LOGO

PERUHAAAN

LAPORAN BULANAN

PENGELOLAAN KESELAMATAN OPERASI

Periode :

NAMA PERUSAHAAN
 Jan

Item Sub-Item Target Pemeriksaan

Jumlah Populasi
& Pemeliharaan

1 2 3
1. Alat berat untuk Loading 1.1 Excavator
1.2 Backhoe Loader
1.3 Wheel Loader
2. Alat berat untuk Hauling 2.1 HD /OHT
2.2 Trailler
2.3 Dump Truck
3. Alat berat untuk support Pertambanga3.1 Fuel Truck
3.2 Lube Truck
3.3 Water Truck
3.4 Fabrikasi Truck
3.5 Low boy Trailler
3.6 Low Boy HD / OHT
3.7 Flat Bed
3.8 Multi Axle
4. Alat berat untuk support Produksi /Aux4.1 Buldozzer
4.2 Motor Grader
4.3 Compactor
4.4 Wheel Dozzer
4.5 Drum Roller
4.6 Asphalt Truck
4.7 Asphalt Vaper
4.8 Vaccum Truck
4.9 Drag Flow
5. Alat Pemantau Kelongsoran Lereng Rob5.1 Robotic (RTS)
5.2 Slope Stability Radar (SSR)
6. Alat Bor / Drill Machine 6.1 Drill Machine 0 0
6.2 Rig Drill

7. Kendaraan mobilisasi karyawan 7.1 Kendaraan Kecil / Micro Bus

7.2 Kendaraan Mini Bus ( elf, 3 3
Hiace, Mini Bus )
7.3 Main Haul
8. Kendaraan mobilisasi barang 8.1 Pick Up truck
8.2 Mobil Pick up 2 2
8.3 Mobil Box
8.4 Truck box
9. Alat angkat dan Angkat Angkut 9.1 Mobile Crane
9.1.1 Mobile Crane 50 Ton
9.1.2 Mobile Crane 100 Ton
9.2 Crane Truck
9.2.1 Crane Truck 8 Ton
 9.2.2 Crane Truck 10 Ton
9.2.3 Crane Truck 15 Ton
9.3 Overhead Crane

9.4 Jib Crane

9.5 Gantri Crane

10. Conveyor 10.1 Crusher

10.2 Hopper
10.3 Stacker
10.4 Conveyor
11. Common tools 11.1 Tool Box Set 2 2
11.2 Torque Wrench
11.3 Describe all special hand
tools
12. Power tools 12.1 Impact
12.2 Hand Drill 12 12
12.3 Grinding 4 4
12.4 Heater Blower 3 3
12.5 Sprayer
13. Stand & Jack / Jacking Blocking 13.1 Fix Stand
13.2 Hydraulic jack 5 5
13.3 Pnuematic Jack
13.4 Mechanical Jack
14. Peralatan Bantu Angkat / Lifting Gear 14.1 Shackle 15 15
14.2 Eye Bolt
14.3 Webbing Sling 9 9
14.4 Wire Sling
14.5 Chain Eye
14.6 Multi Chain Eye
15. Electrical Tools / Measurement Tools 15.1 Multi Tester 1 1
15.2 Calipper
15.3 Micrometer
15.4 Earth Tester
15.5 GPS 5 5
15.6 Torque Wrench
16. Fixed Plant 16.1 Genset 1 1
16.2 Tower lamp
16.3 Compressor 1 1
16.4 Welding Machine
16.5 Welding Trafo 5 5

