуретералния
размерите на камъка и енергийното ниво което можем
сегмент, която предразполага към образуването на
да постигнем според локализацията на камъка. Сред­
конкрементите също така може да компрометира ре­
ната продлъжителност на процедурата е 30-35 минути,
зултата от литотрипсията. Най-честата причина з а нея
рентгеновото облъчване е около 1,5 мин.
е функционалния едем на лигавицата, който пречи на
елиминирането на песъчинките. Той трябва да се има
Позициониране и л и т о т р и п с и я н а к о н к р е ­ предвид при всички пациенти, особено когато чашки­
менти те на бъбрека са нежни и няма атрофия на бъбречния
При експериментални условия е установено, че га­ паренхим.
зовете в червата не предизвикват усложнения по време
на манипулацията, но затрудняват локализацията на 2. Конкременти в чашките
камъните. Ето защо преди литотрипсията е желателно Конкрементите в чашките на бъбрека най-често са
д а се направи обзорна рентгенография за изключване с малки размери, но срастнали с лигавицата и обхвана­
на артефакти от газове в червата. ти от паренхима. Те се раздробяват по-трудно. Елими-

нирането на песъчинките от чаш кат а навън е затруд­
нено о т стенозата и едема на л и г а в и ц а т а в областта
на нейната шийка. Те т р я б в а д а бъдат предварително
оценени чрез венозна или рет роградна пиелография.
При много тесни ш и й к и т р я б в а д а се имат предвид
перкутанна екстракция на конкремента с д и л а т а ц и я
на инфундибулума или отворена нефролитотомия с
инфундибулопластика. Ето зашо много често остатъч­
ните конкременти в тях са неизбежни.
Прилагането на Е Л П К при пациенти с бъбречна
колика и малки, н е з а п у ш в а щ и конкременти в ч а ш к и ­
те е дискутабилно и противоречиво. Обикновено тези
пациенти нямат сериозни оплаквания. Ние препоръч­
ваме Е Л П К на тези конкременти.
Остатъчните частици (рестове) от раздробените
конкременти след Е Л П К обикновено се у т а я в а т и съ­
бират в долната ч а ш к а н а бъбрека. Те имат характера
и консистенцията н а дребен пясък и не предзивикват
дискомфорт. По-големите фрагменти, разположени в
калиците обикновено не предизвикват болков синд­
ром. Повторното раздробяване н а рестовете понякога
може д а предзивика оплаквания, ако песъчинките се
разпръснат в к у х и н н а т а система н а бъбрека или ин­
фектираните фрагменти предизвикат персистираша
бактериурия.
3. Конкременти в див ерт и кул и на чашките
Д и в е р т и к у л и т е н а к а л и ц и т е са покрити с епител
кухини в бъбречния паренхим, които имат комуни­
кация с форникса н а м а л к а чашка. Конкременти си
откриват в 10 - 40% от дивертикулите, т ъ й като кухи­
ната му се изпразва трудно о т у р и н а т а и стазата пред­
разполага към конкрементообразуване.
Е л и м и н и р а н е т о н а песъчинките о т д и в е р т и к у л и на
калиците е забавено и трудно поради д ъ л г и я и тесен
истмус между легенчето и чаш кат а и стазата на у р и н а ­
та. Много често т е са и м п а к т н и и трудно се раздробя­
ват. Опитът показва, че само при 20% от пациентите с
камъни в д и в е р т и к у л и се е л и м и н и р а всичко до т р е т и я
месец след Е Л П К , въпреки че симптоматиката от кон-
крементите много често изчезва напълно.
4. Усложнени (кораловидни) бъбречни конкре­
менти
Усложнените бъбречни конкременти са разполо­
жени най-често в бъбречното легенче и всички ч а ш к и
(пълен кораловиден конкремент), бъбречното легенче
и най-малко д в е ч а ш к и (частичен кораловиден конкре­
мент) или бъбречното легенче и един каликс или само
в инфундибулума.
Големите размери н а тези конкременти и увредена­
т а к у х и н н а събирателна система на бъбрека предста­
вляват сериозен проблем за ефективното им лечение.
Освен това най-усложнените конкременти са съставе­
ни о т струвит и са имбибирани и инфектирани с раз­
падащи у р е я т а бактерии. Ето защо острия обструкти-
вен пиелонефрит или бактериемията са често срещани
усложнения след Е Л П К .
Големите оформени кораловидни конкременти мо­
гат д а се лекуват и чрез Е Л П К като монотерапия при
нормална или умерено д и л а т и р а н а к у х и н н а събира­
телна система. Този подход се препоръчва при частич­
ни кораловидни конкременти и е особено атрактивен,
когато разклоненията са предимно в горна ч а ш к а на
пиелокаликсната система. В някои случаи се поставя
У р о л и т и а з а / 149
уретерален стент преди литотрипсията за намаляване
необходимостта от следоперативна нефростомия или
уретероскопия. Започва се с литотрипсия на конкре­
мента в областта на пиелоуретералния сегмент, за да
се улесни елиминирането на песъчинките, ако раз­
дробяването на целия конкремент е невъзможно. След
това се раздробяват разклоненията в долна, средна
и горна чашка по подобен начин. Раздробяването на
конкремента в долна чашка е особено важно, тъй като
дава възможност за евентуално лесно поставяне на
перкутанна нефростома в нея при появата на следопе­
ративен пиелонефрит.
Много често кораловидните конкременти са по-го­
леми и изискват две или повече сесии за пълното им
дезинтегриране. Някои клиницисти предпочитат от­
делни последователни сесии след две или три седмици.
През този интервал се очаква намаляване на едема на
лигавицата, но убедителни данни за това не съществу­
ват. В тези случаи у р е т е р а л н и я т стент е необходим до ­
като конкремента се раздроби напълно на песъчинки и
всички те се елиминират навън от уретера.
Комбинирано лечение чрез перкутанна литола-
паксия и последваща Е Л П К се препоръчва за големи
оформени кораловидни конкременти, разположени в
силно дилатирана събирателна система. Първоначал­
но се екстрахира конкремента от бъбречното легенче
и долната чашка. При възможност се прави опит да се
елиминарт всички конкременти разположени в бли­
зост до нефростомния канал. Екстрахирането на кон­
кремента през долна чашка е по-лесно и удобно откол­
кото изваждането му о т горните чашки. В тези случаи
Е Л П К се извършва о т 3 до 5 дни след перкутанната
литолапаксия. Нефростомния канал от перкутанната
операция се поддържа до пълното раздробяване на
конкремента и се използува за промиване на песъчин­
ките или литолиза на останалите частици. Нашият из­
бор към кораловидните конкременти се определя от
вида и състава му, както и състоянието на пиелока­
ликсната система на бъбрека.
5. Е Л П К при уретерни конкременти
Ефекта о т ЕЛПК при конкремент в уретера зависи
основно о т неговата локализация и продължителнос­
т т а на периода, през който той е бил в него. Методът
се прилага предимно при конкременти в горните две
т р е т и на уретера, тъй като тези под crista iliaca не мо­
гат д а се литотрипсират, поради костите на таза в тази
област. Камъкът може д а се раздроби, но понякога
елиминирането му се затруднява о т възпалителния
процес и едема на лигавицата. Понякога конкремен-
тът може да е инклавиран в уретералната лигавица и
трудно се раздробява поради липса на течност около
него. Това не са противопоказани за ЕЛПК уретерни
камъни, но за предпочитане е д а се литотрипсира кон­
кремент, престоял в уретера не повече от 6 седмици.
Можем д а улесним литотрипсията. чрез катетериза-
ция на уретера, с която да опитаме д а върнем камъка
в бъбречното легенче и там д а извършим разбиването.
Ако при литотрипсията in situ и литотрипсията извър­
шена след катетеризация или поставяне на уретера­
лен стент не постигнем резултат, не трябва упорито
д а продължаваме опитите за ЕЛПК, защото това само
увеличава лигавичния оток около камъка и затрудня­
ва последваща ендоскопска операция.
Ако конкрементът не се поддава на дистално из-
150 / Урология
бутване се препоръчва вкарване на уретерален стент
до бъбречното легенче. Той осигурява достатъчно
пространство около конкремента, улеснява визуали­
зирането му с рентген и дава възможност за инжекти­
ране на контрастна материя и откриване на рентгено-
негативните конкременти.
Проксимално разположеният камък в горната трета
на уретера, който не се поддава на литотрипсия или не
може да се позиционира се лекува с уретероскопска ли­
тотрипсия. В повечето случаи този конкремент е силно
срастнал с лигавицата и само малка част от него може
да се визуализира по време на уретероскопията. В ре­
зултат на това раздробяването често е непълно и е въз­
можно перфорация на уретера.
По-голямата част от дистално разположените
уретерни конкременти могат да бъдат екстрахирани
директно с уретероскопа или раздробени чрез уре-
тероскопската литотрипсия. От друга страна втората
генерация литотриптори позиционират по-лесно кон-
крементите в дисталната част на уретера. За конкре­
менти, проектиращи се върху костите на таза те из­
ползуват ултразвук, в резултат на което ЕЛПК играе
важна роля при лечението на тези пациенти.
6. ЕЛПК при деца
Първоначално наличните апарати не позволяваха
извършването на ЕЛПК при деца. По време на ЕЛПК
при деца се е използувала въздушна възглавница в об­
ластта на белия дроб или около елипсоида, за да се
избегне увреждането му. Днес тези недостатъци са
вече преодоляни. Екстракорпоралната литотрипсия
при деца може да се прави при относително големи
камъни без опасност от сериозни усложнения. Тази
дейност обаче трябва да се извършва в центрове с го­
лям опит, квалифицирани специалисти и възможност
за извършване на ендоскопски операции при деца ако
това е необходимо при неуспех на литотрипсията или
настъпване на някои усложнения.
7. ЕЛПК при високо рискови пациенти
ЕЛПК е идеална за лечение на пациенти с повишен
риск и конкременти в отделителната система. Сър-
дечно-съдовите изменения, възникващи по време на
литотрипсията се мониторират непрекъснато от ква­
лифицирани специалисти. Методът е по-малко рисков
в сравнение с останалите ендоскопски и отворени хи­
рургични интервенции.
Лечение и проследяване след Е Л П К
След ЕЛПК пациентът може да се раздвижва ак­
тивно и трябва да приема голямо количество течности
(2,5 - 3 литра дневно). През първите 5 дни след ли­
тотрипсията ние препоръчваме приемането и на спа-
змолитици и аналгетици.
В следоперативния период бъбречната колика
при елиминирането на песъчинките е сравнително
рядка. По статистически д а н н и спазмолитично л е ­
чение се прилага само при 16% от пациентите, а ин-
травенозни аналгетици по повод с и л н а болка само
при 8% от тях.
Елиминирането на песъчинките се проследява
чрез ултразвук или обзорна рентгенография преди из­
писването на пациента. Ако той няма сериозни оплак­
вания мониторирането се извършва само с ултразвук
при амбулаторни условия.
Бъбречна ф у н к ц и я
Бъбречната функция след ЕЛПК се проследява
чрез двустранно изследване на йод 131 хипурановия
клирънс. При около 50% от пациентите функцията на
бъбреците се подобрява до 110% от тази преди ЕЛПК.
Подобрението се дължи на премахването на конкре­
мента като причина за бъбречната обструкция, което
доказва, че литотрипсията сама по себе си не уврежда
бъбречната функция.
Допълнителни процедури
При 10% от пациентите се налагат различни до­
пълнителни процедури за по-лесно елиминиране на
песъчинките. Тяхното използуване разширява инди­
кациите за ЕЛПК.
При пациенти с доброкачествена простатна хипер-
плазия е затруднено преминаването на песъчинките
през интрамуралната част на уретера. В тези случаи се
налага превезикалните конкременти да се извадят чрез
различни трансуретрални манипулации (уретероско-
пия или поставяне на примка). При остро настъпила
хидронефроза с опасност от пионефроза и забавено
елиминиране на песъчинките се поставя перкутанна
нефростомия. При някои пациенти с предварително
стерилна урина след извършването на ЕЛПК се уста­
новява бактериурия, поради активиране на инфекцията
от раздробяването на конкремента.
Следоперативни г р и ж и и у с л о ж н е н и я
Пациентите с неусложнени конкременти обикнове­
но се лекуват чрез ЕЛПК при амбулаторни условия.
В други случаи силно изразените гадене и повръщане
изискват хоспитализация заради парентералните вли­
вания. Леката болка в лумбалната област и преходната
уретерална колика са често явление през първите 1-2
дни след литотрипсията. Те се повлияват успешно със
спазомолитици и аналгетици. При наличие на макро-
скопска хематурия пациентът трябва д а приема повече
течности. Особено важно е той да събира елимини­
раните песъчинки за кристалографски анализ и да се
консултира със специалист или личния си лекар при
поява на много силна колика или фебрилитет.
Уретералният стент може да остане от 5 до 7 дни
в уретера, когато конкремента е по-голям от 2 см. в
диаметър. Той трябва да остане там докато не се на­
прави обзорна рентгенография на БУМ. която да пока­
же задоволително раздробяване на конкремента. При
запушване на степта от малки песъчинки той трябва
д а се извади или д а се смени в условията на полуспеш-
ност. Стентовете могат да предизвикат спазъм на пи­
кочния мехур, болка в лумбалната област с учестено
уриниране или макроскопска хематурия. Ако те се ос­
тавят за около един или два месеца могат д а инкрусти­
рат, което затруднява тяхното отстраняване.
Р е з и д у а л н и (остатъчни) конкре ме нт и
Резидуалните фрагменти обикновено се утаяват и
попадат в долната чашка на бъбрека. При частици по-
малки от 5 мм. в диаметър, без оплаквания и стерилна
урина активното наблюдение на пациента е единстве­
ното необходимо поведение. Повторна литотрипсия се
препоръчва, ако фрагментите са по-големи от 5 мм. и
придвижването на песъчинките в уретера предизвиква
обструкция и бъбречна колика. Частиците от инфекти-

р а н и т е к а м ъ н и , к о и т о с а п о - г о л е м и о т 5 мм. н а й - ч е с т о
изискват повторна литотрипсия. Иначе персистираща-
т а инфекция н а пикочните пътища може д а доведе д о
прогресивно нарастване н а фрагментите и развитие н а
нови к о н к р е м е н т и .
"Steinstrasse" (каменна пътека)
"Steinstrasse" или каменна пътека означава натруп­
в а н е н а п е с ъ ч и н к и по х о д а н а у р е т е р а . П р и п ъ р в о н а ­
ч а л н о т о п р и л о ж е н и е н а Е Л П К о к о л о 15% о т с л у ч а и т е
бяха усложнени с каменна пътека. Честотата и тежест­
т а на това усложнение намаля значително чрез поста­
вяне на у р е т е р а л н и стентове преди л и т о т р и п с и я т а н а
големи конкременти. К а м е н н а т а пътека се класифици­
р а по с л е д н и я н а ч и н - т и п 1 ( ф р а г м е н т и т е с а п о - м а л к и
о т 2 мм. в д и а м е т ъ р ) , т и п 2 ( н а л и ц е е в о д е щ ( п и л о т е н
к а м ъ к ) с р а з м е р и 4-5 м м . в д и а м е т ъ р и о п а ш к а о т ф р а г ­
менти с големина по-малки о т 2 мм. в диаметър) и т и п
3 ( п о в е ч е т о ф р а г м е н т и с а 4 мм. и л и п о в е ч е в д и а м е ­
тър). М а л к и т е , п л ъ т н о н а т р у п а н и ф р а г м е н т и о т т и п 1
и тип 2 каменна пътека често предизвикват симпто­
матична уретерална обструкция. При т и п 3 каменна
пътека урината обикновено преминава през големите
фрагменти.
И н в а з и в н и м а н и п у л а ц и и по повод н а к а м е н н а пътека
се препоръчват, когато е н а л и ц е п е р с и с т и р а щ а б о л к а в
л у м б а л н а т а област, у р е т е р а л н а к о л и к а и л и високо с т е ­
пенна у р е т е р а л н а о б с т р у к ц и я . Те с а п р е п о р ъ ч и т е л н и ви­
н а г и при н а л и ч и е н а п р и д р у ж а в а щ а б ъ б р е ч н а и н ф е к ц и я .
Т и п 2 к аменна пътека при с т е р и л н а у р и н а се п р е о д о л я в а
чрез вкарване н а у р е т е р а л е н к а т е т ъ р и въртене н а с ъ щ и я ,
з а д а се ра змърдат фрагмен ти те . С л е д и з в а ж д а н е т о м у
г о л я м о количество п е с ъ ч и н к и се е л и м и н и р а т навън п р е з
у р е т е р а л н и я о с т и у м . А к о т а з и м а н и п у л а ц и я е неуспеш­
н а ние препоръчваме д а се постави п е р к у т а н н а н е ф р о с -
тома. В повечето с л у ч а и ф р а г м е н т и т е с е е л и м и н и р а т
спонтанно д о 1-2 с е д м и ц и с л е д н е ф р о с т о м и я т а . У р е т е р -
на литотрипсия, екстракция на фрагментите или Е Л П К
с а м е т о д н а избор з а л е ч е н и е н а к а м е н н а пътека т и п 2 и
т и п 3. К а м е н н а пътека о т в с и ч к и типове, у с л о ж н е н а с о с ­
т ъ р пиелонефрит, се п р е о д о л я в а в и н а г и ч р е з п е р к у т а н н а
нефростомия.
Сърдечно-съдови усложнения
Първоначално при 80% о т пациентите ударните
вълни предизвикваха аритмия. Екстрасистолите са по-
р е д к и , т ъ й като у д а р н а т а в ъ л н а б е ш е с и н х р о н и з и р а н а
с ъ с с ъ р д е ч н а т а ч е с т о т а ч р е з ЕКГ, а т е с е п р е д и з в и к в а т
о т R вълната. Д н е с т е з и п р о б л е м и с а п р е о д о л я н и , т ъ й
като ч е с т о т а т а н а у д а р н а т а в ъ л н а не е с и н х р о н и з и р а н а
със сърдечната дейност ( Е К Г апарата)
Хематоми
Рутинното ултразвуково изследване при всички па­
циенти след Е Л П К понякога установява субкапсулар-
н и хематоми. Най-често т е се преодоляват спонтанно.
В някои случаи те водят д о анемия и необходимост о т
кръвопреливане, а много рядко и д о отворена ревизия
Странични ефекти о т ударната вълна
Симптоматични периренални хематоми се устано­
вяват едва при 0,2-0,4% о т пациентите и анамнестично
се установат данни з а нелекувана хипертония.
Преходните морфологични промени в бъбречния
У р о л и т и а з а / 151
паренхим се д и а г н о с т и ц и р а т чрез магнет резонансно
и з с л е д в а н е п р и 60% о т с л у ч а и т е . Тези п р о м е н и в к л ю ч ­
в а т з а г у б а н а к о р т и к о м е д у л а р н а д и ф е р е н ц и а ц и я на б ъ ­
бречната тъкан, периренални течни колекции, субкап-
суларни хематоми и хеморагии в бъбречните кисти.
Въпреки това статистическите данни днес показ­
ват, че у д а р н и т е в ъ л н и не у в р е ж д а т б ъ б р е ч н а т а ф у н к ­
ция. П о - т о ч н о к а з а н о Е Л П К не п р о м е н я с к о р о с т т а на
гломерулната филтрация, фракционираното отделяне
н а н а т р и й и б ъ б р е ч н а т а к о н ц е н т р а ц и о н н а сп о со б н о ст .
П р и н я к о и п а ц и е н т и се н а б л ю д а в а п р о т е и н у р и я в сле­
д о п е р а т и в н и я п ер и о д , но т я р я д к о е в н е ф р о т и ч н и т е
г р а н и ц и и п р а к т и ч е с к и и з ч е з в а до т р и м е с е ц а с л е д ма­
нипулацията.
В ъ з м о ж н о с т т а Е Л П К д а д о в ед е до х и п е р т о н и я е б и л а
о б е к т н а р е д и ц а п р о у ч в а н и я , но д о с е г а не е и з в ъ р ш в а н о
ц я л о с т н о и з с л е д в а н е на т о з и проблем. Не е у ст ан о в ен а
и к о р е л а ц и я м е ж д у ч е с т о т а т а н а х и п е р т о н и я т а и броя
н а п р и л о ж е н и т е у д а р н и в ълн и , е н е р г и я т а на у д а р н и т е
в ъ л н и и броя н а л е к у в а н и т е б ъ б р е ц и .
Енергията на нефокусираните ударни вълни се
предава в голяма степен на плътните органи и тъкани,
н а м и р а щ и с е в б л и з о с т д о б ъ б р е к а . П а н к р е а т и т се д и ­
а г н о с т и ц и р а в п о - м а л к о о т 1% о т с л у ч а и т е , а п р е х о д н о
п о в и ш а в а н е н а ч е р н о д р о б н и т е е н з и м и м н о г о рядко.
Понякога се наблюдават травми на белия дроб, д ъ л ­
ж а щ и се н а ударни вълни, отразени о т въздух съдър­
жащи тъкани.
Методът и апаратите за Е Л П К са доказали своята
надеждност, по-малка травматичност, неинвазивност.
Т о зи в и д л е ч е н и е н а п и к о ч н и к а м ъ н и с е п р и л а г а ру­
тинно в урологичната практика.
Неговите лечебни възможности зависят о т качест­
вото н а литотрипторите и о т клиничните условия в
у р о л о г и ч н о т о о т д е л е н и е (на п ър в о м я с т о о т б р о я н а
л е г л а т а в него). Н е о б х о д и м а т а а п а р а т у р а т р я б в а д а
бъде разположена на място с достатъчни възможности
з а д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е н а у р о л и т и а з а т а във в с и ч к и ­
т е нейни аспекти.
Д н е с б р о я т н а л и т о т р и п т о р и т е е г о л я м , но не в и н а ­
ги т о й е с ъ о б р а з е н с н у ж д и т е н а о т д е л н и т е б о л н и ц и
о т такава апаратура. Необходима е добра колаборация
и взаимодействдие между общопрактикуващи лекари
и к л и н и ц и с т и т е - у р о л о з и . Това може д а с е п р е о д о л е е
с използуването на мобилни литотриптори и създава­
н е т о н а нови г е н е р а ц и и а п а р а т у р а , д о с т ъ п н а за повече
уролози.
Д о п ъ л н и т е л н и т е и п о м о щ н и п р о ц е д у р и не т р я б в а
д а б ъ д а т п р е н е б р е г в а н и , т ъ й к а т о ч р е з т я х се р а з ш и р я ­
в ат и н д и к а ц и и т е з а Е Л П К . Д о с е г а ш т и я о п и т п о к а з в а ,
че е ф е к т и в н о т о и з п о л з у в а н е на нови, с ъ в р е м е н н и и
скъпи технологии изисква създаването на специали­
з и р а н и л е ч е б н и ц е н т р о в е з а т а з и цел.
Сравнения между условията и икономическата
ефективност в отделните страни и техните здравни
с и с т е м и с а т р у д н и , а ч е с т о и н е в ъ з м о ж н и . При г о л я м
брой извършени Е Л П К годишно техния икономически
ефект е очевиден.
2. Трансуретрално катетеризиране и отстраня­
ване на конкременти от уретера чрез примка
Катетеризация на пикочопровода
Тя с е и з в ъ р ш в а под к о н т р о л н а зр ен и ет о , когато кон-
к р е м е н т ъ т е з а п у ш и л у р е т е р а и б о л к а т а н е се п о в л и я в а
о т п р и л о ж е н о т о лечение. В ъ в е ж д а н е т о н а у р е т е р а л е н
к а т е т ъ р в у р е т е р а и м а з а цел д а н а п р а в и к о н к р е м е н т а
152 / У р о л о г и я
по-лесно подвижен, да го избута в бъбречното легенче
и да възстанови нормалния дренаж на урината.
Отстраняване на к о н к р е м е н т о т уретера ч р е з
примка
Под контрол на зрението през остиума на урете­
ра се въвежда метална или неметална примка (прим­
ка на Цайс, кошничка на Дормиа). Тя се вкарва малко
над нивото на конкремента, след което се отваря и на
връщане го захваща. Примката се изтегля постепенно
навън. Този метод е подходящ при малки камъни, раз­
положени в дисталната трета на уретера.
Манипулацията трябва да се извърши много вни­
мателно, тъй като при грапави конкременти и насил­
ствено екстрахиране има опасност от нараняване на
стената на уретера. Понякога тя завършва с неуспех.
3. Перкутанна нефростомия и литолапаксня
Конкрементите в бъбрека и проксималната част
на уретера могат да се елиминират и чрез перкутан­
на литолапаксия (70). Това става чрез специална апа­
ратура и инструментариум. Първоначално се прави
перкутанна нефростомия. След това чрез нефроскопа
се достига до бъбречното легенче и уретера. По този
начин конкрементът може д а бъде изваден цял или да
се дезинтегрира механично, с ултразвук, лазер, елек-
трохидравлични или пневматични ударни вълни. Тази
операция е с висока успеваемост, атравматична и с ми­
нимални усложнения и постепенно измества класиче­
ските хирургични интервенции за уролитиаза.
Показанията за перкутанна литолапаксия не се
различават от тези за отворена операция. Тя е показа­
на при всички пациенти с уролитиаза, но неподходя­
щи за ЕЛПК или без успех от приложението й и при
конкременти с различна големина и локализация в бъ­
бречното легенче.
Този начин на лечение не е подходящ при пациен­
ти със стеноза на пиелоуретералния сегмент и урете­
ра, съдови аномалии, чернодробна цироза, неличими
кръвни заболявания, нарушено кръвосъсирване, сеп­
тични състояния, бременност, артериална хипертония
над 200/120 mm Hg и др.
В зависимост от формата и големината на конкре­
мента манипулацията може да се направи на един или
два етапа. Предоперативната подготовка на пациента
е същата, както при отворена операция. Интервенци­
ята се извършва под спинална или обща анестезия.
Болният е легнал по корем. Използва се специален на­
бор от катетри, дилататори и инструменти. Чрез тях
се прониква в бъбрека и конкрементите се изваждат
или разрушават и евакуират навън. Степента на успех
при перкутанната литолапаксия зависи от подбора на
пациентите, опита на хирурга и наличната апаратура
и инструментариум
Големите конкременти изискват извършването на
няколко сеанса, поради наличие на остатъчни песъ­
чинки в чашките и уретера.
По време на манипулацията може да се появят ма­
сивни кръвотечения, наранявания на бъбречното ле­
генче, коремните органи, плеврата и белия дроб.
Следоперативният период обикновено е кратък —
до 2-3 дни. Той зависи от вида на камъка, локализаци­
ята му и състоянието на пациента. Те са в добро общо
състояние при напускане на болницата и могат да се
върнат веднага към своите ежедневни задължения.
Перкутанната литолапаксия е по-неинвазивна и
икономична в сравнение с отворената операция. Па­
циентът се хоспитализира за кратко време и се въз­
становява бързо като разходите за лечение намаляват
значително. С комбинирането на неинвазивните и
малкоинвазивни методи за лечение повече от 95% от
бъбречните камъни могат д а бъдат лекувани без при­
лагането на класическата отворена хирургия.
4. Уретерореноскопия и литотрипсия
Най-честото приложение на уретерореноскопията е
за лечение на различни форми на у ролитиазата. Методът
се използва, както самостоятелно, така и в комбинация
с останалите малкоинвазивни или неинвазивни методи
на лечение. Възможностите на уретероскопията варират
от екстракцията под зрителен контрол на малки камъни
от дисталния уретер, през ултразвуковата, електрохи-
дравличната, лазерната, пневматичната и електромеха­
ничната литотрипсия на камъни разположени по цялото
протежение на уретера и в бъбрека, до лечение на ко-
ралиформената бъбречна литиаза. Този метод е много
ефективен и при запушване на уретера от песъчинки
след ЕЛПК или перкутанна литолапаксия.
При тази манипулация с помощта на уретероскоп
се прониква до нивото на конкремента в уретера (73).
В зависимост от неговата локализация и големина той
може д а се екстрахира под зрителен контрол, или да се
литотрипсира на място и да се евакуира навън с помо­
щта на кошничка или щипка, а при много малки фраг­
менти те могат д а се остават за спонтанна елиминация.
В никакъв случай не трябва да се прилага насилие при
проникването в уретера или при екстракцията на ка­
мък или фрагменти от камъка. Това ще ни предпази от
възникване на нежелани усложнения.
Усложненията са редки, незначителни и лесно от­
звучават и настъпват по време и след уретероскопия.
В повечето случаи са леки и се лекуват консервативно.
Настъпването на усложнението трябва навреме д а се
установи и точно д а се прецени неговия вид и по-ната­
тъшното поведение.
Уретерореноскопията има предимство пред опера­
тивното лечение с много краткия болничен престой /1-
2дни/ и липса на голям коремен или лумбален цикат-
рикс. Разходите по лечението на пациентите и отпус­
ките по болест са минимални. Пациентите се връщат
към нормален ритъм на живот и работа наколко дни
след манипулацията.
5. Ланароскопска ендониело- уретеролитотомия
Това е съвременен ендоскопски метод за лечение на
уролитиазата (34, 35, 53). При тази операция с троакар
се прониква в ретроперитонеалното пространство,
което се напомпва с газ. По този начин се намалява
опасността от засягане на важни органи ( далак, черен
дроб, перитонеум) и големи кръвоносни съдове (аор­
та, долна празна вена) при самата манипулация. След
това внимателно перкутанно се пунктира ретропери­
тонеалното пространство на 3 места. През отворите се
вкарват 3 шафта за лапароскопската операция. Тя се
извършва под контрол на зрението и се следи на мони­
тор. След екстрахирането на конкремента от легенче-
то или уретера той се изсмуква навън. При кървене се
прави щателна хемостаза. В края на операцията целия
инструментариум се изважда от ретроперитонеалното
пространство.

Показанията за лапароскопската ендопиелолитотомия
непрекъснато се разширяват. Усложненият са редки. Сле­
доперативния престой е много кратък - 3-4 дни.
Днес лапароскопията като метод за лечение на у р о -
литиазата все още и м а ограничено приложение. Това
се дължи на високата степен на ефективност и липса
на травматичност на екстракорпоралната и ендоскоп-
ска литотрипсия. Приложението на лапароскопията е
показано при малък брой пациенти с камък в уретера,
при които не е постигнат успех чрез приложението на
ЕЛПК и/или уретероскопия. Тя е съвременната алтер­
натива на хирургичната уретеролитотомия.
Използването на екстракорпоралната литотрипсия,
перкутанната нефролитотрипсия, уретероскопията
и лапароскопията в общ комплекс на неинвазивни и
малкоинвазивни методи за лечение на у р о л и т и а з а т а и
тяхното комбиниране, позволи през последните годи­
ни отворените операции по повод на камъни в бъбрека
и уретера д а бъдат не повече от 7-8 % от всички извър­
шени лечебни процедури.
П р о ф и л а к т и к а на р и с к о в и т е ф а к т о р и п р и у р о л и ­
тиаза
Профилактиката на у р о л и т и а з а т а е един от основ­
ните проблеми пред съвременната медицина. Нейното
правилно провеждане зависи от редица фактори като
химичен състав на конкремента, наличие на вродени
аномалии на отделителната система, вида на хигиен­
но-диетичния режим на пациента, ф а м и л н а обремене-
ност, генетична предразположеност и други. Ето защо
тя трябва д а бъде комплексна, и н д и в и д у а л н а и целе­
насочена.
П р о ф и л а к т и к а на к а л ц и е в а т а л и т и а з а
1. Повишен нрием на течности
Повишеният прием на течности участвува в меро­
приятията за обща профилактика на заболяването и има
определен механизъм на действие. Той води до повише­
но производство и отделяне на урина и от там до нама­
ляване концентрацията на солите в нея. Приемането на
повече течности е подходящ съвет към всички пациенти
с опасност от рецидивна литиаза, независимо от състава
на конкрементите, които те образуват.
Д н е с не се поставя под съмнение тезата, че пови­
шеният прием на течности и м а голямо значение при
пациенти с уролитиаза, независимо от х и м и ч н и я със­
тав на конкрементите. Все още обаче не с а много на­
у ч н и т е изследвания в тази посока. В подкрепа на т о в а
Hoskin, D.H. установява че, когато пациентите прием­
ат по-голямо количество течности те имат по-малко
рецидиви на конкременти (44). По-късно това се по­
твърждава и от Borghi, L (20). Увеличеният прием н а
течности н я м а особени с т р а н и ч н и действия и това е
полезен съвет.
2. Регулиране приема на к а л ц и й
Регулирането на калциевия обмен влияе съществено
върху образуването на рецидивни калциеви оксалати.
Повишената екскреция на калций е най-често срещаната
аномалия в състава на урината. Неконтролирано пови­
шеният калциев прием води до свръхнасищане на ури­
ната с калциеви соли. Преди години се препоръчваше
намален прием на калций с оглед намаляване на урин-
ната му екскреция особено при пациенти с абсорбтивна
Уролитиаза / 153
хиперкалциурия. По тази начин се избягва хипернаси-
щането на урината с калциеви оксалати и фосфати. При
мъже и жени приемът на калций води до 20% по-висок
риск от образуване на конкременти (27, 28). Намаленият
прием на калций под 800 мг./дневно води до негативен
калциев баланс и оказва влияние върху плътността на
костната система.
К а л ц и я т сам по себе си се сързва с оксалатите в
тънките черва и така намалява тяхната абсорбция. Ето
защо приемането на калций се препоръчва от някои
автори. При пациенти с прием на оксалати о т 2 г./днев-
но не се образуват калциево-оксалатни агрегати дори
при обременяване с калций от 4 г./дневно (38).
В заключение можем д а кажем, че намаленият при­
ем на калций е вреден за организма, докато нормални­
ят или умереният прием с храната имат изразено кли­
нично значение. Дир е к т ният внос извън храната също
е вреден за пациента. Ето защо ние препоръчваме уме­
рен прием на калциеви соли предимно с храната, тъй
като големите количества директен внос не са полезни
и трябва д а се избягват максимално.
3. Регулиране приема на целулозни храни (fibres)
Чрез редица проучвания е установена зависимост
между целулозната храна и честотата на уролитиазата.
Предполага се, че това става по няколко механизма:
> к а л ц и я т се свързва в червата
> целулозната храна преминава бързо през червата
> променено чревно съдържимо
> променен хормонален отговор
> усвояване на по-малко калории от този вид храна
О б щ и я т ефект о т всички тези механизми е намале­
на екскреция на оксалати, калций и урати и повишени
инхибиращи възможности на урината. Богатата на це­
лулоза храна се препоръчва при пациенти с предимно
калциево-оксалатна литиаза.
Редица автори установяват, че прилагането на 24
г./дневно целулозна храна води до намалена екскреция
на калций (54, 58, 60, 61, 72, 79). Въпреки това нейни­
ят ефект върху оксалатите в урината е все още дис-
кутабилен. Досега няма дългосрочни контролирани
клинични проучвания с този вид храна, но при крат­
косрочните т а к и в а се установява намален брой реци­
диви о т калциеви конкременти (31, 32). Целулозната
храна н я м а странични действия и поносимостта към
нея е добра.
Според нас приемът на храни с високо съдържание
на целулоза (плодове и зеленчуци) е от безспорно зна­
чение и помощ за профилактика на уролитиазата, но
по-важно е избягването на храни, богати на оксалати
(wheat bran).
4. О г р а н и ч а в а н е п р и е м а н а о к с а л а т и
Около 10-15% от оксалатите в урината попадат там
от приетата храна. Те са особено полезни, защото уча­
ствуват активно в производството на йонно активен
калциев оксалат. Зависимостта между количеството
на оксалатите в храната и урината е право пропорци­
онална - ниска при нормален прием на оксалати до 2
ммол/дневно и висока при силно увеличен прием.
Практиката показва, че ниският прием на калций уве­
личава абсорбцията на оксалатите, докато увеличеният
му прием до 15-20 ммол/дневно намалява количеството на
оксалатите в урината. Ето защо даването на калций води
154 / У р о л о г и я
до намалена оксалатна абсорбция, но този метод на лече­
ние може да не бъде ефективен при всички пациенти. Ас-
корбат и вит. Д също увеличават оксалатната екскреция.
Важна индикация за ограничаване на оксалатите е хипе-
роксалурията (уринна оксалатна концентрация повече от
0,45 ммол/час или повече от 0,30 ммол/16 часа).
Според нас най-общо казано пациентите трябва да
приемат по-малко храни, богати на оксалати (спанак,
шоколад, ядки, черен чай). Трябва да се има предвид
обратно пропорционалната зависимост на калция в
храната и оксалатите в урината. Ние считаме, че мно­
го други фактори, свързани с храната повлияват окса­
латната абсорбция и екскреция. При пациенти с тън-
кочревна хипероксалурия е подходящо да се осигури
намален прием на оксалати, който да се комбинира и с
други лечебни мероприятия.
5. Ограничаване приема на витамин С
Естествения метаболизъм на аскорбиновата кисе­
лина в организма е физиологичния начин д а се избегне
натрупване на големи количества вит. С при пациенти
с калциево-оксалатна литиаза. Индикациите за този
подход е рецидивната калциево-оксалатна литиаза.
Резултатите от него, обсъждани досега в достъпната
литература са все още противоречиви. От една страна
някои учени установяват повишена екскреция на окса­
лати след прилагането на голямо количество (няколко
грама дневно) от аскорбинова киселина, докато други
нямат подобни наблюдения (17, 73, 80). Общите впе­
чатления през последните години е, че приемът на вит.
С до 4 гр. може д а се приеме за безврезден (17).
Все още няма проучвания, които да обясняват как по­
вишения прием на вит. С води до рецидиви на калциевите
конкременти или намаления прием на вит. С намалява ри­
ска от образуването на такива. Няма данни и за поноси-
мостта към вит. С, но най-вероятно тя е добра.
По наши наблюдения в момента няма убедителни
данни, че приемането на големи дози вит. С (до 4 г./
дневно) намалява честотата на рецидивите на калци­
евата литиаза.
6. Ограничаване приема на белтъци
Животинските белтъци се приемат като един от ос­
новните фактори в генезата на конкрементите. Приема­
нето на големи количества белтъци повлиява състава
на урината (40). Те водят до повишаване екскрецията на
калций и оксалати и намаляване на екскрецията на цит­
рат и pH на урината. Индикацията за прилагане на този
подход е рецидивната калциево-оксалатна литиаза.
Според нас достатъчно условие за избягване на риска от
калциево-оксалатна литиаза е диетата да бъде разнообраз­
на с избягване на свръх прием на животински белтъци.
7. Тиазиди (хидрохлортиазид, бендрофлуметиа-
зид, трихлортиазид и индапамид)
Основният ефект от лечението с тиазидни препара­
ти е намаляване на хиперкалциурията. Според проуч­
ванията на Yendt, E.R. тиазидите намаляват нивото на
калция в урината и при нормокалциурични пациенти
(83). Те намаляват също така и уринните оксалати и
тънкочревната абсорбция на калций. Ето защо тяхно­
то приложение води до общо намаляване на уринния
калций с около 20-30%.
Тиазидните препарати протектират костната сис­
тема. Те забавят намаляването на костната плътност
при хиперкалциурични пациенти. Индикация за лече­
ние с тиазиди са калциеви конкременти в резултат на
хиперкалциурия.
При лечението с тиазиди се наблюдават някои
странични ефекти - развитие на диабет и еректилна
дисфункция. Важно е да се следят и анализират се­
румните нива на калий, калций, урати и захари.
Според нас честотата на страничните ефекти при
лечението с тиазиди е висока. Тези препарати имат ви­
сока стойност за намаляване образуването на калциеви
конкременти при хиперкалциурични пациенти. Тяхна­
та употреба е оправдана при рецидивната хиперкалци-
урична калциева болест. Бъдещите проучвания в тази
насока ще изяснят и верифицират още повече техния
механизъм на действие и предпазен ефект.
8. Ортофосфати
За профилактика на калциевата литиаза в прак­
тиката се използуват два вида ортофосфати - кисели
и неутрални. Специфичното им действие се осъщес-
тява чрез намаляване образуването на 1,25 (OH)2-D
витамин. Намалената абсорбция на калций води до
намалена калциева екскреция и костна реабсорбция.
Ефекта от лечението е по-значителен при неутрални­
те ортофосати. Те намаляват калциевата и увеличават
фосфатната екскреция, но също така увеличават и
уринния цитрат. Комбинирания ефект от увеличената
фосфатна и цитратна екскреция увеличава значително
кристализационните инхибиращи качества на урина­
та. Индикация за профилактика с ортофосфати е гене­
зата на калциеви конкременти при хиперкалциурия.
Страничните ефекти от приложението на ортофос­
фати най-често се изразяват в диария, коремни болки,
гадене и повръщане. Те се преодоляват чрез намаля­
ване на дозировката. Сериозно внимание заслужава
нивото на паратиреоидния хормон. Поносимостта към
медикаментите е добра.
Според нас профилактиката с ортофосфати не може
да бъде алтернатива на тиазидите при пациенти с хи­
перкалциурия. Ортофосфатите имат място за лечение
при определени пациенти, но не се препоръчват като
лекарство на избор.
9. Целулозни и натриево-целулозни фосфати
Целулозните и натриево-целулозните фосфати на­
маляват абсорбцията на калций чрез образуване на
комплекси между тях и калция. Индикация за профи­
лактика са пациенти с абсорбтивна хиперкалциурия.
Диарията се отчита като страничен ефект. В резул­
тат на тънкочревното образуване на комплекси между
целулознте фосфати и калция тези пациенти развиват
хипероксалурия и хипомагнезиурия. Останалите йони
също променят концентрацията си. Сравнително малко
информация има за поносимостта към тези препарати,
но профилактиката с тях се възприема положително.
Според нас целулозните фосфати и натревите це­
лулозни фосфати все още не могат категорично д а
бъдат препоръчани за профилактика при пациенти с
уролитиаза.
10. Алкален цитрат
Алкалния цитрат повишава екскрецията на цитрат
чрез повишаване pH на тубуларните клетки. Малка
част от абсорбирания цитрат се екскретира в урината,
а останалата по-голяма част от него се метаболизира.

Основни индикации за приложението му са нама­
ляване хипернасищането с калциеви оксалати, фос­
фати и пикочна киселина и инхибиране на кристали-
зационните процеси в урината. Според нас алкалния
цитрат е очевидно ефективен за намаляване честотата
на рецидивите при пациенти с калциеви конкременти.
Страничните ефекти са сравнително силно изразени,
а поносимостта е ниска. Желателно е въвеждането на
препарати с по-добра поносимост. Ние считаме, че ал­
калния цитрат е най-подходящ за профилактика при
пациенти с хипоцитратурия и калциева литиаза. В тази
посока са необходими допълнителни проучвания.
11. Магнезий
Между магнезия и оксалатите в организма възник­
ват комплекси. По този начин се намалява свръхнаси-
щането с калцеви оксалати и образуването на калцие-
во-оксалатни кристали. Освен това се повишава нивото
на магнезиевите цитрати в урината и нейното pH. Маг­
незият има и директно инхибиращо влияние върху рас­
тежа на калциево-фосфатните кристали. Ето защо той
се прилага за профилактика на калциево-оксалатната
литиаза с или без наличие на хипомагнезиурия.
Магнезиевите соли, които не съдържат цитрат не мо­
гат да бъдат препоръчани като монотерапия за профи­
лактика на рецидивната калциево-оксалатна литиаза.
12. GAGs
Те инхибират растежа на калциево-оксалатни
кристали. И н д и к а ц и я за приложението им е рецидив­
ната калциево-оксалатна л и т и а з а .
До момента н я м а ефективен начин за значително
повишаване н а коцентрацията н а GAGs в урината.
Ефекта им се проявява при прилагане в големи дози.
Н я м а данни за поносимостта към т я х .
Според нас все още н я м а у б е д и т е л н и данни, че
прилагането на с и н т е т и ч н и и л и полусинтетични
GAGs и м а място в п р о ф и л а к т и к а т а на р и ц и д и в н и т е
калциеви конкременти.
Профилактика на уратната литиаза
1. Алопуринол
Високата уринна екскреция на урати води до крис­
тализация на пикочна киселина и/или натриеви урати.
Тази кристализационна фаза може д а предизвика обра­
зуването на хетерогенни ядра от калциеви оксалати или
образуването на соли от тях. В този смисъл алопуринол
играе важна роля като намалява производството на ура­
ти и тяхната серумна концентрация, както и екскрецията
на урати. Ето защо неговото прилагане е полезно и при
пациенти с хиперурикозурична калциева литиаза. По­
казанията за прилагане на алопуринол е пикочно-кисе-
линната литиаза и образуването на калциево-оксалатни
конкременти при висока екскреция на урати.
Страничните ефекти с а силно изразени при прила­
гането на високи дози алопуринол, но тази форма на
лечение е предпочитана. Н я м а достатъчно обективни
данни з а поносимостта към медикамента.
Според нас алопуринол е подходящ з а лечене на
хиперурикозурични пациенти с калциево-оксалатна
л и т и а з а или пикочно-киселинна литиаза. Той намаля­
ва уратната концентрация в у р и н а т а и екскрецията от
т а м по време н а разтваряиато н а пикочнокиселинните
конкременти.
У р о л и т и а з а / 155
Т рудоспособност
Трудоспособността при болните с уролитиаза е
различна. Тя зависи о т функционалното състояние на
бъбреците, професията на болния, честотата и про­
дължителността на бъбречните кризи, големината и
локализацията на конкремента, наличието или липса­
т а на пикочна инфекция и други фактори. Временната
нетрудоспособност се определя строго индивидуално
при всеки пациент.
Състоянието на пациентите при бъбречна колика се
преценява като временна нетрудоспособност. Нейната
продължителност зависи от тежестта на коликата. По
време на нея те не трябва д а работят тежка физическа
работа и д а спазват покой. Необходимо е д а се напра­
вят всички изследвания по време на кризата, за д а се
установи причината за нея. Понякога заболяването се
диагностицира късно във времето и възможностите за
лечение и диспансеризация са ограничени.
Уролитиазата се проявява клинично като лека,
средно т е ж к а и т е ж к а форма.
При леката форма трудоспособността на болните
обикновено е запазена. Те могат да спазват нормалния
си ритъм на живот, когато конкрементът не предизвик­
ва обструкция и не нарушава бъбречната функция.
При среднотежката форма временната нетрудос­
пособност продължава различно дълго време (докато
болните имат оплаквания и са налице патологични
промени в бъбреците).
След операция по повод на конкремент (ЕЛПК,
ендоскопска литотрипсия, хирургична операция) бо­
л н и т е са временно нетрудоспособни. Те не бива д а за­
почват работа веднага след нея, тъй като има опасност
о т влошаване на състоянието им. Продължителността
зависи от вида на операцията, функционалното състо­
яние н а отделителната система и възможните следопе­
ративни усложнения.
При пациентите с уролитиаза, лекувани с ЕЛПК и
ендоскопски методи временната нетрудоспособност е
по-кратка. Те се възстановяват обикновено много по-
бързо в сравнение с оперираните пациенти.
Пациентите могат д а бъдат трудоустроени за раз­
лично дълго време, когато те работят в среда, отразя­
ваща се неблагоприятно върху заболяването им и имат
няколко възможности:
1. Те остават д а работят същата професията, но
при променени условия. Предлага им се временна не­
трудоспособност или временно трудоустрояване чрез
ТЕЛ К, когато работят лека физическа работа без вред­
ности, в канцелария и заболяването е в лека или сред­
но т е ж к а форма.
2. Пациентите се преместват на друга работа без
вредности. Тези болни не са подходящи за тежка физи­
ческа работа при студ, влага и течение. Не е желателно
д а работят като шофоьри, трактористи, каруцари, т о ­
варачи, горски работници и други. Те трябва д а бъдат
освидетелствувани о т ТЕЛК като нетрудоспособни,
когато н я м а възможност да бъде трудоустроени.
При т е ж к а т а форма на заболяването възможността
за възстановяване е значително ограничена. Пациен­
т и т е трябва да се лекуват продължително време. При
т я х характерът на заболяването, хроничния пиелоне-
фрит, бъбречната недостатъчност налагат определяне
н а група инвалидност т.е. трайна нетрудоспособност.
По същия начин се постъпва и при пациентите, оста­
нали с единствен бъбрек.
156 / У р о л о г и я

Диспансерно наблюдение - А н д р о л о г и я , 1993, 1, 3, 32-38.

7. М л а д е н о в , Д. - У л т р а з в у к о в к о н т р о л н а б о л н и с л е д е к с т р а к о р ­
Пациентите с уролитиаза трябва да се диспансери­
п о р а л н а л и т о т р и п с и я н а п и к о ч н и к а м ъ н и - Х и р у р г и я , 1987, 4 ,
зират, поради хроничния характер на протичане на за­
42-46.
боляването, големия брой рецидиви и ранната им диаг­ 8. М л а д е н о в , Д., Б а н ч е в , А . , Ц в е т к о в , М . - Н и в о н а С - р е а к т и в н и я
ностика, необходимостта от профилактика и други.. п р о т е и н п р и б о л н и с л е д Е Л П К - Х и р у р г и я , 1994, 5, 2 5 - 2 6 .
Диспансерното наблюдение се осъществява о т л и ч ­ 9. Патрашков, Т - Болести н а единствения бъбрека - Медицина и
ния лекар на пациента, като периодично се правят из­ ф и з к у л т у р а , С о ф и я , 1982.
следвания и консултации с уролог. Желателно е те д а 10. Тачев, Св. - У р о л о г и я - М е д и ц и н а и ф и з к у л т у р а , С о ф и я , 1998.

се заведат на диспансерен отчет и в болницата, където 11. Ц в е т к о в , М., М л а д е н о в , Д . , И в а н о в , И , , К у м а н о в , Х р - К о м п л е к с ­

но и з с л е д в а н е н а б о л н и с р е ц и д и в и р а щ а к а л ц и е в а н е ф р о л и т и а з а
са лекувани и оперирани и лекарите най-добре позна­
- У р о л о г и я , 1995, 1, 1 , 9 - 1 1 .
ват тяхното състояние. 12. A c k e r m a n n , D , C l a u s , R., Z e h n t e r , C.H., S c h r e i b e r , K. - To w h a t
В диспансеризационния картон се вписват изход­ s i z e e x t r a c o r p o r e a l s h o c k w a v e l i t h o t r i p s y a l o n e feasible? - Eur.
ните данни от пълното изследване при първичния пре­ Urol., 1988, 15, 5 - 8 .
глед. Това продължава при всеки следващ преглед. В 13. A n d e r s o n , L., S ylven, M. - S m a l l renal c a l c u l i a s a c a u s e o f p a i n - J.
картона се вписва и резултата от химическия състав Urol., 1983, 130, 752-753.

на конкремента, ако болният е опериран или спонтан­ 14. A n d e r s o n , P A P., N o r m a n , R.W., A w a d , S.A. - E x t r a c o r p o r e a l s h o c k
w a v e l i t h o t r i p s y e x p e r i e n c e w i t h l a r g e renal calculi - J. E n d o u r o l . ,
но го е елиминирал.
1989, 3, 31-36.
Под активно диспансерно наблюдение се намират
15. A s p e r , R. - S t o n e a n a l y s i s - Urol Res., 1990, 18, 9-12.
следните групи пациенти: 16. A s s i m o s , D.G., Boyce, W.H., H a r r i s o n , L H., M c C u l l o u g h , D . L . ,
1. Всички оперирани пациенти. K r o o n v a n d , R.L . - T h e role o f o p e n s u r g e r y s i n c e e x t r a c o r p o r e a l
2. Пациентите, които имат чести рецидиви, инфек­ s h o c k w a v e l i t h o t r i p s y - J. Urol., 1989, 142, 263-267.
ция на пикочните пътища или провеждат алкализира- 17. A u e r BL, A u e r D, R o d g e r s A L . - T h e e f f e c t s o f a s c o r b i c a c i d
ща терапия. ingestion on the biochemical a n d physico-chemical risk factors
associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin C h e m
3. Пациентите с единствен бъбрек след нефректо-
L a b M e d 1998; 36: 143-148.
мия или по рождение.
18. B e k - J e n s e n , H., T i s e l i u s , H.G. - R e p e a t e d u r i n e a n a l y s i s in p a t i e n t s
4. Пациентите с коралиформена или двустранна w i t h c a l c i u m s t o n e d i s e a s e - E u r Urol., 1998, 33, 323-332.
литиаза. Необходимо е д а се следи нарастването на 19. Bichler, M.T., L a h m e , S., S t r o h m a i e r , W L . - I n d i c a t i o n s for o p e n
конкрементите и функционалните и морфологични s t o n e r e m o v a l o f u r i n a r y c a l c u l i - Urol. Int., 1997, 59, 102-108.
промени в бъбреците. 20. B o r g h i L , M e s c h i T, A m a t o F, B n g a n t i A , N o v a n n i A , G i a n n i n i
5. Тези с конкремент едновременно в бъбрека и уре- A. - U r i n e v o l u m e , w a t e r a n d r e c u r r e n c e s in i d i o p a t h i c c a l c i u m
n e p h r o l i t h i a s i s : a 5 - y e a r r a n d o m i z e d p r o s p e c t i v e study. J Urol 1996;
тера и с бъбречна недостатъчност. Начинът на лечение
155: 839-843.
и времето за включване на диспансерно наблюдение
21. B r o a d u s , A .E . - P r i m a r y h y p e r p a r a t h y r e o i d i s m - J.Urol., 1989, 141,
се решават за всеки пациент строго индивидуално. 723-728.
Лекарят, наблюдаващ диспансеризираните пациен­ 22. B u c k , AC. - T h e e p i d e m i o l o g y , f o r m a t i o n , c o m p o s i t i o n a n d m e d i c a l
ти определя обема и вида на изследванията по време m a n a g e m e n t o f i d i o p a t h i c s t o n e d i s e a s e - C u r r . O p i n . Urol., 1993,
на всеки контролен преглед. 3, 316-322.
Пациентите след лечение за камък в бъбрека или 23. B u r n s J R , F i n l a y s o n B: S t r a t e g i e s for t h e m e d i c a l m a n a g e m e n t o f
p a t i e n t s w i t h u r i n a r y s t o n e d i s e a s e . M o n o g r Urol 1 9 8 1 ; 2 : 1 0 6 - i 2 5 .
уретера трябва да се преглеждат ехографски всеки ме­
24. Cicer ello, E., M e r l o , F., G a m a b a r o , G. - E f f e c t o f a l k a l i n e c i t r a t e
сец и през определени интервали от време да си пра­
therapy on clearance o f residual renal stone fragments after
вят обзорна рентгенография, а по преценка и венозна extracorporeal shock wave lithotripsy in ster ile calcium and
урография. i n f e c t i o n n e p h r o l i t h i a s i s p a t i e n t s - J. Urol., 1994, 151, 5-9.
При всички пациенти трябва да се изследва химич­ 25. C o h e n , E., H of ner , R., R o t e n b e r g , Z., F a d i l l a , M., G a r t y , M . -
ния състав на конкрементите, независимо дали са ели­ C o m p a r i s o n o f k e t o r o l a c a n d d i c l o f e n a c in t h e t r a t m e n t o f renal c o l i c
минирани спонтанно или са извадени оперативно. Той - Eur. J. Clin. P h a r m a c o l . , 1998, 54, 4 5 5 - 4 5 8 .
26. C o h e n , E.S., S c h m i d t , J.D. - E x t r a c o r p o r e a l s h o c k w a v e l i t h o t r i p s y
определя вида на индивидуалния хигиенно диетичен
for s t o n e s in s o l i t a r y k i d n e y - Urol., 1990, 36, 52-54.
режим.
27. C u r h a n G C , W i l l e t t W, R i m m EB, S t a m p f e r MJ. - A p r o s p e c t i v e s t u d y
Пациентите с уролитиаза, оперирани и неоперира- o f d i e t a r y c a l c i u m a n d o t h e r n u t r i e n t s a n d t h e r isk o f s y m p t o m a t i c
ни, трябва д а провеждат балнеолечение с профилак­ k i d n e y stones. N Engl J M e d 1993; 328: 833-838.
тична или лечебна цел поне един път годишно. 28. C u r h a n G C , W i l l e t t W C , S p e i z e r F E , S p i e g e l m a n D, S t a m p f e r MJ.
- Comparison o f dietary calcium and other nutrients as factors
a f f e c t i n g t h e r i s k o f k i d n e y s t o n e s in w o m e n . A n n Int M e d 1997;
Библиография: 126: 553-555.
1. Атанасов, Н.; Викторов, И в -Урология - М е д и ц и н а и ф и з к у л т у ­ 29. C u r h a n , G.C., W i l l e t t , W.C., R i m m , E.B., Stampfer, M.J. - F a m i l y
ра, С о ф и я , 1979 h i s t o r y a n d r i s k o f k i d n e y s t o n e s - J A m e r . Soc. N e p h r o l . , 1997, 8,
2. Б а н ч е в , А., М л а д е н о в , Д . , Т а б а н с к а . Т . , Б у д е в с к и , Г . - К о м б и н и р а ­ 1568-1573.
но л е ч е н и е н а л и т и а з н о б о л е н с л и т о л и з а и е к с т р а к о р п о р а л н а 30. D i Silverio, F., G a l l u c c i , M., A l p i , G. - S t a g h o r n c a l c u l i o f t h e k i d n e y :
л и т о т р и п с и я н а п и к о ч н и к а м ъ н и - Х и р у р г и я , 1988, 3, 20-21. Classification a n d t h e r a p y - Br. J. Urol., 1990, 65, 4 4 9 - 4 5 2 .
3. Викторов, Ив. - Бъбречнокаменна б о л е с т - М е д и ц и н а и физкул­ 31. E b u s i n o S, M o r i m o t o S, Y a s u k a w a S, O h k a w a T. - R e s u l t s o f long-
т у р а , С о ф и я 1983. t e r m r i c e b r a n t r e a t m e n t o n s t o n e r e c u r r e n c e in h y p e r c a l c i u n c
4. К у м а н о в , Хр., Тачев,Св., Б у д е в с к и , Г . , Ц в е т к о в , М . , Б а н ч е в , А . , patients. Br. J Urol. 1991; 67: 237- 240.
Панчев,П., Младенов,Д., Кирилов,С. - К о м б и н и р а н метод за л е ­ 32. E b u s i n o S, M o r i m o t o S, Y o s h i d a T, F u k a t a n i T, Y a s u k a w a S, O h k a w a
ч е н и е н а о т л и в ъ ч н и б ъ б р е ч н и к о н к р е м е н т и - Х и р у р г и я , 1987, T - R i c e b r a n t r e a t m e n t for c a l c i u m s t o n e f o r m e r s w i t h i d i o p a t h i c
2, 5 9 - 6 0 . h y p e r c a l c i u r i a B r J U r o l 1986; 58: 5 9 2 - 5 9 5
5. М и н к о в , Н. - О п е р а т и в н а у р о л о г и я - М е д и ц и н а и ф и з к у л т у р а , 33. Elliot, J.S., S h a r p , R.F., L e w i s , L. - U r i n a r y P h - J.Urol., 1959, 81,
С о ф и я 1987. 339-343.
6. М л а д е н о в , Д. - С ъ в р е м е н н и н а с о к и в п р и л о ж е н и е т о н а и н т е р - 34. G a u r , D.D. - R e t r o p e r i t o n e a l l a p a r o s c o p i c u r e t e r o l i t h o t o m y - W o r l d
в е н ц и о н а л н и я у л т р а з в у к п р и з а б о л я в а н и я на б ъ б р е к а и у р е т е р а J. Urol., 1993, 11, 175-177.

35. G a u r , D D., A g a r a w a l , D.K., P u r o h i t , K.C., D a r s h a n e , A S - - Raven Publishers, 1996, pp 709-755.
Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy - J. Urol,, 1994, 151,
927-929.
36. Goldfarb, S - T h e role o f d i e t in the p a t h o g e n e s i s a n d t h e r a p y of
nephrolithiasis - Endocrinol. Metab. Clin. N o r t h A m . , 1990, 19, 805-
820
37 Herring. L.C - O b s e r v a t i o n s o n the analysis o f ten t h o u s a n d u r i n a r y
calculi - J.Urol., 1962, 88, 545-562.
38. Hess B, Jost C, Z i p p e r l e L, T a k k i n e n R, J a e g e r Ph - H i g h c a l c i u m
intake abolishes h y p e r o x a l u r i a a n d r e d u c e s u r i n a r y c r y s t a l l i z a t i o n
d u r i n g 20-fold n o r m a l o x a l a t e load in h u m a n s . N e p h r o l Dial
T r a n s p l a n t 1998, 13: 2241-2247.
39. Hesse, A., Tiselius, H . G , J a h n e n , A. - U r i n a r y stones - Di a g n o s i s ,
t r e a t m e n t a n d prevention o f r e c u r r e n c e - Karger, 1996, pp. 62-136.
40. H i a t t R A , E t t i n g e r В, C a a n В, Q u e s e n b e r g C P Jr, D u n c a n D, Citron
JT. - R a n d o m i z e d c o n t r o l l e d trial o f l o w a n i m a l protein, h i g h fiber
diet in the prevention o f r e c u r r e n t c a l c i u m o x a l a t e k i d n e y stones.
A m J Epidemiol 1996, 144: 25-33.
41. H o f b a u e r J, H o b a r t h R, S z a b o N, M a r b e r g e r M: A l k a l i c i t r a t e
prophylaxis in idiopathic r e c u r r e n t c a l c i u m oxalate u r o l i t h i a s i s — a
prospective r a n d o m i z e d study. B r J Urol 1994;73:362-365.
42. H o f b a u e r , J , Z e c h e n e r , O. - I m p a c t o f allopurinol t r e a t m e n t o n t h e
prevention o f h y p e r u n c o s u r i c c a l c i u m o x a l a t e lithiasis - Eur. Urol ,
1988, 15, 227-229
43. H olmes, R P., G o o d m a n , H O . , H a r t , K.J., A s s i m o s , D.G. - R e l a t i o n s h i p
o f protein intake to u r i n a r y o x a l a t e a n d glycolate - K i d n e y Int., 1993,
44, 366-372.
44 H o s k m DH, E r i c h s o n SD, v a n d e n B e r g CJ, W i l s o n D M . S m i t h
LH. - T h e stone clinic e f f e c t in patients w i t h idiopathic c a l c i u m
urolithiasis J Urol 1983; 13: 1115-1118
45. H ughes, J., N o r m a n , R.W - Di e t a n d c a l c i u m stones - Can. M e d
Assoc. J., 1992, 146, 137-143.
46. I b r a h i m , A.I.A., Shelty, S.E., A w a d , R.M., Patel, K.P.- P r o g n o s t i c
factors in the c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t o f u r e t e r i c stones - Br. J. Urol.,
1991, 67, 358-361. -
47 Kok, D J., le s tra , J A , D o o r e n h o s , C M., Papapoulos, S.E. - T h e e f f e c t
o f d i e t a r y e x c e s s e s in a n i m a l p r o t e i n a n d s o d i u m on the c o m p o s i t i o n
a n d the c r y s r a l i z a t i o n k i n e t i c s o f c a l c i u m o x a l a t e m o n o h y d r a t e in
u r i n e s o f healthy m e n - J Clin. Endocr. Metab., 1990, 71, 861-867.
— i 48. Kumanov, C h r , B u d e v s k i , G., Banchev, A., Mladenov, D., T a b a n s k a ,
T. - Four y e a r s e x p e r i e n c e o n e x t r a c o r p o r e a l shock w a v e lithotripsy
o f u r i n a r y stones - J a p a n J . o f E n d o u r o l o g y a n d E S W L , 1990, vol 3,
2, 227-230.
49. L e u s m a n n , D.B., Blashke, R., S c h w a n d t , W. - Results o f 5035 s t o n e
analyses: A c o n t r i b u t i o n to e p i d e m i o l o g y o f u r i n a r y stone d i s e a s e
- S c a n d J.Urol Nephrl., 1990, 24, 205-210.
50. L i n d b e r g J, H a r v e y J, P a k CY: Effect o f m a g n e s i u m citrate
a n d m a g n e s i u m oxide o n t h e c r y s t a l l i z a t i o n o f c a l c i u m salts in
u r i n e C h a n g e s p r o d u c e d b y f o o d - m a g n e s i u m interaction J Urol
1990a;143:248-25L
51 Marberger, M., H o f b a u e r , J - P r o b l e m s a n d c o m p l i c a t i o n s in stone
disease - Curr. O p i n Urol., 1994, 4, 232-238.
52. McCar tn e y , M M., G i l b e r t , F.J., M u r c h i n s o n , L.E. - M e t f o r m i n e and
c o n t r a s t m e d i a - a d a n g e r o u s c o m b i n a t i o n - Clin. Radiol., 1999, 54,
29-33.
53. Morse, R.M., R e n ic k , M.I. - Ureteral calculi: N a t u r a l h i s t o r y a n d
t r e a t m e n t in the era o f a d v a n c e d t e c h n o l o g y - J.Urol , 1991, 145, 2 6 3 -
265
54. O h k a w a T, Eb is u n o S, K i t a g a w a M, M o r i m o t o S, M i y a z a k i Y. - R i c e
bran t r e a t m e n t for h y p e r c a l c i u r i c patients w i t h calculous d i s e a s e J
Urol 1983; 129: 1009-1011.
55. O h k a w a , M., T o k u n a g a , S., N a k a s h i m a , T , Orito, M., H i s a z u m i ,
H. - T h i a z i d e t r e a t m e n t for c a l c i u m urolithiasis in patients w i t h
idiopathic h y p e r c a l c i u n a - Br. J. Urol., 1992, 69, 571-576.
56. Parulkar, B.G., H o p k i n s , T.B., Wollin, M.R., Ho wa r d , P.J., Lai, A .
- Renal colic d u r i n g pregnancy: A c a s e for c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t
- J . U r o l . , 1998, 159, 365-368.
57. Pearle, M.S., C l a y m a n , R.V. - O u t c o m e s a n d selection o f surgical
therapies o f stones in the k i d n e y a n d u r e t e r I n K i d n e y stones:
Medical a n d surgical m a n a g e m e n t . Coe, F L . , Favus, M D., P a k ,
C.Y.C., Parks, J H., Pe rm in g e r , G M. (eds), Philadelphia; Lippincolt
Уролитиаза / 1 5 7
58 Power C, Barker DJP, Nelson M, W i n t e r PD - Diet a n d renal stones:
a case-control study. Br J Urol 1984; 56: 456-459
59 Puppo, P., Ricciotti, G . Bozzo, W , Intromi, C - P r i m a r y endoscopic
t r e a t m e n t o f ureteric calculi. A review o f 378 cases - E u r Urol ,
1999,36, 48-52.
60. R a o PN, J e n k i n s IL. Robertson WG, Peacock M, Blacklock NJ -
T h e effect o f ' h i g h fiber biscuits' on u r i n a r y risk factors for stone
formation In Urolithiasis a n d R e l a t e d Clinical Research Schwille
PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W (eds) Plenum Press
N e w York, 1986. pp 425- 428
61. Rao, P N , Prendiville, V , Buxton, A , Moss, D G , Blacklock, N J -
D i e t a r y m a n a g e m e n t o f u r i n a r y risk factors in renal stone formation
Br J Urol 1982; 54: 578-583.
62 Resnick, M I , Pounds, D M., Boyce, W H - Surgical anatomy o f the
h u m a n k i d n e y and its application - Urology, 17, 1981, 367-369
63. Revillaud, R.J., Daudon, M., Protat, M F., Ayrole, G - Analysis of
u r i n a r y calculi in adults - Eur. Urol., 1980, 6, 161-165
64 Rigatti. P., Francesca, F., Mentorsi, F., C o n s o n m , P., G u a z z o n i . G ,
Girolamo, V. - Extracorporeal lithitripsy a n d c o m b i n e d surgical
pr ocedur es in the t r e a t m e n t o f renouretcral stone disease - World J
Urol., 1989. 13, 765-775.
65. Robertson, W.G. - Diet a n d calcium stones - M i n e r Electrolyte
Metab., 1987. 13, 228-234.
66. R o d m a n , J.S., Williams, J.J , Peterson, C M - Dissolution o f u r i c
acid calculi - J. Urol., 1984, 131, 1039-1044.
67. Rose, M B., Follows, O J - Partial nephrectomy for stone disease
- Br J. Urol., 1977, 49, 605-610.
68. Sandegard, E. - Prognosis o f stone in the ureter - Acta C h i r Scand.,
1956, Suppl. 219, 1-67.
69. S c h u l z Е, B o r n e r R, Br undig P, M a u r e r F: Influence o f different
factors o n the formation o f calcium oxalate stones. II D iscr iminant
analytical c o m p u t a t i o n s o f morphological parameters o f pelvic-
calyceal systems a n d clinicochemical u r i n e parameters o f controls
a n d calcium-oxalate stone formers. E u r Urol 1989;16:218-222
70 S egur a, J.W - C u r r e n t surgical approaches to nephrolithiasis -
E n d o c r a n d M e t a b Clin N o r t h A m., 1990, 19, 912-925
71. S egur a, J.W., Preminger, G.N., Assimos, D G. - Ureteral stones
clinical guidelines panel s u m m a r y report on the m a n a g e m e n t of
ureteral calculi - J. Urol., 1997, 158 1915-1921
72. S hah PJ, W i l l i a m s G, G r e e n NA. - Idiopathic hypercalciuria: its
control w ith unpr ocessed bran Br J Urol 1980. 52 4 2 6 - 4 2 9
73. S m i t h LH, v a n den Berg CJ, Wilson D M - Nutrition and urolithiasis,
N Engl J M e d 1978; 298: 87-89.
74. Strohmaier, W.L., Hoelz, K-J, Bichler, K.H - Spot urine samples for
the metabolic evaluation o f urolithiasis patients - Eur Urol , 1997,
32, 294-300.
75. Tiselius, H.G - A n improved method for the routine biochemical
evaluation o f patients w ith r ecur r ent calcium oxalate stone disease
- Clin C h i m . Acta, 1982, 122, 409-418
76 Tiselius, H G - Etiology a n d investigation o f stone disease - C u r n c .
Urol, 1978, 2, 1, 1-7.
77. Tiselius, H.G. - Metabolic evaluation o f patients with urolithiasis
- Urologia Internat., 1997, 59, 131-141
78 Tiselius, H.G. - Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis - World
J.Urol., 1997, 15, 176-185.
79. Trinchieri A, Mandressi A, Luongo P, Longo G, Pisano Е - T h e
influence o f diet on u r i n a r y risk factors for stones in healthy subjects
a n d idiopathic calcium stone formers. Br J Urol 1991; 67: 230-236.
80 U n v e t z k y M, K e s s a n s D, Smith A D - Ascorbic acid overdosing
a risk factor for calcium oxalate nephrolithiasis J Urol 1992. 147
1215-1218
81 W a n d z i l a k , T.R., D 'A ndr e, S.D.. Davis. P A., Williams, H E - Effect
o f high dose v i t a m i n C o n u r i n a r y oxalate levels - J Urol . 1994, 151.
834-837.
82 W i l s o n , C M. - Clinical a n d laboratory approaches for evaluation of
nephrolithiasis - J.Urol., 1987, 141,770-778.
83. Yendt ER, C o h a n i m M. - Prevention o f calcium stones with thiazides.
K i d n e y Int 1978; 13: 397-409.
84. Yendt. E.R. - C o m m e n t a r y : Renal calculi - twenty years later - J
Lithotripsy Stone Dis., 1990, 2, 164-172.
158 / У р о л о г и я
КАРЦИНОМ НА БЪБРЕКА
1. История
Първото описание на бъбречния карцином е напра­
вено в 1613 г. Daniel Sennert описва "твърд тумор" на
бъбрека и счита, че е нелечимо заболяване в резултат
на кахексия или " водненка
Първата монография на това заболяване е от Voght
(1804), а в 1826 г.
Konig G. описва двама болни с медуларен "сарком"
на бъбрека. През 1855 година Robin изследва тумори
на бъбрека и заключава, че бъбречния карцином про­
изхожда от бъбречния тубуларен епител. Това се по­
твърждава от Waldeyer през 1867 година.
През 1883 година Grawitz P.A. подробно описва
най - често срещащият се тумор на бъбрека и го на­
рича хипернефром, понеже приема, че се развива от
ембрионално разположени гнезда от клетки от ко­
рата на надбъбрека в паренхима на бъбрека.Той въ­
вежда термина " S t r u m a Lipomatodes Aberrata Renis.
По- късно злокачествените тумори на бъбрека започ­
ват д а се наричат на негово име. През 1884 година
Lubaren поддържа идеята за надбъбречния произход
на бъбречните тумори, а т е р м и н а "Hypernephroid
Tumors " показващ произход над т у м о р а е въведен от
Birch - Hirschfeid. През 1893 година Sudeck P. изказ­
ва предположение, че това са тумори на бъбречните
тубуларни клетки.
През 1940 година Lücke В. възразява срещу тео­
рията на Grawitz. През 1960 година Oberling, доказва
електронно микроскопски сходството на клетките на
бъбречния карцином с клетките на проксималните
тубули. Напоследък е описан и тумор, произхождащ
от събирателните каналчета на бъбрека, т.н. тумор на
Bellini.
2. С и н о н и м и и с з ъ р з а н и т е р м и н и
В различииите периоди от време на време най-чес-
тня злокачествен тумор на бъбрека е познат под разли-
чини наименования: хипернефром, тумор на Grawitz,
малигнен нефрон, алвеоларен карцином, светлоклетъ-
чен карцином 5 тъмноклетъчен,аденокарцином,гранул
оклетъчен аденокарцином, бъбречноклетъчен карци­
ном.
3. Честота
Злокачествените тумори на паренхима на бъбрека
(карциноми) са 2 -3% от всички злокачествени тумори.
На аутопсионен материал те са 0,6 до 2%.
Повече от 90% от туморите на пикочополовата сис­
тема са злокачествени, от тях злокачествените тумори
на паренхима на бъбрека са 80-90% .Карциномът на бъ­
брека е най- честия злокачествен тумор при възрастни
и е 2,5% от всички карциноми при мъжете и 1,5 % при
жените, като е десети поред у първите и четиринадесе­
ти у вторите. Най-често боледуват градските жители.
Мъжете се засягат два пъти по-често от жените. Най
- много са заболяванията в петото и седмото десетиле­
тие. Въпреки съобщенията за бъбречния карцином при
деца, той се среща рядко в детска и юношеска възраст.
Морфологично няма разлика в тумора при деца и въз­
растни. Има значителни разлики в честотата и смърт­
ността в различините страни. Най -високото ниво се
наблюдава в Скандинавските страни, Средна Европа и
Северна Америка, умерено в Австралия, Англия, Из­
раел, а най- ниско е нивото в Азия, Южна Америка,
Африка и Южна Европа.
Епидемиологични данни предполагат, че околните
фактори влияят определено върху развитието на кар-
цинома на бъбрека. В Германия честотата на карцино-
ма на бъбрека е 6,0 - 7,0 на 100 хиляди при мъжете и 3,7
на 100 000 при жените. В Исландия честотата е 12,2 на
100 000 население, а в Румъния 1,7 на 100 000. Счита
се, че истинската честота е по- голяма, тъй като 2/3 от
случаите остават неразкрити.
В нашата страна честотата е 2,44 - 2,53 на 100 000
жители. Най- голяма е заболеваемостта на мъжете във
Варненска област ( 5,8 на 100 000), а на жените - във
Врачански окръг ( 3,8 на 100 000 ).
4. Рискови факт ори
Англичаните мъже, които пушат с лули или пура
страдат по- често от бъбречен карцином. Изслед­
ванията показват увеличения на риска при мъжете
пушачи изложени на индустриални замърсявания с
кадмий. Английските лекари, които пушат са изло­
жени на риск 2,7 пъти в сравнение с тези, които не
пушат. Значение има и броя на цигарите. При повече
от 20 цигари дневно риска е най- голям. Пушачите
с бъбречен карцином имат по- лоша преживяемост.
Съобщава се за значението на консумацията на кафе,
животински мазнини за увеличение честотата н а кар-
цинома, докато консумацията н а алкохол не оказва
определено влияние.
Д р у г и рискови фактори : наблюдава се връзка меж­
д у развитието на бъбречния карцином и напълняване­
то. Описва се по- голяма честота на заболяването сред
работещите в кожарската, обущарската и азбестовата
промишленост. Пациенти, които са използвали ториев
диоксид през 1920 година като контрастно вещество са
показали висока заболеваемост от бъбречен карцином.
Ториевият диоксид излъчва алфа, бета и гама лъчение
и хроничната радиация е причина за увеличения риск
от заболяване.
5. Етиоиатогенеза
Много малко се знае за механизмите, които лежат
в основата на развитието на бъбречния карцином. Бо­
лестта може д а се причини от смущения в локални
механизми, които нормално отговарят за регулаци­
ята на бъбречната хиперплазия при регенерацията.
Полипептидни растежни фактори служат като ре­
гулатор на молекули при нормален и неопластичен
растеж. В бъбрека се продуцират инсулиноподобни
растежни фактори (IgF), а също така и други, като
например епидермалния растежен фактор (EgF). IgF
има участие в компесаторния бъбречен растеж след
едностранна нефректомия и едно молекулярно сму­
щение в този процес може да доведе до бъбречен ма-
лигнитет.

Генетичните фактори и г р а я т определена роля в
развитието на карцинома на бъбрека. Те предпола­
гат, че мутационната инактивация на гена на късото
рамо на хромозома 3/3 може д а играе определена роля.
Предполагаеми гени в д р у г и места, по- специално l i p
могат д а имат значение при прогресията на заболява­
нето.
Съобщава се за ракова фамилия, чийто членове са
имали промени в хромозома 3.8 t ( 3:8 )- ( 21:q24 ) или
хромозома 3ql It ( 3:11), Р14.15. Всички фамилии с кар­
цином се характеризират с аномалии в хромозома 3.
Липсата на Зр рамото при карциноми се среща в 83%
о т пациентите. Независимо о т т о в а ролята на генетич­
ните промени в б ъ б р е ч н и я т карцином, не е изяснена
напълно.
При хората се среща ф а м и л н о предразположение.
Най - честата възраст при ф а м и л н и т е случаи е 45 годи­
ни за разлика от спорадичните, където тя е 60 години.
В к л и н и ч н и т е серии с бъбречен карцином, честотата
на наследствените карциноми не е повече о т 1%.
6. М о р ф о л о г и я
Бъбречния карцином засяга еднакво често двата
бъбрека, като горния и долния полюс се засягат най-
често в сравнение със средната част. Chute A.L. (1919)
за първи път описва двустранен бъбречен карцином.
Той се с р е щ а в 1,8 - 3,8%.
Средният туморен размер по време на диагно­
стицирането е бил 5,7 см. въпреки, че са съобщени
тумори с големина до 30 см. Съобщават 19,7% случаи
на малки бъбречни тумори, съпровождащи бъбречния
карцином. Приблизително 50% от допълнителните ту­
мори са карциноми, останалите са аденоми.
Понякога растежа варира от 0 - 1,6 см. годишно
при различини болни. В началото карцинома е още
капсулиран, но по-късно показва инвазивен растеж.
Консистенцията на т у м о р а е мекоеластична.Срезната
повърхност е пъстра. Н а м и р а т се жълтеникави, т ъ м ­
ночервени, розови и сиви полета. Може д а има калци-
фикации и образуване н а кисти. Карциномът и адено-
мът на бъбрека произхождат о т епителните клетки на
проксималните тубули.
Хистологично злокачествените бъбречни ту­
мори могат д а се р а з д е л я т според к л е т ъ ч н и я т и п
(светли к л е т к и , г р а н у л и р а н и к л е т к и , б а з о ф и л -
ни, в р е т е н о в и д н и к л е т к и ) и л и по т и п а р а с т е ж
(папиларендубуларен и солиден).Характерният тип
к л е т к и са светлите, с ъ д ъ р ж а щ и л и п и д и и гликоген.
С в е т л и т е и г р а н у л и р а н и к л е т к и с а 25% о т с л у ч а и ­
те. Около 50% о т б ъ б р е ч н и т е к а р ц и н о м и се с ъ с т о я т
о т д р у г и с м е с е н и к л е т к и . П а п и л а р н и т е т у м о р и се
р а з л и ч а в а т о т с о л и т а р н и т е с в е т л о к л е т ъ ч н и карци­
номи по в а с к у л а р и т е т а : п о в е ч е т о п а п и л а р н и т у м о р и
са хиповаскуларни на ангиографията, докато свет-
л о к л е т ъ ч н и т е са х и п е р в а с к у л а р н и . О б щ о п р о г н о з а ­
т а е по-добра з а п а п и л а р н и т е о т к о л к о т о при светло и
г р а н у л о к л е т ъ ч н и т е к а р ц и н о м и . П р е д л а г а се б ъ б р е ч ­
ни т у м о р и п о - м а л к и о т 3 см. д а се с ч и т а т з а а д е н о м и ,
т ъ й като м е т а с т а з и т е о т т е з и т у м о р и с а и з к л ю ч и т е л ­
но редки. Това е спорно, т ъ й като и м а т у м о р и по-
големи о т 3 см. д и а м е т ъ р , които не д а в а т м е т а с т а з и ,
докато много п о - м а к и о т 3 см - с а с м е т а с т а з и .
Според някой аденомите с а G l тумори по-малки
о т 1см в диаметър, докато Gl т у м о р и т е 1-3 см се кла­
Карцином на б ъ б р е к а / 1 5 9
сифицират, като бъбречни тумори с неустановен по­
тенциал. Gl туморите по-големи от 3 см в диаметър и
всички тумори с грейдинг повече от Gl се класифици­
рат като злокачествени. Базирайки се цитогенетични
изследвания Kovacs G.et al. (1991) считат,че аденомите
могат д а бъдат предшественик на папиларния тип бъ­
бречни карциноми.
Според морфологията на ядрата може да се напра­
ви хистологично степенуване "grading" на бъречните
карциноми. Различните "grading" системи отчитат
разликите в клетъчният размер, форма, както и мор­
фологията на ядрата.
7. К л и н и ч н а и м о р ф о л о г и ч н а х а р а к т е р и с т и к а н а
по-редките паренхимни бъбречни тумори.
1. През 1976 го дина Klein М. D., Valensi Q.J. опис­
ват к о р т и к а л е н т у м о р , който наричат проксимален
т у б у л а р е н аденом с о н к о ц и т н а х а р а к т е р и с т и к а (он-
коцитом). П р е о б л а д а в а щ и т е к л е т к и са онкоцитите.
Те с а о п и с а н и о т Hamperl Н. (1931). Честотата му е
о т 3-7%. О т д е л н и с л у ч а и с а съобщени и преди т о в а .
О н к о ц и т о н о м и т е са с едри клетки, с е о з и н о ф и л н а
д р е б н о з ъ р н е с т а ц и т о п л а з м а и средно голямо, бога­
т о на х р о м а т и н ядро. О н к о ц и т о м ъ т п р и т е ж а в а оп­
ределени р е н т г е н о л о г и ч н и и к л и н и ч н и х а р а к т е р и с ­
т и к и . Водещ с и м п т о м е н а л и ч и е т о на т у м о р н а маса
с п о д р е ж д а н е на а р т е р и и т е "като спици на колело".
Т у м о р н а т а м а с а е винаги кръгловата, добре о г р а н и ­
чена о т н о р м а л н и я паренхим. К л и н и ч н а т а к а р т и н а
обаче е подобна на з л о к а ч е с т в е н и т е бъ бр е чин кар­
ц и н о м и , в ъ п р е к и т о в а т о й е с л у ч а й н а находка при
повечето п а ц и е н т и .
2. Саркомите са 3% от туморите на бъбрека. По-го­
л я м а част о т тях са леомиосаркоми, но са съобщени и
други хистологични варианти.
Засягат възрастта от 10 до 86 години - средно 50 го­
дини.Нямат характерни рентгенологични особености.
О т тези тумори на паренхима на бъбрека е и хе-
мангиоперицитома.Той е злокачествен тумор, който
се среща рядко в бъбрека. Отличава се с бърз растеж и
бързо метастазиране. Смъртонстта е 50%.
3. Bourneviell and Brissard преди около един век оп­
исват бъбречния ангиомиолипом. Среща се в около 0.3
- 3% от бъбречните паренхимни тумори. Той трудно
може да се отдиференцира от рака на бъбрека. Намира
се в 50% от болните с Tuberous Sclerosis. Хистологично
туморът е съставен от мастни клетки, гладкомускулни
влакна и атипични кръвоносни съдове.
При ангиомолипомът се среша болка в лумбална-
т а област, палпираща се туморна маса, хематурия и
умерена или остра коремна болка до остър корем. Пре­
поръчва се органосъхраняваща операция или нефрек-
томия. Решението зависи от големината на туморната
маса и оставащия функционален паренхим, както и
състоянието на контралатералния бъбрек.
8. М е т а с т а з и р а н е
По време на диагностицирането на туморът 25-
40% от болните имат метастази, а 30 - 40% ще развият
метастази след отстраняване на първичния карцином
и по-голяма част в първите пет години след нефрек-
томията. Въз основа на аутопсионен материал на бо­
л н и с карцином на бъбрека R. Cloche et al.(1987), Е. М.
160 / Урология

Smith et al (1992),Weiss Е. et al. (1992 )Ceremboure et al. м л а д а възраст.Причината на феномена не е известна.

(1989 ) подреждат честотата на м е т а с т а т и ч н и т е места
по следния начин: (табл. 1) 9. К л а с и ф и к а ц и я
W. Boeckmann and G. Jakse ( 1993) класифицират ту­
Табл.1 морите на бъбрека (общо) по хистологичния им вид:
бял д р о б 55% мозък 5% 1. Е п и т е л н и т у м о р и :
л и м ф н и възли 3 4 % сърце 5% *бъбречноклетъчен карцином;
33% д а л а к 4,6% *аденом на б ъ б р е к а ;
черен д р о б
*преходноклетъчен к а р цино м .
кости 3 2 % черва 3,8%
надбъбрек 19% кожа 3,2%
2. М е з е и х и м н и т у м о р и :
с/ уположен бъбрек 11% д и а ф р а г м а 2,3%
*сарком (фибросарком, хемангиосарком, х е м а н г и -
панкреас 2 % мезентериум 1% о п е р и ц и т о м , л и м ф а н г и о с а р к о м , леомиосарком, рабдо-
щитовидна 2 % корпус 1% миосарком, липосарком).
жлеза кавернозум 3. Е м б р и о н а л н и т у м о р и :
епидидим 2 % пикочен м е х у р 1% *нефробластом;
мускули 2 % д у р а матер 1% *ембрионален карцином;
жлъчен мехур 2 % перикард 1% *невробластом;
яйчник 1% дуктус холедохус 1% *други.

Hellsten S. el al. (1983) доказват, че в ъ з м о ж н о с т т а з а Хемобластоми, метастази от други тумори в бъ­

м е т а с т а з и ран е се у в е л и ч а в а с р а з м е р а н а п ъ р в и ч н и я т
карцином. При т у м о р и п о - м а л к и о т 3 см в д и а м е т ъ р
метастази се н а м и р а т в 3,7% о т болнит е, докато 63% о т
б о л н и т е с карцином н а б ъ б р е к а п о - г о л я м о т 8 см и м а т
метастази по време н а а у т о п с и я .
М е т а с т а з и р а н е т о с т а в а д и р е к т н о и л и по л и м ф о х е -
матогенен път.
1. Л и м ф о г е н е н път - р е г и о н а л н и т е л и м ф н и в ъ з л и
с а засегнати 10% при о г р а н и ч е н в б ъ б р е к а т у м о р , 3 0 %
при л о к а л н а и н в а з и я и 50% п р и д а л е ч н и м е т а с т а з и .
2. Лимфохематогенен път - 67% път з а р а з п р о с т а р -
нение на т у м о р и
3. Хематогенен път - м е т а с т а т и ч н и т е процеси з а ­
почват с и н в а з и я п р е з б а з а л н и т е м е м б р а н и н а к р ъ в о ­
носните съдове о т м е т а с т а т и ч н и т е к л е т к и . П р и 2 % о т
болнтие с метастази, основен п ъ т з а з а р а з п р о с т р а н е ­
ние е л и м ф н и я и при т я х п о ч т и в и н а г и (97%) се с р е ­
щат д о п ъ л н и т е л н и метастази. П р и 21-55% о т б о л н и т е
Goncharenco V. et al. (1979) н а б л ю д а в а т по време н а о п е ­
р а ц и я макроскопска и н в а з и я н а к а р ц и н о м а в б ъ б р е ч н и ­
т е вени. П о н я к о г а т у м о р н и т е т р о м б и д о с т и г а т д о v e n a
cava inferior и ч р е з нея до д я с н о т о предсърдие.(фиг.)
М е т а с т а з и р а н е т о във v e n a cava inferior се с р е щ а в 4 -
10%. И н в а з и я т а във v. cava inferior се р а з п р е д е л я п о
следния начин:
Tun I - под в л и в а н е т о н а х е п а т а л н и т е в е н и ;
Tun II - н а д в л и в а н е т о н а х е п а т а л н и т е в е н и ;
Tun III - и н т р а а р т е р и а л н о ;
Това и м а значение п р и лечението: п р и I-ви т и п - л е ­
чението е стандартно,
т и п П-ри и III и зискват к о м п л е к с н о лечение.
Ако т у м о р ъ т д о с т и г н е ч е р н о д р о б н и т е в е н и и
нагоре,резекцията е много трудна.
Измерено е и освобождаването н а карциномни к л е т ­
ки в бъбречните вени при карцином и се о т ч и т а средно
37 мил. к л е т к и з а 24 часа, при г о л е м и н а н а карцинома
5-10 см в диаметър.Числото н а к л е т к и т е освободени в
ц и р к у л а ц и я т а не корелира с развитието н а хематогенни
местастази. Въ зрастта е д р у г важен фактор при метас-
тазите.Случаите с метастази с а по-ниски при по-въз­
растни болни. При 67.5 г о д и ш н и т е и м а 26% по-малко
хематогенни, 51% по-малко л и м ф о г е н н и и 4 0 % по-мал­
ко перитонеални метастази в сравнение с тези н а по-
брека.
К л и н и ч н а к л а с и ф и к а ц и я (Staging). В л и т е р а т у ­
р а т а н а й - с т а р а е к л а с и ф и к а ц и я т а на Flocks R. Н, a n d
K a d e sk i М. С. (1958),Petcovic D. (1959).
I с т а д и й - т у м о р ъ т е о г р а н и ч е н в б ъ б р е ч н а т а кап­
сула;
II с т а д и й - т у м о р ъ т е п р о р а с н а л и о б х в а щ а мастна­
т а капсула;
III с т а д и й - т у м о р ъ т е о б х в а н а л и р е г и о н а л н и т е
л и м ф н и в ъ зл и;
IV с т а д и й - н а л и ц е с а д а л е ч н и м е т а с т а зи.
К л а с и ф и к а ц и я т а на Petcovic S.D. (1959) се о т л и ­
ч а в а по това, че о б х в а щ а н е т о на вена р е н а л и с е о т н е ­
сено към III с т а д и й .
Robson Gh.J.(1969) п р е д л а г а своя к л а с и ф и к а ц и я ,
която все о щ е се използва:
I с т а д и й - т у м о р ъ т е о г р а н и ч е н в п а р е н х и м а на б ъ ­
брека, в ъ п р е к и че псевдокапсулата може д а е разкъса­
на, и с т и н с к а т а капсула е и н т а к т н а ;
II с т а д и й - б ъ б р е ч н а т а к а п с у л а може д а е разкъса­
на, но т у м о р ъ т е о г р а н и ч е н във ф а с ц и я т а :
III с т а д и й - въвлечена е б ъ б р е ч н а т а вена и л и л и м ф ­
н и т е в ъ зл и или комбинация о т т я х ;
IV с т а д и й - и н в а з и я в с ъ с е дни органи ( освен ипси-
латералната надбъбречна
ж л е з а ) , дистални метастази.
През 2009 го дина UJGC п р е д л а г а к л а с и ф и к а ц и я на
т у м о р и т е по с ис т е м а т а T N M .
I. Т - първичен т у м о р
* Тх - п ъ р в и ч н и я т т у м о р не може д а бъде оценен
* То - н я м а д о к а з а т е л с т в а з а първичен т у м о р
* Т а - т у м о р < 7 в н а й - г о л е м и я т си д и а м е т ъ р огра­
ничен в б ъ б р е к а
* Т а а - т у м о р < 4 в н а й - г о л е м и я т си д и а м е т ъ р огра­
ничен в бъбрека
* Та 6 - т у м о р > 4 но < 7 см
* Т 2 - т у м о р > 7 см в най- големия д и а м е т ъ р огра­
ничен в бъбрека
* Т 2 а - т у м о р > 7 см но < о т 10 см в най-големия
диаметър
* Т 2 в - т у м о р > 10 о г р а н и ч е н в б ъ б р е к а

• Т З - т у м о р р а з п р о с т р а н я в а щ се в големите вени
или директно инвазиращи надбъбречната жлеза или
о к о л о б ъ б р е ч н а т а т ъ к а н , но не в и п с и л а т е р а л н а т а н а д -
б ъ б р е ч н а ж л е з а и не и з в ъ н ф а с ц и я т а н а Г е р о т а .
* ТЗ а - т у м о р р а з п р о с т р а н я в а щ с е в б ъ б р е ч н и т е
вени или внейните сегментални /мускул съдържащи/
клончета или тумори инвазират перинелните и/или
периренални и/или /перипелвични/ тлъстина, не
извън ф а с ц и я т а н а Герота
* ТЗ б - т у м о р ъ т макроскопски се п р о с т и р а д о вена
к а в а и н ф е р и о р по д и а ф р а г м а т а
* Т З с - т у м о р ъ т м а к р о с к о п с к и с е п р о с т и р а във в е н а
кава инфериор над диафрагмата или инвезира стената
на вена кава
*Т4 - т у м о р ъ т и з и л и з а извън ф а с ц и я т а н а Герота.
Регионални лимфни възли
* Nx - л и м ф н и в ъ з л и не могат д а б ъ д а т оценени
* No - няма регионални лимфни метастази
* N1 - метастази в един лимфен възел
* N2 - м е т а с т а з и в повеч е о т е д и н л и м ф е н в ъ з е л
Далечни метастази
* М о —н я м а д а л е ч н и м е т а с т а з и
* М а - далечни метастази
Стадий - I Т а - М о
С т а д и й - II Т 2 - N o - M o
С т а д и й - III Т 3 - N o - M o
С т а д и й - IV Т 4 - в с я к о N 2 - М о
всяко Т N 2 - М о
всяко Т всяко М 1
Критерии за степенуване п о F u h r m a n
1. М а л к и , к р ъ г л и е д н а к в и я д р а (10 m m ) н у к л е о л и
липсват
2. Г о л е м и я д р а (15 m m ) н е р а в н о о т г р а н и ч е н и м а л к и
нуклеоли
3. Г о л е м и я д р а (20 м м ) с н е р а в н а о т г р а н и ч и т е л н а
линия, проминиращи нуклеоли.
4. С т е п е н 3 с м н о ж е с т в о р а з л и ч н и н у к л е о л и , с ъ с
и л и без вретеновидни клетки.
Клинически бъбречният карцином е "неуловима"
болест, без т и п и ч н и с и м п т о м и . Д и а г н о з а т а з а к ъ с н я в а
понеже наблюдаваните с и м п т о м и не са т и п и ч н и .
Въз основа д а н н и т е о т 504 болни, л е к у в а н и за пери­
о д о т 20 г о д и н и в К а т е д р а т а п о у р о л о г и я - В М У , С о ф и я ,
с е о т ч и т а , ч е 18,45% о т б о л н и т е с а л е к у в а н и в р а з л и ч ­
ни лечебни заведения преди постъпване за оперативно
лечение Началните симптоми при 5% о т болните са
обусловени о т метастазите в отделните органи и сис­
теми.
Много случаи о т бъбречен карцином, дори остават
неоткрити понеже болните нямат симптоми през це­
л и я си ж и в о т . О с н о в н и т е с и м п т о м и , с к о и т о с е п р о я ­
в я в а к л и н и ч е с к и к а р ц и н о м ъ т н а б ъ б р е к а са; б о л к а т а ,
х е м а т у р и я т а , п а л п и р а щ а с е т у м о р н а м а с а , но т е с а п о ­
казател з а напреднал т у м о р е н процес. Хематурията
с е с р е щ а в 60-79,2%, б о л к а т а в 40-73,7%, п а л п и р а щ а -
т а с е т у м о р н а м а с а в 3 8 - 6 9 % и т р и а д а т а в 14-15,6%.
Л и п с а т а н а т р и а д а т а и н а отделните съставки се уста­
новява в 30% о т болните.
Повишената темепература се включва към класи­
Карцином на б ъ б р е к а / 161
ч е с к а т а т р и а д а . Тя с е с р е щ а в о к о л о 2 0 % . К а т о е д и н ­
с т в е н с и м п т о м е 10%.
В а ж е н м е с т е н с и м п т о м е в а р и к о ц е л е т о , ч и е т о на­
л и ч и е в д я с н о в и н а г и т р я б в а д а н а в е ж д а на м и с ъ л т а
з а к а р ц и н о м н а б ъ б р е к а . В около 1/3 о т б о л н и т е с е на­
м и р а т и п а р а н е о п л а с т и ч н и с и м п т о м и ; н а м а л я в а н е на
а п е т и т а -12%, о т с л а б в а н е 15-30%, г а д е н е и п о в р ъ щ а н е
- 8-14%, о б щ а о т п а д н а л о с т 20-30%, н е в р о п а т и и и м и -
озити - 47%, хипертония - 20-30% наблюдават и кожни
възли, приапизъм.
Въпреки, че 70-75% от случаите с бъбречен карцином
се диагностицират благодарение на урологичните симп­
томи, елементите на класическата триада се появяват по-
късно, а неспецифичните симптоми, които са сравнител­
но чести могат д а се срещнат рано.Затова карцинома на
бъбрека се нарича"тумор на интернистите".
Б р о я т на с л у ч а й н о о т к р и т и т е б ъ б р е ч н и к а р ц и н о м и
се у в е л и ч а в а с р а з в и т и е т о на д и а г н о с т и ч н а т а т е х н и к а .
В г о л я м а серия Aso J., H a m a J.,(1992) с ъ о б щ а в а т 3 2 %
с л у ч а й н о о т к р и т и карциноми. Д и а г н о з а т а е у ст ан о в ен а
п о ср ед ст в о м у л т р а з в у к (68% ), К А Т (21,8%) и о т д е л н и
с л у ч а и с венозна у р о г р а ф и я . Б о л н и със с л у ч а й н о о т ­
к р и т рак и м а т н и с ъ к с т а д и й и по-добра прогноза, при
д р у г и т е и м а г о л я м брой н а п р е д н а л и с л у ч а и .
М е т а с т а з и т е в р е г и о н а л н и т е л и м ф н и възли не се п р о ­
я в я в а т к л и н и ч н о . М о г а т д а се о т к р и я т д а л е ч н и л и м ф н и
м е т а с т а з и , н езав и си мо че н я м а засягане на регионал­
н и т е л и м ф н и възли. М е т а с т а з и т е в черния дроб, които
се с р е щ а т в п о - к ъ с н и т е с т а д и и не п о в л и я в а т ф у н к ц и я т а
му. П р и м е т а с т а з и т е в м о з ъ к а най-чест и ранен п р и з н а к
е главоболието. М е т а с т а з и т е в х и п о ф и з а т а могат д а с е
проявят с импотенция и очни смущения. Останалите
метастази рядко се разпознават клинически.
Л о к а л н и я т рецидив представлява уникален вари­
а н т на напредналата болест."Фоса" карциномът може
д а е резултат от непълна резекция или персистиране
на т у м о р а в регионалните л и м ф н и възли. При опреде­
л я н е н а д и а г н о з а т а се и з п о л з в а КАТ.
10. И з с л е д в а н и я
I. О т л а б о р а т о р н и т е и з с л е д в а н и я - з а д и а г н о з а т а
значение имат;
1. Е р и т р о ц и т о з а т а . Б ъ б р е ч н и я к а р ц и н о м може д а
се съпровожда о т еритроцитоза, левкоцитоза, т р о м б о -
ц и т о з а , с а м о с т о я т е л н о и л и в к о м б и н а ц и я в 1, 8, 14%
от случаите. Полицитемията е резултат от секрецията
н а е р и т р о п о е т и н (еро) о т з л о к а ч е с т в е н и т е к л е т к и , но
няма доказателства за тази хипотеза.
2. А н е м и я т а не е с ъ р з а н а с х е м а т о р и я т а , не всякога
о т р а з я в а с т а д и я н а з а б о л я в а н е т о и н ай - ч ест о е о т н о р -
м о х р о м е н и н о р м о ц и т е н т и п . С р е щ а се в 2 5 % .
Ч е с т о се в ъ з с т а н о в я в а с л е д н е ф р е к т о м и я т а .
3. С к о р о ст на у т а я в а н е на еритроцитите (СУЕ).
С п р о г р е с и р а н е н а з а б о л я в а н е т о се у в е л и ч а в а т и
б о л н и т е с у с к о р е н о у т а я в а н е на е р и т р о ц и т и т е . Ч е с т о ­
тата на този симптом е 37%.
4. Х и п е р к а л ц и е м и я . Albright през 1941 година
з а първи п ът с ъ о б щ а в а з а х и п е р к а л ц и е м и я свързана с
м а г н и л и т е т . Той о п и с в а един с л у ч а й на бъбречен кар­
цином с хиперкалциемия, хипофосфатемия, хиперкал-
ц и у р и я и н о р м а л н а с е р у м н а а л к а л н а фосфатаза. Н а ­
б л ю д а в а се п р и п а ц и е н т и с д о к а з а н и костни метастази.
К а р ц и н о м ъ т на бъбрека, съпроводен с х и п е р к а л ц е м и я
п р о г р е с и р а бързо и п р о г н о з а т а му е ло ша.
162 / У р о л о г и я
5. Промени в белтъците на кръвта. Характерно
за карциномът на бърека е повишаване съдържание­
то на а2 глобулините и гамаглобулините. Повишава­
не на обшия белтък в кръвта се наблюдава в 37% от
болните, а хипоалбуминемия средно в 98%, като в II
и IV стадий тя е 100%. Особен интерес представлява
развивашият се нефротичен синдром, който се дължи
на амилоидоза или тромбоза на бъбречните вени. Кли­
нически нефротичният синдром се отличава малко от
класическия. Отоци, масивна протеинурия (9-16%) хи­
поалбуминемия (до 1,7%) хипер - а2, глобулинемия и
хипер холистеринемия.
6. Чернодробни проби. При 60% от болнит е има
положителна тимолова проба. Stauffer М. Н.(1961) оп­
исва синдром, характеризиращ се с чернодробна дис-
функция, без наличие на метастази, които химически
и биохимически включва: увеличен черен дроб- гла­
дък, неболезнен и най-малко три от следните промени;
- увеличена бромсулфалеинова задръжка, увеличен
индиректен серумен билирубин, увеличаване на а гло­
булините, лактатдехидтрогеназата, алдолазата, фосфо-
изомеразата, удължено протромбиново време. При бо­
лни с такива проблеми хистологично се открива неспе­
цифичен хепатит. След нефректомията отклоненията се
нормализират. Етиологията на този синдром не е ясна,
но наличността му е лош прогностичен белег.
Чернодробният растежен фактор (HGR) е намерен
в голямо количество в тъкан от бъбречен карцином.
Той има стимулираш ефект на клетъчния растеж на
бъречнокарциномната клетъчна линия.
7. Промени в ензимите. При карцином на бъбрека
гликолитичните ензими LDH, алдолаза, фосфохексо-
изомераза, алкална фосфатаза са повишени и има тен­
денция да са по-високи при пациенти с метастази. По­
вишаването на LDH се наблюдава в 75%, а алкалната
фосфатаза в 65%. Те могат да бъдат повешени и при
пациенти без карцином. Алкалната фосфатаза е пови­
шена в 36% до 77% от болните с костни метастази.
Нефрокалцинът, един гликопротеинов инхибитор
на калциевооксалатния кристален растеж се произ­
веждат In Vitro от туморни клетки на бъбречен кар­
цином, отстранен хирургически и се установява не­
говото повишаване при пациенти с метастази, което
кореспондира с прогресирането на болестта
8. Промени във фибриногена. При пациенти с
карцином на бъбрека се повишава нивото на фибрино­
гена, което корелира със стадия на туморния процес.
9. Амилоидоза. Амилоидозата също е описана във
връзка с бъбречния карцином. Съобщава се за 2,9%
амилоидни отлагания в бъбрек, засегнат от тумор или
метастатичните места. Между случаите с амилоидоза
и карцином 10% до 25% са тези с бъбречен карцином.
10. Mufti G. J. et al. (1982)q Dorner M. H. et al. (1983)
първи съобщават за увеличеното серумно желязо в
пациенти с бъбречен карцином и намаляването му
след нефректомията.
11. Туморни маркери. Използват се няколко мар­
кера. Те включват С - реактивен протеин, плазмен фи-
бриноген, карциоембрионален антиген, свързани ли-
пиди, сиалова киселина, ренин и еритропоетин, хапт-
поглобин. Те не са надеждни, поради ниската чувстви­
телност и специфичност (А. Esen et al.1991).
Има съобщен случай на фалшиво позитивен
простатоспецифичен антиген (PSA) в серума на жена с
бъбречен карцином.
Изследване на урината.
В 35% се установява микрохематурия и левкоциту-
рия, изолирана левкоцитурия в 14%, единични левко­
цити и еритроцити - в 17% и непроменена урина в 34%.
Цитологично изследване на урината. Използва се
като спомагателен метод. Клетки се отделят в урината
само в напреднали случаи.
Флуоцитометрия. Флуоцитометрията се използва
за оценка на туморите и главно за прогнозата.Абнорм-
ното ДНК съдържание в бъбречния карцином корели­
ра с обратен клиничен знак. W. Ellis et al.(1991) съоб­
щава за 24% анеуплоидия, което означава агресивно
поведение. Диплоидните туморни клетъчни попула­
ции обикновено имат ниско пролиферативно ниво и
локален растеж, водещ до по-добра прогноза.
Изследване на полов хроматин. Barr М. L. and
Bertman Е. G. (1949) установяват в ядрата на нервните
клетки на индивиди от женски пол, малки телца на око­
ло 1мм. Те се срещат при тумор, които разстройват хор­
моналния баланс. Описаните телца наричат полов хро­
матин, понеже определят половото различие в устрой­
ството на соматичните клетки през време на интерфаза-
та. Изследваният материал отначало е бил вземан чрез
кожна биопсия. По-късно се въвеждат букалния тест.
Половият хроматин се среща в соматичните клетки
на жените средно 80%, а на мъжете 23%. При тумори
съдържанието им намалява.
Имунологични промени
Съгласно съвременните представи важна роля в
противотуморната резистентност на организама играят
фактори на имунитета: Т и В- лимфоцити и естествени
килърни (NK) клетки. Т- лимфоцитите / тимусзависи-
мите/, произхождат от стволовите костномозъчни клет­
ки. Те мигрират от костния мозък в тимуса, където в
процеса на съзряването им настъпва преустройство на
антигенната структура на тяхната повърхност и доби­
ват свойство на имунокомпетентни клетки. При рак на
бъбрека в стадий ТЗ ,Т4 броя на Т клетките се понижа­
ва. Те играят ключова роля в имунните реакции, про­
тичащи от типа свръх чувствителност от „забавен тип".
Вторият вид имунокомпетентни клетки В - лимфоци­
тите са отговорни за изработването на циркулиращите
антитела и осъществяването на хумуралния имунен от­
говор. Образуването на антителата е резултат на функ­
ционалното сътрудничество с други видове лимфоидни
клетки. Съществени промени в В - лимфоцитите при
туморни заболявания не се откриват.
NK клетките са хетерогенна популация от лимфо­
идни клетки със спонтанна цитотоксичност срещу го­
лям брой туморни, вирусно инфектирани, автоложни и
алогенни клетки.Развитието им протича независимо от
това на Т и В лимфоцитите. Установено бе, че литични-
те свойства на N K клетките са свързани с функцията на
инхибиторни рецептори, специфични за HLA клас I мо­
лекулите (туморните и вирус -инфектираните клетки
често имат намалена експресия на HLA клас I антигени
) и стимулаторни рецептори, специфични за захари и Fe
частта на имуноглобините (туморните и вирусинфек-
тираните клетки имат анормална експресия на захари
и могат да се свържат с естествени антитела ). Поради
това, че N K клетките участват в ефекторните имунни
реакции без предварителна стимулация от антигена,
счита се, че те могат да осигурят първа линия на защита
срещу тумори и вирусни инфекции / Божков Б.2000/.

Параклинични изследвания.
Д о в ъ в е ж д а н е н а н е и н в а з и в н и т е м е т о д и (ехогра-
ф и я , КАТ, м а г н и т е н р е з о н а н с ) к л а с и ч е с к и т е р а н т г е н о -
ви и з с л е д в а н и я с а о с н о в а з а д и а г н о з а т а н а б ъ б р е ч н и я
к а р ц и н о м . Те д а в а т о к о л о 9 5 % т о ч н а д и а г н о з а .
I. Обзорна урография
Обзорната урография е най-честото начално рент­
г е н о в о и з с л е д в а н е . Тя с е и з п о л з в а п р и п а ц и е н т и с к о ­
ремна болка или като предварително изследване при
екскреторната урография.
2. В е н о з н а у р о г р а ф и я .
Тя е в ъ в е д е н а о т L i c h t e n b e r g a n d S w i c k 1929 г. и
уточнява функционалните и морфологични особе­
н о с т и н а б ъ б р е к а . О т 8 д о 18% о т б ъ б р е ч н и т е к а р ц и -
номи са открити на венозна урография. Визуализира
с е б ъ б р е ч н а маса, к о я т о п р и т и с к а с ъ с е д н и т е к а л и ц и .
При запазена ф у н к ц и о н ална способност н а бъбрека
с тумор, на у р о г р а ф и я т а могат д а се в и д я т следните
изменения: безформена маса от кантрастно вещество,
деформация и стеснение на чашките или легенчето,
увеличение на разстоянието на външния контур на
бъбрека, ампутация на една и л и няколко чашки, де­
фект в изпълването на легенчето с неравни контури,
отклонение на горната част на у р е т е р а към средната
л и н и я . Б ъ б р е к ъ т з а с е г н а т о т т у м о р м о ж е и д а не о т д е ­
л и к о н т р а с т н а м а т е р и я / фиг. /, п р и м е т а с т а з и р а н е в ъ в
v. c a v a inferior, м е т а с т а т и ч н о п р и т и с к а н е н а с ъ д о в е т е в
хилуса о т л и м ф н и възли. Нормалната венозна урогра­
ф и я не и з к л ю ч в а н а л и ч и е т о н а к а р ц и н о м .
3. Р е т р о г р а д н а н и е л о г р а ф и я .
В ъ в е д е н а е в м е д и ц и н с к а т а п р а к т и к а в 1906 г о д и н а
о т L i c h t e n b e r g a n d Voelcher. П р е д и в ъ в е ж д а н е н а в е н о з ­
ната урография тя е основно средство з а диагности­
ка, а д н е с с е и з п о л з в а с л е д и н ф у з и о н н а т а у р о г р а ф и я
и с л е д р е н о в а з о г р а ф и я т а . П р и л а г а се, к о г а т о б ъ б р е к ъ т
е с намалена и л и л и п с в а щ а ф у н к ц и я . Избягва се като
диагностично средство при рака на бъбрека, тъй като
и м а опасност о т дисеминация, поради повишаване на­
лягането в легенчето и съдовете на бъбрека.
4. А н г и о г р а ф и я . ( Р е н о в а з о г р а ф и я )
През 1934 г. Dos Santos,Lamas, Caldas, разработват
т р а н с л у м б а л н а т а аортография. Р а з л и ч н и т е модификации
на ретроградно катетеризиране н а аортата се прилагат
о т 1938 r.(lschikawa). Farinai (1946), Peitce (1951), Seidinger
( 1946), дават предложение з а подобрение метода н а ра-
троградното катетеризиране. С нея т о ч н а т а д и а г н о з а на
бъбречния карцином е приблизително в 95%. Най-чести­
я т патогномоничен признак н а злокачествения т у м о р н а
бъбрека е безредното натрупване н а контрастната мате­
рия под форма н а "езерца" в засегнатата област. Този при­
знак се наблюдава в 83% о т б о л н и т е и се д ъ л ж и н а арте-
риовенозните шънтове. Д р у г важен признак е у в е л и ч е н и е
на д и а м е т ъ р а н а бъбречната артерия. Нормално тя е 5-9
мм, а при карцином д о с т и г а д а 12 мм. Реновазографията
се изпълнява рутинно, когато се обмисля емболизация, но
нейното значение не е голямо в определяне н а стадия.
5. Е м б о л и з а ц и я н а б ъ б р е ч н а т а а р т е р и я .
Тя м о ж е д а е п ъ р в и я т е т а п о т л е ч е н и е т о н а к а р ц и -
нома н а бъбрека, а при иноперабилните - единствена
терапия. Развитието на селективната артериография
създава идеята з а терапевтична емболизация на А.
Карцином на б ъ б р е к а / 1 6 3
Renalis.
П р е з 1961 г. A l e k s a n d e r N . п р о в е ж д а е к с п е р и ­
мент със зайци за емболизация на бъбречната арте­
р и я , к а т о и н ж е к т и р а р а з л и ч н и п р е п а р а т и . П р е з 1971
L a l l i , А . F . e t al. с ъ о б щ а в а т з а т е р а п е в т и ч н о з а п у ш в а ­
не на б ъ б р е ч н а т а а р т е р и я със Sephadex при к у ч е т а ,
но о т ч и т а т и голяма смъртност. З а първи път тя е
о с ъ щ е с т в е н а н а ч о в е к о т A l m a g a r d J.Е. et. (1973 ) с
н е ф р е к т о м и я 10 д н и с л е д е м б о л и з а ц и я т а . Те и з п о л з ­
ват като емболизиращ материал автоложен мускул.
Постепенно емболизацията навлиза широко в уро-
логичната практика.
Като емболизиращи материали се използват раз­
л и ч н и в е щ е с т в а : а в т о л о ж е н м у с к у л е н хомогенат, ра­
д и о а к т и в н о злато, ж е л а т и н о в а гъба, а в т о л о ж н а п о ­
д к о ж н а т ъ к а н , с у с п е н с и я о т б а р и е в сулфат, м е т а л н и
с ф е р и , ф е р и с и л и к о н о в а смес, т р о м б и н и ф и б р и н , а в т о ­
ложен кръвен съсирек, кръвни съсиреци с ЕАКА, ме­
т а л н и спирали, цианкрилатно лепило, поливинилал-
кохол "Ivalon", х и м и о т е р а п е в т и к в м а к р о к а п с у л и к а т о
р а д и о а к т и в н и ч а с т и ц и , нови т ъ к а н н и л е п и л а N B C A ,
H i s t o a c r y l Blan. И з б о р ъ т н а м а т е р и а л и з а в и с и о т д о с -
т ъ п н о с т а му.
Н и е п р и л а г а м е е м б о л и з а ц и я т а н а А. Renalis о т
1979 г о д и н а. И з п о л з в а л и с м е а в т о л о ж е н к р ъ в е н с ъ ­
сирек, "Геласпон" и алкохол (абсолютен ) (П.Панчев,
1984,1997 ).
Е м б о л и з и р а щ и т е м а т е р и а л и се р а з д е л я т на: н а п ъ л ­
но р е к а н а л и з и р а щ и с е (до 15 д н и ) - к р ъ в е н с ъ с и р е к ,
г е л а с п о н ; ч а с т и ч н о р е к а н а л и з и р а щ и се д о ( 1 м е с е ц )
мускул, фасция; без раканализация - тлъстина,бариев
су лфат , Ivalon, м е т а л н и с п и р а л и .
П р и а р т е р и а л н а т а е м б о л и з а ц и я се п р е к ъ с в а п ъ р ­
в и ч н и я к р ъ в о т о к към б ъ б р е к а , в с л е д с т в и е н а к о е т о т о й
н а м а л я в а 1/2 о т о б е м а си. И з ч е з в а в е н о з н а т а с т а з а в
к а п с у л а т а на б ъ б р е к а . О п е р а ц и я т а п р о т и ч а н а " с у х о "
поле. В р е м е т о н а о п е р а ц и я т а , с л е д е м б о л и з а ц и я , с е
с ъ к р а щ а в а п о ч т и н а п о л о в и н а , т ъ й като б ъ б р е к а с е
о п е р и р а л е с н о п о р а д и н а л и ч н и я " о т о к " о к о л о него.
Н а м а л я в а н е т о п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на о п е р а ц и я т а с ъ з ­
д а в а възможност д а се оперират пациенти с повишен
оперативен риск.
Г л а в н и т е и н д и к а ц и и за е м б о л и з а ц и я т а на
а . r e n a l i s са: б ъ б р е ч н и т у м о р и с м е т а с т а з и , г о л я м т у ­
м о р и х е м а т у р и я , т у м у р и , з а с я г а щ и г о р н и я полюс, т у -
м о р н а и н в а з и я н а б ъ б р е ч н а т а в е н а и л и v.cava inferior,
неоперабилни болни за овладяване на хематурията и
б о л к а т а и н а м а л я в а н е н а е н д о к р и н н а т а т у м о р н а ак­
т и в н о с т п р и б о л н и с в и со к о п е р а т и в е н р и ск .
Измененията на бъбрека след запушване на А .
R e n a l i s с е п о я в я в а т п р а к т и ч е с к и в ед н аг а, но нефрек-
т о м и я т а се и з в ъ р ш в а 1-2 ч а с а с л е д е м б о л и з а ц и я т а ,
а к о е с б а л о н катетър. П р и о с т а н а л и т е е м б о л и з и р а щ и
с р е д с т в а о т 8 д о 42 д н и . С п о р е д нас м е ж д у п е т и я и
тридесетия ден.
Усложнения след емболизация
Повишаване на температурата
Н а б л ю д а в а се в около 1/3 о т с л у ч а и т е н е з а в и с и м о
о т и з п о л з в а н и я м а т е р и а л . Н а й - ч е с т о д о с т и г а 38-39
г р а д у с а по Ц е л з и й . О б и к н о в е н о т е м е п е р а т у р а т а се п о ­
в и ш а в а 24 ч а с а с л е д е м б о л и з а ц и я т а и с е н о р м а л и з и р а
с л е д 48-72 ч а с а .
164 / Урология
Болки в областта на емболизирания бъбрек
Болката започва непосредствено след запушване­
то на бъбречната артерия, което говори за исхемична
генеза. Тя продължава 1-2 дни и лесно се повлиява от
болкоуспокояващи.
Гадене и повръщане
При 71% от пациентите има гадене, което продъл­
жава от 1 до 5 дни, а при 50% има повръщане с продъл­
жителност 1-4 дни.
Повишаване на кръвното налягане, с н с т о л и ч н и
и диастолнчнн стойности
Среща се при 8% при пациентите.Започва обикно­
вено 15 минути или няколко часа след емболизацията
и продължава от няколко часа до 10 дни.Рядко се нала­
га употребата на антихипертензивни средства.
Нарушение на бъбречната функция
Независимо от използвания материал тя настъп­
ва при 8,6% от пациентите. На преден план е умере­
но, напълно или частично реверзибелно повишаване
на серумния креатинин. Причината за нарушение на
бъбречната функция се търси в остро изключване на
органа. Тежката невъзвратима декомпенсация под
формата на остра бъбречна недостатъчност с летален
изход се установява в около 2% от всички емболизи-
рани. Като причина се сочи нахлуването на емболизи-
ращ материал в контралатералния бъбрек или използ­
ването на голямо количество контрастна материя при
манипулацията.
Тежки септични усложнения
Съобщени са само три случая. При единият шест
дни след емболизацията се развива газообразуващ
абсцес. При вторият на третият ден след емболизация­
та бъбрека се инфектира.При третия на четвъртия ден
болният умира след емболизацията от ретроперитоне-
ален бактериален флегмон.
Тромбемболични усложнения
Дължи се по всяка вероятност на хиперкоагулоби-
литета, който и без това съществува при наличие на
бъбречен карцином.
Спадане стойностите на хемоглобина
Това се обяснява с "вътрешно кървене" в некротич-
ната туморна тъкан от капсулни артерии или с пони­
жена продукция на еритропоетин.
6. Емболизация на д р у г и съдови райони
Това е много тежко усложнение, заплашващо жи­
вота на болния или функцията на важни органи, на­
пример лумбалните артерии.За избягване на тези ус­
ложнения катетъра трябва да се вкара в бъбречната
артерия по възможност по-дълбоко.
Противопоказания за емболизация
* Къса бъбречна артерия
* Непосредствено предхождаща ангиография (до
24 часа)
* Недостатъчност на контралатералния бъбрек
* Тромбози
* Пикочна инфекция
* Голям слабо кръвоснабден бъбрек
7, Кавография
За първи път рентгенологично изследване на v.cava
inferior е провел през 1935 г. Dos Santos при травма на
вената. Сега рентгеновото изследване се извършва по
метода на Seidinger, който дава по-рядко усложнение
( Рябинский В.Сл и соавт.1978 ), тъй като катетеризи-
рането може да доведе до дисеминиране на туморни
тромби. Има описани случаи на псевдоинвазия на
v.cava inferior, което се дължи на маньовъра на Valsalva
- издишване при затворен ларинкс - тогава вената се
притиска от диафрагмата. Тя е най-директната тех­
ника за визуализиране на v. cava и бъбречните вени.
Използва се като допълнителна оценка на нивото на
тромби във v.cava inferior.
7. Л и м ф о г р а ф и я
След въвеждането на маслените контрастни веще­
ства от Zimmerman and Ficher (1959) лимфографията
става приложима в урологичната практика.Външна
компресия от тумор или патологични съседни струк­
тури при лимфография могат да дадат фалшивопо-
зитивни резултати. Тя не е достатъчно точна за да се
поддържа широкото й приложение.
8. К о м п ю т ъ р н а аксиална томография ( К А Т )
Копютърната аксиална томография лесно демон­
стрира солидния характер на карцинома (A.Someren
1989).Тя дава превъзходен образ и информация з а
стадия на заболяването.
При КАТ се съчетават методите на рентгенологич-
ното изследване и математическа обработка на данните
с последваща реконструкция на изображението на из­
следвания участък на екрана на монитора.
КАТ е често употребяван метод за определяне на
стадия на ретроперитонеалната туморна маса и въвли­
чане на v.cava. inferior, което се вижда като изпълващ
дефект, които е обграден от праг на плътност.Дилема
възниква, когато се открие малка бъбречна маса при
общо изследване с КАТ.
Въпреки възможностите на КАТ в диагностиката
на малките бъбречни тумори да е 85-90%, диференци­
алната диагноза на онкоцитомите, аденомите и хемо-
рагичните кисти е проблематично и трудно.
С въвеждането на КАТ, венокавографията и лимфо­
графията остават на заден план, тъй като са "'инвазивни
методи". Според Jashke W. et al. (1982) данните на КАТ
показват в 70% с точност разпространението на тумори
извън бъбрека, въвличане на лимфни възли в 87% и ло­
кално разпространение в съседни органи - 95%.
9. М агнит е н резонанс
Това е нерентгеново "неинвазивно" обемно изслед­
ване. Гой се конкурира с другите"неинвазивни" изо­
бразяващи методи (ехография, КАТ) в диагнозата и
ролята му в оценката на венозното разпространение на
бъбречния карцином Не дава по-нататъшна възмож­
ност за диференциация между различните туморни
образувания, например между онкоцитом и бъбречен
карцином.
10. Ехография
През 1880 г. Galton открива ултразвуковите вълни. От
1942 година те намират приложение в медицината, а от
1954 година - в урологията. Ехографията е надежден ме-

тод за оценка на разпространението на тумора и по-спе-
циално за неговото съотношение с хепаталните вени.
Трансабдоминалната ехография се използва от
много време, за д а се преценят бъбречните промени,
но по-малките тумори или вътребъбречното разпрос­
транение трудно се диагностицират. Подобрение в д и ­
агностиката се получава с въвеждането на "Real T i m e "
ехографиите през последното десетилетие. Допълне­
нието с доплер позволява отграничение на течностите
вътре в съдовете. Ако има д и а г н о с т и ч н а несигурност,
лезията може д а се о т г р а н и ч и интраоперативно. Тран-
сезофагеалната ехокардиография може точно д а пока­
же разпространението на т у м о р а във v. cava.
11. Бъбречна биопсия ( под ехографски контрол)
При пациенти с т у м о р на бъбреците тя е ограни­
чена, поради опасност от дисеминация, хематурия и
дори увреда на вътрешните органи.
Аспирационната биопсия е показана, когато диаг­
ностиката е с ъ м н и т е л н а или при множествен тумор.
Независимо о т негативното цитологично изследване
не се изключва един злокачествен тумор.
12. Радиоизотопни изследвания
Изотопонефрографията ( И Н Г ) е въведена в кли­
ничната практика от Taplin G. u Winterq S. S. в 1956 г.
Тя дава секреторно екскреторната функция. С И Н Г се
оценява и ф у н к ц и я т а на контралатералния бъбрек.
С ц и н т и г р а ф и я т а на бъбреците е въведена в меди­
цинската практика през 1960г. о т Мс Afe!, J. G., Wagner,
C. G. N. Тя д а в а морфологичните промени. Повече о т
9 0 % о т болните с карцином н а бъбрека дават наруше­
ния във фиксацията на изотопа.На мястото на т у м о р а
се намира дефект с неправилни очертания. Дефект под
2 см. не се долавя. Разграничаването на к и с т а о т т у м о р
е трудно.
О т радиоизотопните изследвания най-чувствител-
на е костната сци н тиг рафия в откриването на костни
метастази при карцином на бъбрека
Изследване на комплицирани случаи
Такъв случаий е разпространението на т у м о р а във
вените u v. cava inferior. Д и а г н о с т и ц и р а н е т о става с
различни методи, но най-честите са: К А Т - дава точ­
ност о т 67%, магнитен резонанс 100%, венокавогра-
фия- 24%, трансезофагеална ехография -100%, двуиз-
мерна ехография - 67%.
Във връзка с множеството изследвания ние пред­
ложихме схема за изследване при съмнение на т у м о р
на бъбрека (П.Панчев 1997г.).
Съчетаване на злокачествените тумори на
бъбрека с други заболявания
Бъбречният карцином може д а се съчетае с различ­
ни вродени или придобити бъбречни заболявания.
Съчетание е калкулоза
Според Трапезникова, М.Ф. (1972 ) т о в а съчетание
се наблюдава в 0,9%, а Самсонов, В.А. (1970) го на­
блюдава при патологоанатомични изследвания в 3,7%.
Само при четири случая конкремента и т у м о р а с а раз­
положени в един и същ бъбрек. През 1981г. Cucier, J. et
Карцином на б ъ б р е к а / 1 6 5
col описват о т 170 случая с карцином на бъбрека двама
болни, при които се открива конкремент по време на
операцията. В нашата страна това съчетание е по-го-
лямо. По наши данни то е 9,32% (П.Панчев 1997).
Съчетание с туберкулоза па бъбрека
Описани са единични наблюдения.
Съчетание с аномален бъбрек
Трапезникова, М.Ф. (1972) наблюдава такава ком­
бинация в 1,6 % . Съчетанието киста и карцином
в един и същ пациент се среща в 1% до 3%. По наш
материал то е 1.58% ( П.Панчев 1997 ). Джават Заде
М. Д. (1964 ) описва д в а случая о т 148 на съчетание
о т поликистоза и тумор на бъбрека. Lewis, R.H. et al.
(1982) намират пет случая в съчетание с малигнитет
на мултилокуларна бъбречна киста от първото й оп­
исание от Edmunds, W.(1892). Weiser М,. Bellemans М
(1982 ) наблюдават карцином на бъбрека, развил се в
мултикистозен бъбрек след 20 годишна еволюция.
Съчетание е тумори извън отделителната система
Зак, Б, Н., Фомин, Н.С.(1982) наблюдават при ту­
морите на пикочополовата система 6,73% полинеопла-
зия, като рака на бъбрека най-често се съчетава с рак
на млечната жлеза, белия дроб и матката.
Диференциалната диагноза
И м а голямо значение, тъй като много бъбречни
заболявания приличат на карцином на бъбрека, как­
т о по кл инична т а картина, така и по рентгенологични
признаци: солитарна киста, хидронефроза, калкулоза,
туберкулоза, карбункул, ксантогрануломатозен пие-
лонефрит, псевдотумори на бъбрека, ретроперитони-
ални тумори, интраперитонеални тумори. Диагнозата
се поставя с комплексно изследване. Най - важна е ди­
агностиката между кистите и злокачествените заболя­
вания. Точната диагноза се поставя основно с помошта
на ултразвука и компютърната аксиална томография:
1. Неравни ръбове;
2. Хетерогенна картина;
3. Намаление стойностите на плътността;
4. Усилване след вкарване на контраст интравеноз-
но;
5. Неясно вътрешно съдържание в сравнение с нор­
малния паренхим;
6. Кръвоизлив и некрози;
7. Тумори и калцификация.
Всички показатели, които не се включват в тези на­
ходки, изискват по-нататъшни изследвания, включително
и пункция, но модерната ехография намали нуждата от
такава манипулация ( P. Selby.K.Pittman. 1993).
Лечение
Хирургичното лечение е най - ефективното за бъбреч­
ния карцином в стадий 1,11. Първата нефректомия е извър­
шена от Erustos Wolcott от Милуоки през 1861 г, описана
детайлно от Charles Stodard (1861). Тази случайна нефрек­
томия е извършена с преден трансперитонеален достъп,
тъй като се е мислело за хепатална киста.
Първата планирана нефректомия е извършена в
края на X I X (1869) о т Simon с лумбален достъп. Лум-
б а л н и я т достъп на Simon придобива голяма популяр-
166 / Урология
ност. През 1876г. Kocher подобрява предният транс-
перитонеален достъп за отстраняване на "саркома-
тозни" бъбреци. Той дава по-добър подход до хилуса
и позволява изследване на контралатералния бъбрек
(от голяма важност в периода преди въвеждане на пие-
лографията), но остава непопулярен поради повишена
смъртност от перитонит и шок.
Косият лумбален достъп описан от Küster пре
1883г. води д о развитието на различни вариации и
модификации, позволяваши по-добър достъп до бъ­
брека, без засягане на плеврата и перитонеума. През
1926 г. Bernard Fey собщава своя екстраплеврален т о -
ракоабдоминален достъп по хода на X I ребро, който
продължава надолу и медиално към епигастриума
с резекция или изместване надолу на XI ребро.Той е
възстановен със съвременни модификации от Presman
D. (1955),Turnerwarwic R.T. (1965).
В началото на X X век нефректомията се прила­
га в много страни.У нас за първи път е извършена от
Й.Михайловски през 1897 г. в Пловдивската държавна
болница. През 1949 г. от Chute R. et al. въвежда ради­
калната нефректомия. Тя включва: ранно лигиране на
съдовете, отстраняване на бъбрека заедно със фасция-
та на Gerota. Някои автори включват и отстраняването
на хомолатералната надбъбречна жлеза и регионална
лимфаденектомия. Радикалната нефректомия става
метод на избор.
Giuliani L. (1989) съобщава за 5,5% смъртност при
пациенти подложени на радикална нефректомия. Ней­
ните преимущества над простата и парциалната не­
фректомия никога не са били доказани с рандомизи-
рани проспективни изследвания.
Болните от I и II стадий не представляват техниче­
ски проблем. При тях се налага радикална нефректо­
мия и най-малко регионална лимфаденектомия.
В третия стадий на болестта, когато има венозно
разпространение на тумора и засягане на лимфни­
те възли, нефректомията остава основна терапия, но
ролята на разширената хирургична интервенция при
локално разпространение на заболяването все още е
противоречива. Препоръчва се и лимфаденектомия.
Лимфни метастази се откриват в 25% от пациентите,
без метастатична болест
Петгодишната преживяемост при пациенти с
лимфни метастази е от 5 д о 21% (Bloom J.K. et dl.
1992), 0-33%. Петгодишната приживяемост без метас­
тази е до 40%. Границите на лимфаденектомията също
остават противоречиви. Повечето лимфни метастази
се срещат само около хилуса. Това е основата на онези
автори, които препоръчват само регионална, хилусна
лимфна дисекция. Има относително малко мнения за
по-разширена лимфаденектомия, и че така става по­
точно определяне на стадия Pizzocaro G., Piva L. (1990
) преживяемостта се увеличава с лимфаденектомия
само при пациенти с метастази в хилусните лимфни
възли. Опитите д а се удължи преживяемостта с лим­
фаденектомия се затрудняват от метастази. Те са в
множество отдалечени лимфни възли, включително и
супраклавикуларните. Освен това метастазите могат
д а се разпространяват чрез кръвния ток.
За правилното извършване на лимфаденектоми­
ята допринасят изследванията на Alice Parker, който
през 1934 година описва регионалния лимфен дренаж.
Лимфният дренаж на десния бъбрек се осъществява
през латералните пост, пре и интрааортокавални въ­
зли, а на левия бъбрек през пара, пре и постаорталните
възли. За тези резултати допринасят и изследванията
на Poirier P. (1903 ).
Понякога лимфните съдове могат д а минат директ­
но през диафрагмата, а понякога в общите илиячни
възли от същата страна, които могат д а бъдат регио­
нални.
Локалното разпространение на бъбречният карци-
ном в бъбречните вени има по-малко влияние върху
преживяемостта, отколкото засягането на лимфните
възли. По-нататъшното разпространение във v. cava
inferior има лошо влияние върху преживяемостта. Ко­
гато туморът произхожда от десния бъбрек, резекция-
та на v. cava inferior и лигирането на лявата бъбречна
вена не повлиява функцията на левия бъбрек. Когато
туморът произхожда от левия бъбрек, преживяемост­
та се усложнява, защото дясната бъбречна вена няма
колатерално оттчитане и нейното лигиране не е без­
опасно. Туморният тромб може да достигне дясното
предсърдие. Оперативната смъртност при нефректо-
миа с отстраняване на ту морен тромб от v. cava inferior
е 4-14%, а средната преживяемост е 23 месеца.
Един дискутабилен вънрос е изборът на опе­
ративен достъп.
Той е варирал от разбирането на болестта и се е
развивал с времето.За д а има успех при оперативното
лечение трябва д а се съблюдават онкологичните прин­
ципи, основата на които е създаването на адекватен
достъп. При нефректомията този принцип придобива
изключително важно значение, тъй като е необходимо
предварителното привързване на съдовете на бъбре­
ка.
При достъпът трябва да се има предвид няколко
фактора. Важни са хабитусът, предишни бъбречни
операции, туморната локализация, както и предпочи­
танията и опита на хирурга.
Торакоабдоминалният достъп дава добър достъп
д о горния полюс и позволява възможността за бело­
дробна биопсия, ако е необходимо.
Предният трансперитонеален достъп се предпочи­
та при двустранна бъбречна резекция, при предишна
бъбречна операция, чрез лумбален достъп и при ра­
дикална нефректомия с екстракорпорална хирургия и
автотрансплантация.
Предният субкостален трансперитонеален достъп
предлага добра видимост на бъбрека и съдовете и лес­
но може да се превърне в "chevron" когато е необходи­
мо д а се оперира контралатералната страна. Някои хи­
рурзи избягват предният достъп при пълни пациенти,
тъй като бъбрека е твърде дълбоко в раната.
При обичайната лумботомия, предварителното
достигане до съдовете на бъбрека става само при не
много пълни болни и тумори в стадии I и П.Ъгълът на
оперативно действие и наклонът на оста са съответно
96.5-105 градуса и 64-70.6 градуса.
През 1930 година Constantini Н., Bernsoni М. въ­
веждат при нефректомията тораколумбалния достъп
с разрез в десетото междуребрие.
През 1950 година Nagamatsu G. R. предлага един
разширен тораколумбален, екстраплеврален, екстра-
перитонеален разрез'на нивото на IX-X ребро, 4-5 см.
от Procesi Spinosi на прешлените и върви по вертебрал-
ната линия надолу, като на 1 см. под XII ребро преми-

нава дъговидно в страничен кос разрез, разположен на
междуребрената д ъ г а и крилото на илиячната кост, до
средната или предната аксиларна л и н и я .
Mortensen Н. (1948), Chute R. et al. (1949) въвеждат
торакоабдоминалния достъп за нефректомия по повод
карцином. С м ъ р т н о с т т а е отчетена като малка. Според
Deblet G. (1971 ) достъпът най-добре удовлетворява из­
искванията на онкоурологията. Редки са и гръдните
инфекции. При торакоабдоминалния достъп има опас­
ност от следоперативно кървене, поради широкото
разрязване на ретроперитонеума. Спорен е въпросът
в кое междуребрие д а се извърши разреза. Привисоко
разположени карциноми е у м е с т н о д а се използва по-
високо междуребрие и обратно. При този достъп б о ­
л н и я т се поставя в полустранично положение.
Ъгълът на оперативно действие е 108 градуса, а на­
клонът на оста при оперативно действие е 73 градуса.
Индикации и контраиндикации за операция
със страничен достъп.
Повечето р а д и к а л н и нефректомии, могат д а бъ­
дат извършени чрез модифициран л у м б а л е н и л и
екстраплеврален торакоабдоминален достъп.
Локализацията или размера на т у м о р а не са кон-
траиндикация, а някои условия:
1. Ако някои болни не могат д а бъдат поставени в
странично положение поради спиноартрозни дефор-
митети или циркулаторни промени в странично поло­
жение.
2. Ако се обмисля д ву ст ранна бъбречна операция
предният трансперитонеален достъп е идеален.
3. В случай на тумори на единствен бъбрек и in situ
или vivo (Bench Surgery) е необходимо ексцизия на не­
оплазмата. Ех Vivo х и р у р г и я т а се из пълнява чрез п р е ­
ден достъп, б о л н и я т т р я б в а д а бъде поставен по гръб,
за д а се получи по-добър достъп до хипогастричната
артерия или илиачните съдове за автотранспланта-
ция.
4. Ако се обмисля екстракция н а т р о м б от бъбреч­
ната вена или вена кава инфериор з а карцином на л я ­
вата страна, предния достъп е за предпочитане поради
по-добър контрол н а вена кава инфериор, което е труд­
но при лумбален.
5. И н т р а п л е в р а л н и я т торакоабдоминален достъп
може д а бъде необходим за д и а г н о с т и ч н а експлора-
ция, за търсене на белодробни метастази или за тера­
певтична екцизия н а метастазите заедно с радикална­
т а нефректомия.
6. Торакотомията е задължителна, когато се търси
по-добър достъп за проксималната част на вена кава
инфериор или дясното предсърдие и необходимост за
изваждане на т у м о р н и т е тромби.
Трансабдоминална нефректомия
През 1968 година Chute R.et al. въвеждат трансвер-
залната "chevron" лапаротомия в урологията. Паци­
ентът при този достъп се поставя на гръб.Кожният
разрез започва от върха на XI ребро и върви медиал­
но и нагоре на д в а п р ъ с т а о т ребрения ръб, понякога
съвсем близо, на 4 пръста до Proc. Xiphoideus. О т т у к
той извива латерално и надолу към противоположната
страна отново паралелно н а ребрената дъга към вър­
Карцином на б ъ б р е к а / 1 6 7
ха на XI ребро. По този начин се получава разрез под
формата на обърната буква" v". Ъгълът на оперативно
действие е 120° градуса.
Използва се и вертикалния среден разрез, макар и
по-рядко. Той започва от Proc. Xiphoideus и достига на
2-3 пръста под пъпа. Ъгълът на оперативното действие
е 108 градуса.
Изборът на разрез за трансабдоминала нефректо­
мия се определя от хабитуса на болния, местоположе­
нието и подвижността на засегнатия бъбрек.Верти­
калният достъп е за предпочитане при болни с тесен
субкостален свод /дъга/. Коремните достъпи се нала­
гат при туморна инвазия във вените и v. cava inferior.
Бъбречният карцином е добре васкуларизиран ту­
мор. Инвазията в бъбречните вени се среша в 30% от
случаите. Туморът достига до тях чрез директна инва­
зия или туморни тромби. Засягането на v. cava inferior
се среща о т 4 до 10% от случаите. До дясното предсър­
дие достига от 14 до 41%. Когато туморът се разпрос­
т р а н я в а във вена кава, трябва д а се видят всички ве­
нозни притоци, състоянието на вената проксимално и
дистално, преди д а се пристъпи към премахване на ту­
морните тромби. Вена кава се мобилизира проксимал­
но и дистално, за да може д а се сложи съдова клампа,
отстрани н а т у м о р н и я тромб. Мобилизира се мястото
на вливането на лявата бъбречна вена и се клампира,
ако се прави кавотомия. При тумор на дясната страна
големите лумбални вени влизаши във вена кава отзад,
близо до вливането на бъбречната вена се лигират по
време на проксималната и дисталната мобилизация на
вена кава. При запушване на вена к а в а т у м о р н и я тромб
може д а се опита д а се върне обратно във вена реналис
и д а се отстрани с нефректомия. Вена кава трябва д а
се огледа д а няма тромби свързани или инвазираши
стената и тя се затваря с 5/0 нерезорбиращ се конец.
При десностранен тумор, лявата бъбречна вена,
може да бъде лигирана, разчитайки на колатерали за
дренаж на бъбрека от гонадните и надбъбречни вени.
Ако туморът е запушил вена кава от дълго време има
добър колатерален дренаж. При нужда от спасяване на
десния бъбрек и отстраняване на цялата вена кава се
препоръчва автотрансплантациа или бъбречнопортал-
на анастомоза. Може д а се направи анастомоза с край
на бъбречната вена и остатъка на вена кава на нивото на
резекцията, но не се препоръчват венозни протези, тъй
като те тромбозират. След срязване на бъбречната арте­
рия между две лигатури с 0/0 коприна, манипулацията
се повтаря при вената. Уретерът също се срязва между
две лигатури / 2/0 коприна/, на нивото на пресичане на
илиачната артерия. След това се освобождава фасцията
на Gerota от диафрагмата, задните мускули на коремна­
т а стена и се лигират малки клончета на надбъбречната
жлеза. Бъбрекът се отстранява ( "en bloc"). Премахват
се и лимфните възли около бъбречния педикул и ин-
трааортокавалнотопространство от диафрагмата до
би-фуркацията. Може д а се отстрани и гонадната вена
от същата страна. Съобщен е случай на тумор в левия
бъбрек и ретроградни метастази по гонадната вена със
засягане апекса на вагината, манифестиращо се клини­
чески с вагинално кървене.Задният париетален перито­
неум се шие / 2/0/ непрекъснат шев, за да се избегне
херниране на черва в следоперативния период. След
това коремната стена се затваря послойно. Поставя се
назогастрална сонда. Според Кегпеу около 16% от ту­
морните тромби са супрадиафрагмално. 46% на нивото
168 / Урология
на хепатичните вени и 38% са субхепатично. При об-
струкция на вената кръвта от по-долната част на тялото
достига до сърцето чрез лумбалните вени и азигусната
система.
" Фоса карцином"
При локален рецидив " Фоса карцином", достъпът
е лумбален с резекция на 7-8-9 ребро и мобилизация
на тънките черва. Широката инцизия изисква резек­
ция на М. Psoas, v. cava inf., дебело и тънко черво, при
нужда парциална хемиколектомия.
Лечение на напреднали форми
Няма унифицирано задоволително лечение за рак
на бъбрека в стадий IV, тъй като около 50% от паци­
ентите имат метастази по време на диагностициране­
то. Агресивната хирургия за метастатичния бъбречен
карцином е оправдана само за част от пациентите със
солитарни метастази. За преживяемостта значение
има големината на тумора. Пациентите с тумор по-ма-
лък от 10 см. имат значително по-добра преживяемост,
отколкото пациентите с тумор по-голям от 10 см в д и ­
аметър. Пациентие с метастази имат по-добра прежи­
вяемост при нефректомия и резекция на метастазите.
Лечение при двустранен тумор или тумор на
единствен бъбрек.
Проблем представлява и лечението на болните с
двустранен тумор или тумор на единствен бъбрек. Бъ­
бречният карцином е двустранен в 1 - 2% от случаите
и това е разделено еднакво между синхроните и асин-
хроните. Ако се спазват принципите на радикалната
хирургия ще се достигне до хемодиализа и възможна
трансплантация. При двустранния бабречен карцином
освен нефректомията трябва да се направи парциал­
на резекция на контралатералната страна или първо
се оперира едната страна. По този начин се избягва
диализата.Приживяемостта е 57-100% за 5 години.В
постоперативното рецидивиране е д о 10.2%. При раз­
положението на тумор в централната част, лечението
е по-трудно/ обмисля се енуклеация/.
Първата парциална нефректомия е извършена през
1884 г. от Wells за отстраняване на периренален фиб-
ролипом. Въпреки, че отначало има ентусиазъм, чес­
тите усложнения и нивото на смъртност ограничава
нейното приложение. Три метода допринасят за раз­
витието на консервативната терапия - бъбречна, ан-
гиография, бъбречна автотрансплантация, и бъбречно
консервиране.
Парциална нефректомия при бъбречен карцином
била изпълнена в 1887 година (Czerny И.Е.1890), но не
получава популярност - поради ниската оперативна
смъртност и задоволителните резултати от тоталната
нефректомия.
Исторически последователно Semb,Puigvert изслед­
вайки оргиналните работи на Seldinger дават потенци­
алните преимущества на сегментната нефректомия.
През 1950 година Vermootent отново предлага теф-
ника и индикации за парциална нефректомия.Опас-
ността при нея не е от непълна туморна ексцизия. Па­
циентите с непълна резекция и положителен хирурги­
чески ръб имат 0,6% преживяемост.
Тъй като случаите на мултицентрична карцинома
са около 20 %, много уролози се въздържат от извърш­
ване на парциална нефректомия за лечение на едно­
странен бъбречен тумор при наличие на здрав пациент
(2 бъбрека ).
Индикациите за парциална нефректомия са: дву-
странност, единствен бъбрек, болестта на Hippel -
Lindau и бъбречна недостатъчност, съобщава се 99%%
рецидив след парциална резекция, а 14-20% за пет го­
дини.
Усложнения
От 309 парциалниъ нефректомии в Mayo Clinic
само един е починал в ранния следоперативен период,
вторичното кървене е в 0,6%, а вторичната нефректо­
мия - 2,6%. Повечето от усложнениятасе срещат (ури-
номи, фистули) след клиновидната резекция. а не след
гилотинната ампутация.
Консервативната терапия, със или без поставянето
на уретерални стентове е успешна в повечето случаи
при липса на дидтална обструкция.Уринни фистули се
срещат в около 20% от случаите. Според Steward опас­
но е да се оставят недренирани бабречните пирамиди.
Тампонирането на кухинната система с кръвни съсире-
ци също може да доведе до фистулизиране, ако не се дре­
нират. Ако фистулата персистира няколко дни, трябва
да се извърши ретроградна пиелография, за да се открие
обструкцията и да се реши дали тя подлежи на операция
или може да се ппостави стент. Съдовите тромбози могат
също да се срещнат при нараняване на интимата с клам-
пиране на бъбречния хилус.Тромбозата може да доведе
до загуба на бъбрека. Това показва важността на съдова­
та техника. Може да се очакват и временни смущения в
бъбречната функция. Най-често това се изразява с оли-
гурия. Креатенинът, който се повишава в първите 24-72
часа следоперативно се нормализира. Само при някои
пациенти се налага временна хемодиализа поради остра
тубуларна некроза. Към болните, попадащи в рискова­
та група спадат тези с възрастов диабет съществуващо
бъбречно заболяване и тези, които саъ получавали не-
фротоксични вмедикаменти в предоперативния период.
Като профилактика за това се препоръчва поддържането
на адекватна бъбречна перфузия и намаляване време­
то на исхемия и поддържане на диурезата. Повечето от
пациентите се възстановяват и само някои имат мини­
мално влошаване на бъбречната функция.Накои автори
предлагат при двустранни корциноми или при карцином
на единствен бъбрек енуклеация на тумора. Същите ав­
тори съобщават за рецдив в 6% за пет години.
Енуклеация
Въпреки съобщенията, според които приложението
на енуклеацията е при малки, с ниска степен, тумори
с оглед малката кръвозагуба и максимално оставаща
бъбречна тъкан, надежността и не е доказана. Енук­
леацията може да се прилага безопасно при пациенти
с тумори по-малки от 7 см в диаметър, а парциалната
нефректомия се запазва за по-големи тумори.
При определяне на органосъхраняващата операция
значение има и местоположението натуморния възел.
При тумори на горния или долния сегмент целесъо­
бразна е резекцията на бъбрека, а при тумор на сред­
ният сегмент - енуклеацията.
Счита се, че органосъхранявашите операции подо-

бряват качеството на живота, но е необходимо внима­
телно проследяване. В бъдеще количеството н а Д Н К
в туморните клетки ще показва агресивността на кар-
цинома и ще улеснява и н д и к а ц и и т е з а консервативна
хирургия.
Може д а се определя съдържанието на Д Н К в т у -
морни клетки и те д а се класифицират в подтипове.
Само пациенти с чист анеуплоидно хипертриплоиден
карцином у м и р а т от т у м о р а .
Билатералната нефректомия е радикално разреше­
ние на проблема при пациенти с двустранен тумор. Те
остават на хемодиализа. За т р а н с п л а н т а ц и я трябва д а
се мисли, ако една година след нефректомията н я м а
метастази. Описват се 10 случая с т р а н с п л а н т а ц и я
след нефректомия, като д а в а т средна преживяемост 28
месеца. Съобщава се, че 5 годишната прежшвяемост
при пациенти с д вустранн а парциална резекция е ед­
наква с тези при пациенти с двуст ранна нефректомия
(23,8% ).Преживяемостта е по-висока при синхронни
тумори.
Д ъ лг о т р айн и те резултати от консервативната бъ-
бречнотуморнахирургия и специално т уморнат а енук-
леация на са оценени.
Има и д р у г и проблеми - например съществуването
и на заболяване на съдовете на бъбрека.
Лечение на солитарните метастази. В избрани
болни, които имат доказана е д и н и ч н а метастаза, хи­
рургичното отстраняване на първичния т у м о р и ме-
тастазата, може д а у д ъ л ж и преживяемостта. В серия
о т пациенти с бъбречен карцином, тези със солитар­
ни метастази са 1,6 -3,2%. Най-често метастазите с а
в костите, мозъка, белия дроб, кожата и други меки
тъкани.
Някои автори препоръчват р а н н а резекция на ве-
тастазите, ако н я м а к л и н и ч н и и рентгенологични д о ­
казателства за д р у г и метастази по време на нефрек­
томия. Др у г и предлагат д а се изчака 6 до 12 седмици
след отстраняване на първичния тумор. Болните със
солитарни метастази имат една година преживяемост
в 74%, докато с множествени костни метастази или
костни и висцерални имат з а една година 20% прежи­
вяемост. Едногодишната преживяемост от 32% до 50%
е ппри пациентите с небелодробни метастази.
Голяма ефективност и м а в лечението на костните
метастази. Постига се облекчение на болката в 90% и
възвръщане на ф у н к ц и я т а в 70%.Средната преживя­
емост при костни метастази, след палиативна орто­
педична процедура е 22 месеца. Ортопедичната па­
лиативна операция н а ксотни метастази от бъбречен
карцином е ефективна и мнението, че повечето нетер-
минални бъбречно карциномни болни ще преживеят
дълго, е достатъчно д а я оправдаят.
При наличие н а множествени метастази се прилага
палиативна или д о п ъ л н и т е л н а нефректомия.
Нефректомията е палиативна, когато се прави за
подобряване н а симптомите и допълнителна за подо­
бряване на преживяемостта.
Палиативната нефректомия е рядка, т ъ й като
първичният т у м о р рядко е източник на значителни
симптоми при наличието н а метастатичната болест.
Когато са налице хематурия и болка, свързани с пър­
вичния тумор, ефектът на нефректомията може д а се
постигне с емболизация на бъбречната артерия.
Карцином на б ъ б р е к а / 1 6 9
Допълнителната нефректомия се прилага с на­
деждата д а се стимулира имунен отговор и да се на­
прави другата терапия по-ефективна при наличието
на по-малък обем на тумор. В около 1%-8% о т паци­
ентите има обратно развитие на метастазите. Опера­
тивната смъртност при тази процедура е по- голяма от
шанса за спонтанна регресия и варира от 2 до 6%.
Хирургично лечение на бъбречния карцином
с инвазия във вена кава
Р а з п р о с т р а н е н и е т о на б ъ б р е ч н и я карцином във
вена кава е с твърде л о ш а прогноза. С ъ о б щ а в а се за
п е т г о д и ш н а 55% п р е ж и в я е м о с т при тези случаи и
43% д е с е т г о д и ш н а преживяемост. При п р е ж и в е л и т е
н я м а м е т а с т а з и в л и м ф н и т е възли и вена кава ин-
ф е п р и о р по време на н е ф е к т о м и я п р е д в е щ а в а л о ш а
прогноза, както и н а л и ч и е т о на д а л е ч н и метастази.
Техническият напредък, включително екстракор-
поралното кръвообращение, (кардиопулмоналния бай­
пас), позволяват оперативна интервенция без много
голям риск дори при пациенти със супрадиафрагмални
туморни тромби. Оперативната смъртност при ради­
кална нефректомия иекстирпация на туморни тромби
във вена кава ифериор е о т 4 до 15%.
Необходими са обстойни изследвания, за да се оп­
ределят границите на туморните тромби във вена кава
инфериор. Разпространението към горната и част, как­
т о и колатералната циркулация са трудни за опрезе-
ляне.
Хормоналното лечение на бъбречния карци­
ном се използва от няколоко десетилетия
Bloom Н. J. ( 1963, 1964, 1967,1971,1973) първи въ­
вежда лечението с Прогестерон и Тестостерон при
метастатичен карцином и получава 16% отговор. Об­
щото ниво на отговор варира между 5% и 9%, но те са
частични, имат кратка преживяемост и се засягат само
белодробните метастази. Когато се прилагат стрикт­
ните критерий, обективният отговор е само 2%. Един
о т най-често даваните препарати Medroxyprogesteron
acetate ( Provera ). Обикновената дозировка, която при­
лагаме е 500mg. д в а пъти седмично три месеца, след
начално пет или десет дневно лечение от 500mg. днев­
но. Получава се подобряване на общото състояние.
Началните окуражителни резултати с прогестерон во­
д я т до допълнително изследване, но без ефект. Освен
Medroxyprogesterone acetate се използват u Testosterone
Propionate, Tamoxifen, Nafoxidine, Estramustine
Phosphate, но ефекта не е много голям.
Лъчелечение
До този момент в литературата няма единно мне­
ние по въпроса за целесобразността на лъчевата тера­
пия при карцином на бъбрека. Класическото мнение е,
че той е лъчерезистентен и че рентгеновата терапия е
показана само в качеството на палиативна мярка при
неоперабилни болни и метастази. Има доказателства,
че рентгеновото облъчване предоперативно намалява
обема на първичния тумор, а когато се дава следопе­
ративно намаляват случаите о т локален рецидив. Го­
леми тумори могат понякога д а намалеят от лъчеле-
чението и неоперабилни тумори на левия бъбрек след
 170 / Урология
терапията могат д а станат операбилн и, докато при
десностранни тумори това е трудно, п оради близоста
на черния д р о б . И
Рентгеноват!терапия пред или сл едоперативно не
подобрява пройивяемостта. Резистент ността на тези
тумори към лъчелечение е резултат от слабата васку-
ларизация на части от тумора, големи я обем, бавния
растеж и ограничение в дозата, тъй к• то има влияние
на съседните органи.
Външното облъчване облекчава сим птомите в око-
ло 50% от лекуваните пациенти.
Костните болки се облекчават в 11% и общият ефек
^ ж о ж И ^ М ^ Г с и ш а л к а стойност има л ечението на за-
сегнатата централна нервна система.
Прилагат предоперативно облъчван|s с 35 -40 Gy в
стадий ТЗ, а в стадий Т1,Т2 - следоперати вно облъчване.
Х и м и о т е р а п е в т и ч н и т е п р е п а р а т и нямат опреде-
лен ефект при напреднал рак на бъбрек а, особено при
метастатичен карцином. Направени с ja много проуч-
вания с единични препарати или комС инации при на-
преднал карцином. Отговорите варират значително.
Vinblastin-ът е много активен препарат с ниво на от-
говор 15-20% .Floxitidin има 10%отгово р, а усилията да
се оправят тези резултати с комбинира ната терапия са
разочароващи и много лекари не изпол зуват химиоте-
рапията рутинно. Отговорите са къси доказателства,
че лекарствата продължават живота, л ипсват. Изслед-
ванията показват, че химиотерапевтиц ите имат опре-
делено въздействие върху метастазите на бъбречния
карцином, и то при комбинирана терап i я.
Е ф е к т и в н о с т т а на и м у н о т е р а п н я т а е твърде
ограничена. Най-често се използва акти вната неспеци-
фична имунотерапия с ВСС. Прилага сt и активна спе-
цифична имунотерапия с една разтвор има фракция от
автоложен тумор полимеризиран с ети лхлорформиат.
Приложението е инрадермално заедно с туберкулни и
Candida антигеИ
Клетъчните [продукти интерферон и интерлевким
вече са навлезли в терапията на бъбреч ния карцином.
Интерферонът дава регресия на метастатичния бъбре-
чен карцином в 20-25% от пациентит е, получаващи
високи дози от Лекарството.
Експериментално е доказано, че Комбинацията с
човешки алфаинтерферон ( I n f - алфа) ||,ават най-голям
ефект.
Е. Huland (1992) съобщава з а естес твен Интерлев-
кин -2, употребен при болни с метаст атична болест,
Резекцията на остатъчния бъбречен карцином след
отговор на интерлевкин - 2, дава своб оден от болест
интервал 36 и 42 месеца.
При тридесет и три процента о т т циентите с ме­
тастатичен бъбречен карцином болест т а прогресира,
въпреки лечението с Интерферон -алф а, Интерлевкин
- 2 или Интерф ерон- алфа + Vinblastin , или Интерфе-
рон + 5 - Fluoru racil.
Имунотераг|ията на метастатичния бъбречен кар-
цином засега е единствената даваща ^ • б е к т и в е н отго-
вор с къса пр одължителност. При пац иенти с нефрек-
томия, терапи ята започва веднага, д окато пациентие
без нефректом| ия подлежат на емболиз ация преди сис-
темпото лечен ие. Отговорът зависи о? метастатичните
места; бели д робове - 46%, лимфни въ зли - 46%, меди-
астинум -20% черен бдроб - 18%.
Напоследък се прилагат орални м ултиканазни ин-
хибитори;
1. Sorafenill ( Nexavar,Bayer). Прилага се 2x400 мг.
- 12 седмици
2. Sunitinihl (Sutent, Pfeizer) 50 мг. - 4 седмици, нов
орален метит аргетен тирозин киназен инхибитор.
Първите резултати са обнадеждав ащи.
Преживяемост
Продължителността н а живот ш неоперираните
болни с рак на бъбрека в повечето рлучаи не надви-
шава 1 до 3 години от момента на по:явата на първите
симптоми на заболяването
По литературни данни петгодишната преживяе­
мост е следната;
Автори i »tage ( Robson )
А ВС D
Seiü et al. (1983 ) 1)3 63 80 13
Basil et al. (1985 ) li-ioo
Golimbu et a! (1986 ) I i 67 40 2
Пет годиш ната преживяемост при болни в стадий
ТЗ е 62.5%, докато средната прежи вяемост при па-
циенти с положителни лимфни възл и е 15.5 месеца,
През последн||ге 20 години ранното откриване може
би е причина з а петгодишната пре: ивяемост на 90%
от случайно откритите карциноми подобряване на
прогнозата в гшвечето до 86%.
БъбречнияIT карцином е рак, който може да рециди-
вира 13 годин1и след първото отстран яване и да оста-
ва без променiи 35 години, когато не се лекува. Затова
всички резултрги трябва да бъдат вш имателно интер-
претирани.
Прогноза
Като цяло прогнозата на рака на Цъбрека трябва да
се счита за неблагоприятна.Това е обу словено не само
от агресивността на тумора, но и от др|уги фактори - от
скрит растеж и разпространение на тумора до появата
на първите симптоми и късно потърс ване на лекарска
помощ от п а ц ф н т и т е .
Влияние върху прогнозата оказва и стадият на бо-
лестта ( т.е. размера н а тумора, степ ента и хистоло-
гичиия тип). Най-важното прогност ично разделение
е между пациквШ, които имат ради кална операция
за локализиран тумор и тези, които Цшат недостатъч-
но резицираи тумор или далечни ме гастази. Ако има
остатъчен тумор, след операцията п огнозата е лоша.
Ако има рецидиви няма значителни вариации в из-
хода.

