BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên : BÙI THỊ LỤC 73 Tuổi Giới: Nữ
2. Địa chỉ: Vĩnh Thanh – Vĩnh Ngọc – Đông Anh – Hà Nội
3. Thời gian vào viện : 09/11/2020
4. Thời gian làm bệnh án: 10/11/2020
II. Lí do vào viện
● Đau cột sống thắt lưng
III.Bệnh sử
● Cách 5 ngày vào viện, BN ngồi xe máy bị xóc sau đó xuất hiện đau âm ỉ
vùng cột sống thắt lưng, không lan, đau tăng khi bệnh nhân xoay trở vận
động, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. 2 ngày sau đau tăng, BN hạn chế đi lại
chỉ nằm nghỉ ngơi xoay trở nhẹ nhàng tại giường. BN không sốt, không gầy
sút cân, đại tiểu tiện bình thường, chưa được điều trị -> vào viện
IV. Tiền sử
● Bản thân: Thoái hóa cột sống 2 năm trước không điều trị.

● Gia đình: Chưa phát hiện bệnh liên quan

V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường

● Da niêm mạc hồng

● Không phù, không xuất huyết dưới da

● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

● DHST: Mạch 78l/p, nhiệt độ 36,4 , huyết áp 120/70 mmHg, nhịp thở 19l/p,
BMI = 24.8
2. Cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
- Các khớp không đau, vận động trong giới hạn bình thường
- Ấn đau cột sống thắt lưng vùng L1-L2, L4
 - Không co cứng cơ cạnh sống.
- Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không đau.
b. Thần kinh:
- Không dấu hiệu TKKT
- Không có vận động bất thường.
c. Tuần hoàn:
- Tim đều ; T1, T2 rõ; tần số 78ck/ phút
- Không có tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RRPN rõ, không rales
e. Tiêu hóa:
- Ăn uống được
- Đại tiện bình thường
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
f. Thận tiết niệu:
- Bệnh nhận tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
l. Các cơ quan: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
● Bn nữ 73 tuổi vào viện ngày 09/11/2020, tiền sử thoái hóa cột sống 2 năm
trước không điều trị, vào viện vì đau cột sống thắt lưng sau ngồi xe máy bị
xóc. Bệnh diễn biến 5 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy HC & TC
sau:
- Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
+ Đau cột sống xuất hiện cấp tính, đau vùng thắt lưng, không lan, vận động đau
tăng, giảm khi nghỉ ngơi.
+ BN hạn chế vận động.
+ Ấn đau cột sống thắt lưng vùng L1-L2, L4.
+ Co cứng cơ cạnh sống (-)
- Hội chứng chèn ép rễ (-)
- Bệnh nhân ăn uống bình thường, Đại tiểu tiện bình thường.
● Chẩn đoán sơ bộ: Đau cột sống thắt lưng cấp do xẹp đốt sống
V. Cận lâm sàng :
- Cần làm: + Xquang cột sống thẳng/ nghiêng; Đo mật độ xương; Công thức
máu, Máu lắng, Sinh hóa máu, định lượng calci ion hóa; ĐGĐ; Ure; creatinin;
CRP định lượng
- Kết quả:
1. X- quang: Thoái hóa mỏ xương bờ các thân đốt sống.
Xương mất vôi, xẹp thân đốt L1, L4
 Đo mật độ xương:
 Xét nghiệm:
VII. Chẩn đoán xác định:
Đau CSTL do xẹp thân đốt sống thắt lưng L1, L4 / Loãng xương + thoái hóa cột
sống không viêm
VIII. Hướng xử trí:
- Hướng xử trí:
+ Hạn chế vận động cột sống. ( mặc áo nẹp cứng cố định cột sống)
+ Dùng thuốc: - Giảm đau, kháng viêm
- Cải thiện cấu trúc và độ chắc của xương

- Điều trị:
1. Mobic ( Meloxicam 7,5mg) x1 viên
uống sau ăn sáng
2. Gastrolium 3g x 1 gói
uống tối trước khi đi ngủ
3. Rocalcic 50IU/ml (calcitonin 50IU/ml) x1 ống
tiêm bắp