17. Timbangan
18. Peralatan Komunikasi
19. Instalasi Listrik
20. Instalasi Pneumatic
21. Instalasi hydraulic
22. Instalasi bahan bakar cair
23. Instalasi air
24. Instalasi komunikasi
25. Instalasi proteksi kebakaran
16.6 Water Pump 2 2
16.7 Booster Pump
16.8 Dragger
17.1 Timbangan Batubara
17.2 Timbangan LB3 padat
18.1 Handy Talkie 6 6
18.2 Radio Rig 5 5
19.1 Instalasi High Voltage 380
up ( workshop, warehouse,
plant, lab, )
19.2 Instalasi Low Voltage 220
( Office )
20.1 Instalasi Udara bertekanan
di Workshop
20.2 Instalasi Udara bertekanan
di Pit Stop
20.3 Instalasi Udara bertekanan
di Lab
20.4 Instalasi Udara bertekanan
di Plant
20.5 Tangki Udara Bertekanan
21.1 Instalasi oli di workshop
( oil station )
21.2 Instalasi oli di Pit Stop
21.3 Instalasi oli di Plant
22.1 Instalasi Pipa bahan bakar
di maintank
22.2 Instalasi Pipa bahan bakar
di fuel station
22.3 Instalasi bahan bakar di Lab
22.4 Instalasi bahan bakar di
plant
23.1 Instalasi Air di workshop
23.2 Instalasi air di office 1 1
23.3 Instalasi air di washing pad
23.4 Instalasi air di Plant
23.5 Instalasi air di warehouse
23.6 Instalasi air di Lab
24.1 Instalasi Komunikasi di
office
24.2 Instalasi komunikasi di
workshop
24.3 Instalasi komunikasi di
warehouse
24.4 Instalasi komunikasi di Lab
24.5 Instalasi Komunikasi di
Plant
25.1 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Workshop
 25.2 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Office
25.3 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Maintank
25.4 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Warehouse
25.5 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Plant
25.6 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Lab
26. Instalasi Gas bertekanan 26.1 Instalasi Gas di Lab
26.2 Instalasi Gas di Plant
27. Bangunan Kantor 1 1
28. Bangunan Workshop 1 1
29. Bangunan Genset 1 1
30. Bangunan Warehouse
31. Bangunan TPS
32. Tangki Timbun
33. Bangunan Tempat Ibadah
34. Bangunan Klinik
35. Jembatan
36.1 Menara Telekomunikasi
36. Menara Telekomunikasi SST
36.2 Menara Telekomunikasi
BTS
37. Menara Penyalur Petir
38. Settlind Pond
39. Camp & Bangunan Pendukung
40. TOS / CSA
41. Pit Stop
42. Washing Plan
43. Fuel Station
44. Jalan Tambang
45. ROM
46. Kolam Pengelolaan air Limbah
Jan Feb Mar

Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan
& Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan

0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 2

2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2

12 12 12 12 12 12 12
4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3

5 5 5 5 5 5 5

15 15 15 15 15 15 15

9 9 9 9 9 9 9

1 1 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2

6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
 Jadwal Pemeriksaan dan P
Apr May June

Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi
& Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan

0 6 6 6 6 6 6

3 3 3 2 2 2 2

1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2

12 12 12 12 12 12 12
4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

15 15 15 15 15 15 15

9 9 9 9 9 9 9

1 1 1 1 1 1 1

4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2

6 6 6 6 6 6 6
4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
saan dan Pemeliharaan
June July August

Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan
& Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan

6 6 6 6 6

2 2 3 3 3

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2

12 12 12 12 12
4 4 4 4 4
3 3 3 3 3

4 4 5 5 5

15 15 15 15 15

9 9 9 9 9

1 1 1 1 1

4 4 5 5 5

1 1 3 3 3

1 1 1 1 1

5 5 5 5 5
2 2 2 2 2

6 6 6 6 6
4 4 5 5 5

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
August September October

Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan
& Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan
 November December

Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan Jumlah Populasi Target Pemeriksaan Actual Pemeriksaan
& Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan & Pemeliharaan
 Jan
Item Sub-Item Target PA
Populasi (%)
1 2 3
1. Alat berat untuk Loading 1.1 Excavator
1.2 Backhoe Loader
1.3 Wheel Loader
2. Alat berat untuk Hauling 2.1 HD /OHT
2.2 Trailler
2.3 Dump Truck
3. Alat berat untuk support Pertambangan 3.1 Fuel Truck
3.2 Lube Truck
3.3 Water Truck
3.4 Fabrikasi Truck
3.5 Low boy Trailler
3.6 Low Boy HD / OHT
3.7 Flat Bed
3.8 Multi Axle
4. Alat berat untuk support Produksi /Auxiliary 4.1 Buldozzer
4.2 Motor Grader
4.3 Compactor
4.4 Wheel Dozzer
4.5 Drum Roller
4.6 Asphalt Truck
4.7 Asphalt Vaper
4.8 Vaccum Truck
4.9 Drag Flow
5. Alat Pemantau Kelongsoran Lereng Robotic 5.1 Robotic (RTS)
5.2 Slope Stability Radar (SSR)
6. Alat Bor / Drill Machine 6.1 Drill Machine
6.2 Rig Drill
7. Kendaraan mobilisasi karyawan 7.1 Kendaraan Kecil / Micro Bus
7.2 Kendaraan Mini Bus ( elf,
Hiace, Mini Bus )
7.3 Main Haul
8. Kendaraan mobilisasi barang 8.1 Pick Up truck
8.2 Mobil Pick up
8.3 Mobil Box
8.4 Truck box
9. Alat angkat dan Angkat Angkut 9.1 Mobile Crane
9.1.1 Mobile Crane 50 Ton
9.1.2 Mobile Crane 100 Ton
9.2 Crane Truck
 9.2.1 Crane Truck 8 Ton
9.2.2 Crane Truck 10 Ton
9.2.3 Crane Truck 15 Ton
9.3 Overhead Crane

9.4 Jib Crane

9.5 Gantri Crane

10. Conveyor 10.1 Crusher

10.2 Hopper
10.3 Stacker
10.4 Conveyor
11. Common tools 11.1 Tool Box Set
11.2 Torque Wrench
11.3 Describe all special hand
tools
12. Power tools 12.1 Impact
12.2 Hand Drill
12.3 Grinding
12.4 Heater Blower
12.5 Sprayer
13. Stand & Jack / Jacking Blocking 13.1 Fix Stand
13.2 Hydraulic jack
13.3 Pnuematic Jack
13.4 Mechanical Jack
14. Peralatan Bantu Angkat / Lifting Gear 14.1 Shackle
14.2 Eye Bolt
14.3 Webbing Sling
14.4 Wire Sling
14.5 Chain Eye
14.6 Multi Chain Eye
15. Electrical Tools / Measurement Tools 15.1 Multi Tester
15.2 Calipper
15.3 Micrometer
15.4 Earth Tester
15.5 GPS
15.6 Torque Wrench
16. Fixed Plant
17. Timbangan
18. Peralatan Komunikasi
19. Instalasi Listrik
20. Instalasi Pneumatic
21. Instalasi hydraulic
22. Instalasi bahan bakar cair
23. Instalasi air
24. Instalasi komunikasi
16.1 Genset
16.2 Tower lamp
16.3 Compressor
16.4 Welding Machine
16.5 Welding Trafo
16.6 Water Pump
16.7 Booster Pump
16.8 Dragger
17.1 Timbangan Batubara
17.2 Timbangan LB3 padat
18.1 Handy Talkie
18.2 Radio Rig
19.1 Instalasi High Voltage 380 up
( workshop, warehouse, plant,
lab, )
19.2 Instalasi Low Voltage 220
( Office )
20.1 Instalasi Udara bertekanan di
Workshop
20.2 Instalasi Udara bertekanan di
Pit Stop
20.3 Instalasi Udara bertekanan di
Lab
20.4 Instalasi Udara bertekanan di
Plant
20.5 Tangki Udara Bertekanan
21.1 Instalasi oli di workshop ( oil
station )
21.2 Instalasi oli di Pit Stop
21.3 Instalasi oli di Plant
22.1 Instalasi Pipa bahan bakar di
maintank
22.2 Instalasi Pipa bahan bakar di
fuel station
22.3 Instalasi bahan bakar di Lab
22.4 Instalasi bahan bakar di plant
23.1 Instalasi Air di workshop
23.2 Instalasi air di office
23.3 Instalasi air di washing pad
23.4 Instalasi air di Plant
23.5 Instalasi air di warehouse
23.6 Instalasi air di Lab
24.1 Instalasi Komunikasi di office
24.2 Instalasi komunikasi di
workshop
24.3 Instalasi komunikasi di
warehouse
 24.4 Instalasi komunikasi di Lab