ТУМОР НА ВИЛМС ( ADENOMYOSARCOMA )
Nephroblastoma
Това е най-често с р е щ а н и я т т у м о р на пикочоотде-
лителната система в д етск а възраст. О т к р и в а се при
7,8 на 1 000 000 деца до 15 години. Нарежда се на чет­
върто място по честота от всички новообразувания в
детската възраст ( С т . К р ю к ч и е в а 1995). Той е втори­
ят абдоминален т у м о р при деца ( Whitfield H.N.1985 ).
Първото му описание е о т 1814 година, но Max Wilms в
1899 година д а в а най-добрата характеристика на този
тумор, затова той започва д а носи неговото име.
Поради полиморфната картина, години на ред т у ­
морът е бил описван под р а з л и ч и н и имена, което от­
говаря на разбирането на авторите за неговата хисто-
генеза, или показва д и ф е р е н ц и а ц и я на т у м о р н и т е
клетки. Туморът на Вилмс може д а бъде оприличен на
метанефричен бластом. Като един ембрионален тумор,
нефробластома е един модел, че е възможна връзка на
нефрогенезата и н али ч ието н а клетки, които запазват
техния ембрионален потенциал.
Честота
Туморът представлява 80% от генитоуринарни ту­
мори при възраст под 15 години. В С А Щ едногодишно
има почти 7 нови случая на 1 000 000. В около 75% от
тях диагнозата се поставя между първата и петата годи­
на, а 90% четвъртата година. Понякога се среща и във
възрастни. Фамилните случаи са рядко (1%).
За период от 20 години в Катедрата по урология
- ВМУ, София са л е к у в а н и 509 болни с паренхимни
тумори на бъбрека. О т т я х при една болна на 25 годи­
ни е открит т у м о р н а Wilms. Тя от пет-шест годишна
възраст е и м а л а т е ж е с т и подутина в л я в а т а половина
на корема, която по време на бременност се увеличава.
Прави аборт, а след т о в а постъпва при нас за операция.
При направените изследвания (КАТ, реновазография )
не се подозира този вид тумор. Диагнозата е поставена
следоперативно при хистологичното изследване.
Етиология
Както при всички т у м о р и тя не е изяснена.Нефро-
балостомът ( т у м о р ъ т на Вилмс) е у н и к а л е н туморен
модел, който представлява асоциация между:
1. Генетични аберации;
2. Вродени аномалии;
3. Онкогенеза.
В над 30% особено при двуст раннит е тумори има
хромозомна аномалия 11р13 локус. Туморът на Вилмс
се описва у пациенти с аномалии, включващи и други
хромозоми, като тризомия 18 и т р и з о м и я 8 и мозаизъм
XX/XY. Корелацията между един генетичен дефект и
онкогенезата се проявява най-често при 11р13 локус.
В около 15% о т децата с т у м о р на Вилмс има конгени-
т а л н и аномалии;
1. Аниридията ( вродена липса на част или ц е ­
л и я ирис ). Среща се в 1-6%. Ц е л и я т синдром, в до­
бавка към т у м о р а и очните аномалии включва: поява
във възраст под т р и години; генитоуринарни анома­
лии; деформации н а външното ухо; забавено умствено
развитие и по-малко чести лицеви и черепни промени;
Т у м о р н а В и л м с ( A d e n o m y o s a r c o m a ) / 171
ингвинални и умбиликални хернии; хипотония.
Аниридията може да бъде спорадична и унаследе­
на. Туморът на Вилмс е свързан най-често с последна­
та . Спорадичната форма е най-вероатно в резултат на
липса на късото рамо на хромозоми 11 (11р13 ). Когато
туморът на Вилмс се среща в комбинация с аниридия,
неоплазмата е двустранна в 20% от случаите.
2. Хемихипертрофията се характеризира с асиме­
трия на тялото. Среща се 2.9% от случаите с тумор на
Вилмс. Не е задължително да е о т страната на тумора.
И други карциноми се свързват с хемихипертрофията
- ембрионални- карциноми, специално аденокортика-
лен карцином и хепатобластом. Тези пациенти често
имат множество пигментни петна, хемангиоми и гени­
тоуринарни аномалии.
3.Синдромът на BecKvvith - Wiedemann, който
се състои от висцеромегалия: въвличаща кортекса
на надбъбречната жлеза, бъбречната, чернодробната,
панкресната тъкан и промени в гонадите. Допълни­
телно може д а бъде намерено омфалоцеле, хемихипер-
трофия, микроцефалия, забавено умствено развитие
и макроглосия. При този синдром има 20 - 30% риск
за развитие на друга неоплазма. Малигнитетът засяга
черния дроб, надбъбречния кортекс и бъбрека, които
са същите органи, рискови в деца с хемихипертрофия.
Възможно е много о т случаите отбелязани като хе­
михипертрофия д а представляват непълна форма на
синдрома на Beckwith - Wiedemann.
4. Описва се една комбинация от тумора на Вилмс,
псевдохермафродитизъм, гломерулонефрит и мозайка
XX/XY. Оттогава са съобщени няколко т а к и в а случаи,
описани като "Drash Syndrome". Кариотитът в пове­
чето пациенти е 46 X Y с отсъствие на телцата на Barr
о т букален материал. Когато се изследват гонадите, т е
обикновено се състоят о т тестикуларна тъкан. Нефро-
патията при "Drash Syndrome" се описва с различини
термини, но обикновено се открива склеротичен гло-
мерулен процес. Той може д а се среща едноверемен-
но с тумора на Вилмс или по-често няколоко месеца
след едностранна нефректомия. Клинично има остра
протеинурия, резистентен на стероиди нефротичен
синдром или прогресираща бъбречна недостатъчност.
Патогенезата на нефропатията е противоречива. Едни
считат, че е пренеопластично заболяване, а други, че
туморът не е свързан с тези промени.
5. Мускулноскелетни аномалии се намират в 2.9%
от болните с тумор на Вилмс. Те са 7.9% о т случаите
на хамартоми, включващи хемангиоми, множество не-
вуси и петна "cafe au lait". При туморът на Вилмсима
тридесет пъти увеличение на неврофиброматозата.
6. Генитоуринарни аномалии се намират в 4 . 4 %
о т случаите. Много често се наблюдава бъбречна хи-
перплазия, хипоспадия, крипторхизъм и превдохемар-
фродитизъм
7. Вторични злокачествени тумори са описани
при дълго преживели с тумор на Вилмс. Срещат се:
мозъчни тумори, саркоми, аденокарциноми и левке-
мии. Повечето о т саркомите (обикновено остеогенни)
и карциномите се намират в полетата на рентгеново
облъчване. Такива тумори могат да оъдат индуцирани
172 / У р о л о г и я
о т лечението или могат д а са резултат о т г е н е т и ч н а
предиспозиция на в т о р и ч н и я тумор. М о ж е би д р у г и с а
резултат о т к о м б и н а ц и я т а н а т е з и т р и ф а к т о р а .
8. Понякога се с р е щ а т б и о х и м и ч н и а н о м а л и и ,
като х и п е р с е к р е ц и я н а ренин, е р и т р о п о е т и н и м у к о -
полизахариди.
Патологоанатомични промени
Обикновено т у м о р ъ т е единичен, едностранен, но
понякога е м у л т и ц е н т р и ч е н (7%) и билат ерален (4-7%).
Билатералността е синхронна в 60% и несинхронна в
40%.
К л а с и ч е с к и я т т у м о р на В и л м с е ясно д е м а р к и р а н
и капсулиран солитарен т у м о р , разположен във всяка
ч а с т н а бъбрека. Н а с р е з п о в ъ р х н о с т т а и м а " м е с е с т "
изглед. Тя може д а бъде и сивобяла, кремава, често се
среща некроза. Понякога и м а и с т и н с к и кисти. Т у м о ­
рът размества к а л и ц и т е , показвайки т и п и ч н а р е н т г е ­
нова картина. П о н я к о г а т о й п р о р а с т в а в б ъ б р е ч н о т о
легенче и води д о х е м а т у р и я и л и о б с т р у к ц и я . В 2 0 %
о т с л у ч а и т е се с р е щ а венозна и н в а з и я .
Понякога се намира екстраренално разположен ту­
мор на Вилмс, в ретроперитонеума и ингвиналните о б ­
ласти или като част от тератоми. Другаде, където може
д а се намери екстраренален тумор, това е задния медиас-
тинум, задния пелвис и областта на сакрококцигеума.
Хистологнчен строеж
Т у м о р ъ т на В и л м с се състои главно о т т р и големи
елемента : н е д е ф е р е н ц и р а н а е м б р и о н а л н а т ъ к а н , е п и -
т е л и у м и мезенхим. К л е т к и т е н а н е д е ф е р е н ц и р а н а т а
ембрионална т ъ к а н п р и л и ч а т н а ф е т а л е н бъбрек. Те с а
относително м а л к и с х и п е р х р о м а т и н н и я д р а и о с к ъ д ­
на цитоплазма. М о г а т д а б ъ д а т подредени във възли,
листа, т р а б е к у л и и л и м а л к и с т р у п в а н и я , д о б р е р а з м е ­
сени с д р у г и т е д в а елемент а.
Е п и телните елемен т и най-често с а а б о р т и в н и н е -
фронни с т р у к т у р и и л и т у б у л и и / и л и гломерули и при­
л и ч а т н а фибробласт. Д р у г и т е с т р о м а л н и д е р и в а т и
в к л ю ч в а т скелетна м ускулат ура, г л а д к а м у с к у л а т у р а ,
тлъстина, м и к с о и д н а т ъ к а н , х р у щ я л и кост. О т м о р ф о ­
л о г и ч н а гледна т о ч к а г о л я м о значение з а п р о г н о з а т а
на тумора на Вилмс има стадия на болестта и цитоло-
гичната х а р а к т е р и с т и к а н а т у м о р н и т е к л е т к и .
Клинична картина
Отначало има общи нехарактерни симптоми - без-
апетитие, отпадналост, с у б ф е б р и л и т е т , р я д к о бързоп-
реходни хематурии. С к о р о с л е д т о в а т у м о р ъ т з а п о ч в а
д а н а р а с т в а бързо. При н а п р е д н а л и т е с л у ч а и з а д ъ л ж и ­
телен е к о н с у м а т и в н и я с и н д р о м . Н а й - ч е с т и я с и м п т о м
е о п и п в а н е т о н а г о л я м а т у м о р н а маса в корема, която
не п р е м и н а в а с р е д н а т а л и н и я (обратно на н е в р о б л а с -
тома) и л и у в е л и ч а в а н е о б и к о л к а т а н а корема. В около
2 5 % и м а коремна болка и х е м а т у р и я , анорексия и
повръщане в 5%. П о н я к о г а може д а и м а к а р т и н а н а ос­
т ъ р корем след и н т р а п е р и т о н е а л н а р у п т у р а на т у м о р а .
Х и п е р т о н и я (в р а з л и ч н а степен) с е н а б л ю д а в а о т 25
д о 63%. Т у м о р ъ т може д а д о с т и г н е о г р о м н и размери.
М о ж е д а пробие капсулата, д а и н ф и л т р и р а л и м ф н и ­
т е възли и л и д а п р о р а с т н е покрай б ъ б р е ч н и т е вени.
М е т а с т а з и р а н е т о е по л и м ф е н и кръвен път, като н а й -
н а п р е д се о б х в а щ а т р е г и о н а л н и т е л и м ф н и възли, а по­
сле и р а з л и ч н и органи. С р е щ а т се м е т а с т а з и в б е л и т е
дробове, но може д а се засегне и ч е р н и я дроб. И н ф и л ­
т р а ц и я т а н а д р у г и п а р е н х и м н и органи и л и костите е
много р я д к а .
Д и а г н о з а т а се поставя посредством:
1. Венозна у р о г р а ф и я - в и ж д а т се д е ф о р м а ц и и н а
чашките;
2. Е х о г р а ф и я - модерната "real t i m e " ехография е
особено полезна.
Бъ бр е чна т а агенезия, х идр о не ф р о за т а и м у л т и к и с -
т и ч н и т е б ъ б р е ц и могат бързо д а бъ да т р а з л и ч е н и о т
т у м о р на Вилмс. Тя по зв о л яв а д а се види д а л и и м а ве­
нозна и н ф и л т р а ц и я .
М о г а т д а б ъ д а т р а з л и ч е н и р е т р о пе р ит о не а л е н л и м -
фом и ч е р н о д р о б н а матастаза;
3. К А Т д а в а прецизна, а н а т о м и ч н а к а р т ина н а б ъ ­
брека е р е т р о п е р и т о н е а л н о т о пространство, но при
д е ц а и з и с к в а о б щ а а не с т е зия и обикновено не се из­
ползва.
4. А н г и о г р а ф и я т а се п р е п о р ъ ч в а когато:
а / т у м о р н а т а м а с а не е ясно и н т р а р е н а л н а ;
б/ т у м о р н а т а м а с а е т о л к о в а малка, че не може д а
бъде преценена с д р у г и методи;
в/ подозира се, ч е т у м о р ъ т е дв у с т р а не н ( особено,
когато се мисли за х е м ине ф р е к т о м ия) ;
г/ б ъ б р е к ъ т не се в и з у а л и з и р а и т о ч н а о ц е н к а с д р у ­
ги методи не може д а се да де ;
5. Р е т р о г р а д н а т а п и е л о г р а ф и я се използва р я д к о и
т о когато н а венозната у р о г р а ф и я б ъ б р е к а не се визу­
а л и з и р а . П о н я к о г а се с ъ о б щ а в а з а м е т а с т а з и в у р е т е -
р а и т е т р я б в а д а се д и а г н о с т и ц и р а т , з а д а се о б м и с л и
р е з е к ц и я "en block
6. М а г н и т е н резонанс - особено ако и м а съдова и н ­
в а зия.
Л а б о р а т о р н и т е изследвания: в к л ю ч в а т ц я л о с т ­
н а кр ъ в на к а р т и н а /може д а се намери а не м ия, рядко
се н а б л ю д а в а п о л и ц и т е м и я / и изследване на у р и н а /в
2 5 % и м а микрохематория/. И з с л е д в а т се у р и н н и кате-
х о л а м и н и , з а д а се и з к л ю ч и невробластом. Може д а с е
н а п р а в и костно м о зъ чна а с п и р а ц и я и биопсия само ако
с е подозира невробластом.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза: х и д р о н е ф р о з а , пионе-
фроза, м у л т и к и с т о з а , п о л и к и с т о з н а болест, спленоме-
галия, м е з е н т е р а л н и кисти, б ъ б р е ч н о - к а м е н н а болест,
мезобластен нефрон, аденокарцином, л и м ф о м и много
рядко невробластом, и н ф и л т р и р а щ бъбрек.
О п р е д е л я н е на с т а д и я н а з а б о л я в а н е т о е много ва­
ж н о за прогнозата и лечението. В момента за опреде­
л я н е н а с т а д и я се използват критериите, въведени о т
National W i l m s T u m o u r Study Group ( N W T S G ) .
С т а д и й I- т у м о р ъ т е о г р а н и ч е н в бъбрека и е о т ­
странен напълно. П о в ъ р х н о с т т а н а б ъ б р е ч н а т а кап­
с у л а е и н т а к т н а . Т у м о р ъ т не е р у п т у р и р а н преди и л и
по време н а о т с т р а н я в а н е т о . Н я м а резидуален т у м о р
извън р е з е к ц и о н н и я ръб.
С т а д и й II- т у м о р ъ т се р а з п р о с т р а н я в а извън б ъ ­
брека, но е н а п ъ л н о о т с т р а н и м . И м а л о к а л н о р а з п р о с ­
т р а н е н и е н а т у м о р а , което е пенетриране извън псевдо
капсулата на п а р а р е н а л н и т е меки т ъ к а н и и л и и м а във­
л и ч а н е н а п а р а а о р т а л н и т е л и м ф н и възли. Б ъ б р е ч н и т е
съдове, извън б ъ б р е к а с а и н ф и л т р и р а н и и л и с ъ д ъ р ж а т
т у м о р н и т р о м би. Н я м а резидуален т у м о р извън резек­
ц и о н н и я ръб.
С т а д и й III- остатъчен нехематогенен тумор, огра­
ничен в корема. М о ж е д а се с р е щ н е всяко о т с л е д н и т е
положения:

а / т у м о р ъ т е р у п т о р и р а л п р е д и и л и по в р е м е н а
операцията или е направена биопсия;
б/ инплантация върху перитореалната повърхност;
в/ и н ф и л т р и р а н и с а л и м ф н и т е в ъ з л и и з в ъ н а б д о м и -
налните парааортални вериги;
г/ т у м о р ъ т с е р а з п р о с т р а н я в а и з в ъ н х и р у р г и ч е с к и ­
т е ръбове- микро или макроскопски;
д / т у м о р ъ т не е н а п ъ л н о р е з е к т а б и л е н п о р а д и л о ­
к а л н а и н ф и л т р а ц и я във в и т а л н и с т р и к т у р и
С т а д и й IV- х е м а т о г е н н и м е т а с т а з и . М е т а с т а з и т е с а
и з в ъ н с т а д и й III. Т о в а е б е л и я д р о б , ч е р н и я д р о б , ко с ­
тите или мозъка.
С т а д и й V- п р и б и л а т е р а л н о з а с я г а н е по в р е м е н а
диагнозата в това стадиране хирургията остава сред­
ство на избор.
Лечението е оперативно, посредством химиотера­
пия, рентгенотерапия.
С напредване на хирургичната техника, приблизи­
т е л н о / г о т оперираните д е ц а преживяват. Прави се и
лимфаденектомия. Ако и м а двустранен т у м о р се прави
нефректомия о т едната страна и парциална резекция
о т другата. Достъпът е обикновено торакоабдомина-
л е н. Той п о з в о л я в а д а с е о п р е д е л и р а з п р о с т р а н е н и е т о
на тумора.
В зависимост о т стадия на заболяването се прави
пред и след оперативно химиотерапия. Използват се
А к т и н о м и ц и н D (0,6 мг/м 2 ), В и н к р и с т и н ( 1,5 мг/м 2 ),
Д о к с и р у б и ц и н ( 2 0 мг/м 2 ), Ц и к л о ф о с ф а м и д .
В напреднали случаи е подходяща и лъчетерапия с
о б щ а д о з а 18-40 Gy.
Прогнозата е сравнително добра в 70-80% прежи-
вяемост след двегодишна възраст.
Първичен карцином на уротелнума на горния
уринарен т р а к т
Злокачествените тумори на бъбречното лечение са
над 7-8% о т всички злокачествени бъбречни тумори,
но п р е д с т а в л я в а т п о - м а л к о о т 1% о т в с и ч к и г е н и т о -
у р и н а р н и т у м о р и , а т у м о р и т е н а у р е т е р а с а 1-2%. П о
сборни статистически данни от световната литера­
т у р а в 1903 г о д и н а A l b a r a n J. о т ч и т а , ч е п ъ р в и ч н и т е
тумори на лечението са 7 % о т туморите на бъбрека.
Д о 1943 г о д и н а S c o t t W. (1943) н а м и р а в л и т е р а т у р а т а
182 п ъ р в и ч н и т у м о р а н а у р е т е р а , а д о 1933 г. с а о п и ­
с а н и 337 т у м о р а н а п и е л о н а . Т о г а в а т о в а з а б о л я в а н е
се р а з г л е ж д а н а конгрес в Лондон. С л е д В т о р а т а С в е ­
товна Война броя на п у б л и к у в а н и т е случаи на пър­
вични тумори на легенчето значително са увеличени.
Например в Югославия и България съвършено явно
се изменя с ъ о т н о ш е н и е т о п а р е н х и м н и т у м о р и н а б ъ ­
б р е к а и б ъ б р е ч н о т о л е г е н ч е . П о д а н н и н а P e t c o v i c S.
(1970) в Ю г о с л а в и я п ъ р в и ч н и т е т у м о р и н а л е г е н ч е т о
с а 74% о т т у м о р и т е н а б ъ б р е к а . Д о 1969г. т о й с ъ б и р а
218 п ъ р в и ч н и т у м о р и н а у р е т е р а . П о д о б н о я в л е н и е
о т б е л я з в а и L a m b r e v S. (1969, 1972,1973), к а т о с ъ щ и я
а в т о р и сътр. ( С т . Л а м б р е в , К . Н и к о л о в , Х р . К у м а н о в
1965) с а м о з а ч е т и р и м е с е ц а п р е з 1964 г. л е к у в а т ч е ­
т и р и м а болни. И д в а м а т а а в т о р и го свързват с н а л и ­
ч и е н а о г н и щ а н а " е н д е м и ч н а н е ф р о п а т и я " . П р е з 1964
г. л е к у в а т з а п ъ р в и п ъ т С т . Л а м б р е в и Н . А т а н а с о в с ъ ­
о б щ а в а т н а к о н г р е с а н а н е м с к о т о д р у ж е с т в о по к л и ­
нична медицина за увеличената честота на туморите
на горните пикочни пътища при болни с Балканска
нефропатия. Изследванията продължават и по-ната­
Тумор на Вилмс ( Adenomyosarcoma ) / 173
т ъ к с е с ъ о б щ а в а , че ю г о з а п а д е н Т а й в а н е с ъ щ о " е н ­
д е м и ч н о " о г н и щ е н а к а р ц и н о м а на г о р н и я п и к о ч е н
тракт.
Той е п о - ч е с т в м ъ ж е т е , о т к о л к о т о в ж е н и т е в с ъ о т ­
н о ш е н и е 3:1. Н а й - ч е с т о е в с е д м о т о д е с е т и л е т и е к а т о
8 0 % се с р е щ а м е ж д у 40 и 70 г о д и н и . Почти е д н а т р е ­
т а о т т е з и п а ц и е н т и и м а т т у м о р на у р е т е р а о т с ъ щ а т а
с т р а н а и л и м е х у р а по време н а д и а г н о з а т а и 4 0 - 5 0 %
и м а т у р о т е л е н т у м о р на д р у г и м е с т а .
Етиология
П р е з 1985 г о д и н а Rehr» н а б л ю д а в а у в е л и ч а в а н е
б р о я н а с л у ч а и т е с п р е х о д н о к л е т ъ ч е н к а р ц и н о м на пи­
к о ч н и я м е х у р в б о я д ж и и . Подобно н а б л ю д е н и е е на­
п р а в е н о з а т у м о р и т е на б ъ б р е ч н о т о л е г е н ч е в б о я д ж и и
в А н г л и я . В ъ п р е к и , че з а т о в а с е о б в и н я в а т а н и л и н о в и ­
т е бои, п о - к ъ с н о с е у с т а н о в я в а , че к а н ц е р о г е н е н е а л -
фанафтиламина, бетанафтиламина и бензидина. Счи­
т а се, че л а т е н т н и я п е р и о д о т първия к о н т а к т е д е с е т
години. Д р у г и канцерогени, които са индентифици-
рани включват: 4-аминобифенил, 4-нитробифенил и
4 , 4 - д и а м и н о б и ф е н и л . Тези п р и ч и н и т е л и се н а м и р а т в
б о я т а , т е к с т и л н и и з д е л и я , п еч ат ар ст в о т о , п л а с т м а с а ­
т а , г у м а т а и к а б е л н а т а и н д у с т р и я . Б е н з и д и н ъ т , който
с е и з п о л з в а и в л а б о р а т о р н а т а т е х н и к а з а о т к р и в а н е на
о к у л т н и к р ъ в о и з л и в и е с ъ щ о канцерогенен. S c h m a n z
an col (1974) с ч и т а т като постулат, че с а м о в и с о к и т е
н и в а н а субстанциите в горния уринарен т р а к т са кар-
циногенни.
Д р у г и ф а к т о р и , които с а о б в и н я в а т за у р о -
телните неоплазми включват диетични прибавки
(нитрозамин), смущение в триптофановия метабо­
л и з ъ м и тютюнопушене. При пушачите се наблю­
д а в а с ъ о т н о ш е н и е 76:5:5,8 н а м ъ ж е и ж е н и . Д о к а з в а
се, че р и с к а н а м а л я в а з а тези, които и з о с т а в я т пу­
шенето. Ф е н а ц е т и н ъ т (повече о т 2 000 грама след
д ъ л ъ г п е р и о д н а у п о т р е б а - н а д 10 г о д и н и ) , к о й т о
е анилинов дериват също е установен карциноген
на уротела, на горните пикочни пътища и на пи­
кочния мехур. Първи в Швеция описват развитието
на преходноклетъчен карцином на бъбречното л е ­
генче след 15-20години злоупотреба с аналгетици.
Това съобщение е потвърдено в Австралия. В други
г е о г р а ф с к и ш и р и н и т а к и в а д а н н и не се о т б е л я з в а т .
Наблюдаван е синергизъм при злоупотребата на
аналгетици с тютюнопушене. При увеличена у п о ­
т р е б а на A c e t a m i n o p h e n (Tylenol), а н а л о г и ч е н на
ф е н а ц е т и н о в и т е м е т а б о л и т и не се о т к р и в а т д а н н и
з а п р о м е н и ( G i t t e s W. 1979).
Патологоаиатомия
О т 3 до 5% от урологичните тумори произхождат
о т б ъ б р е ч н о т о л е г е н ч е , 1 до 2 % о т у р е т е р а , а 9 0 % п р о ­
и з х о ж д а т о т п и к о ч н и я мехур. Р а з л и ч а в а т се т р и х и с т о -
л о г и ч н и т и п а при у р о т е л н и т е т у м о р и :
> п р е х о д н о к л е т ъ ч е н , с р е щ а се в 85% о т б о л н и т е ;
> п л о с к о к л е т ъ ч е н . к о й т о е 14% и е свързан с к а л к у -
лоза и хронично възпаление;
> а д е н о к а р ц и н о м се с р е щ а в 1% и е п р е д и м н о п р и
ж е н и т е , като се св ър зв а с х р о н и ч н а и н ф е к ц и я .
Преходноклетъчния карцином се среща в няколко
форми:
1. П а п и л а р н а без и н в а з и в е н р а с т е ж ;
2. П а п и л а р н а с и н в а з и в е н р а с т е ж ;
174 / Урология
3. Плоска без инвазивен растеж (Carcinoma in situ);
4. Непапиларен (Solid) инвазивен карцином.
I. Наблюдават се и доброкачествени преходнокле-
тъчни папиломи, които са редки и които са свързани
с други уротелиални неоплазми вътре в уринарния
тракт. В легенчето и уретера са описани и други редки
неоплазми- инвертиран преходноклетъчен карцином,
който се представя като възел или полип на краче. За
папиларните тумори на легенчето и уретера, които в
началните стадий на процеса са хистологично добро­
качествени е характерно злокачествено протичане.
При ендемична нефропатия туморите са предимно
преходноклетъчни.
II. Плоскоклетъчният карцином на легенчето е
много злокачествен, прораства около тъканите и рано
метастазира в отделни органи (кости, бели дробове,
лимфни възли, черен дроб, миокард, кожа) дори не
рядко преди появата на първичния тумор. Плоскокле-
тъчния рак на уретера, който се среща най-често сред
непапиларните тумори, бързо прораства и рано метас­
тазира. Обикновено уретера на мястото на локализа­
цията е силно стенозирал. Хистологично тези тумори
са умерено до лошо диференцирани.
Ш.Аденокарциномът, колоиден и слузест, се среща
рядко сред туморите на легенчето и още по-рядко сред
туморите на уретера.
IV. Рядко се съобщава за злокачествени мезенхи-
мални тумори.
Когато се диагностицират, те вече имат метастази.
Към тях спадат: леомиосаркома, хемангиосаркома и
лимфосаркома.
Метастатичните тумори в горните пикочни пътища
са най-често от стомаха, простатата, гърдите, белите
дробове, шийката на матката. Описани са и лимфоми.
Тези метастатични тумори се представят с неголеми
маси, които обикновено са локализирани в стената.
Те са отдиференцират по този начин от метастазите,
от ретроперитонеума, които трудно се отличават кли­
нично и рентгенологично от ретроперитонеалната фи-
броза.
При наличието на преходноклетъчен карцином в
30 до 50% се развива преходноклетъчен карцином на
мехура. Когато има карцином на легенчето и урете­
ра честотата се увеличава до 75%. Предоминантното
място за локализацията на карцином на пикочния ме­
хур е от същата страна на горния пикочен тракт. При
развитието на карцином на уротела на горния пикочен
тракт, вероятността за развитието му в контралате-
ралната колекторна система е 2-4%. В 8-9% от случа­
ите има едновременно развитие на тумор на пикочния
мехур и горния пикочен тракт.
Мтастазиране на туморите на легенчето и
уретера
То се среща често, защото стената на тези органи
е сравнително тънка и тумори с деструктивен рас­
теж, бързо я инвазират. Метастазите се срещат преди
всичко в регионалните, ретроперитонеалните лимфни
възли, в черния дроб, белите дробове и костите. Па­
пиларните новообразувания на легенчето могат д а
проникнат във венозната система при форникални
легенчевобъбречни рефлукси, които възникват лесно,
даже при неголямо повишаване н а вътрелегенчевото
налягане.
Още от времето на Albarran е известно, че тумори­
те на пиелона и каликсите може д а са разпространени
по уретералната мукоза до пикочния мехур.
Локализация: изходно място на образуването на ту­
мор може да бъде всяка чашка, а в легенчето на бъбрека-
всеки участък. S.Petkovic (1971) намира 32% мултипле-
ни тумори на пиелона, а солитарни в 68% от случаите.
Petkonic V. et al (1987) установява, че при ендемична
нефропатия двустранните тумори се срещат в 14%, а в
неендемичните райони това е в 3%, докато засягането на
пикочния мехур е в обратната пропорция- 12% в енде­
мичните райони и 26% в неендемичните.
Първичните тумори на уретера в 63% се локали­
зират в долната трета, 22% в средната и 15% в гор­
ната трета. Плоскоклетъчния рак на уретера се сре­
ща изключително в горната трета. Докато туморите
на легенчето засягат с еднаква честота левия и десен
бъбрек, то туморите на уретера се срещат по-често в
левия. Тези данни са необходими при решението на
въпроса за обема на оперативното лечение.
Определяне на клиничния стадий и
хистологичната степен
Широко използваната система за определяне на
клиничния стадий се основава на това дали туморът
инфилтрира стената на бъбречното легенче или урете­
ра и дали се разпространява в околните тъкани.
Стадий (1) са неинвазивни тумори и са 14% от ту­
морите на легенчето. Те са хистологично доброкачест­
вени папиломи.
Стадий (2) са тумори със субмукозна инвазия, коя­
то не е много демонстративна. Те са 27%.
Стадий (3) са туморите, които въпреки че са огра­
ничени в бъбрека инфилтрират мускулатурата на бъ­
бречното легенче или бъбречния паренхим. Те съста­
вят 28% от туморите на бъбречното легенче.
С т а д и й (4) са т у м о р и т е , които п р е м и н а в а т пре з
а д в е н т и ц и я т а н а бъбречното легенче или през б ъ ­
б р е ч н а т а капсула. Те с а 31% о т т у м о р и т е на т о в а
място.
Съответстващата преживяемост при ниските ста­
дий (1 и 2) или високите стадии (3) е 80% и 30%. При
някои от пациентите в стадий (4) петгодишната пре­
живяемост е по-малка от 5-10%.
По хистологичната степен туморите се делат на:
Степен I-клетките имат нормална морфология;
Степен II- клетките имат минимален плеоморфизъм ;
Степен III- клетките имат сигнификантен плеомор­
физъм с митози и гигантски клетки;
Степен IV- клетките покзват екстремен плеомор­
физъм.
Съответстващата преживяемост е 80% и 20% за ни­
ските (1и2) и високите степени (3) тумори .
Обикновено високата степен съответства на висо­
кия стадий.
Липсата или наличието на остатъчен тумор след
терапията се маркира с "R":
Rx - не се обсъжда;
Ro - няма;
R1 -хистологично доказан остатъчен тумор;
R2 -макроскопски доказан остатъчен тумор.
Същото се отнася и за туморите на уретера:
Стадий А- туморите са ограничени в мукозата и
субму козата - 5 0 - 6 0 %

Стадий В- т) морите проникват в мус <улатурата- 10%
Стадий С- туморите проникват п рез уретералната
стена-20%;
СТадий Д - туморите п р о н и к в а т в периуретерални-
т е меки т ъ к а н ^ - 1 5 % .
Хистологи ната степен корелир а със стадия на
уретералния к арцином
При 74% о"! туморите в с т а д и й и В има степен
(1 и 2).
При 64% от туморите в стадий С има стспен (Зи 4)
Съответства!щата п е т г о д и ш н а прс живяемост е 50-
80% за степен 1и2) и 0-16% з а степен (3 и 4) тумори,
Регионални те л и м ф н и метастази и далечните ме-
тастази корел ират със стадия н а заболяването. Паци-
енти в стадий 3 и С имат далечни мс гастази в 40% и
75% съответно
Клиника
С и м п т о м и т й на карцинома н а л е г е н ч е ю не се про-
явяват, докато не стигне напреднал с т а д и й . Патогно-
моничен симп гом не съществува.
Най-честия и ранен с и м п т о м е хематурията, ко-
ято се среща i 80%. Понякога т я е;единствеи симн-
том. Лумбална т а болка е о т 24 д о 37" и В 5 до 11% т я
е водеща и п р сдшестваща хематуар1ята. 5 до 20% от
болните имат д и з у р и ч н и оплаквания
Физикална находка може д а л и п ф а , обаче в 1/5 о т
болните може да се о п и п в а т у м о р н а маса, която може
д а е тумор и л и хидронефроза. В 33% ту морите в леген-
чето могат д а б ъдат м а с к и р а н и о т едновременни мани-
фестации на м ехурни и/или у р е т е р н и тумори,
При х е м а т у |ия с р а з л и ч н а интензивност се н а б л к -
дава в 70-92% от случаите. Тя като правило се появява
внезапно, всред пълно здраве и често е относително
ранен симптом]
Болката се отбелязва в 60-65% о т |:лучаите.
При обтури!ращи новообразувания на у р е т е р а в 28-
4 0 % от б о л н и те с а о п и п в а у в е л и ч е н бьбреьк.
Диагностици методи
В урината ( • о т к р и в а м а к р о и л и м икрохиматурия,
но има и д ъ л г и интервали, когато не с откриват ерит-
роцити.
При а н а л и |а н а кръвта се откриь а анемия. РУЕ
често е норама л н а ако н я м а и н ф е к ц и я Съобщава се за
възможността на Р УЕ з а определяне на инвазивните
о т неинвазивн промени.
Функционал ните бъбречни проби |1ри едностранен
процес са Hopiv|ални.
Рентгенови те изследвания започв! т с обзорна у р о -
графияи след това се пристъпва към венозна урогра-
фия.
1. Венозната урог раф ия е най-добър 1;;агнистичен
метод . В 50-7 0% ^/о от случаите се о т к р
пълването на бъбречното легенче. Може д а има раз-
ширение на к алиците, предполагащо г> морна маса..
хидронефроза, понякога и а ф у н к ц и о ш . р л т бъбрек.
2. Ретрогра_дната пиелография е Щ д ь л ж и т е л н а п р и
липса на отде ляне н а бъбрека. Тя е i а д еж д е н допъл-
нителен м е т о ^ При неуспешна ретр
графия е у м е е гно д а се направи прогр
ехографски коп р р о л .
3. Компют-Урната томография не добавя нищо ново
към точната д иагноза н а з а б о л я в а н Я з . П р и напредна-
з н а В и л м с ( Adenom>/osarcoma ) / 175
ли случаи тя ъщо е в помощ на диаг юзата, осооено за
усложненият^ хидронефроза, евент ално метастази.
4. Ехограф ия
Ехографи т а може д а се използв а за скринингово
изследване
5. Ангио рафията също не д а а допълнителни
данни, но тя иоже д а помогне да се види друго пато-
логично с ъ с т ^ яние, като артериалн; аневризма и съ-
дово притиск ^не, които могат д а пр ичинят изпълващ
дефект. Анги ографията дава и инфо рмация за парен-
химна инвазН я, която се среща при това заболяване,
Понякога в ос новата на тумора могат да се открият па-
тологични ове или съдови образу вания.
6.Цитолог 1чното изследване е о т ограничена стой­
ност, тъи-кат( 27-30% от случаите ка фаршиво нега-
тивни, а м о г а | да бъдат фалшиво по итивни. Може да
има тумор на пикочния мехур. Точь остта на цитоло-
гичната диагь|оза се увеличава със ст епента на клетъч-
ната анаплаз ия . Въвежда се четкова га биопсия, което
значително п одобрява диагностикат
След лава ж на легенчето п р с уретерален ка-
тетър точнос гта н а диагнозата се увеличава в 80%
Leistenschne е er and Nagel (1980) с ъ1)бщават 50% точ-
ност при с т а д яй
| 0 и степен 1 тумори за стадий А сте-
пен I и 1 -80°/ о;; 100% за по-високи ст адии и тумори,
7. Уретеро скопът е един о т най- радеждните мето-
ди. Ригиднит е и особено флексибнл ни уретероскопи
с възможност! за маневриране и бис псия, увеличават
диагностичн | т е възможности,
8. Цистос копската диагноза е зад ължителна, пора-
ди много слу чай на други уротелн тумори. Тя има
решаващо зн ачение за поставяне на диагнозата в мо­
мента на хем атурия.
Диф е р е нц 1ална диагноза; трябве да се имат пред-
вид негативи камъни в чашките и Легенчето, кръвни
съсиреци, РУ 1itis Cystica, варикозн о раширени вени
на легенчето, които могат д а преди звикат хематурия
и дават дефе КТ в изпълването при рЬнтгеново изслед-
ване.
Лечение
Лечение | а избор е нефректом ия с у р е т е р е к т о -
мия, включв 1ща резекция на част о т мехура около
у р е т е р а л н и я орифициум. При опр| д елени случаи се
прилагат по-|консервативни метод на лечение. Те
включват: л чк а л н а ексцизия, праг иална нефректо-
мия и л а за р iia аблация. Консерват вната терапия е
удобна при п ациенти с:
> малки т умори;
> нисък к линичен стадий;
> двустра нен малигнитет;
> бъбречна недостатъч ност;
> единств|:н бъбрек.
Според д зуго мнение заболя в ането на горния
пикочен трак^ е мултифокално и н е подходящо за
консервативш ! трапия. Многото сг чай на рецидив
на уретералн ия чукан след нефрек омия и парциал-
на уретерект омия (25до30%), мал1КОТ о случаи на дву-
странност(2 0 / ,) или на асинхронното развитие на тумо-
рите на горн пикочен тракт и сл} чаите на лимфно
(20%) и паре гхимно въвличане (30°/Г ) предполагат, че
нефроуретер -жтомията остава метод на избор за ниско
и високостеп ;нни стадии на заболя! ания. Значението
на лимфаден ^ктомията в лечението на това заболява-
176 / Урология
не все още е неопределено. Тя е полезна в определяне
нуждата от допълнителна химиотерапия. Използва се
рутинно, въпреки че увеличава продължителността
на операцията. Наличието на метастази в лимфните
възли обикновено е показател за лоша прогноза и ге­
нерализирано заболяване и тъй като хематогенните
матастази клинично се проявяват за кратък период
от време се препоръчва химиотерапия с Metotrexate,
Vinblastine, Epirubicine, Cisplatin.
Прогноза
Петгодишната преживяемост е 53% и се влияе от
стадия и степента на неоплазмата. Пациенти в стадий
0 и А имат по-добро ниво на преживяемост, отколкото
пациенти в стадий В, С, Д и Е съответно 100%, 82%,
67%, и 37%. Петгодишната преживяемост за степен
1,11 и 111 е 100%,92% и 28%.
Наличието на преходноклетъчен карцином на ме­
хура е лош прогностичен фактор - 50% смъртност и
21% за пет години, за тези без въвличане на мехура.
Най-честото място на метастазиране:
> лимфни възли 21%;
> бял дроб 18%;
> кости 17%;
> черен д р о б 17%
> други места 27%.
Петдесет процента от пациентите са с метастази
(22%), които в 28% са мултиплени. Средният интервал
от лечението д о развитието на метастазите и смърт­
ността е 7.5 месеца. Поради често засягане на пикоч­
ния мехур, всички пациенти трябва да бъдат изслед­
вани цистоскопски на четиримесечен интервал през
първите три години и през шестмесечен интервал за
следващите две години и след това през година, дока­
то не се появат тумори. При всяко изследване трябва
да се търсят рецидиви или метастатична болест. Тези
оценки трябва да включват анамнеза, статус, снимка
на белия дроб, изследване на урината, уринна цитоло-
гия, анализ на кръвния серум, венозна урография.
Карцнном на уретера
През 1841 година Rayer описва първичния уретера-
лен карцином.През 1878 година Wising u Blix съобща­
ват първият документиран случай на тази неоплазма.
През 1902 година Albarran прави първата предопе-
ративна диагноза на заболяването. През 1902 година
Reyenes препоръчва нефроуретеректомия с отстра­
няване на част от пикочния мехур при това мултифо-
кално заболяване. Първият дълго преживял, просле­
ден след нефректомия е съобщен през 1924 година от
Crance u Knickerbosker.
Въпреки, че карцинома на уретера не е честа неоп­
лазма и се среща по-малко от 1% от всички генитоуре-
трални тумори, той се е увеличил значително. Това се
дължи може би на добрата диагностика и по-високото
ниво на преживяемост на пациенти с мехурен карци­
ном, които могат да развият уретерален карцином, от­
колкото обикновената популация.
Етиологичните фактори описани за карцином на
бъбречното легенче са същите и за уретералните ту­
мори. Хроничното възпаление и образуването на ка­
мъни, както и циклофосфамидната терапия водят д о
уротелната дисплазия и последващо туморно форми­
ране. При "Ендемична Балканска нефропатия" риска
от преходноклетъчен карцином на горната част на
уретера е от 100 д о 200 пъти по-голям, а двустранните
тумори с 10% повече. При консервативно лекуваните
най-честата причина за смърт е бъбречна недостатъч­
ност, а не уретерален карцином. Мъжете боледуват
по-често. Повечето пациенти са в шестото и седмо­
то десетилетие. Възрастта варира от 29 години д о 79
години - средно 61.9 години. Няма предилекционно
място на развитие, но дисталната част на уретера се
засяга в 53 д о 75% от пациентите.
Клиника
Най-честият симптом е хематурията, която се сре­
ща в 70-92% от пациентите. Като правило се появя­
ва внезапно сред пълно здраве и е често относително
ранен симптом. Болката е в 60 до 65% и се обяснява
най-често с обтурация на тумора или от съсиреци. Ко-
ликообразната болка обикновено е обусловена от пре­
минаването на кръвни съсиреци през уретрата.
Палпирането на туморната маса е в 20-40% .От­
слабването е в по-малка степен. Анамнезата за тумор
на пикочния мехур се среща в 16% от болните, а 9% от
болните имат съпътстващ тумор на мехура. По този
начин тумора на уротела може да бъде свързан с други
уротелни неоплазми.
Д и а г н о с т и ч н и методи
1. И тук значение има венозната урография.Тя
започва с обзорна графия и при почти всички б о ­
лни с карцином на уретера е патологична.Две са
главните урографски находки - изпълващ дефект
напомнящ"език на змия" и хидронефроза със или б е з
хидроуретер."Ням бъбрек" има в 32% д о 46% от б о ­
лните.
2. Ретроградната пиелография може да установи
или потвърди диагнозата на уретерен карцином.Тя е
зядължителна, когато пиелографията не е ясна или при
"ням бъбрек". Тук характерен е белегът на Bergman:
навиване на уретералния катетър на мястото на т у м о ­
ра и разширение на уретера непосредствено дистално
от тумора. В диагностиката значение има и симптома
на Шевасю; при преминаване на уретералния катетър
покрай тумора. По него се отделя кръв, а при по-ната­
тъшното придвижване зад тумора кръвотечението се
прекратява и се отделя прозрачна урина.
Характеристиката на уретералните тумори включ­
ва и : "симптома на чашката"( контраста изпълва раз­
тегнат уретер под кръгъл уретерален тумор) или кар­
тина като "перо" от контрасна материя на мястото на
тумор.
3. Ретроградна четкова биопсия ( Gill ) помага на
точната диагноза.
4. Ретроградната биопсия с кошничката на Dormia
е друга техника за предоперативна оценка на уретера­
лен карцином.
5. С уретероскопията туморът може да се визуали­
зира и може д а се вземе биопсия.
6. Ангиографията е с малка стойност.Естеството
на кръвоснабдяване на епителиалните тумори не може
да помогне за различаването на първични от вторични
тумори на уретера.
7. Цитологията на урината е от малка стойност,
тъй като фалшивонегативните резултати са повече от

30% в болните. И м а разлика, която зависи от стадия
на тумора - при I-ви стадий резултатите са позитивни
в 11%, а в стадий IV е 83%.
8. Поради повишеният риск от други съпътства­
щи уротелни тумори при болните с уретерни тумори
цистоскопското изследване е задължително. При цис-
тоскопия понякога се отдава д а се о т к р и я т новобразу-
вания в областта на у р е т е р а л н и я остиум или прола-
биране на т у м о р а от устието в пикочния мехур. Това
наблюдение има изключително значение за диагно­
стиката и избора на метода на лечение.
9. Хистологичните клетъчни типове и т яхнат а чес­
тота, грейдинг и с т е й д ж и н г на същите са както при
карцинома на бъбречното легенче.
При диференциалната диагноза т р я б в а да се из­
ключат: негативните конкременти на уретера, кръвни
съсиреци, възпалителни стеснения, притискане отвън
о т метастази в л и м ф н и т е възли при рак на шийката на
матката.
Лечение
Традиционното лечение е нефректомия с уретерек-
томията, включваща ексцизия на маншон от мехура
около у р е т е рални я орифициум. Правени са много оп­
ити за консервативно лечение на пациенти с повърх­
ностно заболяване. За болните с инвазивно заболяване
се препоръчва по-агресивно лечение, включващо л и м -
фаденектомия и рентгенова терапия. При заболяване
с ниска степен (1 и II) и нисък стадий (0 и А), лока­
лизирано в дисталната т р е т а на уретера,лечението е
уретеректомия и уретеронеоцистостомия. Ако у р е т е -
роскопията и биопсията потвърдят ниската степен на
единичен тумор при болни с нормален контралатера-
лен бъбрек, може д а се предприеме консервативна т е -
рапия( локална резекция и лазер аблация).
Туморът може д а се развие с голяма вероятност
дистално о т началното място при парциална уретерек­
томия. При пациенти с висока степен(111) заболяване,
независимо от стадия и при болни с инфилтриращо за­
боляване нефроуретеректомията с изрязване на меху-
рен маншон, остава средство на избор. П р е з у м п ц и я т а
за този начин на лечение е рядкостта на двустранните
на тумори, малкото случаи на асинхронни тумори на
горния пикочен тракт(5%) и високият риск от рецидив
на т у м о р а в у р е т е р а дистално от първичното място на
неоплазмата (30%).
При първично инвазивните у р е т е р а л н и карциноми,
когато болните не желаят химиотерапия и когато не е
възможно пълно хирургическо отстраняване, може д а
се направи рентгенова т е р а п и я .
Лимфаденектомията и х и м и о т е р а п и я т а се прила­
гат както при тумори на бъбречното легенче. В 2 9 %
от случаите с уретерален карцином in situ има и мул-
тифокален тумор н а пикочен мехур. Всички тумори,
които не са свързани с т у м о р на бъбречното легенче
се лекуват успешно с д и с т а л н а уретеректомия или ен-
доскопска резекция. Когато цитологичното изследва­
не на горния пикочен т р а к т е позитивно, а мехурната
цитология, мехурната, простатната и у р е т р а л н а биоп-
сия са негативни, се прави уретероскопия. Ако не се
намерят промени или биопсията е отрицателна, цито-
логията се повтаря след т р и месеца, а ретроградната
пиелография се повтаря на т р и месеца,независимо от
цитологичната находка. В т а к и в а случаи BCG вакси­
ната е средство на избор.
Тумор на Вилмс ( Adenomyosarcoma ) / 177
Прогноза
Голямо значение има ф у н к ц и я т а на бъбрека. При
болни, на които венозната у р о г р а ф и я показва л и п с а
на ф у н к ц и я има неоплазма, която е в по-ниска сте­
пен и стадий. О ч а к в а н а т а п р е ж и в я е м о с т е 21.1 ме­
сеца, сравнена с 156 месеца за болните, които имат
б ъ б р е ч н а ф у н к ц и я на пиелографията. Средната пет­
г о д и ш н а п р е ж и в я е м о с т е 67% и се влияе о т степен­
т а и стадия. Б о л н и с повърхностно заболяване имат
значително по-висока преживяемост, отколкото б о ­
л н и т е с и н в а з и в н о метастатично заболяване. Нито
е д и н болен в с т а д и й 0 или А не е починал, докато
с р е д н и я период на п р е ж и в я е м о с т за с т а д и и т е В, С u
D е бил 66.56 и 20 месеца. Средната п р е ж и в я е м о с т
при м е т а с т а т и ч н а болест е била 15 месеца. Поради
честото развитие на у р е т е р а л е н карцином с меху-
рен карцином (40%) и високия п р о ц е н т случаи на
последващо развитие на м е т а с т а з и (39%), р у т и н н о ­
т о периодно иззследване. в к л ю чв а що ендоскопия е
задължително.
Органосъхраняващи операции
Дистална уретеректомия
С п о р е д Kimball F. N. and Ferris H. W., през 1937
го дина u Scoot W.W., през 1943 година н е ф р о у р е т е ­
р е к т о м и я т а е с т а н д а р т н о лечение на т у м о р и т е на
г о р н и я тракт. Честото р е ц и д и в и р а н е в у р е т е р а л н и я
ч у к а н след н е р а д и к а л н а н е ф р о у р е т е р е к т о м и я , ред­
к и т е с л у ч а и на к о н т р а л а т е р а л е н рецидив, продъл­
ж и т е л н о т о наблюдение на о с т а н а л и я у р е т е р оправ­
д а в а т р а д и к а л н о т о процедиране. Albarran през 1903
година първи изв ъ р шв а о р г а н о с ъ х р а н я в а щ а опера­
ция на бъбрека.
С т а д и я и с т е п е н т т а на т у м о р а и м а т голямо зна­
чение върху п р е ж и в я е м о с т т а , отколкото избора на
операция и популяризира съхраняващите операции.
О т в с и ч к и х и р у р г и ч е с к и процедури най-оправдана
за дисталните уретерални тумори е уретеректомия-
та. О с н о в а н и я т а за т а з и о п е р а ц и я са следните:
1 .Стадият на първичния тумор, а не избраното ле­
чение определят резултата. Петгодишната преживяе­
мост при еднакъв стадий и при сегментната резекция
и нефроуретеректомията е подобна.
Според други изследвания нефроуретеректомията
дава по-голяма преживяемост при дълбоко ивфилтри-
ращи тумори.
2. Когато биопсията или цитологията дават неоп­
лазма с ниска степен тя обикновено е и в нисък ста­
дий.
3. Когато туморът е в ниска степен, рецидив от съ­
щата страна се среща рядко.
Нивото на рецидивиране не зависи от хирургичната
техника. Това може да се обясни със състояние на съ­
седния уротелиум. При 80% от пациентите с 111 степен
тумор имат промени в съседния уротелиум. Нито един
от болните с I степен тумор няма такива промени.
4. Дисталната уретеректомия за ниска степен, в ни­
сък стадий карцином дава дълга преживяемост. Някои
автори съобщават 100% петгодишна преживяемост за
дисталната уретеректомия в I степен, 1 стадий карци­
ном на уретера. В повечето изследвания се съобщава
2% рецидив в контралатералния уретер, но в някои
това ниво е 8 до 10%.
178 / У р о л о г и я
Останалите съхраняващи методи включват сегмент­
на резекция с уретеростомия, автотрансплантация, или
уретерокутанеостомия.Нов, ефективен метод на лече­
ние е трансуретралната резекция (коагулация).
Индикациите включват: двустранни тумори, един­
ствен бъбрек или бъбречна недостатъчност, тумор с ни­
ска степен, нисък стадий, тумор в дисталния уретер.
Доброто познаване на особеностите на тумори­
те на горния пикочен тракт, както и всички възмож­
ности за диагностика и лечение са особено необхо­
дими за българските специалисти, тъй като нашата
страна е причислена към страните, имащи области с
т.н."ендемична нефропатия". Това заболяване, водещо
до хронична бъбречна недостатъчност или тумори на
горните пикочни пътища е с неустановена етиология,
се среща в Монтанска и Врачанска област в нашата
страна и в някои области на Сърбия и Румъния. Има
характерен"бум" през седемдесетте и осемдесетте го­
дини (Л.Доновски 1976) и постепенно затихва. В този
период уротелните тумори на горните пикочни пъти­
ща преобладават, сравнени с паренхимните и посте­
пенно съотношението се променя и достига нивото на
описаната в литературата честота.
Този "бум" на туморите на уротела прилича повече
на радиоактивно замърсяване с определен период на
полуразпад.

КАМЪНИ В ПИКОЧНИЯ МЕХУР
Камъните в пикочния м е х у р с е срещат при мъжете,
ж е нит е (ос обено с л е д операции в малкия таз) и децата.
Мъжете боледуват по-често о т жените. Най-честите
причини за камъните в пикочния м е х у р при мъжете
в напреднала възраст са с м у щ е н и я в у р и н и р а н е т о -
склероза на шийката на мехура, аденом и карцином на
простатната жлеза, т у м о р и на пикочния мехур, стрик-
т у р а на уретрата и др. При ж е н и т е т е са най-често в
резултат на отлагания на с о л и на урината около конци,
преминали през стената на м е х у р с л е д гинекологични
операции в с ъ с е д н и области. При децата най-честата
причина са вродените клапи и стеснения на уретрата,
Морбус Марион, фимози. Д р у г а причина, о б щ а за два­
та пола е уроинфекцията.
По местата на о б р а з у в а н е т о си камъните с е д е л я т
на първични - обр аз увани в пикочния м е х у р и вторич­
ни - образуват с е в бъбрека и слизат с урината в пи­
кочния мехур.
Големината на камъните е различна. Те биват е д и ­
нични, множествени, с различна форма. М н о ж е с т в е ­
ните камъни имат най-често гладка повърхност, при­
лепени плътно е д и н д о д р у г и обиккновено са ф а с е -
тирани.
По х и м и ч е с к и състав камъните в пикочния м е х у р
също с е делят, както бъбречните, на оксалатни, ф о ­
сфатни, уратни.
К л и н и ч н и т е прояви са в резултат на самите камъ­
ни и на евентуално п р и д р у ж а в а щ а инфекция на пи­
кочния м е х у р - ц и с т и т а . Протичането на заболяването
в началото е дискретно. След д и с к р е т н и я т период б о ­
лестта с е изразява с хематурия, болки и микционни
смущения. При покой оплакванията изчезват. В облас­
тта на шийката на пикочния мехур, камъните могат д а
причинят запушване, при което м о ж е д а с е стигне д о
ретенция на урината. При по- големи камъни оплаква­
нията са по-слабо изразени, тъй като камъкът е почти
неподвижен.
При лабораторните изследвания в урината с е о т ­
крива пиурия и бактериурия.
Диагнозата с е поставя въз основа на оплакванията
и параклиничните изследвания - е х о г р а ф и я , рентгено­
Камъни в пикочния м е х у р / 179
графия, цистоскопия.
На ехография камъните дават типичен образ с
дистална акустична сянка, независимо от химичния
състав. Те се разполагат в най-нискостоящата част на
мехура и се преместват при промяна положението на
болния.
Рентгенографията д о преди ерата на ехографията
б е ш е основен метод на диагностика. На обикновена,
с у х а снимка уратните камъни не с е откриват, а само
с контраст.
Цистоскопията е най-точният и най-инвазивен м е ­
т о д на диагностика.
Лечението с е състои в разтрошаване на камъка ен-
доскопски - литотрипсия или оперативно отстраня­
ване. Sectio alta - отстраняване на камък в пикочния
м е х у р е най-старата операция в историята на хирурги­
ята, когато не с е е разполагало с никакви средства за
диагностика, освен палпацията - трансректално или
супрапубично.
Трансуретралното разтрошаване —можеи да стане
механично, с ултразвук, лазер, а напоследък екстра-
корпорално с ударни вълни- (ESWL), но при по-.голе­
ми камъни в пикочния мехур трябва да се повтори ня­
колко пъти поред. При отворената операция достъпът
м о ж е да е надлъжният супрапубичен екстраперитоне-
ален или Pfannenstiel.
След разединяване на правите мускули екстрапе-
ритонеално с е достига д о мехура, който може пред­
варително да напълним със стерилен разтвор. След
освобождаването му о т мастната тъкан м е ж д у д в е
държалки с е отваря мехура. С инструмент с е изважда
конкремента или конкрементите. Слагат се три дъл­
боки екартьора и се оглеждат мехура и шийката. Ако
има субвазикална обструкция - склероза, аденом, т е
с е отстраняват. Оставя се трипътен катетър, цистома
—/ кумин /. Мехурната стена се затваря с продължите­
лен атравматичен конец - 3/0. Оставя се супрапубичен
дренаж, следва шев на мускулите, фисцията и кожата.
Назначава с е антибиотик поне 5 дни.
180 / Урология
РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР
Туморите на пикочния мехур са едно от най-често сре­
щаните злокачествени заболявания на пикочо - половата
система. Те са на четвърто място сред всички неоплазми
при мъжете и на осмо място при жените. Всяка година
в САЩ има приблизително около 49000 нови случаи на
мехурен карцином и около 10000 умират от мехурен кар-
цином.
Карциномът на пикочния мехур е в резултат на мно­
го причини, въпреки редките случаи на наследственност.
През 1895 г. Ren първи открива тумори на пикочния ме­
хур при работници от силиконовата промишленост. Като
увреждащи фактори се приемат алфа-нафтиламини, бета-
нафтиламини, бензин и n-аминофенол, които се отделят с
урината. Значение се отдава на възпалителните заболява­
ния, задръжката на урината, тютюнопушенето. При мъ­
жете половината от заболелите са пушачи, а при жените
една трета. Обвиняват се и други фактори - злоупотре­
бата с кафе, ендогенни метаболити на триптофана, злоу­
потребата с аналгетици от групата на фенацитина, някои
цитостатици - циклофосфамид, интоксикация с тежки
метали, често използване на захарин, определени парази-
този (шиотомиаза) на долните пикочни пътища, които не
се лекуват, могат да доведат също до малигнена дегенера­
ция. В България при заболяването „ендемична нефропа-
тия" се наблюдава съчетание между хронична бъбречна
недостатъчност и папиларни тумори на горните и долни
пикочни пътища.
Патологоанотомия: Туморите на пикочния мехур са
единични и множествени. Те се локализират на различни
места - най-често странично, по задната страна на меху­
ра, на тригонума и по-рядко на върха.
Туморите на пикочния мехур се подразделят на пър­
вични и вторични. По хистологичен строеж са с епителен
(95%) и с неепителен произход.
Доброкачествени тумори от неепителен произход са:
фибромк, миоми, хемангиоми; злокачествените са: сарко­
ми.
Епителните тумори са:
> Преходноклетъчен карцином. Той наподобява фор­
мата на цветно зеле и при допир лесно кърви.
У Плоскоклетъчен карцином. Най често е с нодуларна
форма или е инфилтративен.
> Жлезисти карциноми. Срещат се по-рядко. Разви­
ват се при метаплазия на уретера. Особен интерес
представлява "carcinoma in situ", описан през 1952 г.
(М.М. Melicow et al.). Приема се че от нея започват
много от солидните инфилтративни тумори.
Класификация на туморите: Най често се използва
TNM класификацията. Първата е на P. Denoix (1943-1952).
Тя е претърпяла множество издания, като постепенно
се усъвършенства и обогатява. Последната е от 2002 г. и
включва три категории:
> Т разпространение на първичните тумори;
> N отсъствие или наличие на разпространение в ре-
гисторните лимфни възли;
> М отсъствие или наличие на далечни метастази
Клинична TNM класификация:
Т - (първичен тумор)
Тх - първичен тумор не може да бъде оценен
То - няма доказателства за първичен тумор
Та - неинвазивен папиларен карцином
Tis - карцинома "insitu" („плосък тумор")
Т, - туморът инфилтрира субепителната съедини­
телна тъкан
Т2 - туморът инфилтрира мускула
T2d - туморът инфилтрира повърхностния мускул
(вътрешната половина)
Т2Ь - туморът инфилтрира дълбокия мускул (външна
половина)
Т. - туморът инфилтрира перивезикалната тъкан
Т3а - микроскопична
Т36 - макроскопична (екстравазикална тъкан)
Т4 - туморът инфилтрира някой от следващите:
простата, матка, влагалище, тазова стена, коремна стена
Т4а - туморът инфилтрира простата или матката или
влагалище
Т46 - туморът инфилтрира тазова стена или коремна
стена
N - (регионални лимфни възли)
Nx - регионални лимфни възли не могат да бъдат
преценени
N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли
N, - метастаза в единичен лимфен възел, не повече
от 2 см., в най големия му размер
М2 - метастаза в единичен лимфен възел, не по-ма-
лък от 2 см. и не по-голям от 5 см., в най големия му раз­
мер, или множество лимфни възли с не повече от 5 см, в
най големия им размер
N3 - метастаза в лимфен възел, повече от 5 см., в най
големия му размер
М - (далечни метастази)
М х - далечни метастази не могат да бъдат прецене­
ни
Мп - няма далечни метастази
М, - има далечни метастази
Хистологично степенуване (Gradig)
Gx - степента на диференциация не може да бъде
преценена
G, - добре диференциран
G2 - средно диференциран
G3 4 - ниско диференциран / недиференциран
Клиника - заболяването се проявява различно. Не съ­
ществува строга зависимост между степента на развитие
и оплакванията на болния. Най честият симптом е хема-
турията. В около 70-80 % от случаите тя може да бъде
обилна, със или без съсиреци, начална, терминална или
тотална, микро- или макроскопска. Може да е безболезне­
на, но по-късно се появяват болки при уринирането. При
обхващане на уретерите и инфилтрация на тумора в око­
ло мехурното пространство и съседни органи уретерите и
легенчето се разширяват. Могат да се появят болки в бъ­
бреците, таза и тазовите органи. Развива се пиелонефрит,
уросепсис или ХБН (хронична бъбречна недостатъчност).
Диагнозата се поставя:
> Чрез анамнезата - определяща началото на заболя­
ването, неговото развитие, клиничните му прояви.
Освен това се получават и данни за промените в ор-

ганизма —като загуба на тегло и други гастроенте-
рологични промени и болки в костите, които могат
да насочат вниманието към това заболяване.
> С физикални изследвания.
> Оглед. При тампонада на мехура изпълването му
със съсиреци и невъзможност за спонтанното им из­
хвърляне, или инфилтрация на тумора, може да с е
види изпъкналост над симфизата (късен симптом).
> Палпация (особено бимануална под анестезия).
Чрез нея се установява наличието на тумор, инфил­
трация в стената, неговата локализация, размерите
му (късен симптом).
> Лабораторни изследвания - обикновените изслед­
вания на кръвната картина могат д а покажат изра­
зена анемия, олевяване и ускорено РУЕ, но нито
едно няма самостоятелна диагностична стойност.
При застой в горните пикочни пътища може да се
установи в някаква степен и азотна задръжка, хи-
попротеинемия и промени в алкално-киселинното
равновесие.
При изследване на урината промените варират в зави­
симост от стадия на заболяването.
При посявка на урината може да с е установи бактери­
ална флора.
Цитологично изследване има голямо значение за ран­
ното откриване на туморите. Чувствителността е около
65% и специфичност около 95%.
Параклинични изследвания:
1. Инвазивни:
> Венозната урография с десцендентна цистография
дава достатъчна информация и едно от основните
диагностични средства при туморите на пикочния
мехур.
> Цистография (с катетър) - тя също има своето зна­
чение.
> Тазовата артериография - определя вискуларизаци-
ята на тумора, място на размножението, размерите
и инфилтрацията. Има ограничено приложение.
> Тазовата флебография показва дефект в изпълване­
то, наличие на притискане, изместване и колатерал-
на мрежа.
> Лимфографията - с нея се установява обхващането
на лимфните възли оттуморния процес. Тя е полез­
на при стадий Т3 - Т4.
Последните две изследвания също имат ограничено
приложение.
> Радиоизотопните изследвания - изотопонефрогра-
фията и сцинтиграфията показват функционалните
и морфологични промени в бъбреците, вследствие
на заболяването, а лимфосцинтиграфията показва
метастазите в лимфните възли.
Също имат ограничено приложение
2. Неинвазивни:
^ Ехография — трансабдоминална, трансвезикална
или трансректална. Използва се с цел определяне
формата и големината на тумора (тумор над 1 см.),
повърхността му и степента на прорастване в сте­
ната на пикочния мехур и околните органи.Недос­
татък е невъзможност за откриване на туморите "in
situ", началните инфилтративни тумори, както и
точното прорастване в съседните тъкани, което ста­
ва с другите методи.
> Компютърна аксиална томография (КАТ) - дава
информация за туморите, особено за инфилтратив-
Рак н а п и к о ч н и я м е х у р / 181
ните, разпространение натуморния процес към съ­
седните органи и тъкани, лимфните възли, както и
метастазиране в далечни органи.
^ Магнитен резонанс — той е особенно ценен при
оценка пространството около пикочния мехур и та­
зовите органи.
Цистоскопията остава основното диагностично сред­
ство. Съвременната техника дава възможностза използване
на оптики с различен ъгъл, което позволява оглед на целия
мехур. За това спомага и „студена" светлина, т.е. светлина
идваща отвън, която е много по-ярка от обикновената „то­
пла" светлина. При цистоскопията може да се вземе биоп-
сия от съмнителни места, особено при туморите "in situ".
Сега възможностите за диагностика на началните тумори
се увеличиха с въвеждане на фотодинамичната диагности­
ка (РДЦ). Това се постига чрез вкарване на 5 - аминолеву-
линова киселина в пикочния мехур, която избирателно се
натрупва в туморните клетки и предизвиква флуоресцен­
ция при оглеждане със ултравиолетова светлина. Туморите
се оцветяват в червено, а нормалната тъкан е синя.Преди
огледа 5 - аминолевулиновата киселина трябва да престои
в него най малко два часа. Оптиката която се използва също
е специална. Източникът за светлина е силен ксенонов.
Лечение. Лечението е комплексно — оперативно
(трансуретрална резекция или цистектомия с дери­
вация на урина), консервативно (лъчелечение, обща и
локална химиотерапия, имунотерапия).
Трансуретралната резекция е показана само за по­
върхностните форми на туморите на мехура - Та, Tis,
Tj. При Т,а и Т2в има инфилтрация на повърхностния
и дълбокия мускулен слой на мехура и се считат за ин­
филтративни тумори. За тяхното резециране е необхо­
д и м достатъчен опит. Освен от стадия на инфилтрация
много голямо значение за извършване на ТУР имат и
някои о т другите характеристики на тумора - размери,
локализация, множественост и разпространение. При
по-големи тумори, например над 3 см., резекцията е
трудна и може д а се извърши на етапи. По отношение
на локализацията, тя не би затруднила опитният у р о ­
лог, но все пак полета в близост д о N. obtaratorius трябва
д а с е внимава за да не се предизвика така наречен ад-
дуктурен синдром (свиване на краката), което в пове­
чето случаи е показател или улеснява перфорацията на
пикочния мехур. Това може д а се избегне с подходяща
анестезия, внимателно подбрана сила на резекционния
ток и повишено внимание. При перфорация на мехура
трансперитонеално болният, ако е със спинална анесте­
зия, чувства болки под диафрагмата и коремът се поду­
ва. Болният подлежи на отворена оперативна интервен­
ция - долна срединна лапаротомия с шев на мехура от
двете страни - вътремехурно и интраперитонеално.
Повечето повърхностни тумори на пикочния мехур
са множествени. Както и при по-големите тумори при
повече тумори трансуретралната резекция може да с е
извърши на няколко етапа. Но както отбелязват пове­
чето автори тази отложена резекция много често пре­
допределя рецидивите. От изключително важно зна­
чение е резекцията на туморите на пикочния мехур д а
завършва с поставяне на достатъчно широк уретрален
катетър —трипътен с балон, обикновено по-малък, който
д а осигурява сигурен дренаж на урината, кръвта, кръв­
ните съсиреци и неевакуираните от мехура фрагменти
от туморите. През единият отвор на катетъра се включ­
ва промивна система, най-често специално подготвена,
182 / Урология
стерилна. На другия отвор се поставя отводна торба.
Ако след завършване на резекцията кървенето не се пре­
установи катетерът може да се запуши със съсиреци и се
получава „тампонада" на мехура, който се изпъква над
симфизата и има силни тенезми. Тогава се прави опит за
евакуация на съсирените. Ревизира се мехурната стена
и ако има кървящи места те се коагулират допълнител­
но. Понякога се прави само промивката на катетъра със
спринцовка тип „Жанет", като по-малките съсиреци се
евакуират. Само когато всички възможности за хемоста-
за са изчерпани и при заплашващо живота кървене, тряб­
ва да се пристъпи към открита оперативна ревизия.
При сполучлива трансуретрална резекция следопе­
ративно се изисква само осигуряване на проходимост
на катетъра. Обикновено на 2-3 дни урината се избист­
ря и катетърът може да бъде свален.
Радикалното лечение на туморите на пикочния мехур
е цистектомията и подходяща деривация на урината, в
последно време континентна деривация. Счита се, че по­
казанията за радикалната операция са инвазивните тумо­
ри, засягащи мускулния слой на пикочния мехур. Това са
туморите в стадий на инфилтрация Т2 - Т4а, при N ( ) - Nx,
М(). При мъжете тя включва премахване на целия пикочен
мехур, заедно с простатната жлеза и семенните мехурче­
та, а при необходимост и засегната част отуретрата, както
и всички лимфни възли в басейна на малкия таз.
При жените радикалната цистектомия включва
премахване на пикочния мехур и уретрата, ако е за­
сегната, матката, яичниците, горните 2/3 от предната
влагалищна стена, както и всички лимфни възли в ба­
сейна на малкия таз.
Когато през време на операцията се открият метас-
татични лимфни възли над промонториума те също
се отстраняват. Единични далечни метастази в белия
д р о б и черния д р о б също подлежат на оперативно от­
страняване. Наличието на отделни далечни метастази
не е противопоказание за радикална цистектомия.
Това е тежка оперативна интервенция, свързана с
голяма оперативна травма и сериозно натоварване.
Операцията започва с долна срединна лапаротомия.
Достига екстраперитонеално до малкия таз. Започва
почистване на всички лимфни възли около пикочни­
те съдове и съдовете във форамен обтураториум. След
лимфаденектомията започва обработка на простатната
жлеза. След хемостаза на plexia Santorini се отваря от
двете страни простата фасция пелвина и се освобождава
капсулата на жлезата от околните меки тъкани, като пре­
ди това се изрязват и пубопростатните лигаменти. След­
ва отделене фундуса на пикочния мехур, след достигане
на двата семенни дуктуса те са прерязват. Изолират се
и двата уретера и се прерязват до стената на пикочния
мехур. Те могат да се интубират и отведат временно или
да се клампират до извършване на имплантация.
Цистектомията може да бъде извършена по два начина:
> Антеграден, при който се започва с ексцизия на
урахуса, отделяне на апекса и фундуса на пикоч­
ния мехур и постепенно преминаване надолу д о
тазовото дъно, където се прекъсва уретрата.
> Ретрограден метод, при който се започва с осво­
бождаване и прекъсване на уретрата, освобож­
даване на простатната жлеза и повдигане на це­
лия пикочен мехур (обикновено с балон катетър)
и постепенното му освобождаване.
В общи принципи цистектомията при жените малко
се различава от тази при мъжете. Когато шийката на пи­
кочния мехур и част уретрата е засегната от туморния
процес се премахва целия мехур, цялата уретра, заедно с
външния отвор, матката, тръбите и яичниците, предната
влагалищна стена. Ако уретрата е свободна, тя се запаз­
ва с част от шийката на мехура. Като целта е да се запази
външния сфинктер, за евентуално ортотопично чревно
заместване на мехура - континентна деривация.
След отстраняване на мехура остава да се реши каква
деривация на урината ще се направи. На сегашният етап
на развитието на урологията съществуват две големи
групи - неконтинентни и континентни деривации.
Неконтинентни деривации (отвеждания).
При тях има непрекъснато, непроизволно отделяне
на урина.
1. Нефростомия (едностранна или двустранна).
Тази форма на отвеждане на урината се провежда в
крайни животоспасяващи случаи. Тук опасността от
директна инфекция е много голяма. Двустранните не-
фростомии могат д а се поставят едновременно или в
последователност д о един месец от едната д о другата
операция.
Техника на операцията.
Болният се поставя в обичайното странично положе­
ние на операционната маса, както за екстраперитонеален
достъп или се разрязва задният лист на перитонеума ла-
терално от колон асценденс или десцендис (съответно),
ако предварително е направена лапаротомия. Достига
се до бъбрека, като това се улеснява ако предварително
се открие уретера встрани от големите съдове - аорта и
вена кава. След дисекция се достига до легенчето, кое­
то се представя изцяло (внимава се дали легенчето няма
предно разположение, за да не се увредят съдовете в хи-
луса). За улеснение се освобождават предната и задната
повърхност на бъбрека. След това се прави трансверзална
пиелотомия. През нея се вкарва извита клампа, която се
прекарва през долния каликс. Паренхимът се инцизира
на върха на клампата и последната се прекарва през нея.
Тя обхваща върхът на нефростомата (обикновено Пецаров
катетър, при нужда най обикновена дренажна тръба). Не-
фростомната тръба трябва да бъде достатъчно голяма, за
датампонира нефростомният канал. Върхът на нефросто­
мата се издърпва в бъбречното легенче. След това клам­
пата се премахва. Паренхимната инцизия се зашива с 3/0
резорбируем конец и с него се фиксира нефростомната
тръба. Пиелотомията се затваря с 4/0 или 5/0 резорбируем
конец. Освободената фасция на Герота се възстановява.
Оставя се дренаж и стената се затваря послойно. Над ко­
жата нефростомата се фиксира с нерезорбируем конец.
2. Уретерокутанеостомия (двустранна или едно­
странна) (фиг. 1)
/ / J
/ / /
Ш
ь
Фиг. 1 Уретер 1-2
 Рак н а п и к о ч н и я м е х у р / 183

Т е х н и к а на о п е р а ц и я т а . ^ Кордоние (фиг. 2, 3) - зашиват се вътрешните уст­

Отпрепарираният уретер се изтегля в раната. Осво­ ни по инцизираната тения. Краят на уретера се
бождава се достатъчно, за д а може да излезе над кожната зашива с 3-4 конеца за мукозата на сигмата.
повърхност без д а се завърта. След това се прави малък Поставя се втори етажен шев, който обхваща серому-
разрез на коремната стена, обикновено на 5 см. навътре козния слой на червото с адвентицията на пикочопровода.
от spina iliaca anterior superior. Уретърът се изкарва през Извършва се перитонизация към мястото на достъпа.
отворът, като не трябва да е по- малко от 3 см. от кожа­
та. След това мускулатурата и фасцията се зашиват за
уретера. Надкожната част може да се евертира (обръща)
като маншон и се зашива за фасцията. Процедурата за
противоположната страна е същата. Урината се събира
със залепващи за кожата колектори. При достъпна дъл­
жина уретерите могат д а се отведат едностранно в една
обща кожна стома, като за целта контралатералният уре­
тер преминава под мезоколона на сигмата.

3. Резервоари с л у ж е щ и за провеждане на урината

от уретерите до кожата.
Една такава операция е на Е. М. Bricker (1950) - иле-
у м кондюит. При тази операция се взема тънкочревен
участък на около 20 см. от илеоцекалната област с дъл­
жина около 10 см., което с л у ж и за заместване на мехура
като резервоар на урината, която се отвежда навън през
кожна илеостома / ориентирана изоперисталтично/ в
дясната илиачна ямка. Долният край н а изолираното
черво се затваря наглухо, в този край се имплантират
уретерите по различни техники. Краищата на резеци-
раното тънко черво се реаностомозират. За същата цел,
като резервоар и проводник може д а се използва стомах
и всяка част от червата, но това е много рядо.

Континентно отвеждане на урината - т о в а са съ­

временните начини н а отвеждане на урината.
2. Резервоари, използващи контролът на аналния
сфинктер.
Уретеросигмоидостомията е класически пример.
При тази операция у р е т е р и т е се и м п л а н т и р а т в сигма­
та по антирефлуксен начин. Това става по метода на:
Кофи - върху т е н и я т а н а раз ст ояние о т 5 см. се
прекарват д в а реперни конеца, м е ж д у които ще се
извърши и анастомозата. З а д я с н а т а с т р а н а т е са по-
ниско, отколкото з а лявата. Обикновено се з апочва с
по-ниската и м п л а н т а ц и я . По д ъ л ж и н а т а н а т е н и е т а
се прави 3 см. д ъ л ъ г разрез на с е р о з а т а и мускулариса
до в ъ н шн а та стена н а мукозата. В д о л н и я т край н а
и н ц и з и я т а се прави м а л ъ к разрез, колкото д а п р е м и ­
не с а м и я т пикочопровод. П р е к а р в а се конец за к р а й ­
ната ч а с т на пикочопровода и през л у м е н а червото се
изкарва през с т е н а т а м у н а около е д и н см. от отвора.
Същото се прави и с д р у г и я т к р а й н а конеца, който се
изкарва н а 2-3 мм. от първия. Д в а т а края н а конеца се
изтеглят докато у р е т е р а влезе в червото, след което
се завързват. В у р е т е р и т е може д а се постави стенд,
както се и з т е г л я т п р е з а н у с а чрез т р ъ б а предварител­
но п р е к а р ан а през него до анастомозата. Следва Ке-
сиен шев върху възела н а д и с т а л н и я к р а й н а у р е т е р а ,
а м у с к у л н и я т слой н а д п р о к с и м а л н и я к р а й се з а ш и ­ Г у д у и н - прави се субмукозен тунел, през кой­
ва, като може д а се п р и х в а щ а и серозата. т о се прекарва уретерът. Това се прави двустранно.
> Несбит - д в а т а края н а късо срязания у р е т е р се Най - новият метод с използване на сигмата е " M a i n z
зашиват с отделни конци з а крайните ъгли н а - Pauch И " (R. Hohenfellner 1967) (фиг. 4, 5). Създава
чревната инцизия. По-нататък анастомозата се ( „ М а й н ц И") се дъговидно у ш и р е н и е о т бримка от
извършва с продължителен шев н а двете устни. колон десценденс и сигмата с д ъ л ж и н а на рамената
Уместно е червото д а се фиксира леко з а задната о т 6-8 см. (целта е д а се създаде резервоар с вмести­
перитонеална стена, след което се перитонизира мост до 200 ml.), които се з а ш и в а т с прекъснат се-
мястото н а анастомозата. ромускуларен шев, обикновено с коприна. След т о в а
1 8 4 / Урология
двете рамена се отварят (детубуларизация). Задните
стени се зашиват с непрекъснат мукозен шев. След
това се имплантират уретерите (използват се различ­
ни антирефлуксни техники). Те се интубират и инту-
бационните тръбички с е изкарват с една по-широка
тръба през ректума. Те се свалят м е ж д у осмият и д е ­
сетият ден. След това се зашиват предните стени с
продължителен мукозен шев, над който с единични
конци се прави серо-мускуларен шев. Перитонеумът
с е зашива с непрекъснат шев. Това е една операция на
избор при жените. Първата операция, която използва
ректалният сфинктер за континентална деривация
е тази на Mauclair (1985). Сигмата се извежда, като
анус претер, а ректумът се използва за мехур в който
се имплантират уретерите.
Подобна е операцията на Герсуни (1898) (фиг. 6) -
при нея сигмата се придърпва през аналния сфинктер
и ректумът става пикочен резервоар в който се им­
плантират уретерите.
Фиг. 4 Mainz А
От този тип е операция на българският у р о л о г
Делев (1955). Използва с е част о т сигмата за о ф о р ­
мяне на мехур, който с е и з в е ж д а под сфинктера на
ануса. Останалата част на сигмата с е анастомизира
с ректума.
Фиг. 5 Mainz В
3. Резервоари, използваши артифициални сфинк-
терни механизми.
Идеята принадлежи на N. Kock (1982) (фиг. 7А, 7В).
Той създава резервоар от крайния илеум. Критериите,
които трябва д а се спазват при конструирането на кон-
тинентен резервоар са следните:
> резервоарът трябва д а събира и задържа урината
под ниско налягане;
> трябва да се избягва увреждането на горния ури-
нарен тракт чрез поддържане на ниско налягане и
липсата на обструкция по пътя на уринарния ток;
> не трябва да има рефлукс в горния уринарен
тракт;
> резервоарът не трябва да причинява рецидивира-
Ша инфекция причинена от стаза или рефлукс;
> трябва да се избягва промени в баланса на теч­
ностите, електролитите и алкално-киселинното
равновесие;
> малабсорщън синдром трябва да бъде миними­
зиран;
> континентността трябва д а се подържа така, че
пациента д а контролира изпразването на резер­
воара в социално приемливи интервали.
Операцията на N. Kock по късно става известна като
"Kock Ponch". Освен резервоарът от илеума се прави и двой­
на интумисценция (задебелено вгъване) - за антирефлуксно
свързване на уретерите - за континентна кожна стома.
Една друга известна операция е тази на Türoff
(1985). Той прави резервоар от десния колон и инту­
мисценция на терминалния илеум, която се изважда
през пъпа - "Mainz Ponch". Този резервоар се прави от
10-15 см. цекум и десен колон, а терминалният иле­
у м е двойно по-голям. Целият сегмент се отваря по
антимезентериалната се част и се нагъва "S" образ­
но. Цекумът и колон асценденс се използват за задна
стена на резервоара, а терминалният илеум за предна.
Континентноста се осигурява чрез интумисценция на
илеума през илеоцекална клапа. Преди затваряне на
резервоарът уретерите се прекарват през колона по ан-
тирефлуксен начин. Стендовете, които се поставят в
тях се изваждат през предната стена.
През 1987 г. R. G. Rowland създава резервоар,
известен под името "Indiana Ponch", на базата на
Gilchrist (1950) изследвания. При тази операция с е

Фиг. 7 Кокс В
вземат к р а й н и я т илеум около 15 см. преди илеоцекал-
ния ъ г ъ л и 25 см. о т ц е к у м а и колон асценденс, които
се оставят като т у б у л а р н а с т р у к т у р а и се използват
за конструиране на резервоар, какт о е в първоканал-
н и я т вариант, но поради съз даване на високо н а л я ­
гане на у р и н а и и н к о н т и н е н т н о с т се п р е м и н а в а на
детубуларизация. Прави се апендектомия. Ц е к у м ъ т и
колонът се разрязват о т горната част, почти изцяло,
до долния край. След т о в а и ч а с т о т и л е у м а около 2 0 -
25 см. - колкото е д ъ л ж и н а на р а з р е з а по ц е к у м а и
колона и се з а ш и в а към т я х с двуслоен шев със с и н т е ­
т и ч н и конци. П р е д и т о в а у р е т е р и т е се и м п л а н т и р а т
по т е н и я т а а н т и р е ф л у к с н о със стенд. К о н т и н е н т н и я т
механизъм се п о с т и г а или чрез п л и к и р а н е т о м у или
чрез н а п р а в а т а на интусусцепция през илеоцеколния
ъгъл. З а подсилване на з а т в а р я щ и я т механизъм в ос­
новата на клапата се з а в и в а 1 см. ш и р о к а фасция, из­
рязана о т ф а с ц и я т а н а р е к т у с а и се з а ш и в а за и л е у м а
и ф а с ц и я т а на ректуса. След т о в а и л е у м а се изкарва
през кожата (или през пъпа). О т н а ч а л о в резервоара
има дренаж, през който се прави п р о м и в к а на всеки
4-5 часа, което о т с т р а н я в а м у к у с а о т чревния сег­
мент. Това е много важно, з а щ о т о ако д р е н а ж ъ т с е
з а п у ш и и н а л я г а н е т о н а у р и н а т а в резервоара ще се
у в е л и ч и и шевът ще се преразтегне. Н а с е д м и я т д е н
Рак н а п и к о ч н и я м е х у р / 185
и н т у б а ц и и т е се изваждат о т уретерите. На 3 седмица
д р е н а ж ъ т о т резервоарът се изважда и пациентът се
катетеризира сам на 2-3 часа през деня и 3-4 часа през
нощта, като всяка с е д м и ц а този период се у в е л и ч а в а ,
за д а достигне катетеризация на 4-6 часа през деня, а
през нощта не се налага или само веднъж. Първият и
вторият месец се прави промивка на резервоара 1 или
2 пъти дневно.
При използването на илеоцекалният чревен сег­
мент з а резервоар, съществено място и м а и прилага­
нето на п р и н ц и п а на Mitrofanoff (фиг. 8), при който
за ко нт ине нт но с т т а се използва апендикса. През 1980
г. Mitrofanoff описва използването на апендикса като
к о нт ине нт на везикостомия за автокатетеризация при
д е ц а с неврогенен мехур. Под т а з и операция сега се
разбира тясна по л у м е н тръба, като апендикса и л и
у р е т е р а , която се и м п л а н т и р а в субмукозен т у н е л във
всеки уринарен резервоар, з а д а формира една конти­
нентна к а т е т е р изир а ща се стома. Н у ж н и са около 6
см. д ъ л ж и н а .
Апендиксът се мобилизира на артерията си, която е
клон на илеоколичната артерия. Когато това се извър­
ши към д ъ л ж и н а т а трябва д а се добавят 3-4 см. ман­
шет о т цекума, за д а има достатъчно дължина. Целта е
д а н я м а остри извивания между кожата и резервоара.
Когато се използва апендикса, се прави субмукозен
тунел - 3-4 см. дължина. Уретерите се третират по съ­
щия начин като апендикса. Ако те са поставени вече в
резервоара, т о се погребват в стената, но само, ако не
са много дилатирани и има перисталтика. Мястото се
избира като се разбере как резервоара ще лежи в ко­
ремната стена. Те се погребват в субмукозен тунел, по
стандартния маниер, ако не са много дилатирани и с
лоша перисталтика, оставят се стендове за 7 дни. Дъл­
госрочният успех на процедурата зависи от тази част
на операцията. Д р у г а важна част от операцията е на­
миране място на кожната стома. При нормални мобил­
ни пациенти тя е възможно ниско. При кожната стома
се стреми д а се направи тунелообразен отвор, удобен
за катетеризация. Както и при други резервоари, ка-
тетерът в него стои около 4 седмици и се промива д в а
пъти дневно, за д а не се запуши от мукус.
186 / Урология

Фиг. 9 Изкуствен сфинктер

В някой случай се използват истински механични

изкуствени сфинктери (фиг. 9). Като затварящ механи­
зъм при почти всички резервоари независимо от мяс­
тото на изхода на новият резервоар те могат да бъдат
използвани първично или при реконструкция.

3. Ортотопични резервоари, заместващи от­

странения пикочен мехур, използващи уретралния
сфинктер.
При тези операции премахнатият пикочен мехур
се замества с нов мехур, който се поставя ортотопич-
Ф и г . 11 G a s t r o 2
но (на мястото на отстранения естествен мехур). В
него се имплантират двата у р е т е р а и той се съеди­
нява с уретрата, като з а задържане на урината се из­
ползва уретралния сфинктер. Новият мехур се прави
от различни чревни сегменти.
Първият ортотопичен илеален мехур, описан от
Carney М (1987), не е бил детубуларизиран и е имало
много случаи на инконтиненция в резултат на интер-
митентни контракции на чревния сегмент. При дету-
буларизацията се прави разрез на червото по антиме-
зентереалния ръб, след това червото се нагъва веднъж
или два пъти и съседните ръбове се зашиват. Целта е
д а се направи сферична форма на новия мехур, което
увеличава обема. От математическа гледна точка еди­
ничното нагъване увеличава обема два пъти, а новото
нагъване четири пъти. С детубуларизацията и нагъва­
нето не само се увеличава обема, но и налягането в
мехура намалява.

Според закона на Laplace:

(Т) разтягането (напрежението) = (Р) налягането х
(г) радиуса
Т = Р х r ; Р = Т/г
Според тази формула големият радиус води до на­
маляване на налягането.
И последно детубуларизацията разрушава ритмич­
ните перисталтични контракции на червата. Постига-
нето на това довежда до по-малко налягане в горния
уринарен тракт, намалява възможността за рефлукс и
пиелонефрит и подобрява континенцията.
По време на цистектомията трябва д а се обърне
внимание, да не се наруши уретралния сфинктерен
механизъм. Детубуларизираният уринарен резервоар
може да бъде зашит за уретрата, по същия начин, как­
то при уретрална анастомозаслед радикална проста-
тектомия. Резервоарът може да бъде направен почти

о т всяка част о т гастроинтестиналния тракт, вклю­
чително стомах, илеум, илеоцекум, колон асценденс,
сигма. При жени о р т о т о п и ч н и я т м е х у р не е средство
на избор.
Континентен резервоар о т с т о м а х (фиг. 10, 11)
О п е р а ц и я т а с е и з п о л з в а п р е д и м н о при д е ц а и
м л а д е ж и . П р е д и м с т в а т а при т о з и т и п р е з е р в о а р е п о -
с л а б о т о с е к р е т и р а н е на м у к у с и п о - д е б е л а т а с т е н а ,
к о е т о позволява п о - д о б р о а н т и р е ф л у к с н о и м п л а н ­
т и р а н е на у р е т е р и т е , екскре ция на х л о р и д и , малък
брой случаи с инфекции, добра фиброеластичност.
В з е м а с е 1/3 д о 'А о т с т о м а х а , като с е з а п о ч в а б л и з о
д о кардията с връх б л и з о , н о н е включващ малка­
т а кривина. С р е д н а т а ч а с т с к р ъ в о с н а б д я в а н е т о с и
с е прекарва р е т р о п е р и т о н е а л н о п р е з м е з е н т е р и у м а
на н а п р е ч н и я колон и т ъ н к и т е черва към пе л в ис а .
Там с е к о н с т р у и р а р е з е р в о а р и с е а н а с т о м о з и р а с
у р е т р а т а . Р е з е р в о а р ъ т с е п р о м и в а с 6 0 - 1 0 0 ml. ф и з и ­
о л о г и ч е н разтвор на 8 часа д о 3 с л е д о п е р а т и в е н д е н .
С л е д т о в а при и з п и с в а н е т о т о й с е п р о м и в а в е д н ъ ж
или д в а пъти. При с т о м а х а м у к у с ъ т с е с е к р е т и р а п о -
малко.
Рак н а п и к о ч н и я м е х у р / 187
> Еюнумът почти не с е използва, тъй като стената
му е тънка.
> През 1988 г. R. Е. Hautmann създава илеален ме­
х у р (фиг. 12, 13). Той използва 6 0 д о 80 см. чре­
вен сегмент, който е оформен сферично чрез W
или М —илеопластика. Той се стреми да създаде
м е х у р с голям обем и ниско налягане. Началото
му е на 15 см. от илеоцекалната клапа. Червото
с е детубуларизира, като най-каудално разрезът
освен антимезентериално и е много напред, като
целта е да се съ з д а д е "U" образна форма, доста­
тъчно широка за д а с е свърже с уретрата. Пра­
ви се малък отвор на тази своеобразна кръпка и
мукозата с е евертира. Уретерите се имплантират
антирефлуксно. След това резервоарът и уретра­
та се свързват. Оставя се супрапубичен дренаж и
уретрален катетър, за по-добър дренаж.
> През 1986 г. М. A. Ghoneim и N. G. Kock предлагат
ортотопичен Hemi-Cock-Ponch. Мехурът се о ф ­
ормя от детубуларизирана "U" образна бримка, а
част от горния край остава недетубуларизирана и
в него се имплантират уретерите, край със стра­
на. Антирефлуксната им имплантация се осигу­
рява чрез интумисценция в тази част на сегмента.
Преимуществата на този резервоар са няколко.
Интумисценцията е ефективен способ за пред­
пазване о т рефлукс. Уретероилиалните анастомо-
зи са прости и по-рядко се свързват със стенози.
Дължината на проксималният илеален сегмент
позволява за резекция на по-дълги уретери и по
този начин по-сигурен резекционен край.
> През 1989 г. U. Е. Studer създава свой илеален ре­
зервоар (фиг.14 А , Б, В; фиг. 15), който с е създава
о т черво с д ъ л ж и н а 6 0 - 6 5 см. Новият мехур с е
създава о т детубуларизираната част с д ъ л ж и н а
около 50 см., а оралната приводяща бримка не
с е детубуларизира и уретерите се имплантират
в нея. Така с е осигурява липсата на рефлукс. Ав­
торът описва няколко метода за имплантация на
уретерите, но най-простата техника е край със
страна. Тази техника дава много малки случаи
на обструкция. Пациентите изпразват т е х н и я
мехур преди д а с е достигне налягане необходи­
мо да причини значителен рефлукс. Др у г и авто­
ри създават модификация на клапа. Още една от-
188 / Урология

Фиг, 16 Sigmata А

Фиг. 15 Hautmann - Studer

личителна черта на този мехур, че той се свързва

с уретрата преди уретероилиачните анастомози.
През 1986 г. В. Goldwasser описва използването на
колон асценденс за заместване на мехура. Цекумът,
колон асценденс и хепатичната флексура се изолират
и отъварят по антимезентерийната тения към цекума.
Терминалният илеум се затваря и се прави апендекто-
мия. Уретерите се имплантират в задната стена на це­
кума, като се използва стандартен антирефлуксен суб-
мукозен тунел с анастомоза на мукоза с мукоза. Най-
проминиращата част на цекума се свързва с уретрата.
Отвореният колон асценденс и хепатичната флексура
се сгъват и се зашиват ръбовете.
> Когато тънките черва или илеоколичният сег­
мент не са годни за заместване на мехура, тогава Фиг. 17 Sigmata В
се обмисля използването на сигмата (Reddy P. К .
et al. 1991; Da Pozzo Z. F. et al. 1994) (фиг. 16, 17,
18). Взема се 30 см. сегмент отсигмоидният колон
и пасажа се възстановява. Изолираният сегмент
се промива и се отваря по антимезентерийният
ръб, прави се " U " извивка и се анастомозира с
уретрата по стандартният начин. Използването
на сигмата има много преимущества в сравне­
ние с другите чревни сегменти - адекватна мо­
билност, близост до мехура, дебела мускуларна
стена с богато кръвоснабдяване и възможност
за реимплантация на уретерите по нерефлуксен
начин в тениета. Могат д а се оставят и уретерал-
ни стентове. Те се извеждат през уретрата с по­
стоянния катетър, но може и през чревната сте­
на. Малабсоршън синдром и диарията, което се
среща при илеума или цекума, тук са по-малко.
След съединяване с уретрата ръбовете на сигма­
т а се зашиват (задните и предните).

Въпреки изброените предимства сигмата има и ня­

кои лоши страни - силни контракции, обилен мукус,
формиране на дивертикули и много случаи на спон­
танна перфорация, сравнени с другите чревни сегмен- Фиг. 18 Sigmata С

[g:/CT;g№g^:f Ш. v.v : >
1•ТJхi-Гri»Ч•У:-^7ТЯ\'У- *£.'Г * ШЯ-'
,
м''- i* ;'• "***~*~****:••'
№#i>ee®rapNe*i*'-2^'%-s
Фиг. 19 Асиметрично ориентирана бримка
Фиг. 20 Симетрично ориентирана бримка
ти. У р е т р а лн и я т катетър се п р о м и в а следоперативно
всеки 8 часа за д а се очисти мукуса, който се акуму­
л и р а в резервоара. Уретралните стентове се промиват
при нужда. Стентовете и у р е т р а л н и я т катетър се сва­
л я т обикновено на 14 ден. К о н т и н е н ц и я т а се постига
след 1 до 3 месеца.
> През 1990 г. F. Pagano et ai. Съобщават за д р у г а
форма н а илеален ортотопичен заместител под
името "Vesica Ileale Padavona - VIP". To предста­
влява полусферично оформяне на 60 см. сегмент
о т илеума. Създава се сравнително широк обем.
Техният мехур твърде малко се различава от тех­
ника на Carney II (М. Carney 1990), основополож­
ник на т а з и техника. Използва се илеален сег­
мент 40 см., който осигурява 400 ml. капацитет,
който се детубуларизира антимезентериално и
се усуква спираловидно около оста си.
През 1991 г. Ст. Чакъров направи първата операция
в България на илеалноортотопично, сферично замест­
ване н а радикално отстранен пикочен мехур. Той е из­
вестен под името "Orthotopic st. Anna".
Когато м е х у р ъ т е о т с т р а н е н върху у р е т р а т а се
н а л а г а т о т 4 до 8 шева, м о н о ф и л 2/0. У р е т е р и т е се
и з д ъ р п в а т нагоре. П р а в и се а п е н д е к т о м и я , к ъ д е т о
не е направена. И л е у м ъ т се п р е р я з в а н а 20-25 см.
о т и л е о ц е к а л н а т а клапа. И з к а р в а се 40 см. в о р а л н а
п о с о к а и се р е з е ц и р а и д е т е б у л а р и з и р а . В ъ з с т а н о ­
Рак на п и к о ч н и я м е х у р / 189
вява се п а с а ж а т е р м и н о - т е р м и н а л н о или л а т е р о - л а -
т е р а л н о ( р ъ чно и л и автоматично). Вече о т д е л е н и я т
и л у к с и р а н в к а у д а л н а посока с е г м е н т се поставя в
б л и з о с т д о у р е т р а т а и в т о ч к а т а на м и н и м а л н о опъ­
ване на м е з е н т е р и у м а се определя м я с т о т о на ана-
стомозата. Тогава се определя и в какъв вариант ще
б ъ д е р а з е р в о а р ъ т - със с и м е т р и ч н о (фиг. 19 А, Б, В)
и л и а с и м е т р и ч н о (фиг. 20 А, Б) о р и е н т и р а н а б р и м к а ,
о б и к н о в е н о смесена.
При свободен (подвижен) мезентериум се предпо­
ч и т а а с и м е т р и ч н а бримка. При къс мезентериум се
прави мехур от с и м е т р и ч н и бримки, като тегленето
е за с м е т к а на червото. Де т у бу л а р иза цият а е параме-
зентериална, като о т близката до далечната страна
се извършва пластично оформяне. Оформянето на
м е х у р ъ т започва о т мястото на дорзалната с т р а на на
мехура чрез продължи-телен едноетажен шев, който
п р о д ъ л ж а в а до с ъ е диняв а не т о на късото рамо на сег­
мента латеро-латерално, след което д ъ л г и я сегмент
леко се извива и се п р и щ и п в а латерално към т е р м и ­
н а л н и я край на късия. Отново с продължителен шев
се с ъ е д и н я в а т л а т е р а л н и т е к р а и щ а на двете рамена
на сегмента, при което се затваря шийката и шева
продължава, когато се достигне 1/3 от общата дъ л ­
ж и н а на мехура. Следва и м п л а н т а ц и я към у р е т р а т а .
Продължава се започнатият шев и продължава затва­
рянето и вгъването на новия мехур. Спира се и се им­
пл а нт ир а т у р е т е р и т е в стената като вътре и отвън се
з а ш и в а т с 4/0 резорбируем конец. Висящият у р е т е р
се разцепва и задната устна на разцепения у р е т е р се
п р и ш и в а н а най-ниското място към лигавицата на но­
вия мехур. След и м п л а н т а ц и я т а на уретерите започ­
ва окончателното затваряне, като временно спрения
пр о дъ л ж ит е л е н шев се продължава върху предната
стена, което води до опъване на задната и формира­
не на целостна кухина. На върхът на новия мехур се
изважда дренажен катетър, освен балон катетърът в
уретрата. Следва промивка на мехура последовател­
но през у р е т р а л н и я и д р е н а ж н и я катетър. Обикнове­
но и м а пълна херметичност.
Освен тоталното отстраняване на пикочния мехур,
в избрани случаи - обикновено по-възрастни пациен­
ти - се прави парциална резекция с или без реимплан-
тация на уретера.
190 / Урология
Консервативно лечение.
> Интравезикална химиотерапия - тя се прилага
повече от 25 години, за да се избягват появите на
нови тумори при лечение на повърхностните от
група та на Та, Tis и Т1.
Освен историческите Epodyl, Thiotepa сега се прила­
гат предимно Mitomycin С, Pharmarubicin, Doxorubicin
(Epirubicin), интравазикална BCG за имуностимула-
ция, но има доста старнични ефекти / цистит/
Innterferon - интерфероните опосредстват имунен
отговор на различни антигенни стимули, каквито са
туморните антигени. Те потискат туморната пролефе-
рация. Интерферонът се прилага чрез инстилация в
пикочния мехур от 50 ml. до 1 ml единица.
> Парентерална химиотерапия.
Може да се прилага както при инфилтративните,
така и за третиране на повърхностните неинфилтра-
тивни тумори. Най честите комбинации от препарата
са; Cisca - Cisplatin, Cyclophosphamide и doxorubicin
(Adriamycin), M-VAC-Methotrexate, Vinblast;Ne,
Doxorubicin и Cisplatin.
Това е най често прилаганата и най-популарната
комбинация.
> Лъчетерапия.
По принцип се прилага при агресивните, дълбоко
инфилтриращи мускулната стена тумори. При всички
случаи когато по различни причини не може да се про­
веде радикално оперативно лечение, лъчетерапията,
самостоятелно или в комбинация с химиотерапията
се явява естествена алтернатива. В крайния случай тя
може да се използва предоперативно поради уврежда­
нията на тъканите, които понякога са тежки. Обикно­
вено лъчетерапията включва 60-70 Gy за самият пико­
чен мехур и 40-50 Суза регионалните лимфни възли за
период до 7-8 седмици.
Преживяемост - болните с повърхностни тумори,
лекувани правилно, често имат преживяване до и над
десет години след радикална цистектомия и деривация
на урината, което не предизвиква увреждане на бъбреч­
ната функция. Преживяемостта зависи от наличието на
метастази в малките лимфни пътища и възли, които
трудно могат да бъдат открити с параклинични изслед­
вания. В тези случаи преживяемостта зависи и от свое­
временното провеждане на адювантна терапия.
Прогнозата на рака на пикочния мехур зависи от
много фактори, но от тях най-голямо значение имат
хистологичният строеж на тумора, степента на ин­
филтрация на стената на пикочния мехур и способнос­
тта да се появяват на друго място след отстраняване
на първичния тумор. Прогнозата може да се подобри,
когато диагнозата се постави навреме и лечението се
проведе правилно по съвременните изисквания. За
това се изискват подготвени кадри, уролози, химиоте-
рапевти, радиотерапевти, работещи екипно.
 Съвременна диагностика на п р е к а н ц е р о з и т е на пениса / 191

СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА
НА ИРЕКАНЦЕРОЗИТЕ НА ПЕНИСА

Преканцерозите на пениса представляват дерма- не на човешките папиломни вируси, както и поради

тологична лезия, проявяваща се с папуло-туморовид- неефективността на съществуващите имунодиагнос-
ни пролифериции по кожата и лигавиците.Най-често тични техники, основен начин за бързото открнване и
се приема, че причината е вирусна инфекция, при­ точното идентифициране на HPVs остава молекуляр­
чинявана от човешките папиломни вируси ( Human но - вирусологичното изследване чрез полимеразно-
papiioma virus - НРУ).Смята се, че 10-30% от хората вирижната реакция - PCR.
са носители на този вирус, но при повечето случаи Вирусологичното изследване се извършва в ла­
инфекцията е субклинична.Около 1,5% от хората са боратория по молекулярна вирусология от биопсич-
имали клинични прояви поне веднъж в живота си. ни материали.Всяка от свежите проби механично се
Известни са пове от 70 различни типа HPV, като ня­ хомогенизирана и промива трикратно с РВ5,зН 7,2.
кои от тях /6,11 42/ се асоцират с брадавици, имащи Тотална клетъчна Д Н К се екстрахирана с помощта
груби, надигнати над нивото на кожата форми, раз­ на DNA zol ( in Vitrogen,USA) и порции от 1-2 мг и се
положени в гениталната област. изследва чрез PCR,като се използва протокол адапти­
Поради трудностите за изолиране и култивира­ ран в лабораторията.
В биопсичните материали като правило се доказ­
H P V типове и свързаните с т я х к л и н и ч н и изяви
ва присъствието на човешки папиломни вируси, но
(по МсСапсе,2002)
обикновено от групата с нисък канцерогенен потен­
HPV т и п Клинична изява
циал/типове 6 и П/.Негативните резултати най-често
HPV- 6 Генитални брадавици CIN, V I N
се свързват с неправилното вземане, транспортиране
HPV-16 Брадавици, C I N VAIN, карцином и обработка на материала. Асоциирането на високо-
на маточната шийка, на пениса рисковите онкогенни типове /16,18 и др./ с патогене-
,на бронхите зата на перканцерозите на пениса е по-рядко. Мно­
HPV- 18 Б р а д а в и ц и , С Ш VAIN карцином жествената инфекция / едновременно наличие на два
на маточната шийка и на пениса и повече различни HPV типа/ също е рядко срещана
HPV-34 CIN, болест на Bowen възможност.
HPV- 38 М а л и г н е н меланом Малигнената трансформация на преканцерозите
HPV- 42,43,44 Генитални брадавици, C I N на пениса се наблюдава в около 30% от случаите. До­
HPV- 53 Нормална шийка на матката, CIN казването и типизирането на HPV осигуряват възмож­
HPV- 54 Генитални брадавици ности за обективна оценка на индивидуалния канце­
HPV- 55 Боуеновидна папулоза рогенен риск, което допринася за качеството на кли­
HPV- 65 Пигментирана брадавица ничния подход и правилното и навременно лечение.
192 / У р о л о г и я
ТУМОРИ НА ПЕНИСА
Карцинома на пениса е рядко срещано, злокачестве­
но заболяване, засягащо мъже предимно в зряла, творче­
ска възраст.
Честота и разпространение
Карцинома на пениса е злокачествено заболяване с
честота варираща между 0.1 до 7.9 на 100 000 мъже. Най-
висока заболеваемост от 4.5 до 5 на 100 000 мъже за годи­
на е наблюдавана в Пуерто Рико и Ямайка, където 20%
от всички тумори при мъжа са карцином на пениса. Най-
ниска е заболеваемостта в Израел, където достита до 0.06
на 100 000 мъже. Еврейската религия задължава ритуала
на обрязването да се извърши в неонаталния период, до
8 ден след раждането. В САЩ и Канада честотата му е от
0.7 до 0.9 на 100 000 мъже. Африканските държави показ­
ват различна заболеваемост, като най-висока е в Уганда,
а най-ниска е сред страните изповядващи мохамеданска
религия, според която ритуала на обрязването се из­
вършва между 4 и 9 година. В Европа заболеваемостта е
ниска, като достига от 0.5 до 1.5 на 100 000 мъже.
В България карцинома на пениса е рядко заболяване.
По данни на Националния Онкологичен Център заболе­
ваемостта в България през 1985 е 0.6, през 1994 е 0.8, а
през 1999 е 1.0 на 100 000 мъже.
Възраст,
По литературни данни възрастта на заболелите про­
учени от 11 колектива, обхванали 1278 пациенти, варира
между 23 и 95 години. Средната възраст според тях е 59.4
години, като между 56 - 84% са били по възрастни от
50 години. Само 1% от туморите се срещат при млади
пациенти, под 30 години. Най-често заболелите у нас, са
на възраст между 55 и 64 години.
Етиология и патогенеза
Счита се че карцинома на пениса възниква предимно
при необрязани мъже и възникването му се стимулира
от следните предразполагащи фактори:
I. Лоша хигиена на половите органи, зависеща от
хигиенното състояние на партньора, интензивността и
честотата на половите контакти.
II. Наличие на фимоза, затруднява гениталната
хигиена поради болезнена ретракция на препуциума.
Висока честота на вродени фимози се свързват с висока
заболеваемост от карцином на пениса. Cowdrey определя
фимозата като най-честото условие за преканцероза на
пениса.
III. Задръжка на смегма. Продукцията и задръжката
на смегма започва още в първите дни след раждането. В
смегмата е доказан Mycobacterium smegmatis с вероятно
канцерогенно действие. Доказано е, че при разлагането
на смегмата се отделят химични канцерогени като, въ­
глеводороди и стероли. Добрия резултат при циркумци-
зия в първите дни от раждането се обяснява с отнемане
карценогенния потенциал на смегмата.
IV. Хронични инфекции, на Glans penis и на
Preputium, се определят от някои автори като главен
фактор за предразполагане към възникване на заболя­
ването. Хроничен Balanitis и рецидивиращ Balanopostitis
имат 90% от болните с тумор на пениса.
V. Вирусна инфекция
1. Човешки папилома вирус (Human Papiloma
Virus-HPV) е най-често предаваната по сексуа­
лен път вирусна инфекция. Повече от 60 различ­
ни генотипа ЧПВ са открити. Доказано е нали­
чие на ЧПВ до 80% в преканцерози на пениса
като интраепителиална неоплазия на пениса
(PIN), наричана още Condyloma accuminatum и в
Balanitis xerotica obliterans, както и в Carcinoma
in situ на пениса. Различни генотипа ЧПВ са до­
казани в 60% от пациенти с инвазивен карцином
на пениса. Открива се в материал от първичен
тумор и в лимфни метастази. Най-често се сре­
ща ЧПВ генотип 16, по-рядко генотип 18 и дру­
ги. При жени с карцином на маточната шийка е
доказан ЧПВ и генитална инфекция от същите
генотипове ЧПВ при мъжете, техни сексуални
партньори. Не е доказана връзка между карци­
нома на пениса и по-често срещания карцином
на шийката на матката.
2. Херпес симплекс вирус (ХСВ). В биопсичен
материал от карцином на пениса Thomas на­
мира частици морфологично подобни на ХСВ
при 2 от 3 биопсии. Съчетанието от инфекция с
Herpes progenitalis и наличие на влажен климат
има канцерогенно действие.
VI. Климатични фактори. В страните с топъл и
влажен тропичен климат се среща най-висока заболевае­
мост от карцином на пениса.
VII. Имунологични фактори. Намира се понижен
имунологичен отговор при около 50% от пациентите за­
болели от карцином на пениса.
VIII. Преболедувани венерически болести. Някои
автори намират данни за прекарани в миналото венери­
чески болести при заболелите от карцином на пениса.
IX. Екзогенни нокси: 1.Тютюнопушене - съобща­
ва се за карценогенно действащи разпадни продукти на
тютюна, отложени на Препуциума. 2.Азбестекспозиция-
висока заболеваемост от карцином на пениса е наблюда­
вана при работниците от обработваща азбест фабрика в
Дания.
X. Социо-икономически фактори. Наблюдава се
по-често срещане на болестта сред по-бедните слоеве от
населението, живеещи при лоши хигиенни условия.
Патоанатомия
Доброкачествени лезии. При 15% от мъжете пре­
димно в областа на Glans penis се наблюдават добро­
качествени промени по кожата с мезенхимен произход
като: Keratose seborrhoides, Papilomatosis coronae glandis,
Epidermiscystis и други.
Премалигнени лезии- Дерматози, факултативни пре­
канцерози, лезии спорадично свързани с карцинома на
пениса
1. Balanitis xerotica obliterans е хронична дермато-
за, вариант на Lichen sclerosus et atrophicus и обикновен-
но се намира на Glans penis, и Preputium като доскоро
погрешно е считано за рядко заболяване. Представлява
бяла атрофична плака и може да причини Phimosis или
стеноза на Meatus urethrae. Среща се при диабетици. За

последните 30 години са докладвани 12 болни, развили
карцином на пениса след лечение на Balanitis xerotica
obliterans и дори след циркумцизия.
2. Cornu cutaneum penis (penishorn) Представлява
ограничено хиперкератично нарастване с форма на рог,
локализирано на мъжките гениталии, най-често по Glans
penis. Заболяването е рядко, досега са описани около 100
случаи, като при една трета от тях в инфектирана и въз­
палена основа е намерен хистологично карцином на пе­
ниса.
3. Leukoplakia. Заболяването се проявява чрез еди­
нични или мултиплени бяли плаки, по оралната и ге­
ниталната лигавица. Рядко заболяването се открива по
Glans penis, където плаките може д а обхванат Meatus
urethrae и д а причинят стеснение подобно на Balanitis
xerotica obliterans и д а улцерират.
4. Pseudoepitheliomatous, keratotic, micaceous
balanitis. Представлява рядка псевдоепителиоматозна
лезия на пениса срещаща се при възрастни мъже, при
които не е извършвана циркумцизия. Появява се като
единична, отгранечена хиперкератична плака на Glans
penis.
5. Рецидивиращ хроничен баланит. Рецидивиращ
бактериален, микотичен или вирусен хроничен баланит,
след период от време, може д а доведе до развитие на ма-
лигнено заболяване на пениса.
6. Condylomata acuminata.(PIN I-II) Острите кон-
диломи са дерматовироза, причинена от човешки па-
пилома вирус (ЧПВ). Инфекцията се предава по полов
път от инфектирано лице. Инкубационния период е от
3 седмици до 9 месеца. Достига до 9% от всички сек­
суална предавани болести, като се заразяват предимно
млади хора. Развиват се екзофитни фиброепителиални
пролиферации по перинеума и гениталиите с размери до
големина на лещник, а повърхността им е бледо розо­
ва, зърниста, като петльов гребен. При мъжа се появяват
най-често на Glans penis, Sulcus coronarius и вътрешния
лист на Preputium. Често са множествени, може да обхва­
нат всяка част на пениса и понякога навлизат в дистална-
т а уретра. Малигнената трансформация на Condylomata
acuminata в карцином на пениса е докладвана през 1977
г. о т Boxer. При Condylomata acuminata, според хистоло­
гично определената степен на клетъчна атипия, съвре­
менни автори въвеждат понятието интраепителиална
неоплазия на пениса (PIN). Слабо изразена клетъчна
атипия представят като (PIN I), средно изразени проме­
ни в структурата на клетката се представят като (PIN II),
а значителните изменение в ядрото, цитоплазмата при
Carcinoma in situ се обозначават с (PIN III).
Carcinoma in situ на пениса (PIN III). Облигатни
преканцерози, които от 10 до 30% се трансформират в
инвазивен плоскоклетъчен карцином.
1. Еритроплазия на Queyrat. Queyrat изучава забо­
ляването и през 1911 г. и го определя като самостоятел­
на нозологична единица. Развива се единична папула
или плака, с яркочервен цвят, разположена по вътреш­
ния лист на Preputium или на Glans penis. Повърхноста
е гладка, а конспстенцията на плаката мека. Понякога
плаките са мултиплени и улцерират. Засягат се мъже на
възраст от 20 до 80 г. на които не е правена циркумцизия,
като заболяването прогресира в инвазивен карцином на
пениса при 10 до 33% от случаите.
2. Болест на Bowen. Заболяването представлява ин­
траепителиална неоплазия с инвазивен растеж и псорп-
азиформен вид, като се явява обла леко надигната плака
Тумори на п е н и с а / 193
с розово-синкав цвят, покрита с бели сквами. Нелекува-
на плаката атрофира и улцерира. Инвазивен карцином се
развива в 5% от болните.
3. Бовеноидна папулоза. Бовеноидната папулоза
представлява инфекция на гениталите с човешки папи-
лома вирус (ЧПВ). Проявява се чрез мултиплени папули
с червен, виолетов цвят, разположени най-често по тя­
лото на пениса. В 80% се среща тип 16 и 18 ЧПВ. Ми-
кроскопски се намира интраепителиална неоплазия на
Carcinoma in situ.
4. Болест на Paget. Екстрамамарно проявената болест
на Пейджет засяга кожата на скротума и пениса, където
се развиват обли, повдигнати улцерирали екзематозни ле-
зии. Хистологично се намират данни за Carcinoma in situ
и често се наблюдава заедно карциноми на други органи
като; на простатата, панкреаса, щтитовидна жлеза и д р
Епителни т у м о р и
A. Carcinoma in situ (PIN III) на пениса
Б. Инвазивни карциноми
1. Плоскоклетъчен (спиноцелуларен) карцином.
Плоскоклетъчния (спиноцелуларен) карцином с или без
вроговяване е най-честото злокачествено заболяване на
пениса, достигащо над 95% от случаите. Вретенокле-
тъчен карцином е много рядък вариант на плоскокле­
тъчния карцином. Нараства много бързо и метастазира в
лимфните възли на перинеума.
2. Верукозен карцином. Представлява рядък добре
диференциран вариант на плоскоклетъчния карцином.
Заболяването е известно и с други имена като: тумор
на Buschke-Lowenstein и Condyloma acuminatum giantea.
Верукозен карцином е описан в почти всички части на
човешкото тяло. Верукозен карцином на пениса предста­
влява бавно развиващ се, вариант на плоскоклетъчния
карцином с ниска склонност към метастазиране. Сре­
ща се рядко като тумора се локализира на Glans penis и
Preputium и расте екзофитно папиларно с пенетрация на
подлежащата тъкан чрез компресия. Инфекция с ЧПВ е
предполагаемата причина за възникване на верукозен
карцином.
3. Базалноклетъчен карцином е най често среща­
щият се тумор на кожата, обаче локализиран на пени­
са, той се открива рядко. Развива се често в областа на
Corpus penis и рядко по Glans penis.
Melanoma malignum е пигментен тумор, най-злока-
чествен в човешката патология, който зачестява. Мелано-
ма се среща много рядко локализиран на пениса, досега
са описани около 100 случая в литературата. Заболяват
често мъже между 50-60 г. Клинично се представя като
черна, кафява или синя папула евулюираща до улцероз-
на плака. Меланома расте агресивно, като разрушава
Glans penis, прониква в пещеристите тела и метастазира
ингвинално и хематогенно.
М е з е н х и м н и т у м о р и - с а р к о м и или още наричани
тумори на меките тъкани образуват по малко от 5% от
малигнените тумори на пениса. Най-чести са неоплазми­
те на глатката мускулатура (лейомиосаркоми), следвани
от фибробластите на съединителната тъкан (фибросар-
коми) и на съдовите клетки (ангиосаркоми).
1. Лейомиосаркоми се срещат предимно в периода от
50 до 70 година от живота. Разделят се на повърхностни и
дълбоки. Повърхностните произлизат от гладката муску­
латура на Glans и Corpus penis. Дълбоките лейомиосаркоми
произлизат от гладката мускулатура на Corpora cavernosa.
2. Фибросаркоми също като лейомиосаркомите могат
194 / У р о л о г и я
да бъдат повърхностни и дълбоки. Растят постепенно, като
образуват груба твърда маса, разположена по дорзалната
част на Corpus penis или на Glans penis.
3. Рабдомиосаркоми са намерени при деца и са от ем­
брионален тип. Клинично в основата на тялото на пениса се
формира асимптоматична маса.
4. Ангиосаркоми. Сарком на Капоши представля­
ва злокачествена пролиферация на капилярите в кожата
и вътрешните органи. Наблюдават се четири форми на
заболяването, с развитие върху пениса като при всички
е изолиран човешки херпесен вирос (ЧХВ) тип 8. Класи­
ческата (европейска) форма е рядка и засяга възрастни
мъже. Ендемичната (африканска) форма е по-агресив­
на и се среша при по млади мъже. Ятрогенната е при
реципиенти на органи под имуносупресимна терапия.
Епидемичната форма се намира при заболели от СПИН.
Саркома на Капоши е най-честото туморно заболяване
на болните от СПИН, и се открива при 3% от тях. Ле-
зията представлява мултиплени малки синьо-червени
възли и петна в кожата на пениса и се намира при 20% от
болните от СПИН развили сарком на Капоши. Промени­
те прогресират формират голями възли.
Други тумори на пениса 1. Левкемични инфилтрати
2. Лимфоми 3. Шваноми. Срешат се много рядко и досега
са описани единични случаи.
Вторични тумори-метастази. Метастазиране в пениса
се наблюдава много рядко. До 1992 г. Burgers събира около
300 случая на метастазиране в пениса от карциноми пре­
димно на: пикочния мехур 92 или 33%, простатата 84 или
30%, ректум 45 или 16%.
Локализация на първичния тумор. Първичната ту-
молна лезия, най-често изхожда от епитела на Glans penis в
48%, втора по честота е локализацията на Preputium в 21%.
На трето место е обхвашане заедно на Preputium, Glans и
Corpus penis в 14%. В 9% е едновременното ангажиране
на Glans penis и Preputium. Следват локализации на Sulcus
coronarius в 6% и на Corpus penis в 2%. Рядко тумора се ло­
кализира в основата на члена и може да предизвиква авто-
ампутация.
Растеж на тумора. Карцинома на пениса расте както
ендофитно-инфилтративно, така и екзофитно-папиларно.
I. Екзофитно - папиларно разрастване на единични
или групиращи се възли и брадавицовидни образования.
Повърхността на възлестите образования е разязвена и ин­
фектирана, като придобива вид на цветно зеле и може да
покрие цялата главичка. Папиларните разраствания про­
никват в подлежащите тъкани и ги разрушават. Фиг. 1
Фиг. 1. Екзофитно растяща туморна лезия на Glans penis
в стадий Т2
II. Ендофитно - инфилтративния разтеж се проявява
с малки и повърхностни плаки, имащи твърда основа и за­
облени ръбове. Постепенно се инфилтрират кавернозните
тела и у ретрата. Последствие ерекцията става болезнена и
може да се развие приапизъм или уринарна фистула.
III. Улцерозна форма - развива се като язвичка с на­
дигнати ръбове и дъно покрито с белезникави налепи, раз­
положена по Glans penis, Preputium и по рядко на тялото
на пениса. Язвата се разширява и прониква в дълбочина.
Естествени бариери за развитието на тумора са:
> Fascia penis superficialis намира се под кожата и
е свързана с нея.
> Fascia penis profunda наричана още фасция на
Buck. Разположена е под повърхностната фасция
и тънък слой рехава съединителна тъкан през
която минават двете v. dorsalis penis superfitialis.
Обвива плътно Corpora cavernosa и Corpus
spongiosum.
> Tunica alboginea corporum cavernosum пред­
ставлява здрава обвивка на двете кавернозни
тела и е изградена от груба съединителна тъкан.
Между нея и дълбоката фасция се намира Corpus
spongiosum.
> Tunica alboginea corporum spongiosum предста­
влява тънка обвивка на богатото на гладка мус­
кулатура спонгиозно тяло и уретрата.
vena dorsalis penis superficialis
vena dorsalis
penis profundus arteria dorsalis penis
septum facsia penis
penis superficialis
fascia penis
profunda
tunica
albuginea
corpus
arteria profunda cavernosum
penis
urethra
corpus spongiosum
Фиг. 2 Анатомичен разрез на пениса
Преодоляване на тези бариери от тумора и преми­
наването му през Tunica albuginea, води до дисемина-
ция в Corpora cavernosa и следва разпространяване на
туморни клетки по лимфен път Cubilla определя чети­
ри типа клиникопатологичен разтеж на карцинома:
1. Повърхностно развиваш се карцином с плоски
лезии и разязвяване.
2. Вертикално растящ карцином. Дълбоко ин-
фитрира и метастазира по лимфен път.
3. Верукозен карцином нараства както екзофитно,
така и ендофитно.
4. Мултицентричен карцином развиващ се от два или
повече туморни локуса, разделени от нормална тъкан.
Лимфен дренаж на пениса. Лимфните съдове от­
веждащи лимфата от кожната обвивка на пениса от
Preputium и Glans penis се вливат в медиалната група
на повърхностните ингвинални възли и по-точно в

Т2 Т1 Та Гascia Dartos
суперомедиалните възли Nodi lymphatici inguinales
superficiales superomediales. През 1901 r. Cuneo и
Marcille откриват разделяне на тези и н г в и н а л н и
лимфни пътища на д в е направления: а. в посока на ф е -
моралния канал (феморален път), б. В посока на инг-
виналния канал (ингвинален път). В 1938 г., известния
анатом Н. Rouviere, разделя л и м ф н и т е съдове на пени­
са на т р и групи:
а. отвеждащи лимфата от кожната обвивка на пениса,
б. д р е н и р а щ и Glans penis,
в. оттичащи л и м ф а т а от е р е к т и л н и т е тела. Rouviere
определя първия ешелон възли н а л и м ф н о т о оттичане
о т пениса:
1. З а кожата на пениса, препуциума, френулума и
подкожната тъ кан в суперомедиалната група на по­
върхностните и н г в и н а л н и възли, на брой от 8 до 25,
разположени между fascia lata и повърхностната фас-
ция на бедрото.
2. З а Glans penis в суперомедиалните повърхностни
ингвинални възли д р е н и р а щ и се в д ъ л б о к и т е ингви-
нелни възли, на брой 3-5, н а м и р а щ и се под fascia lata,
медиално и латерално на v.femoralis, рядко в тазови по
a.iliaca externa.
3. За Corpora cavernosa, Urethra и Corpus spongiosum
в суперомедиалните повърхностни възли, в дълбоките
ингвинални, в тазови по a.iliaca externa.
Л и м ф н и я отток на пениса се извършва чрез м р е ж а
о т л и м ф н и пътища, които се кръстосват в основата му
с лимфните съдове от контралатералната страна и се
вливат в повърхностните и н г в и н а л н и възли.
Метастазиране. Въпреки много добрата васкула-
ризация на Glans penis, карцинома на пениса метас-
т а з и р а предимно по ли м фен път. Метастазирането по
лимфен път обхваща последователно повърхностните
ингвинални възли, следват д ъ л б о к и т е ингвинални,
тазовите, по хода на илиачните съдове и n. obturatorius
и последни се обхващат парааорталните л и м ф н и въ­
зли. Късно и рядко може по кръвен път д а метастазира,
когато процеса е много напреднал. Според Horenblas
в 1993 г. и Colberg в 1997г., метастазирането винаги
обхваща първо ин г ви н алнит е възли преди тазовите
и не се намира заобикаляне н а ингвиналния басейн.
Метастазиране по кръвен път се наблюдава при нахлу­
ване на туморни к л е т к и в дорзалните вени на пениса
или в кръвните синуси на кавернозните тела, впослед­
ствие туморните емболи навлизат в простатния вено­
зен плексус, откъдето се разпространяват към вените
на т а з а и v.cava inferior.
Клинико-патологичиа класификация. Опреде­
Тумори на пениса / 195
Синфиза
\ — Лимфни възли н а
^ "Cabanas"
Ингвинални лимфни възли
-Тазови л и м ф н и в ъ з л и
ляне на стадия на заболяването е от основно значение
за избор на правилно лечебно поведение. Класифика­
ция TNM, препоръчана о т Международния институт
за борба с рака (UICC) през 1997 г. В основата на кла­
сификацията е хистологично определена дълбочина
на инфилтрация на първичен тумор и локализация на
метастатичните лимф. възли.
Т - Първичен т у м о р
Тх - Първичен тумор не се открива.
• То - Н я м а данни за първичен т у м о р
• Tis - Carcinoma in cito (интраепителиална неоплазия)
• Т а - Неинвазивен верукозен карцином
• Т1 - Тумор инфилтриращ субепителиалната съеди­
нителна тъкан.
• Т2 - Тумор инфилтриращ Corpus cavernosum и
Corpus spongiosum.
• ТЗ - Тумор инфилтриращ Urethra или Prostata
• Т4 - Тумор инфилтриращ други съседни структури.
N - Регионални лимфни възли
• Nx - Регионеални лимфни възли не могат да се от­
крият
• No - Н я м а данни за метастази в регионалните л и м ф ­
ни възли.
• N1 - Метастази в единични повърхностни ингви­
нални лимфни възли.
• N2- Метастази в множество едностранни или дву­
странни повърхностни ингвинални лимфни възли.
• N3 - Метастази в дълбоките ингвинални или в или-
акалните и тазовите лимфни възли едностранно
или двустранно.
• М - Далечни метастази
• Мх - Далечни метастази не се откриват
• Мо - Н я м а данни за далечни метастази.
• M l - Далечни метастази.
Hermanek* и Spiessl* правят допълнение на класи­
фикацията, като определят и големината на първич­
ния тумор в Т1 и в Т2.
Т1а* - Тумор с по малък о т 2 см. най голям диаме­
тър.
Tib* - Тумор с по голям от 2 см. и по малък от 5 см.
най голям диаметър.
Tic* - Тумор с по голям о т 5 см. най голям диаме­
тър.
Т2а* - Тумор с по малък от 2 см. най голям диаме­
тър.
Т2Ь* - Тумор с по голям от 2 см. и по малък от 5 см.
най голям диаметър.
Т2с* - Тумор с по голям от 5 см. най голям диаметър.
Клинична картина. Ранни форми на Карцином на
196 / Урология

пениса често са асимптоматични. Болния чуства леко 5. Магнитен резонанс определя стадия и дава по­
дразнене, зачервяване, сърбене по Glans penis, Sulcus точно от ехографа границите на лезията и степен на
coronarius, Preputium или на прехода към Corpus penis. проникване в пещеристите, тела.
Постепенно болния забелязва чуствителен на натиск
участък, оформящ се в плоско повдигнато зачервяване Изследване на регионални л и м ф н и в ъ з л и
с възловати образования, по рядко се оформят ерозив- Най-важния фактор определящ прогнозата при
но-язвени лезии. По късно от възлестите образования
карцинома на пениса е състоянието на регионалните
се развива екзофитно растящо папиларен тумор. Улце- лимфни възли.
розно-ендофитно разтящите ерозивни лезии на Glans
penis и Sulcus coronarius нарастват в малки язви с за­
А. З а д ъ л ж и т е л н и изследвания- Ф и з и к а л н о из­
облени твърди ръбове и неравно дъно. Инфилтратив-
следване
но-ендофитно растат лезии при предшестващи забо­
1. Инспекция - оглежда се кожата ингвинално за
лявания като: Leukoplakia, Erytroplasie. Повърхността
промени.
на лезиите е дребно зърнеста, покрита с инфектирани,
2.Палпация на ингвинални възли е изследване оп­
кърваво-некротични материи и твърда консистенция.
ределящо стадия.
Дифузно се наблюдава инфилтриране на подлежащи
Пепалпнращи се лимфни възли ингвинално.
тъкани в дълбочина. Папиларно - екзофитни тумор-
При 20% от пациентите с клинично непалпирани уве­
ни разраствания възникват върху възлесто-брадави-
личени ингвинални л. възли, се намират окултни ме-
цовидни или предшестващи кондиломни формации.
тастази хистологично.
Постепенно заемат Glans penis и Preputium, с вид на
1. Лимфосцинтиграфня на стражеви (сентинелни)
цветно зеле, и червен или синкаво-бял цвят.
лимфни възли СЛВ Съвременен метод за диагноза на
Наличие на фимоза скрива началните промени по
непалпиращи се ингвинални лимфни възли е лимфос­
Glans penis и Preputium, като процеса се открива в по
цинтиграфня на стражевите лимфни възли (СЛВ), чрез
напреднал стадий. Наблюдава се обилна секреция от
интрадермално инжектиране около първичния тумор на
препуциалния сак, който е отточен, зачервен и бо­
белязан с 99м Тс(технеций)- колоиден препарат. Прави
лезнен. Понякога в напреднали случаи, при фимоза,
се динамичен запис с честота 30 сек. на кадър за пър­
кожата на Preputium може д а се разязви и перфори­
вите 20 мин. следва статичен запис на 2 и 3 час. Така
ра, като в образувалия се отвор се намират туморни
се открива дренажния път на тумора и се намира пър­
образования. Често се опипват увеличени възпалени
вия лимфен възел-колектор на туморни клетки, наречен
лимфни възли ингвинално.
стражеви (сентинелен). Това е стражевия лимфен възел,
Първите симптоми при карцином на пениса според
най-често един, но понякога сцинтиграфски се откриват
Altwein са: 1. Възелче или брадавица - 40%. 2. Ерозия
няколко лимфни възли едновременно. Намерените стра­
или улкус - 40%. 3. Болка, сърбеж - 12%. 4. Секреция от
жеви лимфни възли, се изследват хистологично и при
сака на препуциума - 12%. 5. Отток на пениса - 5%. 6.
откриване микрометастази, се прави регионална лимфна
Увеличени лимфни възли ингвинално - 3%.
дисекция.
Късни симптоми са: Втвърдяване и отток на целия пе­
2. Лимфосцинтиграфня чрез въвеждане на ради-
нис. Смущения в микцията. Лимфен отток на долни край­
онуклеотид, най-често 99м Тс-колоид, в лимфни съдо­
ници. Палпируем голям пакет увеличени лимфни възли
ве на крака, между пръстите на ходилото.
ингвинално. Много рядко, според Grabstald при карцином
3. Биопсия - при увеличени лимфни възли инг­
на пениса може да се наблюдава и автоампутация.
винално и тумор на пениса. Задължително преди из­
Д и а г н о з а Част от болните с тумор на пениса по­
вършване на биопсия се провежда 4-6 седмици ан-
ради страх, незнание, чуство за вина и психични за­
тибиотично лечение, за повлияване на възпалително
дръжки, късно отиват на лекар и бавят поставянето на
увеличените ингвинални лимфни възли и откриване
диагноза.
на метастатичните. При 50-70% от пациентите с пал-
Изследване н а п ъ р в и ч н а т у м о р н а л е з н я . Сус-
пиращи се увеличени лимфни възли ингвинално, хис­
пектна лезиа на пениса подлежи на прецизно физикал-
тологично се открива реактивна хиперплазия и след
но изследване.
премахване първичния тумор на пениса лимфаденоме-
1. И н с п е к ц и я на първичния тумор установяваща:
гамията се нормализира. Само хистологично (цитоло-
Диаметър на лезията на пениса или суспектната об­
гично) изследване доказва наличието на метастатични
ласт. Локализация на лезията върху пениса. Брой на
лимфни възли и определя стадия на заболяването. Из­
лезиите Морфология на лезиите: папиларни, ноду-
вършва се чрез отворена ексцизионна биопсия или с
ларни, улцерозни, плоски. Връзка с околни тъкани,
тънкоиглена аспирационна биопсия. Поради кръстос­
(Corpora cavernosa, Corp. spongiosum. Urethra), Цвят на
ването на лимфните съдове в основата на пениса, би­
лезията.
опсията на ингвиналните лимфни възли се извълшва
2. П а л п а ц и я на първичния тумор, определя отно­
винаги двустранно.
шението към съседните анатомични структури.
3. Б н о п с и я необходима е за изясняване на всички
съмнителни кожни лезии. Хистологичната диагноза Б. Д о п ъ л н и т е л н и изследвания
е абсолютно необходима преди взимане на решение 1. Ехография на палпиращи се ингвинални лимф­
за лечение. Биопсията служи също за отграничаване ни възли.
тумора на пениса от други заболявания като: Siphilis, 2. Компютърна томография на ингвиналните
Psoriasis, Herpes и се взима чрез инцизия. лимфни възли. Определя големината на лимфните въ­
4. Е х о г р а ф н я н а Glans penis и Corpora cavernosa, за зли, но не дава данни за вътрешната им архитектура и
определяне степента на туморно инфилтране в пеще- не доказва сигурно наличието на метастази.
ристите тела. 3. Магнитен резонанс показва по-точно промени-

те в ингвиналните възли, но диагност ичнат а стойност
е подобна на КАТ. Според съвременни автори не съ­
ществува неинвазивно изследване, което д а докаже
регионалното л и м ф н о метастазиране. Само оператив­
ната диагностична биопсия с л у ж и за доказване метас-
тази в л и м ф н и възли.
4. Диагностична ингвинална лимфаденектомия.
Извършва се за доказване на метастазиране, след 4
- 6 седмици антибиотично лечение. Според Skinner
микрометастази се намират в 20% о т непроменените
палпаторно ин г ви н алн и л и м ф н и възли.
Дисталии метастази. При поставянето на диагно­
зата 4% о т заболелите имат далечни метастази най-чес-
т о в кожата, белия дроб, костите и черния дроб.
Л е ч е н и е на к а р ц и н о м а н а п е н и с а
Оперативно лечение. При всеки пациент трябва
д а се прецени общото състояние, възрастта и факта, че
оперативната интервенция на пениса, като ампутация,
предизвиква тежка физическа травма, като се затруд­
нява или прекратява vita sexualis. Основен принцип
на оперативната намеса е широка ексцизия на тумора
в здраво чрез парциална или т от ална пенектомия. Гра­
ниците между съхраняваща органа операция и локален
контрол на тумора трудно се определят. Терапевтично­
т о поведение при карцинома на пениса се определя от :
1. големината на първичната т у м о р н а лезия,
2. хистологичната градация на раковите клетки
3. обхващането н а регионалните л и м ф н и възли о т
тумора
Л е ч е н и е на п ъ р в и ч н а т а т у м о р н а л е з и я
О р г а и о с ъ х р а н я в а щ о л е ч е н и е п р и Tis ( Ca in
situ, PIN) П р и Tis ( P I N III) о р г а н о с ъ х р а н я в а н е т о е
з а д ъ л ж и т е л н о . М е т а с т а з и р а н е н а т у м о р а се о т к р и в а
много рядко. Л е ч е н и е т о се и з в ъ р ш в а чрез: л а з е р т е -
рапия, к р и о т е р а п и я , х и р у р г и я н а M o h s и л о к а л н а
ексцизия.
1. Лазертерапия, З а лечението н а карцинома на
пениса са използвани четири р а з л и ч н и т и п а лазери:
Въгледвуокисен, Неодим:ИАГ, аргонов и К Т П лазер.
Предимствата на лечението с лазер н а лезиите н а пе­
ниса са: 1. възможност за органосъхраняване 2.локал­
н а деструкция н а т у м о р н и т е тъкани. 3. добрата хемос-
т а з а интраоперативно. Недостатъците на лечението с
лазер са:1.трудно се определя д ъ л б о ч и н а т а лазерната
деструкция.2.дълбочината н а т у м о р н а пенетрация
трудно се определя и д о к у м е н т и р а интраоперативно.
2. Локална ексцизия на т у м о р а в граници на 5 мм.
странично от лези я та и с достатъчна дълбочина, д а в а
сигурно отграничаване о т околните тъкани. Използу­
ва се траен хистологичен препарат. При локализация
н а лезията на Preputium се прави циркумсцизия д о
здрава тъкан.
3. Хирургия на Mohs. Mohs ексцизира туморната
тъкан слой след слой, чрез микрохирургични инт ер­
венции под микроскопски контрол. Хистологични из­
следвания чрез замразяване се извършват след всеки
отстранен пласт многократно.
4. Криотерапия. Криотерапия също намира прило­
жение.
Контролни прегледи се правят н а 6 месеца за про­
филактика на рецидив.
Тумори на пениса / 197
Органосъхраняващо лечение при Та-1, G1-2. При
пациенти в стадий Та-1 Gl-2, с гарантирано наблю­
дение и следене ефекта о т лечението, се препоръчва
лечебна стратегия съхраняваща пениса.
Циркумцизия се извършва при малки до 2 см. по­
върхностни карциноми на пениса ограничени само
в дисталната част на Preputium. При възможност се
отстранява кожата на Preputium до 2 см от тумора в
здраво.
Лазерно лечение. При лечението на карцинома на
пениса в Tis, Та и Т1 стадии се прилагат предимно Нео-
дим-ИАГ и С0 2 лазери. Индикации за третиране с лазер
са: 1. Размер на тумора по-малък от 3 см. 2. Хистоло-
гично д а бъде Gl или G2. Преди лечение с лазер се на­
мира стадия на заболяването чрез дълбока ексцизионна
биопсия и се извършва циркумцизия. Тумора се ексци­
зира, вапоризира и коагулира дълбоко в ложето. Според
съвременни автори, първата възможност за лечение на
карцинома на пениса, в стадий Tis, Та, Т1, е прилагане
на Неодим:ИАГ лазер. При неуспешно лазерно лечение
и биопсия откриваща ракови клетки, лазерната терапия
се повтаря или се извършва пенектомия.
Хирургия на Mohs чрез многократни отстранява­
ния на поразени о т карцином, малки части от пениса,
чрез микроскопски и хистологично контролирани сре­
зове. Така се постига максимално запазване на здрава­
т а тъкан, добри козметични и онкологични резултати.
Фиг.З Локална ексцизия. Премахване на тумора заедно с
част от Glans penis
Локална ексцизия се извършва при туморна лезия
с малки размери и при н у ж д а Glans penis се реконстру­
ира пластично. След локална ексцизия, честотата на
рецидивите достига до 4 0 % о т случаите. След ексци­
зия ложето на тумора може д а се коагулира с лазер.
Рецидиви се откриват локално най-често до 2 г. Фиг.З
Парциална ампутация - пенектомия. Прилага се
при тумор на пениса в стадий Т1 Gl-2 с големи разме­
ри, диаметър над 3.5 см. и невъзможност за проследява­
не. Рецидиви се откриват в 11% от болните.
Лечение при Т1 G3 и при Т2. Възможностите за
органосъхранение при лезии в границата между Т1-
Т 2 са в зависимост о т големината на тумора и клетъч­
но диференциране. Органосъхраняема интервенция се
извършва при внимателно подбрана група пациенти с
Т2 G l тумор с диаметър под 3.5см., заемащ по малко
от половината Clans penis и проследяване на ефекта о т
лечение.
Парциална пенектомия. Пенетриране на карцинома
в Corpora cavernosa определя Т2 стадий и налага извърш­
ване на парциална пенектомия при граница на резекци-
ята на 15-25мм. от тумора в здраво (зона за сигурност).
198 / У р о л о г и я
Фиг. 4 Граници на радикалната лимфаденектомия по
Daseier.
Прави се гилотинна резекция на кавернозните тела, като
уретрата се оставя 1см. по-дълга и срязана 8 мм надлъж­
но се зашива ратворена на кожата за профилактика на
стриктура. При положителна хистология резекционна-
та линия се измества проксимално. През 1999 Hoffman
резецира 7 пациенти в Т2 на 14.4 мм., а други 7 на 10
мм. проксимално от тумора, без локален рецидив. Така
запазва част от дължината на члена и намалява опера­
тивните недостатъци: затруднено уриниране изправен,
нарушен сексуален живот на пациента
Фиг. 4 Парциална пенектомия. Покриване на чукана на
пениса с единичен шев
Локални рецидиви след парциална пенектомия се
наблюдават в 5-11% от пациентите и лечението им
най-често е тотална пенектомия. Следоперативно кон­
тролни прегледи на всеки 3 м. до 2 години, а след това
на 6 месеца.
Лечение при ТЗ. Тотална пенектомия. При ТЗ
стадий с инфилтриране на проксимална Urethra или
на Prostata оперативното лечение включва тотална
екстирпация на пениса и на Crura penis, като се из­
гражда перинеален Neomeatus urethrae.
Лечение при Т4. Оперативното лечение включ­
ва тотална пенектомия. При засягане на Skrotum,
Symphysis pubis и Perineum, през 1968 г. Mackenzie
извършва тотална емаскулинизация, включваша от­
страняване на пениса, симфизата и част от rami pubis,
простатата, пикочния мехур, перинеум, скротум, тес­
тиси, ингвинална и тазова лимфаденектомия.
Лечение на регионалните л и м ф н и възли.
Едно успешно лечение може да се проведе само,
чрез контролиране състоянието на ингвиналните
лимфни възли. Първоначално карцинома на пениса
метастазира чрез туморни емболи в ингвиналните
лимфни възли, следва разпространение в тазовите
лимфни възли. Ингвинални метастази се откриват при
35 до 60% от заболелите. Преживяемостта над 5 годи­
ни достига до 100% при свободни от метастази лимф­
ни възли. Оставени без лечение, болните с доказани
метастази ингвинално загиват до 2-3 години.
Ефективно лечение на засегнати от метастазни ем­
боли ингвинални лимфни възли е лимфаденектомията.
Преживяемостта при 40 - 50% от пациентите след пре­
махване, на метастатични лимфни възли, се увеличава
значително. Описаната от Daseier през 1948 г. техника на
ингвинална лимфна дисекция, дава основите на хирур­
гичния подход до днес. Премахват се повърхностните и
дълбоките ингвинални лимфни възли както и мастната
тъкан в правоъгълна област с граници: краниално на 1
см. над lig. Inguinale, медиално от линия с дължина 15
см. спусната от tuberculum pubicum, латерално от линия
с дължина 20 см. спусната от spina iliaca anterior superior
и дистално от хоризонтална линия с дължина 11 см. съ-
единяваша двете вертекални. Лигира се v. saphena. Опе­
рацията има усложнения в 30-50% като: лимфен отток на
крайниците в 16-77%, некроза на кожно ламбо в 6-44%,
лимфоцеле в 8-23%, ранева инфекция в 20%, тромбофле-
бит в 6%. Лимфаденектомията е профилактична (ран­
на) при неувеличени л. възли, терапевтична (забавена)
при палпираши се лимфни възли и палиативна при го­
ляма туморна маса ингвинално.
Лечение при к л и н и ч н о непалпиращи се л и м ф н и
възли.
Болните с непалпиращи се лимфни възли са в 25%
фалшивонегативни и след 2 до 3 години развиват инг­
винално микрометастази. След лимфаденектомия на
неувеличени лимфни възли в 2 до 66% хистологично
се намират метастази.
Рискови фактори за метастазиране са: 1. Кле­
тъчна зрелост на първичния тумор. 2. Дълбочина на
туморната инвазия в тъканите (над 5мм. в 94%). 3.
Стадий на първичния тумор. 4. Наличие или липса
на съдова инвазия и брой митози. 5. Размер на тумора
над 3 см. 6. Над 50% нискодиференцирани клетки в
 Тумори на пениса / 199
първичния тумор. 7. Локализация на първичния т у м о р Л е ч е н и е при п а л п и р а щ и се у в е л и ч е н и л и м ф н и
към основата на члена. възли.
При стадий pTis, pTa G1-2 и рТ1 G l , поради веро­
При ТЗ и Т4 стадии до 100% се явяват метастази инг­
ятност д а метастазира под 16%, се препоръчва програ­
винално. Според Horenblas успеха от лечението зависи
ма за наблюдение всеки 2 месеца до 2 г.
от: 1. Броя обхванати лимфни възли, 2. Едностранно или
Изчаквателната стратегия предлага след пенектомия­ двустранно е засягането, 3. Наличие на перинодална ин­
та наблюдение при неувеличени ингвинални възли. След филтрация. Над 5 г. преживяемост има в 80%, при откри­
намиране палпаторно на нарастване на лимфните възли, ти оперативно 1-2 метастази, докато при намерени над 2
се извършва забавена терапевтична лимфаденектомия. метастази има 28-54% преживяване.
Според Johnson от 22 пациента с непалпиращи се лимфни
възли, преживяване над 5 г. има при 57% от ранно про­
филактично лимфаденектомираните, докато при болните
с извършена късна забавена лимфаденектомия преживяе-
моста е само 13%. Съвременни изследвания доказват зна­
чително по-добра преживяемост на болните с ранна про­
филактична лимфаденектомия, извършена до 6 седмици
'след първичната пенектомия. През 1977 г. Cabanas пред­
лага оперативен метод за търсене на окултни метастази
чрез двустранна биопсия на неувеличени суперомедиал-
ни лимфни възли ингвинално. Според Cabanas тумора на
пениса метастазира първоначално в "специфичен лимфен
център"-суперомедиалните лимфни възли разположени
медиално от вливането на v. epigastrica superfitialis в v.
saphena, наречени от него стражеви (сентинелни) СЛВ.
През 1988 г. Catalona модифицира стандартната
лимфаденектомия като запазва v. saphena, премахва
транспозицията на m. sartorius и н а м а л я в а площа на
дисекцията до границите; медиално до m. adductor
longus, латерално до a. femoralis, краниално до т .
obliqvus externus над funiculus spermaticus и каудално
до fascia lata дистално о т fossa ovalis. Фиг. 5 Дисекция на лимфните възли върху m. adductor
При стадий Т1 G2 риска за метастазиране зависи от longus
степента на лимфна и съдова инвазия. Програма за на­
блюдение се прилага всеки месец до 2 г. и при данни за Тазова лимфаденектомия. При 29-35% от болните
инвазия се извършва модифицирана лимфаденектомия. с ингвинални метастази, се откриват туморни клетки и в
В стадий Т1 G 3 и Т 2 , поради риск от метастазиране тазовите лимфни възли, по хода на a. iliaca externa. Тазо­
достигащ 68% се извършва двустранно ранна модифи­ во метастазиране без обхващане на ингвинални лимфни
цирана лимфаденектомия. При болни с неувеличени възли от тумора, не се наблюдава. Рискови фактори за
лимфни възли в Т 2 стадии и до 2 г. след пенектомията тазово метазтазиране са: 1. Брой > 2 на ингвиналните ме­
се намират метастази ингвинално в 4 0 - 6 0 % . тастази едностранно. 2. Палпиращи се, по-голями от 2 см.
Съвременни автори препоръчват в стадий Т2, Т>2 при ингвинални лимфни възли. 3. Екстракапсуларно развитие
клинично непроменени ингвинални лимфни възли, из­ на метастазите-перинодална инфилтрация. 4. Фиксация и
вършване двустранно на ранна профилактична лимфа­ разязвяване на ингвиналните лимфни възли. Някои автори
денектомия по модификацията на Catalona. Операцията извършват илио-ингвинална лимфаденектомия двустран­
но, при палпиращи се ингвинални лимфни възли. Тазова
има по-малко усложнения и при намиране на метастази се
лимфаденектомия, се извърва и чрез лапароскоп. Според
разширявадо радикална лимфаденектомия по Daseier.
Ornellas с откриване на тазови метастази операцията е па­
До 50% от п алп и ран ит е увеличени л и м ф н и възли
лиативна и няма възможност за хирургически контрол на
са фалшиво-позитивни и се д ъ л ж а т на възпалителни
заболяването. Повечето болни с доказани тазови метастази
промени, поради инфекция в първичната лезия. След
не преживяват 5 г. Според Colberg и Ravi при извършване
саниране тум ора на пениса, се прилага курс антиби­
модифицирана лимфаденектомия и намиране на метастаза,
отици до 4-6 седмици с цел: 1) обратно развитие на
операцията се разширява до радикална ингвинална и тазо­
инфекциозен лимфаденит. 2) намаляване усложнени­
ва лимфаденектомия от същата страна. При откриване на
ята о т лимфаденектомията. Ако след лечението има
2 или повече метастази ингвинално, Horenblas препоръчва
увеличени л и м ф н и възли, се прави терапевтична л и м ­
тазова дисекция от същата страна и контралатерална моди­
фаденектомия по Daseier от тази страна. В противопо­
фицирана лимфаденектомия ингвинално.
ложната страна съшо се извършва л и м ф н а дисекция
Палиативна лимфаденектомия. При пациени с фик­
поради кръстосване н а л и м ф н и т е съдове в основата
сирани ингвинално туморни маси или с доказани (чрез
на пениса и намиране в 23-60% на двустранни метас­
КАТ или Магнитен резонанс) тазови метастази, се пре­
тази ингвинално. При неувеличени л и м ф н и възли в
поръчва извършване на илио-ингвинална лимфаденекто­
противоположната страна се извършва модифицирана
мия, при наличие на комплетна или частична ремисия от
лимфаденектомия, а при намиране метастази, опера­
проведени няколко курса химиотерапия.
цията се разширява до р а д и к а л н а лимфаденектомия.
Лъчелечение. При карцинома на пениса лъчелечение-
Метастази се намират в 50-74% о т отстранените у в е ­
то е консервативна форма на терапия с главно предимство
личени лимфни възли ингвинално, н а болни с т у м о р
запазване целостта и функцията на органа. Лъчелечение-
н а пениса.
2 0 0 / Урология
то на злокачествени тумори цели да постигне максимално
туморно унищожение и минимална увреда в нормалните
тъкани. Лъчевото въздействие представлява внасяне на
енергия отвън в облъчената туморна клетка, в резултат
възникват йонизационни процеси, в хромозомите ДНК-
молекулата се разкъсва и настъпва клетъчна смърт.
Лъчелечение на първичната туморна лезия. Една
седмица преди започване на лечението се взима биопсия
и се прави циркумцизия за отслабване усложнения от об­
лъчването, като целулит на препуциума и ефекта от вто­
ричната инфекция.
1. Перкутанно лъчелечение е първоначално използ­
вания метод. Външно перкутанно облъчване на тумори на
пениса с едно директно или две насрещни полета.
2. Брахитерапия е метод на облъчване, като източни­
ците на лъчение са в директен контакт с тумора или се
вкарват в него чрез заигляне.
а. Плезиобрахитерапия се прилага при малки по­
върхностни лезии, най- често намиращи се в дисталния
край на пениса, като източника на лъчение е в контакт с
тумора.
б. Интерстициална брахитерапия е съвременнен
метод на терапия чрез заигляне на glans penis и тумора с
игли съдържащи източник на лъчение.
Лъчелечение на ингвинални лимфни възли се при­
лага профилактично, при тумор в стадий Т2, ТЗ, No, като
се използва поток ускорени електрони или гамалъчи. Про­
вежда се предоперативно лъчелечение на увеличени над
4 см. мобилни ингвинални лимфни възли, следоператив­
но лъчелечение на ингвинални и илиачни лимфни възли
при масивна перинодална инфилтрация и палиативно
облъчване на фиксирани ингвинални, тазови и дистални
метастази с доза 30-40 Gy за 3-4 седмици с предимно бол-
коуспокояващ ефект.
Усложнения на лъчетерапията. Остра кожна реак­
ция, десквамация, мукозит и отток в подкожната тъкан се
открива при всички болни с облъчване на пениса. Про­
мените бавно изчезват за 8-12 седмици, след спиране ле­
чението. Късни локални усложнения като повърхностна
некроза се явяват в 40% и трудно се отличават от рецидив.
Стриктура на уретрата и стеноза на меатуса се срещат в
30% а некроза на пениса в 23%.
Химиотерапия. Понятието "химиотерапия" озна­
чава лекуване със субстанции които имат цитостатич-
но и цитолитично действие върху процесите на делене
на всички клетки чрез намесване в техния метаболи­
зъм, като тумурните клетки поради ускореното делене
са особено чуствителни на цитостатици. Индикации за
химиотерапия са: 1.Локално лечение на преканцерози-
те. 2.Лечение на отказали операция. З.Неоадювантна
(предоперативна) и адювантна (следоперативна) тера­
пия при метастази. Поради временния ефект, химиоте-
рапевтичното лечение на туморна лезия няма равнос­
тойност с хирургичния и лъчетерапевтичния метод.
Монохимиотерапията използва само един цитостатик,
като в резултат от лечението може да се постигне пълна
ремисия при изчезване най-малко за 4 седмици на всички
обективни промени в организма, свързани със заболяването.
Частична ремисия се постига при намаление с 50% разме­
рите на тумора, а минимален отговор при редукция с 25-
49%. Стабилизация означава по-малко от 25% намаляване
на тумора, а прогресия при увеличението му с 25%.
Химиолечение на преканцерозите. При лезии в стадий
Tis се прилага локално химиолечение с 5% 5-FluoruraciI
крем 2 пъти дневно, курс 4-6 седмици. Блеомицин е тера-
пивтично активен при 49-67% от болните с тумор на пе­
ниса, но има кожна токсичност като: хиперпигментация,
стоматит в 20-40%, алопеция в 10-40% и системна токсич­
ност като пирексия в 20-50%, белодробна фиброза в 10%, а
обща доза над 300 мг. засилва токсичността.
Цисплатина като монотерапия в доза 50 мг/м2 веноз­
но на 1 и 8 ден от 28 дни цикъл показва обективен отговор
в 23% от болните.
Комбиниране на химиотерапията с лъчетерапия
води до синергизъм.
1. Облъчване с доза 5-6 Gy, 4 дни преди химиотерапия
повишава пропускането на активните субстанции на ци-
тостатика през мембраните на туморните клетки.
2. Облъчване с ниски дози действа синхронизира­
що натуморните клетки, като ги блокира в определена
фаза на клетъчния цикъл при деленето им (често в G2
фаза), където са особено чуствителни на определени
цитостатици.
3. Облъчването превръща в дисулфати свободните
сулфатнохидратни радикали (SH) и така се отнема защи­
тен механизъм на клетките срещу цитостатиците.
4. Химиотерапията води до блокиране на SH-групите в
клетките, като така се покачва лъчечуствителността им. Най-
добро въздействие натуморните клетки имаснмултантния
подход, като химиотерапия и облъчване са в един ден.
Полихемотерапия на карцином на пениса се извърш­
ва чрез прилагане на цитостатични субстанции с различ­
но действие, и спазване на следните правила: 1.Комбини­
рат се субстанции, които са активни и при монотерапия.
2.Комбинират се цитостатици, чийто странични действия
не са еднакви. 3.Дозата и схемата за прилагане на субстан­
циите да се спазват стриктно. Полихемотерапията позво­
лява синхронизация на клетъчния цикъл чрез даване
цитостатик с блокиращо действие на клетките навлезли в
определена фаза от клетъчния цикъл.
Комбиниране между оперативно и химноличение.
Pizzocaro прилага на 5 болни с напреднал тумор на пениса
и фиксирани ингвинално метастази курс неоадювантна
(предоперативна) химиотерапия в схема: през 1 ден Вин-
кристин 1мг венозно, след 6 и 24 ч. Блеомицин 15мг. мус­
кулно и в 3 ден Метотрексат 30 мг.орално, като схемата
(VBM) се повтаря 12 седмици. Частична ремисия с над
50% намаляване на тумора се намира при 3 от болните и
след илиоингвинална лимфаденектомия.
Качество на живот на болните лекувани за карци­
ном на пениса. Сексуалната активност и качеството на
живот след лечението са оценени според шест показателя:
сексуален интерес, сексуални способности, сексуално за­
доволяване сексуална идентичност, честота на сношения­
та между партньорите. Сексуалната активност при 10 от
12 болни подложени на лъчелечение се запазва или леко се
редуцира, докато при 6 от 9 болни лекувани с парциална
пенектомия се редуцира значително или липсва. Според
данни на Hoppmann и Jensen сексуална активност след
парциална пенестомия се наблюдава при 45% от болните
при оставена от 4 до 6 см. дължина на corpus cavernosum,
а при останали размери от 2 до 4 см. има 25% активност)
D"Ancona изследва при 14 пациента с карцином на пениса
влиянието на парциалната пенектомия върху качеството
на живот, оценено спрямо: социална адаптация, сексу­
ална активност и емоционално състояние. Психологично
предоперативения страх от загуба на сексуално удоволст­
вие и осакатяване преминава в страх за живота. Сексуал­
ната активност при 9 (64%) от болните се въстановява за 3
месеца след операцията с подкрепа на съпругите.

