SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT HAJI AMAN

34300 BAGAN SERAI

PERAK DARUL RIDZUAN Telefon: 011-6575 0540
Emel: ABA3010@moe.edu.my Kod Sekolah: ABA 3010

“PENDIDIKAN BERKUALITI, SEKOLAH UNGGUL, MURID HOLISTIK”

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM / KURIKULUM DI KAWASAN SEKOLAH PERINGKAT
KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) _________________________________________ .

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) ________________________________.

No. Kad Pengenalan / Surat Lahir: _______________________ dari Sekolah: SK PARIT HAJI AMAN,
34300 BAGAN SERAI Negeri : PERAK. untuk menyertai aktiviti KEJOHANAN MERENTAS DESA
SEKOLAH RENDAH DAERAH KERIAN 2022 yang dikendalikan oleh SEKOLAH pada 15 JUN 2022
hingga ____________ bertempat di SMK SRI KURAU DAN TREK LADANG JIN SENG dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh
tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar

.................................................................................
(Nama : ……………………………….....................) Tarikh: ...........................

(No. KP : .................................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
HQ-B015 8662-BPR

Disahkan oleh Guru Besar Sekolah:

................................................................. Tarikh: ...........................

) Cop :
 SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT HAJI AMAN
34300 BAGAN SERAI
PERAK DARUL RIDZUAN Telefon: 011-6575 0540
Emel: ABA3010@moe.edu.my Kod Sekolah: ABA 3010
“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZU

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / KURIKULUM

KELOLAAN JPN / PPD / SEK.

Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila isikan
maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar.

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN MERENTAS DESA SEKOLAH RENDAH DAERAH

KERIAN 2022
TEMPAT AKTIVITI SMK SRI KURAU DAN TREK LADANG JIN SENG
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH
TARIKH MULA 15 JUN 2022 MASA : 7.30 PAGI – 12.00 TENGAHARI
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA
HQ-B015
NO. K.P/S.L NO. INSURANS TAKAFUL
8662-BPR
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada
teruk tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau Pernah mempunyai sakit sawan
asma (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan
darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

# Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar;

......................................................... .................................................................
( ) ( )

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”