24.5 Instalasi Komunikasi di Plant

25. Instalasi proteksi kebakaran
26. Instalasi Gas bertekanan
27. Bangunan Kantor
28. Bangunan Workshop
29. Bangunan Genset
30. Bangunan Warehouse
31. Bangunan TPS
32. Tangki Timbun
33. Bangunan Tempat Ibadah
34. Bangunan Klinik
35. Jembatan
25.1 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Workshop
25.2 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Office
25.3 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Maintank
25.4 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Warehouse
25.5 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Plant
25.6 Instalasi Proteksi Kebakaran
di Lab
26.1 Instalasi Gas di Lab
26.2 Instalasi Gas di Plant

36. Menara Telekomunikasi 36.1 Menara Telekomunikasi SST

36.2 Menara Telekomunikasi BTS

37. Menara Penyalur Petir
38. Settlind Pond
39. Camp & Bangunan Pendukung
40. TOS / CSA
41. Pit Stop
42. Washing Plan
43. Fuel Station
44. Jalan Tambang
45. ROM
46. Kolam Pengelolaan air Limbah
 Laporan Hasil Pemerik
Jan Feb Mar Apr
Actual PA Target PA Actual PA Target PA Actual PA Target PA Actual PA
(%) Populasi (%) (%) Populasi (%) (%) Populasi (%) (%)
4
Hasil Pemeriksaan dan Pemeliharaan
May Jun Jul Aug
Target PA Actual PA Target PA Actual PA Target PA Actual PA
Populasi (%) (%) Populasi (%) (%) Populasi (%) (%) Populasi
 Aug Sep Oct Nov
Target PA Actual PA Target PA Actual PA Target PA Actual PA Target PA
(%) (%) Populasi (%) (%) Populasi (%) (%) Populasi (%)
Nov Dec
Actual PA Target PA Actual PA
(%) Populasi (%) (%)
 Jan
Target
Item Sub-Item Pemeriksaan
Jumlah Populasi &
Pemeliharaan
1 2 3
1. Instalasi Listrik 1.1 MCB
1.2 MCCB
1.3 Grounding
2. Instalasi Pneumatic 2.1 Safety Valve
3. Intalasi Hydraulic 3.1 Level Sensor waste oil tank
4. Instalasi Bahan Bakar Cair 4.1 Instalasi Bahan Bakar Cair
5. Instalasi Gas 5.1 Regulator Gas
5.2 Relive valve
6. Instalasi Air 6.1 Relive valve
6.2 Pressure Switch
6.3 Level Sensor
7. Instalasi proteksi Kebakaran 7.1 Relive valve
7.2 Pressure vaccum switch
Jan Feb Mar
Actual Target Actual Target Actual
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
& Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi & &
Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
4
 Jadwal Pemeriksaan dan Pemeliharaan P
Apr May Jun
Target Actual Target Actual
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi
Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
Pemeliharaan Pengaman Instalasi
Jun Jul Aug
Target Actual Target Actual Target
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
& & Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi &
Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
Aug Sep Oct
Actual Target Actual Target Actual
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
& Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi & &
Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
 Nov Dec
Target Actual Target Actual
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Jumlah Populasi & & Jumlah Populasi & &
Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
 Jan
Item Sub-Item Total
Total Populasi Pelaksanaan
Komisioning
1 2 5
1. Alat berat untuk Loading 1.1 Excavator
1.2 Backhoe Loader
1.3 Wheel Loader
2. Alat berat untuk Hauling 2.1 HD /OHT
2.2 Trailler
2.3 Dump Truck
3. Alat berat untuk support Pertambangan 3.1 Fuel Truck
3.2 Lube Truck
3.3 Water Truck
3.4 Fabrikasi Truck
3.5 Low boy Trailler
3.6 Low Boy HD / OHT
3.7 Flat Bed
3.8 Multi Axle
4. Alat berat untuk support Produksi /Auxiliary 4.1 Buldozzer
4.2 Motor Grader
4.3 Compactor
4.4 Wheel Dozzer
4.5 Drum Roller
4.6 Asphalt Truck
4.7 Asphalt Vaper
4.8 Vaccum Truck
4.9 Drag Flow
5. Alat Pemantau Kelongsoran Lereng Robotic 5.1 Robotic (RTS)
5.2 Slope Stability Radar (SSR)
6. Alat Bor / Drill Machine 6.1 Drill Machine
6.2 Rig Drill