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА-ХРОНИЧЕН
НЕСПЕЦИФИЧЕН ПРОСТАТИТ
Хроничният иростатит е заболяване, обединя­
ващо различни форми на възпалителния нронес в
простатната жлеза с присъщите им особености на
етиологичните фактори и клиничната картина.
Заболяването придобива все по- голямо медико-со­
циално значение, имайки предвид честотата му, и
факта че поразява най-вече мъже в активна, твор­
ческа, сексуална и репродуктивна възраст.
Честотата се д в и ж и в ш и р о к диапазон - от 6 , 5 3 %
до 61%. При практически здрави мъже се среща в
10-12%, тъй като много често протича безсимптом­
но. Много автори определят простатата като ими­
татор в човешката природа.
При неоткритото или лекувано д ъл го време за­
боляване то може да доведе до смущения в половата
и репродуктивна сфера - трудно възбуждане, слаба
вяла ерекция, бърза еякулация. Появяват се и про­
мени в оплодителните качества на спермата- слабо
подвижни, неподвижни сперматозоиди, намаляване
на броя им.
Всички тези проблеми в сексуалната и репро­
дуктивната сфера постепенно довеждат до т е ж к и
форми на неврастения и психически отклонения.
Въпреки оспорванията от някои автори, класи­
фикацията предложена от Drach GW, все още е ак­
туална. Той представя д р у г неспецифичен простатит в
четири форми:
> остър бактериален
> хроничен бактериален
> небактериален / простатоза/, предизвикан от ми-
коплазма, трихомони, х л а м и д и и и др.
> простатозиния / простатит без простатит/
К л и н и ч н а т а картина е много разнообразна и вари­
ра от пълна л и п с а на симптоми до голямо разнообра­
зие и комбинации на т а к и в а :
> Бърза еякулация
> Вяла ерекция
> Болки в тестисите и с к р о т у м а
> Трудна възбудимост
СКРИНИНГОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
СПЕРМОГРАМА
ПЪРВО Н И В О ВТОРО н и в о
-Микробиологично -Серологично
ИНГ изследване
-Ехография за хламидия
-Остатъчна у р и н а -Имунологични
-Обзорна графия н а Б У М изследвания
-Пълна кръвна картина
Количествено
определяне
съдържанието н а Z u
Тумори на п е н и с а / 201
> Тежест в перинеалната област
> Стерилитет в семейството в резултат на намале­
н а бройка сперматозоиди и голяма количестнво
на неподвижни или слабоподвижни такива.
> Болки при уриниране и еякулация
> Хеоспермия
> Изтичане на секрет от уретрата и пр.
Изграждането на диагнозата изисква много търпе­
ние и доверие и о т лекуващия лекар и от пациента, и
включва следното:
> При наличие на анамнестични и физикални дан­
ни за възпалителен процес на простатната жлеза
се провеждат:
I. С п е р м о г р а м а с ъ с с е д и м е н т - и з в ъ р ш в а се б ъ р ­
зо и ни в ъ в е ж д а в с ъ с т о я н и е т о на п а ц и е н т а , като
д а в а б о г а т а и н ф о р м а ц и я за:
1. Брой на сперматозоидите - нормалензили пони­
жен
2. Подвижност на сперматозоидите - нормална
и л и л намалена
3. Морфология на сперматозоидите - нормална
и л и л с дефекти
4. Седимент - наличие или не на левкоцитоза
При наличие на патологични отклонения в спер-
мограмата в съчетание на левкоцитоза в седимента се
провеждат:
II. М и к р о б и о л о г и ч н и и з с л е д в а н и я на :
1. Урина
2. Еякулат - отделен непосредствено след акта на
уринирането
III. О б з о р н а г р а ф и я на Б У М - с н а с о ч е н о с т к ъ м
о т к р и в а н е на к о н к р е м е н т и в п р о с т а т а .
IV. И з о т о п н а н е ф р о г р а м а и Е х о г р а ф и я
V. П ъ л н а кр ъ в на к а р т и н а
V I . И з с л е д в а н е на к о л и ч е с т в е н о ­
т о с ъ д ъ р ж а н и е на Z v в еякулата
(цинк се излъчва чрез секрета н а
п р о с т а т н а т а жлеза). При н а л и ч и е н а
ТРЕТО Н И В О възпалителен процес на простатната
-Аспирационна жлеза, количеството Zu в еякулата е
биопсия н а значително намалено.
простатната При невъзможност д а се ориенти­
жлеза раме от информацията предоставена
ни о т проведените по-горе изследва­
ния и от там липса на основание за
предприемане на терапия, или при
незадоволителен ефект от проведена
такава, пристъпваме към:
202 / Урология
УП.Серологично изследване -търсене на храми-
диална инвазия
VIII Имунологични изследвания
При липса на открит микробиологичен агент / в
урина и еякулат/ е редно да се извърши
IX. Аспирационна биопсия на простатната жле­
за.
При възпаление на простатната жлеза се отделят
детритни материи, които могат д а запушат простат­
ните протоци. Тогава естествено в еякулата няма д а се
изолират микробиологичните агенти.
Асперирания материал от биопсията / с иглата на
Францин/ се изпраща за микробиологична диагноза и
зе цитологична такава.
По този начин се оформят следните нива от изслед­
вания:
> Скринингово изследване - Спермограма
> Първо ниво изследвания -Микробиологично,
ИНГ, остатъчна урина, ехография на простатна
жлеза, пълна кръвна картина, обзорна графия на
БУМ, ехография
> Второ ниво изследвания - серулогочно изследва­
не за Хламидии, Имунологични изследвания
> Трето ниво -Аспирационна биопсия, като мате­
риала се изпраща за микробиология и цитоло-
гично изследване.
Провеждането на всяко следващо ниво от изслед­
вания се обуславя от нуждата от допълнителна инфор­
мация.
По този начин се създава възможност з а изгражда­
не н а максимално точна диагноза, която е предпостав­
ка за провеждане на адекватна терапия.
Лечението н а заболяването е трудно поради специ­
фичната анатомо- функционална характеристика на
простатната жлеза. Понякога то изисква продължи­
телно време и търпение.
В комплекса от лечебни мероприятия се включват
антибиотици / според антибиограмата/, общо проти­
вовъзпалителни медикаменти с локално въздействие,
физиотерапия и хирургично лечение.
До хирургично лечение се достига след продъл­
жителна неефективна консервативна терапия, която
довежда до склероза на мехурната шийка.
Провежда се трансуретрална резекция на склеро­
тичния пръстен, клиновидно в областите часа, 5 часа,
7 часа, 11 часа на дълбочина от 3 до 5 мм. След щател­
на хемостаза се фиксира уретрален катетър за три до 5
дена. По този начин се достига хирургическо отваряне
на обтуриралите простатни протоци.
 Д о б р о к а ч е с т в е н а простатна хиперплазия (ДПХ) / 2 0 3
ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА
ХННЕРНЛАЗНЯ (ДНХ)
Ембрионално развитие на простатната
жлеза
Познаването н а ембрионалното развитие на про­
статната жлеза дава възможност за правилното разби­
ране на нейната анатомия и физиология при възраст­
ните мъже.
Наличието на простатна ж л е з а се установява за
първи път при нисшите малозъбни бозайници. Стано­
вището на Vernet, S.G. 1953 е, че простатата се развива
след третия ембрионален месец от урогенит алния си­
нус и в нея се оф ормя т две части - к р а н и а л н а и кау-
д а л н а (142). Първата е под влиянието н а естрогени, а
втората се влияе от андрогени.
Основен о р и е н т и р е v e r u m o n t a n u m . Там се о т в а ­
р я т utriculus prostaticus, к о и т о с а о с т а т ъ к от е м б р и о ­
н а л н и я М ю л е р о в кан ал. Т а з и с т р у к т у р а се о п р е д е л я
като М ю л е р о в т у б е р к у л и се ф о р м и р а о т п а р а м е з о -
нефротичните канали при навлизането в урогени­
т а л н и я синус. Warwick, R. 1973 описва, че т о й се
намира дистално от мезонефротичните канали на
Волф, о т кои то п о - к ъ с н о се ф о р м и р а т с е м е н н и т е
к а н а ли , с е м е н н и т е м е х у р ч е т а и v a s defferens (145).
През ч е т в ъ р т а т а с е д м и ц а о т р а з в и т и е т о н а п л о д а
у р е т е р и т е се о т д е л я т о т м е з о н е ф р о т и ч н а т а т ъ к а н
на у р о г е н и т а л н и я синус. П о - к ъ с н о в е м б р и о н а л н о ­
т о р а з в и т и е н а з а д и м е д и а л н о се о ф о р м я т с е м е н н и т е
к а н а ли , а н а г о р е и л а т е р а л н о у р е т е р и т е и т р и г о н у м а
на п и к о ч н и я м е х у р .
Мюлеровия туб еркул разделя у р о г е н и т а л н и я си­
нус на две части - горна и долна. Според Tanagho, Е.А.
1975 първата от тях оформя основно т р и г о н у м а на ме­
хура и част от уретрата, а втората - мембранозната
част на у р е т р а т а (137).
След 12-та с е д м и ц а з а п о ч в а р а з в и т и е т о н а ж л е з -
ната тъкан на простатата о т ендодермата на урогени­
т а л н и я синус. Lowsley, O.S. 1912, McNeal, J.Е. 1972
установяват, че т я се р а з п о л а г а от о б л а с т т а н а б ъ ­
д е щ а т а м е х у р н а ш и й к а д о н а ч а л о т о н а pars p e n d u l a
u r e t h r a e (90, 97). П о - к ъ с н о Wilson, J.D. 1971, Siiteri,
P.K. 1974 описват, че т е з и п р о ц е с и се р а з в и в а т под
в л и я н и е н а а н д р о г е н н и т е х о р м о н и и з а в и с я т до г о ­
л я м а степен о т п р о и з в о д с т в о т о н а т е с т о с т е р о н о т
т е с т и с и т е (129, 150).
Ж л е з н а т а т ъ к а н н а п р о с т а т н а т а ж л е з а се р а з в и ­
в а о т е п и т е л н и т е п ъ п к и около v e r u m o n t a n u m . С п о ­
ред McNeal 1972 г. тези, к о и т о се н а м и р а т д и с т а л н о
о т него с а и з л о ж е н и н а р а з л и ч н и в л и я н и я и д а в а т
началото н а и с т и н с к а т а ж л е з н а п р о с т а т н а т ъ к а н
(97). (45, 46). П р е з 9 0 - т е г о д и н и н а 2 0 - т и век Chung,
L.W.K.1983 к а т е г о р и ч н о д о к а з в а , че к р а й н и я т о б е м
на простатната жлеза зависи от пролиферацията на
м е з е н х и м н и т е к л е т к и под в л и я н и е н а т е с т о с т е р о н а
в о р г а н и з м а (40).
Днес вече безспорно е доказано, че андрогените
и г р а я т важна роля в ранните етапи н а развитието на
мъжкия фетус. Те в л и я я т съществено върху оформя­
нето н а ендодермалния епител и простатната жлезна
тъкан.
Морфологична и хистологична структура на
простатата
Простатната жлеза е мускулно-жлезна структу­
ра. Мускулните влакна представляват около 30% от
нейната маса, а останалите 70% са жлезни епителни
елементи. Каналчетата и ацините на жлезата са та­
пицирани с кубичен епител. Те се събират в някол­
ко по-големи каналчета и се дренират в областта на
colliculus seminalis по средата на простатната част на
уретрата. Жлезната тъкан е разположена предимно в
задния и страничните дялове на простатата, а мус­
кулните елементи изграждат предния лоб на жлезата.
Според хипотетичната класификация на Lowsley, O.S.
1912 г. и описанията на Franks, L.M. 1954 г. за външ­
ни и вътрешни жлези простатата се разделя на 5 дяла
- преден, заден, среден и д в а странични (56, 90). Сред­
н и я т д я л е разположен в уретрата дистално о т двата d.
ejaculatorius, а з а д н и я т д я л - проксимално от тях към
пикочния мехур. Дв а т а странични д я л а са разположе­
ни о т двете двете страни на уретрата и са свързани
помежду си от фибромускулни влакна. Според него
простатата произхожда о т пет различни групи ембри­
онални жлезни елементи, които след пубертета пре­
минават в нормална жлеза.
Последните научни проучвания в тази насока от­
хвърлят тези схващания, тъй като те не дават реална
представа за ембрионалното и анатомично развитие
на простатната жлеза. През1970 г. McNeal, J.Е. прави
задълбочени анатомични и хистологични проучвания
н а простатната жлеза (98). Той разделя простатната
жлезна тъкан на т р и части - централна зона (25%) и
по-голяма периферна зона (70%), които представляват
95% от нея. Според McNeal, J.Е 1981 останалите 5%
представляват транзиторната зона, от която се развива
доброкачествената простатна хиперплазия (99). Жлез­
ната тъкан на транзиторната зона е идентична с тази
на периферната зона. О т друга страна карциномът на
простатата не се развива никога от транзиторната зона,
а от периферната зона, което е парадоксално. Внима­
ние заслужава фактът, че периферната и транзиторната
зона на простатата и периуретралните жлези предста­
вляват единна анатомична и хистологична структура
като резултат от техния общ ембрионлаен произход от
урогениталния синус. О т морфологична гледна точка
централната зона на простатата е различна от остана­
лите структури. Това е обяснимо с нейния произход от
Волфовите канали, разположени в простатната жлеза.
McNeal, J.E 1981 г. описва и една нежлезна зона от про­
статната жлеза, наречена предна фибромускулна зона
(anterior fibromuscular stroma) (99). Това е дебела фи­
бромускулна обвивка, която заема предната и предно-
страничните части на жлезата.
Гладките мускулни влакна в пубисната част на
уретрата имат отношение към сфинктерния механи­
зъм на пикочния мехур. Експериментални изслед­
вания показват, че те вземат участие в гениталния
сфинктер при мъжете. Най-вероятно последният има
м е з о н е ф р а л е н произход и неговата функция е д а за-
2 0 4 / Урология
тваря лумена на уретрата и д а пречи на ретроградната
еякулация.
Архитектониката на жлезните канали и тапици­
ращия ги епител са различни за отделните зони на
простатната жлеза. Ацините от периферната зона са
малки, кръгли или триъгълни. Разклоняването на ка-
налчетата от тази зона не е сложно. Епителът е с обик­
новен, стълбчест строеж и тъмни ядра, разположени
базално. В същото време ацините от централната зона
са 3-4 пъти по-големи и с неравни очертания. Канал-
четата се разделят по сложен начин. Клетките в цен­
тралната зона са гъсто разположени, с бледи ядра и
разположени на различни нива. Мускулните влакна
под епитела са безразборно насочени и хлабаво пре­
плетени в сравнение с плътното им подреждане в цен­
тралната зона на жлезата. Предната фибромускулна
зона извън жлезната тъкан е изградена от колаген и
вретеновидни гладко мускулни клетки. Те продъл­
жават проксимално заедно с детрузорните влакна на
предната мехурна стена.
Определение за дпх и сдпп
Определението за Д П Х след 1990 г. зависи от раз­
лични променящи се фактори, не може д а бъде унифи­
цирано и претърпява редица корекции и промени във
времето. В миналото неправилно се използува терми­
нът „простатизъм" за определение на симптомите от
страна на долните пикочни пътища при възрастните
мъже. Nielsen, K.K. 1994 посочва, че са налице най-
малко три свързани помежду си причини, които заед­
но и поотделно могат д а бъдат използвани, независимо
една от друга, за определение на Д П Х (112). По-къс-
но P. Abrams въвежда термина „симптоми на долните
пикочни пътища", които могат д а бъдат определение
като леко изразени, умерени и силно изразени, из­
ползвайки различни класификации и въпросници. По
този начин оплакванията на пациент могат да бъдат
класифицирани в зависимост от големината на про­
статната жлеза, определена чрез ректално туширане,
трансректална ехография или ЯМР, както и наличие­
то на обструкцията на мехурната шийка, определена
чрез уродинамично изследване. Основни характерис­
тични показатели са честотата на оплакванията, дис-
комфорта от дизуричните симптоми, нарушаването
на ежедневните занимания и качеството на живот на
пациента.
По патологоанатомична дефиниция Д П Х е спе­
цифична хистопатологична диагноза, която се харак­
теризира със стромна и епителна клетъчна хиперп-
лазия на жлезата и уродинамично изявена простатна
обструкция.
По клинично определение Д П Х е хронично, по­
степенно прогресиращо състояние, характеризиращо
се с умерени до тежки симтоми на долните пикоч­
ни пътища, увеличени стойности на международния
простатен симптоматичен индекс (МПСИ), увеличен
обем на простатата и намалена скорост на максимал­
ния уринен дебит (МУД).
Епидемиология
При определянето на честотата на клинично проя­
вената Д П Х трябва да се има предвид редица клинични
СДПП - дискомфорт, качество на живота, увеличене на
простатната жлеза, наличието на обструкция. За съжа­
ление при много малко от тях са дефинирани точно оп­
ределени стойности и граници. Berry, S.J. 1986, Jolleys,
J.V. 1994, Overland, G. 2001, Moon, H. 1995 считат, че
особено важно е при определяне наличието на Д П Х
при мъжете те да бъдат разделени на отделни възрасто­
ви групи (25, 83, 105, 113).
Разпространението на Д П Х може да бъде сравни­
телно точно определено по хистологичен материал (ау-
топсионни протоколи), тъй като определенията за ДПХ
са много различни. Разглеждането на тези показатели е
много интересно и от историческа гледна точка
Оплакванията от задръжка на урината са познати от
древни времена. Още египтяните са знаели за нея като
Хипократ и Гален я описват при възрастни мъже.
Днес затрудненото уриниране, свързано с увеличава­
не на простатната жлеза се наблюдава при мъже от всич­
ки страни и континенти, но при някои народи се среща
по-често. Сравнително по-рядко се среща в Китай, Япо­
ния, Монголия, Африка и някои арабски страни.
Доскоро като че ли всичко свързано с Д П Х - анато­
мия, физиология, диагностика и лечение изглеждаше
ясно. Но днес с ръка на сърцето можем д а признаем, че
колкото повече навлизаме в същността на проблема,
толкова повече неща свързани с възникването, разви­
тието и лечението на състоянието се оказват неизясне­
ни докрай. През последните две десетилетия започна
реално подмладяване на това ДПХ. Причина за това е
и увеличаване на средната продължителност на живо­
т а в световен мащаб през последните 50 години, кое­
то води до застаряване на населението и увеличаване
на мъжете в абсолютен брой. Според Berry, S.J, 1984
г. между 1980 и 2050 година населението в света над
65 години ще се удвои и възрастните хора ще пред­
ставляват около 15% (т.е. около 10 млн.) от него (26).
Това явление ще окаже голямо влияние върху честота
и броят на мъжете с ДПХ. Чрез изследване на аутоп-
сионни протоколи той установява, че Д П Х е налице
при 40% от мъжете на 50 години и 70% от мъжете на
60 години.
През 1986 г. Berry, S.J. обобщава резултатите от 5
изследвания и споделя, че няма данни за развитие на
Д П Х при мъже под 30 години и честотата на заболява­
нето се увеличава до 88% след 80 години (25). Данните
от аутопсионните протоколи свидетелствуват, че чес­
тотата се увеличава рязко през 4-то десетилетие и дос­
тига до 100% през 9-то десетилетие от живота. Според
Moore, R.1943, Harbitz, T.B. 1972, Carter, H.B. 1990 пра­
ви впечатление, че това разпределение е едно и също за
различните мъже, независимо от етническата принад­
лежност или географското разположение (34, 67, 106).
Подобни проучвания правят Isaacs, J.T. et. al. през 1989
г.в различни части на света и установяват, че специфич­
ната възрастова честота на Д П Х е една и съща в различ­
ни страни като Австрия, Дания, Великобритания, Ин­
дия, Япония САЩ (77). Тези данни са в противоречие
с данните за смъртността и честотата на отворените
операции за ДПХ. Rotkin, I.D. 1983 обобщава данните
за смъртността в 30 различни страни (121). Няколко
източно европейски страни имат по-висока възрастово
специфична честота на смъртността, докато Япония,
Тайланд, Канада и САЩ имат най-ниската смъртност.
Richardson, I.M. 1964 установява в Шотландия повише­
на честота на хоспитализация и смъртност в по-високи-
те социални слоеве (118). За съжаление не е възможно
 Д о б р о к а ч е с т в е н а прос т а т на хиперплазия ( Д П Х ) / 2 0 5
д а с е установи с точност причината за по-честата им
хоспитализация. Това може д а с е д ъ л ж и на повишените
възможности за търсене на здравна консултация, пови­
шен дискомфорт, силно изразена симптоматика и/или
комбинация о т всички изброени фактори. По съшия
начин по-голямата смъртност има няколко възможни
обяснения.
Д н е с с п о р е д Guess, H.A. 1990 Д П Х е е д н о о т най-
често срещаните доброкачествени състояния при мъ­
ж е т е над 50 години (65). D a Silva, F.C. 1997 счита, че
типични за Д П Х микроскопски промени с е д иа гно с т и­
цират при повечето мъже над 50 го д ини и т е може д а
бъдат документирани при почти всички мъже над 80
години (48). Той установява, че за различен период о т
време при 50% о т пациентите има превръшане на ми­
кроскопски доказаната Д П Х в макроскопска. При 75%
о т пациентите с е диагнос т ицира т оплаквания, свърза­
ни с Д П Х , въпреки че няма съответствие м е ж д у х и с -
тологичната находка и клиничната картина. По д а н н и
на Barry, M.J. et al. 1992 г. С А Щ с е извършват над 1 7 0 0
0 0 0 амбулаторни прегледи и над 2 5 0 0 0 0 операции п о
повод на Д П Х (22).
Като работна д е ф и н и ц и я за клинично проявена
Д П Х в урологичната практика с е приема наличието на
най-малко д в е клинични прояви о т с л е д н и т е б о л е с т н и
симптоми - у м е р е н о д о тежко изразена симптоматика
о т страна на д о л н и т е пикочни пътиша ( М П С И по-мал-
ко о т 8), увеличена простатна ж л е з а над 30 мл и нама­
лен М У Д под 15 мл/сек.
Прогресивният и хроничен характер на Д П Х е по­
твърден в редица д ъ л г о с р о ч н и , плацебо контролира­
ни проучвания. В ъ з х о д я щ о т о засилване на обструк-
тивната симптоматика е верифицирано в тях чрез
различни критерии като увеличаване на простатния
обем, намаляване на М У Д , неколкократни е п и з о д и на
остра у р и н н а задръжка или неотложна н е о б х о д и м о с т
о т оперативно лечение. Е д н о о т най-големите, статис­
тически д о с т о в е р н и и про д ъ л жит е л ни във времето
проучвания за прогресивния характер на Д П Х е това
на „Olmsted County". По д а н н и на Jacobsen, S.J. 2 0 0 0
пациентите в него са наблюдавани в продължение на
9 2 месеца и показват сериозно влошаване на обструк-
тивната симптоматика във времето (79). В края на про­
учването при 31% от тях с е установява увеличаване на
М П С И с 3 точки, като с р е д н о годишното увеличаване
на МПСИ е 0.34 точки.
Н е о б х о д и м о с т т а о т оперативно лечение при кон­
сервативно лекувани пациенти е д р у г възможен пока­
зател за прогресивното развитие на Д П Х . Преценката
за него с е взема с л е д съществено влошаване на сим­
птоматиката, у р о д и н а м и ч н и т е показатели, качест­
вото на ж и в о т и появата на е п и з о д и на остра у р и н н а
задръжка. В него авторите установяват, че д о 5 годи­
ни след включване в проучването 36% от пациентите
контролирани чрез „watchful waiting" имат влошаване
на обструктивните с и м п т о м и и с е н у ж д а я т о т опера­
тивно лечение.
Повече обективни д а н н и за прогресивното разви­
тие на Д П Х могат д а с е получат при оценката на о б е ­
ма на простатната жлеза, скоростта на уринния ток и
честотата на е п и з о д и т е на остра ретенция на урината.
Голям интерес предизвиква информацията от три го­
леми и продължителни научни проучвания на пациен­
ти, лекувани с двойния 5 алфа редуктазния и н х и б и т о р
дутастерид. В първото о т т ях Roehrborn, C.G. 2 0 0 2 оп­
ределя увеличаване на обема на транзиторната зона на
простатната жлеза след 2 годишно лечение с плацебо
препарат (119). При д р у г о т о 4 - годишно изследване
(Medical Therapy o f Prostatic Symptoms - MTOPS) авто­
рите диагностицират увеличаване на обема на цялата
простатна жлеза при 18% от пациентите, лекувани с
плацебо препарат (The MTOPS Research Group 2002).
Данните от проучването MTOPS показват, че рис­
кът от прогресиране на Д П Х зависи от острата ретен­
ция на урината, бъбречна недостатъчност вследствие
на Д П Х (над 50% увеличение на серумния креатинин),
рецидивиращи урогенитални инфекции или уросепсис,
инконтинеция на урината или повишение с 4 точки на
резултата от МПСИ в продължение на 2-4 седмици. Ав­
торите установяват, че при 17,4% от пациентите, леку­
вани с плацебо препарати в продължание на 4 години,
се наблюдава прогресиране на заболяването.
Д П Х е хиперпластичен процес на фибромускулната
строма и жлезния епител на простатата. СДПП с е при­
чиняват о т механичната и динамична компонента на
процеса, свързани с увеличената простата и тонуса на
гладката мускулатура. По данни на Lepor, Н. 1996, Yu,
E.Y. 1997 с е установяват разлики в клетъчния строеж
при американци и китайци, които влияят върху чес­
тотата на състоянието (88, 152). В своите проучвания
т е установяват, че динамичната компонента на мехур-
ната обструкция играе важна роля за прогресиране на
симптоматичната Д П Х при корейците.
3.2. Епидемиология на Д П Х и други фактори
Според Platz, Е.А. 2 0 0 0 етническата принадлеж­
ност е рисков фактор за развитието на Д П Х (115). Тя
е типична за мъжете от кавказката раса. Сравнително
по-рядко с е диагностицира при черната раса, но това
най-вероятно с е д ъ л ж и на кратката продължителност
на живота в страните, където са се повеждали проуч­
ванията. Д П Х се установява два пъти по-рядко при
китайци и шест пъти по-рядко при японци в сравнение
с кавказката раса.
Няколко автора, независимо един от д р у г и по
различно време, изследват евреи и търсят зависимост
м е ж д у честотата на Д П Х и религията. Те установяват
2,2-2,6 пъти по-висока честота на извършените опера­
ции при тази група пациенти. Според Glynn, R.J.1985,
Morrison, A.S. 1978 религията няма връзка с по-голе­
мия брой операции и обясняват причината за това с
по-голямата възможност на тези пациенти за консул­
тация с уролог или с по-голямата активност на хирур­
га (62, 108).
Araki, Н. et.al.1983 г. установяват наличие на Д П Х
при пациенти с високи доходи (20). Тези факти позво­
ляват различни коментари като например, че мъжете с
високи д о х о д и имат по-голям достъп д о здравната по­
мощ и консултации, докато другите по-често отказват
оперативното лечение.
Според проучванията на Ekman, P. 1989 сексуална­
та активност води д о увеличаване на фибромускулни-
т е влакна в стромата на простатната жлеза, което с е
потвърждава от изследванията и на д р у г и автори (52).
От д р у г а страна според Altwein, J.E. 1992 г. намалена­
та сексуална активност при увеличаване на честотата
на Д П Х всъщност предполага обратното влияние на
Д П Х върху сексуалната функция у мъжа (18).
Проучванията на Chopra, I.J. 1973 показват, че ал­
кохолът намалява нивото на плазмения тестостерон и
2 0 6 / Урология
рискът от развитие на Д П Х се увеличава, ако се при­
емат повече от три чаша концентрат дневно, но взаим­
ната зависимост не е установена категорично и въпро­
сът остава дискутабилен (38).
Симпатикусовата нервна система играе основна
роля в развитието на Д П Х и хипертонията чрез алфа
адренергичните влакна и рецептори. Boyle, Р.1995 под­
чертава, че симптомите на долните пикочни пътища
се развиват успоредно с напредването на годините и
хипертонията и затова е трудно д а се установи при­
чинната връзка между тях (28). Според нас е необхо­
димо да продължат проучванията в тази насока, з а д а
се потвърди или отхвърли категорично гези предпо­
ложения.
Съвременните знания за етиологията на Д П Х
включват редица фактори. Доказана е обратно про­
порционална зависимост между тютюнопушенето и
СДПП. По тази причина пушачите по-рядко развиват
Д П Х или имат нужда от оперативно лечение на състо­
янието си.
Araki, Н. 1983, Chyou, RH.1993 установяват взаимна
зависимост между честотата на отворените операции,
клинично изразената Д П Х и по-голямата консумация
на телешко и млечни продукти и по-малката консума­
ция на зелени и жълти зеленчуци (20, 41). Тези факти
обаче не са потвърдени.
Интерес представлява проблемът за връзката меж­
ду хабитуса на мъжа и затлъстяването като фактори з а
развитие на ДПХ. И м а данни за ролята на мастната т ъ ­
кан като причина за ароматизирането на тестостерона
до естроген. Soygur, Т. 1996 установява, че средното
тегло и обема на простатната жлеза се увеличават с
възрастта, затлъстяването и нивото на серумния ес-
традиол (131). Тези наблюдения доказват право про­
порционална връзка между затлъстяването и размери­
те на жлезата, но без такава между затлъстяването и
тежестта на симптоматиката.
Hammarsten, J. 1999 г. установява като рискови фак­
тори за ДПХ инсулин независимия захарен диабет, хи­
пертонията, затлъстяването, високи стойности на инсу­
лина и ниски стойности на холестерола (66).
Много са малко данните за зависимостта от изпол­
зуването на различни медикаменти и развитието на
ДПХ. Лекарствата, съдържащи алфа симпатикомиме-
тици засилват оплакванията от долните пикочни пъ­
тища. Анализа на резултатите от Su, L. 1996 в Olmsted
County проучването показват, че ежедневната употре­
ба на антидепресанти, антихистаминови препарати и
бронходилататори увеличават с 2-3 точки МПСИ (134).
3.3. Епидемиология на Д П Х в България
Досега в България не са правени сериозни, досто­
верни и мащабни проучвания върху аутопсионен мате­
риал за разпространението и епидемиологията на Д П Х
у нас. Данните, публикувани до този момент, са бази­
рани предимно на операционен материал и статисти­
ките за консервативното лечение на състоянието. Спо­
ред тях броят на мъжете в България с обструктивна
симптоматика от страна на долните пикочни пътища
е приблизително 500 000 души. Около 300 000 от тях
са подходящи з а консервативно лечение, но само поло­
вината от тях провеждат такова по различни причини
- страх от консултация с уролог, социални фактори,
неправилно провеждано лечение и други. Честотата
на Д П Х сред българските мъже нараства прогресивно
и право пропорционално след 50 годишна възраст, ко­
ето съвпада с данните от световната литература. Най-
висока честота се установява във възрастта между 60-
75 години.
За съжаление информацията за расовите, соци­
алните и географските различия при Д П Х е дос­
т а спорадична и ограничена поради липса на ясни и
стандартизирани диагностични критерии, методи за
потвърждение на данните и различен достъп до здрав­
ната помощ. Въпреки това е доказано, че възрастово
специфичната честота на Д П Х е сходна в различните
страни. Честотата на оперативните интервенции по­
вод на Д П Х е еднаква за черната и бялата раса в САЩ
като се имат предвид равните възможности на достъп
до здравна помощ.
Съвременни схващания за етиология и патогенеза
Оплакванията от СДПП при възрастни мъже най-
често са свързани с ДПХ. Възприемане на тезата, че
тя е единствената причина за тях е дълбоко погрешна.
През втората половина на миналия век се извършиха
поредица от задълбочени изследвания за обяснение
причината з а нарастването на жлезата с напредване на
възрастта. Въпреки това все още не са изяснени на­
пълно причинно-следствените връзки на този процес.
Схващането, че смущенията в уринирането са пре­
дизвикани само от нарастването на жлезата е непри­
емливо и опростено. Според редица автори днес вече
е доказано голямото значение на детрузорната дис-
функция за появата на СДПП. Обструкцията в облас­
т т а на мехурната шийка може от своя страна да доведе
до поява на допълнителни оплаквания у мъжа. Според
нас целият процес на възникване и развитие на това
патологично състояние е много сложен и причините
за него са комплексни. Тяхното изясняване е задължи­
телно за провеждане н а правилно лечение при всеки
отделен пациент.
Етиология
Засягането на творческата възраст у мъжа и огро­
мните финансови разходи в развитите икономически
страни за лечението на Д П Х доведе до повишаване на
интереса към това състояние. Големият брой на паци­
ентите, показани за консервативно лечение, наличие
на риск от следоперативни усложнения, леталитет и
временна нетрудоспособност, носеща материална за­
губа за пациента, кара спациалистите от дълго време
да търсят научно обосновано обяснение з а възниква­
нето и развитието на Д П Х и преодоляване на терапев­
тичния нихилизъм.
Етиологията на доброкачествената простатна хи-
перплазия е комплексна и зависи от редица причини
като хормони, възраст, растежни фактори и стромно-
епителиалните взаимодействия. Според Coffey, D.
1987 патологичните промени в жлезата (от страна на
епитела и гладката мускулатула) и патофизиологията
на заболяването (механична обструкция, динамич­
ния гладко-мускулен спазъм и детрузорната функция)
представляват един непрекъснат андрогенно зависим
процес (42).
В исторически план е доказано, че обструкцията на
долните пикочни пътища е свързана с увеличаването
н а простатната жлеза. Наблюденията показват нама­
ляване или дори изчезване на оплакванията, когато
се премахне причината за нея. Морфологично Д П Х
се характеризира с увеличаване броя на епителните и
 Д о б р о к а ч е с т в е н а простатна хиперплазия ( Д П Х ) / 2 0 7
стромни клетки в периуретралната област около прос­
татата. Образуването на нови епително-жлезни клетки
е типично и се наблюдава само в периода на фетално-
т о развитие. Според Cunha, C.R. (1983) г.това е осно­
вата на теорията за „събуждането" н а потенциалните
възможности н а ембрионалните стромни клетки (44).
Съществуват схващания, че между ф у н к ц и я т а на про­
статната жлеза и хормоналната дейност на тестисите
има определена тясна физиологична взаимозависи­
мост. Известно е, че след каст рация настъпва атрофия
на простатата. В резултат н а т о в а се получава компен­
саторно аденоматозно разрастване на периуретрал-
ните жлези, което замества атрофиралата простатна
тъкан. Чрез използуване на о п и т н и ж и в о т н и Ishizuka,
О. 1996, Igawa, Y. 1993 доказват, че простатната жлеза
влияе върху ф у н к ц и я т а н а тестисите, създава условия
за развитието на сперматозоидите и с т и м у л и р а тяхна­
т а подвижност (76, 78).
Основавайки се на тези наблюдения през 1884 г.
Ф.И.Синицин прави двустранна кастрация на двама
болни с хипертрофия н а простатната ж л е з а (14). След
операцията състоянието на пациентите се подобрило
значително. Във връзка с този резултат той з а първи
път обръща внимание н а хормоналната генеза н а забо­
ляването, включително и при карцином на простатна­
т а жлеза. Д н е с Isaacs, J.T. et al. (1989) г.потвърждават
отново връзката межд у възрастта и Д П Х независимо
о т географското положение (77).
Все още остава открит въпросът за точните етио­
логични фактори за развитие на ДПХ. Молекулярното
развитие на този хиперпластичен процес не е уточнен.
Увеличаването броя на клетките може д а бъде причи­
нен от епителна и стромна пролиферация или клетъчна
смърт (апоптоза), водеща до натрупване на клетки. Д н е с
със сигурност се предполага, че андрогените, естроге-
ните, стромно-епителиалните взаимодействия, растеж­
ните фактори и наличието н а различни невротрансми-
тери поотделно или в комбинация играят важна роля в
етиологията на този хиперпластичен процес.
Според Isaacs, J. (1989) г. в простатната жлеза, как­
т о във всеки орган на човешкия организъм, същест­
вува равновесие м ежд у клетъчната пролиферация и
апоптозата (77). В експериментални условия е доказа­
но, че андрогените и растежните фактори стимулират
клетъчната пролиферация, но този проблем не е дока­
зан категорично при човека.
Д П Х може д а се разглежда като заболяване на ство-
ловите клетки, които претърпяват редица промени
в развитието си с напредване на възрастта. В крайна
сметка остаряването води до забавяне на клетъчната
пролиферация и диференциация и клетъчната смърт
се забавя. Доказателство за тази хипотеза според Choi
J, (2000) е фактът, че секрецията от простатната жлеза
намалява с възрастта в резултат на забавената диферен­
циация на секретиращите клетки (37).
Патогенеза
Простатната жлеза се състои о т д в а вида жлези -
периуретрални, които се разполагат около пикочния
мехур и периферни, които фактически изграждат про­
статната жлеза. Засега по-голяма част от авторите при­
емат, че Д П Х започва д а се развива от периуретрални-
т е жлези. Според Патрашков, Т. (1987) разрастването
н а периуретралните жлези води до атрофиране на
жлезната тъкан н а простатата, докато тя се превърне
в капсула, обвиваща аденоматозните хипертрофирали
периуретрални жлези (13).
Според Partin, A.W. (2000), Wilson, J.D.1980 биоло­
гичното развитие и прогресиране на Д П Х зависи от
сложни взаимодействия между редица фактори: кле­
тъчни (стромно-епителиални), наследствени, ендо­
кринни, околна среда, възраст и други (114, 149). По
данни на Huggins, С. (1940) по-голямата част от кли-
ницистите приемат, че заболяването се развива вслед­
ствие на нарушеното равновесие между мъжки и жен­
ски полови хормони (74). Тези изменения се свързват
основно с процесите, които настъпват в някои жлези с
вътрешна секреция при стареенето.
Андрогените учетвуват активно в нормалното раз­
витие и физиологичен контрол на простатата от нача­
лото на ембрионалното развитие до пубертета. С най-
голямо значение са тестикуларните и надбъбречните
андрогени, секс хормон свързания глобулин (SHBG),
гонадотропините и гонадотропин рилийзинг хормо­
на (GnRH). Те поддържат метаболитната и секретор-
на ф у н к ц и я на жлезата. Потискането на андрогените
води до обратно развитие и атрофия на жлезата, съ­
проводено с намаляване на размерите й. Съзряването
на простатата зависи основно от наличието на тестос-
терон, стероидните хормони естроген и прогеетерон,
пептидните хормони, гонадотропините и пролактина.
Като един о т най-важните фактори все още се счи­
т а ендокринният андрогенен контрол о т страна на тес­
тисите. Деветдесет процента о т тестостерона се сек-
ретира о т Лайдиговите клетки. Андрогенни хормони
не предизвиват Д П Х , но тестикуларните андрогени
са необходими за прогресивното развитие на проста­
тата по време на пубертета и наредването на възрас­
тта. О т д р у г а страна McConnell, J.D 2000 установява,
че потискането на тестикуларните андрогени води до
намаляване на простатния обем и регресия на заболя­
ването (94).
Тестостеронът съществува в две форми - свързана
и несвързана, биологично активна. Дихидротестосте-
ронът, който е първичен метаболит на тестостерона, е
основният вътреклетъчен андроген в простатата. Свър­
за ният с ядрената мембрана стероиден ензим 5 алфа
редуктаза превръща тестостерона в ДХТ. Той играе
възлова роля в нормалната диференциация на клетки­
т е и хиперпластичния простатен растеж. Cunha, G.R.,
(1987), счита, че биологичното и прогресивно развитие
н а Д П Х е резултат на нарушения баланс между проли­
ферация, диференциация и апоптоза, които се регули­
рат в голяма степен от дихидротестостерон (47).
Rüssel, D.W.,(1994) установява, че превръщането
на тестостерона в Д Х Т се медиира от ензима 5 алфа
редуктаза (122). Той съществува под две изоформи
(тип 1 и тип 2 ). Имунохистохимичните проучвания
показват различно разпределение на тези две форми
на ензима в тъканите и органите: тип 1 е локализиран
предимно в черния дроб, кожата на тялото и скалпа,
а т и п 2 се намира предимно в гениталните тъкани (
простата, епидидим, семенни мехурчета и кожата на
гениталиите), черния дроб и скалпа. Освен това тип 1
и 2 се установяват в активна форма в простатната жле­
за (нормална и/или хиперпластична тъкан).
Nickel, J.C. (1999) подчертава, че потискането на
продукцията на дихидротестостерон чрез стероида 5
алфа редуктаза води до подобряване на симптоматика­
т а при Д П Х и предотвратява напредване на заболява-
2 0 8 / Урология
нето (111). Това доказва регулиращата и контролираща
роля на Д Х Т върху развитието на ДПХ. Тази теория с е
потвърждава и от Thigpen, А.Е.,(1992), че при мъже с
наследствена недостатъчност на 5 алфа редуктаза не с е
развива Д П Х и свързаната с нея симптоматика (138).
Вътрепростатната концентрация на Д Х Т е посто­
янна и не се повишава. Според проучванията на Walsh,
P. 1983 тя има едно и също ниво при пациенти с Д П Х
и при тези от контролната група с нормални простат­
ни жлези (144). Но нивото се повишава с напредване
на възрастта, което подпомага андрогенно зависимия
клетъчен растеж.
Досега съществуват само експериментални модели
на животни, които предполагат участието на естроге-
ните в патогенезата на Д П Х . Повече от 80% от плаз­
мените естрогени се получава от преобразуването на
тестостерона в периферната мастна тъкан. Нивото на
серумните естрогени се повишава с напредване на
възрастта. Sciarra, F. 2 0 0 0 доказват, че при пациенти с
Д П Х количествто на свободния циркулиращ тестосте-
рон^амалява, а се повишават простатните естрогени,
като при много големи жлези е увеличено нивото на
естрадиола в периферната циркулация (126).
Според Steiner, M.S. 1995 растежните фактори са
пептидни молекули, които стимулират или в опреде­
лени случаи инхибират клетъчната диференциация
(132). Взаимодействието между растежните фактори
и стероидните хормони може д а регулира баланса на
клетъчната пролиферация и смърт при развиитето на
ДПХ.
Въпреки противоречивите данни днес Rennie, P.S.
(1988) със сигурност приема, че растежните фактори
играят важна роля в патогенезата на Д П Х (117).
Установено е, че няколко групи фактори участву­
ват в генезиса на заболяването. Д в е от тях играят д о ­
минираща роля:
> групата на HBGF (Heparin Binding Growth Factor),
включваща bFGF (basic Fibroblast Growth Factor)
и KGF (Keratinocyte Growth Factor).
> групата на TGF bets (Transforming Growth Factor
beta 1,2,3)
Растежът на простатната строма се регулира о т
взаимодействието м е ж д у bFGF - стимулатор и TGF
beta - инхибитор.
Безспорно bFGF е най-важният растежен фактор за
ДПХ. Натрупването му се дължи на повишен синтез от
фибробластите на простатната строма. Концентрацията
му е по-голяма в периуретралните зони, където започ­
ва анатомопатологичния процес. Той се освобождава от
тези зони при често повтарящи се микротравми като
микция, еякулация, инфекция и др. Така той предиз­
виква пролиферация на фибробластите на стромата, ко­
ето води д о образуване на фиброзни възли, проявяващи
се като първичен мезенхим. Всичко това предизвиква
хиперплазия на съседната жлезиста тъкан и мехурната
шийка (107).
От друга страна TGF beta е инхибиращ фактор на
стромата на епителиалните клетки. Така той противо-
действува на bFGF (127)
В бъдеще предстои да се уточни ролята на четири
други групи растежни фактори:
> EGF (Epidermal Growth Factor) и TGF alpha
> NGF (Nerve Growth Factor)
> PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
> IGF (Insulin like Growth Factor)
Предположенията за съществуващата връзка меж­
д у прогресирането на Д П Х и възпалителните заболя­
вания, камъните в простатната жлеза, склеротичните
промени в областта на шийката на пикочния мехур и
кръвоносните съдове засега все още не са потвърдени
от клиничната практика.
Нови концепции в патогенезата на СДПП
Последните проучвания показват, че не само ан-
дрогените и разтворимите растежни фактори влияят
за развитието на Д П Х . Важна роля имат тестостерона,
Д Х Т и андрогенните рецептори. Доказано е, че Д П Х
се развива само при кучето и мъжа. Интерес предста­
влява фактът, че семенните мехурчета също са андро­
генно зависими по време на живота, но не развиват
хиперплазия.
Все още не е изяснена ролята на пролактина в ге-
незата на Д П Х , въпреки че има наличие на пролакти-
нови рецептори в нея. Той има известно влияние върху
простатните клетки in vitro независимо от ниските му
циркулиращи нива в кръвта. Пролактинът улеснява
преминаването на тестостерона през клетъчните мем­
брани в простатата и регулира метаболизма на цинка в
нея. Според Wennbo Н, (1997) в експериментални усло­
вия той води д о значително увеличаване на простатна­
та жлеза, нейната функция и има синергично действие
с андрогените в нея (147).
Съвременните научни проучвания доказват нали­
чието на нови фактори, които биха могли да повлия­
ват симптомите от страна на долните пикочни пътища
при наличие на Д П Х . Това са напредването на възрас­
тта и/или мехурната исхемия, микротравмата, както
и централната нервна система. Според Price, D. (2001)
алфа 1 адренорецепторите, разположени в мехура, пе­
риферните ганглии и/или централната нервна система
могат да бъдат медиатори на тези процеси (116).
Морфологична характеристика Д П Х
Развитието на Д П Х е хиперпластичен процес. Х ис -
тологичните проучвания на McNeal, J. (1990) в тази
насока доказват увеличаване на броя на клетките (95).
Ето защо от патологична гледка точка термина „хи­
пертрофия" е неточен и отхвърлен отдавна в светов­
ната литература.
В своите изследвания McNeal, J. (1990) доказва, че
в своето ранно развитие периуретралните възли имат
чисто стромен характер (95). Тези малки възли при­
личат на ембрионален мезенхим с изобилие от бледо
сиво вещество и малки количества колаген. В с е още
не е изяснено дали тези стромни възли съдържат глав­
но фибробластно подобни клетки или е налице тяхна­
та диференциация към гладко мускулни клетки. Об­
ратно на това ранните възли от транзиторната зона са
с пролиферация на жлезна тъкан, което се свързва с
относителното намаляване на стромата. Тези жлезни
възли с е образуват в нови разклонения на каналите и
притежават собствена дуктална система. Този начин
на формиране на жлезни структури е много рядък из­
вън ембрионалното развитие. Този пролиферативен
процес води д о натрупване на жлезна тъкан в опре­
делена зона и увеличаване на височината на тапици­
ращия епител. Така увеличаването на транзиторната
зона с напредване на възрастта се свързва не само с
увеличаване броя на възлите, но и с общото увелича­
ване размерите на зоната.
 Д о б р о к а ч е с т в е н а п р о с т а т н а хиперплазия ( Д П Х ) / 2 0 9
Според McNeal, J. (1990) през първите 20 години о т
развитието си Д П Х с е характеризира предимно с увели­
чаване броя на възлите, тъй като самите възли нарастват
много бавно (95). През втората фаза на еволюция на със­
тоянието се наблюдава увеличаване размерите на самите
възли. През първата фаза жлезните възли са с тенденция
да бъдат по-големи о т стромните възли, докато във вто­
рата фаза тази тенденция е много ясно изразена.
Патологоанатомия
През 1978 г. McNeal, J.Е. установява със сигурност,
че Д П Х с е развива о т периуретралната транзиторна
зона на простатната ж л е з а (96). С п о р е д него транзи­
торната зона с е състои о т д в е отделни жлези, които
с е намират непосрествено п р е д простатния сфинктер.
Основните канали на транзиторната зона с е отварят п о
страничните стени н а у ретрата б л и з о д о verumontanum.
Проксимално от каналите на транзиторната зона с е
намират периуретралните жлези, които са ограниче­
ни м е ж д у простатния сфинктер и канала на уретрата.
Проучванията на McNeal, J.E.(1990) показват, че всич­
ки възли на Д П Х с е образуват или в транзиторната
зона на простатата или в периуретралната зона около
нея (95). При прогресиране на състоянието броят на
малките възли с е увеличава, у г о л е м я в а и т е могат д а
бъдат открити във всички части на транзиторната или
периуретрлна зона. Самата транзиторна зона също с е
увеличава с напредване на г о д и н и б е з д а има връзка с
нарастването на възлите.
Caine, М. (1987) установява, че характерна о с о б е ­
ност на човешката простата е наличието на простат­
на капсула, която играе важна роля в развитието на
симптомите на д о л н и т е пикочни пътища (32). Липсата
на простатна капсула обаче води много рядко д о раз­
витие на обструкция на мехурната шийка и с м у щ е н и я
в уринирането. Тези д а н н и доказват твърдението, че
симптомите о т страна на Д П Х с а свързани не само с
напредване на възрастта и увеличаване размерите на
жлезата, но и с уникалната анатомична структура на
човешката простата.
Установено е, че размерите на простатата не ко-
релират със степента на обструкцията. Ето защо с е
счита, че д и н а м и ч н о т о у р е т р а л н о съпротивление,
простатната капсула, анатомичния плейоморфизъм и
д р у г и фактори са много по-важни за клиничната сим­
птоматика отколкото а б с о л ю т н и т е размери на жлеза­
та. В някои случаи значителното разрастване на пери­
уретралните възли около мехурната шийка водят д о
уголемяване на средния дял.
С напредване на възрастта около 50% от микро-
скопски развилата с е Д П Х с е уголемява значително
и с е превръща в палпируем възел. Bartsch, G. (1979)
г. доказаха, че простатната хиперплазия е п р о ц е с на
стромна пролиферация в с ъ о т но ше ние на строма към
епител 5:1 (23). Д П Х представлява доброкачествено
образувание, което има различна форма и големина,
еластична консистениця и не е срастнало с околните
тъкани. То с е разполага в областта на шийката на пи­
кочния м е х у р и задната част на уретрата.
В зависимост о т това коя група периу ретрални ж л е ­
зи засяга хиперплазията м о ж е д а с е развие навътре към
пикочния м е х у р (интравезикален вид). В тези случаи
той деформира шийката на пикочния мехур, притис­
ка задната част на пикочния канал и стеснява отвора
му. Този вид разрастване с е среща при по-млади хора
- м е ж д у 50 и 60 годишна възраст. При по-голямо раз­
растване с е развива и т. нар. среден дял на простатата,
който обхваща циркулярно целия вътрешен отвор на
уретрата. При ректално туширане увеличения среден
дял на простатната жлеза не може да се установи. Това
става чрез ехография, цистоскопия или цистография.
Интравезикалният дял откъм мехурната част не е по­
крит от хирургическата капсула на простатата, а само
от изтънена мехурна стена. При интравезикална хи­
перплазия уретрата е удължена и деформирана в по-
голяма степен, отколкото при субвезикалния вариант.
Ретропростатния рецесус в този случай е по-голям.
В случаите, когато хиперплазията с е разраства на­
вън към ректума (суб- или екстравезикално) се разви­
ват странично единият или симетрично и двата дяла.
При ректално туширане в тези случаи с е установяват
1 или 2 туморни образувания с гладка повърхност,
твърда или меко еластична консистенция. Според това
д а л и разрастването е образувано само от жлезна тъкан
или е разрастнала мускулната и съединителна тъкан
на простатата имаме съответно аденоматозна или фи-
бро-мио-аденоматозна простата. При последния тип е
обхваната простатната част на уретрата от colliculus
seminalis urethrae д о вътрешния отвор.
При субвезикалния тип, когато простатата се раз­
раства краниално към мехура, вътрешният отвор също
с е премества нагоре, простатната част на уретрата меж­
д у colliculus seminalis и orificium urethrae се удължава
с няколко сантиметра и основата на пикочния мехур в
тригонума е повдигната нагоре.
При симетрично разрастване на двата дяла на прос­
татата т е притискат и намаляват уретралния лумен.
Ако разрастването е асиметрично, т.е. ако единия дял
е по-голям от другия се получава девиация на уретра­
та и тя придобива S - образна форма. При всички из-
б о р о е н и по-горе промени в уретрата, дължащи се на
простатната хиперплазия, с е затруднява микцията. Те
обуславят някои о т клиничните признаци при пациен­
тите с Д П Х , а именно затрудненото уриниране.
Когато разрастването на простатната жлеза е не
само субвезикално, но и интравезикално с е развива
т.нар. смесен тип хиперплазия. При нея се наблюда­
ват промените в жлезата и уретрата описани по-горе
при двата типа хипертрофия на простатата. Това съ­
четание се характеризира с още по-тежки клинични
смущения.
Патофизиология
За съжаление д н е с причините за специфичните оп­
лаквания при Д П Х са все още обект на задълбочени
проучвания. Според Chappie, C.R. et al. (1994), Abrams,
P.H. et al. (1982) Д П Х с е характеризира с обструкция в
областта на мехурната шийка като резултат както о т
увеличаване обема на простатната жлеза, така и от на­
рушения в инервацията на гладкомускулните влакна
(17, 36). Контракциите на гладката мускулатура, нами­
раща се в простатната капсула, простатата и мехурна­
та шийка ограничава уринарния ток и води д о около
40% обструкция.
Симптомите свързани с Д П Х възникват в резултат
на сложни взаимотношения м е ж д у простатата и пи­
кочния мехур. Тези взаимодействия водят д о възник­
ването на симптоми на напълването и изпразването.
Симптомите на изпразването включват повишена чес­
тота на позивите за уриниране, неотложност на позива
210 / Урология
и нощно уриниране, а обструктивните | н а м а л е н а сила
на струята, чувство з а неизпразване на пикочния ме­
хур, колебливост (изчакване) на м и к ц щ т а и прекъсва­
не на уринирането.
От друга страна направените в последно време съ­
временни проучвания потвърждават тезата, че причи­
ната за оплакванията на болните с е | | | 1уславя от две
компоненти:
> механична г обструкцията на у р е | р а т а от страна
на общо увеличената по размери и обем простат­
на жлеза
> динамична - норадреналин обусловени контрак­
ции на гладката мускулатура под симпатикусова
инервация в областта на мехурнара шийка
Простатната жлеза уголемява своите размери с
течение на времето. Съпротивлението на уретрата
се увеличава, но пикочният мехур все още успява да
преодолее повишеното съпротивление Поради това
гладката мускулатура в стената на меаура на пикоч­
ния мехур постепенно и компенсаторно хипертрофи-
ра. Първоначално детрузорът се а д а п т | р а и успява д а
поддържа сравнително нормален у р и ч н ток в начал­
ната фаза на състоянието, но така или иначе той не
работи при нормални условия.
В началния период иритативните с имптоми като
честота и неотложност се предизвикват от детрузор-
пата нестабилност, чийто механизъм все ~ още няма
своето точно обяснение. По-късно се п оявават се пе­
контролирани контракции на пикочи ня мехур по
време на пълненето му. Най-вероятно т е са свързани
с по-ниския праг на дразнимост н а гладката мускула-
тура. Обструкцията също може д а повли яе сензорните
пътища на пикочния мехур по някакъв начин. Тогава
се появява усещането за пълен пикочен мехур при но­
ниски обеми. Честото уриниране и него вата неотлож-
пост започват да се появяват и след л я г а не през нощта,
което води до никтурия. Често при възр астните мъже
се увеличава количеството на урината през нощта и
засилва никтурията.
Обемът на простатната жлеза прод ължава д а се
увеличава във времето. Това повишаИа още повече
уретралното налягане и пикочният р е затруднен
да го компенсира. Силата н а уринния TOK намалява и
изпразването на пикочния мехур е зат руднено. Най-
честите обструкгивни симптоми са алена сила на
струята при уриниране, трудност при започване на
микцията (колебливост), прекъсване на струята и чув-
ство за неизпразване н а п и к о ч н я мехур. Парадоксално
понякога чувството з а непълно и з п р а ф ане на мехура
не корелира пра зо п р о п о р ц и о н а л н щ Н » личеството на
остатъчната у ри «а. Това потвърждава еята за настъ-
пили промени в механизма н а инерваци ята на пикоч-
пия мехур.
Много от и:|броените симптоми могат да бъдат
агравирани и от| възрастови п р о м е н ^ Л структурата и
функцията на мехура. Някои от иритативните симпто­
ми се наблюдават и при възрастни жени без обективни
данни за обструкиция. МеханизмътщЯ:тареене на ме­
хура при мъжет([ все още не е добре и щ ч е н , но е прие­
то, че симптоматиката при Д П Х е-йвШзана предимно
с уреличените размери на жлезата.
Установено <!, че алфа блокерите ш ш я я т на дина­
мичната компонента, докато и н х и б и т ф и т е на 5 алфа
редуктазата действуват върху механи1^ iai а компонен­
т а на обструкций&У!!
Най-съврем енните задълбочени авторадиограф-
ски п р о у ч в а н и | потвърдиха богатата инервация на
простатата, ме хурната шийка и заднат а уретра с алфа
рецептори. Спо|ред Lepor, Н. et al. 199 5 70% от висо-
коселективните! алфа-1-А-адренорецеп тори са локали-
зирани в стром ата на жлезата, докато останалите два
вида се намира г | предимно в съдовите |71адкомускулни
влакна (87). Ч дез молекулярни клони ращи техноло-
гни Andersson, К.Е., 1997 установи и с предели четири
типа на алфа - 1-адренорецепторите ( 19) . Те са следни-
те: алфа 1 А, ал фа 1 В, алфа 1 D и алфа 1 L и всички т е
са открити в об | астта на простатата, м ехурната шийка
и задната у р е т ра. Според Forray, С. al. 1994 напре-
жението на гла;дките мускулни влакна на простатната
жлеза се контр олира предимно от алф а-1-А адреноре-
цепторите (55).
Направени т е задълбочени проучва ния в тази насо-
ка имат особен о значение з а консерват ивното лечение
на Д П Х
К л и н и ч н а капдрйда
Клиничната! картина на Д П Х се оп ределя от функ-
ционалното съ стоя ние, анатомичнит е особености и
взаимодействието между простатнатг жлеза и пикоч-
ния мехур. Тов а води до оформянето на две групи оп-
лаквания, характерни за болните с Д1КХ.
> симптоми на напълването (storage symptoms) (от­
слабване силата на струята, чувство за непълно
изпразване на пикочния мехур, 1 рудно начало на
уринирането, прекъсване на струята)
> симптомй на изпразването (voiding symptoms)
(често уриниране, неотложен по зив за уринира-
не, нощн0 уриниране)
Нарастването на простатната жлеза е свързано с
увеличаване на налягането в пикочния мехур при за­
почване на микцията. Това води до ко мпенсаторна хи-
пертрофия на н|-мехурния детрузор още от началните
стадии на заболяването. Така се променя нормалната
чувствителносина рецепторите в пикочния мехур и
детрузора му става нестабилен. Появата на симптоми
на уринирането се свързват с тази нестабилност. С на­
предване на заболяването мускулатур ата на пикочния
мехур все по-трудно може да компен сира повишено-
то налягане в него. Обструктивната 1имптоматика се
засилва. Тези оплаквания могат д а се повлияят и от
други придружаващи заболявания нашехура - конкре-
менти, невроло гични заболявания и д руги
Като критер ии за прогресивното р азвитие на Д П Х
служат анамне зата, ректалното туширане, дневника
на уриниране, йъзрастта, обема на простатната жлеза,
количеството Hiа остатъчната урина в пикочния мехур,
ПСА и неговит р а з н о в и д н о с т и , МПС|И, МУД, нивото
на олигоелемеНтите и др. Според тях прогресирането
на Д П Х продължава различно време.
Според клиШцистите болните могат д а бъдат на­
блюдавани изчМмйтеяно. когато остатъчната урина и
обема на прост ва да се лекуват
консервативно -80 см.З и имат
нужда от оперативно лечение при ст ойности над 80
см.З. Не са ре^Шшучаите. когато количеството на ос­
татъчната урина може да достигне до ри д о 1 литър и
повече. Когато / Ри н а т а
д а изтича с п о н ' ^ ^ ^ ^ ^ ^ Щ ^ Ц щ Щ ^ нарича ischuria
paradoxa.
В началото болните нямат съществени оплаква-
 Д о б р о к а ч е с т в е н а прос т а т на хиперплазия (ДПХ) / 211
ния. Те уринират по-често, но свързват това с напред­
ване на възрастта им. Микцията не е затруднена, но
по-късно (след месец, дори с л е д година) тя започва д а
става по-трудна и струята изтънява. Започват редува­
щи с е периоди на п о - т р у д н о и п о - с в о б о д н о уринира­
не. През деня б о л н и т е у р и н и р а т по-свободно, но пре з
нощта - по-трудно и по-често. Позивите т р у д н о могат
д а с е отложат. Болният е п р и н у д е н д а изчаква докато
с е появят първите капки урина. Причината за това е
настъпващото затопляне поради по-голям прилив на
кръв към органите в малкия таз, включително и п р о с ­
татата през нощта. Тогава с е засилват дразненията,
изхождащи о т простатата, а о т т у к идват и с м у щ е н и ­
ята в уринирането. Д е н е м д в и ж е н и я т а и дефекацията
водят д о известно намаляване на кръвонапълването
на простатната жлеза, поради което затрудненията в
уринирането са по-слаби. Всички фактори, които у в е ­
личават кръвонапълването в малкия таз (обилно ядене
и пиене, продължително седене, продължителни пъ­
тувания с влак, автомобил, колоездене, полови ексце­
сии, хроничен запек и други) причиняват засилване на
оплакванията. Затруднението с е проявява с по-голя­
ма сила в началото на у р и н и р а н е т о п р е д и м н о с у т р и н
след ставане о т сън. Силата на струята е променлива.
В началото на у р и н и р а н е т о тя е по-слаба, след това с е
възстановява, а към края отново става тънка и урината
започва д а изтича на капки. П р е з т о з и период с е поя-
вявати промени в сексуалната сфера. Те с е изразяват
в появата на ерекции, о с о б е н о сутрин, б е з б о л н и т е д а
изпитват някакво удоволствие. О б щ о т о състояние на
б о л нит е през т о з и с т а д и й не с е променя и е сравнител­
но добро. При изследването им освен уголемяването на
простатната ж л е з а (когато тя расте към правото черво)
д р у г и промени не с е установяват. След микция при
по-голямата част о т б о л н и т е не остава у р и н а в пикоч­
ния мехур, тъй като мускулатурата на мехурната с т е ­
на успява д а п р е о д о л е е съпротивлението в областта на
стеснената начална част на уретрата. В д р у г и случаи
остатъчната у р и н а е в незначително количество. Това
състояние м о ж е д а персистира различно д ъ л г о време.
Наблюдават с е болни, при които т о й продължава д о р и
8-10 години.
При прогресиране на състоянието б о л н и т е у р и н и ­
рат по-често, п о - т р у д н о и с тънка струя. Тези с и м п ­
томи, с е засилват и наблюдават по-често през нощта.
Тогава микцията започва винаги с изчакване. Нощно
време уринирането става през 1-2 часа, а след свърш­
ването и б о л н и т е имат чувството, че в пикочния м е х у р
е останала о щ е урина. Струята е съвсем тънка и сла­
ба. Тя пада б е з всякаква сила право надолу. При всяко
уриниране болният е принуден д а с е напъва силно, д а
притиска м е х у р а и корема си, д а масажира пениса си,
докато с е появат първите капки урина. Едновременно
с това болните чувствуват и силни напъни за дефека-
ция. Това съдействува за появата на хернии, х е м о р о ­
и д и или пролапс на д е б е л о т о черво. При по-напред­
налите случаи, у с п о р е д н о с нарастващата механична
пречка, мехурната мускулатура започва д а губи сво­
ята сила. Това води д о задържане на част о т урината
в пикочния м е х у р и д о л н и т е части на уретера. Тогава
по време на у р и н и р а н е т о поради повишаване на на­
лягането в м е х у р а част о т урината м о ж е свободно д а
с е върне в у р е т е р и т е и д а попадне в бъбреците. Това е
о с о б е н о опасно з а болните, които с а с постоянен ка­
тетър, тъй като по този начин с е създават условия з а
развитие на пиелонефрит и да с е влоши общото състо­
яние на болните. Поради застоя на урината в пикочния
мехур често с е образуват и конкременти в него. При
изследването на тези болни остатъчната урина в пи­
кочния мехур обикновено не надминава нормалния му
капацитет д о 200-250 мл. Налице е частична задръжка
на урината. Болните се изтощават от нощното безсъ­
ние, отслабват и често изпадат в душевна депресия.
Появяват с е безапетитие и отвращение от храната. Те
имат жажда и запек. Общото състояние постепенно
с е влошава, което се дължи освен на честото и мъчи­
телно уриниране през нощта и на промените, които
настъпват във функциите на бъбреците. При ректал-
но туширане простатната жлеза с е опипва с различна
големина. При по-слаби болни препълненият пикочен
мехур може д а с е опипа и през правото черво и н а д
симфизата.
При силно увеличена простатна жлеза оплаквания­
т а на болния са още по-силно изразени. Налице е пъл­
на хронична задръжка на урината в мехура. Струята
на урината е много слаба и след уринирането тя може
д а продължи д а изтича на капки и да мокри върха на
обувките. Количеството на остатъчната урина се у в е ­
личава все повече. Тя може да надхвърли нормалния
капацитет на мехура и д а достигне д о 500 и повече
мл. Намалява количеството на спонтанно отделената
урина. Като краен етап на този стадий е постоянно­
т о изтичане на у р и н а о т препълнения пикочен мехур.
Промените в пикочния мехур, пикочопроводите и бъ­
бреците прогресират. Увеличава с е обема на мехура
и често той с е опипва през коремната стена. Стената
на пикочния мехур декомпенсира и става атонична,
появяват с е и х и д р о у р е т е р и и хидронефроза, които
значително нарушават функцията на бъбреците. Тези
промени о с о б е н о много с е задълбочават при случаите,
когато с е развие пиелонефрит и настъпи хронична бъ­
бречна недостатъчност (1).
Усложнения
Д П Х може д а д а д е много и разнообразни усложне­
ния, някои от които могат д а бъдат с фатално послед­
ствие за живота на пациентите. Тяхната честота с е
увеличава успоредно с напредването на Д П Х и увели­
чаването количеството на остатъчната урина. В някои
случаи т е се появяват и много по-рано.
1. Според Mebust, W.K. 1990 о с т р а т а з а д р ъ ж к а
на у р и н а т а е често усложнение (100). Проучванията
на авторите показват, че най-често тя с е появява след
у п о т р е б а на големи количества алкохол или газирани
напитки, простуда, след продължително залежаване,
пътуване с влак или несвоевременно уриниране. Д н е с
е установено, че острата ретенция на урината може д а
настъпи б е з д а има значителна детрузорна декомпен­
сация.
Тя може д а с е появи оше в началото на заболява­
нето. Най-често тогава болните не знаят, че имат за­
боляване. Те уринират по-често, но не обръщат доста­
тъчно внимание на това оплакване. Острата задръжка
на урината обикновено настъпва внезапно. Отначало
позивите за уриниране стават по-чести, уринирането
става много трудно и болезнено. Появяват с е тежест и
болки в областта на пикочния мехур. Урината започва
д а изтича на капки, но без пълно изпразване на пикоч­
ния мехур. При оглед корема е подут непосредствено
над симфизата. Пикочният мехур с е опипва като глад-
212 / У р о л о г и я
ко туморно образувание между симфизата и пъпа. При
остра задръжка на урината е необходимо спешно д а
се потърси медицинска помощ. Обикновено това със­
тояние се преодолява чрез фиксиране на уретрален
катетър или цистофикс. Последният е за предпочита­
не, тъй като се избягва опасността от инфектиране на
пикочните пътища. Източването на урината трябва д а
става при стерилни условия и бавно на отделни пор­
ции. За тази цел се препоръчва първите 150-200 мл. да
се източат веднага, а останалото количество впослед­
ствие. В противен случай съществува опасност да се
получи хемотампонада на пикочния мехур. Обикнове­
но катетъра се оставя по-продължително време, з а д а
спадне отока на простатаната жлеза. През този период
се провежда консервативно лечение на заболяването
и профилактика на инфекцията. Понякога острата за­
дръжка на урината настъпва само веднъж. В повечето
случаи тя се повтаря неколкократно.
2. Хематурията при пациентите с Д П Х се устано­
вява при спонтанна руптура на склеротично изменени
и разширени венозни съдове, при напъни з а уринира­
не или дефекация, при грешки в диетата. Тя се полу­
чава често и без наличието на конкременти в мехура
( хеморагичен цистит ). Хематурия може д а настъпи
при бързо изпразване на силно разтегнат пикочен ме­
хур след катетеризация или когато са на лице други
придружаващи заболявания на същия ( камъни, ин­
фекция). Обикновено тя е различна по интензитет и
преминава от консервативно лечение. В други случаи
се достига до хемотампонада, което изисква спешно
оперативно лечение. Диференциалната диагноза на
хематурията понякога е много трудна. Трябва да се
има предвид на първо място тумор на пикочния мехур,
хеморагичен цистит или кървене от бъбреците. Хема­
турията е честа и при банална инфекция на пикочния
мехур, уретрата и простатната жлеза.
3. И н ф е к ц и я т а на пикочните пътища е едно от се­
риозните усложнения при ДПХ. Тя се получава най-чес­
то, когато при катетеризиране на пикочния мехур не се
работи стерилно. Ето защо тази на глед проста манипу­
лация трябва да се извършва винаги при строго стерил­
ни условия и по възможност без трайното му фиксиране.
Задължително условие е използуването на катетър за ед­
нократна употреба. Ако задръжката на урината настъпи
отново, катетеризацията може да се повтори и д а се по­
стави постоянен катетър, а най-добре цистофикс.
У р и и а р н а т а и н ф е к ц и я след поставянето на у р е ­
трален катетър може д а се прояви под формата на т.н.
катетърна треска или със симптомите на остър пие-
лонефрит. При катетърната треска, която се дължи на
увреждането на лигавицата на пикочния канал, висо­
ката температура, ускореният пулс и влошеното общо
състояние след провеждане на адекватно антибиотич-
но лечение отзвучават.
При острия пиелонефрит клиничната картина е
много по-бурна. Налице са втрисане, висока темпера­
тура, ускорен пулс, неспокойствие, обща отпадналост,
спадане на артериалното налягане. При всички болни
след катетеризация се назначава профилактична тера­
пия с антибиотици химиотерапевтици в продължение
на няколко дни.
При хроничния пиелонефрит, болните се оплакват
от тъпи болки в кръста. Те имат опасващ характер и се
разпространяват по хода на уретерите към пикочния
мехур. След свалянето на катетъра болните уринират
по-често и с парене по хода на уретрата. Температура­
т а е нормална. При изследване на урината в седимента
винаги се намират изобилие от левкоцити и бактерии.
Оплакванията, които в началото са незначителни, с
увеличаване количеството на остатъчната урина про­
гресивно нарастват и влошават общото състояние на
болния. Той отслабва. Появява се анемия и количе­
ството на уреята и креатинина в кръвта се увеличават.
При обостряне на процеса температурата се повишава
до 39-40 градуса С . Тези болни трябва да постъпят по
спешност в болница и д а им се окаже необходимата
медицинска помощ - изпразване на пикочния мехур,
провеждане на противовъзпалитилно лечение и друга
симптоматична терапия.
Като последица от катетеризацията на пикочния
мехур може д а се възпалят тестиса и епидидима,
простатната жлеза и пикочния мехур. При острия
орхиепидидимит обикновено след едно или някол­
ко денонощия се появява силна болка в областта на
скротума и тестисите. Тя се разпространява по хода
на семенната връв и ирадиира към лумбалната област.
Температурата се повишава. Скротумът е силно уве­
личен, зачервен и болезнен. При това усложнение се
препоръчва покой в легнало положение, повдигане на
скротума със спиртно-риванолови компреси и лечение
с антибиотици и химиотерапевтици. Препоръчва се
сваляне на уретралния катетър и поставяне на цисто­
фикс. При неповлияване състоянието и особено кога­
то се получи абсцес на тестиса, болните трябва да се
оперират по спешност. За предпазване от орхиепиди­
димит на болните с ДПХ, при които се налага да се
постави постоянен катетър някои автори препоръчват
семепроводния канал да се пререже и върже.
При възпаление на уретрата болните се оплакват
от парене в пикочния канал, особено при уриниране.
Външния отвор на канала е подут, зачервен и слепнал.
О т него се отделя слузно-гнойна секреция, която за­
мърсява бельото. При изследване на урината се нами­
рат голямо количество левкоцити, бактерии и в първа­
т а порция урина.
При попадане на инфекция в задната част на
уретрата може д а се равие и простатит. Тогава болни­
ят уринира по-често, болезнено и с парене в уретра­
та. При ректално туширане жлезата е уголемена, ме-
кавата и болезнена. При натиск върху нея се отделя
секрет от уретрата, в който се установяват левкоцити
и бактерии. Провежда се противовъзпалителна тера­
пия. Когато болните не се лекуват и процесът протича
много остро, може да се образуват единични абсцеси.
По-късно те конфлуират и се получава голям едини­
чен абсцес. Той протича с тежко септично състояние и
трябва спешно д а се лекува оперативно чрез трансрек-
тална инцизия. В противен случай може да се образу­
ват спонтанно фистули към уретера, пикочния мехура
или правото черво.
4. Според Mukamel, Е. (1979) бъбречната недос­
татъчност (остра и хронична) при пациентите с Д П Х
е характерна за крайната фаза на състоянието (109).
Обикновено тя се проявява с общо клинични симпто­
ми на заболяването - отпадналост, безапетитие, гадене
и повръщане. По-късно се появяват и белезите на изра­
зената азотна задръжка - анемия, обща интоксикация
на организма, заплашваща живота на болния. В някои
случаи Д П Х прогресира до развитие на детрузорна
недостатъчност. Пациентите развиват структурни и
 Д о б р о к а ч е с т в е н а п р о с т а т н а хиперплазия (ДПХ) / 2 1 3
функционални промени в мехурната стена. Х и п е р т р о ­
фията на гладко мускулния детрузор се замества о т
извънклетъчен матрикс в мехурната стена.
Mebust, W.K. (1990) подчертава, че бъбречната не­
достатъчност от своя страна влошава прогнозата от
оперативното лечение на Д П Х (100).
5. Инконтиненция на урината може д а настъпи
при мъже с Д П Х като резултат от чести и нелекува-
ни мехурни контракции. Детрузорното налягане при
т е ж к а обструкция достига до т а к и в а стойности, които
не могат д а се контролират волево. Чувството за не­
отложност на у р и н и р а н е т о се асоциира с повишеното
мехурно налягане и пациентът не у с п я в а д а стигне до
тоалетната, за д а у р и н и р а спонтанно.
6. Конкрементите в пикочния мехур се образу­
ват в резултат н а о б с т р у к ц и я т а в областта на мехур­
ната ш и й к а и последващата ст аз а в пикочния мехур.
Пациенти са много податливи на пикочна инфекция
и много често имат микроскопска или макроскопска
хематурия.
О т всичко казано до т у к става ясно колко разноо­
бразна по своите патоанатомични и патофизиологич-
ни прояви може д а бъде Д П Х . Това налага търсене на
квалифицирана медицинска помош з а ранно и свое­
временно диагностициране на състоянието.
Диагностика
Диагнозата н а състоянието се поставя чрез някол­
ко основни метода на изследване, предложени от Меж­
дународни консенсусен комитет през 1997 г. в П а р и ж
и възприети от Европейската Асоциация по урология.
Те са класифицирани в отделни групи и се разделят
на задължителни, препоръчителни, възможни и дру­
ги методи на изследване, които не са з а д ъ л ж и т е л н и за
рутинна оценка на болни с Д П Х .
1. З а дъ л ж ителни изследвания за извършване на
начална оценка при болни с Д П Х .
1.1. Анамнеза - Чрез нея се прави адекватен и ща­
телен медицински разп и т на болните. Тя е насочена
към същност и прод ъ лжит елност н а симптомите от
страна на пикочо-половата система, предхождащи
оперативни интервенции, засягащи долните пикочни
пътища, нарушения в сексуалната ф у н к ц и я на болния,
провеждано до момента лечение.
1.2. Международен простатен симптоматичен
индекс ( М П С И ) - Неговото изработване претър­
п я в а сериозна еволюция във времето. За първи път
е въведен о т Madsen, P., Wersen, P. през 1983 г.( 93 )
През (1977) г. Boyarsky, S. et al. също прави о п и т за
обективна оценка на оплакванията при болни с Д П Х
( 27). Едва през 1992 г. се възприема официално въ­
просника на Американската Асоциация по урология,
която е компилация от д в е т е предхождащи я схеми на
анамнеза ( 22 ) . З а целта се провежда кратка анкета
на достъпен медицински език. Той с л у ж и за обектив­
но документиране оплакванията н а болните и често­
тата н а симптомите от гледна т о ч к а н а самите болни.
Те попълват въпросник от 7 въпроса самостоятелно и
степенуват отговорите си с т очки о т 0 до 5 като макси­
малния брой възможни т о ч к и е 35. Последният въпрос
е свързан с оценка на качеството н а ж и в о т а на болния.
Тези анкети се използуват з а документиране начално­
т о състояние на болния и д и н а м и ч н о проследяване на
възникналите промени в състоянието му с течение н а
времето (с или без лечение).
1.3. Друго основно и задължително изследване на
болните с Д П Х е ректалното туширане. Чрез него се
прави характеристика на жлезата и се установява ней­
ното състояние: големина,форма, консистенция, отно­
шение спрямо съседните тъкани и органи, симетрич-
ност. Търсят се и зони, сустектни за простатен карци-
ном и се оценява тонуса на аналния сфинктер (139) Тя
се па л пир а най-често уголемена, с гладка повърхност,
еластична консистенция, несрастнала с околните тъ­
кани. Прави се описание и на сулкуса между двата
лоба на жлезата.
1.4.Дневник на уринирането е особено ценен при
наличие на нощно уриниране (никтурия). Той спомага
за отдиференциране на пациентите с никтурия от тези
с прекалено голям прием на течности преди лягане.
1.5. Лабораторни изследвания
1.5.1.Анализ на урината - Тя се изследва чрез екс­
пресни тестове и определяне на уринния седимент
след центрофугиране. Чрез тях се откриват данни за
наличие на кръв, белтък, захар, билирубин, уробили-
ноген, кетонни тела, бактерии и формени елементи.
(101). В началото на заболяването не се установяват
промени, по които д а може непосредствено да се по­
стави диагнозата. Измененията се получават при поя­
ва на усложнения. При наличието на камъни са нами­
ра кръв в урината, а при пиелонефрит - левкоцитоза и
бактерии.
Увеличаването обема на простатата не винаги е
право пропорциално със субективните оплаквания на
болните. Ето защо за изясняване на диагнозата при
болни със симптоми, характерни за Д П Х , задължи­
телно трябва д а се направят и допълнителни, препо­
ръчителни изследвания: обзорна и венозна урография
с десцендентна цистография във фас и профил, преди
и след микция, радиоизотопно изследване, ехография
и компютърна томография. Обзорната урография дава
информация за наличие на камъни в пикочния мехур.
2. Препоръчителни изследвания при болни с
ДПХ.
2.1. Оценка на бъбречната функция - Тя се оце­
нява чрез определяне на серумния креатинин и урея
и техните клирънси, общия белтък в кръвта, електро­
л и т и в кръвта и КАО. При увреждане на бъбречната
функция относителното тегло на урината намалява и
се развива в различна степен изразена изохипостену-
рия. Това води до повишен оперативен риск и тежък
следоперативен период ( 72 ). При наличие на започ­
ваща или развита бъбречна недостатъчност уреята и
креатининът в кръвния серум и клирънсовите проби
силно се снижават. Появява се изразена полиурия.
2.2. Простатен специфичен антиген (ПСА) - До­
сега не е установена пряка връзка между Д П Х и кар-
цинома на простатата. Въпреки това е препоръчител­
но д а се изследва ПСА при всички мъже над 50 години
или потърсили квалифицирана медицинска помощ по
повод на Д П Х (8,10)
2.1.3. Простатен специфичен антиген (ПСА)
При всички мъже над 50 години или тези потърсили
квалифицирана медицинска помощ по повод на Д П Х
е препоръчително д а се изследва ПСА. По данни на
Babaian, R.J. et al. (1992) това повишава възможността
за скрийнингово изследване с оглед ранна диагноза и
своевременно лечение на простатния карцином и ди­
намично проследяване на ефекта от лечението (21).
2.1.3.1. Плътност на простатния специфичен ан-
214 / Урология
тиген (ППСА)
ППСА се изчислява като отношение между стойно­
стите на серумния ПСА и обема на простатната жле­
за.
2.1.3.2. Плътност на простатния специфичен ан­
тиген от транзиторната зона (ППСАТЗ)
Изследват се пациенти с Д П Х и нива на ПСА меж­
ду 4-10 ng/ml.
2.3. Урофлоуметрия - Siroky, M.B. (1990) препо­
ръчва това изследване за оценка на уринния дебит при
пациенти преди, по време и след завършване на лече­
нието (130). Така се преценява ефектът от проведеното
лечение. Тя трябва д а се провежда преди започване на
всякаква терапия. Отделената спонтанно урина трябва
д а е над 150 ml при две последователни изследвания,
за д а бъде то качествено изпълнено. Според Филев,
А. и сътр. 1984 ниските стойности на уринния ток (Q
max) под 10 ml/s не могат д а диференцират обструкция
от намален контрактилитет на пикочния мехур (15).
С това изследване се прави оценка на уринния ток
на болния преди, по време и след завършване на лече­
нието (130). Така се преценява ефекта от проведено­
то лечение. То е неинвазивно като неговата клинична
стойност е значителна. То трябва да се провежда преди
започване на всякаква терапия. Отделената спонтанно
урина трябва да е над 150 мл. при две последователни
изследвания, за да бъде то качествено изпълнено. Ни­
ските стойности на уринния ток (Q max) под 10 мл/с. не
могат да диференцират обструкция от намален контра­
ктилитет на пикочния мехур ( 15 ).
2.4. Остатъчна урина - Количеството на оста­
тъчната урина може да се определи чрез ултразвук
(трансабдоминално), изотопна нефрография и катете-
ризиране на пикочния мехур след микция ( 12 ). Из­
следването се извършва з а начална оценка на болния и
последващо мониториране на състоянието на болния (
24 ). Поради индивидуалните особености на болните е
желателно то да се повтори неколкократно с оглед по­
вишаване на точността му. Изследването се извършва
без специална подготовка на болния. Препоръчва се
половин час преди изследването той д а изпие 200-300
мл. течност - вода или чай. След микцията се опре­
деля количеството на остатъчната урина в пикочния
мехур.
2.5. Трансабдоминална ехография на простатна­
та жлеза - Тя е ценен метод з а бърза и необременявашд
организма диагностика. Дава възможност директно д а
се определят големината и точните размери на про­
статната жлеза, д а се определят промените в стената
на пикочния мехур и количеството на остатъчната
урина ( 4 ). Чрез определяне обема на простатата пре-
доперативно може д а се предвиди и определи вида н а
терапията - медикаментозна, ТУР или отворена опе­
рация (9 ). При съмнение за карцином е необходимо д а
се направи К А Т
2.6. Дневник на уринирането (отношение чес­
тота/обем) - Воденето на този дневник от болния е
особено ценно при наличие на ноищо уриниране (ник-
турия). Той спомага за отдиференциране на болните с
никтурия от тези с прекалено голям прием на течно­
сти преди лягане.
3. Възможни изследвания при болни с Д П Х
3.1. Изследване на отношението налягане-поток
- Този уродинамичен тест дава възможност за дифе­
ренциране на болните с Д П Х от тези с понижена ак­
тивност на дутрузора преди започване на инвазивните
изследвания. Това става чрез отношението на налягане
на детрузора (Pdet) в момента на максимална скорост
н а уринния ток към максималната постигната скорост
на уринния ток (Q max).
3.2. Трансректална ехография на простатната
жлеза - Това изследване се препоръчва само при пред­
варително избрани болни, а не като рутинно изследва­
не. Въведена е от Watanabe, Н. през (1974) г. (146 ). При
предстояща оперативна интервенция е подходящо не­
говото предварително извършване с оглед точно опре­
деляне размерите и обема на простатната жлеза. Тран-
сректалната ехография може да ни насочи и определи
обема на операцията - ТУР или отворена интервенция с
висока точност ( 7 ). Граничен критерий за това е обем
на жлезата около 50-70 см 3. При болни с повишени
стойности на ПСА трансректалната ехография е метод
на избор за диагностика на простатния карцином, както
и за извършване на насочена биопсия от подозрителни­
те зони под ултразвуков контрол.
3.3. Венозната урография е информативна относ­
но функционалното и морфологично състояние на бъ-
реците и горните пикочни пътища, пикочния мехур
и неговата стена, вътремехурното проминиране на
простатата. Могат д а се визуализират и други проме­
ни в мехура като дивертикули, камъни и тумори. Чрез
нея може приблизително да се определи какво е коли­
чеството на остатъчната у р и н а след микция.
В началния стадий на заболяването бъбреците от­
делят добре контрастната материя. Легенчето и урете-
рите се изпълват добре и не показват промени. Пикоч­
ният мехур е с нормална форма и големина. На дес-
цендентната цистография във фас и профил се намира
дефект в изпълването на пикчония мехур в областта
над симфизата.
Във втория стадий на заболяването бъбреците от­
делят по-бавно контрастната материя. Вследствие на
притискането на уретерите от простатата и повише­
ното налягане в пикочния мехур се развива застой и
дилатация на дисталната им част. Накрая те се пре­
гъват навътре и се стесняват. В двата уретера се раз­
виват симетрични измемения. При нужда може да се
направи снимка по време на микция. За определяне на
количеството на остатъчната урина е необходимо д а
се направи снимка и след нея.
2.2.3. Компютърна аксиална томография (КАТ)
Компютърната аксиална томография е съвременен
образен диагностичен рентгенологичен метод. Той
навлезе широко в медицинската и урологична прак­
т ика през последните 10-15 години. Непрекъснатото
усъвършенствуване на апаратурата и неговите въз­
можности го направиха приложим при много трудно
диагностицирани досега заболявания.
Christensen, Е.Е. et al. (1978) описва непрекъсна­
тото конструиране на нови поколения компютърни
томографи (39). Съвременните апарати могат да пра­
вят голям брой експонации за единица време (през 5
секунди), което позволява реконструиране на изслед­
вания орган в големи подробности и повишаване на
диагностичната точност на метода.
Sagel, S.S. et al. (1981) описва, че при въвеждане на
контрастна материя стойности за оценка на хомоген­
ността се повишават до над 100 ХЕ (123).
2.2.4. Магнитна резонансна томография (МРТ)
на простатна жлеза

M P T прите кава висока разрешителна възможност,
Това позволява да с е о т д и ф е р е н ц и р а п ростатната ж л е -
за о т околната мастна тъкан, мускулату р а и останали-
т е тазови о р г а н ^ А н а т о м и я т а на жлеза! а, н е й н о i и р а , -
пределение по ю н и и прилежащите към нея с е м е н н и
мехурчета и у р етра с е визуализират ясно чрез M P Т
3.4. Ц и с т о с к о п и я т а е п о к а з а н а как» м е ю л на из­
следване при 6clопни с пр е д с т о я ща о п е р а т и в н а и н т е р -
венция (отворе на операция или ТУР) за о п р е д е л я н е
размерите на ж лезата. Н е й н о т о извършване е п о л х о д я -
що и при съмне ние з а наличие на д р у ги съпътствува-
щи заболявания на пикочния мехур, н говата шийка и
уретрата - д и в е ртикул И Л И т у м о р на м е х у р а , с к л е р о з а
на шийката, с т пиктури на у р е т р а т а и д р у г и . Тя т р я б -
ва д а с е извърш и 1-2 д н и пре д и операцията или д а с е
съчете с ТУР.
4. Д р у г и м е г о д и н а и з с л е д в а н е , рсоито н е са з а -
д ъ л ж и т е л н и 32| р у т и н н а о ц е н к а н а б о л н и с Д П Х .
Тези изследван ия не дават специфичн а и полезна ин-
формация при б олни с Д П Х . Те с е извъ ршват само при
определени и н д икации о т страна на р а ц и е н т и т е и с а
следните;
4.1. Ретрогр ; д н а пиелография.
4.2. П р о ф и л ( |метрия на у р е т р а л н о т о н а л я п ш ^
4.3. М и к ц и о нна цистоуретрографи>
4.4. Електро миография на външния сфинктер на
уретрата.
4.5. Цистоме трография при напълване на м е х у р а ,
2.3.6. Морфо.л о г и ч н а д и а г н о з а
Морфологич ната д и а г н о з а при пациентите се по-
ставя след про отатектомията. Това може да бъде на-
правено и амбу латорно чрез аспирационна и п у н к ц и -
онна биопсия. Тя с е верифицира и с д р у г и заболявания
на простатната клеза.
Обикновено транеректалната т р у - к у т б и о п с и я на
простатата с е и;1вършва по п о в о д увеличен ПСА и / и л и
наличие на съм нителен з а карцином у ч а с т ъ к при рек-
талното т у ш и р ане. Използват с е м е х а н и ч н и т р у - к у т
игли с размери 18 Gauge. Биопсии с е в з е м а т о т 8 д о
12 точки в зав исимост о т о б е м а на п р о с т а т а т а и на-
ходката при рект алното ту шира не . В с и ч к и б и о п с и и с е
извършват с л е д снемане на щателна а н а м н е з а за а н т и -
коагулантна т е запия, нелекувана х и п е р т о н и я и у р о -
инфекция и з а д ъ л ж и т е л н о п р е д в а р и т е л н о п о ч и с т в а н е
на ректума. Б и ( |псиите с е извършват с п р е д в а р и т е л н а
локална анесте ш я . Пациентите с е npoj ледяват д о вто-1
рия час след б и о псията амбулаторно, с л е д т о в а ч р е з
телефонен конта!КТ.
Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а . При Шциенти с Д П Х
трябва да с е пр|а ви д и ф е р е н ц и а л н а д и агноза с карци-
ном на проста:!ата, простатит, туберк улоза, конкре-
менти в простаг;ата и пикочния мехур, киста и стрик-
т у р а на у р е т р а ' !а, т у м о р на м е х у р а и еговата шийка,
При тези болни[ е п о д х о д я щ о извършва нето и на Д Н К
анализ ( 16 ).
При к а р ц и Ло м а н а п р о с т а т а т а о б1ективната пал-
паторна находка най-често е достатъч|на, з а д а с е по-
стави диагноза та При ректално т у ш и ране с е опипва
простатната ж ^е з а с характерната т• ь рда и неравна
повърхност и пр оминиращи т у м о р н и възли. Обикно-
вено тя прорас тва към околните тъка,ни, докато при
Д П Х се устано ва т у м о р н о образуван ие с гладка по-
върхност и ела с |ична консистенция, д| ) б р е отграниче-
на от околните тъкани.
i п р о с т а т н а х и п е р п л а i; ЛМ\ J Г)
i оч на Iа ш а г н о с т и к а н а о с т р и я и х з о н и ч е н п р о с т а -
i и I може ла с i ане чрез снемане на щ• иелна анамнеза и
локален c i a i \ с и изследване на п р о сl a тен i секрет,
1 у б е р к л л о л т а на п р о с т а т а т а с е разпознава лесно,
когато има икигане на другите органи но пикочо-поло-
вата система Самостоятелно, специф ично заболяване
на проста 1a i а се среща изключително рядко. Диагноза-
та може ла се потвърди само тогава, •югато в простат-
ния секpei се докаже туберкулозни бактерии и когато
инокулация 1а на морско свинче е поло жителна.
Ja к о н к р е м е н т и т е в п р о с т а т а т а характерна бол­
ката, к о я т о се проявява при сядане на твърдо място
или при лефекация. Лабораторно м о » е да се установи
кръв в еякулата. При опипване на п ростатата тя е с
н е р а в н а и т в ъ р д а повърхност. Налич -ICTO на позитив-
ни с е н к и на обзорната рентгенограф ия в областта на
п р о с т а т а т а по гвърждава диагнозата, [Допълнителните
и з с л е д в а н и я показват, че при камъни в простатата ни-
кога не се получава задръжка на у р ната, с изключе-
ние на с л у ч а и т е , когато наличието на камъни с е съче-
т а в а с ад ен о м. I
К о н к р е м е н т и т е в п и к о ч н и я мехлф предизвикват
б о л к а при д в и ж ен и е в областта на меfeypa, наличие на
м н о ж е с т в о еритроцити, левкоцити и бактерии в ури-
ната. Те се внзулизират ясно на о б з о рната рентгено-
г р а ф и я на пикочния мехур. При съче тание им с Д П Х
о б и к н о в е н о липсва остатъчна урина мехура,
С т е с н е н и я т а на пикочния канал са най-често по-
с л е д с т в и е от прекаран в миналото BT зпалителне про-
цес и л и п р е к а р а н а операция в облас а на шийката на
п и к о ч н и я мехур.
К и с т и т е и с т р и т у р н т е н а у р е т р а т а наи-често за-
т р у д н я в а т уринирането и имитират р П Х . За тяхното
т о ч н о диагностициране е достатъчн о да с е направи
у р е т р о г р а ф и я с последваща цистоско пия.
При съмнение з а т у м о р н а мех у р а и н е г о в а т а
ш и и к а задъл ително трябва д а с е на прави рентгено-
во контрастно изследване на nHK04f ия мехур и цис-
тоскопия.
Лечение
Лечението на Д П Х е консервативно (медикамен-
тозно) и опера тивно. То трябва д а започна нинаги след
внимателна п зеценка на оплакванията на болните,
физикалната ^ аходка и резултатите о i лонълни i елни-|
т е изследвани В и д а на прилаганото .ic4Lime ишиси н|
голяма степен о т състоянието на б о . ^ и я , стадия на з а |
боляването, п зомените в пикочната система и настъ-
пилите у с л о ж 1ения в д р у г и органи и системи.
През поел едните години с е изполЬуват и много ал-
тернативни мотоди за лечение на Д П
I. К о н с е р в а т я в н о л е ч е н и е .
1. Н а б л ю д !н и е и и з ч а к в а н е ( w a t| : h f u l w a i t i n g ) .
В началотс! при някои болни прог ресията на симп-
томите на Д П X е много забавена ВЪР времето. Тогава
т е уринират у честено, предимно прI з нощта, струята
е по-тънка. П 1и изследване липсва |зстатъчна урина,
Наблюдават с периоди на отслабваи е и засилване на
оплакванията При много болни опл акванията могат
д а изчезнат с понтанно. От д р у г а ст рана тяхната т е -
ж е с т е доста различно изразена и • I- дивидуална при
всеки един от болните. В тези случа и се препоръчва
спазване самс| на определен хигиен но-диетичен ре-
216 / Урология
жим и се прилага правилото за активно наблюдение и
изчакване до настъпване на времето за терапевтична
намеса. То е особоно индицирано при болни с бавно
безсимптомно увеличение на простатната жлеза, сла­
би до умерено изразени симптоми на заболяването и
когато имат резерви по отношение на оперативното
или консервативно лечение ( 81, 110 ). За тази цел е не­
обходимо болния д а бъде проследяван и контролиран
на всеки 6 месеца с оглед прогресиране на оплаква­
нията. Съветите към него са д а се пази от простудни
заболявания, да не консумира пикантни храни, да не
употребява алкохол. За предпочитане са лесносми-
лаеми храни, зеленчуци и плодове, които улесняват
храносмилането и дефекацията. Препоръчва се през
деня болния д а пие нормално количество течности на
равни порции. Назначават се физически упражнения и
много движение, които укрепват организма и тонизи­
рат пикочния мехур и простатата. Застоялият живот
и залежаването често стават причина за задръжка на
урината в пикочния мехур. Болния трябва д а трени­
ра по-често уриниране и пълно изпразване на пикоч­
ния мехур. Продължителното ходене пеша, пътуване
с кола, колоезденето трябва да се избягват, зашото т е
увеличават кръвонапълването на органите в малкия
таз и затрудняват уринирането.
Критериите, които определят донякъде неговото
започване и проследяване във времето са следните:
> възраст над 50 години
> МПСИ над 12 точки
> МУД под 10 ml/s
> остатъчна урина над 50 ml
> обем на простатата над 30 ml
> ПСА под 4 ng/ml
Изключващи критерии за консервативно лечение
са следните:
> медикаментозна алергия
> сериозни сърдечно-съдови заболявания
> хипотония
> неврологични заболявания
4.2. Палиативно лечение на Д П Х
То има за цел д а осигури временен дренаж на пи­
кочния мехур и качествена подготовка на пациента за
евентуална радикална оперативна интервенция
> катетеризиране на пикочния мехур
То се извършва при напреднал стадий на заболя­
ването за отбременяване функцията на бъбреците,
спонтанно настъпила остра ретенция на урината или
ischuria paradoxa.
> поставяне на супрапубичен дренаж
Използува се за атравматичен и безопасен дренаж
на пикочния мехур чрез пунктирането му през корем­
ната стена на 3-4 пръста над симфизата. Задължител­
но условие за успешното му поставяне е наличието на
globus vesicalis, който избутва перитонума нагоре. В
противен случай има опасност от засягане на червата
и развитие на перитонит.
> поставяне на палиативна или дефинитивна
цистостома
Прилага се в много редки случаи като първи етап
на операцията з а радикално отстраняване на простат­
ната жлеза.
2. Медикаментозно лечение.
Медикаментозното лечение е подходящо за дъл­
госрочно приложение при нелекувани пациенти със
СДПП. Освен благоприятно повлияване на оплаква­
нията, уринния дебит и качеството на живот то има
за цел д а забави и ограничи прогресивното развитие
на заболяването, особено при пациенти при които съ­
ществува такъв риск. При пациентите с нисък риск от
прогресия лечението трябва бързо и трайно да обле­
кчи симптоматиката и подобри качеството на живот,
без опасност от усложнения и нежелани събития. От
друга страна при пациентите с висок риск от прогре­
сия може д а се наложи по разширен и комплексен ле­
чебен подход. В този смисъл негови основни цели са:
> д а облекчи оплакванията на рациента
> да забави прогресирането на заболяването
> да удължи светлия период в интервала между
курсовете на лечение
> да премахне опасността от остра ретенция на
урината
> да намали необходимостта от оперативно лече­
ние
Стремежът за търсене на нови средства при ле­
чението на Д П Х датира отдавна. Очакванията са д а
се въведат в лечебната практика медикаменти, които
предлагат равностойна алтернатива на оперативното
лечение. Това доведе до разработване на нови медика­
менти за консервативно лечение на Д П Х .
При засилване на оплакванията и прогресиране на
симптомите е необходимо да се започне медикамен­
тозно лечение, което не може д а излекува радикал­
но ДПХ. Чрез него, пациента получава подобрение с
различна продължителност. Той уринира по-лесно и
няма мъчителни нощни позиви. Вида на прилагания
медикамент се определя от размерите на простатата,
количеството на остатъчната урина, вида на Д П Х и
придружаващите заболявания (104).
О т медикаментите, които се използуват днес в кли­
ничната практика най-често се прилагат препаратите
от групата на алфа блокерите, инхибиторите на 5-алфа
редуктазата, фитопрепарати и други хормонални пре­
парати за андрогенна аблация, антиандрогени и инхи-
битори на ароматазата.
2.1. Алфа блокери.
Научната основа за използуването на алфа блоке­
рите при лечението на Д П Х е наблюдението, че кон­
тракциите на гладката мускулатура на простатата
са под симпатикусов контрол (128). От друга страна
Furuya, et al. доказва, че 40% от налягането в уретрата
се определя от алфа адренергичните рецептори (59).
Това довежда до идеята, че алфа блокерите могат д а
оказват положителен ефект върху адренергичната ак­
тивност в простатата и респективно да намаляват об-
структивните оплаквания на болните с Д П Х (31). През
последните години те придобиха съществено значение
при лечението на Д П Х и особено при болни с леко или
средностепенно изразена симптоматика.
В тази група се включват тамеулознн, доксазозин,
алфузознн, теразозин, празозин, индорамин, днбен-
зиран, нафтониднл и други. Те се разделят на селек­
тивни (тамсулозин) и неселективни.
Механизъм на действие: Той се състои в блоки­
ране на алфа-рецепторите в простатата и шийката на
пикочния мехур. По този начин те предизвикват ре­
лаксация на гладката мускулатура на простатата, кое­
то води до изчезване на динамичната компонента и на
симптомите на напълване и изпразване.
Алфа блокерите не намаляват големината на прос­
татата жлеза и не влияят на патогенетичния механизъм
 Д о б р о к а ч е с т в е н а п р о с т а т н а хиперплазия ( Д П Х ) / 2 1 7
на хиперплазия на простатата. Много често (при 80%
о т болните) лечението на Д П Х започва с алфа блокери
(43). Ефекта от лечението започва още след приемане
на първата доза и се повишава плавно до 8 седмица,
след което се запазва до края н а лечението (124). По­
зитивно се променят при проследяване МПСИ, М У Д ,
остатъчната урина, обема на простатата и артериално­
т о налягане. Те не н ам аляват нивото на ПСА, поради
което не пречат на скрийнинговото търсене на карци-
ном на простатата при мъже н а д 50 години. А л ф а бло-
керите не предизвикват промени в хематологичните,
коагулационните и биохимични показатели извън гра­
ниците на нормата. Според проучвания на Schulman,
С.С. et al. 1996, Lepor, Н. et al. 1995 селективните алфа
блокери (тамсулозин) не в л и я я т на хемодинамичните
показатели - артериално налягане и пулсова честота
при нормо и хипертензивни болни, което е тяхно голя­
мо предимство (124, 87 ). Някои от селективните алфа
блокери понижават атерогенните л и п и д и с повишава­
не на HDL холестерола и не нарушават еректилната
функция на мъжа. И м а т добра толерантност при едно­
кратен дневен прием. (6).
Възможните с т р а н и ч н и действия (отпадналост,
астения) не налагат хоспитализация. Те се избягват с
приложението на суперселективни а л ф а 1 А блокери.
Обикновено след спиране н а лечението дизуричната
и обструктивна простатна симпт омат ика се възобно­
вява отново. Противопоказано е тяхното приложение
при болни с бъбречна недостатъчност, хипотония и с
голям пикочен мехур, в резултат на о б с т р у к ц и я т а в
областта на неговата ш и й к а .
Интерес представлява въпроса дали след бързо­
т о начално подобряване н а симптоматиката н а Д П Х
(с предимно д и н а м и ч н а компонента) ефектът на алфа
1 адреноблокерите не намалява поради увеличаване
размерите и обема на простатната жлеза.
2.2. Хормонално лечение на Д П Х е обект на про­
учване в продължение на повече о т 100 години. Към
него трябва д а се подхожда много внимателно. Про­
блема обаче на пълната андрогенна брокада чрез ана­
лози на LHRH, прогестерон или антиандрогени е, че
те намаляват либидото, водят до импотенция и стиму­
лират развитието на простатния карцином. Те намират
приложение при болни в напреднала възраст над 80
години без ефект от д р у г а консервативна терапия или
със сериозни противопоказания за оперативно лече­
ние.
2.2.1, Лечение с инхибитори на 5-алфа редукта-
зата.
Те са най-съвременните препарати за хормонално
лечение на ДПХ. Представители на тази група препа­
рати са финастерид и дутастерид.
Механизъм на дествие: Оше през 70-те години се
установи, че тестостерона се превръгца в дихидротес-
тостерон в простатната жлеза. По-късно беше устано­
вено, че това става под въздействието на ензима 5-алфа
редуктаза. Сега вече се знае, че има д в а вида 5 алфа
редуктаза - I, който се намира предимно в кожата и II,
който се намира в простатната жлеза. Редица проучва­
ния доказват, че дихидротестостерона играе съществе­
на роля при развитието на ДПХ. Всичко това доведе до
бързо създаване на нови медикаменти, които селектив­
но блокират 5 алфа редуктазата. По този начин те пре­
дизвикват намаляване нивото на дихидротестостерона
в простатаната жлеза и пречат на прогресиране на забо­
ляването. Подходящ е за приложение при болни с Д П Х ,
но без усложнения. Той намалява обема на простатна­
т а жлеза и подобрява значително МПСИ, максималния
уринен ток и повлиява положително общите обструк-
тивни симптоми след шестмесечно приложение. Насто­
ящи проучвания показват, че той намалява опасността
от остра задръжка на урината и необходимостта от опе­
ративна интервенция. Заедно с това количеството на
дехидротестостерона в кръвната плазма и простатата
намалява с около 80-90%, докато това на тестостерона
остава непроменено ( 86 ) Финастерид се прилага едно­
кратно дневно в доза от 5 мг. При липса на положите­
лен резултат от лечението с финастерид се препоръчва
смяна препарата или комбинирането му с други меди­
каменти. Неговите качества го правят медикамент на
избор пред другите антиандорегенни препарати, които
намаляват либидото, потенцията и причиняват гинеко-
мастия и други странични ефекти.
Според Milam, D. et al. 1995, Waldstreicher, J. et al.
1995 хормоналната терапия c финастерид и дутасте­
рид би могла да промени стойностите на ПСА и услож­
ни диференциалната диагноза между Д П Х и карцином
на простатата (102, 143).
2.2.2. Комбинирано лечение
Днес за лечение на Д П Х се използват и комбинира­
ни препарати на алфа блокери и инхибитори на 5 алфа
редуктазата.
2.2.3. Лечение с аналози на гонадотропния хор­
мон рилизинг хормон ( L H R H ) .
Новосъздадените медикаменти (госерелин, ле-
упролид) се прилагт един път месечно субкутанно (
91, 53 )
Механизъм на действие; Те действуват чрез сти­
мулиране и последващо блокиране на секрецията на
л у т е инизир а щ хормон (LH) от хипофизата. Те блоки­
рат продукцията на тестостерона като по този начин се
осъществява х им ична кастрация на болния.В резултат
о т проведеното лечение простатната жлеза намалява
обем си. Като странични действия се наблюдават на­
маляване на либидото, импотентност, гинекомастия,
усещатне на топли вълни и други. След спиране на
лечението простатната жлеза отново увеличава разме­
рите си до първоначалните.
2.2.4. Лечение с антиандрогенни медикаменти.
Ципротерон ацетат е синтетичен антиандроген
(136) докато флутамид (нилутамид, казодекс) е нес-
тероиден антиандроген (135).
Механизъм на действие:
Ципротерон ацетат подтиска растежа на простат­
ната жлеза. Заедно с това той подтиска секрецията на
гонадотропни и адренокортикотропен хормон от хи­
пофизата. По този начин ципротерон ацетата намаля­
ва и секрецията на андрогени от Лайдиговите клетки
в тестиса. Антиандрогенната терапия с него при част
от болните може да намали големината на простатна­
т а жлеза, обструкцията и д а подобри уродинамичните
показатели.
Тя се прилага рядко, тъй като усложненинята, кои­
то се наблюдават, като гинекомастия, загуба на полова
функция и други са доста чести.
Флутамид се метаболизира в организма до хидро-
ксилиран дериват, който се конкурира с тестостерона
и дихидротестостерона по отношение на андрогенни-
те връзки. Напоследък се доказа, че флутамид може д а
намали размерите на простатата, да подобри уринния
218 / Урология
ток, МПСИ и качеството на живота на болните.
Най-сериозния страничен ефект на препарта е ви­
соката му токсичност, опасността от поява на гинеко-
мастия и оплаквания от страна на стомашно-чревния
тракт.
2.2.5. Прогестационни средства (хидроксипро-
гестерон, мегестрол ацетат)
Механизъм на действие: Те влияят на увеличена­
т а простатна жлеза чрез намаляване на гонадотроп-
ната секреция от хипофизата като по този начин на­
маляват цилкулиращите в кръвта андрогени. (60). Те
взаимодействуват и директно с тестостерона и дихи-
дротестостерона в простатата. Описаните препарати
подобряват уринния ток, субективната симптоматика.
Като странични действия се установяват намаляване
на либидото и потенцията, които се възстановяват при
спиране на лечението.
2.2.6. Двустранна орхиектомия
Още John Hunter през (1784) г. установява експе­
риментално, че функциониращите тестиси оказват
съществено влияние върху растежа и развитието на
простатната жлеза (75). Една година по-късно White,
J.W. (1895) и Cabot, A T . (1896) развиват своята концеп­
ция за лечение на Д П Х чрез двустранна орхиектомия
( 148, 30). Доказано е, че двустранната орхиектомия
води до намаляване на нейния обем и подобряване на
уринния ток.
Механизъм на действие: Задълбочени хистоло-
гични проучвания доказват, че след двустранна ор­
хиектомия в простатната жлеза настъпва значителна
епителна атрофия. В стромата тези промение са несъ­
ществени.
Въпреки всички обещаващи резултати двустранна­
т а орхиектомия по повод на Д П Х не намери широко
приложение. Това е поради нежеланието на болните
да загубят своята потентност и либидо, както и оста­
налите белези на хипогонадизъм.
2.3. Инхибитори на ароматазата и антиестроге-
ни
Най-добре познатите и широко използувани аро-
матазни инхибитори са аминоглутетимид и кетоко-
назол, а от антиестрогените по-известен е препарата
тамоксифен.
Естрогените са тясно свързани с патогенезата на
ДПХ. Техните рецептори се намират предимно в про­
статната тъкан и ядрата на стромните клетки.
Механизъм на действие: Ароматазата е ензимен
комплекс, свързан с превръщането на андрогените в
естрогени (тестостерона в естрадиол). Тя се устано­
вява предимно в репродуктивната тъкан на органи­
зма. Доказано е, че естрогенните рецептори са лока­
лизирани предимно в стромата и периуретралната
зона на простатната жлеза, откъдето води началото
си и Д П Х (125, 133). Неспецифични и неселектив-
ни инхибитори на ароматазата са аминоглутетимид
и кетоконазол. Първият се използува за по-често за
лечение на простатния карцином. Неговите изразени
странични действия (депресия и гинекомастия) поста­
вят под въпрос приложението му з а лечение на ДПХ.
Кетоконазол е известен като антимикотичен препарат.
Той притежава висока токсичност, която често нала­
га прекъсване на лечението. В процес на разработка
са нови по-селективни инхибитори на ароматазата,
които съществено понижават нивото на естрадиола в
плазмата.
Тамоксифен е антагонист на естрогенните рецеп­
тори в простатната жлеза. Неговата активност е ниска
и се проявява слабо едва след четвъртата седмица. В
момента продължава разработката на нови по-активни
антиестрогени.
2.4. Фитотерапия (таденан, нермиксон и други)
Растителните екстракти се прилагат за лечение на
Д П Х от древността. В някои страни те все още намират
доста широко приложение (51). Известни са около ду­
зина растения с доказан лечебен ефект като най-изпол-
зуваните са (Hypoxis rooperi, Sabal serrulata, Pygeura
africana, Cucurbita pepo и други).
Механизъм на действие: Предполага се, че ак­
тивната субстанция на почти всички фитопрепарати
е свързана със стеролите, като най-важните от тях са
фито- и ситостерол. Те влияят върху различни звена
на клетъчния метаболизъм, синтеза на простагланди-
ните в простатата и имат противовъзпалтелен ефект.
Някои от тях съдържат фитоестрогени и имат висок
афинитет към естрогенните рецептори в простатата.
Приема се, че те намаляват венозния застой в областта
на простатната жлеза и нейния обем в по-напреднал
стадий на заболяването. По този начин се намаляват
субективните оплаквания на болните без повлияване
на обективните параметри на заболяването. Все още
не е изяснен точния механизъм на действие на фи-
топрепаратите върху развитието на Д П Х .
В клиничната практика най-често се прилага пре­
парата таденан. Той представлява екстракт от афри­
канска дива слива. Резултатите от лечението с него са
доста противоречиви. Таденан може да се прилага са­
мостоятелно или в комбинация с други медикаменти
при противопоказания за оперативно лечение. (5). По­
добни резултати се наблюдават и при лечение на Д П Х
с нермиксон (serenoa repens) (35).
Настоящите проучвания за проследяване на ефек­
т а от лечението на Д П Х с фитопрепаратите са крайно
недостатъчни. Това изисква задълбочаване на изслед­
ванията в тази насока.
2.5. Други (раверон, депостат)
О т останалите препарати, които се прилагат в на­
шата страна за лечение на Д П Х заслужават внимание
раверон и депостат.
Раверон представлява екстракт от простатната
жлеза на полово зрели животни. Резултатите от лече­
ние на заболяването в началния му стадий се отчитат
като задоволителни. Страничните явления са малки и
временни
Подобни резултати се наблюдават и при приложе­
ние на депостат. При по-млади пациенти се устано­
вява временна импотенция, гинекомастия и негативно
повлияване на сперматогенезата. Затова препаратът е
най-добре да се прилага при пациенти над 65 години.
II. Оперативно лечение.
При около 50% от пациентите се получава подобре­
ние след провеждане на консервативно лечение. При
останалите обаче заболяването продължава да прогре­
сира във времето. Тогава се пристъпва към оперативно
лечение.То бива палиативно и радикално.
1. Палиативно оперативно лечение.
То има за цел д а осигури временен дренаж на пи­
кочния мехур и качествена подготовка на болния за
евентуална радикална оперативна интервенция
1.1. Катетеризиране на пикочния мехур.
 Д о б р о к а ч е с т в е н а простатна хиперплазия ( Д П Х ) / 2 1 9
То се налага при напреднал стадий на заболяването
за отбременяване ф у н к ц и я т а н а бъбреците, спонтан­
но настъпила остра ретенция на у р и н а т а или ischuria
paradoxa. Поставянето на постоянния катетър е необ­
ходимо д а стане в стери лна амбулаторна или болнич­
на обстановка. Източването на у р и н а т а от мехура е на
малки порции, поради опасност от хематурия. Катетъ­
ра трябва д а се промива всеки ден с дезинфекционен
разтвор - риванол, калциев хиперманганат или физио­
логичен разтвор. Това се прави от медицинска сестра
или в домашна обстановка и о т с а м и я болен. Катетъ­
рът се сменя н а всеки 25-30 дни, а при н у ж д а и по-чес­
то. На всички болни с постоянен катетър периодично
се правят обикновено и бактериологично изследване
на урината. В зависимост от характера на микробната
флора се назначава лечение с антибиотици и химиот е-
рапевтици поради опасност о т уросепсис.
1.2. Поставяне на цистофикс.
Използува се атравматичен и безопасен дренаж на
пикочния мехур чрез п у н к т и р а н е т о му през коремна­
т а стена на 3-4 пръста над симфизата. Задължит елно
условие за успешното му поставяне е наличието на
globus vesicalis, който избутва перитонума нагоре В
противен случай и м а опасност о т засягане на червата
и развитие на перитонит.
1.3. Поставяне на палиативна или дефинитивна
цистостома.
Прилага се в много редки случаи като първи етап
на операцията з а рад икално отстраняване на простат­
ния аденом.
2. Радикално оперативно лечение.
При тези операции, когато заболяването е във вто­
ри и т р е т и стадий хип ерплаз иралат а простатна жлеза
се отстранява напълно и о п л а к в а н и я т а н а болния из­
чезват. Особено важно е точно д а се избере момента
за извършване на р а д и к а л н а т а интервенция. О т опе­
ративните намеси в к л и н и ч н и т а практика най-често
се прилагат Т У Р и отворената операция чрез различен
достъп.
О п и т а показва, че резултатите от нея са по-добри,
когато болният е без т е ж к и п р и д р у ж и т е л н и заболя­
вания и усложнения, пикочния мехур е със запазена
функция и без инфекция и бъбреците работят нормал­
но. През последните години постиженията в областта
на урологията, анестезията и р е а н и м а ц и я т а създаде
възможност д а се р а з ш и р я т много показанията и обе­
ма на оперативната намеса. Много от болните, които в
миналото бяха абсолютно противопоказани за анесте­
зия, днес вече с успех могат д а бъдат оперирани. В за­
висимост от състоянието на болния операцията може
д а се извърши веднага и л и д а се проведе необходима­
т а предоперативна подготовка н а пикочната система и
другите органи и системи.
Относителни противопоказания з а извършаване н а
операция с а хроничните заболявания на белия дроб,
сърдечно-съдовата система, чернодробна и бъбречна
недостатъчност, диабет. По витални и н д и к а ц и и опера­
ц и я т а може д а се извърши при болни с генерализирана
атеросклероза, сърдечна декомпенсация или инфаркт
н а миокарда (до една година).
Много често болните с Д П Х задават различни въ­
проси на лекаря преди операцията. Те искат д а знаят
д а л и извършването н а операцията е наложително, ка­
къв вид операция ще и м се направи, и м а л и операти­
вен риск о т нея. На деликатния въпрос, ще се запазят
л и сексуалните им способности след операцията, от­
говорът е положителен, тъй като тестисите и тяхната
хормонална функция се запазва. Част о т болните оба­
че не могат да имат деца, ако се лигират семенните ка­
нали по време на операцията. От друга страна, поради
нарушаване на целостта на задната уретра, при полов
акт еякулатът не се изхвърля навън през пикочния ка­
нал, а се връща в пикочния мехур т.е. настъпва ретрог­
радна еякулация.
2.1. Трансуретрална резекция на простатата
(ТУРП). Исторически тя води началото си от времето
на Амброаз Паре през 16-ти век. По-късно много ав­
тори са допринесли за нейното непрекъснато усъвър-
шенствуване ( 71, 100 ). Според Gerber, G.S. 1998 днес
тя се извършва изключително при болни без ефект от
консервативното лечение или с абсолютни показания
за оперативно лечение като пълна ретенция, рециди-
виращи хематиурии и инфекции, бъбречна недоста­
тъчност и камъни в пикочния мехур (61). Тя бива мо-
нополярна и биполарна.
Цел на ТУРП.
Д а бъде тотално отстранена цялата простата. Па­
лиативната резекция чрез създаване на тунел в про­
статната тъкан е показана при карцином на простатата
и при малък контингент болни, които са в тежко общо
състояние и напреднала възраст.
Показания.
ТУРП се е прилагала в миналото при около 40-
50% о т болните с Д П Х и тегло на простатната жлеза
до 50-70 грама. Днес тя е оперативен метод на избор
при тези болни и процентите са значително по-големи.
При добри оперативни умения на уролога могат д а се
резецират и по-големи жлези - до 100 грама. В срав­
нение с класическата отворена операция (аденомекто-
мия) ТУРП е за предпочитане, тъй като тя се понася
по-леко, оперативните и следоперативни усложнения
са по-малки и болните се възстановяват по-бързо.
Противопоказания.
Абсолютни противопоказания за извършването
на Т У Р П няма. Все пак тя се затруднява при болни
с тежки стриктури на уретрата, малък капацитет на
пикочния мехур, цистит, дивертикули и конкременти
в него. Възпалителните специфични и неспецифични
поражения на тазобедрената става с развитие на ан-
килоза затрудняват отвеждането на долните крайници
встрани.
П о д г о т о в к а т а на болните за ТУРП е както при
отворената операция. Прави се пълно предоператив-
но лабораторно (ПКК, урея, креатинин, кръвна захар,
коагулационен статус), клинико-диагностично (анам­
неза, статус, венозна урография, ехография) и функ­
ционално изследване (урофлоуметрия). При нужда
се провежда съответна предоперативна подготовка.
Когато състоянието на болните и големината на прос­
татата не позволяват интервенцията д а се направи на
един етап, тя може д а се извърши на два етапа. Анес­
тезията обикновено е епидурална. Желателно е да се
прилага и блокада на n.obturatorius. При необходимост
тя може д а се използува и пълна. Това не изключва ло­
калното обезболяване на уретрата.
Оперативна техника.
Болният се поставя на цистоскопската маса в гине­
кологично положение. Оперативното поле се почиства
2 2 0 / Урология
внимателно и щателно и се покрива със стерилни чар­
шафи. Уретрата може да се дилатира (калибрира) пред­
варително до 30 Ch. Извършва се уретроцистоскопия.
След това се въвежда шафта с резектоскопа. Първо се
резецира средния дял, а след това двата странични
дяла. Резекцията се прави чрез бавни и дълбоки, широ­
ки срезове докато се стигне до мускулатурата. Големите
съдове се коагулират веднага. В края на резекцията се
поставя трипътен катетър 22-24 Ch. и се оставя посто­
янна промивка с 0,9% NaCl. Получения хистологичен
материял се изпраща за морфологично изследване.
За извършване на резекцията в простатното ложе
са предложени много техники, но най-често в кли­
ничната практика се прилага техниката на R.Barnes,
техниката на Nesbit и техниката н а Alcock-Flocks. За
промивка се използува физиологичен серум.
При техниката на R.Barnes отстраняването на
простатата започва с резекция в 6 часа. Първо се резе­
цира в дясно с постепенни, успоредни срезове в посо­
ка обратна н а часовниковата стрелка до 12 часа. След
това същата процедура се повтаря в ляво в посока на
часовниковата стрелка. По този начин послойно се от­
странява простатната тъкан до капсулата първо в де­
сния и след това в лявия дял.
При техниката на Nesbit най-напред се резецира
аденома към 5 и 7 часа, за д а се прекъсне артериалното
му кръвоснабдяване. След това се резецира останалата
тъкан. Тази техника се предпочита при големи про­
статни жлези.
При техниката на Alcock-Flocks се правят два
дълбоки среза в 3 и 9 часа и се резецира долната по­
ловина на двата д я л а с движение о т 6 часа към пери­
ферията. Накрая се резецират и двете висящи горни
половини на двата дяла.
Коя техника ще бъде избрана зависи от ли ч ния
план, вкуса и подготовката н а оператора. В края н а ре­
зекцията повърхността на простатното ложе трябва д а
е гладка без остатъци от аденомна тъкан.
Хр. Куманов и кол., Д.Младенов препоръчват при
извършване на ТУРП д а се прави и динамичен интра-
оперативен трансуретрален ултразвуков контрол н а
резекцията с оглед нейната радикалност ( 3 , 5 ) .
Г р и ж и за б о л н и я и у с л о ж н е н и я .
След всяка ТУРП болният подлежи на активно на­
блюдение. Назначават се вливания с оглед форсиране
на диурезата и естествена промивка на мехура. Антиби­
отиците се назначават съобразно резултата от осявката
на стерилна урина. Болният се раздвижва в леглото още
в първите часове след ТУРП. На първия следоперативен
ден той трябва д а става и ходи. Хепаринова профилак­
тика се провежда само по индикация.
По време на резекцията могат д а се получат раз­
лични по тежест усложнения. Най-честите от тях са
масивното кървене, перфорация на мехура или про­
статната капсула, резекция на уретералния остиум,
резекция на външния сфинктер, счупване на примката
или ТУР синдром (дилуционна хипонатриемия).
О т ранните и късни усложнения, които могат д а
се получат в различно време след операцията интерес
представляват острия епидидимит, инфекцията на
пикочните пътища, инконтиненцията на урината, им­
потенцията, стриктурите на уретрата, склерозата на
мехурната шийка, ретроградната еякулация.
2.2. Лечението чрез отворена операция на Д П Х
е интервенция, която се прилага при всички болни,
при които не може д а се направи ТУРП. Обикновено
те са с много голяма простата, често в комбинация със
стриктура на уретрата, дивертикули на пикочния ме­
хур или големи конкременти в него, които не могат д а
се литотрипсират трансуретрално.
Простатния аденом може д а се достигне и отстра­
ни чрез няколко оперативни достъпа:
1. Супрапубичен трансабдоминален трансвезика-
лен (Fuller, Е. 1895, Freyer, P. 1900; Harris, S.H. 1929;
Hrintschak 1935 )
2. Ретропубичен трансабдоминален екстравезика-
лен ( Miliin, Т. 1945 )
3. Трансперинеален ( Zuckerkandel, 1889 )
4. Ишио ректален ( Voelcker )
Историческа справка за супрапубичната тран-
сабдоминална трансвезикална и екстравезикална
аденомектомия.
Първата се прави най-често в урологичната прак­
тика и има близо 100 годишна история. За първи път
Eugene Fuller от Ню Йорк, САЩ през 1895 г. описва
първите 6 супрапубични енуклеации при аденом на
простатната жлеза (58). По-късно през 1900 г. сър Peter
Freyer от Лондон, Великобритания съобщава за много
добри резултати при операция за аденом на простат­
ната жлеза чрез същия достъп (57). Двадесет и девет
години по-късно през 1929 г. Harris, S.H. от Сидней,
Австралия описва методика за щателно кръвоспиране
при аденомектомия (68). Малко по-късно през 1935 г.
Hrintschak от Виена, Австрия подобрява оперативната
техника на Harris, S.H., което я прави метод на избор
за оперативно отстраняване на големи простати (73).
Едва през 1945 г. Miliin, Т. въвежда отворената
ретропубична трансабдоминална екстравезикална
аденомектомия (103, 141 ). През 1943 г. д-р Хр. Ата­
насов издава първата у нас монография, посветена на
оперативното лечение на ДПХ. Тя е озаглавена „Така
наречената хипертрофия на простатната жлеза и ней­
ното оперативно лечение (2)
2.2.1. Супрапубичната трансабдоминална трансве­
зикална аденомектомия е най-разпространеният и с
най-добри следоперативни резултати оперативен метод
за отстраняване на простатен аденом в съвременната
урологична практика при точно поставени показания.
Предоперативната подготовка на болния е както при
ТУРП. Анестезията може да бъде обща или епидурална.
Усложнения.
При болни с големи простатни жлези може да се
получи обилно кървене по време на енуклеацията. То
се овладява с добро обшиване на ложето, а в краен слу­
чай и неговото тампониране за няколко дни. В ранния
следоперативен период може д а развие тромбофлебит
на долните краници, остър или обостряне на същест­
вуващ хроничне пиелонефрит, които се преодоляват с
подходящо антибактериално лечение. Едно от непри­
ятните по-късни усложнения е пълната или частична
инконтиненция на урината.
2.2.2. Ретропубичната трансабдоминална екс­
травезикална аденомектомия притежава определе­
ни предимства за отстраняване на простатен аденом в
сравнение с останалите методики, но при определени
показания. Тя е въведена за първи път от van Stockum
през 1908 г., който докладва за двама болни оерирани
чрез този достъп (141). По-късно тя е усъвършенству-
вана от ирландеца Terence Miliin който съобщава за 20
 Д о б р о к а ч е с т в е н а прос т а т на хиперплазия ( Д П Х ) / 2 2 1
оперирани болни през 1945 г.(103).
Предимства.
Достъпът осигурява най-късият и атравматичен
път до простатната ж л е з а далеч от colliculus seminalis.
Ц я л а т а операция се извършва под контрол н а зрение­
то. Мехурът не се отваря. Не се засяга вътрешния у р е -
трален сфинктер. Работи се далеч от правото черво.
Операцията се извършва едномоментно с възможност
за шателна хемостаза под контрол н а зрението. И м а
по-малка опасност о т инфекции и се понася добре о т
болните.
Недостатъци.
Не е подходяша при болни с предварително поста­
вена цистостома. При нея н я м а възможност за шателен
оглед на мехура и откриване н а недиагностицирани
конкременти, тумори, д и в е р т и к у л и в него. Ето захцо
предоперативната цистоскопия е абсолютно з а д ъ л ж и ­
т е л н а По-трудно е овладяване н а следоперативните
усложнения - з а п у ш в а н е н а катетъра, кървенето.
Предоперативната подготовка н а болния и анес­
т е зи я т а е както при предходната операция. Положе­
нието на болния е по гръб (Фаулерово положение) н а
операционната маса. Оператора застава от ляват а му
страна, а асистентите срещу него.
2.2.3. Трансперинеалната аденомектомия
(Zuckerkandel) е извършена за първи път от него през
1889 г чрез дъговиден разрез в перинеума. По-късно
е внедрена и у нас о т М.Енфеджиев. Д н е с тя н а м и р а
ограничено приложение в урологичнат а п р а к т и к а
Подготовка на болния. Д в а д н и преди операцията
е необходимо б о л н и я т д а получава само т е ч н а храна.
Преди нея се прави неколкократно добро почистване
н а дебелото черво и се дават з а н и ч а щ и препарати (йод,
медицински въглен). С у т р и н т а в дена на операцията
се поставя уретрален катетър. Анест ез ият а е обща и л и
епидурална.
Усложнения.
Едни от нейните сериозни следоперативни у с ­
ложнения е опасността от оформяне на перинеална
или у р е т р оректалн а фистула. Тази операция води д о
impotentio coeundi и тя не подходяща при болни със
запазена потенция.
2.2.4. Ишиоректалиата аденомектомия ( Voelcker
) днес има повече историческо значение.
Подготовката на болния е както при останалите от­
ворени операции з а аденом н а простатата. Анестезия­
т а е обща или епидурална. Положението на болния на
операционната маса е колянно-лакътно, силно наведе­
но напред, със свити под прав ъ г ъ л крака в коленните
и тазобедрените стави. Седалището е издадено нагоре
и назад.
Следоперативни г р и ж и при аденомектомия.
Напредналата възраст н а болните с Д П Х и обемът
на оперативната интервенция (независимо по кой метод
са оперирани) изискват при голяма част от т я х д а се по­
лагат адекватни реанимационни грижи в следоператив­
ния период, за д а се намалят максимално усложненията.
В зависимост от микробната флора антибиограмата на
болните се назначава съответна противовъзпалителна
терапия - антибиотици и химиотерапевтици. Особено
важни са дихателната гимнастика и ранното раздви­
жване на болните в леглото и извън него. Те помагат за
намаляване на тромбоемболичните усложнения. Безу­
пречния и постоянен дренаж на пикочния мехур е от
особено значение за изхода на операцията. Необходимо
е периодично д а се изследва коагулационния статус на
болните за ранно откриване на патологични отклонения
и назначаване на съответна терапия. Динамично трябва
да се следят промените в хемодинамичните показатели
особено състоянието на сърдечно-съдовата система и
останалите. Не трябва д а се забравят и придружаващи­
те заболявания на останалите органи и системи.
Усложнения.
Те биват ранни и късни.
От ранните усложнения най-често е следопера­
тивното кръвотечение. То може да се д ъ л ж и на не­
достатъчна интраоперативна хемостаза или наруше­
ния в коагулационната система. Понякога кръвотече­
нието не може д а се овладее с промивки на пикочния
мехур и се развива хемотампонада на пикочния мехур.
Тогава трябва д а се опита ендоскопско евакуиране на
кръвните съсиреци и електрокоагулация на кървящи­
те съдове. В противен слчучай се налага реоперация
н а болния.
Н а второ място по честота са острите възпалител­
ни процеси като пиелонефрит, епидидимит и уретрит.
Профилактиката на тези усложнения се състои в адек­
ватна предоперативна подготовка на болните както и
в спазване правилата на асептиката и антисептиката
преди и след операцията. Те се лекуват чрез назнача­
ване на съответна антибактериална терапия.
Тромбоемболичните усложнения се срещат по-
рядко - при 0,2 до 3% о т всички оперирани болни. За
сметка на това обаче т е протичат много тежко и дра­
матично и често причиняват смъртта на болните.
От късните усложнения заслужават внимание
инконтиненцията н а урината, склероза на мехурната
шийка,конкременти или рецидив на аденома.
Инконтиненцията на урината се наблюдава при
1-2% от болните и в повечето случаи има временен
характер. Причината за нея е засягане на външния
сфинктер на уретрата. Тя се характеризира с чести
напъни за уриниране и неволно изпускане на урина­
т а о т няколко капки до пълно незадържане. То може
д а се провокира от кашляне, кихане, натиск и други.
Първоначално се провежда консервативно лечение с
противовъзпалителни медикаменти. Към оперативно­
т о лечение се прибягва само в случаите, когато са из­
черпани всички възможни средства на консервативно
лечение.
Склероза на мехурната шийка се наблюдава най-
често при болни, които преди операцията са имали
възпаление на пикочните пътища, голям аденом или
по време на операцията е била наранена мехурната
шийка. В резултат на това настъпва разстройство в оз­
дравяването н а раната. По-късно се образува съедини­
телна тъкан, която склерозира и запушва вътрешния
отвор н а уретрата. В други случаи стеснението може
д а се получи и когато при малък аденом той се отстра­
ни на парчета. Лечението н а усложнението се състои в
и з в ъ р ш в а н е на ТУР, който дава възможност циркуляр­
но д а се отстранят страстванията и по този начин д а се
възстатнови нормалния пасаж на урината.
При някои болни след операцията могат д а се об­
разуват камъни в пикочния мехур или ложето на
2 2 2 / Урология
простатата. Основни причини са наличието на про­
дължителен възпалителен процес и нарушен пасаж н а
урината навън от пикочния мехур.
Рецидив на аденома. Всъщност не става дума за
истински рецидив, а за останали след операцията един
или няколко възела он аденома. Обикновено след раз­
личен период от време се появяват симптомите на об-
струкция. В зависимост от оплакванията и големина­
т а на лъжливия рецидив се предприема и съответното
лечение.
3. Алтернативно лечение на Д П Х
През последните години в съвременната урология
се разработиха нови немедикаментозни, неоперат-
вини, но алтернативни методи за лечение на болни с
Д П Х (80). Тук ще споменем повечето от тях, които за­
служават внимание.
3.1. Трансуретрална инцизия на простатата
(ТУИП)
Тя е описана за първи път от Guthrie през 1834 г. и
по-късно от Bottini през 1887 г. Първоначално Т У И П
се използува като оперативен метод при всички болни
с ДПХ, но неподходящи з а ТУРП. Резултатите от нея
са сходни с тези от ТУРП, но с по-малка опасност от
следоперативни усложнения. Анестезията е епидурал-
на или обща и трябва д а създава пълна релаксация на
болния.
Показания.
Днес ТУИП се прилага като алтернативен опера­
тивен метод при болни с обструктивни оплаквания.
Необходимо е мембранозната уретра да е сравнително
къса, простатата д а не е по-голяма от 30-40 гр. и д а
няма развит среден дял.
Техника на операцията.
Резектоскопа се въвежда в уретрата. Извършват се
дълбоки инцизии в 5 и 7 часа от мехурната шийка до
colliculus seminalis в простатната тъкан до капсулата.
При малките простата шийката не се инцизира и дъл­
бочината е по-малка, за д а се избегне ретроградната
еякулация. Накрая се прави щателна хемостаза на кър­
вящите съдове. Поставя се трипътен катетър 22-24 Ch.
за постоянна промивка за 2-3 дни.
Усложнения.
Усложнения като стриктура на уретрата и ретрог­
радна еякулация са много редки. По-често се налага
използуване на радикални методи за лечение на Д П Х
след ТУИП.
Техническото изпълнение е лесно и методът нами­
ра приложение в оперативната ендоурология.
3.2. Балонна дилатация.
Този метод на лечение води началото си от преди
повече от 150 години, когато Mercier през 1844 г.за
първи път предлага тази техника. По-късно през 1956
г. Deisting, W. я модифицира (49). По-късно Joachim
Burhenne през 1984 г. дилатира собствената си уретра
със съдов катетър (29).
Противопоказания.
Балонната дилатация не е подходяща за болни с
простатен карцином, атоничен пикочен мехур, голя­
ма простатна жлеза с наличие на изразен среден дял,
стриктури на уретрата.
Техника на операцията.
Лечението чрез балонна дилатация се състои в из­
ползуването на специални балон катетри. По време на
манипулацията балонът се напълва с въздух или теч­
ност и упражнява определено налягане върху стесне­
ната простатна част на уретрата. Проучванията показ­
ват, че високото налягане води до разкъсване на елас­
тичните влакна в простатната тъкан и нейната капсу­
ла. Особено важно е балонът на катетъра да се раздува
в мембранозната част на уретрата. Налягането в него
достига до 4 атмосфери и дилатира уретрата до 90 Ch.
Манипулацията продължава около 15 минути. За по­
лучаване на ефект е необходимо д а се направят 15-20
процедури по веднъж дневно.
Изпълнението на манипулацията е сравнително
лесно и евтино. То не изисква дълготрайна хоспитали­
зация на болния. Методът обаче е в процес на проуч­
ване, тъй като ефекта от приложението му не е доста­
тъчно проучен и изяснен.
3.3. Уретрален стент.
Едва през 1980 г. за първи път Fabian,К въвежда
използуването на неръждаема стоманена спирала със
златно покритие за лечение н а обструктивните оплак­
вания при болни с Д П Х (54). След него се разработват
различни модификации за по-голяма физиологичност
и с различно метално покритие за по-голяма безопас­
ност. Те могат д а бъдат постоянни и временни. Днес са
разработени и саморазгъващи се спирали. Анестезия­
т а е обикновено епидурална.
Показания.
И ма три основни показания, които определят бо­
лните за лечение с този алтернативен метод:
1. Болни, чакащи за оперативно лечение, което ще
се извърши след няколко седмици. Поставянето на
уретрален стент при тях може д а замести успешно фи­
ксирането на постоянен уретрален катетър.
2. Болни неподходящи за оперативно лечение (отво­
рена операция или ТУР) по различни причини - неже-
лаещи или с противопоказания за извършване на опе­
рация поради напреднала възраст, висок оперативен
риск, скоро извършена сърдечна операция и други.
3. Болни с неизясена точна диагноза на затруднено­
то уриниране - нарушена детрузорна функция, невро-
генен пикочен мехур и други.
Механизъм на действие.
Стентовете притискат транзиторната зона на про­
статната жлеза и разширяват лумена на уретрата. По
този начин те повлияват предимно статичната компо­
нента на обструкцията.
Техника на операцията.
Необходимо е да се знае точната дължина на
простатната част на уретрата, което се уточнавя ен-
доскопски. Спиралата трябва да е с 10-15 мм. по-дъл­
га от нея. Тази част от нея остава да виси в пикочния
мехур. Поставянето на спиралата е особено важен мо­
мент. Тя трябва да се постави зад външния уретрален
сфинктер, за д а се избегне инконтиненция. Използу­
ва се уретрален катетър за определяне дължината на
уретрата. Спиралата се поставя на върха на катетъра.
 Д о б р о к а ч е с т в е н а простатна хиперплазия (ДПХ) / 223
Понякога се използува и уретерален катетър за водач
при преодоляване на в ъ н ш н и я уретрален сфинктер.
Накрая металния водач н а спиралата се изважда с вър­
теливи движения. По време н а манипулацият а може
д а се използува рентгенов или ултразвуков контрол.
Изваждането на спиралата става ендоскопски чрез
щ и п к а за биопсия.
Усложнения.
Понякога като усложнение при болните с у р е т р а ­
лен стент се наблюдава дискомфорт в перинеалната
област, краткотрайни кръвотечение. Н а л и ц е е реална
опасност и от инкрустиране н а спиралат а и прораства­
не на простатна тъкан в нея.
М н е н и я т а за изполузването н а у р е т р а л н и стентове
при болни с Д П Х са все още противоречиви. По-голя-
мата част о т уролозите считат, че т е с а с ограничено
приложение поради високата и м стойност и неради-
кално излекуване на болните.
3.4. Криотерапия
Тя е внедрена в к л и н и ч н а т а практика преди повече
о т 30 години през 1964 г. от Gonder et al. (64). Н а м и р а
приложение при болни с Д П Х само в определени слу­
чаи, когато съществува повищен оперативен риск. Ма­
нипулацията се извършва под е п и д у р а л н а или обща
анестезия.
М е х а н и з ъ м на д е й с т в и е .
Той се състои в замразяване н а аденома чрез течен
азот с температура до -160 -170 градуса с помощта н а
специална криосонда в продължение н а 4-6 м и н у т и .
Тя се поставя в уретрата, т а к а че замразяващата част
д а съвпадне с простатната част на уретрата. Простат­
ната тъкан некротизира и се е л и м и н и р а навън през
уретрата. По-голямата част о т уролозите не преценя­
ват метода като алтерн атива н а ТУР.
Усложнения.
Те са сранително чести. Установяват се инфек­
ция на пикочните пътища, хематурия, стриктури н а
уретрата. При окло 15% о т болните се установява на­
маляване на обструктивната симптоматика.
3.5. Високо поплинна терапия.
Съществуват данни, че още в Римската империя
болните с проблеми в уринирането са получавали об­
лекчение чрез топли бани в перинеалната област. Днес
Израел се счита за родина на топлиннатата терапия.
През 90-те години Yerushalmi, А. et al. 1982 г. за пър­
ви път използуват високата темпуратура за лечение на
простатния карцином (151). По-късно започва приложе­
нието на високата температиура за лечение на Д П Х и
простатита. В зависимост от нейните стойности този
вид терапия има различни определения и ефект. Ето
защо Международната консенсусна конференция, орга­
низирана от WHO през 1991 г.в Париж определи основ­
ната разлика между "хипертермия" и "термотерапия"
с възможността да се използуват съответно работни
температури до 45оС и над тази граница. Съвременните
апарати притежават и охлаждаща система, която нама­
лява опасността от увреждане на лигавицата на ректу­
ма или уретрата или поява на болков синдром.
Показания.
Този метод н а лечение може д а се приложи при
всички болни, които са показани за ТУ Р с леко до у м е ­
рено изразен обструктивен синдром на уринирането.
Те не трябва д а имат развит среден дял на простатната
жлеза.
М е х а н и з ъ м на д е й с т в и е .
Ефекта от лечението е право пропорционален на
стойностите на темпуратурата и обратно пропорцио­
нален на разстоянието до простатата.
Първоначно се е считало, че топлинната терапия
води до намаляване размерите и обема на простатната
жлеза. По-късни задълбочени проучвания опроверга­
ват тези твърдения. Простатната жлеза, капсулата и
мехурната шийка са богати на мускулни влакна и алфа
рецептори. Те са много чувствителни към топлинна
енергия. Ето защо температури до 45о водят до нама­
ляване на тонуса на гладката мускулатура на жлезата.
Това наподобява ефекта о т лечението с алфа блокери,
но в по-голяма степен. По-високите от 45о темпера­
тури могат д а причинят лезии в аденомната тъкан и
намаляване донякъде на обема на жлезата.
3.5.1. Хипертермия - до 45 0
Лечението на Д П Х чрез хипертермия се извършва с
различна апаратура (простатрон, микрофокус, проста-
терм), която чрез температура до 43-45 градуса води до
намаляване напрежението на мускулните влакна в па-
ренхима на жлезата. Манипулацията се провежда без
анестезия. Сповед редица проучвания методът е ефек­
тивен при около 50% от болните с Д П Х (89).
3.5.2. Термотерапия - (ТУМТ, TMWT ) - над 45 о
За провеждане на лечението се използуват апарати
като "Technomed", "Thermex", "Olympus" U M W и тем­
пература над 45о. Те са снабдени и с охлаждаща лига­
вицата система, за д а се работи безопасно с по-високи
температури (50).
Т е х н и к а на о п е р а ц и я т а .
Лечението на Д П Х чрез трансуретрална микровъл­
нова терапия се провежда амбулаторно. Достъпите са
д в а - трансректален и трансуретрален.
Болният е в легнало положение по гръб или стра­
нично. Прави се щателно почистване на glans penis и
локална анестезия на уретрата с Catejel. В нея се въ­
вежда трансуретрален балон катетър - сонда. Балона
се раздува в пикочния мехур с няколко милилитра
течност. В дисталния му край преди балона за фикси­
ране се намира източника на микровълново лъчение.
Катетъра се изтегля максимално навън. Тогава източ­
ника на активно лъчение попада точно в простатната
част на уретрата. Това може да се контролира и чрез
супрапубично ултразвуково скениране на пикочния
мехур. Чрез специална иригационна система, минава­
ща през катетъра се извършва охлаждане на простат­
ната част на уретралната лигавица. Чрез компютър
се задават и контролират оптималните показатели на
температура, времетраене и охлаждане при всеки бо­
лен индивидуално. След приключване на процедурата
катетъра - сонда се изважда навън. Между сеансите на
болните се поставя постоянен катетър.
Извършват се между 5 - 7 процедури на всеки болен
през ден. Тяхната продължителност е средно 60 мину­
ти, температура от 45 до 55° С и скорост на охлаждаща­
т а течност 25 - 30 мл/сек. Колкото е по-висока работна­
т а температура толкова е по-кратко времето на проце-
2 2 4 / Урология
дурата и по-висока скоростта на охлаждащата течност.
Между сеансите може д а се дава профилактично
антибиотик.
Болните се проследяват на 1-ия, 3-ия и 6-ия месец
след лечението.
Този метод на лечение не може да замести напълно
ТУРП и отворената операция, но предимно термоте-
рапията може д а представлява алтернатива за лечение
на Д П Х (11). Предстои все още усъвършенствуване на
настоящите методики за получаване на по-голяма ра-
дикалност на лечението.
3.6. Трансуретрална иглена аблация - ( ТУИА,
TUNA)
Този метод е друга разновидност н а трансуретрал-
ните методи върху простатната жлеза з а намаляване
на обструктивната симптоматика. При нея се разчи­
т а на радиочестотна енергия чрез директно локално
въздействие на активните елементи на апаратурата
върху простатната тъкан (63). Положителен ефект от
лечението се наблюдава при около 55-65% от болните
с ДПХ.
Предимства.
ТУИА може д а се прилага амбулаторно. Тя е евти­
на методика и подобрението настъпва бързо. Може д а
се използуват и портативна апаратура, което я прави
приложима при различни условия. (33).
Техника на операцията.
Използува се епидурална анестезия. Болният е в
легнало положение с разтворени крака на цистоскоп-
ската маса. Иглите за пункционна аблация на прос­
татата са свързани към източника на радиолъчение с
ниска честота. Под директен визуален контрол т е се
въвеждат внимателно в уретрата. Простатата се пунк­
тира с тях на две места. След това се включва лъче­
нието до достигане на около 80-120 о С температура в
хиперпластичната тъкан. В същото вреве то е 35-50 о С
в лигавицата на уретрата и по-малко от 7 0 С в ректу­
ма. Силата на напрежението обикновено е между 4 и
15 W с импеданс 90-100 ома. Облъчването се прилага
за около 5 минути в една точка. Нивото на темпура-
турата се следи чрез сензорни устройства монтирани
на върха на иглите. Всеки дял н а жлезата се третира
поотделно. При получаване на некроза апарата се из­
ключва автоматично. Обикновено се започва на 1 см.
от шийката на мехура през интервали от 1 см в посока
към colliculus seminalis. След завършване на манипу­
лацията се поставя уретрален катетър за няколко дни.
При нужда се назначава и антибиотично лечение.
Усложнения.
Най-чести са бързопреходната хематурия и ле-
костепенната дизурия. Много рядко може д а се появи
следоперативна ретенция на урината.
За окончателната преценка на положителния ефект
от лечението с този метод предстоят още проучвания.
3.7. Лазертераиия.
Приложението на лазерното лъчение за лечение на
Д П Х привлече вниманието на специалистите през по­
следното десетилетие. Това е нова, с високо качество
и ефективност методика. Чрез нея се прилага голямо
количество енергия върху малка повърхност, която
предизвиква тъканна коагулация (некроза). Най-из-
ползуваният до момента е Nd:YAG лазера с дължина
на вълната от 1064 нанометра. Едни от пионерите в
тази насока е Hofstetter, А. et al.1983, които първи в
тази област реализират коагулационна некроза на ту­
мори на пикочния мехур с лазер (70).
Болният се подготвя съобразно изискванията за
оперативно лечение. Анестезията е епидурална и по-
рядко обща. Тя се прилага под различни форми като
най-разпространените са следните;
3.7.1. Трансуретрална лазер-индуцирана проста-
тектомия (ТУЛИП, TULIP)
Манипулацията се извършва трансуретрално, а ул­
тразвуковият контрол се осъществува трансректално
(120).
Техника на операцията.
Първоначално предаването на лазерното лъчение е
ставало чрез балон раздут в простатната част на уретра­
та и плътно прилепнал към тъканите. Днес модерните
апарати са усъвършенствувани. Облъчването на прос­
татата става чрез оптична нишка. Тя може да се намира
близо до жлезата или да се допира до нея в различни
точки - 3 и 9 часа, 6 и 12 часа или 2, 5, 7 и 10 часа. В края
на манипулацията се поставя уретрален катетър за 10
дни поради опасност от ретенция на урината.
Контактната техника изисква за кратко време да се
предава голямо количество енергия - около 100 W/s.
Това предизвиква бързо вапоризиране на простатна
тъкан.
При неконтактната техника лазерната енергия се
абсорбира в жлезата и предизвиква коагулационна не­
кроза. Обикновено се прилагат 25 W за 4 секунди.
Макроскопски тъканите добиват сивобял цвят.
Според Tuhkanen, К. et al. 1999 описаната техника е
по-малко ефективна от ТУРП, но е по-малко инвазив-
на, извършва се с локална анестезия при амбулаторни
условия и с малко ускложнения (140).
3.7.2. Трансуретрална лазерна аблация на прос­
татата (ТУЛАП, TULAP).
Тази манипулация се извършва също чрез трансу-
ретрален достъп под контрол на зрението (82).
I
Техника на операцията.
При нея простатата се пунктира на няколко места
с водача на оптичната нишка. Използува сравнително
ниска сила на тока - 5-7 W за около 10 минути. Това
води до коагулационна некроза в достатъчно голям пе­
риметър от центъра на лъчението. В края на операцията
се поставя уретрален катетър за около 10 дни.
Предимства на лазерната терапия.
Ефекта от нея се установява веднага след сваляне
на уретралния катетър при 50-70% от болните. Из­
вършва се без загуба на кръв. Престоят в болницата е
кратък, а в някои случаи и амбулаторен. Тя е особено
подходяща при силно увредени болни с противопока­
зания за друго оперативно лечение и нарушения в ко-
агулационния статус. Усложнения се наблюдават мно­
го рядко - предимно иритативна симптоматика. При
нужда може да се извърши неколкократно.
Лазерната терапия е доказал своите качества метод
и вече намерил място в оперативната урология за ле­
чение на ДПХ. Внимание заслужават проучванията за
намаляване цената на скъпата оптика за провеждане
на лазерното лъчение.
 Д о б р о к а ч е с т в е н а п р о с т а т н а хиперплазия (ДПХ) / 2 2 5
3.8. Високо интензивен фокусиран ултразвук - (
ВИФУ, HIFU )
Напоследък започна приложението на фокусира­
ния ултразвук з а лечение н а Д П Х (69). За целта се из­
ползуват д в а трансдуцера - единия з а визуализиране
на простатата, а д р у г и я като източник н а лъчението.
В по-модерните апарати т е са обединени в един. При
около 50% от болните методът и м а положителен ефект
върху обструктивната симптоматика при болните с
ДПХ. Първите проучвания н а ефекта от лечението за­
почват о т Madersbacher, S. et al. (1992) (92).
Механизъм на действие.
Ултразвуковия лъч може д а се насочи на определена
дълбочина в простатната тъкан. Тогава той влиза във
взаимодействие с тъканите. Това води до трансформи­
ране на механичната енергия в топлинна, когато той е
с високо налягане на единица повърхност. Ултразвука
може д а бъде фокусиран върху определена малка по­
върхност. Тогава температурата в меките тъкани се по­
вишава до над 65 0 С (90-100°) за части от секундата и на­
стъпва коагулационна некроза в клетките на жлезата.
Високата температура може д а доведе и до образуване
на мехурчета в тъканите и от там и механичното им у в ­
реждане. Ефекта от лечението се получава от две ком­
поненти - термично (ректално приложение) и механич­
но (екстракорпорално приложение) въздействие. Извън
обхвата на лъча не настъпват промени в клетките.
Техника на операцията.
Тя се извършва под обща,венозна и л и е п и д у р а л н а
анестезия. Източн и ка н а лъчението може д а бъде раз­
положен ректално и л и екстракорпорално (пиротера-
пия - особено подходяща при болни с уголемен среден
д я л н а простатата). Точно се определя местоположе­
нието на мембранозната уретра, мехурната ш и й к а и
colliculus seminalis. Лечението се провежда с плътност
на мощността 1 0 0 0 - 3 0 0 0 W / C M 2 . П р и 8 0 - 2 0 0 градуса
температура настъпва некроза на простатната т ъ к а н .
Усложнения.
Най-често се болните се оплакват о т ретенция на
урината в следоперативния период.
Разработената методика не е все още напълно усъ-
вършенствувана и не е определено мястото й в лечени­
ето на Д П Х .
3.9. Електровапоризация.
Тази т е х н и к а е разновидност н а Т У Р П (84). Прим­
ката за елктрорезекция е специално разработена за
коагулация и вапоризация н а простатната жлеза. При
нея се работи с 250 W при резекцията и с 60 W при
коагулацията.
Техика на операцията.
Резектоскопа се въвежда в у р е т р а т а под епидурал­
н а анестезия. През него се въвежда топчест електрод,
който се движи бавно и плавно н а д простатната тъкан.
Това води до постепенна вапоризация н а жлезата съ­
четана с добра хемостаза. След резекцията се поставя
постоянен уретрален катетър за 24 часа.
Усложнения.
Ной-често болните се оплакват от болка и ретен­
ция н а урината в следоперативния период.
Тази методика наподобява изключително много
ТУРП, но притежава доказани предимства пред нея.
Това са по-голяма радикалност, минимална опасност
о т кървене, по-кратък следоперативен период.
Според нас веднъж започнала д а се развива, Д П Х
прогресира постепенно във времето. На въпроса, д а л и
може д а се предотварти появата и естественото раз­
витие на аденома на простатната жлеза, отговорът е,
че такива средства и методи на лечение не съществу­
ват. Ето защо е необходимо при появата на смущения
в уринирането навреме да се направи преглед от спе­
циалист - уролог. Задължително е също така всчики
мъже над 50 години поне един път в годината да си
извършват профилактичен преглед чрез туширане на
простатната жлеза за ранно откриване симптомите на
състоянието.
Библиография:
1. Ангелова, С., Д.Динчев, ГЗидаров, С.Канева, Ч.Копривленска,
Д.Младенов, С.Мирчев, Л Стефанова, Ж Халкова - Простатен
аденом и бъбречна недостатъчност - Първи международен сим­
позиум по урология на младите научни работници и студенти,
София, 23-24.04, 1975, 104-109
2. Атанасов, Хр. - Така наречената хипертрофия на простатната
жлеза и нейното оперативно лекуване - Медицински преглед,
1943, 8. 551-588.
3. Куманов, Хр., Д.Младенов, М.Цветков - Интраоперативен тран-
суретрален ултразвуков контрол при трансуретрална резекция
на простатната жлеза - Хирургия, 1987, 2, 20-21.
4. Младенов, Д. - Съвременни насоки в приложението на интер-
венционалния ултразвук при заболявания на простатната жлеза
- Андрология, 1994, 2, 4, 31-34.
5. Младенов, Д., М.Цветков - Доброкачествена хиперплазия
на простатата: роля на растежните фактори и нови данни за
T A D E N A N - Урология, 1996, 2, 1, 23-24
6. Младенов, Д , М.Цветков, Хр.Куманов - Алтернативно лечение
на Д П Х с алфа I А блокери и качество на живота - Урология,
1 9 9 8 , 4 , 4 , 120-125.
7. Младенов, Д., М.Цветков, Хр.Куманов - Отворена аденомекто-
мия или ТУР - ултразвукова преценка - Андрология, 1994, 1, 1,
25-27.
8. Младенов, Д , М.Цветков, Хр.Куманов - Плътност на простат­
ния специфичен антиген (ППСА) при заболявания на простат­
ната жлеза - Урология, 1997, 3, 4, 118-123.
9. Младенов, Д., М.Цветков, Хр.Куманов - Предоперативна ул­
тразвукова волуметрия на простатната жлеза - Диагностичен и
терапевтичен ултразвук,1994, 2, 2, 6 4 - 6 6
10. Младенов, Д , М.Цветков, Хр.Куманов - ПСА - критерий при за­
болявания на простатната жлеза - Урология, 1997, 3, 2, 52-57.
11. Младенов, Д , М.Цветков, Хр Куманов - Трансуретрална микро­
вълнова терапия (ТУМТ) при болни с доброкачествена простат­
на хиперплазия ( Д П Х ) - Урология, 1999, 5, 1, 4-10.
12. Младенов, Д . Хр.Куманов, М.Цветков - Ултразвуков метод за
определяне количеството на резидуалната урина при болни с
обструкция в долните пикочни пътища - Първа национална кон­
ференция по ултразвукова диагностика в клиничната медици­
на, Габрово, 17-18.10.1986,76-78.
13. Патрашков, T. - Болести на простатната жлеза - София, 1987
14 Синицин Ф И. 1884 г (цитат по Н Атанасов) - Аденом на про­
статната жлеза - Урология, София, Медицина и физкултура,
1979, 385-401.
15. Филев, А., П.Симеонов, Д.Младенов. М Цветков - Урофлоуме-
трични изследвания при болни с аденом на простатната жлеза
- Трети международен симпозиум по урология на младите на­
учни работници и студенти, София, Сборник с доклади, 1984,
54-60.
16. Христова, Св., Ив.Вълков, М.Цветков. Д.Младенов, Хр.Куманов
- Количествен Д Н К анализ на карцинома на простатната жлеза
и доброкачествена простатна хиперплазия - Урология. 1998, 4,
3, 87-93.
17. Abrams, P H . , Shah, P.J., Stone, A R., Choa, R.G. - Bladder outflow
2 2 6 / Урология
o b s t r u c t i o n t r e a t e d w i t h p h e n o x y b e n z a m i n e - Br.J.Urol., 1982, 5 4 ,
527-530.
18. A l t w e i n , J E., K e u le r, F.U. - B e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a a n d e r e c t i l e
d y s f u n c t i o n : A r e v i e w - Urol.Int., 1992, 4 8 , 5 3 - 5 7 .
19. A n d e r s s o n , K.E., L e p o r , H., W y l l i e , M.G. - P r o s t a t i c a l p h a 1
a d r e n o r e c e p t o r s a n d u r o s e l e c t i v i t y - P r o s t a t e , 1997, 30, 202-215.
20. A r a k i , H., W a t a n a b e , H., M i s h i n a , T., N a k a o , M - H i g h - r i s k g r o u p
f o r b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r t r o p h y - P r o s t a t e , 1983, 4, 2 5 3 - 2 6 4 .
21. B a b a i a n , R.J. e t ai. - T h e d i s t r i b u t i o n o f p r o s t a t e - s p e c i f i c a n t i g e n
in m e n w i t h o u t c l i n i c a l o r p a t h o l o g i c a l e v i d e n c e o f p r o s t a t e c a n c e r :
R e l a t i o n s h i p to g l a n d v o l u m e a n d a g e - J.Urol., 1992, 147, 8 3 7 - 8 4 0 .
22. B a r r y , M.J. e t al. - T h e A m e r i c a n U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n s y m p t o m
i n d e x f o r b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - J.Urol., 1992, 148, 1549-
1557.
23. B a r t s c h , G , M u e l l e r , H R., O b e r h o i z e r , M . - Light microscopic
stereological analysis o f the normal h u m a n prostate a n d benign
p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - J.Urol., 1979, 122, 487-491.
24. B e a c o c k , C . J . M . e t al. - U l t r a s o u n d a s s e s s m e n t o f r e s i d u a l urine. A
q u a n t i t a t i v e a s s e s s m e n t - Br. J. Urol., 1985, 57, 410-413.
25. B e r r y , S.J., Coffey, D.S., E w i n g , L . L . - E f f e c t s o f a g i n g o n p r o s t a t e
g r o w t h in b e a g l e s - A m . J . Physiol., 1986a, 250, R 1 0 3 9 - R 1 0 4 6 .
26. B e r r y , S.J., Coffey, D S., W a l s h , P. e t al. - T h e d e v e l o p m e n t o f h u m a n
b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a w i t h a g e - J. Urol., 1984, 132, 4 7 4 - 479.
27. B o y a r s k y , S. e t al. - A n e w l o o k a t b l a d d e r n e c k o b s t r u c t i o n b y
t h e F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n r e g u l a t o r s : G u i d e l i n e s for
investigation o f benign prostatic hypertrophy. Trans. A m . Assoc.
G e n i t o u r i n . Surg., 1976, 68, 29-32.
28. Boyle, P., N a p a l k o v , P.- T h e e p i d e m i o l o g y o f b e n i g n p r o s t a t i c
hyperplasia and observations o n concomitant hypertension - Scand.
J . U r o l . N e p h r o l . S u p p l . , 1995, 168, 7 - 1 2 .
29. B u r h e n n e , H J., C h i s h o l m , R.J., Quenvuille, N.F. - Prostatic
h y p e r p l a s i a : R a d i o l o g i v i n t e r v e n t i o n - R a d i o l o g y , 1984, 152, 6 5 5 -
657.
30. C a b o t , A T . - T h e q u e s t i o n o f c a s t r a t i o n for t h e e n l a r g e d p r o s t a t e
- A n n . Surg., 1896, 26, 2 6 5 - 2 8 5 .
31. C a i n e , M . - T h e i m p o r t a n c e o f a d r e n e r g i c r e c e p t o r s in d i s o r d e r s o f
m i c t u r i t i o n - Eur. Urol., 1977, 3, 1-6.
32. C a i n e , M., S c h u g e r , L. - The "capsule" in benign prostatic
hypertrophy - U S Department o f Health and H u m a n Services,
1987,87,2881:221.
33. C a m p o , B., B e r g a m a s c h i , F., C o r r a d a , P., O r d e s i , G. - T r a n s u r e t h r a l
n e e d l e a b l a t i o n ( T U N A ) o f t h e prostate: A c l i n i c a l a n d u r o d y n a m i c
e v a l u a t i o n - U r o l o g y , 1997, 49, (6), 847-850.
34. C a r t e r , H.B., Coffey, D.S. - T h e p r o s t a t e : A n i n c r e a s i n g m e d i c a l
p r o b l e m - P r o s t a t e , 1990, 1 6 , 3 9 - 4 8 .
35. C h a m p a u l t , G., Patel, J.C., B o n n a r d , A . M . - A d o u b l - b l i n d t r i a l o f a n
e x t r a c t o f t h e p l a n t Serenoa r e p e n s i n b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a
- B r . J . C l i n . P h a r m a c o l . , 1984, 1 8 , 4 6 1 - 4 6 2 .
36. C h a p p i e , C . R . , B u r t , R.P., A n d e r s s o n , P.O. e t al. - A l p h a - 1 -
a d r e n o r e c e p t o r s u b t y p e s in t h e h u m a n p r o s t a t e - Br.J.Urol., 1994,
74, 585-589.
37. C h o i , J., S h e n d r i k , I., P e a c o c k e , M . - E x p r e s s i o n o f s e n e s c e n c e -
a s s o c i a t e d b e t a - g a l a c t o s i d a s e in e n l a r g e d p r o s t a t e s f r o m m e n w i t h
b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - Ur o l o g y , 2 0 0 0 , 56, 1 6 0 - 1 6 6 .
38. C h o p r a , I.J., T u l c h i n s k y , D., G r e e n w a y , F.L.- E s t r o g e n - a n d r o g e n
i m b a l a n c e i n h e p a t i c c irr h o s i s : S t u d i e s in 13 m a l e p a t i e n t s - A n n .
I n t e r n . M e d . , 1973, 79, 1 9 8 - 2 0 3 .
39. C h r i s t e n s e n , Е.Е., C u r r y , T S . , D o w d e y , J E. - A n I n t r o d u c t i o n t o
t h e P h y s i c s o f D i a g n o s t i c R a d i o l o g y - 2 n d ed. P h i l a d e l p h i a , L e a &
Febiger, 1978, 329-360.
40. C h u n g , L.W.K., C u n h a , G . R . 1 9 8 3 - S t r o m a l - e p i t h e l i a l i n t e r a c t i o n s :
II R e g u l a t i o n s o f p r o s t a t i c g r o w t h b y e m b r y o n i c u r o g e n i t a l s i n u s
m e s e n c h y m e - P r o s t a t e , 1983, 4, 503-511.
41. C h y o u , P.H., N o m u r a , A . M . , S t e m m e r m a n n , G.N., H a n k i n , J.H.-
A p r o s p e c t i v e s t u d y o f alcohol, diet, a n d o t h e r lifestyle f a c t o r s in
r e l a t i o n to o b s t r u c t i v e u r o p a t h y - P r o s t a t e , 1993, 22, 2 5 3 - 2 6 4 .
42. Coffey, D., B e r r y , S., E w i n g , L. - A n o v e r v i e w o f c u r r e n t c o n c e p t s
in t h e s t u d y o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - in R o d g e r s , C. et.al.
(eds.) B e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a , B e t h e s d a , N a t i o n a l I n s t i t u t e o f
H e a l t h , 1987, v o l . 2 .
43. C o l l i n s , M . M . , B a r r y , M.J., B i n , L., R o b e r t s , R . G . , O e s t e r l i n g ,
J.E., Fowler, F.J. - D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c
hyperplasia: practice patterns o f p r i m a r y care physicians - J.Gen.
I n t e r n . M e d . , 1997, 12, 2 2 4 - 2 2 9 .
44. C u n h a , C.R., C h u n g , L.W.K., S h a n n o n , J.M. e t al. - H o r m o n e -
induced morphogenesis and growth: Role o f mesenchymal-epithelial
i n t e r a c t i o n s - R e c e n t P r o g . H o r m o n e Res., 1983, 39, 559.
45. C u n h a , G. R. - E p i t h e l i o - m e s e n c h y m a l i n t e r a c t i o n s in p r i m o r d i a l
gland structures which become responsive to androgenic stimulation
- A n a t . Ree., 1972, 172, 179-196.
46. C u n h a , G. R. - Tissue interactions between epithelium and
m e s e n c h y m e o f urogenital a n d integumental origin - Anat. Ree.,
1972, 172, 529-541.
47. C u n h a , G R., D o n j a c o u r , A . A . , C o o k e , P.S., M e e , S., Bigsby, R . M . ,
H i g g i n s , S T . , S u g i m u r a , Y. - T h e e n d o c r i n o l o g y a n d d e v e l o p m e n t a l
b i o l o g y o f t h e p r o s t a t e - E n d o c r . R e v , 1987, 8, 338-362.
48. D a Silva, F.C. - B e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a : N a t u r a l e v o l u t i o n
v e r s u s m e d i c a l t r e a t m e n t - Eur. J. Urol., 1997, 32, (suppl, 2), 34-37.
49. D e i s t i n g , W. - T r a n s u r e t h r a l d i l a t a t i o n o f t h e prostate: A n e w
m e y h o d in t h e t r e a t m e n t o f p r o s t a t i c h y p e r t r o p h y - Urol. Int., 1956,
2, 156-171.
50. D e s g r a n d c h a m p s , F., Teillac, P. - R o l e d e s f a c t e u r s d e c r o i s s a n c e
d a n s l ' e t i o p a t h o g e n i e d e l ' h y p e r t r o p h i e b e n i g n e d e la p r o s t a t e -
B i o m e d e c i n e e t p h a r m a c o t h e r a p i e , 1994, vol. 4 8 , suppl. 1.
51. D r e i k o r n , K., R i c h t e r , R. - C o n s e r v a t i v e n o n h o r m o n a l t r e a t m e n t o f
patients with benign prostatic hyperplasia. In Prostatic Hyperplasia
( A c k e r m a n R., S c h r o e d e r F.H., eds.). W a l t e r d e G r u y t e r , B e r l i n ,
1989, p p 109-121.
52. E k m a n , P.- B P H e p i d e m i o l o g y a n d r i s k f a c t o r s - P r o s t a t e , S u p p l . ,
1989, 2, 2 3 - 3 1 .
53. E r i , L . M . , Tveter, K.J. - A p r o s p e c t i v e , p l a c e b o - c o n t r o l l e d s t u d y o f
the luteinizing hormone-releasing hormone agonist Leuprolide as
t r e a t m e n t for p a t i e n t s w i t h b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - J.Urol.,
1993, 150, 359-364.
54. F a b i a n , K.W. - D e r i n t r a p r o s t a t i s c h e " P a r t i e l l e K a t h e t e r " ( U r o l o g i s c h e
S p i r a l e ) - U r o l o g e , 1980, 19, 2 3 6 - 2 3 8 .
55. Forray, C., B a r d , J.A., W e t z e l , J.M. e t al. - T h e a l p h a 1 a d r e n e r g i c
r e c e p t o r s t h a t m e d i a t e s s m o o t h m u s c l e c o n t r a c t i o n in h u m a n p r o s t a t e
has the pharmacological properties o f the cloned human alpha 1 c
s u b t y p e - J . P h a r m a c o l . E x p . T h e r . , 1994, 45, 703- 708.
56. F r a n k s , M L - B e n i g n n o d u l a r h y p e r p l a s i a o f t h e prostate: A r e v i e w
- A n n . R. Coll. Surg. Engl., 1954, 14, 92-106.
57. Freyer, P. J. - A n e w m e t h o d o f p e r f o r m i n g p r o s t a t e c t o m y - L a n c e t ,
1900, 1, 774.
58. Fuller, E. - S i x s u c c e s s f u l a n d s u c c e s s i v e c a s e s o f p r o s t a t e c t o m y - J.
C u t a n . G e n i t o u r i n . Dis., 1895, 13, 229.
59. F u r u y a , S., K u m a m o t o , Y., Y o k o y a m a E. e t al. - A l p h a - a d r e n e r g i c
a c t i v i t y a n d u r e t h r a l p r e s s u r e in p r o s t a t i c z o n e in b e n i g n p r o s t a t i c
h y p e r t r o p h y - J.Urol., 1982, 128, 836-839.
60. G e l l e r , J. e t al. - E f f e c t o f m e g e s t r o l a c e t a t e o n u r o f l o w r a t e s in
p a t i e n t s w i t h b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - U r ology, 1979, 14, 4 6 7 -
478.
61. G e r b e r , G S. - B e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a in o l d e r m e n - C l i n .
G e r i a t r . M e d . , 1998, 14, 317-331.
62. G l y n n , R.J., C a m p i o n , E.W., B o u c h a r d , G R., Silbert, J.E. - T h e
d e v e l o p m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a a m o n g v o l u n t e e r s in
t h e n o r m a t i v e a g i n g s t u d y - A m . J.E pidemiol., 1985, 121, 7 8 - 9 0 .
63. G o l d w a s s e r , В., R a m o n , J., E n g l e b e r g , S. e t al. - T r a n s u r e t h r a l n e e d l e
a b l a t i o n o f t h e p r o s t a t e u s i n g low-level r a d i o f r e q u e n c y ener gy: a n
a n i m a l e x p e r i m e n t a l s t u d y - Eur..Urol., 1993, 24, 4 0 0 - 4 0 5 .
64. G o n d e r , M.J., S o a n e s , W.S., S m i t h , V. - E x p e r i m e n t a l p r o s t a t i c
c r y o s u r g e r y - I n v e s t i g a t i v e U r o l o g y , 1964, 1, 610.
65. G u e s s , H . A . , A r r i g h i , H . M . , M e t t e r , E.J., F o z a r d , J.L. - C u m u l a t i v e
prevalence o f prostatism matches the autopsy prevalence o f benign
p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - P r o s t a t e , 1990, 17, 3, 241-246.
66. H a m m a r s t e n , J., H o e g s t e d t , B. - C l i n i c a l , a n t h r o p o m e t r i c , m e t a b o l i c
a n d i n s u l i n profile o f m e n w i t h f ast a n n u a l g r o w t h r a t e s o f b e n i g n
p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a —B l o o d P r e s s , 1999, 8, 29-36.
67. H a r b i t z , T.B., H a u g e n , O . A . - H i s t o l o g y o f t h e p r o s t a t e in e l d e r l y
men: A study in a n autopsy series - A c t a Pathol.Microbiol.Scand.
[A], 1972, 80, 7 5 6 - 7 6 8 .
68. H a r r i s , S.H. - S u p r a p u b i c p r o s t a t e c t o m y w i t h c l o s u r e - Br.J.Urol.,
1929, 1,285.
69. H e g a r t y , N.J., F i t z p a t r i c k , L . M . - H i g h i n t e n s i t y f o c u s e d u l t r a s o u n d
in b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a - Eur. J . U l t r a s o u n d , 1999, 9 (1), 5 5 -
60.
70. Hofstetter, A., F r a n k , F. - L a s e r u s e i n urology. I n D i x o n , J.A. ( e d )
S u r g i c a l a p p l i c a t i o n o f lasers.- Y e a r B o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s ,
 Д о б р о к а ч е с т в е н а прос т а т на хиперплазия ( Д П Х ) / 2 2 7
Chicago, 1983, р 146.
71. Holmquist, B.G., H o l m , В., O h l i n , P. - C o m p a r a t i v e s t u d y o f the
Iglesias t e c h n i q u e a n d t h e s u p r a p u b i c d r a i n a g e t e c h n i q u e for
t r a n s u r e t h r a l resection - J.Urol, 1982, 127, 257-259
72. Holtgrewe, H.L., Valk, W.L. - Factors influencing t h e m o r t a l i t y a n d
morbidity o f t r a n s u r e t h r a l prostatectomy: A s t u d y o f 2015 cases. -
J.Urol., 1962, 87, 450-459.
73. H r y n t s c h a k , T. - S u p r a p u b i c t r a n s v e s i c a l p r o s t a t e c t o m y w i t h p r i m a r y
closure o f bladder: i m p r o v e d t e c h n i q u e a n d latest results - J. Intern.
College o f S u r g e o n s , 1951, 15, 366-367.
74. Huggins, C., Stevens, R.A. - T h e effect o f c a s t r a t i o n o n b e n i g n
h y p e r t r o p h y o f the p r o s t a t e in m a n - J. Urol., 1940, 43, 705-714.
75. Hunter, J. - In O b s e r v a t i o n o n C e r t a i n P a r t s o f t h e A n i m a l O e c o n o m y
(1" ed.). Biblioteche O s t e r i a n a , L o n d o n , 1786, p p 38-39.
76. Igawa, Y., A n d e r s s o n , K.E., Post, C., Uvelius, B., M a t t i a s s o n , A.
- A rat model for investigation o f spinal m e c h a n i s m s in d e t r u s o r
instability a s s o c ia te d w i t h infravesical outflow o b s t r u c t i o n - Urol.
Res., 1993, 21, 239-244.
77. Isaacs, J . T , Coffey, D S. - E t i o l o g y a n d d i s e a s e p r o c e s s o f b e n i g n
prostatic h y p e r p l a s i a - Prostate, 1989, (suppl 2), 33-50.
78. I s h i z u k a , O., Persson, K., M a t t i a s s o n , A , N a y l o r , A M., Wyllie, M.G.,
A n d e r s s o n , K E. - M i c t u r i t i o n in c o n s c i o u s rats w i t h a n d w i t h o u t
bladder outlet obstruction: role o f spinal a l p h a - a d r e n o r e c e p t o r s - Br.
J. Pharmacol., 1996, 117, 9 6 2 - 9 6 6 .
79. Jakobsen, S.J., G i r m a n , C.J., J a k o b s e n , D.J., R o b e r t s , R.O., Lieber,
M.M. - L o n g t e r m (92-month) n a t u r a l h i s t o r y o f c h a n g e s in lower
urinary tract symptoms severity - AUA Annual Meeting, M a y 2000,
A b s t r a c t 1104.
80. Jepsen, J.V.. B r u s k e v i t z , R.C. - R e c e n t d e v e l o p m e n t s in the surgical
m a n a g e m e n t o f b e n i g n prostatic h y p e r p l a s i a - Urology, 1998, 51
(suppl.4A), 23-31.
81. Johnler, M., W a s s o n J.H., R e d a , D.J., B r u s k e w i t z , R.C. - A n a l y s i s of
w a t c h f u l w a i t i n g s tu d ie s - Prog.Clin.Biol.Res., 1994, 386, 291-302.
82. Johnson, D.E., L e v i n s o n , A.K., G r e s k o v i c h , F.J., C r o m e e n s , D.M.
- Histopathological c h a n g e s o c c u r i n g in t h e prostate following
t r a n s u r e t h r a l laser prostatectomy. In A n d e r s o n , R.R. (ed) L a s e r
surgery: a d v a n c e d c h a r a c t e r i z a t i o n , t h e r a p e u t i c s a n d s y s t e m s III
SPIE Proc, 1992, 1643, 15-18.
83. Jolleys, J.V., D o n o v a n , J.L., N a n c h a h a l , K. e t al - U r i n a r y s y m p t o m s
in the c o m m u n i t y : H o w b o t h e r s o m e are they? - Br. J.Urol., 1994, 74,
551-555.
84. Kaplan, S.A., Те, A.E. - A c o m p a r a t i v e s t u d y o f t r a n s u r e t h r a l
resection o f the p r o s t a t e u s i n g a modified e l e c t r o - v a p o r i z i n g loop
a n d t r a n s u r e t h r a l laser v a p o r i z a t i o n o f t h e prostate - J.Urol., 1995,
154, 1785-1790.
85. Lepor, H. - A l p h a 1 - a d r e n o r e c e p t o r selectivity: clinical o r
theoretical benefit? - Br.J.Urol.,1995, 76 (suppl.1), 57-61.
86. Lepor, H., Shapiro, E., W a n g , B. e t al. - C o m p a r i s o n o f t h e cellular
composition o f b e n i g n prostatic hyperplasia in C h i n e s e a n d
C a u c a s i a n - A m e r i c a n m e n - Urology, 1996, 47, 3 8 - 4 2 .
87. Lepor, H., Tang,R., K o b a y a s h i , S. E t al. - L o c a l i z a t i o n o f t h e alpha 1
a a d r e n o r e c e p t o r s in t h e h u m a n p r o s t a t e - J.Urol., 1995, 154, 2 0 9 6 -
2099.
88. Lepor, H., Williford, W.O., Barry, M.J. e t al. - T h e efficacy of
ter azosin , finasteride o r b o t h in b e n i g n prostatic h y p e r p l a s i a -
N.Engl.J.Med.. 1996, 335, 533-539.
89. Lindner,A., Golomb, J., Siegel, Y. E t al. - Local h y p e r t h e r m i a of
the prostate gland for t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n prostatic h y p e r t r o p h y
a n d u r i n a r y retention: a p r e l i m i n a r y r e p o r t - Br.J.Urol., 1987, 60,
567-571.
90. Lowsley, O S - T h e d e v e l o p m e n t o f the h u m a n prostate g l a n d w i t h
reference to the d e v e l o p m e n t o f o t h e r s t r u c t u r e s a t the n e c k o f t h e
u r i n a r y b la d d e r - A m . J. Anat., 1912,13, 299-349.
91. L u k k a r i n e n , O. - Effect o f L H - R H a n a l o g u e in patients w i t h b e n i g n
prostatic h y p e r p l a s i a -Urology, 1991, 37, 92-94.
92. Madersb a c h e r, S., K r a t z i k , C., S u s a n i , M., Marberger, M. -
T r e a t m e n t o f b e n i g n prostatic h y p e r p l a s i a w i t h h i g h intensity
focused u l t r a s o u n d - J.Urol., 1994, 152, 1956-1961.
93. M a d s e n , P., Iversen, P. - A p o i n t s y s t e m for selecting o p e r a t i v e
candidates. I n B e n i g n P r o s t a t i c H y p e r t r o p h y (Hinman,F., Boyarsky,
S. eds.). Springer-Verlag, N e w York, 1983, p p 763-765.
94. M c C o n n e l l , J.D. - A n d r o g e n s u p p r e s s i o n in t h e m a n a g e m e n t of
b e n i g n prostatic h y p e r p l a s i a - in L e p o r (ed): Prostatic diseases,
Philadelphia, Saunders, 2000, 308-320.
95. McNeal, J. - Pathology o f benign prostatic hyperplasia: Insight into
e t i o l o g y - U r o l . C l i n . N o r t h . A m . , 1990, 17,477
96 McNeal, J E - O r i g i n and evolution o f benign prostatic enlargement
- Investigative Urology, 1978, 15, 340-345
97. McNeal, J.E. - T h e prostate a n d prostatic urethra: A morphologic
s y n t h e s i s - J . U r o l , 1972, 107, 1008-1016
98. McNeal, J E. - T h e prostate and prostatic u r e t h r a A morphologic
s t u d y - J . Urol., 1970, 104, 443.
99. McNeal, J.E. - T h e zonal anatomy o f the prostate - Prostate, 1981,
2, 35-49.
100. Mebust, W.K. - Transurethral prostatectomy - Urol.Clin.North Am.,
1990, 17, 575-585.
101 Messing, E.M., Young, T B., Hunt, V B - T h e significance of
a s y m p t o m a t i c m i c r o h e m a t u r i a in m e n 50 o r more years old: Findings
o f a home scr eening study using u r i n a r y dipsticks - J Urol., 1987,
137, 919-922.
102 M i l a m , D., Oesterling, J E., Roehrborn, C G et al For the
H Y C A T Investigator G r o u p Serial prostate specific antigen (PSA)
m e a s u r e m e n t s in patients w ith clinical benign prostatic hyperplasia
( B P H ) enrolled in a randomized, double-blinded, placebo-controlled
s t u d y w ith ter azosin (abstract) - J.Urol , 1995, 153, (suppl ),396 A
103 Miliin, T. - Retropubic prostatectomy: N e w extravesical technique.
R e p o r t o f 20 cases - Lancet, 1945, 2, 693.
104. Mladenov, D., M.Tzvetkov, C h r . K u m a n o v - C o n t e m p o r a r y criteria
for diagnosis o f benign prostatic hyperplasia ( B P H ) and monitoring
the effect o f t r e a t m e n t - A r c h i v u m Urologicum, 1998, vol. 20, 58-59,
33-46.
105.Moon, H., Moon, W., Seo, K - H igh prevalence o f prostatism
a n d b e n i g n prostatic hyperplasia in Korean men - J . U r o l , 1995,
155(Suppl), 631 A.
106. Moore, R.- Benign h y p e r t r o p h y o f the prostate - J Urol , 1943, 50,
689-690.
107. Mori, H. et al. - I ncr eased expression o f genes for basic fibroblast
g r o w t h factor a n d t r a n s f o r m i n g g r o w t h factor t y p e beta-2 in h u m a n
b e n i g n prostatic hyperplasia - Prostate, 1990, 16, 71-80.
108 Morrison, A S - Prostatic h y p e r t r o p h y in greater Boston - J.Chron
Dis., 1978, 31, 357-362.
109. M u k a m e l , E. e t al. - Occult progressive renal d a m a g e in the elderly
male d u e to b e n i g n prostatic h y p e r p l a s i a - J . Am. Geriatr. Soc, 1979,
27, 4 0 3 - 4 0 6 .
110.Netto, N R.Jr., de Lima, M L., Netto, M R , D'Ancona, C A. -
Evaluation o f patients w ith bladder outlet obstruction a n d mild
international prostate s y m p t o m score followed u p by w atchf ul
w aiting - Urology, 1999, (2), 314-316.
I l l Nickel, J.C. - Medical therapy for BPH: E x p a n d i n g our t r e a t m e n t
p a r a d i g m ? - Prostate C a n c e r Prostate Dis., 1999, 2, 34-38
112.Nielsen, K.K., Nordling, J., Haid, T. - Critical review o f the diagnosis
o f prostatic obstruction. (Review.) - Neurourol.Urodyn., 1994, 13,
201-217.
113. Overland. G., Vatten, L., Rhodes, T. et al - L o w e r u r i n a r y tract
s y m p t o m s , prostate volume and uroflow in N o r w e g i a n c o m m u n i t y
m e n - E u r . Urol., 2001,39,36-41
114.Partin. A.W. - Etiology o f benign prostatic hyperplasia - in L e p o r H.
(ed): Diseases. Philadelphia, Saunders, 2000, 95-105
115. Platz, Е A., Kawachi, 1. et al. - Race, ethnicity ad benign prostatic
hyperplasia in the health professionals follow-up study - J.Urol.,
2000, 163, 490-495.
116. Price, D - Potential m e c h a n i s m s o f action o f superselective alfa 1
adrenoreceptor antagonists - Eur. Urol., 2001, 4 0 (suppl.4), 5-11
117.117 Rennie, P S., Bruchovsky, N.. Goldenberg, S L. - Relationship
o f a n d r o g e n receptors to the g r o w t h and regression o f the prostate
- A m J. Clin. Oncol., 1988.11,13-19.
118 Richardson, I M - Prostatic hyperplasia and social class - Br. J.
Prev. Soc. Med.. 1964, 18. 157-162.
119.Roehrborn, C.G., McConnell, J.D., Saltzman, B. et al. - Storage
(irritative) a n d voiding (obstructive) s y m p t o m s as predictors of
benign prostatic hyperplasia progression and related o u t c o m e s
- Eur.Urol., 2002. 42, 1. 1 - 6 .
120. Roth. R A., Babayan, R., Aretz, H.T. - T U L I P - Transurethral
ultrasound-guided laser-induced prostatectomy - J.Urol., 1991, 143,
390A.
121.Rotkin, I D - Origins, distribution a n d risk o f benign prostatic
h y p e r t r o p h y - In B e n i g n Prostatic H yper tr ophy ( H i n m a F., ed.).
Springer, N e w York. 1983. 5-9.
2 2 8 / Урология
122. Rüssel, D.W., Wilson, J.D. - Steroid 5 alfa reductase:Two genes/rwo
enzymes - Annu. Rev. Biochem., 1994, 63, 25-61.
123.Sagel, S.S., Stanley, R.J., Lecitt, R.G., Geisse, G. - Computed
tomography o f the kidney - Radiology, 1981, 124, 359.
124. Schulman, C.C., Cortvriend, J., Jonas, U. et al. - Tamsulosin, the
first prostate-selective alpha 1 a adrenoreceptor antagonist: analysis
o f a multinational, multicenter, opem-label study assessing the long-
term efficacy and safery in patients with benign prostatic obstruction
(symptomatic BPH) - Eur.Urol., 1996, 29, 145-154.
125. Schulze. H., Barrack, E.R. - Immunocytochemical localization of
oestrogen receptors in spontaneous and experimentally induced
BPH - Prostate, 1987, 11, 145-162.
126. Sciarra, F., Toscano, V. - Role o f estrogens in human benign prostatic
hyperplasia - (Review.) Arch. Androl., 2000,44,213-220.
127.Shain, S.A. et al. - Rat prostate cancer cells contain functional
receptors for transforming growth beta - Endocrinology, 1990, 126,
818-825.
128. Shapiro, E., Hartanto, V., Lepor, H. - The response to alpha blockade
in benign muscle prostatic hyperplasia is related to the percent area
density o f prostate smooth - Prostate, 1992, 21, 297-307.
129.Siiteri, P.K., Wilson. J.D. - Testosterone formation and metabolism
during male sexual differentiation in the h u m a n embryo - J. Clin.
Endocrinol, 1974, 38, 113-125.
130. Siroky, M B. - Interpretation o f urinary flow rates - Urol. Clin.
North. A m , 1990, 17, 537-542.
131.Soygur, T , Kupeli, B , Aydos, K. e t al.- Effect o f obesity on prostatic
hyperplasia; Its relation to sex steroid levels - Int.Urol.Nephrol,
1996, 28, 55-59.
132. Steiner, M.S. - Review o f peptide growth factors in benign prostatic
hyperplasia and urological malignancy - (Review.) J. U r o l ,
1995,153,1085-1096.
133. Stone, N.N. - Oestrogen formation in the human prostate from
patients with and without BPH - Prostate, 1986, 9, 311-318.
134. Su, L , Guess, H.A., Girman, C.J. et al.- Adverse effects of
medications on urinary symptoms and flow rate: A community-
based study - J.Clin.Epidemiol, 1996, 49, 483- 487.
135. Sufrin, G , Coffey, D.S - Mechanism o f action o f a new nonsteroidal
antiandrogen: flutamide - Invest U r o l , 1975, 13, 429-434.
136. Sufrin, G , Coffey, D.S. - A n e w model for studying the effect of
drugs on prostatic growth. Antiandrogens and DNA synthesis -
Invest.Urol, 1973, 11, 45.
137.Tanagho, E.A.- Embryology o f the genito-urinary system. In
General Urology (8 th ed.). Lange Medical Publications, Los Altos,
California, 1975, 15-19.
138.Thigpen, A . E , Davis, D . L , Milatovich, A , Mendonca, B . B ,
Imperato-Ginley, G , Griffin, J E , Francke, U , Wilson, J . D , Russel,
D.W. - Molecular genetics o f steroid 5 alfa reductase 2 deficiency - J.
Clin. I n v e s t , 1992, 90, 799-809,
139. Thompson, I . M , Ernst, J . J , Gangai, M.P.- Adenocarcinoma o f the
prostate:Results o f routine urological screening - J.Urol, 1984, 132,
690-692.
140. Tuhkanen, K , Heino, A , Ala-Opas, M. - Contact laser prostatectomy
compared to T U R P in prostatic hyperplasia smaller than 40 ml. Six
month follow up with complex urodynamic assessment - Scand.
J.Urol.Nephrol, 1999, 33 (1), 31-34.
141. Van Stockum, W.J. - Prostatectomia suprapubica extravesicales -
Zentralbl. C h i r , 1909, 36, 41.
142. Vernet, S.G. - Pathologia u r o g e n i t a l , Madrid, Paz Montalvo, 1953.
143. Waldstreicher, J , Tocker, P.F, Cheng, J. Et al. - The effects of
finasteride on serum prostate specific antigen (PSA) in men with
benign prostatic hyperplasia (abstract) - J.Urol, 1995, 153, (suppl ),
396 A.
144.Walsh, P.C., Hutchins, G . M , Ewing, L.L. - Tissue content
o f dihydrotestosterone in human prostatic hyperplasia is not
supernormal - J. Clin. I n v e s t , 1983,72,1772-1777.
145.Warwick, R , Williams, P L , eds. Gray's Anatomy (35 th ed.),
Longman, Edinburgh, 1973, 191-192.
146. Watanabe, H. et al. - Development and application o f new equipment
for transrectal ultrasonography - J.Clin.Ultrasound, 1974, 2, 91-98.
147.Wennbo, H , Kindblom, J , Isaksson, O.G., Tornell, J. - Transgenic
mice overexpressing the prolactin gene develop dramatic enlargement
o f the prostate gland - Endocrinology, 1997,138,4410-4415.
148.148. White, J.W. - Results o f double castration o n hypertrophy o f the
prostate - Ann. S u r g , 1895, 25, 1-59.
149. Wilson, J.D. - The pathogenesis o f benign prostatic hyperplasia -
Am. J , M e d , 1980, 68, 745-756.
150. Wilson, J . D , Lasnitzki, I. - Dihydrotestosterone formation in fetal
tissues o f the rabbit and rat - Endocrinology, 1971, 89, 659-668.
151. Yerushalmi, A. et al. - Local hyperthermia for the tratment of
carcinoma o f the prostate: A preliminary report - Prostate, 1982,
6, 623-660.
152. Yu, E.Y , Siegal, J . A , Meyer, G.E. et al. - Histologic differences in
benign prostatic hyperplasia between Chinese and American men
- P r o s t a t e , 1997, 31, 175-179.

ТУМОРИ НА ТЕСТИСИТЕ
Те засягат главно младите мъже и случаите се уве­
личават. В няколко региона в Северна Америса и Север­
на Европа те са най-честият тумор в мъжете между 15
и 44 години. Втория пик е след 60 годишна възраст и у
деца от раждането до 10 годишна възраст И м а и расови
различия. При бялата раса рискът за развитие е 4 пъти
по-голям в сравнение с тъмната раса. У нас ежегодно се
регистрират 100-150 нови случая. Това в някои случаи се
обяснява с начина на живот, характеризираш се с високо­
калорична диета и липсата на физически упражнения.
Независимо от увеличаващата се честота, смъртността
от тестикуларен карцином рязко спада, в резултат на ефек­
тивната химиотерапия, включваща „ CIS platina".
Епидемиология
Случаите на тестикуларните герминативно - кле­
тъчни тумори показва значителни географски ва­
риации. Най-високото н и в о на с л у ч а и около 8-10 н а
100000. Стандартната популация се о т к р и в а в Д а н и я ,
Германия, Норвегия, Унгария и Швейцария.
Подобно ниво на случаи в неевропейска страна е в Нова
Зеландия при маорите - с 7 на 100000 жители. В населени­
ето на Африка, Карибите и Азия ниво на заболеваемост е 2
на 100000 население. В последното десетилетие случаите
на тестикуларните тумори се увеличават.
Ако се разгледа кривата на възрастов вото разпреде­
ление на семиномните и несеминомните тумори, ще се
види, че те са почти еднакви, но несеминомните тумори
се появяват 10 години по-рано. Това се дължи, може би
на по-бързия растеж и хематогенното разпространение.
В Дания, Норвегия и Швеция се забелязва интере­
сен феномен - необикновено малък брой случаи между
мъжете родени по време н а Втората Световна война.
Това се обяснява с начина н а снабдяване и консумация
на Северните страни по време на войната.
Етиология
Изследванията з а п р и ч и н и т е за развитие на тести-
куларни герминативно - к л е т ъ ч н и т у м о р и се води от
хипотезата, че болестният процес започва по време на
ембрионалното развитие и се състои в абнормна д и ф е ­
ренциация н а първичните герминативни клетки.
Конгенитални малформации в мъжките ге­
ниталии.
Крипторхизмът определено се свързва с увеличе­
н и я т риск от т у м о р н а тестиса. Понякога честотата в
тези случаи се у в е л и ч а в а 3-5 пъти. Честотата е по-го-
л я м а при двустранен неспуснат тестис. Случаите се
увеличават и при мъже с хипоспадия и ингвинална
херния, но по-малко отколкото при крипторхизъм.
Наличието на атрофия в неспуснатия тестис е също
голем рисков фактор.
Преиаталии рискови фактори
Установява се определена връзка н а т уморит е н а
тестиса и ниското тегло при раждане, ниска гестаци-
Тумори на т е с т и с и т е / 2 2 9
онна възраст. Това подсказва за възможната роля на
вътреутеринното растежно задържане.
Една подобна асоциация, но по-малко съществена,
включва нисък пореден рожден номер, висока възраст
на майката, неонатална жълтеница и задържане пла­
цента.
Външни влияния у възрастни.
Н я м а установени такива силни и постоянни рискови
фактори. Възможен подобен фактор е ниското ниво на
физическа активност и високо ниво на социално-иконо­
мическата класа. Не е установена връзка на заболява­
нето и работното място. Имуносупресията при бъбреч­
на трансплантация и пациенти със СПИН изглежда е
свързана с увеличение на случаите с тумор на тестиса.
Мъжки инфертилитет
Субфертилни и нефертилни мъже са високо ри­
скови за развитие на тестикуларен карцином. Счита
се, макар и теоретично, че едни и същи са факторите
действащи пренатално, които водят до инфертилитет
и тестикуларна неоплазия.
Специфични влияния
Напоследък се обръща внимание на промените от
ендогенни естрогени и антиандрогенни субстан­
ции. Е м п и р и ч н и т е доказателства, обаче, не са убеди­
телни. При проследяването н а мъже, които"ш utero"
са изложени на в л и я н и е т о н а с и н т е т и ч н и я естроген
диетил-стилбестерол, показват наличието на крип­
торхизъм и възможно, но статистически несигни-
фикантно, у в е л и ч е н и е на случаите на тестикуларен
карцином.
Травми
Независимо, че злокачествено заболяване на т е с ­
т и с и т е се с р е щ а много често след травма, н я м а ка­
т е г о р и ч н и д а н н и , че т р а в м а т а е етнилогичен ф а к ­
тор.
Може би травмата помага за диагностиката на по-
ранно развиващ се тумор.
Други фактори
Не трябва д а се забравя и за значението на различ­
ните химични, хормонални, неврогенни инфекциозно-
възпалителни и други фактори.
Епидемиология и етиология на други тести-
куларни герминативно-клетъчни тумори.
Н а б л ю д а в а се определен п и к в с л у ч а и т е на т у ­
мори н а т е с т и с а при деца. Обикновено при тях се
р а з в и в а т у м о р н а ж ъ л т ъ ч н о т о мехурче и л и т е р а т о -
ма. Тези т у м о р и не се с р е щ а т с карцинома „ in situ"
2 3 0 / Урология

Класификация по СЗО на тестикулариите тумори (2004)

Герминативно-клетъчни тумори
Некласифицирана герминативно-клетъчна неоплазия. Други типове
Тумори от един хистологичен тип (чисти форми)
Семином
Семином със синцитиотрофобластни клетки
Сперматоцитен семином
Ембрионален карцином
Тумор на жлъчното мехурче
Трофобластни тумори
Хориокарцинома
Хориокарцинома с наличие на други клетъчни типове
Монофазен хориокарцином
Трофобластен тумор на плацентарното място
Тератома
Дермоидна киста
Монодермален тератом
Тератом със соматични типове малигнитет
Тумори с повече о т един хистологичен т и п (смесени форми)
Смесен ембрионален карцином и тератома
Смесен тератом и семином
Хорикарцином и тератом / ембрионален карцином
Други
Тумори на семенната връв / Гонадални стромални тумори
Чисти форми
Лайдиговоклетъчен тумор
Злокачествен лайдиговоклетъчен тумор
Сертолиево-клетъчен тумор
Вариант на сертолиево-клетъчен тумор богат на л ипиди
Склерозиращ сертолиево-клетъчен тумор
Едроклетъчен калцифициращ сертолиево-клетъчен тумор
Злокачествен сертолиево-клетъчен тумор
Гранулозо-клетъчни тумори
Възрастов тип
Ювенилен т и п
Тумори от текома/ фиброма
Не добре диференцирани тумори на семенната връв/ гонадални стромални тумори
Текома
Фиброма
Гонадо-стромален тумор непълно диференциран
Гонадо-стромален тумор смесена форма
Злокачествени гонадо-стромални тумори
Тумори, съдържащи герминативни и гонадо-стромален тумор, некласифициран
Гонадобластом
Герминативно-клетъчен гонадо-стромален тумор, некласифициран
Смесени тумори на тестиса
Карциноидни тумори
Тумори о т овариално епителиални типове
Серозен тумор с гранична малигненост
Серозен карцином
Добре диференциран ендометроиден карцином
Муцинозен цистаденом
Муцинозен цистаденокарцином
Бренеров тумор
Параганглиом
Тумори на хемопоетичната система
Тумори на събирателните каналчета и рете тестис
Аденом
Карцином
Тумори на паратестикуларните структури
 Тумори на т е с т и с и т е / 231

Аденоматоиден т у м о р
Злокачествен мезотелиом
Доброк ачестверi мезотелиом
Добре д и ф е р е н ц и р а н папиларен мезотелиом
Кистичен мезотелиом
Аденокарцином на е п и д и д и м и т е
Папиларен цистаденом на е п и д и д и м и т е
Меланотичен невроектодермален т у м о р
Дезмопластичен невроектодермален т у м о р
Мезенхимални т у м о р и на фуникулус сперматикус и тестикуларните аднекси
Вторични тумори на т е с т и с а

и т я х н а т а е п и д е м и о л о г и я и е т и о л о г и я не е д о б р е М - Далечни метастази
изяснена. С п е р м а т о ц и с т н и я т с е м и н о м се с р е щ а п р и M i - невъзможно е да се определят
в ъ з р а с т н и мъже. Тези т у м о р и н я м а т п р е н а т а л е н п р о - М о - Н я м а данни за далечни метастази.
изход.Те може би п р о и з х о ж д а т о т д и ф е р е н ц и а л н и т е М! - нерегионални лимфни възли са засегнати или
сперматогонии. белите дробове
При жените и м а еквивалент на тестикуларните гер- М 2 - висцерални метастази извън белите дробове.
минативно - клетъчни тумори. Овариалните гермина-
тивно-клетъчни тумори, такива, като дисгерминома / Серумни нива на туморните маркери (S)
женският вариант на семинома/ и тератомите може би
л д х Ч Х Г (miu/ml) АФП (Ng/ml)
нямат същите етиологични фактори, но т е се срещат
много по-малко, отколкото при мъжете. Sn <N <N <N
S, <1.5xN <5.000 <1000
Система за стадиране на туморите на тестиса по T N M S7 1.5 - lOxN 5.000 - 50.000 1000 - 10000
Т - Първичен т у м о р S. >10xN >50.000 >10 000
рТ^ - Първичен т у м о р не може д а бъде оценен.
рТо - Н я м а д а н н и за първичен тумор(при хистоло- Герминативио - клетъчни тумори
гично изследване се установява фиброза)
pT.s - вътретубуларна неоплазия (carcinoma in situ) Над половината от тези тумори съдържат повече от
pTj - Туморът се ограничава в тестиса и е п и д и д и - един клетъчен т и п и се означават като смесени.Това е
ма без данни за л и м ф н а инвазия. така, защото те произхождат от плурипотентни ство-
рТ2 - Туморът е ограничен в т е с т и с а и е п и д и д и м а лови клетки.
с прорастване през tunic a albuginea със засягане на
tunica vaginalis със съдова или л и м ф н а инвазия. Семином
рТ3 - Туморът и н в а з и р а семенната връв, със или
без съдова или л и м ф н а инвазия. Честотата на семиномите е в границите на 34 -60% от
рТ4 - Туморът ин вазира скротума, със или без съ­ всички ГКТ. Счита се, че те се развиват от герминатив-
дова или л и м ф н а инвазия. ния епител на семиниферните каналчета на тестиса. Оп­
N - Регионални л и м ф н и въз ли исани са три хистологични субтипа на семинома: класи­
N i - Регионалните л и м ф н и възли не могат да ? чески (типичен), анапластичен и сперматоцитен.Между
оценени тези три хистологични субтипа съществуват съществени
No - Н я м а д а н н и за метастази в регионалните л и м ф ­ разлики в биохимичните характеристики, биологичния
ни възли. процес и отговора към терапията.
- Метастази в регионалните л и м ф н и възли с го­
лемина 2 см. или по-малко в количества до или равно Типичен / класически/ семином.
на 5. Типичния или класическия семином съставлява около
N2- Метастазите в регионалните лимфни възли с го­ 80% от всички семиноми, като най-често засяга мъже на
лемина над 2 см, но по-малки от 5см или множествени, около 30-40 години. Семинома много рядко се наблюдава
като най-голямата е над 2см в диаметър, но под 5см. при подрастващи и деца, описан е при пациенти над 60 го­
N3 - Лимфни метастази с диаметър над 5см. дини. Макроскопски достига значителни размери, на срез
е хомогенен млечно- бял до сиво - розов.
Данни от паталогоанатомичното изследване
Типичен семином е с по-благоприятна прогноза.
pN o - Н я м а д а н н и за метастази в регионалните Семином със синцитиотрофобластни клетки.
лимфни възли. Повече от 7% от класическите семиноми имат син-
pNj - лимфни метастази 2 см. и л и по-малко в диа­ цитрофобластни клетки. Тези семиноми нямат по-
метър, под 6 позитивни л и м ф н и възли, като никой от лоша прогноза в сравнение с класическите.
т я х не е н а д 2см. Сперматоцитен семином.
pN 2 - лимфни метастазите н а д 2 см, но по-малко от Сперматоцитния семином различен от класиче­
5см в диаметър, н а д 5 позитивни л и м ф н и възли, като ския субтип, както хистологично, така и по биологи­
най-голямия от тях не е н а д 5см чен ход.
pN 3 - Лимфни метастази с размер н а д 5см. Сперматоцитния семином е изграден от 3 основни
2 3 2 / Урология
клетки. Предоминантният тип клетки са кръгли, с разно­
образни размери и еозинофилна цитоплазма и окръглени
ядра с характерен филаментозен хроматин, напомнящи
на ядрата на сперматогоните и спарматоцитите.
Лимфоидна инфилтрация и грануломатозна реак­
ция обикновено липсват.
Вторият тип са малки клетки с кръгли, овални или
назъбени ядра. Сперматоцитния семином предстваля-
ва около 1,2% д о 4,5% от всички семиноми, като над
половината се наблюдават при мъже над 52 години.
Потенциалът за метастазиране на сперматоцитния с е ­
мином е изключително нисък, и прогнозата е съответ­
но много благоприятна.
Ембрионален карцином (неднференциран
малигнен тератом )
Той е съставен от недиференцирани епителиални
клетки с изобилна светла, гранулирана цитоплазма
и различен растежен модел. Той може д а с е срещне в
чиста форма или смесен. В чистите форми е само 2%
д о 10% докато като съставна част на смесените т у м о ­
ри- повече от 80%.
Той се среща в пубертета и има пик около 30 та го­
дишнина, т.е. около 10 години преди пик на класиче­
ските семиноми. Клинически се проявява най-често с
неболезнено подуване, но понякога са болезнени и мо­
гат да имитират торзио. Те имат склонност д а растат
по-бързо от семиномите. Понякога има гинекомастия.
Макроскопски могат да достигат д о 4 см в диаметър.
Туморната тъкан е мека и грануларна, сива или бяла д о
розава, тъмнокафява, често с огнища от кръвоизливи
и некрози. Трудно се ограничава от околната тестику-
ларна тъкан, може да съдържа фибрози септи и лошо
ограничени кисти или цепнатини.
Растежът на туморът варира от солиден и синцити-
ален д о папиларен или жлезно- подобни фигдри.
Туморът се разпространява по лимфен път, първо в
ретроперитонеалните лимфни възли и след това в ме-
диастиума. Наблюдава се и разпространение по кръ­
вен път към белите дробове. Пациенти с чист ембрио­
нален карцином и със съдова инвазия имат напредна­
ло заболяване.
Тумор на жлъчното мехурче
Той се среща при деца и след пубертета. Среща
се при всички раси. При възрастните обикновено с е
среща, като компонент на семенните герминативно
- клетъчни тумори. Почти 90% от случаите се пред-
савят като безсимптомна скротална маса. Седем про­
цента имат предшествуваща травма или заболяването
започва остро, в 1% има хидроцеле. В 90% от случаите
алфа - фетопротеините са повишени. Макроскопски
туморите са солидни, меки с бледо-сива повърхност,
понякога са желетовидни или с мукоидна субстанция.
При големите тумори има кръвоизливи и некрози.
Хистологичните характеристики са едни и същи, не­
зависимо от възрастта.
Трофобластнн туморн
Хорионкарцином - те са тумори съставени от син-
цитио -трофобластни, цито - трофобластнн и интер-
мидиерно трофобласти клетки.
Чистият хорионкарцином представлява по-малко
от 1% от тестикуларните герминативно -клетъчни ту­
мори. В 8% хорионкарцинома е смесен с други герми­
нативно - клетъчни елементи. Чисти тумори, както и
компоненти от смесени герминативно са приблизител­
но 0,8 случая на година на 10000, в тези страни с най-
висока честота на тестикуларен карцином.
Пациентите с хорионкарцином са млади - около
25-30- годишни. Те най-често се представят със симп­
томите на метастазите. Разпространението на метас-
тазите обяснява симптомите; хемофтиза, дисфиса,
дисфункция на централната нервна система, хемате-
мезис, мелена, хипотония и анемия.
Кръвоизливи на много места в тялото са запазе­
на марка" хорионкарциномния синдром". Пациенти­
т е имат типично много високи нива на циркулиращ
човешки хорионгонидотропин. Поради кръстосаната
реактивност на хорионгонадотропина с лутеиинизи-
ращия хормон и следващата Лайдитова клетъчна х и -
перплазия причинява в някой пациенти / около 10%/
гинекомастия. Понякога пациентите развиват хипер-
тиреоидизъм поради кръстосана реактивност с тире-
одиостимулиращия хормон. Отпадването на тестиса
понякога не може д а се опипа, защото първичното
може д а е твърде малко или дори тотално регресирало,
независимо широкото метастазиране.
При ехографско изследване се откриват хипо- и хи-
перехогенни зони.
Туморът може да се разпространи в туника албуги-
неа. Макроскопски туморът може да се представи, като
хемарогични възли, които са заобиколени от различи­
ма, като рамка бяла до тъмнокафява туморна маса.
Туморът с е разпространява по кръвен и лимфен
път. Най-често се засягат ретроперитонеалните лимф­
ни възли, въпреки, че някои пациенти с висцерални
метастази може д а нямат засягане на лимфните въ­
зли.
Хорионкарциномът е смесица, в различни пропор­
ции на синцитиотрофобластни, цитотрофобластни
и интермитентнотрофобластни клетки. При всички
комбинации от тях се намира инвазия от кръвоносни
съдове.
Хорионкарциномът най-често е с дисеминация при
откриването, поради склонността му да се разпростра­
нява по кръвен път. Поради това повечето от пациенти­
те са с напреднало заболяване. Затова хорионкарцино­
мът е с най-лошата прогноза, отколкото другите тести-
куларни герминативно —клетъчни тумори.
Тератомн
Туморите са съставени от няколко типа тъкани,
представляващи различните герминативни слоеве
(ендодерма, мезодерма и ектодерма). Те могат д а бъдат
съставени изключително от добре диференцирани,
зрели тъкани или имат незрели, ембрионално подоб­
ни.
Тератомите при деца и дермоидните кисти са д о ­
брокачествени. Туморите съставени от ектодерма,
енезодерма или ендодерма само се класифицират,
като монодермални тератомн, т.е. струма тестис. Ед­
нотипна тъкан, която е диференцирана и свързана със
семином, ембрионален карцином, тумор на жлъчното
мехурче или хорионкарцином се класифицира, като

тератоматозни компоненти.
Тератомите с е срещат в д в е т е възрастови групи :
във възрастни 2,7% - 7% чистите тератоми и 47% - 50%
са смесените, а при д е ц а случаите са м е ж д у 24% -36%.
При децата 65% о т тератомите с е срещат в 1 - т а и 2-та
година на живота - средната възраст е 2 0 месеца, а у
по- възрастните с л е д п у б е р т е т а .
Хистология
Диференцираният, с ъ с зряла тъкан т и п с е състои о т
кератинизиращ и некератинизиращ квамозен епител,
неврални и ж л е з н и тъкани. М н о г о рядко, специално
у д е ц а с е срещат органоидни структури, като кожа,
части о т д и х а т е л н и органи, гастроинтестинален и г е -
нитоуринарен тракт. М н о г о рядко с е наблюдава тъкан
от щитовидната жлеза. О т мезодермалната тъкан най-
често с е наблюдават мускули. Фактически може д а с е
наблюдава всяка тъкан. Феталният т и п тъкан може д а
с е състои о т ектодермални, е н д о д е р м а л н и и ме зе н-
х и м н и компоненти. Те могат д а бъдат така подредени,
че д а приличат на примитивна бъбречна и б е л о д р о б н а
тъкан. Трудно е д а с е различи феталният т и п тъкан о т
тератом със соматичен т и п злокачественост.
Монодермалните тератоми с е описват като „стру-
ма" тестиси, чисто х р у щ я л о п о д о б е н тератом и е п и д е р -
мална / е п и д е р м о и д н а / киста.
При тератомът м о ж е д а с е с р е щ н е инвазия на па-
ратестикуларната тъкан и интра- екстратестикуларна
съдова инвазия.
Дерматоидни кисти
Тестикуларната д е р м а т о и д н а киста е специална
доброкачествена форма на кистичния тератом, който
е аналогичен на овариалния тумор. Тя е рядък тумор.
Съобщени са по-малко о т 2 0 случая. Среща с е у д е ц а и
по-големи младежи. При макроскопското изследване
може д а с е види, че дер моид на т а киста може д а съдър­
жа коса или сиреноподобен" кератинозен материал.
При микроскопско изследване с е установява м н о г о ­
слоен плосък епител.
Монодермален тератом
Това е тумор, който с е състои о т само е д и н о т три­
т е гереминативни слоя / енод-, екто- или мезодерма/.
Описани примитивни невроектодермални тумори, в
чиста форма или като компоненти на смесените гер-
минативно клетъчни т у м о р и .
Тератоми със соматичен тип малигиитет
Това е е д и н тератом, съдържащ злокачествени ком­
поненти на саркоми или карциноми.
Ако злокачествените т у м о р и са ограничени в т е с ­
тиса, прогнозата е сравнително благоприятна.Ако има
метастази о т соматичен т и п малигнитет, т о има лоша
прогноза.
Тумори от повече от един хистологичеи тип /
смесени форми/.
В тази категория с е включват герминативно - кле­
Тумори на т е с т и с и т е / 2 3 3
тъчни тумори, съставени от два или повече типа. Сме­
сените тумори са 32% - 54% о т всички герминативни
тумори. Те с е срещат рядко преди пубертета.
Пациентите имат не болезнено или болезнено по­
дуване на тестиса. Ако има метастази, т е включват ко­
ремна маса промени в гастроинтестиналния тракт или
белодробен дискомфорт.
Микроскопски
На срезната повърхност на един уголемен т у м о р
показва хетерогенна срезна повърхност със с о л и д н и
полета, кръвоизливи и некрози. Кистичните прос­
транства показват тератомни елементи.
Хистологично
Могат да се срещнат различни типове от герминатив­
но клетъчни тумори в различни комбинации и техните
прояви са подобни на тези, срещащи се в чисти форми.
Прогноза
Смесените тумори, съдържащи големи полета от се-
мином по-добре отговарят на лечението, отколкото тези
със или само с микроскопични огнища от семином.
Съдовата или лимфна инвазия на първичния тумор
е предпоставка за лимфни метастази и рецидив. Нали­
чието на ембрионален карцином в първичния тумор е
също предпоставка за тумор II стадий. Ако обаче има
тератом или тумор на жлъчното мехурче, метастазите
са по-редки и заболяването е в първи стадий.
Пътища на разпространение на герминатив­
но -клетъчните тумори.
След злокачествената инвазия на герминативния
епител карцинома с е разпространява отвън пределите
на базалната мембрана, като може д а излисти по-голя­
мата част от паренхима на тестиса. Инвазията на епи-
д и д и м а или фуникулус сперматикус е ограничена о т
tunica albuginea и могат д а се развият първо далечни
метастази по лимфен и хематогенен път. Засягането на
е п и д и д и м а и семенната връв може да доведе д о метас-
тазиране в ингвиналните и тазови лимфни възли, д о ­
като тумори ограничени в тестиса обикновено метас-
тазират само в ретроперитонеалните лимфни възли.
Разпространението по кръвен път в белите дробове,
кости, черен д р о б става чрез директна инвазия в кръво­
носните съдове или индиректно по пътя на предхождащи
метастази в лимфни възли по пътя на ductus thoracicus и
venal subclaviae или чрез друга лимфна връзка.
От множеството направени клинични проучвания
на лимфния д р е н а ж на тестиса, с е отчита, че първите
колектори на десностранните тумори са интераортка-
валните група лимфни възли, а за левостранните - ле­
вите парааортални и преаорталните лимфни възли.
Съществуват комуникации м е ж д у тези групи лимфни
възли, което обяснява тенденцията за контралатерал-
ни лимфни метастази, о с о б е н о от дясно на ляво. Тези
проучвания са в основата на лечение на заболяването
чрез ретроперитонеална лимфаденектомия, радикал­
на орхифуникулоектомия.
2 3 4 / Урология
Фуникулус сперматикус съдържа ч етири до осем
лимфни канала, :които преминават npd3 ингвиналния
канал и попадат в ретроперитонеалноТй пространство.
При прекръстоскането на семенната | р ъ в с уретера,
тези лимфни съдове се отделят о т остпналите струк­
тури на кордона, насочват се медиално и нагоре и се
дренират в ретроперитонеалните лимснчи възли.
Първите лимфни коректори н а де ния тестис са
групата лимфни възли разположена н интераортока-
валния район / о т вена реналис декстра до бифуркаци-
ята на аортата/ на ниво 2 лумбален п р | шлеп; първите
лимфни коректори з а левия тестис са в л я в а парааор-
тално в пространството очертано о т левия уретер, вена
реналис син, аортата и началото на а . т ;senterica inf.
Лимфните съвове на епидидима и фуникулус спер­
матикус се дренират във външните ил иачни лимфни
възли, което дав|а достъп до тазовите лимфни възли в
напреднал локално тумор. Метастази в ингвиналните
лимфни възли може д а с а резултат н а прорастване на
скротума от първичния тумор, предхождаща тазова
или скротална оперативна намеса или! д а са резултат
на ретрограден лимфен ток при масивно засягане и
блокиране на ретроперитонеалната лимфна верига.
Метастазите; извън областта на регионалните
лимфни възли се развиват или в резултат на директ­
на инвазия на кръвоносните съдове, или от туморни
емболи от лимфните метастази по хода на торакоабдо-
миналните канали или по-малки лимотатико-венозни!
комуникации. Повечето хематогенни метастази се на­
блюдават след засягане н а регионалните лимфни въ­
зли. В 5% от случаите с негативни лимфни възли при
ретроперитонеална лимфаденектомия впоследствие
се развиват хематогенни метастази. Тава вероятно се
дължи на факта,|Че лимфните съдове н | тестиса в ред­
ки случаи заобикалят ретроперитонеалните лимфни
възли и комуникират директно с ductus thoraciuc. Най-
честите хематогенни метастази о т ГКТ се наблюдават
в белите дробовр, черния дроб, мозък,пъбрек, чревен
тракт, надбъбрек, кости, перитонеум.
С изключение н а семинома, темпът на растеж на
герминативно-клетъчните тумори (ТКТ) е висок. Вре­
мето на удвояване н а тумора изчислено на базата на
серийни рентгенографии на гръдния кош е между 10 и
30 дни. Резките промени в нивата н а Цуморните мар­
кери (bhCG, AFP,LDH) отразяват бързите промени в
растежа на тумора и метаболитната му активност.
Клинична картина
О т първия симптом до поставянето на диагнозата
тумор на тестиеа минават средно 4-5 месеца! Най-
общо преживяешостта н а пациентите с ГКТ зависи
основно от стадия, в който се о т к р и щ г и от количе-
ството на тумор^ните клетки в организ ма, както и от
адекватността на последващата терапия . Пациентите,
които за пръв път се представят пред ле каря във фаза-
та на напреднало заболяване (стадий I I), имат много
по-лоша п р о г н о р от тези в стадии I [ II, когато за-
боляването е ограничено в тестиса, със тветно в реги-
оналните лимфни възли. Закъснението в поставянето
на диагнозата е следствие на фактори • а к т о от страна
на пациента (небрежност,страх), така i от страна на
специалистите. Повечето пациент||рЯ1'т далечни ме-
тастази при първоначалния преглед, й в ъ р з а н и т е със
специалистите ()актори са свързани Ньс забавяне на
адекватната т е запия.
Най-честитв оплаквания на паци ентите с тумор
на тестиса са: уголемяване и уплътня ване на тестиса
-80%; умерена болка в засегнатия орг ан -30%; оплак-
вания свързан1| с далечните метастази 8 -14%.
Ракът на т е стиса се представя кат о възел или без-
болезнено под^ ване на едната гонада Те могат да се
открият случа йно от пациента.
Около 30% 40% имат оплаквани я от тъпа болка
или тежест в т естиса, долния етаж н а йсорема, перинеу-
ма. При п р и б и . |изително 10% първона чалния симптом
е остра болка, най-често резултат от Цгпидидимит или
кръвоизлив в тумора.
В около 10 о т пациентите първорачалните симп-
томи са резултат от метастази и може да включват ту-
морна маса на шията ( засягане на суп раклавикуларни
лимфни възли)(;; респираторни симптс ми, като кашли-
ца, задух бело,дробни метастази); гаст роинтестинални
смущения, кат о анорексия, гадене, по«ръщане хемате-
меза, мелена, болка в лумбалните об ласти (обемисти
ретроперитон еални метастази, засяга щи м. псоас или
нервни коренч ета, или предизвикващ и хидронефроза)
; симптоми от страна на централната и периферната
нервни систем и ( засягане на структ ури на главния
мозък, гръбнач|ния мозък, перифернит е нерви/); едно-
странно или д вустранно подуване на долните крайни-
ци ( о б с т р у к ц и !н а илиачните и кавалн ите кръвоносни
и лимфни съдо ве или тромбоза)
Гинекомас т и ята, ; наблюдавана в бколо 5% от па-
циентите с ГК Т, може де се разглежда като системна
ендокринна п роява н а тези неоплазми. Гинекомастия-
т а може д а е с ъпроводена с повишени нива на б-ЧХГ,
соматотропин. пролактин, устрогени. андрогени.
Изследвания
Прегледът на тестиса се извършва р р е з бимануална
палпация, като| се започва с нормални я контралатера-
лен тестис малния тестис е с xiÖM огенна консис-
тенция и стри ктура,подвижен и ясно отграничим от
епидидима
Всяка плътЦа, твърда или фикси рана област на
tunica albugine а трябва д а се приема като злокачест-
вена, докато н | се докаже обратното . По-нататък, се
изследват кор,дона, скротума, епидид има. Най-често
семинома се п редставя като равномер но безболезнено
уголемяване на тестиса с консистенц ия на гума. Ем-
брионалния к арцином и тератокарци нома най-често
формират неп равилна, отличаваща се от околната тъ-
кан плътна ма са.
В около 10 •0-15% може д а се отк р и е прорастване
към кордона и л и епидидима. Може да има хидроцеле,
което затрудня ва откриването и оцен ката на тестику-
ларната неопл азма.
Туморни маркери
ГКТ на тестисапродуциратт.н. маркерни протеини,
които са относ ително специфични и техните серумни
нива се измерв ат, дори в минимални количества, чрез
високо чувств ителни радиоимунни методи,
И з с л е д в а н е !о на биохимични маркерни субстан-
ции, в частнос'| А F Р и б- ЧХГ,има мпинично прило-
жение в диагн озата, стадирането и ^юниторирането
на терапевтич ния отговор при пациентите с ГКТ, и

се използват като прогностичен индекс. Маркерите на
К Г Т се отнасят към 2 основни групи; (1) онкофетални
субстанции, свързани с ембрионалното развитие (AFP
и б-ЧХГ) и (2) определени вътреклетъчни ензими, като
LDH и плаценталната а л к а л н а фосфатаза (PLAP).
1. а - фетопротеин- Повишено ниво на A F P може
д а д а се наблюдава и при някои д р у г и злокачествени
заболявания ( тестис, черен дроб,панкреас,стомах,бял
дроб) при бременност, доброкачествени чернодробни
заболявания и други. A F P се п р о д у ц и р а от чистия ем­
брионален карцином, тератома, т у м о р а на жълтъчното
мехурче и повечето от смесените ГКТ, но не и от чис­
т и я хориокарцином и чистия семином.
2. Човешки хорион-гонадотропин ( hCG ) . Този
гликопротеин е съставен о т алфа и бета полипептидни
вериги и нормално се п р о д у ц и р а от трофобластните
клетки. Хипофизираните хормони (LH,FSH,TSH) съ­
държат алфа - фракция силно наподобяваща тази на
ЧХГ. ß - ф р а к ц и я т а на Ч Х Г е структурно и антигенно
различна о т т а з и н а хип офиз иранит е хормони и позво­
л я в а п р о дукци я та на пречистени моноклонални анти­
тела специфични з а б-ЧХГ, използвани в радиоимуно-
логичните методи. По време н а бременността Ч Х Г се
секретира от плацентата с цел поддържане на corpus
luteum. Повишени н и в а на Ч Х Г се откриват и при дру­
ги злокачествени заболявания (черен дроб, панкреас,
стомах, бели дробове, бъбрек, млечни жлези, пикочен
мехур). С ч и т а се, че при Г К Т отговорни з а продук­
цията на б - Ч Х Г са синцитиотрофобластните клетки.
Някои о т радиоимунологичните методи дават опреде­
лена степен на кръстосана реакция с л у т е и н и з и р а щ и я
хормон, като това т р я б в а д а се и м а в предвид след кас­
трация, когато Л Х е физиологично повишен.
Серумния полуживот на Ч Х Г е между 24 и 36 часа.
При всички пациенти с хориокарциноми при 40% до
60% от пациентите с ембрионален карцином серумните
нива на б-ЧХГ са повишени. Приблизително 5% до 10%
от пациентите с чист семином имат трудно откриваеми
серумни нива на Ч Х Г (обикновено под 500 ng//ml), веро­
ятно продуцирани от синцитиотрофобластно - подобни
гигантски клетки, наблюдавани в някои семиноми.
3. Лактат - д е х и д р о г е н а з а (LDH) - LDH е разпрос­
транен клетъчен ензим с особено високи н и в а в глад­
ката, сърцевата и напречнонабраздената мускулату­
ра, черния дроб,бъбреците,мозъка. Изследването на
серумното ниво на LDH или на нейните зоензими (
LDH I-IV ) намира к л и н и ч н о приложение при мони-
торирането на т е р а п и я т а на ГКТ. Поради ниската си
специфичност ( висока честота ф а л ш и в а — положи­
телни резултати), серумните н и в а на LDH трябва д а
се т ъ л к у в а т в корелация с д р у г и т е к л и н и ч н и находки
при определянето на терапевтичния подход. Повише­
ни нива на LDH се наблюдават при 8% от пациентите
в стадий I на заболяването, 32% със стадий II и 81% в
стадий III. Н и в а т а н а рецидивиране при пациентите в
стадии I и II са по-високи ако изходните стойности на
LDH са повишени - 77% срещу 40% при пациентите
с нормални изходни стойности. С е р у м н и я LDH е още
по-полезен като туморен маркер при проследяването
на пациенти с авансиран семином.
Клинично приложение на туморните маркери - При
пациентите с несеминомни ГКТ в приблизително 50%
до 70 % се откриват повишени серумни нива на AFP и
приблизително 40% до 60% - повишени нива на б-ЧХГ,
Тумори на тестисите / 235
при използването на чувствителни радиоимунологични
методи. Ако се изследват едновременно и двата марке­
ра, около 90% от пациентите с рак на тестиса показват
отклонение от нормата. Нивата на туморните маркери
трябва да бъдат изследвани преди извършването на ор-
хиектомия, за определянето на базова стойност. Перси-
стиращото покачване на нивата на туморните маркери
след радикална орхиектомия говори за системни метас-
тази, най-вероятно отвъд ретроперитонеалните лимфни
възли, поради което се преминава към химиотерапия.
Скоростта на падане на нивата на туморните маркери,
в съответствие с техния серумен полу-живот се приема
като прогностичен индекс. Пациенти при които стой­
ностите спадат имат по-голям шанс да са радикално
излекувани от тези при които стойностите на туморни­
те маркери спадат по-бавно или изобщо не се нормали­
зират. Серийното изследване на нивата на AFP и hCG
показва ефективността на терапията при тестикуларни
тумори.Степента на намаляване на туморните маркери
след лечението (оперативно, лъчетерапия, химиотера­
пия) е пропорционално на намаляването на туморното
натоварване и жизнеността на туморните клетки.Биохи­
мичния рецидив след привидно успешно лечение може
да предхожда откриване на рецидива. Това дава възмож­
ност допълнителната терапия да се започне при налично
минимално туморно натоварване. При изследването на
туморните маркери след орхиектомия трябва да става
чрез определени интервали в съответствие с естествени­
ят период на елиминация ( APT период на полуживот - 7
дни, hCG с период на полуживот до 3 дни).
Нормализирането на нивата на туморните марке­
ри не е равнозначно на пълно излекуване на туморния
процес. Между 10% и 20%от пациентите получили
системна полихимиотерапия по повод масивни ме-
тастази и след лимфна дисекция, имат хистологично
потвърдени туморни клетки, въпреки преоперативно
нормалните серумни нива на туморните маркери. На­
л ице са обаче множество причини за персистиране на
повишените нива на AFP и hCG . Чернодробната увре-
да вследствие приложението на лекарства (химиотера­
пия, анестетици, антиепилептични медикаменти), ви­
русни хепатити, злоупотреба с алкохол може да доведе
до високи нива на A F P .
Една не-малигнена причина за повишено ниво на
Ч Х Г е хипогонадизма след кастрация.
Туморните маркери се използват и за предсказване
на хистологичният вариант —по отношение на чистия
семином като хистологичен вариант, откриването на
повишен AFP е много съмнително за наличието на не-
семиномен компонент. Доказването на несеминомен
компонент води до смяна на лечението. При 30% до
45% о т пациентите починали с диагноза чист семином
на аутопсия се откриват несеминомни елементи. Об­
щоприето е, че при 5% до 10% от пациентите с чист
семином се наблюдава леко повишаване на нивото на
hCG (до 500 ng/ml ) поради наличието на синцитиот­
рофобластно- подобни гигантски клетки. Ако hCG се
нормализира след орхиектомията пациента трябва д а
се т р е т и р а като чист семином.
Прогностична стойност на туморните маркери- Ни­
вата на AFP и hCG са пропорционални на туморно раз­
пространение (клиничния стадий, броя и обема на метас-
тазите). Повишаването на нивата на AFP и LDH, заедно с
броя и обема на метастатичните лезии като най-важните
прогностични фактори за пациентите с ГКТ. Освен това
2 3 6 / Урология
нивата на туморннте маркери се използват при дефини­
рането на ниско-рисковите и високо - рисковите пациен­
ти при клинични стадии II и III.
Образни методи на изследване
1. Диагностика на тумор на тестиса и ултразвукова
диагностика е бърз и надежден метод за изключване
на хидроцеле и епидидимит. Тя трябва да е част от
всяко изследване на скротума, особено при съмнение
на тумор на тестиса.
Прегледът трябва да включва палпация на корема
за търсене на данни за лимфни метастази или органно
засягане. Палпацията на сунракпавикуларните ямки
също може да даде информация за лимфно засягане
при напреднали стадии на заболяването. Изследване­
то на гръдния кош може да покаже гинекомастия или
наличие на засягане на респираторния тракт.
Диференциалната диагноза най-често е торзио на
тестиса, орхиепидидимит, хидроцеле. По-рядко в съ­
ображение влизат херния, хематом на тестиса, спер-
матоцеле. Казуистични случаи, които обаче могат да
доведат до сериозни диференциално -диагностични
проблеми, са периартеритис нодоза, тромбоза на плек-
сус пампиниформис, паратестикуларни тумори.
Всяка хипоехогенна зона в рамките на tunica
albuginea е особено подозрителна за рак на тестиса.
Интраскротарлната течност (например при хидроце­
ле) не затруднява изследването на подлежащия парен-
хим на тестиса чрез ултразвук.
2. Рентгенография на гръден кош
Фазовата и профилната рентгенография на гръд­
ния кош дава първоначална оценка на белодробния
паренхим и структурите на медиастинума.
КАТ изследването на гръдния кош дава по-висока
разделителна способност и теоретично би-трябвало да
подобри чувствителността на откриване на белодроб­
ни метастази. При пациенти с положителни лимфни
възли на абдоминалния КАТ,КАТ на гръдния кош от­
крива малки лезии, пропуснати на рутинната рентге­
нография.
3. Компютърна Аксиална томография
Абдоминалния КАТ се смята за най-ефективния ме­
тод за откриване на засягането на ретроперитонеални-
те лимфни възли. Той и в значителна степен измества
венозната урография, която дава индиректна инфор­
мация за ретрперитонеалните формации чрез нали­
чието на хидронефроза и изместването на бъбреците,
пиелоните и уретерите.Абдоминалния КАТ,особено с
апарати последно поколение, може да идентифицира
лимфно засягане с размери по-малки от 2 см, в горни­
те пара-аортални региони. КАТ дава ясна и триизмер­
на картина на размера на тумора засягането на меки
тъкани и съседни органи. В допълнение той осигурява
поглед върху ретрокруралното пространство, в пара —
аорталния регион над крачетата на диафрагмата, едно
важно място на лимфни метастази.
4. Ядрено магнитен резонанс
При изобразяването чрез ядрено- магнитния резо­
нанс /ЯРМ/, нормалният тестис дава хомогенен сигнал.
Туморите на тестиса обикновено са хипоинтензни по
отношение на нормалния паренхим. Най-общо казано
диференциацията на типа на тумора ЯМР е несигурна.
ЯМ? не дава никакво предимство пред КАТ при изо­
бразяването на ретроперитонеума при стадирането на
пациентите.
Клинично стадиране
Находката при орхиектомията, хистологичната
структура на първичния тумор, образните методи,
лабораторните показатели са основата за оценка на
клиничния стадий на заболяването. Значението на ко­
ректното определяне на стадия на заболяването е из­
ключително важно, тъй като е определящ за вземането
на правилни диагностични решения, и дава важна ин­
формация относно прогнозата за пациента.
Удобно от гледна точка на стадирането е разделя­
нето та ГКТ на семиноми и несеминомни тумори.Ста-
дирането на пациентите с чист семином се извършва с
класическите диагностични мероприятия, докато при
несеминомните ГКТ стадирането изисква понякога
инвазивни хирургични процедури като ретроперито-
неалната лимфна дисекция.
Герминативно - клетъчни тумори: Принципи на
лечението.
Принципите на терапевтичното поведение при
ГКТ значително еволюираха през последните десети­
летия.
Основното средство за лечение е радикалната инг-
винална орхифуникулоектомия. Тази процедура оси­
гурява хистологична диагноза и стадиране на проце­
са ( Т категорията); осигурява ефективен контрол на
локалното разпространение на тумора в почти 100%;
води до дефинитивно излекуване на пациентите при
които тумора е ограничен в тестиса; съпроводена е с
минимална заболеваемост и почти нулева смъртност.
Тъй като повече от половината пациенти имат метас­
тази при откриването на заболяването, най-често е
наложително и допълнително лечение освен орхиек­
томията. Органосъхраняващи операции могат да се
извършат при специални случаи, билатерални тумори
или единствен тестис само в реферативни клиники.
Хистологичният вариант е ключов фактор за про­
гнозиране прогреса на тумора. Между 65% и 85% от
всички семиноми са ограничени в тестиса при по­
ставянето на диагнозата, докато 60% до 70% от несе­
миномните ГКТ се представят с налични метастази.
Относително бавния темп на растеж и високата лъче-
чувствителност на семиномите, правят лъчетерапията
най-широко използваната алтернатива след орхиекто­
мията.. При лечението на метастазите в регионалните
лимфни възли се използват лъчетерапията, предпочи­
тана в Европа, и хирургичната ексцизия, предпочита­
на в Северна Америка.
Семином: Терапевтични принципи- Приблизително
75% от семиномите са ограничени в тестиса в момента
на диагностицирането. Между 10% и 15% съдържат ме-
тастатични клетки в регионалните ретроперитонеални
лимфни възли, и при не повече от 5% до 10% се наблю­
дава системно разпространение на процеса в далечни
лимфни възли и висцерални органи. За семином в нача­
лен клиничен стадий първоначална е орхифуникулоек­
томия, с последваща терапевтична или адювантна лъ-
четерапия. Общата честота на излекуване от семином
надхвърля 90%.
Оптималното лечение на пациентите при които се
наблюдават далечни метастази или масивни ретропе­
ритонеални туморни маси е полихимеотерапията, след
премахването на първичния тумор. Съществуват про­
тиворечия относно спасителната химеотерапия, хи-

рургичната ексцизия и лъчетерапията на персистира-
щи т у м о р н и маси. Съществуват и множество въпроси
относно оптималното лечение на с е м и н о м в клиничен
стадии II с масивно ретроперитонеално засягане.
Тъй като с е м и н о м а с е наблюдава п р е д и м н о при
млади хора, лечението трябва д а цели освен радикал­
ното оздравяване и запазване на фертилитета и избяг­
ването на д ъ л г о с р о ч н и нежелани последствия о т про­
ведената терапия.
Стадий I с е м и н о м а - При пациентите с локализи­
ран в тестиса тумор, с л е д първоначалната о р х и ф у н и -
кулоектомия с е включва адювантна лъчетерапия на
регионалните лимфни възли или монохимиотерапия.
Традиционно адювантната лъчетерапия остава метода
на избор. Предвидимия п р о г р е с на заболяването и лъ-
чечувствителността на с е м и н о м а правят облъчването
със сравнително у м е р е н и д о з и метода на избор за л е ­
чението на огромната част о т пациентите след първо­
началната орхиектомия.
Понастоящем в повчето центрове с е прилагат 25
Oy на пара-аорталните л имф ни възли, което води д о
намаляване на хематологичните и гастроинтестинал-
ните странични ефекти, както и у в р е ж д а н е т о на гона-
дите. Общата ефективност на лечението при с т а д и й I
на семинома (TI-T3) надхвърля 95. П е т годишен пе­
риод б е з рецидив на заболяването е еквивалентен на
дефинитивно оздравяване, тъй като късните рецидиви
и смъртността и след това са редки.
Стадии П А и IIB с е м и н о м а - П а ц и е н т и т е със с е ­
минома с масивно ретроперитонеално засягане (ста­
д и й И В ) т р а д и ц и о н н о с е подлагат на лъчетерапия.
В последните години има т е н д е н ц и я пациентите с
ретроперитонеални метастази над 5 см д а получават
химиотерапия. При пациентите със с т а д и й II с е м и н о ­
ма, лекувани с лъчетерапия с е наблюдава - 5 годиш­
на преживяемост приблизително в 80%, вариращо о т
70% д о 92%.
Лечението на пациентите със с т а д и й II с е м и н о м
повдига въпроси о т н о с н о самостоятелното използва­
не на лъчетерапията при групата пациенти с масивно
ретроперитонеално засягане ( N3). На практика па­
циентите в с т а д и й II ( N1) имат преживяемост 90%,
което статически не с е отличава о т тази при с т а д и й
I на заболяването. П а ц и е н т и т е с масивно ретропери­
тонеално засягане в с т а д и й II (N3), лекувани само с
лъчетерапия, в 50% развиват метастази извън облъч­
ваните полета.
Стадии II с и III на заболяването: авансирал с е м и ­
ном - Полихимиотерапията / П Х Т / на основата на цис-
платина е високо ефективна при авансирал с е мино м,
както и при н е с е м и н о м н и ГКТ. Н а д 90% от пациенти­
т е в стадий HI( Т1-Т4, N 0 - N 3 , M 1 - M 2 , S 0 - S 3 ) на з а б о ­
ляването дават пълна ремисия с л е д ПХТ, и приблизи­
телно 90% о т пациентите в клинична ремисия нямат
рецидив на зябляването в 4 - р и го д ише н интервал на
проследяване.
Н е с е м и н о м н и герминативно клетъчни т у м о р и
Най-общо пациентите с н е с е м и н о м н и ГКТ с е д е л я т
на такива в начален с т а д и й на заболяването и такива
при който процеса е авансирал. Пациентите в нача­
лен стадий на заболяването с а кандидати за активно
наблюдение, химиотерапия или ретроперитонеална
лимфна дисекция, в зависимост о т множество факто­
ри включващи клиничния стадий, с е р у м н о т о ниво на
туморните маркери и хистологичното у с т ро йс т в о на
Тумори на т е с т и с и т е / 2 3 7
тумора. От д р у г а страна пациентите с напреднал ста­
д и й на заболяването се подразделят на ниско- и висо-
корискови пациенти и с е подлагат на различни схеми
на полихимиотерапия в зависимост от вида на тумора.
При пациентите при които с е очаква по - б л а г о п р и ­
ятно развитие на процеса целта е високата степен на
излекуване, като се редуцира свързаната с химиотера­
пията органотоксичност. Обаче целта при лечението
на високо - рисковите пациенти е д а се увеличи броя
на болните достигащи клинична ремисия, като се под­
държа приемливо ниво на страничните ефекти.
Стадии I и Па: несеминомен ГКТ в начален стадий.
Принципи на ретроперитонеалната лимфна дисек­
ция (РПДЛВ) - тя е въведена о т Chevassu през 1906
година. В Европа с е отдава предпочитание на лъче­
терапията на засегнатите регионални лимфни възли.
Предимствата на Р П Д Л В в лечението та тестикулар-
ния рак произтича от факта, че ретроперитонеално-
т о засягане е първото и често единственото място на
екстрагонодално разпространение на процеса.
Този терапевтичен п о д х о д е подходящ при пациен­
ти с N1-N2. Щателната ексцизия на ретроперитонеал-
ните лимфни възли е „златния стандарт" на клинич­
ното стадиране. Въпреки, че неинвазивните методи
са много прецизни, при 20% д о 25% от пациентите
в клиничен стадии Т1-ТЗ, N 0 , МО с е открива недоо-
ценяване на разпространението на процеса, въпреки
оптималното използване на всички налични методи
на неинвазивно стадиране.Честотата на излекуване на
пациентите с хистологично потвърден стадий I е при­
близително 95% при приложението на хирургично ле­
чение. При 5% д о 10% от пациентите се наблюдава ре­
цидив след негативни лимфни възли при Р П Д Л В при
начален стадий на заболяването, като т е имат висока
честота на повлияване на химиотерапия. Операцията
на Chevassu в оригиналния си вид има един съществен
недостатък — едностранен достъп и трудно достига­
не д о х и л у с а на бъбрека, където с е намират най-чес­
то засяганите лимфни възли- т.н. критична зона на
Chevassu Трансперитонеалната РПДЛВ, описана от
Mallis и Patton (1958) се налага поради предимствата
си- пълен оглед на всички коремни органи, възмож­
ност за едномоментно двустранно отстраняване на за­
сегнатите лимфни възли и добър двустранен достъп
д о бъбречните хилуси. Тези фактори значително подо­
бряват радикалността на операцията. РПДЛВ, извър­
шена трансперитонеално, е една сравнително д о б р е
поносима, продължаваща 2-3 часа оперативна интер­
венция, с ниска смъртност и минимална болезненост.
Смъртността е под 1%.Болестността е от 5% д о 25%,
обикновено свързана с ателектази, пневмонии, илеус,
лимфоцеле, панкреатит, ретроградна еякулация.
Първична лъчетерапия- Ефективността на лъчете­
рапията при несеминомните ГКТ дълго време е била
обект на дискусии. Тумороцидната доза за несемином­
ните ГКТ в начален стадий варира м е ж д у 4 0 0 0 и 5 0 0 0
Oy върху пара-аорталните и ипсилатералните тазови
лимфни възли, много повече от тази необходима при
семинома.Дългосрочните последствия на парааортал-
ното облъчване включва радиационен ентерит, чревна
обструкция, подтискане на костния мозък, с честота
м е ж д у 5% и 10% . Проучени са над 2 8 0 0 0 пациента с
рак на тестиса; описани са 1406 вторични злокачестве­
ни заболявания, като с е изключва контралатералния
тестис. Актуализирания риск за развтието на втори
2 3 8 / Урология
малигнитет нараства с времето и достига 18% след 25
години. Най-често свързани с лъчетерапията са рака
на стомаха, пикочния мехур, и вероятно панкреаса.
Общата успеваемост на лъчетерапията при лече­
нието на несеминомни ГКТ в клиничен стадий Т1-
T3,N0,M0 оценена чрез 5-годишна преживяемост е
между 80% и 95% когато се използва химиотерапия за
лечение на рецидивите.
Фактори при клиничен стадий T1-T3,N0,M0 които
са свързани с повишена вероятност от лимфни метас-
тази и рецидив: идентифицирани са четири независи­
ми прогностични фактора относно вероятността от
рецидив: инвазия на тестикуларните вени, инвазия на
лимфни съдове, липса на елемент от жлъчното мехур­
че, наличие на ембрионално клетъчен -карцином.
Пациентите със значителен процент / над 40%/
ембрионално-клетъчни елементи в първичния тумор
имат висок риск от рецидив. Степента на локално-раз-
пространение- Т показатели на T N M - също е важен
прогностичен белег. Пациентите с инвазия на епиди-
дима или т у н и к а вагиналис / стадий Т2 или повече/
имат повишена честота на рецидивите. Последно и
най-важно наличието на съдова и/или лимфна инфил­
трация е свързано със значително повишена честота
на рецидивите. Пациентите с нисък риск о т метаста-
зиране на заболяването могат да бъдат подложени на
активно наблюдение, докато тези със значителен риск
от окултни метастази би трябвало д а бъдат обект на
химиотерапия или РПДЛВ.
Първоначална химиотерапия- Основата за при­
ложението на химиотерапия при пациенти с Т1-
T3,N0,M0 се гради на факта, че тя е по-малко инва-
зивна от РПДЛВ, също толкова ефективна, и премахва
несигурностите на активното наблюдение. Няколко
проучвания показват, че преживяемостта при пациен­
ти с T1-T3,N0,M0 несеминомен ГКТ, получили 2 кур­
са bleomycin,etoposide, и цис-платина е между 95% и
100%.
Химиотерапията има предимството д а повлиява и
метастазите извън ретроперитонеума, което РПДЛВ
не може и което води до 5% до 10% рецидиви след
лимфната дисекция.
Преживяемостта след химиотерапията изглежда
съизмерима с РПДЛВ, и тя може д а бъде предпочита­
на в някой центрове, където нямат необходимия опит
с РПДЛВ. Обаче дългосрочния ефект от химиотера­
пията при тези млади мъже е недостатъчно проучен и
представлява сериозен проблем. Привържениците на
адювантната химиотерапия в стадий 1 (Т1-ТЗ,М0,ШЩ)
на заболяването, изтъкват, че макар стандартния курс
от 2 цикъла bleomycin,etoposide, и цис-платина пред­
ставляват свръх-медикация за някои от пациентите,
ниската честота на рецидиви и по-сабо интензивното
наблюдение са важни предимства.
Стадий II Ь на несеминомните ГКТ: Принципи на
терапията
Оперативно лечение - Клиничния опит доказва,
че хирургичната експлорация има над 90% точност в
оценката на засягането на регионалните лимфни въ­
зли. При откриването на съмнителни лимфни възли
при лапаротомията, се извършва тотална билатерал-
на лимфаденектомия. Метастазите в супрареналните
лимфни възли са рядко явление при липса на значи­
телно засягане на лимфните възли под нивото на бъ­
бречния хилус.
Рутинната дисекция на супрахилусните лимф­
ни възли, без д а има палпируеми формации в този
регион, не води до повишаване на радикалността на
операцията. Адювантна химиотерапия след РПДЛВ-
Оперативното лечение е метода на избор при паци­
енти в клиничен стадий Па ( T1-T3,N0-N1,M0,S0-S1)
несеминомни ГКТ. Един важен въпрос е нуждата от
адювантна химиотерапия при пациенти със заболя­
ване ограничено до ретроперитонеума - стадии Па и
IIb ( T1-T3,N2,M0,S0-S1), при които е извършена пълна
лимфна дисекция. При тези пациенти две-годишна-
т а преживяемост без данни за рецидив е между 60%
и 80%, означаващо ,че 20% до 40% от тези пациенти
получават рецидив, обичайно в белите дробове. Тези
пациенти могат да бъдат спасени с 3-4 курса полихи-
миотерапия.
Първична химиотерапия -Високата честота на ре­
цидиви и неоперабилността при масивно N3 засягане
ретроперитонеалните лимфни възли, а от друга страна
доказваната ефективност на полихимиотерапията при
лечението на диссеминирания рак на тестиса, утвърж­
дават употребата на химиотерапията като първона­
чална терапия при пациенти с авансирало регионално
или системно разпространение на заболяването.
Стадий Пс и стадий III несеминомните ГКТ: Прин­
ципи на лечението.
Високо-рискови и ниско-рискови пациенти - Прог­
нозата при пациенти с авансирал несемином ГКТ ва­
рира, и се обособяват две групи пациенти - ниско - р и ­
скови / с добра прогноза/ и високо-рискови / с лоша
прогноза/.
При пациентите, при които се очаква по-благо­
приятен изход / т.е. ниско- рисковите/ целта е д а се
задържи високото ниво на излекуване, като същевре­
менно се намали свързаната с терапията токсичност.
Пациентите с минимално или умерено системно раз­
пространение на заболяването се повлияват добре от
стандартната полихимиотерапия с клинична ремисия
в 91% до 95%. Пациентите с напреднало системно за­
сягане / високо-рискови/ дават терапевтичен отговор
само в 53%. Поради това при тези пациенти е необхо­
димо прилагането на по-агресивни схеми на химио­
терапия.
Три или четири цикъла bleomycin,etoposide и цис-
платина водят до повлияване в 97% и клинична реми­
сия в 92%. Това се утвърждава като стандарт при ни­
ско-рискови пациенти със системно разпространение
на заболяването. В последните години едно проучване
сравняващо четири цикъла etoposide и цис- платина с
три цикъла bleomycin,etoposide, и цис- платина, показ­
ва еквивалентност на двете схеми като ефективност и
като токсичност.
Тъй като заболяването при високо-рисковите па­
циенти може д а прогресира бързо, препоръчва се мак­
симално бързото започване на химиотерапия. Стан­
дартната терапия при високо-рисковите пациенти се
състои от четири цикъла блеомицин, етопозид и цис-
платина, което води до излекуване в по-малко от 60-
70% от пациентите. При пациентие с лоша прогноза
се използва и високо- дозова химиотерапия с послед­
ваща автоложна костно-мозъчна трансплантация, кое­
то води до пълна клинична ремисия в 35% до 45% от
пациентите и дефинитивно оздравяване в около 25%.
Въпреки, че голяма част от пациентите с лоша прог­
ноза постигат устойчива клинична ремисия с химио-

терапевтични с хеми от първи ред,20% ло 30% или не
достигат до n b j |на ремисия, или получават рецидив
и евентуално з агиват.Поради тази причина проучва-
нията при тези пациенти насочени към високо-дозова
химиотерапия с последваща автоложна костно-мозъч-
на транспланта ция /АКМТ/. Прилагат четири цикъла
bleomycin,etopo side, и цис- платина, и след това два
допълнителни къла етопозид и карбонлатина с пос­
ледваща А К М Т при пациенти с несеминомни П К Т в
стадий III с л о ш а прогноза, нелекувани дотогава Поч-
т и 50% о т пацие нтите, при които е приложено това ле-
чение, нямат д а нни за рецидив, при проследяване от
31 месеца. Д р у г метод, на който се възлагат големи на-
дежди е поддър жащата терапия с периферни стволови
клетки в комби нация с високо-дозова химиотерапия.
Спасителна' Salvage" Химиотерапия- Химиотера-
певтичните ехе ми на базата на цис-платина са ефек-
тивни в около 7 0 % от пациентите с десиминиран ГКТ.
При пациенти п т които серумните т уморни маркери
се н о р м а л и з и р а ' | с л е д З цикъла химиотерапия, резиду-
а лни т е т у морн и маси се отстраняват хирургично,
При пациент ите с остатъчни ракови маси, които не
могат д а се опер рат, или по-често, при пациенти кои­
КИСТИ НА ПРОСТАТНАТА Ж Л Е З J
Това е рядкс| срещано заболяване н а простатната
жлеза. То трябв да се има предвид с оглед диферен-
циалната му д и ^гноза с други заболявания в тази об-
ласт.
Е т и о л о г и я , Кистите на простатната ж л е з а се раз-
д е л я т н а д в а в и д а : паразитни и непарази тни. По форма
т е са обикновено кръгли, изпълнени с т ечност. Тя е се­
розна и серозно кървениста за непарази т н и т е и сероз-
на с дъщерни ех инококови мехурчета з а паразитните,
К л и н и ч н а ка ртина. Оплакванията н а болните се
определят от л о кализацията и големин ата н а кистите,
Често се наблюд:ават трудно уринира не, м и к ц и о н н и
смущения, н и к турия и други.
Тумори на т е с т и с и т е / 2 3 9
т о не са се п о в И я л и от стандарЯ^И: схеми на хими­
отерапия, е > местно приложението Нп спаси ic.ma хи­
миотерапия с различни При пациенти
при които сс наблюдава прогресия на заболяването на
фона на химиотерапия с цис-платина , тя не трябва д а
бъде включвана в схема на спасители а химиотерапия.
Ifosfamide е агент със значителна Ефективност при
пациентите с р ак на тестиса, като дан а 22% честота на
ремисии, прил;ган като моно-терапш. |
J l f o s f a m i d e Е1комбинация с vinblastine и цис-плати-
на дава приблизително 30% дългоср
при пациенти, които не са отговорилЬ на първоначал-
ните схеми на химиотерапия. Химиотсраиси i ични i с
режими от трети ред при пациентите, к о ш о нс еа сс
повлияли от стандартните схеми и те^и о т втори поря-|
АКМТ или приложен
стволови клетки, в комбинация с виерко-дозови схеми
химиотерапия.
Карбоплатината е агент с реактивност подобна
на тази на цис I платината. При карбоплатината доза-
ограничаващ фактор е миелосупресгята. Това я пра-|
ви подходяща за приложение във всички дози вместо
цис-платина, при режими предвиждащи А К М Т . И
Д и а г н о з а . При ректално туширан е на простатата
се установява уголемена по размери жлеза с гладки
очертания и п ЛЪ'тно-еластична консис тенция. Поняко-
га при по-голе ми кисти се наблюдав а и флуктуация.
Особено ц е н н | за диагнозата е per тгеновото конт-
растно изслед ване на пикочния мех> р (цистография-
та). При н а л и ч ие на кисти на простата т а се установява
характерно вд аване на жлезата в ку> ината на пикоч-
ния мехур.
Л е ч е н и е , о е най-често оператгивно. Понякога
кистите могат да се пунктират и д а се евакуира съ-
държанието и м В кухината се вкарват склерозиращи
вещества.
2 4 0 / Урология
КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА
Простатният карцином (ПК) е заболяване, което
с е среща в предимно в напреднала възраст, най-често
след 60 години.Голяма част от пациентие умират о т
напреднал стадии на заболяването, в момента на по­
ставяне на диагнозата.Сега се приема, че при напред­
нал стадий има комбинация от лимфни и кръвни ме-
тастази, както и локално разпространение.
Честота; Честотата на П К в С А Щ е 92,39 на 100
хил.мъже и се счита, че всеки 1 от 10 мъже ще раз­
вие ПК при достатъчна продължителност на живота.
Честотата нараства с възрастта.Възможността да с е
развие в мъж под 40 години е 1/10 хил.;за мъже н а д
40-59 години -1/103 и за мъже на 60-79 години -1/8.
За България, както и за Западна Европа, честотата на
ПК е 35,5/100 хил. Тези нива на заболеваемост опре­
делят ПК като един от най-често диагностицираните
карциноми в нашата страна - на четвърто място след
карцинома на дебело черво, на белия д р о б и меланома
на кожата.С въвеждането на скринингът с PSA, ПК с е
диагностицира и лекува в по-ранни стадии, въпреки,
че 10-20% от новодиагностицираните случаи са с ло­
кален напреднал карцином.
Заболеваемост и смъртност: ПК е втората по чес­
тота причина за смърт в САЩ, сред пациентите стра­
дащи от онкологично заболяване и е най-често диаг­
ностицираният тумор при мъжете. ПК се среща много
по-често при мъже с фамилна обремененост.Други ри­
скови фактори увеличаващи честотата са тютюнопу­
шенето и консумацията на храни с високо съдържание
на животински мазнини. Литературните данни сочат
висока честота на смърт от ПК в различни части на
света.Напърво място е Америка,следвана от Нова З е -
ляндия, Европа и Азия.
Раса: По-чест сред Афроамериканците, където
протича по-агресивно.Най-ниска честота с е съобщава
сред азиатците.
Възраст: По-висока честота с напредване на въз­
растта.
Фактори на околната среда: Смята се, че разликата
в хранителните навици също води д о увеличена забо­
леваемост от простатен карцином.Увеличеният прием
на животински мазнини води д о увеличено производ­
ство на тестостерон.При вегетарианци ПК е с 25-30%
по-рядък. ПК е по чест при мъже работещи в каучуко­
вата промишленост, както и при лица имащи контакт с
петролни продукти,кадмий и синтетични багрила.
Японците живеещи в САЩ, боледуват по-често от
ПК отколкото технтите сънародници, живеещи в Я п о ­
ния.ПК се среща 2 до 3 пъти по-често при мъже, чиито
бащи или дядовци са боледували от същото заболя­
ване. Роля за ПК имат и хормоналните фактори.От-
давна е установено, че тестостеронът играе решаваща
роля за възникването на ПК.При болните с простатен
карцином нивата на пролактина са по-високи. Пови­
шеният пролактин увеличава притока на тестостерон
в простатата и ускорява превръщането м у в активна
форма дихидротестерон.
Анатомия: Класическите модели за анатомия­
та на простатата са значително изменени. В един от
съвременните модели (Мс Neal) простатата е разде­
лена на четири големи региона.периферна зона, цен­
трална зона, преходна зона и периуретрална зона.
Периферната и централната зона заемат около 90% от
простатата(съответно 70% и 20% ).Преходната зона е
около 5 до 10% и периуретрална около 1%. Около 70%
от карциномите се развиват в периферната зона,20% в
преходната и 10% в централната зона.ДПХ се среща в
преходната зона и в периуретралната.
Хистология: Над 95% от карциномите на простата­
та са аденокарциномите. При останалите случай най-
често са преходно клетъчните карциноми. Най-често
използваната класификация д н е с е степенуването по
скалата на Gleason, това позволява да се определят
хистологичните характеристики на ПК. Степен от 1-5
е свързана с гландуларна структура на тумора. Сума­
та от най-доминиращата степен и втория по-честота
вид на хистологичен строеж определят скалата на
Gleason(2-10) . Пациенти с б и повече точки по скалата
и нива на PSA повече 10 ng/ml са с риск от локално
авансирал карцином.
Стадиране: Напоследък най-широко разпростра­
нение получи T N M системата за стадиране на тумор-
ния процес. Тя включва локалното разпространение
на тумора (Т—tumor), състоянието на регианалните
лимфни възли (N-node) и далечните метастази (М-
metastasis).
Стадий Т1 -2с - заболяването е локализирано в
простатата.
Стадий ТЗа - екстракапсуларано разпространение
на тумора (едностранно или двустранно).
Стадий ТЗЬ - туморна инвазия в семенните мехур­
чета
Стадий Т4 - туморът е фиксиран или инвазира съ­
седни структури, освен семенните мехурчета (ший­
ката на пикочния мехур, външния свинктер, ректума,
м.леватор ани и/иили стената на таза).
Стадий N X - регионални лимфни възли не могат
да бъдат оценени
Стадий N 0 - няма регионални лимфни метастази
Стадий N1 - регионални лимфни метастази
Стадий M X - далечни метастази не могат да бъдат
оценени
Стадий МО - без далечни метастази
Стадий M l - далечни метастази
Стадий М1а - далечни метастази различни от реги­
оналните лимфни възли
Стадий M l b - метастази в кост(и)
Стадий М1с - метастази на друго място (места)
Стадий рМ1с - метастази на повече от едно място
Клинична картина: Не е характерна.Една част
от болните нямат никакви оплквания, особено кога­
то туморът е в начален стадий.Метастатичния и на­
преднал ПК могат д а се проявят с анемия, подтискане
на костния мозък, отслабване на тегло, патологични
фрактури,симптоми от компресия на гръбначния
стълб, болка,хематурия, задръжка наурина,ХБН, ури-
нарна инконтиненция и симптоми от страна на костни
и мекотъканни метастази.Един от първите симптоми
е дизурията, както и хемоспермията и импотенцията,
който принуждават болните да потърсят лекар. В на-

чалните стадий на заболяването липсва болка. Появя­
ва с е когато ракът излезе о т границите на простата.
Интензивността на болката зависи о т степента на ива-
зия и съответно о т компресията върху околните нерви.
При наличие на метастази в костите болките са в л у м -
балната област, таза и ребрата, като при тези случай с е
наблюдават и патологични фрактури. Обективно при
пациентите в началото с е установява само е д и н възел
в единия дял на жлезата, който е д о б р е отграничен о т
околната тъкан. При д р у г и жлезата е с нервна повърх­
ност и хрущялна консистенция, когато процеса е ин­
филтрирал д и ф у з н о простатата.
Диагноза: Поставя с е сравнително лесно, когато
симптомите са д о б р е изразени и сравнително късно
при атипично или латентно протичане.Ректалното
туширане има голямо значение. При откриването на
патологични промени с е изисква по-нататъчно изя­
сняване.Необходима е простатна биопсия.Биопсично
изследване се прави и при метастази в костите, б е л и т е
др о бове, промяна в лабораторните показатели - нара­
стване на киселата и алкалната фосфатаза, простатос-
пецифичния антиген.
Облитерацията на латералния сулкус и въвличане­
т о на с е м и н а л н и т е везикули са б е л е г за локално на­
преднал карцином.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза: При напреднал процес
диагнозата не е проблем, но трябва д а с е има в пре д в ид
следното:
Повишени нива на P S A м о ж е д а с е срещнат при
доброкачествена простатна хиперплазия, инструмен­
тални изследвания на уретрата,инфекции, простатно
инфарциране, инвазивен простатен масаж.
Уплътнение на жлезата с е с р е щ а и при хроничен
грануломатозен простатит, с л е д ТУР, аспирационна
биопсия и при конкременти в простатната жлеза.
Промените при сцинтиграфията характерни за
костни метастази могат д а наподобяват промени при
б о л е с т на Пейджет. Патологичните фрактури о т кост­
ни метастази трябва д а бъдат различавани о т о с т е о п о -
ротичните фрактури при продължително лечение с
LHRH ( luteinizing hormone-releasing hormone).
Често неврологични прояви са белег на напреднал
ПК - внезапна с л а б о с т в краката при възрастни паци­
енти, може д а б ъ д е проява на компресия на гръбнач­
ния стълб, прояви о т страна на мозъчни метастази.
Лимфомите могат да с е свържат с пелвични и костни
метастази и това налага разграничаването им от ПК.
Преходноклетъчен карцином и саркомата са по-чес­
ти при пациенти с ПК след радиотерапия и хормоноте-
рапия.При тези болни мъже може д а с е наблюдава голя­
ма туморна маса в малкия таз, с или б е з метастази.
Изследвания: Лаборатория: ПКК, д и ф е р е н ц и а л н о
броене, биохимичен профил, включително с е р у м е н
креатинин, чернодробни проби, с е р у м е н PSA, кисела
и алкална фосфатаза.Задържително е изследването на
урина, а при н е о б х о д и м о с т и урокултура. Повишеното
иво на PSA не винаги с е проявява с по-висока степен
на ПК, но винаги е свързано с наблюдение на прогре­
сията на заболяването. P S A е органоспецифичен, но не
е туморспецифичен. PSA има три форми - свързан с
алфа 1- антихомотрипсин, свързан с бета -2 макрогло-
булин и несвързан - с в о б о д е н . За повишаване на т у м о р
- специфичността с е използва P S A velocity- нараства­
нето с повече о т 20% годишно говори з а простатен кар­
Карцином на простатната ж л е з а / 241
цином. PSA density - установено е, че нивото на PSA с е
увеличава с около 0,12 ng/ml на всеки грам тъкан о т
доброкачествена простатна хиперплазия
( Д П Х ). Нивото на PSA се увеличава с увеличава­
нето на възрастта. Определя се и съотношението на
свободния към свързания PSA . При ПК количеството
на свързания е по-голямо от това при Д П Х . При съ­
отношение под 20% трябва да се мисли за ПК. Напо­
следък за изследване прогресията на заболяването с е
използват молекулярни маркери като Е - C a d h e r i n , р53
a n d р21, D N A полоиден анализ, човешки каликреин 2
и плътност на микроваскуларизацията (хистологичен
маркер за туморна ангиогенеза).
Ректално туширане: Това е метод, който е лесно
осъществим и о с о б е н о при напреднал стадий на з а б о ­
ляването е достатъчен за поставяне на правилна диа­
гноза
При туширането се установява и преценява голе­
мината и консистенцията на простатата, нейното съ­
отношение към околните тъкани, като в късните етапи
може д а се прецени дали има и инвазия извън грани­
ците на жлезата.
Образни изследвания; Скенерът на костите не е
показателен при пациенти с нива на PSA по-ниски о т
20 ng/mL и < 7 по скалата на Gleason. При пациенти с
повече о т 6 по скалата на Gleason е задължителен ске­
нер на костите, независимо от нивата на PSA. Изслед­
ването може д а се направи и при болни с висок риск
о т метастази в костите, което да служи като основа за
отговора към лечение и наличието на рецидив на ме-
тастази.До 5 години след като са установени микроме-
тастази, може д о няма активност при скенирането на
костите, затова този метод не е доказателство за липса
на метастатично заболяване.
Компютърната аксиална томография (CT) на ко­
рема и таза или ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) с а
н а д еж д н и методи за идследване на пациенти с локал­
но авансирал процес, наличие на извънкапсулно раз­
пространение, увеличение на тазовите лимфни възли,
хидронефроза, като резултат от дистална уретрална
обструкция. Нивата на PSA не винаги корелират с
прогресията на болестта и повторните CT и ЯМР са
о т полза за анализиране на отговора от проведеното
лечение.
Сцинтиграфия на простатната жлеза: И м у н о сц и н -
тиграфията с е използва за установяване на извънпро-
статно разпространение (локален рецидив или лимфно
въвличане). Може д а се комбинира със SPECT(single-
photon emission CT) imaging или [12].
Трансректална ехография с тру-кут биопсия. Един
от най-добрите методи за установяване на целия про­
статен обем. С методиката могат д а се открият и не-
палпиращи се тумори.Показана при пациенти с ви­
соки нива на PSA и позитивна находка от ректалното
туширане. М о ж е д а бъде повтаряно при съмнение за
локален рецидив.
Лечение: При ПК лечението с е провежда в няколко
аспекта в зависимост от клиничния стадий, хистоло-
гичната степен (по T N M класификацията ), оценката
по скалата на Глисон и нивата на PSA, което включва
активно наблюдение и проследяване, оперативно ле­
чение, радиотерапия / лъчетерапия и брахитерапия/,
(HIFU) високо интензивен фокусиран ултразвук/, кри­
отерапия, х и м и о и хормонотерапия.
242 / Урология
ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Определение
Острата бъбречна недостатъчност (ОБН) е чес­
то срещан клинико-лабораторен синдром изразяващ
се в рязко намаление на бъбречната функция настъп­
ващо за часове до дни, което води до натрупване на
отпадни азотни продукти и нарушения в електро­
литния и водния метаболизъм. В съвременната не-
фрологична литература се налага все повече и тер­
мина остро бъбречно увреждане (ОБУ) - acute kidney
injury (AKI), както и често се използват за форми на
ОБН, наименованията остра тубулна некроза (ОТН) и
транзиторна азотемия (ТА). Разграничаването м е ж ­
ду последните две което се счита за клинично важно,
се прави въз основа на биохимични изследвания на се­
рум, урина и ултразвукова диагностика.
Етиология
Многобройни са болестните състояния и инток­
сикации, които могат д а предизвикат ОБН. Поради
факта, че острата бъбречна недостатъчност е винаги
вторично заболяване, нарушението, което я е предиз­
викало може да бъде с локализация в бъбрека или из­
вън него.
Това дава основание при систематизиране на ети­
ологичните фактори отключващи ОБН д а се обособят
две големи групи - извънбъбречни (пред и следбъ-
бречни) и бъбречни.
Предбъбречната ОБН CQ развива в резултат на със­
тояния предизвикващи намаляване на бъбречния кръ-
воток, което от своя страна е свързано с понижаване и
на гломерулната филтрация:
> Хипотонии с различна генеза: шок (хемораги-
чен, септичен, кардиогенен или анафилактичен);
сърдечна недостатъчност; чернодробна недоста­
тъчност;
> Загуба на течности и електролити: външни загу­
би при гастроинтестинални заболявания - диа­
рия, повръщания, интестинална фистула; външ­
ни загуби през кожната повърхност - топлинен
удар, изгаряния, висока температура при инфек­
ции; външни загуби дължащи се на осмотична
диуреза, прекомерно използване на диуретици,
минералкортикоидна недостатъчност; оточни
състояния - сърдечни, чернодробни, нефротич-
ни, панкреатит, перитонит;
> Хемолитични и миолитични състояния - несъв­
местимо кръвопреливане, септична хемолиза,
медикаментозна хемолиза, crush синдром;
> Хепаторенален синдром
Следбъбречната ОБН се дължи на различни пато­
логични състояния предизвикващи пречка в нормал­
ния отток на урината. При условие, че препятствието
не се отстрани, повишеното налягане в пикочната сис­
тема води до загуба и на нефронна маса. Често среща­
ни заболявания и състояния предизвикващи следбъ-
бречна остра бъбречна недостатъчност са следните:
> Бъбречнокаменна болест
> Простатна хиперплазия - аденом, аденокарци-
ном
> Тумори на отделителната система
> Гинекологични тумори
> Ретроперитонеална фиброза
Според някои автори, следбъбречните фактори за
развитие на ОБН свързани с механична пречка в отделя­
нето на урината, както поради различната си патогенеза,
така и предвид съществуването на каузално лечение, не
би следвало да бъдат включвани към ОБН.
Бъбречните фактори за развитие на ОБН са голяма
група заболявания и интоксикации:
> Нефропатии (остър гломерулонефрит, остър ин-
терстициален нефрит, васкулити при заболява­
ния на съединителната тъкан - лупус нефрит,
нодозен периартерит, папиларна некроза)
> Съдови заболявания (тромбоза на бъбречните
артерии или вени, тромбоза на аортата, бъбреч­
ни инфаркти)
> Нефротоксични вещества (рентгеноконтрастни
вещества, антибиотици - аминоглюкозиди, це-
фалоспорини, амфотерицин Б, цитостатици, ен­
догенни токсини - пикочна киселина, миеломни
белтъци, миоглобин)
> Инфекциозни причинители (уросепсис, хемора-
гични трески, лептоспироза, клостридийни ин­
фекции).
След 2004 година въз основа на разработена от
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group и в ре­
зултат на консенсусни международни конференции е
въведена класификация на ОБН въз основа на повише­
нието на креатининовото ниво и намалението на обе­
ма на отделената урина - класификация RIFLE (Risk
- Injury - Failure - Loss - E.S.R.D.). В началния стадий
(на риска - Risk) увеличението на креатинина е между
150 и 200% спрямо изходното ниво, а обема на диуре-
зата под 0.5 мл./кг./час за 6 часа. Втория стадий (на ув­
реждането - Injury) се характеризира със завишение в
креатининовото ниво между 200 и 300% и обем на ди-
урезата под 0.5 мл./кг./час за 12 часа, а третия стадий
(недостатъчност - Failure) е при креатининово ниво
над 300% спрямо изходното и обем на диурезата под
0.3 мл./кг./час за 24 часа или анурия над 12 часа. Тъй
като повишението на креатинина в класификацията се
отчита по предишни нива, а част от пациентите нямат
изследвани такива, в тези случаи се приема, че изход­
ното ниво е 75 мл./мин./1,73 кв.м., което не е достатъч­
но акуратно, особено при възрастни пациенти, при ко­
ито намалението на ГФ е средно с 0,4-1,0 мл./мин./1,73
кв.м. за всяка година. При условие, че по класифика­
ция RIFLE пациентите с ОБН имат несъответстващи
си креатинин и диуреза, се приема по-напредналия от
двата стадия.
Патогенеза
Независимо от многообразната етиология, патоге-
незата на ОБН е твърде сходна и се изразява в ком­
бинация от промени засягащи съдовете и тубулите. В
резултат на действието на някой от изброените етио­
логични фактори или на комбинация от тях настъпва
хипотония и хиповолемия, чието следствие е намале-

ната перфузия на бъбречните структури. Хипоксията
предизвиква спазъм н а аферентните артериоли, както
и отклонение н а кръвта от бъбречната кора към пи­
рамидите, което предизвиква кортикална исхемия.
Пониженото филтрационно налягане води до образу­
ването на намалено количество ф и л т р а т и олигурия.
При условие, че хипоперфузията е значителна и про­
д ъ л ж и т е л н а по време хипоксията н а кората е послед­
вана о т некротични еп и т елни изменения в проксимал-
ните и д и с т а л н и т е тубули. Наруш ава се резорбцията
на натрий в проксималните тубули, което с т и м у л и р а
секрецията на ренин и вследствие н а активизирането
н а ренин-ангиотензин-алдостероновата система се за­
дълбочава спазъма н а аф ерент нит е артериоли. О т своя
страна натрупания в каналчетата некротичен д е т р и т
з а п у ш в а л у м е н а им и допринася за олигурията. В ня­
кои о т етиологичните форми н а ОБН (crush синдром,
хемоглобинурии) д о п ъ л н и т е л н о значение и м а и цито-
токсичното действие на хромопротеините.
В патогенезата на острата бъбречна недостатъч­
ност участват и фактори на възпалението, които се
отделят от увредените епителни и ендотелни клетки
в резултат н а левкоцитната адхезия. Отделените хемо-
кини и цитокини са израз н а възпалителната реакция
и имат отношение към процесите на регенерация в бъ­
бречните структури .
Патологоанатомия
Макроскопските промени в бъбреците н а почина­
л и о т ОБН се изразяват в увеличаване на обема, което
предизвиква и разтягане н а фиброзната капсула. Бъ­
бречната кора обикновено е умерено разширена като
границата между п и р а м и д и т е и кората е силно очер­
тана, поради хи п ерем и я на последната.
Микроскопски промени се от чит ат в различна сте­
пен и фаза в зависимост от ст адия на ОБН във всички
структури н а бъбрека - тубули, гломерули, съдове и
интерстициум.
Тубулните промени могат д а се локализират изо­
лирано или д а засегнат дифузно проксималните ка-
налчета, бримката н а Henle или д и с т а л н и т е каналчета
и в т и п и ч н и т е случаи представляват епителни изме­
нения о т некротичо естество. Засягането на базалната
мембрана позволява преминаване н а у р и н а от л у м е н а
в интерстициалните структури на бъбрека. Този п р о ­
цес е свързан и с повишаване н а налягането в тубулна-
т а система, което се д ъ л ж и н а з а п у ш в а н е на л у м е н а н а
каналчетата от протеинови ц и л и н д р и .
Гломерулните промени се изразяват в задебелява­
не на мембраните на капилярите, д ъ л ж а щ и се н а от­
лагане н а белтъчни материи по слоевете н а базалната
мембрана.
Съдовите промени могат д а засегнат различни по
калибър артерии, като се започне от стволовете на
бъбречните артерии и се стигне до най-малките кло­
нове на интерлобуларните артерии и се изразяват в
тромбозиране, което прекъсва кръвоснабдяването на
различни по големина участ ъци от кората, която не-
кротизира. Тромб отич ният процес може д а засегне и
бъбречните вени.
В интерстициума се развива оток под влияние на
първичнатаурина преминала през руптуриралите учас­
тъци на каналчетата и се установяват инфилтративни
промени предизвикани от струпване на лимфоидни
клетки в съседство с некротичните участъци.
Остра бъбречна недостатъчност / 243
Честота, продължителност, смъртност и възстано­
вяване на бъбречната функция при ОБН
В големи европейски проучвания честотата на ОБН
се определя на 260 случая на милион население, кога­
то се дефинира като повишение на серумния креатинин
над 220 мкмол/л и на 140/милион население за стойности
над 500 мкмол./л. Честотата на острата бъбречна недос­
татъчност варира значително при хоспитализираните
болни като голямо значение има профила на клиниката
(отделението). Обикновенно тя е значително по-висока
в хирургичните клиники в сравнение с терапевтичните
и достига най-високи нива в кардиохирургичните ре­
анимации - от 15 до 42% от пациентите с протезиране
на коронарните артерии достигат до ОБН или обострят
хронична такава.
Средната продължителност на ОБН за трите кли­
нично изразени стадия (начален, олиго-ануричен и
полиуричен) е около 12 дни при преживялите пациен­
ти, при които не се е наложило диализно лечение и 17
дни, при тези о т тях, които са лекувани с диализа. В
медицинската литература съществуват и казуистични
съобщения за олиго-ануричен стадий надхвърлящ 100
дни. Стадият на възстановяване продължава около 6
месеца.
Независимо о т напредъка на медицинската наука
и практика, смъртността при пациенти с остра бъ­
бречна недостатъчност остава много висока. В някой
от публикуваните материали е трудно да се прецени
да л и смъртността се д ъ л ж и на острата бъбречна не­
достатъчност или е свързана с нея. Допълнителна
причина затрудняваща отчитането на този показател
е и съществуващите до приемането на класификаци­
ята RIFLE над тридесет определения за ОБН, които
влагат и различен смисъл в понятието, което променя
и оценката на изхода от състоянието. Независимо от
този факт почти не може д а се открие проучване, в ко­
ето смъртността от ОБН д а е под 35%. Болшинството
автори установяват леталитет между 45 и 65%, а има
и проучвания върху диализирани пациенти с ОБН в
интензивни отделения на кардиохирургични клиники
където смъртността достига до 88%.
При условие, че болният преживее ОБН, обичай­
ния изход е възстановяване на бъбречната функция.
Малък процент пациенти (около 10% според някои
проучвания) остават на диализно лечение, и това обик­
новено е свързано с поне още една налична органна
недостатъчност (чернодробна, дихателна). Между 20 и
40% от преживелите остра бъбречна недостатъчност
частично възстановяват функцията и бъбречната не­
достатъчност хронифицира, като в различни срокове
достига до терминален стадий на ХБН.
Клиника
Острата бъбречна недостатъчност независимо от
хетерогенността на причинителите на синдрома има
доста еднообразно клинично протичане, което се реа­
лизира в четири стадия.
Началният стадий или стадий на увреждането е с
обичайна продължителност от един до няколко дни и
е с твърде разнообразна картина в съответствие с опи­
саните много на брой и от различно естество фактори
причиняващи острото увреждане, в резултат на което
се развива ОБН.
В епидемиологично отношение най-често това са
фактори свързани с ранен постоперативен период и по
2 4 4 / Урология
тази причина при болните лекувани в интензивни и ре­
анимационни отделения най-често се диагностицира
тази фаза на острата бъбречна недостатъчност. Съвре­
менни проучвания, проведени на контингент от над 2 0
000 болни, установяват над 18% честота на развитие
на тази фаза в реанимационни отделения. Най-висока
е честотата в интензивните кардохирургични отделе­
ния, поради факта, че пациентите там са изложени на
комбинираното действие на няколко етиологични фак­
тора - големи по обем кардиохирургични операции с
опасност от хипотонии и шокови състояния, предхож­
дани от рентгеноконтрастни изследвания, използване
на екстракорпорална оксигенация, механична венти­
лация, голяма по обем медикаментозна терапия и т.н.
Олиго-ануричният стадий при възрастни индиви­
д и се характеризира с намаляване на диурезата под 500
мл./24 часа (под 20 мл./час), а в педиатричната практи­
ка когато диурезата не надхвърля 0.8 мл./кг./час, като
причина за това е намалената продукция, а не пречка в
дренажа на урината. Анурията се дефинира като пъл­
на липса на отделена урина, макар че в практиката и
количества в диапазона от 50 д о 100 мл. д и у р е з а за 2 4
часа се приемат за анурия.
В резултат на рязко намалената или липсваща диу­
реза, настъпват промени, които имат неблагоприятно
отражение върху основни функции на бъбречната дей­
ност - подържане на водно-електролитния баланс, на
алкално-киселинния статус и детоксикация на органи­
зма от продуктите на азотния метаболизъм.
Нарушенията на водния баланс са в направление
хиперхидратация, като д о голяма степен за това д о ­
принасят и усилията, в организма на пациента с ОБН
да се внесат по-големи количества течности перорал-
но или венозно за д а се преодолее олиго-анурията. Х и -
перхидратацията, в зависимост от вида на разтворите
може д а засегне вътресъдовото, извънсъдовото или и
двете пространства едновременно, а клинически с е
изразява в увеличение на телесното тегло дължащо с е
на отоци по крайниците и сакрума, асцит, плеврални
изливи, хипертония, белодробен оток.
За електролитния дисбаланс, който настъпва в
олиго-ануричната фаза на ОБН, най-характерен белег
е хиперкалиемнята. Последната се дължи както на не­
достатъчно извеждане на калий от организма предвид
намалената диуреза, а така също и на повишено от­
деляне от тъканите в резултат най-често на уврежда­
нето предизвикало острата бъбречна недостатъчност
(crush синдром, хемолиза, хематоми). Стойности д о
6,0 ммол./л. изискват спиране на медикаменти пови­
шаващи калиевото съдържание, както и храни богати
на калий; над 6,5 ммол/л. е необходимо предприема­
нето на медикаментозно овладяване; над 7,5 ммол/л.
- диализно лечение, а над 10 ммол/л. се приемат за не­
съвместими с живота поради спиране на сърдечната
дейност.
Понижаването на натриевото ниво в олигуричната
фаза на ОБН се дължи д о известна степен на хемоди-
луция. Калциевото и хлорното ниво също са обичайно
понижени в тази фаза. Повишение с е отчита в нивата
на сулфатните (най-често паралелно с повишаване ни­
вата на уреята) и фосфатните аниони.
Нарушенията в алкално-киселинното състояние с е
характеризират с ацидоза - ацидемия дължащи се на оп­
исаното повишението на кисели фосфатни и сулфатни
радикали. Намаление в нивото на стандартния бикар­
бонат до 10 ммол/л. не представлява сериозна заплаха,
а когато е под тази стойност е необходимо да се започне
алкализираща терапия. Необходимо е и мониториране
на калциевото ниво, тъй като алкализирането може д а
задълбочи съществуващата тенденция към хипокалци-
емия и да провокира тетанични пристъпи.
Нарушенията в детоксикацията на организма от
продуктите на азотния метаболизъм се измерват с на­
растването на нивата на уреята и креатинина. Рязкото
повишението на серумния креатинин в хода на ОБН
с е приема от редица автори като лош прогностичен
белег.
В резултат на описаните промени във водно-елек­
тролитния баланс, алкално-киселинния статус и д е ­
токсикацията от метаболити на обменните процеси,
които нормално се отделят чрез урината, е нарушено
нормалното функциониране на всички системи в чо­
вешкия организъм.
Засягането на сърдечно-съдовата система се изразя­
ва най-често в ритъмни нарушения предизвикани от хи­
перкалиемнята. Хиперхидратацията може да предизви­
ка обострянето на хронична сърдечна недостатъчност и
в по-редки случаи д а доведе до остра сърдечна недоста­
тъчност. Повишаването на нивата на урея и креатинин
в олиго-ануричния стадий са свързани и с развитието
на уремичен перикардит, който допълнително намаля­
ва компенсаторните възможности на сърцето и влошава
помпената функция.
Дихателната система, в съучастие със сърдечно­
съдовата поради тяхната тясна функционална връзка,
участва в развитието на едно от най-честите и опас­
ни усложнения на ОБН - "водния бял дроб". Свръх-
оводняването с няколко литра течности води д о ин-
терстициален оток на белия дроб, който често не с е
установява при аускултация. Задълбочаването му, за
което допринасят хипертонията, хипоалбуминемията,
сърдечната недостатъчност, води д о алвеоларен оток и
тежка дихателна недостатъчност.
Засягането на централната нервна система с е дъл­
жи на повишените нива на азотните метаболити, аци-
дозата, анемията в случаите на постхеморагична ОБН,
диселектролитемии (хипермагнезиемия) както и на
комбинираното действие на изброените, както и на
други фактори. Енцефалопатията свързана с ОБН про­
тича с главоболие, повръщания, зрителни смущения,
промени в съзнанието, гърчове, кома. Непосредстве­
на причина за смъртта може да бъде мозъчният оток,
който води д о вклиняване на малкомозъчните тонзили
в големия окципитален отвор и засягане на мозъчния
ствол със спиране на дишането.
Храносмилателната система е често ангажирана, осо­
бено в случаите когато са значимо завишени азотните
тела. Чест признак на нейното засягане са метеоризъм,
анорексия, повръщане, както и хеморагични усложне­
ния дължащи се на лезии на лигавицата изразяващи се
в хематемеза и мелена. Рядко усложнение в този стадий
може да бъде и острият хеморагичен панкреатит.
Инфекциозните усложнения свързани с развитие­
то на острата бъбречна недостатъчност са много чес­
ти и повлияват неблагоприятно нейното протичане.
Първичните огнища на инфекция са оперативните
рани (при постоперативна ОБН), дихателната систе­
ма, уринарния тракт, както и често използваните при
този контингент пациенти съдови канюли и катетри.
Основен благоприятстващ развитието на инфекцията

фактор е подтиснатия и м у н е н клетъчен и х у мо ра л е н
отговор, а конкретните микробиологични причините­
ли са о т широк спектър.
Хематологичните отклонения о т нормата обичайно
са представени с нормоцитна, нормохромна анемия.
Последната е предизвикана от гастроинтестинална
кръвозагуба, подтискане на костномозъчната еритро-
поеза от токсични метаболити, повишени азотни тела
или инфекциозни причинители. В някои случаи анемия
с е отчита и в резултат на съшествуващата хемодилуция
поради хиперхидратацията, обичайна за този стадий.
Лекостепенна левкоцитоза е обичайна за първата сед­
мица от развитието на острата бъбречна недостатъч­
ност, но установяването и в по-продължителен период
е белег на инфекциозно усложнение. Тромбоцитопени-
ята, както и някои неблагоприятни промени във фак­
торите на кръвосъсирването допринасят за повишената
тенденция към кръвоизливи при пациентите с ОБН.
Полиуричният с т а д и й на острата бъбречна н е д о с ­
татъчност с е характеризира с по с т е пе нно у в е л и ч е н и е
на диурезата, настъпващо с л е д 10 или повече д н и о т
началото на стадия на увре жд а не . За полиурия с е при­
емат количества на ур ина т а н а д 3 0 0 0 мл. на д е н о н о ­
щие (2 мл./мин.) при условие, че не с е касае за ятроге-
нен внос на т е ч н о с т и надвишаващ т е з и количества.
Този стадий е свързан клинично с п о д о б р е н и е в о б ­
щото състояние на пациента с ОБН, а по отношение
на водно-електролитния баланс, с промени противо­
положни на т е з и в предшестващия го о л и г у р и ч н о -
ануричен стадий. П о д влияние на високата д и у р е з а ,
отоците намаляват и изчезват, като с е появява опас­
ност о т д е х и д р а т а ц и о н н и явления засягащи интра-
целуларния, екстрацелуларния или и двата сектора в
случаите, когато не с е осъществява адекватно висок
на д и у р е з а т а внос на течности.
Най-характерното отклонение в нивата на електро­
литите в полиуричния стадий е хипокалиемията, което
се дължи на нарушената все още реабсорбция на калия,
поради което загубите м у с увеличената по количество
диуреза са голями. Клиничните оплаквания, възниква­
щи в резултат на хипокалиемията с е изразяват в адина-
мия, тахикардия и аритмия, гадене и повръщане.
Нивата на натрия и хлора, подобно на тези на калия,
са обичайно намалени през този стадий. Хипокалцие-
мията, която съществува по време на олиго-ануричния
стадий, персистира и през полиуричния стадий, като
калциевите концентрации с е нормализират след въз­
становяването на бъбречната функция. Хиперкалцие-
мията макар и рядко срещана в този стадий, може д а
с е установи при голяма част от пациентите, при които
ОБН с е дъ лжи на рабдомиолиза.
Възстановителният с т а д и й обхваща най-продъл­
жителния период о т време - д о 12 месеца, въпреки че
още през първите 4 с е д м и ц и на т о з и стадий с у в е л и ­
чаването на гломерулната филтрация с е възстановява
почти напълно и бъбречната функция. Регенератор-
ните с п о с о б н о с т и на оцелелите бъбречни епителни
клетки са голями и благодарение на това с е получава
и хистологичното възстановяване на нефрона.
Диагноза
Диагностицирането на острата бъбречна недоста­
тъчност не представлява съществена трудност, когато
с е подложат на внимателна преценка анамнестичните
данни и клиничното сътояние на пациента с възникна­
Остра бъбречна недостатъчност / 245
ла олиго-анурия. Поради факта, че ОБН е винаги вто­
рично заболяване трябва да се установи нарушението,
което я е предизвикало като по този начин не само с е
подкрепи диагнозата, но се предприемат и терапевтич­
ни мерки по отношение на етиологичния фактор довел
д о острата бъбречна недостатъчност. Нефрологичната
оценка трябва д а включва установяването при пациен­
та анамнестично на рисковите фактори за развитие на
ОБН (намаление на бъбречната перфузия от различно
естество), клиничните данни за компенсирана д о мо­
мента ХБН, хроничната или инцидентна употреба на
нефротоксични медикаменти.
В изясняване на диагнозата, както и за уточняване
на вида на ОБН (екстраренална или ренална) служат
и биохимичните изследвания, анализ на урината, ин­
струментални изследвания включително и пункцион-
на бъбречна биопсия.
Оценката на креатининовото ниво остава важен
маркер за стадия на острата бъбречна недостатъчност
(RIFLE класификация) като същевременно с е отчитат
и някои фактори затрудняващи точната преценка при
пациенти с голяма телесна маса, анорексични пациен­
ти, при у п о т р е б а на медикаменти повлияващи метабо­
лизма на креатинина. Като по-точен и чувствителен
маркер за остра тубулна лезия с е приема негликозили-
рания протеин Cystatin С, който изцяло с е катаболизи-
ра в т у б у л н и т е клетки и намаляването на бъбречната
функция е свързано с повишаване на неговото ниво.
Д р у г и биохимични изследвания - на пикочна кисели­
на, йонограма, ензими както и кръвна картина имат
също диагностична стойност при установяване на
конкретни причини за ОБН.
Изследването на урината - седимент, осмолари-
тет, съдържание на натрий дава възможност д а с е от-
д и ф ер и н ц и р а острата т у б у л н а некроза, при която с е
откриват средно д о висока п р о т е и н у р и я , г р а н у л и р а н и
пигментни цилиндри и нисък осмоларитет на урина­
та. При предбъбречна ОБН (при пациенти б е з пред­
шестващо бъбречно заболяване) липсва протеинурия,
урината е с висок осмоларитет, а в седимента е въз­
можно д а с е установят хиалинни цилиндри.
Ултразвуковата диагностика на уринарната систе­
ма дава възможност за отдиференциране на случаите
със следбъбречна ОБН, респективно калкулоза, про­
статни заболявания, неоплазии. Тя дава възможност
и за преценка дали ОБН се развива при пациент б е з
хронично бъбречно заболяване (уголемени размери,
разширен паренхим) или има белези на хронично за­
сягане с намаление на бъбречните размери.
Бъбречната биопсия дава възможност за уточнява­
не на морфологията на бъбречните промени, което е
о с о б е н о важно в случаите, при които ОБН с е д ъ л ж и
на остър гломерулонефрит както и за проследяване на
измененията когато с е касае за протрахиране на въз­
становителния период.
Лечение
Терапевтичният подход към най-често срещаните
фактори за развитие на ОБН включва оптималното
лечение на инфекциите, на сърдечната и чернодроб­
ната недостатъчности, адекватен контрол на кръвното
налягане по време на хирургични интервенции, сво­
евременно и достатъчно рехидратиране при пациен­
ти изпаднали в дехидратация по различни причини,
оптимално използване на медикаментозни средства с
2 4 6 / Урология
нефротоксично действие и редица други мероприятия,
като в случая тези действия се явяват и профилактика
на острата бъбречна недостатъчност.
Случаите с манифестна ОБН се различават значи­
телно, което се дължи на редица фактори - етиоло­
гична причина за острата бъбречна недостатъчност,
състояние на организма преди началото на ОБН, въз­
раст и други, поради което не може д а се препоръча
и универсална терапевтична схема. В съответствие
с тяжестта на състоянието на пациента, липсата или
наличието на коморбидност и очакваното развитие съ­
ществуват възможности за консервативно лечение или
прилагане на диализни методи.
Консервативната терапия има за цел д а намали
вредното въздействие върху бъбречните структури по
време на стадиите на увреждане и олиго-анурия и по
този начин д а благоприятства процесите на регенера­
ция във възстановителния стадий. Целта е да се въз­
становят и подържат нормалния водно-електролитен
баланс и алкално-киселинно състояние, а в случаите
когато има инфекция и уремия те д а се лекуват. Кон­
сервативната терапия при условие на постоянно кли­
нично и биохимично наблюдение на пациента е в със­
тояние д о голяма степен да с е справи с усложненията
на острата бъбречна недостатъчност.
От особена важност при лечението на ОБН е вно­
са на течности в организма на болния. Изискванията
се променят в различните стадии на острата бъбреч­
на недостатъчност, но при спазването на правило­
то, че вноса не трябва д а надхвърля сбора от коли­
чеството на диурезата в милилитри и загубите от
perspiratio insensibilis, които обичайно са 500 - 700
мл.(изключение при фебрилни пациенти). В случаите,
когато се налага вноса на течности да с е осъществява
предимно венозно, вида на разтворите трябва да се съ­
образява с отклоненията в електролитния баланс на
пациента, така че съществуващите обичайни анома­
лии хипонатриемия, хипохлоремия д а не се задълбо­
чават.
Хиперхидратацията, която е често срещано нару­
шение на еуволемията в олиго-ануричния стадий на
ОБН представлява сериозна заплаха за усложнения
при пациента (асцит, плеврит, перикардит, "воден бял
дроб", белодробен оток) и предизвикателство за кон­
сервативната терапия. Използват се манитол в оби­
чайни дози 12,5 д о 25 г., както и фуроземид 80 д о 4 0 0
мг. Надвишаване на цитираните дози е възможно, но е
свързано с опасности от вътреклетъчна дехидратация
при големи дози манитол и необратима ототоксичност
от фуроземид. В случай на липсващ или недостатъ­
чен ефект от диуретичната терапия се прибягва към
диализни методи за осъществяване на необходимата
ултрафилтрация.
Хранителният внос при пациенти с ОБН трябва
д а се съобразява д о голяма степен с тяхния храните­
лен статус. Това се дължи на факта, че тези болни с а
хетерогенна група и състоянието им варира в широк
диапазон от случаи с изразен хиперкатаболизъм и
белтъчни загуби надвишаващи 200 г. белтък на ден д о
леко протичаща ОБН с нормален хранителен статус и
минимални белтъчни загуби.
Счита се, че най-сигурния път за набавяне на хра­
нителните вещества при случаите с ОБН е нормалния
перорален прием, когато състоянието го позволява.
При невъзможност, сондовото хранене има преиму­
щества и само в случаите, когато не може д а се използ­
ва храносмилателния тракт, с е преминава към тотално
парентерално хранене.
Пациентите на перорална диета и сондово хранене
трябва д а получават нискобелтъчна диета осигурява­
ща 0,3 - 0,5 г./кг./ден, а тези на парентерално хране­
не - инфузии на 5 и 10% аминокиселинни разтвори с
разчет 0,6 г./кг./ден. В случаите когато продължител­
ността на олиго-ануричния стадий е голяма и се на­
лага провеждането на ежедневни или интермитентни
диализни процедури белтъчния внос се увеличава д о
препоръчителния за пациентите с ХБН на диализно
лечение 1,0 - 1,5 г./кг./ден.
Енергийният прием според загубите варира в ши­
рок диапазон от 30 д о 45 ккал./кг./ден като високите
стойности се прилагат при пациенти с тежки инфек­
ции и изгаряния. При парентерално хранене вноса се
осъществява чрез вливания на 40% глюкозни разтвори
и 10 и 20% липидни разтвори.
В случаите когато с консервативната терапия не
може да се постигне нормализация на водно-елек-
тролитния баланс и алкално-киселинното състояние,
азотната задръжка нараства, или не може да се осигу­
ри адекватно парентерално хранене поради необходи­
мост от инфузии на 1500 - 2500 мл. се започва диали­
зно лечение.
Най-често прилаганият метод е хемодиализата с
използване на по-голям или по-малък обем ултрафил­
трация в зависимост от хидратацията на пациента. В
случаите, когато се касае за пациенти с полиорганна
недостатъчност, след травми и изгаряния се препоръч­
ват кратки (120 - 150 минутни) ежедневни диализи с
нисък д е б и т (150 - 200 мл.) на кръвната помпа.
Продължителните методи познати като продъл­
жителни терапии за заместване на бъбречната функ­
ция (Continuous Renal Replacement Therapies - CRRT)
- продължителна артериовенозна и веновенозна хе-
мофилтрация са метод на избор в реанимационни­
те отделения за постоперативни болни, особено при
сърдечни операции, тъй като натоварват значително
по-малко помпената функция на сърцето. Съществу­
ват твърдения, основаващи с е на сравнително малки
проучвания, че продължителните терапии имат преи­
мущества пред класическата интермитентна хемоди-
ализа при всички категории пациенти. За потвържде­
ние или отхвърляне на това твърдение са необходими
по-разширени проучвания, които д а уточнят подходя­
щия контингент пациенти. Съществуват и редица дру­
ги фактори като цена на процедурата, подготовка на
персонала, наличие на необходимата техника, които
не могат д а бъдат пренебрегвани.
Приложение за лечението на ОБН има и перитоне-
алната диализа. Нейното използване, подобно на про­
дължителните методи на хемофилтрация, е свързано
с по-малко натоварване на сърдечно-съдовата систе­
ма, но и с по-слабо ефикасно очистване на кръвта от
продуктите на азотния метаболизъм. Перитонеалната
диализа има преимущества при пациентите с ОБН и
хеморагични усложнения, тъй като за разлика от хе­
модиализата и продължителните методи не се налага
антикоагулация.
Библиография:
1. Мушеков В. Остра бъбречна недостатъчност. В Нефрология и
урология (Беловеждов Н., Куманов Хр., Монова Д.) "Артин 2001

Е О О Д , С о ф и я 2003; 845-858
2. П а т е в Е. О с т р а б ъ б р е ч н а н е д о с т а т ъ ч н о с т . П - р о п р е р а б о т е н о и з д а ­
н и е ; " М е д и ц и н а и ф и з к у л т у р а " С о ф и я 1981; 198 с т р .
3. E . A . J . H o s t e , J A . K e l l u m . A K I s e v e r i t y c l a s s d o e s n ' t tell all; t h e c a s e
f o r t r a n s i e n t A K I . N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t 2010; 2 5 : 1 7 3 8 - 4 0
4. U c h i n o S, B e l l o m o R , B a g s h a w S, e t al. T r a n s i e n t a z o t a e m i a is
associated w i t h a h i g h risk o f d e a t h in hospitalized patients. N e p h r o l
Dial T r a n s p l a n t 2010; 25:1833-39
5. L a m e i r e N., V a n B i e s e n W, V a n h o l d e r R. A c u t e renal failure. L a n c e t
2 0 0 5 ; 365: 417-30
6. D u f f i e l d J S , B o n v e n t r e JV. A c u t e R e n a l F a i l u r e : B e n c h t o B e d s i d e .
In: C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e , D i a l y s i s & T r a n s p l a n t a t i o n ( E d s . P e r e i r a
BJG, S a y e g h M H , B l a k e P) Elsevier S a u n d e r s 2 0 0 5 pp.765-86
7. G a i a o S, C r u z D. B a s e l i n e c r e a t i n i n e t o d e f i n e a c u t e k i d n e y i n j u r y : is
t h e r e a n y c o n s e n s u s . N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t 2 0 1 0 (25): 3 8 1 2 - 1 4
8. B e l l o m o R . , R o n c o C . , K e l l u m J A . , e t al. A c u t e r e n a l f a i l u r e
- d e f i n i t i o n , o u t c o m e m e a s u r e s , a n i m a l m o d e l s , fluid t h e r a p y a n d
information technology needs: the Second International Consensus
Conference o f the Acute Dialysis Quality Initiative ( A D Q I ) Group.
C r i t . C a r e 2 0 0 4 ; 8: R 2 0 4 - R 2 1 2
9. H o s t e E A . K e l l u m JA. I n c i d e n c e , c l a s s i f i c a t i o n , a n d o u t c o m e s o f a c u t e
k i d n e y i n jury. C o n t r i b N e p h r o l 2 0 0 7 ; 156:32-38
10. T u t t l e K R , W o r r a l l N K , D a h l s t r o m L R , e t al. P r e d i c t o r s o f A R F a f t e r
Остра бъбречна недостатъчност / 247
c a r d i a c s u r g i c a l p r o c e d u r e s A m J K i d n e y D i s 2 0 0 3 ; 41 7 6 - 8 3
11. N a s h K , H a f e e z A , H o u S H o s p i t a l - a c q u i r e d r e n a l i n s u f f i c i e n c y A m
J K i d n e y D i s 2 0 0 2 ; 39: 9 3 0 - 3 6
12. Z a v a d a J, H o s t e Е , C a r t i n - C e b a R . e t al A comparison o f three
m e t h o d s t o e s t i m a t e b a s e h n c r e a t i n i n e for R I F L E c l a s s i f i c a t i o n
N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t 2 0 1 0 (25): 3911- 8
13. H o s t e E A , L a m e i r e N H , V a n h o l d e r R C , e t al A c u t e r e n a l f a i l u r e in
p a t i e n t s w i t h s e p s i s in a s u r g i c a l ICU: p r e d i c t i v e f a c t o r s , i n c i d e n c e ,
c o m o r b i d i t y , a n d o u t c o m e . J A m S o c N e p h r o l 2 0 0 3 , 14 1022-30
14. M o r g e r a S, K r a f t A K , S i e b e r t G , e t al L o n g - t e r m o u t c o m e s in a c u t e
renal failure patients treated w i t h continuous renal replacement
therapies. A m J K i d n e y Dis 2002; 4 0 275-79
15. M e h t a R L , M c D o n a l d B, G a b b a i F B , e t al A randomized clinical
t r i a l o f c o n t i n u o u s v e r s u s i n t e r m i t t e n t d i a l y s i s for a c u t e r e n a l f a i l u r e
Kidney Int 2001;60:1154-63
16. C o l l E , B o t e y A , A l v a r e z L , e t al. S e r u m C y s t a t i n C a s a n e w m a r k e r
f o r n o n i n v a s i v e e s t i m a t i o n o f g l o m e r u l a r filtration r a t e a n d a s a m a r k e r
for early renal impairment A m J K i d n e y Dis 2000; 36:29-34
17. P e r a z e l l a M A , C o c a S G , K a n b a y M e t al D i a g n o s t i c v a l u e o f u r i n e
m i c r o s c o p y f o r d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f a c u t e k i d n e y i n j u r y in
hospitalized patients. C l i n J A m Soc N e p h r o l o g y 2008, 3:566-572
18. H i m m e l f a r b J, J o a m d i s M , M o l i t o r i s В e t al. E v a l u a t i o n a n d in itia l
m a n a g e m e n t o f a c u t e k i d n e y injury. C l i n J A m S o c N e p h r o l o g y 2 0 0 8 ;
3:962-9
2 4 8 / Урология
ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Определение и класификация
Както и при ОБН, така и при хроничната бъбреч­
на недостатъчност (ХБН) съществуват различия в из­
ползваната терминология за описание на процеса на
продължителната загуба на бъбречна функция. Вслед­
ствие усилията на нефрологичната общност, органи­
зирана след 2000 година в Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) - Инициатива за качестве­
ни резултати при бъбречните заболявания, се възпри­
еха единни критерии и се въведе понятието Chronic
Kidney Disease (CKD) - Хронично Бъбечно Заболяване
(ХБЗ) което е по-общо и обхваща и случаите на ХБН.
В настоящата глава ще бъдат използвани и двата тер­
мина.
Определението на хроничното бъбречно заболява­
не, което включва наличието на бъбречни структурни
и функционални отклонения от нормата, както и на­
маление във величината на гломерулната филтрация
(ГФ) е следното:
1. Бъбречно увреждане (структурно или функци­
онално) продължаващо повече от 3 месеца без или с
намалена гломерулна филтрация ;
2. ГФ със стойности по-ниски от 60 мл./мин./ 1.73
кв.м. за повече от 3 месеца, с или без бъбречно увреж­
дане.
В България, в продължение на дълги години се из­
ползваше класификация на хроничната бъбречна не­
достатъчност, която определяше 4 стадия в зависимост
от нивата на уреята, креатинина и гломерулната фил­
трация, без да се отчитат стадии, в които има нормал­
ни стойности на азотните тела и ГФ, но съществуват
рискови фактори или наличие на бъбречно увреждане.
През 2002 година по инициатива на Националната Бъ­
бречна Фондация на С А Щ (NKF) и в съответствие с
разработките на KDOQI, в световен мащаб бе приета
класификация, която обхваща и по-ранните стадии и
дава разширени терапевтични възможности. Класи­
фикацията е представена на Таблица 1.
Таблица 1. Стадии на ХБЗ.
ГФ мл.
Стадии Описание /мин/1.73
кв.м.
0 Липсва БЗ, но има рискови фак­
O
о
N
л
II
тори
1 Наличие на бъбречно увреж­ >/=90
дане
2 Наличие на бъбречно увреж­ 60-89
дане
3 Умерено понижена ГФ 30-59
4 Значително понижена ГФ 15-29
5 Терминална БН <15 или Ди-
ализа
Във Великобритания нефрологичната асоциация
възприема разделянето на стадий 3 на два подстадия
- ЗА (59 до 45 мл./мин) и ЗБ - съответно от 44 до 30
мл./мин/1.73 кв.м.
През няколкогодишния пернод на използване на
класификацията към същата са натрупани и кри­
тични бележки, като се очаква нейна частична ре­
визия през 2011 година.
В терапевтичен план, както и за определяне на
прогнозата за развитие на хроничното бъбречно за­
боляване се използват и класификации основаващи
се на първичното бъбречно заболяване (гломерул-
но, тубуло-интерстициално, съдово), величината на
протеинурията, степента на намаляване на бъбреч­
ната функция (изчислена като годишна загуба на
гломерулна филтрация).
Еиидемиология и етиология иа ХБЗ
Хроничните бъбречни заболявания добиват епиде­
мично разпространение и е нормално да бъдат трети­
рани като социалнозначими болести подобно на онко­
логичните, кардиологичните и захарния диабет, още
повече, че развитието им е в тясна връзка с последните
две категории заболявания. През 2005 година Светов­
ната Здравна Организация (СЗО) обявява хроничните
заболявания за приоритет, и докато средствата, които
се отделят за програми в обастта на превенцията и ле­
чението на кардиологичните заболявания и захарния
диабет непрекъснато се увеличават, то хроничните
бъбречни заболявания като причина за инвалидиза-
ция и смъртност, все още остават недооценени. Опит
тази тенденция да се промени се съдържа в програма­
та "Healthy people 2010" на САЩ, където превенцията
на бъбречните заболявания, водещи до терминална
бъбречна недостатъчност се поставя като специфич­
на цел. ЕС през 2009 година в тригодишния доклад за
здравното състояние в съюза (Европейски общ доклад
за здравето - European global report on health) отделя
глава от доклада на епидемиологията на ХБЗ 3-5 ста­
дий, но като цяло, досега обществото не е достатъч­
но запознато с медицинската значимост и огромните
финансови средства необходими за лечението на хро­
ничните бъбречни заболявания. За планирането на не­
обходимите средства е задължително създаването на
Регистри на пациентите в различни стадии на ХБН,
което е направено в редица региони на Европа и света,
но засега това е предстояща задача за нашата страна.
Отчети в България за нуждите на Министерството на
здравеопазването се изготвят на тримесечна и годиш­
на основа само за пациентите в стадий 5 на ХБЗ на
диализно лечение.
Ранните стадии на ХБЗ са слабо изследвани, но
по общо мнение много малък процент от засегнатите
пациенти достига до лечение със заместващи бъбреч­
ната функция методи. Епидемиологичните проучва­
ния проведени в различни региони на света, показват
широко разпространение на ХБЗ като се имат пред­
вид и началните стадии - в границите на 10 до 25% от
изследваното население. В този много висок процент
трябва да се има предвид, че напредналите стадии 4 и
5 имат много малък дял - респективно до 0,2 и 0,1%.
Етиологичните фактори свързани с ХБЗ през по­
следните години показват тенденция към промяна. В

последните няколко д есетилет ия драстичното увели­
чение на затлъстяване-метаболитен синдром-захарен
диабет сред големи групи от населението е причина и
за тяхното водещо място в етиологията на хронични­
те бъбречни заболявания. И докато ролята на захарен
диабет т и п 1 като п р и ч и н а за Х Б Н не нараства, а дори
според някои проучвания намалява, т о захарен диабет
т и п 2, въпреки стриктния контрол на глюкозните нива
и хипотензивната т е р а п и я все по-често води до т е р м и ­
нален стадий на ХБЗ, като в някои страни е причина
за 1/4 до 1/3 от случаите на пациенти започващи диа-
лизно лечение.
В САЩ, в последното десетилетие на ХХ-ти век
случаите на х и п е р т о н и ч н а нефросклероза са втората
по значение причина за ХБЗ и са отбелязали у в е л и ч е ­
ние от 50%. Подобна е картината и в развитите страни
на Европа като се отчита, че най-засегната е възрас­
т т а над 65 години като съществуват сериозни р а з л и к и
в страни от един и същи регион - при 5.8 случая на
милион население във Фи н ландия, 21 случая в Нор­
вегия.
Гломерулонефритите са т р е т а т а по честота причи­
на за ХБЗ (за България все още първа), а хистологично
най-голямата група от т я х са случаите с имуногло-
булин А нефропатия. Независимо о т относително бе-
нигненото протичане на т а з и гломерулопатия, про­
дължаващо понякога с десетилетия, поради голямата
си честота, тя е една от водещите п р и ч и н и за напред­
нали стадии на ХБЗ. Повишена честота се отбелязва и
за фокалната сегментна склероза и хиалиноза, както и
за Х И В свързаната гломерулопатия в страни с висок
процент Х И В позитивни пациенти.
Васкулитите свързани със з аболяваният а н а съеди­
нителната т ъ кан продължават д а с а с висока честота
по отношение на факторите водещи до ХБЗ. Постоя­
нен процент запазват и р а з л и ч н и т е форми н а бъбречна
поликистозна болест.
Относително по-малка честота се отчита за слу­
чаите с тубулоинтерстициални инфекции, което се
д ъ л ж и най-вероятно на подобрената антибактериална
терапия на бъбречните инфекции.
Патогенетични механизми при Х Б Н
Детайлното разглеждане на патогенезата на раз­
личните бъбречни заболявания, водещи до хронична
бъбречна недостатъчност не са обект н а този обзор.
Същевременно т р я б в а д а бъдат посочени най-общите
патогенетични механизми, и м а щ и отношение към за­
губата на бъбречна ф у н к ц и я и свързаните с това общи
промени в организма.
Главна причина за развитието и прогресията на бъ­
бречната недостатъчност е намаляването степента на
гломерулната филтрация, което може д а бъде постиг­
нато по т р и различни механизма; намаление степен­
т а на филтрация на отделен нефрон; увеличение броя
на нефункциониращите нефрони и най-често среща­
ния механизъм - комбинацията от първите два. Про­
гресивното намаляване на нефроните у в р е ж д а много
различните функциите на бъбрека. Намаляването на
филтрационната способност води до затруднена и зна­
чително понижена екскреция през бъбрека, а повише­
ните серумни н и в а на креатинина и у р е я т а са основни
индикатори з а намалената филтрационна способност
на бъбрека.
Към прогресията н а ХБЗ отношение имат редица
основни и по-второстепенни фактори - белтъчен при­
Хронична б ъ б р е ч н а н е д о с т а т ъ ч н о с т / 249
ем, протеинурия, хипертония, хиперлипемия, както и
отклонения о т нормалната хемодинамика в гломерула,
въздействие на хормони, свободни радикали, фактори
на коагулацията и други.
Хроничната бъбречна недостатъчност предизвиква
многобройни отклонения в нормалното функционира­
не на всички системи в човешкия организъм. Това ста­
ва в резултат на промените свързани с:
^ Намален бъбречен клирънс на междинните про­
дукти о т белтъчния метаболизъм, течности и
електролити.
> Нарушена синтетична функция на хормони от
ренин - ангиотензин - алдостерон системата, ка-
ликреин - кинин системата, еритропоетин, вита­
мин D метаболити, аминокиселини.
> Нарушено разграждане на аминокиселини, пеп-
тиди, хормони.
> Нарушено разграждане на лекарства, което про­
меня техния ефект и в редица случаи повишава
токсичността им.
> Нарушен метаболизъм на витамини и микроеле­
менти, които участват във важни ензимни сис­
теми.
Клиника
Нормалната бъбечна функция осигурява както
детоксикацията на организма от метаболитнте на
обменните процеси и подържането на хомеостатич-
ннте показатели, така и синтеза на хормони и раз­
граждането на аминокиселини, пептиди, хормони,
лекарства. Загубата на бъбречна функция при хро­
ничните бъбречни заболявания и най-вече стадии­
те от 3 до 5 в класификацията, които са свързани с
наличие на Х Б Н , се манифестират с усложнения и
отклонения във функционирането на практически
всяка система на организма.
Сърдечно-съдови проблеми. За разлика от общо­
то население, където тенденцията е към намалява­
не честотата на сърдечно-съдовата смъртност, то
при диализираните тя се увеличава. Пациентите
с ХБН имат висока честота на изразена коронар­
на атеросклероза. Исхемичната болест на сърцето
е водеща причина по отношение смъртността при
този контингент болни. За важността на сърдечно­
съдовите проблеми може да се съди по факта, че по
данни на United States Renal Data System (USRDS)
от 2001 година от общата смъртност при диализни
пациенти 239/1000, сърдечно-съдовата (вкл. мозъч-
но-съдовата) е 124.2/1000 или 52%. Само някои про­
яви на коронарната съдова болест като аритмии,
сърдечен арест и ОМИ са отговорни за смъртта на
30%) от болните с Х Б Н .
Освен класическите рискови фактори (хипертония,
хиперлипидемия, левокамерна хипертрофия и ми-
окардна дисфункция, тютюнопушене) при пациентите
с ХБН съществуват и специфични (уремия, ренална
анемия, хиперхромоцистеинемия, увеличен калциев
прием с мекотъканни калцификати, повишен оксида-
тивен стрес).
З а профилактиката и лечението на сърдечно-съдо-
вите усложнения при ХБН са нужни значителни, без
д а е възможна на този етап точна калкулация средства.
Част от т я х са необходими за ЕКГ, ехокардиографски
изследвания, липиден статус, коронарографски из­
следвания. Извършването на коронарна ангиография
2 5 0 / Урология
е златен стандарт за диагностиката, а последвана от
транслуминална ангиопластика и поставяне на стент
и за терапията на коронарната болест. Тя е индици­
рана както при пациенти със симптоматика, които
евентуално се нуждаят от ангиопластика или откри­
т а оперативна намеса, така и при пациенти, които се
преценяват за бъбречна трансплантация. Честотата на
извършване на коронарографии при пациентите с Х Б Н
обаче е по-ниска отколкото при пациенти без бъбреч­
на недостатъчност.
Терапията на коронарната болест при пациенти
с хронична бъбречна недостатъчност се усложнява
поради значителната допълнителна заболеваемост
както и на уникалните метаболитни и физиологич­
ни флуктуации вследствие на уремията и диализно-
то лечение. Актуалната информация натрупана за
пациенти с остър коронарен синдром потвърждава
продължаващата тенденция за лоши резултати при
пациентите с бъбречна недостатъчност. Това прави
още по-важно да се установи доколко съвременните
достижения в превенцията, диагностиката и лече­
нието на коронарната болест могат да се приложат
при тази група пациенти.
Неврологични усложнения. Развитието на хро­
ничната бъбречна недостатъчност е свързано с про­
мени във функциите на нервната система. Тя коор­
динира както нормалното протичане на междусис-
темните връзки в организма, така и адаптацията
към околната среда, но още в началните стадии на
ХБН е засегната от патологичните процеси. Голяма
част от симптомите на уремията - анорексия, ади-
намия, апатия, количествени и качествени проме­
ни в съзнанието са медиирани посредством нервна­
та система.
В съответствие с последните схващания на Наци­
оналната Бъбречна Фондация на С А Щ (Инициатива
за качествени резултати при бъбречните заболявания
- KDOQI), проявите на невропатията са свързани с
нивото на бъбречната функция, а не с типа бъбречно
заболяване. В началото на 60-те години на миналия
век с навлизане на диализните методи за лечение на
хроничната бъбречна недостатъчност към класиче­
ските неврологични симптоми на уремията се наблю­
дават и такива, свързани със самото лечение. По този
начин към двете основни групи промени - уремична
енцефалопатия и периферна невропатия се прибавят:
дисфункция на автономната нервна система, "карпал
тунел" синдром, диализен дисеквилибриум синдром,
диализна деменция, както и често срещаните при този
контингент болни остри нарушения на мозъчното кръ­
вообращение и инфекции на ЦНС.
"Карпал-тунел" синдрома се причинява от притис­
кане на п. medianus в частта, където преминава през
canalis carpi, поради натрупване там на средномолеку-
лярния протеин бета-2 микроглобулин. В резултат на
това се затруднява нервното провеждане към дистал-
ните ефекторни мускули. Освен неврологичен, това
усложнение се превръща в ревматологичен, а по отно­
шение на лечението и в ортопедичен проблем.
Диализния дисеквилибриум синдром се наблюда­
ва най-често по време, както и до 24 часа след първите
няколко диализни процедури на консервативно леку­
вани до този момент болни с ХБН. По-честа находка
е при млади пациенти и се изразява в неврологични
прояви от рода на главоболие, тремор, мускулни крам-
пи, нарушения в зрението, обърканост, в редки случаи
ступор и кома с фатален изход. По-съвременните тео­
рии свързват това усложнение с натрупването на осмо-
тично активни вещества, които намаляват pH както на
цереброспиналната течност, така и на водното съдър­
жание на мозъчните клетки.
Диализната деменция е синдром, свързан с уско­
рена атеросклероза (значително по-изразена от нор­
малната за дадената биологична възраст), високи хо-
моцистеинови нива и влошен хранителен статус до
степен на малнутриция. Значителната употреба на
алуминиеви препарати като фосфатсвързващи и лип­
сата на очистващи водата от алуминий (при една диа-
лиза се изразходват количества от порядъка на 120 л.
вода) съоръжения са се считали за основни фактори
при възникване на диализната деменция.
Интракраниалните кръвоизливи са често невроло­
гично усложнение при пациентите с хронична бъбреч­
на недостатъчност. Възникването им се свързва с два
основни фактора - неовладяната от медикаментозното
и Х Д лечение хипертония, както и редовната употреба
на хепарин по време диализа, а в периода между проце­
дурите антиагрегантна терапия. Случаите с подостро
или хронично протичане могат д а се манифестират с
псевдодеменция, обърканост или лека хемипареза.
Епидуралните хематоми и субарахноидални-
те кръвоизливи са водеща причина при отчитане на
смъртността от неврологични усложнения при болни­
т е лекувани с хемодиализа. Освен антикоагулантната
терапия, като основен фактор за субарахноидалните
кръвоизливи са и вродените дефекти на съдовото рус­
ло най-често при автозомно-доминантната форма на
бъбречната поликистоза.
Инфекциите на ЦНС при пациенти на диализно
лечение най-често са причинени от септични услож­
нения на трайния съдов достъп (фистули и протези),
както и при употреба на двойно луменни катетри.
Различните форми на невропатия засягат до 65% от
пациентите при започване на диализа, което обуславя
и голямото значение от познаването им з а лечението
на този контингент болни. Проявите при пациенти с
ХБН варират в много широки граници - от леки нару­
шения на сетивността до делириум и кома, а азотната
задръжка е само една от многото причини. Към нея
се прибавят нарушенията във водно-електролитното
и алкално-киселинното състояние, интоксикациите в
това число медикаментозните поради нарушен мета­
болизъм на лекарствата при ХБН, инфекциите поради
нарушения от уремията имунитет.
Характерни изяви н а у р е м и ч н а т а енцефалопатията
са; постоянното главоболие, обърканост, миоклонич-
ни потрепвания и гърчове, загуба на концентрация и
памет, безсъние, раздразнителност, импотенция, па-
раноя.
От особено важно значение са ендокринните про­
мени (невъзможност на увредения бъбрек да участва в
синтеза и разграждането на голям брой хормони), как­
то и нарушенията в метаболизма на аминокиселините
(АК). Последните са свързани с нормалното функци­
ониране на централната нервна система (ЦНС) под
формата на: невротрансмитери (глицин, глутамин,
гама-амино маслена киселина /ГАМК/), моноамини
(5-хидрокситриптамин и допамин) и невропептиди.
Освен АК дисбаланс съществуват и теории, приемащи
наличието на патологични "средни молекули" за ос-