7. Kendaraan mobilisasi karyawan 7.1 Kendaraan Kecil / Micro Bus

7.2 Kendaraan Mini Bus ( elf,
Hiace, Mini Bus )
7.3 Main Haul
8. Kendaraan mobilisasi barang 8.1 Pick Up truck
8.2 Mobil Pick up
8.3 Mobil Box
8.4 Truck box
9. Alat angkat dan Angkat Angkut 9.1 Mobile Crane
9.1.1 Mobile Crane 50 Ton
9.1.2 Mobile Crane 100 Ton
 9.2 Crane Truck
9.2.1 Crane Truck 8 Ton
9.2.2 Crane Truck 10 Ton
9.2.3 Crane Truck 15 Ton
9.3 Overhead Crane

9.4 Jib Crane

9.5 Gantri Crane

10. Conveyor 10.1 Crusher

10.2 Hopper
10.3 Stacker
10.4 Conveyor
11. Common tools 11.1 Tool Box Set
11.2 Torque Wrench
11.3 Describe all special hand
tools
12. Power tools 12.1 Impact
12.2 Hand Drill
12.3 Grinding
12.4 Heater Blower
12.5 Sprayer
13. Stand & Jack / Jacking Blocking 13.1 Fix Stand
13.2 Hydraulic jack
13.3 Pnuematic Jack
13.4 Mechanical Jack
14. Peralatan Bantu Angkat /Lifting Gear 14.1 Shackle
14.2 Eye Bolt
14.3 Webbing Sling
14.4 Wire Sling
14.5 Chain Eye
14.6 Multi Chain Eye
15. Electrical Tools / Measurement Tools 15.1 Multi Tester
15.2 Calipper
15.3 Micrometer
15.4 Earth Tester
15.5 GPS
 15.6 Torque Wrench
16. Fixed Plant 16.1 Genset
16.2 Tower lamp
16.3 Compressor
16.4 Welding Machine
16.5 Welding Trafo
16.6 Water Pump
16.7 Booster Pump
16.8 Dragger
17. Timbangan 17.1 Timbangan Batubara
17.2 Timbangan LB3 padat
18. Peralatan Komunikasi 18.1 Handy Talkie
18.2 Radio Rig
19.1 Instalasi High Voltage 650
up ( workshop, warehouse,
19. Instalasi Listrik plant, lab, )
19.2 Instalasi Low Voltage 220
( Office )
20.1 Instalasi Udara bertekanan
20. Instalasi Pneumatic di Workshop
20.2 Instalasi Udara bertekanan
di Pit Stop
20.3 Instalasi Udara bertekanan
di Lab
20.4 Instalasi Udara bertekanan
di Plant
20.5 Tangki Udara Bertekanan
21.1 Instalasi oli di workshop
21. Perawatan dan Perbaikan Instalasi hydraulic ( oil station )
21.2 Instalasi oli di Pit Stop
21.3 Instalasi oli di Plant
22.1 Instalasi Pipa bahan bakar
22. Instalasi bahan bakar cair di maintank
22.2 Instalasi Pipa bahan bakar
di fuel station
22.3 Instalasi bahan bakar di
Lab
22.4 Instalasi bahan bakar di
plant
23. Instalasi air 23.1 Instalasi Air di workshop
23.2 Instalasi air di office

23.3 Instalasi air di washing pad

23.4 Instalasi air di Plant

23.5 Instalasi air di warehouse

23.6 Instalasi air di Lab
24.1 Instalasi Komunikasi di
24. Instalasi komunikasi office
 24.2 Instalasi komunikasi di
workshop
24.3 Instalasi komunikasi di
warehouse