новна причина за засягането на ЦНС при уремия. Та­
кава субстанция е хормона на паращитовидните жлези
- паратхормон (ПТХ), чието нормализиране след па-
ратиреоидектомия води до намаление на проявите на
церебралната енцефалопатия при у р е м и ц и .
Започването на заместваща бъбречната ф у н к ц и я
терапия - хемодиализа или перитонеална д и а л и з а не
винаги е свързано с овладяване на церебралната енце­
фалопатия. В някои случаи самото диализно лечение
води до остри или х р о н и ч н и разстройства на ЦНС -
аномалии в електролитния състав на телесните течно­
сти, диализен д и секви ли б риум синдром, хипертонич­
на енцефалопатия, субдурален хематом. Значителното
придвижване на вода и електролити между и н т р а и
екстрацелуларните пространства по време на Х Д ста­
ва причина за рязки промени, което може д а доведе
до различни изяви на церебралната енцефалопатия.
Острата хипернатриемия се характеризира с жажда,
лесна раздразнителност, мускулна ригидност, гърчо­
ве и кома, докато при хипонатриемия (серумен натрий
по-нисък о т 125 ммол/л) водещата централномозъчна
симптоматика се изразява в лесна уморяемост, сла­
бост, кома и спиране на д иш анет о.
Честотата на периферната невропатия варира в
широки граници, като почти всички хемодиализни
пациенти имат ф у н к ц и о н а л н и нарушения. Процен­
тът на изявените клинично форми на полиневропа-
тия е около 10% и засяга предимно м ъ ж к и я пол. В
началните стадии се наблюдава засягане на двига­
телните функции на долни т е крайници - симптом
на "неспокойните крака" както и на първичните
сетивни неврони, което нарушение се манифестира
с чувство за "мравучкане" в дисталните части на
долните крайници.
Етиологията на периферната полиневропатия
при диализните пациенти не е напълно изяснена
- по-важни допринасящи за развитието и фактори
са: дефицит на водно-разтворими витамини от гру­
пата В, хормонален дисбаланс, нарушение метабо­
лизма на някои ензими участващи в трансмембран-
ния транспорт и натрупване на у р е м и ч н и токсини.
Първоначалните схващания, че повишените нива
на П Т Х играят роля в забавянето на нервната про­
водимост, се отхвърлят в последните години как­
то теоретично, така и поради липса на клиничен
ефект от паратиреоидектомията за лечение на по-
линевропатията.
Дисфункцията на автономната нервна система
при пациентите на хемодиализа най-често се изра­
зява в абнормен барорецепторен рефлекс като не се
предизвиква промяна в сърдечната честота при хи-
поволемия, и може да застраши живот а на болния.
Белтъчно-енергийна малнутриция. Консерва­
тивното лечение на бъбречната недостатъчност е
свързано с необходимост от спазване на дългого­
д и ш н и еднообразни д и е т и с рязко ограничение на
белтъчния внос и прояви на недохраненост - бел­
тъчно-енергийна м а л н у т р и ц и я ( Б Е М ) .
Последната е често срещано усложнение при бо­
л н и т е с ХБН. Като се и м а предвид, че забавянето на
прогресията на бъбречната недостатъчност е свързано
с прилагане н а ограничителни диети, недостатъчният
белтъчен и енергиен прием са основна причина за раз­
витието на БЕМ. Н а м а л е н и я т хранителен прием е ре­
зултат и н а у р е м и ч н а т а интоксикация, която предиз­
Хронична бъбречна недостатъчност / 251
виква и анорексия и повръщане. Уремията е свързана
и с промяна в метаболизма на аминокиселините (АК),
бетъчините, въглехидратите и липидите. Много о т
аномалиите в аминокиселинният статус на уремиците
се д ъ л ж а т не само на белтъчните ограничения, но и на
невъзможност на увредения бъбрек да осъществи син­
теза и разграждането им. Установяват се ниски нива
при АК, които се получават вследствие метаболитни
превръщания от други аминокиселини, с участието на
бъбрека. Намалената чувствителност на периферните
тъкани към инсулина предизвиква намалено усвоява­
не на А К в тъканите, повишения в нивата на кръвната
захар и липидите. Значение има и основното заболя­
ване довело до бъбречна недостатъчност, както и ус­
ложненията към които т о предразполага - захарният
диабет и болестите на съединителната тъкан предраз­
полагат по-често към развитие на белтъчно-енергийна
малнутриция. Приемането на много лекарства косвено
(намаляване на апетита и натоварване на чернодроб­
ните функции) или пряко (кортикостероиди) допълни­
телно задълбочават БЕМ.
Започването на диализно лечение при пациентите с
т е р м и н а л н а ХБН е свързано с либерализиране на хра­
нителния внос и препоръките са за значително увели­
чение на белтъчния прием, който надхвърля нормите
за здрави индивиди и е 1,2 -1,3 г/кг TM/ден. Д и а л и ­
зните методи - хемодиализа и перитонеална диализа
предизвикват намаляване на уремийната интоксика­
ция, което води до подобрен апетит и увеличаване на
хранителния внос. Независимо от това, честотата на
пациентите на диализно лечение с БЕМ е висока, като
се отчита в широк интервал между 10 и 70%. Според
наши проучвания честотата на малнутрицията при бо­
л н и на Х Д се движи в интервала 35-40%.
Причините за нейното широко разпространие при
диализираните са многобройни. Стереотипът за огра­
ничен белтъчен прием се запазва при някои и осъщест­
вяваният внос се оказва недостатъчен за д а посрешне
увеличените нужди. Такива реално има, тъй като ди-
ализната процедура сама по себе си представлява ка-
таболен стрес и паралелно с увеличеното разрушаване
на белтъчини се намалява и техния синтез. Х Д проце­
д у р а по своя ефект върху елементите на хуморалния и
клетъчен и м у н и т е т може д а се оприличи на хронична
възпалителна реакция.
Костна болест. Костната болест е често усложне­
ние при болните с ТХБН, което започва да се проявя­
ва още в ранните стадии на бъбречната недостатъч­
ност. През последните няколко десетилетия много
проучвания и обзори бяха посветени на реналната
остеодистрофия поради високата и честота и тежка­
т а инвалидизация, до която води. Това усложнение в
хода на лечението на ХБН зачести особено много с
въвеждането на диализните методи на лечение, които
позволяват удължаване на живота с десетилетия и по-
този начин увеличават честотата и тежестта на нейни­
те проявления.
К л и н и ч н и т е проблеми, които реналната осте­
одистрофия предизвиква са резултат на нарушенията
на минералния метаболизъм свързани с увредената
бъбречна функция. Първоначално изследователите са
насочили вниманието си предимно към вторичния хи-
перпаратиреоидизъм, като в някои случаи водещи са
били проявите на остеомалация свързана с хиперпара-
тиреоидната костна болест.
2 5 2 / Урология
Костна болест се установява при почти всички па­
циенти на диализно лечение. Високообменната костна
болест (дължаща с е на вторичен хиперпаратиреои-
дизъм) е най-често срещаната, следвана от смесената
остеодистрофия, нискообменната костна болест и о с -
теомалацията Дори и след бъбречна трансплантация
90 д о 100% от трансплантираните имат хистологични
белези на остеодистрофия и остеопения - намаление
на костната маса, както и на костната структура - о с -
теопороза.
Друго, не по-малко тежко и често усложнение при
болните с ХБН, което е свързано с нарушенията в ми­
нералния метаболизъм е калцификацията на артери­
алните съдове. Ролята на това усложнение е особе но
неблагоприятна, като с е има предвид, че както в о б ­
щото население, така и при пациентите с хронична
бъбречна недостатъчност артериалните калцификати
се свързват с висока сърдечно-съдова смъртност. Ос­
новен механизъм за образуване на артериалните кал­
цификати е нарушението на екскрецията на фосфатите
водещо д о тяхното повишаване, както и повишаването
на произведението калций-фосфор. Нарушенията в
калциево-фосфорния метаболизъм при ХБН от своя
страна са свързани с промени в секрецията на пара-
тиреоидния хормон и уремичната костна болест, но
тяхната роля в патогенезата на образуването на ар­
териалните калцификати остава ненапълно изяснена.
Обратна връзка м е ж д у костната плътност и отлагане­
то на калцификати в стената на съдовете съществува
както в общото население така и при уремици, което
дава неблагоприятно отражение на клиничния х о д в
две насоки - костни болки и фрактури дължащи с е
на остеопорозата и същевременно сърдечно-съдови
инциденти от запушване, предизвикано от калцифи-
катите.
Лечение.
Детайлното разглеждане на лечението (лечебни
интервенции, групи медикаменти, ефекти и дозиров­
ка на лекарствата) на конкретните бъбречни заболя­
вания, водещи до хронична бъбречна недостатъчност
не са обект на този обзор. Съществуват обаче редица
лечебни интервенции, които са в състояние д а заба­
вят прогресията на бъбречните заболявания. По този
начин се забавя и развитието на хроничната бъбречна
недостатъчност и достигането д о терминалния стадий
когато е необходимо започването на диализното лече­
ние или извършването на бъбречна трансплантация.
Стриктен контрол на хипертонията. Изисквани­
ята към нивата на артериалното налягане (АН) при
пациенти с ХБЗ са обект на съвместни проучвания
на кардиологични, нефрологични и диабетологични
изследвания. Този интерес с е дължи на факта, че при
многобройните клинични проучвания на този контин­
гент болни се установява наличието на хипертония
в д о 92% от изследваните. През последните няколко
години препоръките за стойностите на А Н са т е д а бъ­
дат под 130/80 (още по-ниски препоръчителни нива за
диабетици с протеинурия над 1 г./24ч. - 125/75). Уста­
новяването на пряка връзка м е ж д у неконтролираната
артериална хипертония и прогресията на хроничните
бъбречни заболявания доказва необходимостта от ле­
чението на високото АН. Стриктиният контрол на х и ­
пертонията е едно от основните лечебни мероприятия
за забавяне прогресията на ХБЗ и достигането д о ста­
д и й 5. Това се постига обикновено с комбинация най-
малко от два - три хипотензивно действащи медика­
менти от следните лекарствени групи — АКЕИ, АТРБ,
бета-блокери, калциеви антагонисти и диуретици.
Приложение на ангиотензин-П рецепторни блоке-
р и (АТРБ) и инхибитори на ангиотензин конвертира­
щия ензим (АКЕИ) лекарствени средства. Ползата от
приложението на инхибитори на ангиотензин конвер­
тиращия ензим при болни с ХБЗ за лечение на хипер­
тонията и забавяне на прогресията на бъбречната не­
достатъчност е установена чрез множество клинични
проучвания. Действието им върху бъбрека включва
подобряване на филтрационните възможности чрез
подобряване на системната и вътребъбречната хемо-
динамика, намаляване на протеинурията, блокиране
на натрупания в самия бъбрек ангиотензин II, нама­
ляване разрастването на интерстициума и тъканната
фиброза.
Антипротеинуричното им действие е свързано с
по-отчетлив ефект на забавяне развитието на ХБЗ при
групи пациенти с водещ симптом протеинурия (диа­
бетна нефропатия, гломерулни заболявания).
Подобно действие, дължащо с е на блокирането на
ренин-ангиотензиновата система имат и ангиотензин
рецепторните блокери. Комбинацията между А К Е И
и АТРБ в лечението на хипертонията при пациенти с
ХБЗ и забавянето еволюцията на бъбречната недос­
татъчност води д о потенциране на действията им и
синергичен ефект според някои автори, но това не е
общоприето становище.
Стриктен метаболитен контрол при диабетици.
Стриктният контрол на нивата на кръвната захар за­
бавя развитието на диабетната нефропатия както при
пациентите със захарен диабет тип I, така и при тези
с тип II. Независимо от факта, че подържането на за­
доволително кръвнозахарно ниво е твърде трудна за­
дача (намаляване на инсулиновите резерви при тип II,
резистентност към ефекта на инжектирания инсулин
при тип I, промяна в метабилитните потребности, дъл­
гогодишно спазване на ограничителни диети и други)
ефекта от това мероприятие се изразява в намаляване
на микроалбуминурията и снижаване на риска от пре­
връщането на последната в значителна протеинурия.
Микроалбуминурията от своя страна е не само крите­
рий за гломерулното засягане, но и маркер за състоя­
нието на съдовата система и наличието и е свързано с
повишена опасност от възникване на сърдечно-съдови
инциденти особено при пациенти с ХБЗ.
Нискобелтъчна и особено м н о го ниско белтъчна
диета суплементирана с аминокиселини. Намалява­
нето на белтъчния прием е било основно средство за
забавяне на развитието на бъбречната недостатъчност
в годините когато диализното лечение и бъбречната
трансплантация не са били познати, но и сега оста­
ва актуално лечебно мероприятие. Основният ефект
на намаления белтъчен прием е забавянето на загуба
на гломерулна филтрация и развитието на хронично­
то бъбречно заболяване. Диетичните ограничения в
приема на белтък представляват нискобелтъчна диета
при внос на 0.6 г/кг/ден и многонискобелтъчна - 0.3
г/кг/ден. Последната е невъзможна в случай, че не с е
приемат есенциални аминокиселини под формата на
хранителни добавки в количество д о 0.3 г/кг/ден, тъй
като води д о изразен хиперкатаболизъм на собствени­
те белтъчни резерви на организма на пациента. Подър-

жането дълго време на ограничителни диети изисква
прецизна оценка на реалния белтъчен прием (обичай­
но болните приемат по-голямо количество белтък от
препоръчваното) и се изпълнява много трудно, което
намалява тяхния ефект. Според редица проучвания, в
началните стадии на ХБЗ намалението на белтъчния
прием няма особено изразен положителен ефект, а по­
казание за тяхното използване е навлизането в стадий
4 на ХБЗ.
Лечение на дислипидемията. Аномалиите в липид-
ния статус на болните с хронично бъбречно заболява­
не са по-чести в сравнение с нормалното население.
Този факт, както и установените при болшинството
гломерулопатии мастни отлагания дават основание
теоретично д а се приеме, че отклоненията в нормал­
ния метаболизъм на мазнините благоприятстват по-
бързата еволюция на ХБН. Множеството клинични
проучвания на приложението на медикаменти норма­
лизиращи липидния метаболизъм не потвърждават
еднозначно тази хипотеза. Забавяне на прогресията
на ХБЗ се отчита най-често при пациенти с диабет­
на нефропатия приемащи инхибитори на хидрокси-
метил глутарил коензим А редуктазата (статини). В
последните няколко години клинични проучвания при
пациенти на диализа показват положителен ефект
на статините и при терминална хронична бъбречна
недостатъчност.
Лечение на анемията. Съществуват многобройни
проучвания доказващи връзката м е ж д у хроничното
бъбречно заболяване и развитието на анемията. В
напредналите стадии на ХБЗ анемията се отчита
като постоянна находка с изключение на част от па­
циентите, при които основното бъбречно заболяване
е някоя от формите на бъбречната поликистоза. От
своя страна наличието на анемия влошава прогноза­
та на исхемичната болест на сърцето, левокамер-
ната хипертрофия, вследствие на което повишава
заболяемостта и смъртността при болните с ХБН.
В последните 25 години лечението на анемията с р е -
комбинантен човешки еритропоетин подобри значи­
телно прогнозата при пациенти с начални стадии на
ХБЗ, където забавя прогресията на бъбречното за­
боляване. подобрява физическото състояние и като
цяло качеството на живота.
Спиране на тютюнопушенето. Тютюнопушенето
обикновено се свързва с доказано повишена заболяе-
мост от кардиологични, белодробни, ракови заболя­
вания, но има неблагоприятно въздействие и върху
отделителната система. Хроничното пушене на ци­
гари води до повишение на кръвното налягане по ме­
ханизма на активиране на симпатикусовата система
и отделяне на повишени количества катехоламини,
които от своя страна активират ренин-ангиотензи-
новата система. Счита се, че тези ефекти до голяма
степен се дължат на съдържащия се в цигарите ни­
котин, тъй като се получават и когато вместо цига­
р и се използва никотинова дъвка. В тютюневия дим се
съдържа въглероден окис, който не само че също сти­
мулира ренин-ангиотензиновата система, но и пре­
дизвиква хипоксия в интерстициума. По този начин се
включват два фактора с неблагоприятно въздействие
з а еволюцията на ХБЗ и от своя страна спирането на
пушенето може д а намали тенденцията към дости­
гане до хронична бъбречна недостатъчност. Спиране­
то на тютюнопушенето намалява и възможността
Хронична б ъ б р е ч н а н е д о с т а т ъ ч н о с т / г с з
з а сумарен ефект от доказаната повишена честота
на кардиологични заболявания при пушачите, която
съществува дори при нормално население и много­
кратно по-високата сърдечно-съдова смъртност при
болните с ХБЗ.
Намаляване на оксидативния стрес. Множество
проучвания свързват повишения оксидативен стрес
при ХБЗ (нарушен метаболизъм, тенденция към аци-
доза-ацидемия) и прогресирането на нефропатията.
Това е дало основание да се използва антиоксидантния
ефект на витамини (най-често витамин Е) при лечение­
то на диабетната нефропатия. Досегашните резултати
обаче не дават съшествени основания за оптимизъм.
Лечение на хроничните инфекции. Голям процент
от болните с ХБЗ са в състояние на хронична генера­
лизирана инфекция, което се потвърждава от изслед­
ванията на С-реактивен протеин както и на други по­
казатели на хуморалния имунитет. Установена е пряка
зависимост между хроничната инфекция, малнутри-
цията и високата сърдечно-съдова смъртност при този
контингент. Лечението засега препоръчва използване­
то на инхибитори на конвертирашия ензим, инхиби­
тори на хидрокси-метил глутарил коензим А редукта­
зата, които в случая оказват плейотропно въздействие
надвишавашо тяхния хипотензивен и респективно
анти-липемичен ефект. По отношение на бъбречните
инфекции при тубуло-интерстициални заболявания
е необходим периодичен микробиологичен контрол и
лечение при нужда съобразено с антибиограмата и с
предпочитание към антибактериалните средства с ни­
ска нефротоксичност.
Контрол на хиперфосфатемията. Фосфатните
нива при болни с ХБЗ показват тенденция към пови­
шение и са свързани с уремичен пруритус. Хиперфо­
сфатемията предизвиква разрастване на парашито-
видните жлези и увеличена секреция на паратхормон,
който има многостранно, но най-изразено действие
върху костната система на организма. В резултат на
действието му намалява костната плътност, а при на­
личие на хиперкалциемия се получават мекотъканни
отлагания. По този начин се комбинират неблагопри­
ятните ефекти - костни болки и фрактури дължаши
се на остеопорозата и съшевременно сърдечно-съдови
инциденти от запушване на съдовете, предизвикано
от калцификатите. Контрол върху фосфатните нива
чрез спазване на нискофосфатна диета, както и при­
ложението на съвременни фосфатсвързващи медика­
менти (севеламер хидрохлорид, севеламер карбонат,
лантаниев карбонат, тривалентни желязо-съдържаши
препарати) водят до забавяне на процеса.
Когато възможностите за консервативно лечение
на ХБЗ са изчерпани, болните се налага да бъдат под­
готвени за диализно лечение или бъбречна трансплан-
тация. Особено важна е преценката, кога се налага
започването на заместващото бъбречната функция
диализно лечение, като се имат предвид следните ха­
рактеристики на тези терапии:
> Висока и поради техническите усъвършенства­
ния нарастваша цена
^ Подържашо живота лечение за нарастваша група
хора
> Създадени стандарти за добра медицинска прак­
тика по отношение на ефективност и безопасност
на диализните методи
> Ограничени финансови средства
Z J * / Урология
Един от основните показатели, който ни дава пред­
става дали се налага започване на диализно лечение е
изчислената по формула гломерулна филтрация, която
за редица голями по обем проучвания по този въпрос
се оказва в интервала между 6 и 7 мл./мин/1,73 кв.м.
Счита се, че болните със захарен диабет е необходимо
д а започват диализно лечение при по-високи стойно­
сти на ГФ. Сравнението на този показател (стойност
на ГФ при започване на хрониодиализното лечение)
за групи болни през различните десетилетия показва,
че в миналото началото на диализното лечение е било
при много по-ниски стойности на ГФ. Обяснението за
този факт може д а бъде както липсата на достатъчно
диализни места в миналото, така и високия процент
диабетици на диализно лечение понастоящем, които
започват при по-високи стойности на гломерулната
филтрация.
Вторият основен показател за започване на диа-
лизна терапия е клиничното състояние на болния, с
оглед изявеността на симптомите на уремията (ано-
рексия, повръщания, диарии, промени в съзнанието)
както и изразена белтъчно-енергийна малнутриция
особено чести при пациентите спазвали ограничител­
ни диети.
Диализното лечение има много висока финансова
стойност - годишните разходи в развитите страни за
диализен пациент са 15 до 35 пъти по-високи откол­
кото средните за страната. В страните с нисък БВП
и малък процент средства за здравеопазване тази раз­
лика е много по-голяма и достига 300 - 500 пъти. Зас-
таряването на населението и липсата на абсолютни
контраиндикации за започване на диализно лечение
неминуемо ще доведе до увеличаване на процента на
болните, а оттам и до голямо повишаване на разходи­
те.Лечението с хемодиализни методи в това число и
хемодиафилтрация е значително по-използвано, като
пациентите надхвърлят един и половина милиона гло­
бално. С перитонеална диализа и нейните модифика­
ции се лекуват около 180 000. Неравнопоставеността в
използването на двата алтернативни, но същевремен­
но взаимно допълващи се метода се д ъ л ж и на следни­
те обективни и субективни причини;
> Много нефролози имат малък опит в лечението на
пациенти на перитонеална диализа и не се чувст­
ват сигурни в тази си дейност» • П о р а д и
тази причина много нефролози при избор на ди­
ализен метод предпочитат лечението с Х Д пред
това с ПД* «Повечето пациенти късно консулти­
рани от нефролог и с наличие на ХБЗ 5 стадий
са с изразена уремична симптоматика и не са в
състояние активно д а участват в лечението си,
което е задължително условие при перитонеал-
ната диализа
> Включването им в програма за П Д изисква подкре­
па и се осъществява най-добре в по-ранни стадий
на ХБН.Физико-химичните принципи на двата
метода, изискванията към апаратурата, с която се
провеждат, най-честите усложнения до които води
използването им и други специфични проблеми,
които представляват интерес за нефролозите не са
обект на настоящата глава от учебника.
Библиография:
1. А н т о н о в С. В Н е ф р о л о г и я и у р о л о г и я ( Б е л о в е ж д о в Н., К у м а н о в
Хр., М о н о в а Д . ) " А р т и н 2 0 0 1 " Е О О Д , С о ф и я 2 0 0 3 ;
2. Б е л о в е ж д о в Н. В Н е ф р о л о г и я и у р о л о г и я ( Б е л о в е ж д о в Н., К у м а ­
н о в Хр.. М о н о в а Д . ) " А р т и н 2 0 0 1 " Е О О Д , С о ф и я 2 0 0 3 ;
3. Б е л о в е ж д о в Н. Л е ч е н и е н а х р о н и ч н а б ъ б р е ч н а н е д о с т а т ъ ч н о с т .
" Т и п - т о п п р и н т " , С о ф и я 2003; 9 3 - 1 4 0
4. A r r i e f Dialysis disequlibrium syndrome: current concepts o n
p a t h o g e n e s i s a n d p r e v e n t i o n . K i d n e y I n t 45(3):629-35, 1994
5. B a k r i s G L , W e i r M R , S h a n i f a r S e t al. E f f e c t s o f b l o o d p r e s s u r e level
o n progression o f diabetic nephropathy. Results from the R E N A A L
study. A r c h I n t e r n M e d 2 0 0 3 ; 163:1555-65
6. B u r n DJ, B a t e s D. N e u r o l o g y a n d t h e kidney. J N e u r o l N e u r o s u r g e r y
P s y c h i a t r y 65:810-21, 1998
7. C h a n a r d J, B i n d i P, L a v a u d S. C a r p a l t u n n e l s y n d r o m e a n d t y p e o f
d i a l y s i s m e m b r a n e . B r M e d J 1989:867-8
8. D i v i n o F i l h o J C , P B a r a n y , P Stehle. F r e e a m i n o a c i d s s i m u l t a n e o u s l y
c o l l e c t e d in p l a s m a , m u s c l e a n d e r y t h r o c y t e s o f u r a e m i c p a t i e n t s .
N e p h r o l D i a l T r a n s p l 1997; 12:2339- 48
9. F i n e L G , B a n d y o p a d h a y D, N o r m a n JT: Is t h e r e a c o m m o n
m e c h a n i s m for the progression o f different t y p e s o f renal diseases
other than proteinuria? Towards the unifying theme o f chronic
h y p o x i a . K i d n e y I n t S u p p l 2 0 0 0 ; 75:22-26
10. G. C o e n J A d y n a m i c b o n e d i s e a s e : A n u p d a t e a n d o v e r v i e w J o u r n a l
o f N e p h r o l 2 0 0 5 ; 18: 117-122
11. K D O Q I . G u i d e l i n e 11. A s s o c i a t i o n o f level o f G F R w i t h n e p h r o p a t h y .
A m J K i d D i s e a s e 39; 2 0 0 2 ; S u p p l 2:S156-S160
12. K o v a l i k E C , R a y m o n d J R , A l b e r s F. A c l u s t e r i n g o f e p i d u r a l
a b s c e s s e s i n c h r o n i c H D patients. J A m S o c N e p h r o 1996; 7 : 2 2 6 4 - 7
13. L a s s a l l e M , L a b e e u w M , F r i m a t L e t al. A g e a n d c o m o r b i d i t y m a y
explain the paradoxical association o f a n early dialysis start with
p o o r s u r v i v a l K i d n e y I n t 2010; 77: 7 0 0 - 7 0 7
14. L o n d o n G M , M a r t y C, M a r c h a i s SJ, G u e r i n AP, M e t i v i e r F, d e
V e r n e j o u l M C . A r t e r i a l c a l c i f i c a t i o n s a n d b o n e h i s t o m o r p h o m e t r y in
e n d - s t a g e r e n a l d i s e a s e . J A m S o c N e p h r o l . 2 0 0 4 Jul;15(7):1943-51
15. L y s a g h t M. M a i n t e n a n c e d i a l y s i s p o p u l a t i o n d y n a m i c s : C u r r e n t
t r e n d s a n d l o n g t e r m i m p l i c a t i o n s . J A m S o c N e p h r o l 13, 2 0 0 2 : S 3 7 -
S40
16. M e h r o t r a R , K o p p l e JD. N u t r i t i o n a l M a n a g e m e n t o f M a i n t e n a n c e
D i a l y s i s Patients: W h y A r e n ' t W e D o i n g B e t t e r ? A n n u R e v N u t r
2001; 21:343-79
17. P e d r i n i M T , L e v e y A S , L a u J, e t al. T h e e f f e c t o f d i e t a r y p r o t e i n
restriction o n the progression o f diabetic and nondiabetic renal
d i s e a s e s : A m e t a - a n a l y s i s . A n n I n t e r n M e d 1996; 124 (7):627-32
18. R u m p L , A m a n n K , O r t h S, R i t z Е. S y m p a t h e t i c o v e r a c t i v i t y in r e n a l
disease: a w i n d o w to understand progression and cardiovascular
c o m p l i c a t i o n s o f u r a e m i a ? N e p h r o l D ial T r a n s p l a n t 2 0 0 0 ; 15:1735-8
19. Stel V S , D e k k e r FW, A n s e l l D e t al. R e s i d u a l r e n a l f u n c t i o n a t t h e
start o f dialysis a n d clinical outcomes Nephrol Dial Transplant
2009; 24:3175-82
20. T o k u m o t o T, T a n a b e K , Torna H , A k i b a T T r e a t m e n t o f b o n e
d i s e a s e in c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e a n d in renal t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s
u n d e r K / D O Q I clinical p r a c t i c e g u i d e l i n e s . C l i n C a l c i u m . 2 0 0 4
May;14(5):710-8 A b s t r a c t
21. V a i t k u s P T. C u r r e n t S t a t u s o f Prevention, Diagnosis, and
M a n a g e m e n t o f Coronary A r t e r y Disease in Patients With Kidney
Failure. A m H e a r t J 139(6):1000-1008, 2 0 0 0
22. Z o c c a l i C , K r a m e r A , J a g e r K. E p i d e m i o l o g y o f C K D i n E ur ope: a n
u n c e r t a i n s c e n a r i o . N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t 2010 (25) 1731-33

БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Началото на трансплантацията с е поставя о т Carrel,
който през 1901 г. въвежда съдовия шев.
Бъбречната трансплантация е операция на избор,
при болните в последен с т а д и й на бъбречна недоста-
тъчност.Тя дава освен икономически по-голяма ефек­
тивност, но и п о - д о б р о качество на живот, б е з зависи­
мост о т диализата. Освен това б о л н и я т получава и нова
ситуация в работата и семейството. В а ж н о условие з а
трансплантацията е ж е л а н и е т о на болния, о б щ о т о м у
състояние, позволяващо операцията, и наличието на
донорен бъбрек.
Реалната бъбречна трансплантация е въведена
о т Murray и Merriil в болницата Peter Bent Brigham
Hospital през 1954 година. През следващите 6 години,
функциониращи б ъ б р е ц и с е получават с а м о о т д о н о р и
близнаци. О т 1958 г.до 1962 г. с по ра д ич ни усилия с а
правени с цялостно облъчване на тялото на пациенти,
чийто донори не са близнаци.Стига с е д о частичен у с ­
пех, но често трансплантациите завършват със смърт
на реципиента, в резултат на инфекции.
Големият напредък в бъбречната трансплантация
започва о п р е з 1964 г., с въвеждането в клиниката на
Azothioprine.Използването на това лекарство е първо­
т о у с п е ш н о у с и л и е з а подтискане на иму нит е т а , п о з ­
воляващо ч у ж д о тяло д а б ъ д е прието о т реципиента.
Azothioprine скоро с е комбинира с Prednizone и тази
комбинация е основата на клиничната и м у н о с у п р е -
сивна терапия, д о п р о и з в е ж д а н е т о на Cyclosporine
през 1983 г. О т 1965 г. д о 1980 г. различни д о п ъ л н и ­
телни п р о ц е д у р и са комбинирани с основната и м у н о -
супресивна терапия, за д а с е подобри приемането на
органа и с е намали рискът о т отхвърляне. Тези п р о ­
цедури включват прилагането на антибиотици или
антилимфоцитни глобулини, спленектомия, д р е н а ж
на д у к т у с торацикус, облъчване на бъбречния транс-
плантант, но това не води д о големи резултати. Въвеж­
дането на Cyclosporine в комбинация с Azothioprine и
Prednizone, известно като " т р о й н а комбинация", у в е ­
личава чувствително ефективността, а прибавянето
на антилимфоцитни препарати, като "четвъртична
комбинация", е вече съвременно лечение.Тази комби­
нация с е прилага д о въвеждането на нови препарати
- Rapamycin,Mycophenolate mofetil, Syrolimus и др.
Най-честите причини за ХБН, налагащи бъбречна
трансплантация :
> гломерулонефрит 29 %
> хипертония 20 %
> диабет 16 %
> неизвестни 11 %
> поликистози 7 %
> други 3%
> обструктивни у с л о ж н е н и я 3 %
> конгенитални 3%
> пиелонефрит 3%
> л у п у с нефрит 2%
> синдром алпорт 1%
> интерстициален нефрит 1%
> хипоплазия /дисплазия 1%
100 %
Бъбречна трансплантация / 2 5 5
По-често боледуват мъжете, т е са 62%, а жените са
38%
Възрастовото разпределение е следното:
< 10 г 1 %
10 - 2 0 9 %
20 - 30 21 %
30 - 4 0 29 %
4 0 - 50 26 %
50 + 14 %
100 %
Оценка на нацнентите и селекция
Първите стъпки към трансплантацията са диагно­
зата на застрашаваща или установена, в краен стадий,
бъбречна недостатъчност и предписание за оценка за
н у ж д а т а за бъбречна трансплантация.
Оценката на реципиентите трябва д а бъде напра­
вена амбулаторно. Хирургът, който извършва транс­
плантацията, и нефрологът трябва заедно да направят
подготовката за операцията. Затова са н у ж н и някои
рутинни изследвания.
1. Пълен кръвен анализ, диференциално броене,
протромбиново време
2. Електролити, урея, креатинин, кръвна захар,
калций, фосфор, пикочна киселина, билирубин, ал­
кална фосфатаза, тотален белтък,
SGOT, SGPT.
3.Изслезване за сифилис, хепатит,СПИН
4.Изследване на изпражнения, урея
5.Снимка на бял д р о б , електрокардиограма
6. Изследване на кръвна група
7. Имунологично изследване
8. Изследване за алергия
9. 2 4 часова у р и н а за креатинин и протеини
10. Ултразвуково изследване на бъбреците и жлъч­
ката
11. Цистоуретрография, при мъже над 50 г. или ко­
гато има индикации.
Възрастта сама по с е б е си, не е контраиндикация
- тя варира от 1 д о 70 години. Абсолютни контраин-
дикации са активна (остра) инфекция и малигнитет.В
такива случаи може д а с е отложи, след лечение и д о с ­
татъчно дълго наблюдение, за да се изключи рецидив.
Диализата е необходимото незадължително условие за
трансплантацията.
След като болният е изследван, се включва към
списъка на чакащите за трансплантация. В компю­
тър с е включват всички адресни данни и резултатите
о т имунологичните изследвания и когато има донор,
неговите данни се подават в компютърната система и
тогава с е дава списъкът на най-подходящите за транс­
плантация, като се подреждат по ред, според най-голя-
мато съвпадение на имунологичните изследвания.
И з б и р а н е на д а р и т е л . Когато не е от жив донор за
потенциален донор с е вземат болни с "мозъчна смърт.
Сега във всички страни в света е възприето, че мозъч­
ната смърт е еквивалент на биологичната смърт. При
"мозъчна" смърт функцията на мозъка е безвъзврат
2 5 6 / Урология
но загубена, но сърцето още не е спряло окончателно.
Най-често това са болни след тежка травма, особено
в областа на главата. Лекарят, по всички етични нор­
ми, трябва д а се бори за живота на болния и за да не
се получи разминаване, за което някои се страхуват,
са изработени правила за констатиране на "мозъчна"
смърт. По принцип екипът за трансплантация се по­
виква, когато комисия от трима лекари ( събрана от
съответния координатор) - лекуващ реаниматор, не­
вролог и неврохирург - постави диагнозата "мозъчен"
смърт. Екипът по бъбречна трансплантация се повик­
ва чрез "Бърза помощ". През това време потенциални­
ят донор е изследван з а функцията на органите, прави
се ехография на коремни органи, изследване на кръв и
урина, изследване за сифилис, хепатит, СПИН, херпес,
цитомегаловирус и други.
Поставя се уретрален катетър, за следене на 24 -
часова диуреза. Мониторира се централното венозно
налягане, което трябва д а се поддържа между 5 - 1 2
mmHg. Поддържат се постоянни венозни вливания,
около 100 ml/h и се следи обемът на отделената урина
за изминалия час. Ако хематокритът е < 30%, се влива
съвместима кръв.При систолно налягане < 90 mmHg и
адекватно централно венозно налягане ( до 12 mmHg| )
се включва допамин. При наличие на диабет се започва
адекватна инсулинова терапия и съответна рехидрата-
ция, съобразена с часовата диуреза.
Изпраща се трахиален секрет, урина и кръв за ру­
тинно микробиологично изследване. След изпращане
на микробиологичните проби се започва антибиотик,
по възможност широкоспектърен и да не е нефроток-
сичен. При наличие на белодробен едем се извършват
ендотрахеални аспирации. Прави се ЕКГ, ехокардио-
графия и рентгенография на сърце, бял дроб.
Следи се артериалният кръвногазов анализ и се­
румното ниво на К. Ако въз основа на проведените из­
следвания се прецени, че пациентът може д а бъде по­
тенциален донор, се задейства гореописаната верига.
Критерии за мозъчна смърт. Дълбока кома със
сигурна и необратима етиология, която да не е пре-
дизивикана от хипотермия и/или централни мозъчни
депресанти.Липса на спонтанни движения децеребра-
ционна и декортикационна оригидност. Спиналните
рефлекси (дълбокият сухожилен, плантарен и абдо-
минален) не изключват диагнозата "мозъчна" смърт.
Апнея без спонтанни респираторни движения з а 3 min,
в отсъствие на механична вентилация с РаС02, над 55
mmHg, неиндуцирана от мускулни релаксанти.
Без отговор н а силни болкови дразнения, както
и при супраорбитален натиск и убождане, в зоните
инервирани от черепномозъчните нерви.
Липса на черепномозъчни рефлекси:
> фиксирани и трайно разширени зеници, нереа-
гиращи на светлина;
> липса на околоцефален рефлекс ( очи на кукла),
липса на движение на очните ябълки, при верти­
кални и хоризонтални движения на главата;
> липса на околовестибуларен рефлекс, отсъствие
на нистагъм при у ш н а промивка със студена
вода
> липса на корнеален рефлекс;
> липса на отговор, при дразнене на горните и до­
лните пикочни пътища, при фарингиална и ен-
дотрахиална аспирация.
Допълнителни инструментални изследвания:
> електроенцефалография ( ЕЕГ );
> изследване на мозъчния кръвоток - скенер, Доплер;
> церебрална ангиография.
След установяване на мозъчната смърт и подписва­
не на съответния протокол от комисията, се пристъпва
към вземане на органи.
Техника на органна е к с п л а н т а ц и я
За да се вземат бъбреците, се прави разрез от про-
цесус ксифоидеус до пубиса и един допълнителен, пер­
пендикулярен на първия,на н и в о т а н а пъпа, до задната
аксиларна линия. Получените четири предни коремни
квадрата се обръщат и зашиват за кожата. По този на­
чин се получава широк достъп до коремната кухина.
Като се започне от илеоцекалната област, отдясно на
ляво, се повдига най-долната част на перитонеума на­
горе, докато се видят добре големите съдове ( аорта,
вена кава и уретерите).
Целта е д а се вкара канюла в долната част на аор­
тата ( може и от артерия илиака комунис декстра или
синистра ) и се включи студен перфузионен разтвор (
най-често евроколинс или този н а университета Уис-
кънсин - по принцип разтворите трябва да са подобни
на интрацелуларния състав на бъбрека и д а съдържат
висока концентрация от К+ и Mg - фосфат, хидро-
генен буфер и се прибавя глюкоза за нарастване на
осмоларитета на бъбречните клетки, за д а се избегне
клетъчното набъбване). Преди д а се пусне разтворът,
предварително се клампира аортата и вена кава, над
бъбречните съдове, вкарва се канюла във вена кава ин-
фериор, от която д а излиза промивният разтвор. След
клампирането се пуска течността. Изискването е раз­
творът да е поне 1 m над донора.Обикновено перфу-
зията продължава до пълно "измиване" на бъбреците,
т.е. докато побелеят, през това време изтича не по-мал-
ко от един литър разтвор.
Ако не се вземат други органи, например, черен
дроб, преди да се пусне разтворът се клампира трун-
кусцелиакус. Понастоящем се използват катетри с
двойни балони, с което се избягва клампирането на
големите съдове близо до диафрагмата, което е трудно
и изисква богат опит. След завършване на перфузията
двата бъбрека се вземат "ан блок" с уретерите, които
се прорязват близо до пикочния мехур.а бъбречните
съдове със сегментите от аортата и вена кава.
След това на малка масичка органите се разделят,
като съдовете се оставят с "патч" (маншон) от големи­
те съдове, за по-лесно трансплантиране. Двата бъбре­
ка се поставят в стерилни торбички със студен пер­
фузионен разтвор. Тези торбички се поставят в други
такива, с лед във вид на "слаш". След това се взема
парче от слезката и лимфен възел, които заедно с епру­
ветката, с предварително взета кръв от донора, ще са
необходими за имунологичното изследване. Торбич­
ките с бъбреците, лимфният възел и далакът се слагат
в куфар - контейнер с нестерилен лед, за д а могат по-
лесно и безопасно да се транспортират. Така органите
могат да издържат 24 часа. След доставяне на органите
в трансплантационния център се прави имунологично
изследване на донора по HLA - система.
Отхвърлянето на един трансплантант е резултат
на комплексен отговор на имунната система на доно­
ра. Най- важната група от антигени се нарича Major
histocompatibility antigens. Гените за нея при мамалия са
групирани заедно в една определена област на единич-

на хромозома. Тази зона с е нарича Major histocompatibil
itycomplex (МНС). При човека последните с е локализи­
рат на късото рамо на хромозома 6 и антигените са о з ­
начени като Human lymphocyte antigen (HLA). Гениите
продукти на МНС с е разделят на 3 групи, в зависимост
о т молекулярната структура: клас I са антигени на кле­
тъчната повърхност. При човека има 3 класа I антиге­
ни във всички ядрени клетки и са означени HLA:A,b,c.
Има и III класа II антигени, които са повърхностно кле­
тъчни. Те са означени DP, DQ, D R и имат ограничено
разпространение главно на В - лимфоцитите, моноци-
тите и ендотелиалните клетки. Клас III продуктите на
МНС са първични комплементни протеини, които не са
клетъчно повърхностни антигени.
H L A - гениите продукти са полиморфилни в човеш­
кия геном, което е най-важно з а функцията им.
Д а н н и т е о т и м у н о л о г и ч н о т о изследване на д о н о р а
с е включват в компютъра, където са д а н н и т е на чака­
щите за бъбречна трансплантация. Компютърът дава
списъка на тези, при които има и м у н о л о г и ч н о съвпа­
дение. За трансплантация с е вземат т е з и с ъ с съвпаде­
ние над 50%. Най-удачно с е счита съвпадението на D R
- Locus'a. След това съответните б о л н и с е извикват и
с е прави ново и м у н о л о г и ч н о изследване cross match. В
имунологичната лаборатория т о з и т е с т е най-важният
за клиничната трансплантация.
Многократните кръвопреливания, бременност,
отхвърляне на пр едишен трансплантант, м о ж е д а е
допълнителен с т и м у л за производство на анти - H L A
антигени о т потенциалните реципиенти. А к о на такъв
болен с е направи трансплантация, настъпва реакция,
която с е нарича "свърхостро отхвърляне".Антителата
предизвикват незабавна реакция, с фиксация на ком-
племент, с разрушаване на съдовия ендотел, въздейст­
ват на т р о м б о ц и т и т е и левкоцитите и предизвикват
д и ф у з н а микровазална т р о м б о з а на трансплантанта.
А к о има висок афинитет, висок титър на антителата,
тази реакция м о ж е д а стане з а няколко м и н у т и .
Самата п р о б а с е извършва, като с е вземе с е р у м о т
реципиента и с е инкубира с л и м ф о ц и т и о т донора.
При отрицателна cross match п р о б а с е пристъпва
към самата трансплантация. ( Д в е т е и м у н о л о г и ч н и из­
следвания продължават около 10 часа).
Бъбречна трансплантация / 257
П р е д и д а с е въведе в операционната, на болния
с е прави х е м о д и а л и з а и м у се дава и м у н о с у п р е с о р
(15mg/kg ).
След анестезията, която е стандартна за опитния
анестезиолог, с е прави разрез в лявата или дясна инг-
винална област, в зависимост от това дали се присажда
левият или д е с н и я т бъбрек.Правилото е, че съответ­
ният орган с е присажда на противоположната страна,
като с е обръща долният полюс нагоре, така че да не с е
притиска легенчето от съдовете.
Ретроперитонеално се достига до илиачните съдове,
като предварително с е прави достатъчно място в или-
ачната ямка, за поставяне на бъбрека. След скелетиране
на артерия на вена илиака комунис, бъбрекът се поставя
в илиачната ямка ( след като се извади от контейнера,
преди операцията, бъбрекът с е перфузира отново). Съ­
довете на трансплантата с е зашиват, край със страна, с
илиачните съдове, като се започва с вената. Ако транс-
плантацията е от жив донор, се използва а. хипогас-
трика. Докато се шият съдовете, се инжектира 500 m g
преднизолон. След това се пристъпва към деклампира-
не на големите съдове, като се започва от вената.Ако
всичко е нормално, бъбрекът порозовява, затопля се и
придобива нормален тургор. Операцията е извършена
много добре, ако започне веднага да се отделя урина
о т уретрата. Но понякога въпреки добрата оперативна
техника, това става по-бавно - изисква се стимулация с
диуретици, а може и няколко хемодиализи.
Следващият етап от операцията е имплантация на
у р е т е р а в мехура, по различните известни с п о с о б и
(Грегоар, Бьомингхаус, Боари, у р ет ер в уретер, у р е т е р
в легенче, уретеростомия, използване на черво и др.)
Тъй като понякога дълго време преди транспланта-
цията болните не са имали собствена диуреза, стените
на мехура атрофират и опасността за уринни фистули е
много голяма. Затова е правилно в съответните хемоди-
ализни центрове д а с е започне " тренировка" - катете-
ризиране и изпълване на мехура със стерилна течност.
След операцията б о л н и т е с е наблюдават от хирург
- уролог, анестезиолог, имунолог, лабораторен лекар,
патолог. Трансплантацията е екипна д е й н о с т и успе­
хът зависи от координираните действия на всеки екип
и всеки член на екипа.
2 5 8 / Урология
ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ДОЛНИТЕ
ПИКОЧНИ ИЪТИЩА / ПИКОЧЕН МЕХУР, УРЕТРАЛ-
НИ СФИНКТЕРИ И УРЕТРА/.
Трите най-стари метода за изследване на пикочни­
те пътища са цистометрията, определянето обема на
остатъчната урина и урофлоуметрията.
Цистонометрията представлява динамична регис­
трация на интравезикалното налягане в двете функци­
онални фази / изпълване и микция/ на пикочния мехур.
За целта се поставя тънък катетър през уретрата или
супрапубично в пикочния мехур, като минималният му
размер може да бъде 4Ch. Дисталният край на катетъра
се свързва с трансдюцер, който мери налягането в пикоч­
ния мехур. Използват се специални катетри с монтиран
на върха им микротрансдюцер със същата цел. Всички
системи преди изследването се зануляват. За външните
трансдюцери нулевата точка е горния край на симфиза-
та, а за вътрешните трансдюцери - нивото на самия тран­
сдюцер. Цистометрията е метод за оценка на детрузорна-
та активност, чувствителност, капацитет и комплайънс.
Преди започване на мехурното пълнене трябва да се
измери остатъчната урина след микция. Евакуирането
на голямо количество урина може да попречи на детру-
зорната функция по време на цистометрия, ако се касае
за неврологично заболяване. По време на изследването
пациентът трябва да е буден, да не е под упойка, да не е
седиран и да не е приемал медикаменти, които могат да
повлияят функцията на пикочния мехур.
Положението на пациента по време на цистометрия е:
1. Легнало
2. Седнало
3. Право
Ц и с т о м е т р и я по време на м е х у р н о п ъ л н е н е
В легнало положение налягането в празния пикочен
мехур е 5-10 cm Н20. В седнало и право положение наля­
гането в мехура се увеличава пропорционално на тегло­
то на интраабдоминалното съдържимо, което притиска
пикочния мехур. Тогава интравезикалното налягане се
завишава до 20-30 cm Н20. Независимо от различията на
налягането, те дават малко отражение върху измерва­
ните параметри по време на цистометрията.
Изпълването на мехура се осъществява посред­
ством форсиране на диу резата или изкуствено, чрез т ъ ­
нък трансуретрален катетър и стерилен физиологичен
разтвор. Според скоростта на изпълване на пикочния
мехур различаваме следните видове цистометрия:
Бавна (физиологична) - с инфузионна скорост до 10
ml/min;
Средна - с инфузионна скорост 10-100 ml/min;
Бърза - с инфузионна скорост над 100 ml/min;
При пълнене с трасуретрален катетър се използват
катетри 4-16 Ch, с един или множество отвори по вър­
ха на катетъра, а може д а се използват един или два
трансуретрални катетъра.
П о н я т и я , които се използват.
Интравезикално налягане - това е налягането в пи­
кочния мехур.
Абдоминално налягане - това е налягането около
пикочния мехур. Практически се измерва ректалното
налягане, или по-рядко екстраперитонеалното наляга­
не, чрез специален ректален катетър и балон, изпъл­
нен с течност.
Детрузорното налягане е този компонент на интра­
везикалното налягане, който се формира от силата на
мехурната стена / пасивна или активна/. Изчислява се
като се извади абдоминалното от интравезикалното
налягане.
Мехурната чувствителност е трудно да се преце­
ни, поради субективната и природа. Обикновено паци­
ента съобщава за чувството на напълненост на мехура.
Според това определяме следните показатели.
Първи позив за уриниране - най-малкото чувство
за настъпване на микционен позив. Настъпва при обем
120-170 ml.
Нормален позив - определя се като усещане за
уриниране във всеки един следващ момент при обем
250-350 ml, като позивът може да се отложи.
Силен позив за уриниране - постоянно усещане
за микция, без опасност от неволно изпускане на ури­
на (350- 400 m l ) .
Императивен позив за уриниране - силен позив
за уриниране, придружен от страх от неволно изпус­
кане на урина или болки (450- 550 ml).
Появата на болка по време на цистометрията в на­
чалните стадии е необичайно явление.
При определяне капацитета на пикочния мехур се
използват следните термини;
Максимален цистометричен капацитет: при па­
циенти с нормално усещане това е обемът, при който
той/тя чувства, че не може повече да отложи урини­
рането.
Функционалният капацитет на мехура, или от­
деленият по време на уриниране обем, се определя
най-точно от микционния дневник, който показва чес-
тотатата и обема на микциите за няколко дни назад.
Това е обемът, при който най-често е осъществява­
на микция през денонощието.
Максималния (анестетичен) мехурен капацитет
е обема, който е измерен при пациент в обща или спи-
нална / епидурална/ анестезия, при определена темпе­
ратура на течността, време на изпълване и налягане.
Нормална активност на детрузора е налице, кога­
то във фазата на мехурното пълнене обемът, на меху­
ра нараства, без значително повишаване на интраве­
зикалното налягане / акомодация/. Не се наблюдават
спонтанни контракции на детрузора, освен ако не се
прилагат провокативни тестове. Нормалния детрузор
може да се определи като стабилен.
Свръхактивния / нестабилен/ детрузор се харак­
теризира с неволеви детрузорни контракции по време
на изпълването на пикочния мехур, които са спонтанни
нкционални и з с л е д в а н и я н а д о л н и т е п и к о ч н и п ъ т и щ а / П и к о ч е н мехур, у р е т р а л н и с ф и н к т е р и и уретра/. / 2 5 9
или провокирани и не могат д а с е потиснат напълно.
Неволевите контракции с е провокират о т бързо на­
пълване, промяна в положението на тялото, кашлица,
ходене, скачане и д р у г и физически усилия.
Нестабилният д е т р у з о р м о ж е д а б ъ д е б е з с и м п т о ­
мен или може д а с е интерпретира като нормален позив
за уриниране. Наличието на такива контракции неви-
наги означават придружаващо неврологично заболя­
ване. Нестабилната контракция е обикновено фазова,
с оформяне на пик на налягането.
По време на цистометричното измерване с е улавят
различни видове абнормални детрузорни контракции.
Те трябва д а с е характеризират по обема, при който на­
стъпват, по амплитудата си, по брой и по с по с о б но с ­
тта на пациента д а ги потисне. Според новата терми­
нология амплитудата на детрусорните контракции не
с е взема впредвид за наличие на детрусорна нестабил­
ност. Постепенното покачване на интравезикалното,
без последващо намаляване, е признак на промяна в
комплайънса. Детрусорната нестабилност с е наблюда­
ва при 50-85% от пациентите с изразени оплаквания о т
аденом на простатата и трябва д а с е има впредвид като
допълнителен утежняващ фактор при оплаквания о т
императивна инконтинентност след извършена опера­
тивна интервенция.
Детрусорен комплайънс
Комплайънсът (тонус) показва про ме нит е в о б е м а
за определена е д и н и ц а промяна в налягането. Той с е
получава о т о т н о ш е н и е т о на о б е м н а т а промяна ( D V )
към промяната в д е т р у з о р н о т о налягане (DP) и с е из­
мерва в ml/cm Н20. Той м о ж е д а с е променя по време
на цистометричното измерване и зависи о т няколко
фактора:
1. Скорост на пълнене на пикочния мехур.
2. Частта о т цистометричната крива, о т която с е
изчислява комплайънса.
3. О б е м н и т е интервали, о т които с е изчислява
4. Формата на пикочния м е х у р
5. Дебелината на стената на пикочния м е х у р
6. Механичните о с о б е н о с т и на мехурната стена
7. Контрактилните / релаксиращи свойства на д е т -
рузора.
Ако през време на нормалното пълнене с е срещат
съвсем малки или никакви промени в комплайнса с е
приема, че налягането е 20-150 ml/cm Н 2 0.
Детрусорът е съставен о т около 47% мускулни еле­
менти и 53% колаген. Двата вида тъкан имат комби­
ниран ефект по време на м е х у р н о т о пълнене. Когато
колагенът е в по-голямо количество, еластичността на
мехурната стена намалява, а оттам и акомодацията.
Уродинамично това с е обективизира със стръмно по­
качване на интравезикалното налягане при изпълване
на пикочния мехур с течност. Възпалителните проце­
си или намаляването масата на гладкомускулните еле­
менти имат същия ефект върху интравезикалното на­
лягане. В този случай т о с е д ъ л ж и на т.н. х ипе рт о ну с .
Скоростта, с която нараства интравезикалното наля­
гане зависи, следователно, о т сумата на двата различ­
ни вида сили в стената на пикочния мехур:
1. Чисто механичен компонент, пропорционален на
съдържанието на колаген в мехурната стена.
2. Невромускулната сила, определена от гладкомус­
кулните елементи, които формират т.н. тонус. Послед­
ният с е увеличава при остри и х р о н и ч н и възпалителни
процеси и намалява при увреда на парасимпатиковите
влакна към пикочния мехур. Ето защо в уродинамич-
ната практика е по-добре да се говори за комплайнс
отколкото за тонус, тъй като той се определя о т д в е
различни анатомични и физиологични структури.
Нисък комплайнс
За такъв с е счита този, при който има нарастване
на интравезикалното налягане с повече от 10 cm H 2 0
на всеки 100 ml инфузирана в пикочния мехур течност
или по-малко о т 20 ml/1 cm Н , 0
Причини за ниския комплайънс:
1. Най-честата причина на ниския комплайнс е на­
личието на уретерален катетър. Това най-вероятно с е
д ъ л ж и на мускулната хипертония като реакция на му-
козното дразнене о т наличието на ч у ж д о тяло.
2. Няколко д н и след поставянето на трансуретрал-
ния катетър капацитетът на пикочния мехур намалява
д о около 2 0 0 ml със съответно завишаване на интра­
везикалното налягане д о 20 и повече cm Н 2 0/100 ml,
което е свързано с хиперемия на стената и руптура на
капилярите в нея.
3. Трети фактор е / нефункционирането / на пикоч­
ния мехур след уретрална катетеризация.
4. Четвърти фактор с е явяват лезиите на cauda
equina.
Понякога намаленият м ех у р ен капацитет се д ъ л ж и
на голямото количество колаген в стената на мехура.
Това може д а с е наблюдава при туберкулоза, шисто-
зомиаза, след инцидентно инжектиране на разяждащ
препарат в кухината на пикочния мехур или остра
анаеробна инфекция. При интерстициалния цистит
няма ясно становище з а намаления комплайнс - това
с е д ъ л ж и на комбинацията на колагеноза в стената на
м е х у р а п л ю с х и п е р т о н у с на мускулните елементи.
В и с о к детрусорен комплайънс
Напълно плоската крива е ненормална, независи­
мо, че може д а с е срещне з а първи път при б е з с и м п ­
т о м н и болни, с нормален М У Д и б е з остатъчна урина.
За висок комплайънс с е приемат стойности над 180
ml/cm Н 2 0.
Такава промяна на детрузорната акомодация може
д а с е обясни с анормално разтягане и удължаване на
мускулните фибри. Счита се, че висок комплайънс
може д а се диагностицира при пациенти, които имат
навика д а отлагат позива за микция продължително
време, като така т е увеличават незабележимо капаци­
тета на пикочния мехур. В някои случаи плоската кри­
ва отразява и тежко увреждане на детрузора с пълна
или частична з а г у б а на контрактилност, което може
д а се наблюдава при състояния, които увреждат сен­
зорните пътища на пикочния мехур. Най-честата при­
чина е диабетичната невропатия. Д о същия резултат
д о в е ж д а и полиневропатията при пернициозната ане­
мия. Висок комплайънс с е среща и след абдоминопе-
ринеални оперативни интервенции, при които има
частична денервация на пикочния мехур. Д о това със­
тояние довеждат и остри заболявания на нервната сис­
тема, като увреди на гръбначния мозък, трансверзален
миелит, острите периоди на мултиплената, склероза,
церебрални хеморагии или исхемии. Продължително­
т о разтягане на пикочния мехур води д о исхемични
промени в стената му и увеличава депозита на кола-
2 6 0 / Урология
ген, увеличава клетъчната инфилтрация и нарушава
близките междуклетъчни връзки. Именно тесните
взаимоотношения между мускулните клетки в сте­
ната на мехура провеждат детрузорната контракция,
чрез прогресираша деполяризация от една клетка към
друга. О т физиологична гледна точка е необходимо
д а се спомене, че от 8-10 клетки само 1 е инервирана
директно, т.е. нервният импулс се предава на другите
индиректно и с това се обяснява бавната контракция
на детрузора. Следователно, от голяма важност е д а
не позволяваме на пикочния мехур д а се преразтяга,
тъй като първоначалната причина може да подейства
за кратко време и д а бъде излекувана, но промените в
стената на мехура д а останат трайни.
Нормална цистометрия
При инфузионна скорост о т 20 ml/min се отбеляз­
ва начално завишаване на интравезикалното наляга­
не до 3-5 cm Н,0 и обем 60-100 ml (инициална фаза).
Последва почти хоризонтално плато н а цистограмата.
Между 250 и 400 ml се отбелязва стръмно повишаване
на интравезикалното налягане, достигащо 16 см Н 2 0.
При около 400 ml се отбелязват слаби спонтанни кон­
тракции ка детрусора, които постепенно се засилват и
достигат стойности от 95 см Н 2 0, последвани от позив
за уриниране / фаза на микция/. Понякога началното
повишаване на интравезикалното налягане липсва и
физиологичното му значение остава неясно. Нормално
интравезикалното налягане по време на изпълването
на пикочния мехур остава в границите 10-12 см Н 2 0.
Понякога налягането остава близко до нулата. Този
висок компдайънс отразява силата на акомодацията
на мехурната стена. Когато мехурът е празен стена­
т а е с най- голяма дебелина, а когато се изпълни, т я
постепенно изтънява, като налягането се запазва без
особена флуктуация, което се д ъ л ж и на релаксацията
на мускулните фибри. Мехурната контракция лесно се
разпознава по гладкото и стръмно покачване н а интра­
везикалното налягане, което може д а се потисне и д а
спадне до няколко секунди.
Детрусорна функция но време на микция
По време н а у р и н и р а н е детрусорът може д а бъде:
А/ Акоктрактилен
Б / Хипотоиичен
В/ Н о р м а л е н
А к о н т р а к т и л н и я т детрусор показва липси на
детрузорни контракции по време на уродинамично
изследване. Детрусорната арефлексия се определя за
аконтрактилност, дължаща се на нарушен нервен кон­
трол и пълна липса на централно координирана кон­
тракция.
Х и п о т о н и ч н и я т п и к о ч е н мехур означава детру-
зорна контрактилност с недостатъчна амплитуда и л и
продължителност, за д а доведе до пълно мехурно из­
празване по време н а микция с нормална продължи­
телност.
Н о р м а л н а т а детрусорна контрактилност се под­
държа от волеви детрузорни контракции които могат
при желание д а се прекъснат. Тя води до пълно изпраз­
ване на пикочния мехур при липса н а обструкция н а
долните пикочни пътища. Амплитудата н а съответна­
т а детрузорна контракция зависи от степентта н а ре-
зистентност на изхода на пикочния мехур, т.е. мехур­
ната шийка.
Изме рване на у р е т р а л н о т о н а л я г а н е
Уретралното налягане и уретралното затворено
налягане са показатели, определящи способността на
уретрата д а осъществява континентността.
Измерването се извършва от една точка з а опреде­
лен период от време или от различни места по дължи­
ната н а уретрата, като се образува крива на уретрал­
ното профилно налягане /УПН/. Могат д а се измерят
два профила на УПН по време на фазата на пълнене на
пикочния мехур.
Профил при покой - пациентът е в покой.
Профил при напрежение - при кашляне, кихане,
напъване.
Субтракцията на интравезикално от интраурет-
ралното налягане дава представа з а уретралното за­
творено наляганет и е необходимо при измерване на
уретралния профил при напрежение.
УПН се измерва посредством специални уретрал-
ни катетри със симетрични отвори на около 5 см под
върха на катетъра. След като се уверим, че катетърът
е поставен в пикочния мехур, така,че отворите на ка­
тетъра да са в кухината му, през него се инфузира сте­
рилна течност посредством водна помпа при скорост
2-4 ml/min. Съпротивлението, с което изтича течност­
т а през отворите н а катетъра, при навлизането им в
уретрата, представлява и самото налягане в см Н 2 0.
Използваните механизми з а автоматично изваждане
н а катетъра се фиксират на определена скорост, която
най-често е кореспондираща с милимитровата хартия,
на която се очертава и кривата на налягането така, че
1 m m от хартията д а отговаря действително на 1mm
дължина на уретрата. Налягането в уретрата може д а
се измери и посредством трансдюцери, монтирани на
самия катетър.
Основни понятия
Максимално уретрално налягане
> максималното налягане, което се достига на оп­
ределена точка от уретрата. Средните стойности
на максималното уретрално налягане са в грани­
ците на 38 -117 cm Н 2 0.
Максимално уретрално затворено налягане е
максималната разлика между уретралното и интраве­
зикалното налягане.
Функционална дължина на уретрата - дължина­
т а н а уретрата е уретралното налягане което превиша­
ва интравезикалното налягане.
Функционална дължина на уретрата при напре­
жение - това е дължината на уретрата, в която урет­
ралното налягане при напрежение превишава това н а
интравезикалното при напрежение.
Коефициент на предаване на налягането - това
е нарастването н а интрауретралното налягане при
напрежение при едновременно измерване на увеличе­
нието на интравезикалното налягане. При нормална
уретра този коефициент не е по-малък от 100% или 1.
В противен случай ще има инконтиненция при напре­
жение. За уретрален профил при напрежение, получен
по време на кашляне, предавателният коефициент на
налягането може а се измери във всяка точка по дъл­
жината на уретрата. Ако се измерят няколко коефици-
ента, по време на изследването се оформя профил на
предавателния коефициент.
Уретрална функция по време на мехурното пъл­
нене
1. Нормална
2. Инсуфициентна
В нормално състояние у р е т р а л н о т о затворено на­
лягане е по-високо от т о в а в пикочния мехур, дори и
при увеличаване н а интраабдоминалното налягане.
Непосредствено преди м и к ц и я у р е т р а л н о т о затворено
налягане спада, за д а започне м и к ц и я т а .
Инсуфициентния у р е т р а л е н затворен механизъм
се определя като такъв, който позволява изпущане на
урина, без д а има детрузорна контракция. Из пущ анет о
се среща, когато интравезикалното налягане превиш и
интрауретралното / истинска инконтиненция при на­
прежение/ или когато има неволево спадане на интра­
уретралното налягане. Термина „нестабилна у р е т р а "
се използва именно в т а к и в а случаи.
Уретрална функция по време на микция
По време на у р и н и р а н е ф у н к ц и я т а на у р е т р а т а
може д а бъде:
А / Нормална
Б/ Обструктивна
> Свръхактивна о б с т р у к ц и я
> Механична об струкция
Нормалната уретра се отваря по време на нормална
микция, за да може пикочния мехур д а се изпразни.
Обструкцията на уретрата, дължаща се на свръ-
хактивност, се наблюдава, когато уретралният затворен
механизъм се контрахира при опит за микция и пречи на
мехурното изпразване. Синхронната детрузорна и урет­
рална контракция се нарича детрузор/ сфинктерна дисе-
нергия. Тази диагноза се подразделя според участието
на съответните уретрални мускули на детрузор/ външен
сфинктер / ДСД/ и детрузор/ вътрешен сфинктер дисе-
нергия. И при двата вида обаче има неволево съкращение
съответно на гладкия или напречнонабраздения мускул
на уретрата заедно с това на детрузора. При възрастни
ДСД е особеност на различни неврогенни разстройства
на уринирането. При липса на неврологични симптоми
диагнозата би трябвало д а се преразгледа. Терминът
„детрузор / вътрешен сфинктер дисенергия" се използва
при обективно демонстриране на липса на отваряне на
мехурната шийка, непосредствено преди микция. Метод
на избор е уродинамичното изследване с контрастира-
не на долните пикочни пътища. Свръхактивността на
уретрата може да се наблюдава и при липса на детрузор­
на контракция и може да предотврати микцията. Това не
е ДСД. Тя се среща и по време на микция, без наличие
на придружаващо неврологично заболяване, и се нарича
„дисфункционална микция". Използването на термини
като „не - неврогенна" или „скрита невропатия" трябва
да се избягват от употреба.
Механичната обструкция н а у р е т р а т а е по-често
анатомична, като напр. стрикт урат а н а уретрата. Само
с екзактно разглеждане ф у н к ц и я т а на пикочния мехур
и уретрата, по време н а покой и по време н а микция, е
възможно д а се даде точно определение н а поведение­
т о н а долните пикочни пътища.
Измерването н а У П Н не винаги е необходимо при
всеки пациент, който се н у ж д а е о т у р о д и н а м и ч н и из­
следвания. Видеоуродинамичното изследване дава
представа з а ф у н к ц и я т а и морфологията н а долните
пикочни пътища в повечето от случаите. При липса н а
подобна т е х ник а обикновената профилометрия дава
задоволителни диагностични резултати. Индикации
за извършване на У П Н .
Клинични индикации
Жени:
> стресинконтиненция;
>• у р е т р а л н а нестабилност;
> за оценка резултатите о т оперативното лечение
н а стресинконтиненцията.
Мъже:
> при обструкции с едновременно измерване на
У П Н и микцията;
> изследвания на невропатичен пикочен мехур.
Х а р а к т е р н а о с о б е н о с т е н а л и ч и е т о на на ча л но
з а в и ш а в а н е на и н т р а у р е т р а л н о т о налягане, което
о т р а з я в а н а л я г а н е т о на т е ч н о с т т а при навлизане н а
о т в о р и т е на т р а н с у р е т р а л н и я катетър в началото на
у р е т р а т а , т.е. м е х у р н а т а шийка . Последва плато, ко­
е т о п о к а з в а н а л я г а н е т о в о б л а с т т а на п р о с т а т н а т а
у р е т р а и н а к р а я се з а п и с в а п и к на н а л я г а н е т о в о б ­
л а с т т а на в ъ н ш н и я у р е т р а л е н мускул. Д ъ л ж и н а т а на
ф у н к ц и о н а л н а т а ч а с т н а у р е т р а т а при мъж се о т ч и т а
до п е р п е н д и к у л я р а , с пу с на т о т средата на този пик.
При ж е н и се о т ч и т а ц я л а т а ч а с т о т п р о ф и л о г р а м а -
т а , н а която и н т р а у р е т р а л н о т о н а л я г а н е п р е в и ш а в а
т о в а на и н т р а в е з и к а л н о т о .
Уринарна инконтиненция
Тя представлява неволево изпускане на урина, кое­
т о се демонстрира обективно и представлява социален
и хигиенен проблем. Изпускане на урината през отво­
ри, различни от тези на уретрата е т.н.." екстраурет-
рална инконтиненция". Уринарната инконтиненция
означава:
А / Симптом - оплакване на пациента от неволно
изпускане на у р и н а .
Б/ Признак /знак/ - обективно демонстриране на из­
пускането на у р и н а .
В/ Състояние - уродинамично доказване на инкон-
тиненцията.
Симптоми на инконтиненцията
Императивната инконтиненция е неволно изпуска­
не на урина, свързана със силен позив за уриниране
/императивност/ Тя може да бъде асоциирана с два
т и п а дисфункция.
Свръхактивен детрузор / моторна императив­
ност/;
Свръхчувствителност на детрузора / сензорен
т и п императивност/;
Инконтиненцията при напрежение се определя от
твърдението на пациента за неволево изпускане на
у р и н а по време на физически усилия.
Несъзнателна инконтиненция може да се наблю­
д а в а и без позив, и без съзнателно признаване на из­
пускането на у р и н а .
Енурезата означава неволно изпускане на урина.
Ако се използва за означаване на инконтиненция по
време на сън, тя трябва винаги д а бъде квалифицирана
с прилагателното „нощна".
Следмикционното прокапване и продължава­
щата инконтиненция означават други форми на ин­
континенция.
262 / Урология
И н к онти н е н ц и я т а като п р и з н а к
Признак за изпущане на урина при напрежение, е
доказването на изпускане на урина през уретрата при
физическо усилие / кашляне, кихане, смях/. Инконти-
ненция може да се наблюдава също и без физически
усилия. Симптомите и признаците взети заедно могат
д а не разкрият истинската причина за изпускането на
урина. Екзактната диагноза често изисква уродина-
мично изследване, в допълнение на добре събраната
анамнеза и физикално изследване.
Инконтиненцията на урината като състояние
Истинската инконтиненция при напрежение е не-
волево изпускане на урина, при липса на детрузорна
контракция и когато интравезикалното налягане пре­
вишава максималното уретрално налягане.
Рефлексната инконтиненция е изпускането на
урина, дължащо се на детрузорна хипер рефлексия и/
или неволева у ретрална релаксация при липса на ус е ­
щане, свързващо се обикновено с позив з а м и к ц и я .
Това състояние се среща само при пациенти с нев-
ропатичен пикочен мехур или уретрални смущения.
Парадоксалната инконтиненция е състояние на не-
волево изпускане на урина, свързано със свръхразтя-
гане на пикочния мехур.
Т е с т за оценка т е ж е с т т а на и н к о н т и н е н ц и я т а :
Пациентът не трябва да уринира. Поставя се пам-
перс, който е предварително претеглен. Пациентът
изпива 500 ml течност без натриево съдържание за пе­
риод от 15 min, след това сяда или почива. През след­
ващия 30 - минутен период пациентът се разхожда,
изкачва се и слиза по стъпала. През оставащия до един
час период пациентът извършва следното:
Ставане от седнало положение - 10 пъти.
Силно кашляне -10 пъти.
Бягане на място за 1 минута.
Навеждане за вземане на малка вещ от пода - 5
пъти.
Миене на ръцете на течаща вода за 1 минута.
В края на едночасовия тест памперсът се изважда
и се претегля. Ако се намокри още по време на теста,
той се изважда и се претегля, като се поставя нов пам-
перс. При тегло на отделената урина под 1 g се приема,
че практически пациентът е сух.
Урофлоуметрия:
Урофлоуметрията се прилага в урологичната прак­
тика като скринигов метод за оценка на микцията и е
един от най-простите, от уродинамичните, методи на
изследване. Потокът урина се определя като обем ури­
на, изхвърлен през уретрата з а единица време.
Мерните единици са ml/s. За правилно отчитане на
най-важния показател - максималния уринен дебит /
М У Д / винаги се взема впредвид и обемът на отделе­
ната урина. Нормално обемът трябва да се движи в
границите на 150-400 ml. Минимален обем урина з а
отчитане на МУ Д е 100 ml. Урофлоуметрията сама по
себе си не може д а постави диагнозата, тъй като М У Д
е комбинация от детрузорната контракция и уретрал-
ното съпротивление.
Измерването на максималния уринен поток, при
обем на пикочния мехур 150-400ml е основен скри-
нингов метод за откриване обетрукции н а изхода н а
пикочния мехур.
Урофлоуграмата представлява резултантна крива
между изтласкващата сила на детрузора и резистент-
ността на изхода на пикочния мехур. Оценката на бо­
лния з а качеството на собствената му микция често е
погрешна. Стресова ситуация, за част от пациентите, е
и самото посещаване на кабинета по уродинамика.
За други неблагоприятната външна температура
може да влияе отрицателно на уринния дебит. В тези
случаи може да се достигне до „свръхдиагностика". За
спокойна и комфортна обстановка за пациента, каквато
може да се постигне само в добре оборудвани за целта
кабинети, в които не се извършва никаква друга дейност.
Независимо от възможността за грешки въвеждането на
урофлоуметрията в клиничната практика позволява, до
известна степен, да се обективизират нарушенията в мик­
цията. Понякога се налага дори трикратно измерване, за
24 часа за постигане на по-точен резултат, като обемът
на отделената урина трябва да е в границите на 150- 400
ml. Тъй като МУД зависи от обема на отделената урина,
някои автори считат, че изследването е нереално, когато
се извършва при обем < 150 ml.
За точната преценка на урофлоуметричното измер­
ване голямо значение се отдава и на съпътстващата те­
рапия при някои болни. Така напр. се счита, че антихо-
ленергичните медикаменти, алфа-адренергичните пре­
парати, калциевите антагонисти и антидепресантите,
могат да повлияят значително МУД. Когато се отчита
урофлоуметричното измерване под внимние трябва да
се вземат възрастта и обемът на отделената урина. МУД
намалява при нормални мъже с 1,5 - 2 ml на всеки 10 го­
дини и се увеличава с около 2,5 ml/s за всеки допълни­
телни 100 ml отделена урина. Като нормални стойности
за М УД при мъже, те посочват 15 ml/s
При обем на урината между 150-400 ml.
Увеличаването на максималният дебит паралелно
с това на обема на отделената урина не е безкрайно,
тъй като след 400-450 ml детрузорните фибри се пре-
разтягат и като правило дебитът намалява.Този фено­
мен се дължи на физични закони, свързани с нормал­
ните граници на разтегливост на мускулните влакна
на детрузора. Както и при сърцето и т у к важи законът
на Старлинг, който гласи, че силата на мускулното съ­
кращение зависи от изходната дължина на мускулно­
то влакно. На практика може д а се достигне до пълна
уринна ретенция при пациенти, които дълго време са
задържали уринирането по един или друг повод. Мус­
кулните елементи на детрузора се преразтягат над
оптимума си и не могат да осигурят добре координи­
рано съкращение за настъпване на нормална микция.
Извършването на урофлоуметрия след уретрално ин-
струментиране не е за препоръчване поради фалшиво-
негативните резултати.
В момента съществуват доста неясноти и спорове по
отношение долната граница на МУД и в зависимост от
това как се интерпретира получения резултат. Много
уролози са възприели становището, че стойности < 10
ml/s са белег за налична обструкция . Други са възпри­
ели за гранична стойност 15 ml/s. Не липсват и крите­
рии., при които долната граница на МУД се определя
на 13 ml/s. При болни с МУД> 15 ml/s не трябва да се
отлага оперативното лечение, ако съществуват други
индикации з а това. Долна граница от 12 ml/s е по-добър
индикатор за обструкция и по-добре сепарира болни с
успех от болни без успех след простатна хирургия/21/
Като смостоятелно изследване урофлоуметрията
'нкционални изследвания на долните пикочни пътища / Пикочен мехур, уретрални с ф инкт е ри и уретра/. / 2 6 3
н я м а голяма д и а г н о с т и ч н а стойност /4,24/. Тя не може
д а отдиференцира о б с т р у к ц и я с нисък М У Д от д е т -
рузорна недостатъчност /22/. При М У Д < 10 ml/s най-
вероятно е налице обструкция, докато > 15 ml/s е въз­
можно д а се измери двукратно максималният уринен
дебит при обем > 150 ml.
По-голямата част о т уролозите с а съгласни, че хи­
рургично лечение т р я б в а д а се прилага само при дока­
зана обструкция. Като заместител н а у р о д и н а м и ч н и -
т е изследвания в уролог и чнат а практика се използва
комплексът от МУД, остатъчна у р и н а и определяне
обема на простатата с ехограф.
О с н о в н и п о н я т и я на н о р м а л н а т а м и к ц и я
Обем на урината - цялото количество урина, преми­
нало през уретрата за една микция. Максималният ури­
нен дебит нараства пропорционално до обем 400-500 ml.
След тази граница мускулните елементи се преразтягат,
не се контрахират с достатъчна сила и М У Д намалява.
На това се дължи и затруднената микция, и понякога
пълна уринна ретенция при мъже без микционни сму­
щения, които съзнателно задържат позива за уриниране.
Време за изчакване - т о в а е времето о т възниква­
не на сигнал в ЦНС за волево изпразване н а пикочния
мехур до началото н а записване на урофлоуграмата.
Времето за изчакване не трябва да е повече от 10 s.
Максимален уринен д е б и т / М У Д , най-важен по-
казатаел/ - максималната стойност н а у р и н н и я поток.
Стойностите на М У Д са много зависими от обема н а
отделената урина. Ниските стойности са съмнителни
за обструкция на Д П П или з а у в р е д а н а детрузора.
Мускулните елементи в стената н а пикочния мехур
обаче могат д а компенсират чрез увеличаване силата
н а контракцията и завишаване н а микционното на­
лягане. Така М У Д може д а се пъддържа в нормални
граници, независимо от наличиет о н а инравезикална
обструкция. Нормалните стойности на М У Д за мъже
до 50 год. е 15 ml/s, а след т а з и възраст се приема за
нормално намаляване н а М У Д средно с 1,5 ml/s н а все­
ки 10 години след 50 год.
Табл.№1Вероятностзапоставяненадиагноза"Обструкция
на ДПП"според отношението налягане/МУД
М У Д 10- МУД>
МУД < 10 мл/с
15 мл/с 15 мл/с
Обструкция 88% 55-59% 25-41%
Липса на обструкция 12% 41-45% 59-75%
Среден уринен дебит / без особено значение/- т о в а
е отношението м ежд у обема н а отделената у р и н а в
максималното време и е без особено значение за кли­
ничната практика. И м а информационно значение само
в случаи, когато л и п с в а урофлоуметър.
Дебитно време - времето, през което се отчита де­
бит на урината през уретрат а.
Време за достигане на МУД — времето от нача­
лото на отчитане на уринния дебит до достигане на
МУД, представено о т възходящото рамо на кривата.
Стръмното изкачване на кривата показва нормално
отхвърляне на мехурната шийка. Постепенното и по­
легато рамо отразява или недостатъчното й отваряне
или показва слаба детрузорна контракция. Времето
за достигане на М У Д е максимално до 1/3 о т цялото
микционно време. Почти вертикалното изкачване на
възходящото рамо също не може да се приеме за нор­
мално, тъй като показва релаксация на външния уре-
трален сфинктер при вече отворена мехурна шийка.
/ Графика 2/.
Микционно време - тоталното време за уринира­
не. Нормалната микция трае 20-30 секунди при обем
о т 150-400 ml.
Н а графика 3 е показана нормална урофлоуграма,
която се характеризира с почти симетрични възходя­
що и низходящо рамо и има форма на камбанка.
Формата на урофлоуграмата дава полезна инфор­
мация.Различните видове микционни криви са;
Параболична крива /Графика 4/, която се наблюда­
ва най-често при аденом на простатната жлеза.
Трионовидна крива /Графика 5/, наблюдаваща се
при хипо- аконтрактилен пикочен мехур.
Крива след трансуретрална хирургия на мехурната
ш и й к а / Т У Р или отворена операция/ /Графика 6/.
Крива с форма на кутия / Графика 7/, която се среща
при болни с изразена механична обструкция на ДПП /
склероза на мехурната шийка, стриктура на уретрата/.
Електромиографията /ЕМГ/ е изследване на елек­
трическите потенциали, генерирани от деполяризация-
т а на напречнонабраздените мускули. Функционалната
единица на Е М Г е моторната единица. Тя се състои от
един моторен неврон и мускулните влакна, които той
инервира. Електрическите потенциали на моторна­
т а единица могат д а се уловят чрез иглени електроди
или кожни електроди. Първите се забиват директно в
мускулните влакна и дават по-точна картина на търсе­
ните потенциали. Вторите се залепват на кожата над
изследваните мускулни влакна и отразяват потенци­
алите на подлежащите мускулни влакна. При нормал­
ни пациенти има постепенно увеличаване на тазовото
дъно и сфинктерната Е М Г активност по време на ме-
хурното пълнене с урина. При започване на микцията
активността на напречнонабразден сфинктер трябва да
липсва /Графика 8/. Всяка ЕМГ активност по време на
микция е ненормално явление, освен ако пациентът не
се опитва да постигне уринирането.
Доказването на повишена ЕМГ - активност по вре­
ме на микция, придружена от характерната детрузорна
контракция и промени в уринния дебит се обозначават
като детрузор - сфинктер дисенергия. При това състоя­
ние детрузорната контракция се появява едновременно
с неподходяща контракция на уретралния или периуре-
трален напречнонабразден мускул.
2 6 4 / Урология
КИСТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ
Кистичните заболявания на бъбреците са често
срещани в клиничната практика и водят д о прогре­
сивно разрушаване на бъбречния паренхим. Кистите
представляват микро- или макроскопични „торбич­
ки" със сферична или яйцевидна форма, тапицирани
с епител и съдържащи различно количество течност
(най-често ексудат).
Поради голямото разнообразие, най-общо кистич­
ните заболявания на бъбреците с е делят на следните
групи:
I. Генетични или вродени: Автозомно-доминантна
поликистична бъбречна болест ( АДПББ ); Автозом-
но-рецесивна поликистична бъбречна болест ( АРПББ
); Ювенилна нефронофтиза; Медуларно кистична б о ­
лест; Гломерулокистична болест;
II. Придобити: Прости или солитарни кисти; При­
добита кистична болест при пациенти на хемодиали-
зно лечение; Гъбест бъбрек; Пиелогенна киста ( или
т.нар. чашков дивертикул ).
III. Кисти свързани с дисплазия: Мултикисотзен
диспластичен бъбрек.
IV. Кисти причинени от паразити: Ехинококови
кисти
V. Бъбречни кисти при някои системни заболява­
ния: Туберозна склероза; В о н Хипел - Линдау ( Von
Hippel - Lindau ) синдром.
VI. Малигнени кисти: Кистичен бъбречноклетъчен
карцином
Най-често срещани в клиничната практика са прос­
тите кисти и АДПББ.
Автозомно-доминантна нолнкнстнчно бъ­
бречна болест
АДПББ е една от основните причини за хронична
бъбречна недостатъчност и се открива при приблизи­
телно 15 % от пациентите на хемодиализно лечение.
Честотата на заболяването е 1 на 500 д о 1000 новоро­
дени. Двата пола са еднакво засегнати. АДПББ се дъл­
жи на мутаций в гените PKD 1 и PKD 2 разположени
в 16 и 4 хромозоми и кодиращи синтеза на полицисти-
новите протеини в тубулния епител.
Заболяването се предава по автозомно-доминан-
тен път и рискът за унаследяване е 50 %. Диагнозата
се поставя най-често между 30 и 50 годишна възраст,
но са описани случаи както при деца, така дори и при
новородени. Често болеста е съпътствана от аномалий
на други органи като: кисти на черен дроб, панкреас,
слезка и бели дробове; дивертикули на колона; аортни
аневризми и пролапс на митрална клапа. Макроскопски
двата бъбрека при АДПББ са уголемени и осеяни с мно­
жество, различни по големина кисти.
АДПББ е хронично заболяване с лоша прогноза,
което с течение на времето води д о терминална бъ­
бречна недостатъчност.
Клиничната картина се характеризира с тъпа боле­
зненост в едната или двете лумбални области и различ­
на по степен бъбречна недостатъчност. Артериалната
хипертония е налице при 60-70 % от случаите и неиз-
мено води д о миокардна хипертрофия. Макроскопската
хематурия е често срещана. При повечето пациенти е
налице различно изразен анемичен синдром, дължащ се
най-вече на понижената продукция на еритропоетин и в
по-малка степен на хроничната кръвозагуба. В клинич­
ната картина преобладават неспецифични оплаквания
като обща отпадналост, главоболие, гадене и повръща-
не.Често при заболяването се наблюдават уроинфекций
протичащи с треска и фебрилитет. Откриването и на
чернодробни кисти подпомага диагнозта. Обикновенно
те се появяват след бъбречните и са по чести при жени.
Диагнозата на АДПББ се поставя въз основа на ха­
рактерната симптомология и образните изследвания.
От съществено значение е и снемането на фамилна
анамнеза. Най-важните образни изследвания са веноз­
ната урография, абдоминалната ехография и компю­
търната томография.
Хирургическото лечение при АДПББ се свежда до:
пункция на по-големите кисти под ехографски контрол,
или лапароскопска декортикация. Това е показано само
в случайте със силно изразена обективна симптоматика
(напр. силна болезненост в лумбална област неповлия-
ваща се от консервативната терапия ) и симптоми пре­
дизвикани от компресия на съседни органи. Премахва­
нето на единия, или и на двата бъбрека при пациенти с
АДПББ и терминален стадии на ХБН е също терапев­
тичен метод на избор в случаите на неуспех от прило­
жената консервативна терапия. Най-честите показания
за уни-, или билатерална нефректомия са: създаване на
пространство за бъбречна присадка с оглед на бъдеща
трансплантация, резистентна на консервативното лече­
ние протеинурия, рецидивиращи уроинфекции, хипер­
тония, хронична болка, трудно,или неповлияваща се от
прилаганите аналгетици и хематурия.
Автозомно-рецеснвна нолнкнстнчно бъбреч­
на болест
АРПББ е рядко срещано заболяване засягащо 1 на
всеки 10 0 0 0 новородени. Когато в неонаталния пери­
о д с е диагностицира поликистична бъбречна болест
то тя най-често е от рецесивен тип. Заболяването ви­
наги е съчетано и с различна по степен чернодробна
фиброза. Прогнозата е лоша, като повечето от засег­
натите индивиди загиват д о края на първата година
от живота.
Клинически болеста с е характеризира с огромни
по размери бъбреци, олигоанурия, азотемия и рес­
пираторен дистрес синдром. Веднага след раждането
серумните нива на креатинина и уреята са нормални,
тъй като кръвта на плода се пречиства от майчините
бъбреци, но скоро започват да нарастват.
В редки случаи АРПББ може да се прояви в по-късна
възраст. Тогава прогресирането на хроничната бъбречна
недостатъчност е по-бавно и основните проблеми на тези
пациенти са свързани с наличието на портална хипер-
тензия, варици на хранопровода и хепатоспленомегалия,
дължащи се на чернодробната фиброза.

Прости кисти
Простите или солитарни кисти са най-често сре­
щаните кистични бъбречни лезий. Обикновенно те са
единични и разположени едностранно. По-рядко са
множествени, или двустранни. Могат д а бъдат разпо­
ложени както във вътрешноста на бъбрека така и върху
неговата повърхност. Левият и десният бъбрек са ед­
накво засегнати. Простите кисти имат овална форма и
гладки очертания. Стената и м се състои от един слой
плосък кубичен епител, а вътрешноста им е изпълнена
с трансудат със сламеножълт цвят. Размерите им вари­
рат о т 1 до 10 и повече см в диаметър като най-често
когато се откриват са около 2 см. Солитарните кисти са
рядко срещани при деца. Обикновено те са налице при
възрастни индивиди като появата и разрастването и м
са в пряка зависимост от напредването на възраста.
Простите кисти рядко привличат внимание към
себе си. В повечето случаи те се откриват случайно при
ехографско изследване или при провеждане на КАТ
на коремни органи по друг повод. Най - характерният
клиничен белег е тъпата болезненост в едната лумбална
област, която в редица случаи може д а е слаба и непо­
стоянна, поради което пациентите рядко и обръщат вни­
мание. Артериалната хипертония е втория по честота
симптом дължащ се на сегментна исхемия на бъбречния
паренхим. При по-редки случаи кистата притиска пие-
локаликсната система се нарушава дренажа на урината.
Тогава оплакваията на пациентите са по-силно изразени
и е налице различна по степен хидронефроза.
В диференциално диагностичен план трябва д а се
имат в предвид злокачествените новообразувания н а
бъбреците и хидронефрозата.
Ехографията е неинвазивен и лесно достъпен ме­
тод на избор при д и аг н ост ициранет о н а к и с т и ч н и
лезий на бъбреците. Солитарните кисти, независимо
от разположението си се изобразяват като окръглени,
аехогенни зони с гладки очертания и повишена ехоген-
ност на т ъ к ан и те зад кистата. Добре се визуализират
кисти с размери над 1 см в диаметър. Когато кистите
са няколко на брой и разположени перипелвикално, т о
ехографския образ често наподобява хидронефроза.
При тези случаи е уместно провеждането на д и у р е -
т и ч н а ехография - след водно обременяване и стиму­
лиране с бримков д и у р е т и к ч а ш к и т е и легенчето се
разширяват, а кистите не променят размерите си.
Компютърната аксиална томография ( КАТ ) е най-
прецизния метод за отдиферинциране на бъбречна киста
от тумор. Кистичните лезий имат гладки и резки очерта­
ния, хомогенна плътност, еквивалентна с тази на водата,
която не се променя от венозната апликация на контраст­
на материя поради липса на кръвоносни съдове вътре в
кистата и директана комуникация на последната със
структурите на нефрона. Туморите на бъбрека не са рязко
отграничени от заобикалящия ги паренхим, структурата
им е нехомогенна и при въвеждане на контраст повишават
плътността си поради богатото си кръвоснабдяване.
Bosniak създава класификация, която се основава
на рентгенологични критерий и позволява оценка на
риска о т малигненост.
Клас I —прости кисти с гладки очертания и бистро
съдържимо, без калцификати и септи.
Клас II —налице са минимални септации и калцифи­
кати.
Кистични заболявания на б ъ б р е ц и т е / 2 6 5
Клас III - т о в а са сложни кисти с много калцифика­
ти, септи и дебела стена.
Клас IV - имат неправилни очертания, задебелена
стена, много калцификати и наличие на нехомогенни
структури във вътрешноста.
При кистите от клас III и IV има повишен риск за
развитие на бъбречноклетъчен карцином.
Простите кисти рядко изискват хирургична наме­
са. Показанията за това са: големина на кистата над 5
см; хронична болка в л у м б а л н а област; хидронефроза,
причинена от притискане на пиелокаликсната система
о т кистата; клас III и IV по Bosniak ( приблизително 50
% о т клас III кистични бъбречни лезии са злокачестве­
ни ); хронични инфекций резистентни на консерватив­
но лечение; хеморагия вътре в кистата и руптура.
Когато доброкачествена солитарна киста причиня­
ва застой в пиелокаликсната система, А Х или хронич­
на болка в лумбална област, може да се извърши пер-
кутанна пункция на кистата под ехографски контрол.
Тази методика, обаче е не особенно ефективна в дълго­
срочен план поради високата честота на рецидиви.
Прилагането н а склерозиращ агент след аспира­
цията на кистичното съдържимо е показано след ре­
цидив при предхождащи една или повече пункций. В
практиката като склерозиращи агенти се използвани
глюкоза, фенол, аминоглюкозиди, тетрациклини, аб­
солютен алкохол, бисмут фосфат, но никой о т тях не е
показал достатъчно окуражителни резултати и затова
вече са изоставени.
Отворената операция и лапароскопската кистична
декортикация и " unroofing " са най-ефективните методи
на лечение. Най-често при отворена операция се прави
декортикация - стените на кистата се резицират и ръ­
бовете се обшиват. Възможна е и електрокоагулация на
основата. Когато кистата е разположена перипелвикал­
но е за предпочитане да се направи широк "unroofing"
т.е. премахване на покрива на кистата. Енуклеацията
( кистектомия ) и парциалната резекция на бъбрека се
прилагат рядко в съвременната урологична практика.
Използването н а лапароскопията при лечението на
бъбречните кисти е въведено от Hilbert през 1989 год.
Тя е ефикасен метод на избор с отлични дългосрочн
резултати. Предимствата му пред отворената опера­
ция са безспорни - м иним л а на инвазивност, нисък пе-
риоперативен риск и кратък следоперативен престой.
Чашков дивертикул ( Пиелогеииа киста )
Чашковият дивертикул е кистична лезия тапици­
рана с преходен епител и заобиколена от бъбречен па­
ренхим. Обикновено е свързан с малка чашка посред­
ством канал. Двата бъбрека са приблизително еднакво
засегнати. Лезията се среща както при деца, така и при
възрастни. Най-често се засягат горната група чашки.
М а л к и т е дивертикули са най-често асимптоматич-
ни, но показват тенденция към нарастване с увелича­
ване на количеството на застойната урина в тях. Това
от своя страна е предпоставка за рецидивиращи у р о -
инфекции и образуване на конкременти.
Придобита кистичиа болест на бъбреците
Придобитата кистично-бъбречна болест се сре­
ща при пациенти на хемодиализа. Точната причина
2 6 6 / Урология
за появата и ос ава неизвестна. Доказа но е, че прог-
ресирането на з оляването е в пряка зависимост от
продължително а на хемодиализното лечение. Кис-
тите са малки п размери (0,5 - 1 см) и са разположе-
ни предимно в ъбречния кортекс. В п|)вечето случаи
протича безсим том но, но е доказано, че тези болни
са предразполо ени към повишен риск за развитие на
бъбречноклетъч н карцином.
Гъбест бъбрек ( болест на Cacch - Ricci )
Гъбестият бъбрек е ненаследствф о заболяване,
което в 2/3 от случаите засяга и двата бъбрека. Забо-
ляването се характеризира с дилатация на дисталните
отдели на събирателните каналчета и м ножество свър-
зани с тях малки кисти и дивертикул и. Пациентите
обикновено са асимтоматични и забол яването се от-
крива при проведена по друг повод ВУ Г. Най-честите
клинини белези за бъбречната колика, |)ецидивиращи-
те уроинфекции и макроскопската хемагг урия. Лечение
се налага самов случаите когато са нали це усложнения
напр нефролитиазна болест и уроинф екция.
Мултикистозна бъбречна диспл азия
Мултикисто^ният диспластичен бъбрек е рядка
аномалия, за която не е доказана генет|i4Ha предиспо-
зиция. Предполг.га се, че е последствие от неправилно
съединяване в ембриогенезата на мезо- и мета- нефро-
са. На мястото на единия бъбрек се нам ира мултикис-
тична формация с абнормна конфигура ция с липса на
пиелокаликсна с^истема и бъбречен пар енхим. Макро-
скопски бъбрека прилича на "грозд". РА змерите му ва-
рират значително, от нормални до огро^1ни, изпълвай-
ки голяма част от коремната кухина Съдържанието
на отделните кисти е гломерулен фил1р ат - първична
урина. Заболяването много рядко е дву странно и в по-
вечето случаи контралатералния бъбре к е нормален и
компенсаторно увеличен.
Диагнозата се поставя посредством ултразвуково
изследване и КАТ, а лечението е опещгивно - отстра-|
няване на мулт^кистозния бъбрек.
Бъбречни к истн нрн някои множествено
малформатив ни синдроми
Бъбречни кисти се срещат и при някои системни
заболявания кат»о Туберозна склероза ( ТС ) и Вон Хи-
пел - Линдау CIPндром ( VHLS ). ТС сf причинява от
мутаций в суп ресорните гени TSC 1 TSC 2, които
кодират проте ин ите хамартин и тубер ин. Клинично
заболяването е представено от си томокомплекс
включващ епил ептични припадъци, ум ствено изоста-
ване, наличие Hii калцификати в главни я мозък и дер-
матологични п ромени. Засягането на ръбреците не е
задължително, Среща се при около 20 % от случаите
и се характериз ира с наличието на бъб речни кисти и/
или ангиомиол ипоми.
VHLS е заб|оляване предизвикано от мутаций в
VHL гена, което увеличава риска от ра звитие на зло-
качествени забс!лявания, включително и бъбречнокле-
тъчен карцино^! Засегнатите индивиди развиват кис-
ти в различни о ргани - бъбреци, панкр еас, черен дроб
и епидидими.
Ехинококов п кисти
Макар и ря дко срещано заболяване, бъбречние ехи-
нокок трябва щ се има в предвид при диференциално
диагностични*! процес на различните обемно заемащи
процеси на бъ!брека. Заболяването ое характеризира
с бавно прогр(|сиращ ход и най-често остава незабе-
лязано с годин|и. Хидатидната киста нараства бавно и
първите клинични признаци могат да се появяват от
5 до 20 годинй след заразяването. Клинически може
да протече ка КТо напълно безсимптомно, така и с бу-
рно изразена с имптоматика. Най-честото оплакване е
дискомфорта к| тъпата болезненост в лумбална област,
В някои случс|и е налице остра бол са с характер на
бъбречна коли ка съпътствана от хематурия и отделя-
не на дъщерш! кисти ( с вид на грозд) и сколекси в
урината. Инфеастирането на кистата е не рядко среща-
но усложнени^, при което е налице изостряне на сим-
птоматиката: зяасилена болезненост, фебрилитет, обща!
отпадналост, Често бъбречната ехин ококоза е съпът-
ствана от хида|тидна болест и на друг и органи, напри-
мер черен дро(|, бял дроб, кости, мозък и др
Патогномой ичен симптом за бъбречната ехино
кокоза е дока зв ането на сколекси и дъщерни кисти в
урината, при аличие на комуникация между кистата
и пиелокаликс ната система. Те могат да се установят с
просто око ил^ с оцветяване по Ziehl - N e e l s o n .
Имунологи чни изследвания:
Интрадерм алния тест на Casoni, теста на Weinberg
имуноензимн и !е методи; ELISA, DD 5| (double diffusion
test), EITB Enzyme-Linked Imm unoelectrotransfer
Blotting ). Най -евтин и лесно достъпен от тях е ELISA.
Ехографск(| изследване е широко използвано в ди-
агностичния процес на кистичните заболявания на
бъбреците в ва число и ехинокок озата. Единична
киста със з а дебелена или калцирана стена и наличие
на вътрешни е хоструктури е твърдеруспектна за ехи-
нококова. В на чалните стадий на разв итие на ехиноко-
ковата киста обаче отдиферинцирането и от простите
кисти е трудиш
На обзорна та рентгенография БУМ ехинококовата
киста се предс|тавя като окръглена ся нка в областа на
бъбреците с м ножество плътни калци еви отлагания,
Венозната урография се използва рядко в практи-
ката поради т зудното отдиферинцир ане на простата
от ехинококов а киста.
От най-гол ямо значение за постав яне на диагноза-
та са Компют^рната аксиална томотрафия ( КАТ ) и
Ядреномагнит ния резонанс ( ЯМР )
В диферен1|иално диагностичен п|лан хидатидните
кисти трябва Д | се отграничават от таналите видове
кистични забо лявания на бъбреците, хидронефрозата
и бъбречните тумори.
Лечение
Лечението на бъбречната ехинок окоза е основно
хирургично Консервативна терапия с Albendazole
или Mebenda1ZO I 400 mg два пъти а ден за период
от 1 до 6 мес еца рядко дава резултат и трябва да се
има в предвид само в началните стад ий на заболява-
нето. Перкута]ината пункция на ех|шококова киста
под ехографск контрол не е препоръ чителна поради
опасност от д^!семиниране на процеса и алергични ре­
акций. Оперативното лечение включ ва кистектомия,
 Кистични заболявания на б ъ б р е ц и т е / 2 6 7

парциална резекция на бъбрека и нефректомия. Умес­ ous minimally invasive procedure treatment of symptomatic single renal
тно е предоперативно да се започне профилактика с cysts Int Urol Nephrol 2001;32:321-326
Albendazole или Praziquantel. 10. Dunhill et al., 1977 Dunhill MS. Milard PR, Oliver DO Acquired cystic
disease of the kidneys: A hazard of long-term intermittent maintenance
hemodialysis. J Clin Pathol 1977; 30 368
Книгопис 11 Elzinga et al., 1992 Elzinga LW, Barry JM, Torres VT, et al Cyst decom­
1. Най-честите пространство заемащи процеси на паренхима на бъбре­
pression surgery for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am
ка - разпространение в република българия, поведение и методи на Soc Nephrol 1992; 2:1219
лечение - Проф. Д-р Петър К. Панчев, д.м.н.
12. Galet А et al.. Percutaneous treatment of benign renal cysts Eur Urol
2. Минков И. Консервативна урология. С ' Медицина и физкулура, 1990;18:329-331
1985, 76-80. 13. Harrison and Rose, 1979 Harrison AR, Rose GA Medullary sponge
3. Младенов Д. Приложение на интервенционалния ултразвук за диаг­ kidney. Urol Res 1979; 7
ностика и лечение наурологичните заболявания. Канд. дис., С , 1991. 14. Israel G.M. et Bosniak M A.: An update of Bosniak cyst classification sys­
4. Anhay Rane. Laparoscopic manegemnt of symptomatic simple renal cysts. tem Urology 66 484-488, 2005
Int Urol and Nephrol 2003;36(l);5-9. 15. Kiyak A, Yilmaz A, Turhan P, Sander S, Aydin G, Aydogan G Unilateral
5. Bernstein et al., 1986. Bernstein J, Robbins TO, Kissane JM: The renal le­ multicystic dysplastic kidney: single-center experience. Pediatr Nephrol.
sion o f tuberous sclerosis. Semin Diagn Pathol 1986; 3:97. Jan 2009;24{1):99
6. Bosniak, 1986. Bosniak MA: The current radiological approach to renal 16. Pathcik and Williams, 1964 Pathak IG, Williams Dl: Multicystic and cystic
cysts. Radiology 1986; 158:1 dysplastic kidneys. Br J Urol 1964; 36:318.
7. Caglioti A, Esposito C, Fuiano G, Buzio C, Postorino M,Rampino T,et 17. Poston et al., 1993. Poston DO, Jaffes GS. Lubensky IA, et al: Character­
al. Prevalance o f symptoms in patients with simple renal cysts .BMJ1993; ization of the renal pathology of a familial form of renal cell carcinoma
306:430-431 associated with von Hippel Lindau's disease. J Urol 1993; 153:22.
8. Delaney et al., 1985. Delaney VB, Adler S, Bruns FJ, et al: Autosomal 18. Timmons et al., 1975. Timmons Jr JW, Malek RS, Hattery RR, DeWeerd
dominant polycystic kidney disease: Presentation, complications and J: Caliceal diverticulum. J Urol 1975; 114:6.
progression. Am J Kidney Dis 1985,5:104. 19. Wulfsohn, 1980. Wulfsohn M: Pyelocaliceal diverticula. J
9. Delkas D, Karyotis I, Loumbakis P, et al. Long term results after percutane­ Urol 1980; 123:1
2 6 8 / Урология
ХИДРОНЕФРОЗА
Ембрионалното развитие на бъбрека преминава по­
следователно през: изонефрос, мезонефрос и метанефрос.
По време на ембрионалния живот Волфото тяло /екс-
креторния апарат/ се удължава и се слива с мезонефроген-
ния бластом / секреторния апарат/, за да се образува отде­
лителната система, именно по това време могат да се появят
различни аномалии. Едната от тях е хидронефрозата
Терминът хидронефроза е предложен за първи път
от Rayer през 1841 г.
Хидронефрозата представлява разширение на пиело-
каликсната система с атрофия на бъбречния паренхим.
Тя възниква, като резултат на нарушение нормал­
ния оток на урината вследствие препятствие в леген-
чето, чашките, по хода на уретера, в пикочния мехур.
При разширение само на легенчето, говорим за
„пиепектазия". Тя е обратен процес, тъй като при нея
няма атрофия на паренхима.
Етиология и патогенеза
Различава се вродена и придобита хидронефроза.
Вродената може д а е в резултат н а промени в урете­
ра или уретрата. В последния случай хидронефрозата
може д а обхване двата бъбрека. Измененията в урете­
ра обикновено са стеснения на просвета му при изли­
зане от легенчето или при влизане в пикочния мехур.
Вродените аномалии на пиелоуретералния сегмент
довеждащи до хидронефроза са:
1.Вътрешни причини
> дисплазия на пиело-уретералния сегмент
> хипопластичен пиелоуретерален сегмент
> хипопластичен
> клапи
2. Външни причини:
> сраствания
> прегъвания
3. Високо отхождане на ниелоуретералния сег­
мент
Препятствието на транспорта на урината на нивото
на пиело-уретелалния сегмент предизвиква повишава­
не на хидростатичното налягане на бъбрека. Пиелока-
ликсната система е принудена да работи срещу повише­
но налягане и с течение на времето дава инсуфициен-
ция. О т друга страна високото хидростатично налягане
при напилите затруднява гломерулната филтрация, а
движението на урината от каналчетата към напилите
става чрез филтрационното налягане на гломерулите.
Пренасянето на урината от бъбрека към пикочния ме­
хур става чрез хидростатичното налягане и контракци­
ята на горните пикочни пътища / цистоиди/.
При пълна обструкция диурезата не се прекъсва на­
пълно. Резорбцията на у рината се осъществява от дифуз­
ното и проникване в интерстициума, последван от пи-
ело-лимфен, пиело-венозен и пиело-тубуларен рефлукс.
При увреждане на каналчетата се засягат реабсорбцията
на водата и креатинина, елиминиране на киселините.
Компенсаторните механизми включват намаляване
на бъбречното кръвообращение, дилата^ия н а пиело-
каликсаната система и уретера за нормализиране на
вътребъбречната компресия.Когато тя е надхвърлена,
се получават необратими увреждания на бъбрека и в
крайния стадий той представлява „торба" съдържаща
водниста неконцентрирана урина.
Хистологични промени
1. В бъбречната тъкан: разширение на каналчетата и
капсулата на клъбцата, белтъчна дистрофия на епитела
на каналчетата . Огнищна интерстициалана склероза.
2. Промени в зоната на стеснението: склероза на
уретералната стена за сметка на развитието на кола­
генни влакна в съчетание с хипоплазия на мускулите.
3. Промени в легенчето:
> Качествени - мускулните слоеве са по-задебелени,
отколкото нормалните, с наличието на колаген­
ни фибри между мускулните фасции. Задебелен е
еластинът в адвентицията и мускулните слоеве.
> Количествени - ширината на гладките мускули е уве­
личена, както е увеличена и плътността на колагена.
К л и н и ч н а карт ина
При наличието на хидронефроза минават месеци,
а нерядко и години от първия симптом до поставяне на
точната диагноза, което се дължи н а бедната симпто­
матика. Може и д а няма оплаквания, ако противопо­
ложния бъбрек изцяло е поел функцията на болния.
Най-честите симптоми са:
1. Болката: - тя е най-често срещаното оплакване. Тя
може да бъде остра / колика/, тъпа, понякога постоянна.
Интензивността на болката не зависи от големината
на хидронефрозата. По-често се наблюдават силни бол­
ки при малки хидронефрози, отколкото при големите.
Болката като единствен симптом се намира в 80%
от болните с хидронефроза, а липсата на клинични
симптоми в 25, 3%.
2. Хематурията: е важен симптом при хидронефро­
зата. Среща се в 15%. Тя може да бъде предизвикана от
камък в разширеното легенче, от възпалителен процес
в горните пикочни пътища, от разкъсване на някои фор-
никален плексус, при откъсване на чашка от съответна­
т а напила, при пиело-венозен рефлукс поради визално
повишаване вътребъбречното налягане, при варикозно
разширени вени на горните пикочни пътища.
3. Уголемяване на бъбрека: Среща се в около 10% от
случаите. Характерно е опипването на туморна маса в
коремната област, което в някой случаи се увеличава
или изчезва в зависимост от напълването и евентуал­
ното изпразване на легенчето и чашките от урина.
При бъбречно-каменна болест хидронефрозата се
получава когато е налице мигриращ камък в легенче­
то. Вследствие на стазата налягането в легенчето се
повишава, легенчето и чашките се разширяват, а бъ­
бречният паренхим постепенно изтънява. Бъбрекът се
превръща в „торба", която рядко става голяма, поради
която бъбрекът невинаги се палпира.
4. Дизурията: При хидронефроза не е постоянен
симптом, дължи се на визалното отделяне на по-го-
лямо количество урина от хидронефротичния бъбрек
след отпушване на пикочопровода.
5. Уроинфекпия: Стазата на урината при обструктив-
ни уропатии и вродени малформации може да се мани-

фестира и с инфекция на отделителната система.
Н о р м а л н о у р и н а т а е с т е р и л н а до в ъ н ш н и я д я л
н а у р е т р а т а . Тя е м н о г о д о б р а с р е д а за р а з в и т и е на
много видове п а т о г е н н и м и к р о о р г а н и з м и . З а р а з в и ­
т и е т о на у р о и н ф е к ц и я т а в а ж н а р о л я и г р а е з а г у б а т а
на фагоцитарната способност на уротела при уринна
стаза. П о в и ш е н о т о н а л я г а н е н а у р и н а т а в л е г е н ч е т о
с ъ з д а в а условие з а р е з о р б ц и я о т ф о р н и к а л н и я а п а ­
рат и п о п а д а н е н а м и к р о о р г а н и з м и т е е к р ъ в о т о к а
и л и л и м ф н а т а с и с т е м а с п о с л е д в а щ о п о р а ж е н и е на
нефроните. Това се о с ъ щ е с т в я в а п о с р е д с т в о м п и е -
ло-венозен, п и е л о - л и м ф а т и ч е н и п и е л о - т у б у л а р е н
рефлукс. С ъ щ е с т в у в а щ и я т х р о н и ч е н п и е л о - н е ф р и т
може д а п р е м и н е в р е м и с и я и л и д а с е и з о с т р и .
Задръжката н а у р и н а в к р а й н а смет ка предизвиква
увреждане на бъбрека в резултат н а хидронефроза, ин­
фекция или камък.
6. Калкулоза: С ч и т а се,че калкулозата е усложне­
ние на хидронефрозата.Среща се в 28,3%.
7. Протеинурия: Среща се в 30% и варира от опа-
лесценция до положителна реакция н а албумина.Въз­
можно е появяването н а т р а з и т о р н а левкоцитория и
бактериурия.
8. Пиурията: се среща по-рядко и се установява обик­
новено при усложнена хидронефроза с калкулоза.
Диагноза
1. Ехографска диагностика; т я се използва широко
в урологията поради лекотата н а изследване, неинва-
зивността и обема н а получената информация.Мето­
дът е бърз, икономичен, осъществява се без предва­
рителна подготовка н а б о лния и може д а се извърши
неколко кратно. В България методът се прилага редов­
но о т 1979г. Точността н а методът з а визуализиране н а
к у х и н н и формации в бъбреците е с г о л я м а стойност-
100%. Разширението само н а ч а ш к и т е не се смята,
като показателен критерий з а хидронефрозата.
Съвременната ултразвукова апаратура позволява
очертаване на подробности в областта на хилуса, въ­
преки наличието на мастна т ъ к а н .
2. Рентгенова д и а г н о с т и к а
Това изследване д а в а най-богата информация за
морфологичното и ф ун кционално състояние на отде­
лителната система в норма и патология до в ъ н ш н и я
отвор на уретрата. Тя и м а важно значение з а определя­
не на к л и н и ч н и т е стадии, показанията за оперативно
лечение, контролните прегледи и др.
1. Обзорна графия /БУМ/: Тя може д а покаже у в е ­
личени размери н а пиело-каликсната система, а също
и причината за хидронефрозата / конкремент/.
2. Венозна урография:При анализ а на у р о г р а м и т е
се идва до извода, че тя позволява д а се постави пра­
вилната диагноза, без д а се използват д о п ъ л н и т е л н и
изследвания. Информативността й 93,6%.
3. Реновазография:
С нея се прави диагностика на добавъчните и м н о ­
жествените кръвоносни съдове.
4. Компютърна аксиална томография /КАТ/.
Тя дава 85-95% точна диагностика. Тя е неинвазивен,
безвреден метод. Методът съчетава рентгенологичното
изследване и математическата обработка н а данните на
екрана на монитора от изследвания участък. Тя дава
възможност д а се определят размерът, обемът,формата,
големината на бъбрека, структурни промени в околни­
те тъкани, елементите на бъбречния хилус.
Хидронефроза / 269
5. Ретроградна пиелография:
Тя се извършва при неясен образ на венозната урография.
Тя дава най-добър морфологичен образ на чашки­
те, легенчето, горната част на пикочопровода.
Сега се прилага при изключителни случаи и то
предоперативно.
6. Антеградна пиелография:
Прилага се при големи хидронефрози, които не се
изобразяват на венозната урография.
7. Радиоизотопна диагностика:
1. Изотопна нефрография / ИНГ7: - изследва бъ­
бречната функция, състоянието на бъбречната съдова
мрежа, гломерулната активност, тубуларната секреция
и резорбция, пиелоуретералното изпразване. При едно­
кратно или двустранно нарушение на оттока на урина­
т а се получават катерещи се хидронефротични криви.
2. Сцинтиграфия на бъбреците;
Тя дава сведение за местоположението, реалните
размери, формата и структурата на паренхима на два­
т а бъбрека. Тя е чувствителен метод за откриване на
бъбречно паренхимно увреждане и е рутинен метод за
оценяване и проследяване на бъбречния паренхим и
след хирургическа намеса.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се прави с различни за­
болявания, както на самия бъбрек, така също и извън
него.
1/. Бъбречна поликистоза: Тя е двустранна с при­
знаците на бъбречна недостатъчност и и м а характерна
рентгено намалена картина.:
> Увеличен обем на бъбреците и вълнообразни
контури
> Удължаване и изтъняване на шийките на чашки­
те
> Дъговидно изместване на някой от шийките и
кълбообразно разширение на д р у г и
> Увеличен брой ча шки и раздалечаване на една о т
друга
> Удължаване и стеснение на легенчето
2. Нефроптоза: Обикновено се стига до огъване на
у р е т е р а и обструкция в областта на пиело-уретерал-
ния сегмент.
3. Хидрокаликоза: Тя може д а възниква от възпа­
лителен процес в областта на шийката на чашката, об­
разуване на камък в нея и туморна деформация.
4. Мегакаликоза: Това е състояние на вродена необ-
структивна дилатация на бъбречните чашки/ всички/,
която най-често е усложнена с множествена литиаза.
5. Тумор на бъбрека: Клиничната картина е съща­
та. При изследване с КАТ, неопластичния паренхим за
разлика о т нормалния е нехомогенен след въвеждане
н а контраста. Изчезването на около бъбречната мастна
тъкан е израз на неопластична инфилтрация.
Н а ангиография се виждат а р т е р и о - в е н о з н и фисту­
ли, като"езерца" о т контрастна материя и подчертава­
не съдовете на капсулата.
6. Ехинококова или солитарна киста.
Диагностицирането на бъбречната солитарна киста
е възможна с неинвазивните методи - ехография,КАТ,
магнитен резонанс, а също и чрез транскутанна пунк­
ция с кистография.
При ехинококозата се използват същите диагнос­
т и ч н и методи. Картината е същата, като при наличие
н а сколекси, т е лесно се визуализират.
2 7 0 / Урология
Класификация на хидронефрозата:
Най-променлива е тази, която разделя хидроне­
фрозата на:
1/. Пиелектазии- разширяване на легенчето
2/. Пиелохидронефроза- разширяване на легенчето
и 1-2 чашки
3/. Хидронефроза - разширяване на всички кухини
на бъбрека
Степени на хидронефрозата
Съществуват няколко предложения, но най-близко
до клиниката е следното:
I. - степен - разширение на легенчето във вътреш­
ната му част
II. - степен - разширение на легенчето и чашките
III. - степен - разширение на легенчето, чашките и
изтъняване на бъбречния паренхим
IV. - степен - обща кухина на пиело-каликсната
система, не се установява бъбречен паренхим
Лечение
1/. При лекостепенните хидронефрози може да се
приложи стентиране / поставяне на стент за определен
период от време.
2/. Оперативно лечение: Началото на пластичните
операции при хидронефрозата датира от 1886 г., когато
Trendelenburg извършва първата операция в света за пре­
махване на препятствие в пиелоуретералния сегмент.
Пиелоуретропластиките се разпределят в шест
основни типа:
I Латерални анастомози на легенчето и уретера
(Trendelenburg,1890).Тази техника не дава добра форма
на легенчето.
II. Резекция на уретера и реимплантация в оста­
тъчното легенче
( Küster,1892 ). Тази техника води до стриктури на
мястото на анастомозата.
III. Методът на Heineke-Mikuliez лонгитудинална
инцизия и напречно зашиване (Fenger,1894)
IV. Техниките на допълнителното платно/езиче/ с
Y форма ( Foley,1937).
V. Инцизия и интубация без шев (Davis,1943).
VI. Елиптична анастомоза (пелвичен маншет).-
Nesbit,1949).ToBa е важна модификация на операцията
на Küster с резекция на анастомоза.
Достъпът до бъбрека е стандартен -тораколумба-
лен / лумботомия с резекция на ребро/.
1. Латерални анастомози на лечението и техни­
ки на пиелоуретралния сегмент.
Тренделенбург и Албаран предлагат латеро-лате-
ралната анастомоза, при която се цепва предната сте­
на на легенчето и на пикочопровода, след което се за­
шиват страна със страна
2. Резекция на уретера и реимплантация в оста­
тъчното легенче ( Küster).
Операцията е показана при стеснение на пиелоу­
ретралния сегмент, предимно от вроден произход .
3. Операции с надлъжно изрязване и напречно
зашиване (Fenger)
Прилага се при начална хидронефроза, причинена
от стеснение в областта на пиелоуретералния сегмент .
4. Операция на Швицер
Пластиката се състои в провеждането на У-образен
разрез на мястото на стенението, което едното краче на
разреза преминава върху легенчето. По този начин се об­
разува едно триъгълно ламбо, краят на което се смъква
надолу и се зашиват и двата странични края.
4.1. Операция на Foley ( Y- V пластика).
Тя е модификация на пластиката на Швицер.
Прилага се при високо залавяне на уретера за легенче­
то. Бъбрекът трябва да се представи добре, за да има достъп
до цялото бъбречно легенче и горната част на уретера.
4.2. Пиелопластика по Gulp de Weerd,Scardino-
Prince u Patel.
Идеята е езиче от легенчето д а се обърне надолу
и д а се инкорпорира в уретера. Голямата разлика е, че
Culp de Weerd,Scardino-Prince u Patel (1982)_използват
спирален тип езиче, докато Scardino-Prince u Patel.
(1953) използват вертикален .
5. Пластика чрез инцизия без шев ( Davis)
Тя се препоръчва при късите стеснения. Прави се
отвор на легенчето и през него се вкарва интубация.
Над стеснението на уретера се правят 2-3 надлъжни
разреза, които достигат лигавицата, без да я засегнат.
Интубацията се държи от 3 до 8 седмици. От два
фактора зависи успехът на операцията:
> адекватен по размер стент и дрениране на урината.
6. Пиелопластика с изрязване на стеснената част
Тя може да се използва в почти всички случаи, когато
уретер с достатъчна ширина може да се изтегли с 1 см над
долната част на легенчето. За тази техника са подходящи
високо изхождане и нагънат в горната част уретер. Най-
често се използва техниката на Anderson-Hynes (1949).
О п е р а ц и я т а е мод ификация на Küster.
Прави се така, че д а се получи анастомоза, като
преплетени пръсти с поставяне на езиче в уретротом-
ната инцизия .
Има и оригинална българска техника / Атанасов,
1971/. Методът се състои в изолиране на легенчето и се
открива стеснението, лежащо в началната част на пико­
чопровода. Върху предната част на легенчето се очерта­
ва ламбо с достатъчна дължина, която се изрязва така, че
да се държи само на широка основа. Ламбото се извива
надолу и от него се прави нова пикочопроводна тръба.
7. Операция при аберантни (добавъчни) съдове.
Най-леката операция е когато след клампиране на
добавъчния съд не се получат изменения в бъбрека,
съдът се прерязва.
Ако се получи инфарциране, се прави опит да се
промени положението на бъбрека чрез доближаване.
8. Уретерокаликсна анастомоза
Тя се прилага когато се налага бъбрекът да бъде спа­
сен поради уретеропелвични увреждания и напредва­
ща хидронефроза. Това е операция, която е ограничена
до случаи с напреднало двустранно заболяване или при
единствен хидронефротичен бъбрек, при който има не­
успех при предишна пиелопластика.
9. Нефректомия
Тя рядко се използва като първична операция, осо­
бено при деца. В някои развити страни тя е 5%.
Тя все повече намалява с усъвършенстване на опе­
ративната техника.
10. Инфундибулопиело анастомоза
Използва се при синдрома на Fraly, който създа­
ва импресия на инфундибулума на горната чашка на
бъбрека. След освобождаване на бъбрека и пиелона,
хилусът се отпрепарира към горната чашка. Открива
се клонът на a.renali, който притиска инфундибулума.
Шийката на чашката се прерязва на мястото на влива­
нето в легенчето и се прекарва пред съда, като отново
се зашива з а пиелона. Поставя се и дренаж.
 А н е с т е з и я п р и у р о л о | и ч н и о п е р а т и в н и ин г е р в е н ц и и / 271

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕ МИ
В УРОЛОГИЯТА

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ УРОЛОГИЧНИ

ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ
Въведение И н т е р в е н ц и и в ъ р х у г е н и т о - у р и н а[рната с и с т е м а
По-голяма ч аст от пациентите, обект на бъбречна и и анестезия |
генито-уринарна( хирургия са възрастни. Тези пациенти Генито-уринарните манипулации са особено подходя-
наред с напредн алата възраст и асоциацията на тютю- щи за регионална анестезия, тъй като генитоуринарната
нопушенето със злокачествените урологични образува- система получава сетивната си инерваи ия от тораколум-
ния, често са с п ридружаващи кардиоваскуларни и беле­ балния и сакралния отдел на гръбначни я мозък. Абдоми-
дробни заболявания, добавени към физиологичните въз­ налните компоненти на генито-уринарн;• та система (бъбре-
растови измене вия. Неодходимо е снемане на подробна ците и уретерите), получават инервацият а си от вегетатив-
анамнеза, клин ичен статус, както и Провеждането на ната нервна система по симпатикусови и парасимпатику-
диагностични п роцедури и лабораторни изследвания за сови влакна. Тазовите органи и гентталии 1е са инервирани
уточняване тежестта на придружаващите заболявания, както от соматични, така и от вегетативн и нерви.
През последните години предизвикателство пред анес- Н а т а бл ица 3 са показани пътища за предаване на
тезиолозите, при тази гериатрична популация е въвежда- болката от генито-уринарния тракт | i проекцията им
нето на миним алио инвазивните хирургични техники, върху съответните гръбначномозъчни сегменти.
Това прави въз можно лечението на щ д и е н т и , считани
преди за неподх(|дящи кандидати за отв орена хирургия, Таблица 3. Път ища за предаване на болката
Тенденция е по голяма част от традиц ионните уроло- С нмпа- Спинално
гични операции да се заместват от ендоскопски, лапа- Т 1t l K O B H Нарасимпа PH­ ниво на
Орган
роскопски интервенции и литотрипсия. Редица урологич- CHIшални кус предаване
ни заболявания се диагностицират, стад ират и третират cei^менти на болката
ендоскопски през уретрата, с помощта н а цистоскоп или бъбрек T L1 X (vagus) Тщ-Ь,
r
ректоскоп. Непрекъснатото обновяване на апаратурата, уретер T.n-I S,"S. T.n-L-,
икономическата изгода и подобреният комфорт на паци- мехур T 1 -I"*2 s2-s4 т,.-Ч2
ента са причина за широкото разпространение и развитие (горната
на тези техники, В наши дни около 70% от урологичните част)
процедури се п ровеждат ендоскопски (таблица 1 и 2). S2-S4
(шийката)
Таблица 1. Ендоурологични процедури s2-s4
п р о с т а ­ T i f t• ' г Ти-Ц; s2-
Най-чест и ендоурологични п р о ц е д у р и : та s.
• Цистоуретер оскопия пенис L L >•
,- s,-s. s.-s.
• УретероскопЛя скротум N S NS s2-s4
• Поставяне н а уретрален стенд (n.splanchnici I S )
• М а н и п у л а ц и при уретеролитиаза тестис T1 in - " 7 NS T ln -L,
• Лазерна л и тотрипсия
• TpancypeTpaJна резекция на простат a (TURP) Ендоурологични процедури и а н е с т е з и я
• Трансуретралу| резекция на ту мори на Дикочния мехур
Ц ис т о с ко пия !
Таблица 2. Ендс скопски урологични ервенции
Цистоског!ията е една от най-чес тите урологични
Hai^jeistH у р о л о г и ч н и заболявания, процедури. П ( |зволява изследване и лечение на забо-
изследвани ендоскопски лявания на д о лния уринарен тракт ч рез директна ви-
• Хематурия зуализация на! уретрата, мехурната [лийка и пикочен
• Доброкачест вена хипертрофия на простатата мехур. Предп1:|иема се за диагностичн о уточняване на
• Камъни в у р инарния тракт хематурия, п овтарящи се уринарни инфекции, ури-
• Злокачествен и заболявания на прост атата нарна о б с т р у к |ия.
• Злокачествен и заболявания на мехур а Цистоскоп ията (била тя ригидна |1ли флексибилна)
• Злокачествен и заболявания на у р е т ) ата може д а се п роведе с топикална ан|;стезия под фор-
• Злокачествен!и заболявания на урете р а мата на виско зен лидокаинов гел. t o й се аплицира в
• Злокачествен заболявания на бъбрН н ото легенче уретрата пред и процедурата и е подх одяща при жени-
• Стриктури н<1 уретера и уретрата те, поради къ са-iTa им уретра.
• Обструкции на връзката уретер-уретра Интравеноз!а седация и обезболява не се препоръчва
« Хеморагичен или интерстициален • истит при ригидна ц истоскопия. Терапевтичк ите манипулации
2 72 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
се извършват под обща или регионална анестезия. Обща
анестезия с мускулна парализа е неоходима при очаквана
продължителна работа с електрокаутера. Стимулацията
на n.obturatorius в латералната стена н а мехура от елек-
трокаутерния ток може д а провокира обтураторния ре­
флекс (външна ротация и аддукция на бедрото). Подобен
рязък рефлекс е възможно д а провокира перфорация на
мехура с цистоскопа от манипулиращия уролог. Централ­
ната невроаксиална анестезия (спинална или епидурална)
не подтиска обтураторния рефлекс. Общата анестезия с
мускулна релаксация е приемлив и надежден метод з а
превенция н а мускулната контракция по време на проце­
дурата. Медикаментите за обща анестезия трябва д а са с
кратък полуживот. Прилага се при пациенти, които с а за
краткотрайни процедури, най-често те са амбулаторни.
Р а з т я г а н е т о н а к у х и в ъ т р е ш н и органи, като п и ­
кочен м е х у р и р е к т у м , ч е с т о п о т е н ц и р а а в т о н о м н а т а
хиперрефлексия. Лечението влючва прекратяване н а
провокиращия стимул (изпразване н а мехура, еваку­
и р а н е н а ф екалии ) и в к л ю ч в а н е т о н а м е д и к а м е н т и о т
г р у п а т а н а п е р и ф е р н и в а з о д и л а т а т о р и , като н а т р и е в
нитропрусид, нитроглицерин, хидралазин. О б щ а и л и
р е г и о н а л н а а н е с т е з и я с а п р и л о ж и м и при п а ц и е н т и с
високи г р ъ б н а ч н о - м о з ъ ч н и л е з и и .
Трансуретрална резекция на простатата (TUR)
Доброкачествената х и п е р т р о ф и я н а п р о с т а т а т а
( Д Х П ) п ред ставля ва не м а л и г н е н о у г о л е м я в а н е н а п р о ­
статната ж л е з а п р и мъжете, обикновено след 50 г о д и ш ­
н а възраст. П р о с т а т а т а з а о б и к а л я у р е т р а т а в основата н а
мехура, ето з а щ о у г о л е м я в а н е т о н а ж л е з а т а и м а з а р е ­
зултат компресия н а п р о к с и м а л н а т а у р е т р а и обструк-
ц и я н а у р и н н и я поток. Д П Х обичайно се м а н и ф е с т и р а с
полакиурия, н и к т у р и я , ч у в с т в о з а непълно изпразване
н а мехура. Ретенция н а урина, хидронефроза, у р е м и я и
бъбречна недостатъчност могат д а се р а з в и я т при т е ж к а
нелекувана о б с т р у к ц и я на изхода н а мехура.
Най-честата минимална инвазивна техника при
Д Х П е т р а н с у р е т р а л н а т а и н ц и з и я н а простатата. Т а з и
т е х н и к а е е ф е к т и в н а , когато п ъ р в и ч н а т а о б с т р у к ц и я
е л о к а л и з и р а н а в м е х у р н а т а ш и й к а и когато х и п е т р о -
ф и я т а н а п р о с т а т а т а е н е повече о т 30 г р а м а .
Трансуретралната резекция на простатата (TURP)
е е д н а о т н а й - ч е с т и т е м а н и п у л а ц и и п р и м ъ ж е н а д 60
г о д и ш н а възраст. T U R P е основно л е ч е н и е п р и с и м п ­
т о м а т и ч н а Д П Х и п р о с т а т н а ж л е з а с т егло под 40-50
г. А л т е р н а т и в е н д о с т ъ п - с у п р а п у б и ч е н , п е р и н е а л е н
и л и р е т р о п у б и ч е н се п р е д п р и е м а п р и п р о с т а т н а ж л е з а
н а д 80г. П а ц и е н т и т е с а в а н с и р а л п р о с т а т е н к а р ц и н о м
с ъ щ о може д а п о д л е ж а т н а T U R P с о п и т з а о б л е к ч а в а ­
не н а с и м п т о м а т и к а т а о т у р и н а р н а т а о б с т р у к ц и я .
Основните усложнения, свързани с T U R P с а кър­
вене, T U R P синдром, аритмии, перфорация н а мехура,
ретенция н а урината, хипотермия, септицемия, Д И К -
синдром. Пациентите с повишен риск з а периоперативна
смъртност след T U R P са тези с голям размер н а проста­
тата (>45грама), при резекции с продължителност над 90
мин, при остра уринарна ретенция и болните н а д 80год.
П р о с т а т н а т а ж л е з а и м а б о г а т а венозна мрежа. Х и ­
р у р г и ч н а т а р е з е к ц и я отваря м р е ж а т а о т венозни с и н у ­
си в п р о с т а т а т а и м о ж е д а позволи с и с т е м н а т а а б с о р б -
ц и я н а и р и г и р а н а т а течност. А к о н а л я г а н е т о н а и р и -
г и р а н а т а т е ч н о с т е по-високо о т венозното н а л я г а н е
е възможна интраваскуларна абсорбция през отворе­
н и т е синуси. К о л и ч е с т в о т о н а а б с о р б ц и я т а з ависи о т
броя и р а з м е р а н а о т в о р е н и т е венозни синуси, о т х и д -
р о с т а т и ч н о т о н а л я г а н е н а и р и г и р а н и я р а з т в о р (което
се определя о т в и с о ч и н а т а н а д х и р у р г и ч н а т а м а с а н а
разтвора), с ъ щ о и о т п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а н а пр о це ду­
р а т а и о п и т а н а уролога. Р е з е к ц и и т е е п р е п о р ъ ч и т е л н о
д а се л и м и т и р а т д о 1 час, понеже ексцесивната и н т р а ­
васкуларна абсорбция н а иригираната течност може
д а доведе до ц е н т р а л н о н е р в н и и к а р дио в а с ку л а р ни
к о м п л и к а ц и и , познати като T U R P с и н д р о м .
TURP синдром
T U R P синдромът се характеризира с циркулатор-
но о б р е м е н я в а н е с т е ч н о с т и , в о д н а и н т о к с и к а ц и я и
понякога със специфичната токсичност н а разтвора
в и р и г и р а н а т а течност. T U R P с и н д р о м ъ т може д а с е
п р о я в и и н т р а - и л и постоперативно, с к л и н и ч н а и з я ­
в а на: главоболие, гадене, неспокойствие, объркване,
р е с п и р а т о р е н д и с т р е с , а р и т м и и , шок, гърчове и д о р и
к л и н и ч н а смърт. Н е в р о л о г и ч н и т е п р о я в и с а р е з у л т а т
о т ц е р е б р а л н и я едем, в р е з у л т а т о т в о дна т а инт о к с и ­
кация и дилуционната хипонатриемия.
О с т р а т а х и п е р в о л е м и я о т бързата а б с о р б ц и я н а
иригираща течност може д а предизвика системна хи-
п е р т е н з и я и р е ф л е к с н а б р а д и к а р д и я . Рязкото п о в и ш а ­
ване н а ц и р к у л и р а щ и я о б е м п р и б о л н и с ъ с с ъ р де чн а
с л а б о с т е рисково з а р а з в и т и е н а б е л о д р о б е н едем.
П р и о с т р а хипонатриемия, в резултат н а интравас-
куларната абсорбция н а б е д н а н а н а т р и й и р и г а ц и о н н а
течност, могат д а се наблюдават пр о м е ни в Ц Н С и ЕКГ-
образ, които с а представени н а т а б л и ц а 5.
Таблица 5. Промени в ЦНС и Е К Г
Na (Eeq/1) ЦНС промени ЕКГ промени
120 неспокойствие възможно разширение
обърканост на QRS комплекса
115 повръщане разширен Q R S
сомнолентност
110 гърчове елевация н а ST-сегмента
кома камерна тахикардия
камерни фибрилации
В м и н а л о т о като и р и г а ц и о н н а т е ч н о с т е използ­
в а н а д е с т и л и р а н а вода, з а р а д и н е п р о в о д и м о с т т а н а
е л е к т р и ч е с к и я т о к и в ъ з м о ж н о с т т а з а д о б р а визуали­
з а ц и я н а мехура. И н т р а в а с к у л а р н а т а а б с о р б ц и я н а г о ­
л я м о к о л и ч е с т в о д е с т и л и р а н а вода, обаче п р и ч и н я в а
дилуционна хипонатриемия с последваща хемолиза на
еритроцитите и Ц Н С симптоми. Електролитните раз­
т в о р и, като ф изио л о гиче н с е р у м и р и н г е р се т о л е р и р а т
по-добре о т д е с т и л и р а н а т а вода п р и и н т р а в а с к у л а р н а
абсорбция, но з а с ъ ж а л е н и е с а високо й о н и з и р а н и и
е л е к т р о п р о в о д и м и , което у л е с н я в а р а з п р ъ с к в а н е т о н а
в и с о к о ч е с т о т н и я т о к н а резектора. С ч и т а се, че T U R P
с и н д р о м ъ т се развива, само когато х и п о н а т р и е м и я т а
е придружена от хипоосмоларитет и ЦНС симптоми­
т е не се п р о я в я в а т к л и н и ч н о , докато о с м о л а р и т е т ъ т
о с т а в а нормален. П о н е ж е кр ъ в но м о зъ чна т а бариера е
н а п ъ л н о н е п р о п у с к л и в а з а на т р ий, но свободно прохо­
д и м а з а вода, т о хипоосмоларитетът, а не х и п о н а т р и е ­
м и я т а е ф и з и о л о г и ч н и я т м е х а н и з ъ м з а развитието н а
д и с ф у н к ц и я н а ЦНС. О с т р и я т х и п о о с м о л а р и т е т м о ж е
д а п р и ч и н и ц е р е б р а л е н едем и повишено вътречерепно
налягане, с последваща хипертензия и брадикардия.
 Анестезия при урологични оперативни интервенции / 273
Лечение на T U R P синдрома
Лечението на T U R P с и н д р о м а е в зависимост от т е ­
жестта на к л и н и ч н и т е му прояви. При асимптоматич-
ни пациенти с нормален или приблизително норма­
лен серумен осмоларитет, не се изисква интервенция.
Ограничаването на теч ност ит е и прилагане на брим-
ков диуретик, като Furosemid обикновено са достатъч­
ни за елиминирането на абсорбираната вода. Х и п е р ­
тоничен разтвор (3% натриев хлорид) се прилага само
при симптоматична хипонатриемия. Бързата корекция
на тежката, но безсимптомна хипонатриемия може д а
причини централна понтинна миелоза или осмотичен
демиелинизираш синдром (остро нарушение характе­
ризиращо се със псевдобулбарна парализа и спастич-
на квадриплегия, поради д е м и е н и л и з а ц и я на корти-
коспиналния и кортикобулбарния т р а к т в моста).
Анестетични техники
Въпреки, че няма доказателства, че общата анесте­
зия носи по-висок риск за периоперативна заболевае­
мост и смъртност, за сега спиналната анестезия остава
техника на избор при TURP. Тя се прилага при над 70%
от пациентите, оперирани за трансуретрална резекция
на простатата. Спиналната анестезия позволява паци­
ентът да остане в съзнание и това улеснява ранното ус­
тановяване на T U R P синдрома. При пациентите с пред­
шестваща хирургия на лумбалния отдел н а гръбначния
стълб се предпочита каудалната епидурална анестезия.
За адекватна анестезия се изисква ниво на блока до Т10.
Голяма част от признаците на T U R P синдрома могат д а
останат замаскирани по време на обща анестезия. До­
като при пациент в съзнание T U R P синдромът се проя­
вява с триадата от повишаване на систоличното и диас-
толичното налягане, покачване на пулсовото налягане,
брадикардия и промени в умствения статус.
Друго предимство на регионалната анестезия е смек­
чаването на интраоперативната хиперхидратация от
повищения капацитет на венозните съдове, поради сим-
патикусовата блокада (ефект на спиналната/епидурална
анестезия). Не трябва д а се забравя и че обемът иригира-
на течност е голям, отшумяването на блока може рязко
да понижи венозния капацитет и д а доведе до хиперхид­
ратация. В добавка към по-горе посоченото, регионална­
т а анестезия има предимство при контрола на постопе-
ративната болка в сравнение с общата анестезия.
Редица други т е х н и к и са предлагани, за д а се избе­
гнат усложненията на TURP. Минимално-инваз ивни-
т е хирургични т е х н и к и са развити, за д а се избегнат
интраоперативните компликации като кървене, хи-
перволемия, хипоосмоларитет при системната абсорб-
ция на иригираща течност, както и постоперативните
проблеми - уринарна инконтиненция, импотентност,
ретроградна еякулация. Не трябва д а се забравя обаче,
че T U R P и простатектомията с а дефинитивно лечение
на ДПХ. Най-често около 1/3 от мъжете, достигнали
80 годишна възраст се н у ж д а я т от простатектомия.
Трансуретрална резекция на тумори на мехура
Туморите на мехура са н а второ място по честота
при малигнените заболявания на генитоуринарната
система с пик около 60 год. възраст. Диагнозата и лече­
нието на мехурните тумори е ендоскопско. Трансурет-
ралната им резекция може д а се извърши под обща или
регионална анестезия. При регионална анестезия се из­
исква сензорно ниво до ТЮ. Ако туморът е локализиран
в близост до n.Obturatorius (който пресича латералната
мехурна стена и мехурната шийка), се предпочита обща
анестезия с мускулна парализа, за да се подтисне об-
тураторният рефлекс. Трансуретралната резекция на
мехурните тумори е свързана с по-висок риск от перфо­
рация на мехура в сравнение с TURP. Мехурът може да
бъде пробит както случайно с ендоскопа, така и при ад-
дукция на бедрото (стимулация на обтураторния нерв
от електрокаутера). Перфорацията може да е резултат и
от работа в изтънени от резекцията части на мехура.
Анестетични техники при екстракорпорална ли-
тотринсия
Болката по време на литотрипсия се дължи на раз­
сейването на малка част от енергията на шоковата вълна
при навлизането и през кожата и към вътрешните орга­
ни. Интензитета на болката е пропорционален на интен­
зитета на шоковата вълна. Литотриптерите с водна баня
работят с шокови вълни с висок интензитет, които са
много болезнени и лошо толерирани от пациентите при
липса на анестезия. Новите литотриптери, които са ди­
ректно свързани с пациента работят с по-нискоинтензив-
ни шокови вълни и са по-малко болезнени, така че лесно
се понасят от пациентите. Те се нуждаят най-често само
от лека седация. Интравенозната седация+аналгезия (на­
пример ниска доза пропофол на перфузия с мидазолам и
опиат) обикновено е достатъчна за адекватна анестезия
при процедури на новите литотриптери.
О б щ а или регионална анестезия се препоръчва за
имерсионна литотрипсия. Най-често се използва епи-
д у р а л н а т а анестезия с катетър. Тя улеснява позицио­
нирането на пациента, който е в съзнание и сътрудни­
чещ и т а к а намалява риска о т увреждане на периферни
нерви и телесни части. За адекватна анестезия е необ­
ходимо сензорно ниво до Т6. За намиране на епидурал-
ното пространство се предпочита техниката за загуба
н а резистентност със спринцовка с физиологичен раз­
твор, а не с въздух, понеже дори и малките количества
въздух, попаднал в епидуралното пространство може
д а предизвика разсейване на енергията на шоковата
вълна, с потенциална увреда на тъканите, включител­
но нервната тъкан. Е п и д у р а л н и я т катетър трябва д а
се фиксира далеч от мястото на потока шокови вълни,
за д а не разсейва енергията им. Основен недостатък
н а регионалната анестезия е невъзможността за кон­
трол на диафрагмалните екскурзии, които при спон­
т а нна вентилация могат да изместят камъка о т фокуса
на шоковите вълни и д а удължат процедурата. Бради-
кардията, в резултат о т висока симпатикусова блокада
също удължава литотрипсията, когато шоковите въл­
ни се синхронизират с Е К Г честотата.
Перкутанни ендоурологични процедури
Перкутанната нефростомия обикновенно се из­
вършва за диагноза и лечение на ренална обструкция,
екстракция на камъни, биопсия на тумори, поставяне
на уретерален стент. Процедурата включва поставяне
н а дренажен катетър в бъбрека по водач, въведен в пи-
елокаликсната система под флуороскопски контрол.
Изисква се позиция по корем на пациентите. Локал­
ната анестезия в съчетание с интравенозна седация е
достатъчна за анестезия, стига д а не се налага дилата-
ц и я на нефростомата. Въвеждането на ендоскоп през
нефростомата или перкутанната нефролитотомия из­
искват серийни дилатации на нефростомата. Подобни
274 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
дилатации са болезнени и се извършват под обща или
регионална анестезия.
Макар и по-малко инвазивни от отворените опера­
ции, перкутанните ендоурологични процедури крият
сериозни рискове. Такива са : травма на слезката, чер­
ния дроб, бъбрека повреме на въвеждането на нефрас-
томата, като често се стига до отворена хирургична
намеса. Нараняване на дебелото черво може да се по­
лучи, когато ретроренален колон припокрива долния
полюс на бъбрека. Нараняване на плеврата е възможно
при поставяне на нефростомата над 12-то ребро или
когато бърекът е разположен в по-краниална от нор­
малната позиция и д а се получи плеврален излив или
хидропневмоторакс.
Лазерна хирургия в урологията
Лазерната хирургия все по-широко се използва
при много урологични проблеми като камъни в у р е -
тера, уретрални стриктури, контрактура на мехурната
шиика, ДПХ, интерстициален цистит, повърхностен
карцином на пениса, уретера, мехура, бъбречното ле-
генче, както и кондиломи на външните гениталии и
уретрата. Предимства на лазерната хирургия са ми­
нималната кръвозагуба и по-малката следоперативна
болка. В клиничната практика се използват различни
лазери, всеки със специфични индикации и ограниче­
ния. При работа с лазер е задължителна протекцията
на очите, понеже както директните, така и отразените
лазерни лъчи нараняват и увреждат окото. Въгледву-
окисният лазер води до улцерации на корнеята, докато
аргонните лазери увреждат ретината.
Отворени урологични операции:
Хирургия на простатата
Отворените операции на простатната жлеза включ­
ват обикновена простатектомия, радикална проста-
тектомия и ретропубична експозиция на простатата з а
брахитерапия. Обикновената простатектомия се пра­
ви при Д П Х или твърде голям аденом, който не може
д а се резецира трансуретрално. Простатната жлеза се
представя чрез ретропубичен достъп, разрязва се пред­
ната капсула, достига се до централната част на прос­
татата, която се ексцизира и остава само периферната
простатна част. При супрапубичната простатектомия,
инцизията се прави в пикочния мехур и резекцията се
осъшествява в самия мехур.
Масивна кръвозагуба може да причини от отпрепа-
рирането на дорзалния венозен комплекс, ако някое от
клончетата на хипогастричната вена случайно се раз­
къса при тазовата лимфаденектомия. Поставянето на
артериален катетър при тези операции позволява непре­
къснато инвазивно мониториране на кръвното налягане
и честото вземане на кръв за необходимите лабораторни
изследвания. При пациенти с кардиопулмонални заболя­
вания е от полза мониторирането за ЦВН, с оглед оценка
на интраваскуларния обем. Потенциални компликации
на операцията са тромбоемболия, хеморагия, нараня­
ване на n.Obturatorius, уретера и ректума; уринарна ин-
континенция и импотентност. През последните години
се опитва запазване на потентността с техники, които
щадят нервите на кавернозните тела.
Радикалната простатектомия се извършва чрез
ретропубичен или перинеален достъп, в зависимост
от предпочитанието на хирурга. При ретропубичния
достъп се прави инцизия в долната част на медианна-
та коремна линия, като пациентът е в позиция „гръбна
хиперекстензия", която улеснява експозицията на таза.
Пациентите се позицонират с илиачните кости върху
мястото, на което се „чупи" операционната маса или се
повдигат кръстните области на пациентите. Повдига­
нето на бъбреците може да доведе до хипотония поради
компресия на vena Cava inferior. Операционната маса
се поставя в позиция Тренделенбург, докато краката на
пациентите и оперативното поле станат хоризонтални,
при което тазът остава над нивото на сърцето. Описани
са случаи на венозна газова емболия поради гравитаци­
онният градиент между простатните вени и сърцето, но
подобна емболия за щастие е много рядко явление.
Радикалната перинеална простатектомия е свързана
с по-малка интраоперативна кръвозагуба, по-добра екс­
позиция за везикоуретралните анастомози и по-кратък
възстановителен период. Този достъп изисква поставя­
нето на пациентите в крайна позиция за литотомия със
слаба флексия на торса, със слаб наклон Тренделенбург,
което поставя сакрума и таза наклонени нагоре. Подобна
позиция избутва коремните органи в краниална посока и
може да доведе до нарушения в респираторната функция.
Положението Тренделенбург предизвиква дилатация на
вените на горната част на тялото и шията. Продължи­
телната Тренделенбург позиция в съчетание с интраве-
нозно вливане на голямо количество разтвори може да
предизвика едем на дихателните пътища, езика, лицето,
правейки трудно поддържането на проходими дихател­
ни пътища и водейки до необходимост от интубация при
регионална анестезия.
Регионалната (спинална, епидурална със или без
катетър), общата или комбинираната обща с регионал­
на анестезия са подходящи при отворена простатекто­
мия. Поради позиция за радикална перинеална проста­
тектомия, се предпочитат обща или комбинирана обща
с регионална анестезия с оглед комфорта на пациен­
тите и осигуряване на проходими дихателни пътища.
При регионалните техники е необходимо оптимално
сензорно ниво до Tg. Предимствата на регионалната
анестезия са в редуцираната кръвозагуба и по-ниската
честота на тромбоемболични усложнения. Трябва да
се има предвид обаче, че няма разлика в постопера-
тивната смъртност при прилагането на обща, регио­
нална или комбинирана анестезия. Постоперативното
обезболяване се може да бъде с епидурален катетър,
интратекален Морфин, пациент контролирана аналге-
зия или комбинация Ketorolac и опиати.
Отворена нефректомия
Нефректомията може д а бъде обикновена, парци­
ална или радикална. Обикновената нефректомия е хи­
рургична ексцизия на бъбрека и само малък сегмент
от проксималния уретер. Прави се при доброкачест­
вени заболявания като хронична хидронефроза, хипо-
пластичен бъбрек, реноваскуларна хипертензия. Опе­
рацията се провежда с дорзален достъп с инцизия от
12-то ребро до илиачната криста по латералния ръб на
сакроспиналния и квадратус лумборум мускули.
Парциалната нефректомия е хирургична ексцизия
на заболял сегмент от бъбрека. Подходяща е при ло­
кализирани бъбречноклетъчни карциноми и доброка­
чествени тумори на бъбрека като ангиомиолипоми,
както и при двойна дренираща система. Прилага се
 Анестезия при урологични оперативни интервенции / 275
хълбочният достъп, и н ц и з и я т а се прави над 12-то или
11-то ребро (или между тях) и се раз ш ирява напред.
Радикалната нефректомия представлява en bloc
премахване на бъбрека, и съответната адренална ж л е ­
за, околобъбречната мастна тъкан, фасцията на Gerota,
заедно с проксималните 2/3 на уретера. Операцият а
включва и паракавална или парааортна лимфаденек-
томия. При възрастни пациенти индикация за подоб­
на интервенция е бъбречноклетъчният карцином или
хипернефром, който представлява около 3% от мали-
гнените заболявания при възрастни. Хипернефромът
е най-чест при пациенти между 50 и 60 - г о д и ш н а въз­
раст. Често е свързан с паранеопластични синдроми,
като еритроцитоза, хип еркалциемия, хипертония, не-
метастатична чернодробна дисфункция. Класическата
т р и а д а о т хематурия, болки в хълбочната област и бъ­
бречна маса се с р е ш а само при 10% от болните. З а съ­
жаление туморната м а с а може д а дост игне значителни
размери преди появата на симптомите.
Трябва д а се очаква о с т р а кръвозагуба и д а се
предвиди масивна хемотрансфузия. Освен т о в а хепа-
ринизацията и х и п о т е р м и я т а при кардиопулмоналния
байпас засилват х и р у р г и ч н о т о кървене. Препоръчва
се инвазивно мониториране на артериалното наляга­
не и поставянето на няколко широколуменни венозни
линии. ЦВП се използва за допълнителен мониторинг
и като венозен път. Ц Е И е високо при венозна об-
струкция на v.Cava от тумора. Катетър в a.Pulmonalis
е индициран при пациенти с нарушена левокамерна
функция, с изключение на случаите, при които т у ­
морът прораства към дясно предсърдие. Белодробна­
т а емболия от т у м о р а може д а се манифестира като
внезапно рязко спадане на end tidal С 0 2 , десат урация
и т е ж к а хипотония или суправентрикуларна аритмия.
Интраоперативната тран сез иофагиална ехокардиогра-
фия може д а определи степента на разпространение
на тромба и д а помогне за хемодинамичната преценка
при пациентите със засягане на дясно предсърдие.
Нефроуретеректомията е р а д и к а л н а нефректомия
с резекция на уретера, включително у р е т е р а л н и т е
отвърстия плюс м а н ш е т от околната мехурна стена.
Прилага се при преходноклетъчен карцином на д р е ­
нажната система на бъбрека или у р е т е р а и се придру­
жава о т регионална лимфаденектомия, която помага
за стадирането на карцинома. Х и р у р г и ч н и я т достъп
е трансперитонеален или екстраперитонеален през
разширена хълбочна инцизия, започваща от върха на
11-то ребро и завиваша каудално по латералния ръб н а
правия коремен мускул надолу към пубиса.
Отворена цистектомия
Отворената цистектомия преставлява около 15-
20% о т всички урологични процедури и се катего­
ризира като обикновена, парциална или радикална.
Обикновената цистектомия представлява премахване
само на мехура. Прави се при доброкачествени забо­
лявания като контракция на мехура, тежък хемора-
гичен цистит и радиационен цистит. Операцията се
осъществява с долен коремен разрез и пациентите са в
гръбно положение.
Радикална цистектомия е премахването на мехура
и дисталните уретери, заедно с простатната жлеза и се­
менните мехурчета при мъжете или матката, яйчници­
те и предната вагинална стена при жените. Извършва
се и тазова лимфаденектомия, която в съчетание с цис-
тоскопията, компютърната томография и магнитния
резонанс определя стадия на туморния растеж. След
цистектомията деривацията на урината се извършва в
част от ileum или colon, като в сегмент от червото се
имплантират уретерите и той се извежда на коремната
стена като стома. Алтернативно може да се направи су­
бституция на мехура с чревен сегмент от който се фор­
мира торбичка (мехче), в която се имплантират урете­
рите. Отворът на това мехче се свързва с мембранозната
уретра и така се избягва формирането на стома.
Общата анестезия, в съчетание с торакална епиду-
рална катетърна техника може да улесни индуцираната
хипотензия, д а намали интраоперативната анестетична
консумация и д а осигури чудесна постоперативна анлге-
зия. Потенциален недостатък на епидуралната анестезия
е, че симпатикусовата блокада и наличната неблокирана
парасимпатикусова активност може да доведат до кон-
трактирано, хиперперисталтично черво, което прави су­
бституцията на мехура тенически трудна. Големи дози
антихолинергични медикаменти като Glycopropilate
(1mg) или Glucagon (1mg) могат да намалят проблема.
Резюме
Гериатрични пациенти със значими кардиоваску-
ларни и белодробни придружаващи заболявания често
са обект на генитоуринарната хирургия. По-малко ин-
вазивните ендоскопски хирургични техники позволя­
ват д а се помогне на високо рискови пациенти, които в
миналото са считани за неоперабилни. Изчерпателни­
т е предоперативни изследвания могат д а превентират
периоперативните усложнения при увредени болни.
Големите отворени операции, особено радикалните
процедури при малигнени образувания са свързани със
значителна кръвозагуба, голяма инцизия и екстремно
позициониране. Трябва д а се осигурят кръвни проду­
кти и д а се осъществява адекватно обемно заместване
с интравенозни разтвори. Епидуралната аналгезия с
катетърна т е х ник а предлага чудесно постоперативно
обезволяване и трябва д а се има в предвид, особено
при радикална нефректомия и цистектомия. С особено
внимание трябва д а се следи за правилното позицио­
ниране на болния на операционната маса, с протекция
на крайниците и местата на притискане, за д а се избег­
не ятрогенното увреждане на периферни нерви.
Анестезия за бъбречна трансплантации
Бъбречната трансплантация е най-честият т и п
трансплантационна хирургия. Трансплантацията на
бъбрек е ултимативен метод за бъбречно-заместител-
н а терапия при бъбречни заболявания в краен ста­
дий. Почти всички пациенти, кандидати за бъбречна
трансплантация дълги години са получавали някаква
б ъ б р е ч н о - з а м е с т и т е л н а терапия, най-често диализа,
т а к а че за т я х трансплантацията е не само спечелени
години, но и подобрено качество на живот. Поради
честата асоция на бъбречната патология с първи т и п
диабет, напоследък се предлага комбинирана бъбрек-
панкреас трансплантация.
Предоперативна подготовка
Изисква мултидисциплинарен подход-нефроло-
зи, трансплантационни хирурзи, анестезиолози. Дъ­
л ъ г е листът със заболяванията, които водят до краен
стадий на бъбречна недостатъчност, но най-чести са
гломерулонефритите, захарния диабет, хипертония-
276 / Урология / Анестезиологични проблеми в урологията
т а и бъбречната поликистоза. Контраиндикациите за
трансплантация включват активен онкологичен про­
цес, инфекция и тежки придружаващи заболявания.
Възрастта е все по-неглижиран фактор в сравнение с
трансплантациите на други органи.
Задължителна е подробната анамнеза и детай­
лен статус. Важно е д а се знае дали пациентите имат
някаква диуреза и вида на бъбречната заместителна
терапия, честота на диализата и кога е била проведе­
на последната диализа. Поръчват се предоперативни
лабораторни изследвания-електролити, кръвна карти­
на, АКР, кръвна захар. Голяма част от реципиентите,
независимо от възрастта са с кардиоваскуларни забо­
лявания, изявени в различна степен-хипертония, зас­
тойна сърдечна недостатъчност, коронарна патология.
Следователно повечето от тези пациенти, особено тези
с лошо контролирана хипертония и диабет, трябва д а
имат кардиологична консултация, заедно с неинвазив-
ни изследвания. Внимание: много о т реципиентите са
с хиперкалиемия. Честа е хроничната анемия, но хе-
мотрансфузиите трябва д а се избягват, за да не прово­
кират образуването на HLA антитела, препоръчва се
рутинно прилагане на еритропоетин.
Съдов достъп и мониторинг
За бъбречната трансплантация се изисква стандар­
тен мониторинг. Поставянето на артериална линия е
необходимо само при пациенти със значими придру­
жаващи заболявания. Мониторирането на ЦВН, като
показател за инраваскуларния обемен статус дава
ограничена информация, тъй като повечето от паци­
ентите са с нарушен сърдечен къмплайънс.
Задължително е осигуряването на широколуме-
нен (1 или няколко) периферен венозен път. Ръката,
на която има артериовенозна фистула не се използва
за венозен достъп и на нея не се поставя маншета за
неинвазивно кръвно налягане. Обичайно два пери­
ферни венозни пътища, с размер 16 G са достатъчни
за операцията. Нерядко обаче пациентите са с много
лоши периферни венозни съдове, вследствие от дъл­
гогодишната хемодиализа и моногобройните места,
използвани за венозен достъп.
Подготовка на анестетичните пособия
Изскват се стандартните затоплящи устройства-
одеала, апарат за затопляне на течности и кръвни
продукти. В добавка към стандартния протокол з а
анестетичните медикаменти н а анестезиологичната
масичка трябва да се приготвят Furosemid, Heparin,
Manoitol, Insulin, Calcium chloride. N a bicarbonate, иму-
носупресори (Methylprednisolone, Azatioprine, ОКТЗ,
Tacrolomus). Като обемен заместител се използва фи­
зиологичен разтвор.
Ръководене на анестезията
За премедикация, увод и водене на анестезията мо­
гат да се използват всякакви медикаменти, стига д а се
познава фармакокинетиката им при бъбречна недос­
татъчност в краен стадий. Голяма част от лекарствата
претърпяват бъбречна трансформация и елиминация.
Лекарства като Gallamine, Digoxin, антобиотици: бета-
лактамни, Vankomycin, аминогликозиди са с изцяло бъ­
бречна елиминация. Антихолинергичните и холинер-
гични медикаменти, стероидните мускулни релаксан-
ти, фосфодиестеразните инхибитори, антифибрино-
литиците са частично з а висими от бъбречната елими­
нация. В добавка, някои от често използваните интра-
оперативно медикаменти като Morphine, Meperidine,
Diazepam, Midazolam, Pancuronium, Vecuronium, имат
активни метаболити, които се елиминират през бъбре­
ка. Поради намалената фармакокинетика при бъбреч­
на недостатъчност, пропофол е агент на избор за увод
в анестезия. Теоретично могат да се използват всички
мускулни релаксанти, но се предпочитат Vecuronium,
Rocuronium или Cisatracrium.
При повечето трансплантации времето за подготов­
ка на пациентите е много кратко и т е се третират като
пациенти с пълен стомах, особено диабетиците, при
които е честа гастропарезата. Следователно се пре­
поръчва "rapid sequence" интубация. Използването на
Succinylcholine е безопасно само при К+ под 5.5 mEq/
L, сигурна алтернатива е Rocuronium. За поддържане­
т о на анестезията са походящи всички съвременни ин­
халационни анестетици, но не трябва д а се забравя, че
всички в една или друга степен намаляват кръвотока
към бъбречния кортекс. Предпочита се балансираната
анестезия, с използването на опиоиди, за д а се избегне
значимата хипотензия. Основна задача при бъбречна­
т а трансплантация е д а се поддържа еуволемия и адек­
ватна перфузия на присадения бъбрек. В миналото
преливането на албумин е било честа практика, но в
съвременната практика не се препоръчва.
Друза честа практика е стимулирането на диуре-
зата преди завършването на съдовите анастомози с i.v
Furosemide или Manitol, с цел д а се редуцира острата
тубулна некроза, но в литературата няма категорични
данни за ползата от подобна стимулация. Друга по­
рочна практика: "бъбречна доза допамин" не намира
място при бъбречната трансплантация. Доказано е, че
освен увеличаване на минутния обем на сърцето при
реципиентите с увредена сърдечна функция, допами-
нът няма никакъв ефект за стимулиране на диурезата
и предотвратяване на острата тубулна некроза.
Понеже метаболитната ацидоза по време на бъбреч­
ната трансплантация се дължи главно на загуба на би­
карбонати (възможна е и ацидоза с малка анионна праз­
нина от загуба на сулфати и фосфати), то екстубацията
в края на операцията не е проблем. Препоръчва се раз­
твор на бикарбонат за улесняване на екстубацията.
Задължително е документиране функционирането
на артериовенозните фистули интраоперативно и след
транспорта в залата з а събуждане.
Следоперативни грижи
В повечето случаи пациентите се екстубират в
края на операцията и се транспортират до залата за
събуждане, където стриктно се мониторират за посто-
перативни усложнения. Най-честите компликации са
кардиоваскуларни: хипотензия или по-често хипер-
тензия с последващото кървене от анастомозите или
миокардна исхемия. Тези пациенти са високорискови
за белодробни усложнения, вследствие увеличената
работа на дишане за компесиране на метаболитната
ацидоза, белодробния оток от хиперволемията и хи-
поалбуминемията, не на последно място понякога е
налицео пасност от развитие на ателектази.
Библиография:
1. Daniel J, Cole, M i c h e l l e Schlunt, Elsevier M o s b y „Adult perioperative
anesthesia" 2004, 290-309
 Л а п а р о с к о п с к а т а хирургия и анестезия в урологията / 2 7 7
ЛАПАРОСКОПСКАТА ХИРУРГИЯ И АНЕСТЕЗИЯ
В УРОЛОГИЯТА
През последните г о д и н и лапароскопскат а х и р у р ­
г и я е добре познат и у с т а н о в е н мет од в у р о л о г и я т а .
Тя може се п р и л а г а п р и р а д и к а л н а и п а р ц и а л н а не-
фректомия, н е ф р е к т о м и я н а ж и в донор, н е ф р о у р е т е -
ректомия, п и е л о п л а с т и к а , р а д и к а л н а п р о с т а т е к т о -
мия, т а з о в а л и м ф н а д и с е к ц и я , варикоцеле и т о т а л н а
цистектомия. П р е д и м с т в а т а й с а свьрзани с н а м а л е ­
на т ь к а н н а т р а в м а , р е д у ц и р а н е н а постоперативната
болка, по-добри к о з м е т и ч н и резултати и по-кратьк
болничен престой. Недостатъците с а свързани с: фи-
з и л о г и ч н и т е е ф е к т и н а пневмоперитонеума, т е х н и ч е ­
ска т р у д н о с т з а п р о в е ж д а н е н а процедурата, позиция
на пациентите, т р у д н о с т и п р и п р е ц е н к а н а к р ь в о -
з а г у б а т а и др. Л а п а р о с к о п с к а т а х и р у р г и я в к л ю ч в а
инсуфлация н а газ /обикновено С 0 2 / в ретропери-
тонеалното пространство и перитонеалната кухина,
създавайки пневмоперитонеум, който п р е д и з в и к в а
повишаване на и н т р а а б д о м и н а л н о т о налягане, което
обикновено се л и м и т и р а автоматично. СО, се инсуф-
л и р а в п е р и т о н е а л н а т а к у х и н а с начален д е б и т 4 - 6
л и т р а на м и н у т а и н а л я г а н е 10-15mm Hg. П н е в м о п е -
ритонеумът се поддържа с постоянен газов поток о т
200-400 м л н а м и н у т а . СО, се използва най-често за
и н с у ф л а ц и я , з а щ о т о е безцветен, нетоксичен, него-
рящ, което позволява използването н а д и а т е р м и я и
лазер. Д р у г о т о му г о л я м о п р е д и м с т в о е, че е л е с н о
разтворим при с л у ч а й на г а з о в а е м б о л и я .
1. Физиологични ефекти иа пневмоперитонеума
Кардиоваскуларни
Повишеното интраабдоминално нанягане повли­
ява венозното връщане, системното съдово съпроти­
вление /ССС/ и ф у н к ц и я т а на миокарда. В началото
автотрансфузията н а освободена кръв от сплахнико-
вата циркулация повишава обема ц и р к у л и р а щ а кръв,
водейки до повишаване н а венозното връщане и сър­
дечния дебит. В последствие повишението н а инт ра­
абдоминалното налягане довежда до компресия на
долната вена кава, редукция на венозното връщане и
понижаване на сърдечния дебит. Системното съдово
съпротивление е повишено чрез директ нит е ефекти
от повишеното интраабдоминално налягане, но ос­
вен това о т освобождаването н а ц и р к у л и р а щ и кате-
холамини, по-специално норадреналин и адреналин.
Повишението на системното съдово съпротивление е
обикновено по-голямо от намалението н а сърдечния
дебит, водейки понякога до повишение на кръвното
налягане. Повишението в ССС, кръвното налягане и
тахикардията водят до повишение н а кислородната
консумация и н у ж д и на миокарда. По-нататъшно по­
вишаване на интраабдоминалното налягане може д а
доведе до понижаване н а сърдечния дебит със съот-
ветсващо понижение н а кръвното налягане, като този
ефект е по-изразен при хиповолемични пациенти и та­
кива с кардиоваскуларни страдания.
Респираторни
Позицията н а пациента и общата анестезия нама­
л яв а т функционалния резидуален капацитет /FRC/.
Пневмоперитонеума и позицията на Тренделенбург
предизвикват краниално изместване на диафрагма­
т а и допълнително понижават FRC, което нарушава
вентилацията, води до повишен резистенс, намален
къмплайанс, образуване на ателектази, нарушение в
отношението вентилация/перфузия и евентуално хи-
поксемия и хиперкапнея.
Ренални
Повишетото периренално налягане, предизвикано
от инсуфлирания газ повлиява реналната функция, на­
малява перфузията на бъбрека, гломерулната филтра­
ция, понижава се креатининовия клирънс и продукци­
ята на урина. Интервенцията върху бъбрека повишава
плазмените нива на ренин и антидиуретичен хормон.
2. Физиологични ефекти на позиционирането
Някои от урологичните процедури изискват Трен­
деленбург позиция. Например лапароскопската ради­
кална простатектомия или цистектомия чрез транс-
перитонеален достъп се провеждат при наклон на
главата надолу от 20-30°. Тази позиция на пациентите
предизвиква понижаване н а FRC, повишен риск от об­
разуване на ателектази и нарушение в съотношението
вентилация/перфузия. В началото е налице нараства­
не на венозното връщане и известно повишаване на
сърдечния дебит. Това води до компенсаторна вазоди-
латация и като цяло минимален ефект върху кардиова-
скуларната система при здрави пациенти. Повишеното
венозно връщане към сърцето не се толерира добре от
пациенти с редуциран миокарден къмплайнс.
При позиция с главата нагоре слабо се повлиява
респираторната функция но може д а има изразени
ефекти върху сърдечно-съдовата система. Намалени­
ето на венозното връщане води до понижение на сър­
дечния дебит и като краен резултат падане на арте­
риалното налягане. Тези ефекти са по-изразени при
хиповолемични пациенти и такива със заболявания на
сърдечно-съдовата система.
С цел предотвратяване на конюнктивални лезии,
предизвикани от попадане на киселинно съдържимо
върху лицето на пациентите профилактично може д а
се поставят назогастрични сонди при лапароскопски-
те простатектомии. Задължително е тяхното поставя­
не при пациенти със симптоми на гастроезофагиален
рефлукс.
3. Ф и з и о л о г и ч н и е ф е к т и на г а з о в а а б с о р б ц и я
Въглеродният диоксид се абсорбира през перито­
неума, предизвиквайки нарастване на Р а С 0 2 и респи­
раторна ацидоза. Това оказва влияние върху кардио-
васкуларната система, предизвиквайки тахикардия
и повишена миокардна контрактилност. Дифузията
на СО, в тялото зависи от мястото на инсуфлация.
Ретроперитонеалната инсуфлация на С 0 2 извършвана
при урологичните процедури може д а създаде условия
з а акумулация на С 0 2 , защото ретроперитонеалното
пространство има по-голям потенциал за абсорбция
на СО, от перитонеума. Това е така, защото ретропе-
278 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
ритонеалното пространство е добре кръвоснабдено,
съдържа мастна тъкан и не е ограничено като перито­
неума. Абсорбцията на С 0 2 може да продължи и след
приключването на операцията.
4. Физиологични ефекти върху мозъчното кръ-
вообръщение
Повишаването на Р а С 0 2 води до повишение на
церебралния кръвен ток /СВР/, докато повишеното
интраабдоминално налягане и централните хемоди-
намични ефекти го намаляват. При експеримент с жи­
вотни повишението на интраабдоминално налягане
комбинирано с Тренделенбург позиция предизвиква
150 % повишение на интракраниалното налягане /
1СР/. Допълнителното нарастване на РаС0 2 , съчетано
с нарастването на ICP и CBF може да доведе до ката­
строфални последици.
5. Физиологични ефекти на инсуфлацията на га­
зове
Подкожен е м ф и з е м
Той може да възникне като усложнение на екстра-
перитонеална инсуфлация, но може и да бъде неизбе­
жен страничен ефект при някои лапароскопски про­
цедури, изискващи екстраперитонеална инсуфлация,
като тазова лимфаденектомия и радикална простатек-
томия при екстраперитонеален достъп.
Пневмоторакс /пневмомедиастинум/ пневмопери-
кард
Движението на газа при създаването на пневмопе-
ритонеум може да доведе до възникването на пневмо­
медиастинум, пневмоторакс и пневмоперикард. От ем­
брионалното развитие остават потенциални канали на
комуникация между перитонеалната кухина, плеврата
и перикарда, които могат да се отворят, когато интрапе-
ритонеалното налягане нарастне.
Газов е м б о л и з ъ м
Въпреки, че е рядък газовият емболизъм е едно от
най-опасните усложнения на лапароскопската хирур­
гия. Интраваскуларно наличие на газ може да се получи
при: директно попадане с игла или троакар в съд, при
газ попаднал в съд чрез Вентури ефект или като послед­
ствие на газова инсуфлация в абдоминален орган. Това
усложнение се получава обикновено при индукцията на
пневмоперитонеума, особено при пациенти, преживяли
коремна операция. Бързата инсуфлация на газ под висо­
ко налягане може да доведе до „gas lock" във вена кава и
дясното предсърдие, водегци до обструкция на венозно­
то връидане и сърдечния дебит до циркулаторен колапс.
Физиологичните ефекти на С 0 2 емболизма са по-слабо
изразени от тези при въздушната емболия, зашото С 0 2
е много по-разтворим в кръвта от въздуха. При подо­
зрения за възникване на газова емболия се прекратява
инсуфлацията на газ и се освобождава пневмоперито­
неума. Пациентът се поставя с главата надолу в лява
латерална позиция с цел да се намали напредването на
газа през дясното сърце до пулмоналната циркулация.
6. Анестезия
Подбор на п а ц и е н т и
При изборът на пациенти, на които предстои опе­
ративна интервенция, трябва да се обръша особено
внимание за наличие на сърдечно-съдови и респира­
торни заболявания, поради неблагоприятните ефекти
на пневмоперитонеума и позицията на пациента върху
тези системи. Пациенти с изразена конгестивна сър­
дечна недостатъчност и клапна инсуфициенция са по-
предразположени към развитие на кардиологични ус­
ложнения от такива с ИБС. Предоперативната подго­
товка при такива пациенти е добре да включва тестове
за натоварване и ехокардиография.
При пациенти с респираторни заболявания е уве­
личен рискът от пневмоторакс и нарушение в съотно­
шението вентилация/перфузия. Пневмоперитунеумът
е нежелателен при пациенти с повишено интракрани-
ално налягане /тумор, хидроцефалия/, при пациенти с
вентрикуло-перитонеални шънтове.
Глаукомата е противопоказание за лапароскопска
хирургия в областта на таза /простатектомия, цистек-
томия/, поради повишаването на интраокуларното на­
лягане, порадено от пневмоперитонеума и позицията
Тренделенбург.
Премедикация
Премедикацията на пациентите е индивидуална и
е съобразена с обшото им състояние и придружава­
щите заболявания. Тя може да включва опиати, бен-
зодиазепини, Н2 блокери или протонни инхибитори
при пациенти с повишен риск от аспирация /хиатусна
херния или обезитас/. Поради венозната стаза в крака­
т а по време на лапароскопските процедури е добре да
се профилактира дълбоката венозна тромбоза преди
началото на операцията/еластични чорапи и нискомо­
лекулни хепарини/.
При пациенти по ASA 1 и 2 се препъръчва прели­
ването на литър кристалоидни разтвори, с цел нама­
ляване на отрицателния ефект от нарушеното венозно
връщане при повишаване на интраабдоминалното на­
лягане в началото на операцията.
Анестезия
Задължителна анестезионна техника е обща инту-
бационна анестезия с контролирана вентилация, тъй
като тя осигурява най-добра защита на дихателните
пътища и контрол на РаС0 2 . Задължително се монито-
рират ЕКГ, неинвазивно артериално налягане, пулсо-
ва оксиметрия, end-tidal С 0 2 и диуреза. Абсорбцията
при инсуфлиране на С 0 2 налага непрекъснато монито-
риране на end-tidal С0 2 . С вентилацията трябва да се
поддържа стойност на Р Е С 0 2 от около 4кРа. При ком­
прометирана кардиореспираторна функция трябва д а
се има в предвид, че разликата между end-tidal С 0 2 и
РаС0 2 може да бъде голяма и непредвидима.
Урологичните процедури обикновено са продъл­
жителни, което е свързано с достатъчна абсорбция на
С0 2 , водещо до ацидоза, например при простатекто-
мии с екстраперитонеален достъп.
Позитивното енд-експираторно налягане /РЕЕР/
може да се използва за повишаване на PRC за редук­
ция на хипоксемията и постоперативните ателектази,
особено при пациенти с обезитас. От друга страна
РЕЕР може да доведе до редуциране на сърдечния де­
бит, затова неговите приложения трябва да се обсъж­
дат внимателно.
Повишен вагален тонус, предизвикан от дразнене
на перитонеума може интраоперативно да доведе до
брадикардия, аритмия и даже до асистолия, което се
третира медикаментозно.
Мониторирането на диурезата е важна, но при ня­
кои операции /пиелопластика, нефроуретеректомия,
простатектомия/ прекьсването на уринарния тракт я
 Л а п а р о с к о п с к а т а хирургия и анестезия в урологията / 2 7 9