24.4 Instalasi komunikasi di Lab

24.5 Instalasi Komunikasi di
Plant
25.1 Instalasi Proteksi
25. Instalasi proteksi kebakaran Kebakaran di Workshop
25.2 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Office
25.3 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Maintank
25.4 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Warehouse
25.5 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Plant
25.6 Instalasi Proteksi
Kebakaran di Lab
26. Instalasi Gas 26.1 Instalasi Gas di Lab
26.2 Instalasi Gas di Plant
27. Bangunan Kantor
28. Bangunan Workshop
29. Bangunan Genset
30. Bangunan Warehouse
31. Bangunan TPS
32. Tangki Timbun
33. Bangunan Tempat Ibadah
34. Bangunan Klinik
35. Jembatan
36.1 Menara Telekomunikasi
36. Menara Telekomunikasi SST
36.2 Menara Telekomunikasi
BTS
37. Menara Penyalur Petir
38. Settlind Pond
39. Camp & Bangunan Pendukung
40. TOS / CSA
41. Pit Stop
42. Washing Plan
43. Fuel Station
44. Jalan Tambang
45. ROM
46. Kolam Pengelolaan air Limbah
co
Jan Feb Mar
Total Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi Komisioning
6 7
contoh
Mar Apr May
Total Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi Komisioning
May Jun Jul
Total Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi Komisioning
Jul Aug Sep
Total Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi Komisioning
Sep Oct Nov
Total Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi Komisioning
Nov Dec
Total Total Total Total Total
Pelaksanaan Pelaksanaan Total Populasi Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
Sertifikasi Kalibrasi Komisioning Sertifikasi Kalibrasi
No Nama Karyawan Jabatan
PRA POP

8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Jumlah 0

Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Tahun Kalender.
POP POM POU Juru Ledak Juru Las Juru Ukur Ahli Listrik
0 0 0 0 0 0 0
 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA
TAHUN :
NAMA PERUSAHAAN :

Jenis Kompetensi

Geologi & Perncanaan

Penambangan Pengolahan Maintenance Juru Bor Juru Derek
Eksplorasi Tambang

10
0 0 0 0 0 0 0
ensi
Petugas
Tim Tanggap
Juru Rawat Juru Langsir Juru Radiasi Juru Ventilasi Fist Aider Pemadam
Darurat
Kebakaran
0 0 0 0 0 0 0
 Petugas
Petugas Bahan Operator Alat
Petugas IHOH Rigger Gudang Lain-lain
Kimia Angkat Angkut
Handak
0 0 0 0 0 0

Tempat & tanggal

Penanggung Jawab Operasi

(Nama)
Keterangan

11
wab Operasi
 TANGGAL
No JUDUL KAJIAN TEKNIS NO KAJIAN TEKNIS
PENGAJUAN

12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
 TANGGAL PERSETUJUAN
INISIATOR ALASAN PERUBAHAN DIUSULKAN DARI
AKHIR

15 16 17 18
 JENIS KAJIAN TEKNIS
PERENCANAAN PERALATAN / DESIGN
PERUBAHAN STRUKTUR TEKNOLOGI BARU
TAMBANG BARU
19
 Keterangan
PROSES KERJA MAJOR MODIFIKASI

20
 Problem Identification and Corrective Action
(P I C A)

Inisiator : Seksi : Tanggal

Posisi : Dept. / Div. :
□ Tindakan Perbaikan □ Tindakan Pencegahan

Deskripsi Permasalahan/Potensi Permasalahan

Deskripsi Identifikasi Akar Masalah/Potensi Akar Masalah dan Faktor-Faktor Lainnya

Jabarkan akar masalah dengan menggunakan 5W analysis/Fish Bone Diagram atau metode2 lainnya (jika memungkinkan)
Deskripsi Tindakan Perbaikan/Pencegahan

Deskripsi Koreksi Yang Diambil : Tgl : Oleh :

Progress
Progress

Deskripsi Tindakan Perbaikan/Pencegahan Yang Diambil : Tgl : Oleh :

Progress

PIC Ka.Sie/Ka.Dept

Pengkajian Tindakan Perbaikan/Pencegahan Yang Telah Diambil

□ Efektif
□ Tidak/Belum Efektif

Jika tidak efektif jabarkan langkah selanjutnya :

 Related Management

Tgl :
 % Riksa Sarana % Riksa
No Perusahaan Instalasi % PA Pengamanan % Komisioning
Instalasi
1 100% 100% - 100%
 % Kompetensi
% Sertifikasi % Kalibrasi % Expired Tenaga Teknis

- - 0% 71%