правят нереалистична. Mannitol 10% или 20% се при­
лаг а с цел д а се форсира д и у р е з а т а и съхраняване на
бъбречната функция, при липса на противопоказания.
Постоперативно възстановяване
Хирургичната т р а в м а е свьрзана с болка и постопе-
ративна респираторна дисфункция. При лапароскоп­
ската хирургия се наблюдава значителна редукция
на постоперативната болка и консумацията на анал-
гетици. Пациентите могат д а се оплакват от болки в
раменете, предизвикани о т дразнене на диафрагмата
т а блокада намалява риска от постоперативен илеус.
Ранното раздвижване също е желателно.
Лапароскопската хирургия предлага много пре­
димства за пациентите подложени на урологични опе­
ративни процедури. Въпреки това, инсуфлацията на
С 0 2 има значителен ефект върху сърдечносъдовата и
дихателната системи и е важно да се знаят, както от
анестезиологичния екип, така и от урологичния екип.
Библиография:
1. S t r e i c h В , D e c a i l l o t F, P e r n e y С , D u v a l d e s t i n Р „ I n c r e a s e d c a r b o n

о т С 0 2 . Остатъчният пневмоперитонеум след края на d i o x i d e a b s o r p t i o n d u r i n g r e t r o p e r i t o n e a l l a p a r o s c o p y " , British J o u r n a l

операцията сьщо може д а предизвика болка. Медика-
2.
цията в този период включва парацетамол, опоиди,
антиеметици, Н 2 блокери, нестероидни противовъзпа­
лителни средства, с които трябва д а се внимава при
възрастни пациенти и т а к и в а с г р а н и ч н а бъбречна 3.
функция. Обезболяването през епидурален катетър
4.
е показано при цистектомия, където симпатикусова-
o f Anaesthesia. 2003,91:793-796.
U z z o R G , B i l s k y M , M i n i n b e r g DT, e t al. „ L a p a r o s c o p i c s u r g e r y in
children w i t h ventnculoperitoneal shunts. Effect o f pneumoperitoneum
on intracranial pressure-preliminary experience", Urology
1997;49;753.
C o u s i n s J, H o w a r d J, B o r r a P. „ P r i n c i p l e s o f a n a e s t h e s i a in u r o l o g i c a l
surgery", B J U International 2005;96 2 2 3 - 2 2 9
Conacher ID, S o o m r o N A , R i x D „ A n a e s t h e s i a for l a p a r o s c o p i c
urological surgery", British Journal o f Anaesthesia. 2004;93:859-864
280 /Урология /Анестезиологични проблеми в урологията
СЛЕДОПЕРАТИВНО ОБЕЗБОЛЯВАНЕ
СЛЕД УРОЛОГНЧНИ ОНЕРАЦНН
Болката е субективна реакция на ноцицептивни
стимули, като силата и се колебае в широки граници.
Тя е индивидуален феномен, защото толерансът към
еднакви стимули при отделните пациенти е различен,
а също така, еднакви стимули при различни условия
към един и същ пациент променят интензитета на бол­
ката. Болката се определя за всички пациенти, като
защитна реакция срещу проведената оперативна ин­
тервенция и анестезия. При липса на възможност за
болков усет човешкото тяло би било застрашено. Пер-
систирането на болката уврежда психиката на пациен­
тите и всички функции на организма и затова трябва
активно да се лекува в най-ранните етапи на нейното
появяване. Не трябва за забравяме, че острата посто-
перативна болка и стрес-отговора на хирургичната
интервенция и анестезия могат д а доведат до увеличе­
на заболеваемост и смъртност.
Системните ефекти на острата болка върху органи­
те и системите на човешкия организъм са:
> Сърдечно-съдова система - тахикардията, хи-
пертензията и увеличеното периферно съдово
съпротивление увеличават 0 2 консумация и
нужди на миокарда, задълбочава се съществува­
щата исхемия. Повишената симпатикусова и на­
малената физическа активност, венозната стаза
и увеличената съсирваемост предразполагат към
дълбоки венозни тромбози
> Дихателна система - коремната и гръдната бол­
ка намаляват подвижността на диафрагмата и
силата на кашлицата, намаляват белодробните
обеми, което е предпоставка за развитие на ате-
лектази. Всичко това, заедно със задръжката на
секрети води до белодробна инфекция и хипок-
семия
> Стомашно-чревен тракт - забавя се стомашното
изпразване, намалява чревния мотилитет. Това
от една страна е директен ефект на болката, а
от друга страна страничен ефект на опиатната
аналгезия и на самата хирургична интервенция
> Генито-уринарна система - задръжка на урина
> Метаболизъм/ендокринен отговор - в резултат
на болковото дразнене се освобождават вазоп-
ресин, алдостерон, глюкагон, растежен хормон и
катехоламини, намалява инсулиновото и тестос-
тероновото освобождаване, което води до увели­
чено протеиново разстройство, забавено ранево
заздравяване и намалена имунна функция, на­
триева и водна задръжка, увеличена фибриноге-
нова и тромбоцитна активност и увеличено ме-
таболитно ниво(хиперметаболизъм).
> Психологичен ефект - недобрият контрол на
острата болка може да доведе до безпокойство,
страх, безсъние и дистрес в следоперативния
период. Острата болка е най-честото усещане,
което изпитват пациентите в постоперативния
период. Пациентите, които са страдали от остра
болка са в по-голям процент застрашени да раз­
вият хронична болка.
С лекуване на острата болка се облекчават не само
страданията н а пациентите, но и се намалява честота­
т а на постоперативните усложнения, като ателектази
и пневмонии, намалява се честотата на неблагопри­
ятните хемодинамични и вегетативни реакции (поте­
не, гадене), постига се ранна мобилизация с което се
намалява честотата на дълбоките венозни тромбози.
Пациентите се връщат към нормален живот и работа
по-бързо и не на последно място се спестяват средства
от скъсения болничен престой.
Факторите, които оказват влияние върху постопе-
ративната болка са:
> възраст
> пол
> оперативната интервенция
> анестезията
> социалната принадлежност
> адекватна аналгезия на съседа по легло
> физиологичен и психичен статус на пациентите
По-възрастните пациенти понасят по-добре болка­
т а от по-младите, жените са по-търпеливи от мъжете.
Изразеният предоперативен страх спомага з а усилва­
не на болката, а обясняването характера на интервен­
цията, спомага за намаляването и в следоперативния
период.
Планиране лечението на острата болка е свързано с
определяне на нейната тежест (оценка). Главната при­
чина за неадекватно лечение е недооценка на болка­
та. Обективизирането на двата компонента на болката
(психологичен, физиолофичен), най-често се провежда
чрез мониториране на сърдечната честота, артериал­
ното налягане, дихателната честота, кислородното на­
сищане на хемоглобина, проследяване поведението на
пациента и т.н. "self report" от самия пациент.
Измерването на болката се осъществява със раз­
лични видове скали. Те са хоризонтални и вертикални
линии, върху които болният сам маркира мястото, ко­
ето отговаря на неговото усещане.
> Вербално-степенуваша скала - степенува силата
на болката с помоща на прилагателни като „сла­
ба", „средна" и „тежка". Те са широко прилагани
и лесни за използуване от пациентите. Полуко-
личествената им природа ги прави по-малко под­
ходящи за използване с изследователска цел.
> Цифрово-степенуваша скала - дава двете край­
ности на болката: няма болка отговаря на едини­
ца, а много силна болка отговаря на 10. Недос­
татък е намалената възможност за откриване на
финните промени като движения на пръстите.
> Вербално-аналогова скала - подобно на цифро­
вата скала дава двете крайности на болката.
В следоперативния период, за обезболяване при па­
циенти след урологични оперативни интервенции мо­
гат д а се прилагат медикаментозни и немедикаментоз-
ни средства. Препоръчва се комбинирано прилагане
на медикаменти от два и повече класа с цел постигане
 С л е д о п е р а т и в н о о б е з б о л я в а н е с л е д урологични о п е р а ц и и / 281
на синергичен ефект между т я х и редуциране на стра­
ничните им ефекти. Ползата от многокомпонентната
аналгезия е налице при ранно започване на лечението
и адекватната дозировка на медикаментите.
За купиране на острата болка в следоперативния
период се прилагат следните групи медикаменти:
> Нестероидни противовъзпалителни лекарствени
средства (НСПВС)
> Опиати
> а 2 - адренергични агонисти
> Кетамин
> Локални анестетици
През последните години с цел обезболяване в
най-ранния следоперативен преиод се препоръчва
"Preemptive analgesia". При нея прилагайки медика­
менти преди х и р у р г и ч н и я стимул, се цели д а се за­
емат местата на медиаторите на болката. Приемптив
ефект се получава, когато опиатите, нестериодните
противовъзпалителни средства, локалните анестети­
ци, успяват д а предотвратят свръхвъзбудимостта, ко­
ято у в е л и ч а в а постоперативната болка.
Нестероидни противовъзпалителни средства са хе­
терогенна група медикаменти, чийто основни ефекти
са - аналгетичен, а н т и п и р е т и ч е н и противовъзпали­
телен. Те се базират на и н х и б и ц и я т а на простаглан-
дините. Тези препарати не повлияват емоционалната
компонента на болката, ето защо добра е комбинаци­
ята им с анксиолитици. Те не предизвикват еуфория
и лекарствена зависимост. Подтискат образуването и
действието върху терморегулационния център в хипо-
таламуса на различни пирогени, които се отделят от
микроорганизмите и левкоцитите във възпалителното
огнище.
Действието на НСПВС се д ъ л ж и по-специално на
инхибирането на ензима СОХ (циклооксигеназа). Под­
тискането на СОХ блокира ноцицепцията към ендо­
генните медиатори на възпалението като брадикинин,
серотонин и ацетилхолин. Енз имът СОХ съществува
под 2 изо-форми - СОХ-1 и СОХ-2. СОХ-1 (конститу-
итивната) у ч а с т в а в регулацията на физиологичните
процеси, а СОХ-2 (индуцируемата) се акт ивира при
патологични процеси.
Противовъзпалителният ефект на НСПВС се свърз­
ва предимно с подтискане активността на СОХ-2, а не­
желаните ефекти като улцерогенен, нефротоксичен,
появата на окултни кръвоизливи с подтискането на
СОХ-1. По тази причина изкючително популярни за
обезболяване в следоперативния период са селектив­
ните СОХ-2 инхибиращи препарати:
Parecoxib Sodium (Dynastat) - 80 mg/24h и
Celecoxib(Celebrex) —400 mg/24h
Улцерогенният ефект се обяснява с намаляване
протективния ефект на PgE 2 върху стомашната лига­
вица (вследствие н а блокиране на СОХ-1). Аналгет ич­
ната нефропатия се свързва с подтискане синтеза на
някои простагландини със съдоразширяващия ефект
в бъбреците, поради блокиране на СОХ-1. В резултат
се развива папиларна некроза и д р у г и нефротоксични
реакции. Описват се и миелотоксичен ефект след про­
д ъ л ж и т е л н а терапия с Индометацин.
Acidum acetylsalicylicum е класически предста­
вител. В дозировка 100-150 mg/24h p.os има анти-
агрегантен ефект. Свързва се с СОХ в тромбоцитите
и инхибира необратимо п р о д у к ц и я т а на тромбоксан
А 2 (индуктор на тромбоцитната агрегация). А н т и -
агрегантният ефект продължава 7 дни, след спиране
на приема му (един тромбоцитен живот). Използува се
за профилактика на тромбоемболичната болест, исхе-
мичната болест на сърцето и мозъчно-съдовата болест.
Предоперативно е задължително да се спре приема му
за 4-5 д н и преди оперативната интервенция. Другите
НСПВС (Feloran, Indometacin) инхибират тромбоцит­
ната агрегация обратимо, което означава че с излъчва­
нето им о т организма се възстановнява тромбоцитната
функция.
Metamisol sodium (Analgin) е пиразолоново про­
изводно. След перорално или парентерално прило­
жение се подлага на хидролиза в стомашно-чревния
т р а к т и плазмата, деметилиране и окисление. Именно
метаболитите му са фармакологично активни. Той е с
по-силен аналгетичен и антипиретичен ефект от аспи­
рина, но с по-слаб противовъзпарлителен ефект. До­
зата е 500-1000 mg 2-3 пъти дневно. Интрамускулната
апликация е болезнена, подкожната има местен др а з­
нещ ефект и увеличава риска о т развитие на абсцеси.
Интравенозното приложение е свързано със силна не­
поносимост и тежки алергични реакции. При прила­
гането му урината може д а се оцвети в червено заради
рубазонова киселина.
Paracetamol е метаболит на фенацетина. Метабо-
лизира се в по-голям процент до неактивни метаболи-
т и в черния дроб, но един от тях е активен и проявява
хепатотоксичен ефект в големи дози. Подходящ е за
слаби до умерени болки в дозировка 500 mg 2-3 пъти
дневно. Максималната дневна е 4 g/24h.
Profenid (Ketoprofen) Дражета 200 mg, флакони и
супозитории по 100mg. Дозировка 50-100 mg 2-3 пъти
дневно.
Diclofenac (Feloran, Voltaren) - филм-таблетки 25
и 50 mg. И м а силен противовъзпалителен ефект.
Оксиками:
Meloxicam (Movalis) - инхибира предимно СОХ 2 .
Дозировка 7,5 - 15 mg перорално или парентерално
Piroxicam (Hotemin) Дозировка 20mg/24h.
Опиоидите се прилагат за лечение на средна до
силна болка. Действието им се определя от свързване­
т о им с 3 вида рецептори - ц, 5, k (мю, делта, капа). За
лечение на острата следоперативна болка се използ­
ват предимно медикаменти о т групата на морфино-
миметиците: Morphine, Fentanyl, Sufentanyl, Tramadol,
Meperidine, Tramadol. Максималната дозировка за
купиране на болката с опиоиди е възприето да не се
конкретизира, а дозата се титрира до ефект или до не­
възможност д а се купират страничните ефекти. Дози­
рането им зависи от начина на прилагане:
> самостоятелно
У едновременно приложение с други медикаменти
> възраст
> общо състояние на пациента и органната дис-
функция
> наличие на развита зависимост
Прилагат се per os, i.m., i.V., s.c., епидурално и спи-
нално.
Morphine - приложен per os се абсорбира по-про-
тежение на червата в 80%, оралната му бионаличност
е само 34%, което се д ъ л ж и на first-pass метаболизма в
черния дроб. Метаболизира се до Морфин-З-глюкоро-
нид и до Морфин-6-глюкоронид. Последният е отго­
ворен за аналгетичния ефект, но и за респираторната
депресия
282 / У р о л о г и я / Анестезиологични проблеми в урологията
Fentanyl - метаболизира се д о неактивни метабо-
лити, по-високата мастна разтворимост определя по-
бързо начало на действие (околоЗО сек), но и по-кратка
продължителност на ефекта му - около 100 пъти по­
мощен аналгетичен ефект от Морфина. Следоператив­
но за целите на обезболяването се назначава i.m в д о з а
0.05-0.1мг. Повторната доза е след 20-30 мин. Прилага
се и чрез трансдермален път (Durogesic). Началото на
действие на Durogesic е 6-12 часа след началната апли­
кация. "Stady state" се постига на 3-6 ден. При сваляне
на дермалния пластир "подкожния резервоар" осигу­
рява плазмен клирънс за около 24 часа.
Sufentanyl - аналог на фентанила с 5-10 пъти по си­
лен ефект. Метаболитите, които се получават в органи­
зма са неактивни. Високата разтворимост в липиди опре­
деля бързо проникване през хематоенцефалната бариера
и начало на действие. Както и при фентанила бързото
му преразпределение към неактивните тъкани (мазнини,
скелетни мускули) ограничава неговото действие, осо-
бекно ако е приложен в ниска дозировка. Има по-силно
изразен седативен ефект от другите опиати.
Remifentanil - ултракъсодействащ синтетичен
опиоиден аналгетик. Началото му на действие е д о
1 минута след прилагането, максимума на 2-та ми­
нута, а продължителността му на действие е до 5-10
мин след изключване на интравенозната инфузия. По
време на анестезия се прилага във венозна инфузия
0.1-0.5 fig/kg/min. При децата е необходима по-голя­
ма инфузионна скорост (над 1 |ig/kg/min). За разлика
от другите опиоиди, ремифентанила се метаболизира
от неспецифични плазмени естерази. Това определя
неговото предимство, свързано с липсата на кумула­
тивен ефект. За ремифентанила е характерно и наблю­
даваното при някои пациенти екстремно замайване и
сърбеж в областта на лицето. Силното му хистамино
либериращо действие, често изисква едновременното
му прилагане с антихистаминови препарати. Всички
странични ефекти са бързопреходни, което е свързано
с ултра късото му действие.
Alfentanil (Rapifen) - производно на фентанила,
по-слаб ефект от него - 5-10 пъти, но с по-бързо нача­
ло на действие и по-кратка продължителност. Благо­
дарение на високата йонизация бързо преминава през
хематоенцефалната бариера независимо, че е слабо
липоразтворим. Подходящ е за краткотрайни опера­
ции и манипулации. Често се използва при епидурал-
на аналгезия и при интра венозната контролирана о т
пациента аналгезия.
Meperidin (Lydol) - метаболизира се д о нормеп-
еридин, който стимулира ЦНС, особено във високи
дози. Нормеперидина има Т1/2-12 часа, което означава
че приложени няколко последователни високи дози ще
доведат д о ку мулирането му в организма. Това води д о
възбуда на ЦНС, миоклонуси и гърчове. Ефекта му не
може да се антагонизира с Naloxon. Не е походящ з а
продължително обезболяване. Той е 10 пъти по-слаб
от Morfin. Lydol, за разлика от морфина и другите оп­
иоиди не води д о брадикардия, а поради структурно
сходство с атропина е способен да провокира тахикар-
дия. Често води д о мидриаза, а не д о миоза както оста­
налите опиати, което отразява неговите атропинопо-
добни свойства. Незначителния спазмолитичен ефект,
който притежава го прави подходящ аналгетик в у р о -
логичната практика. Еднократната доза е 50-100мг, а
повторна доза се назначава след 2 - 4 часа.
Tramadol - синтетичен аналог на кодеина, час­
тичен агонист на опиатните рецептори. Централното
му аналгетично действие е по два механизма: слаб
ц-рецепторен агонист, подтиска реабсорбцията на
норадреналина и серотонина. Еднократната доза е
50-100мг, при необходимост повторна след 30-60 мин.
При надхвърляне на максималната дневна доза от 4 0 0
мг предизвиква възбуда и може да доведе д о припадък,
затова се избягва при пациенти с гърчова симптомати­
ка. Купира умерена и умерена към силна болка. Дейст­
вието му с е изчерпва от 1 д о 6 часа.
Общите странични ефекти на опиоидите са; гадене,
повръщане, запек, сърбеж (главно в носа), седация, ре­
акции на свръхчувствителност и най-важното услож­
нение е респираторната депресия. Това усложнение
изисква готовност за прилагане на изкуствена бело­
дробна вентилациа при пациенти на които се прилага
Lydol, особево в най-ранният следоперативен период.
Ефекта за подтискане на кашлицата при пациентите с е
използва като предимство в клиничната практика.
Антагонисти на опиевите аналгетици: Naloxone -
чист компетитивен антагонист на ц, 5, к- рецепторите
(най-вече на ц). Действието му е по-кратко от това на
опиоидите и зада се избегне ренаркотизиране е най-
удачно да с е прилага в инфузия.
Naltrexone - използва се във висока орална доза за
дезинтоксикация на зависими.
K e t a m i n - агонист на NMDA-рецепторите. Прило­
жен в ниска доза предоперативно, снижава дозата на
прилаганите медикаменти в най-ранния следоперати­
вен период и подобрява толеранса към опиатите.
Clonidine - а2агонист, подтиска спонтанните сти­
мули към ЦНС и води д о седация. Подобрява аналге-
зията, намалява общата доза на локалните анестетици,
има антиеметичен и антихипертензивен ефект.
Л о к а л н и т е а н е с т е т и ц и - са съединения, който
временно прекъсват предаването на нервния имплулс
по аксона на нервните клетки чрез селективно блоки­
ране на N a канали на нервните окончания. Освен това
локалните анестетици блокират местния възпалите­
лен отговор и по-специално клетките на възпалението
(гранулоцити, мастоцити, макрофаги, моноцити). Така
локалните анестетици по два механизма (прекъсват
първичния сигнал и предотвратяват хиперсенсибили-
зацията на организма) прекъсват веригата на болката
от периферията към центъра. Всички локални анес­
тетици имат сходна химична структура: хидрофилна
част, която се състои от третичен азотен атом, липо-
филна част от ароматен или алифатен въглеводород
и междинна връзка между тях с естерен или амиден
характер. Локалните ансететици са слаби основи. Раз­
личните нервни влакна се блокират с различна ско­
рост от локалните анестетици. Тънките немиелинови
влакна с е блокират най-бързо, а дебелите миелинови
най-бавно. Изчезването на различните възприятия на­
стъпва в следната последователност: симпатикусови и
парасимпатикусови импулси, вегетативен нервен кон­
трол, топлинна сетивност, болково усещане за убож­
дане, допир, разрез, моторни и двигателни импулси,
сухожилна и ставна сетивност. Познатите локални
анестетици имат ефекти характерни за всеки от тях:
антихистаминен ефект, антихолинергичен ефект, ин-
хибиране на нервно-мускулния потенциал, аналге­
тично, антиаритмично действие и кардиостабилизи-
ращ ефект, антиконвулсивни действия.
 С л е д о п е р а т и в н о о б е з б о л я в а н е с л е д урологични о п е р а ц и и / 2 8 3
Всеки локален анестетик има и специфично кли­
нично действие, което се определя от няколко физи-
ко-химични свойства на молекулата. Според вида на
х и м и ч н а т а връзка свързваща х и д р о ф и л н а т а и л и п о -
филната част в молекулата, л о к а л н и т е анестеттици се
разделят на амиди и естери. Естерите са етерни про­
изводни на парааминобензоената киселина и се мета-
болизират от плазмената холинестераза. Представи­
т е л и на тази група са: Lidocain, Mepivacain, Etidocain,
Prilocaine, Bupivacaine, Ropivacaine.
Мастната разтворимост определя мощта на локал­
ните анестетици. Нервната мембрана е липопротеи-
нов комплекс и затова л о к а л н и т е анестетици с висока
мастна разтворимост лесно я преминават.
Дисоциационната константа (рКа), определя бър­
зината на началото на действие и показва каква част
о т анестетика е в йонизирана и каква в нейонизирана
форма. Високата р К а сочи малко количество нейони-
зирани форми, единствените които могат д а проникват
и действат в мембраната на нервните влакна. Ниската
р К а осигурява бързо начало на действие. Н а т а б л и ц а 1
са представени тези зависимости
Таблица 1. Характеристики на някои от най-важните ло­
кални анестетици
Начало на
Свързване с
Анестетик pKa действие
белтъците (%)
(мин.)
Lidocaine 7.7 2 - 4 64
Bupivacaine 8.1 95
OO
1
Mepivacaine 7.6 2 - 3 77
Procaine 7.7 2 - 4 58
В ежедневната д ей н ост се п р а к т и к у в а едновремен­
но прилагане на д в а л о к а л н и анестетика, с цел по-бър­
зо начало на действие о т единия и по-добър и продъл­
жителен блок от втория. Такава комбинация е напри­
мер Lidocaine и Bupivacain. Могат д а се прилага и ком­
биниране на локален анестетик и опиоид (Lidocaine
+ Fentanyl), локален ан ест ет ик и а 2 - адренергичен
агонист, какъвто е Clonidine. Ц е л т а на тази комбина­
ция е подобряване качеството и продължителността
на блока. а 2 - адренергичните агонисти предизвикват
аналгезия чрез активиране на холинергичния меха­
низъм на спинално ниво и чрез включване на десцен-
дентната система на болковия контрол. Е п и д у р а л н о т о
приложение на Clonidine повишава концентрацията на
ацетилхолина в цереброспиналната течност.
Спиналното приложение на опиоид на пресинап-
тично ниво ин хи б и ра освобождаването на субстанция
Р, причиняват хиперполяризация на постсинаптична-
т а мембрана, чрез п р о м я н а в К+ пропускливост т.е. на­
маляват възбудимостта на нерва.
Е п и д у р а л н а т а аналгезия се я в я в а златен стандарт
о т прилаганите обезболяващи т е х н и к и в голямата
урологична хирургия. Тя може д а осигури 100% анал­
гезия за повече от 3 дни. Пациентите се раздвижват и
възстановяват нормалната си активност с епидурална
аналгезия по-бързо в сравнение с приложените парен-
терални опиоиди. Положителните ефекти са резултат
о т намаления "стрес отговор" следствие на хирурги­
ята. Намалява се честотата на постоперативните ате-
лектази и белодробни инфекции, подобрява се посто-
перативната оксигенация. Ефективното обезболяване
позволява ефективна кашлица, дълбоко дишане и ко­
оперативен, сътрудничещ пациент. Намалява се риска
о т постоперативен миокарден инфаркт. В резултат
на редуциране на симпатиковата активност, отноше­
нието миокардна 02 доставка/ 02 нужди се подобрява,
подобрява се и белодробната функция и се намалява
тромбогенната агрегация. Хиперкоагулационния от­
говор на х и р у р г и ч н и я т стимул е намален и фибри-
нолитичната функция се подобрява с намаляване на
стрес отговора. Това е особенно важно в урологичната
хирургия заради завишения риск от постоперативни
тромбозни усложнения. Блокиране на ноцицептив-
ните и симпатикови рефлекси възстановяват по-бър­
зо чревния мотилитет и по-този начин се намалява
продължителността на постоперативния илеус, а това
позволява по-ранно захранване.
Терапевтичните усилия са насочени към увелича­
ване активността на парасимпатикуса от една стра­
на с М-холиномиметици (Nivalin, Syntostigmin), а от
друга ликвидиране на чревната пареза с помоща на
електростимулация. Електростимулацията се провеж­
д а на фона на епидурална аналгезия, която отстраня­
ва симпатиковите влияния и позволява по-лесно да се
предизвика парасимпатиковата активност на червата.
Ако епидуралната блокада в комбинация с електрости­
мулация на червата е неефективна за отстраняването
на парезата, то най-вероятно при болния д а е налице
усложнение, като например перитонит.
Правилното проведено обезболяване в най-ранният
следоперативен период при пациенти на които са про­
ведени урологични оперативни интервенции, изисква
добри позвания върху спецификата на прилаганите ме­
дикаменти и правилното им прилагане. Това довежда
до добър контрол на постоперативната болка, добро са­
мочувствие на пациентите, намаляване на престоя и по­
нижаване на финасовите разходи при тяхното лечение.
Библиография:
I 1. Наръчник по а н е с т е з и о л о г и я и и н т е н з и в н о лечение, второ д о п ъ л ­
н е н о и п р е р а б о т е н о издание, п о д редакцията на проф д - р Ив С м и -
лов - - Л '• С
2. М е с т н а я а не с те з ия . И л ю с т р о в а н о е практическое руководство, и з ­
дание 2-е, Майкл Малрой, 2 0 0 5
3. Фармакология д л я анестезиолога, T H Калви, Н Е Уильямс, 2 0 0 7
4. Understanding pain m e c h a n i s m s and n e w pain therapies by W M a r v in
Pavis, В S Pharm.,M.S.,PhD Professor, Department o f Pharmakology
and Reasearch Professor, Research Institute o f Pharmaceutical S c i e n c e s
Sc ho o l o f Pharmacy. University o f Mississippi Oxford Handbook o f
Anaesthesia,ed. 2 0 0 6
5. Pain M a n a g e m e n t , T h e Journal o f the Florida medical association,
September 2 0 0 6 . Vd.90 N o . 2
2 8 4 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
ПРЕДАНЕСТЕЗИОЛОГИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ
И ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТИТЕ ИРИ
УРОЛОГИЧИИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ
Предоперативна оценка
Оперативната интервенция в урологията под обща
или проводна анестезия представлява емоционален
стрес за пациента и е предизвикателство към всички
функционални системи и адаптационни механизми на
човешкия организъм.
Целта на предоперативната консултация е да се на­
прави оценка на физическото и психическо състояние
на пациентите, да се определи анестезиологичния риск,
чрез прилагане на класифицирането им по American
Society o f Anaesthesiology (ASA). В резултат на тази
класификация се избират прилаганите анестетични
медикаменти, коя анестезиологична техника е най-под-
ходяща за съответната оперативна урологична интер­
венция, като се вземат в предвид и индивидуалните
особености на конкретния пациент.
По време на преданестезиологичната консултация
се взема иннформирано съгласие на пациентите, опре­
деля се стратегия за намаляване на тяхната напрегна­
тост и страх към предстоящата операция и се назнача­
ва премедикацията им.
Анестезиологът е компетентен за осъществяване
на преданестезиологична консултация. Срещата на
анестезиолозите с пациентите трябва д а е най-късно в
деня преди оперативната интервенция, като оптимал­
ното време за извършване на преданестезиологичен
преглед осигурява възможност за качествена подго­
товка на пациента и намаляване на периоперативната
заболеваемост и смъртност.
Налице са редица заболявания, които изискват
адекватна оценка, назначаване на консултации със
съответния специалист или допълнителни изслед­
вания. Проблеми могат д а възникнат при всички за­
болявания, които нарушават/намаляват нормалната
ежедневна активност на пациентите и през последни­
те 6 месеца са наложили непрекъснато наблюдение на
клиничното им състояние, като някои от тях се нуж­
даят от подпомагане в домашни условия. Внимание
трябва да се обърне и на пациенти при които е налице
хоспитализация през последните два месеца, поради
обостряне на симптомите на хроничното заболяване,
което изисква урологична оперативна интервенция
Особено важна е оценката на клиничното състоя­
ние на пациентите със сърдечносъдови заболявания и
очакваният увеличен риск при тях от периоперативни
усложнения. Трябва да се прецени физиологичното
състояние и адекватноста на провежданата медика­
ментозна терапия при стенокардия, коронарна болест,
преживян миокарден инфаркт, ритъмни нарушения,
артериална хипертония.
Заболявания на дихателната система, големите хи­
рургични интервенции върху дихателните пътища и
анатомични отклонения в тях, наличие на тумор или
обструкция на горни и/или долни дихателни пътища
изискват точна преценка на възможността за поддър­
жане на тяхната проходимост. Бронхиалната астма
може да е причина за тежък бронхоспазъм както при
увод, така и в хода на анестезията. Хроничната диха­
телна недостатъчност изисква специални грижи, под­
помагане и наблюдение в периоперативния период.
О т заболяванията на ендокринната система важно
място има захарният диабет, чиято честота последни­
те години нараства значително. Налице са различни
групи медикаменти прилагани за неговото лечение,
които дават отражение върху нормалното функци­
ониране на целия организъм. Нарушенията в надбъ-
бречната функция, функциите на щитовидна и пара-
щитовидни жлези също води до значими отклонения в
хомеостазата. Затлъстяването, особено "adipositas per
magna" с BMI над 35, над 140% от идеалното тегло съз­
дава проблеми не само за извършване на необходими­
т е манипулации, но представлява заболяване на целия
организъм и предпоставка за изява на тежки, социал­
но значими заболявания като артериална хипертония,
атеросклероза, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт,
които могат да се проявят в интра- и следоперативния
период.
Заболяванията на нервно-мускулното предаване и
мускулният скелет също могат д а доведат до проблеми
в периоперативния период. Внимание заслужават та­
кива тежки заболявания на ЦНС, като - инсулти, епи­
лептични гърчове, мултиплена склероза, миопатии,
мускулни дистрофии, кифози и сколиози. Те могат
да доведат до функционални отклонения, нарушена
функция на темпоромандибуларната става, наранява­
ния в шиен и гръден отдел на гръбначния стълб.
Всяко активно хепато-билиарно нарушение, както
и крайната му фаза - чернодробна цироза, изискват
задълбочена преценка. Проблеми в периоперативния
период при урологични интервенции могат д а възник­
нат и при заболявания на гастро-интестиналния тракт
- хиатална херния, гастро-интерстинални рефлукси,
кървене.
Онкологичните заболявания и приложената тера­
пия - х и р у р г и ч н и манипулации, химиотерапия, лъче-
лечение, могат д а доведат до съществени функциио-
нални и анатомични изменения на човешкия органи­
зъм.
Снемане на анамнеза и преглед на нациентите
Анамнезата се снема по време на преданестезио­
логичната консултация, като това става чрез разговор
с пациентите и неговите близки, проучване на меди­
цинската му документация и приложени консултации
от съответните специалисти. Ако пациентите са не­
пълнолетни, анамнезата се снема от тяхните родители
или настойници.
Чрез събеседване с пациентите се уточняват състо­
яние на ССС - задух при физически усилия, прием на
медикаменти, хоспитализации в миналото, инвазивни
г д а н е с т е з и о л о г и ч н а к о н с у л т а ц и я и п о д г о т о в к а н а п а ц и е н т и т е при у р о л о г и ч н и о п е р а т и в н и н и т е р в е н ц и и / 2 8 5
процедури и др. З а състоянието на дихателната систе­
ма се съди по събраните д а н н и за наличие на кашлица,
експекторация, задух, б р о н х и а л н а астма, т ют юнопу­
шене, минали заболявания, фебрилит ет със симптоми
от дихателните пътища в последните 2-3 седмици. На­
личието на остро инфекциозно заболяване на горните
дихателни пътища изисква неговото лечение в про­
дължение на 14 дни, период о т време през който на па­
циентите не може д а се провежда планова анестезия.
Уточняват се з а б о л я в а н и я т а на черния дроб и бъ­
бреците - иктер, хепатит, консумация на алкохол, бъ­
бречни заболявания или нарушения във ф у н к ц и я т а
им.
Снема се анамнеза за състоянието на ЦНС - т р а в м и
на главата и гръбначния стълб, гърчове, парези, пара­
лизи, двойно виждане, главоболие, преживян инсулт.
Важно е д а се открие или установи наличие на
алергия към медикаменти, особено към прилаганите
анестетици. Това изисква провеждане на тестуване
към прилаганите анестетици и ант ихист аминова про­
филактика в предоперативния период.
Необходимо е д а се съберат д а н н и относно:
> протичането на п р е д и ш н и анестезии и наличие
на усложнения при пациентите или т е х н и т е род­
нини по права л и н и я
> продължително кървене при нараняване
> проведени хемотрансфузии и причината за тях,
усложнения по време н а провеждането им
> склонност към гадене, повръщане, загуба на т е ­
гло, проблеми с преглъщането, наличие на зъбни
протези и/или клатещи се зъби
> кръвни заболявания, венерически заболявания
включително С П И Н
> бременност, кърмене, последна менструация,
прием на контрацептиви
> прием на д р у г и медикаменти в миналото и в мо­
мента
Физикални изследвания
По време на преданестезиологичната консултация,
анестезиологът извършва преглед на пациентите по
правилата на медицинското изкуство:
> Оглед - цвят и тургор на кожа, подкожна маст­
на тъкан- затлъстяване, кахексия, видими л и г а ­
вици, състояние на периферна венозна система,
варици
> Оглед на устна кухина, състояние на зъбите,
проходимост на горни дихат елни пътища, под­
вижност на темпоромандибуларна става, под­
вижност в шиен отдел н а гръбнака, изменения в
лумбален отдел на гръбначния стълб
> Оглед и оценка на зениците и зеничните реак­
ции
> Палпация на пулс, артериални пулсации, сърде­
чен удър, периферни л и м ф н и възли, корем, из­
мерва се пулсова честота и артериално налягане,
телесна температура, телесно тегло и височина
на пациента.
> Аускултация и перкусия н а бял дроб и сърце,
аускултация на чревна перисталтика.
Предоперативии изследвания на пациенти
Предоперативни лабораторни изследвания
Н я м а строго определен лабораторен м и н и м у м за
предстоящите урологични операции. Липсва строго
определена зависимост между вида на оперативната
интервенция и необходимите лабораторни изследва­
ния. Необходимите за съответната оперативна интер­
венция лабораторни изследвания се уточняват в пред­
варителен консилиум.
Най-важните лабораторни изследвания при въз­
растни пациенти, на които им предстои урологична
оперативна интервенция са:
> Пълна кръвна картина
> Биохимия която включва:
• к р ъ в н а за х а р
• креатенин, у р е я
• A SAT, A L A T
• билирубин
• общ белтък
• електролити
• х е м о с т а з н и по ка за т е л и
• урина
• кр ъ в на г р у п а
• а р т е р иа л е н кръвногазов а н а л и з
При наличие на придружаваща патология, по пре­
ценка на провеждащият анестезиологичната консул­
т а ц и я и/или съответния специалист, могат д а се назна­
чават и провеждат допълнителни изследвания като:
> ЕКГ
> рентгенография на сърце и бял дроб
> Ф И Д при наличие на белодробна патология
> ЕхоКГ при наличие на сърдечна патология
Пациентите с придружаващи хронични заболява­
ния често налагат допълнителна консултация със съ­
ответен специалист. За тях е необходимо е д а се уточни
функционалното състояние на съответния орган или
система, д а се оптимизира терапията за съответното
заболяване, д а се осъществи лечение на декомпенси-
рало хронично заболяване, с цел компенсирането му
преди провежданете на планова урологична оператив­
на интервенция с анестезия. Целите на консултациите
със съответните специалисти изключват даването на
разрешение за операция и анестезия, а така също и оп­
ределянето на вида анестезия от д р у г специалист, ос­
вен провеждащият анестезиологичната консултация.
Провеждането на оперативни интервенции по
спешност, изисква провеждане на щателна анамнеза от
пациентите и/или негови близки, физикален преглед,
пълен набор лабораторни изследвания, кръвна гру­
па, ЕКГ, рентгенография на бял дроб и сърце. Всички
тези мероприятия се провеждат в съкратено време в
зависимост от клиничното състояние на пациентите.
Понякога това време не достига, което значимо увели­
чава риска от провежданите анестезии и оперативни
интервенции.
Оценка на анестезиологичния риск за пациен­
тите при провеждане на урогогични оперативни
интервенции
Анестезиологичният риск се определя основно по
системата на ASA:
> ASA I - здрав пациент
> ASA II - леко общо заболяване, което не води до
инвалидизация на пациентите
> ASA III- тежко общо заболяване, което води до
инвалидизация на пациентите
> ASA IV- тежко общо заболяване, което заплашва
2 8 6 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
живота на пациентите с или без операция
> ASA V - морибунден пациент, с очаквана смърт в
рамките на 24 часа с или без операция
> ASA оценка плюс Е - показва, че оперативната
интервенция е спешна и се провежда по витални
индикации.
Налице е корелация между оценката на класа по
ASA и очакваната смъртност (%) в периоперативния
период:
> ASA I - 0.06%
> ASA II - 0.47%
> ASA III - 4.39%
> ASA IV - 23.5%
> ASA V - 50.8%
Отлагане на оперативната интервенция се налага,
когато по време на преданестезиологичната консулта­
ция анестезиологът установи, че съответното предопе-
ративно лечение или светъл период след лечение, ще
намали рисковете в интра- и следоперативния период.
Това правило важи за всички хирургични пациенти,
включително и тези, подлежащи н а у р о л о г и ч н а опера­
тивна интервенция.
Избор н а анестезия
По време на преданестезиологичната консултация
е добре д а се определи и вида на предстоящата анес­
тезия, като е необходимо д а се обясни на пациентите
как ще проведе. При избора й се вземат предвид вида
и продължителността на урологичната оперативна ин­
тервенция, оперативното поле - анатомична област,
придружаващата патология, резултати от параклинич-
ни изследвания, възрастта на пациентите, особено при
деца, желание или нежелание от страна на пациентите
за даден вид анестезия. При провеждане на "спешна"
оперативна интервенция, като правило анестезията
задължително е обща интубационна.
Информация за пациента
Преданестезиологичната консулттация е мястото
и времето, в което на пациентите се разяснява всичко,
свързано с предстоящата анестезия. Обяснява се вида
н а избраната анестезия и рисковете свързани с нея.
Дават се инструкции за прием на храна и течности
преди оперативната намеса. Разяснява се очакваното
протичане на следоперативния период. Прави се опит
за намаляване напрегнатостта и страха на пациента от
предстоящата урологична операция и анестезия.
По време на преданестезиологичната консултация
пациентите са задължени да дадат писмено съгласие
за предстоящата анестезия. При пациенти под 18 годи­
ни, писмено съгласие дават родителите. По време на
преданестезиологичната консултация на урологични
пациенти се назначава премедикация, индивидуална
за всеки пациент.
Правилно проведената преданестезиологична кон­
султация може да окаже съществено влияние върху
протичане на оперативната интервенция, интра- и
постоперативната заболеваемост и усложнения. Не на
последно място тя определя както продължителнос­
т т а на престой в интензивните структури в следопера­
тивния период, така и общият престой в болничните
структури. Това довежда до нарастване на морбидите-
та, морбилитета и на финансовите разходи необходи­
ми за провеждане на урологични оперативни интер­
венции.
Библиография:
1. Larsen R., „Larsen Anästhesie", G. Auflage, 1999
2. R o i z e n MF., „Routine Preoperative evaluation", In Miller R D (ed)
Anesthesia, vol. 1, Ф11 e d Chuchill Livingstone, N e w York, 1994

АЛКАЛНО КИСЕЛИННО РАВНОВЕСИЕ
Основни понятия
Концентрацията н а водородните йони [Н+] в екстра-
целуларната течност (ЕЦТ) се определя от баланса
между парциалното налягане на въглеродния диоксид
( РС0 2 ) и концентрацията на бикарбонатните йони [
Н С 0 3 + ] в нея. Това отношение може д а се изрази по
следния начин:
[ Н+] ( nEq /L) = 24 х ( Р С 0 2 / [ HCO,"] ) (1)
Като се вземе предвид, че нормално Р а С 0 2 в арте­
риалната кръв е 40 m m H g , а серумната концентрация
на Н С 0 3 + е 24 m E q / L, то нормално [Н+] в артериалната
кръв е 24 х ( 40/24 ) = 40 n E q / L .
(Н+) и pH
[Н+] в Е Ц Т се изразява в наноеквиваленти ( nEq )
на литър. Един наноеквивалент е една милионна част
от милиеквивалента, затова и м а милиони повече на­
триеви, хлорни и д р у г и йони, измерени в mEq, откол­
кото са водородните йони. Тъй като наноеквиваленти
е неудобен термин, обикновено [Н+] се изразява чрез
pH части, които се получават от отрицателния десе­
тичен логаритъм от [Н+] в nEq/L. Отношението между
pH и [Н+] е показано на ф и г у р а 1.
\ . 20
7
n J Д [H+] per 0.1 pH Unit
13
8
i Ii \ 6
t 1 1 i — —1
7.0 7.2 7.4
pH Units
Фигура 1. Връзка между pH и [Н+]( nEq/L)
Числата над кривата показват промяната на
[Н+1, съответстващи на промяната на pH е 0.1 част.
Защрихованата част показва нормалните граници
на pH в Е Ц Т
Нормално 40 nEq / L [Н+] съответства на рН=7.40.
Тъй като pH е отрицателен логаритъм от [Н+], промени­
те в pH са обратно зависими от промените в [Н+] ( т.е.
понижаването н а pH отговаря на повишаване на [Н+].
Забележете, че с понижаването на pH от най- високата
си стойност, наклонът на кривата прогресивно се уве­
личава. Така, с понижаването на pH, промяната в [Н+]
е прогресивно по- голяма за съответната промяна в pH.
Числата над кривата показват промяната в [Н+], съот­
ветни на всяка промяна н а pH с 0.1 единица. Извън нор­
малните граници н а pH от 7.36 до 7.44 ( защрихованата
площ на фигура 1 ), промяната на [Н+] е по- малка от 10
nEq /L (това показва колко трудно се конторолира [Н+]
Алкално киселинно равновесие / 287
). В ацидотичния край на кривата, промяната на [Н+] е
над три пъти повече, отколкото в алкалозния й край ( 20
nEq /L срещу 80 nEq /L за 0.1 pH части). Следователно,
АКР последствията при дадена промяна в pH зависи от
подлежащия АКР статус на пациента.
Компенсаторни промени
Според зависимостите за [Н+] посочени по-рано,
стабилността на екстрацекукарното pH се определя от
стабилността на отношението
Р С 0 2 / Н С 0 , + . Подържането на постоянно PCO,/
НС0 3 + отношение, ще подържа постоянно екстрацелу-
ларно pH. Това е основата за първичните и компенса­
торните промени, показани в таблица 1.
Таблица 1. Първични и компенсаторни отклонения в АКР
Крайна цел: постоянно Р С 0 2 / НС0 3 + отношение
А К Р нарушение Първична Компенсаторна
промяна промяна
Дихателна ацидоза l 4 Р С 0 2 ^ НС0 3 +
Дихателна алкалоза ф Р С 0 2 ф НС0 3 +
Метаболитна ацидоза ф НС0 3 + ф Р С 0 2
Метаболитна алкалоза НСО, + 'У PCO,
Когато първичното А К Р нарушение променя еди­
ния компонент на отношението Р С 0 2 / НС0 3 + , компен­
саторният отговор променя другия компонент в съ­
щата посока, за д а се запази постоянно отношението
Р С 0 2 / НС0 3 + . Така, когато първичното нарушение е
метаболитно (т.е. промяна в Н С 0 3 + ), компенсаторният
отговор е респираторен ( т.е. промяна в РС0 2 ) и об­
ратно. Важно е д а се отбележи, че компенсаторните
отговори по-скоро ограничават, отколкото предотвра­
тяват промените в pH ( т.е. компенсиране не е синоним
на корекция).
1 —
7.6
Дихателен компенсаторен отговор
Дихателната система (вентилаторната контролна
система ) осигурява компенсацията на метаболитните
нарушения в А К Р с бърз отговор. Промените във вен­
т и л а ц и я т а се осъществяват чрез Н + чувствителни хе-
морецептори, разположени в каротидното телце (в би-
фуркацията на каротидната артерия) и в долната част
на мозъчния ствол. Метаболитната ацидоза възбужда
хеморецепторите и дава началото на бързо увелича­
ване на вентилацията и намаляване на артериалното
PCO,. Метаболитната алкалоза потиска хеморецепто­
рите и води до бързо намаляване на вентилацията
Компенсаторният отговор на бъбреците не се про­
явява веднага. Той започва след 6-12 часа и бавно се
засилва до един стабилен отговор през следващите
няколко дни. Поради тази „отложена" бъбречна ком­
пенсация, респираторните отклонения в АКР се кла­
сифицират като остри (преди началото на бъбречния
компенсаторен отговор) и хронични ( след пълното
развитие на бъбречните компенсаторни механизми).
Промените в pH, съпътстващи острите и хроничните
дихателни нарушения могат да бъдат определени чрез
уравненията, показани в таблица 2.
2 8 8 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
Таблица 2. Очаквани промени при нарушения в АКР
Първични нарушения Очаквани промени
Метаболитна ацидоза Р С 0 2 = 1.5 х НС0 3 + + (8 ± 2)
Метаболитна алкалоза Р С 0 2 = 0.7 х НС0 3 + + (21 ± 2)
Остра дихателна ацидоза АрН = 0.008 х ( Р С 0 2 - 40)
Хронична дихателна ацидза АрН = 0.003 х ( Р С 0 2 - 40)
Остра дихателна алкалоза АрН = 0.008 х ( 40 - РС0 2 )
Хронична дихателна алкалоза АрН = 0.0017 х (40 - PCO,)
Правила при и н т е р п р е т а ц и я т а на А К Р
Подходът, който следва се основава на три промен­
ливи в АКР: pH,
Р С 0 2 и НС0 3 + . Референтните стойности на всяка от
тези променливи са посочени по- долу. Всяко отклоне­
ние от извън тези граници се счита за абнормно.
pH = 7.36 - 7.44
РС02 = 3 6 - 4 4 mmHg
Н С 0 3 + = 2 2 - 2 6 mEq/L
Първични метаболитни нарушения
Правило 1. Налице е първично метаболитно наруше­
ние в АКР, ако pH е абнормно и промените в pH и Р С 0 2
са еднопосочни. Следователно, налице е първична ме­
таболитна ацидоза, ако pH е под 7.36 и Р С 0 2 ( РаС0 2 ) в
артериалната кръв е понижено, докато за метаболитна
алкалоза се счита, когато pH е над 7.44 и Р С 0 2 е повише­
но. Ако е определено първичното метаболитно алкално-
киселинно нарушение, се пристъпва към Правило 2.
Правило 2. Насложено респираторно отклонение в
АКР е налице, ако е изпълнено, което и д а е от следни­
те следните състояния:
> измереното Р С 0 2 е нормално
> измереното Р С 0 2 е по- високо от очакваното
Р С 0 2 ( показател за насложена респираторна
ацидоза).
> измереното Р С 0 2 е по- ниско от очакваното Р С 0 2
(показател за насложена респираторна алкалоза).
Така, след като е определено първичното метабо­
литно нарушение, трябва да се използва подходяидото
равенство от таблица 2, за да се определи очакваното
РС0 2 при пълна дихателна компенсация. Ако измере­
ното Р С 0 2 е над или под очакваното РС0 2 , е налице
смесено нарушение в АКР (метаболитно и дихателно).
Първични дихателни нарушения
Правило 3. Първично респираторно нарушение е
налице, ако Р С 0 2 е извън нормата, а промените в Р С 0 2
и pH са в противоположни посоки.
Налице е първична дихателна ацидоза, ако Р С 0 2 е
над 44 mmHg и артериалното pH е понижено, докато
за дихателна алкалоза се говори, когато Р С 0 2 е под 36
mmHg, а артериалното pH е повишено. Ако първично­
то респираторно отклонение в АКР е определено, се
пристъпва към Правило 4.
Правило 4. Очакваната промяна в pH ( определе­
на чрез равенствата в таблица 2) се използва, за д а се
определи дали дихателното наруишение е остро на­
стъпило или е хронично и дали е налице насложено
метаболитно нарушение.
Ако промяната на pH е 0.008 пъти спрямо промя­
ната на РаС0 2 , респираторното нарушение е остро (не-
компенсирано). Ако промяната на pH е 0.003 до 0.008
пъти спрямо промяната на РаС0 2 , респираторното на­
рушение е непълно компенсирано.
Ако промяната н а pH е 0.003 пъти спрямо промяна­
т а на РаС0 2 , респираторното отклонение е хронично
(напълно компенсирано). Ако промяната н а pH е над
0.008 пъти спрямо промяната на РаС0 2 , налице е на­
сложено метаболитно нарушение.
Например, ако Р а С 0 2 се е повишило до 50 mmHg,
то при остра дихателна ацидоза pH би трябвало да се
понижи с (0.008 х 10 mmHg) 0.08 pH единици, при хро­
нична дихателна ацидоза pH би трябвало д а се понижи
с (0.003 х 10 mmHg) 0.03 pH единици, а при частично
компенсирана дихателна ацидоза, pH би трябвало д а
се промени с 0.03 до 0.08 pH единици. Ако понижава­
нето на pH е с повече от 0.08 pH единици, то налице е
насложена метаболитна ацидоза.
Смесени нарушения
Правило 5. Смесено (ацидозно и алкалозно) нару­
шение на АКР е налице, ако РаС0 2 е извън норма, а pH
е непроменено или в норма или ако pH е извън норма,
а Р а С 0 2 е непроменено или нормално.
Това правило се основава на факта, че компенса­
торният отговор към първичното алкално-киселинно
нарушение не го коригира напълно. Следователно, ако
РаС0 2 е 50 mmHg, а pH е 7.40, компенсаторната про­
мяна в pH е над очакваната, което показва, че в до­
пълнение към компенсираната дихателна ацидоза има
метаболитна алкалоза.
И н т е р п р е т а ц и я на А К Р чрез използване на пр а­
вилата
Този параграф показва как петте правила могат да
бъдат приложени за интерпретация на резултатите от
АКР. Всяка интерпретация започва с артериалното pH.
Ацидемия
Ако pH е под 7.36, проверете Р а С 0 2 и продължете
както следва:
> ниско или нормално РаС0 2 показва първична ме­
таболитна ацидоза ( правило 1 ).
Тогава се използва разликата между измереното и
очакваното РаС0 2 , за д а се определи насложеното ре­
спираторно нарушение ( правило 2 ).
Високо РаС0 2 показва първична дихателна ацидоза
( правило 3 ).
Тогава се използва промяната в pH, за д а се оп­
редели дали нарушението е остро или хронично или
дали има насложено метаболитно АКР нарушение.
Алкалиемия
Ако pH е над 7.44, проверете Р а С 0 2 и продължете
както следва;
> нормално или високо Р а С 0 2 показва първична
метаболитна алкалоза ( правило 1 ).
Тогава се сравняват измереното и очакваното
РаС0 2 , за да се определи дали е налице свързано ре­
спираторно нарушение ( правило 2 ).
Ниско Р а С 0 2 показва първична метаболитна алка­
лоза ( правило 3 ).
В такъв случай се използва промяната в pH, за да се
определи дали нарушението е остро или хронично или
дали има насложено метаболитно нарушение.
Нормално pH
Ако артериалното pH е непроменено или в нормал-

ни граници т р я б в а д а се провери РаСО, :
> високо pH показва смесена д и х а т е л н а ацидоза-
м е т а б о л и т н а а л к а л о з а ( п р а в и л о 5 ).
> н и с к о pH п о к а з в а с м е с е н а д и х а т е л н а а л к а л о з а -
м е т а б о л и т н а а ц и д о з а ( п р а в и л о 5 ).
Нормално pH, комбинирано с нормално РаСО, не
е абсолютен показател за отсъствие на алкално-ки­
селинно нарушение, защото метаболитна ацидоза,
развиваща се едновременно с м е т а б о л и т н а алкалоза,
м о ж е д а б ъ д е с ъ п р о в о д е н а с н о р м а л н и pH и Р а С О , .
Анионна празнина
Анионната празнина е алкално- киселинен показа­
тел, който се използва при оценката на пациенти с ме­
т а б о л и т н а ацидоза, з а д а се определи д а л и проблемът
е натрупването на водородни йони ( например лактат-
н а ацидоза) или загубата на бикарбонати (например
д и а р и я ) . В ъ п р е к и че не е п о к а з а т е л н а в о п р е д е л е н и
с и т у а ц и и , а н и о н н а т а п р а з н и н а все п а к м о ж е д а д о н е с е
ценна информация, ако се използва разумно.
Общи понятия
З а д а се постигне електрохимичен баланс, в Е Ц Т
с у м а т а о т з а р я д и т е н а й о н и т е т р я б в а д а е р а в е н н а 0.
Следователно, трябва д а и м а баланс между концен­
т р а ц и и т е на положително заредените аниони и отри­
цателно заредените катиони. Всички йони участват в
този баланс- както тези, които обикновено се измер­
ват- натриеви, хлорни и бикарбонатни, т а к а и тези,
к о и т о не с е изм ерв ат . Н е и з м е р в а н и т е к а т и о н и , ( Н К ) и
неизмерваните аниони ( НА) с а в следното отношение
с йоните, които обикновено се измерват:
N a + Н К = ( С1 + Н С 0 3 + ) + Н А
или след прехвърляне :
N a - ( CI + Н С 0 3 + ) = Н А - Н К
Връзката ( Н А - Н К ) е показател за относителния из­
лишък на неизмерваните аниони и се нарича анионна
празнина.
Определящи фактори
Анионите и катионите, които допринасят за анио­
н н а т а п р а з н и н а с а п о к а з а н и в т а б л и ц а 3.
Таблица 3. Д е т е р м и н а н т и на анионната празнина
Незмервани а н и о н и Н е з и м е р в а н и к а т и о н и
П р о т е и н и ( 15 m E q / L ) К а л ц и й ( 5 m E q / L )
О р г а н и ч н и к- н и ( 5 m E q / L ) К а л и й ( 4.5 m E q / L )
Ф о с ф а т и ( 2 m E q / L ) М а г н е з и й ( 1.5 m E q / L )
Сулфати ( 1 mEq/L )
НА: 23 m E q / L НК: 11 m E q / L
А н и о н н а п р а з н и н а = Н А - Н К = 12 m E q / L
А к о п л а з м е н и т е п р о т е и н и се п о н и ж а т с 50 %, а н и о н н а -
т а празнина - 4 mEq/L
Плазмените протеини са основен източник на
неизмерваните аниони, докато калият и калцият до­
принасят за количеството на неизмерваните катиони
(определянето н а тези електролити като неизмервани
не е м н о г о подходящо). Р а з л и к а т а в з а р я д и т е н а д в е т е
г р у п и и з л и ш ъ к н а а н и о н и ( а н и о н н а п р а з н и н а ) е о т 12
mEq/L. Голяма част о т тази р а з л и к а се д ъ л ж и на плаз­
мените протеини. Например, намаляване на плазме­
н и т е п р о т е и н и с 50 % м о ж е д а д о в е д е д о п о н и ж е н и е н а
а н и о н н а т а п р а з н и н а с ъ с 75 % ( о т 12 m E q / L н а 4 m E q / L
Алкално киселинно равновесие / 289
), к а к т о е о т б е л я з а н о в к р а я н а т а б л и ц а 3. Г о л я м а ч а с т
о т зарядът, д о с т а в е н о т п л а з м е н и т е п р о т е и н и , е о т а л ­
б у м и н . з а т о в а х и п о а л б у м и н е м и я т а може з н а ч и т е л н о
д а п о в л и я е н а м а л я в а н е т о на а н и о н н а т а п р а з н и н а .
Референтни граници
В н а ч а л о т о н о р м а л н и т е г р а н и ц и на а н и о н н а т а
п р а з н и н а с а у с т а н о в е н и о т 8 д о 16 m E q / L . Но т е са о п ­
ределяни при използването на автоматични системи
з а и з м е р в а н е на е л е к т р о л и т и , к о и т о вече не с е п р и ­
лагат в повечето клинични лаборатории. Използвай­
ки п о - н о в и т е а в т о м а т и з и р а н и с и с т е м и , г р а н и ц и т е на
а н и о н н а т а п р а з н и н а с а о т 3 до 11 m E q / L , к о ет о е п о д
първоначалните референтни граници.
Метаболитна ацидоза
К а к т о б е ш е с п о м е н а т о по-горе, а н и о н н а т а п р а з н и ­
н а се и з п о л з в а з а о п р е д е л я н е н а р а з л и ч н и т е видове м е ­
т а б о л и т н а а ц и д о з а . В с ъ щ н о с т , т я се използва, з а д а с е
р а з л и ч а в а т м е т а б о л и т н а т а а ц и д о з а , п р и ч и н е н а о т нат­
р у п в а н е т о н а в о д о р о д н и йони, и м е т а б о л и т н а т а а ц и д о ­
за, п р и ч и н е н а о т з а г у б а т а на б и к а р б о н а т н и йони.
Голяма анионна празнина
Когато м е т а б о л и т н а т а а ц и д о з а се д ъ л ж и на н а т р у п ­
в ан ет о н а водородни йони в Е Ц Т ( н а п р и м е р л а к т а т н а
а ц и д о з а ), в о д о р о д н и т е й о н и се свързват с б и к а р б о н а т -
н и т е йони, з а д а се о б р а з у в а в ъ г л е р о д н а киселина. Това
п о н и ж а в а к о н ц е н т р а ц и я т а н а б и к а р б о н а т н и т е йони в
ЕЦТ, което н а свой ред п о в и ш а в а а н и о н н а т а п р а з н и н а
( според о т н о ш е н и е т о а н и о н н а п р а з н и н а = N a - ( CI +
НС0 3 + ). Следователно, м е т а б о л и т н а а ц и д о з а с г о л я м а
а н и о н н а п р а з н и н а е по- скоро п р и ч и н е н а о т н а т р у п в а ­
нето н а о р г а н и ч н и к и с е л и н и ( н а п р и м е р л а к т а т или ке-
т о к и с е л и н и ) и л и б ъ б р е ч н а н ед о ст ат ъч н о ст с н а р у ш е н о
и з л ъ ч в а н е н а водородни йони.
В ъ п р е к и че е д н а г о л я м а а н и о н н а п р а з н и н а може д а
б ъ д е п о л е з н а в с л у ч а й н а м е т а б о л и т н а ацидоза, т о в а не
т р я б в а д а се използва като показател за м е т а б о л и т н а
а ц и д о з а , освен ако не н а д в и ш а в а 30 m E q / L . В с ъ щ н о с т
п о в и ш а в а н е т о на а н и о н н а т а п р а з н и н а може д а б ъ д е
показател за п о д л е ж а щ а м е т а б о л и т н а алкалоза. Това
е т а к а , з а щ о т о а л к а л о з а т а може д а у в е л и ч и а н и о н н а т а
п р а з н и н а в ер о я т н о ч р ез у в е л и ч а в а н е н а с и л а т а на о т р и ­
ц а т е л н и я з а р я д н а а л б у м и н о в и т е молекули.
Нормална анионна празнина
Когато метаболитната ацидоза е причинена о т загу­
бата на бикарбонатни йони о т Е Ц Т (например диария
), б и к а р б о н а т н а т а з а г у б а с е н е у т р а л и з и р а о т у в е л и ч а ­
в а н е т о н а х л о р н и т е й о н и з а п о д ъ р ж а н е на е л е к т р о н е у -
т р а л н о с т . Т ъ й като у в е л и ч а в а н е т о н а к о н ц е н т р а ц и я т а
н а х л о р н и т е й о н и е п р о п о р ц и о н а л н о на п о н и ж а в а н е т о
бикарбонатната концентрация, анионната празнина
остава непроменена. Следователно, метаболитна аци­
доза с нормална анионна празнина е показател за би-
к а р б о н а т н о г у б е щ п р о ц е с като д и а р и я , и л и п о в и ш е н и
бикарбонатни загуби при начална бъбречна недоста­
тъчност.
Надеждност
Н е е доказано, че а н и о н н а т а п р а з н и н а е ч у в с т в и т е ­
лен маркер з а н а т р у п в а н е на о р г а н и ч н и к и с е л и н и ( на­
п р и м е р л а к т а т н а а ц и д о з а ). В ъ п р е к и че н а т р у п в а н е т о
2 9 0 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
на лактат би трябвало да е съпроводено от голяма ани­
онна празнина, редица проучвания показват лактатна
ацидоза с нормална анионна празнина. В едно последно
проучване, анионната празнина е била само 11 mEq/L,
въпреки отчетливо повишения серумен лактат-13 mEq/
L. Някои от тези случаи могат да бъдат обяснени с на­
личието на състояния, които биха могли да предотвра­
тят увеличаването на анионната празнина в отговор на
натрупването на киселини ( например хипоалбумине-
мия ). Но това не прави анионната празнина добър ек­
ран за лактатна ацидоза.
Смесени метаболитни нарушения
Смесените метаболитни нарушения ( например
голяма анионна празнина при кетоацидоза плюс нор­
мална анионна празнина при диария ) могат да бъдат
определени чрез използването на отношението между
повишаването на анионната празнина и понижаването
на серумния НС0 3 ". Това отношение се изразява като „
излишък на анионната празнина/ НС0 3 ^ дефицит", кое­
то понякога се нарича празнина - празнина.
Смесени метаболитни ацидози
Когато водородните йони се натрупват в кръвта,
понижаването на серумния НС0 3 + е еквивалентно на
увеличаването на анионната празнина, а отношение­
то „ излишък на анионната празнина/ НС0 3 + дефицит "
е единица. Когато е налице хиперхлоремична ацидоза,
отношението клони към нула. Когато е налице смесена
ацидоза ( голяма анионна празнина + нормална анионна
празнина ), отношението „ излишък на анионната праз­
нина/ НС0 3 + дефицит „показва относителния принос на
всеки тип към ацидозата.Например, ако отношението е
0.5, това означава, че е налице еквивалентен принос от
голяма и нормална анионна празнина.
Диабетна кето ацидоза
Очаква се, че диабетната кетоацидоза ще бъде пред­
ставена от голяма анионна празнина. Но след започва­
нето на терапия с водно-солеви разтвори и инсулин,
голямата анионна празнина се променя на нормална.
Това отчасти се дължи на хлорните йони във венозните
вливания. При това положение серумният бикарбонат
остава нисък (ефект на разреждането), но отношение­
то „излишък на анионната празнина/ НС0 3 + дефицит,,
показва стабилно понижаване. При това положение
продължавашото понижаване на серумните НС0 3 + ше
създаде грешно впечатление, че кетоацидозата не е
била овладяна. Това показва ценната информация, коя­
то носи отношението „излишък на анионната празнина/
НСО^дефицит" при пациенти с кетоацидоза.
Смесена ацидоза - алкалоза
Когато в случай на ацидоза с голяма анионна праз­
нина се внесе основа, понижаването на серумния би­
карбонат е по-малко от намаляването на анионната
празнина и отношението „излишък на анионната праз­
нина/ НС0 3 + дефицит" е по- голямо от единица. Мета-
болитната алкалоза е често срещана в интензивните
отделения поради използването на назогастрични сон­
ди и диуретици. Следователно, смесена метаболитна
ацидоза и алкалоза може да бъде много по- често сре­
щана отколкото се предполага.
Газове във венозната кръв
АКР на артериалната кръв продължава да се раз­
вива въпреки факта, че АКР състоянието на артериал­
ната кръв по- вероятно не се отразява на АКР статуса
на периферните тъкани. Това несъответствие между
артериалните и венозните кръвни газове е отразено на
фигура 2.
/6
• •8 0
7 4 -•
pH PCOz
(mm Hg)
7,2- •
X
7.0-- • • 2 0
Arterial Venous Arterial Venous
Фигура 2. АКР параметри в артериалната и венозната
кръв по време на кардиопулмонална ресусцитация. Ви­
сочината на вертикалните колони показва средното, пер­
пендикулярните прави- стандартното отклонение.
Тези данни са взети от проучване с 16 пациента в
интензивно отделение с пулмонални артериални кате­
три, които са преживели кардиак арест. Изследвани­
ята са получени по време на кардиопулмоналната ре­
сусцитация. Забележете, че артериалната кръв остава
сравнително нормална (pH е 7.41, а Р С 0 2 е 32 mmHg
), а венозната развива тежка ацидемия ( pH е 1.5 ) и
хиперкапния ( Р С 0 2 е 74 mmHg ). Затова, особено в
екстремни състояния, артериалната кръв не е чувст­
вителен показател за АКР състоянието на тъканно
ниво. Помнете това по време на кардиопулмонална
ресусцитация.
 А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и при б ъ б р е ч н а т р а н с п л а н т а ц и я / 291
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ
ИРИ БЪБРЕЧНА ТРАНСИЛАНТАЦИЯ
През последните години нараства броят на бъбреч­
н и т е т р а н с п л а н т а ц и и в Б ъ л г а р и я . Р а з ш и р я в а т се и
показанията за трансплантация на бъбреци о т жив и
трупен донор.
Най-често основните причини за краен стадий на
Х Б Н п р и т е з и п а ц и е н т и са: д и а б е т , х и п е р т е н з и в н а н е ­
фросклероза, гломерулонефрит, автозомно доминант­
на п о л и к и с т о з а н а б ъ б р е ц и т е . П о р е д и ц а п р и ч и н и , п а ­
ц и е н т и т е с д и а б е т т и п 1 се с ч и т а т п о д х о д я щ и к а н д и д а ­
ти за реципиенти, докато при пациентите с диабет т и п
II, д о с к о р о се е п р е д п о ч и т а л о п р о д ъ л ж а в а н е н а х е м о -
диализното лечение. Според съвременните схващания
з а п а ц и е н т и т е с д и а б е т т и п II, б е з в а с к у л а р н а п а т о л о ­
гия бъбречната трансплантация е с по-добра прогноза
в сравнение с хроничното хемодиализно лечение.
Л е в о к а м е р н а т а д и с ф у н к ц и я се п р и е м а з а к о н т р а -
и н д и к а ц и я з а б ъ б р е ч н а т р а н с п л а н т а ц и я . Д о к а з а н о е,
че л е в о к а м е р н а т а д и с ф у н к ц и я с н и с к а ф р а к ц и я н а и з ­
тл ас к ване , п р и ч и н е н а о т у р е м и ч н а к а р д и о м и о п а т и я е
о б р а т и м о съст ояние. П р и п о д о б н и п а ц и е н т и п е р и о п е -
р а т и в н и я т риск е по-висок, но с л е д у с п е ш н а б ъ б р е ч н а
трансплантация и корекция н а анемичния синдром се
наблюдава подобрение на миокардния контрактилитет.
П р и около 3 % о т к а н д и д а т и т е з а б ъ б р е ч н а т р а н с ­
плантация причината за бъбречната недостатъчност е
с и с т е м е н в а с к у л и т ( г р а н у л о м а т о з а н а Wegener, п у р п у р а
на Шонлайн-Хенох, синдрон н а Goodpasture, тромбо-
т и ч н а т р о м б о ц и т о п е н и ч н а пурпура). П р и т е з и п а ц и е н ­
т и б ъ б р е ч н а т а т р а н с п л а н т а ц и я т р я б в а д а се и з в ъ р ш и в
клинично неактивната фаза на заболяването. З а съжа­
ление още преди трансплантацията са налице антине-
утрофилни цитоплазматични антитела. Според някои
проучвания предоперативният титър на тези антитела
няма предиктивна стойност и бъбречната транспланта­
ц и я може д а е с б л а г о п р и я т е н изход.
Патологичното затлъстяване се счита за контраин-
дикация за бъбречна трансплантация поради високата
периоперативна смъртност. Високият морталитет при
тези пациенти се д ъ л ж и н а придружаващата кардио-
васкуларна патология, а не на затлъстяването само по
с е б е си. П а ц и е н т с о б е з и т а с б е з с ъ р д е ч н а п а т о л о г и я н е
е контаиндициран за бъбречна трансплантация. Необ­
х о д и м е, о б а ч е в н и м а т е л е н с к р и н и н г з а н а л и ч и е т о н а
исхемично сърдечно заболяване.
Пациентите, трансплантирани о т донор с позити­
вен H B s A g и л и H C V - и н ф е к ц и я са с л о ш а п р о г н о з а ,
п р и д о н о р с Н Б с о г е п о з и т и в е н Ag, но п р и о т р и ц а т е л е н
H B s Ag, ш р о г н о з а т а е п о - д о б р а .
О т особено важно значение за успеха на бъбречна­
та трансплантация е предоперативното проследяване
и лечение на придружаващите заболявания. Редица
патофизиологични фактори и придружаващи заволя-
вания, свързани с терминалната Х Б Н са особено ва­
ж н и з а а н е с т е з и о л о з и т е ( т а б л и ц а 1).
Предоперативната оценка на потенциалния бъ­
бречен реципиент трябва д а е комплексна и д а търси
потенциална д и с ф у н к ц и я н а множество органи и сис­
теми. Целта е с по-доброто разбиране н а патофизио-
л о г и ч н и т е м е х а н и з м и , н о в и т е мет о д и за д и а г н о с т и к а
и л е ч е н и е д а се н а м а л и п е р и о п е р а т и в н а т а с м ъ р т н о с т
при п а ц и е н т и т е с у р е м и я .
Непосредсвените предоперативни изследвания тряб­
ва д а включват оценка на артериалното налягане, из­
следване на серумната глюкоза, следене за електролитни
нарушения (хиперкалиемия), анемичен синдром, коагу-
лационен статус ( у р е м и ч н а енцефалопатия). Отбелязва
се времето на последната диализа, както и теглото преди
е след диализа. Постдиализната загуба на над 2кг телес­
но тегло е свързана с риск от т е ж к а хипотония по време
на въвеждането в анестезия. З а д ъ л ж и т е л н о се изследва
коагулационен статус, за д а се изключи остатъчен ефект
на хепарина след д и а л и з а .
Сърдечна п а т о л о г и я
П р и п а ц и е н т и н а х р о н и о д и а л и з а е м н о г о висока
честотата на сърдечната патология и коронаропатии-
те. С п о р е д п о с л е д н и т е п р о у ч в а н и я 31% о т п а ц и е н т и ­
те, з а п о ч в а щ и д и а л и з а са със З С Н и о ще 25% р а з в и ­
в ат З С Н по в р е м е на д и а л и з а т а . К а р д и о в а с к у л а р н и т е
з а б о л я в а н и я с а о т г о в о р н и з а около 4 0 % о т с м ъ р т н и т е
с л у ч а й при д и а л и з и р а н и п а ц и е н т и . П р и н а д 6 0 % о т
п а ц и е н т и т е п о - в р е м е н а а у т о п с и я се н а м и р а т л е в о - и
д е с н о к а м е р н а х и п е р т р о ф и я и л и перикардит. К а р д и о -
васкуларната патология е основна причина за заболе­
в а е м о с т т а и с м ъ р т н о с т т а при п а ц и е н т и т е с б ъ б р е ч н а
трансплантация, ето защо изчерпателното кардиоло­
г и ч н о и з с л е д в а н е е о с о б е н о в а ж н о при в с и ч к и п о т е н ­
циални реципиенти.
Коронарна а н г и о п а т и я
Ц и т и р а н а т а ч е с т о т а на коронарната а н г и о п а т и я ,
при п а ц и е н т и н а х р о н и о д и а л и з а е м е ж д у 17 и 34%.
К о р о н ар н ат а а н г и о п а т и я не п р е д с т а в л я в а п р о т и в о п о -
к а з а н и е з а б ъ б р е ч н а т р а н с п л н т а ц и я , освен в с л у ч а и т е
н а н е о б р а т и м а к а м е р н а д и с ф у н к ц и я с нисък сърдечен
индекс, която е рискова за в и т а л и т е т а на присадения
бъбрек. П а ц и е н т и т е с у р е м и ч н а ен ц ефало п ат и я не са
високорискова група, поради о б р а т и м о с т т а на у р е м и ч -
ната кардиомиопатия в с л е д т р а с п л а н т а ц и о н н и я период.
П о д р о б е н сърдечен статус със с ъ о т в е т н и т е изследва­
н и я е з а д ъ л ж и т е л е н при в с и ч к и с и м п т о м а т и ч н и и висо-
корискови пацинти. При р е ц и п и е н т и т е с д и а б е т е честа
а с и м п т о м н а т а д и ф у з н а коронаропатия, затова се пре­
п о р ъ ч в а п р о в е ж д а н е т о на Dypiridamole-thailium с т р е с
тест. П о с л е д н и я т може д а е ф а л ш и в о негативен при па­
ц и е н т и с у р е м и я , поради високите н и в а на Adenosine,
който н а м а л я в а съдовия отговор с п р я м о Dypiridamole.
П о - н а д е ж н и р е з у л т а т и се п о л у ч а в а т при D o p a m i n e -
с т р е с Е К Г ( сп ец и фи ч н о ст 74%, с е н з и т и в н о с т 52%). П а ­
ц и е н т и т е с а б н о р м и н и с к р и н и н г о в и тестове и л и с и м п ­
т о м а т и ч н а И Б С т р я б в а д а се подложат на коронарна
а н г и о г р а ф и я и реваскуларизация, ако се налага.
ЗСН
Н а б л ю д а в а с е п р и н а д 50 % о т п а ц и е н т и т е н а х р о ­
н и о д и а л и з а , но когато е б и л а н а л и ц е и п р е д и д и а л и -
292 / У р о л о г и я / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
зата е независим прогностичен фактор за повишена
смъртност. Основните рискови фактори за развитието
на ЗСН са ИБС, напреднала възраст, захарен диабет,
систолна дисфункция, както и свързаните с хрониоди-
ализата хипоалбуминемия и анемия. Основен фактор
е уремичната кардиомиопатия, която може да се ус­
танови с ехокардиография. Ехокардиографски се на­
блюдават увеличение на крайнодиастолния обем на
лява камера и неефективна левокамерна хипертрофия.
Анемията и AV фистулите при диализираните пациен­
ти са отговорни за камерните аномалии, наблюдавани
ехокардиографски. Терапията с еритропоетин може д а
има благоприятен ефект при пациентите с уремична
кардиомиопатия. Подобни пациенти са рискови за пе-
риоперативни усложнения по време на анестезия.
Артериална хипертония
Артериалната хипертония е втората най-честа при­
чина за терминална ХБН в Европа и САЩ. Над 70%
от пациентите с бъречна недостатъчност, при които се
налага хрониодиализа са с артериална хипертония.
Обичайната антихипертензивна терапия включва
бета-блокери, АСЕ-инхибитори, калциеви блокери и
диуретици. Прекъсването им в периоперативния пери­
од (особено Clonidine и бета-блпокери) може д а доведе
до rebound ефект с хипертония, тахикардия или ми-
окарден инфаркт. По отношение на ACE- инхибитори-
те, предоперативният прием може д а доведе до тежки
хипотонии, ето защо в много центрове се препоръчва
предоперативното им спиране 24 до 48ч. задължител­
но е и мониторирането на нивата на серумния калий.
Захарен диабет(ЗД)
Пациентите с тип I ЗД се считат подходящи за бъ­
бречна трансплантация, докато при пациентите с тип
II диабет се взема в предвид придружаващата патоло­
гия и усложнения. При последните е по-висока и чес­
тотата на периоперативния миокарден инфаркт. Пре-
доперативните васкуларни усложнения (миокарден
инфаркт, инсулт, периферна гангрена) силно влошават
прогнозата. Пациентите с декомпенсирана сърдечна
недостатъчност и невропатия са контраиндицирани за
бъбречна трансплантация. Задължителен е подробни­
ят предоперативен кардиологичен статус. Пациентите
диабетици представляват предизвикателство за анес-
тезиолога, поради специфичните проблеми, обобщени
в таблица 2.
Ниво на серумния к а л и й
Хиперкалиемията е честа при реципиентите с ХБН.
Задължителна е предоперативната корекция с хемоди-
ализа или фармакологични агенти.
Хронична анемия
При пациентите с ХБН се наблюнава нормоцитна
нормохромна анемия, поради понижената продукция
на еритропоетин. Хроничната анемия в началните ета­
пи води до изместване на оксихемоглобиновата крива
на дясно, увеличен 2,3-дифосфоглицерат), което подо­
брява кислородното насищане и частично компенсира
анемичния синдром. Пацентите с ХБН, обаче, които се
считат потенциално рискови з а кардиоваскуларна пато­
логия изискват предоперативен хематокрит около 0.30.
Уместна е терапията с човешки рекомбинантен еритро­
поетин. Предоперативните хемотрансфузии се отричат
в повечето центрове. Лошо толерираният нисък хема­
токрит налага заместване с кръвни продукти, въпреки
опасността от сенсибилизация спрямо био-антигени.
Уремична коагулопатия
Представлява комплексен синдром, свързан с аб-
нормна тромбоцитна функция и неефективна продук­
ция на фактор VIII и von Willebrand фактора. Оби­
чайно протромбиновото време и активираното тром-
бопластиново време са в норма. Според някои автори
времето на кървене най-адекватно корелира с хемо-
рагичните компликации при уремична коагулопатия.
Коригирането на коагулопатията е особено важно и
за следоперативния период-приблизително една трета
от раневите хематоми се инфектират при трансплан-
тираните пациенти. О т значение е предоперативната
хемодиализа, която подобрява тромбоцитната функ­
ция. Медикаментозно лечение на избор са конюгиран
естроген и desmopressine. Прилагането на ПЗП не се
препоръчва.
Периоперативен период
Избор на анестезия
Определя се най-вече от продължителността на опе­
ративната интервенция. Възможно е приложението на
продължителна епидурална или спинална анестетична
техника при съответни индикации. (Murakami et al. 1)
описват бъбречна трансплантация при деца, която е про­
ведена с епидурална анестезия. Тя е свързана с подобра
хемодинамична стабилност в сравнение с общата инхала­
ционна анестезия. TIVA (тотална интравенозна анестезия)
с Propofol и Alfentanil се предпочита при пациенти с уре­
мия поради краткото действие и липсата на промени във
фармакокинетиката. Въпреки теоретичните предимства,
не са наблюдавани клинично значими разлики спрямо
класическата анестезия с Thiopental/Fentanyl/Isoflurane.
Премедикация
Премедикацията при пациент, обект на бъбречна
трансплантация изисква съобразяване както с фарма-
кокинетичния модел на медикаментите и стадия на
ХБН при пациентите, така и с неговия емоционален
статус. При пациети с краен стадий на ХБН и азотемия
е намалено свързването на медикаментите с плазмени­
те албумини и съответно потенциране на действието
им. За веществата, които се свързват с плазмените гло­
булини (като недеполяризиращи мускулни релаксанти)
това е изразено в по-малка степен. Пациентите с ХБН
и уремия често имат увеличен ЕЦО (екстрацелуларен
обем), съответно са с увеличен обем на разпределение
на водноразтворимите медикаменти т.е. изискват по-
високи дози от тези медикаменти. Евентуалната пре-
доперативна диализа, обаче намалява интраваскулар-
ният обем и може да доведе до срив в хемодинамиката
след прложението на медикаменти хистаминолибера-
тори, като Morfine, Atracurium или алфа-адренергични
медикаменти (Droperidol, Labetalol). Метаболитната
ацидоза, която не е рядка при тези пациенти потенци-
ра действието на недеполяризиращите релаксанти.
Трябва да се отчита и емоционалното състояние на
тези пациенти, свързано с продължителното хронич­
но заболяване, постоянните диализи, дългото чакане
 Анестезиологични проблеми при бъбречна трансплантация / 2 9 3
в листата на потенциалните реципиенти. Премедика-
цията трябва да намали напрежението при пациенти­
те, да осигури стабилна хемодинамика и гладък увод
в анестезия. Средство на избор са бензодиазепините,
като трябва д а се съобрази дозата на липоразтворимите
бензодиазепини. Diazepam, който се свързва с плазме­
ните албумини трябва д а се прилагат в по-ниска доза,
поради опасността от повече странични ефекти, докато
за водноразтворимите медикаменти, като Midazolam
дозировката почти не се променя.
П р о ф и л к т и к а на а с п и р а ц и я т а на с т о м а ш н о с ъ ъ р -
жимо
Особено внимание се обръща на подобна профилак­
тика при потенциалните реципиенти. Периоперативното
приложение на опиоди забавя изпразването на стомаха.
При пациентите със захарен диабет честа е гастропаре-
зата, съответно увеличен е рискът от аспирация. Пре­
поръчва се 30ml натриев цитрат per os предопративно
или 10mg Metoclopramide i.v. 30min преди въвеждането
в анестезия, заедно с H2^0Kep(Cimetidine, Famotidine,
Ranitidine). Необходимо е редуциране на дозите в съот­
ветствие с бъбречната функция.
Мониторинг
Изисква се стандартен мониторинг на ЕКГ с 5 от­
веждания, артериално налягане (АН), кислородна сату-
рация, end-tidal С 0 2 , температура, диуреза. Препоръч­
ва се и мониториране на ЦВН, поради високата честота
на кардиоваскуларна патология при пациентите с ХБН,
както и за предотвратяване на острататубуларна некро-
за след реперфузията натрансплантирания бъбрек, в ре­
зултат н а хиповолемия. ЦВН като показател има редица
ограничения и не трябва д а се приема като абсолютна
стойност (например при позициониране н а пациента в
Trendelenburg). По важно е д а се следят трендовете (тен­
денциите и промените) на ЦВН и АН, особено в отговор
на обемно натоварване. Инвазивно измерване на арте­
риалното налягане е от полза, особено при очаквани
чести кръвни изследвания. По кривата на артериалното
Таблица 2. Проблеми при пациенти със захарен диабет.
Патология Клинична проява
Синдром Трудна интубация поради неподвижна
на ригидните стави атланто-окципитална става
Вегетативна Хипотония, брадикардия, нестабилно ар­
невропатия териално налягане по време на оператив­
ната интервенция
Функционална симпа- „тих" миокарден инфакт
тикова денервация
Периферна невропатия Намалена сензитивност на долните край­
ници
Електролитен дисба- Сърдечни аритмии
ланс
Дифуана атеросклероза Васкуларна патология-миокарден ин­
фаркт, инсулт, периферна съдова недос­
татъчност, артериална хипертония
Хиперглекемия Хиперосмоларитет, хирекалиемия, де-
хидратация, кома
Хипогликемия Тахикардия, хипертония, изпотяване,
кома
Кетоацидоза Хипергикемия, хиперосмоларитет, хи-
перкалиемия, кома
налягане по време на изкуствена вентилация могат да
се измерват и вариациите на систоличното налягане
по време на дихателния цикъл, които са показателни
за обемния статус на пациента (преднатоварването и
обемът на лява камера в края на диастолата). Поставя­
нето на катетър в a.Pulmonalis рядко се налага. Подобна
извазивна манипулация се обсъжда само за пациенти­
те с лощо контролирана хипертония, тежка степен на
сърдечна недостатъчност, клапни пороци, ХОББ. При
тези пациенти може да се използва и трансезофагеална-
т а ехокардиография, за д а се разграничи хипотонията,
вследствие хиповолемия от хипотонията, причинена от
намален контрактилитет на миокарда.
Особено важно за функцията на бъбречния алографт
е добрата перфузия след деклампажа, т.е. необходимо е
адекватно средно артериално налягане.
Въвеждане в анестезия
Вземат се в предвид обемният статус, времето на
последната диа л иза и придружаващите заболявания.
При пациентите със захарен диабет честа е вегетатив­
ната невропатия, съответно по-изразен е хемодина-
м ичният отговор при въвеждане в анестезия и инту-
бация.
Thiopental остава най-популярен медикамент за
въвеждане в анестезия. Необходимо е редуциране на
дозата поради намаленото свързване с протеините и
относителната хиповолемия след диализа. Др у г ме­
дикамент на избор е Etomidate поради минималния
кардиодепресивен ефект и фармакокинетика, която
не е свързана с бъбречна елиминация. Страничните
му ефекти са миоклонични движения, болка при ин­
жектиране и следоперативно гадене. Ketamine не е
подходящ анестетик за въвеждане в анестезия поради
хипертензивните си ефекти, въпреки че фармакокине-
т ика т а му не се засяга при ХБН. Propofol може д а се
прилага при пациенти с уремия. Обичайната доза за
въвеждане в анестезия о т 2mg/kg може д а доведе до
периферна вазодилатация, която обаче е бързопреход-
на и не засяга значимо хемодинамиката.
Терапия/предпазни мерки
Внимателна ларингоскопия, при необхо­
дим о с т будна фиброскопска интубация
Вазопресори, ресусцитация, инвазивно
измерване на артериалното налягане
Следене за скрита миокардна исхемия
Внимателно позициониране на пациента и
следена на местата на натиск
Лечение на основното заболяване
Оптимизирана предоперативна терапия
Чест контрол на серумните глюкозни
нива, инсулин, хидратация
Чест контрол на кръвната захар, глюкоза
Инсулин, бикарбонат, корекция на елек­
тролитните нарушения, хидратация
2 9 4 / Урология / А н е с т е з и о л о г и ч н и п р о б л е м и в у р о л о г и я т а
Инхалационни анестетици
При пациентите с краен стадий на ХБН фарма-
кокинетиката н аинхалационните анестетици не се
променя съществено. Isoflurane се счита подходящ
при бъбречна трансплантация поради периферната
вазодилатация, минимален кардиодепресивен ефект,
ниска степен на бъбречна токсичност и запазване на
бъбречния кръвоток. Флуоридните аниони, които
са продукт от метаболизма на някои инхаалционни
анестетици са нефротоксични и могат да доведат до
невъзможност д а се концентрира урината по механи­
зма на инхибиране на аденилатциклазната активност,
необходима за действието на антидиуретичния хор­
мон върху дисталните тубулчета. Това от своя страна
може д а доведе до развитието на полиурична бъбречна
недостатъчност и прогресивна азотемия, в зависимост
от концентрацията на флуоридните аниони. Това важи
най-вече за Enfiurane, при Isoflurane и Desflurane мета-
болизирането до флуоридни аниони е пренебрежимо
ниско. За Sevoflurane са публикувани проучвания, с
чувствителни измервания на бъбречната функция, ко­
ито показват липса на бъбречна токсичност.
Опиоиди
Класическите опиоидни аналгетици, като Morfine,
Oxycodone, Meperdine имат намален клирънс, акумули­
рат при пациенти с ХБН и уремия и могат да доведат до
постоперативна респираторна депресия, затова трябва
да се избягват. За предпочитане е Fentanyl или много
катко дейсващия Remifentanil, който не кумулира при
пациенти с ХБН, дори приложен във високи дози. Под­
ходящ е и Sufentanil, като не се налага промяна в оби­
чайната дозировка, въпреки нарушеното свързване с
плазмените протеини при ХБН и хрониодиализа.
Мускулни релаксанти
За ендотрахеалната интубация се предпочитат
бързодействащи релаксанти във връзка с риска от ас­
пирация, особено при пациентите със захарен диабет.
Succinylcholine е най добрият релаксант за бърза инту­
бация, но не трябва д а се забравя опасността от хиперка-
лиемия-1 mg/kg succinylcholine покачва серумния калий
с около 0.6mEq/l. При стойности на калий под 5.5mEq/l
приложението му се счита за безопасно. Повечето анес-
тезиолози предпочитат недеполяризиращите релаксан­
ти с кратко действие, като Rocuronium bromide-при доза
от 1.2mg/kg интубацията може да се извърши след 60 до
90 секунди. Клирънсът на Rocuronium е предимно хепа-
тобилиарен и не се засяга при пациентите с нарушена
бъбречна функция. Друг недеполяризиращ релаксант
на избор е Ropacuronium, който в доза 1.5 mg/kg осигу­
рява релаксация след около 50 секунди. Действието му
при пациенти с уремия, обаче е удължено, поради заба­
веното елиминиране н а активния му метаболит, не е за
пренебрегване и хистаминолиберацията, която може да
доведе до сериозни усложнения, като бронхоспазъм и
хипотония, особено при пациентите след хемодиализа
с нарушен баланс на течностите в организма.
От другите мускулни релаксанти се предпочитат
Atracurium и Cisatracrium (стереоизомер на Atracurium),
които имат пренебрежимо малко въздействие върху
хемодинамиката и метаболизмът им е независим от
чернодробната и бъбречната елиминация (хофманова
елиминация). Образува се, обаче laudanosine-биопро-
дукт, който е невротоксичен и може да доведе до гър-
чова активност при пациенти с чернодробна недоста­
тъчност (това важи в по-малка степен за Cisatracrium).
Vecuronium също може д а се използва, но елиминиране­
то му е удължено. Дългодействащите релаксанти, като
Metocurine и Pancuronium не се препоръчват поради
предимно бъбречната си елиминация. Антагонизира-
нето на нервно-мускулната блокада в края на операци­
ята с антихолинестеразни медикаменти (Neostigmine,
Prostigmine), в комбинация с антихолинестеразни ме­
дикаменти (Glycopirrolate, Atropine) се препоръчва пре­
ди екстубация. Полуживотът на антихолинестеразните
медикаменти е удължен при ХБН, подобно на мускул­
ните релаксанти и рекураризация е малко вероятна.
Позициониране и проблеми, свързани с хирур­
гичната техника
Стандартно пациентът е в положение по гръб на
операционната маса. Особено внимание се обръща на
артериовенозните (AV) фистули по крайниците и се
поставят подходящи компреси. По преценка се следи
проходимостта на фистулата с доплер-ултразвуково
изследване. Ръката с AV фистулата не трябва д а се из­
ползва за поставяне на венозен път, измерване на арте­
риалното налягане или венепункция.
В повечето случаи бъбрекът се трансплантира
ретроперитонеално през парамедиален коремен дос­
тъп със субкостален страничен разрез. При деца под
20кг. по-често се прави коремна имплантация в поло­
жение по гръб на операционната маса.
Фактори,свързани с виталността
на бъбрека нри бъбречна
трансплантация
Разграничат се три отделни периода, които са осо­
бено важни за успеваемостта на бъбречната транс­
плантация.
Първият етап е кондиционирането на донора (от
жив човек или трупен донор), вторият е съхранението
на бъбрека до момента на трансплантацията и третият
е периоперативните грижи за реципиента.
Анестезия при жив донор
Медицинските изисквания спрямо живите донори
(близкородствени или не) са: възраст между 18 и 65 го­
дини, добро физическо състояние, липса на остро или
хронично заболяване, както и липса на бъбречна пато­
логия. Артериална хипертония, диабет или други сис­
темни заболявания са контраиндикация за донорство.
Задължителна е АВО кръвногруповата съвместимост.
Оперативната интервенция се извършва в странич­
но положение, при максимално сгъната операционна
маса, която д а позволи експозиция на бъбречната об­
ласт и по лесен достъп. Подобно позициониране може
да доведе до хипотония, поради нарушеното веноз­
но връщане, както и до нарушение в съотношението
вентилация/перфузия. Задължителна е адекватната
интравенозна хидратация на пациента преди позици­
онирането му. Някои автори препоръчват и манитол
преди клампирането на бъбречните съдове. Препоръ­
чително е д а се избягват директните вазопресори. При
 Анестезиологични проблеми при бъбречна трансплантация / 295
необходимост от коригиране на хипотоничен епизод
се прилагат Dopamine или Ephedrine. След вземането
на бъбрека анестезията се води по обичайните прави­
ла, без специални изисквания.
А н е с т е з и я при т р у п е н д о н о р
Най-висока успеваемост има при добре запазени бъ­
бреци от донор с мозъчна смърт, който е бил със стабил­
на хемодинамика и адекватни респираторни параме­
три. Абсолютна контраиндикация са продължителната
хипотония и хипотермия, системните заболявания на
съединителната тъкан (например Lupus erythematosus),
вродени или придобити метаболитни нарушения, зло­
качествени заболявания, генерализирана вирусна или
бактериалн инфекция, Д И К синдром, хепатит В, HIV
инфекция. Относителни противопоказания са възраст
над 70 години, захарен диабет, тежка васкуларна пато­
логия, висок серумен креатинин, високи дози вазопре-
сори за поддържане на сърдечно-съдовия статус. Основ­
ните фактори за виталността на потенциалния бъбречен
трансплант са: наличието на първично бъбречно забо­
ляване, анамнеза за кардиак арест или хипотония преди
вземането на бъбрека, възраст над 60 години, приложе­
нието на силни вазопресорни медикаменти, наличие на
олигурия преди вземането на бъбрека. Изисква се КГА
с Pa02>100mmHg, нормокапния, адекватен интравас-
куларен обем за Ht около 30% и систолно артериално
налягане (САН) > lOOmmHg. При САН < 100 m m H g и
адекватно обемно заместване се налага приложението
на вазопресори, като ниски дози Dopamine, Dobutamine,
Isoprotenolol, Epinephrine. Интраоперативното прило­
жение на вазопресори е по-либерално при трупните
донори и адекватното обемно заместване е свързано
с по-добра прогноза на трансплантирания бъбрек. По
преценка се прилагат Mannitol, Furosemide, Dopamine,
за да се поддържа часова диуреза > 100ml/h. Heparin се
инжектира преди вземането на органите. Бъбреците се
вземат заедно с уретерите. Когато органите са отпрепа-
рирани, изкуствената вентилация се прекъсва и анесте­
зията се преустановява.
З а п а з в а н е на в з е т и я о р г а п - в р е м е на т о п л а и с т у ­
дена исхемия
Времето на исхемия започва д а се отчита от клам-
пирането на бъбречните съдове на донора, до завърш­
ването на съдовите анастомози при реципиента. По-
краткото време на исхемия запазва бъбрека с по-перс-
пективна функция. О т особено значение е времето на
топлата исхемия, което е пропорционално на честотата
на острата тубулна некроза. Топлата исхемия започва
от клампирането на донорските съдове до перфузията
със студения разтвор. Топла исхемия има и при транс-
плантирането на бъбрека на реципиента, която завърш­
ва с края на анастомозите и началото на перфузията на
трансплантирания бъбрек от организма на реципиента.
По време на студената исхемия бъбрекът се съхранява
на температура 4 0 С. З а предпочитане е времето на сту­
дената исхемия д а е под 24ч. Студена исхемия над 24ч.
значимо влошава дългосрочната прогноза на транс­
плантирания бъбрек. Описани са и успешни трансплан-
тации след студена исхемия над 72ч.
Ранната дисфункция на трансплантирания бъбрек
изисква диализно лечение до окончателното уточнява­
не на функцията на трансплантирания бъбрек.
А н е с т е з и я при р е ц и п и е н т и т е
След завършването на анастомозите. ранното на­
личие на урина, т.е. на бъбречна функция е най-важен
предиктивен показател. По данни на широкомащабни
проучвания едногодишната преживяемост е 75% при
незабавното наличие на диуреза и около 49% при за­
бавяне над 12ч. на спонтанната диуреза.
На разположение са няколко метода за стимулира­
не функцията на бъбрека. Такива са интравенозното
обемно заместване, албуминовите разтвори, брим-
ковите диуретици, калциеви блокери (Verapamil).
Mannitol. Dopamine.
Интравенозно обемно заместване
Най-важно интраоперативно мероприярие, което
увеличава шанса за функционирането на присадения
бъбрек е поддържането на адекватен интраваскуларен
обем, който д а осигури перфузия на бъбрека. Препо­
ръчва се поддържане на ЦВН 10-15mmHg. Агресивната
обемозаместваша терапия не бива да се допуска, пора­
ди риска от намалена преживяемост на транспланта и
увеличена смъртност при реципиентите. Проучвания
посочват поддържането на средното пулмоартериално
налягане над 2 0 m m H g като оптимално за избягване на
острата тубулна некроза. При пациентите със сърдеч­
на патология обемното заместване е с особено внима­
ние поради риска от развитието на белодробен оток.
Албумин
Плазмен обем о т 45 до 70ml/kg при трансплантация
от жив донор обикновено е достатъчен за незабавното
наличие на диуреза. Съществуват проучвания (Willms
et al., Dawidson et al.), според които обемното замест­
ване с над 0.8 g/kg албумин подобрява прогнозата при
трансплантация от трупен донор. Освен обемното за­
местване, албуминът има и друго предимство, като
свойството д а се свързва с токсични субстанции.
Диуретици
Бримковите диуретици действат на възходящата
бримка на Henle и като противодейства на повишената
чувствителност спрямо анти-диуретичния хормон при
интраоперативния стрес, което съответно стимулира
диурезата. Предполага се, че това става по механизма
на блокиране на К+-№+-АТФ-азна помпа, което нама­
л я в а активния транспорт на натрий и хлориди и тубу-
ларната кислородна консумация, което може да допри­
несе за резистентност спрямо исхемично увреждане. В
някои проучвания (Anderson et al.) се цитира пониже­
на заболеваемост и смъртност, както и преодоляване
на олигуричната бъбречна недостатъчност след при­
ложението на бримкови диуретици. Според експери­
менталните изследвания върху животни, съществуват
теоретични доводи за ползата им при бъбречна недос­
татъчност. Все още не е доказано влиянието им върху
дългосрочната преживяемост.
Mannitol
Представлява инертна захар и действа срещу бъ­
бречната кортикална исхемия като увеличава интра-
васкуларния обем и тубуларния поток чрез инхибира-
не на реабсорбцията на вода в проксималния тубул.
Това намалява вероятността от тубулна обструкция,
дава възможност за улавяне на свободните радикали
296 / Урология / Анестезиологични проблеми в урологията
и освобождаване на интраренални простагландини.
Според някои публикации (Weimer et al.) честотата
на тубулната некроза намалява след инфузията на 50
g Mannitol преди реваскуларизацията на трансплан-
тирания бъбрек. Това важи само за непосредствения
следтрансплантационен период, но все пак редуцира
необходимостта от диализно лечение. По отношение
на на по-дългосрочната прогноза, обаче не се наблю­
дава разлика в преживяемостта при пациентите със
и без Mannitol. Не трябва да се забравят и рисковете,
свързани с приложението му при агресивно обемно
заместване от сърдечна декомпенсация и белодробен
оток. Високите дози Mannitol ( > 20(^/дневно) или >
400g/48h също могат д а причинят остра анурична бъ­
бречна недостатъчност, която се предполага, че е по
механизма на вазоконстрикция.
Калциеви блокери
Публикувани са опити с инжективането на
Verapamil директно в бъбречната артерия след съдо­
вите анастомози, след което продължение с перорална
терапия за 14 дни. Установено е понижение на серум­
ния креатинин, подобрена гломерулна филтрация,
бъбречен кръвоток и преживяемост на трансплан-
т а в сравнение с контролната група (без Verapamil).
Предполага се, че Verapamil възстановява и поддържа
бъбречния кръвоток и намалява уврежданията, д ъ л ­
жащи се на периода на студена исхемия.
Dopamine и Dopexamine
Според класическите схващания, ниски дози
Dopamine подобряват бъбречната перфузия, посред­
ством селективна ренална вазодилатация и натрийу-
реза. Според съвременните схващания, обаче ниските
дози Dopamine не са ефективни, като профилактика за
подобряване на бъбречната функция или други пост-
трансплантационни показатели. В редица проучвания
не се установява по-добра бъбречна протекция при т е ­
рапия с Dopamine 2-3^g/k:g/min по време на бъбречна
трансплантация от трупен донор. Липсват обективни
доказателства, че терапията с ниски дози Dopamine е
свързана с по-висока преживяемост или занижена не­
обходимост от диализно лечение, следователно рутин­
ното му приложение не се препоръчва. Dopexamine-
селективен бета-2 адренергичен и D1 и D2 адренерги-
чен агонист осигурява известна бъбречна протекция
по време на оперативни интервенции на аортата и при
септичен шок, при бъбречна трансплантация, обаче
ефектът му не е доказан.
„Бъбречен коктейл"
Според някои школи бъбечният коктейл се инфу-
зира при началото на бъбречните анастомози и трябва
д а се прелее до завършването н аанастомозите. При­
лага се като 600ml 45% декстроза в 0.45 физиологи­
чен разтвор, 37.5g Албумин, 37.5g Mannitol и 80mg
Furosemide (само за трупни донори).
Механични и други причини за интраоперативна
анурия и олигурия
При наличието на олигурия или анурия на пър­
во място трябва д а се елиминират чисто механичните
пречки. Те могат д а са преренални-васкуларни услож­
нения, артериална стеноза или тромбоза, венозна ок-
лузия или тромбоза. Постреналните фактори включват
препятствия по уринарния тракт, като съсирек, прегъ­
ване или оток, както и изтичане на урината около мяс­
тото на свързване на уретера с пикочния мехур или
повишено налягане върху трансплантирания бъбрек
от лимфоцеле или хематом. Диагностицирането на ме­
ханичните причини за олигурия започва с обследване
н а уринарния катетър. Бъречната ехография или пер-
кутанната нефростома с антероградна пиелография
може д а помогне за диагностицирането на обстру кция
по хода на уринарния тракт. Не-механичните факто­
ри включват хиповолемия, хипотония, остра тубулна
некроза или остро отхвърляне. За диагностициране­
то им е необходимо мониториране на обемния статус
на пациента-ЦВН, налягане в белодробната артерия,
ЕКГ, при необходимост-биопсия на трансплантирания
бъбрек за установяване на евентуална тубулна некро­
за или отхвърляне на транспланта,
Интраоперативни усложнения
Кардиоваскуларни усложнения
Повечето пациенти, подложени на бъбречна транс­
плантация са в уредено общо състояние и интраопе-
ративните усложнения са по-високи в сравнение с об­
щата популация. Кандидатите за реципиенти често са
с диабет, хронична сърдечна недостатъчност (ХСН),
хронична артериална недостатъчност (ХАН), аритми-
ии, артериална хипертония (АХ). ХАН е от порядъка
на 25-55% от пациентите и при тях периоперативните
усложнения са със значимо по-висока честота. Сър­
дечните аритмии по време на бъбречна транспланта­
ция се наблюдават най-често при пациенти с предше-
ствуваща ХАН, ХСН, хипертония, хипотония, ацидо-
за или хиперкалиемия. Кандидатите за реципиенти
са със ХСН в 50% от случаите и с хипертония в 72
до 83%. Кардиомиопатията и ХСН често са резултат
от трудноконтрулируема А Х с голяма давност, ХАН,
уремична коагулопатия или прекомерно обемно нато­
варване с течности. Остър миокарден инфакт може д а
се провокира при вливане на интравенозни разтвори
(за подобряване функцията на транспланта), които
екстремно повишават левокамерното налягане в края
на диастолата.
Интраоперативна хе моди нам и ка
Най-чести усложнения по време на анестезия са
хипертонията и хипотонията.
Хипертония
По време на оперативната интервенция при паци­
ентите с краен стадий на ХБН се наблюдава повишава­
не на артериалното налягане по два механизма: хипер-
волемия и симпатико-адренална активация. Повечето
от пациентите, подложени на бъбречна тансплантация
са с предшествуваща лошо контролирана хипертония,
която е причинила или е следствие от бъбречното за­
боляване. Обичайната антихипертензивна терапия се
продължава до времето на оперативната интервенция,
с изключение на инхибиторите на ангиотензин-кон-
вертиращия ензим (опасност от интраоперативна хи­
потония). По време на анестезия са подходящи редица
кратко дейсващи антихипертензивни медикаменти.
 Анестезиологични проблеми при бъбречна трансплантация / 297
Терапия на първи избор е интравенозният нитрогли­
церин. При пациенти с ур емия, предоперативно без­
покойство и напрегнатост, както и при евентуално
прекъсване на т е р а п и я т а с бета-блокери и Clonidine,
могат д а се развият интераоперативно епизоди на
т е ж к а хипертония, които са потенциално у в р е ж д а щ и
транспланта. Ето защо се препоръчва адекватна п р е -
медикация, редуциране на интравенозните вливания,
предоперативна хемодиализа и предоперативен прием
на антихипертензивната т е р а п и я .
Хипотония
Може д а доведе до т е ж к и последствия за т р а н с -
п лан т и р а н ия бъбрек, особено след е т а п а н а ревас-
куларизация. Х и п о п е р ф у з и я т а н а т р а н с п л а н т и р а н и я
бъбрек, в резултат на ниско системно а р т е р и а л н о
налягане е свързано със забавяне на ф у н к ц и о н и р а ­
нето на бъбрека. З а д ъ л ж и т е л н о е д а се вземат всички
мерки за поддържането н а а д е к в а т н а периоперативна
хемодинамика, най-вече чрез о с и г у р я в а н е на необхо­
д и м и я интраваскуларен обем, вазопресорите се ос­
т а в я т като т е р а п и я н а последен избор. Съществуват
противоречия относно предоперативното спиране на
АСЕ-инхибиторите. Р е н и н ъ т се п р о и з в е ж д а о т бъбре­
ка и превръща а н г и о т е н з и н о г е н а в ангиотензин, кой­
т о о т своя с т р а н а е силен вазопресор. При много о т
пациентите с х и п е р т о н и я и б ъ б р е ч н а недостатъчност
се предписва т е р а п и я с АСЕ-инхибитори. П р о д ъ л ж а ­
ването и до момента н а операт ивнат а и н т е р в е н ц и я
повишава вероя тн остта о т епизод на т е ж к а х и п о т о ­
ния след въвеждане в анестезия. С ч и т а се по-умес-
т н о д а се прекъсне предоперативно т е р а п и я т а с ACE
инхибитори, особено при х и п о в о л е м и ч н и т е пациен­
т и и при очаквана г о л я м а и н т р а о п е р а т и в н а загуба на
телесни т е ч н о с т и .
Интраоперативни стойности на глюкоза и калий
По време на б ъ б р е ч н а т р а н с п л а н т а ц и я хиперкалие-
мията може д а опорочи нормалния ход н а интервенци­
ята, особено при пациенти с диабет, за които нарасва-
нето на серумния калий е непредвидимо. Хиперкали-
емията при д иаб етиц и често се д ъ л ж и на хипергли-
кемия, но и к р а й н и я т стадий на Х Б Н сам по себе си е
причина за хиперкалиемия. По световни данни 1-1.5%
от пациентите с Х Б Н развиват животозасташаваща
хиперкалиемия. АСЕ-инхибиторите и бета-блокерите
също увеличават риска от хиперкалиемия. По време
на оперативната интервенция се изисква мониторира-
не на серумния калий н а определени (по съответния
протокол) интервали от време и съответна корекция
на стойностите. Приложението на 50ml 50% глюкоза, с
12UI insulin i.V., заедно със 50mEq натриев бикарбонат
бързо понижава серумния калий, т ъ й като подпомага
влизането му вътре в клетката. Д р у г прилаган „кали­
ев коктейл" се състои от 50ml 50% dextrose в 500ml
5% dextrose + 9.8g N a lactate, 2g Ca-gluconate + 20UI
insulin, след първоначална болус доза се инфузира 50-
100т1/ч при често мониториране на кръвната захар
и калия. Хипервентилацията също намалява серум­
ния калий, като всеки lOmmHg намаление на E t C 0 2
понижава серумния к а л и й с 0.3-0.6mEq/L. В условия
на спешност (аритмии, хипотония) се препоръчва Са-
cloride, който директно антагонизира ефектите н а ка­
лия върху сърцето.
Диабе т
През последните години се наблюдава нарасване
на броя на пациентите със захарен диабет, които по­
лучават трансплантиран бъбрек. За успеха на транс-
плантацията е о т голямо значение третирането на спе­
цифичните проблеми, свързани със захарния диабет.
Изисква се стриктно мониториране на плазмените
глюкозни нива интраоперативно и съответната коре­
кция. Пациентите диабетици са с висока честота на
„тихия" миокарден инфаркт и се налага стриктен кар-
диоваскуларен мониторинг. Не рядко се наблюдават
и животозастрашаваща брадикардия и хипотония по
време на обща анестезия. По-висок е и рискът о т вне­
запно спиране на сърдечната дейност. При диабетици­
те парасимпатикусовият де ф ицит (n.vagus) се развива
преди симпатикусовият и може д а е причина за тежка
хипотония след въвеждане в анестезия.
Сърповидноклетъчна анемия
Представява значимо предизвикателство за анес-
тезиолога. Тези пациенти се ну ж да ят от внимателна
предоперативна подготовка, която може да е свърза­
на с предоперативно кръвопреливане, за д а се намали
концентрацията на HbS < 40% о т общия хемоглобин.
Таблица 3 обобщава най-честите проблеми, с които
са налице при пациенти със сърповидноклетъчна ане­
мия. Стабилната хемодинамика, добрата оксигенация
и адекватна хидратация, както и поддържането на нор­
мална телесна температура са факторите, които могат
да предовратят аглутинацията на червените кръвни
клетки (хемолитична криза).
Имуносупресия и анестетици
С най-висок потенциал за интраоперативни услож­
нения е ОКТЗ (Murine monoclonal antibody), въреки
това приложението му е свързано най-висока кратко-
и дългосрочна преживяемост. За д а е най-ефективен
препаратът се препоръчва вливането му точно преди
реваскуларизацията на графта. ОКТЗ се свързва с мо­
лекулярен комплекс на Т-лимфоцитите, което води до
комплемент-свързана л и з а и опсонизация (поглъшане
о т макрофагите) на лимфоцитите). Страничните дейст­
вия на препарата, обаче са значими. Те са предимно от
белодробен и кардиоваскуларен произход. Свързани
са с освобождаването на T N F (Tumor necrosis factor),
цитокини, T N F - a се освобождават от активираните
Т-клетки (т.н. Cytokine-release syndrome). Симптоми­
те при пациенти, които не са под анестезия включват
тахикардия, тахипнея с повъхностно дишане, гадене
и повръщане, фебрилитет с разтрисане. При пациент
под анестезия признаците н а този синдром са тахи­
кардия и внезапен, тежък белодробен оток. Вливането
н а големи количества интравенозни разтвори преди
приложението на ОКТЗ е свързано с повишен риск
от развитието на белодробен едем. Pentoxifylline-Me-
тилксантинов аналог е медикамент, за който се счита,
че може да предотврати описаните цитокин-свързани
ефекти на първоначалната доза. Други начини за пре­
венция на ОКТЗ-свързаните странични ефекти са пре-
доперативната диализа, приложението на стероиди.
Diphenhydramine, внимателното обемно заместване,
основано на мониторирането на артериалното наляга-
2 9 8 / Урология / Анестезиологични п р о б л е м и в урологията
не. ОКТЗ повиихава и риска от повръщ ане, съответно
аспирация при събуждане от анестезия ,препоръчва се
екстубация самЦ при напълно възстано вени рефлекси
на дихателната система и готовност за възстановяване
проходимостта на горните дихателни п ъ т и щ а при не-
обходимост.
Следоперативни г р и ж и
С ъ б у ж д а н е о т | анестезия и непоср(едствен с л е -
д о п е р а т и в е н п 1риод
В повечето случай трансплантира ните пациенти
могат да бъдат екстубирани в операци опна зала. При
около 1.4% от случаите се налагат актив ни реанимаци-
опни грижи в nrf тензивните структури като най-чести
причини за товс^ са; тромбоза на бъбреч ните съдове и
отхвърляне на графта. Рискът от т р оЦлбоза е значим
поради намален ата активност на инхиб иторите на ко-
агулацията, на фибринолитичната система и ефектите
на имуносупресорите върху съдовия ендотел. ОКТЗ
имуносупресор ът е свързан с повишен а тромботична
активност по м еханизма на освобождав ането на TNF-
а и IF-y. Послед ните проучвания, все п ак не установя-
ват по-висока ч естота на тромботичн т е усложнения
при приложени^то на ОКТЗ в сравнени b с Cyclosporine
А. Други прич ини за тромботични усложнения са
лоша хирургич на техника, алографт педиатричен
донор, удължен о време на студената ^схемия, остро
отхвърляне, п р иложение на Cyclospori 1е, състояния н
ахиперкоагулац|ия. Като цяло посочен ите фактори са
отговорни за ч естота на тромботични те усложнения
от порядъка на 2% до 6%. При педиат ричните паци-
енти приложенЦ<ето на Heparin намаля ва случаите на
тромбоза на бъ^|речните съдове. При зрастни, обаче
приложението на Heparin не е свързан о с намаление
на тромбозите, свързани с циклоспори новата терапия
при трансплант ация от трупен донор, по-скоро се на­
блюдава пови шена честота на хемор агичните услож-
нения.
Д ъ л г о с р о ч н а прогноза
По данни н|а световната литерату ра едногодишната
преживяемост при трансплантация от| живи родствени
HLA-съвместИми донори е около 95%Ь, при живи род-
ствени донори , които не са напълно с;ъвместими е око-
ло 90% и при пни донори е около Уо. При повтор-
на трансплантация о т трупен донор преживяемостта е
около 70%. Odiновна причина за лета лен изход остава
кардиоваскул арната патология, мозъ чната хеморагия
е отговорна за около 1% от смъртните случаи в рамки-
те на първата година след трансплантацията. Честота-
т а на мозъчнит е хеморагии е десет ъти по-висока за
пациентите с автозомно-доминантна бъбречна поли-
кистоза и око лЦ четири пъти по-висока при пациентите
със захарен д иабет, в сравнение с об щата популация.
Обобщение
Виталите т а на трансплантирания бъбрек е функ­
ция на конди ционирането на донора, алографта и на
реципиента. К затко- и дългосрочната прогноза са свър-
зани с периоп еративното приложение на медикаменти
и интравенозно обемно заместване и се счита, че прог-
позата на графта е по-добра при умерена хиперволемия,
която у в е л и ч а !а бъбречната перфузия. Едновременно с
това трябва д а се внимава за интраоНеративния водно-
електролитен |а л а нс , за д а се предотвратят проблемите
от страна на с ърдечно-съдовата система при пациенти с
уремия. Изиск ва се постоянен интраоперативен мони-
торинг, оптим изиване на вътресъдовия обем, за подо-
бряване на бъЙ речната перфузия, корекция на електро-
литните наруш ения (особено внимаш
на калия), за да|се осигури по-високо качество на живот
по отношение на кратко- и дългосрочната прогноза на
трансплантираните пациенти.

АНДРОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ
ПОЛОВО ПРЕДАВАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Сифилис
Това е предаващо с е по полов път инфекциозно за б о ­
ляване, което засяга пикочо- отделителната система.
Периода на инкубация е 2 - 4 с е д м и ц и след половия
контакт. Първите прояви /първичният афект/ е б е з б о ­
лезнена папула или пустула на главата, корона глан-
дис, тялото, д а ж е п у б и с а и скротумът. След това с е
появява безболезнена язва на половия член. Тя е дъл­
бока, има плътни крайща и чисто дъно.
Диагнозата се поставя след като се открият патоген­
ни бледи спирохети от язвата изследвани на тъмно поле.
Серологичните реакции позволяващи диагности­
ката могат д а останат негативни в течение на 1-3 с е д ­
мици или повече, след образуване на шанкъра.
Лечение: Пеницилиновите препарати са средство
на избор. Алтернативен препарат е еритромицинът.
Прогноза: Благоприятна, ако пациентът с е излекува.
Нелекуваният сифилис прогресира д о невросифилис.
Гонококова инфекция /трипер/
Гонококовата инфекция може д а д о с т и г н е всяка
част на пикочо- отделителната система, но най-често
с е проявява с уретрит, който може д а бъде остър или
хроничен.
Клиничните прояви са:
Гнойна секреция на уретрата и парене при у р и н и ­
ране, най.често п р и д р у ж е н о с болка.В секрета се от­
криват гонококи. Те трябва д а с е отделят о т уретрата
нативни и оцветени по Грам. Ако има полиморфояд-
рени левкоцити, съдържащи Грам/-/ коки, се поставя
диагноза гонококов уретрит. Точността на такова из­
следване е 95%. Х р о н и ч н о т о протичане е с по- оскъд­
ни оплаквания. Получава с е най-често след непълно
излекуване на острия гонококов уретрит.
Лечение: И т у к лекарство о т първа линия е пеници-
ална или цефтриаксона.
При възникване на поствъзпалителни стриктури,
се налага дилатация.
Налага с е микролбиологично изследване, д о полу­
чаване на трикратен отрицателен резултат.
Синдром на придобитата имунна недоста­
тъчност /СПИН/
Това е тежко вирусно заболяване със 100% летален
изход вследствие на първично у в р е ж д а н е на имунната
система.Приема се, че първичното огнище е в зелени­
т е маймуни в Централна Африка. Чрез еволюция ви­
русът с е е адаптирал към човека.
Първите случаи на СПИН са описани 1981 г в САЩ.
Етиология
Причинителят на заболяването е ретровирус озна­
Полово предавани заболявания / 2 9 9
чен с H I V -1 и HIV -2 Т о й е открит през 1983 г. от L.
Montanie и R. Gabo.
Той е сравнително слабо устойчив във външна сре­
да. Инактивира с е лесно с етер,20% етилов алкохол,
при изваряване.
Източник на зараза, са лицата болни и вирусоно-
сители.
Те са предимно о т рисковите групи: хомосексуали­
сти, венозни наркомани, хемофилици, реципиенти на
кръв и кръвни продукти.
Най-често са засегнати мъжете 10-15:1.
В Африка съотношението е 1:1.
Механизъм на предаване:
Основен път е половият - при общуване на хомо-
хетеросексуални мъже, както и бисексуални мъже и
проституиращи жени.
Д р у г път е параентералният. - венозни наркомани,
не д о б р е
стерилизирани инструменти при манипулации, из­
ползване на заразени кръвни продукти.
Няма доказателства за заразяване по въздушно- ка-
пков път, контактно - б и т о в и хранителен път.
Патогенеза:
Заболяването не е проучено напълно. Входни вра­
ти са лигавицата, рагадите на ректума и половите ор­
гани, устната кухина и кръвоносните съдове при ве­
нозни манипулации, както и присадени органи.
Инкубационният период е различен, но може д а
продължи д о 2 - 4 и повече години. Вирусът има пред­
почитание към Т4-лимфоцити. В тях той интегрира
своя геном с този на суматичната клетка. В някои слу­
чаи този процес може да с е запази продължително, а в
д р у г и случаи, клетката с е разрушава и вирусът навли­
з а в д р у г а клетка.
Клиничната изява на това е имунния дефицит.
Протичането е в три стадия:
1-ви стадий — нощно изпотяване, отслабване, нео­
бяснимо покачване на температурата, обща слабост,
диария
П-ри стадий - общо подуване на лимфните възли
III-ти стадий - възникване на нетипична инфекция
или сарком на Капоши - по кожата се появяват д и с е -
минирани, червеникави малки възли.
Диагноза:
Към нея насочват - анамнезата за принадлежност
към рисковите групи, клинични данни, лабораторни
изследвания / имунологични, хистологични, вирусо-
логични/
Най-голямо практично значение има серологична-
та диагностика, доказваща специфични антитела сре-
3 0 0 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
щу HIV чрез имунологични методи:
> ензимонологични /ЕЛИЗА/
> имунофлуоресцентни
> радиоимуннопреципитационни
Лечение:
За сега е симптоматично.
Задължително трябва д а се вземат мерки за предо­
твратяване на заразяването с HIV на здравните работ­
ници на работните места.
Етичен остава проблемът как д а се оперират болни­
те с придобита имунна недостатъчност и урологични
заболявания.
Торзио на тестиса
Определение
Торзиото на тестиса представлява увиване на
структурите на спермалната връв или в ингвиналния
канал или точно под него.
Честота
Съществуват два основни вида торзио:
> Екстравагинално торзио. То се среща в неона-
талния период и се развива нй-често пренатално
в спермалната връв, проксимално до закачването
на tunica vaginalis и се среща в 5% от всички слу­
чаи на торзио.
> Интравагинално торзио. При него усукването е
между листовете на
tunica vaginalis и е по-често срещано в пубертета.
То е свързано с аномално тестикуларно окачване, кое­
то може д а бъде и двустранно.Среща се в 16% от слу­
чаите и изисква спешна намеса, като левият тстис е
по-често засегнатият. Само 2% от случаите се наблю­
дава двустранно интравагинлно торзио.
Диагноза
Най-бързата и точна диагноза за торзио на тестиса
се поставя чрез:
1. Характерната анамнеза за: остро начало и силна
болка в скротума, развиващ се оток на същия, липсва
повищена телесна температура .
2. Много добре се представя образът на тестис чрез
цветния доплер.
При травматични изменения се демонстрира до­
бре наличието на тестикуларната контузия, хематом и
руптура, които състояния влизат в диференциалната и
екстратестикуларна скротална патология (хематоцеле,
хидроцеле, пиоцеле, абсцедиране, варикоцеле, сперма-
тоцеле, кисти на епидидима, ингвинална херния и др.),
също се демонстрират добре ехографски.
За норма се приемат размери на тестиса до 5 см/Зсм/Зсм.
За размери в норма на епидидима се приемат до 9/12мм в
областта на главата и до 4мм дебелина на опашката.
Торзиото на спермалната връв нарушава кръво-
снабдяването на тестиса и епидидима. Степента на
усукване от 180 до 720 градуса. С увеличаване на тес­
тикуларната и епидидималната конгестия усукването
се задълбчава. О т степента и продължителността на
торзиото пряко зависи последващата тестикуларна
атрофия. Поради това се налага бърза диагностика и
оперативно лечение.
Лечение
Функционалното състояние на органа може д а бъде
съхранено при намеса до 6-8-ия час. След 12-24-ия час
процесите на настъпваща некроза са необратии.
Лечението се състои в деторквиране на тестиса при
преценка за добре макроскопски видим съхранен тестис.
Варикоцеле
Определение
Варикоцелето представлява разширение на вените
на plexus papiniformis. То се развива, защото има нару­
шение в клапите, които нормално позволяват на кръвта
да се оттича от тестиса по посока на абдомена ( фиг.1).
Увреждането на тестиса се дължи на ретроградния
поток от кръвта в посока от абдомена към скротума,
като по този начин се образува неблагоприятна среда
за развитието на спермата
Фиг. 1. Схема на варикоцеле
Анатомично плексусът е разположен по протеже­
нието на задната страна на тестиса, заедно с епиди­
дима и вас деференс, а в последствие и със спермал­
ната връв. Тази мрежа от венозни съдове се обединява
с гонадната вена. Дясната гонадна вена се вренира в
долната вена кава, докато лявата гонадна вена се дре­
нира в лявата ренална вена, която се влива в долната
вена кава. Малките съдове на плексус пампиниформис
нормално са с размери 0,5-1,5 мм диаметър.
Механизъм на въздействие върху тестиса на ва-
рикоцелото
Съществуват множество теоретични постулати за
това как варикоцелото въздейства на плодовитостта.
> Тестикуларната температура се повишава в ре­
зултат необратния кривоток във вените на тес­
тиса и във влизащата артерия на скротума. Про­
дължително увеличената тестикуларна темпера­
т ура е пагубна за спермалната продукция.
> Нарушения тестикуларен дренаж води до пови­
шаване на отпадните метаболитни продукти и
до намаляване на храненето и оксигенирането на
тестиса - условие за нормална спермогенеза.
> Нарушения тестикуларен дренаж е свързан и с
тестостероновата концентрация и с нормалната
андрогенна продукция
Честота
В нормалната мъжка популация то се среща в 15-
20%, докато при мъжете с инфертилитет неговата чес-
 Полово предавани заболявания / 301

тота е 19-41% консултирани за първично безплодие и

при повече от 80% от мъжете с вторично безплодие.
В 15% о т мъжете с варикоцеле т о се намира вдясно,
а приблизително в 85% от случаите варикоцелето се
намира в левия тестис, което се я в я в а като резултат о т
следните анатомични фактори;
1. Ъгълът, под който л я в а т а вена н а тестиса се
свързва с л я в а т а бъбречна вена / под прав ъгъл/.
2. Увреждане на венозните клапи на лявата тести-
куларна вена.
3. Увеличаване на налягането на л я в а т а вена renalis,
дъл ж а щ о се на увеличеното налягане на коремната
аорта и arteria mesenterica superior.

Диагноза
Диагнозата е често най-сложната и прецизна част от
поведението на лекаря за правилно лечение при мъжете с
варикоцеле, макар че наличието на варикоцеле се устано­
Фиг. 3. Сцинтиграфия на тестиси - данни за десностран-
вява при мануален преглед. Обикновено лявата скротал-
но варикоцеле
на половина е с увеличен обем, могат да се видят набъб­
налите кръвоносни съдове, както и да се опипат ( фиг.2).
Естествено не винаги тази маса може да бъде усетена и
забелязана, особено ако пациентът е в легнало положение.
Тестисът от страната на варикоцелето може да е или да не
е по-малък в сравнение с този от другата страна.
-ГГГГГГ,

Фиг. 4. Ехография при варикоцеле в ляво

фиг. 2 . Външен вид на скротума на пациент с варикоце­

ле вляво. Левият тестис е ниско разположен, с увеличен
обем. Виждат се краниално подутини, отговарящи на ва-
рикозно разширени съдове

Сцинтиграфията натестисите при варикоцеле продъл­

жава да има стойност като диагностичен метод ( фиг.З).
Варикоцелето може добре да бъде установено чрез ул­
тразвуково изследване, което ще покаже дилатиране на
съдовете в плексус пампиниформис над 2 мм ( фиг.4).
Фнг. 5. Цветна доплерова ехография на варикоцеле
Методът цветната доплерова ехография, е най-точни­
ят за поставяне на диагнозата варикоцеле и за отдиферен-
цирането му от други скротални абнормности ( фиг.5).
Д р у г прилаган метод е интраоперативната се­
менна венография по време на операция по повод ва­
рикоцеле. Hart RR, Rushton HG, Belman А. В., (1992),
използват интраоперативна семенна венография с пос­
ледващо незабавно лигиране н а варикоцелето и пре­
поръчват при подрастващите пациенти с варикоцеле
този подход, с цел намаляване на рецидиви.
Повечето автори разглеждат варикоцелето в 2 фор­
ми на изява
1. К л и н и ч н о изр а зе но :
> вижда се при оглед и палпация при пациента - в
легнало и изправено положение;
2. С у б к л и н и ч н о изразено:
> вижда се при оглед и палпация при пациента -
в легнало и изправено положение с помощта на
Валсалва тест;
У установява се само след ехографско изследване на
вените на левия тестис - doppler ultrasound.
Оперативно лечение на варикоцеле
И н д и к а ц и и за операция на варикоцеле при възраст-
302 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
Фиг.6. Плексус пампиниформис е очертан в подробности от
вкараната предварително контрастна материя
ни и младежи има в следните случаи;
> съществува период от повече от две години, в кои­
то при двойката, въпреки усилията и реализирани­
те контакти не настъпва бременност;
> е установен нормален гинекологичен статус на же­
ната и тя не забременява;
> при мъжа се установяват промени в спермограмата
при наличие на варикоцеле при преглед;
> съществува индуцирана от варикоцелето болка;
> има дискомфорт в скротума;
> на лице е значима разлика в размера на двата тестиса;
> има рецидивиращо варикоцеле.
1. Техника на високо лигиране
Високото лигиране се състои в намиране на вена
сперматика от нивото на долния полюс на бъбрека и
последващо клампиране, лигиране и резециране на съда.
Достъпът е ретроперитонеален. На това ниво обикнове­
но вената е единствена и е лесна за лигиране.
2. Техника на ннгвинално лигиране
Оперативната интервенция започва чрез малка инг­
винална инцизия. Достига се до кордона, като се изолира
вената или вените, следва налагане на клампи, поставят
се лигатури и между тях се резецира вената.
3. Емболизация на вена сперматика
Контролирана под рентгенови лъчи тя е относително
лесна процедура за владеещият методът на катетеризи-
ране на кръвоносни съдове ( вена тестикуларис), фиг. 6.
Емболизацията може да се реализира с различни мате­
риали. Най-често използвани са емболизационни спирали
с власинково покритие, което улеснява тромбообразува-
нето. Повечето пациенти могат да напуснат болницата
след 6-я час, като в рамките на първата седмица те са в
състояние да се върнат към нормалното си ежедневие.
4. Лапароскопска техника
Сега тя е предпочитана и използвана в много страни.
Необходимо е добро владеене на метода за да се избегнат
възможни усложнения.
Показания за извършване на лапароскопски интер­
венции, свързани с нарушен дренаж на тестиса според
литературните данни са; възстановяване на ингвинална
херния, орхидопексия, възстановяване на комуницира-
що хидроцеле и на рецидив на варикоцеле.
Микрохирургично лечение на варикоцеле
Проблемите на безплодие, причинено от обструк-
ция, често могат да се лекуват оперативно и развитие­
то на микрохирургията дава тези възможности за много
инфертилни мъже, които преди са били категоризирани
като дефинитивно стерилни.
Възможността за повторна поява на варикоцелето се
приема около 10%, но с прилагането на микрохирургич-
ния метод този процент значително намалява.
Усложнения, получени след извършена операция по
повод варикоцеле
1. Хидроцеле
Хидроцелето е най-честото усложнение след опера­
ция по повод варикоцеле. Според наблюденията то се
появява между 1 седмица и 44 месеца след операцията и
съставляват около 12%, като се установява по-често при
нещадяща, отколкото при пестелива процедура върху
съдовете.
2. Рецидив на варикоцеле
Повторната поява или персистирането на варикоце­
лето след проведена хирургична интервенция е притес­
нително усложнение. Честотата на повторна изява на
варикоцелето варира от 0 до 20%.
3. Реактивен орхит или епидидимит
Най-често в първите 2-4 следоперативни дни се получава
реактивен оток на тестиса. За да бъде избегнато това състоя­
ние, поставяме лед върху повдигнатия тестис (чрез подлож­
ка между краката на болния). При повишаване на телесната
температура прилагаме антипиретични средства.
Сперматологично изследване на ея-
кулата
Когато се обсъжда оплодителното състояние на
мъжа, освен за соматичния му статус, става д у м а и за
състоянието на неговата сперматогенеза. За да бъде
потвърдена или отхвърлена опладителната му способ­
ност е необходимо изследване на еякулата.
Същото се извършва след 5-дневно полово въздър­
жание - чрез мастурбация. Материалът се отделя в ла­
бораторията, в която ще се проведе изследването при
стайна температура 18 - 25 градуса.
Прясно отделеният еякулат нормално има вид на
стъкловидна маса със сивобелезникав цвят и млечно
бяла опалесценция.
Същият принцип на изследване е валиден при провеж­
дане на контролните изследвания след извършено лечение.
Данните се съпоставят и тогава се дава отговор на въпроса;
"Каква е оплодителната способност на пациента ?".
Изследването на семенната течност е задължител­
но условие за поставяне на индикации за оперативно
лечение на пациентите, при които има установени при
прегледите варикоцеле, киста на епидидима, криптор-
хизъм и др. заболявания.
Много автори провеждат специализирани изслед­
вания на еякулата като; установяване на количествата
цинк в него, други микроелементи, посявка и др. Осо­
бено важни са те при извършване на инвитро оплож­
дане и вътрематочна инсиминация .
Няколко широкомащабни проучвания, обхващащи хи-
 Полово предав опявания / 3 0 3

ляди пациенти q инфертилитетни проблеми и претърпели инфертилитет| при мъжа

варикоцелектом пя, показват че приблизтелпо 5 ) )и0и от 1. Епидид^!мит. орхит, простатит инфертилитет
тях получават по,добрение на семенните параметри, а при 3 ü | Най-чести"!е причини за рг Зе на епидиди-
50% в партнира щата двойка е настъпило п забремеи я ване 1 мит и орхит с ред мъжете в репроду :ивна възраст са
Madagar et a (Fertility & Sterility, 63, 1995) в сво- сексуално пре|носимите инфекции, ричинени от С.
ите трудове п р едставят доказателства, че подобряването trachomatis и N. gonorrheae. В мно о т случаите на
на спермогенез ата настъпва при повече от 70% от мъжете прекарани т а к ивасъстояния се достШй до иифсртили-
в период от две години след проведената операция. На- тет, особено п ри неправипно n p o S ^ f c o лечениеН
блюдават 3a6pei|еняване в повече от 60° о( при двоиките.
Особена зн ачимост в оценката на оплодителната —
способност на еякулата имат следните параметри па
спермограмата
1 Време н а втечняване - За норма се приема вте-
чняването на е;1кулата до 60 минути на стайна темпе-
ратура, но о б и ^новено това става д о 5 т а минута.
2. Цвят
При първич ния оглед до 1 час cj е д еякулация се
отбелязва цвет ът на спермалната про ба. Нормалната
човешка семен на течност има хомоге нен, светло-сив
опалесциращ ц вят.
3. Обем
Обемът на еякулата се измерва ато се използва Фиг. ! 1 х )! [шфски образ на тестис и еь.
градуиран цил индър с конусовидна основа или чрез хиепидидимит Щ
претегляне на ехническата везна на контейнери със и
без семенна т ечност. I. Уголемен л яв тестис с хипоех енна хетероехо-
4. Вискозит*е т генна структу ра
Вискозитетъ| (понякога отбелязван като консистен- 2. Уголеме!н л я в е п и д и д и м , у с и л кръвоток в тес-
ция") на втечне ната проба трябва да се разпознава като тиса и епилидима при Color и Pow bppier с данни за
нещо различно от коагулацията. Той мож е да бъде оценен левостранен орхиепидидимит
чрез внимателн(| аспириране в 5 ml пипе та с широк отвор
на наконечника и се оставя да капе свободно, като се на-
блюдава дължината и формата на изтича щите капки,
Нормалната! спермална проба изт iча от пипетата
под формата Hcj малки, добре оформен и и равномерно
изтичащи капк
Б.рН
pH трябва Д | се измерва по едно и ръщо време, до 1
час след еякула ция. Една капка сперма се разстила върху
рН-хартийка (обс er: pH 6.1 до 10.0 или 4 до 8.0).
Подолу е п редставена примерна б л а н к а за отчи-
тане на резулт!атите от сперматологи чно изследване
(представени с|а и приетите нормали и стойности на
отделните нар аметри на спермограмата)
Фиг. 2. Сцин гиграфски изобразен о р \ .
Интерпретация десния тестис
Възпалителни заболявания на половата система и

Нормален

Фиг. 1. Морфологични форми на сперматозоидите

3 0 4 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и

Медицински Университет. СБАЛАГ "Майчин дом", София. България

Име: г., местоживеене

Семинологичен анализ
Тест Резултати Единици Нормални стойности
Обем 2.0 - 6.0 ml
Вискозитет N-normal; А-abnormal
pH 7.2 - 7.8
Концентрация у million/ml 40 - 120
Общ брой million per ejaculate 80 - 720
Подвижност: j; • , ; 1.
(а) бързо подвижни ' 7- % > 60 (a+b)
(Ь) слабо подвижни %
(с) непрогресиращо подвижни % ~ 10
(d) неподвижни -.V -л. %

Морфология
нормална % > 60
главични дефекти %
шийни/на средното парче дефекти %
с цитоплозматичен остатък: %
опашни дефекти , %
специфични дефекти %
Еозинов тест % > 70
Клетки на сперматогенезата million/ml <1
Левкоцити million/ml <1
Аглутинати на поле < 1-2
Тип аглутинация:
Глава с глава (Н-Щ. ; ,
1
Опашка с опашка (Т-Т) ; : "
N
Смесена
л Ä
- ^

Д р у г и тестове: '
HOS тест >- . ? >" % > 60
M A R test IgG % > 10
IgA % > 10
Тестове за сперматозоидна ф у н к ц и я :
Акрозинова (желатинолитична) активно % > 60
Тест за хроматинова кондензация % > 60
% функционираща фракция % > 22
Индекси:
TZI (Тератозооспермичен индекс) < 16
SDI (Сперматозоиден инде кс на деформаци­ < 1.6
ята)
FI (Фертилитетен индекс) 1.0 to 2.0 (фертилен);
0.1 to 0.9 (инфертилен); 0 (стерилен)

Епидидимитът често е придружен от уретрит, но мъ­
жете рядко имат представа за наличието на такова състо­
яние. Не малко статии са намерили биологичното обясне­
ние за връзката между гонореята и/ или хламидиалната
инфекция като причина за мъжкия инфертилитет. От­
крити са клинични и патологични доказателства за раз­
витието на urethritis, който може да има за последствие
orchiepididymitis, в резултат на това да се развие инферти­
литет. Не бива да се пропуска и U. urealiticum инфекцията,
като възможен причинител на епидидимит .
Епидидимитът се асоциира с инфекция, причи­
нена от TV. gonorrheae, С. trachomatis, U. urealiticum,
Enterobacteriaceae, както и не малко представители
на микобактериите. Макар и рядко, причинители мо­
гат д а бъдат вирусите от семейството на херпесите,
както и някои гъби.
Много често при възникнал епидидимит се въвлича
и тестисът във възпалителния процес, като в последствие
е възможно дори развитие на атрофия на тестиса.
Osegbe DN. (1991) открива, че след прекаран епи­
д и д и м и т едва 40% от мъжете и м а т нормална семенна
течност. Приблизително 27% са били с азоспермия,
33% - с т р а й н а олигоспермия под 10 млн.
Campbell (1992) забелязва, че 40% от пациентите
с едностранен е д п и д и д и м и т в резултат на гонорейна
инфекция са стерилни. Pelouse PS (1941) установява,
че при 11% от пациентите с гонококов уретрит, при
24% от мъжете с едностранен е п и д и д и м и т и 42% с
двустранен има стерилитет.
Особено внимание заслужава разглеждането на въ­
проса за развитие на пост паротитен орхит. При прекара­
на заушка от момчетата над 10-годишна възраст прибли­
зително 30% остават са със засягане на тестикулите. Под
тази възраст орхитът е рядко срешан, а след нея в една
трета от момчетата се развива двустранен орхит. Една
трета от тези с двустранен орхит стигат до азооспермия.
Серумният FSH често е повишен, а хистологично тести-
куларната тъкан често е атрофична или с фиброза.
М. tuberculosis може д а засегне едновременно, как­
то тестикулите, така и епидидима. М. leprimodus също
може д а доведе до въвличане н а тестикулите в процеса
и по този начин д а се развие орхит.
2. Простатит и и н ф ертилит ет
Симптоматичният простатит класически се изявя­
ва като:
> остър бактериален простатит,
> хроничен бактериален простатит,
> небактериален или идиопатичен простатит
> простатодиния Ин ф екцият а на простатата може
д а бъде и безсимптомна.
Тези синдроми сами по себе си могат да бъдат доста
обезпокоителни, дори и без наличието на инфертилитет.
Причинители на острия простатит не рядко са коли
формите на ентерококите или псевдомоните. Острият
простатит може да е и последствие на нелекувана гоноко-
кова инфекция. Причинителят може да бъде култивиран
от материал урина или уретрален секрет.
Хроничният бактериален простатит най-често се
характеризира с възвратни инфекции на пикочния мехур.
По-малко от 10% от простатитите са от този тип. Бактери­
алните инфекции при него често са резистентни на лече­
ние. Дори по-продължителното лечение доста често води
до подтискане на инфекцията и нейното възстановяване
след спирането на медикамента. При спиране на антибио-
тичната терапия се наблюдава наново инфекция на меху­
Полово предавани заболявания / 3 0 5
ра, в резултат на миграция на бактерии от простатата.
Биохимичните промени в простатния секрет на мъ­
жете с хроничен или остър бактериален простатит са
чести. Количеството на цинка е снижено и има данни
за връзката му с бактерицидните свойства на еякулата.
pH на простатата, което обикновено е кисело, в тези слу­
чаи е алкално и е приблизително 8,32. Има данни и за
развитие на локален имунитет при хроничния бактери­
ален простатит. Хитрите на серумните антитела срещу
специфични О-антигени на бактериите са повишени, но
спадат с провеждането на адекватна терапия. Открива­
нето на антиген специфични Ig А антитела в простатния
секрет корелира с активността на процеса.
Полово предаваните бактерии имат отношение към
етиологията на негонококовия уретрит. Nilsson et al.
(1968) г. откриват, че в 26 от 96 пациента с С. trachomatis
потвърден простатит имат и С. trachomatis в простатния
секрет. При тях и количеството на левкоцитите в семенна­
та течност е завишено. Не всички случаи на негонококов
уретрит трябва да се асоциират с хламидиалната инфек­
ция.
Bergeret al. (1989) не успява да изолира нито веднъж
х л а м и д и и при 40 пациента със симптоми на хроничен
бактериален простатит. Maardh et al. 1978 г. правят за­
ключението, базирано на изследване на 53 пациенти с
небактериален простатит, че С. trachomatis са рядко
срещани и изолирани.
фиг. 2. Картна на С. trachomatis
U. urealiticum също е причисляван към бактерии­
те, въвлечени в развитието на хроничния бактериален
простатит. Weidner et al. (1980) г. откриват U. urealiticum
в простатата на 36 от 137 изследвани мъже със симпто­
ми на симптоматичен небактериален простатит. След
проведено лечение с тетрациклин 30 от пациентите са
били с ерадикирана U. urealiticum инфекция, а 20 от тях
и с липса на симптоми на простатит. Персистирането
на бактерия в останалите случаи може да се дължи на
съществуваща и нелекувана инфекция при партньора.
В заключение може да се каже, че асимптоматични-
ят, идиопатичен и пиоспермичен простатит често може
да се асоциира с развитието на мъжки инфертилитет.
3. Инфертилитет и асимптоматични инфекции
Ако за орхит и епидидимит се знае, че са добре де­
финирани и известни и са едни от най-честите причи­
ни за развитие на мъжки инфертилитет, то значително
още непозната остава сферата на б е з с и м п т о м н и т е и н ­
фекции. А бактериите, дори и без да дават признаци
на налична инфекция, могат да доведат до качествена
3 0 6 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
промяна на семенната течност. Редица автори обясня­
ват този механизъм така: те използват за свои нужди
важни съставки, индуцирайки фагоцитозата, стиму­
лирайки възпаление и предизвиквайки образуването
на антитела, които да намаляват секреторната функ­
ция на аксесорните полови жлези или директно ув­
реждайки гонадите и аднексите.
За съжаление, в по-голяма част от проведените про­
учвания, показател за инфекцията е бил критерият ус­
тановяване на левкоцити в семенната течност, а не си­
гурно документиран положителен резултат от култиви­
ране и идентифициране на причинителя. В повечето от
случаите, когато се касае за инфекция, изследователите
се основават на биохимичните промени, които настъп­
ват в семенната течност и простатните секрети, какви­
то могат да се наблюдават например при бактериалния
простатит. Трябва да се знае, обаче, че все още същест­
вуват празнини в доказателствата на връзката между
биохимичните нарушения и безсимптомната бактери­
ална колонизация, възпалението и инфертилитета.
Toth и Lesser доказват (1983) Е. coli при 2% от мъже­
те с инфертилитет без предхождаща анамнеза за гени-
то-уринарна инфекция и 11% в мъжете с предхождащ
простатит или уретрит. Не са изолирали нито веднъж
Е. coli от 30 контроли. В същото време Berger et al. 1998
г. не откриват никаква разлика и не доказват коли фор­
ми в мъжете с инфертилитет и контролната група. Уве­
личение на левкоцитното ниво е доказано единствено
при мъже, които са били с доказана коли инфекция.
Comhaire et al. (1986) намират, че киселата фос-
фатаза се намалява при пациентите, които имат коли
инфекция. Е.coli, особено когато е в количество над
107или повече, може да доведе и до промяна в подвиж­
ността на сперматозоидите.
Открити са различни Грам-позитивни бактерии
в първата и втората порция. Факт като този води до
предположението, че бактериите може би идват от
различни места в генито-уринарния тракт или че раз­
лични антибактериални фактори могат да са налични
и по този начин да влияят различно върху отделните
порции на един и същ еякулат. Проведените изслед­
вания от Morton (Morton R. S. (1968), показват високи
нива на левкоцити в семенната течност при мъжете с
предшестваща генитална инфекция.
Бактериите може да увеличават количеството си при
разреждане на еякулата. Този факт може да се обясни с
намалената концентрация на цинка, който е част от със­
тавките на семенната течност. Може да се дължи и на
намаленото бактериостатично и бактерицидно действие
на течността, което е сигнал не толкова за настояща ин­
фекция, колкото за дисфункция на аксесорните жлези.
Въпреки че изглежда, че има незначителна връзка
между семиналното възпаление и настояща инфекция,
все пак трябва да се приеме връзката между възпале­
нието и минали инфекции.
U. urealiticum и инфертилитет
U. urealiticum играе роля, както за развитието на мъж­
кия, така и за женския инфертилитет. Редица изследвания
доказват ролята на бактерия в развитието на негоноко-
ковия уретрит. А предположението, че оказва влияние и
върху фертилността, се базира на следните три факта:
1. Някои проучвания доказват, че има нарушение в
изследванията на семенната течност при културелно
позитивни мъже с инфертилитет за разлика от култур­
но негативните;
2. Case-control изследвания, макар и малко на брой,
показват по-висока степен на изолация при мъжете с
инфертилитет, отколкото при контролната група;
3. Проучвания за влиянието на някои антибиотици,
оказващи въздействие на U. urealiticum, подобряват
показателите на семенната течност и по такъв начин
на фертилността.
В настоящето е наистина трудно определяне роля­
та на U. urealiticum в позитивните култури и налично­
то състояние при пациента. Причина за това е, че U.
urealiticum е често срещан изолат сред полово актив­
ното население.
Промени в характеристиката на семенната течност
при мъже с U. urealiticum инфекция са докладвани в
множество проучвания. Toth et al. откриват промени
във формата на сперматозоидите - навити и разнище­
ни опашки на сперматозоидите в семенната течност
при 70% от мъжете с U. urealiticum и едва при 19% от
мъжете без такава инфекция. Освен това доказват, че
при повечето от мъжете с уреаплазмената инфекция е
имало данни и за предишни генитални инфекции.
Case-control проучвания откриват връзка между
налична настояща U. urealiticum инфекция в долния
генито-уретрален тракт и инфертилитета.
Има проучвания, според които антибиотици, прило­
жени за ерадикация на уреаплазмената инфекция, подо­
бряват състоянието на инфертилитет. Проучванията на
Toth et al. показват, че при пациентите три години след
проведено лечение с доксициклини при 60% от двойките
с ерадикация на причинителя настъпва забременяване,
спрямо 5% от тези, при които тя не е била ефективна.
Най-вероятно персистирането на U. urealiticum се дъл­
жи на развила се резистентност към препарата. Изсле­
дователите, обаче, не коментират дали са били налични
и други фактори за инфертилитета и методите, които са
приложени за отстраняването. Еректилна дисфункция
Еректилна дисфункция
Според Световната Здравна Организация (1974);
"Здравето е състояние на пълно физическо, психиче­
ско и социално благополучие, а не просто липса на за­
боляване или недъг".
Всеки човек има фундаментални права и едно от
тях е правото на сексуално здраве, способността да се
изпитва и контролира сексуалната и репродуктивна
функция в съответствие с личната и социална етика.
Особено болезнено приеман проблем, свързан със
сексуалното здраве на мъжка е нарушението на ерек-
тилната функция, известно в медицината като ерек­
тилна дисфункция (ЕД). Той е широко разпространен
и в световен мащаб придобива все по-големи размери.
Поради това в настоящия момент ЕД започва да се раз­
глежда с особено внимание: като лично отношение на
мъжа, като отношение на партньора, етническа при-
надлежнаст, социално-иконимическо състояние и не
на последно място психонагласата на индивида.
Дълъг период от развитието на науката се отбягва­
ше темата за ерекцията и най-вече темата за наруше­
нията й. През последните десетилетия недвусмислено
изниква въпросът за провеждане на свободен разговор
на тази тема, т.к интимното общуване е част от качест­
вото на живот на всеки един от нас.
Важен стимул за повишения интерес към ЕД е появата

на фармацевтична насоченост (нови медикаменти) з а по­
добряване въздействията н а е р е к т и л н и т е нарушения. Ог­
р о м н и я т социален резонанс, предизвикан о т тези препа­
рати, разкри о т една страна колко много мъже страдат о т
Е Д и о т друга, до каква степен здравеопазните системи п о
света са неподготвени д а о т к л и к н а т н а т а з и потребност.
О п р е д е л е н и е за Е Д
П о с т о я н н о с ъ щ е с т в у в а щ а и л и в ъ з в р ъ щ а щ а се н е с п о ­
с о б н о с т д а се п о с т и г н е и / и л и д а се п о д д ъ р ж а е р е к ц и я ,
д о с т а т ъ ч н а з а о с ъ щ е с т в я в а н е т о н а с е к с у а л е н контакт.
Д о д в а д е с е т и век н е е п р а в е н а р а з л и к а м е ж д у н а ­
рушенията в ерекцията (втърдяване и изправяне на
пениса) и н е в ъ з м о ж н о с т т а з а с ъ з д а в а н е н а п о к о л е н и е
( Б е й л ь к и н , М . М . , Д. Л. Я щ и н , А. В. К о в а л ь ч у к , 2002),
поради което е използван терминът "импотентност".
Анатомия, физиология и иатофизиология на Е Д
Л е о н а р д о д а В и н ч и (1452-1519), н а й - и з в е с т н и я т
представител на Ренесанса, е основоположник н а съ­
в р е м е н н и т е и л ю с т р а ц и и по а н а т о м и я , к а к т о е и п ъ р ­
вият, о п и с а л в р ъ з к а т а м е ж д у к р ъ в о с н а б д я в а н е т о н а
п е н и с а и е р е к ц и я т а , п р и д р у ж е н и о т с к и ц и (цит. по L u e
Т. F. E t al.,2003 ), фиг.1.
И з в е с т н о е, че з а р а ж д а н е т о н а е р е к ц и я т а е с ъ д о в о -
нервен процес, в който се включват редица органи и
системи. Възникналите сигнали чрез сетивната систе­
ма достигат до определени области на хипоталамуса,
к ъ д е т о с е п р е о б р а з у в а т . Т а к а п р е р а б о т е н и , т е вече с е
н а с о ч в а т к ъ м п е н и с а ( фиг.2).
Механизъм на ерекция н действие на PD5
2. Обусловсиа
fß . •_ ^Р-Т#11ниииаи11Я
мускулатура ^ Е Д е проведено в С А Щ (Feldman H.A., Goldstain I., Hatzi-
3. Клетъчна
активация
фиг.2. Механизъм на е р е к ц и я т а
П а р а с и м п а т и к о в и т е н е р в и са е р е к т о г е н н и , д о к а ­
т о с и м п а т и к у с о в и т е о с ъ щ е с т в я в а т п р о ц е с а на под­
т и с к а н е . П р и е м а се, че о п р е д е л е н и о б л а с т и в м о з ъ ­
к а са о т г о в о р н и и т я с н о с в ъ р з а н и с п р о ц е с а на е р е к ­
ц и я т а . С е т и в н и т е и м п у л с и се с ъ б и р а т в к о р т и к а л н и
зони, к о и т о с а с в ъ р з а н и с х и п о т а л а м у с а . С ч и т а се, ч е
т о й е и н т е г р а т и в н о т о п о л е за ц е н т р а л е н к о н т р о л
на е р е к ц и я т а . В т о з и п р о ц е с у ч а с т в а т с л е д н и т е н е -
вротрансмитери - допамин, окситоцин, серотонин,
норадреналин.
Д р у г а зона в хипоталамуса - паравентрикулар-
ното ядро, получава сигнали от срединната преоп-
тична зона и има проеректогенно действие, медии-
рано о т о к с и т о ц и н а .
Периакведуктното сиво вещество има невро-
нални връзки със срединната преоптична зона и
гръбначния стълб, което също има проеректогенно
Полово предавани заболявания / 3 0 7
д е й с т в и е . И з в е с т н о е, че н е в р о н и о т п а р а в е н т р и к у -
л а р н о т о я д р о се н а с о ч в а т к ъ м г р ъ д н и и л у м б о с а -
к р а л н и я д р а , о т г о в о р н и за е р е к ц и я т а .
За п ъ л н о ц е н н а т а е р е к ц и я са е д н а к в о в а ж н и
к а к т о е м о ц и о н а л н и т е ф а к т о р и , с в ъ р з а н и със с а ­
м о ч у в с т в и е т о на м ъ ж а и в з а и м о о т н о ш е н и я т а м у с
п а р т н ь о р к а т а , т а к а и о б щ о т о м у з д р а в е (Carrier S.,
B r o c k G., K o u r N. W., Lue T. F., 1993, B e r m a n J R . ,
2 0 0 5 ) , с в ъ р з а н о със с ъ с т о я н и е т о на с ъ р д е ч н о - с ъ д о -
вата, нервната, ендокринната и всички останали
системи в организма.
Е т и о л о г и я на Е Д
К а т о рискови ф а к т о р и з а в ъ з н и к в а н е н а Е Д се п о ­
сочват: в ъ з р а с т т а , с ъ р д е ч н о - с ъ д о в и з а б о л я в а н и я , х и ­
пертония, дислипидемия, диабет, хронични невроло­
гични заболявания, радио и лъчетерапия, хирургична
интервенция, травма, определени медикаменти, де­
пресия и агресия, социално-икономическо състояние
и качество на живот.
П р и ч и н и т е з а в ъ з н и к в а н е н а Е Д м о г а т д а се г р у п и ­
рат по с л е д н и я н а ч и н :
1. П с и х и ч н и 29,5%-41,3%
2. С ъ д о в и 16,1%-32,0%
3. Н е в р о л о г и ч н и 3,7%-7,1%
4. Е н д о к р и н н и 17,9%-24,3%
5. Л е к а р с т в е н о и х и м и ч н о о б у с л о в е н и 10,7%-13,7%
6. П о с т о п е р а т и в н и 9,2%-14,9%
Е п и д е м и о л о г и я на Е Д
Е р е к т и л н а т а д и с ф у н к ц и я не е проблем само н а 21-ви
век, т о й е съпътствал човечеството през цялата му исто­
рия. П р и т о в а проблемът с е д н а к в а с и л а засяга хората о т
всяка т о ч к а на земното кълбо - с р е щ а се както в развити­
т е държави, т а к а и в Африка, Азия и Л а т и н с к а А м е р и к а
( M e l m a n А, Gingell Je., 1999, Mckinlay Jb.,.2000).
Първото голямо популационно проучване, свързано с
christou D.G., K r a n e R.J., McKinlay J.В.,1994) и е известно
като M M A S (The Massachusetts Male A g i n g Study).
Д р у г о и з с л е д в а н е ( C ro ss- N a t i o n a l S u r v e y on M a l e
H e a l t h Issues - C N S M H I ) е п р о в е д е н о п а р а л е л н о в 6
страни (САЩ, Франция, Германия, Испания, Италия и
Великобритания) в периода между месец март - месец
септември 2000 година на контингент от 32644 мъже
във в р ъ з к а с м о т и в а ц и я т а н а п а ц и е н т и т е з а т ъ р с е н е н а
с п е ц и а л и з и р а н а м е д и ц и н с к а п о м о щ с оглед на д и а г н о ­
стика и лечение на нарушено сексуално здраве.
Р а з л и ч н о с т е п е н н и п р о я в и н а Е Д е на л и ц е при 5 2 %
сред кохортно и з с л е д в а н и т е м ъ ж е (фиг.З) във в ъ з р а с т т а
м е ж д у 40 - 70 г о д и н и ( M M A S ) , а според C N S M H I - д о
73% н а п а ц и е н т и т е на в ъ з р а с т м е ж д у 70-75 г о д и н и .
С п о р е д M M A S п р о у ч в а н е т о се п р е д л а г а р а з г л е ж ­
д а н е т о н а Е Д в с л е д н и т е с т е п е н и (Фиг.4) :
Лека ЕД - слабо нарушена способност за получа­
ване и поддържане на ерекция. Мъжете съобщават за
п е р и о д и ч н о н е у д о в л е т в о р е н и е о т с е к с у а л н а т а с и изя­
ва.
Умерена Е Д - умерено нарушена способност за по­
лучаване и поддържане на ерекция. Мъжете обикнове­
но с а н е у д о в л е т в о р е н и о т и з я в а т а си. Това е н а й - ч е с т о
срещаната форма на ЕД.
Тежка Е Д - силно нарушена способност за полу­
чаване и поддържане на ерекция. Мъжете са изцяло
3 0 8 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
неудовлетворени от изявата.
Заключението на изследването сочи, че дори лека­
та форма на ЕД може д а предизвика у пациента и парт­
ньорката му дълбока емоционална травма.
Няма контролирани епидемиологични изследвания
върху ЕД. Изявата на ЕД от 1995г, когато е съществу­
вала при около 152 млн мъже, щ е достигне числото
322 м л н през 2025г. (фиг. 5) 170 млн ще са у мъжете от
развиващите се страни в Азия, Африка и Ю ж н а Аме­
рика. Това се свързва с удължаване на средната про­
дължителност на живота, респективно напредването
на възрастта на населението в тях. Други причини, по­
ради които това число ще се увеличи и на първо място
сред тях може да се споменат наднорменото тегло и
диабета.
С подобряването качеството на живот и неговото
удължаване ЕД ще бъде все по-често срещано заболя­
ване в световен мащаб.
Съществуват пет компонента на ЕД :
Нарушенията на мъжкото сексуално здраве могат
да бъдат класифицирани по следния начин :
1. Нарушения в ж е л а н и е т о
> Хиперактивност
> хипоактивност
> сексуална неохота ( отвръщение )
2. Нарушения в е р е к ц и я т а
> еректилна дисфункция
> удължена ерекция (приапизъм )
> еректилна деформация ( вродена, придобита )
3. Нарушения в е я к у л а ц и я т а
> бърза еякулация
> закъсняла еякулация
> липса на еякулация
> ретроградна еякулация
4. Нарушения в оргазма
> аноргазъм
> закъснял оргазъм
5.Нарушения в у с е щ а н и я т а
> намалена сензитивност
> хиперсензитивност
> наличие на болка
ЕД е проблем, който кара пациентите да потърсят
лечение. Мъжете с ЕД не изпитват достатъчно удово-
летворязане, както физическо, така и емоционално и
не изпитват щастие от живота или то е притъпено.
Пациентите, при които има нарушения се разделят
на две групи :
Skin
^ D e e p dorzal vein
фигЛ . Анатомия на члена (по Thomas A. Miller)
1. С мотивация
2. Без мотивация
Към първата група спадат тези на възраст над 40
години ( 33%), които считат, че проблемът, свързан с
ЕД е решим обезателно с намесата на съответните спе­
циалисти.
Характерно за втората група (35% с ЕД) е, че при­
емат проблема за
саморешим и се намират в едно очакване, неопре­
делено във времето Т е свързват това сексуално състо­
яние със покрепата на сексуалния партньор и своето
психическо и физическо здраве.
Най-голям е броя на мъжете с ЕД между 50-54 го­
дини (27%), следвани от 45-49 год. (20%); 30-34 год.
(18%); 35-39 год. (14%) и най-малко са 40-45 годишните
(10%). Повече от половината от тези мъже са с висше
или полувисше образование (51%).
Според проучване, проведено от социологическата
агенция "Маркет тест" през 2005 г., всеки пети бъл­
гарин между 40 и 60 години страда от ЕД.
По-новите данни сочат, че през последните годи­
ни броят на младите мъже, които имат смущения в
сексуалното си представяне нараства. Проблемът
с еректилната дисфункция и либидото става все по-
масов. Около 1/3 от мъжете на възраст между 18 и 65
години признават, че са имали проблеми с ерекцията
поне веднъж в сексуалния си живот, а 12,8 % повече от
веднъж. За съжаление едва 2,8% от тях са се консул­
тирали с лекар.
Д и а г н о з а на Е Д
Диагнозата на това заболяване се поставя трудно
и бавно. Необходими са няколко фактора за прецези-
рането й, но на първо място е добрата комуникация
между лекар и пациент. Обикновено съществува пър­
воначална бариера помежду им и специалистът е този,
който трябва да намали дистанцията.
Ако състоянието на ЕД и сексуалното здраве не се
приемат като забранени теми и за тях спокойно може да
се говори между лекар-пациент-партньор, състоянието
би могло да бъде преодоляно значително по-лесно.
От т у к следва, че разбираемостта на проблема
представлява основен принцип в социалното общу­
ване.
Диагностиката на ЕД има три основни цели:
1. Д а се определи естеството на еректилната дис­
функция :
органично или функционално е то - съдова болест,
диабет, психично състояние, прекарани операции на
таза и пикочополовите органи, наличието на вродени
аномалии на половите органи и др.
2. Д а се определят индивидуално-психологичните
фактори,както
и тези, свързани с взаимоотношенията при общу­
ването в партниращата двойка.
3. Д а се проследи динамиката на психогенно обу­
словените
нарушения в ерекцията.
Основните източници на значимата информация за
нарушената ерекция са :
1.Сексологична и обща анамнеза
2.Физикални изследвания
3.Параклинични изследвания
4.Специализирани изследвания
Клинични изяви на Е Д
 Полово предавани заболявания / 309

Най-често срещаните симптоми, които карат паци­
ентите да се обърнат към лекар за консултация са:
> Затруднения в ерекцията (както при възникване­
то така и при поддържането й)
> Проява на ранна еякулация
> Неудовлетвореност от половия к о н т а к т
> Д р у г и симптоми, свързани с д и з у р и ч н и смуще­
ния
Нивата на тестостерон - най-мъжкият хормон - на­
маляват с годините, а това засяга както физическото
здраве, така също и качеството на живот при мъжете над
45. Тази промяна настъпва бавно и незабележимо. Посте­
пенно у мъжете намалява желанието за секс, появяват се
проблеми с ерекцията - тя е все по-рядка и вяла.
При мъжете с Е Д се наблюдава повишен риск от
коронарни, цереброваскуларни и периферни съдови
заболявания. Тъй като Е Д се наблюдава средно 3 г о ­
д и н и по-рано от симптомите на коронарна болест на
сърцето, при тези мъже трябва да се извършва кардио-
васкуларен с к р и н и н г .
Лечение на Е Д
Промени в начина на ж и в о т
М н о г о мъже с Е Д могат да подобрят своята сексу­
ална функция само като предприемат необходимите
промени в начина си на живот. Например: отказ от
употребата на цигари и алкохол, промяна на телесното
тегло и режима на хранене, включване на спортуване,
консултация с личния лекар във връзка с приеманите
по някакъв д р у г повод медикаменти о б и ч
Медикаментозно лечение
Зараждането на андрогенната терапия създава нови
възможностти за страдащите. Известният естествоиз-
питетел и физиолог Чарлс Едуард Браун-Секард (1817-
1894) на 72 години провежда поредица от опити като
инжектира смес от кръв от тестикуларна вена и еякулат
от разкъсан тестис при кучета и морски свинчета. Фар-
макоефектът на тази прескрипция е съмнителен, грани­
чещ с плацебо, но този автор се смята за основополож­
н и к на "андрогенната" терапия.
Първото орално лечение на Е Д е въведено през 1896
от местните хора, а бързото му приложение в Европа
било въпрос на време. Ш п и г е л патентовал откритието
си в Обединеното кралство през 1900година.
Медикаментите от групата на фосфодиестераза 5
(PDE5) инхибитори се превърнаха в последните десети­
летия в най-търсената група лекарства за лечение на ерек-
тилна дисфункция. Те са създадени през 1995 година.
Към тази група принадлежат виагра, левитра, ци-
алис. PDE5 инхибиторите не трябва да се приемат от
мъже със следните проблеми:
> инфаркт или инсулт през последните 6 месеца
> нестабилно сърдечно заболяване или сърдечна
недостатъчност
> много високо или много ниско кръвно налягане
У високо кръвно налягане, контролиращо се само
чрез комбинация от много лекарстваи особено
такива, съдържащи нитрати
> чернодробни или бъбречни заболявания
Трите налични PDE5 инхибитори имат относител­
но сходна ефективност, но се различават по дозировка,
начало и продължителност на действие. Те действат
само при наличие на сексуална стимулация (целувки,
докосвания). Бързото им действие прави секса естест­
вен и спонтанен, а надеждността на действието всеки
път възвръща мъжката увереност в собствените сили.
Отделните индивиди реагират по различен начин
на различните средства. Подходът при определяне на
медикамент за стимулиране на ерекцията е индивиду­
ален и е необходима компетентна консултация. Вече
Резултати от MMÄS проучване
•; ч .-<• - у. •.,
Мъже между 40 и 70 години
Е Д (52%)
Ш Тежка (10%)
• Средна (25%)
• Л е к а (17%)
Б е з Е Д (48%)
MMAS
(п = 1290) - ä• ' -. • • .
' • . -

година от х и м и к ъ т Леополд Ш п и г е л ( 1865-1927) от Бер­

лин, който представя химичната характеристика на Фиг.4. Разпределение на ЕД в зависимост от степента на
йохимбина, добит от дървесна кора на африканско йо- ЕД (според M M A S проучване)
химбиново дърво. То било добре познато и използвано

Очаквано разпределение на ЕД към 2025 г.

Разпределение на ЕД
Северна Америка ' ' а ' \ V Европа Ази
?»»»
Общо Диагностицирани Лекувани
и
*1 'в
Ш Ш
Я
Р т •*-
1995 » 2 5 1995 »25
1995 2025

Карибите, Южна Африка ^ V

и Централна Америка зо в У" • ^
261 Крд
тя 11.5 Щ
Щ Австралия

11.
1935 2025
Л .
1995 2025
- ' Ш ' "
1995 2025

В световен мащаб от 152 млн. мъже с ЕД за 1995 г. се очаква те да

нараснат на 322 млн. мъже към 2025 г.

фиг.5 Очаквано разпределение на ЕД към 2025 година

фнг. 3. Разпределение на ЕД ( според M M A S проучване) (според M M A S проучване)
310 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
на пазара се намират и генеричните лекарства на посо­
чените по-горе групи —силден, еротон и др.
Когато PDE5 инхибиторите са неефективни, ал­
тернативните терапевтични опции включват ин-
трауретрални и интракавернозни инжекции, вакум-
ни помпи, хирургично имплантирани протези.
Психотерапия
Особено място в преодоляване на психобариерата и
прилагане на успешно лечение намира психотерапията.
Вие и вашата партньорка е необходимо да посетите и
сексолог-психотерапевт, с който да говорите за психо-
емоционалните проблемите, които биха могли д а засег­
нат способността да получавате и задържате ерекция.
Между биологичната и хронологичната възраст
на човека почти не съществува пълно съответствие и
индивидуалността при хората ги прави различни по
мотивация на действията, отношение към здравето
и болестта и др. Много от тях, макар и възрастни се
намират в по-добра форма и кондиция спрямо други
индивиди, със значително по-млада възраст.
Във времето се изграждат и продължават д а съ­
ществуват между лекаря и пациента специални вза­
имоотношения, които не бива да бъдат разрушавани
от икономически или други съображения. Тяхното
съхранение изисква положително отношение, както и
съответна култура на поведение. Огромно значение за
устойчивото преодоляване на емоционалните сривове
и развилите се на тази основа сексуални неблагополу­
чия има здравата социална среда, в която живее всеки
един от нас, и преди всичко - подкрепата и разбиране­
то от страна на семейството.
 С т р и к т у р и н а у р е т р а т а / 311

СТРИКТУРИ НА УРЕТРАТА
Под стриктури на у р е т р а т а най-често се разбира у р е т р а л на стриктура са резултат от облитерация на
увреждане на предната у р е т р а от фибротичен процес, задната у р е т р а в следствие на фиброза и са причинени
засягащ епитела и спонгиозната еректилна тъкан на най-често от травма или след операция на простатната
corpus spongiosum /спонгиофиброза/, в резултат на ко­ и мехурната шийка.
ето постепенно се намалява л у м е н а на уретрата. Спон­
гиозната еректилна тъкан на corpus spongiosum л е ж и Патофизиология
непосредствено под епитела н а уретрата, и фибротич-
ния процес може д а обхване и околните тъкани, което Всеки процес който уврежда епитела на уретрата и
води до увеличаване стеснението н а уретералния лу­ подлежащата спонгиозна тъкан до степен, че възстано­
мен и води до развитието на спонгиофиброза. По този вяването им води до формирането на цикатрис. може
начин се образуват фиброзни стеснения изградени от д а доведе до формирането на стриктура на уретрата.
плътен колаген и фибробласти. Лумена на нормалната
у р е т р а е с приблизителен диаметър от 10 мм / 30 СН/. Анатомична класификация на стриктурите та
Неговото намаляване в даден у ч а с т ъ к до около 5 м м прдната уретра.(Класификация на Jordanq Problems
т.е. 15 СН, води до значими нарушения в уродинами- in Urology,Vol.1,1987)
ката. A. Лигавична гънка
Стриктурите на предната у р е т р а отначало могат B. Ирисовидна стриктура
д а протичат без симптомно, като постепенно се раз- C. Стриктура с минимално фиброзиране на спон­
виват-дизурични смущения, които се задълбочават с гиозна тъкан
намаляването на л у м е н а на у р е т р а т а от фибротичния D. Спонгиофиброза, обхващаща цялата дебели­
процес. н а на корпус спонгиозум.
За разлика от тях, стриктурите на задната уретра, E. Възпаление и фиброза, засягащо тъкани и из­
които не се включват в общоприетата дефиниция за вън corpus spongiosum.

Фиг. 1. Генетично представен Klinefelter's syndrome

312 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
Фиг. 3. Генетично представен Синдром на Търнер с мъж­
ки фенотип - Noonan's syndrome (male Turner's syndrome)
F. Комплексна стриктура, усложнена от фистула.
Това може да доведе до формирането на абсцес или фи­
стулата да се отвори към кожата или ректума.
Уретралните стриктури биват вродени и
придобити.
Вродени с т р и к т у р и на у р е т р т а
А. Термина"вродени стриктури" се използва, за да
се означи стриктура без ясна етиология. Една стрик­
тура може да се дефинира като конгенитална само ако
не е възпалителна по произход, има ограничена дъл­
жина, и не е свързана с данни за предхождаща травма
на уреитрата.
Тези изисквания ограничават използването на тер­
мина "вродени стриктури" само за стриктури на пред­
ната уретра наблюдавани при деца на места където в
ембриологичното развитие се осъществява сливане на
стриктури /задната и предната уретра/, преди децата
да са проходили. Дефинирани по този начин, вродени­
те стриктури са редки.
При момчета вродените стриктури са най-често в
областта на fossa navicularis pars membranasea. Клини­
ката се се характеризира с тънка струя и уриниране с
напън. По-рядко се наблюдават усложнения от страна
на горните пикочни пътища. Те обикновено са налице
при стриктури в областта на задната уретра.
При момичета най-често е налице пръстеновидно
стеснение в областта на орифициума или малко по-
навътре. Обикновено протича безсимптомно, с из­
ключение на рецидивиращите уроинфекции. В други
случаи на преден план са микционно-дизурични сму­
щения, дневна или нощна инконтиненция. Възможно
е аномалията да е придружен с рефлукс.Диагнозата
се поставя чрез калибриране на уретрата. Обикнове­
но при момичета, уретрата трябва д а попуска калиб-
ратор с размер равен на годините на детето плюс 10
по скалата на Charrier.
Б. Придобитите уретрални стриктури са по- чес­
то срещани при мъжкия пол. От етиологична гледна
точка основно значение се отдава на възпалителните
процеси на долните пикочни пътища и травмите.
Вътрешните наранявания на уретрата при различ­
ни урологични манипулации / като УЦС, поставяне на
катетри и др./ водят до исхемия на стената и също са
причина за появата на уретрални стриктури.
Възпалителни уретрални стриктури
Гонококовия уретрит е най-честия фактор за разви­
тие на стриктури с инфекциозна етиология. Понасто­
ящем уретралните стриктури свързани с преболеду­
ване от гонорея се наблюдават значително по-рядко в
сравнение с миналото. Прилагането на бързо - дейст­
ващо и ефективно антибиотично лечение при гоноко­
ковия уретрит не позволява възпалителния процес да
прогресира до формиране на стриктури.
Недостатъчно е проучена ролята на причинители­
те на неспецифични уретрити ( Chlamidia, Ureaplasma
urealyticum, Trihomonas vaginalis и др.) в развитието
на стриктури на предната уретра, като основно значе­
ние се отдава на хроничната уроинфекция развиваща
се след урологични интервенции и особено при паци­
енти с постоянен катетер.
В последните години се наблюдава ув е л ич а в а­
не броя н а с т р и к т у р и т е свързани с balanitis xerotica
oblierans (ВХО). Заболяването обикновено започва
като възпаление н а гланса и най-често води до стено-
за на меатуса, а в някои случаи и до истинска стрик­
т у р а на fossa navicularis. Въпреки, че причините за
т о в а възпаление на дисталната у р е т р а и кожата на
гланса са неясни, и м а съременни публикации, кои­
то предлагат хипотезата за бактериална инфекция с
последващи кожни промени. Съществуват данни, че
прогресирането на с т рикт ура т а до степен д а засегне
почти ця л а т а предна уретра, може д а е резултат от
формирането на високо микционно налягане, което
д а доведе до екстравазация на у р и н а в жлезите на
Litre. Възпалението на тези жлези води до формира­
не на микроабсцеси и спонгиофиброза.
Стриктури вследствие действие на фактори
на външната среда
Термичните, химичните и електрическите изгаря­
ния, както и излагането на радиация, са факторите на
външната среда, които могат да доведат до образува-

нето на стриктури. Лъчетерапията в областта на мал­
кия таз е благоприятстващ фактор за образуването на
у р е т р а лн и стриктури.
Травматични уретрални стриктури
Огромната част от у р е т р а л н и т е стриктури са след­
ствие на т р а в ма (най-често седловидна травма ) която
често остава неразпозната, до момента в който паци­
ента се представи с м и к ц и о н н и оплаквания, в резултат
на образуваната стриктура.
Травмата може д а се получи при непенетриращи,
пенетриращи, авулзионни наранявания и ампут ация
на гениталиите. Въпреки, че ятрогенната травма е зна­
чителен фактор, с въвеждането на флексибилните цис-
тоскопи с малък калибър и ограничаването на показа­
нията за цистоскопия при млади мъже, тя се наблюда­
ва по-рядко отколкото в миналото. Външните т р а в м и
в областта на перинеума водят до увреждане на бул-
барната част на уретрата, а при фрактури на тазовите
кости, най често се засяга мембранозната урет ра.
A. Непенетриращи наранявания
Непенетриращите наранявания на гениталиите мо­
гат да са резултат от притискаща или внезапно дефор­
мираща сила, действаща върху пениса (т.е. тъпа травма,
контузия, фрактура на кавернозните тела или на уретра­
та ), които водят до значителна увреда на подлежащи­
те структури, без нарушаване целостта на кожата. При
всяко нараняване на пениса или седловидна травма на
перинеума и скротума, следва да се предполага травма
на уретрата и тя да се търси активно.
Терминът «фактура на пениса» включва разкъсва­
не и на двете л а м и н и на tunica albugine на кавернозни­
те тела, като най-често това е съпроводено с наранява­
не и на фасцията на Buck. Тези фрактури най-често се
получават при бурен полов акт. В някои случаи може
д а се чуе изпуквануе, с внезапна болка, подуване и не­
забавна загуба на ерекция, като пениса се изкривява.
В други случаи пациентите се оплакват от внезапна
болка, с последващи болезнени ерекции, но с мини­
мално подуване, без незабавна загуба н а ерекцията, и
често само с малка зона на кръвоснасядане. При тези
пациенти се смята, че или вътрешния л и с т на tunica
albugine, или фасцията на Buck, са останали невреди-
ми. Често при тези пациенти презентацията е по-къс­
на, с оплаквания от латерално изкривяване и нерав­
ност или уплътняване на пениса в зоната на травмата
при ерекция. Пациенти, които имат анамнеза за така­
ва травма следва д а бъдат изследвани за стриктура на
уретрата, като от значение е това състояние д а не се
бърка с болестта на Peyronie .
Б. Пенетриращи уретрални травми
Пенетриращите травми на пениса често засягат
уретрата, като подходяща за тяхното лечение зависи
от типа на увреждащия агент. Ниско - енергийните
травми изискват експлорация, иригация, отстраняваа-
не на чуждите частици и анатомично възстановяване.
При нараняване от режещ предмет, или ниско-енергиен
проектил е показана първична реконструкция.
B. Ампутационни травми
Ампутационни травми н а пенис в идеалния вари­
Стриктури на у р е т р а т а / 313
ант се лекуват с микрохирургична реимплантация.
В случаите когато това е невъзможно, пациентите се
третират като след парциална пенектомиа.
Г. Авулзионни травми
Алвузионни травми се наблюдават при заплитане
на елестичната, разтеглива кожа на гениталиите. Това
се наблюдава най-често когато облеклото на постарда-
лия бъде захванато в машини с ротационно движещи
се части, или при инцидент при който облеклото бива
травматично разкъсано по тялото му. Понякога алвузи-
онните травми се получават от ваккумни устройства,
използвани за сексуална стимулация. Тежестта на авул-
зионните травми може да варира от минимални травми
до емаскулинизиращи наранявания с пълно унищожа­
ване на дълбоки структури, поради което адекватното
лечение изисква пълна и щателна оценка.
Клинична картина
Тънка струя и уриниране с напън са най-честите
оплаквания на пациентите. Раздвояването на струята,
честото уриниране и леките дизурични смущения мо­
гат д а бъдат също началенъ симптом.Често наблюда­
ват уроинфекции.Остра ретенция на урина се наблю­
дава рядко и обикновенно с асоциирана с инфекция
или простатна обструкция.
В някои случаи индурацията в областта на стрик-
т у р а т а може д а бъде палпиреума. Напрегнати уголе­
мени формации около уретрата са най-често белег за
периуретерален абсцес. Пикочния мехур може да се
палпира, ако е налице хронична задръжка на урина.
Лабораторни изследвания
1. Урофлоуметрия
При наличие на значима стриктура максималния
урофлоу ще е под 10 мл/сек / нормално 20 мл/сек/.
2. Микробиологично изследване на урината и у р о -
култура е уместно да се прилага с цел изследване на
точния причинител и подходяща антибактериална т е ­
рапия. При съмнение за възпалителен процес наъ про­
статната жлеза се изследва и простатен секрет.
Образни методи
Уретрографията и микционната цистоуретрогра-
фия показват ясно местоположението и големината на
стриктурата. Сонографията също е полезен метод за
оценка на у р е т р а л на стриктура.С нея може да се ди­
агностицират мехурни конкременти, трабекулации и
дивертикули, измерва се остатъчната урина.
Инструментални изследвания
Калибриране на уретрата е подходящ за възрастта
калибратор е рядко използвана методика в днешно
време.
Уретрцистоскопията е най-подходящия метод за
оценка на у р е т р а л на стриктура и позволява диферен­
циално диагностично уточняване.
Диференциална диагноза
В диференциално диагностичен план трябва д а се
имат в предвид ДПХ, карцинома на простата, склеро­
з а на мехурната шийка след операции на простатната
жлеза и уретралния карцином. Обикновено цистоско-
пията е достатъчна за изясняване на диагнозата.
314 / У р о л о г и я / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и

Къси стриктури / под 2 см/ на предната уретра могат

Усложнения да бъдат изрязани изцяло и да се направи анастомоза
Наличието на стеснение по хода на пикочния канал край с край. При наличие на спонгиофиброза е удачно
води до дилатация на проксималната у ретра и простат­ и тя да бъде ексцизирана.
ните дуктуси. Мехурната мускулатура постепенно хи- При по-дълги стриктури / над 2 см/ се правят
пертрофира и количеството на остатъчната урина на­ уретропластики. Прави се разрез по срединната ли­
раства. При нелекувани случаи, постепенно може д а ния на уретрата по цялото протежение на стеснението
се развие везикоуретрален рефлукс и хидронефроза. В плюс по 0,5 см дистално и проксимално от него. За
тази връзка, хроничната задръжка на урина е предпос­ пластиката се използва ламбо от перпуциум или бу-
тавка за развитие на уроинфекции ( хроничен цистит, кална лигавица.
простатит, кожно-уретрални фистули, парауретрален Стриктури засягащи мембранозната уретра най-
абсцес) и образуване на конкременти. често са резултат от външната травма и са трудни за
Диагнозата се поставя посредством анамнестични- лечение. Повечето от тях могат да се оперират през
те данни, урофлоуметрия, ехография, уретроцистогра- перинеума с изрязване на руптуриралия участък и ди­
фия и/или микционната цистоуретрография и уретро- ректна анастомоза между булбарната и простатната
цистоскопия ( при необходимост КАТ). уретра. Понякога е необходима частична пубектомия
с цел осигуряване на достатъчна дължина и намаля­
Лечение
ване на напрежението върху анастомозата. В много
1. Дилатация
редки случаи е необходима тотална пубектомия за
Дилатацията е най-стария метод за лечение на уре-
осъществяване на анастомоза край с край.
трални стриктури. Тя се постига посредством дина­
4. Уретрални стентове
мично разтягане на стенотичния участък, разкъсване
За първи път Fabian през 1980 използва метален
на заобикалящите го склеротични тъкани и разширя­
стент поставен в простатната част на уретрата. По-
ване на лумена. Използват се както восъчни, така и ме­
късно Milroy и Allen предлагат нов тип уретрален
тални дилататори (най-често тип Beniqe). Последните
стент, който поставен в уретрата след нейното дила-
са по-подходящи за стриктури в областта на булбарна-
тиране постепенно с течение на времето се покрива с
т а уретра, а восъчните за такива в предната част на пи­
уротелен епител.
кочния канал. Дилатацията се приема за успешна при
Основно уретралните стентове се разделят на две
преминаване на дилататор с размер 24СН. Обикновен-
групи:постоянни като Milroy Urolume и временни,
но са необходими няколко процедури за постигане на
като UROcoli. Съществуват и биорезорбируеми стен­
желания ефект. Най-честите усложнения на дилатаци­
тове ( Isotalo et al.1998).
ята са болката и кървенето, а в по-редки случаи перфо­
Уретралните стентове могат д а бъдат поставени
рация на уретрата и създаване на фалшив ход.
както под обща, така и под локална анестезия. Основно
Друг метод е балонната дилатация на стеснения учас­
те се използват при често рецидивиращи стриктури на
тък. В уретрата под визуален контрол се поставя водач
булбомемранозната част на пикочния канал. Те обаче
на пикочния мехур. След това се поставя балон катетър
не са показани при стеснения на предната уретра по­
и балона се раздува под рентгенов контрол в областта на
ради тяхната мобилност. Най-честите усложнения са:
склеротичния участък. Оставя се така за около 15 мин.,
дислокация на стента (5%), болка в перинеума (22%),
след което се поставя уретрален катетър за около 72 часа.
хематурия (6%), инконтиненция (11-14%), и рецидиви­
Успеваемостта на метода варира според различните ав­
ращи уроинфекции (4%).
тори от 40 до 60% / липса на рецидив за 12 месеца/.
2. Уретротомия под визуален контрол
Лечение на у с л о ж н е н и я т а
От въвеждането и през 1973 г. в клиничната прак­
Инфекцията на долните пикочни пътища изисква
тика, уретротомията се е превърнала в златен стан­
адекватна антибактериална терапия последвана от
дарт в лечението на стриктурите на предната уретра.
по- продължителна профилактика докато стриктурата
Тя може да бъде извършена под местна или локална
бъде корегирана. Периуретралния абсцес изисква дре­
анестезия. Уретротомията представлява разрязване
наж и антибиотична терапия, а уретралните фистули
на склеротичния участък под ендоскопски визуален
се коригират оперативно.
контрол. Най-уместно е уретротомията да се прави на
12 часа като по този начин е сигурно запазването на
Прогноза
еректилните нерви минаващи в съседство и няма риск
За златен стандарт се приема липсата на рецидив
от постоперативна еректилна дисфункция.
поне една година след приложеното лечение. Контрол­
Уретротомията се преустановява при достигане на
но на пациентите се правят урофлоуметрия и ретрог­
широчина на канала от 24СН. След манипулацията се
радна уретроцистография. За уретротомията се при­
поставя уретрален катетър за около 10-на д н и с цел
ема, че е налице успех от лечението при минимален
превенция на кървенето и пълноценното зарастване на
период на проследяване на пациентите от 3 години
разрязания участък.
през които не е отчетен рецидив. Някои автори док­
Краткосрочните резултати след уретротомия са
ладват успеваемост на метода спрямо този критерий
добри при около 70-80% от случаите, но в дългосрочен
в 90% от случаите. За уретралните стентове Milroy et
порядък те не са толкова обнадеждаващи.
Allen докладват 84%
3. Оперативна реконструкция
(от общо 50 пациента ) успеваемост на метода за
Ако уретротомията не е довела до желания резул­
период на проследяване от 5 години.
тат е уместно да се премине към отворена операция.

ТРАВМИ НА БЪБРЕКА
Генетично обусловени заболявания
и мъжки стерилитет
1. Клайнфелтер синдром (Klinefelter's syndrome)
Тестикуларната дисгенезия клинично е описана от
Klinefelter, Н. през 1942 година. Установяват се малки
тестиси в скротума, гинекомастия, азооспермия, хи-
пергонадотропинурия и намалено ниво на 17 КС в ури­
ната и тубулна хиалинизация. Класическата форма се
представя с кариограма от хромозомен набор 47 XXY.
Известно е, че съществува андрогенен дефицит и
хипергонадотропна секреция при това вродено състо­
яние.
Много характерен е андрологичният статус, из­
разяващ се с окосмяване женски тип, хипопластичен
пенис, атрофични тестиси - с размери 1-1,5 см, хипо-
пластични епидидими, като двустранно се опипват
семепроводите.
Обобщени данните сочат, че при болните с Клайн­
фелтер синдром е налице тежко разстройство на спер-
матогенезата, с последващ ст ерилит ет у мъжа.
Диагнозата се поставя чрез извършване на гене­
тично изследване и биопсия на тестисите.
2. Синдром на Сертолиевите клетки (germinal cell
aplasia)
Синдромът на Сертолиевите к л е т к и (герминатив-
на аплазия) се характеризира с изолирана л и п с а на
герминативния епител при и н т а к т н и извити семенни
каналчета, постлани само със Сертолиеви клетки, с
аспермия и дефинитивен м ъ ж к и стерилитет .
К л и н и ч н о липсват хипогонадни прояви, което се
д ъ л ж и на запазената вътресекреторна структура н а
тестисите, осигуряваща нормална андрогенна про­
дукция.
Първичните и вторични полови белези при бо­
лните със синдрома на Сертолиевите клетки са добре
изразени. Либидото и потенцио коеунди са напълно
запазени. Липсват възможности за възстановяване на
спермогенезата.
Диагнозата се поставя чрез генетично изследване и
чрез биопсия на тестисите.
3. Синдром н а Търнер с мъжки фенотип - Noonan's
syndrome (male Turner's syndrome)
Описан е за първи път от Weissenberg през 1928
година и се разглежда като хомолог на пълния синд­
ром н а Търнер с женски фенотип. Кариотипът е м ъ ж к и
46,XY.
Установяват се макроскопски м а л к и тестиси, хис-
тологично с дисгенетична структура, с оскъдни м а л к и
тубули, съставени от Сертолиеви клетки без сперма-
тогонии. Външните и вътрешни полови органи са от
мъжки тип. Чрез биопсия н а тестисите се доказва това
заболяване.
Бъбреците са най-честият орган от пикочо-поло-
вата система подложен н а травматична увреда /50%
- 55%/. Независимо от дълбокото и м разположение,
добрата защита от гръбначния стълб, ребрата и мус­
Травми на б ъ б р е к а / 3 1 5
кулатурата, травмите на бъбрека са 0,5 -1% о т всички
травми изобщо.
Те се съчетават най-често с наранявания на гръд­
ния кош, коремните органи и др. Причина за това е
фактът, че почти винаги травматичното въздействие
се оказва през съседни тъкани и органи, а не непосред­
ствено върху бъбрека.
Бъбрекът се наранява при силен удар в лумбалната
област, долната част на гръдния кош или удар в горни­
те отдели на корема, притискане или падане от високо.
Възможна е и увреда на срещупорложния на удара бъ­
брек по механизма на C O N T R E COUP.
Особено предларзположени към нараняване са па­
тологично увредените бъбреци / с хронична бъбречна
недостатъчност, трансплантирани, с тумори, с вроде­
ни аномалии и др./.
Травмите на бъбрека могат д а бъдат открити и за­
крити. При откритите травматични увреди има рана,
която може д а бъде прободна, разкъсно-контузна, ог­
нестрелна и др. проникваща до ретроперитонеалното
пространство, където са разположени бъбреците.
Закрити травми на бъбрека
Честота: Закритите травми на бъбрека представля­
ват - 0,16% о т всички травми, 21-55% от травмите на
пикочо- половите органи и 80-90% от травмите на бъ­
брека. Срещат се по-често при мъжете. Наблюдават се
във всички възрасти, но най- често при мъжете между
18 и 90 години. Преобладават уврежданията на десния
бъбрек, което е във връзка с по-ниското му разполо­
жение. Двустранните травми на бъбрека се срещат из­
ключително рядко. Най-чесо / 9-48%/ закритите трав­
ми на бъбрека са съчетани с травмите на коремните
органи.
Травматичното увреждане на бъбрека зависи от
много фактори- силата, посоката и местото на въз­
действие на удара, анатомичното положение и функ­
ционалното състояние на бъбрека, степен на развитие
на мускулатурата, подкожната и околобъбречна маст­
на тъкан, състоянието на стомашно-чревния тракт и
вътрекоремното налягане.
Бъбрекът може д а се нарани по директен и инди­
ректен начин. Директната травма се наблюдава в око­
ло 70% от общия брой на закритите травми на бъбрека.
Причинява се, както от директен удар, така и от пада­
не върху твърд предмет, притискане на тялото и др.
Индиректен механизъм на травмата се наблюдава в
30% от бъбречните наранявания. Причината най-често
е падане от високо, венозна силна контрактура на мус­
кулатурата при кашлица, вдигане на тежест,скачане,
рязко навеждане или усукване на тялото.
Бъбречните травми се обясняват, като травматич­
ното въздействие на хидростатичното налягане на
течностите в бъбрека. Енергията която се предава от
удара чрез кръвта и урината, повишава налягането в
бъбрека, като се предава върху стената на съдовете и
легенчето, в резултат на което настъпва разкъсване на
316 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
бъбречния паренхим.
Травматичните увреждания на хилуса, при директ­
ната травма са резултат от притискането на съдовете
към напречните израстъци на гръбначните прешлени.
При индиректната травма бъбрекът с е измества в ла-
терална посока от силното дърпане, при което настъп­
ва частична лезия или пълно откъсване на бъбречната
артерия и вена, едновременно или поотделно.
Травмата на бъбрека може д а бъде следствие два­
та механизма- директен и индиректен, които действат
едновременно върху паренхима и съдовия педикул.
Така стават най-често уврежданията при пътно­
транспортни травми с рязко намаление на скоростта.
Съществено значение има и състоянието на бъбрека.
При наличие на патологични промени, като аномалии,
хидронефроза, поликистоза, тумор и др. и при незна­
чителни травми може да настъпят тежки увреждания.
При разкъсване на бъбречният паренхим, перфора­
ция на легенчето, чашка или разкъсване на форникса
на чашката, се образуват бъбречни или околобъбреч-
ни хематоми.
Това може да се случи и при патологично промене­
ни бъбреци:
Класификация на закритите травми на бъбрека.
I. Леки травми
1.Нараняване на мастната капсула
Консеравативно лечение на бъбрека
2.Комоция на бъбрека
II. Средно - т е ж к а травма
3.Контузия на бъбрека
> консервативно лечение
а/ със субкапсулиран хематом с динамично наблю­
дение разкъсване на капсулата и оперативно
б/ с разкъсване на капсулата и наличие на неголям
субкапсуларен и периренален хематом
1. Руптура на легенчето на бъбрека
а/ изолирана
б / съчетана със засягане на бъбречния паренхим.
III. Тежки травми Руптура на бъбрека
> необходимо е оперативно лечение
а/ Руптура на кортикомедуларната част с голям су­
бкапсуларен хематом или периренален хематом
> без разкъсване на капсулата
> без засягане на пиелокаликсната система
б/ смачкан бъбрек - контузно разкъсно нараняване,
в/ откъсване полюса на бъбрека
2. Нараняване щила на бъбрека
а/ частична лезия или пълно откъсване на renalis
и u.renalis
> изолирано
> съчетано
б/ частично и пълно прекъсване на съдовете с от­
късване на уретрата / 2 0 0 4 г.Св.Николов Т.Патрашков/
Патологоанатомичните промени при закритите
травми на бъбрека варират от контузия и разкъсване
д о пълно размачкване и откъсване на части от бъбрека
и съдовия педикул.При разкъсване на мастната капсу­
ла се установяват множества кръвонасядания. М е ж д у
нея и фиброзната капсула може д а се образува хема­
том, при резорбция на които се развива съединител-
нотъканна индурация.
При контузия се установяват огниша с кръвона-
сядане в паренхима. Капсулата на бъбрека може д а е
задебелена.
Макроскопски промени варират от кръвонасяда­
ния д о различини по големина фисури. Те могат д а
бъдат единични или множествени, с различна дълбо­
чина, разположени напречно или радиално към хилу­
са. Фиброзната капсула може да е разкъсана. В тези
случаи се получава инфилтриране на мастната кап­
сула и ретроперитонеалното пространство с кръв и
с е образуват големи хематоми, а при излив на урина,
урохематоми.
При разкъсвания на кухинната система, кръвта
прониква в легенчето и през уретера достига д о пи­
кочния мехур, и може да доведе до мехурна томпонада
и остра задръжка на урината. В 5% от травмите бъре-
кът е напълно разрушен. Почти винаги се установява
разкъсване на фиброзната капсула и голям ретропери-
тонеален хематом.
Наблюдават се единични или множествени дълбо­
ки разкъсвания д о пълно откъсване на части от парен­
хима или полюс на бъбрека.
Нараняванията на бъбречните съдове са около 1%
при закритите травми на бъбрека. Може да има час­
тично или пълно прекъсване на артерията и вената,
което да бъде изолирано или съчетано. При травма на
renalis.
Без нарушение на целостта й, може да се получи
артериална тромбоза. При тези травми настъпва ма­
сивно кървене, получават се големи инфаркти и некро-
зи на целия бъбрек. Има големи ретроперитонеални
хематоми.
Клинична картина : Тя зависи от тежеста на трав­
мата и дали тя е изолирана или съчетана. При леките
случаи общото състояние на болния е добро, липсва
травматичен шок.
При средно - т е ж к и т е травми, които най-често са
съчетани, клиничната картина се владее от шока в на­
чалото.
Класическата триада на изолираната бъбречна
травма е болка, хематурия. параренален хематом.
1.Болката е налице при всички пациенти. Тя може
да е коликообразна.При преминаване на съсиреци,
през уретера, но може и да е с характера на постоянна
тъпа болка в областта на повредения бъбрек. Болка­
та с е усилва при палпация на бъбрека. При увреда на
бъбрека характерно за болката, е че тя ирадира към
епигастриума, по хода на уретера и външните полови
органи/тестиса. Когато количеството на излялата с е
кръв и урина в ретроперитонеалното пространство е
голямо се образува хематом примесен с урина може
да се получи контрактура на коремната мускулатура
и болка д о невъзможност за движение на крака от съ­
ответната страна. Продължителността на болката е
различна.
Най-често отзвучава д о десетия ден, а може да о с ­
тане по-дълго време, като чувство за тежест.
2. Хематурията се среща в 90-95% от случаите. Х е -
матурията може да липсва, ако,
> има откъсване на съдовия педикул
> с прекъснат целия уретер
> уретера е запушен
>• увредата на бъбрека е незначителна.
Тя може да бъде макроскопска или микроскопска,
но винаги е тотална.
Това зависи от тежестта на увредата. Не винаги хе­
матурията се среща веднага след травмата. Може да се

появи д о втория д е н и много рядко д о 48 ден. Късните
кръвотечения са лоша прогноза. Силната хематурия е
показател, че липсва у в р е д а на легенчето и уретера.
Когато болният не може д а уринира, той трябва д а с е
катетеризира.
Продължителността на хематурията е различна.
При леките травми тя отзвучава д о 5 дни, или д о 1-
2 уринирания, докато при по - т е жкит е тя продължава
2-3 седмици. Когато хематурията е много изразена,
може да с е отделят червенообразни съсиреци в урина­
та. Може д а с е появи анемия.
З.Периреналният хематом - е характерен за сред­
но тежките и т е ж к и травми на бъбрека.Изразен е при
разкъсване на фиброзната капсула. Появява се под XII
- т о ребро и изпълва това простарнство, изпъквайки в
вид на тумор. При нарушаване целостта на легенчето
и чашките, съьцо има изпъкване в гръбначната област,
под последното ребро, но в този случай поддаването
е за сметка на кръвоизлива и уринната инфилтрация,
която има тенденция д а с е разпространява по направ­
ления на у р е т е р а и д о и под ингвиналния канал. В т о з и
случаи с е появява тъпа и разпъваша болка в съответ­
ната л у м б а л н а област, анемичен с и н д р о м и влошаване
на о б щ о т о състояние. При дълбока бимануална палпа-
ция на бъбрека или при настиск върху ребрата с е чув­
ства силна болка. Не рядко има и мускулна зашита/
периреналният излив д р а з н и периеталния перитоне­
у м , което води д о дефанс/.
Диагноза: Поставя с е сравнително лесно с анам-
нестичните данни за травма, болката и хематурията.
За точната диагноза, за д а с е определи т е же с т т а на
травмата и начина на лечение е не о б х о д имо д а с е на­
правят и д р у г и изследвания.
1. Ехографията - дава ценна информация за естест­
вото на травмата не само на бъбреците, но и на корема и
гръдния кош. С нея се установява големината на бъбрека,
наличие на вътребъбречен или субкапсуларен хематом,
руптура на бъбрека с формиране на хематом и урохема-
том в ретроперитонеалното пространство. Установява с е
и състоянието на противоположния бъбрек.
2. Обзорна урография: дава информация за ф о р ­
мата и големината на бъбрека и неговите граници.
При наличие на ретроперитонеален хематом неговата
сянка е в границите на м.псоаса са неясни и е налице
сколиоза на болната страна. Когато хематомът се раз­
полага в областта на гръдния полюс, диафрагмата с е
намира повдигната нагоре. Обзорната рентгенография
дава възможност д а с е изключи счупване на кост, на­
личие на конкремент в бъбрека и наличие на свободен
газ в коремната кухина.
3. Венозна урография. Тя с е прави при всички болни,
при които има съмнение за травматично увреждане на
бъбрека. Получава се по-добра информация за състояни­
ето на увредения и контралатерален бъбрек. При конту­
зия, в повечето случаи не се установяват промени. При
средно тежките травми бъбрекът отделя най-често заба­
вено контрастната материя. Могат д а с е видят вторични
и външни руптури. При тежките травми с контузно -
разкъсано нараняване или когато са с откъснати съдове,
бъбрекът се притиска от хематома и в повечето сручаи
не отделя контрастната материя. Границите на бъбрека
и псоаса най-често са напълно заличени.
При среднотежките травми пиелокаликсната сис­
тема е леко набелязана и с деформация на чашките и
легенчето.
Травми на б ъ б р е к а / 3 1 7
4. Ретроградна пиелография - Показана е само при
алергични към контраст пациенти и когато данните от
д р у г и т е изследвания са недостатъчни за диагнозата.
Изследването дава информация за нарушаване целост­
та на пиелокаликсната система на бъбрека.
5. Бъбречна ангиография Показана е при персисти-
раша хематурия, травматична стеноза на бъбречната ар­
терия и артерио-венозни фистули. Промените зависят от
тежестта на травматичните увреждания. В артериалната
фаза се вижда контрастна материя, изляла се от кръвонос­
ните съдове под формата на депо на мястото на руптурата
на бъбрека и бедните на съдове зони и дефекти в паренхи-
ма. Може да се установи пълно или частично прекъсване
на съдовия педикул и тромбоза на a.renalis. Това е осно­
вен метод за диагностициране на късните от травми на
бъбрека, стеноза или аневризма на a.renalis, сбръчкване на
бъбрека, пиелонефрит и артериовенозни съдове.
6. Компютърна аксиална томография /КАТ/
Може д а се направи с или б е з контраст на материя.
Установява се точно големината и мястото на травма­
тичните промени на бъбрека, околните тъкани и орга­
ни. Могат да се диагностицират лимфоцеле, хематоми
и уриноми. Напоследък за диагностика се използва
спиралната компютърна томография. Получаваната
картина е много по-високо качество.
7.Радиоизотопни изследвания
Прилагат с е рядко, предимно при леки и средно
тежки травми. Използва с е основно бъбречната сцин-
тиграфия. М о ж е д а с е наблюдава намаление в натруп­
ването на радионуклеида, промяна във формата и го­
лемината на бъбрека.
При тежки травми, като откъсване на бъбрека о т
съдовия педикул и т р о м б о з а на бъбречната артерия,
липсва сцинтиграфски образ. Изследването позволява
в динамика д а с е проследи функционалното състоя­
ние на бъбрека.
В.Лапароскопия: Прилага се само при съчетана
травма и съмнение за засягане на коремните органи,
което с д р у г и т е диагностични методи това не може д а
с е установи. При нараняване на бъбрека, което изис­
ква органосъхраняваща операция. При невъзможност
нараненият бъбрек д а бъде запазен се преминава към
лапароскопска нефректомия.
Лаборатрони изследвания - за урината е задължи­
телно. Прави с е многократно. Периодично се изслед­
ват: хемоглобина, еритроцитите, креатини и уреята.
Лечение: То се определя от тяхната тежест
Консервативно лечение: Провежда се при леки и
среднотежки травми.болните се поставят на легло.
Терапията включва вливания за поддържане на д о б р а
д и у р е з а , кръвоспираши средства и поставяне на л е д
в лумбалната област. Следенето на хематологичните
показатели и ултразвуковото изследване на бъбреците
е задължително и първоначално се прави при по-теж­
ките увреди през няколко часа. Ако се появат услож­
нения / руптура на субкапсуларен хематом, масивна
хематурия и др./. Поведението с е преоценява. Преми­
нава се към оперативно лечение.
При тежките травми на бъбреците / особено при из­
лив на урина/ лечението е оперативно. Само в 2-4% от
закритите травми на бъбрека има индикации за експло-
рация. Ако бъбречната травма е съчетана с коремна, хи­
рургичният достъп д о бъбреците е трансабдоминален.
При него, след ревизия на коремните органи, ако няма
руптура на кух коремен орган и перитонит, се отваря
318 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
париеталния перитонеум и се ревизира бъбрекът.
При изолирани бъбречни травми достъпът до бъбре­
ка обикновено е чрез лумботомия. Хирургичната наме­
са цели възстановяване на целостта на органа / орга-
носъхраняващи операции/. Премахването на бъбрека е
показано само при пълно смачкване, множество рупту-
ри и откъсване на съдовете и невъзможност за тяхното
възстановяване и ако е запазен другия бъбрек и той е
нормален.В противен случаи прибягва до нестандарт­
ни средства/ ако не може да се шие, се тампонира/.
Е н д о у р о л о г и ч н и „перкутанни техники" : пока­
зани са при ятрогенни наранявания, настъпили при
ендоурологични изследвания и манипулации, както и
при малки изолирани закрити руптури на легенчето.
Поставя се уретерален стент, а при необходимост и
перкутанна нефростома.
Усложнения: Те са ранни и късни.
Към ранните усложнения: се отнасят тежките хе-
морагии, травматичен шок, олигоанурия, пиелоне-
фрит, уринна екстравазация с образуване на урином,
който при инфектиране може д а премине в паранефра-
лен абсцес и уросепсис.
Тежките кръвотечения са редки, но тежки. Те се про­
явяват с масивна хематурия, прогресивно нарастване
на ретроперитонеалния хематом и анемичен синдром.
От възпалителните усложнения, най-често се на­
блюдава пиелонефрит, апостематозен пиелонефрит и
абсцес.
Късни усложнения: Появяват се 2-4 месеца след
травмата и се срешат в 10-20% от случаите. Най-чес­
то се наблюдават: хидронефроза, късни кръвотечения,
тромбоза на бъбречните съдове, бъбречни инфаркти,
артерио- венозни фистули, следтравматични аневри-
зми и ренална хипертония.
В около 1% от пациентите, прекарали лека или
среднотежка травма на бъбрека, след 1-2 години се на­
блюдава повишаване на артериалното налягане. Хи­
пертонията може да има реноваскуларна или парен-
химна генеза.
Профилактиката на късните усложнения при за­
критите травми на бъбрека включва различни меро­
приятия, като навреме и точно поставена диагноза,
адекватно лечение и активно диспансерно наблюдение
на пострадалите в продължение на 5-бгодини.
Прогнозата на болните зависи от тежестта на трав­
мата и своевремеността на лечението.
О т к р и т и н а р а н я в а н и я на бъбрека
Това са тези наранявания при които едновременно
с увреждане на бъбрека се нарушава и целостта по ко­
жата в областта на този орган. Подобни увреждания
могат да бъдат предизвикани от огнестрелни оръжия,
режещи и проболсдащи предмети.
Откритите наранявания на бъбрека в мирно време
се наблюдават по-рядко в сравнение със закритите.
Във военно време те са по-чести, като преобладават
огнестрелните наранявания.
Характерно за откритите наранявания на бъбрека
е, че много често са съчетани с увреди на други органи
и системи и изключително рядко са изолирани.
Механизмът на огнестрелните наранявания се
обяснява с три теории: за хидродинамичното дейст­
вие, з а хидродинамичния удар и за прекия и страни­
чен удар.
При преминаване през тъканите проектилът дейст­
ва чред три сили: въздушна ударна вълна, пред проек-
тила, механично и термично действие и удар на пулси­
раща вълна след проектила.
Разрушителната сила на проектила се определя от
кинетичната му енергия, която е свързана с неговата
маса, скорост и сила. При среща с тъканите куршумът
ги избутва надалеч от точката на удара. Образуването
на краткотрайна временна кухина се дължи на елас­
тичните свойства на тъканите. Отпред куршумът ком­
пенсира и размачква тъканите и образува перманентна
кухина.Освен от кавитацията, увредите зависят и от
количеството на обменната енергия, повърхността и
фрагментацията на проектила и дали той е ниско или
високоскоростен. Последните се характеризират с по-
голяма временна кавитация от диаметъра на фронтал­
ната плоскост на проектила, тежки капилярни и васку-
ларни увреждания и широка локална тъканна деструк-
ция. Входната рана обикновеино е кръгла или овална
със средно меки ръбове.
Непосредствено около нея се забелязва абразивен
пръстен, който има различна ширина, в зависимост от
калибъра на проектила, ъгъла на навлизане в тялото и
поразената анатомична област.
Изходната рана обикновено е по-голяма, с нерав­
ни крайща, звездовидна с редки изключения няма
абразивен пръстен. Понякога тя може д а липсва. По
местонахождението на входната и изходна рани може
да се предположи евентуално бъбречна увреда. Огне­
стрелната рана е микробно контаминирана, но не е ин­
фектирана. Това налага хирургична обработка.
Нараняването на бъбрека от режещи и пробождащи
оръжия може да е съпроводено с увреда на органите на
коремната кухина: слезката, черния дроб, червата, сто­
маха, което изисква неотложна лапаротомия. Ако са по­
вредени едновременно и органите на гръдната кухина,
операцията е необходима при открит и особено клапен
пневмоторакс. При незначителни увреди на бъбрека и
малко кръвотечение, не е нужна операция. В по-тежки
случаи оперативното вмешателство може да бъде огра­
ничено само в налагането на шевове на раната, но ако
има тежко увреждане на бъбрека със заплашаващо жи­
вота кръвотечение, трябва да се премахне бъбрека.
Класификация: Съществуват много класификации
на откритите наранявания на бъбрека. О т тях най-го­
лямо значение имат тези, които ги разглеждат в зави­
симост поразяващия агент, характера и вида на нара­
няването.
1. По вида на нараняващия агент - куршумни, от-
ломъчни, порезни и прободни.
2. По характера на нараняването - изолирани, съ­
четани, единични и множествени
3. По вида на нараняването - нараняване на мастна­
т а капсула, тангенциално, проводно, сляпо и разкъсно
—контузно нараняване и откъсване хилуса /щила на
бъбрека/.
Клинична картина: Тя е в зависимост от нараня­
ването. При съчетаните травми, обикновено на преден
план се проявяват симптомите от нараняванията на
другите органи.
По-голяма част от пострадалите при постъпването
са в шок, анемия със слабо напълнен пулс.
При оглед, най-често в лумбалната област се виж-

д а рана с различна форма и големина, от която има
кървене.
При палпацията се намира болезненост със или без
палпиращ се хематом.
Клиничната картина се владее от четири основни
симптома: болка в л у м б а л н а т а област, хематурия, па-
раренален хематом и изтичане на у р и н а от раната.
Болката е с различна сила и зависи от състоянието
на ранения и степента на увреда на бъбрека и на другите
тъкани и ортани, може д а е постоянна или с характерна
бъбречна колика, когато уретера е запушен от кръвен ко-
агулум. При нараняване на коремен орган или наличие
на голям пераренален хематом се установява дефанс на
коремната мускулатура. При нараняване на белия дроб
може да е налице задух. Хематурия се установява в 80-
90% от случаите. Тя може д а бъде различно изразена- ми-
кроскопска или макроскопска, от леко кървава урина до
силна хематурия със съсиреци, предимно червенообраз-
ни, които изпълват пикочния мехур и причиняват силно
изразени дизурични оплаквания. Тя може да липсва при
нараняване на мастната капсула и при откъсване на бъ­
брека от кръвоносните съдове и уретера. Вторична хема­
турия е възможно да настъпи 2-3 седмици след травмата
и нерядко има профузен характер. Продължителността
е от няколко часа до няколко месеца. Тя е краткотрайна
предимно при леките травми. Продължаващата дълго
хематурия е показател за настъпило усложнение.
Околобъбречен хематом при откритите наранява­
ния се наблюдава в 10-15% от ранените. Това се д ъ л ж и
на изтичането на кръв и у р и н а през раната на вън или
към съседни кухини. Изтичането на у р и н а през раната
е най- достоверният, но късен симптом за т равма на
бъбрека. Среща се в 10% от ранените. Изтичането на
у р и н а от раната може д а липсва при съчетано проник­
ващо нараняване в коремната или гръдна кухина. При
късно поставена диагноза и лечение се развиват ури-
нозен перитонит или епием с фатален край.
Диагноза: Тя е трудна, поради шока и въвличането
на много органи. Улеснена е когато изтича урина. З а
диагнозата могат д а се използват, ехография, венозна
урография, компютърна аксиална томография.
Лечение: Консервативно — при нараняването на
мастната капсула, повърхностни фистули, при танген­
циалните наранявания с наличие на повърхностни фи-
сури, без големи хематоми и перфузна хематурия.
Основен метод за лечение на откритите нараня­
вания на бъбрека е оперативния. Операцията се про­
вежда при огнестрелните преходни сляпи и контузно
разкъсни наранявания, при нарастващ хематом и вло­
шени хемодинамични показатели.
При самостоятелните наранявания се прилага л у м -
бален достъп. При съчетани травми, със засягане на
коремен орган, операцията винаги трябва д а се извър­
ши със срединна лапаротомия, а при нараняване и на
гръдни органи с торако -лапаротомия. Прилагат се
същите оперативни техники, както при закритите на­
ранявания. Стремежът е за органосъхраняване.
Отстраняването на бъбрека може д а стане само при
напълно разрушен бъбрек, множествени контузно-
ръзкъсни наранявания, свързани с кухинната система
и откъсване на бъбрека от хилуса.
Наред с операцията на бъбрека и други наранени
органи, необходимо е задължително д а се обработят
входната и изходна рана и раневия канал. Огнестрел­
Травми на б ъ б р е к а / 319
ната рана макар и обработена, не трябва да се зашива
с първичен шев.
Усложнения: Непосредствено след травмата най-
чести усложнения са кръвозагубата и шокът. Наблю­
дават се и късни кръвотечения.След 2-3 седмици. По-
късно се появяват и инфекциозните усложнения:
> Пиелонефрит
> Пионефроза
> П а р а н е ф р и т - г н о е н и склерозиращ
^ Анастомозен тефрит
> Уросепсис
> Фистули - гнойни, уринозни, смесени
> Конкременти
> Повторни кръвотечения - септични
Усложненията при откритите наранявания на бъ­
брека се д ъ л ж а т на чужди тела в урината, некроза на
тъканите, отпадане на кръвни съсиреци и бактериал­
ната контаминация, както и на ненавременната диа­
гноза и лечение.
Травми на уретера
Поради своята подвижност, еластичност и дълбо­
ко разположение в тялото, уретерът рядко се уврежда
в мирно време. Обикновено това е в 2,5%. Във военно
време нараняванията на уретера се срещат предимно
при мъже, а в мирно време при жени и деца - особено
при патологични раждания и гинекологични операции.
Травмите на уретера могат д а са открити и закрити.
Откритите наранявания се разделят на огнестрел­
ни, прободни и порезни. При тях се изискват хирур­
гични намеси.
Закритите травми на уретера се наблюдават при
пътнотранспортни злополуки, спортни и бойни заня­
тия, падане от високо, притискане на тялото, фрактури
н а последните ребра, напречните израстъци на л у м -
балните прешлени и тазовите кости и при директен
удар в лумбалната област или фланговете на корема.
Пикочопровода се притиска към напречните израстъ­
ци на прешлените.
В клиничната практика най-често се срещат ятро-
генните наранявания на уретера - при операции в
малкия таз и ретроперитонеалното пространство, при
ретроградни катетеризации, екстракция на камъни,
уретерореноскопия, трансуретрални операции при
доброкачествена простатна хиперплазия, склероза на
мехурната шийка, тумори на пикочния мехур, урете-
роцеле и др.
Ако хирургът е забелязал увреждането на уретера
по време на операцията, той има възможност ведна­
га д а възстанови целостта му, но в повечето случаи,
уврежданията остават незабелязани и предизвикват
усложнения - появяват се уринни фистули.
Характерна особеност на травмите на уретера е,
че в 70 -100% от случаите са съчетани със засягане на
други органи и системи, като гръбначен стълб, ребра,
далак, черен дроб, тънки и дебели черва, аорта и или-
ачни съдове, които най-често определят клиничната
картина.
Класификация:
Според класификацията травмите се разделят на
т р и групи:
3 20 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
> наранявания на пиелоуретералния сегмент, лум-
балната и тазова част на уретера
У тазова част на уретера
По нараняванията те се делят на ;
1. Непълно прекъсване стената на уретера
а/ вътрешно - само при закрити травми
б/ външно при закрити и открити травми
1. Пълно прекъсване стената на уретера
2. Прекъсване на уретера по цялата циркумферен-
ция.
Клинична картина: Симптоматиката не е характер­
на.
При непълно разкъсване на уретера има хемату-
рия с различна интензивност и продължителност. При
пълно прекъсване на уретера хематурията е предимно
микроскопска и краткотрайна като понякога може и да
липсва.
Симптомите на уринната инфилтрация се появяват
в първите дни след травмата. Развива се уринен хе-
матом, който при инфектиране се превръща в уринен
флегмон. При увреда на перитонеума се развива пери­
тонит, проявяващ се с болки в корема, гадене, повръ­
щане и резистентност на коремната стена.
При закритите травми на местото на инфилтраци­
ята на тъканите с урина, може да се палпира туморна
маса. При откритите наранявания, с пълно прекъсване
стената на уретера, има и изтичане на урина от рана­
та.
По време на операции уретерите могат д а бъдат
частично или напълно прерязани.
Ако не се открият на време се получава уринна ин­
филтрация и уринна фистула, която може да се отвори
в оперативната рана, влагалище, ректум и др.
При лигатура на уретрата се получава хидроуретер
с хидронефроза и характерна симптоматика: болки в
лумбалната област / коликообразни, положително су-
кусио реналис и палпиращ се увеличен бъбрек/. При
интерпониране на инфекция се развива пионефроза.
При двустранно лигиране пациентите изпадат в ану-
рия.
Диагноза: Трудна е поради това, че нямат харак­
терна клинична картина: За локализирането на у в -
редата се използва — ехография, венозна урография,
ретроградна пиелография, но също така, компютърна­
та аксиална томография, ангеградната пиелография.
Най-важното диагностично изследване е венозната
урография.
При частично нараняване на уретера, бъбрекът от­
деля добре контрастна материя и уретерът се изпълва
по цялото протежение, може д а е леко разшрен над
мястото на травмата. При пълна лезия на стената се
установява излив на контрастна материя около урете­
ра на мястото на травмата. При пълно прекъсване на
уретера контрастът не изпълва участъка от него под
мястото на нараняването.
Ретроградната пиелография е показана в случаите,
когато не се отделя контрастната материя, на веноз­
ната урография и уретерът не се изобразява за да се
определи точно вида и нивото на травмата, при увре­
ди настъпили по време н а ендоскопски манипулации
и операции, при анурия след операция, при лигиране
на уретрата и при уретерални фистули.
С ехографията се получават данни за уринната ин­
филтрация.
При една част от пациентите диагнозата се поставя
на операционната маса.
Ятрогенни травми и фистули на уретера
Те са значително по-чести, което се обяснява с на­
влизането в рутинната практира на новите ендоскоп­
ски методи на лечение на някои заболявания на урете­
ра, при които пробивът му е възможно усложнение.
Класическите методи за диагноза и лечение - рет­
роградни катетеризации, поставяне на примки - също
могат да се усложнят с уретерална лезия. Все по-чес­
то се предприемат разширени оперативни намеси в
малкия таз, които за своята радикалност, голям обем
и трудност, могат д а се усложнат с нараняване на еди­
ния или двата уретера.
Диагностиката е както при другите травми на уре­
тера.
Клиника: При трансуретралните манипулации
обикновено лезията се открива своевременно, тъй
като операторът установява момента на пробива, или в
края на операцията уретерът се изпълва с контрастна
материя, с оглед да се установи резултата от операци-
ята.Тогава се открива и усложнението. При хирурги­
ческите намеси в малкия таз долната трета на уретера
обикновено/ горните две трети се засягат рядко/ може
да бъде увредена - пристенно срязан, изцяло преряз­
ан, лигиран или прошит. В случаите на нараняване
без прошиване и лигатура урината започва да изтича
от уретера и достига до оперативната рана, влагали­
ще, ректум, като образува фистула. При лигатура или
прошиване на уретера се развива хидронефроза, при
инфекция - пионефроза.
Лечение: Лечението на травмите на уретера се оп­
ределя от вида на нараняването и общо състоянието
на болния.
То се провежда обикновено след травмата, тъй като
изтичането на урина в ретроперитонеалното прос­
транство и инфектирането на раната благоприятстват
образуването на периуретрит и уринарни фистули.
Ако увредата на уретера е открита до 14 ден и няма
инфекция или други усложнения, трябва да се оперира
незабавно. Обратно, при усложнения се прави дренаж
на урината с нефростома, а реконструкцията на урете­
ра се извършва на втори етап.
Нефректомия се извършва само при тежки увреди.
Когато трябва да се зашие уретера, това става с 4/0
атравматични конци върху стент /Дабъл „Джей"/. Ко­
гато е откъснат пиелоуретералния сегмент се прави
анастомоза между легенчето и уретера или уретеро-
каликоанастомоза.
При пълното прекъсване на уретера, се опресняват
двата края и се извършва терминотерминална анасто­
моза, за предпочитане коса за предпазване от следопе­
ративни стриктури. Може да се има предвид трансу-
ретроанастомоза.
При голяма липсваща част от уретера дистално се
прави пластика по Boari. При лигиране на уретера,
по време на операция се извършва реоперация и пре­
махване на лигатурата. Ако има некроза на увредени­
ят участък се прави опит за ендоскопско резициране
на лигатурата и се поставя стент поне за един месец.
Прието е, че до два месеца от лигирането на уретера,
бъбрекът може да възстанови функциятаъслед отстра-

няване на лигатурата.
Нараняванията на мукозата на уретера и малки
префорации, настъпили при ендоурологични манипу­
лации се лекуват с поставяне на уретерален стент за
7-10 дни.
Усложнения при нараняване на уретера:
> Хематом, урином, урохематом
> Абсцес, уросепсис
> Фистули
> Стриктури на уретера, хидронефроза
Профилактика на ятрогенните наранявания:
Трябва да се избягват ендоурологични манипула­
ции с упражняване на голяма сила върху катетри при
екстракцията на камъни с бримка.
При операции в малкия таз предварително катете-
ризиране на уретерите, намалява риска за увреда.
При навременна и адекватна намеса на уретера
прогнозата е добра.
Травми на пикочния мехур
Травмите в тази област се отнасят към тежките и
опасни за живота увреждания. Те са на трето място
по-честота от всички наранявания на пикочо-полова-
та система. Основните фактори влияещи на изхода са
ранната диагноза и своевременното лечение.
Закритите травми на пикочния мехур, са в резултат
85% на пътнотранспортни произшествия, а прониква­
щите наранявания са 15% от случаите. В 15% до 45%
травмите на пикочния мехур и уретрата са съчетани с
фрактури на таза. От сборни данни от органите на от­
делителната система, пикочния мехур е на трето мяс­
то по честота на увреждане, след бъбреците и уретра­
та. Класификацията на травмите на пълния мехур е
според:
> вида на травмата: открити и закрити
> засягане на коремната кухина: екстраперитоне-
ални, интраперитонеални
> локализацията: на предната странична или зад­
на стена, на дъното, върха, тригонума и шийката
на пикочния мехур
> причината на травмата: от директен удар, счуп­
ване на тазовите кости, огнестрелни и прободни
наранявания ятрогенни увреди.
Закрити травми на пикочния мехур
При тях целостта на кожата в областта на мехура
не е нарушена.
Тези увреждания са 0,4 -0,5% от всички травми, 15
-18% от травмите на урогениталната система. Съотно­
шението между мъжете и жените е % : 1 .
Най-честите причини за тези наранявания са ди­
ректен удар, притискане, падане, при пълен пикочен
мехур и при счупване на тазовите кости. Увредата ста­
ва в мястото на най-малкото съпротивление.
Съществуват и така наречените спонтанни разкъс­
вания на пикочния мехур. В подобни случаи е доста­
тъчно минимална травма, даже обикновено движение,
за да се стигне до това.
Причината за това са заболявания на стената на
Т р а в м и н а б ъ б р е к а / 321
пикочния мехур. Екстраперитонеална руптура на пи­
кочния мехур се получава най- често при фрактура на
таза. Нараняването може да бъде директно от костни­
те фрагменти или косвено от разместване на тазовия
пръстен и дърпане на фиксиращите го връзки. Най-
често се засягат предната или странични стени в до­
лната половина на пикочния мехур.
Интраперитонеалната руптура най-.често се по­
лучава при директна травма в областта на пикочния
мехур и долната част на корема. Принципно настъпва
при пълен с урина пикочен мехур. Засягат се вертексът
и задната стена. Нараняването се получава от рязкото
повишаване на интравезикалното налягане от удара,
особено при пълен мехур, което довежда до увреждане
целостта на мехурната стена в покрития с перитонеум
участък. За това спомагат по-слабо развитата муску­
латура на това място и липсата на противодействие от
интраперитонеалното съдържимо.
В тези случаи значение има не толкова силата на уда­
ра, колкото стената на плътност на пикочния мехур.
Откъсване на мехурната шийка от уретрата се
получава при счупване на таза в областта на симфи-
зата. Настъпва когато действащите сили теглят Lig
puboprostaticus puboversicalis.
Вътрешният сфинктер остава към централния
фрагмент, урината се задържа и периодично изтича
в парауретералната тъкан, където се инфилтрира. За
този вид наранявания Н.И.Пирогов казва, че болният
уринира в собствените си тъкани.
Патологоанатомия Може да е увредена само лига­
вицата, мускулатурата или адвентицията на пикочния
мехур.Тези състояния се определят, като контузия.
Образува се интерстициален хематом, който се разпо­
лага субмукозно или перитонеално.
Когато нараняването засяга цялата стена на пикоч­
ния мехур е налице руптура. В зависимост от нейна­
та локализация урината се излива в перивезикалното
пространство или в коремната кухина. Руптурите се
съпровождат с обилно кървене от a. uv.vesikalis plexus
vesicoprostaticus и спонгиозата на тазовите кости. Об­
разува се хематом, който се разпространява в околоме-
хурното пространство, перинеума, скротума и бедрото.
Той е примесен с урина. Когато хематомът се инфектира
се получава флегмон със силно некротизиращо дейст­
вие върху тъканите. Настъпва интоксикация, развива
се уросепсис с влошаване на общото състояние. Ако
има фрактура на таза, възпалителния процес обхваща
счупените кости.
Развива се остеомиелит, който допълнително вло­
шава състоянието на пострадалия, както общият и ло­
кален статус.
При интраперитонеална руптура на пикочния ме­
хур, попадането на урина в коремната кухина води до
развитието на уринозен перитонит.
Клиника: при контузия на пикочния мехур има
болки ниско в корема и хематурия с различна интен­
зивност. По-рядко се наблюдава полакиурия и дизу-
рия.
При руптура на пикочния мехур основните симп­
томи са болки в корема и над симфизата, хематурия,
затруднено уриниране, диуреза, полакиурия, задръж­
ка на урината и уретрорагия.
Болката и хематурията са най-честите симптоми
и се проявяват в 95-100% от пациентите. Болката е в
областта на пикочния мехур, като понякога ирадира
 3 2 2 / У р о л о г и я / Андрологични п р о б л е м и
| към половия член, скротума, перинеума i ^ e засилва
при микция.
Х е м а т у р ш т П | с различна интензив н | о с т - о т микро
I до макроскопска с безформени съсире ци.
При интра перитонеалните руптури в 20-30% с е
| наблюдава задръжка на урина.
При екстраперитонеалните наранява ния уринира-
нето на неголеми порции урина е съхра нено, като ви­
наги има хематурия
| Други белези за интраперитонеалнцгта руптура са
| липса на пълен пикочен мехур, въпреки дългото време
на липсата на уриниране, наличие на сврбодна течност
в корема и данни за перитонеално д р а з нене. Уриноз-
ният перитонит се развива от първото д о петото дено-
нощие. Наличие на перитонеалното драз нене,вяла или
липсваща перистсалтика, тахикардия Цпевкоцитоза и
| повишени стойности на уреята при нор мален креати-
нин, са основните признаци н а у р и н о з е н перитонит.
Паравезикалният хематом е характе рен за екстра-
^теритонеалните руптури на пикочния мехур и при
фрактура на таза. Тогава се установява |;илна болезне-
пост и притъпление над симфизата.
• Шок се установява в около 60% о т пациентите с
руптура на пикочния мехур с фрактур и на тозовите
|кости. Уретрорагията не е екстрарена лен симптом.
Наблюдава се при травма в областта | i a шийката на
пикочния мехур. При комбинирани нар анявания у р о -
логичните симптоми в първите часове са слабо проя­
вени.
Диагноза:
Както при всички травми и тук а н а м н е з г т ^ м у ^ ^
ществено значенйе_-
Ретроградната цистография обаче дава най- досто­
верна информация при закритите трав ми на мехура.
Тя трябва д а се провежда при всички болни с анамнес-
тични и клинични белези за травматична у вреда на та­
зовите органи. Пикочният мехур се изпълва с контраст
през уретерален катетър. Доброто изпълване е от о с о ­
бено значение, защото при някои случаи в областта на
интраперитонеалната руптура може д а има перитоне-
ум или черво / закрита перфорация/ и цистографията
д а е лъжливо негативна.
След изпълването на мехура с е правят снимки в
различни проекции - къси, за д а се вййуализират пе-
ривезикалните и ретровезикалните пространства и
задната уретра. Прави с е снимка на изпразнен пикочен
мехур, като се търси депо от контрастна материя, кое­
то е сигурен белег за руптура. При интраабдоминални
руптури контрастната материя се р а з л я л облаковидно
с неясни границй в коремната кухина. Контраста може
д а достигне д о диафрагмата. При екстркперитонеални
руптури се получават характерни съпровидни сенки,
разположени странично и вертикално. При откъсване
на мехура от уретера, той е изместен по-високо.
Компютърнага аксиална томография, като алтер­
натива на цистографията с е извършва тогава, когато
има и други причини освен травмата.
Ехографията установява големина-р и разположе­
нието на параверикалния хематом, ндШичието на коа-
гулуми в м е х у р а количеството на 0 щ 1 т ъ ч н а т а урина
и наличието на Ь о б о д н а течност в ковЬмната кухина.
Ц и с т о с к о п ш т а не с е препоръчва, Защото същест­
вува опасност с т задълбочаване на шока, внасяне на
инфекция. Диагностичната катетеризация се извърш-
ва с ретроградьва цистография. Най-че^сто след катете-
ризация изтича| кървава урина. Когато обемът на вка-
раната течност не съответства на отд елилата се, има
руптура на пик очния мехур.
Лечение:
При контузия на пикочния мехур с(е провежда кон-
сервативно лечение с реанимация и кръвоспиращи.
При наличие на руптура на мехура се предприема
спешна операция.Тя цели възстановяване на анатомич­
ната цялост на пикочния мехур, дерийация на урината
от него и широк дренаж на инфилтрираните с урина и
кръв тъкани.
При интраперитонеална руптура р е извършва д о -
лна срединна лапаротомия. Открива се нараняване-
то и ако то е само на мехура, ръбовете на раната с е
опресняват и зашиват и се перитони|:ират. При всяка
операция за руптура на пикочния мехур е необходим
дренаж на урината най-добре супрапгбично. Ако не е
[възможно се поставя цистостома.
При екстра еална руптура р е извършва ши-
роко отваряне на пикочния мехур за по-добро оглеж-
дане.Урината с е отвежда с аспирационен дренаж или
се поставя цистостома. Малкият таз се дренира много
добре.
При откъсване на мехурната шийк а - първо се ева­
куира хематом а, след това се поставя катетър и се на­
лагат ситуационни шевове на шийката и уретрата. Ако
има счупване на коста и свободни фр агменти послед-
ните се изваждат, а острите ръбове с е окръглят.
Открити наранявания на пикочния
МСХУр
Те се срещат много рядко в мирнор р е м е , а по време
на война са 20%. Най-често се причин1яват от пробож-
дане с нож илin други остри предме:ти. Действащия
агент прониквй в мехура директно или през корема,
перинеума или ректума.
Те се делят! на самостоятелни, съчетани,екстра и
интраперитонеални.
Промените са както при закритит е травми, но са
[гкГтежко изра]зени и често са съчет-а ни с травми на
други органи.
Патологоанатомия: Патологоанат омичните про-
при закритите нараняв ания. При огне-
стрелните травми с е получават проб ивни, тангенци-
ални, единични или множествени наранявания.Когато
пикочния мех)|р е пълен нараняване|го обикновено е
екстраперитон еално, а когато е празе н- интраперито-
неално. При пълен пикочен мехур раз късването е по­
голямо и обикновено множествено, КС ето се дължи на
хидродинамич ното налягане в мехура
Д и а г н о с т и к а : Тя е сравнително л есна. Основните
симптоми, ехографията, венозната у рюграфия и ком-
пютърната аксиална томография са достатъчни за
това. При нужДа с е извършва и лапаро скопия.
Клинична картина: в първите час ове те се влиаят
от шока, у вреж ф г а н и , таза и чак
тогава от пикочния мехур. При налич ие на наранява-
ния на пикочния мехур симпто са пози ви за уриниране,
Урина може да не се отделя, или ако има такава тя е
кървава. Най-характерен симптом е из тичането непре-

къснато на урина от раната. При големи разкъсвания на
мехурната стена може д а липсват позиви за уриниране.
При интраабдоминалните наранявания се развива кар­
тина н а у р и н н а интоксикация и перитонит.
При съчетано нараняване освен кръв и у р и н а от ра­
ната може д а изтича фекално съдържимо.Рядък симп­
том при откритите наранявания на пикочния мехур е
пневматурията.
Лечение: Тези наранявания на пикочния мехур
налагат спешно оперативно лечение. При интрааб­
доминалните наранявания се развива а картината на
перитонит. Изтичането на кръв и у р и н а от раната е
оскъдно, а може и д а липсва. Д и з у р и я т а е слаба, бол­
ката е дълбока и р а д и р а щ а към пикочния канал. При
съчетано нараняване на пикочен мехур и черво, от ра­
ната може д а изтича фекално съдържимо. Ако е нара­
нен ректума по време на дефекация в изпражненията е
възможно д а има у р и н а .
Откритите у в р е ж д а н и я на пикочния мехур дават
редица усложнения: перитонит, у р и н н а инфилтрация
в тазовата област, остеомиелит, цистит, пиелонефрит,
камъни, фистули.
Лечението зависи от характера н а травмата. Основ­
ните принципи са : х и р у р г и ч н а обработка на входната
и изходната рана и раневия канал, проверка за ч у ж д и
тела, опресняване на ръбовете, зашиване на мехурния
дефект, д ренаж на паравезикалното пространство.
При интраперитонеалните наранявания се прави л а -
паротомия, евакуират се урната и кръвта, оглеждат се
коремните органи и при н у ж д а се прави обработка.
Коремната к у х и н а се затваря и дренира.
Травми на уретрата
Травмите на у р е т р а т а се отнасят към тежките у в ­
реждания, тъй като често са съчетани с наранявания
на други органи и системи.
Закрити травми на уретрата . Това са тези нара­
нявания, при които кожата над мястото на увредата е
цяла. Най - често се получават при падане или удар в
областта на перинеума, когато пикочния канал се при­
тисне между нараняващия агент и os pubis, при което
се разкъсва булбарната част на уретрата. Тези т р а в ­
ми могат д а настъпят при рязко разкрачване, ритник в
перинеума, катетеризация, полов акт, мастурбация и
други. Благопрятстващи моменти са доброкачествена­
т а простатна хиперплазия, стриктури на урет рат а при
мъжете и тежко раждане при жените.
В 90% травмите н а задната у р е т р а се причиняват
от фрактури на таза.
Клиника: Основните симптоми са уретрорагия,
смушения в уринирането до пълна задръжка на у р и ­
ната, образуване на урохематом и болка. Уретрораги-
ята зависи от локализацията на травмата и степента
на увреждане стената на уретрата. Изразени са при
травми на предната уретра. Понякога н я м а урина, а
само кървене. Уретрорагията може д а липсва при час­
тично увреждане на мускулофиброзния слой, запазена
Травми на б ъ б р е к а / 3 2 3
лигавица и смачкване или запушване от коагулуми на
дисталния край на уретрата. При пълна руптура на
уретрата уринирането е със слаба струя и силно за­
труднено до пълна задръжка на урината с оформяне на
глобус везикалис.При пълно прекъсване на уретрата,
освен безрезултатните позиви болният чувства силни
болки и топлина в перинеума или ниско в корема - и з -
пикават се в свойте тъкани.
При съчетани травми клиничната картина може д а
се владее о т симптоматиката на другите увредени ор­
гани и системи.
Диагноза:Тя се поставя основно с ретроградната
уретрография.
Десцендентната микционна цистография е по-без-
опасна, но дава по-малко информация.
Лечение: То започва с борбата с шока, възстано­
вяване целостта на уретрата, дрениране на урохема-
тома, лечение на усложненията. Целта е да се постави
катетър, ако е невъзможно се поставя цистофикс или
цистостома.
Катетъра се маха на 14 - и я ден, а супрапубич-
ния дренаж при проходима уретра.Ако това не стане
дренажа се оставя и след шест месеца се извършва
уретропластика.
Първичен шев на уретрата се прави само на голе­
ми руптури, в първото денонощие на травмата, добро
общо състояние на пациента, липса на хематоми.
Задната руптура изисква индивидуален подход,
като фиксацията на тазовите кости дава възможност
за ранно възстановяване на уретрата.
При пълна руптура с ретракция на двата края на
уретрата се прави първичен шев, ако общото състо­
яние позволява.Това може д а се направи след 50 д н и
при липса на хематом. В противен случай се прави су-
прапубичен дренаж и анастомоза след 3 до 6 месеца.
Най-често следоперативно усложнение са стрикту-
рите.
Открити наранявания на уретрата
При тях освен цялостта на пикочния канал е наруше­
н а цялостта на покриващите тъкани. Причиняват се от
остри, режещи предмети и огнестрелно оръжие. В 95%
са съчетани с увреждане на костите на таза,скротума и
неговото съдържимо, пениса,пикочния мехур,ректума
и меките тъкани на бедрата и перинеума.
Клиниката е подобна на тази при закритите трав­
ми. Задръжката на урина е постоянен симптом Уста­
новява се глобус везикалис.
Уретрорагията е при нараняване на предната
уретра, но може и д а липсва. Винаги има урохематом.
Диагнозата се поставя с ретроградна уретро-
цистография, десцендентна цистография, рентгено­
графия на таза, КАТ и фистулография.
Лечение: Супрапубично отвеждане на урината.
Първичен шев - с а м о при малки наранявания. Трансу-
ретралното отвеждане на урината е противопоказно.
Отстраняват се чуждите тела и се дренира хематома.
Усложнения: Стриктури, импотенция и инконти-
ненция в една т р е т а от пациентите.
324 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
ВЕЗИКОВАГИНАЛНИ ФИСТУЛИ
Етиопатогенеза. Причините за появата и развити­
ето на уринните фистули могат да бъдат:
1. Спонтанни руптури на пикочния мехур; травми-
на пикочополовата система, несвързани с оперативни
намеси; възпалителни процеси.
2. Акушерски фистули.
3. Хирургични фистули, възникнали в ре­
зултат на нараняване на пикочния мехур при
гинекологични,урологични и коремни операции.
4. Фистули във връзка с онкологични заболявания.
Р у п т у р и н а п и к о ч н и я мехур. Руптурите на пикоч­
ния мехур са спонтанни и насилствени, проникващи и
непълни. Смята се, че празният пикочен мехур никога
не може да се разкъса самостоятелно, тъй като за това
е необходимо определено хидростатично налягане. Ня­
кои автори съобщават, че и изпълнен мехур не може д а
се разкъса спонтанно, ако стената му не е патологично
изменена. Известно е, че позиви за микция настъпват
при напълване на мехура със 150-200 ml урина. Нама­
ляването на обема му може да се обуславя от редица
причини — екстравезикални и интравезикални. Първи­
те са свързани с тумори в малкия таз, яйчникови кис­
ти и тумори, превезикални тумори, ръбцови процеси в
паравезикалното пространство и други. Те намаляват
обема на мехура само тогава, когато са сраснали с него
и имат големи размери. Ендовезикалните фактори са
вътремехурно разположени доброкачествени или зло­
качествени тумори, специфични и неспецифични въз­
паления, възрастова атрофия, склероза на мехурната
стена и други. Някои автори съобщават за руптура на
мехура на базата на дивертикули, трофични и перфо­
риращи язви, камъни, перицистити и други. Най-често
се разкъсват участъците на горната и задната стена на
мехура, където мускулатурата е по-слабо развита. Ин-
траперитонеалните разкъсвания са чести и са опасни,
поради бързото развитие на уринозен перитонит. При
нарушаване на влагалищната стена у жените се получа­
ва уринна фистула и урината изтича самопроизволно.
Чужди тела в пикочния мехур могат да бъдат при­
чина за спонтанни руптури и образуване на везикова-
гинални фистули. Те биват ендогенни, каквито са ка­
мъните, к екзогенни. Последните могат да проникнат
през уретрата или през стената на пикочния мехур. Те
могат д а са в резултат на диагностични и лечебни про­
цедури, а така също при мастурбации и при психично
болни и да бъдат най-различни. През мехурната стена
чуждите тела попадат при оперативни намеси (мар-
лени тампони, компреси, части от катетри, пинсети,
игли и др.), отваряне на гноен процес, проникване на
копринен конец при гинекологични и други операции.
Мехурните камъни по-често са вторични — при бъ­
бречна литиаза, изпаднали неелиминирани и там на­
раснали, и по-рядко първично образувани в мехура.
Камъните, образувани около чуждо тяло, имат най-
различна форма и най-често приемат тази на чуждото
тяло. Размерите им също са различни — от царевично
зърно до кокоше яйце. Те са подвижни и фиксирани
— т. нар. лигатурни камъни и тези в дивертикул.
Т р а в м и на п и к о ч н и я мехур. Различават се закрити
и открити, екстра- и интраперитонеални травматични
повреди на пикочния мехур. Те могат да бъдат и съчета­
ни със засягане на други органи и системи (тазови кости,
коремни органи и др.). Закритите травми се предизвикват
от удари в коремната област, при падане, рядко при рязко
повдигане на големи тежести. Разкъсване на пикочния
мехур в тези случаи е възможно, само ако той е препъл­
нен. Откритите травми обикновено са огнестрелни или
при тежки транспортни и трудови зиополуки. Може да
се получи пълно или частично разкъсване на пикочния
мехур. Резките болки в долната част на корема, явления
на шок, чести позиви за уриниране с кървава урина или
картината на остър корем с хематурия, са указание за
руптура на пикочния мехур. Особено място заемат про-
бодните наранявания при падане върху остър предмет
на перинеума и органите в таза, включително и черва.
При извършване на аборти (особено криминални) или
някои урологични манипулации — грубо катетеризи-
ране с твърд катетър, цистоскопии, литотрипсии, тран-
суретрални електрорезекции и коагулации, могат да се
получат наранявания на пикочния мехур.
Акушерски травми. Акушерските травми се сре­
щат най-често при родоразрешението. Основни причи­
ни за тях са протрахираното раждане и родоразреша-
ващите операции. Към първите се отнасят първична и
вторична слабост на родовата дейност, ранното изти­
чане на околоплодните води, аномалии в развитието
на таза на родилката, несъответствие на предлежащи-
те части на плода и размерите на таза и други. Към
родоразрешаващите намеси, които се усложняват с ве-
зиковагинални и ректовагинални фистули, се отнасят:
налагане на форцепс, перфорация на главата на плода,
ембриопатия, абдоминално или вагинално Цезарово
сечение, тазоразширяващи симфизотомия и пубото-
мия. По данни на редица автори родоразрешаващите
операции се явяват по-често вторичен фактор за въз­
никване на фистулите. Смята се, че основна причина е
травмата на тъканите от протрахираното раждане.
Хирургични травми. Нараняванията на пикочния
мехур и дисталната част на уретерите при хирургични­
те операции на тазовите органи се срещат сравнително
често, което би могло да се обясни с разширяване обема
на оперативните намеси при онкологични гинеколо­
гични, урологични и хирургични заболявания. Наблю­
дават се: непълни (непроникващи в кухината) и пълни
наранявания, с нарушаване целостта на всички слоеве
на мехурната стена; наранявания на мехура, останали
незабелязани от хирурга, в резултат на което раната
остава незашита; своевременно открити наранявания,
но необработени, поради опасност от отваряне на гной-
ник, следоперативен инфилтрат и др.; своевременно за­
белязани и зашити наранявания с различен последващ
изход — обикновено заздравяване на раната и възста­
новена функция на мехура или нагнояване и прорязва­
не на шевовете, с разтваряне на раната и последваща
уринна фистула; при непълно нараняване на мехурната
стена, или заедно с отстраняване на маточната шийка,
се отстранява и част от мускулатурата на мехура, кое­
то може да наруши васкуларизацията и инервацията на
тази част, с последваща деструкция с некроза и уринна
фистула. Некрози на мехурната стена могат да предиз-

викат и дълго стоящи тампони, марлени и тръбни дре­
нажи, поставени по време на операцията във връзка с
инфекции, ненадеждна хемостаза и други.
Наранявания на пикочния мехур могат д а възникнат
при следните оперативни намеси: влагалищни — от­
варяне на гнойник (предна и задна колпотомия), лока­
лизирани в паравезикалната или параметрална тъкан;
при пробиви на предната стена на матката от кюрета,
корнцанг или разширител (дилататор); отпрепарира-
не на пикочния мехур по време на Цезарово сечение
или предна хистеректомия; ампут ация на шийката на
матката; екстирпация или надвлагалищ на ампутация
на матката; отстраняване на кисти на предната стена
на влагалището; предна пластика; резекция на д и в е р -
тикул на уретрата и др.; коремнонадвлагалищна ам­
путация и екстирпация на матката; отстраняване на
интралигаментарни кисти; р а з л и ч н и чревни и д р у г и
тазови операции; херниотомии — при големи ингви-
нални хернии, с у в л и ч а н е на част от пикочния мехур
или негов дивертикул в херниалния сак.
Възможните причини за нараняване на пикочния
мехур са трудните в техническо отношение операции,
с нарушена топография на органите в малкия таз от па­
тологичния процес. Често нараняванията настъпват по
време на операции по повод на рак на шийката и тялото
на матката. Възможно е нараняване и в момента на от­
варяне на коремната стена, когато урахусът опъва ме­
хура рязко нагоре или той е избутал напред и нагоре от
подлежащ туморен процес, при релапаротомии с про­
менен париетален перитонеум и други. Оперативните
наранявания на пикочния мехур са срезни и разкъсни.
Първите се получават при погрешно срязване на мехур-
ната стена, а разкъсните — при тъпо отпрепариране на
мехура от маточната шийка, прираснал оментум или
чревни гънки при възпалително изменена тъкан.
За разлика от мехурните, уретерните наранявания,
като усложнение на родовата дейност се срещат рядко.
Значително по-често се наблюдават повреди на урете-
рите при гинекологични и други коремни операции.
Причините за тях невинаги са грешки в опера-тивната
техника. Нерядко усложненията са свързани с измене­
ния на органите в таза в резултат на възпалителни забо­
лявания или доброкачествени и злокачествени тумори.
Онкологични причини. Под онкологични у р о л о -
гични фистули се разбират патологични съобщения
между пикочната система, половата сфера и чревния
тракт, предизвикани от: самопроизволно туморно пре­
растване на мехурновлагалищната или мехурно-чрев-
ната преграда; в по-късно време след извършване на
разширени операции (Вертхайм и др.); след лъчетера-
пия на мехурни, генитални или чревни злокачествени
тумори. За профилактика на онкологичните фистули
се препоръчва щателно инструментално изследване на
пикочната система и правото черво, преди избора на
един или д р у г вид лечение н а основното заболяване
(цистоскопия, екскреторна урография, ректоскопия
и др.). В хода на лъчетерапията етапно се извършват
цистоскопии и ректоскопии — в тези случаи често се
наблюдават усложнения от страна на пикочния мехур
и ректума под форма на цисталгии, полакиурия, хема-
турия, проктит, стеноза, некроза, мехурновлагалищни
и ректални фистули. Те са обратими (цистит, проктит)
и необратими (фистули).
Клиника. Основното оплакване на болните с пи-
кочополови фистули е частично или пълно незадър-
Везиковагинални ф и с т у л и / 325
жане на урината, както в покой, т а к а и в движение.
Общото състояние в повечето случаи е запазено. При
някои болни постоянното отделяне на миризма на
урина, липса на апетит, безсъние, често наблюдаващи
се грипоподобни състояния, под влияние на охлажда­
нето на външните гениталии, особено в студените пе­
риоди, предизвикват видимо отпадане на сили, рязко
понижен психотонус. Местните изменения в областта
на фистулите често са много характерни и зависят от
големината, локализацията, давността и причините за
възникването им. При обилно изтичане на урина през
влагалището неговаталигавица и външни полови орга­
ни са влажни, хиперемирани, оточни. Краят на самия
фистулен отвор също е оточен, неравен, инфилтриран,
покрит с налепи, които лесно кървят при докосване.
Невротичните тъкани постепенно отпадат и краищата
на раната се покриват с влагалищен епител. Особено
характерни са морфологичните изменения, които по­
казват масивно разрастване на съединителна тъкан на
мястото на преминаване на мехурната лигавица към
влагалището, с изтъняване на околната лигавица и
мускулен слой. Краищата на фистулите с друга ети­
ология (ракови, туберкулоза, сифилис, дифтерия) са с
различна от описаната картина.
Неприятно и понякога тягостно усещане предиз­
виква проникването на въздух през влагалището и фи­
стулата в пикочния мехур при промяна в положението
на тялото.
Нормалният кисел титър на влагалищния секрет
при фистулите се нарушава и става алкален, вслед­
ствие неутрализиране на млечната киселина от ал­
калната урина. Инфектираната у р и н а и наличието
на разнообразна бактериална флора способстват за
възникването и поддържането на съществуващ вече
вулвовагинит. Пиодермия, екзематозни обриви, дер-
матози, фурункулоза, интертриго и др. в областта на
външните гениталии и вътрешните страни на бедрата
са съпътстващи усложнения, често наблюдавани при
пикочополовите фистули. Цистити и цистопиелити
са изключително често явление при болни с фистули.
Своевременното лечение на тези придружаващи забо­
лявания е необходима предпоставка за трайното лече­
ние на фистулите.
Всички видове инфектиране на пикочната систе­
ма, независимо от пътя по който проникват бактери­
ите (хематогенен, лимфогенен, интраканаликуларен
— възходящ или низходящ урогенен), могат д а дове­
дат до възникване на цистопиелонефрити при тези
болни. Възходящите пиелити се срещат доста често и
могат да бъдат свързани, било с източника на екзоген­
на инфекция (дебело черво, влагалище с патогенна в
т я х флора), която прониква в пикочната система през
фистулата, било с анатомични и функционални нару­
шения о т страна на пикочните пътища. За предотвра­
тяване на възходящата пикочна инфекция, несъмнено
значение имат следните фактори: добре функциони­
ращ мехурен сфинктер, ритмична функция на урете-
рите и техните остиуми, енергично и бързо отмиване
о т наличната кисела у р и н а на бактериите, попаднали
в пикочния мехур. Всички те липсват в болшинство­
т о от болните с фистули. Сфинктерът у такива оолни
често се оказва разрушен, уретерните остиуми неряд­
ко са разположени в съседство с фистулното отвър-
стие, околната ръбцова тъкан нарушава подвижността
на юкставезикалната част на уретерите.
326 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
При болните с пикочополови фистули се наблюда­
ва по-обилно утаяване на соли в дисталните отдели на
пикочополовата система. Те инкрустират лигавицата
на пикочния мехур, свода на влагалището, а нерядко
и външните полови органи и са предимно фосфатни, в
резултат на наличната инфекция на долните пикочни
пътища. Интересно е наблюдението при едни болни,
пикочни соли и камъни да се появят още в първите
дни, седмици и месеци след образуване на фистулата,
а при други, въобще не се явяват. Симптоматологията
на инкрустиращите цистити се изразява с дразнене в
областта на външните гениталии, предизвикано от ма-
церация от изливащата се алкална урина, която често
съдържа слуз, гной, кръв. Микрофлората почти вина­
ги е смесена. Понякога се отделят дребни камъчета от
инкрустираната лигавица на мехура и влагалището.
Диагноза. Успехът на лечението на болните с вези-
ковагинални фистули зависи от екзактните изследва­
ния и правилната диагноза. Необходимо е определяне
на формата, големината, локализацията и състояни­
ето на фистулата и мехурната лигавица, а така също
и съотношението й с уретерните остиуми. Уретрова-
гиналните фистули могат д а са разположени по хода
на цялата уретра, по-често по срединната линия, или
асиметрично. З а проксимална граница се смята мехур-
ният сфинктер и фистулите в тази област по-скоро се
определят като уретромехурновлагалищни, тъй като
при образуването им се травмира гладката мускулату­
ра, както на уретрата, така и на мехурната шийка. Уре-
тралните фистули са с различна форма, големина и
посока. Уретрата може д а бъде разкъсана до сфинкте-
ра или напълно откъсната от мехура. По-чести са тези
от акушерогинекологичен произход, в сравнение с
предизвиканите от други травми. При тях по време на
микция при хубава струя урина подмокря и влагали­
щето. По принцип инконтиненция не се наблюдава.
Диагнозата се поставя с уретроскопия.
Основният клиничен симптом при везиковагинал-
ните фистули е незадържането на урината. При правил­
но преценяване на оплакванията на болните може да се
постави максимално точна диагноза и да се определи
локализацията на фистулата. Едни болни се оплакват,
че при право положение и движение изпускат урина, а
в легнало са сухи. При други — обратно, лежейки за­
белязват изтичане на урина, а в право положение за­
държат. Трети, независимо от положението, постоян­
но изпускат урина. Обяснението на тези оплаквания е
следното: в случаите с достатъчен капацитет на мехура
и фистула в областта на тригонума или встрани от него,
в легнало положение са сухи, а в изправено мокрят. Ако
фистулата е в задната стена или близо до форникса, бо­
лните, лежейки ще са мокри, а в изправено положение
— сухи. При фистула на една от страничните стени на
мехура, ще бъдат мокри ако лежат на същата страна, а
при локализация в областта на мехурния сфинктер по-
голяма част от болните при всяко положение не задър­
жат урина. Мехурноматочните фистули при тяхното
високо разположение и неголям размер, се съпровождат
с непостоянно изтичане на урина.
При едностранна уретеровагинална фистула ури­
ната се отделя постоянно от влагалището и нормално
през уретрата, докато при двустранните, мехурът по
правило не функционира и болните постоянно са мок­
ри. По такъв начин характерът на неконтролираното
изтичане на урината до известна степен може да даде
насока за локализацията на фистулата.
Диагностиката на урогениталните фистули се
допълва с използване на редица клинични и инстру­
ментални изследвания: оглед на влагалището, бима-
нуална палпация, уретроцистоскопия, прилагане на
различни оцветяващи урината вещества, контрастни
рентгенови изследвания — фистулографии, екскре-
торна урография — задължителна при всички видо­
ве урогенйтални фистули. При повреди на уретерите
лигатури, фистули и др., е наложителна ретроградна
уретерокатетеризация и уретерография.
Лечение. Спонтанно затворилите се пикочополо­
ви фистули се наблюдават рядко. Въпреки това за ня­
кои групи такива болни се препоръчва изчаквателно
поведение и да се пристъпи към оперативно лечение
не по-рано от 2-3 месеца. Спонтанното зарастване на
везиковагиналните фистули зависи от тяхната лока­
лизация, размери, степен на напрегнатост и дебелина
на краищата им, тяхната способност към гранулация
и липса или наличие на пролапс на мехурна лигави­
ца. Лошо или съвсем не се затварят фистули с голя­
ма давност, с калозни ръбцови краища, преминаващи
страничните стени на таза или разположените в об­
ластта на уретротригоналния сфинктер. Съвсем не
зарастват спонтанно перфоративните ракови фистули
и тези след радиотерапия. Акушерските послеродови
фистули по-често зарастват спонтанно, в сравнение с
хирургично гинекологичните.
Някои случаи с уретеровагинални фистули, с прис-
тенна лезия на уретера, също могат да се затворят спон­
танно или чрез пълно възстановяване на уринния па­
саж, или чрез облитерация на уретера с последваща ат­
рофия на бъбрека. Практически важно е да се установи,
колко време трябва да се чака спонтанното зарастване.
Повечето автори смятат, че ако след 6-8 седмици то не
настъпи, следва да се оперира.
Консервативно лечение може д а се опита при някои
случаи, макар че успехът е съмнителен. Необходимо е
да се отстранят своевременно наличните конци около
фистулното отвърстие, за да се премахне възможност­
т а за нагнояване. Промиването на пикочния мехур и
влагалището с дезинфекционни разтвори е задължи­
телно. Локално фистулните ръбове и канали могат да
се тушират с разтвор на сребърен нитрат, да се инсти-
лира кортизон и други. Носенето на постоянен катетър
е необходимо, за да бъде пикочният мехур празен.
Към консервативните методи на лечение се отнася
и ендовезикалната електрокоагулация. Някои автори
предлагат и трансвагинална електрокоагулация, но
повечето са на становището за еднократна ендовези-
кална, с последващо носене на постоянен катетър за 7-
8 дни. Предимствата на тази манипулация са, че не из­
исква анестезия, безкръвна е, от високата температура
се получава асептичност, при неуспех не се утежнява
последващата операция, може да се извърши в по-ран-
ни срокове. Целесъобразно е да се прилага при малки
фистули без ръбцови изменения.
На хирургично лечение подлежат фистулите полу­
чени при раждане (т. нар. акушерски фистули), следопе­
ративните наранявания на пикочния мехур, уретрата и
уретерите, а така също и получените при травматични
руптури на тези органи. Не се оперират фистулите при
онкологични заболявания, след лъчетерапия и при ня­
кои специфични възпаления на пикочния мехур (луес,
туберкулоза и др.). В последните случаи трябва да се
 Везиковагиналн^ дик u m

изчака стабилизирането на основнотоГаболяване. > Д а се О С Р гури добро и пълно от веждане ка ури-

Независимо о т това какъв вид оперативна намеса н а т а з а I -14 дни, посредством• )стоянен уретра-
сс прелвижла, предоперативната подГ(човка е слнакво лен кате р, цистофикс, onepaTi вна цистостома,
важна ui всички случаи. Тя се състои в ликвидиране а при по азания и интубация а двата уретера.
на факторите, усложняващи клинично ю протичане Изборът а начин на дрениране се определя от
на фистулите: бактериална инфекция, вторични кож­ местопол жението н а фистулата — супрапуби-
ни изменения, разнасяне на ръбцовати тъкан, лечение чен при ретровезиковагиналн 1те и уретрален
на цистопиелита, отстраняване на инкрустациите и при висо о разположени фистул и.
камъните върху л и г а т у р и т е о т предшестваща опера­ > Анестези] т а е ендотрахеална или спинална.
ция, осигуряване на нормална урина,1общоукрепващо Въпреки провеждането на екз актна предопера-
лечение и съответно хранене н а болните. Без предва­ тивна по готовка, спазването |4а оперативните
рително и системно местно лечение операцията за от­ правила, збора на най-подходя д достъп и рути-
страняване на незиковагиналните фистули най-често ната на х рурга,невинаги опера циите за уринни
е обречена на неуспех. З а добрия изход е необходимо фистули а успешни о т първи пъ т. Това трябва д а
спазването на някои основни правила знаят и t лните, подлагащи се на такава опера-
> Преди операцията трябва правипно и точно ори­ тивна на еса
енти pa)ie по отношение големината на фистула­
та, посоката на нейния канал и1отношението на
нейните отвори към важни анатомични области:
откъм влагалището — маточната шийка, фор-
никса, мечурната шийка, уретрата; откъм меху­
ра — шийка, тригонум, уретерни остиуми.
> Основно оперативно действие1е освежаването
на ръбовегге на фистулата, което има различен
характер в зависимост о т т о в а дали тъканите са
меки. как го е п р и неинфектираните и още неопе-
рирани случаи, и л и и м а ръбцови участъци.
> За успех на всяка пластика е необходимо да се до­
лепят една към друга по-големи площи от здрава
тъкан. Тона се постига, като след освежаване на
фистулния ръб, широко встрани1)т отвора, се от­
лепи влапшищната от мехурнатастена. Наложени­
те шевове не трябва д а са под напрежение, поради
опасност от прорязване. Сигурно&гта на пластика­
т а се подобрява, ако шевовете наштделните етажи
не лежат един над друг, а се разминават. Послед­
ният слой н а лигавицата трябва д а се постави така,
че широка и със здрава стена д а покрие цялостно
подлежащите шевове. Шевният материал на лига­
вицата задължително е резорбируем, а останалите
слоеве се шият с нерезорбируеми конци.
Ф и г 162

Фиг 163
Фиг. 161
328 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
Фиг 164
Фиг 166
Трансвагина лен достъп. Трансвагиналният достъп
е за предпочитане пред абдоминалния поради това, че
е с минимален риск, бързо възстановяване, с малък или
без дискомфорт и краткотрайна хоспитализация. Поло­
жението на болните на операционната маса е гинеко­
логично. Някои автори предпочитат; коленно-коремно
положение на Kraske, защото то позволява на операто­
ра да работи в една по-нормална комфортна позиция.
След почистване и гарниране на оперативното поле с
вагинални валви се екартира задната влагалищна сте-
Фиг 167
на. Малките лабии се прошиват с конец и екартират
встрани. През фистулата в пикочния мехур се поставя
Фолиев катетър със съответния размер. Той служи за
фиксиране на мехурната стена след раздуване на бало­
на и лекото му издърпване, с цел да се представи по-до-
бре оперативното поле. Последва циркулярна инцизия
на вагиналната мукоза 2-4 cm по-голяма от диаметъра
на фистулата (фиг. 161), която се отстранява по остър
начин. Ръбовете на фистулата се ексцизират с фина но­
жица (фиг. 162). По време на дисекцията кървенето се
преодолява чрез хемостатична гъба, напоена с разтвор
на адреналин 1:100000. Не се препоръчва лигатурна хе-
мостаза. Фистулата се затваря с налагане на шевове на
два или три етажа. Не е необходимо те да се кръстосват,
но е добре ако се разминават. Трябва да се пристягат д о ­
зирано, така че да не прорязват тъканите. Първо се по­
ставят прекъснати матрацовидни шевове на мехурната
лигавица с резорбируеми конци. Вторият ред шев е на
пубофасциалния слой и третият — на влагалишната
мукоза (фиг. 163). При кървене пространството между
шевовете може д а се дренира за 24 часа. Във влагали­
щето се оставя марлен тампон, напоен със стерилен ва­
зелин за едно денонощие.
В следоперативния период се провежда контрол на
пикочната инфекция и се провежда адекватно антибак-
териално лечение, което започва в деня преди операция­
та, продължава 4 седмици и се спира, когато се получат
серия негативни резултати. Поставя се постоянен дре­
наж на урината от пикочния мехур по описаните начи­
ни. Едно денонощие след операцията болната трябва да
лежи по възможност по корем Или на страна, след кое­
то се назначава нормална диета и движение в легло­
то. Катетърът остава постоянен, свързан с колекторна
торба. Раздвижване се разрешава след 3 - 4 дни и може
д а се изпише у дома. Вагинален преглед се извършва
след две седмици, прави се проба за херметичност и се
премахва уретралният катетър. Полови сношения с е
разрешават най-рано след 4 седмици.
Супрапубичен трансвезикален и абдоминален д о с ­
тъп. В някои случаи, когато фистулата е голяма и раз­
положена на свода н а влагалището и мехура и особено
когато е невъзможна екзактната й ексцизия и нейното
 Везиковагинални ф и с т у л и / 329

затваряне трансвагинално, с а н а л и ц е и н д и к а ц и и за понира ламбо о т мускул или оментум (фиг. 167).

трансабдоминална операция. Това е най-подходящият
достъп за оглед и работа, не само в пикочния мехур,
но и в Дъгласовото пространство и вагиналното дъно.
Перитонеалната к у х и н а и ретропубичното простран­
ство се отварят, посредством срединен разрез н а д
симфизата. Пикочният мехур се отпрепарира предно
и странично и се отваря вертикално, като разрезът
достига назад до нивото н а фистулата (фиг. 164). При
необходимост двата у р е т е р а се катетеризират, за д а се
предпазят от нараняване. Ф и с т у л н и я т канал се моби­
л и з и р а по остър и т ъ п начин между мехурната и вла­
галищната стени. Последва циркулярна инцизия н а
В следоперативни период се оставя постоянен ка­
тетър за 2 седмици, извършва се цистография и при
л и п с а на инсуфициенция, последният се отстранява.
Провежда се антибиотична терапия до получаване на
негативен бактериологичен резултат. Неуспехи от ле­
чението на везиковагиналните фистули, по този метод
се наблюдават при опериране по-рано о т 3 месеца след
образуване на фистулата или след тежко облъчване за
карцином.
Книгопис
1. Оперативна у р о л о г и я , редактор Н. Минков, Мед. и физкултура,

мехурната стена, която обхваща фистулния отвор. По 1987, С о ф и я

2. Stewart's. Operative Urology, vol. II, Senior editor A n d r e w C.
този начин се представя ц я л а т а фистула, като накрая
Novick,1989, Baltimore, Meriyland,USA
се ексцизира и от влагали щ нат а стена (фиг. 165).
3. Smith,G.L., Williams, G - Vesicovaginal fistula BJU
Следва отделно затваряне на влагалището и пи­ International,1999,83. 5 6 4 - 5 7 0
кочния мехур с единичен шев с 2/0-3/0 резорбируеми 4. Mattelaer, J . J , Williams, G . - E x t r a - u r e t h r a l urinary incontinence after
конци (фиг. 166). Между д в е т е стени може д а се инт ер- incompetent vaginal obstretrics BJO International, 1999, 843, 10-13
3 3 0 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
ТРАНСУРЕТРАЛНИ ОПЕРАЦИИ ИРИ
ДИВЕРТИКУЛИ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР
Дивертикулът представлява торбовидно образувание
на мукозата на пикочния мехур, което се изпълва с урина,
когато интравезикалното налягане се увеличава. Диверти-
кул, по-малък от 2 cm в диаметър, често се определя като
«сакче», отколкото като дивертикул.
Дивертикулите на пикочния мехур са честа аутопсион-
на находка. В световната литература до 1900 г. са описани
194 случая. V. Czerny (1923) е един от първите автори, който
показа, че обструкцията на долните пикочни пътища е ос­
новна причина за дивертикула и отстраняването й е първо­
то лечение на това състояние.
Дивертикулите могат да бъдат вродени, но повечето са
придобити при обструкция на долните пикочни пътища
или са резултат на горен моторен тип на неврогенен пи­
кочен мехур. Увеличеното налягане в мехура предизвиква
вклиняване на мехурната мукоза между хипертрофирали-
те мускулни слоеве, така че се развива мукозен екстраве-
зикален сак.
Предвид смесената и все още неясна етиология на по­
вечето дивертикули класификацията, базирана само на
причината, не би била полезна. Почти всички дивертикули
обаче попадат в четири добре отграничени клинични гру­
пи:
1. Открит урахус.
2. Парауретрални дивертикули (hutch saccules).
3. Псевдодивертикули.
4. Дивертикули при възрастните.
Открит урахус. Урахусът е фиброзна корда, започваща
от апекса на мехура и стигаща до пъпа. Частично откри­
ят урахус не е толкова рядък, както някои предполагат, и
може точно да се идентифицира по двете негови характе­
ристики:
> разположение на купола на пикочния мехур;
> епителът е повече цилиндричен, отколкото прехо­
ден.
Този вид дивертикули се срещат в детската възраст и са
свързани с други урогенитални аномалии, но се намират и
при възрастни болни без други аномалии.
Предвид риска от образуване на аденокарциноми, дори
асимптоматични, тези дивертикули трябва да се отстраня­
ват.
Парауретрални дивертикули. Това са малки сакообраз-
ни херниации на мукозата през у ретералния хиатус. Те чес­
то са двустранни и обикновено израстват над и латерално
от уретералния орифициум. Честотата им е голяма. Пред­
положението, че те са допълнителен зародиш, който не се
развива в пълен двоен уретер, не е доказано.
Тези дивертикули рядко предизвикват усложнения, въ­
преки че разпространението им надолу и назад може поня­
кога да предизвика уретрална обструкция. Те обаче много
често предизвикват уретерален рефлукс. Цистографските
и цистоскопичните находки са сигурни, въпреки че ди­
вертикулите могат да бъдат и пропуснати, ако мехурът не
е разтегнат, тъй като хернията намалява напълно, когато
интравезикалното налягане е по-ниско. Това може да пре­
дизвика размиване на цистоскопичната находка с тази, ко­
ято се открива, ако мехурът се отвори супрапубично. Ако
има рефлукс или обструкция, уретероцистонеостомията с
възстановяване на нормалния уретерен хиатус е най-под­
ходяща процедура.
Ако тези дивертикули не дават оплаквания в детската
възраст, най-добре е да се оставят. Дали ще се увеличат в
по-късната възраст, ако има простатна обструкция, при­
чиняваща увеличение на интравезикалното налягане, не
сигурно, но дори и това да стане, няма индикации за лече­
нието им в детската възраст.
Псевдодивертикули. Псевдодивертикулът представля­
ва торба вътре стената на хипертрофирал детрузор, която
се формира между пръстен и трабекулациите на мехура.
С други думи, са резултат на нееднакво увеличение на
дебелината на мехурната стена и не излизат извън меху­
ра (оттук и името им). Предполага се, че тези дивертикули
представляват слаби места на мехурната стена и могат да се
увеличават и да оформят истински дивертикули, ако дет-
рузорната хипертрофия продължава. Лечението се състои
в премахването на обструкцията, с която те обикновено са
свързани.
Дивертикули при възрастните. Етиологията на дивер­
тикулите при възрастните е неизвестна и терминологията
не е еднозначна. Термини като «конгенитални или придо­
бити», «първични или вторични» се използват неточно,
като почти всички дивертикули са свързани със затруд­
нение в изпразването на пикочния мехур, се приема, че те
са «вторични» и се образуват при повишаване на интраве­
зикалното налягане при обструкция. Дивертикули обаче
могат се срещнат при възрастни болни без повишаване на
интравезикалното налягане и се разглеждат като «първич­
ни или вродени». Отличаването на «първични («вроден»)
от «вторичния» дивертикул се състои в наличие на мус­
кулни влакна в стената на първия и липсата им в стената на
втория, които се считат само за херниации на мукозата.
Въпреки, че в литературата се приема тази разлика, тя
не се счита изцяло логична. По-приемливо е да се допусне,
че дивертикулът може да се развие във всяка мехурна сте­
на, която е слаба (вродено или придобито) и не е в състоя­
ние да противостои на интравезикалното налягане.
По отношение на наличие на мускулните влакна или
тяхната липса се смята, че по-логично е да се приеме, че
в по-старите и по-големите дивертикули са унищожени
повече мускулни фебрили. В такъв случай терминът «кон-
генитален» важи за този дивертикул, който е налице по
рождение, например парауретрален дивертикул, отворен
урахус. Всички останали са придобити.
Болните са обикновено мъже на възраст между 60 и 70
години. Дивертикулите при жените са много редки. Почти
при всички има мехурна обструкция, но повечето симпто­
ми се дължат на инфекцията (76 %), ретенцията (50 %) и хе-
матурията (20 %). В около 5 % дивертикулите са случайна
находка. Директните симптоми, като например издуване
на коремната стена, са много редки.
Освен обикновените изследвания микционната
цистография, включително и в коса проекция, е изследва­
не на избор, ако е необходимо. По възможност трябва да
се направи видеоцистография, тъй като тя позволява да се
изяснят промените в детрузора или наличието на обструк­
ция. Всички дивертикули трябва да бъдат изследвани цис-
 Трансуретрални о п е р а ц и и при дивертикули на пикочния м е х у р / 3 3 1

Дивертикул-отвор в пикочния мехур Дивертикул след резекция на шийката с уретротом (сту­

дена резекция)
тоскопично, тъй като има значителен риск от карцином,
развиващ се в тях.
Лечението на дивертикулите цели предпазване о т
развитие на карцином. Тъй като по-голяма част от д и ­
вертикулите при възрастни се дължат на обструкция и
повишено вътремехурно налягане, първото условие е д а
се отстрани обструкцията. Трансуретралната инфузия
през време на простатна резекция е обичайна допълни­
телна операция. При дивертикули с много тясна шийка
инцизията може д а допринесе за изпразването на дивер-
тикула (фиг. 38, 39).
Когато дивертикулът е по-голям от мехура и остава го­
лямо количество остатъчна урина, се извършва трансурет-
рална ексцизия на шийката (фиг. 40, 41). В съшото време
трябва да се вземе материал от мукозата на дивертикула
за биопсия и ако има карцином, да се предприеме съот­
ветно лечение. Ако биопсията е отрицателна, болният се
преглежда след шест месеца и ако има нормална микция и
урината му е стерилна, не се следи повече.
Ако оплакванията продължават или урината е ин­
фектирана, прави се уретроцистография под налягане, за
да се види дали има отново обструкция. Ако такава е нали­
це, лечението се насочва към нея, ако не към дивертикула.
В миналото се е препоръчвало профилактична дивертику-
лектомия при всички болни над 70 години независимо от
размера на дивертикула поради опасност от развитие на
карцином. Тъй като сега има възможност трансуретрално
да се оглежда вътрешността на дивертикула, такова агре­
сивно поведение не се препоръчва.
Шийка на дивертикул, резицирана с бримката на елек-
грорезекгора /топла резекция/
Техника
По време на трансуретралната резекция с шафта на
резектоскопа се влиза в дивертикула и на едно място на мехур. При изпразване и постепенно напълзаяе на пикоч­
шийката слоевете се срязват, като дълбочината на среза се ния мехур дивертикулът трябва да остава зеещ; с добра ви­
увеличава постепенно. Най-важната част от операцията е димост на дъното му. При наличие на кървене хемостазата
правилното определяне на мястото, в което да се среже и по-добре да се извърши с резектор, като се внимава зоната
да се предотврати опасността от перфорацията. Това място за обгаряне да не е обширна поради опасност от цикатриза-
е най-тънкият участък на мускулатурата с богато развита ция и ново стеснение на шийката.
съединителна тъкан. Операцията може да се проведе с тъ­ Когато два дивертикула са разделени с обща стена един
нък електрод и операционен цистоскоп. Може да се използ­ от друг, тя може да се среже, като се получи един общ ди­
ва и уретротомът зауретротомия под визуален контрол, но вертикул, а чрез изрязване на шийката на този дивертикул
трябва да се внимава върхът му да не перфорира стената той да стане стена на мехур.
при постъпателните движения. Резекцията на тясната шийка на дивертикула е задът-
Най-добре тази операция да се извършва с резектоскоп. жителна поради опасността от туморно образуване.
Предимството е, че се работи с рутинна техника, която се Резултатите от резекцията на дивертикула освен визу­
прилага при резекция на простатната жлеза или тумори на ално могат да се контролират чрез повторно цистографско
пикочния мехур. изследване.
Разрезната повърхност може да се разшири, задълбочи При напреднали случаи и нагнояване се прави отворена
и да се приложи на повече мезта. Шийката може да се раз­ операция - дивертикулектомия или операцията на Сарафов
шири така, че да стане една част от стената на пикочния - разширяване шипката на дивертикула.
3 3 2 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
ЛАПАРОСКОПСКА УРОЛОГИЯ
Напредъкът в лапароскопията през последните д в е
декади ни позволява да обмислим и обсъдим общо­
приетите за неизбежни в конвенционалната хирургия
увреждания и болезненост.
Ендоскопията е диагностична и лечебна процеду­
ра. Това е минимално инвазивен метод, чрез който
се прониква в затворени анатомични пространства
с помощта на специална апаратура, позволяваща о с ­
ветяване на тези пространства и добиване на образ с
диагностична цел, както и да се извършат различни
оперативни интервенции посредством специфични
ендоскопски инструменти.
Лапароскопията е вид ендоскопия, при която с е
прониква в коремната кухина. Ретро - и екстрапери-
тонеоскопията са също вид ендоскопия при която с е
прониква в ретроперитонеалното и тазовото екстра-
перитонеално пространство.
Внедряването на ендоскопските техники през по­
следното десетилетие на 19-ти век е една от най-забе­
лежителните промени в модерната хирургична прак­
тика.
Ендоскопията в урологията започва своето разви­
тие още през 19-ти век, като през настоящото столетие
лапароскопията и ретроперитонеоскопията постепен­
но се превърщат в стандарт за повечето хирургични
процедури в урологията.
Счита се, че първата ендоскопия била направена
от арабския лечител през X век Abdul Quasim (936-
1013), който изследвал маточната шийка посредством
специален огледален рефлектор. През 1806 година
Bozzini (1773-1809) създава ендоскоп, като за източник
на светлина използва свещ. През 1827 година Fisher
конструира ендоскоп който представлява извита тръ­
ба снабдена с рефлектори за отражение на пламъка
на свещ като източник на светлина. Няколко години
по-късно, през 1853 година френският хирург Antonin
Jean Desormeaux, модифицира ендоскопа на Bozzini,
като за източника на светлина използва газова лампа.
Истинският предшественик на модерния цистоскоп е
бил създаден от Макс Нитце (Max Nitze,1877). Нитце
е първият, който е въвел стъклена оптика за увеличе­
ние. През 1890-та година Босе д е Рошер въвежда лам­
пата на Миньон в цистоскоп с двоен канал за уретерна
катетеризация. Феноик е въвел троакарния цистоскоп
за супрапубичен оглед през 1889-та година. Така за
първи път не е бил използван естествен орифициум за
достъп.
С тези и много подобни на тях изобретения, 19-ти
век завършва със силен интерес към ендоскопията.
Така лапароскопията по необходимост възниква от о б ­
щата ендоскопия.
За първи път инструментален и телескопичен оглед
на коремната кухина б ез никакъв естествен отвор е
бил извършен през 1901-ва година от двама независи­
ми изследователи. Това са Келинг (Kelling) в Дрезден,
който е използвал цистоскопа на Нитце за д а огледа
коремната кухина на куче (целиоскопия) и Дмитрий
O T T (Dmitry Ott) от Санкт Петербург, няколко месеца
по-рано, който е използвал спекулум и рефлектор за
осветяване на коремната кухина (вентроскопия).
След 1901 година, Келинг е продължил и е извър­
шил много сериозни изследвания върху животни, но
първите доклади за клинични опити върху хора са
публикувани от Якобс (Jacobeus) в Швеция, около 10
години по-късно в които съобщава за извършените от
него торакоскопски и лапароскопски процедури. Д о
1912-та година той извършва ендоскопия на затворе­
ни кухини с цистоскопа на Нитце при повече от 100
пациенти. В доклад от 1923-та година Якобс описва
първите усложнеия поради кървене, изискващи отво­
рена операция (конверсия) - лапаротомия. В резултат
на неговата работа с е разделят ендоскопията и лапа­
роскопията.
След възможността д а се огледа коремната ку­
хина, различни автори започват д а търсят начини за
усъвършенстване на метода с което започват и опи­
тите за създаването на пневмоперитонеум. През 1918
г. Goetze, въвежда иглата за инсуфлиране. Счита се,
че Ферверс през 1933-та година е препоръчал въгле­
родния диоксид като инсуфлиращ агент, въпреки че
идеята вероятно е предложена от Золифкер (Zollikofer)
през 1924-та година. В 1937 година Andersen пръв
осъществил лапароскопска стерилизация на жени.
През 1938-а година Янош Верес (Veress) въвежда ла-
пароскопската канюлата, която се използва и до днес
(въпреки, че прототипите са били предложени по-рано
от Бош). Няколко години по-късно (1944г.), Palmer съз­
дава у р е д за подържане и контролиране на интрааб-
доминалното налягане при пневмоперитонеума, като
препоръчва налягането д а не превишава 25мм жива­
чен стълб. В началото на 50-те години са направени
значителни подобрения на ендоскопската оптика с въ­
веждането на проксималния източник на светлина и
конструираната от Хопкинс оптиката. В крайна смет­
ка това е направило ендоскопа приложим към повече
кухини и инструменти. Изобретяването през 1960-та
година на фиброоптичният ендоскоп от Хиршовиц
също е направило значителен принос за развитието на
лапароскопията,
В известна степен терапевтичната лапароскопия е
забавена докато достатъчно с е усъвършенства телеви­
зията, което да позволи на всички членове на хирур­
гичния екип да участват в операцията. Стерилната ми­
ниатюрна телевизионна камера е направила възможна
терапевтичната лапароскопия. Първата лапароскопска
холицистектомия е направена през 1987 година от Фи­
лип Море в Лион, Франция. Операцията е извършена
инцидентно. Поради възникналия дебат лапароскоп-
ската холицистектомия е привлякла значително вни­
мание в пресата и техниката е наречена „Нинтендо" и
„Хирургия през ключалка". Така за по-малко от 5 го­
д и н и лапароскопията е заместила голяма част от отво­
рените процедури и към момента почти 80% от всички
холицистектомии се извършват лапароскопски.
Признаването на потенциала на лапароскопията в
урологията е станало както и при останалите проце­
д у р и - по-бавно и малко по-късно във времето.
За първи път в урологичната практика лапароско­
пията се използва като диагностична интервенция за

локализиране на криторхичен тестис през 1976 година.
През 1985 Ralph d a y m a n предлага перкутанен транс-
перитонеален подход при уретерни камъни, но без
пневмоперитонеум. Първата т и п и ч н а лапароскопска
операция в урологията използваща пневмоперитоне­
ум е варикоцелектомия, извършена през 1990 година
от Sanchez de Badajoz. Същата година е осъществена и
първата лапароскопска нефректомия, по повод тумор
на бъбрека от Clayman и сътр.. През 1991г. Schuessler из­
вършва първата лапароскопска лимфаденектомия. Тя е
приложена при пациент с рак на простатата. Това поста­
вя началото на нова ера в урологичната лапароскопска
хирургия, като в рамките на няколко години методът е
приложен почти при всички урологични операции.
През 1992 година няколко работни колектива не­
зависимо един от д р у г извършват и лапароскопска ад-
реналектомия. Първата трансперитонеална радикална
простатектомия е докладвана от Schussler и сътруд­
ници през 1997 година. Техните заключения, обаче не
били много обнадеждаващи и н а този етап т е прецени­
ли, че лапараоскопската т е х н и к а не е достатъчно ефек­
тивна при лечението на простатния карцином. Същата
година във Франция е извършена първата транспе­
ритонеална лапароскопска р а д и к а л н а простатекто­
мия о т Richard Gaston в Бордо, като малко по-късно
в Париж д в а независими колектива н а Guillonneau и
Vallancien(2000r.) и Abbou(2000r.) усъвършенстват и
налагат тази техни ка в к л и н и ч н а т а практика. През
2000 година Gill и сътрудници докладват първата
лапароскопска радикална цистопростатектомия с
двустранна тазова лимфаденектомия и деривация на
урината в илеален кондюит. Вече са описани и д р у г и
ентероцистопластики и гастроцистопластики.
При ретро- и екстраперитонеоскопията основната
трудност е създаването на достатъчно по обем работ­
но пространство с подържане н а задоволителен пнев­
моперитонеум. През 1969г. Bartel за първи път извърш­
ва ендоскопска манипулация в тазовото екстрапери-
тонеално пространство използвайки 19 инчов медиас-
тиноскоп. Няколко години по-късно Haid и Rasmussen
успешно прилагат тази т е х н и к а при пелвиоскопия на
лимфни възли в малки я т а з (1980г).
През 1973г. Wittmoser първи проучва ретроперито-
неоскопския достъп за извършване на л у м б а л н а сим-
патикектомия. В урологията ретроперитонеоскопията
е приложена за първи път от Wickham през 1979г. при
перкутанна уретеролитотомия. През 1991г. Figenshau
и сътрудници съобщават за първата ретроперитоне-
оскопска нефректомия. През 1992г. Ferzeli и сътрудни­
ци описват първата екстраперитонеална тазова л и м ­
фаденектомия прилагайки д и г и т а л н а дисекция за из­
граждане н а работно пространство преди поставянето
на първия троакар.
Създаването н а атравматичните балонни дилата-
тори от Gaur през 1991 година води до бързо развитие
н а тези форми на лапароскопията. Директ нат а балон-
н а дилатация бързо и атравматично превръща препе-
ритонеалното пространство в обемна работна зона.
Първата ретроперитонеоскопска пиелопластика е из­
вършена от Janetschek и сътр., през 1996 година. Пър­
вото съобщение за екстраперитонеална лапароскопска
радикална простатектомия е направено от Raboy и
сътр., през 1998 година. Предния екстраперитонеален
достъп при пиелопластика е описан през 2003 година
о т Hsu и Presti.
Л а п а р о с к о п с к а урология / 333
В наши д н и лапароскопската хирургия е застъпе­
н а сериозно в урологичната практика и се е утвърдила
като модерна и минимално инвазивна терапевтична
алтернатива на отворената хирургия.
Доскоро много автори разделяха урологичните лапа-
роскопски операции на такива, които са вече внедрени
в клиничната практика и са усъвършенствани във вре­
мето и други, които представляват клиничен интерес и
предстои да бъдат развивани. На настоящия етап такова
разделение вече не е актуално, тъй като лапароскопските
респективно екстра и ретроперитонеоскопските техники
постепенно заменят откритите интервенции при много
урологични операции. Урологията е водеща в областта
на лапароскопията. Досега нито една друга хирургична
дисциплина не е успяла да разработи толкова много ла-
пароскопски методи и техники. Урологията продължава
д а се развива в тази насока благодарение и на въвежда­
нето на роботиката и телехирургията.
Лапароскопско оборудване и ин­
струментариум
Инсуфлационна система
Тази система е отговорна за създаването и подър­
жането на лапароскопското работно поле посредством
инсуфлация с въглероден двуокис. Използваният газ
трябва д а има добра разтворимост в кръвта, за да
се избегне газова емболия. Най-често се използва
въглероден двуокис. Неговото основно предимство е
високата му разтворимост в кръвта и бързата му
белодробна елиминация, което намалява риска от
газова емболия. Негов недостатък е иритиращият му
ефект върху перитонеума, който настъпва в резулата
на образуваната при х и м и ч н а реакция с водата въгле­
на киселина. Това е причината за следоперативния
абдоминален дискомфорт след дълги лапароскопски
интервенции. Д р у г недостатък на въглеродния двуо­
кис е риска от хиперкапния и ацидоза, които трябва
д а се имат в предвид от анестезиологичния екип и д а
се коригират навреме.
Максималното позволено налягане е ISmmHg.
След поставянето на троакарите, налягането трябва д а
се намали до 10-12nimHg, з а д а се намали риска от
хиперкапния и подкожен емфизем.
Трите основни компонента на исуфлационната сис­
тема са инсуфлационната игла, уред наречен инсуф-
латор и използвания газ.
Най-популярната инсуфлационна игла е тази на
Верес (Veress). Тя е с диаметър 2мм и д ъ л ж и н а от 70
до 150мм. Състои се от подвижна и неподвижна част с
остър връх. Тази игла позволява безопасното проник­
ване през коремната стена без риск за увреждане на
вътрешните органи.
Инсуфлаторът е специален уред, който осигу­
рява и подържа желаното налягане на въглероден
двуокис в работното поле. Преминаването на газът
към пациента се постига посредством флексибилна,
стерилна тръба. Обикновенно 4-6 литра въглероден
двуокис са необходими за създаване на интрапери-
тонеално максимално налягане от 15 mmHg.
Видео система
Основен компонент на видео системата е лапа-
3 3 4 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
роскопът. Най-подходящ за лапароскопската уроло­
гия е този с 30 градусова оптика и диаметър от Юмм
за възрастни и 5мм за деца. Посредством оптичен
кабел лапароскопът се свързва с източник на студе­
на светлина. Камерата се поставя в задната част на
лапароскопа и посредством кабел се свързва с контро­
лен уред осигуряващ предаването на образа на ми-
нитор. Оптималната позиция на монитора е пред опе­
ратора, на нивото на очите, или малко по-ниско.
Електронно-оперативна система
Основният уред в тази система е високо честот­
ния токов генератор, който позволява работата с
различно електрическо напрежение на резекция и ко­
агулация спрямо нуждите и желанието на оператора.
Подобно на класическата хирургия и при лапароско-
пията е възможно използването на монополюрна и
биполярна резекция.
Иригационна система
Иригационната система се използва за промивка
на работното поле с физиологичен серум и за аспи­
рация на кръв и други течности попаднали в него и
пречещи на видимоста,
Лапароскопски инструментариум
> Иглата на Veress се използва за създаване на
пневмноперитонеум.
> Троакари - те се използват за въвеждане на раз­
личните видове инструменти в оперативното
поле. Съставени са от канюла, направена от ме­
тален или пластмасов цилиндър. Всеки троакар
има и обтуратор със сферична или пирамидална
форма, който се поставя в канюлата и позволява
пробиването на абдоминалната стена без риск от
увреждане на коремни органи. Диаметъра на ка-
нюлите варира от 3 до ЗЗмм, а дължината им от
5 до 15см. Най-често в практиката се използват
троакари с диаметър о т 5 и Юмм.
> Ендоскопските граспъри и клампи, Ендоскоп-
ски н о ж и ц и , Ендоскопски скалпел, Ендоскоп-
ски иглодържатели и игли, Клип апликатори-
те са с диаметър между 9 и 12мм. Изплзваните
клипси могат да бъдат резорбируеми или танта­
лови, Лапароскопски ушиватели, Ендоекартъ-
ори, Б а л о н е н троакар на Gaur - състои се от
лапароскопска канюла за дисталния край на
която е фиксиран гумен балон. Препоръчител­
но е балонът да се остави раздут за около 5 мину­
ти за постигане на адекватна хемостаза.
Оперативни д о с т ъ п и в лапароскопската у р о л о ­
гия
Урологичната патология е насочена към органите
разположени в ретроперитонеума и малкия таз. Сле­
дователно лапароскопския достъп до тези структури
може да се извърши по три начина; трансперитоне-
ален достъп (хирургия на супраумбиликални и су-
бумбиликални органи), ретроперитокеален и екстра-
перитонеален достъп до таза.
1. Трансперитонеален достъп
Показания. В зората на лапароскопската уроло­
гия, трансперитонеалния достъп е бил предпочитан
от повечето хирурзи. Това се е дължало основно на
вече натрупания опит с него в общата хирургия при
извършването на холецистектомии.
Трансперитонеалния достъп може да бъде използ­
ван при повечето урологични операции:
> Хирургично лечение на варикоцеле
> Диагностициране и лечение на крипторхизъм
> Тазова и ретроперитонеална лимфна дисекция
> Хирургични интервенции върху илиачната и та­
зовата част на уретера
> Лумбална уретеролитотомия
> Пиелолитотомия
> Нефропексия
> Пиелопластика
> Резекция на бъбречни кисти
> Хеминефректомия
> Нефронно-съхраняваща хирургия
> Нефректомия
> Нефроуретеректомия
> Адреналектомия
> Операции при тазова бъбречна ектопия и подко­
вообразен бъбрек
> Марсюпиализация на тазово лимфоцеле
> Радикална простатектомия
> Цистектомия и съответна деривация на урината
> Уретероцистонеостомия и уретерокутанеосто-
мия
> Дивертикулуектомия
> Нефректомия от жив донор
Подготовка на пациента
Коремната стена трябва да е напълно избръсната и
да не е налице кожна инфекция.
След въвеждането в анестезия се поставя назогас-
трална сонда за декомпресия на стомаха. Това има
следните предимства:
> Намалява риска от увреждане на стомаха при по­
ставянето на иглата на Veress и въвеждането на
троакарите
> Осигурява по добра видимост на супрамезоко-
личните органи
> Предотвратява рефлукса на стомашно съдържи­
мо към фаринкса и намалява постоперативното
повръщане
Поставянето на уретрален катетър е задължително
при оперативни интервенции в малкия таз.
Предоперативна антибиотична профилактика се
прави само при пациенти с настоящ, или скоро прека­
ран възпалителен процес.
За предотвратяване на венозния застой в долните
крайници, който се увеличава и при създаването на пнев-
моперитонеум, пациентите трябва да носят еластични
чорапи по време и след интервенцията и е уместно по­
ставянето им в анти-тренделенбургово положение.
Позициониране на пациента и оперативния
екип
Х и р у р г и я на с у п р а у м б и л и к а л н и органи
Пациентът се поставя на оперативната маса легнал
по гръб в леко странично положение (30 градуса), а
операторът застава от страната срещуположна на при­
целния орган. При хирургия на супраумбиликални ор­
гани като бъбрек, надбъбречна жлеза и лумбална част

на у р е т р а монитора се поставя срещу оператора откъм
главата на пациента, като по този начин се осигурява
добра видимост за всички у ч а с т н и ц и в оперативния
екип. Операционата маса се наклонява на страната
противоположна на лезията за осигуряване на по-до­
бра ретракция на червата.
Хирургия на субумбиликални органи - транспе-
ритонеален достъп до таза.
При хирургични интервенции на (пикочен мехур,
простата, илиачна или пелвична част на уретер и ва-
рикоцеле) мониторът се поставя откъм краката на па­
циента, а масичката с инструментариума от л я в а т а
или дясната му страна.
Индикациите за трансперитонеален достъп до таза са:
Крипторхизъм, Колпосуспенсия, Дисекция на т а ­
зови лимфни възли. Радикална простатектомия, Вари-
коцелектомия, Херниопластика
Пациентът лежи в отклонена с у п и н н а позиция с 30
градуса Тренделенбург отклонение. Преди поставяне
на троакарите се поставя уретрален катетър, за д а се
д р е н и р а пикочния мехур.
С ъ з д а в а н е на п н е в м о п е р и т о н е у м .
И м а две основни т е х н и к и за поставяне н а първия
троакар и създаване на пневмоперитонеум.
Затворена техни ка.
• Създаване на пневмоперитонеум с игла на Veress.
Отворена техника
> Отворена мини-инцизия, която се затваря с т ъ п
троакар (техника на Hasson).
Затворени техники.
Супраумбиликалната гъка се хващ а симетрично
между д в е клампи и между т я х се прави 2мм инцизия
за преодоляване механичната резистентност на кожа­
та. Този участък се предпочита поради следните фак­
тори - т у к е най-тънката част на абдоминалната стена,
перитонеума е най-силно срастнал с ректусната фас-
ция и васкуларизацията е минимална.
Иглата на Верес се въвежда вертикално като операто­
ра усеща две хлътвания - първото при преминаване през
фасцията и второто, което е по-леко при перфорацията
на перитонеума. Правилната позиция на иглата може да
се верифицира чрез следните тестове (Тестове на Хил):
• Асиирационен тест. Операторът инжектира 5мл фи-
зилогичен разтвор през иглата на Верес и опитва да
аспирира. Ако разтвора се върне в спринцовката значи
иглата е все още в абдоминланата стена. Ако течноста
не се върне, то иглата е в перитонеланата кухина. При
аспириране на урина, фецес или кръв иглата е попад­
нала в кръвоносен съд или вътрешен орган.
• Каиков тест. К а п к а физиологичен разтвор се по­
ставя върху проксималния край на иглата. При пов­
дигане на абдоминалната стена с клампите, капката
трябва д а се аспирира в кухината като резулатат от
негативното интраабдоминално налягане. Това оз­
начава, че иглата е позиционирана правилно.
• Измерване на налягането. Иглата н а Верес се за­
кача за инсуфлационната система. Абдоминалното
налягане което трябва д а се измери първоначално
е от - 5 до +2mmHg. Това потвърждава правилната
позиция на иглата.
Инсуфлацията може д а се верифицира посредством
Лапароскопска урология / 335
перкусия на абдоминалната стена. Тимпанизмът нор­
мално изчезва след въвеждане на 1 литър въглероден
двуокис. Налягане от 12mmHg се достига след въвеж­
дане на 3-6 л и т р а въглероден двуокис. В този момент
инсуфлацията трябва д а се преустанови, тъй като
стойности по-високи от 14-15mmHg повишават ри­
ска от газов емболизъм. След това иглата на Верес
може д а се екстрахира.
При трансперитонеалния достъп до таза, иглата
на Veress се поставя под ъгъл 45 градуса в празния пе­
ритонеум на нивото на пъпа. Позицията трябва да се
провери чрез аспирация, вливане на 5мл. физиологичен
разтвор и като внимателно се наблюдава интра-абдо-
миналното налягане да бъде под 12ммН§ по време на
инсуфлацията (първоначално под 5ммН§). Еднократна
игла на Veress със защитен слой е по-безопасна за из­
ползване от тези за многократна употреба. Алтернатив­
но, особено при деца, може да се използва малка игла с
предпазител за д а се постави миниатюрен телескоп.
Ако пациента е имал предходни коремни операции
те са относителна контраиндикация при въвеждане на
тъпа игла и за поставяне на първия порт е препоръ­
чително д а се използва техниката на Hasson. Подреж­
дането на работните портове зависи от типа на опе­
рацията. Всички вторични троакари трябва да бъдат
поставени под ендоскопски контрол. Освен в случая
на крипторхизъм, първата оперативна стъпка е експо­
зиция на пространството на Retzii. Това може да бъде
направено чрез латерална инцизия до латералния у м -
биликален лигамент, т.е. като при радикална проста­
тектомия или колпосуспенсия.
Усложнения свързани със създаването на пнев­
моперитонеум:
• Преперитонеална газова инсуфлация - разпознава
се сравнително лесно. Вместо генерализирана абдо-
минлана дистензия се наблюдава подуване в обла-
ста на исуфлацията.
• Увреждане на кухинни органи. Предпоставките за
това са предходни лапаротомии или дистензия на
гастроинтестиналния тракт. За намаляване на риска
от тези усложнения е необходимо задължителното
поставяне на назогастрална сонда след въвеждане­
то на пациента в анестезия. При по-големи нараня­
вания се налага хирургична корекция.
• Покожен емфизем - обикновено достига до скроту-
ма, но изчезва бързо и напълно и не изисква специ­
ално внимание.
Въвеждане на първия троакар. Умбиликалния
разрез се разширява със скалпел, за да е възможно по­
ставянето на Юмм троакар. По-голям разрез от нор­
малното води до лошо прикрепване на троакара към
кожата и загуба на въглероден двуокис.
Това е "сляпа" процедура и следователно рикса от
увреждане на вътрешни органи е най-голям. Правил­
ната позоция н а т р о а к а р а се верифицира като се извади
шафта и газа започне д а излиза свободно от коремна­
т а кухина. Следва закачане на исуфлационната тръба
към канюлата и въвеждане на лапароскопа за оглед на
коремните органи в следния ред: черен дроб, жлъчен
мехур, дебело черво, стомах, тънки черва. Този момент
е много важен и и м а три основни цели:
1. Откриване на възможни лезии възниканали по вре­
ме на инсуфлацията и въвеждането на първия троакар.
336 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
2. Откриване на някои съспътсващи състояние, ко­
ито могат да се окажат контраиндикации за извършва­
ната манипулация като например: перитонеална кар-
циноматоза, портална хипертензия и др.
3. Идентифицира се позицията и операбилноста на
търсената лезия и се преценяват местата на които ще
бъдат поставени останалите троакари.
Лапароскопската инспекция често изисква поста­
вянето на втори 5 мм троакар, който се използва за
ретракция на оментума и други органи.
Отворени техники
Отворен метод по Хасон.
Пневмоперитонеума може д а бъде създаден чрез
отворената техника по Хасон. Прави се инцизия око­
ло 2см и послойно се достига до коремната кухина,
след което се поставя Хасновата канюла за постигане
на перитонеалния достъп и същата се свързва с ин-
суфлатора на С 0 2 . Инсуфлатора може да се нагласи н а
максимално подаване, за д а се осъществи бърз пнев-
моперитонеум. Изследванията в хирургията показват,
че отворената техника е по-ефективна от затвореното
навлизане и е по-сигурна.
Алтернативна т е х н и к а
Тази техника е хибрид между отворената и затворе­
ната техника за създаване на пневмоперитонеум, защо­
то влизането в перитонеалната кухина се извършва под
оптичен контрол. При тази техника се използва 12 mm
троакарна система, като лапароскопа се вмъква в тро-
акара, което позволява директна визуализация на всич­
ки подлежащи тъкани, които се преминават послойно.
П о - м а л к о газова т е х н и к а
Отворената по-малко газова техника избягва ця­
лостното използване на инсуфланти и позволява на
хирурга да използва познатите и готови необходими
за отворената операция инструменти. Тази техника се
използва рядко.
Въвеждане на работните троакари. Местата за
въвеждане на двата работни троакара не трябва да са
много близко едно до друго, за д а се избегне паралел­
ното разположение на техните оси. О т ергономична
гледна точка, оптималният ъгъл между двата работни
инструмента трябва д а е 90 градуса. Въвеждането н а
работните троакари става под визуален контрол и ри­
ска от увреждане на вътешни органи е минимален.
2. Ретроперитонеален достъп (ретроперитонеоско-
пия)
Ретронеритонеално п р о с т р а н с т в о .
Лумбалното ретронеритонеално пространство е
ограничено предно-медиално от перитонеума, задно и
странично от паравертебралната и фланговата муску­
латура, от горе от диафрагмата, а в каудална посока
се продължава в тазовото екстраперитонеално прос­
транство. Границите му задно и странично са съста­
вени от анатомично фиксирани структури, предно и
предно-срединно са формирани от перитонеума, кой­
то е подвижен и може д а се мести механично, както се
постига с балонната дилатация. Ретроперотонеалното
пространство е само потенциално пространство, което
съдържа големи съдове, надбъбречна жлеза, бъбрек и
проксимален уретер от всяка страна. Латероконална-
т а фасция свързва фасцията на Герота с латералната и
образуват перитонеума. Пространството между лате-
роконалната фасция и перитонеума е предното параре-
нално пространство. Пространството, дорзолатерално
от тази фасция е задното параренално пространство,
това е пространството където се поставя дилатиращия
балон по време на ретроперитонеоскопията.
Тазовото екстраперитонеално пространство.
То включва превезикалното Рециево пространство
и е преперитонеалното пространство пред пикочния
мехур. Това пространство се достига екстраперито­
неално чрез дисекция между задната фасция на пред­
ния ректусен мускул и задната трансверзална фасция
в посока каудално от пъпа и надолу към симфизата.
Задната ректална фасция е формирана от сливане на
апоневрозата на мускулус трансверзум абдоминис и
задния тънък слой на апоневрозата на вътрешния кос
мускул, завършвайки непрекъснато в дъгообразна ли­
ния в средата между пъпа и симфизата. Трансверзал-
ната фасция лежаща под трансверзалния коремен мус­
кул се слива с илиачната фасция и фасция пектинеа в
зоната на ингвиналния канал. През дълбокият отвор
на ингвиналния канал преминават, семенната връв
при мъжете и кръглия лигамент при жените.
Екстраперитонеалното пространство съдържа
мастна и рехава съединителна тъкан и е потенциал­
но пространство между париеталния перитонеум и
трансверзалната фасция. Екстраперитонеалната съе­
динителна тъкан свързва париеталния перитонеум с
коремните стени.
През 1992 год. Gaur извършва първата ретропери-
тонеоскопска нефректомия, докладвайки един значи­
телно по-удобен достъп за хирургия на бъбрека, над-
бъбречната жлеза и лумбалната част на уре т е ра .
Показанията за използването на ретроперитонеал-
ния достъп са множествени:
в
Диагностична експлорация на ретроперитонеално-
то пространтсво
• Бъбречна биопсия
• Резекция на бъбречни кисти
• Радикална или парациална нефректомия
• Нефропексия
• Нефроуретеректомия
• Пиелолитотомия
• Лумбална уретеролитотомия
• Пиелопластика
• Биопсия на парааортални лимфни възли
• Хирургично лечение на рецидивиращо варикоцеле
• Кутанеоуретеростомия
При липса на предходна лумботомия, ретропери­
тонеоскопията е лесно изпълнима процедура даваща
директен достъп до органите в ретроперитонеалното
пространство.
Подготовка на пациента. Подготовката е подобна
на тази като при класическа отворена операция. Паци­
ентът и неговите близки трябва да бъдат уведомени за
предимствата и рисковете на интервенцията, както и за
възможността за преминване към отворена операция.
Предоперативната катетеризация науретера е препоръ­
чителна особено за начинаещи лапароскописти.
Позициониране иа пациента и оперативния
екип. Пациентът се поставя съответно в ляво или дяс­
но лумботомично положение. Операторът застава зад

гърба на пациента, а асистента пред него. Разположе­
нието на монитора е от към главата на пациента като
по този начин се осигурява добра видимост за всички
участници в екипа.
Техники за достъп
Отворена(Хасонова)техника.
Това е най-използваната техника, защото позво­
л я в а най-добра преценка по време на развитието на
ретроперитонеалното работно пространство.
Въвеждане на първия троакар. Прави се 15 мм
разрез в косто-мускулния ъгъл формиран между л а -
т е р а лн и я ръб на паравертебралните мускули и 12 ре­
бро. След това използвайки пръста си или инструмент
операторът създава мускулен т у н е л през л у м б а л н а т а
стена. Следва дисекция н а ретроперитонеалното прос­
транство с балонния дилататор на Гор (Gaur). С оглед
постигане на адекватна хемостаза балона се задържа
дилатиран за около пет минути. През същата инцизия
се въвежда първия троакар с изваден обтуратор и ко­
жата се за ш и ва стегнато около канюлата, за д а се п р е ­
дотврати загубата н а газ. Към канюлата се адаптира
исуфлационната тръба и се създава ретропневмопери-
тонеум с налягане до 14-15 m m Hg.
Въвеждане на работните троакари. Лапароскопът
се въвежда през първия троакар за оглеждане на създа­
деното работно поле. Вторият троакар се въвежда под
лапароскопски визуален контрол в близост до предно-
горната илиачна криста. Третият трокар се поставя в
близост до 12 ребро по предната аксиларна линия. Въз­
можно е поставянето на още един или два допълнител­
ни троакара между илиачнта криста и 12 ребро.
Обикновено се препоръчва лапароскопа д а се по­
ставя в най-отдалечения от монитора троакар.
Разновидност на ретроперитонеоскопията е пред­
ния екстраперитонеален достъп.
З а първи път този достъп е описан от Hsu и Presti
(2003). За предна extraperitoneal подход, пациентът се
поставя на 45-градуса в странична декубитална пози­
ция. Достъпът до преперитонеалното пространство се
получава по отворената техника на Hasson. Чрез 10-
мм разрез се достига до преперитонеалното простран­
ство, като се прилага балонна дилатация за създаване
на работен обем в ретроперитонеума. Поставят се т р и
или четири порта, перитонеалния сак остава надолу
и медиално като по този начин се визуализират пред­
ните повърности на различните ретроперитонеални
структури. Идентифицират се проксималния уретер,
пиело-уретералния сегмент и пиелона. Н а практика
цялата процедура е извършена екстраперитонеално.
Затворена(Вересова)техника
Възможен достъп до ретроперитонеума чрез Вере-
сова игла е бил постиган с поставяне на иглата в зона­
т а на тригонум лумбале. Инсуфлацията н а С 0 2 съз­
дава малък пневмоперитонеум, което е последвано от
сляпо поставяне н а първия троакар. С поставянето на
лапароскопа съществено се ограничава възможността
за създаването на място з а поставяне н а втори порт.
Противоположно н а трансперитонеалната лапароско-
пия т у к н я м а действително съществуващо по-рано
пространство позволяващо акуратно поставяне на иг­
лата. По този начин създаденото работното простран­
ство е силно ограничено и недостатъчно, което прави
Л а п а р о с к о п с к а урология / 337
затворения достъп до ретроперитонеалното простран­
ство практически неизползваем.
Така отворената т е х ника с Хасонова канюла е по-
безопасна, по-прецизна, по-бърза и позволява извърш­
ването на балонна дилатация за създаване на работно
пространство, като всичко това я прави предпочитан
достъп при ретроперитонеоскопията.
3. Екстраперитонеален (преперитонеален) достъп
до таза.
Преперитонеалния достъп до таза представлява
техническа разновидност на ретроперитонеоскопията.
Индикациите за него са:
> Радикална простатектомия
> Тазова л им ф на дисекция
> Цистоуретропексия
> Колпосуспенсия
> Варикоцелектомия
> Херниопластика
Тазова екстраперитонеоскопия
Пациента е на гръб върху операционната маса,
като кръста е поставен на мястото където масата се
сгъва, така че зоната между пъпа и симфизата да може
д а се манипулира чрез движение на масата. Ръцете на
пациента са приведени към тялото за да осигурят не­
обезпокоявано движение на хирурга и асистента. Из­
ползват се д в а монитора един от ляво и друг от дясно
на краката на операционната маса. Хирурга е от ляво
на пациента, а първия асистент от дясно на пациента.
Операционната сеста стои о т страната на хирурга.
Отворен метод по Хасон. Има две техники за досъп;
Балонна дисекция - след 15мм субумбиликална
кожна инцизия, трансверзалната фасция се експлорира
с тъпа дисекция по среднинната линия. Може д а се из­
ползва показалец или телескоп, за предварителна дисек­
ция на екстраперитонеалното пространство. След това
балонния троакар се въвежда и дисекционния балон се
напълва с 1000-1200мл физиологичен разтвор или въз­
дух, според размера на тялото на пациента. Балонната
дисекция може д а бъде наблюдавана ендоскопично с
лапароскоп вкаран в балон-троакарния порт. Балонът
се държи изпълнен за 5 минути за да осигури адекватна
хемостаза. След десуфлацията и изваждането на балон­
ния троакар, се въвежда 12мм троакар на Хассон и се
фиксира с херметичен матричен шев и се свързва с ин-
суфлатора (максимално налягане 15ммН§). След това е
възможно д а се въведат работните троакари по начин
подобен на трансперитонеалния достъп.
Дисекция с пръст - показалецът се въвежда през
субумбиликалната инцизия. Дигиталната дисекция
позволява адекватно експозиране на Ретциевото прос­
транство. Троакарите се поставят под палпаторен
контрол (Юмм под пъпа, 5мм параректално). Екстра-
перитонеалният достъп, позволява директен достъп
до тазовите органи, но има недостатъка на по-малкото
работно пространство.
Затворена техника
Подобно на ретроперитонеоскопията затворения
достъп към екстраперитонеалното пространство не
създава достатъчен работен обем и не е практичен.
Предимствата на ретро- и екстраперитонеоскопските
урологични операции са свързани с по-ниската морбид-
ност, по-кратките срокове на хоспитализация, по-крат-
кия възстановителен период и по-слабо изразения оол-
338 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
ков синдром. При ретро- и екстраперитонеоскопските
урологични операции се спазват всички хирургични
принципи за анатомична дисекция и пластична рекон­
струкция, които се прилагат при отворените операции.
Робот-асистиран трансперитонеален и ретропе-
ритонеален лапароскопски достъп
Използването на роботизираната система Да Вин-
чи е възможна опция при всички урологични лапа­
роскопски интервенции, като достъпа може да бъде,
както трансперитонеален така и ретроперитонеален.
Извеждане на проби и органи
На последно място, много важно е да се използва
органен сак за отстраняване и извеждане на спесиме-
ните. Най-добрият тестван сак е LapSac®, който оси­
гурява и най-сигурния материал. Това е много важно,
особено когато се използва морселатор (уред за раз­
дробяване на тъкани и органи). Могат да се използват
и други сакове, от по-малко резистентни материали,
но с по-добри отварящи механизми, като например;
Endobag® или Endocatch®.
Излизане от коремната кухина и екстраперитоне-
алното пространство - отстраняване на портовете
Отстраняването на порта и затварянето на фасцията
са ключови елеманти при процедурата, така че ако не се
направят стъпка по стъпка може да се стигне до фатал­
ни усложнения - хернии, възможно чревно запушване
и следоперативна хеморагия и др. Преди отстраняване
на порта, оперативното място и интраабдоминалното
място на канюлите трябва внимателно да се огледа.
Налягането в коремната кухина или в екстраперито-
неалното пространство трябва да е по-ниско от 5 mm
Hg и ако има кървящи съдове трябва д а се забележат.
След извършване на хемостаза, оперираното място се
иригира и се оставят 500 до 1000 ml от течноста, коя­
то може да съдържа: антибиотик (например Cefazolin
lg/1) и Heparin 5000Е/1. За да се предотвратят възможни
следоперативни хернии възстановяването на коремната
или лумбалната стена, трябва да се извърши послойно
под стриктен визуален контрол. Фасцията на входа се
зашива с 2/0 късно резорбируем конец. Така под опти­
чен контрол и налягане 5 mmHg се сутурира всеки порт,
като пьрво се затварят всички 10 mm входове, а след
това останалите 5mm портове. Въглеродния двуокис се
оставя да излезе от последния 5 милиметров порт при
предварително поставен дрен. Шев на кожа.
Следоперативни грижи за пациентите
При по-малките лапароскопски операции (лапа-
роскопска варикоцелектомия, диагностична лапа-
роскопия, декортикация на бъбречна киста и др.), па­
циента може да се изпише същия ден. В останалите
случаи понякога се изисква оставането в болница за
1 до 3 дни.
Фолиевия катетър може да се отстрани, както след­
ва: още в операционната, по-късно на същия ден или
н а другата сутрин. Назогастралната сонда се отстра­
нява в операционната.
Антибиотици - направената апликация преди про­
цедурата трае повече от 24 часа.
Лабораторните показатели се проследяват по стан­
дартния начин: постоперативно и на следващата сутрин
или когато е необходимо. При пациенти с висок риск се
следи задължително АКР защото има риск от хиперкар-
бия, която може да се появи 2 до 3 часа след процедурата.
Рентгеново изследване се прави само ако по време
на процедурата е имало субкутанен емфизем или па­
циента е с белодробно заболяване.
Венозна или мускулна аналгезия се дава ако е не­
обходимо в деня след операцията, а след това пер ос
през първия следоперативен ден. Когато в коремната
кухина е оставен иригант и ако пациента е мъж, той
трябва д а се предупреди за евентуален оток в скроту-
ма, който ще изчезне след няколко дни, когато ирига­
ционната течност се абсорбира.
Усложнения при урологичните лапароскопски
операции
Процентът на усложнения зависи както от сложнос­
т т а на процедурите, така и обучението на оператора и
варира от 0,8% до 13,6%. Трябва да бъде подчертано,
че при сравнителни проучвания, процентът усложне­
ния при лапароскопски операции не се различава от
съответния процент при отворените операции. Във
всеки случай усложненията трябва да се предодвра-
тяват чрез внимателно планиране на интервенцията.
Преминаването от лапароскопска към отворена опера­
ция се означава като «конверсия».
Използването на лапароскопията от уролози с ма­
лък опит в тази насока може да доведе до сериозен
процент усложнения. Следователно правилната селек­
ция на пациенти и постоянната тренировка на уроло­
зите занимаващи се с тази дейност за задължителни за
редуциране броя на възможните компликации.
Селекция на пациенти.
Всеки пациент е желателно да подпише информи­
рано съгласие за предстоящата му лапароскпска ин­
тервенция. Той трябва да бъде запознат от хирурга за
евентуалните рискове и възможни усложнения преди
операцията, като му се подчертае и възможноста за
преминаване към отворена операция при необходи­
мост. Някои съпътсващи сърдечно-съдови и белодроб­
ни заболявания може да се окажат противопоказания за
създаването на пневмо - или ретропневмоперитонеум.
Правилното позициониране на пациента по време
на интервенцията е също от съществено значение за
предотвратяване на ортопедични, васкуларни и невро­
логични наранявания.
Усложнения свързани с въвеждането на иглата
на Верес
Иглата на Верес се въвежда в супра- или субумби-
ликалната гънка поради плътното сратстване на пери­
тонеума към коремната стена в тези зони. При наличие
на предходни оперативни интервенции или вътрешни
сратсвания в тази зона се препоръчва иглата да се по­
стави параумбиликално в една от параректалните ли­
нии след ултзвуково уточняване на разположението
на черния дроб и слезката.
По-безопасен метод е заместването на иглата с
канюлата на Хасон (Hasson).
Важно условие преди поставянето на иглата е да се
провери изправноста на нейния механизъм за безопас­
ност. Появата на високо налягане, или асиметричното

р а з д у в а н е на коремната стена веднага с л е д п у с к а н е т о
на и н с у ф л а т о р а говори или з а непълно п р о н и к в а н е н а
иглата, и л и за перфорация на кореме н о р г а н . В с л у -
майте на инсуфяация на черво обикно в е н о с е н а л а г а
к о н в е р с и я . При изтичане о т иглата н а| с р ъ в и л и ч р е в н о
с ъ д ъ р ж и м о задължително е налице ле з и я н а к о р е м е н
о р г а н и л и кръвоносен с ъ д и с е налага и з в ъ р р ш в а н е т о
на л а н а р о т о м и я . Само в случаите когаLTO ч р е в н а т а л е -
зия е м и н и м а л н а и не с е аспирира чре в н о с ъ д ъ р ж и м о
м о ж е д а с е подходи консервативно
Най-често срещаната неправилна п оз и ц и я н а и г л а т а
с когато тя с м е ж д у дълбоката фасция н а к о р е м н а т а с т е -
на и п а р и е т а л н и я перитонеум. При ин| : у ф л а ц и я в т о з и
с л у ч а и се наблюдава пневмопреперит о н е у м . П о п а д а -
н е т о н а и г л а т а в голямото було води д о п н е в м о е п и п л о -
н у м . И п р и д в е т е усложнения е налице п о в и ш е н о н а л я -
гане веднага след започването н а и н с у ф л а ц и я т а .
П о д к о ж н и я емфизем е леко у с л о ж н е н и е , к о е т о н е
и з и с к в а н а м е с а . Макар и в много р е д к и с л у ч а и т о й
може д а д о в е д е чрез пневмодисекция д о ф о р м и р а н е т о
н а г о л е м и е м ф и з е м и и д о р и д о пневмо:м е д и а с т и н у м и
пневмоторакс. Ц
П о я в а т а на пневмомедиастинум гМоже д а с е р а з -
п о з н а е по в р е м е на интервенцията чр е з п р о в е р к а з а
н а л и ч и е т о на крепитации п о с р е д с т в о м п а л п а ц и я н а
п а р а ц е р в и к а л н а т а област. А к о е нали ц е т р я б в а н е з а -
б а в н о д а се е в а к у и р а газа о т работното поле.
П н е в м о т о р а к с м о ж е д а с е появи ри и без нали-
ч и е т о н а п о д к о ж е н емфизем чрез прем и н а в а н е н а г а з
п р е з в р о д е н и и л и ятрогени л е з и и на Д и а ф р а г м а т а . В
т о з и с л у ч а и т р я б в а д а с е направи торак о с т о м и я и д а с е
п о с т а в и п л е в р а л е н д р е н а ж с постоянна а с п и р а ц и я .
У с л о ж н е н и я свързани е въвеждането н а т р о а к а р и т е
В ъ в е ж д а н е т о на първия троакар п р и т р а н с п е р и -
т о н е а л н и т е техники е свързано с н а й - г о л я м п р о ц е н т
у с л о ж н е н и я , т ъ й като с е извършва на с л я п о . П о с т а в я ­
н е т о н а в с и ч к и останали троакари става под в и з у а л е н
к о н т р о л и с ъ о т в е т н о е съпътсвано с ъ с з н а ч и т е л н о п о -
м а л ъ к п р о ц е н т инциденти. Описани са а о р т н и , к а в а л -
ни, с т о м а ш н и , чревни и везикални лезии в ъ з н и к н а пи в
с л е д с т в и е н а въвеждането на първия т р о а к а р .
Н а л и ч и е т о на висцеро-париетални с р а с т в а н и я у в е ­
л и ч а в а р и с к а з а у в р е ж д а н е на вътрешни о р г а н и . П р е ­
п о р ъ ч и т е л н о е пикочния м е х у р д а с е и з п р а з н и ч р е з
п о с т а в я н е т о на(уретрален катетър, а с т о м а х а с е ч р е з
н а з о г а с т р а л н а сонда. Вечерта преди о п е р а ц и я т а н а п а ­
ц и е н т а се п р а в и клизма за подготовка н а ч е р в а т а .
З а р а з л и к а от чревните лезии причинени о т и г л а т а
н а Верес, т е з и получен при въвеждането на т р а к а р и т с
з а д ъ л ж и т е л н о изискват хиру ргич на н а м е с а .
В и с ц е р а л н и т е у в р е ж д а н и я по време на л а п а р о с к о п -
с к и т е и н т е р в е н ц и и и могат д а засегнат ю ч т и в с е к и о р ­
г а н в к о р е м н а т а кухина. З а е д н о с в а с к у л а р н и т е л е з и и
т е с а н а й - ч е с т и т е усложнения на л а п а р о с к о п с к а т а х и -
р у г и я (0,3% - 1,Б%).
П р и л е з и и н а паренхимни органи х е м о с т а з а т а с е
и з в ъ р ш в а посредством притискане, е л е к т р о к о а г > л а ­
д и я , а ргон л а з е р н а коагулация или чрез х е м о с т а т и ч н и
г ъ б и (Геласпон] Сържицел).
П о д о б н о н а конвенционалната х и р у р г и я и н т р а о п е -
р а т и в н о с ъ д о в о кървене о т м о ж е д а в ъ з н и к н е по всяко
в р е м е н а интервенцията
В е н о з н о и капилярно кървене в резулата н а с ъ д о в о
н а р а н я в а н е м о ж е д а с е появи е д в а след и н т е р в е н ц и я ­
Лапароскопска хрологпя
т а п о р а д и б а р охемостатичния ефект н а н а л я г а н е т о с
в ъ г л е р о д е н д в VOKHC. Поради това е л р с п о р ъ ч и гелно
п р е д и и з в а ж д а нето на троакарите н а л я г а н е т о ла сс
н а м а л и с 5 m m i g и д а с е направи оглед з а к ъ р в я щ и
участъци.
У с л о ж н е н и я свързани с инсуфлацнята с в ъ г л е р о
ден двуокис
Г о л я м а т а разтворимост на в ъ г л е Ь о д н и я д в у о к и с
в т е ч н о с т и ч е с то води д о х и н е р к а т и я по време н а
л а п а р о с к о п с к и операции. Нейната степен с в пряка
з а в и с и м о с т о т работното налягане i о п е р а т и в н о т о
в р е м е . З а к о м п енсиране на това услож н е н и е а н е с т е з и -
о л о г ъ т т р я б в а д а увелчн вентилацияга.
В ъ з м о ж н о фатално усложнение д ъ л ж а щ о се на ра­
б о т н и я газ е газовата емболия, която най-често на
с т ъ п в а м а л к о елед започването на и и с у ф л а ц и я т а и в
п о в е ч е т о с л у ч а и с е дължи на директно п р о н и к в а -
ъвоносен съд. Това у с л о ж н е н и е т р я б в а
д а б ъ д е р а з п о з н а т о бързо и д а с е в з е м а т с ъ о т в е т н и т е
м е р к и . З а съжалене зачестяват с л у ч а и т е , при к о и т о
п р е д х о ж д а щ и т е симптоми на с ъ р д е ч н о - с ъ д о в к о л а п с
к а т о т а х и к а р д и я , аритмия, хипотензия, п о в и ш е н о
ц е н т р а л н о в е н о з н о налягане, ц и а н о з а и п р о м е н и в
Е К Г л и п с в а т . Терапевтичното поведене в т е з и с л у ч а и
е б ъ р з о е в а к у и р а н е на газа, поставяне н а п а ц и е н т а в
л я в о л а т е р а л н о и Тренделенбург п о л о ж е н и е з а п р е ­
в е н ц и я н а п р о н и к в а н е т о на в ъ г л е р о д н и я д в у о к и с в
б е л о д р о б н а т а артерия. Евакуирането н а и з п о л з в а н и я
г а з о т г о л е м и т е кръвоносни съдове с е у л е с н я в а о т п о -
с т а в я н е т о н а централен венозен нът
У с л о ж н е н и я свързани е изваждането н а т р о а к а р и т е .
Е к с т р а к ц и я т а на троакарите с е ир в ъ р ш в а под л а -
п а р о с к о п с к и визуален контрол. Поел е д н и я т т р о а к а р ,
к о й т о се и з в а ж д а е т о з и използван з а JianapocKona. Н е -
о б х о д и м о е преди д а с е екстрахира по е л е д н и я т р о а к а р
д а се е в а к у и р а резидуалния газ. Вър|хът н а п о с л е д н а -
т а к а н ю л а т р я б в а д а с е насочи към ку п о л а н а к у х и н а -
та, т ъ й като т о в а е мястото което съдъ р ж а н а й - г о л я м о
к о л и ч е с т в о остатъчен газ. Препоръчи т е л н о е п ъ л н о т о
е в а к у и р а н е на въглеродния двуокис, з а щ о т о о с т а т ъ к а
о т него се превръща във въглена кисе л и н а , която и м а
и р и т а т и в е н ефект върху перитонеума и в о д и д о б о л е -
з н е н о с т в гърба, гърдите и раменете.
П о с т о п е р а т и в н и усложнения.
Н а й - ч е с т и т ! постоперативни услоаснения при лапа-
роскопските интервенции са подобни
венциопалната хирургия: лезии на вътрешни opi ани к а т
пикочен мех\ р, черва, уретери, инфекции, кървене и у в - |
реждане на периферни нерви инцизионни хернии и лр.
Н а таблицш о т 1 д о 4 е представена ч е с т о т а т а н а
в ъ з м о ж н и т е \ оложнения при различни л а п а р о с к о п с к и
п р о ц е д у р и , използващи комбинира1
д а н н и о т ч е т и р и лапароскопски центъра в Г е р м а н и я ,
п у б л и к у в а н и о т Европейската А с о ц щ т и я по У р о л о г и я
(Guidelines o n Laparoscopy, 2008).
С п е ц и ф и ч н о обучение
С ъ щ е с т в у в ащите публикации по хдържат концеп-
ц и я т а , ч е с а н еобходими 50 лапароск|)пски процедури,
п р е д и д а се д о стигне платото при поя вата н а у с л о ж н е -
ния. Ето з а щ о с е предлага докато не Ь о й д е т о в а време
х и р у р г ъ т д а Н(1 твърди, че е експерт п о лапароскопия.
3 4 0 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и

Пациентите трябва да знаят колко броя от специфична­
та процедура вече е извършил избраният хирург. Също
така трябва да знаят, че съществува малък, но пресмет­
нат риск от преминаване към отворена процедура (по-
малко от 5% от случаите), редки но животозастраша-
ващи усложнения от сериозни съдови травми (0,2%),
травма на червата (0,2%) и емболия от въглероден двуо­
кис (0,1%), които може да изискват спешна операция.
Обучението се изисква за специалистите от всички
нива и е препоръчително всички уролози да преминат
през прогресивна серия от тематични курсове. По-ком-
плексни процедури особено тези включващи рекон­
струкция са сложни и изискват посещение на теоретич­
ни и практически курсове и известна степен на талант.

Табл. 1. Честота на усложненията

Процедура Брой усложнения/ брой процедури Честота (%)
Ва р и к о ц електоми я 10/766 1,3
Крипторхизъм 1/259 0,4
Тазова л и м ф а д е н е к т о м и я 18/481 3,7
Нефректомия/хеминефректомия 29/351 8,3
Резекция на б ъ б р е ч н а к и с т а 5/139 3,6
Уретерни п р о ц е д у р и 4/58 6,9
Адреналектомия 6/44 13.6
Нефропексия 1/41 2,4
Лимфоцеле фенестрирано 2/41 4,9
Ретроперит. л и м ф а д е н е к т о м и я 5/40 12,5
Други „' 26/187 13,9
Всичко 107/2407 4,4

Табл. 2. Поява на усложнения във връзка със степента на сложност.

Класификация Брой процедури Процент усложнения Процент реинтервенции
Леки 1025 1.0(0.8-1.3) % 0,0%
Трудни 761 3.9(2.4-6.8) % 1,1%
Много трудни 435 9.2(8.2-13.6) % 2,7%
Общо 2221 3.6(0.8-13.6) % 0,8%

Таблица 3. Видове усложнения

Усложнения Брой Процент от цялото
Съдови у в р е д и 40 1,7%
Кървене /хематом 40 1,7%
Висцерални и нервни увреди 26 1,1%
Тънкочревни лезии 6 0,2%
Уретерни лезии 7 0,3%
Паккреасни лезии 4 0,2%
Перфорация на пик.мехур 3 0,1%
Нервни л е з и и 7 0,3%
Инфекции/лечение 19 0,8%
Раневи и н ф е к ц и и 5 0,2%
Треска . . 4 0,2%
Епидидимит 2 0,1%
Херния свързана с троакара 5 0,2%
Лимфоцеле 4 0,2%
Св ъ р за н и т р а в м и 14 0,6%
Локален емфизем 6 0,2%
Пулмопарна емболия 2 0,1%
Разни 12 0,5%
Общо 107 4,4%

Табл. 4. Честота на усложнения свързани с различните стъпки на лапароскопската хирургия.

Усложнения Брой Процент
Троакарна инсеоция 6 0,2%
Дисекция на тъкани и органи 67 2,9%
Асоциирана травма 7 0,3%
Ранево л е ч е н и е 19 0,8%
Други 7 0,3%
Общо 107 4,4%
(Копие EAU, Guidelines on laparoscopy 2008)
 Л а п а р о с к о п с к а урология / 341

т и ч н а лапароскопия на непалпируем тестис, докато

С и с т е м а за о ц е н я в а н е на т р у д н о с т т а на л а п а -
роскопскнте процедури
Оценяването навсякъде и винаги е субект на спо­
рове и дискусия и този случай не е изключение към
това правило. Важно е д а се подчертае, че точковата
система която се предлага е само средство за класи­
фициране на степента на наученото о т раз личнит е
автори. Системата помага д а осигури на начинаещия
в лапароскопията хирург визия за усъваршенстване,
преспектива и прогрес. За щастие хирургията не е
ограничена техническа процедура и всички интервен­
ции са интегрална част от нея.
Критерии
Техническа трудност: Това е първият крите­
рий поради факта, че има голяма разлика от т о в а д а
се л и г и р а вена сперматика при варикоцеле сравнено
с пиелопластика, при която хирургът трябва д а бъде
много опитен в лапароскопското шиене. Това е плас­
тично-реконструктивна операция и той трябва д а у м е е
прекъснати и непрекъснати шевове, тъй като крайния
резултат ще бъде оценяван в продължителен период.
Техническата трудност се оценява по скала от 1-7.
Степен 1 отговаря на техническа трудност на диагнос­
степен 7 отговаря на максималната техническа труд­
ност например радикална простатектомия.
Оперативен риск: Вторият критерий за оценка,
засяга оперативния риск свързан с конкретната степен
на опасност на операцията. По-лека операция е тази
свързана с минимален риск о т смърт, при която живо­
тоспасяващо преминаване към отворена операция лес­
но може д а се направи без риск за пациента и без да се
рискува крайният резултат от операцията. Следовател­
но пиелопластиката е леко ангажираща, ниско рискова
операция, тъй-като в случай на технически проблеми,
преминаването към конвенционален отворен достъп
позволява д а бъдат постигнати целите на операцията
(например възстановяване на уретеро-пелвичното съе­
динение). Следователно има изходен път за хирурга без
д а се рискува крайният резултат от операцията.
Обратно една операция е ангажираща и високо-
рискова, когато лошо направената процедура или кон­
кретната анатомична или патологична ситуация може
д а причини смъртта н а пациента. Ето защо, операци­
ите при които се работи върху магистрални съдове
(радикална нефректомия, лумбо-аортна лимфаденек-
томия и др.) представляват високо рискова хирургия,
защото травмата на голям съд (илиачни съдове, вена

Таблица 5. Класификация и трудност на лапароскопската процедура

Равнище на трудност Дефиниция Общ брой точки по трите критерия
Равнище Е - easy Лесно Между 3 и 5
Равнище SD Леко трудно-начално Между 6 и 8
Равнище FD Относително трудно Между 9 и 11
Равнище D Трудно Между 12 и 14
Равнище V D Много трудно Между 15 и 17
Равнище E D Изключително трудно Повече о т 18

Таблица 6. Оценка на най-честите лапароскопски операции според тяхната техническа трудност, оперативен риск и
степен на внимание (всеки критерий е оценен от 1-7). Сумата от трите критерия се изпилзва да се класифицира всяка
операция според увеличаващото се ниво на трудност.
Операции Техника Риск Внимание Обща оценка Степен трудност
Крипторхизъм (диагностична) 1 1 1 3 Е
Крипторхизъм (терапевтична) 2 2 2 4 Е
Варикоцеле 2 1 1 4 Е
Резекция ренална киста 2 2 1 5 Е
Резекция-парапелвикална киста 2 3 2 7 SD
Уретеролитотомия 4 2 1/3 7/9 SD/FD
Парциална нефректомия 3 3 2/3 8 SD
Нефропексия 3 2 3 8 SD
Адреналектомия < о т бсм 3 3 3 9 FD
Тазова л им ф н а дисекция 2 3/4 3 8/9 FD
Колпосуспензия 4 2/3 3 10 FD
Сакрална колпопексия 3/4 4/3 3 10 FD
Бенигнена нефректомия. 4 4 3 И FD
Нефро-уретеректомия 4 4 4 12 D
Адреналектомия > о т бсм 4 4 4 12 D
Пиелопластика 6 3 4 13 D
Парциална нефректомия т у м о р 5 4 5 15 VD
Радикална нефректомия 4/5 4/5 4/5 12/15 VD
Ретроперитонеална ли м фна дисекция 5 6 6 17 VD
Нефректомия- експлантация 4 7 7 18 ED
Ретроперитонеална л и м ф н а дисекция след 5 7 7 19 ED
химиотерапия
Радикална простатектомия 7 5 6/7 18/19 ED
342 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
кава и др.) може да причини изключително остра мор-
бидност или даже смърта н а пациента, дори когато
бързо се премине към отворена операция. Тази степен
на ангажираност вътрешно също е оценана от 1-7. Сте­
пен 1 отговаря нк минимална ангажираност (възста­
новяване на варикоцеле), докато степен 7 отговаря на
лумбо-аортна лимфаденектомия з а резидуални маси
след химиотерайия на несеминомни Цгерминативно
клетъчни т у м о р и »
Степента н а внимание и концентра ц и я по време
на операцията: Това е третият и най-с;убективен кри-
терий. Някои операции като радикалната простатекто-
мия изискват постоянно внимание порад и наличие на
технически трудности и/или оперативен риск на всяка
степен от процедурата, докато други операции като ад-
реналектомията остават "трудни" само з а относително
кратък период от време докато реналното краче бъде
идентифицирано и адреналната вена се клипсира. Из-
искването на внимание също се оценява Ь т 1-7.
Система за о ц е л я в а н е
На всяка урологична процедура се р а в а съвкупна
оценка, която е сума от индивидуалнит е оценки, да-
дени по различните критерии - техниче ска трудност,
оперативен риск и постоянство на вни манието, като
всеки критерий се оценява от 1-7(табли ца 5). Общата
оценка по трите критерия се използва | : а се класифи-
цира всяка операция в едно о т шест у в еличаващи се
нива на глобалн^ трудност (таблица 6) Процедурите
които в момента се изпълняват и приемат отурологич-
ната общност са описани в тази система Ьпоред ли ч н ия
опит на членовете на лапароскопската р а б о т н а група
към Европейската Асоциацията по Урол огия, както и
въз основа на международни литератури и данни. (Ко-
пие EAU, Guidelines on laparoscopy 2008)
Лапароскопски урологични операции
При всички лапароскопски урологични операции
на практика се следват хирургичните стъпки за всяка
една интервенций, както и при отворените операции.
А д р е н а л е к т о м 1 |я
О т самото зараждане н а лапаросюопията, лапа-
роскопската адра:налектомия осигурява действително
по-добър достъп който позовлява избягването на го-
ляма инцизия и обширна органна манипулация за д а се
премахнат адрен алните жлези. Както т рансперитоне-
алният, така и ретроперитонеалният дос тъп са доста-
тъчно ефикасни, В същност, само след ня колко години
клиничен опит л апароскопията се счита за определено
минимално инва зивна процедура в сравfiCHH с отворе-
ната хирургия и със същата ефикасност , и сигурност
при премахване на надбъбречните жлез и. Сравнител-
ният анализ от ь яколко мултицентричн и проучвания
е показал, че лап араскопската адренале ктомия е дос-
тъпна и сигурна независимо от патолог ията. Все още
се проучват сам(| големите тумори (над бсм).
Поради разлг|чната анатомия на ляват а и дясна ад-
ренални жлези, при лявата се предпочи та ретропери-
тонеалния дост ъп. Достъпът за остраня ване н а дясна
жлеза е според избора на хирурга и е в зависимост
доколко е усвои използваната техника . Парциалната
адреналектомия е достъпна, стига патологията на ле-
зията да е била предварително оценена.
Колпосуспензия
Сравняването на отворените технйки за колпосус­
пензия и лапароскопските показва. По-малката сле­
доперативна болка, по-кратък болничен престой и по-
краткото възстановяване при лапароскопския достъп,
но вида на проучванията до момента, не позволява да
се направят научни заключения. В тези проучвания
са били оценени както трансперитониалният така и
ретроперитонеалният достъп.
За съжаление възоснова н а научни критерии ефек­
тивността на отворената хирургия при стрес инкон-
тиненция, сама по себе си е под въпрос, въпреки че
има тенденция процедурата н а Бърч д а се счита за
еталон. В допълнение, съществува конкуренция меж­
ду използването на лапароскопската хирургия и дру­
ги нови минимално инвазивни процедури, каквито са
например различните видове свободни от напрежение
вагинални слингове. Тяхното поставяне е значително
по-лесно, налице е по-кратък болничен престой и по-
краткото възстановяване.
Л а п а р о с к о п с к и операции при к р и п т о р х и з ъ м
Лапароскопията има едновременно диагностична
и терапевтична роля при пациентите с абдоминален
крипторхизъм. В началото се е правила само лапа-
роскопска диагноза на непалпируем ретениран тестис,
като малко по-късно лапароскопската орхидопексия
става метод на избор при абдоминаЦния крипторхи­
зъм. Според позицията на неспуснатия тестис може да
се направи първична лапароскопска орхидопексия или
двуфазна Фулер-Стивънс техника.
Е д н о е т а п п а лапароскопска орхидопексия. Тес-
тикуларните съдове и семепровода се отпрепарират
по цялата им дължина, за да се осигури достатъчна
дължина. Въвежда се Юмм порт през скротума и инг-
виналния Kanaji в коремната кухина Вече отпрепа-
рирания тестис се издърпва през този порт навън от
коремната кухина в скротума и се фиксира с нерезор-
бируем конец. |
Двуетаппа лапароскопска орхидопексия (Fowler-
Stephens). Двустайна операция се налага в случаите
когато не е налице достатъчна дължина на тестикулар-
ните съдове за поставянето на тестиса в скротума. На
втори етап (след 4 до 6 месеца) се извършва вече стан­
дартна лапаросйопска орхидопексия о писано по-горе.
Успеваемоста н | т а з и операция варира от 50 до 86%.
Понастоящем са необхдими допъл нителни дълго-
срочни изследвания, които д а оценят нарастването на
тестиса след различните опративни методи.
Лапароскопска о р х и е к т о м и я
Все още този метод е в експеримен тална фаза и не
се препоръчва.!
Париеталния перитонеум се отва• я точно до тес-
тикуларните съдове. Последните се отпрепарират от
околните тъкани и върху тях се пост вят клипси (два
от към магистралните съдове и един р т към тестиса).
Семепровода се коагулира и прерязва Следва екстра-
хиране на тестиса през умбиликалния порт, щателна
хемостаза, евакуиране н а газа и поело но затваряне на
тъканите на местата на трите порта

Херния
Успехът на отворените херниопластики се опре­
деля от почти пълната л и п с а на рецидиви. Подобни
резултати са демонстрирани от лапароскопската про­
цедура, която се основава на същия принцип. Послед­
ните резултати обаче са все още повлияни от степента
на обучение и усвояване. При всички фаза 3 проучва­
ния се доказва, че лапароскопският достъп няма не­
достатъци; той е свързан с по-малко болка и по-кратък
период за възстановяване в сравнение с отворената
херниопластика.
Лапароскопията дава много по-добри резултати
о т отворената херниопластика за рецидивна или дву­
странна херния. Добрите социално-икономически ас­
пекти на лапароскопското лечение на херниите са до­
пълнително предимство.
Л а п а р о с к о п с к и т е х н и к и п р и л е ч е н и е т о на в а р и -
коцеле
Хирургичното лечение на варикоцеле посредством
лапароскопските методики дат ира от 1989 година, ко­
гато пръв Winfield докладва своите резултати. Това е
най-лесната от техническа гледна т о ч к а урологична
лапароскопска манипулация с нисък процент на ус­
ложнения (2-12%). Показанията за оперативна наме­
са са същите както при отворената операция (болка,
тежест, дискомфорт в левия тестис или двустранно;
нарушения в спермограмата). В контролирани про­
у ч в а н и я са установени подобни резултати, както при
лапароскопското т а к а и при отворено хирургично л е ­
чение на варикоцелето (процент на забременяване 26-
47%, подобрение на плътността на спермата 27-80%,
рецидиви 1-20%). Основното оперативно време е по-
дълго отколкото при отворената операция (от 10 до
170 минути). Въпреки, че лапароскопската т ехника е
алтернатива на техниката на Palomo, това е по-скъпо и
по-инвазивно лечение и затова се счита за подходящо
само при двустранно варикоцеле.
Лапароскопска нефректомия
Първата трансперитонеална лапароскопска нефрек­
томия е извършена през 1990 год в университета във
Вашингтон от Клаймън ( d a y m a n ) , при 85 годишна па­
циентка с 3 сантиметров бъбречен тумор (онкоцитом),
като са използвани 5 порта. Операцията е продължила
6 часа и 45 минути.
Две години по-късно Гор извършва първата
ретроперитонелана лапароскопска нефректомия из­
ползвайки балонна дисекция н а ретроперитонеалното
пространство. Този метод носи неговото име и заема
важно място в развитието н а лапароскопската хирур­
гия на ретроперитонеума.
При нефректомията са описани четири лапароскоп­
ски досъпа.
1. Стандартен трансперитонеален достъп
2. Мануално-асистиран трансперитонеален лапа­
роскопски достъп (hand-assisted laparoscopic proce­
dure)
3. Робот-асистиран трансперитонеален или ретропе-
ритонеален лапароскопски достъп
4. Ретроперитонеален достъп
Показания. Т у к спадат, както доброкачествени­
т е заболявания на бъбрека, донорската нефректомия
така и злокачествените заболявания на бъбрека.
Л а п а р о с к о п с к а урология / 3 4 3
> склероатрофичен-пиелонефротичен бъбрек
> атрофичен исхемичен бъбрек
> хипопластичен бъбрек
> мултикистична бъбречна дисплазия или поли-
кистичен бъбрек
> хидронефроза с пълна атрофия на бъбречния па-
ренхим
> донорската нефректомия
> доброкачествени тумори
У злокачествени тумори
Лапароскопската нефректомия дава по-добри козме­
тични резултати и предлага предимства по отношение
на болничния престой и връщането към нормалния жи­
тейски ритъм. Метода е приложим и сигурен при деца.
Процентът на усложнеия зависи о т патологията засяга­
ща бъбрека който ще се премахва. Инфекциозните със­
тояния имат по-висок процент на усложнения и конвер­
сии към отворена операция. Двустранната едновремен­
на нефректомия, като подготовка за трансплантация на
бъбрек е подходяща за лапароскопски достъп.
Транс- или ретроперитонеалния достъп се избира
от оператора. Въпреки, че дефинитивен отговор от­
носно предимствата и недостатъците на всеки от тези
два начина все още се очаква, резултатите от няколко
рандомизирани проучвания показват, че ретроперито-
неалната лапароскопия изглежда се свързва с по-малко
оперативно време, по-малък процент на преминаване
към отворена операция и по-кратък болничен престой.
Лапароскопски радикалната нефректомия все
още се изпълнява рутинно само в специализирани ла­
пароскопски центрове: тази операция е трудна поради
нуждата да се отстрани цялостно заболелия орган и
степента на срастванията. При ниско степенните тумо­
ри Т1 и Т2 техническите резултати са сравними с от­
ворената радикална нефректомия, с предимството на
минимална инвазивност, т.е ниска морбидност и висо­
ка хирургична ефективност. Тя може д а бъде изпълне­
на както транс-, така и ретроперитонеално със или без
мануална асистенция. Н я м а точни доказателства за по-
големи предимствата на единия от двата начина, освен
по-малкото оперативно време и по-краткия болничен
престой при ретроперитонеалният достъп. Единични
портови метастази са били докладвани в сериите къде­
то бъбреците са били разкъсани преди премахването.
При бъбречно-клетъчния карцином лапароскоп-
ския хирургичен подход се придържа към установе­
ните принципи на отворените хирургически интер­
венции. Понастоящтем лапароскопската радикална
нефректомия може д а бъде смятана за стандартно
лечение на пациенти с бъбречно-клетъчен карцином в
клиничен стадий I-II /Tl-2/.(EAU Guidelines, 2009).
Радикалната лапароскопската нефректомия е про­
тивопоказана при тумори с големи, локализирани във
вена кава тромби или случаи, при които тромбът се
простира до нивото на чернодробната вена или по-ви­
соко. По същия начин, лапароскопската нефректомия е
противопоказана при пациенти с големи пакети л им ф ­
ни възли ангажирани от процеса (N2), т.е. клиничен
стадий IV. Има публикувани доклади от специализи­
рани урологични лапароскопски центрове, където ус­
пешно се оперират тумори с размери вариращи от 12
до 18 см, както и процеси с туморна тромбоза на вена
реналис и началната част на вена кава инфериор (кли­
ничен стадий III /ТЗа-ТЗб/).
Без значение от достъпа (трансперитонеален, транс-
3 4 4 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
перитонеален с асистенция на една ръка или ретропе-
ритонеален), съвременните техники на радикална лапа-
роскопската нефректомия позволяват възпроизвеждане
на всички основни етапи на отворената радикалната не­
фректомия и крайните резултати са идентични в рзлич-
ните лапароскопски центрове работещи по проблема.
Парциална нефректомия
Парциална нефректомия е показана, както при бе-
нингнено заболяване така и при злокачествени тумо­
ри (БКК). Достъпът може д а бъде трансперитонеален
и ретроперитонеален.
Интервенцията е много трудна технически и се
препоръчва за премахване на малки бъбречни тумори
(Т1а - под 4см). Докладвани са няколко серии, но без
дългосрочно проследяване. Ето защо би следвало д а
се извършва само в специализирани урологични лапа­
роскопски центрове и при контролирани бъдещи про­
учвания.
Нефро-уретеректомия
Както и обикновената нефректомия, лапароскопска-
та нефро-уретеректомия е доказан метод при бенигне-
ни заболявания, т.е. премахване на нефункциониращия
бъбрек и уретер поради уретерохидронефроза.
От друга страна лапароскопската нефроуретеркто-
мия за уротелен карцином на горния уринарен тракт е
технически сложна и с една основна техническа характе­
ристика - събирателната система не трябва да се отваря
по време на процедурата. За тази цел трансперитонеал-
ният достъп позволява да се премахне бъбрека и уретера
отгоре надолу ан- блок заедно с мехурния маншет.
Лапароскопският достъп има някои предимства по
отношения на отворената процедура (ниска морбид-
ност, по-кратка хоспитализация и по-добра козметич-
ност), но от онкологична гледна точка въпроса остава
спорен. Уротелния карцином има висока честота на
разсейване, поради което при нефроуретеректомии по
повод на този карцином, често се докладват портови
метастази. Добри дългосрочни резултати са докладва­
ни само при тумори с ниска степен на злокачественост
и те са подобни на тези при отворената хирургия.
Експлантация на бъбрек от жив донор
Лапароскопската експлантация е достъпна и е ал­
тернатива на отворената операция. Достъпът може д а
бъде трансперитонеален и ретроперитонеален.
Лапароскопската експлантация е приложима и е
алтернатива на отворената хирургия, когато се изпъл­
нява в трансплантационни центрове от опитни и мно­
го добре обучени лапароскописти.
Всички сравнителни изследвания и ретроспектив­
ни анализи показват, че лапароскопския достъп спрямо
отворения има типичните предимствата на миниинва-
зивната хирургия, а именно: по-ниска след-оперативна
морбидност и по-бързо възстановяване на донора.
Някои автори постулират, че по-дългото време на
топла исхемия (1,5 срещу 2,5 минути) може да доведе
до по-кратко време на живот на присадката. Други оба­
че доказват, че няма такава зависимост. Все още няма
публикувани резултати от дългосрочни проучвания.
Важното е, че процедурата е технически много
трудна и трябва д а се изпълнява само от много опитни
хирурзи с продължително лапароскопско обучение.
Ретроперитоиеалиа лимфна дисекция (за рак на
тестисите).
След първоначалните опити върху прасета и пър­
вите операции върху хора, показващи изпълнимост-
т а на техниката, лапароскопската ретроперитонеална
лимфна дисекция при I степен на рак на тестисите
понастоящем представлява алтернатива на отворена­
т а хирургична техника. Лапароскопската техника има
предимства пред отворената хирургия по отношение
на морбидност и процент на усложнения, и с оглед на
дългосрочните резултати показва степен на завърше­
ност на дисекцията с резултати, равни на тези при от­
ворената хирургия. Сравнително клинично проучване
е потвърдило данните от експерименталните сравни­
телни изследвания при прасета. Това обаче е трудна
операция, изискваща дълъг период на обучение и от­
лични умения в лапароскопията.
Ексцизията на резидуален тумор след химиотера­
пия при тумори на тестисите от II степен е все още на
експериментално ниво.
Тазова лимфаденектомия
След варикоцелектомията, лапароскопската тазова
лимфаденектомия е извършена като интервенционал-
на лапароскопия от Шуслер и сътр. през 1991 година
при пациенти с рак на простатата. Това поставя нача­
лото на нова епоха в урологичната лапароскопска хи­
рургия. Достъпът може да бъде трансперитонеален и
екстраперитонеален.
Индикации:
1. Пциенти с тумори в малкия таз, при които е на­
ложително вземане на биопсия, поради невъзможност
за друг вид биопсия.
2. За определяне стадия на заболяването.
3. При пациенти със суспектни лимфни метастази,
които не могат да бъдат доказани чрез други образно-
диагностични методи.
4. При необходимост за определяне нуждата от не-
оадювантна химиотерапия.
5. Като етап от лапароскопска или отворена ради­
кална простатектомия при рак на простатата.
Лапароскопската тазова лимфаденектомия е по-
малко инвазивна и по-сигурна в сравнение с открита­
т а интервенция. Лапароскопската тазова лимфна ди­
секция има по-ниска морбидност и по-нисък процент
на усложнения от отворената операция, при същата
завършеност на дисекцията. Големи серии са демон­
стрирали ефикасността и сигурността на процедурата,
показвайки, че тя е реална алтернатива на отворената
операция за ранните етапи на простатен рак, преди
операцията на простатата или радиотерапията.
Понастоящем, при рака на простатата, по-добро-
то разбиране на връзката между нивата на серумания
простато-специфичен антиген (ПСА), резултата от
биопсията и Глисън скора, доведе до ограничаване на
приложението на самостоятелната тазовата лимфаде­
нектомия независимо от подхода, лапароскопски или
отворен. Така например, ретропубичната простатек­
томия става изключително трудна след тазова лим­
фаденектомия поради тежките сраствания, които се
развиват в тазовото пространство. Следователно, след
тазова лимфаденектомия трябва д а се избире транспе-
ритонеалният подход. Понастоящем има консенсус, че
тазовата лимфаденектомия не се препоръчва с изклю-

чение при необичайни пациенти с авансирал карци-
ном и силно увеличен серумен ПСА.
Освен това, против самостоятелната тазовата л и м -
фаденектомия е и фактът, че простатектомията с л и м -
фаденектомия води до по-добър местен контрол при
пациенти с микроскопични метастази на тазовите
лимфни възли.
Л а п а р о с к о п с к а р е з е к ц и я па п р о с т и б ъ б р е ч н и
кисти
Тази интервенция е сравнително лесно из пълнима
и е подходяща за трупане на опит от начинаещи лапа-
роскописти. Същноста на операцията е д а се изреже
кистичната стена в близост до бъбречния паренхим.
Прилага се както трансперитонеален достъп т а к а и
ретроперитонелен достъп.
Показания. Показани за лапароскопска резекция са
както кортикалните т а к а и перипелвикалните бъбреч­
ни кисти. Независимо от предпочитания достъп лапа-
роскопската резекция е показана при симптоматични
прости бъбречни кисти с диаметър по-голям от 5см,
както и при кисти предизвикващи болков синдром и
инфекции. Една от най-честите и н д и к а ц и и е рецидив
на кистата след предхождаща перкутанна аспирация
и склеротерапия. Оперативното време варира от 50 д о
390 минути, а успеваемостта от 50% до 100%, при про­
следяване от 6 до 40 месеца. Основните докладвани
усложнения са кървене и хематоми. Ако кистата е ком­
плицирана се препоръчва уролога д а вземе биопсия от
основата на кистата и д а напълни отворената кухина с
периренална мастна тъкан.
Съвременното лечение н а простите кисти на бъ­
брека е свързано предимно с минимално инвазивните
хирургични техники. Перкутанната аспирация и скле-
ротерапията под ехографски контрол са лесно изпъл­
ними процедури, но при тях е налице голям процент на
рецидив. Лапароскопската резекция на бъбречна киста
показва 5% рецидиви, докато при склеротерапията ре­
цидивите са 82%. Лапароскопската резекция на бъбреч­
ни кисти е доказано ефикасна методика, която се явява
отлична алтернатива на отворената операция.
Лапароскопска уретеролитотомия и пиелолпто-
томия
През 1978 год. Wickham пръв успява д а екстрахира
уретерален конкремент посредством ретроперитоне-
оскопия, а през 1985 год. d a y m a n докладва първата
трансперитонеална лапароскопска уретеролитотомия.
Лапароскопията представлява терапевтична ал­
тернатива в лечението на уретералната литиаза при
неуспех на останалите минимално инвазивни т ехники
като ЕКЛТ, уретероскопия, и перкутанна нефролито-
томия. Прилага се както трансперитонеален достъп
така и ретроперитонелен достъп.
Показания.
У Големи солитарни инклавирани конкременти в
горната т р е т а на у р е т е р а
> Големи солитарни инклавирани конкременти в
долната т р е т а на у р е т е р а
> Големи или средни по размер солитарни конкре­
менти, инклавирани в илиачната част на уретера
> Конкременти инклавирани в тазовата част на
уретера при пациенти с субвезикална обструк-
Лапароскопска урология / 345
ция, уретероцеле, или ектопично уретеро-вези-
кално съединение при които уретероскопията е
невъзможна
Лапароскопска пиелопластика
Понастоящем лапароскопската пиелопластика е
сериозона алтернатива на минимално инвазивната
ендопиелопластика и отворената пиелопластика. По­
казанията и противопоказанията за лапароскопска пи­
елопластика, са сходни с тези, за ендопиелопластика
или отворена оперативна интервенция. Официално
лапароскопската пиелопластика е въведена за първи
път през 1993 година от Schuessler и сътрудници. Този
оперативен подход се развива непрекъснато и понасто­
ящем е сериозона алтернатива на минимално инвазив­
ната ендопиелопластика и отворената пиелопластика.
Целта на лапароскопската пиелопластика е д а
се осигури свободно от напрежение и херметично пи-
елоуретерално съединение с фуниевидна форма, поз­
воляващо свободното оттичане на урината, с оглед
облекчаване на клиничната симптоматика и запазване
на бъбречната функция.
Показанията и противопоказанията за лапа­
роскопска пиелопластика, са сходни с тези, за ендопи­
елопластика или отворена оперативна интервенция.
Лапароскопската пиелопластика е метод на избор и
при деца.
Основните индикации за пиелопластика са: на­
личието на клинични симптоми на обструкция в об­
ластта на пиелоуретералния сегмент, прогресивното
увреждане на бъбречната функция, нефролитиазата и
рецидивиращата уроинфекция.
Особено подходящи за лапароскопска пиелопла­
стика са случаите при които се налага транспозиция на
пиелоуретералния сегмент при наличие на аберантни
съдове и случаите при които е необходимо значително
намаляване на размера на бъбречното легенче.
Достъпи
В литературата са описани четири лапароскопски
достъпа за пиелопластика:
1. Стандартен трансперитонеален подход
2. Ретроперитонеален подход
3. Преден екстраперитонеален подход
4. Роботно - асистиран подход
При всички достъпи могат да бъдат приложени
различните видове пиелопластики: пластики със пре­
късване на пиелоуретералния сегмент (пластика по
Andersen-Hynes, пластика по Атанасов и др.), пласти­
ки без прекъсване на пиелоуретералния сегмент (Y-V
пластика, пластика по Fenger, пластика с обръщане на
ламбо по Culp-DeWeerd и др.). По отношение поставя­
нето на уретерален стент има два подхода. Стент може
д а бъде поставен предоперативно или по време на опе­
рацията.
Трансперитонеален достъп. За първи път е описан
от Schuessler и сътр.(1993) и Kavoussi и Peters (1993).
Това е най-широко използвания достъп при пиелопла­
стика, поради голямото работно пространство и по­
знатата анатомия. Пациентът се поставя в декубитал-
но положение на 45 градуса странично като достъпът
до перитонеална кухина се осъществява чрез игла на
Veress или чрез отворената техника по Hasson.
3 4 6 / Урология / А н д р о л о г и ч н и п р о б л е м и
Ретроперитонеален достъп. За първи път този
достъп е описан от Janetschek и сътр.(1996). Пациента
се поставя в типичното лумботомично положение. За
проникване в ретроперитонеалното пространство се
използва отворената техника по Hasson, като са описа­
ни различни конфигурации на портовете.
Преден екстраперитонеален достъп. З а първи път
този достъп е описан от Hsu и Presti (2003).
В литературата резултатите относно лапароскоп-
ската пиелопластика са относително сравними. По-
малката следоперативна болка, по-краткия болничен
престой и по-краткия период за възстановяване се
свързват с лапароскопския подход, но т и п а на проуч­
ванията не позволяват д а се правят по задълбочени
научни изводи. Процентът на усложнения от 10% до
25%, при процент на успеваемост между 75% и 100%.
Оперативното време варира от 89 до 300 минути. Ла-
пароскопската пиелопластика обаче е технически
трудна процедура, изискваща много добра подготов­
ка, особено относно шиенето. Експертното мнение по­
казва, че тази техника може д а се предложи, ако има
индикации за пиелопластика и хирургичният екип е
усвоилдостатъчно техниката. И м а обаче конкуренция
между лапароскопската процедура и други минимал­
но инвазивни процедури, като ендопиелотомия, която
е много по-лесна за усвояване. Дългосрочните резул­
тати все още са неизвестни.
Лапароскопска радикална простатектомия
Лапароскопската радикална простатектомия е
представлявала истинско предизвикателство за ево­
люцията на лапароскопията. Показанията и противо-
показанията за лапароскопска радикална простатекто­
мия са сходни с тези за отворена оперативна интервен­
ция. Възможните достъпи са:
1. Трансперитонеален подход
2. Екстраперитонеален подход
При роботно - асистираната радикална простатек­
томия може да бъде приложен, както трансперитоне­
ален така и екстраперитонеален подход.
Изпълнимостта и сигурността на процедурата са
демонстрирани от няколко проувания, и тя се извърш­
ва както трансперитонеално така и екстраперитонеал-
но (ретроградна и антеградна техника - всички етапи
са подобни на отворените оперативни методи). Това е
една от най-сложните урологични операции. Онколо­
гичният контрол при лапароскопската радикална про­
статектомия е подобен на този при отворената хирур­
гия. Последните серии показват добри функционални
резултати. Поради стръмната крива на обучение, до­
бри резултати се постигат само след дълъг период на
специфична лапароскопска практика.
След премахването на простата трябва д а се из-
вършви изключително трудната анастомоза между
пикочния мехур и мембранозната уретра.
Индикациите за лапароскопска радикална проста­
тектомия са същите както и при отворена операция:
мъже с локализиран простатен карцином и очаквана
преживяемост от 10 и повече години. Клиничния ста­
дий заедно с Gleason score и предоперативния PSA са
от значение за очаквания резулатат от лечението.
Лапароскопската радикална простатектомия е тру­
доемка оперативна интервенция, която изисква опи­
тен оперативен екип. В наши дни тя се явява отлична
алтернатива на отворената операция.
Нефропексия
Нефропексията е изпълнима лапароскопски при
лечение на симптоматична нефроптоза. Тя е минимал­
но инвазивна алтернатива на отворената нефропексия.
Възможните достъпи са, както следва:
1. Трансперитонеален подход
2. Ретроперитонеален подход
3. Преден екстраперитонеален подход
4. Роботно - асистиран подход
Все пак нефропексията е рядко индицирана. Само
пациенти с обективна детериорация на бъбречната
функция и очевидна обструкция на бъбречния отток
(демонстриран в изправено положение) ще имат полза
от нефропексия. В съмнителни случаи (т.е. когато не
е сигурно, че симптомите на пациента ще бъдат об­
лекчени от нефропексията) минимално инвазивният
подход, като лапароскопската нефропексия, може д а
предложи разумен начин за поведение с оглед неси­
гурността на резултатите.
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 3 4 7
ЧЕСТО СРЕЩАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
В ЛЕКАРСКАТА ПРАКТИКА,
ИЗИСКВАЩИ СПЕЦИАЛИЗИРАНО
ЛЕЧЕНИЕ
Phimosis
В края на първата година, ретракцията на перпуциу-
ма зад сулкуса на гланса е възможно само при около 50%
от момчетата. Фимозата бива първично (физиологична),
или вторична (патологична), в резултат придружаващи
заболявания, като напр. balanitis xerotica оЬИтегапз. Фи­
мозата трябва да се отличава от нормалното слепване на
препуциума към гланса, което е физиологичен феномен.
Лечение
Лечението на фимозата при деца зависи от предпочи­
танията на родителите, чрез пластична циркумцизия или
радикално обрязване след втората година от живота.
При пластичната циркумцизия / дорзална инцизия,
частично обрязване/ съществува риск за рецидив на
заболяването.
Допълнително при наличието на френулум бреве
(къс френулум) се извършва френулотомия. В детство
обрязването не се препоръчва без медицинска причина.
Циркумцизия: показания и противопоказания
Абсолютна индикация за обрязване е вторичната
фимоза. Показанията са и рецидивиращ баланопостит,
и инфекции на пикочните пътища.
Противопоказания за обрязване са коагулопатии, ос­
тра локална инфекция и вродени аномалии на пениса,
особено хипоспадия, тъй като е възможно препуциума да
се използва за реконструктивни операции за вбъдеще.
Консервативно лечение
Консервативно лечение на първичната фимоза,
се състои в прилагането на кортикоиден мехлем или
крем / 0,05 -0,10%/, д в а пъти дневно в продължение на
20-30 дни, без странични ефекти. Слепването на пре­
п у ц и у м а не се подава на лечение с кортикостероиди.
Парафимоза
Парафимозата е спешно състояние.Характеризира
се с ретракция на препуциума, който образува пръс­
тен зад сулкуса на гланса на пениса.
Лечението се състои от мануална декомпресия на
оточната тъкан, с последващ опит д а се прибере пре­
п у ц и у м а зад гланс пенис. Може д а се извърши дорзал­
на инцизия на пръстена, която задължително е пос­
ледвана о т циркумцизия.
Крипторхизъм
Почти 1% от всички м ъ ж к и бебета са засегнати на
възраст от една година.
Мануална палпация е най- подходящия диагности­
чен метод.
В случаите двустранни непалпируеми тестиси.
както и всяко съмнение за отклонение в сексуалната
диференциация, изискват спешна ендокринологична и
генетична оценка на бебето.
Изследвания
П а л па цият а е единственият метод за определяне
да л и тестисите са палпируеми и не-палпируеми. Об­
разните изследвания нямат допълнителна диагнос­
т и ч н а стойност. Н я м а д р у г надежден диагностичен
метод за определяне, дали тестиса се намира вътре в
корема, ингвиналния канал или е липсващ, освен ди­
агностичната лапароскопия.
Лечение
За д а се избегнат хистологични промени, лечение­
т о трябва д а започне и приключи преди навършване на
12-28 месечна възраст.
Медикаментозна терапия
Включва използване на човешки хормон гонадотро-
пин (ЧХГ) или гонадотропин рилизинг хормон (GnRH
), поради хормоналната зависимост на тестисите при
техния десцензус, като успеха е максимум 20%. Въпреки
това, лечението може да бъде полезно, преди или след
орхидолиза или орхидопексия, тъй като теоритично е
възможно увеличаване фертилитета в по-късна възраст.
Оперативно лечение
Палпируеми тестиси: оперативното лечение
включва орхидофуникулолиза и орхидопексия, които
са успешни в 92% от случаите.
Не-палпируеми тестиси: извършва се лапароскоп-
ска ингвинална хирургична експлорация. В някои
случаи, е необходима абдоминална експлорация, при
липса на съдове и/или семепровод в областта на сла­
бините. Лапароскопията е най-подходящият метод за
експлорация при търсене на липсващи тестиси. При
наличие на нормален контралатерален тистис, интра-
абдоминалния трябва д а бъде отстранен. При дву­
странни интраабдоминални тестиси, или при мом­
чета под 10 години, може да се извърши едноетапна,
или двуетапна операция по Фаулър - Стивънс.
Микросъдовата автотрансплантация също е вари­
ант, гарантира 90 % преживяемост на тестисите.
Прогноза
Момчета с един задържан тестис имат по-нисък
фертилитет, но еднаква честота на фертилитет и ба­
щинство. Момчета със задържан тестис имат по висок
шанс за развитие на рак на тестисите, но последните
проучвания показват, че ранна орхидопексия намаля­
ва риска от развитие на рак на тестисите.
348 / Урология
Препоръчително е и орхидопексията д а се извърш­
ва най-късно на възраст 12 28 месеца. Хормонално ле­
чение преди или след операцията може д а има благо­
приятен ефект върху фертилитета в по-късна възраст.
Хипоспадия (Hypospadia)
Думата хипоспадия произлиза от двете гръцки
думи hypo - под и spadon - късам. Хипоспадиите са д в а
вида: вродени и придобити.
Вродената хипоспадия е аномалия на уретрата,
при която външният й отвор се разполага вентрално
и проксимално от нормалното си място - на върха на
гланса на половия член. Придобити хипоспадии се
причиняват при извършване на циркумцизии (обряз-
вания) от необучени и непрофесионалисти при раз­
лични религиозни общности (ятрогенни хипоспадии).
Честота
В последните години се наблюдава увеличаване на
броя на хипоспадиите. Хипоспадията е една от най-
често срещаните малформативни уропатии, съставля­
ваща 28% от тях (Минков, 2004) и достига I случай на
300 новородени момчета (Manzoni et al., 2004). Това
заболяване е изключителна рядкост при момичетата.
Патогенеза
Все още причините за възникване на хипоспадиите
не са напълно изяснени. Налице е хипоплазия на тъка­
ните, формиращи предната уретра и вентралната страна
на половия член, дистално от мястото на разделянето на
спонгиозното тяло. В литературата се срещат различни
данни за фактори, влияещи на възникването на хипоспа­
диите. Най-значимите фактори са генетични, ендокрин­
ни, наследствени, вътреутробни, фактори на околната
среда (Weidner et al, 1999; Wang et al. 2007), деца c малко
тегло при раждане, използване на хормонални препарати
по време на бременност, както и възрастта на родителите
(много млади или възрастни майки).
Клиника
Клиничните форми на хипоспадията се класифици­
рат според мястото на отваряне на външния уретрален
отвор. Различават се три главни групи (фиг .1):
А. Гландуларни х и п о с п а д и и :
1. Гландуларна;
2. Коронарна
Б. Д и с т а л н и х и п о с п а д и и :
3. Субкоронарна;
4. Дистално-корпорална;
5. Средно корпорална.
В. Проксимални хипоспадии:
6. Проксимално-корпорална;
7. Пеноскротална;
8. Скротална (средно скротална);
9. Скрото-перинеална;
10. Перинеална.
Най-срещаните видове хипоспадии са тези, разпо­
ложени върху корпуса на половия член (Минков, 1987)
и гланса, а най-редките са перинеалните.
Извън тази класация е формата хипоспадия без хи­
поспадия. При нея остеумът е разположен нормално, но е
налице вентрално изкривяване на половия член, поради
цялостна по-къса уретра, наличие на хорди или диспла-
гландуларна
гландуларна
коронарна
субгаронарна
дистално-корррална
средно-корпррйл^а дистална
проксим^л1но^шр"по"рапна
пеноскротална
проксимална
средно-скроталн!
скротоперинеална
перинеална
Фиг. 1. Схематично представяне на различните локали­
зации на хипоспадиите
зия на вентралната албугинея на кавернозните тела.
Диагноза
Диагнозата на всичките хипоспадии се поставя
веднага след раждането с изключение на ятрогенните.
Извършва се щателен физика лен преглед за установя­
ване състоянието на:
Меатуса - откриват се различни локализации, прок­
симално от върха на гланса до аналния отвор. Конста­
тира се формата, широчината и функционалността му.
Пениса - установява се дали размерът е нормален и се
открива евентуално наличие на вентрално изкривяване и
на хорди, както и се установява състоянието на гланса.
Препуциума - открива се недоразвит препуциум
вентрално и наличие на дорзален препуциум (има вид
на качулка над дорзалната част на гланса).
Скротума - прегледът установява наличие или липса
на единия или двата тестиса в скротума. Крипторхизмът в
съчетание с хипоспадията не е рядкост, като достига до 9%
от случаите (Минков, 1987). Може да се установи раздво­
ен и/или повдигнат скротум от налични хорди към тялото
на пениса, особено при пеноскроталните хипоспадии. При
прегледа може да бъде открита ингвинална херния или от­
ворен процесус вагиналис. Обръща се внимание за физи-
кални данни за възпалителен процес. При прегледа се уста­
новява и евентуално наличие на бисексуални гениталии.
Допълнителни изследвания: Особено при пенос­
кроталните, скроталните и перинеалните хипоспадии
се извършва у ретро- и цистоскопия за установяване със­
тоянието на вътрешните полови органи при момчетата,
както и пълни генетични изследвания за евентуално
определяне на кариотипа. В тези състояния се извърш­
ва и екскреторна урография за откриване на евентуал­
но вродени аномалии на бъбреците и уретерите, които
могат да достигнат 21% от случаите. Най-честа от тези
аномалии се явява хидронефрозата (Минков ,1987).
Диференциална диагноза
Тук влиза в съображение отдиференцирането на
пола чрез генетичните изследвания при проксимал-
ните хипоспадии и различни други малформации на
вътрешните и външни полови органи.
Лечение
Лечението на хипоспадиите е хирургично, като
съществуват много на брой оперативни методики и
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 3 4 9
модификации. Изборът на най-подходяща методика е
индивидуален за всеки отделен случай. Предоператив-
но трябва д а се разговаря с родителите и да им бъдат
дадени подробни обяснения относно хирургичните
процедури и техники, продължителността н а хоспита­
лизацията, възможните усложнения и наложителните
грижи след операцията. Напредъкът в медицинската
наука относно анестезията, инструментариума, опе­
ративните техники, шевните материали и антисептич­
ните средства направиха възможно извършването на
тези операции в кърмаческа до двугодиш на възраст на
децата, което осигурява от една страна бързо и добро
възстановяване и от д р у г а - л и п с а на психическа трав­
ма (Perlmutter et al., 2006; Snodgrass et al., 2007).
Целта от хирургичната намеса е както коригиране на
анатомичния дефект на уретрата и члена, колкото може
до нормалното, така и възстановяване на функциите на
уриниране, ерекция и в последствие еякулация и възмож­
ност за инсеминация. Заедно с функционалността, трябва
да се постигне и естетичност (Zaontz & Packer, 1997). Това
налага хирургичната интервенция да включва;
1. максимално изправяне на пениса, което се по­
с т и г а чрез внимателно отпрепариране и тотално пре­
махване на хордите, при ч иняваш и девиацията;
2. изграждане на нова у р е т р а с адекватен размер,
по възможност до върха на гланса и пластика на гланса
(Mouriquand and Mure, 2001; Belman, 2002);
3. х и р у р г и ч н а реконструкция на кожата на вен-
т р а л н а т а страна на пениса, з а която се използват раз­
л и ч н и техники;
4. д р е н а ж на у р и н а т а чрез силиконов катетър или
супрапубичен цистофикс;
5. циркулярна, леко притискаща превръзка;
6. профилактични антинфекциозни и антисептич­
ни средства.
Използването на увеличителна техника при тези опера­
ции дава възможност за по-голяма прецизност. Използва­
нето на електрокоагулация е само в наложителни случаи.
Избор на хирургична интервенция:
При леките форми на хипоспадия, когато липсва
девиация на пениса, а меатусът е разположен гланду-
ларно и е с нормален калибър, оперативната корекция
е само козметична.
При установена която и д а е форма на хипоспадия,
не трябва д а бъде извършена циркумцизия (обрязване)
по етнически или религиозни поводи преди изгражда­
нето на нова уретра и реконструкцията на пениса, за
които кожата от препуциума може д а бъде използвана.
При най-леките форми на хипоспадия (гландуларни и
коронарни) и липса на изкривяване на пениса се извърш­
ват меатопластика или либерация на проксималния край
на уретрата и обратното му фиксиране на нормалното
място, след отстраняване на склеротичната тъкан.
Операциите при хипоспадия са едно- или двуетап-
ни. При двуетапните на първия етап се извършва из­
правяне на члена и неговото освобождаване от хорди­
те, а на втория се оформя новата уретра. Едноетапните
операции са предпочитаните през последните години.
Операции за изправяне (елонгация) на пениса
Най-използваните в клиничнат а практика при раз­
л и ч н и индикации са следните:
1. Операция н а Erdeli-Borio - при достатъчно ш и ­
рока кожа около члена се извършва пластика с т р и ъ ­
гълни ламба;
2. Операции, използващи препуциума:
А. Blair-Braun-Mayer-Ester;
Б. Hodgson;
3. Операция на Nesbit - изправянето се осъществява
чрез плициране на туника албугинея на кавернозните
тела от обратната страна на девиацията (Минков, 2006).
Създаване на нова уретра:
1. Нова у р е т р а по Н. Минков - методът се използва
при наличие на достатъчна кожа за оформяне на ка­
нал и покриването му при корпорална, пеноскротална,
скротална и перинеална хипоспадия;
2. Нова у р е т р а по Mathieu-Schigo - използва се при
коронарните и висококорпоралните хипоспадии;
3. Нова у р е т р а по Ombredanne - използва се дор-
залния препуциум за покриване след изграждане на
новата у р е т р а с възходящо кожно ламбо;
Едноетапни операции:
Най-разпространена о т тези операции е операция­
т а на De Sy и Duckett - на един етап се извършва елон-
гацията и създаването на нова у р е т р а от препуциума.
При хипоспадия без хипоспадия се извършва само
елонгация и ексцизия на склеротичните тъкани, ако
уретрата е незасегната. В някои случаи се извърш­
ва изправяне на члена по Nesbit, а в други се налага
срязване на уретрата и създаване на сегмент на нова
у р е т р а от околните тъкани.
Когато е невъзможно използването на околната
кожа за образуване на нова уретра, се използват тъкан-
ни присадки. Те биха могли да бъдат от кожа, букална
лигавица или пикочно-мехурна мукоза. Поради недос­
татъци и усложнения на методите, използващи приса-
дък от пикочно-мехурната мукоза, те са изоставени.
По време на лечебния процес понякога се налагат
консултации с ендокринолози и лечение с хормони.
Крайна цел и мярка за успеха на операцията включ­
ват: нормална функционалност на пениса и уретрата
- изправен пенис, уриниране в изправено състояние
(при момчетата), уриниране напред на една струя без
разпръскване и капене на урина, удовлетворяващо
сексуално задоволяване при пораснали пациенти и
възможност за инсеминиране на партньорката.
Усложнения:
Степента на усложнения е в пряка зависимост от
тежестта на хипоспадията, използвания метод и опита
на оператора, както и от следоперативните грижи.
> Най-честите усложнения при тези операции са
уретралните фистули. Получават се в около 1/3 от
случаите. Те могат да бъдат една или повече и през
тях изтича урината по вентралната част на пениса
при уриниране. Фистули може да се появят в раз­
личен следоперативен период - от няколко месеци
до няколко години, някои от тях може да се затва­
рят спонтанно, но тези, които персистират дълго,
трябва да бъдат отстранени хирургично.
> Стеноза на меатуса - забелязва се събиране на
урината (балониране) зад стенозиралия меатус
по време н а уриниране, както и капене на ури­
на. Лечението в т а к и в а случаи е дилатация - ма-
нуално или чрез използване на катетър. Когато
това е неуспешно, отстраняването на стенозата
се извършва хирургично.
350 / Урология

> Дивертикули. пикочо-отделителната сис­

> Косми и образуване на конкременти. тема и изключване на други
> Къс или деформиран пенис. аномалии. При момичетата
> Неудовлетворителни естетични резултати - кож­ е налице разцепен клитор,
на асиметрия или деформиран гланс. сепарация на лабиите и евен­
Някои от тези компликации в бъдеще могат д а до­ туална инконтиненция на
ведат до сексуална дисфункция. урината.
Хипоспадията, при която се явявят множествени услож­ Съчетанието на еписпа­
нения и са извършени няколко оперативни техники но с не­ дия и екстрофия на пикоч­
задоволителни резултати, се окачествява като (hypospadias ния мехур е една от най-
cripple) „сакат, нещастен" (Manzoni et al., 2004). тежките малформативни
уропатии с изключително
Реоперация при х и п о с п а д и я сложни методи за лечение.
Реоперациите при хипоспадиите не са рядкост и се из­
вършват по избрани методи, според отделните случаи. Лечение:
Познаването на хирургичните реконструктивни Най-подходящото време
техники, добрият избор на вида на оперативния метод, за оперативно лечение е пре­
навременно извършената операция и следоперативни­ ди навършване на първата
те грижи от страна на лекаря и родителите, обикнове­ година.
но дават най-удовлетворителни резултати. При леките форми на
Възрастни, минали такава операция, имат леко инкомплетна еписпадия и Фиг. 2. Схематично пред­
завишено неудовлетворение от размера на пениса, но липса на изкривяване на ставяне на локализациите
на инкомплетна еписпадия;
имат нормален сексуален живот. пениса, операцията е не
1. Гландуларна;
наложителна. Оператив­
2. Корпорална;
Прогноза: ната интервенция при по-
3. Тотална.
При неуспех на хирургичните интервенции и пораст­ тежките форми се състои 3. epispadia glandis
ване на индивида, ако се явяват проблеми при изхвърляне­ в елиминиране на изкривя­ 4. epispadia corporis penis
то на спермата във вагиналния тракт, като метод на избор ването на члена, премахва­ 5. epispadia totalis
за оплождане се явява интраутеринната инсеминация. не на евентуално налични
хорди и изграждане на нова
уретра дорзално, използвайки ексцентричен надлъжен
разрез на кожата (фиг. 3).
ЕПИСПАДИЯ (Epispadia) Оперативното лечение на комплетната еписпадия
включва операции за корекция на инконтиненцията на
Еписпадията представлява малформация на
уретрата, при която външният ü меатус е разположен
на дорзалната част на пениса, проксимално от върха на
гланса. Често уретрата е широко отворена като улей.
Това заболяване обикновено се съчетава с други гене­
тични малформации и редовно се среща при пациенти
с екстрофия на пикочния мехур.
Заболяването се среща много по-рядко от хипоспадията.

Клиника
Клинично се различават два вида еписпадии:
А. К о м п л е т н а еписпадия, при която е засегнат
сфинктера на мехура и е налице уринна инконтинен-
ция, което се явява главен проблем при лечението;
Б. Инкомплетна еписпадия. Според мястото на
отварянето на външния меатус на уретрата се срещат
три клинични форми (фиг. 2):

Меатусът при последната се отваря на дорзалната

страна на пениса на границата му с коремната стена.
При момичетата съответно тези форми са еписпадия
клиторис, еписпадия субсимфизарис и еписпадия тоталис.

Д и агн оза:
Диагнозата на еписпадията се поставя веднага след
раждането. Извършва се щателен физикален преглед, ус­
тановява се типа на еписпадията, наличие или липса на
дорзално изкривяване на пениса, инконтиненция и някои
други външни аномалии. При всичките видове еписпадии
е задължително провеждането на специализирани уро-
логични изследвания за установяване на състоянието на
Фиг. 3. Схематично представяне на тип опетация при ин­
комплетна еписпадия
1. Преди операцията - маркиран е мястото на извършване
на кожния разрез
2. След операцията - уретрата е изградена и е покрита с
кожа, поставен е уретрален катетър
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано л е ч е н и е / 3 5 1
урината, от които с най-добър успех е операцията на
Young, модифицирана от Н. Минков (Минков, 1987).
Усложнения:
Козметично и функционално удовлетворително
хирургично лечение на тази малформация изисква
висока степен на професионализъм. Въпреки това,
следоперативните резултати не винаги отговарят на
изискванията на родителите. С и л н и т е дорзални из­
кривявания правят хирургичната интервенция много
трудна, а понякога невъзможна.
Най-сериозното усложнение е уринната инконти-
ненция, която налага насрочване на операция за за­
държане на урината според случая.
Проблемите при партниращите се двойки при тази
аномалия се явяват и от изкривяването на члена и
проксималната позиция на меатуса, които причиняват
нарушение в еякулацията. След лечението и механич­
ната корекция на меатуса дистално, в много случаи,
поради недостатъчност в механизма на затваряне на
мехурната шийка, се получава а н т и г р а д н а еякулация.
В т а к и в а случаи метод на избор за оплождане на парт­
ньорката е интраутеринната инсеминация.
Литература:
1. Минков М., Детската урология, София, Изд. ЛИК, 2004.
2. Минков М., Оперативна детска урология. Издателска къща ЛИК, С о ­
фия, 2006.
3. Минков И (ред ). Оперативна урология. Медицина и физкултура, С о ­
фия, 1987.
4 Belman A B Hypospadias and chordee. In: Belman A B , King LR, Kramer
SA, eds. Clinical Pediatric Urology. 4th edn London, Martin Dunitz, 2002,
pp. 1061-1092.
5. Manzom, G., Bracka, A., Palminteri, E., Marocco, G. "Hypospadias surgery:
when, what and by whom?" Br J.Urol.Int., 2004, 94: 1188- 1195
6. Mouriquand OD, Mure FY. Hypospadias. In: Gearhart J, Rink R, Mouriquand
PDE, eds. Pediatric Urology, Philadelphia, W B Saunders. 2001, pp. 713-728.
7. Perlmutter A E , Morabito R, Tarry WF. Impact o f patient age on distal
hypospadias repair: a surgical perspective. Urology 2006;68(3):648-51.
http://wwwncbi.nlm.nih gov/pubmed/16979730
8 Snodgrass WT, Yucel S. Tubulanzed incised plate for mid shaft and proximal
hypospadias repair. J Urol 2007;177(2):698-702. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/17222659
9. Wang Z, Liu BC, Lin GT, Lin CS, Lue TF, Willmgham E, Baskin LS. U p -
regulation o f estrogen responsive genes in hypospadias: microarray analysis.
J Urol 2007;177(5):1939-46 http://www.ncbi.nlm.nih gov/pubmed/17437852
10. Weidner IS, Moller H, Jensen TK, Skakkebaek NE. Risk factors for
cryptorchidism and hypospadias. J Urol 1999;161(5): 1606-9. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210427
11. Zaontz MR, Packer M G Abnormalities o f the external genitalia. PediatrClin
North A m . Oct 1997;44(5): 1267-97.
Хидроцеле
Хидроцелето представлява набиране на течност
между париеталния и висцералния л и с т на tunica
vaginalis.
Хидроцелето може д а бъде вродено и придобито.
Вроденото хидроцеле най-често се среша в детска въз­
раст и е вследствие на една дисембриогенеза, което може
да бъде комуни-кирашо и некомуникирашо или билоку-
ларно хидроцеле. Причините на придобитото хидроцеле
най-често са възпалителни заболявания, травми на епи-
дидима и тестиса. Незабелязаните травми и микротравми
също могат да бъдат причина за образуване на хидроцеле
което се среша най-често при възрастни болни.
При остри възпалителни процеси, орхиепидиди-
мит, нерядко възниква реактивно "симптоматично"
хидроцеле, което преминава при ликвидиране на ос­
новния процес. Съшо може д а се наблюдава и при ту­
мори на тестиса и туберкулоза на половата система.
Идиопатичното хидроцеле е с неизяснени причини.
Maril, М. Я. (1980), смята, че причината за идиопа-тич-
ното хидроцеле е хиперсекретираша tunica vaginalis., съ­
общава при идиопатичното хидроцеле е налице дефект в
лимфната реабсорбция на tunica vaginalis propria.
Клинична картина. Хидроцелето се развива бав­
но, безболезнено, образувайки овоидна подутина в
съответната скротална половина. Тази подутина може
д а достигне големината на детска глава, като обхваща
цялата скротална половина до подкожния пръстен на
ингвиналния канал и тогава дава явления на тежест,
болки и пречи на движението на болния. Тези оплак­
вания могат д а засилят своята интензивност при физи­
чески натоварвания и полов акт, като болките се раз­
пространяват по хода на ингвиналния канал.
Подутината има гладка повърхност, правилни гра­
ници и кожата отгоре е изгладена. При палпация тя
е неболезнена, с опънатоеластична консистенция и
флуктуира. Тестисът лежи в задната долна страна на
подутината и при натискане дава характерните за нея
болки. При големи размери на Хидроцелето половият
член значително се скрива под кожата.
Хидроцеле и инфертилитет
Хидроцелето потиска сперматогенезата и възпре­
пятства узряването на сперматозоидите.
Подчертава се ниската плодовитост при болни с
хидроцеле, като се има предвид увеличеното налягане
върху тестиса, с последващи изменения в кръвоснабдя-
ването му и нарушение терморежима в скротума.
Полиетиологичните фактори, които предизвикват поя­
вата на скроталното хидроцеле, са многообразни, с голям
диапазон на неблагоприятно въздействие върху сперма­
тогенезата и по-конкретно върху качеството на спермато-
логичните параметри, и последваш инфертилитет, което
налага комплексен подход за проучване на тези фактори.
Още през 1873 г. Cannelogil подчертава, че ако хид­
роцелето не пречи на сперматогенезата, то възпрепят­
ства узряването на сперматозоидите. От друга страна
Hanley (1955), извършил наблюдения и доказал, че съв­
сем малки хидроцелета от 5-6 ml биха могли да проме­
нят интраскроталната температура с 2 0 С.
През 1954 г. за първи път Alvaret подчертава ни­
ската оплодителна способност на пациенти с хидроце­
ле, като имал предвид въздействието на увеличеното
налягане върху тестиса, с последващи изменения в
оросяването му, а оттам и нарушения върху спермо-
режима. По-късно, Paramo Resel (1976), при свои про­
учвания потвърждават наличието на известен парале-
лизъм върху интравагиналния обем на течността при
хидроцелето, съпоставени с броя и подвижността на
сперматозоидите, изменения, които подобряват вина­
ги след оперативното лечение.
При тестикуларни биопсии при болни с хидроцеле
и установили, че е налице депресия на сперматогене­
зата, с нарушение в узряването на първичния сперма-
т о ц и т (дегенерация от първа степен — общи определе­
ния за поражения от термични фактори).
Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а . Диференциалната диа­
гноза при хидроцеле трябва д а се прави с:
> Ингвиноскротална херния.
352 / Урология
Разликата се състои в следното: при инспекция и
двете заболявания показват подутина в скроталната
половина, но подутината при хернията постепенно из­
чезва в ингвиналния канал, докато при хидроцелето
и отдолу, и отгоре тя завършва куполообразно, като
ингвиналният канал остава непроменен. При палпа-
ция хернията има тестовата или зърнеста консистен-
ция (съдържимото е от черва или оментум), докато
при хидроцелето подутината е с опъната еластична
консистенция, флуктоира и е с гладка консистенция.
Хернията се репонира, а хидроцелето не - освен при
Hydrocele communicans, и подутината може д а се об­
хване, ограничи и откъм ингвиналния канал, което
не може да се направи при хернията. Съдържимото на
хидроцелето е прозрачно и симптомът на просветле­
ние е положителен (диафаноскопия), а при хернията е
негативен. Подутината при хидроцелето расте отдолу
нагоре, а при хернията се спуска надолу от подкожния
пръстен на ингвиналния канал.
При перкусия хидроцелето дава притъпен тон, до­
като при хернията може д а се установи тимпанизъм.
> Тумор на тестиса и епидидима.
Тестисът е твърд, с негладка повърхност, непра­
вилни граници, болезнен при палпация с непроменен
фуникулус сперматикус. При наличието на симптома­
тично хидроцеле е по-трудно. Това налага да се напра­
ви пункция и да се евакуира течността, тогава палпа-
цията е по-достъпна и може д а се установи дали има
промяна в тестиса и епидидима. Диафаноскопията и
ехографията на скротума дават допълнителна инфор­
мация, за да може да се постави правилна диагноза.
> Туберкулозен епидидимит.
Туберкулозният процес отначало се локализира в
епидидима и по-късно обхваща и тестиса: Епидиди-
мът е уголемен дифузно по цялото му протежение и се
напипват отделни възли с твърда консистенция, или
в напреднали случаи се образуват фистули по зад­
ната страна на скротума и при тези случаи е налице
симптоматично хидроцеле, което също налага да се
извърши пункция, за д а може да се осъществи по- лес­
на палпация, което ще позволи да се отдиференцира
хидроцелето от възпалителния процес на епидидима.
> Хематоцеле.
Хематоцеле е състояние, при което се набира кръв
между обвивките на тестиса, най-често след травма,
тумор, неуспешна пункция. Хематоцелето се развива
бързо, болезнено и непрозрачно. Скроталната пунк­
ция решава диагнозата.
> Пиоцеле.
Пиоцелето е състояние, при което се набира гной
между обвивките на тестиса, най-често във връзка с въз­
палителни процеси на тестиса или епидидима или при
абсцедиране на хидроцеле. Тук картината се владее не
само от локалния статус, със силна болезненост на скро­
тума и зачервяване на кожата, но и от общи симптоми,
високата температура, разтрисане и обща отпадналост.
> Сперматоцеле.
Картината става неясна, когато сперматоцелето е
по-голямо. Тогава само разположението на кистозното
образувание спрямо тестиса и епидидима може да ни на­
кара да се замислим за истинския характер на кистата.
Дори и да не се разпознае, лечебната тактика и при двете
заболявания е една и съща — хирургично лечение.
Лечение. При острото симптоматично хидроцеле,
на базата на възпалителен процес на епидидима и тес­
тиса, се назначава болният д а спазва пълен покой, но­
сене на суспензориум.
В първите 24 h се назначава студен компрес на
скротума, а впоследствие е показан съгряващ ком­
прес. Успоредно с локалните мероприятия се назнача­
ва адекватна антибактериална терапия.
Пункцията на хидроцелето с аспирация на хидроцел-
ната течност не дава резултат, тъй като отново се съби­
ра течност. При чести пункции се стига до сраствания
и инфекции. Тя се препоръчва при болни в тежко общо
състояние. При тези болни А. Червенаков (1964), пред­
лага филиформен дренаж на хидроцелето по следната
техника: взема се игла с голяма дъга, с двоен дебел коп­
ринен конец. След почистване на скротума лявата ръка
обхваща хидроцелето, така че кожата да се опъне върху
него. Вертикално по средната линия на предната повърх­
ност на хидроцелето се убожда най-напред кожата, след
това иглата минава 1,5 cm под кожата, после преминава
в кухината на хидроцелето и отново излиза през кожата.
Конецът се прерязва на местата на проникване в дълбо­
чина. Така поставеният конец служи за подкожно дрени­
ране на хидроцелната течност. Дренажът е ефикасен в
продължение на няколко месеца, до година и половина.
Хидроцелето не изчезва напълно, но намалява значител­
но. При нужда манипулацията може да се повтори.
Описан е инжекционен метод, основан на пункция
на хидроцелето с аспирация на ексудата, с последващо
въвеждане на склерозиращи средства — йодна тин­
ктура, спирт, формалин. В момента този метод няма
широко приложение в урологичната практика.
При болни с хидроцеле и олигоспермия медика­
ментозното лечение не оказва благоприятно влияние
върху сперматогенезата, докато заболяването не бъде
излекувано по оперативен път.
Всеки мъж, който има олигоспермия и хидроцеле,
трябва да се подложи на оперативно лечение и след това
да се назначи стимулираща терапия за сперматогенезата.
Основната цел на лечебните алтернативи при хидро­
целето е да се изпразни течността от скротума, без да се
увреди епидидима и тестиса, а туника вагиналис проприя
тестис да се репозицира, така че да се избегне рецидив,
без повторно събиране на течност в скроталната кухина.
Оперативното лечение при хидроцеле води до ус­
ложнения в следоперативния период. Тези усложне­
ния са проявяващи се с хеморагия, хематом, оток на
скротума, ранева инфекция, епидидимит и рецидиви.
Докато аспирационната пункция на хидроцелната
течност бързо води до 100 % рецидив — Bullock, N.;
D.. ТЬигкоп (1987), Saporta, L. et al. (1995).
Процентът на усложнения от оперативното лече­
ние на хидроцелето е висок. Склеротерапията пред­
ставлява консервативен неинвазивен метод за лечение
на това заболяване, по пътя на инжектиране на скле­
розиращи средства. Този метод има и своя история, с
периоди на отчаяние и на оптимизъм към този подход
на терапевтично поведение.
Едно не може д а бъде отречено, методът се провеж­
д а в амбулаторна обстановка, болният не се залежава в
болнично заведение, съхранява се трудоспособността
му и в същото време е евтин, прост и ефективен метод,
неизискващ специален хирургичен инструментариум.
Склеротерапията е добър избор на лечебен метод,
подходящ при лечение на хидроцеле при възрастни
пациенти, особено когато имаме предвид противопо-
казанията за провеждане на оперативно лечение като:
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 353
усложнен терапевтичен статус, гериатрични проблеми
и отказ о т оперативно лечение.
При провеждането на Склеротерапията възприех­
ме следните критерии за противопоказания за про­
веждане на този метод, които стриктно спазвахме, при
следните случаи:
> Многокамерно хидроцеле;
> Комуникиращо хидроцеле;
> Комбинация между хидроцеле и вродена хер­
ния;
> Фуникулоцеле;
> Хидроцеле при деца под 12 годишна възраст;
> Хидроцеле и заболявания на контралатералния
тестис;
> Хидроцеле и ф ерти лит ет ни нарущения.
За д а бъде проведена Склеротерапията, медикамен­
тът е необходимо д а отговаря на следните условия:
> Д а има склерозиращ ефект;
> Д а не предизвиква силни болки, които д а причи­
н я т колапсно състояние на болния, тъй като се
работи в силно шокогенна зона;
> Използваният препарат да не е токсичен;
> Д а не предизвиква вторична инфекция;- Препа­
ратът д а има бактерициден ефект;
> Д а не предизвиква инфарциране, некроза и ре­
активно възпаление на т ъканит е на скротума и
неговите органи.
След прилагането на Склеротерапията сме следили
за следните усложнения, които биха настъпили след
лечебния период: болки, хематоцеле, орхиепидидимит,
рецидив, инфарциране на тъканите и скроталните ор­
гани, състояние, което може да доведе до орхиектомия.
Техника на Склеротераннята:
Щателно почистване на кожата на скротума с дезин­
фекционен разтвор. Пунктиране на хидроцелето и аспи­
рация на хидроцелната течност. Инжектиране на ком­
бинирана смес от Тетрациклин 10 %, 4 ml; Метилпред
Фиг. 148. Операция по Винкелман
А — широко отваряне на tunica vaginalis propria
Б — обръщане на tunica vaginalis propria и обшиване с единични кетгутови конци, зад тестиса е е п и д и д и м ъ !
низолон 40 mg 1 ml; Лидокаин 1 % 2 ml (Средният обем
на склерозиращите вещества трябва да бъде от 6-8 ml).
След изваждане на иглата е необходимо д а се из­
върши внимателен масаж на скротума, за д а може рав­
номерно д а се разпредели медикаментът, налагане на
стерилна превръзка.
Необходими са най-малко 3 сеанса на склеротера­
пията, ако не е настъпило клинично подобрение, през
интервал от 45 дни, време необходимо за обратно раз­
витие на възпалителните изменения и образуване на
фиброзни промени.
Ако след третия сеанс не настъпи излекуване и е на­
лице рецидив на хидроцелето, се предлага хирургично
лечение, което ще бъде изключително трудно, поради
големите сраствания, настъпили след склеротсрапията.
Усложнения след склеротерапия на х и д р о ц е л е
Mactarlane,R. (1983), след проведена склеротерапия
при 23 болни с хидроцеле, усложнения констатирал в
8,69 %, изразяващи се с хематом и орхиепидидимит,
при което епроведено успешно консервативно лечение.
Bullock.N.,Thurston (1987), при склеротерапия с
Тетрациклин при 37 пациенти с хидроцеле в 2,70 %
установили усложнение, представено от огромен ин­
фектиран хематом, довел до орхектомия.
Vang Ning Hu (1984), съобщават, че в 4,1 % о т леку­
ваните със склеротерапия са се появили силни болки
в скротума, което наложило преустановяване на лече­
нието и не било възможно д а се повторят сеансите на
склеротерапията.
Рецидиви на хидроцеле след склеротерапията
Dimbag, М. et al. (1988), осъществил склеротерапия
с бисмутфосфат при 36 болни с хидроцеле, които са
проследени 28 месеца след лечебния курс и установи­
ли рецидив на хидроцелето в 19 % от случаите.
Същият процент на рецидив съобщават и Hellstrom,
D. (1988),Miskohviak,
В.Christensen ( 1988), провели склеротерапия с
Тетрациклин при 27 болни ,проследени 6 месеца след
лечението и доказали рецидив в 30 %.
3 5 4 / Урология
Osesbe,D. (1991), съобщава за рецидив на хидроце-
лето в 7,4 % след склеротерапия с Тетрациклин.
От този литературен преглед се вижда, че средно в
18,8 % след склеротерапия на хидроцелето, е налице
рецидив на заболяването.
Хирургично лечение
Преди да се вземе решение за хирургичното лечение
на хидроцелето и да се определи оперативният метод,
трябва да се имат предвид следните обстоятелства:
> вроденото хидроцеле може д а се прояви в ня­
колко варианта: свободната му комуникация с
коремната кухина — hydrocele communicans;
при частично срастване на двата листа на tunica
vaginalis propria се образува т.нар. hydrocele
biloculare; комбинация между хидроцеле и вро­
дена херния;
> при скротална експлорация трябва да се направи
щателен оглед и палпация на тестиса, обвивките
му и епидидима, за д а се провери не се ли отнася
за реактивно хидроцеле на базата на тумор или
туберкулоза на тестиса;
> за да се избегне хематом след операцията, необ­
ходима е щателна хемостаза, която е залог за ус­
пешния изход от хирургичното лечение на хид­
роцелето;
> в зависимост от големината на хидроцелето и
задебеляването на обвивките на тестиса се из­
вършва или обръщането, или резекцията им.
Операция по Wilkelmann
Показания за тази оперативна интервенция същест­
вуват тогава, когато хидроцелето е малко и няма възпа­
лителни изменения в обвивките на тестиса. В тези случаи
обвивките са тънки, не са задебелени и не са сраснали.
Операцията се извършва и под местна анестезия.
Прави се разрез с дължина около 6 cm по предната
Фиг. 149. Операция на Бергман
А — резекция на париеталния лист на tunica vaginalis propria
Б — обшиване на резецираната повърхност на tunica vaginalis propria
повърхност на скротума, който продължава по хода
на семенната връв. Послойно се отваря оперативната
рана. Tunica vaginalis communis се отделя от Tunica
vaginalis propria. Хидроцелната течност се аспирира
със спринцовка. Следва резекция на tunica vaginalis
propria по цялото протежение на тестиса от горния до
долния му полюс (фиг. 148 А).
Разрязаният париетален лист uiunica vaginalis
propria, се обръща и се зашива отначало към funiculus
spermsticus, като се внимава да не се притиснат кръво­
носните съдове на кордона.
Следващият етап включва обръщането на tunica
vaginalis propria, зад епидидима и обшиването й с еди­
нични кетгутови конци (фиг. 148 Б).
Тестисът се вкарва в скротума. Оперативната рана след
щателна хемостамоза послойно се възстановява. В долна­
та част на оперативната рана се поставя дрен за 48 h.
Операция по Bergmann
Тази операция е показана, когато хидроцелето е
дълготрайно, когато са извършени неколкократно
пункции за неговото отстраняване при рецидивиране-
то му и когато съществуват реактивни възпалителни
изменения със задебеляване на туниката на тестиса.
След кожния ингвиноскротален разрез тестисът се
луксира и се изважда от оперативното поле, като пред­
варително хидроцелната течност се аспирира. На раз­
стояние 1 cm от епидидима и тестиса се изрязва парие-
талният лист на tunica vaginalis propria, (фиг. 149 A).
Лигират се щателно кръвоносните съдове. За по-
добра хемостаза се обшива с непрекъснат кетгутов
шев цялата резицирана повърхност на tunica vaginalis
testis propria, (фиг. 149 Б).
Тестисът се помества в скротума. В декливно по­
ложение се поставя дрен. Послойно се възстановява
оперативната рана.
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 355
Книгопис
1. D i m b e r g .M., Morien.N. Zachrisson L., Lindholom
hydrocele treated by bismush phosphate
N e p h o l . 2 0 , 1 9 8 8 , 2 , 155-157.
2 Hellsrom P ,Tammlla.T,Kontturi.,M.Lukk:arinen O.Ethanolamine
oleata as a sclerosant for testicular hydrocele and e p i d i d i y m c y s t a - But.
J Urol., 6 2 , 1 9 8 8 . 5 , 4 4 5 - 4 4 8 .
3 Macfarlane, R Sclerosant therapy for hydrocelus and epididimal c y s t s
-But.J. Urol.., 55,1983,1, 81-82.,
4 Mariel, R L е traitment d e Hydr oc e le vaginal idiopathique par technique
O z d i l e k m od ifree - A n n . d Urology; 1980, 2 , 6 9 - 7 2 . o f Hydrocele testis
by injection o f tetracycline - Europ Urol. 5, 1988, 6, 4 4 0 - 4 4 1 .
5 M i s k o w i a k , ! , Chipstensen A . Treatment o f Hydrocele testis by injection
o f t e t r a c y c l i n e - E u r o p . 14 , 1 9 8 8 q 6 , 4 4 0 - 4 4 1
6 O s e g b e , D Fertility after sclerotherapy for hydrocele -
337,1991,172 Y ,СМч s l/f,
1/7. Патрашков T., П.Панчев, „ К л и н и ч н а у р о л о г и я " А Р С О 2 0 0 4
8 Paramo, G and L Resel - Tratmiento de
X V I I Congres de la S o c i e t e International U r o l o g y - J o h a n n e s b u r g , 2 5 -
3 0 jullet I 1976,303-347
9. Politoff, L D o e s H y d r o c e l e affect later fertility- Frtility and sterility
53,1990,4,700-702.
10 Saporta, L. Е G u m u s , , H. Karadag, G Basaron.G. Year., C.Miroglu-
Our treatment Alternatives and Pesults in idiopathic Hydrocele -
Andrologia, 4, 1995, 1, 2 0 - 2 2 .
Други заболявания
на никочополовата система
Цистоцеле
Цистоцелето представлява проблабиране на задната
стена на пикочния мехур във влагалището, при спадане
на предната стена и много рядко на матката. Боледуват
предимно жени над 40-годишна възраст.Получава се при
родова травма и тежка физическа работа.
Основното оплакване е незадържането на урината
при ходене, кашлица, кихане и физическа работа. В
легнало положение няма изтичане на урина. При дру­
ги болни се наблюдава по-често уриниране, с импера­
тивни прояви за уриниране.
Диагнозата на заболяването е лесна. В повечето
случаи са достатъчни оплакванията на болната и обек­
тивната находка, за д а се постави точна диагноза. При
цистоскопия се установява разхлабена мехурна ший­
ка, хиперемирана мукоза и изпадане на задна мехурна
стена. Цистографията, направена във вертикално по­
ложение на болната, показва, че дъното на пикочния
мехур е загубило своята нормална опора и лежи по-
ниско о т л о н н о т о съчленение.
Лечението е хирургично. Прави се колпорафия, ко­
ято дава възможност д а се у к р е п и тазовото дъно и по
този начин д а се възстанови нормалната микция.
Торзия на спермалната връв
Острият скротум се определя като акутно, бо­
лезнено подуване на скротума и неговото съдържание,
придружено с локални изменения, а често и с общи
симптоми, изразяващи се с повишаване температура­
та, обща отпадналост, гадене, повръщане и други.
Торзията на тестиса е причина з а остро възниква­
що нарушение н а кръвоснабдяването на тестиса, което
класически се демонстрира като остър скротум.
Торзията на семенната връв з а пръв път е описана
от Delsiauve през 1840 г. (Eweret, Hoffman, 1944). Тя
H. - Testicular е едно сериозно състояние, при което само спешната
infrction. Inf Urol,,
диагноза и оперативното лечение могат д а спасят за­
сегнатия тестис.
Skoglund el al. (1970) поддържат становището, че
торзията на семенната връв с среща около 3-4 пъти го­
дишно във всяка по-голяма болница.
Заболяването настъпва най-често през първата го­
д и н а от живота или през пубертета. Голямата честота
при новородените се обяснява с вероятността инци­
дентът д а е станал още през време на интраутробния
живот (Moharib, Krahn, 1970).
Xhe lancet,
Етиопатогенеза на торзия на спермалната връв.
Истинската причина за торзия на спермалната връв е
i3Estalrilidad Masculina неизвестна и много случаи остават неразпознати и несъ-
общени. Заболяването може да възникне, както при нор­
мално разположен тестис, така и при крипторхизъм.
Според сборната статистика на Алгепов (по Шах-
базян, 1957), при торзия в 50 % от случаите тестисът е
разположен в скротума, в 46 % — в ингвиналния ка­
нал и в 4 % — в коремната кухина.
С м я т а се, че причина за торзия е неправилният
десцензус на тестисите. Това заключение той прави на
базата на извършените проучва^ния на анатомичните
промени и видове торзия на тестиса. Ламбрев и Танев
(1970), смятат, че непосредствената причина за торзия
на семенната връв е травма — падане, скачане, ритане,
каране на велосипед.
Анатомичният фактор, и по-специално анатомич­
ните абнормални вариации според Muschat (1932), са
причина за поява на тестикуларна торзия.
Анатомичните вариации, свързани с появата на
торзията, включват пълно или непълно отделяне на
епидидима от тестиса с удължен мезоорхиум с къса
основа за прикрепване на тестиса. Кремастерните
мускулни влакна, излизащи по-дистално, се контра-
хи-рат, повдигайки и ротирайки funiculus spermaticus
и тестиса нагоре.
Високата успеваемост на предоперативната деро-
тация след анестезия може д а е свързана с мускулна
релаксация на кремастерния мускул.
Предразполагащи фактори за завъртането на тес­
т ис а могат д а бъдат: недоразвитие на gubrenaculum
bunten, извънмерна д ъ л ж и н а на мезоорхиума, раздел­
но положение на тестиса и епидидима, раздвояване на
семенната връв, широк слабинен канал, резки движе­
ния, контракция на кремастерния мускул, напрежение
на коремната преса, травма на тестиса и др.
Клинична картина на торзията на спермал­
ната връв.
Клиничната симптоматика зависи от вида на торзията.
Когато цялата спермална връв се усуче, торзията е екс-
травагинална, а когато връвта се усуче вътре в самата туни­
ка вагиналното, се означава като интравагинална торзия.
На фиг. 139 е показана схематично екстравагинална
торзия на тестиса, а на фиг. 140 — интравагинална торзия.
Завъртането в началото притиска само вените без
артериите, като причинява едем на самия тестис и на
кордона до самата точка на запушването. Ако съдово­
то запушване стане постоянно, настъпва хеморагично
инфарциране на тестиса.
356 / Урология
Продължителността на симптомите е показател
за такива промени и това се знае от клиничен опит
(Rigby,Howard 1907; (О' Conor, 1933; Deming, С1агке,
1953) и от експериментални проучвания ( А т а г , 1967;
Fredman et a!., 1981).
Кардиналният клиничен симптом при торзия на
спермалната връв е тестикуларна болка, която се ус­
тановява по-често при новородените. Болката може да
липсва, може да бъде минимална, средна и силна.
Типичната болка е внезапна, много силна, скроту-
мът е много чувствителен при допир и палпация. Тя
може да обхване спермалната връв, ингвиналната об­
ласт и долната част на корема.
Анамнестично болните съобщават за интермитен-
тни болки (интермитентна торзия) преди инцидента
— торзия на спермалната връв. Според данните в ли­
тературата такива болки и м а при 12 до 53 % от па­
циентите с торзия на спермалната връв (Allan, Brown,
1966; Вагсег, Raper, 1964).
Повече от половината от болните с торзия на
спер^малната връв преди инцидента са имали претор-
сиална активност, били са заети с физическа дейност,
докато при 40 % от тях торзията се е появила по време
на почивка или нощем по време на сън. Болните, при
които заболяването е започнало с начална коремна
болка, имат гадене и повръщане.
При част от болните температурата се покачва до
38 0 С, има изразена левкоцитоза. Ние установихме по­
качване на температурата до 39 0 С (в 16,12 %) с левко­
цитоза в 6,45 % от случаите.
Локалният статус при торзия на спермалната връв
се характеризира с постоянен скротален едем и ери-
тема. По-специфична находка са индуративната плът­
ност и ретракцията на засегнатия тестис.
Характерен локален признак са хоризонталната по­
зиция на тестикула, абнормната позиция н а епидиди-
ма и скроталното хлътване с хипермобилен контрала-
терален тестикул (Gartman, 1964; Цветков, 1982).
В ъ з р а с т о в а х а р а к т е р и с т и к а . Торзия на спермал­
ната връв може д а се случи във всяка възраст, но има
популярна приета концепция, че тя е по-честа в първи­
те две десетилетия от живота на мъжа.
Локализация. Заболяването поразява еднакво два­
т а тестиса.
Склонността за по-честа лява торзия може да се от­
даде на анатомичния факт, че лявата спермална връв е
по-дълга от дясната. Така тя става по-удобна и лесна за
интравагинална торзия на хипермобилен тестис.
Ф е р т и л и т е т н и нарушения при торзия на спер­
малната връв.
Сперматологични измервания при болни с тор­
зия на спермалната връв. Ранното експлориране, де-
торквиране и фиксация на тестисите при пациенти с
торзия на спермалната връв е пътят за спасяване на
тестисите. Късните резултати от тези "спасени" тес­
тиси обаче показват, че при пациенти с едностранна
тестикуларна торзия има тестикуларни разстройства,
изразени с нарушена сперматогенеза.
При късни сперматологични изследвания на 30 па­
циенти с орхиектомия, по повод торзия на тестисите,
установяват, че спермограмата при 15 е нормална, при
3 е на границата на нормата и при 12 е патологична.
Още не е ясно защо е патологична спермограмата
при тези пациенти, при които е налице "здрав" контра-
латерален тестис, дали причината е първична (вродена
малоценност) или вторична (на базата на торзията).
Увредата на контралатералния (здравия) тестис би
трябвало да се докаже с по-нататъшни задълбочени
изследвания.
Едностранната функция на тестиса и фертилите-
тът не могат д а се приемат като равнозначни.
При всички пациенти, при които деторквирането е
извършено по-късно от 4-ия час след началните симп­
томи н а заболяването, нарушенията в сперматогене-
зата са тежки, представящи се с намаление на броя на
сперматозоидите и тяхната подвижност.
При 3 пациенти, при които е направена орхиекто­
мия по повод торзия на спермалната връв, авторите са
установили нормални спермални параметри. Обратно на
този резултат, при 4 пациенти, при които деторквиране­
то и контралатералната фиксация са направени по-късно
от 24-ия час, спермалните анализи са патологични.
Причината за патологичните спермограми при ед­
ностранна тестикуларна торзия още не е изяснена.
Съществуват три възможни състояния, които мо­
гат да обяснят нарушената сперматогенеза по подобие
на случаите с едностранен крипторхизъм:
> единственият нормален тестис не може да по­
тиска секрецията на ФСХ, Л Х в същата степен,
както два нормални тестиса;
> торквираният тестис произвежда "субстанция",
която уврежда функцията на т.нар. нормален
контралатерален тестис;
> двата тестиса са патологични.
Хистоморфологични изследвания на тестикуларна
тъкан при болни с торзия на спермалната връв.
При двустранна торзия още на 2-ия час настъпва
пълна некроза на сперматогенетичния апарат и дефи­
нитивен стерилитет.
Тестикуларната биопсия от торквираните тестиси
преди самата деторзия и фиксация дава следните мор­
фологични изменения:
> първият стадий се характеризира с едем на ин-
терстициалната тъкан, съдовете са препълнени с
кръв, без дегенеративни промени на герминатив-
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 357
ния епител, слаба десквамация на сперматидите;
> вторият стадий се представя с едем на интерсти-
циалната тъкан, със започваща импрегнация на
интерстициалната тъкан, с кръв, личащи дегенера­
тивни изменения по целия герминативен епител;
> т р е т и я т стадий се характеризира с пълно хемо-
рагично инфарциране и с пълна некроза на гер-
минативния епителлл.
Хистоморфологичните проучвания показват същата
степен на едем на интерстициума и десквамация на гер-
минативния епител, независимо дали са изтекли 2 или
12 h о т началото на торзията. При торзия, продължила
повече от 12 h, е наблюдавано пълно инфарциране.
Тестикуларната биопсия в контралатералния не-
торквиран тестис е установила "хипосперматогенеза"
по номенклатурата на Wong (1973). Спермалните ана­
лизи при тези пациенти са патологични.
Хормонални проучвания при болни с торзия на спер-
малната връв. При пациенти с торзия на тестиса, са из­
следвани тестостерона ФСХ и ЛХ. Кръвта е взимана о т
пациентите между 8.00 и 9.00 ч. преди обяд и хормоните
в серума са определяни по радиоимунологичен метод.
Установява се нормални стойности на плазмения тес-
тостерон и сигнификантно повишаване на ФСХ и Л Х .
Установява се повишаване на ФСХ и нормални
стойности на плазмения тестостерон при болни с т о р ­
зия на тестиса, които са орхиектомирани поради късна
оперативна интервенция.
Н а табл. 21 са представени средните стойности на
хормоните ФСХ и Л Х .
Диагноза на торзия на спермалната връв. Стро­
го определени класически характерни черти, които д а
поставят точна диагноза торзия на спермалната връв,
няма. Определят се няколко признака, които могат д а
помогнат за правилното поставяне на диагнозата:
> признакът на P r e h n ;
> хоризонтална позиция на тестиса;
> абнормална локализация на епидидима;
> скротално хлътване;
> контралатерален хипермобилен тестис;
> минали, повтарящи се или внезапни тестикулар-
ни болки;
> отсъствие на уринарни симптоми.
Prehn (1932), описва диференциалната диагноза между
торзия на спермалната връв и острия епидидимит на базата
на следния феномен — при опит да се повдигне и подпре
скротумът, при болни с торзия на спермалната връв, болка­
та значително се засилва, докато, при болни с орхиепиди-
димит, след около един час болката се облекчава.
Прави се Доплер за диагностика на торзия на спер-
мална връв и диференциалната диагноза с остър епи­
дидимит. Посредством метода се измерва дебитът на
кръвоносните съдове, в конкретния случай дебитът на
съдовете на спермалната връв.
Табл. 21. Средни стойности (п&/т1) на хормоналния про­
фил при болни с торзия на спермалната връв (по Hild).
Операции
Хормони деторквация на тестиса орхиектомия
ФСХ 3,8 ± 2,1 3,7 ± 2 , 0
ЛХ 2,8 ± 0,9 3,2 ±0,1
Фиг. 140. Интравагинална торзия на тестиса
М е т о д ъ т д а в а е к з а к т н а д и а г н о з а . При в ъ з п а л и т е ­
лен процес н а б а з а т а н а х и п е р е м и я т а и м а у в е л и ч е н
д е б и т н а кръв и поради т о в а особено лесно и ясно се
у с т а н о в я в а Д о п л е р о в с и г н а л , докато при торзия на
с п е р м а л н а т а връв Д о п л е р о в и я т с и г н а л липсва, по­
р а д и стоп на к р ъ в н и я т о к .
Урологът, о ц е н я в а й к и п а ц и е н т а със с к р о т а л н а
б о л к а и л и подуване, обикновено беше затруднен
д а к о р е л и р а анамнезата, ф и з и к а л н о т о изследване и
у р и н а р н и т е о п л а к в а н и я . Поради не с пе циф ично с т -
т а н а т е з и находки се появи н у ж д а т а о т по-точни и
о б е к т и в н и методи. Т е с т и к у л а р н а т а с ц и н т и г р а ф и я
с ъ ч е т а в а най-добрите ч е р т и н а н у к л е а р н а т а м е д и ц и ­
н а — ч у в с т в и т е л н о с т , неинвазивност, евтин метод,
л е с н о д о с т ъ п е н и п р о с т о т а на и з в ъ р ш в а н е т о му.
Д и а г н о с т и ч н а т а с т о й н о с т на с ц и н т и г р а ф и я т а
на т е с т и с и т е е з н а ч и м а и н а м и р а п р и л о ж е н и е в ан-
д р о л о г и ч н а т а пр а к т ик а . П е р ф у з и я т а н а о с т р а т а т е с -
т и к у л а р н а т о р з и я е п о н и ж е н а , при Т е с т и к у л а р н а т а
с ц и н т и г р а ф и я се р а з к р и в а " к р ъ г л а студена" област,
з а м е с т в а щ а о б р а з а н а т е с т и к у л а (фиг. 143).
Независимо от трудностите, диагнозата трябва д а
се постави своевременно, за д а може тестисите д а бъ­
дат спасени и съхранена оплодителната способност на
мъжа.
Диференциална диагноза на торзията на снер-
мал-ната връв. Когато се прави диференциална ди­
агноза мри пациенти с торзия на спермалната връв,
трябва да бъдат взети като причина за острия скро-
т у м и други състояния, а именно; остри левкемични
инфилтрати, хематоцеле, абсцес на скротума, хематом
на спермалната връв, организиран хематом на плексус
пампиниформис и ангионевротичен едем на скроту­
ма. независимо че тяхната честота не е значима.
На първо място в диференциалната диагноза трябва
д а се има предвид торзията на тестикуларните апенди­
кси, която също изисква спешно хирургично лечение.
Тестикуларните апендикси са вестигиални струк­
тури, които са предразположени към усукване и кли­
ничната им картина се демонстрира като торзия на
спермалната връв.
Първият случай с торзия на тестикуларен апендикс
е описан от Colt (1922).
Съществуват четири тестикуларни апендикса:
> апендикс тестис — hydatid Morgagni;
> апендикс епидидимис — appependix epididymis;
> парадидим — organ o f Giraldes;
358 / Урология
Фиг. 142. Нормална тестикуларна сцинтиграфия
Фиг. 143. Тестикуларна сцинтиграфия при болен с единствен
тестис, при който е настъпила торзия на тестиса и централно
се вижда некроза на тестикуларната тъкан (по Holdek)
> вас аберенс — organ o f Haller.
На фиг. 144 са представени видовете тестикуларни
апендикси. Най-често срещан е hydatid Morgagni.
Той е малък, с размери 0,1 х 1 ст в диаметър, с овална
форма, прикрепен към туника албугинеа в горния полюс
на тестиса. Ембрионално този апен^дикс е останка от кра-
ниалната част на Мюлеровия канал (парамезонефрос).
Клинично апендикс тестис най-често е торквиран
при 92 д о 96 % от случаите (Jones, 1962; Snelman, 1960;
Зуев, 1979; Юдин и др., 1982; Георгиева и др., 1974).
Клиничната картина с е характеризира с рязка,
краткотрайна, понякога рециклираща болка. Болката
е налице при всички пациенти с торзия на тестикулар-
ните апендикси.
Въпреки, че понякога болката ирадиира към долна­
та половина на корема, не показва симптоматика на
остър хирургичен корем.
Диафоноскопията може д а има диагностична стой­
ност при тези състояния с откриване на черничко тяло
в тази област.
Фиг. 144. Тестикуларни
апендикси
1 — парадидим; 2 — апен­
дикс на епидидима; 3 —
апендикс на тестиса; 4 —
допълнителен апендикс
Appendix epididymis е остатък от най-краниалните
(мезонефросни) остатъци. Той също може да се торкви-
ра по същия начин, както и тестикуларния апендикс и
д а даде същата клинична картина (Reis ,Costa, 1948).
Парадимът, прикрепен към долния сегмент на спер-
малната връв, и vas aberens се намират на съединение­
то на тялото и опашката на епидидима и са останки от
каудалната група на мезонефроса.
Тези остатъчни структури са хистологично ед­
накви, съставени от желатинозна васкуларна съе­
динителна тъкан, ограничена с продълговат епител
(Murmaghan, 1959).
Всичките четири гореописани тестикуларни апен­
дикса са предразположени към усукване и исхемично
увреждане с картината на остър скротум (Мс Fadrrn
1939; Livermore, 1948).
Характерно за епидидимите е, че рядко се срещат
под 14-годишна възраст, и то повече при деца с други
урологични заболявания.
Barker и Raper (1964), съобщават за 130 случая с
остър епидидимит, като нито един от пациентите не е
под 14-годишна възраст.
Обикновено наличието на симптоматично х и д р о -
целе затруднява диференциалната диагноза.
Всички пациенти с торзия на тестиса имат нормална
урина, за разлика от болните с остър епидидимит. В тези
случаи трябва да се има предвид и признакът Prehn.
Инкарцерираната херния може да стимулира тор­
зия и по-специално на задържан високо тестис (Мар-
гаритов, 1977).
Когато тестикуларната торзия е вдясно и началната
болка започва от долната част на корема, трябва да с е
прави диференциална диагноза с апендицит.
Острият орхит трябва д а се има предвид в дифе-
ренциалнодиагностично отношение при пациенти с
торзия на спермалната връв.
Чатрафилов и др. (1980), определят острия орхит в
детска възраст най-често като вторичен. Той се развива
след прекарани остри инфекциозни заболявания като
епидемичен паротит (варицела, скарлатина, грип). На­
последък се среща след или по време на боледуване о т
стафилококови инфекции, пневмонии, еризипел или
ангина. Щателно снетата анамнеза улеснява диагно-
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 359
стицирането на тези вторични орхити. В миналото за­
боляванията, включени днес в синдрома на първичния
остър орхит, с а се отдавали н а развитието на т у б е р ­
к у л о з н а и н ф е к ц и я н а т е с т и с а , п о д т.нар. о с т р а ф о р м а
н а т у б е р к у л о з н а и н ф е к ц и я в т е с т и с а , под т.нар. о с т р а
форма на туберкулозния орхит Hutinel-Deschamp. Това
становище дълго време утвърди в практиката погреш­
на т а к т и к а за въз^държане о т оперативно лечение при
изявен синдром на първичен остър орхит.
Друга причина за остър скротум е паротидният
орхит, който обикновено се предшества о т паротит. В
тези случаи серологичната диагноза може д а помогне
за изясняване на диагнозата.
В з а к л ю ч е н и е м о ж е м д а о б о б щ и м , че п р и с л у ч а и с
о с т ъ р с к р о т у м в и н а г и т р я б в а д а се м и с л и з а т о р з и я н а
с п е р м а л н а т а връв п о - д о б р е н е н у ж н а с к р о т а л н а е к с п -
лорация, отколкото
Лечение. Л е ч е н и е т о н а т о р з и я т а н а т е с т и с а е с а м о
хирургично. Лечението позволява опит за ръчна де-
т о р з и я в р а н н и я период, но в и н а г и з а д ъ л ж а в а о п е р а ­
тивната ексшюрация на засегнатата страна с възмож­
н а деторзия и фиксация на ж и з н е н тестис.
Хемикастрацията е задължителна и необходима
при инфарциран тестис. Наложителна е фиксация на
контралатералния здрав тестис. В ъ н ш н а т а деротация
т р я б в а д а с е о п и т а с а м о ако не с а м и н а л и п о ве ч е о т 6
h о т първите симптоми. Ръчното деторквиране на т е с ­
т и с а може д а бъде успешно и д а подобри значително
резултатите о т окончателното лечение.
Мануалната външна деторквация на тестиса се пре­
п о р ъ ч в а о т р е д и ц а а в т о р и (Burkitt, 1956; Sparks, 1972).
5parks (1972), с ъ о б щ а в а з а у с п е ш н а в ъ н ш н а д е т о р к в а ­
ц и я при 73 % о т с л у ч а и т е с т о р з и я н а с п е р м а л н а т а връв.
William и Bucy (1975), с а и з в ъ р ш и л и д е т о р к в а ц и я в
п ъ р в и т е ча сове о т т о р з и я т а и с ъ о б щ а в а т у с п е х в 100 % .
Те о п и с в а т м е т о д и к а т а н а в ъ н ш н а м а н у а л н а д е т о р к в а ­
ция, която се с ъ с т о и о т следното: п а ц и е н т ъ т се п о с та вя
в л е г н а л о положение, з а щ о т о п р и м а н и п у л а ц и я т а и м а
о п а с н о с т д а п о л у ч и колапс с гадене и повръщане. Те с ­
т и с ъ т се в ъ р т и в н и м а т е л н о в м е д и а л н а посока.
Ако деторзията е успешна, пациентът получава
драматично облекчаване о т оплакванията и клиници-
стът може д а бъде сигурен в диагнозата.
Докато пациентът се подготви з а операцията, н я м а
болка и кръвообращението на т е с т и к у л а се възстановява.
З а деторзията контраиндикации няма. Един неин-
вазивен сигурен лечебен метод трябва д а се опита о щ е
Tunica albuginea
• /
Qr .
Tunica vaginalis
Tunica vaginalis
Фиг. 145. Фиксация на контралатералния тестис
в началото на заболяването.
Определя се следната оперативна т а к т и к а при па­
циенти с торзия на спермалната връв — орхидопексия
н а д в а т а т е с т и с а т р я б в а д а се и з в ъ р ш и к о л к о т о е в ъ з ­
можно по-скоро и д а се премахнат двустранно всички
видове апекдикси.
Успехът н а о п е р а ц и я т а з а с п а с я в а н е н а т е с т и с а з а ­
виси о т и н т е р в а л а м е ж д у п о я в а т а н а п ъ р в и т е п р и з н а ц и
на болестта и операцията. При всички болни, които са
о п е р и р а н и д о 12-ия ч а с о т р а з в и т и е т о н а с и м п т о м и т е ,
т е с т и с и т е с а з а п а з е н и (Hilol et al., 1980).
Skoling et al., (1970), а к ц е н т и р а т и з к л ю ч и т е л н о
м н о г о н а с п е ш н о т о х и р у р г и ч н о л е ч е н и е при п а ц и е н ­
т и т е с т о р з и я н а с п е р м а л н а т а връв и с ъ о б щ а в а т с в о и т е
резултати в зависимост о т срока на извършената опе­
ративна интервенция.
П р и п а ц и е н т и , о п е р и р а н и д о 5-ия ч а с о т п ъ р в и т е
п р и з н а ц и н а б о л е с т т а , т е с т и с ъ т с е с п а с я в а в 83 % , п р и
о п е р и р а н и с л е д 10-ия ч а с — в 70 % и при о п е р и р а н и
с л е д 2 0 - и я час — с а м о в 20 % .
М и н к о в и др. (1977), н а м и р а т , че с п а с я в а н е т о н а
т е с т и с и т е п р и т о р з и я н а с п е р м а л н а т а връв зависи о т
продължителността н а торзията и о т степента на усук­
ване н а с п е р м а л н а т а в р ъ в и п р а в я т с л е д н и т е изводи;
> д о 4 - и я час, н е з а в и с и м о о т с т е п е н т а на з а в ъ р т в а ­
нето тестисът е със запазена жизнеспсобност;
> с л е д 4 - и я час, п р и у с у к в а н е н а д 130°, при в с и ч к и
болни настъпва некроза на тестиса;
> при усукване д о 180°, независимо о т д ав н о ст т а н а
заболяването, не настъпва некроза на тестиса.
Това д а в а основание на авторите д а препоръчват
скротална експлорация при съмнение за торзия на
с п е р м а л н а т а връв, н е з а в и с и м о о т к ъ с н о п о т ъ р с е н а т а
лекарска помощ.
Bartsch et al. (1980), съо б щав ат з а лекуване н а 89 па­
циенти с т е с т и к у л а р н а торзия, като при 92,14 % о т слу­
чаите с а извършени х и р у р г и ч н а деторзия к фиксация, а
ралния тестис при торзио на спермалната връв
 3 6 0 / Урология
след това и последваща контралатерална фиксация до
първите три месеца. При 7,86 % от случаите е извършена
орхиектомия, поради дълготрайната торзия и изразена
хеморагична некроза (инфаркт на тестиса и епидидима).
Забавеното лечение на тестикуларната торзия води
до атрофия на тестиса (Сгеапеу, 1975).
В последствие, с подобряване на ранната диагноза
и лечение, по-новите изследвания (Доплеров метод,
тестикуларна сцинтиграфия) установяват спасяване
на тестисите при 42 до 68 %.
Когато операцията се извършва късно, резултатите
са лоши.
При операцията е необходимо д а се извърши фик­
сация на здравия контралатерален тестис, защото
склонността към торквиране е двустранна. Честотата
на двустранната торзия се движи от 3,26 до 18,18 % от
случаите (Moulder 1945; Moharib ;Hrahn, 1970).
Профилактичната орхидопексия на контралате-
ралния здрав тестис трябва да се извърши по време на
скроталиата експлорация по повод на торзия на спер­
малната връв или най-късно 5 дни след това, но още по
време на пребиваването на болния в болницата.
Орхидопексията на тестиса се извършва по след­
ната оперативна техника; операцията се извършва под
местна анестезия. Прави се кожен скротален разрез:
Отварят се широко туниките на тестиса. Налагат се
два П-образни шева, които преминават през tunica
albuginea testis и се фиксират за париеталния лист на
tunica vaginalis propria testis.
На фиг. 146 е представено фиксиране на контралатераяния
тестис при торзия на спермалната връв. Следва послошо
възстановяване на оперативната рана, като операцията за­
вършва без дренаж на оперативната рана (фиг. 147).
Книгопис
1 Бахриев, 3. й др. Върху клиниката и лечението н а т о р з и я т а н а тестиса
и семенната връв. — Х ир у р ги я , X X V I , 1973,
2. № 5 , 4 2 9 - 432.
3. Викторов, Ив. Дифе р е нциа л н о ди а г н о с т и ч н и затруднения при боле­
стите на тестиса и придатъка. — В: С б о р н и к научни трудове. Първа
научно-практическа конференция по урология, Хасково, 26 — 27 м а й
1 9 7 7 , 1 1 8 — 125.
4. Георгиева, М. и др. Торзия н а appendix testis у деца с принос на т р и
случая — Хирургия, X X V I I , 1974, № 3, 213 - 216.
5. Ламбрев, С т , Ив. Танев Неотложни състояния в у р о - 1 логията. С , МФ,
1970.
6. Маргаритов, Ас. Върху разпознаването и лечението н а т о р з и я т а н а
тестиса и семенната връв. — В: П ъ р в а научно- практическа конфе­
ренция по урология, 26 — 27 май 1977, Хасково, 148 - 153.
7. Минков, Н. и др. Ф е р т и л и т е т н и н а р у ш е н и я п р и х и - поспадия. — В:
Национална научно-практическа конферен - 1 ц и я по урология. П л е ­
вен, 2 9 — 3 0 . Х . 1982.
8. Петров, П. и др. Торзио н а семенцата връв и тестиса. — Х и р у р г и я ,
X X X , 1977, № 1, 76 - 79. j PТ v Ч - Ж
1_^9. Панчев. П. - Р ъ к о в о д с т в о по урология, София, А Р С О 2010
10. Саламбашев,7Ги г цр. М е т о д з а сцинтиграфско изобра - 1 зяване на т е с ­
тисите. Удостоверение за рационализация № 301/1980 г.
11. Цветков, Д. Торзия на тестиса и ф е р т и л и т е т н и нару ше - 1 ния. — А к у ­
шерство и гинекология, X X , 1981, № 6, 471 - 475.
12. Цветков, Д. Торзия н а тестикула, семенната връв и тестикуларните
апендикси. — В: К л и н и ч н а андрология. С , МФ, 1982,118- 122.
13. Цветков, Д. и др. Сперматологични изследвания п р и оперирани па­
циенти с торзио н а семенната връв. В: Н а ц и - 1 о н а л н а конференция п о
урология. Плевен, 29 - ЗО.Х. 1982. С б о р н и к о т доклади, 57 — 60.
14. Четрафилов, Д. и др. З а какво д а м и с л и м при синдро - 1 м а н а първичен
остър орхит в детската възраст. — П е д и а т ^ рия, X I X , 1980, № 3, 271
-276.
15. Шахбазян, Е. С. Крипторхизъм и его лечение. М.,1957.
16. Юдин, Б. Я. и др. О п р и ч и н а х о с т р ь г х поражений гида- т и д я и ч к а и
его придатка. — У р о л о г и я и нефрология, 1982,№4,31 - 34.
17. Abeshouse, В, 5. Torsion o f the spermatic corol. Report o f therr cases and
review o f the literature - Urology, Cutan.Rev., 1936,No 4, p.669
18. Allan, W.R.,B.R. Brown. Torsion o f the the testis. A review o f 68 cases.-
Br.Med.J.,1966,No 1,1396 -1397 .
19. A m a r , A. D. Probable Trichomonas. Vaginalis epidiymis. -
JAMA,200,1967,417-423
20. Baertsch et al. Tersticular tofsion: late results with special regard to fertility
and endocrine function. - Urorlrgy,124,1980,No 3 1. Уго1о&у, 124 1980
N 0 3, 375 - 379.
21. Вагкег, K., R. Rapen Torsion o f the testis-Brit.J. Urol., 36,1964,35-41.
22. Burkitt, K., Torsion o f spermatic cord: a place for manipulative reduction.
- B r i t . Med.J., 1956,No2,p.345.
23. Champan, R H ,A. J. Walton. Torsion o f the testis and its appendages. - Brit
M.J., 1972,Nol,p.l64,
24. Colt, G. H. Torsion o f the hydration o f Morgani. - Brit. J. Surg 1922 N 0
9, p. 464.
25. Delsiauve, Rev. Med. Franc.et Estrang. Paris, 1840, 363. — C i t e d b y Ew-
eret, E E and A,H.Hoffman.- J. Urology,51,1944, P.551.
26. Deming,C.L.,O.B. Clarke., Torsion o f spermatic cord - JAMA,152 1953
p. 521.
27. Del Villar,R.G. et al. Early exploration in acute testicular conditions. - J.
Urorlogy, 108, 1972, p 887
28. Fredman,S.et al. Enzymatic changes in experimental testicular torsion tes­
tis. - I n v e s t . Urology 19, 1981, Ko 3, 209- 210.
29. German,E. Torsion o f spermatic corol and testicular appendages in the
adults scrotal testis. A review o f fifty-five cases.- Amer.J. Surg., 108, 1964
p. 802.
30. Неупетапп, H , B. Grämlich. Erste Erfahrungen mit der Ultraschal - D o p ­
p l e r - Methode bei del.Diagnostik der Hodentorsion. -Z,Urol. 70,1977, N 0
6,659-661.
31. H i l d , F. e l a l . Fertilitet nach Hodentorsion. Endokrinologische u n d sper-
miologische Nachuntersuchungen. - U r o l o g y Ausg.A,19, 1980, N 0 5, 263
- 267.
32. Holder, L. el. al. Testicular radionucleide angiography and ststic image,
anatomy, scient, interretotion, clinical indication. - Radiology, 125, 1977,
N 0 3, 739 - 752.
33. Williams.J.E, J. G. BucyManipulation o f torsion o f the testicle
J,Urol.,114,1975,No 3, 410-411.
34. Williams.M. H. et al. Aids to the defection o f T- mycoplasma- Arm. N..J.
Acad. Sei., 143,1967,p.349.
35. Williams, B. et al. T h e measurement o f testosterone in plasma. - Clin. E n ­
d o c r i n o l o g y ^ , 1974, N o 4, 397 — 411.
36. Williamson, R.N., Torsion o f the testis and allied conditions - Brit. J. Surg.
63, 1976, p. 465.
37. Wong,T.W. Testicular biopsy in the study o f male infertility - Arch. Path.,
95, 1973, p. 151.
Induratio penis plastic
(Morbus Peyronie's)
Болестта на Peyronie се характеризира c плътно фи-
брозиране в хлабавата ареоларна съединителна тъкан,
между tunica albuginea. и еректилната тъкан на corpora
cavernosa penis.
Естественото протичане на болестта се характеризира
с едно постоянно прогресиране, прекъсвано от редки слу­
чаи на спонтанна регресия.
Касае се за съединителнотъканно ограничено уплът­
нение в едно от кавернозните тела на половия член, въз­
препятстващо тяхното кръвонапълване. Кавернозното
тяло на уретрата не се засяга от индуративния процес
Induratio penis plastica е страдание, което се явява в по-
късна възраст — обикновено между 40 и 60 години.
През 1743 година френският лекар Fransois de la Pey­
ronie описва за първи път при трима пациенти заболява­
нето Induratio penis plastica (Peyronie F., 1743).
Етиология и патогенеза. До този момент етиология­
та и патогенезата на Induratio penis plastica не е изяснена.
Обособени са три фактора, които, изглежда, играят опре­
делена роля за появата на заболяването:
> Настъпва тенденция към абнормна продукция на
фиброзна продуктивна тъкан, която се явява като
индивидуална диатеза, сума от системни фактори,
още неопределени.
> Механични дразнения и микротравми дирижират
локални напластявания на фиброзна тъкан, от друга
страна, при травма се руптурират малки кръвонос­
ни съдчета, причиняващи хематомчета, които впо­
следствие се заместват от фиброзна тъкан.
> Възпалителни изменения с периваскуларна локали­
зация.
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано лечение / 361
Buston J. и C.Rubin (1976), извършват оперативна биоп-
сия на индуративната плака и установяват различна сте­
пен на фиброза с инфилтрация на фибробласти и хиали-
низация, а също така и характерни изменения на ендотела
на малките съдове с вакуолизация на клетките и перива-
скуларна инфилтрация. Успоредно с тези изменения ав­
торите са провели и цитологично изследване на пунктат
от костен мозък и са установили повишено количество на
лимфоцитите и плазматичните клетки. В резултат на тези
морфологични и цитологични проучвания авторите сти­
гат до извода, че изключителна роля за появата на заболя­
ването играят микротравмите на половия член, с послед­
ващо развитие на асептично възпаление и хиперергичен
имунен отговор.
Разпространено е схващането за сексуалната травма,
която благоприятства появата на Induratio penis plastica.
Доказва, че в началото заболяването се демонстрира с
огнищен васкулит на съединителната тъкан, разположен
между кавернозните тела и tunica albuginea.
Причината за възникването на Induratio penis plastica
и може да са хроничните възпаления, като в началото се
появява фиброза под tunica albuginea на кавернозните тела
и след това се включва ареоларната съединителна тъкан.
Това било доказано в субклинични форми при 23 от 100
планови аутопсии.
Induratio penis plastica се съчетава със заболявания
като склероза на ушните раковини, болестта на Dupley,
склеродермии, дерматомиозит. Имайки предвид тези съ­
четания, редица автори отнасят заболяването към групата
на колагенозите.
Установяват се Дюпюитренова контрактура в 16,9 %
от болните.
През последното десетилетие редица автори се обе­
диняват около становището, че в основата на етиопато-
генезата на { Induratio penis plastica, са многофакторни
причини, които се представят с променена имунологич­
на реактивност в организма и метаболитни нарушения
в колагенните и еластични влакна на tunica albuginea на
пениса.
Фиг. 150. Екстирпирана индуративна плака
Причините за болестта на Пейрони остават неизяс­
нени. Съобщенията до днес дават доста непълни обясне­
ния и заключения за етиопатогенезата на Induratio penis
plastica. Настоящата информация открива пътища за по­
нататъшни проучвания. От комплексните проучвания в
медицинската литература, от лабораторните наблюдения,
съпоставени с клиничните наблюдения върху пациенти с
Induratio penis plastica, два фактора правят силно впечат­
ление, а те са:
Фиг. 151. Патоморфология на индуративна плака
> Една тенденция към абнормна продукция на фи-
брозна тъкан.
> Механични дразнения (стрес), които дирижират ло­
калните напластявания на фиброзна продуктивна
тъкан, което прави впечатление на една определена
индивидуална диатеза, сума от системни фактори,
все още неопределени.
Паталогоанатомия. Патоморфологията на заболява­
нето в ранния стадий се манифестира с ограничено въз­
паление в кръвоносните съдове на съединителната тъкан
между кавернозните тела и обвивката им. Интимата на
кръвоносните съдове е оточна, наблюдават се и тромбози.
В по-късните стадии на заболяването се оформя плътно
съединителнотъканно образувание, бедно на ядра и кръ­
воносни съдове. При хистологичното изследване не се
откриват елементи на възпалителен процес. Понякога в
уплътненията се открива отлагане на хрущялна или кост­
на тъкан.
Клинична картина. Клиничната картина на Induratio
penis plastica е твърде характерна. Основните симптоми на
заболяването са: болката при ерекция, изкривяването на
половия член в дорзалнолатерална посока, едно или по­
вече уплътнения, разположени на различни места в две­
те странични кавернозни тела. Изкривяването на члена
особено много смущава болните, тъй като се явява меха­
нично препятствие за правилното извършване на половия
акт. Постепенно пациентите развиват нервнопсихично
разстройство, което от своя страна допринася за сексу­
алните смущения. Уплътненията могат да имат различна
локализация. Най-често те се установяват в основата на
члена, като плътни топчести образувания, наподобяващи
царевични зърна. В други случаи подобни уплътнения се
опипват в областта над венечната бразда. Тогава поня­
кога пациентите се оплакват от недостатъчна ерекция в
областта на главичката на члена. Има случаи, при които
индуративното уплътнение има форма на плътна хорда,
разположена по цялото протежение на кавернозното тяло.
Обикновено съединителните плаки се разполагат в маса­
та на кавернозните тела непосредствено под белтъчната
обвивка. В много редки случаи те се развиват в самата
белтъчна обвивка и не засягат кавернозното тяло.
Induratio penis plastica е характерна с изкривяването
на пениса при ерекция, не е било намерено като водещо
оплакване само при 26,00 %.
Уплътнението по дорзум пенис е било най-често ос­
новното оплакване. Почти 68,00 % от мъжете са имали за­
труднения във връзка с половия акт, само 18,00 %, обаче,
са смятали, че е едно от най-важните първи оплаквания.
Значителен брой пациенти (21,00 %) са имали възпалител-
3 6 2 / Урология
ни прояви на ставите или сухожилията под формата на
тендовагинит или бурсити и в 7,00 % — остеоартрити.
Дюпюитренова контрактура е била намерена съпът­
стваща болестта на Пейрони в 7,00 % от болните.
Характеристиката на индуративните уплътнения и
тяхната локализация в пениса определят периодите на
протичане на заболяването.
Заболяването започва постепенно, като по време на
протичането му се формират два периода: период на бол-
ков синдром и период на т. нар. функционален синдром.
При болковия синдром се появяват болки в половия
член, предимно по време на ерекция и полов контакт. Бо­
лезнената ерекция се наблюдава в 50,00 % от болните.
При функционалния синдром е налице изкривяване
на половия член (в 82,00 %), затруднение до невъзможност
да се извърши полов акт. Заболяването не само нарушава
ерекцията, но в един голям процент болните се оплакват
от импотенция.
Обективно по dorsum penis се опипва индуратив-
на плака с продълговата форма. Спонгиозното тяло на
уретрата не се въвлича в болестния процес. Фиброзният
процес достига бързо своя максимум и се стабилизира.
Индуративната плака не дегенерира злокачествено. Със­
тоянието не дава смущения в пасажа на урината.
Диагноза. За поставяне на своевременна диагноза се
използват конвенционалните диагностични методи и спе­
циализирани неинвазивни и инвазивни техники.
От анамнезата се оформя характерна за заболяването
клинична триада:
> Втвърдяване на tunica albuginea — при палпация се
опипват уплътнения по dorsum penis.
> Болки в пениса по време на ерекция.
> Изкривяване на половия член .
Допълнителни диагностични методи, при неясни
случаи за локализиране на плаките, са следните:
> кавернозографията;
> ехография на пениса.
Диференциална диагноза. В диференциалнодиаг-
ностично отношение трябва да се имат предвид следните
заболявания на пениса:
> кавернит;
> абсцес на кавернозните тела;
> екстравазация на урината в кавернозните тела;
> венерическа лимфогранулома;
> посттравматичен организиран хематом.
Лечение. Полиетиологичните нокси затрудняват из­
ключително много терапевтичните дирения и затова ле­
чението на болестта на Пейрони е било проблем на андро-
лозите и остава още една загадка от много години.
Предложени са различни консервативни методи за ле­
чение на пациенти с Induratio penis plastica, като: локални
инжекции със стероидни препарати; продължително при­
ложение перорално с препарата Potaba; радиотерапия; ле­
чение с Витамин Е (Dahl, О., 1954); приложение на хиста-
минова йонофореза (Whalum, В., 1960) и други методи.
Всички автори са съобщавали различни степени на
подобрение на субективните оплаквания при пациентите
с Induratio penis plastica, независимо какъв консервативен
метод на терапевтично приложение е проведено.
Лечението на Induratio penis plastica трябва да се прове­
де строго индивидуално. Резултатите от консервативното
лечение ще бъдат по-добри и ефикасни, когато заболява­
нето се открие рано и лечението започне своевременно.
Първите медицински наставления трябва да бъдат с пси-
хотерапевтична насоченост — необходимо е да се обясни
на болния, че това не е туморно заболяване, което няма
да попречи на сексуалната му дейност, и че заболяването
е лечимо.
Консервативномедикаментозните и радиологичните
методи за лечение на Induratio penis plasticana са могат да
се групират, както следва:
> Лечение с химиотерапевтици.
> Хормонално лечение.
> Лечение в вит. Е.
> Лечение с хиалуронидаза.
> Лечение с ензими.
> Лечение с кортикостероиди.
> Лечение с цитостатици.
> Рентгенова терапия.
Лечение с химиотерапевтици.
Potaba се назначава по 12,0 g дневно, разпределени на
4 приема. Продължителността на курса на лечение е 90
дни без прекъсване. Препаратът се приема след храна, с
по-голямо количество вода, плодови сокове или мляко.
Описани са странични явления като: безапетитие, га­
дене, висока температура, екзантеми, които след прекра­
тяване на препарата изчезват.
Препаратът не бива да се приема със сулфамиди.
Лечение с хормони. Известно е, че увеличеното коли­
чество на паратиреоидния хормон потиска синтезирането
и спомага за разпадането на колагена. Този ефект може да
бъде полезен при лечението на Induratio penis plastica
Методът на приложение е следният: интрадермал-но
с игла № 22 се инжектира 2 ml 2 % лидокаин, през съ­
щата игла в индуративната плака в различни точки се
инжектира 50 UL (0,5 ml) паратиреоиден хормон, с цел
разпределение на медикамента по цялата плака. Прави се
по една локална апликация седмично в продължение на
8 седмици.
По време на лечението болните се съветват да приемат
повече течности.
Паратиреоидният хормон повишава нивото на калция
и понижава това на фосфора (необходимо е се-румният
калций и фосфор да се следят редовно през интервал от
10 дни).
Страничните явления в хода на лечението се изразя­
ват с мигрена, тръпки, гадене, чувство на слабост. Проти-
вопоказание за провеждане на лечението е увеличеното
количество на калция в кръвта.
Лечение с вит. Е. Devine, Ch. и С. Е. Horton (1974), съ­
общават за проведено лечение с
вит. Е по 150 mg в продължение на 6 месеца. Според
авторите болката е първият симптом, който изчезва по
време на лечението, след това установяват подобрение в
изкривяването на пениса и накрая намалява уплътнение­
то. Отчитат подобрение на субективните оплаквания в 20
% и подобрение на локалната находка в 10 % от болните.
Дозата може да бъде увеличена на 300-400 mg дневно
в продължение на 6 месеца.
Витамин Е по своя Химичен строеж представлява ал-
фатокоферол. Витамин Е стимулира синтеза на нукле-
опротеините и потиска ензимните системи, разграждащи
белтъчните молекули. Той предпазва липидите от окис­
ляване и образуване на липидни прекиси, които са твърде
токсични. Имайки предвид тези механизми на действие,
а също така и фибринолитичното и антисклеротичното
действие, вит. Е намира място в консервативномедика-
ментозната терапия на Induratio penis plastica
Лечение с хиалуронидаза.
Hylase е хиалуронидазен препарат, получен от тести-
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано л е ч е н и е / 3 6 3
кулите на бика, стабилизиран с желатин, в качеството му
на защитен колоид. Той понижава вискозитета на между­
клетъчната субстанция и повишава пермеабилитета на
тъканите.
Локално в индуративната плака се поставя 300 UI хи-
лаза през ден, общо 12 локални апликации.
Добри резултати се получават при комбинирано лече­
ние с Hylase + Celestone, локално по гореописаната схема.
Могат да се повторят неколкократно курсове на лечение
през интервал от 30 дни. Единствените странични явле­
ния на препарата са алергичните реакции, въпреки незна­
чителното съдържание на протеини.
Лечение с ензими. За приложението на препарата Рего-
xinorm -OrgoteineT в урологичната практика съобщават ав­
торите Marberger, Н. и др. (1974); A. Schilling и др. (1981).
Peroxinorm- Orgotein съдържа, като активна съставка,
ензима супероксидизмутаза (собствено име -орготеин),
един металпротеин, съдържащ мед и цинк.
Препаратът действа противовъзпалително, чрез инак-
тивиране на агресивни кислородни радикали, които по­
стъпват екстрацелуларно, в резултат на възпалителните
процеси и по този начин предпазва от последващи ток­
сични реакции.
Противопоказен е при деца. Странични явления - не са
изключени алергични реакции.
Схема на лечение — назначават се 8 локални аплика­
ции с интервал от по 2 седмици. След извършването на
проводна анестезия локално в индуративната плака се
инжектира 4 mg Peroxsinom - Orgotein, разтворен в 5 ml
физиологичен разтвор.
Лечение с кортикостероиди. Локалните инжекции с
кортизон или дехидрокортизон в индуративната плака
обединяват един период на ентусиазъм, освидетелстван
чрез много окуражителни публикации. Във висок про­
цент от болните е било постигнато намаление големината
на плаката, изчезване на болката при ерекция и диском-
форта по време на сексуалните връзки, и подобрение на
локалния статус. Инжекциите са били поставени локално,
като курсът на лечение включва от 6 до 12 апликации, 2
пъти седмично с или без комбинация с хилаза. За отчита­
не ефекта от кортикостероидната терапия е необходимо
да се проведат най-малко 3 курса на лечение. Кортикос-
тероидите са с добър лечебен ефект при болни с Induratio
penis plastic, когато лезиите се дължат на възпаление и фи-
брозният процес е още млад. При дългосрочни изменения
ефектът от лечението е по-слаб.
Предлага се локалното инжектиране на кортикос-
тероида да се извършва след хирургично откриване на
индуративната плака. Твърдата индуративна плака не
се повлиява от локалната кортикостероидна терапия
поради трудното проникване на разтвор в нея, вкаран
посредством спринцовка и игла (фиг. 152). За преодо­
ляване на този технически недостатък употребява се
на Dermo - J e t - безиглен инструмент, предназначен за
перкутанна инфилтрация на лекарства. Авторите от­
читат подобрение в 86,00 % о т лекуваните болни по
този метод.
Лечение с цитостатици. Предлага се лечение с
Natulan R при болни с Induratio penis plastica. Авторът
отчел терапевтичния ефект на препарата по следните
критерии:
> Изчезване на изкривяването на половия член.
> Възстановяване на нормалния гюлов контакт.
> Изчезване на болезнената ерекция.
Много добри резултати получил в 55,50 % от бо­
лните.
Схема на лечение: 1-и ден — 0,05 g; 2-и ден -0,10
g; 3-и ден — 0,15 g; 4-и ден — 0,20 g; 5-и ден -0,25 g;
6-и ден — 0,30 g (от 7-ия ден — поддържаща доза от
0,05 g). Курсът на лечение продължава до приемане на
обща доза 6,0 g. При понижаване броя на левкоцйтите
под 3.109/1 и тромбоцитите под 80.109/1 лечението се
преустановява временно и може д а бъде подновено с
поддържащи дози, едва след покачване на горепосоче­
ните стойности на левкоцйтите и тромбоцитите.
Натуланът влияе на сперматогенезата и би могъл
д а причини хромозомни малформации, поради което е
противопоказан при мъже в репродуктивна възраст.
Рентгенова терапия. Провжда се рентгенова тера­
пия на болни с Induratio penis plastica в 5 серии по 4 Oy
по дорзалната и вентралната повърхност на пениса.
Направеният исторически преглед на медицин­
ската литература по отношение приложените консер­
вативни методи за лечение на Induratio penis plastica,
показват че резултатите не са задоволителни и не ре­
шават проблема.
Х и р у р г и ч н о лечение. Консервативната терапия не
винаги дава задоволителни резултати и при много бо­
лни, които желаят д а продължат активен полов живот,
хирургичното лечение остава метод на избор. Докато
при малки увреди операцията на Несбит обикновено
води до приемлива корекция на изкривяването, масив­
ното отлагане на фиброзна тъкан налага ексцизия на
плаката и заместване на дефекта с автогенен транс-
Фиг. 154. Показва разпределение на кортикостероида з
ин-дуративната плака инжектиран със: А — с обикнове­
на спринцовка и с игла № 12
В — с Dermo -jet
3 6 4 / Урология

плантат от кожа, tunica vaginalis testis или v.saphena поради естественото си функционално предоп­
Описаните в световната литература методи имат ределение, а освен това е и достатъчно здрав;
един съществен недостатък: материалът се взема от липса на окосмяване и на подкожна мастна тъ­
друга част на тялото. Това налага извършването на д о ­ кан, което д а налага допълнителна обработка,
пълнителна операция, която изисква време за възстано­ както и отлично анатомично сходство;
вяване и крие всички рискове на оперативната намеса. > вземането на материала се вмества естествено в
Недостатък са и качествата на материала: сравнително хода на оперативната намеса, като не се налага
голяма дебелина на кожния трансплантат, малка елас­ допълнителен достъп и с е осигурява оптимален
тичност, изразена подкожна мастна тъкан, наличие на козметичен ефект; следоперативният период съ­
космени фоликули, които налагат предварителна обра­ ответно е по-къс и по-лек;
ботка. Оттук и сравнително големият процент неуспе­ > известни са възможностите на препуциалната
хи в съобщенията на различните автори. кожа при пластичнореконструктивната хирур­
Предоперативната преценка на съпътстващата гия в тази област (хипоспадии, стриктури на
еректилна импотенция също е от съществено значение. уретрата и др.).
Докато при психогенно обусловените случаи ексцизи- Под местна или обща анестезия се извършва цирку­
ята с последващо значение може д а доведе д о успех, т о лярен разрез на 0,5 cm от Sulcus coronaries (фиг. 155).
органичните съдови промени, съществували предопе- Асистентът опъва максимално назад и изглажда
ративно, са причина за неправилното интерпретиране препуциалната гънка, след което следва нов циркуля­
на лошите следоперативни резултати и почти винаги рен разрез на разстояние 1,5-2 cm, успореден на пър­
водят д о фиксиране на протеза. Подбор на подходящи вия (фиг. 156).
за операция болни. При подбора на болните трябва д а Следва внимателно отпрепариране на препуциал-
се съблюдават следните условия: ното ламбо, повдигнато от единия си край на държал-
> Наличие на голяма, масивно ангажираща пла­ ки 6/0 викрил (фиг. 157).
ка, при която можем д а разчитаме на цялостна
екстирпация. Преценката се основава на обек­
тивния преглед, кавернозографията, КАТ или
ехографско изследване.
> Неуспех на 6-месечно консервативно лечение,
и то такова, което не би усложнило евентуална
хирургична намеса. Като неподходящи смятаме
болните с приложена лъчетерапия.
> Запазени сексуални възможности или психо­
генно обусловена импотенция. За пръв път в
нашата страна въведохме папавериновия т е с т за
предоперативна преценка на необходимостта от
ексцизия със заместване или пряко протезиране Фиг. 155
при болни с Induratio penis plastica. Инжекти­
рането на гладкомускулен релаксант (най-често
папаверин) в пещеристите тела води д о контро­
лирана ерекция след 3-5 min при болните със за­
пазена сексуална функция, т.е. тези, при които е
логично извършването на ексцизия и автогенен
трансплантат. Липсата на отговор или вялата ре­
акция налагат готовност за протезиране.
> Болни, при които не е провеждано консерватив­ Фиг. 156
но лечение, но отворената биопсия е показала
промени, при които не е вероятно д а се очаква
ефект от консервативно лечение. Хистологич-
ното изследване обикновено показва напреднал
стадий на фиброза с оформяне на хрущялоподоб-
ни и костноподобни структури.
> Болни с интактен препуциум — без данни за хро­
ничен баланит или циркумцизирани в миналото.

Оперативна техника.

Анализирайки възможностите и мястото, от което

трябва да се вземе материалът за заместване на д е ф е ­
кта, за пръв път в нашата страна и в световната прак­
тика, с е спряхме на препуциума, поради следните съ­
ображения:
> препуциалната дупликатура осигурява доста­
тъчно материал за заместване и на много големи
дефекти;
> материалът е изключително гладък и еластичен
 Ч е с т о с р е щ а н и заболявания в лекарската практика, изискващи специализирано л е ч е н и е / 3 6 5

Мобилизира с е кожата на пениса д о мястото на у в -

редата и при необходимост се отпрепарира съдовонерв-
ния сноп, който с е повдига на две еластични ленти. И з ­
вършва с е ексцизия на плаката в здраво (фиг. 158).
Замества се дефектът със с в о б о д н о т о препуциално
ламбо, което предварително сме моделирали. Налага
с е непрекъснат шев с викрил 6/0 (фиг. 159).
Възстановява се целостта на фасцията на Кол и кожа­
та с единични- 4/0 обикновени кетгут шевове (фиг. 160).
Фиксира с е супрапу б ич е н д р е н а ж на урината за 2 4
часа с цистофикс и компресна превръзка. В края на
операцията е възможно инжектирането на физиологи­
чен разтвор в пешеристите тела, след предварително
налагане на турникет в основата на члена, с оглед пре­
ценка на ефекта о т оперативната корекция.
Сравнителната оценка на резултатите от различ­
ни методи на хирургично лечение при Induratio penis
plastica, използвани в клиниката (табл. 22), ни позволи
д а направим следните изводи:
> Хирургичните вмешателства при болни с Induratio
penis plastica трябва д а с е обсъдят след неуспех о т
3 — 6 месечно консервативно лечение.
> Предоперативна лъче- или с т е р о и д н а терапия
обикновено влошава крайните резултати, по­
ради което ги считаме за неподходящи като на­ t -
чална терапия при болни, които по принцип с а
склонни към хирургично лечение.
> Най-добри резултати отчитаме при пластиката
на К. N65511, която с е явява метод на избор, по­
ради техническата си простота и лек постопера-
тивен период.
>• В някои случаи с е налага ексцизия на плаката и
графтинг. Подобна намеса трябва д а с е извършва
при прецизно поставени индикации и грижлив Фиг. 160
подбор на болните. Като най - подходяш считаме Книгопис
препуциалния автогенен трансплантат. 1. Глухарев, Г. А. и съавт. Пластическая и н д у р а ц и я половото члена
> При невъзможност за вземане на материал о т как причина половьлх расстройств и лечение призтом. П р о б л е м и
пр епуциум а, д о б р а алтернатива с е явяват опера­ с е кс о л о г ии и бесплодия. Киев, Здоров'я,1973, 87-90.
2. Лопаткин, Н. А. Ф иб ро пл а с тиче с ка я и н д у р а ц и я полового члена. В
циите на Das, (5).; С. Horton et al.(12)
Справочник по у р о л о г и и . М., М е д и ц и н а , 1978,314-315.
> В случаите на органично обусловена импотен­
\А. Патрашков T., П. Панчев „ К л и н и ч н а урология" А Р С О, С о ф и я
ция следва д а с е откажем о т оперативна намеса,
2004 — l / f / ) . ДХ? у V • С / Ж
освен при налична готовност за протезиране. 4. Ю н д а , Ф. И. Бо л е з ни м у ж с к и х пЬловьлх органов Киев, З д о р о в ^ ,
> Обикновена ексцизия на плаката считаме за не- 1981,78-86
подходяша, поради лошите следоперативни ре­ 5. D a s . S - Excision o f tha plaques and grafting w it h tunica vaginalis - J
зултати и тенденцията към рецидив на фиброза- Urol., Clin. North A m . , 1982, 1, 197-201.
6. D e v m e , J Ch. and C E.Horton. Surgical treatment o f Peyronie's d i s e a s e
та и изкривяването.
w it h a dermal graft. J. Urol., I l l , 1974, 1, 4 4 - 4 9
Когато се разглежда п роблемът за Induratio penis plastica,
7. D i m o f i l o s . N . e t al. Epidemiology,etiology.diagnosis and treatmen o f
трябва да се имат предвид следните обстоятелства; Peyronie's dis e a s e II nd Balkan congress o f A n d r o l o g y Abstracts,Septe
> Ранна и точна диагностика. mber,15016,2000,Belgrade,Yugoslavia.
> Своевременно лечение. 8. Frank, N. and W Scott. Theultrasonic treatment o f Peyronie's disease
> Строго индивидуален п о д х о д при избор на тера­ - .J.Urol., 106, 1971, 8 8 3 - 8 8 7
певтичен метод. 9. Gomarh, A. et al. Interferon g a m a for tha treatmen o f Peyronie's disease

> При хирургично лечение д а с е спазват показани­
ята и противопоказанията за оперативното вме­
шателство.
: a pilot study. International congress o f Andrology, Zalzburg ,25 — 2 9
May, 1997, In. Inter. J Andrology, Abstracts,Suppl. I
10. Hajek,J. et al, Peyronie chorda. - C as Lek., Ces.„ 124,1985, 50,1546
11. Hinman, F. Etiologic factors Peyronie's disease - Urol. International

Табл.22
Метод N ми. добър добър липсва
брой % брой % брой %
Ексцизия 14 2/14 14,31 1/14 7,10 11/14 78.60

Операция на Д а с 15 3/15 20,00 7/15 46.70 5/15 33,30

НЕСБИТ 28 16/28 57,10 7/28 25,00 5/28 17,90
Препуциум 6 3/6 50,00 1/6 16,70 2/6 33,30
3 6 6 / Урология

,35, 1980, 6, 407-413. d e r B e h a n d l u n g d e r ultirenten tustitis u n d induratio penis plastica

12. Horton, С , С. Devine. — Peyronie's d i s e a s e - Plastic R e c o n s t r ..Surgery Vorhandinssbericht d e r D e u t s c h e n Gesellschaft f u r Urology, 1 9 8 0 , 4 0 4 -
1973, 52, 503. 495, Soringen Verlag, Berlin - N e w York,1981.
13. Marberger, H. e l a l . O r g o t e i n ; A n e w a n t i i n f l a m a t o r y o f the u r i n a r i 18. Tokusu,E. Peyronie's disease : a m e t h o d o f treatment? J. Urol.,
tract.Inter. Urol., Nephrol, 1974, 6, 61-63. 195,1971,523-527
14. Marowski, B.,E. Konstantinidis und H Ernst. Ergebnisse der 19. W a g e n k n e c h t , I., W. Mayer.A. W i s k e n m a n . Wertigkeit verschiedener
perkutanen, Strahlentherapie d e r Induratio p e n r i s plastika, Urologie, T h e r a p i e v e r f a h r e n bei Induratio penis plastica. Urol. Inter., 37, 1982,
21, 1981, 1 , 2 2 - 2 5 . 5, 335-348.
15. Nesbit R. C o n g e n i t a l c u r v a t u r e o f t h e phallus. R e p o r t o f his c a s e s a n d 20. W a g e n k n e c h t X A n d r o l o g i s c h e Urologie.Z. Urol. Nechrol, 107, 1982,
desciption o f c u r v a t u r e operation -J.Urol., 1965,93,230-232. 3, 197-203.
16. Peyronie, F. S u r quelques obstacles q u i s'Opposent a I'ejacuiation 21. William,L., Furlow, E. Helmer, J R S w e n s o n a n d E. L e e Robert.
naturell d e la s e m e n c e - M e m . d e I'acad. Royal d e chir., 1743,425. Peyronie's disease: А s t u d y o f Its natueal history a n d t r e a t m e n t w i t h
17. Schilling, A. e t a l . Su p e ro x y d i s u m t a s e (SOD): E r t s e E r f a h r u n g e n orthovoltage radiotherapy. - J. Urol., 1975, Vol. 114, N o , 1, p. 69-71.
bei d e r A n w e n d i n g eines n u e n a n t i - i n f l a m m a - t o r i c h e n Prinzipal in